ГЛАВА 1 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И
advertisement
Министерство здравоохранения Российской Федерации Коми филиал государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» На правах рукописи ЦАНГ Наталия Владимировна Научное обоснование организационных мероприятий по совершенствованию системы профпатологической медицинской помощи жителям Севера, работающим на горнодобывающих предприятиях 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение 14.02.04 – медицина труда ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович доктор медицинских наук Пенина Галина Олеговна Санкт-Петербург 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ ...................................................... 4 ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 5 ГЛАВА 1 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (обзор литературы) ................................................................... 14 1.1 Профессиональная заболеваемость и организация медицинской помощи пациентам с профессиональными заболеваниями ................. 14 1.2 Профессиональные заболевания у работников горнодобывающей промышленности ...................................................................................... 24 ГЛАВА 2 ПРОГРАММА, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЭТАПНОГО МЕДИКО- СОЦИАЛЬНОГО, КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКОГО И ГИГИЕНИЧЕСОГО ИССЛЕДОВАНИЯ .......................................... 28 ГЛАВА 3 ГИГЕНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У РАБОЧИХ ГРУПП РИСКА НА ГОРНОДОБЫВАЮЩИХ ПРЕДПРИЯТИЯХ. .................................................................................. 39 3.1 Оценка условий труда и факторов риска трудовой деятельности на предприятиях горнодобывающей промышленности в условиях Севера ........................................................................................................ 39 3.2 Уровень, структура и особенности профессиональной патологии у рабочих групп риска на предприятиях горнодобывающей промышленности ...................................................................................... 53 3.3 Анализ особенностей формирования профессиональной патологии у работников горнодобывающих предприятий ..................................... 58 ГЛАВА 4 АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ДИНАМИКИ ИНВАЛИДНОСТИ У РАБОЧИХ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 3 НА ПРЕДПРИЯТИЯХ ГОРНОДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ .......................................................................... 67 4.1 Особенности структуры инвалидностиу работников горно– добывающей промышленности............................................................... 67 4.2 Анализ распространенности инвалидности у работников горнодобывающих предприятий............................................................. 71 ГЛАВА 5 ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИОННОКЛИНИЧЕСИХ МЕРОПИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СИСТЕМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ГОРНОДОБЫЫВВАЮЩИХ ПРЕДПРИЯТИЙ ..................................................................................... 75 5.1 Анализ нормативно-правовой базы, обеспечивающей деятельность врачей-специалистов в области профпатологии и медицины труда ........................................................................................................... 75 5.2 Организационно-функциональные особенности профпатологической службы в Республике Коми при проведении экспертизы связи заболеваний с профессией ....................................................................... 79 5.3 Использование показателей качества жизни как критерия эффективности лечения профессиональных заболеваний ................... 97 5.4 Обоснованиеорганизационно-клинических мероприятий по совершенствованию профпатологической помощи работникам горнодобывающих предприятий в условиях Севера России ............. 102 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................... 106 ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 114 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................. 117 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................................... 118 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ БМСЭ – бюро медико-социальной экспертизы ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВЦП – Воркутинский центр профпатологии ГДП – горнодобывающая промышленность ЕРБ ВОЗ – Европейское региональное Бюро Всемирной Организации здравоохранения ЗВУТ – заболеваемость с временной утратой трудоспособности МКБ – Международная МО – муниципальное образование МОТ – международная организация труда ОЦП – окружной центр профпатологии ПЗ – профессиональное заболевание ПИ – первичная инвалидность ПМО – периодические медицинские осмотры РК – Республика Коми РФСС – региональный фонд социального страхования РЦП – республиканский центр профпатологии СНГ – Содружество независимых государств 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. В современных условиях социально – ориентированной политики в Российской Федерации основной целью государства является решение вопросов обеспечения безопасных условий труда, сохранения здоровья и профессионального долголетия трудоспособного населения. Всемирная Организация здравоохранения в Глобальном Плане действий по охране здоровья работающих поставила задачу первичной профилактики профессиональных и связанных с работой заболеваний и травм. Научные исследования свидетельствуют, что более 40% трудопотерь обусловлены заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда [Измеров Н.Ф., 2011–2013]. В последние годы отмечено улучшение методов своевременного выявления, качественной диагностики и эффективного лечения значительной группы профессиональной патологии [Измеров Н.Ф., 2009; Артамонова В.Г., 2011; Чащин В.П., 2012; Фролова Н.М., 2012; Гребеньков С.В., 2012 и др.]. Однако в стране еще не достаточно реализуются организационно- профилактические и системные медицинские мероприятия, составляющие основу здоровьесберегающей медицины [Стародумов В.И., 2011; Щепин О.П., 2011; Сворцова В.И., 2012 и др.]. Преобладание в промышленном секторе предприятий добывающей и обрабатывающей промышленности, где используются специфические технологии производства, при которых условия труда заведомо относятся к вредным и опасным, является характерным для многих отраслей промышленности [Чащин В.П., 2013; Онищенко Г.Г., 2012]. В условиях труда, не отвечающих санитарногигиеническим нормам и вредных для здоровья человека, в 2012 году по Республике Коми было занято 42,1% от всех работающих. Остается стабильно высокой доля работающих во вредных условиях труда на предприятиях по добыче каменного угля – 76,6% [Пенина Г.О., 2009–2012; Стариков А.С., 2011; Бондаренко Л.А, 2010]. 6 Наибольший научный и практический интерес для здравоохранения республики представляет изучение динамики профессиональной заболеваемости, что может способствовать формированию научного обоснования профилактических мероприятий. Рассмотрение проблемы роли профессиональных заболеваний в формировании инвалидности вследствие профессиональных заболеваний с учетом характерных возрастных групп и степени тяжести инвалидности имеет большое значение для разработки эффективной системы диспансеризации и реабилитации лиц, работающих во вредных условиях труда. Поэтому разработка мер по совершенствованию оказания профпатологической помощи является актуальной и практически целесообразной. Нуждаются в обосновании организационные формы профпатологическкой службы, обеспечивающие ранее выявление групп риска работающих, лечение и диспансерное наблюдение на стадиях формирования профессиональной патологии и эффективную диспансеризацию. Нуждается в совершенствовании работа по выявлению связи заболеваний с профессией и оценка эффективности разработанных индивидуально-реабилитационных программ. С целью оценки качества и эффективности реализации лечебно-реабилитационных программ практически целесообразным является использование показателей качества жизни больных с наличием профессиональных заболеваний [Ионова Т.И., 2001; Лучкевич В.С., 2013]. Наибольший практический интерес представляет изучение динамики профессиональной заболеваемости при воздействии вредных производственных факторов в условиях Севера. Важным и актуальным является анализ динамики инвалидности вследствие профессиональных заболеваний с учетом характерных возрастных групп и степени тяжести инвалидности. Поэтому проблема разработки мер по повышению уровня оказания профпатологической помощи жителям республики является актуальной. Степень разработанности темы исследования. В научных зарубежных и отечественных публикациях рассматриваются различные аспекты организации профпатологической помощи, охраны здоровья лиц, работающих под воздействием факторов риска производственной среды, совершенствования организацион- 7 ных форм медицины труда, профилактики и лечения профессиональных заболеваний. В ряде литературных источников отражены фундаментальные основы организации оказания профпатологической помощи в современных условиях (Измеров Н.Ф., 2008, Артамонова В.Г., 2008, Чащин В.П., 2007). Рядом авторов отмечено, что особенно неблагоприятные условия труда выявлены у работников горнодобывающих предприятий Севера. Особое внимание в работах обращено на необходимость совершенствования профпатологической помощи жителям Севера России. В республике ежегодно обучаются врачи-специалисты, совершенствуется работа врачебных комиссий, однако многие специалисты указывают на необходимость осуществления мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с профессиональными заболеваниями. Большинство проведенных научных исследований посвящено изучению оценки тяжести и напряженности трудового процесса или выраженности клинических состояний при сформировавшейся профессиональной патологии [Глушкова Л.И., 2007; Пенина Г.О., 2008; Бутиков В.Н., 2011]. При этом остаются малоизученными вопросы организации оказания профпатологической медицинской помощи работникам горнодобывающих предприятий, проведения экспертизы связи заболеваний с профессией, использования показателей качества жизни, как критерия эффективности лечебно-реабилитационных программ. Настоящая работа является комплексным научным исследованием такого плана, поведенным в рамках горнодобывающей промышленности, как одной из отраслей с высокой профессиональной заболеваемостью работников. Цель исследования – представить обоснование организационных мероприятий по совершенствованию системы профпатологической медицинской помощи работникам горнодобывающих предприятий Севера России, с учетом гигиенических и медико-социальных характеристик их трудовой деятельности. Задачи исследования: - изучить распространенность, динамику и структуру профессиональных заболеваний у рабочих горнодобывающих предприятий в условиях Севера России; 8 - оценить факторы риска трудовой деятельности, влияющие на возникновение профессиональной патологии, у лиц с вредными условиями труда; - проанализировать клинико-функциональные состояния у работающих при проведении экспертизы связи заболеваний с профессией; - изучить динамику и структуру инвалидности вследствие профессиональных заболеваний; - оценить качество жизни пациентов с наличием профессиональной патологии; - обосновать организационные мероприятия по совершенствованию системы специализированной профпатологической помощи работникам вредных производств в горнодобывающей отрасли. Научная новизна исследования. Выявлены гигиенические и медикосоциальные факторы риска профессиональных заболеваний. Проведен анализ распространенности профессиональных заболеваний среди трудоспособного населения Республики Коми с учетом особенностей трудовой деятельности в условиях Севера. Представлен клинико-статистический анализ и динамика функциональных состояний при проведении экспертизы связи заболеваний с профессией. Впервые выявлены особенности уровня и структуры первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний, дана оценка динамики инвалидности и структуры тяжести инвалидности. Обоснована и внедрена (на уровне Министерства здравоохранения Республики Коми) в Республиканском центре профпатологии новая организационная форма. По проведению экспертизы связи заболеваний с профессией. Впервые проанализирована структура обращений в Конфликтную комиссию. Впервые в Республиканском центре профпатологии проведен анализ качества жизни рабочих с профессиональными заболеваниями с оценкой динамики их клиникофункциональных состояний при реализации индивидуальных реабилитационных программ. Представлено научное обоснование организационно-клинических мероприятий по совершенствованию системы оказания профпатологической медицинской помощи работникам горнодобывающих предприятий. Теоретическая и практическая значимость исследования. Выявленные особенности позволяют осуществлять направленные лечебно-диспансерные меро- 9 приятия у пациентов с подозрением или наличием профессионального заболевания. Применение данных о распространенности и структуре профессиональных заболеваний, инвалидности вследствие профессиональных заболеваний позволяет врачам амбулаторно-поликлинического звена значительно повысить профпатологическую настороженность при выявлении профессиональных заболеваний. На основе результатов изучения структуры обращений пациентов в Конфликтную комиссию реализованы мероприятия по совершенствованию работы экспертных комиссий. Методология и методы исследования. В основу диссертационного исследования положен принцип изучения и обобщения фактического материала. Информация, которая использовалась в данной диссертации, была получена на основе анализа документов Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Республике Коми по профессиональной заболеваемости, ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми» о состоянии и динамике инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в Республике Коми, Реестра пациентов, обратившихся на Конфликтную комиссию ГУЗ «Консультативно-диагностический центр РК». В диссертационном исследовании уделено внимание официальным материалам ООН и других международных организаций по охране труда и профилактике профессиональной заболеваемости. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования работе использован комплекс методов: медико-социальные исследования (определение динамики показателей заболеваемости и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний); гигиенические исследования (анализ санитарно-гигиенических характеристик работников с подозрением или наличием профзаболевания); общеклинические исследования (участие в комиссионном клиническом осмотре, изучение первичной медицинской документации); изучение качества жизни (анкетирование пациентов с применением универсального опросника изучения качества жизни);организационно-аналитические методы (анализ годовых статистических форм ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми», демографических показателей Территориального органа Федеральной службы государ- 10 ственной статистики по Республике Коми, сведений о состоянии санитарно – эпидемиологического благополучия населения в Республике Коми, изучение структуры контингента лиц, обратившихся в Центры профпатологии с подозрением или наличием профзаболевания). Положения, выносимые на защиту: 1. На предприятиях угледобывающей промышленности Республики Коми выявлен выявлен высокий удельный вес рабочих различных профессий, которых следует отнести к группе риска по условиям трудовой деятельности. Значительное и длительное воздействие неблагоприятных производственных факторов способствует формированию производственной патологии у работников. 2. Наиболее значительный удельный вес рабочих, условия которых не отвечают гигиеническим нормативам, выявлен на предприятиях по добыче каменного угля. Среди основных факторов риска трудовой деятельности, способствующих формированию профессиональных заболеваний, промышленные аэрозоли, физические факторы, физические перегрузки и перенапряжение отдельных органов и систем, особенно у рабочих, непосредственно занятых выполнением производственных операций на этапах экскавации, транспортировки и переработки каменного угля. 3. В Республике Коми выявлен высокий уровень профессиональных заболеваний, приводящий к первичной инвалидности (преимущественно третьей группы), особенно в возрастной группе у рабочих старше 40 лет. 4. В структуре общей заболеваемости рабочих угледобывающей промышленности преобладают заболевания органов дыхания, нервной и костномышечной системы. 5. Наличие профессиональных заболеваний оказывает значительное влияние на качество жизни рабочих. В процессе формирования профессиональной патологии значительно ухудшаются показатели физического функционирования, психо-эмоционального и клинико-функционального состояния, жизнеспособности и жизнедеятельности. 11 6. Доказана высокая эффективность предложенных организационноклинические мероприятий, проводимых Республиканским Центром профпатологии по оптимизациии консультативно-диагностической и организационно- методической деятельности. Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов подтверждается достаточной базой данных, включенных в статистический анализ показателей, В процессе исследования использовались методы клинико-диагностического, санитарно-гигиенического, медико- социологического обследования, клинико-статистического и медико-социального анализа с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с расчетом достоверности оценки межгрупповых различий, выявлением корреляционных связей и взаимной сопряженности и др. (с прикладными программами «Excel» и «Statistica 6.0»). По теме исследования автором подготовлены и опубликованы статьи и доклады на: VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда» (Шахты, 2008), Всероссийской конференции «Медицина труда. Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 год» (Москва, 2008), региональной конференции «Здоровье человека на Севере» (Сыктывкар, 2010), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Казань, 2011), третьей и четвертой научно-практических конференциях неврологов Северо-Западного федерального округа РФ (Сыктывкар 2011-2012), IV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2012), международной научно-практической конференции «Медико-социальная, социально-средовая и профессиональнотрудовая реабилитация как основа интеграции инвалидов в общество» (Махачкала 2012), XII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2013), на заседании Ученого Совета ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской 12 Федерации, расширенного заседания кафедры неврологии и психиатрии Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в работу врачей амбулаторно- поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения республики, представлены в методических рекомендациях «Маршрутизация пациентов при оказании профпатологической помощи населению Республики» Коми (утверждены Министерством здравоохранения Республики Коми (2012г.), используются в учебном процессе при преподавании и обучении на кафедре неврологии и психиатрии с курсом профпатологии Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия». Материалы диссертации послужили основой для подготовки аналитической информации к заседаниям Республиканской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений, ежегодных государственных докладов «Состояние здоровья населения Республики Коми», ежегодных региональных совещаний терапевтов и неврологов(2008– 2012 гг.). Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором разработана программа исследования, проведены гигиеническое, клиническое, клиникостатистическое и медико-социологическое исследования. Проведен сбор медицинской информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации Центров профпатологии, санитарно-гигиенических характеристик работников с подозрением или наличием профзаболевания, годовых статистических форм. Автор, являясь членом конфликтной комиссии, лично принимал участие в экспертизе сложных случаев профессиональной патологии. Автором самостоятельно выполнен анализ распространенности и структуры профессиональной 13 заболеваемости с учетом территориальных особенностей и обоснованы мероприятия по совершенствованию системы оказания профпатологической медицинской помощи. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%. Публикации. Основные положения и выводы исследований опубликованы в 18 научных работах, в том числе опубликованы 4 статьи в рецензируемых изданиях, входящих в перечень ВАК РФ, и 1 методические рекомендации для врачей (утв. Министерством здравоохранения Республики Коми, 2012 г.). Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 137 страницах машинописного текста, иллюстрировано 5 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 185 источников, из них 136 российских и 50 иностранных авторов. 14 ГЛАВА 1 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (обзор литературы) 1.1 Профессиональная заболеваемость и организация медицинской помощи пациентам с профессиональными заболеваниями В современной литературе значительное место уделяется вопросам охраны здоровья и профессиональных заболеваний. Вопросы охраны труда и здоровья работников являются неотъемлемой частью стратегий стран Евросоюза, США и Канады. По мнению специалистов МОТ и ВОЗ существуют более 150 профессиональных рисков и приблизительно 100 из них являются источниками постоянной опасности для работников 2000 различных профессий. От производственных травм и заболеваний в мире ежегодно умирает свыше 2,3 миллионов работников, причем 4% всемирного валового внутреннего продукта теряется из-за несчастных случаев и плохих условий труда. В станах СНГ жертвами производственных травм и заболеваний ежегодно становятся примерно 12 миллионов мужчин и женщин [39,48,102]. До 10 – 20% экономических потерь от валового национального продукта могут быть обусловлены плохим здоровьем и снижением работоспособности рабочих [51,91,95,169,171]. Одним из приоритетных направлений государственной политики является сохранение и преумножение трудового потенциала страны, отчего в полной мере зависит ее социально-экономическое возрождение и развитие. Решение вопросов сохранения трудовых ресурсов страны, как важнейшей производительной силы общества, и, прежде всего, – вопросов обеспечения безопасных условий труда, сохранения здоровья и профессионального долголетия работающего населения является основной целью государства на среднесрочную перспективу [3,60,103]. Снижение численности населения в 1990- х – начале 2000-х годов является одним из основных вызовов для долгосрочного развития России. При сохранении 15 негативных тенденций численность населения может снизиться со 142,1 млн. человек в 2007 году до 140 млн. человек в 2020 году [2,3,25,26]. По данным ежегодных государственных докладов о состоянии здоровья населения Российской Федерации демографическая ситуация в России характеризуется рядом негативных тенденций [60]. Резкий спад рождаемости сопровождается ростом смертности населения, причем значительную часть из них составляют лица трудоспособного возраста. Так, последние годы доля людей трудоспособного возраста в общем числе умерших достигла 30%, тогда как на рубеже 80-90-х годов она колебалась в пределах 20-26%. Смертность в России, по сравнению с аналогичными показателями развитых европейских стран, у мужчин выше в 2,5 раза, у женщин – в 1,8 раза. 12-17 лет составляет разница в продолжительности жизни [69]. Одна из главных демографических особенностей России – громадная «сверхсмертность» мужчин, особенно в самых активных рабочих возрастах. Средняя продолжительность мужской жизни на 13 лет меньше женской. В развитых западных странах вообще, в странах «восьмерки», в частности, эта разница в 2-3 раза меньше. Мужская сверхсмертность оказывает очень сильное влияние на демографическое развитие России и ее экономику [89]. Потери мужчин трудоспособного возраста обусловлены преимущественно болезнями системы кровообращения, травмами и отравлениями. Отмечено 3-4-ех кратное превышение смертности мужчин по сравнению с женщинами [50]. При сохранении указанной динамики страна вступит в стадию реального дефицита трудовых ресурсов [59,98]. Уровень смертности адекватно выражается в ожидаемой продолжительности жизни населения, динамика которой является точной характеристикой тенденций смертности. В 2009 году средняя продолжительность жизни составляла 66,6 года. В сравнении со средней продолжительностью жизни в странах Евросоюза разница составляет 14 лет. В Швейцарии она составляет 82 года, Великобритании - 80, США - 79, Индии-65, Афганистане – 49 лет. [35]. Между тем, Республика Коми относится к числу регионов с низкими значениями показателя, и по сравнению с Российской Федерацией средняя ожидаемая продолжительность жизни ниже на 2 года. Продолжительность жизни в сельской 16 местности составила 63 года, в городе-67,7 лет. Значительным остается разрыв между средней ожидаемой продолжительностью мужчин и женщин – 12,3 года. В 2009 году средняя ожидаемая продолжительность жизни женщин составляла 72,9 лет, мужчин – только 60,6лет. Различия в продолжительности жизни по полу только до 5 лет могут быть обусловлены биологическими факторами. [2,18,75,104]. На начало 2013 года в республике насчитывалось 889,2 тысячи человек. Из общей численности населения доля лиц, достигших возраста старше трудоспособного (мужчины 59 лет и старше, женщины 55 лет и старше), составляла 16%. Среди них преобладали женщины – 75%. Большинство мужчин (почти 60%) просто не доживают до пенсионного возраста, умирая в трудоспособном [18, 35, 49]. На фоне происходящих демографических сдвигов особую актуальность приобретает проблема сохранения трудовых ресурсов республики. Исследованиями ЕРБ ВОЗ установлено, что около 25% болезней работающего населения могут быть связаны с работой. ВОЗ в Глобальном Плане действий по здоровью работающих поставила задачу первичной профилактики профессиональных и связанных с работой заболеваний и травм. В Концепции развития системы здравоохранения до 2020года отмечается, что одним из важных факторов охраны здоровья является обеспечение безопасных и комфортных условий труда, базирующихся на гигиенических критериях оценки профессионального риска вреда здоровью работников [1, 2, 83, 84]. Важнейшим показателем условий труда и качества здоровья работающего населения является профессиональная заболеваемость, для формирования которой, как считают многочисленные исследователи, в условиях современной России, безусловно, имеются объективные факторы, выражающиеся в наличии достаточно большого количества рабочих мест с неудовлетворительными условиями труда, в том числе, с интенсивностью вредных производственных факторов в пределах классов условий труда 3.3. – 3.4 согласно Р 2.2.2006-05 [17, 130, 156, 164, 172, 175]. Проведенный анализ причин заболеваемости в России показывает, что до 40% заболеваний прямо или косвенно связаны с неудовлетворительными 17 условиями труда. При этом, по данным Росстата в 2009 году продолжилось увеличение удельного веса работников, занятых в условиях, не соответствующим санитарно-гигиеническим нормам: на конец 2011 года их доля достигла27,5% от общего числа работающих (в 2008 г. – 26,2%, 2007 г. – 24,9%)[74]. По наблюдениям специалистов, характерной особенностью современных производств служит воздействие на организм работающих вредных факторов малой интенсивности, способствующих возникновению не только профессиональной, но и неспецифической патологии. В установлении уровня здоровья определенных групп популяции первостепенное значение имеют достоверные сведения о заболеваемости, выявление объективных закономерностей ее формирования [31, 38, 48,59, 62,155, 159, 163, 164, 165]. В современной литературе есть указания на то, что неудовлетворительные условия труда влекут за собой стабильно высокий уровень профессиональной заболеваемости, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности [81,82,117].Многочисленными исследованиями авторов установлено, что несмотря на произошедшие качественные изменения, условия труда работающих в современных производствах еще остаются неблагоприятными и оказывают существенное влияние на формирование «скрытой» заболеваемости, выявляемой при углубленных комплексных медицинских осмотрах [33, 35, 88,113, 121, 123, 146]. Следует учитывать, что одним из показателей здоровья населения служат характеристики профессиональной заболеваемости [108, 157]. В 2009 году в РФ зарегистрировано 8448 случаев профессиональных заболеваний и отравлений, из них у женщин – 1348 (15,9%). В Российской Федерации за 5 лет выявлено 39 562 случаев профессиональных заболеваний (отравлений), при этом наблюдалось динамичное снижение профзаболеваний с 2005 по 2008 год – количество заболеваний сокращалось, однако в 2009 году произошел рост профзаболеваний по сравнению с 2008 годом на 11,9% [74, 77]. Нельзя не отметить, что регистрируемый уровень профессиональной заболеваемости в России не отражает истинной ситуации, поскольку выявляемость профессиональной патологии остается не полной по многим причинам. На это влияет несовершенство законодательства по охране 18 труда, отсутствие правовых и главное – экономических санкций за сокрытие профессиональных заболеваний, недостатки организации и качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров и другие. Так в Швеции годовое количество случаев профзаболеваний на 100 тыс. работающих составляет 323,1, Израиле — 194,8, Норвегии — 123, Австрии — 27,4, Словакии — 18,0, в среднем по странам Европы — 30,1, то в России этот показатель равен 1,79. Многочисленными исследованиями установлено, что профессиональная заболеваемость, регистрируемая в России, значительно отличается от уровня профессиональной заболеваемости в других промышленно развитых странах [41, 52, 58, 141, 148, 156, 158, 162, 166, 167, 168,173, 176]. Возросла доля сочетанной патологии. В ряде отраслей промышленности у одного профбольного в среднем диагностируется 3,26 нозологических форм, обусловленных комплексом действующих производственных факторов [106, 110]. Основным показателем, характеризующим изменения в состоянии здоровья работающих, обусловленные влиянием производственно-профессиональных факторов, является уровень заболеваемости (профессиональной, с временной и стойкой утратой трудоспособности) и данные медицинского осмотра. Многие исследователи отмечают, что при изучении заболеваемости по результатам обращаемости сведений за один год недостаточно [31, 32, 33, 38, 39, 71, 80, 81, 98]. В сложившейся экономической ситуации в России отмечается рост абсолютного числа впервые выявленных профессиональных заболеваний на фоне снижения числа больных, у которых профессиональное заболевание было выявлено при проведении периодических медицинских осмотров. Одной из причин такого положения является недостаточный профессиональный уровень специалистов, осуществляющих ПМО [65,67,93, ,121,128,135]. В настоящее время качество проведения периодических медицинских осмотров не может быть признано удовлетворительным. Прежде всего, об этом свидетельствует несоответствие между ухудшающимися условиями труда по результатам аттестации рабочих мест и снижающимися показателями профессиональной заболеваемости в стране. Результаты проведен- 19 ных исследований подтвердили, что врачи общей лечебной сети, как правило, недостаточно информированы как об изменениях в нормативно – правовой базе, связанных со сменой форм собственности предприятий, так и о последствиях воздействия вредных производственных факторов на здоровье работающих, современных подходах к профилактике, диагностике и лечению производственно – обусловленных и профессиональных заболеваний. В стране до настоящего времени отсутствует регистр профессиональных заболеваний, что не позволяет иметь достоверную информацию о динамике и тяжести патологии, эффективности реабилитационных мероприятий [53]. Сегодня перед врачами – профпатологами стоит проблема возникновения профессиональных заболеваний у лиц, работающих в контакте с производственными вредностями [54, 55]. Анализ состояния нормативной базы в медицине труда и профпатологии до 2011 года свидетельствует об отсутствии единых подходов в оказании профпатологической помощи отсутствие единых понятий (здравпункта предприятия, кабинета врача – профпатолога, профпатологического отделения, Центра профпатологии субьекта), а также регламентов оснащения и кадрового состава, что создавало трудности экономического планирования [53]. В последние десятилетия в России произошли радикальные изменения форм собственности и трудовых отношений. Впервые в структуре работающего населения произошли трансформации, в результате которых изменилось соотношение численности работающих в производственной и непроизводственнй сферах регионов экономики. Высокая социальная значимость этой проблемы послужила основанием для проведения массовой диспансеризации в рамках национального проекта «Здоровье». Это позволило обеспечить высокую выявляемость заболеваний на ранних стадиях развития патологического процесса, разработать индивидуальные программы лечения и реабилитации больных. Данные мероприятия существенно сократили риск развития тяжелых инвалидизирующих проявлений хронических неинфекционных заболеваний у работников вредных производств. Удельный вес профессиональной патологии у рабочих, выявленной при проведении периодических медицинских осмотров ежегодно растет и составил в 2010 го- 20 ду – 76,25% (2009 - 72.88%; 2008 г. - 61,85%, 2007 г. - 60,85%) [73]. Однако предпринимаемые правительством меры недостаточно реализуют организационно – профилактические и системные медицинские мероприятия, которые положены в основу здоровьесберегающей концепции [63]. Не менее актуален и социальный аспект – большое число случаев первичной инвалидности среди больных с профессиональной патологией. Как хорошо известно, инвалидность и инвалидизация населения являются важнейшими показателями общественного здоровья и имеют не только медицинское, но и социально – экономическое значение. В России средний уровень инвалидности колеблется от 40 до 49 на 10 000 жителей Большинство людей (80-90 %) становятся инвалидами в трудоспособном возрасте, при этом уровень реабилитации и восстановления не значителен [64]. Выявление профессиональных заболеваний происходит на поздних стадиях, когда работник уже становится инвалидом и по объективным показателям не может продолжать работу в профессии, а нередко и вовсе теряет общую трудоспособность [53]. Отличительной особенностью профессиональных заболеваний является высокая степень инвалидизации при них (более 50 %) и длительное пребывание на инвалидности (10 – 20 лет и более), что повышает их социальную значимость. Следует учитывать, что при профессиональных заболеваниях инвалидизация происходит часто при сохранении общей трудоспособности и единственным основанием для направления на медико-социальную экспертизу в подавляющем большинстве случаев является противопоказание для продолжения работы в контакте с производственными вредностями [44,48,51,97,125,126,127,149,152,153,179]. Профессиональная заболеваемость в угольной отрасли Коми играет главенствующую роль в структуре первичной инвалидности по профессиональной патологии. Принимая во внимание, что высокий процент инвалидов вследствие профессиональных заболеваний среди освидетельствованных обусловлен рядом причин, таких как: длительное пребывание на инвалидности, низкая эффективности социально-трудовой реабилитации при относительно благоприятном течении 21 многих заболеваний; интенсивной инвалидизации больных, при наличии у них «рентной» установки; нежелании больных активно выполнять медицинскую программу реабилитации, именно в отношении этой категории инвалидов наиболее эффективны реабилитационные мероприятия [115]. Между тем, в результате профессиональных заболеваний пациенты действительно испытывают ограничение жизнедеятельности. Принимая во внимание, что пpоблемы cо здоpовьем огpаничивают повcедневную деятельноcть представителей данной группы, реабилитация должна рассматриваться как процесс, включающий ряд медицинских, психологических, профессиональных, социальноэкономических аспектов, направленных на восстановление трудового потенциала пациента. Концепция совершенствования государственной системы медико- социальной экспертизы и реабилитации инвалидов определяет процесс реабилитациии как полное или частичное восстановление способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество. Однако, существующие реабилитационные учреждения социальной направленности работают без достаточной координации своих действий, разрозненно, и это резко отрицательно сказывается на эффективности реабилитационного процесса [41, 52, 81,82,83]. Как известно, в основе оказания медицинской помощи рабочим промышленных предприятий в нашей стране изначально лежал принцип цеховой участковой сети [50]. С 1922 года государством установлена система предварительных и периодических медицинских осмотров рабочих вредных профессий. С 1923 года в стране действовала сеть учреждений по оказанию медицинской помощи рабочим производственных предприятий: медико-санитарных частей, врачебных и фельдшерских здравпунктов. В функции службы входило и проведение профилактиче- 22 ской работы на производстве [59]. Положение о специализированных профпатологических отделениях, организуемых в составе республиканских, краевых, областных, городских больниц и МСЧ было утверждено Приказом МЗ СССР № 12 от 03.01.78 г. [7]. В ходе реализации приказа был создан институт внештатных профпатологов, работающих на различных уровнях оказания специализированной помощи; профпатологи МСЧ, районные, главные городские, областные, республиканские, обязанности которых в большинстве случаев выполняли ведущие медицинские специалисты профильных научно-исследовательских институтов, кафедр профпатологии ВУЗов и институтов усовершенствования врачей [94,96, 100,104]. В результате проведенных социально-экономических преобразований произошла практически полная ликвидация государственной системы медицины труда, ввиду чего в 90-е годы цеховая служба в республике была разрушена, единственным учреждением, оказывающим специализированную медицинскую помощь профпатологическим пациентам было отделение профпатологии в г. Воркуте, обслуживающее горнодобывающие предприятия города. Тем не менее, в 1992 году Министерством здравоохранения Российской Федерации принято решение о восстановлении этой службы. Воссоздание службы проходило на промышленных предприятиях за счет работодателей без финансовой и организационно – методической поддержки органов управления. На основании приказа Министерства здравоохранения Республики Коми от 4 апреля 1989 г. № -р «О мерах по улучшению профпатологической помощи трудящимся Коми АССР» на базе медсанчасти «Воркутинская» организован республиканский профпатологический центр. Приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 4 октября 1993 г. № 6-р статус республиканского был заменен на зональный со сферой обслуживания –г.г. Воркута, Инта. В настоящее время МУЗ «Центр профпатологии» имеет в своей структуре следующие подразделения: поликлиника с плановой мощностью 118 посещений, отделение профпатологии на 45 коек дневного пребывания, отделение неврологии на 45 коек дневного пребывания, отделение реабилитации- 45 коек дневного пребывания. Респуб- 23 ликанский Центр профпатологии ГУЗ «Консультативно-диагностический центр РК» создан в 2002 г. Этапы оказания профпатологической помощи определены приказом Министерства здравоохранения Республики Коми № 8/150 от 21.08.2007 г. «Об оказании профпатологической медицинской помощи населению Республики Коми»; специализированная помощь пациентам оказывается в ФГУН «Северо-западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Изучение состояния профессиональной заболеваемости за 2010 год показывает, что заболеваемость данной патологией в республике в 4 раза выше среднего показателя по Российской Федерации, а в угольной отрасли – в 3 раза выше среднеотраслевых [73,74, 75, 77]. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в городах Воркуте и Инте, где проживает более 90% больных с установленными профессиональными заболеваниями. Незначительное количество профессиональных заболеваний, зарегистрированное на других территориях, связано не с их отсутствием, а с низкой выявляемостью [78]. Принимая во внимание, что одним из основных слагаемых экономической эффективности медико-профилактической направленности здравоохранения является уменьшение потерь от снижения производительности труда работников, ослабленных болезнью, сокращение дополнительных затрат на оздоровление и технику безопасности на участках с вредными и тяжелыми условиями труда; уменьшение затрат на дополнительную подготовку работников, замещающих больных и инвалидов; уменьшение затрат на социальное страхование по временной нетрудоспособности, необходима разработка и реализация новых организационно-методических подходов к вопросам медицинского обслуживания работающего населения, одним из которых является стандартизация медицинских услуг на различных этапах их оказания. [78] . Отсутствие диспансерного наблюдения и контроля за выполнением мероприятий по медицинской и профессиональной реабилитации, недостаточное взаимодействие врачей–специалистов, органов социальной защиты, бюро МСЭ не 24 обеспечивает своевременный, качественный и эффективный процесс медицинской, социальной, трудовой и психологической реабилитации. Очевидно, что для решения проблем, связанных с уменьшением клинико-функциональных нарушений и осложнений при профессиональных заболеваниях необходимо обосновывать и внедрять адекватную организационно – функциональную модель профпатологической помощи рабочих. С этой целью при Министерстве здравоохранения Республики Коми с целью повышения качества экспертизы сложных случаев организована Конфликтная комиссия включающая, по согласованию, представителей министерств и ведомств, заинтересованных в решении проблем, связанных с профессиональной патологией. Для решения вышеуказанных задач определено взаимодействие конфликтной комиссии с Республиканским и муниципальным центром профпатологии, клиниками профильных научно-исследовательских институтов, исполнительными органами Фонда социального страхования Республики Коми, учреждениями службы медико-социальной экспертизы. 1.2 Профессиональные заболевания у работников горнодобывающей промышленности Предприятия, занятые добычей и переработкой угля, занимают одно из ведущих мест в экономическом развитии страны. Россия по прежнему остается одним из мировых лидеров по производству угля. Объемы подземной и открытой добычи угля и нагрузка на забой значительно возросли в последние годы в основном за счет приобретения и использования современного горно-шахтного оборудования от ведущих мировых производителей, которое обеспечивает высокоэффективную добычу угля. Несмотря на техническое переоснащение отрасли, а предприятиях угольной промышленности отмечается самый высокий уровень профессиональной заболеваемости. Доля работающих в неблагоприятных условиях труда, особенно при проведении подземных работ, составляет 1/3 и более. Рабочие подвергаются многофакторным воздействиям производственных вредностей разных уровней [53]. 25 Профессиональные заболевания часто встречаются при работе в таких отраслях промышленности, как строительная, горнодобывающая, машиностроительная и др. Этиология их обусловлена хроническим функциональным перенапряжением, микротравматизацией, выполнением быстрых однотипных движений [108]. Наиболее часто встречаются хронические заболевания органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, органов слуха. Следует учитывать, что заболевания развиваются подостро, имеют рецидивирующее или хроническое течение [29,51,125,126,127]. Общеизвестно, что с увеличением длительности работы в условиях контакта с производственными вредностями растет и вероятность развития у работников хронических профессиональных заболеваний. Средние сроки появления патологии превышают для большинства нозологических форм 5 и даже 10 лет. А большинство болезней от функционального перенапряжения развиваются при еще более значительном (более 20 лет) стаже работы [49, 51,95].В то же время следует отметить, что посвященные этой теме работы немногочисленны. Исследованиями установлено, что в условиях Севера отмечен наиболее значительный удельный вес работников, условия труда которых не отвечают гигиеническим нормативам, в организациях по добыче каменного угля, прочих полезных ископаемых, в целлюлозно-бумажном производстве, производстве транспортных средств и оборудования, производстве, передачи и распределения. Проведенная гигиеническая оценка рабочих мест показала, что на формирование профессиональной патологии у рабочих горнодобывающей промышленности оказывают влияние конструктивные недостатки машин, несовершенство рабочих мест, несовершенство технологических процессов [17,71, 72, 77, 78,137].До настоящего времени не разработаны эффективные мероприятия по борьбе с пылью в угольных шахтах, уровень запыленности на подземных рабочих местах остается достаточно высоким. В связи с чем, актуально совершенствование системы оценки условий труда, определение рисков с целью их исключения или ограничения для построения системы профилактики и социальной защиты работников. Установлено, что в зависимости от величины основные факторы трудового процесса оказывают разное влияние на состояние физиологических систем орга- 26 низма работников, в том числе и неблагоприятное, такое, как утомление, переутомление, перенапряжение, что в свою очередь может явиться причиной развития профессиональных заболеваний. Гигиеническая оценка рабочих мест свидетельствует о высоком уровне воздействия пылевых аэрозолей, шума и вибрации, превышающих предельно допустимые уровни, психо-эмоциональной нагрузке, вынужденной рабочей позе и неблагоприятных микроклиматических условий Севера. Наиболее значимые факторы риска трудовой деятельности выявлены у рабочих, непосредственно занятых выполнением производственных операций на этапах экскавации, транспортировки и переработки каменного угля, где прослеживается интенсивное пылеобразование в сочетании с воздействием вибрационношумового фактора на рабочих местах. По данным Центра Госсанэпиднадзора г. Воркута, при анализе показателей профессиональной заболеваемости по ОАО «Воркутауголь» отмечено, что в 2010 году наибольший удельный вес имели хронический обструктивный бронхит -37,4 %, вегетативно-сенсорная полиневропатия рук -22,2% радикулопатии – 26,7%, вибрационная болезнь - 6,7%, кохлеоневрит - 6,2%. Наблюдением установлено, что формирование основных нозологических форм профессиональной патологии обусловлено спецификой воздействия вредных производственных факторов и климатических факторов, характерных для северных территорий. Таким образом, согласно обзору литературы, профессиональные заболевания широко распространены у работников промышленных предприятий во всем мире. Возникновение профессиональных заболеваний обусловлено воздействием вредных производственных факторов на организм работающего. Вместе с тем, в условиях севера имеет место неблагоприятное воздействие на организм работника факторов внешней среды. Для Республики Коми характерны значительная распространенность профессиональной заболеваемости и инвалидизация работников горнодобывающей промышленности. Существующая организация медицинского обеспечения работников горнодобывающей промышленности должным образом не обеспечивает сохранение их здоровья, что выражается в показателях профессиональной заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности, 27 инвалидности, и тем самым ведет к значительному экономическому ущербу. Необходим комплексный подход к оценке последствий воздействия вредных производственных факторов на здоровье работающих который позволит разработать и реализовать комплекс рациональных мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний на перспективу. Изучение этих вопросов является целью настоящего исследования. 28 ГЛАВА 2 ПРОГРАММА, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЭТАПНОГО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО, КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКОГО И ГИГИЕНИЧЕСОГО ИССЛЕДОВАНИЯ На территории Республики Коми проживает 899837 человек, в том числе в городах – 687228 человек, в селах – 202 609 человек. Во вредных и опасных условиях производства работают 51 911 человек (табл. 1). Таблица 1 – Распределение лиц, работающих во вредных и опасных условиях по территории Республики Коми (абс. числа) Территория 2006 2007 2008 2009 2010 Вуктыльский район 1102 1030 969 943 995 Ижемский район 314 358 353 410 394 Княжпогостский район 1123 1297 1234 2777 1125 Койгородский район 55 19 41 139 142 Корткеросский район 234 234 271 182 170 Печорский район 2962 3467 3447 3605 2994 Прилузский район 75 175 209 180 190 4865 5872 6041 5452 4311 Сыктывдинский район 28 22 121 142 182 Сысольский район 46 199 199 265 201 Троицко-Печорский район 105 298 287 274 307 Удорский район 469 117 230 295 221 Усинский район 4384 3031 4180 6682 6813 Усть-Вымский район 2814 2896 2553 2821 2821 Усть-Куломский район 52 8 89 252 179 Усть-Цилемский район 137 142 119 115 176 г.Воркута 11664 11915 12917 10444 9096 г.Инта 3206 2627 2961 2999 2809 г.Ухта 5724 5513 5963 5197 6471 г.Сыктывкар 7707 8850 10136 10988 12314 Республика Коми 47066 48070 52320 52441 Сосногорский район 51911 29 На территории республики по неблагоприятным условиям труда преобладают г. Воркута (51, 4 % работали во вредных условиях), г. Инта (64 % работали во вредных условиях) и Сосногорск (55,8 %). Количество лиц, работающих во вредных условиях труда, на протяжении 2008-2010 года остается стабильным. Значительная доля работников, во вредных условиях труда работает в добывающей (56,3%), обрабатывающей (57,2%) промышленности, на транспорте (28%). Доля лиц, работающих во вредных условиях труда в обрабатывающей промышленности, имеет тенденцию к росту (табл. 2). Таблица 2 – Динамика состояния условий труда работающих в 2008 – 2010 годах Показатели Год В целом по РК чел. Добыча поТранспорт Обрабатывающие лезных иско- Строительство и связь производства паемых % чел. 2008 52320 42,1 18412 Работали во вредных усло- 2009 52441 45,1 17582 виях труда 2010 51911 44,9 15962 55,4 3806 58,5 Заняты тяжелым физическим трудом чел. % 25,8 13978 36,5 8947 43,6 3414 22,9 13643 37,5 9961 53,4 56,3 4284 28,0 11638 32,3 10878 57,2 2008 19682 15,8 10696 32,2 1737 11,8 3381 8,8 1764 8,6 2009 19596 16,9 9743 32,4 1787 12,0 3974 10,9 1914 10,3 2010 21336 18,5 10133 35,7 2236 14,6 3790 10,5 2746 14,4 % чел. % чел. % Установлено, что многие предприятия угольной отрасли используют устаревшее оборудование и технологии, которые способствуют сохранению на рабочих местах стабильно высокого уровня вредных и опасных факторов условий труда. Многие работодатели не уделяют должного внимания условиям и охране труда, здоровью работающих, экономят на вентиляции, отоплении, освещении рабочих помещений [16]. Степень износа основных фондов при добыче каменного угля в 2009 году составила 46,8% (2008г. – 46,1%). Принимая во внимание, что современные условия труда отличает наличие комплексного, комбинированного и сочетанного воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса, формирование профессиональных заболеваний про- 30 исходит при одновременном или последовательном воздействии вредных факторов на различные органы и системы-мишени [15]. Для исследований нами использовались данные Регистра лиц с установленным диагнозом профессионального заболевания Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Республике Коми по профессиональной заболеваемости с 2005 по 2010 год включительно (1632 случая). В Регистр вносятся все установленные случаи профессиональных заболеваний (отравлений) на основании Экстренного извещения об окончательном установлении диагноза профессионального заболевания (отравления). Данные о первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний получены нами на основании анализа базы данных ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми». Проанализировано всего 316 случаев с 2006 по 2010 год. Изучалась динамика первичной инвалидности и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в РК. При этом учитывалась возрастная и гендерная структура инвалидности, проанализирована структура тяжести инвалидности при профессиональных заболеваниях. Данные о профессиональных заболеваниях получены на основании анализа базы данных Конфликтной комиссии республиканского Центра профпатологии (всего 90 случаев), для углубленного анализа было отобрано 44 случая из Реестра пациентов, обратившихся на Конфликтную комиссию. Особенность исследования предусматривала необходимость комплексного обследования поступивших пациентов на Конфликтную комиссию (клинического, функционально – диагностического и др.). Автор, являясь членом комиссии, лично принимал участие в экспертизе сложных случаев профессиональной патологии. Реестр обратившихся на Комиссию ведется в республиканском Центре профпатологиис октября 2007 года. В работу вошли данные обо всех случаях обращений пациентов по декабрь 2009 года включительно. По специально разработанной программе проводилось исследование качества жизни пациентов с наличием или подозрением на профессиональное заболевание (анкетирование с элементами интервью). Рандомизация проводилась 31 методом случайного бесповторного отбора из числа пациентов, проходивших обследование в профцентре. Опросник включал показатели социальногигиенического функционирования, показатели общего здоровья. Методика также включала оценку состояния своего здоровья самим пациентом на момент анкетирования. Шкала оценки предусматривала отрезок от 0 до 100. П ациенту предлагалось от середины квадрата провести линию до той точки на шкале, которая соответствовала состоянию здоровья: наилучшее состояние здоровья было обозначено цифрой 100, а наихудшее состояние обозначено цифрой 0). Нами было изучено 30 анкет пациентов, обратившихся в Центр профпатологии. Основная масса профессиональной патологии в Республике Коми диагностирована у горнорабочих угольных шахт. Работы в угольных шахтах ведутся закрытым способом на глубине 500-1000 метров. При движении горнорабочих к месту выработки средствами механизированной доставки или пешком непосредственно к рабочему месту (20-40 минут в смену) они подвергаются влиянию неблагоприятного микроклимата. Связано это с необходимостью проветривания выработок, что приводит к резкому повышению скорости движения воздуха. При температуре 9-13°С, высокой (более 90%, в ряде случаев – 98-100%) влажности, обводненности выработок и капеже с кровли микроклимат по совокупности факторов оценивается как охлаждающий. Интегральная оценка условий труда по показателям микроклимата – класс 3.1 – охлаждающий. По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по РК общая доля рабочих мест угольных шахт Печорского угольного бассейна, не соответствующих установленным требованиям по параметрам микроклимата достигает 97%, по уровню вибрации – 60%, уровню шума – 77% (табл. 3). 32 Таблица 3 – Удельный вес численности работников, занятых во вредных и опасных условиях труда по видам воздействия факторов при добыче каменного угля Повышенный уровень % шума, ультра и инфразвука 45,8 вибрации 15,4 запыленности воздуха рабочей зоны 44,4 загазованности воздуха рабочей зоны 2,9 Оценка уровня локальной вибрации, воздействию которой подвергаются работники, показывает, что у горнорабочих подземных и горнорабочих очистного забоя условия труда, по данным санитарно-гигиенических характеристик, чаще относятся к 2 – 3.1 классу. В то же время в ряде профессий (проходчик, проходчик ШСУ) уровень вибрации превышал ПДУ и условия труда по показателям локальной вибрации относились к 3.3 классу. Необходимость применения для целого ряда производственных операций пневматических молотков, генерирующих шум, приводит к повышению уровня шума на рабочих местах. В ряде случаев (в профессиях горнорабочий очистного забоя, горнорабочий подземный) фиксировался шум, превышающий ПДУ на 4 – 7 дБ, при этом условия труда были отнесены 3.2 классу, у других работников основных профессий шум превышает ПДУ на 5 – 10 дБ – 3.3 класс. Обследованные горнорабочие основных профессий, согласно данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда, работают в условиях тяжелых физических нагрузок. В ходе трудовой деятельности работниками осуществляется перемещение пешком на расстояния до 10-12 км по горным выработкам, имеющим наклон, в среднем, 12-15°. Наряду с этим, горнорабочие очистного забоя, горнорабочие подземные одномоментно поднимают грузы весом 50 – 150 кг почти в половине случаев, более 60 кг – в 40% случаев. Проходчики одномоментно поднимают грузы массой до 100 кг, а в составе бригады перемещают металлические и деревянные элементы крепи массой до 350 – 500 кг. Трудовые операции совершаются часто в вынужденном положении тела и неудобной фиксированной рабочей позе (на коленях, на корточках, согнувшись), 33 пребывание в которой занимает 50 – 81% рабочего времени смены. Работа характеризуется частыми и глубокими наклонами туловища, частота их превышает ПДУ в 3,2 раза, а также поворотами туловища. В целом по данным санитарногигиенических характеристик оценка по суммарной массе перемещаемых грузов – класс 3.2, по степени тяжести труда – класс 3.2, общая оценка по показателям тяжести трудового процесса – 3.3 для всех работников основных профессий. Специфика подземных транспортных путей – большая разветвленность, повышенная влажность, криволинейность трассы, стесненность, недостаточная освещенность тоннелей. В работе для выявления особенностей формирования профессиональной патологии нами использованы данные о состоянии ее у горняков с уже установленным диагнозом профессионального заболевания, что обеспечило связь получаемых результатов с воздействием вредных производственных факторов. Исследование проводилось на базе Центров профпатологии ГАУЗ РК «Консультативно-диагностический центр», МБУЗ «Центр профпатологии» г. Воркуты, ГБУЗ РК «Коми республиканская больница», ФБУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми», куда направлялись обследуемые рабочие с подозрением или наличием установленной профессиональной патологии. С целью адекватной оценки факторов риска профессиональной деятельности рабочих, занятых в горнодобывающей промышленности, проводилось изучение санитарно – гигиенических особенностей производственно – технических характеристик, способствующих формированию и развитию профессиональной патологии. Общая оценка условий труда проводилась согласно Р. 2.2.2006-05 ГКСЭН РФ «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Представлялась гигиеническая оценка вредных производственных факторов у основных профессиональных групп рабочих. 34 В исследованиях также использованы результаты замеров специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Республики Коми. Задачами исследования было предусмотрено проведение клинико- статистического исследования по изучению структуры и уровня профессиональной заболеваемости по данным Роспотребнадзора по РК. Анализ распространенности зарегистрированных профессиональных заболеваний в 2010 году показал, что доля промышленных аэрозолей в структуре вредных факторов составила 35,9%, физических факторов – 31,2%, физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем – 30%. Исследование показало, что динамика доли основных вредных факторов в возникновении профессиональной патологии остается стабильной и обуславливает специфичность нозологических форм профессиональных заболеваний. Особенность исследования предусматривала необходимость комплексного обследования пациентов, поступивших на Конфликтную комиссию (клинического, функционально – диагностического и др.). Из первичной медицинской документации выкопировывались (2007–2010 гг.) данные о клинических, клиникофункциональных и клинико-организационных характеристиках выявленных у больных с профессиональными заболеваниями. Проведена оценка сложных случаев профессиональных заболеваний, проанализирована структура обращений пациентов в Конфликтную комиссию по профпатологии. Из общего числа обращений пациентов с установленными диагнозами профессиональных заболеваний было отобрано для углубленного анализа 44 сложных случая экспертизы связи имеющихся заболеваний с профессией. Общеклинические методы исследования включали анализ субъективных оценок пациентов и их полный анамнез с выявлением факторов риска развития профессионального заболевания, классических приёмов объективного общеклинического и инструментальных методов исследования. Обследование проводилось в республиканском Центре профпатологии на базе ГУЗ «Консультативно- диагно- 35 стический центр РК». Использованные в работе методы отражены в общей схеме методов исследования (табл. 4). Таблица 4 – Общая схема методов обследования Вид обследования Методы обследования Медико-социальные иссле- Определение динамики показателей заболеваемости и инвадования лидности вследствие профессиональных заболеваний с учетом территориальных особенностей Гигиенические ния исследова- Анализ санитарно – гигиенических характеристик работников с подозрением или наличием профзаболевания Общеклинические исследования Изучение качества жизни Организационно – аналитические методы Участие в комиссионном клиническом осмотре, изучение первичной медицинской документации. Анкетирование пациентов с применением универсального опросника изучения качества жизни. Анализ годовых статистических форм ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми», демографических показателей Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Коми, сведений о состоянии санитарно – эпидемиологического благополучия населения в Республике Коми, изучение структуры контингента лиц, обратившихся в Центры профпатологии с подозрением или наличием профзаболевания. Эпидемиологические исследования проводились на основании данных Регистра лиц с установленным диагнозом профессионального заболевания Росппоребнадзора Республики Коми. Эпидемиологическое обследование осуществлялось методом сплошного исследования, использовались результаты наблюдений и изучения выборочных совокупностей (с рандомизацией методом случайного бесповторного отбора). Для анализа нами были взяты все случаи установленных диагнозов профессиональных заболеваний в период с 2006 по 2010 год. Распространенность профессиональной заболеваемости определялась как количество установленных диагнозов на 10 000 работающего населения. Динамика заболеваемости оценивалась как разница показателей в течение определенного периода. Оценивалась динамика частоты основных производственных факторов в возникновении профессиональных заболеваний, а также их динамика. Рассчитывалось количество случаев преобладающих нозологических форм в составе доминирую- 36 щих групп вредных производственных факторов. Путем сравнения частот определялась динамика нозологических форм и вредных производственных факторов. Изучалась динамика первичной инвалидности и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний, были определены характерные возрастные группы. Показатели первичной инвалидности рассчитывались как отношение количества лиц впервые признанных инвалидами вследствие профессиональных заболеваний к численности соответствующего населения, проживающего на данной территории. Была оценена динамика показателей первичной инвалидности вследствие профзаболеваний путем сравнения их частоты. В ходе работы была оценена структура тяжести инвалидности вследствие профессиональных заболеваний путем определения количества случаев в каждой группе и сравнения их долей в общем количестве признанных инвалидами вследствие профессиональных заболеваний. По специально разработанной программе исследовалось качество жизни у 30 пациентов, проходивших обследование в профцентре. Нами проводилось медико-социологическое обследование отобранной группы (анкетирование с элементами интервью). Анкета содержала 27 вопросов по следующим разделам: показатели социально-гигиенического функционирования, медицинская деятельность по укреплению здоровья, показатели общего здоровья. Анализировались особенности социально-гигиенического функционирования (возрастные, социально-профессиональные и др.) Каждый раздел предлагал от 6 до 16 описаний, каждое описание оценивалось в баллах (от 0 до 18), описывающих как жалобы, так и нарушения в различных сферах жизнедеятельности больного. Пациент выбирал подходящее на момент осмотра описание. Общая оценка производилась путем деления суммы полученных баллов по всем секциям на максимально возможную сумму баллов и выражалась в процентах. Кроме того, самими пациентам было предложено оценить на момент анкетирования состояние здоровья по специальной шкале. Пациенту предлагалось от середины квадрата провести линию до той точки на шкале, которая соответствовала состоянию его здоровья, наилучшее состояние здоровья было 37 обозначено цифрой 100, а наихудшее состояние обозначено цифрой 0.Пациентам было предложено отметить состояние здоровья на день анкетирования (от середины квадрата провести линию до той точки на шкале, которая соответствовала состоянию здоровья, наилучшее состояние здоровья было обозначено цифрой 100, а наихудшее состояние обозначено цифрой 0). Среднее показание по шкале составило 49,8. В результате проведенного исследования было установлено, что оценка состояния здоровья самими пациентами достаточно низкая – не достигает 50 по 100 бальной шкале, что свидетельствует о необходимости проведения мероприятий по совершенствованию медицинской помощи профпатологическим больным. В рамках проведенного анкетирования с целью определения корреляции между качеством жизни и стажем во вредных условиях труда были проанализированы результаты анкетирования двух различных групп пациентов. В первую группу вошли лица, работающие во вредных условиях труда менее 15 лет, во вторую – более 15. Соотношение групп было 0,82 различия статистически не значимы (р≤0,05). Методом сплошного исследования были проанализированы ретроспективные данные заключений Конфликтной комиссии за 2007-2009 годы. Общее количество выполненных пациентами посещений составило 90. Все посещения были дифференцированы как первичные и повторные. Подвергнуто выборочному анализу 23 клинических случая обращений работников, проживающих в Республике Коми, в конфликтную комиссию центра профессиональной патологии, для установления связи их заболеваний с профессией. Рандомизация осуществлялась методом случайного бесповторного отбора из числа пациентов, несогласных с решением врачебной комиссии Республиканского центра профпатологии об отсутствии у них профессионального заболевания. Были проанализированы жалобы, особенности анамнеза, данные осмотра и инструментальных исследовании пациентов, а также их территориальное распределение, профессиональная принадлежность, стаж работы. 38 С целью демонстрации проведения сложных случаев экспертизы связи заболеваний с профессией представлен разбор на комиссии двух пациентов с подозрением на профессиональное заболевание. В ходе разбора проанализированы санитарно – гигиенические характеристики условий труда, имеющаяся медицинская документация, включая результаты периодических медицинских осмотров, результаты клинического осмотра и дообследований на базе республиканских учреждений. Полученные в результате исследования данные обрабатывались статистическими методами при помощи компьютерных технологий. Сравнение изучаемых показателей (эпидемиологических, физиологических, клинических, биохимических) в различных группах проводилось с использованием методов параметрической (средние величины, ошибки средних, критерий Стьюдента) статистики. Показатель значимости разницы между средними арифметическими величинами оценивали по критерию Стьюдента. По вычисленному его значению и соответствующей степени свободы определяли вероятность ошибки Р по таблице Стьюдента-Фишера. Для определения существенности различия частот встречаемости признаков в сравниваемых группах использовали способ проверки равенства долей в двух выборках [35, 36, 70, 142]. 39 ГЛАВА 3 ГИГЕНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У РАБОЧИХ ГРУПП РИСКА НА ГОРНОДОБЫВАЮЩИХ ПРЕДПРИЯТИЯХ. Санитарно-гигиенические характеристики условий трудовой деятельности являются одними из важнейших классификационных признаков промышленных предприятий. 3.1 Оценка условий труда и факторов риска трудовой деятельности на предприятиях горнодобывающей промышленности в условиях Севера Республика Коми расположена к западу от Уральских гор, на северо-западе Западно-Сибирской равнины, на крайнем северо-востоке Европейской части Российской Федерации. Территория республики имеет наибольшую протяженность с юго-запада на северо-восток – 1275 км, с севера на юг – 785 км, с запада на восток – 695 км. Республика находится в субарктическом и умеренном климатических поясах. На большей части ее территории климат умеренно-континентальный с продолжительной суровой зимой и коротким прохладным летом. На крайнем севере и юго-востоке (за Полярным кругом и в горах Полярного Урала) господствует суровый субарктический климат. Зима холодная и продолжительная, лето относительно короткое. Средняя температура января от -17 °С на юго-западе до -20 °С на северо-востоке, температура июля от +15 °С в южной части до +11 °С в северной части. В северных районах добывается почти половина деловой древесины, основная часть пушнины, речной и морской рыбы и вырабатывается почти 20% электроэнергии. На северные территории России, где проживает около 8% ее населения, приходится примерно пятая часть национального дохода и около 60% совокупного экспорта. По данным профессора Григория Аграната и академика Владимира Кот- 40 лякова, на Север приходится 70-80% из 30-ти трлн. долларов, которые ООН оценивает ископаемые ресурсы России. На Севере, в Арктике, на полярных шельфах сосредоточены 1/6-1/7 мировых прогнозных запасов нефти и газа [19, 20]. В разведанных на территории республики месторождениях сосредоточено общероссийских запасов: нефти – около 3%, угля – 4,5%, барита – 13%, бокситов – 30%, титана – около 50%, кварцево-жильного сырья – около 80%. По запасам и объемам добычи горючих полезных ископаемых (угля, нефти, природного газа). Республика Коми является основной топливной базой Европейского Севера России. Печорский угольный бассейн является вторым в России бассейном по запасам и содержит всю гамму углей, обеспечивающих возможность существования и развития сырьевой базы коксохимии и энергетики. Общие геологические ресурсы Печорского угольного бассейна оцениваются в 242 млрд. тонн угля, к кондиционным отнесено 58,4 млрд. тонн угля. Балансовые запасы угля насчитывают 6,88 млрд. тонн. Разрабатывается и подготовлено для промышленного освоения 3,98 млрд. тонн угля [18,92]. Всего на территории Печорского угольного бассейна известно около 30 месторождений угля и углепроявлений, в том числе 10 месторождений с разведанными балансовыми запасами. В настоящее время эксплуатируются 3 месторождения: Воркутинское (добыча коксующихся углей и частично энергетических), Воргашорское (коксующиеся угли) и Интинское (добыча энергетических углей), на которых действуют 6 шахт. Небольшой объем добычи коксующихся углей производится карьерным способом на Юньягинском месторождении. Согласно рекомендации Женевской конференции 1964 г., территории, лежащие севернее 66°33' северной широты, обозначают термином «высокие широты». По площади Север занимает примерно 65 % от общей территории Российской Федерации.При освоении человечеством природных ресурсов высоких широт на первое место выдвигаются экстремальные факторы региона: низкие температуры, резкие и значительные перепады атмосферного давления, значительные колебания влажности, сильные ветры, необычный фотопериодизм, дефицит ультрафиолетового облучения, неблагоприятные радиационные, геомагнитные, гра- 41 витационные и инфразвуковые режимы, особенности химического состава почв, воды и воздуха [20, 21, 23, 27, 42, 43, 46, 138, 160, 171, 174].Многочисленными исследованиями установлено, что у большинства проживающих в высоких широтах людей тяжелее и дольше протекают острые заболевания, быстрее и чаще формируются хронические патологии, чем у жителей других регионов страны. Между тем, по оценкам физиологов, биологический возраст северян больше календарного на 10 лет [84, 85, 86, 90, 131, 183]. Тем не менее, полностью избежать влияния холода на Севере невозможно — остаются незащищенными открытые части тела, человек вдыхает холодный воздух, что в той или иной степени отражается на состоянии внутренней среды организма [56,57,143,144,181]. Вместе с тем, установлены факты влияния контрастной фотопериодики на организм человека на Севере. Влияние светового фактора чаще связывают с трансформациями гормонального профиля у северян и с соответствующими метаболическими реакциями, а также изменениями в психическом и психофизиологическом статусе [34]. Имеет место негативное влияние гелиогеомагнитных факторов на человека в высоких широтах. К космическим факторам относят потоки элементарных частиц высоких энергий. В приполярных районах Земли действие солнечной активности и других космических факторов опосредуется через геомагнитное поле, имеющее в этих регионах ряд особенностей. Интенсивность общей космической радиации в целом зависит от широтных, метеорологических, ландшафтных и сезонных условий. Годовая доза природных источников составляет в умеренных широтах в среднем 28 мбэр в год, выше 60° с. ш. — от 35 мбэр в год. Многие исследователи отмечают, что большие перепады атмосферного давления, характерные для Севера, а также колебания геомагнитного поля могут существенно отягощать протекание имеющейся патологии или способствовать развитию метеопатии [22,24,66, 69,109,145]. Ряд авторов склонен считать ведущим климатическим фактором температурный [45]. Однако практически все исследователи согласны с тем, что в той или иной мере имеет место комплексный эффект всех составляющих климата Севера [101]. Данные природные характеристики, действующие в отдельности или в совокупности, оказывают 42 отрицательное влияние на здоровье работников, особенно из числа пришлых контингентов [32, 136]. Имеется серьезное различие в северных популяциях в России и других странах. За рубежом число приезжих относительно невелико, по сравнению с нашей страной, и несопоставимы бытовые неудобства, испытываемые мигрантами [168]. На севере у пришлого населения наблюдается повышение психоэмоционального напряжения, появляются признаки дискомфорта и психопатизации личности [72,171]. Вместе с тем, представляют интерес сведения, приводимые рядом отечественных и зарубежных специалистов о роли индивидуальной чувствительности организма к воздействию вредных производственных факторов [185]. Европейская часть Севера характеризуется особо тяжелым аэродинамическим режимом, неоднородностью климатических условий, неустойчивым характером атмосферы, резкими перепадами температур и барометрического давления. Для азиатского Севера характерны повышенное атмосферное давление и сверхнизкие температуры, а на побережье северных морей – сильные ветры [61, 96, 107, 134]. На физиологические процессы в организме человека на Севере также влияют своеобразие диеты и микроэлементный состав воды. В определенной степени для этих территорий характерно однообразие диеты — как в связи с лимитом местных видов продовольствия, так и по причине трудностей, связанных с завозом недостающих продуктов на большие расстояния, что также не способствует разнообразию рациона [19, 20, 23, 27, 36, 101]. Вызывает тревогу ухудшение показателей здоровья граждан, приезжающего на работу в Северные районы, у которых происходит быстрое снижение физиологических резервов организма, что приводит в хроническому напряжению функциональных систем и болезням адаптации, развитию заболеваний сердечнососудистой, дыхательной, периферической нервной системы, истощению иммунных механизмов. Медицинские исследования по заболеваемости населения Севера показали, что практически во всех районах характерными являются гипертоническая болезнь, комбинация гипертонической болезни с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, хронические бронхиты, острые и хронические пневмо- 43 нии, хронический тонзиллит, язвенная болезни желудка и 12-перстной кишки и другие [27, 41, 61]. Распространенность ишемической болезни сердца у приезжего населения, живущего на Севере более 10 лет, выше в 2,3 раза [30]. Особую проблему для здравоохранения и социальных служб представляют на Севере мигранты, которые, являясь «неадаптированным» контингентом, проходят путь адаптации к проживанию в условиях Севера. Для этих лиц характерны ранняя хронизация болезней, инвалидизация и повышенная заболеваемость. Главной составляющей сокращения численности населения является миграционный отток – превышение числа выехавших за пределы республики над численностью прибывших. Общее снижение численности населения республики в результате миграции за последние 6 лет превышает 46 тыс. человек. В 2001 – 2004 годах наблюдалось замедление темпов миграционной убыли, в 2005 – 2006 годы миграционный отток усилился и составил в 2006 году 7,8 тыс. человек. Показатель миграционной убыли является одним из самых высоких по Российской Федерации. Без учета внутрирегиональной миграции в республику прибыло 5,9 тыс. человек, выбыло – 13,7 тыс. человек. Наиболее существенный миграционный отток населения зарегистрирован из городов Воркуты и Инты – 5,0 тыс. человек. Это обусловлено закрытием угледобывающих предприятий и государственной политикой переселения населения из районов, неблагоприятных для проживания [18, 68]. Для естественного воспроизводства населения и потенциальных трудовых ресурсов немаловажное значение имеет возрастной состав мигрантов. В миграционных потерях население трудоспособного возраста составляет более 70 процентов, дети до 16 лет – более 10 процентов. Более высокий уровень миграционной подвижности лиц трудоспособного возраста ведет к созданию предпосылок для старения населения, разрушает демографический и трудовой потенциал. За 2005-2010 гг. потери трудового потенциала составили 32,7 тысячи человек, или 71,% общей миграционной убыли [60,89].Результатом миграционного оттока является не только снижение численности населения, но и 44 ухудшение его качественного состава – его возрастная, семейная и образовательная структура [68]. В условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам и вредных для здоровья человека, в 2012 году по республике было занято более 42%. Из них 24,0% работали под воздействием повышенного уровня шума; 7,4% – вибрации; 9,5% – повышенной запыленности воздуха; 4923 чел. 4,2 % – повышенной загазованности воздуха. Тяжелый физический труд выполняли 19596 человек (16,9%), 917 человек (0,8%) работали на оборудовании, не отвечающем требованиям безопасности. Доля лиц, работающих во вредных условиях труда на предприятиях республики, на протяжении 5 лет имеет тенденцию к росту. Наиболее высокая доля работающих во вредных условиях труда зафиксирована на предприятиях по добыче каменного угля – 76,6%, на предприятиях железнодорожного транспорта – 70,4%, на предприятиях по обработке древесины и производства изделий из дерева – 71,1%, в производстве целлюлозы, древесной массы, бумаги, картона и изделий из них – 58,1% (рис. 1). Рисунок 1 – Удельный вес лиц, работающих во вредных условиях труда в разрезе отраслей промышленности 45 Сохранение стабильно высокого уровня вредных и опасных факторов условий труда объясняется применением на предприятиях устаревшего оборудования и технологий, отсутствием должного внимания к условиям и охране труда, здоровью работающих. На территории республики по неблагоприятным условиям труда лидируют г. Воркута (51,4% работают во вредных условиях), г. Инта (64 % работают во вредных условиях) и Сосногорск (55,8 % работали во вредных условиях труда). На территории г. Воркута в составе ОАО «Воркутауголь» функционируют 5 шахт «Воркутинская», «Северная» «Заполярная», «Комсомольская», «Воргашорская», угольный разрез «Юньягинский». В г. Инте – одна шахта «Интинская» в составе ОАО «Шахта «Интауголь». Общая численность персонала предприятий составила 10 029 чел. Основная деятельность предприятий связана с разработкой угольныхбассейнов закрытым способом на месторождениях полезных ископаемых с последующей переработкой горной массы для получения углей. Разработка месторождений осуществляется в соответствии с требованиями «Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом» ПБ 03-553-03. В соответствии с задачами исследования осуществлялось изучение факторов риска трудовой деятельности, влияющих на возникновение профессиональной патологи у лиц с вредными условиями труда, работающими в горнодобывающей промышленности. Технологический процесс добычи угля (рис. 2) включает в себя несколько этапов – участок проходки, участок добычи, участок транспортировки, обогащение угля, отправка угля. 46 Схема угольной шахты: 1 – железнодорожные пути; 2 – отвал породы (террикон); 3 – подвесная дорога; 4 – бункер для погрузки угля в вагоны; 5 – подъемное сооружение (копер) главного ствола; 6 – надшахтное здание; 7 – копер вентиляционного ствола; 8 – склад крепежных материалов; 9 – здание вентилятора; 10 – здание подъемной машины;11 – откаточные горные выработки; 12 – главный ствол; 13 -конвейерный штрек; 14 – забой; 15 -пласт угля. Рисунок 2 – Схема шахты Непосредственно к рабочему месту горняки доставляются механизированным автотранспортом или пешком (25–40 минут в смену), на указанном этапе доставки к рабочему месту они подвергаются влиянию неблагоприятного микроклимата. Удаленность рабочего места объясняется необходимостью проветривания горных выработок. Учитывая температуру 9-13°С, высокую (более 90%, в ряде случаев – 98-100%) влажность, обводненность выработок микроклимат по совокупности факторов оценивается как охлаждающий. Интегральная оценка условий труда по показателям микроклимата – класс 3.1. – охлаждающий. Угольные месторождения представляют собой пластовые месторождения, которые располагаются один над другим по типу «слоеного пирога», средняя глубина залегания пластов – 1000 метров, длина каждой из панелей – 2,5 – 3,5 км. Ближайшие 50 – 60 сантиметров почвы над углемназывают ложной кровлей. Поч- 47 ва выше ложной кровли называется основной кровлей. Выработка, имеющая непосредственный выход на земную поверхность и предназначенная для обслуживания подземных работ, называется стволом. Горизонтальная выработка, отходящая от ствола, в обе стороны пласта, называемая штреком. Выше штрека находится бремсберговая часть, оснащенная конвейерной установкой, по которой уголь транспортируется ниже на магистральный конвейер; ниже штрека находится уклонная часть, по которой уголь транспортируется выше на конвейер. Укрепление стенок и потолка выработки для исключения обвала породы производится крепью. Машинные горные работы выполняются с помощью различного рода горных машин, имеющих электрический, пневматический или гидравлический двигатели. К горным машинам относятся комбайны, погрузочные машины, конвейеры, локомотивы, лебедки, бурильные машины и т. д. По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия по Республике Коми (2010 г.) общая доля рабочих мест угольных шахт Печорского угольного бассейна, не соответствующих установленным требованиям по параметрам микроклимата достигает 64 %, по уровню вибрации – 60%, уровню шума – 77%. Проходка осуществляется в два этапа. Первый – это вскрытие пласта. В начале в пласте породы бурят шпуры (отверстия для закладки взрывчатых веществ) с применением бурильных установок типа БУЭ-2, БУЭ-1М, БКГ-2, и др. Данные установки на гусеничном ходу, с электрическим или пневматическим приводом. После чего в пробуренные шпуры закладывают взрывчатое вещество. Затем после проведения взрывных работ производят проветривание и возводят временную крепь. Далее происходит уборка горной массы породопогрузочными машинами конвейерного типа (2 ПНБ-2), либо ковшом (машина ППМ-4). После этого порода перегружается на конвейер, либо вагонетки и увозится. Затем возводят металлическую арочную. После этого весь технологический цикл повторяется. Второй участок проходки – подготовка – это нарезка угольных (выемочных) полей и деление их на панели. Нарезка осуществляется проходческим комбайном, 48 так же, с последующим креплением кровли. В забое на участках проходки одновременно работают 5 – 6 человек. Оценка уровня локальной вибрации, воздействию которой подвергаются работники, показывает, что у горнорабочих подземных и горнорабочих очистного забоя условия труда, по данным санитарно-гигиенических характеристик, чаще относятся к 2 – 3.1 классу. В таких профессиях как проходчик, проходчик ШСУ уровень вибрации превышает ПДУ и условия труда по показателям локальной вибрации относились к 3.3 классу. Необходимость применения для целого ряда производственных операций пневматических молотков, генерирующих шум, приводит к повышению уровня шума на рабочих местах. В профессиях горнорабочий очистного забоя, горнорабочий подземный фиксировался шум, превышающий ПДУ на 4 – 7 дБ, при этом условия труда были отнесены 3.2 классу, у других работников основных профессий шум превышает ПДУ на 5 – 10 дБ – 3.3 класс Добыча проводится по заранее нарезанным угольным полям и панелям при помощи очистных механизированных комплексов типа КМ-138 в комплексе с комбайном 2-ГШ-68-Б или КМ-103 в комплексе с комбайном К-103 и др. Одновременно с очисткой забоя (непосредственной добычи угля) проводятся работы по креплению забоя. В указанный очистной комплекс также входят вспомогательные системы – подачи водно-масляной эмульсии (под давлением до 200 атм.), подачи воды для орошения угольной массы, трансформаторная станция понижения электрического тока и т. д. Одновременно в забое на участке добычи работают 10 – 12 человек. Обследованные горнорабочие основных профессий, согласно данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда, работают в условиях тяжелых физических нагрузок. В ходе трудовой деятельности работники перемещают грузы пешком на расстояния до 10-12 км по горным выработкам, имеющим наклон, в среднем, 12-15°. Горнорабочие очистного забоя, горнорабочие подземные одномоментно поднимают грузы весом 50 – 150 кг почти в половине случаев, более 60 кг – в 40% случаев. Проходчики одномоментно поднимают грузы массой до 100 49 кг, а в составе бригады перемещают металлические и деревянные элементы крепи массой до 350 – 500 кг. Участок транспортировки осуществляет транспортировку угля от места добычи до места погрузки на основные транспортные средства. Используются горные машины (установки) непрерывного действия – конвейеры. Из лавы уголь грузят на короткий скребковый конвейер, который транспортирует его к участковым телескопическим ленточным конвейерам. По нему уголь транспортируется до околоствольного двора (комплекса горных выработок у ствола, предназначенного для обслуживания ствола). На околоствольном дворе уголь ссыпается в бункер, откуда дозировано, большим подъемным сосудом (скипом) поднимается на-гора. Специфика подземных транспортных путей – большая разветвленность, повышенная влажность, криволинейность трассы, стесненность, недостаточная освещенность тоннелей. Трудовые операции совершаются часто в вынужденном положении тела и неудобной фиксированной рабочей позе (на коленях, на корточках, согнувшись), пребывание в которой занимает 50 – 81% рабочего времени смены. Работа характеризуется частыми и глубокими наклонами туловища, частота их превышает ПДУ в 3,2 раза, а также поворотами туловища. В целом по данным санитарногигиенических характеристик оценка по суммарной массе перемещаемых грузов – класс 3.2, по степени тяжести труда – класс 3.2, общая оценка по показателям тяжести трудового процесса – 3.3 для всех работников основных профессий. По данным Управления Центра Госсанэпиднадзора Республики Коми (2010 г.) общая доля рабочих мест угольных шахт Печорского угольного бассейна, не соответствующих установленным требованиям по параметрам освещенности достигает 60 %. Процесс отделения балластных и вредных примесей и рассортировка угля по классам происходит на обогатительной установке или обогатительной фабрике. В начале, на дробильных машинах происходит дробление угля. Затем проводится грохочение угля на грохотах различных видов. После этого флотацией или сепарацией уголь окончательно отделяется от примесей породы. Затем уголь обезвоживают. Подготовленный к отправке потребителю уголь транспортируется в бункера по конвейерам. Из крупных бункеров уголь поступает в небольшие 50 бункера (питатели), откуда дозировано, с помощью качающегося питателя ссыпается в вагоны и увозится железнодорожным транспортом. Данная технология добычи приведена на примере шахт г. Воркуты Печорского угольного бассейна. На шахтах других регионов некоторые звенья технологической цепочки могут быть изменены в силу специфики этих шахт. Основной причиной высокого уровня шума, вибрации на рабочих местах является несовершенство технологических процессов, конструктивные недостатки машин, механизмов, оборудования, приспособлений и инструментов, несвоевременная замена изношенного производственного оборудования и несвоевременное проведение планово-предупредительных ремонтов. Несмотря на реконструкцию и оснащение современным оборудованием ряда производств, на многих предприятиях основные производственные фонды характеризуются значительным износом, используются устаревшие технологии и оборудование. Отмечается достаточно большое количество предприятий, где не работает или неэффективно работает механическая вентиляция (МП ЦЭТУ, структурные подразделения ОАО «Воркутауголь», ЗАО «Ш. Воргашорская 2», ООО «Воркутацемент»), основными причинами такого положения дел являются большой процент изношенности вентиляционных систем, отсутствие профилактических ремонтов, нарушение герметичности воздуховодов, замена двигателей вентиляционных систем на менее мощные. В 2010 году на промышленных предприятиях города Воркуты отмечено улучшение финансирования программ по улучшению условий труда за средств собственных средств промпредприятий и за счет средств ГУ регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Коми. Данные средства направлялись на проведение периодических медицинских осмотров, закупку средств индивидуальной защиты, спецодежды и др. Кроме того, по угольным предприятиям города (шахты ОАО «Воркутауголь», ЗАО «Ш. Воргашорская 2», СП «Сервисное предприятие ВМЗ» ОАО «Воркутауголь», ЦОФ «Печорская» ОАО «Воркутауголь» осуществлялась замена устаревшей техники на новую, имеющую санитарно – гигиенические заключения и гигиенические сертификаты, внедряются в производство новые компьютерные технологии, велась 51 подготовка к внедрению новой технологии обогащения угля. Внедрение новой современной техники позволяют не только повысить производительность труда, но во многом улучшить условия труда: по данным производственного контроля, отмечается снижение уровня запыленности на рабочих местах, уровня шума, общей вибрации, в некоторых случаях новые способы выемки угля позволяют уйти от воздействия на работников локальной вибрации. Таким образом, наиболее значимые факторы риска трудовой деятельности выявлены у рабочих, непосредственно занятых выполнением производственных операций на этапах добычи, транспортировки и переработки каменного угля, где прослеживается интенсивное пылеобразование в сочетании с воздействием вибрационно-шумового фактора на рабочих местах. Такими профессиями являются: проходчик, горнорабочий очистного забоя, подземный, машинист горных выемочных машин, электрослесарь, горнорабочий по ремонту горных выработок. В соответствии с задачами исследования была изучена роль вредных производственных факторов в формировании профессиональной заболеваемости. Нами был проведен ретроспективный анализ динамики вредных производственных факторов в формировании профессиональной патологии. Исследование показало, что доминирующими факторами являются промышленные аэрозоли, физические факторы, физические перегрузки и перенапряжение отдельных органов и систем Отмечено, что в структуре нозологических форм хронических профессиональных заболеваний, зарегистрированных в республике, в 2010 году преобладали заболевания, связанные с воздействием промышленных аэрозолей 35,9% (в 2009 г. – 34,9%). Удельный вес заболеваний, связанных с воздействием физических факторов составил 31,2% (в 2009 г. – 35,9%). Доля заболеваний, связанных с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем составила 30% (в 2009 г. – 26,7%). Частота воздействия промышленных аэрозолей на работников в 2006-2007 г.г. имела тенденцию к росту на 7,4%, с последующим снижением в 2008 году на 2,6%, в 2008 – 2011 гг. доля остается практически на постоянном уровне. За 5 лет в формировании профессиональной патологии доля промышленных аэрозолей, 52 как вредного фактора, увеличилась на 5% (различия не значимы). Зафиксировано снижение роли физических факторов в формировании профессиональной патологии по итогам 2010 года с 35,9% в 2009 г. до 31,2%. С 2007 года по 2010 г. наблюдались несущественные колебания доли физических факторов в структуре производственных вредностей. Так, в 2007 г. отмечено снижение на 1,3% доли данного фактора, в 2008 г. рост на 3,1%, в 2009 г. – вновь снижение на 0,4% . В динамике за 5 лет отмечено снижение частоты встречаемости данного фактора на 3,3% (различия статистически не значимы). Доля физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем в формировании профессиональной патологии в 2006 г. составила 31,4%, в 2007 г. 2008 г. было отмечено существенное снижение доли данного фактора на 8,7%, в 2009 и 2010 годах – рост на 7,3% . В динамике за 5 лет доля физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем в структуре факторов, приводящих к развитию профессиональной патологии уменьшилась на 1,4% (различия не значимы) (рис. 3). Рисунок 3 – Динамика удельного веса вредных факторов в возникновении профессиональной патологии Отсюда следует, что структура основных вредных факторов, имеющих значение в возникновении профессиональной патологии остается стабильной и обуславливает специфичность нозологических форм профессиональных заболеваний. 53 3.2 Уровень, структура и особенности профессиональной патологии у рабочих групп риска на предприятиях горнодобывающей промышленности Неблагоприятные условия труда обуславливают высокий уровень профессиональной заболеваемости у работников горнодобывающих предприятий, в том числе с временной утратой трудоспособности, а также патологическую пораженность заболеваниями профессиональной и непрофессиональной этиологии. В 2010 году 30,1 % всех субъектов (25 из 83 территорий) имели уровень профессиональной заболеваемости выше российского, а в 69,9 % он укладывался в пределы средней величины (1,73 на 10 000 работников). Рассматриваемая нами кривая динамики уровня профессиональной заболеваемости в России за 2005- 2010 г. представляет собой почти правильную синусоиду с минимальной за этот период величиной 1, 52 в 2008 г. и максимальной величиной –1,79 – в 2009 году. Тренд кривой представляет собой практически прямую линию на уровне 2,00 случаев на 10 000 работающих (рис. 4). По СевероЗападному Федеральному округу показатели превышают общероссийские, с максимальным значением – 2,56 в 2007 году, минимальными значениями в 2009 г. Рисунок 4 – Динамика показателя профессиональной заболеваемости По показателю профессиональной заболеваемости Республика Коми на протяжении последних лет среди 83 территорий занимает второе место, уступая только Кемеровской области. Проведенный сравнительный анализ динамики 54 профессиональной заболеваемости показал, что в динамике за 2006–2010 гг. наблюдается незначительный рост показателя профессиональной заболеваемости в республике, максимальное значение которого зафиксировано в 2007 г. – 9,27 на 10 000 работающего населения, минимальное в 2008 г. – 7,93 на 10 000 тыс., всего за 5 лет зафиксировано увеличение показателя на 0,04%. По данным Территориального Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Республике Коми, в 2010 году было зарегистрировано 320 случаев профессиональных заболеваний и отравлений. За последние пять лет года в республике было зарегистрировано 1620 случаев профессиональных заболеваний (табл. 5). Таблица 5 – Число профессиональных заболеваний (отравлений) по административным территориям Республики Коми (абсолютное число) Административные территории 2006 2007 2008 2009 2010 7 13 3 3 9 Воркута 151 117 167 228 239 Инта 128 209 146 63 44 Ухта 24 8 6 6 19 Печора 5 3 1 4 2 Усинск 3 1 2 2 4 Вуктыл - - - - - Сосногорск 1 - - - - Прилузский - - - - - Койгородский 3 2 - - - Усть-Куломский - 2 - - - Усть-Вымский 1 - - - - Удорский 1 - - - 1 Троицко-Печорский - - - - 2 326 355 325 306 320 города Сыктывкар районы Республика Коми 55 Следует отметить, что наибольшее количество профзаболеваний зарегистрировано гг. Воркута, Инта. В 2010 г. в данных территориях было зарегистрировано 88, 4% от всех случаев установленных профессиональных заболеваний, из них – в Воркуте – 75%, в Инте – 13,4%. В динамике отмечен рост количества профессиональных заболеваний, диагностированных в указанных территориях, с 86% в 2006 году на 2,4% в 2010 году, снижение доли случаев установленных в г. Инте с 40% до 13%, ввиду закрытия горнодобывающих предприятий в Интинском районе, и ростом в Воркуте с 2006 года на 28,7% (рис. 5). Рисунок 5 – Динамика количества случаев установленных профессиональных заболеваний (абс. числа) Учитывая, что наиболее высокий уровень профессиональной заболеваемости продолжает регистрироваться на предприятиях по добыче топливноэнергетических полезных ископаемых, в 2010 году в данной отрасли зарегистрировано 295 случаев хронических профессиональных заболеваний или 92,2 %, в том числе 278 случаев – на предприятиях угольной отрасли (238 на шахтах г. Воркуты и 40 на шахтах г. Инты). На предприятиях нефтедобывающей промышленности зарегистрировано 17 случаев профессиональных заболеваний, на предприятиях авиационного 56 транспорта – 8 случаев, в здравоохранении – 6 случаев, в электроэнергетике – 2 случая, по одному случаю – в лесозаготовительной промышленности, целлюлозно-бумажной, сельском хозяйстве, общем и специализированном строительстве, жилищно-коммунальном хозяйстве, народном образовании и управлении. Нами был изучен гендерный состав пациентов с установленным диагнозом профессионального заболевания. Установлено, что большинство лиц с профессиональными заболеваниями – мужчины, доля которых среди пациентов с профессиональной патологией на протяжении 5 лет остается наибольшей и составляет 93 %.Доля женщин, страдающих профессиональными заболеваниями остается также стабильной и составляет на протяжении 5 лет не более 7% (рис. 6). Рисунок 6 – Динамика количества случаев установленных профзаболеваний у мужчин и женщин Иными словами, с учетом специфики горнодобывающих предприятий, среди лиц, работающих во вредных условиях труда с установленными профессиональными заболеваниями, преобладают мужчины. Наиболее значимые факторы риска трудовой деятельности выявлены у рабочих, непосредственно занятых выполнением производственных операций на этапах экскавации, транспортировки и переработки каменного угля, где прослеживается интенсивное пылеобразование в сочетании с воздействием вибрационно-шумового фактора на рабочих местах. Нами была исследована группа лиц с 57 установленными профессиональными заболеваниями, состоящих на диспансерном учете в Воркутинском центре профпатологии (всего 238 человек). Установлено, что наибольший удельный вес заболевших зафиксирован в таких профессиях, как проходчик – 63 случая (19,6%), горнорабочий очистного забоя подземный, мастер горновыемочных машин – по 49 случаев (15,3%), электрослесарь подземный – 40 случаев (12,5%), машинист горных выемочных машин – 37 случаев (11,5%), горнорабочий по ремонту горных выработок – 12 случаев (3,75%)., горный мастер, машинист конвейера по 3%, прочие – 31,35%. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности остается высокой, в среднем за 5 лет ежегодная частота случаев временной нетрудоспособности вследствие профессиональных заболеваний в году составляет 70% от всех профессиональных заболеваний. Максимальное кол-во случаев временной нетрудоспособности в году зафиксировано в 2007 г. и составило 91 %. Минимальная частота зафиксирована в 2008 г. – 67%. В целом в показатели остаются стабильными, уменьшились 5 лет в динамике на 0,4%. Большинство случаев временной нетрудоспособности зафиксировано у мужчин, в среднем зафиксировано 22 % случаев временной нетрудоспособности у женщин с профессиональным заболеванием. По удельному весу случаев с утратой трудоспособности первое место занимают заболевания, вызванные воздействием промышленной аэрозоли – частота случаев данной группы от всех случаев временной нетрудоспособности в среднем за 5 лет составила 32 %. Максимальная частота случаев временной нетрудоспособности по данной причине зафиксирована в 2007 г. - 36,6%, минимальная частота в 2006 г. – 29,4%. В динамике за 5 лет частота случаев практически остается стабильной – изменилась на 0,9%. Частота случаев с утратой трудоспособности, вызванной воздействием физических факторов от всех случаев временной нетрудоспособности в среднем за 5 лет составила 28,7 %. Максимальная частота случаев временной нетрудоспособности по данной причине зафиксирована в 2008 г. -34,5%, минимальная частота в 2010 г. - 24%. В динамике за 5 лет частота случаев увеличилась на 3,7%. 58 Временная нетрудоспособность по причине заболеваний, вызванных воздействием физических перегрузок – частота случаев данной группы от всех случаев временной нетрудоспособности в среднем за 5 лет составила 25 %. Максимальная частота случаев временной нетрудоспособности по данной причине зафиксирована в 2006 г. – 29 %, минимальная частота в 2008 г.- 21%. В динамике за 5 лет частота случаев снизилась на 5, 4%. Изучение структуры временной нетрудоспособности показало, что по числу случаев первые места занимают болезни органов дыхания (острые респираторные инфекции, обострения хронического бронхита, пневмонии и др.) среднее кол-во случаев составило 104 в год. В среднем 94 случая временной нетрудоспособности связано с радикулопатиями, 89 и заболеваниями нервной и костно-мышечной системы. 3.3 Анализ особенностей формирования профессиональной патологии у работников горнодобывающих предприятий Важной особенностью санитарно-гигиенических условий труда работающих в горнорудной промышленности является комплексное воздействие неблагоприятных производственных факторов. Работники указанных производств подвергаются неблагоприятному воздействию пыли, физических, химических и других вредных факторов, сопровождающих работу на угольных предприятиях, риск профессиональных заболеваний (пневмокониозов, пылевого бронхита, вибрационной болезни, тугоухости, заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, интоксикаций. При этом ведущим фактором риска при переработке угля пылевой фактор, что определяет особую степень влияния при формировании профессиональных заболеваний. Нами была рассмотрена структура профессиональных заболеваний у работников горнодобывающих предприятий с учетом воздействия вредных производственных факторов. В структуре нозологических форм хронических профессиональных заболеваний в 2010 году преобладали заболевания, связанные с воздействием промышленных аэрозолей. Установлено, что в разрезе данной группы заболеваний основ- 59 ное место занимают хронический обструктивный (астматический) бронхит – 64,3% (в 2009г.- 60,7%) от общего количества заболеваний, хронический профессиональный и пылевой бронхиты – 35,6% (в 2009г.- 34,5 %). Частота хронического обструктивного (астматического) бронхита в данной группе составила 64,3%, хронического профессионального и пылевого бронхита – 35,6%.Отмечено, что в динамике за 5 лет доля хронических обструктивных бронхитов снизилась на 2,3% без существенных различий, в то время доля пылевых бронхитов значимо увеличилась (р< 0,01). При анализе причин повышенной распространенности хронического бронхита в отдельных производственных группах следует учитывать, что в его развитии и прогрессировании, кроме воздействия пыли, имеет значение также целый ряд других факторов профессионального и общего характера, таких, как охлаждающий микроклимат, наличие в воздухе производственных помещений раздражающих газов, физическая нагрузка, перенесенные острые респираторные заболевания, курение. Характерным признаком профессиональной патологии у работников горнодобывающих предприятий является наличие в структуре заболеваний, связанных с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем. Установлено, что 31,2% в структуре профессиональных заболеваний в Республике Коми составили болезни от воздействия физических факторов. Частота моно- и полиневропатий в группе болезней от воздействия физических факторов составила 55%, нейросенсорной тугоухости – 25%. В динамике за 5 лет отмечается незначительное изменение числа данных нозологических форм, уменьшение доли моно- и полиневропатий на 4,9%, увеличение доли нейросенсорной тугоухости на 6,2%. Зафиксировано, что доля пояснично-крестцовых радикулопатий, составила в 2010 году 97,9% от всех заболеваний, связанных с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем. В динамике за 5 лет отмечается достоверное увеличение числа пациентов, имеющих диагноз поясничнокрестцовой радикулопатии на 8% (р< 0,01), что связано, вероятно, с постоянным 60 воздействием на организм физических факторов в ходе производственного процесса в условиях климатических особенностей. Динамический анализ, проведенный с учетом воздействия вредных производственных факторов на организм работников, показал, что число диагностированных случаев хронического обструктивного бронхита в структуре профессиональных заболеваний имеет тенденцию к уменьшению, при этом максимальное количество – 106 случаев – зафиксировано в 2007 году, с последующим снижением до 65 в 2009 г. и ростом на 14% в 2010 году. В динамике за 5 лет отмечено статистически незначимое уменьшение числа случаев на 13%. Однако, количество установленных диагнозов пылевого бронхита имеет стойкую тенденцию к росту. В 2006 г. зафиксировано 12 случаев, в 2007-2008 гг. отмечен ежегодный рост на 25%, с максимальным количеством случаев в 2009 г. – 42. Число случаев пылевых бронхитов в динамике за 5 лет увеличилось в 3,4 раза (р< 0,01). Подобная динамика свидетельствует не только о различиях в формулировке диагноза, но и о реальном снижении числа пациентов с подтвержденной бронхообструкцией. Зафиксировано существенное стойкое снижение числа случаев нейросенсоной тугоухости в динамике за 5 лет – на 45%, в 2006 году количество случаев диагностированной нейпрсенсорной тугоухости составило 45 случаев, с ежегодным последующим снижением на 10 случаев. В то же при анализе случаев установленных диагнозов обнаружен значительный рост профессиональных радикулопатий с 71 в 2006 году до 95 в 2010 году, что в динамике за 5 лет составило 7,9% (р<0,01). Таким образом, анализ, проведенный с учетом воздействия вредных производственных факторов на организм работников, показал, что количество случаев хронического обструктивного бронхита в структуре профессиональных заболеваний имеет тенденцию к уменьшению, максимальное количествово из которых – 106 случаев зафиксировано в 2007 году, с последующим снижением до 65 в 2009 г. и ростом на 14 % в 2010 году. В динамике за 5 лет отмечено уменьшение числа случаев на 13%. Однако, количество случаев пылевого бронхита имеет стойкую 61 тенденцию к росту. Частота случаев пылевых бронхитов в динамике за 5 лет увеличилась в 3,4 раза (рис. 7). Рисунок 7 – Динамика количества случаев установленных диагнозов профессиональных заболеваний в разрезе форм патологии Нами был проведен анализ корреляции длительности трудового стажа и количества установленных профессиональных заболеваний у лиц, работающих в горной промышленности с 2005 по 2010 годы. Вначале было отмечено, что за весь период с 2005 по 2010 годы у лиц, имеющих стаж во вредных условиях труда, до 5 лет профессиональные заболевания не зарегистрированы. Далее -встажевой группе от 5 до 10 лет профессиональные заболевания установлены у 9 пациентов, т.е только у 1% от всех пациентов данной группы. Профессиональные заболевания в данной стажевой группе регистрировались практически ежегодно (за исключением 2007 года), максимальное количество случаев зарегистрировано в 2008 и 2010 годах – по 3 случая, 2 случая в 2006 году и 1 –в 2009 году. Частота регистрации профессиональных заболеваний в стажевой группе от 10 до 15 лет более высокая, чем в предыдущей, и составила 5,13% от всех установленных диагнозов (43 случая за 5 лет). У представителей данной стажевой группы профессиональные заболевания регистрируются ежегодно- максимальное количество случаев зарегистрировано в 2007 г.-12 случаев, минимальное в 2006 г. – 4 случая. В динамике к 2006 году число случаев выросло незначительно – на 62 1,1%. Наибольшее количество случаев установленных профессиональных заболеваний зафиксировано в стажевой группе от 15 до 20 лет, частота в динамике за 5 лет составила 93,7 %. Профессиональные заболевания у представителей данной стажевой группы регистрируются ежегодно, максимальное количество случаев установлено в 2010 году – 214 случаев, минимальное – в 2007 -122 случая. Всего в динамике к 2006 году отмечается незначительное снижение количества случаев – на 1,1%. Сказанное позволяет сделать вывод, что диагноз профессионального заболевания наиболее часто устанавливается у лиц со стажем во вредных условиях труда более 15 лет, поскольку для формирования профессиональной патологии имеет значение длительность воздействия комплекса вредных производственных факторов на организм работающего. Кроме того, при длительном пребывании в неблагоприятных климатических условиях имеет место снижение адаптационных резервов организма, что приводит к формированию сопутствующей патологии и отягащению протекания соматической патологии. Нами были исследованы все случаи установленных профессиональных заболеваний в Воркутинском центре профпатологии за 5 лет. Из 604 диагнозов за период 2006 -2010 г. только 1 установлен в возрастной группе от 20 до 29 лет (2007 г.) Доля случаев установленных профессиональных заболеваний в возрастной группе от 30 до 39 лет составила 2,7 %. В указанной возрастной группе профессиональные заболевания регистрировались на протяжении всех 5 лет – максимальное количество случаев зафиксировано в 2007 и 2010 годах (по 4). В динамике к 2006 году частота установления диагнозов увеличилась незначительно – на 1%. Наибольшая частота установления диагноза профессионального заболевания зафиксирована в возрастной группе от 40 до 49 лет и составила 51,4%. Максимальное количество случаев зарегистрировано в 2009 и 2010 г. – 66 и 77 , в динамике к 200 6 году отмечается рост количества случаев на 6%. В возрастной группе от 50 до 55 лет профессиональнее заболевания регистрируются ежегодно, средняя частота установления диагноза профессионального заболевания – 41, 5% , макси- 63 мальное количество случаев зарегистрировано в 2009 г. – 65, минимальное – в 2008 г. – 45 случаев. В динамике к 2006 г. зафиксировано уменьшение кол-ва случаев на 10%. В возрастной группе свыше 60 лет профессиональные заболевания регистрируются ежегодно, максимальное количество случаев зарегистрировано в 2009 г. – 9, в динамике к 2006г. отмечен рост количества на 5 %.Анализ корреляции длительности трудового стажа и количества установленных профессиональных заболеваний у лиц, работающих в горной промышленности на северных территориях, охватывающий период с 2005 по 2010 г., показал, что диагноз профессионального заболевания наиболее часто устанавливается у лиц со стажем во вредных условиях труда более 15 лет, существенно не отличаясь от данных по работающим в средней полосе. Отсюда следует, что наибольшее количество случаев профессиональных заболеваний установлено в возрасте от 40 до 49 лет, в данной возрастной группе отмечается увеличение доли пациентов с профессиональными заболеваниями в сравнении с 2006 годом увеличилась на 6 %. Также значительную долю составляют пациенты в возрасте от 50 до 59 лет, однако отмечается снижение их доли в общем количестве установленных профессиональных заболеваний на 10,7%. Зафиксировано увеличение частоты профессиональных заболеваний в возрастной группе от 60 до 69 лет (рис. 8). Рисунок 8 – Структура лиц с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания в разрезе возрастных групп. 64 Был проведен анализ количества случаев профессиональных заболеваний у одного пациента в период с 2006 по 2010 год. В среднем, в 68,7% случаев впервые установленных профессиональных заболеваний приходится 1 диагноз на пациента. В динамике к 2006 году данный показатель значительно снизился – на 33%. Количество лиц, имеющих два диагноза профессионального заболевания составило 24 % , однако отмечен значительный рост количества таких пациентов в динамике к 2006 году – на 31%. Также зафиксирован рост количества лиц с тремя установленными диагнозами профессиональных заболеваний в 2006 году на 3,2%, средняя частота оставила 7,28%. Таким образом, отмечен рост количества лиц с двумя диагнозами впервые установленных профессиональных заболеваний, что объясняется многообразием воздействия вредных производственных факторов на организм работника в угольной промышленности. Важнейшая роль в выявлении профессиональных заболеваний у лиц с вредными условиями труда принадлежит предварительным, при поступлении на работу, и периодическим медицинским осмотрам. В 2010 году удельный вес охвата периодическими профилактическими медицинскими осмотрами, работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда в республике составил 96,5 % (2009г. – 95,4%; 2008г. – 94%), из 55605 работающих подлежащих медицинским осмотрам, прошли медицинские осмотры 55529 человек. Основная масса осмотренных в 2010 году приходилась на следующие отрасли экономики: добыча полезных ископаемых; добыча сырой нефти и природного газа; производство, передача и распределение электроэнергии, газа, пара и горячей воды; производство целлюлозы, бумаги, картона и изделий из них; здравоохранение и предоставление социальных услуг. Анализ результатов проведения периодических медицинских осмотров работников показал, что в разрезе территорий большее количество профзаболеваний выявлено на территориях г. Воркуты и Инты, что связано с расположением там основных предприятий угольной промышленности ОАО «Воркутауголь» (ш. «Заполярная», ш. «Комсомольская», ш. «Воргашорская»). На данных предприятиях выделяются средства на проведение периодических медицинских осмотров лиц с вредными 65 и опасными условиями труда и соответственно существует контроль за проведением и качеством проводимых медосмотров. В 2010 году предприятиями угольной промышленности г. Воркута были выделены средства на проведение периодического медицинского осмотра работающих с вредными и опасными производственными факторами, медицинский осмотр проводился силами МУЗ «Центр профессиональной патологии». Процент охвата составил в целом по отрасли – 95,1 %, в том числе женщин – 95,3%, что в сравнении с 2009 годом выше на 0,4%. Удельный вес профессиональной патологии у рабочих, выявленной при проведении периодических медицинских осмотров ежегодно растет и составил в 2010 году – 76,25% (2009 – 72,88%; 2008 г. – 61,85%, 2007 г. – 60,85%) (рис. 9). В городах Воркута и Инта выявлено соответственно 72,8% и 100% случаев профзаболеваний в ходе целевых медицинских осмотров, что выше показателей последних пяти лет. Рисунок 9 – Динамика удельного веса профессиональных заболеваний, выявленных в Воркуте В г. Инта зафиксирован рост удельного веса профессиональных заболеваний, выявленных при обращении, в 2008 г., что связано с закрытием шахт и самостоятельным обращением граждан в учреждения здравоохранения для проведения связи имеющихся заболеваний с профессией. В динамике за 5 лет отмечен рост удельного веса профессиональных заболеваний выявленных при профосмотрах на 46,9% (рис. 10). 66 Рисунок 10 – Динамика удельного веса профессиональных заболеваний, выявленных в Инте Следствием не выявления на ранней стадии профессиональных заболеваний является позднее выявление запущенных форм патологии, развитие профессиональной инвалидности, что способствует утрате трудовых ресурсов и снижает эффективность мероприятий по медицинской и профессиональной реабилитации профессиональных больных. В структуре профессиональной заболеваемости в угольной промышленности ведущие места принадлежат органам дыхания, вибрационной болезни, нейросенсорной тугоухости, заболеваниям периферической нервной системы и опорнодвигательного аппарата от функционального напряжения. В последние годы снизилась доля лиц с вибрационной болезнью и заболеваниями органов дыхания, увеличилась доля заболеваний от физического перенапряжения, что объясняется изменениями в технологиях добычи угля: внедрением техники с уменьшением вибрационной и шумовой нагрузки при сохранении значительного вклада тяжелого физического труда. 67 ГЛАВА 4 АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ДИНАМИКИ ИНВАЛИДНОСТИ У РАБОЧИХ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА ПРЕДПРИЯТИЯХ ГОРНОДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ Среди большого количества заболеваний и травм, приводящих к стойкой или частичной утрате трудоспособности, ухудшающих качество жизни пострадавшего, особое место занимают профессиональные заболевания. Исходом профессионального заболевания, является ограничение профессиональной трудоспособности, инвалидизация больного. В республике в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа лиц, признаваемых инвалидами вследствие неблагоприятного воздействия факторов, связанных с вредными условиями труда и хронических заболеванийв угольной отрасли. 4.1 Особенности структуры инвалидности у работников горнодобывающей промышленности Была исследована динамика изменения тяжести групп инвалидности вследствие профессиональных заболеваний у работников горнодобывающей промышленности за 2006 – 2010 г.г. Были исследованы все случаи установления первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в динамике за 5 лет – всего 319 случаев с учетом имеющегося возраста пациентов. Исследования проводились в трех возрастных группах – от 18 до 45 лет (мужчины и женщины); 45 – 54 года женщины и 45 – 59 лет мужчины; женщины – старше 55 лет, мужчины – старше 60. Установлено, что удельный вес пациентов, имеющих инвалидность вследствие профессиональных заболеваний, в возрастной категории от 18 до 45 лет составил 16% от общего числа инвалидов вследствие профзаболеваний. Зафиксировано, что всем пациентам данной группы была определена третья группа инвалидности. В динамике за 5 лет отмечен рост количества пациентов указанной возрастной группы на 17,5%. Среди пациентов следующей возрастной груп- 68 пы (от 45 до 54 лет женщины и от 45 до 59 лет мужчины) удельный вес пациентов, имеющих инвалидность, составил 78,4%. В данной группе отмечен значительный удельный вес пациентов с третьей группой инвалидности, составивший 95%; 5% имели вторую группу инвалидности. В динамике по отношению к 2006 г. удельный вес пациентов с третьей группой остается стабильным и преобладающим; доля пациентов со второй группой инвалидности возросла по сравнению с 2006 г. в два раза. В возрастной группе «женщины – старше 55 лет, мужчины – старше 60» удельный вес пациентов, имеющих инвалидность, составил 5,6%. В динамике за 5 лет указанный показатель снизился на 10%. В данной возрастной группе удельный вес лиц, имеющих третью группу инвалидности (85%), остается постоянным и значительно преобладает, остальные 15% пациентов данной категории имели вторую группу инвалидности. Следовательно, среди лиц, впервые признанные инвалидами вследствие профессиональных заболеваний, основная доля представлена пациентами средней возрастной группы (от 40 до 54 лет (женщины), от 45 до 59 лет мужчины включительно) с третьей группой инвалидности (78,4%). Установлено, что доля пациентов с III группой инвалидности во всех из возрастных группах на протяжении 5 лет остается доминирующей. Соответственно, в динамике за 5 лет увеличение удельного веса количества лиц, имеющих инвалидность вследствие профессиональных заболеваний, зафиксировано в возрастной категории от 18 до 45 лет (на 16%), отмечено снижение доли пациентов категории «женщины – старше 55 лет, мужчины – старше 60» на 10%. Аналогичные исследования были проведены среди пациентов, повторно освидетельствованных на предмет профессионального заболевания за 2006-2010 г.г., общее число которых составило 2 118 человек. Исследования проводились также в трех возрастных группах – от 18 до 45 лет (мужчины и женщины); 45 – 54 года женщины и 45 – 59 лет мужчины; женщины – старше 55 лет, мужчины – старше 60. Установлено, что удельный вес пациентов, освидетельствованных повторно и имеющих инвалидность вследствие профессиональных заболеваний, в возрастной категории от 18 до 45 лет составил 8,38 %, в динамике за 5 лет отме- 69 чен рост доли пациентов данной группы на 10%. Зафиксировано, что 85 % пациентов данной группы имели третью группу инвалидности, в динамике за 5 лет удельный вес данной группы остается стабильным. 15% составили пациенты со второй группой инвалидности. Среди пациентов возрастной группы 45 – 54 года женщины и 45 – 59 лет мужчины удельный вес пациентов, имеющих инвалидность, составил 85,3%. В динамике к 2006 году отмечено снижение доли на 8%. В данной группе отмечен значительный удельный вес пациентов с третьей группой инвалидности, составивший 86%, 11 % имели вторую группу инвалидности, первую группу -3%. В динамике к 2006 году удельный вес пациентов с третьей группой остается стабильным и преобладающим. В возрастной группе «женщины – старше 55 лет, мужчины – старше 60» удельный вес пациентов, имеющих инвалидность составил 5,8 %. В динамике за 5 лет указанный показатель снизился на 10 %. В данной возрастной группе удельный вес лиц, имеющих третью группу инвалидности значительно преобладает 78%, однако отмечено снижение доли пациентов с третьей группой на 20 % в динамике к 2006 году. Доля пациентов данной возрастной категории, имевших вторую группу инвалидности, составила 22% и возросла в 2,25 раза в динамике за 5 лет. Таким образом, анализ показал, что среди повторно освидетельствованных основная доля представлена пациентами средней возрастной группы – от 40 до 54 лет (женщины), от 45 до 59 лет мужчины включительно) с третьей группой инвалидности (85,3%). Установлено, что доля пациентов с III группой инвалидности во всех из возрастных группах на протяжении 5 лет остается доминирующей, вместе с тем, в третьей возрастной группе отмечается существенное снижение доли пациентов с третьей группой инвалидности (р<0,01), также отмечен рост удельного веса лиц, имеющих вторую группу инвалидности. В динамике за 5 лет увеличение удельного веса количества повторно освидетельствованных лиц, имеющих инвалидность вследствие профессиональных заболеваний, зафиксировано в возрастной категории от 18 до 45 лет (на 10%); снижение удельного веса в категории: женщины – старше 55 лет, мужчины – старше 60 – на 10 %. 70 Обобщая вышеизложенное установлено, что преобладающая доля пациентов, имеющих инвалидность вследствие профессиональных заболеваний, – представители возрастной группы от 40 до 54 лет (женщины), от 45 до 59 лет мужчины включительно, на втором месте – представители возрастной категории от 18 до 45 лет, на третьем – женщины – старше 55 лет, мужчины – старше 60, что объясняется тем фактом, что диагноз профессионального заболевания устанавливается достаточно поздно, когда основная масса работающих вырабатывает «вредный стаж», прекращает свою трудовую деятельность и выходит на льготную пенсию. В динамике к 2006 году зафиксирован при обоих видах освидетельствования рост удельного веса первой возрастной группы и снижение роста старшей возрастной группы. Во всех возрастных группах отмечен высокий удельный вес пациентов с третьей группой инвалидности. При первичном освидетельствовании отмечено снижение удельного веса пациентов возрастной категории от 18 до 45 лет, имеющих третью группу инвалидности (на 17,5%). Также при прохождении повторного освидетельствования зафиксирован рост удельного веса пациентов категории женщины – старше 55 лет, мужчины – старше 60, имеющих вторую группу инвалидности, в 2,25 раза. При снижении доли пациентов с третьей группой инвалидности. Всего признано инвалидами среди взрослого населения 78 чел., Установлена 3 группа инвалидности 74 первично освидетельствованным, 4 – вторая группа. Из 78 человек, которым впервые в 2010 году установлен диагноз профессионального заболевания, и получивших впервые группу инвалидности в 2010 году 57 – сотрудники ОАО «Воркутауголь». ОАО «Воркутауголь» является лидирующим предприятием, которое определяет первичный выход на инвалидность среди трудоспособного и взрослого населения. Таким образом, за пятилетний период наблюдения установлено, что профессиональные заболевания являются одной из причин стойкой утраты трудоспособности среди всего взрослого населения. В структуре причин инвалидности профессиональные заболевания в Воркуте занимают одно из первых мест. Отмечается увеличение числа проведенных освидетельствований и переосвидетель- 71 ствований работников для определения процентов утраты профессиональной трудоспособности и дополнительных видов возмещения ущерба. Высокий процент инвалидов обусловлен рядом причин, таких как: длительное пребывание на инвалидности, вследствие низкой эффективности социально-трудовой реабилитации при относительно благоприятном течении многих заболеваний; интенсивной инвалидизации больных при наличии у них «рентной» установки; нежелании больных активно выполнять программу реабилитации пострадавшего на производстве и вследствие профессионального заболевания. Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что при первичном выходе на инвалидность больных с профессиональной патологией более чем в 90 % случаев устанавливается 3 группа инвалидности, тогда как при общих заболеваниях доля инвалидов 3 группы не превышает 20 %. Основную группу среди освидетельствованных на предмет профессиональных заболеваний составляют лица средней возрастной группы (от 40 до 54 лет (женщины), от 45 до 59 лет мужчины включительно), имеющие достаточный стаж работы во вредных условиях. Это обстоятельство является чрезвычайно важным, поскольку именно в отношении этой категории инвалидов наиболее эффективны реабилитационные мероприятия, включая активное динамическое наблюдение. 4.2 Анализ распространенности инвалидности у работников горнодобывающих предприятий Нами был проведен ретроспективный анализ динамики первичной инвалидности и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в РК за период с 2006 по 2010 год. Наиболее объективным статистическим показателем, отражающим динамику состояния инвалидности на отдельно взятой территории, является интенсивный показатель первичной инвалидности (далее ИП), то есть отношение количества лиц впервые признанных инвалидами к численности соответствующего населения, проживающего на данной территории. При анализе показателей экспертизы инвалидов было установлено, что в исследуемый период в Коми произо- 72 шло увеличение показателя первичной инвалидности, как и показателя инвалидности, связанной с профессиональными заболеваниями. В 2010 году впервые признано инвалидами (ВПИ) лиц старше 18 лет 6191 человек. ИП составил 81,2 на 10 тысяч взрослого населения (в 2008г. – 73,1, в 2009 г. – 78,4) (рис. 11). Рисунок 11 – Динамика показателей первичной инвалидности в Республике Коми В динамике в 2006 г. в РК отмечается уменьшение первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста на 18%, что соответствует российской динамике (снижение на 60%), уровень первичной инвалидности среди взрослого населения по сравнению с 2009 годом увеличился на 3%.Принимая во внимание, что в республике численность взрослого населения к началу 2010 года вновь сократилась по сравнению с соответствующим периодом 2009 года на 0,7%, численность трудоспособного населения снизилась на 1,7%, а численность лиц старше трудоспособного возраста возросла на 3,6%. В Республике в структуре населения старше 18 лет продолжается рост доли лиц пенсионного возраста, так в 2010 году этот показатель составил 20,4% (2008 г. – 19,1%, 2009 г. – 19,6%). Следовательно, Республика Коми переступила порог демографической старости, когда доля населения 65 лет и старше составляет более 7% от общей численности населения. Удельный вес лиц указанных возрастов на конец 2009 года в республике – 8,3%. Это связано с тенденцией к уменьшению количества освидетельствований, так по сравнению с 2008 годом это снижение составило 7,2%, с 2009 годом – 2,7%. Обращаемость на освидетельствование с целью определения инвалидности по срав- 73 нению с 2009 годом уменьшилась на 2736 человек или на 10,9% за счет повторно освидетельствованных граждан и признанных инвалидами «бессрочно». В Республике Коми структура заболеваний, ставших причиной инвалидности, аналогична российской и представлена: 37,6% – болезни системы кровообращения, 16,2% – злокачественные новообразования, 10,3% – болезни костномышечной системы и соединительной ткани, 7,7% – последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин, 4,7% – психические расстройства. Инвалидность вследствие профессиональных заболеваний занимает 12 ранговое место среди причин первичной инвалидности (в РФ в 2009 г. – 14 место). В Воркуте в структуре первичной инвалидности профессиональные заболевания находятся на 3 месте после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований. В Инте – на 6 месте после основных социально-значимых заболеваний. Нами была изучена структура первичной инвалидности и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний. В результате проведенного анализа установлен высокий удельный вес рабочих (97 %) с III группой инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в сравнении с долей III группы в структуре первичной инвалидности (43,6%) (рис. 12). Рисунок 12 – Структура первичной инвалидности и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в разрезе групп за 2010 г. 74 Следовательно, среди пациентов, имеющих инвалидность вследствие профессиональных заболеваний преобладают лица с третьей группой инвалидности. Особенностью профессиональных заболеваний в горнодобывающей промышленности следует полагать относительно частое возникновение у работников стойкой утраты трудоспособности. Проведенный сравнительный анализ инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в республике показал, что уровень первичной инвалидности в динамике к 2006 году снизился на 43%, что объясняется постарением и миграционной убылью трудоспособного населения (рис. 13). Рисунок 13 .– Динамика показателей инвалидности вследствие профессиональных заболеваний За пятилетний период наблюдения отмечен высокий удельный вес показателей первичной инвалидности вследствие профессиональной заболеваемости в г. Воркуте по сравнению со среднереспубликанским, что связано с преобладанием в промышленном секторе города добывающего производства. В Инте отмечено снижение данного показателя в связи с закрытием в последние 5 лет большинства шахт и массовым миграционным оттоком населения, в 2010 г. здесь зафиксировано снижение показателя на 98%. 75 ГЛАВА 5 ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИОННОКЛИНИЧЕСИХ МЕРОПИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СИСТЕМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ГОРНОДОБЫЫВВАЮЩИХ ПРЕДПРИЯТИЙ На протяжении пятилетнего периода в республике отмечается тенденция к увеличению числа лиц, страдающих профессиональными заболеваниями, а также признаваемых инвалидами вследствие неблагоприятного воздействия факторов, связанных с вредными условиями труда. С целью обоснования клиникоорганизационных мероприятий по оптимизации медицинской помощи и совершенствованию деятельности специалистов профпатологической службы в процессе исследования была изучена структура организации профпатологической помощи и сформирована маршрутизация пациентов при проведении экспертизы связи заболеваний с профессией. Целью данного раздела работы явился анализ медицинской службы при профессиональных заболеваниях в современных условиях и изучение организационно – функциональных форм ее оказания в республике. 5.1 Анализ нормативно-правовой базы, обеспечивающей деятельность врачей-специалистов в области профпатологии и медицины труда Анализ состояния нормативной базы в медицине труда и профпатологии до 2011 года свидетельствует об отсутствии единых подходов в оказании профпатологической помощи – отсутствии единых понятий (здравпункта предприятия, кабинета врача – профпатолога, профпатологического отделения, Центра профпатологии субъекта), а также регламентов оснащения и кадрового состава службы. Отсутствие регламента медосмотров в части единого порядка их проведения, а также значительная давность нормативно-правовых актов по их регулированию (Приказ МЗ СССР № 555 от 29.09.1989 года, Приказ Минздравмедрома РФ №90 от 14 марта 1996, Приказ Минздравсоцразвития России № 83 от 76 16.08.2004 г.) создавали неудобство в практическом применении, а также трудности при формировании плана периодических медицинских осмотров и принятии экспертных решений. C 1 июля 2011 года в Российской Федерации в связи вступлением в силу с 01.07.2011 г. приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» изменился непосредственно порядок оказания профпатологической помощи. Новым нормативным документом предусмотрены следующие подходы: Впервые оказание медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях предусмотрено в виде первичной медикосанитарной помощи, т.е. подзаконным нормативным актом предусмотрено изменение порядка финансирования, так как первичная медико-санитарная, в том числе специализированная финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования, а не за счет бюджетов различного уровня. Предусмотрена строгая и очень четкая ступенчатость оказания медицинской помощи профбольным в различных медицинских организациях. Установлен новый порядок диагностирования и оказания медицинской помощи больным с острыми профессиональными заболеваниями, а именно непосредственно медицинскую помощь оказывают медицинские организации по профилю заболевания, а диагноз заболевания лишь лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболеваний с профессией», «экспертиза профпригодности». Изменен порядок установления диагноза хронического профессионального заболевания. Приказом установлено, что предварительный диагноз хронического профессионального заболевания устанавливает только врач-профпатолог. Введен новый порядок диспансерного наблюдения лиц с установленным диагнозом хронического профессионального заболевания, а именно диспансеризация закреплена за врачом – профпатологом по месту жительства или пребывания пострадавшего. Четко сформулированы и разграни- 77 чены функция и полномочия профпатологического кабинета, профпатологического отделения и центра профпатологии с указанием стандарта оснащения и рекомендуемой штатной численности. Вступление в силу данного нормативного документа предусматривает изменение структуры профпатологической помощи, приближение данной специализированной помощи непосредственно к населению и повышению ее качества. Приказом Минздравсоцразвития России № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» определен Порядок проведения медицинских осмотров работников с Перечнем общих медицинских противопоказаний, Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, Перечень профессий и работ, Учетные формы и инструкции. Медицинские осмотры в центре профпатологии проводятся 1 раз в 5 лет только для определенных групп работников, контактирующих с вредными производственными факторами. Лица, занятые в профессиях и работах не обследуются в центрах профпатологии, в связи с отсутствием риска развития профзаболеваний Снижение нецелесообразного потока работников в центры профпатологии, и как следствие качественное медицинское сопровождение групп риска по развитию профессиональных заболеваний. Приказом 417н утвержден перечень профессиональных заболеваний, связанный с воздействием вредных и опасных производственных факторов. Данный перечень включает в себя наименования заболеваний и вредных производственных факторов, провоцирующих болезни. Помимо этого, по каждому виду заболевания приводятся коды заболевания и внешней причины по Международной классификации болезней (МКБ-10). Обновленный список профессиональных заболеваний состоит из четырех разделов, где болезни классифицируются в зависимости от факторов воздействия. К этим производственным факторам 78 отнесены помимо химических, биологических и физических, еще и физические перегрузки и функциональные перенапряжения отдельных органов и систем. В каждом из пунктов названы конкретные болезни. Таким образом, был детализирован утвержденный в 1996 году и действовавший до начала 2012 года Список профессиональных заболеваний. Аттестация как оценка условий труда на рабочих местах в целях выявления вредных и (или) опасных производственных факторов включает осуществление мероприятий по приведению условий труда в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда. Порядок проведения аттестации претерпел изменения в связи с вступлением в действие приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 г. № 342н «Об утверждении Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда». Основная цель принятия нового порядка проведения аттестации рабочих мест – «сформировать институт независимой и профессиональной оценки условий труда на каждом рабочем месте».Предусмотрено проведение аттестации рабочих мест совместно работодателем и аттестующей организацией, их ответственность за достоверность замеров и оценок. При этом за несоблюдение сроков проведения аттестации работодатель несет административную ответственность. Он регламентирует не только саму процедуру аттестации, но и порядок оформления ее результатов, а также их дальнейшее использование. В организациях малого бизнеса и микропредприятиях в состав аттестационной комиссии должен быть включен, помимо прочих, сторонний специалист по охране труда, привлекаемый по гражданско-правовому договору. Изменился подход к терминологии: если раньше рабочие места оценивались с точки зрения травмобезопасности, то с 1 сентября 2011 года их проверяют на предмет травмоопасности. С 1 января 2012 года вступили в силу изменения, внесенные Федеральным законом от 06.11.2011г. № 300-ФЗ в ст. 17, 22 Федерального закона от 24.07.1998г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». В соответствии с данными изменениями в 2012 году размер скидки или надбавки к стра- 79 ховым взносам рассчитывается по итогам работы страхователя за три года и устанавливается страхователю с учетом состояния охраны труда (включая результаты аттестации рабочих мест по условиям труда, проведенных обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров) и расходов на обеспечение по страхованию. Размер установленной скидки или надбавки не может превышать 40 процентов страхового тарифа, установленного страхователю. При наступлении страхового случая со смертельным исходом скидка не устанавливается. Таким образом, в период с 2011 года нормативно-правовая база в части обеспечения безопасных условий труда, выявляемости профессиональных заболеваний и организации медицинской помощи пациентам с профессиональными заболеваниями претерпела значительные положительные изменения. Современная система профилактики профессиональных заболеваний и оказания медицинской помощи включает порядок оказания профпатологической помощи. Для дальнейшего совершенствования системы необходима стандартизация оказания профпатологической медицинской помощи и создание единого Регистра пациентов с профессиональными заболеваниями. 5.2 Организационно-функциональные особенности профпатологической службы в Республике Коми при проведении экспертизы связи заболеваний с профессией В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 марта 2011 г. № 233н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях», медицинская помощь при острых и хронических профессиональных заболеваниях оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. Профпатологическая помощь в республике оказывается в учреждениях здравоохранения врачами – профпатологами, укомплектованность учреждений 80 данными специалистами составила по итогам 2010 года 57,1%. Квалифицированная профпатологическая помощь пациентам оказывается в МУ «Центр профпатологии г. Воркуты», ГАУЗ РК «Консультативно-диагностический центр». Госпитализация пациентов для оказания стационарной профпатологической помощи осуществляется в ГБУЗ РК «Коми республиканская больница». Кроме того, профпатологическая помощь работающим оказывается в рамках цеховой службы на промышленных предприятиях, а также ведомственными учреждениями здравоохранения. Высокие цифры профессиональной заболеваемости, связанные с наличием угольной промышленности, обусловили необходимость создания профильного медицинского учреждения в г. Воркуте. В 1964 г. на базе городской поликлиники г. Воркута был создан противосиликозный диспансер, в 1979 г. на базе медсанчасти «Воркутинская» был создано стационарное отделение профпатологии на 30 коек, диспансер переведен в структуру медсанчасти с созданием отделения профпатологии. На основании приказа Министерства здравоохранения Республики Коми от 4 апреля 1989 г. № -р «О мерах по улучшению профпатологической помощи трудящимся Коми АССР» на базе медсанчасти организован республиканский профпатолгический центр. Приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 4 октября 1993 г. № 6-р статус республиканского был заменен на зональный со сферой обслуживания – г.г. Воркута, Инта. В 1997 году разработаны и утверждены Министерством здравоохранения Республики Коми «Методические рекомендации по организации работы зонального центра профпатологии г. Воркуты». При крупных промышленных предприятиях деревообрабатывающей, целлюлознобумажной, нефтегазовой промышленности, производстве нетканых материалов были организованы цеховые службы, осуществлялись профилактические мероприятия по охране здоровья работающих. В результате проведенных социально-экономических преобразований произошла практически полная ликвидация государственной системы медицины труда. В 90-е годы цеховая служба в республике была разрушена, единственным 81 учреждением, оказывающим специализированную медицинскую помощь профпатологическим пациентам было отделение профпатологии в г. Воркуте, обслуживающее работников предприятий города. В 1992 году Министерством здравоохранения Российской Федерации было принято решение о восстановлении этой службы. Воссоздание службы проходило на промышленных предприятиях за счет работодателей без финансовой и организационно – методической поддержки органов управления. В настоящее время МУЗ «Центр профпатологии» г. Воркуты имеет в своей структуре следующие подразделения: поликлиника с плановой мощностью 118 посещений, отделение профпатологии на 45 коек дневного пребывания, отделение неврологии на 45 коек дневного пребывания, отделение реабилитации – 45 коек дневного пребывания. В штате учреждения 10 врачей профпатологов, имеется клинико-диагностическая лаборатория, отделение функциональной диагностики и рентгенологический кабинет. Ежегодно в данном учреждении получают квалифицированную медицинскую помощь более 2 000 чел. – работников горнодобывающих предприятий. На основании приказа Министерства здравоохранения Республики Коми от 31 января 2002 г. № 1/99 «О совершенствовании профпатологической помощи населению Республики Коми» создан Центр профпатологии ГУЗ «Консультативно-диагностический центр РК», имеет в своем составе кабинеты консультативного приема, где ведут консультативный прием врачи по следующим специальностям: профпатолог, пульмонолог, невролог, терапевт, отоляринголог (фониатр). Кроме того, 51 учреждение здравоохранения осуществляет предварительные, при поступлении на работу, и периодические медицинские осмотры лиц, работающих во вредных условиях труда. В 2010 г. отмечен высокий удельный вес профессиональных заболеваний, выявленных при периодических медицинских осмотрах работников: 76,25% (в 2009 г. – 72,88%), из 55605 работающих подлежащих медицинским осмотрам, прошли медицинские осмотры 55529 человек. Основная масса осмотренных приходится на следующие отрасли экономики: добыча полезных ископаемых, добыча 82 сырой нефти и природного газа, производство передача и распределение электроэнергии, газа пара и горячей воды, производство целлюлозы, картона и бумаги, здравоохранение и предоставление социальных услуг. Удельный вес выявления хронических профессиональных заболеваний при периодических медицинских осмотрах в Республике Коми в 2010 году выше среднего показателя по Российской Федерации (2009 г. – 71,9%), что свидетельствует о повышении качества проводимых медосмотров. Зафиксирован рост удельного веса профессиональных заболеваний, выявленных в ходе периодических медицинских работников, за 5 лет выявляемость выросла на 17 %, что связано с повышением качества проведения медосмотров, увеличением полноты охвата подлежащих профосмотрам (рис. 14). Рисунок 14 – Динамика удельного веса выявления профессиональных заболеваний в учреждениях здравоохранения Удельный вес профессиональных заболеваний, установленных профцентрами, составил в среднем 88 %. В динамике за 5 лет данный показатель снизился на 2,3 %. Удельный вес профессиональных заболеваний, установленных НИИ, составил 11,28 %, в динамике к 2006 г. увеличился на 2,3%. Рост удельного веса 83 профессиональных заболеваний, выявленных в 2008 – 2009 г.г. на уровне НИИ объясняется направлением пациентов для экспертизы сложных и конфликтных случаев в окружной центр Конфликтной комиссией, а также самостоятельным обращением пациентов в НИИ для установления профессионального заболевания (рис. 15). Рисунок 15 – Динамика удельного веса выявления профессиональных заболеваний Этапы оказания профпатологической помощи населению, а также маршрутизация пациентов при выявлении у них признаков профессиональных заболеваний осуществляются в соответствии с Порядком установления наличия профессионального заболевания, определенным Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. № 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний», приказом Министерства здравоохранения РК № 8/150 от 21 августа 2007 г. № 8/150 «Об оказании профпатологической медицинской помощи населению Республики Коми» (рис. 16). 84 Окружной Центр профпатологии ФГУ науки «Северо-Западный научный Центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучиячеловека Врачебная межведомственная подкомиссия ГАУЗ РК «Консультативно-диагностический Центр» Республиканский Центр профпатологии при ГАУЗ РК «Консультативно-диагностический Центр» Воркутинский Центр профпатологии Кабинеты и отделения предварительных и периодических медосмотров ЛПУ Ведомственные учреждения, имеющие в структуре кабинеты и отделения предварительных и периодических профосмотров Рисунок 16 – Маршрутизация при оказании профпатологической помощи ЛПУ Диагноз острого профессионального заболевания (отравления) устанавлива- ется непосредственно при обращении пациента в учреждение здравоохранения или при прохождении им предварительного или периодического медицинского осмотра. Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз – хроническое профессиональное заболевание (отравление), с учетом данных санитарно – гигиенической характеристики условий труда работника в месячный срок направляет больного на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное лечебно – профилактическое учреждение или его подразделение (центр профессиональной патологии). Центр профессиональной патологии на ос- 85 новании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов может устанавливать заключительный диагноз – хроническое профессиональное заболевание (в том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами). Установленный диагноз – острое или хроническое профессиональное заболевание (отравление) – может быть изменен или отменен центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы. В соответствии с п. 12 приказа Минздравсоцразвития РФ от 23 марта 2011 № 233н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» пациент с установленным заключительным диагнозом острого профессионального заболевания направляется врачом-профпатологом медицинской организации по месту жительства или пребывания для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы; подлежит диспансерному наблюдению у врача – профпатолога по месту жительства или пребывания. Для эффективной реализации мероприятий, направленных на уменьшение клинико-функциональных нарушений и осложнений при профессиональных заболеваниях, необходимо обосновать и внедрить адекватную организационнофункциональную модель профпатологической помощи работникам. С этой целью в Республике Коми создана Конфликтная комиссия при Республиканском Центре профпатологии, расширены структура и объем полномочий республиканского Центра профпатологии, издан приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 21 августа 2007 г. № 8/150 «Об оказании профпатологической медицинской помощи населению Республики Коми». Создана межведомственная подкомиссия для рассмотрения сложных и конфликтных случаев экспертизы профпригодности и (или) связи заболеваний с профессией. При несогласии пациента с установленным диагнозом он вправе обратиться с заявлением для дальнейшего рассмотрения во врачебную межведомственную подкомиссию ГАУЗ РК «Консультативно – диагностический центр». В случае несогласия с решением подкомиссии пациент вправе обратиться с просьбой о направлении его в окружной Фе- 86 деральный Центр для решения целесообразности проведения экспертизы профпригодности и связи заболевания с профессией. Окружной Федеральный центр профессиональной патологии проводит экспертизу связи заболевания с профессией, информирует о принятом решении подкомиссию. На основании приказа Министерства здравоохранения Республики Коми создана Конфликтная комиссия при ГУЗ «Консультативно-диагностический центр» как высший территориальный экспертный орган по вопросам связи заболевания с профессией. Задачами комиссии определено рассмотрение следующих вопросов: осуществление экспертизы связи заболевания с профессией в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, в том числе по установлению причинной связи заболевания, инвалидности; оказание содействия Республиканскому центру профпатологии при установлении связи заболевания с профессией; экспертиза профпригодности в сложных и конфликтных случаях, в том числе после проведения углубленных периодических медицинских осмотров; решение вопросов о направлении пациентов в сложных и конфликтных случаях в ФГУН СЗНЦ гигиены и общественного здоровья. Для решения вышеуказанных задач определено взаимодействие конфликтной комиссии с Республиканским и муниципальным центром профпатологии, клиниками профильных научно-исследовательских институтов, исполнительными органами Фонда социального страхования Республики Коми, учреждениями медико-социальной экспертизы. Центром профпатологии ГУЗ «Консультативно-диагностический центр Республики Коми» были разработаны порядок направления лечебно-профилактическими учреждениями пациентов для рассмотрения на комиссии, необходимый перечень документов, представляемый для направления в окружной центр. Указанные нормативные акты были доведены до руководителей органов управления здравоохранением и государственных учреждений здравоохранения Республики Коми. За период за 2007 по 2010 год комиссией было рассмотрено 90 случаев. Направлено в ФГУН СЗНЦ гигиены и общественного здоровья (окружной центр профпатологии) 25 чел. С целью оценки эффективности проводимой в учреждениях здравоохранения экспертизы связи заболеваний с профессией нами был проведен анализ ре- 87 естра обращений и результатов клинико-функционального обследования пациентов, обратившихся в конфликтную комиссию при Республиканском Центре профпатологии. За 2008 – 2010 год было рассмотрено 62 случая обращений по направлениям МУЗ «Центр профпатологии» г. Воркуты, врачебной комиссии ГУЗ «Консультативно- диагностический центр Республики Коми», ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми», Фонда социального страхования по РК. Нами проанализировано 44 случая обращений пациентов, в том числе мужчин – 36 (82%), женщин 8 (18%). Средний возраст больных был около 58 лет, при этом средний возраст мужчин составлял 56,8±7,3 года, женщин – 59,1±4,9, без существенных различий. За пределами полярного круга проживают 10 (28% от общего числа мужчин) мужчин и 2 (25% от общего числа женщин), остальные являются жителями территорий Крайнего Севера. Большая часть обследованных является работниками предприятий угледобывающей отрасли – 54,7%. Среди остальных на первом месте находятся пациенты, работавшие в условиях воздействия вредных факторов токсической природы, затем работники шумоопасных профессий, газоэлектросварщики и водители. Средний общий стаж работы мужчин и женщин различался незначимо, составляя, соответственно 27 и 31 год. Средний «вредный» стаж работы мужчин составил 17±6,8 лет (т.е. около 63% от общего стажа у мужчин), у женщин 22,7 года (т.е. около 73% от общего рабочего стажа у женщин). Среди установленных диагнозов обследованных наиболее часто отмечался хронический бронхит – 39,5% на втором месте пояснично-крестцовая радикулопатия – 39%, что существенно больше, чем число установленных диагнозов шейной дорсопатии – 7% (р<0,003). Периферический ангиодистонический синдром зарегистрирован в 32,5% случаев, с такой же частотой отмечена и сенсоневральная тугоухость. Существенных гендерных различий по частоте встречаемости различных нозологических форм выявлено не было. Распределение диагнозов у мужчин в зависимости от средней длительности работы на вредном производстве. Отмечена существенно (р<0,07) большая частота двусторонней сенсоневральной тугоухости у лиц, чей стаж работы в шумо- 88 опасных профессиях превышал 17 лет в сравнении с остальными. Интересно, что и среди работников тяжелого физического труда, и среди других обратившихся на первом месте по частоте находятся заболевания бронхолегочной системы, а дорсопатии занимают только второе место. Таким образом, полученные данные о структуре обращений пациентов позволяют планировать проведение профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и, на основании сведений о нарушении жизнедеятельности вследствие профессиональных заболеваний, прогнозировать развитие у них стойких ограничений трудоспособности. С целью демонстрации проведения сложных случаев экспертизы связи заболеваний с профессией представлен разбор на комиссии двух пациентов с подозрением на профессиональное заболевание. Пример 1. Пациентка М. 1967 г.р., машинист конвейера 2 разряда ОАО «Воркутауголь», шахта «Северная», структурное подразделение: углеобогатительная фабрика. Документы направлены МУ «Воркутинский центр профпатологии» для рассмотрения на Конфликтной комиссии в связи со сложностью связи имеющегося у пациентки диагноза рецидивирующей цервикобрахиалгии с условиями труда. На момент направления у пациентки имелся диагноз: «Вертеброгеннаяцервикалгия преимущественно слева, на фоне дорсопатии, рецидивирующее течение, болевой синдром. Хроническая вертебробазилярная недостаточность в стадии компенсации. Почечнокаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический гастродуоденит, ремиссия». Заболевания общие». Наблюдается в МУ «Воркутинский центр профпатологии» с 2007 г., последнее стационарное лечение в августе 2010 г. Жалобы на постоянные ноющие боли в шейном отделе с иррадиацией в левую руку, снижение силы в руках, онемение кистей, предплечий, больше слева, плохой сон из-за болей в шейном отделе позвоночника. Согласно представленной санитарно – гигиенической характеристике общий стаж работы составил 23 года 1 месяц; стаж работы в данной профессии – 13 лет 3 мес.; стаж работы во вредных условиях труда – 13 лет 3 мес. Режим рабо- 89 ты 3-сменный, 8 часовой рабочий день, 5 дней в неделю. Класс условий труда: Эквивалентный корректированный уровень общей вибрации от конвейера Б-1400 составляет 95дБ, при ПДУ 92 дБ, превышение на 3 дБ, класс условий труда - 3.1., время воздействия -384 минуты в смену. Показатели тяжести трудового процесса: региональная динамическая нагрузка – 453-530 кг/м, класс условий труда - 1, общая нагрузка- перемещение более 5 м 1416 - 2808 кг, класс условий труда - 1, масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную при чередовании с другой работой до 10 кг, класс условий труда - 2, масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную постоянно – (разовое) до 10 кг, класс условий труда - 3.1. Наклоны корпуса (кол – во) 176-189, класс условий труда - 3.1, перемещение в пространстве по горизонтали до 4 км, класс условий труда 1. Общая оценка условий труда – 3.1. По результатам рассмотрения на заседании Конфликтной комиссии пациентке с учетом имеющихся заболеваний рекомендовано пройти обследование на базе неврологического отделения ГБУЗ РК «Коми республиканская больница», кроме того, согласно имеющейся характеристике, были запрошены дополнения к имеющейся санитарно-гигиенической характеристике условий труда для составления санитарно-гигиенической характеристики условий труда машиниста конвейера с учетом индивидуальных особенностей рабочего места и категории выполняемых работ. Пациентке проведено плановое обследование в профильном отделении стационара. Согласно выписке из истории болезни проведены исследования: РВГ рук: магистральный кровоток сохранен, артериальная недостаточность Icт. ЭНМГ – признаки полиневритического поражения на конечностях по смешанному типу. Rg кистей – без костной патологии. МРТ поясничного отдела – Остеохондроз дисков нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, очаг L4 15 мм, спондилез. МРТ шейного отдела – Шейный остеохондроз. Срединная протрузия диска С4-С5 до 4 мм. Спондилез. Диагноз «Шейная дорсопатия (остеохондроз, спондилез, протрузия диска С5-С6 со вторично узким спинно-мозговым каналом) хроническим рецидивирующим 2-сторонним цервикобрахиолгическим 90 синдромом. Грудино-поясничная дорсопатия (остеохондроз, спондилез, люмбалгический синдром. Синдром запястного, локтевого канала с 2 сторон». Согласно представленной Роспотребнадзором дополнительной информации, машинист конвейера УОФ «Воркутауголь» выполняет следующие функции: управление конвейерами, элеваторами, шнеками, перегрузочными тележками, реверсирование и переключение тележек конвейеров, регулирование их загрузки. Участие в наращивании лент конвейера, переносе цепей. Координация работы лент конвейера с работой экскаватора. Удаление с конвейерной ленты посторонних предметов, уборка просыпавшейся горной массы. Ликвидация заторов в лотках. Выявление и устранение неисправностей в работе обслуживаемого оборудования. Рассмотрев повторно медицинскую документацию пациентки М. комиссия пришла к заключению: учитывая данные санитарно-гигиенической характеристики и представленные дополнения к ней, на основании заключения неврологического отделения ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» в настоящее время данные за профессиональный характер периферической нервной системы отсутствуют. Пример 2. Пациент К., 1959 г.р., горнорабочий очистного забоя ОАО «Шахта Глубокая», стаж во вредных условиях труда – 23 года. Имеет 3 группу инвалидности. С 2003 года вне вредных условий труда. В 2002 г. впервые был обследован в Центре профпатологии, установлен диагноз профессионального заболевания «Вибрационная болезнь 2 ст. с синдромом вегето-сенсорной полинейропатии верхних конечностей с нейродистрофическими и нерезко выраженными ангиодистрофическими нарушениями». Заболевание профессиональное; «Хронический катаральный ларинго–трахеит. Фарингит. Хроническая обструктивная болезнь легких 2 стадии. Дорсопатия. Остеохондроз, спондилоартроз поясничного отдела позвоночника». Заболевания общие. С 1999г. при прохождении ПМО подозрение на хронический бронхит, группа риска по профзаболеванию. С 1999 г. обращения по поводу ОРЗ с явлениями бронхита, в 2002 г. выставлен диагноз «Хронический обструктивный бронхит. ДН 1 ст.», с 91 2002 г. регулярно обращался по поводу обострений хронического бронхита. Предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке, ходьбе, приступообразный кашель с мокротой по утрам, онемение, парастезии, зябкость пальцев рук. Данные санитарно-гигиенической характеристики: Выполнение всего комплекса работ по очистной выемке угля из лавы. Передвижка секций крепи конвейера, дробление крупных кусков угля и породы кувалдой, зачистка секций крепи от горной массы лопатой, бурение шпуров с помощью электрического сверла. Периодическое поднятие тяжестей весом до 70 кг и перенос их на расстояние до 20 м, суммарно – до 2000 кг за смену. Рабочая поза – согнувшись на корточках или на коленях до 40 % рабочего времени. Запыленность воздуха рабочей зоны составляет до 145 мг/м куб., контакт до 40% рабочей смены. Уровень шума превышает ПДУ на 3-5 дБ, контакт до 3 часов в смену. Уровень вибрации на верхние конечности при бурении шпуров превышает норму на 3-5 дБ. Микроклимат +812, относительная влажность до 90%., рабочий день посменный по 7 часов, в том числе ночное время. Общая оценка условий труда – 3.1. Ввиду длительного постконтактного периода для проведения экспертизы имеющегося заболевания бронхо-легочной системы направлен на Конфликтную комиссию, согласно заключению которой необходимо углубленное обследование в пульмонологическом отделении. По результатам стационарного обследования установлено: анализ мокроты: слизисто-гнойного характера, альвеолярные макрофаги в большом количестве. Rg легких – легочно-сосудистый рисунок усилен, преимущественно за счет сосудов. Купола диафрагмы и синусы определяются. Средостение не смещено. Сердце расширено за счет левых отделов. Грудной кифоз, усиление клиновидной деформации Т 7, снижение высоты в переднем сегменте до 2/3. Выраженные дегенеративные изменения. ЭКГ: синусовая брадикардия, одиночные предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левых отделов сердца. ФВД: ЖЕЛ/ДЖЕЛ-50%, ОФВ/ДОФВ-78%, ОФВ1/ЖЕЛ- 89%. МОС75/ДМОС75—45%, мощность выдоха/Д мощности выдоха-55%, мощность выдоха/ЖЕЛ-1,01. Проба с бронхолитика- 92 ми – ЖЕЛ/ДЖЕЛ – 56%, ОФВ/ДОФВ – 74%, ОФВ1/ЖЕЛ – 77%. МОС75/ДМОС75 – 26%. Комиссионно рассмотрев повторно медицинскую документацию, учитывая длительный подземный стаж (около 20 лет), в условиях запыленности, подозрение на хронический бронхит при прохождении ПМО в 2000 г. (в период работы во вредных условиях труда), а также обращения по заболеваниям бронхо-легочной системы, результаты стационарного обследования профильного отделения установлен диагноз: «Хронический обструктивный бронхит, смешанной этиологии (пыль + инфекция). ДН 2 степени. Заболевание профессиональное (оформлено экстренное извещение).«Вибрационная болезнь 2 ст. с синдромом вегетосенсорной полинейропатии верхних конечностей с нейродистрофическими и нерезко выраженными ангиодистрофическими нарушениями». Заболевание профессиональное. Диагноз сопутствующий: «Гипертоничкая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4.ИБС. Стенокардия напряжения. 2 ФК. ХСН -1. Распространенная дорсопатия грудопоясничного отдела позвоночника». Кроме того, было отдельно подвергнуто выборочному анализу 23 клинических случая обращений в конфликтную комиссию центра профессиональной патологии работников, несогласных с решением врачебной комиссии Республиканского центра профпатологии об отсутствии у них профессионального заболевания. Были проанализированы жалобы, особенности анамнеза, данные осмотра и инструментальных исследовании пациентов, а также их территориальное распределение, профессиональная принадлежность, стаж работы. Результатами исследования установлено, что в группе 5 (21,7%) женщин, 18 (78,3%) мужчин. Средний возраст обратившихся 56,7±7, медиана 58 (42;74) лет. Средний возраст мужчин 55±7, медиана 55,5 (42;74) лет, женщин 61,6±4, медиана 59 (58;67) лет, женщины существенно старше (р<0,05). На приполярных территориях проживает 14 (60,1%), за полярным кругом 9 (39,9%) больных. Работники горнодобывающей отрасли составляли 17 (74%) человек, другие профессии – 6 (26%). Средний стаж работы 27±9 (12;51) лет. Диагнозы в группе распределились в следующем порядке: больных с хронической обструктивной болезнью легких 93 (ХОБЛ) было 30,4%, с поясничной дорсопатией (ПД) – 12 (52%), ХОБЛ и ПД одновременно обнаруживались у 4 (17,4%), вибрационная болезнь (ВБ) отмечена у 2 (8,7%), сенсо-невральная тугоухость (СНТ) – у 7 (30,4%) больных. Боли в позвоночнике беспокоили 21 (91%) человека, парестезии в конечностях – 19 (82%), боли в конечностях – 21 (91%), слабость в конечностях отмечена у 7 (30,4%), спазмы икроножных мышц у 6 (26%), синдром Рейно у 4 (17,4%), кашель у 15 (60%) больных, чаще сухой – 10 (43,5%). На одышку жаловались 10 (43,5%) человек. Жалобы на разлитой дискомфорт в груди предъявляли 7 (30,4%) человек. На снижение слуха жаловались 13 (56,5%). Боли в суставах беспокоили 12 (52%) больных. Головные боли и головокружение у 7 (30,4%), а общая слабость 6 (26%) обратившихся граждан. У 18 (78,3%) пациентов боль в спине имела хронический характер. Патология уха, горла или носа в анамнезе встречалась у 13 (56,5%) пациентов. Хронический бронхит имел место у 10 (43,4%), артроз у 7 (30,4%) больных. При осмотре системы дыхания изменения выявлены у 11 (48%) человек, в основном это жесткое дыхание. При перкуссии тимпанит у 7 (30,4%). Среднее ЧДД 18 в минуту. Сухие хрипы у 11 (48%). При осмотре сердечнососудистой системы выявлено среднее систолическое АД 139±20 (180;110)мм. рт. ст., диастолическое АД 85,5±10 (100;70) мм. рт. ст. среднее ЧСС составляло 76±7 (64;92) удара в минуту. При осмотре невролога выявлено: анизорефлексия сухожильных рефлексов у 9 (32%), гипестезия по типу носков и перчаток у 14 (61%) больных, признаки периферического ангиодистонического синдрома у 15 (65,2%). Вертебральный синдром – ограничение подвижности в позвоночнике, сколиоз, напряжение и боли в паравертебральных мышцах встречаются у 11 (48%) обратившихся. Симптом Ласега встречался у 12 (52%) больных. Двигательные и чувствительные расстройства в зоне иннервации корешков L5 и S1 встречаются в 10 (43,4%) и 11 (48%) случаях соответственно. Чаще эти корешки повреждаются совместно. Фибробронхоскопия была проведена 12 (52%) обратившихся, и у всех из них был обнаружен эндобронхит. При пневмотахиметрии: средняя жизненная емкость легких – 2,51±0,3 (2,15; 2,97) литров, объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) – 2,2±0,5 (1,59; 2,89) литров, что в среднем составляет 75% от нормы. 94 В соответствии с классификацией вентиляционных нарушении по степени тяжести (ATS 1986, 1991. AMA 1995, GOLD 2001) у больных выявлялись нарушения легочной вентиляции в 7 (30,4%) случаях. Из них 1 (14,3%) – легкие (ОФВ1>70%), у 2 (28,6%)- умеренные (ОФВ1 60-69%), у 2 (28,6%) – тяжелые (ОФВ1 35-49%), и у 2 (28,6%) – крайне тяжелая степень (ОФВ1<35% от должного). При ЭКГ нарушения проводимости выявлены у 10 (43,4%), у такого же числа – гипертрофия миокарда. При реовазографии верхних конечностей чаще всего выявлялось: замедление венозного оттока – 12 (52%), затем нарушение артериального притока – 7 (30,4%), гипотонус артерии у 6 (26%), гипертонус у 5 (21,7%) больных. При реовазографии нижних конечностей чаще всего выявлялось также замедление венозного оттока у 10 (43,5%) и гипотонус артерий у 7 (30,4%). При проведении тональной пороговой аудиометрии определялось повышение громкости в диапазоне речевых частот на правое и левое ухо в среднем на 60 Дб. Импедансометрия выполнена 4 (17,4%) больным и у всех выявлено снижение акустических рефлексов. Электронейромиография (ЭНМГ) выполнена 19 (82,6%). Аксонопатия нервов верхних и/или нижних конечностей у всех без исключения. На верхних конечностях – поражение по полиневритическому типу у 10 (52,6%) больных. Поражение по типу моно-, олигонейропатии (т.е. поражение одного или обеих локтевых нервов или туннельный синдром) выявлены у 4 (21%) больных. На нижних конечностях корешковое или мононевритическое поражение (чаще на уровне корешков L5S1, общих малоберцовых или большеберцовых нервов) определено у 13 (68,4%), полиневритическое поражение у 3 (15,8%). Различия в частоте поражений верхних и нижних конечностей достоверны (Критерий Фишера р<0,05). Рентгенография позвоночного столба: признаки остеохондроза, спондилеза и спондилоартроза на шейном уровне – у 10 (43,5%), на поясничном уровне – остеохондроз, спондилез – 15 (62%). Спондилоартроз – 12 (52,2%) случаев. МРТ исследование позвоночного столба проведено 6 (26%) больных. Обнаружено, что протрузия межпозвоночного диска встречается у 5 (83%), у них же обнаружена деформация дурального мешка. Грыжа диска (максимум в 5 мм) у 2 (33,3%), спондилез у 4 (66,7%) больных. 95 В результате проведенного анализа зафиксировано, что в конфликтную комиссию центра профессиональной патологии Республики Коми обращаются работники, настаивающие на установлении связи их заболевания с профессией. Достоверно чаще это мужчины пенсионного возраста, проживающие в крупных индустриальных городах приполярного региона. Характерно, что мужчины моложе женщин, что связано, очевидно, с более высокой продолжительностью жизни последних. Подавляющее большинство обратившихся – это бывшие работники горнодобывающей отрасли со средним стажем работы в профессии около 25 лет. Более половины обследованных имели в качестве основного диагноза поясничную дорсопатию, затем в порядке убывания: ХОБЛ, сенсоневральная тугоухость и вибрационная болезнь. Жалобы, анамнез, данные клинических исследовании пациентов не отличались от описанных в литературе. Существенно чаще больных беспокоили боли в нижней части спины с характерными характеристиками, кашель, чаще сухой, одышка. Только у трети больных нарушение легочной вентиляции подтверждено инструментально. Субклиническое поражение периферической нервной системы по типу моно- или полирадикулопатии, выявляемое при помощи ЭНМГ, отмечено достоверно чаще, чем манифестная форма патологии. На нижних конечностях достоверно чаще поражение носит мононевритический характер (n. Ishiadicus и его ветви), а на верхних – полиневритический. С учетом профессионального анамнеза и маршрута, вопрос о причиной связи заболеваний с вредными условиями труда был решен для всех обследованных отрицательно. Конфликтной Комиссией рассмотрены все 62 случая первичных обращений, из них в 63% случаях принято окончательное решение о связи имеющихся заболеваний с профессией. Проведенное исследование показало, что более трети пациентов (36%) для установления окончательного диагноза нуждалась в обследовании на базе республиканских учреждений здравоохранения, 8% – в дополнительном обследовании на базе Республиканского Центра профпатологии, непосредственно перед направлением в окружной центр профпатологии 65% пациентов по решению Конфликтной комиссии прошли стационарное обследование в республиканских учреждениях здравоохранения. В результате проведенных экспертиз Комиссией под- 96 тверждено 92% диагнозов профессиональных заболеваний (из них 50% диагнозов, установленных МУЗ «Центр профпатологии» г. Воркуты и 50% – ГУЗ «Консультативно-диагностический центр Республики Коми»; а также 92 % имеющихся диагнозов сопутствующих заболеваний, что существенно превышает число неподтвержденных диагнозов (р≤0,05). С целью объективной оценки проведения экспертизы связи заболевания с профессией отдельно исследовалась группа пациентов, направленных в федеральные центры (ФГУН «Северо – Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» и НИИ Медицины труда РАМН). В 60% случаев проведена экспертиза сложных случаев связи заболевания с профессией, в 26% – экспертиза по несогласию пациента с вынесенным конфликтной комиссией заключением, в 14% – как досудебная экспертиза. При сравнительном анализе установлено, что в 65,2% случаев Федеральными Центрами были подтверждены диагнозы, установленные Конфликтной комиссией, в 8,7% пациентам сняты имеющиеся профессиональные заболевания, в 26% – установлены новые профессиональные заболевания. Всего было установлено 19 диагнозов профессиональных заболеваний, 41 диагноз сопутствующих заболеваний. Структура установленных и подтвержденных диагнозов профессиональных заболеваний представлена хроническими заболеваниями легких и вегетосенсорной полиневропатией по 36,8%, радикулопатией – 21%, нейро-сенсорной тугоухостью – 5,4%. В структуре сопутствующих заболеваний: распостраненный остеохондроз составил 19,5%, хронические болезни легких – 12,2%, нейросенсорная тугоухость – 12,2%, гипертоническая болезнь – 10%. Анализ работы конфликтной комиссии позволил выявить закономерности распространения нозологических форм профессиональных заболеваний, установить зависимость между возрастом пациентов, выработанным общим и вредным стажем и имеющимися профессиональными заболеваниями. В результате были определены контингенты, нуждающиеся в дообследовании на республиканских и центральных базах лечебных учреждений. Проведено необходимое консультиро- 97 вание, даны рекомендации по лечению и профилактике осложнений имеющихся заболеваний. Таким образом, предложенные нами организационные решения и этапность в оказании профпатологической помощи способствует повышению качества диагностики сложных случаев профессиональных заболеваний. Дополнительное привлечение специалистов Роспотребнадзора, медико-социальной экспертизы и Фонда социального страхования к рассмотрению сложных и конфликтных ситуаций позволяет уменьшить число направлений пациентов за пределы субъекта федерации, увеличить объективность принятия коллегиальных решений. Деятельность конфликтной комиссии оказала организационно- методическую помощь в деятельности муниципального центра профпатологии и врачей-профпатологов, работающих в системе муниципальных учреждений здравоохранения. Кроме этого, в рамках проведения экспертиз произошло укрепление межведомственного взаимодействия с заинтересованными территориальными и государственными органами. 5.3 Использование показателей качества жизни как критерия эффективности лечения профессиональных заболеваний Методом случайного бесповторного отбора нами были проанализированы анкеты пациентов, проходивших обследование в Центрепрофпатологии. Опросник «Оценка качества жизни и здоровья рабочих с наличием или подозрением на профессиональное заболевание» включал показатели социально-гигиенического функционирования, показатели общего здоровья, также включал шкалу оценки состояния здоровья пациента на момент анкетирования. Исследовано качество жизни у 30 пациентов. Пациенты были разделены нами на возрастные группы: до 39 лет, 40-59 лет и старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин в изучаемой группе было 1:4,9 различия статистически значимы (р≤0,05). Средний возраст пациентов составил 36,4±2,2 года, значимо большая часть (83,3 %) респондентов состояли в браке, 16,7 % находились в разводе. Общий стаж в профессии составил 17,6 лет. Основ- 98 ную часть опрошенных составили мужчины трудоспособного возраста, осуществляющие свою деятельность в промышленном секторе экономики и труд которых включает физический компонент. Был проведен мониторинг медицинской деятельности по укреплению здоровья опрошенных пациентов. Значительная часть опрошенных из всей популяции (98%) проходили профилактический осмотр до постановки диагноза, однако лишь у 48% из них были выявлены признаки профессиональных заболеваний. Исследованием установлено, что основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью в учреждения здравоохранения явилось проявление симпто- мов и болезненных проявлений и необходимость оказания лекарственной помощи (48%), при возникновении необходимости ухода и оказания доврачебной помощи обращались (28%), остальная доля посещений связана с оказанием консультативной помощи и выполнением назначений. На диспансерном учете по месту жительства по поводу профзаболевания состояло 92 % опрошенных: 86 % из них проходили диспансерный осмотр один-два раза в год, не посещали диспансерные осмотры 6 %. Среди общего числа обследованных диагноз профзаболевания был поставлен 82 % пациентов – в первый год – 28 % из них, только после дополнительного обследования через 1-2 года – 16 % пациентам, при прохождении профилактического осмотра – 20 %, после дополнительного обследования в клинике профболезней через несколько лет – 36%. Проведенный анализ показал, что большинство респондентов (60%) отмечали лишь частичное удовлетворение качеством предоставляемой медицинской помощи, 4 % не были удовлетворены качеством помощи, остальные отмечали недостаточное качество полноты и регулярности наблюдения. Однако, пациентами отмечен значительный уровень удовлетворенности доступностью и возможностью получения консультативно-диагностической медицинской помощи в Центре профпатологии ГУЗ «Консультативно-диагностический центр Республики Коми»: 92 % полностью удовлетворены оказанием медицинской 99 помощи, не удовлетворены ни доступностью, ни качеством медицинской помощи 8%. Сравнительный анализ показал, что удельный вес лиц, которым была установлена группа инвалидности по поводу профзаболевания составил 28% (из них третья группа 20%; вторая группа 8%), не установлена инвалидность – 72%. 36% из получивших группу инвалидности приняли это негативно, 16 % с огорчением, так как были вынуждены сменить профессию; 20 % очень плохо, так как появился комплекс неполноценности , приняли с удовольствием, так как получают дополнительные льготы и финансовую поддержку - 12%, остальные респонденты не смогли определиться со своим отношением к этому. Анализ результатов анкетирования показал, что значительное количество пациентов с установленным диагнозом профзаболевания (42%) отмечали наличие трудностей в решении медицинских проблем, связанных со своим здоровьем, из них более значимы трудности, связанные с доступностью медицинских услуг 28%, связанные с семейными проблемами 16% и связанные с большими финансовыми затратами на поддержание здоровья 16%, а также связанные со своевременностью и качеством медицинской помощи – 8%. Значительная часть опрошенных(60 %) удовлетворены работой органов социальной защиты и медико-социальной экспертизы; только организацией диагностики профзаболевания – 20%, остальные опрошенные не удовлетворены своевременностью и эффективностью организации лечебно-реабилитационных мероприятий. Однако, только 48 % респондентов в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий получали психологическую помощь и коррекцию психологического состояния, однако в полном объеме и качественную 12%. Анализом установлен значительный удельный вес пациентов, проходивших клинико-диагностическое обследование в профпатологических центрах и клиниках профессиональных заболеваний (64 %), однако регулярность посещения указанных учреждений незначительна – 32%. 100 Сравнительный клинико-функциональный анализ показателей общего здоровья показал, что у значительной части пациентов (96 %) имеются сопутствующие заболевания (преимущественно нервной, костно-мышечной и сердечно – сосудистой систем). Большинство пациентов (66%) имеют на сегодняшний день осложнения профзаболеваний. Среди опрошенных признаки беспокойства по поводу состояния своего здоровья выражают только 16% (в том числе 12 %постоянное беспокойство). Результатами анкетирования установлено, что практически все пациенты нуждаются в дополнительных видах медицинской помощи: в профилактическом лечении 24 %; в диспансерном наблюдении 16 %; в направлении на установление группы инвалидности 10%, реабилитации 8%, в санаторно-курортном лечении – 30%,в стационарном обследовании и лечении 12%. Пациентам было предложено отметить состояние здоровья на день анкетирования (от середины квадрата провести линию до той точки на шкале, которая соответствовала состоянию здоровья, наилучшее состояние здоровья было обозначено цифрой 100, а наихудшее состояние обозначено цифрой 0). Среднее показание по шкале составило 49,8. Тем не менее, оценка состояния здоровья самими пациентами достаточно низкая – не достигает 50 по 100 бальной шкале, отсюда следует, что необходимо проведение мероприятий по совершенствованию медицинской помощи профпатологическим больным. В рамках проведенного анкетирования с целью определения корреляции между качеством жизни и стажем во вредных условиях труда были проанализированы результаты анкетирования двух различных групп пациентов. В первую группу вошли лица, работающие во вредных условиях труда менее 15 лет, во вторую – более 15. Соотношение групп было 0,82 различия статистически не значимы (р≤0,05). Практически все пациенты обеих групп проходили периодические медицинские осмотры, однако у представителей второй группы чаще выявлялись профзаболевания по результатам периодических медосмотров. Отмечен более полный охват диспансерным наблюдением пациентов второй 101 группы, практически треть диагнозов профзаболеваний им были установлены сразу, 42% установлена группа инвалидности, в отличие от первой группы, где все пациенты нуждались в дообследовании. Несмотря на это, представители первой группы были более удовлетворены качеством и доступностью медицинской помощи. Однако все представители обеих групп высказывали в ходе анкетирования признаки беспокойства по поводу состояния своего здоровья. На 61,7 баллов оценили состояние здоровья представители первой группы, и только на 46,3 респонденты второй группы. Из вышеуказанного следует, что существуют резервы в выявлении профессиональных заболеваний и осуществлении диспансерного наблюдения у пациентов, проработавших во вредных условиях труда менее 15 лет, следствием чего является несвоевременное проведение медико-социальных мероприятий. Однако, указанные пациенты более привержены к оптимистической позиции в отношении своего здоровья и позитивной оценке качества и доступности медицинской помощи. Таким образом, у большинства опрошенных отмечается низкая мотивация к обращению за медицинской помощью, что не позволяет своевременно выявлять начальные признаки профессиональной заболеваемости при обращении пациентов в лечебные учреждения по месту жительства. Несмотря на то, что большинство респондентов было охвачено профилактическими медосмотрами, по результатам которых им были установлены диагнозы профзаболеваний, большинство нуждалось в проведении дополнительных обследований для верификации диагноза. У большинства пациентов имеются сопутствующие заболевания и осложнения имеющихся профессиональных заболеваний, ввиду чего они нуждаются в дополнительных видах медицинской помощи, испытывают беспокойство по поводу своего состояния. Кроме того, опрошенные отмечают недостаточный уровень организации медико-социальной работы, как в части проведения реабилитационных мероприятий, так и психологической адаптации к условиям труда и быта после установления диагноза професси- 102 онального заболевания. В целом комплексную обобщенную оценку доступности и качества медицинской помощи при профессиональном заболевании и инвалидности оценили как достаточную 84 %. Респондентами отмечается достаточный уровень удовлетворенности медицинской помощью в Центре профпатологии ГУЗ «Консультативно-диагностический центр Республики Коми», что подтверждает целесообразность организации диспансерного наблюдения данной группы пациентов на базе специализированного центра. 5.4 Обоснование организационно-клинических мероприятий по совершенствованию профпатологической помощи работникам горнодобывающих предприятий в условиях Севера России Для дальнейшего совершенствования клинико-организационных форм работы с пациентами указанной группы следует выделить такие приоритетные направления как: обеспечение доступности, качества и преемственности в проведении мероприятий медицинской, профессиональной, психологической и социальной реабилитации на основных этапах выявления, лечения и диспансеризации больных с профессиональной патологией. Необходимо создание системы учета и мониторинга осуществления лечебно-диагностических мероприятий особенно доступных на догоспитальном уровне в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства заболевших. Ввиду чего, необходимо закрепление роли координатора оранизационно – методической работы за республиканским Центром профпатологии. Необходимо осуществление следующих направлений: 1. Формирование единого реестра базы данных лиц с установленными диагнозами профпатологических заболеваний позволяющего организовать мониторинг их диспансерного наблюдения, предоставления им своевременной медицинской и медико-социальной помощи. В соответствии с п. 12 приказа Минздравсоцразвития РФ от 23 марта 2011 № 233н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» пациент с установленным регистрируется и ставится на учет в организа- 103 ционно-методическом отделе центра профпатологии субъекта Российской Федерации. Постановлением Правительства Республики Коми от 30 сентября 2011 г. № 431 «Об утверждении долгосрочной республиканской программы «Улучшение условий и охраны труда в Республике Коми (2012-2014 годы)» предусмотрен перечень мероприятий по созданию в 2013 году организационно – методического отдела при Республиканском центре профпатологии ГАУЗ РК «Консультативно – диагностический центр». Планируется создание банка данных по профессиональной заболеваемости на территории Республики Коми. Поведение контент-анализа распространенности и структуры профпатологической заболеваемости является одним из основных мероприятий в оптимизации медицинской помощи пациентам данного профиля. 2. Создание единой базы данных по результатам прохождения работниками периодических медицинских осмотров, что предусмотрено п.46 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», в соответствии с которым Центр профпатологии субъекта Российской Федерации обобщает и анализирует результаты периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, на территории данного субъекта Российской Федерации. Осуществление данного мероприятия позволит осуществлять анализ профпатологической пораженности среди различных групп работающего и планировать меры по ее снижению. 3. Совершенствование работы Конфликтной комиссии при республиканском Центре профпатологии при активном межведомственном взаимодействии с ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми», Фондом социального страхования по РК, Управлением Федеральной службы по 104 надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Коми. Для проведения необходимых дообследований, рассмотрения сложных и конфликтных случаев экспертизы профпригодности и связи имеющихся заболеваний с профессией шире использовать базы республиканских учреждений и Окружного центра профпатологии. 4. Врачам МУ «Воркутинский Центр профпатологии»: 4.1.Учитывать гигиеническую характеристику профессиональной деятельности и особенности образа жизни работающих на горнодобывающих предприятиях при проведении ПМО. Проводить анализ профпатологической настороженности у работников горнодобывающей промышленности; 4.2. Осуществлять диспансерное наблюдение пациентов с заболеваниями, вносящими основной вклад в структуру заболеваемости по профессиональной патологии и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний; особое внимание уделить контингенту со стажем во вредных условиях труда менее 15 лет; 4.3. При необходимости обеспечить направление пациентов на консультацию к врачам – специалистам специализированных учреждений здравоохранения. 5. Центрам профпатологии и профпатологическим службам промышленных предприятий активно взаимодействовать с работодателями в создании и реализации на предприятиях комплексных программ по созданию безопасных условий труда, профилактике профессиональных заболеваний, формированиюмотивации у работников вредных производств к здоровому образу жизни. В целях совершенствования профпатологической помощи населению Республики Коми были в последние осуществлены следующие мероприятия: издан приказ Министерства здравоохранения Республики Коми № 8/150 от 21.08.2007 г. «Об оказании профпатологической медицинской помощи населению Республики Коми»; определяющий порядок и Подписан Договор 25.06.2007 года № 144-2007 с ФГУН «Северо-западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «Об оказании специализированной профпатологической помощи населению Республики Коми»; в номенклатуру главных специалистов-экспертов 105 Министерства здравоохранения Республики Коми введена должность главного профпатолога. Реализуется Постановление Правительства Республики Коми от 30 сентября 2011 г. № 431 «Об утверждении долгосрочной республиканской программы «Улучшение условий и охраны труда в Республике Коми (2012-2014 годы)». В результате вышесказанного для решения проблем, связанных с уменьшением клинико-функциональных нарушений и осложнений при профессиональных заболеваниях необходимо было обосновать и внедрить адекватную организационнофункциональную модель профпатологической помощи работникам. 106 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенный анализ влияния факторов риска трудовой деятельности позволил выявить закономерности формирования и развития профессиональных заболеваний у работников горнодобывающей промышленности. Гигиеническая оценка факторов риска профессиональной деятельности рабочих свидетельствует, что практически на всех этапах добычи, транспортировки и переработки каменного угля присутствуют вредные производственные факторы. Среди большого многообразия отдельных факторов производственной среды наиболее высокая степень вредности рабочих мест определялась пылевому, вибрационному фактору, тяжести и напряженности трудового процесса. В горнодобывающей промышленности особенности технологии добычи углей и условия трудовой деятельности способствуют значительному и длительному воздействию неблагоприятных гигиенических факторов на организм работающих основных профессиональных групп, что позволяет (согласно Р 2.2.2006-05 ГКСЭН «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификации условий труда») отнести эти профессии к III классу степени вредности 2–3. Установлено, что стабильно высокий удельный вес лиц, работающих во вредных условиях труда, зафиксирован в угледобывающей промышленности (76,6%), а в разрезе территорий – г.г. Воркута и Инта. Проведенный анализ показал, что доминирующая роль в формировании основных нозологических форм профессиональных заболеваний принадлежит промышленным аэрозолям (35,9%),физическим факторам (31,2%), физическим перегрузкам и перенапряжению отдельных органов и систем (30%). Была изучена динамика структуры вредных факторов и установлено, что в течение исследуемого периода доля указанных вредных факторов остается стабильной. Неблагоприятные условия труда обуславливают высокий уровень профессиональной заболеваемости у работников вредных производств. Проведенный клинико-статистический анализ свидетельствует, что число зарегистрированных про- 107 фессиональных заболеваний у работников горнодобывающей промышленности за календарный год остается высоким (в абсолютных числах) и составляет от 260 до 310 случаев. Доминирующее количество профессиональных заболеваний ежегодно регистрируется у работников угольной промышленности (92%). Исследованием установлено, что в 2010 г. в данных территориях было зарегистрировано 88, 4% от всех случаев установленных профессиональных заболеваний, из них – в Воркуте – 75%, в Инте – 13,4%. Проведенный сравнительный анализ динамики профессиональной заболеваемости показал, что в динамике за последние годы (2006 – 2010 гг.) зафиксирован незначительный рост показателя профессиональной заболеваемости в республике на 0,4%.Полученные данные убедительно свидетельствуют, в динамике за три года отмечена благоприятная тенденция стабильного снижения уровня профессиональных заболеваний у рабочих горнодобывающих производств. Вместе с тем, имеет место увеличение в три раза удельного веса количества профессиональных заболеваний, диагностированных в г. Воркуте, и значительным снижением доли профессиональных заболеваний установленных в г. Инте, что обусловлено закрытием горнодобывающих предприятий в Интинском районе. Была изучена структура и динамика основных нозологических форм хронических профессиональных заболеваний у работников горнодобывающей промышленности. Проведенный анализ показал, что в структуре профессиональных заболеваний наибольший удельный вес имеют заболевания, связанные с воздействием промышленных аэрозолей. В разрезе данной группы заболеваний основное место занимают хронический обструктивный (астматический) бронхит (64,3%)от общего количества заболеваний, хронический профессиональный и пылевой бронхиты – 35,6%.Установлено, что 31,2% в структуре профессиональных заболеваний в Республике Коми составили болезни от воздействия физических факторов. Наибольший удельный вес составили моно- и полиневропатий (55%), нейросенсоая тугоухость – 25%, 20 % – остальные формы. 108 Зафиксировано, что доля пояснично-крестцовых радикулопатий, составила в 2010 году 97,9% от всех заболеваний, связанных с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем. В динамике за 5 лет отмечается достоверное увеличение числа пациентов, имеющих диагноз пояснично-крестцовой радикулопатии на 8% (р< 0,01), что связано, вероятно, с постоянным воздействием на организм физических факторов в ходе производственного процесса в условиях климатических особенностей. Число случаев пылевых бронхитов в динамике за 5 лет увеличилось в 3,4 раза (р< 0,01). Подобная динамика свидетельствует не только о различиях в формулировке диагноза, но и о реальном снижении числа пациентов с подтвержденной бронхообструкцией. Зафиксировано существенное стойкое снижение числа случаев нейросенсоной тугоухости в динамике за 5 лет – на 45%. Проведено изучение гендерного состава пациентов с установленными профессиональными заболеваниями в угледобывающей промышленности, которое показало, что большинство лиц с установленными профессиональными заболеваниями – мужчины, доля которых среди пациентов с профессиональной патологией на протяжении 5 лет остается стабильной и составляет 93 %, доля женщин, страдающих профессиональными заболеваниями остается также стабильной и составляет на протяжении 5 лет не более 7%. Проведенным исследованием установлено, что в половине случаев диагноз профессиональных заболеваний регистрируется у пациентов в возрасте от 40 до 49 лет. Также значительную долю (48%) составляют пациенты в возрасте от 50 до 59 лет, однако отмечается снижение их доли в общем количестве установленных профессиональных заболеваний на 10,7%. Результатами сравнительного анализа воздействия комплекса вредных производственных факторов на организм работающего установлено, что значительная доля лиц, которым установлен диагноз профессионального заболевания (93,7%) имела стаж во вредных условиях труда более 15 лет. 109 Был проведен анализ количества случаев профессиональных заболеваний у одного пациента в исследуемый период. Проведенными расчетами установлено, что в значительном большинстве случаев (68,7%) приходится 1 диагноз на пациента. Однако отмечена тенденция роста количества лиц с двумя диагнозами впервые установленных профессиональных заболеваний, доля которых увеличилась за исследуемый период в 3 раза. Сравнительный анализ позволил нам судить о характере распространенности инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в разных возрастных группах. Полученные данные свидетельствуют, что среди лиц, впервые признанные инвалидами вследствие профессиональных заболеваний, основная доля представлена пациентами средней возрастной группы (от 40 до 54 лет (женщины), от 45 до 59 лет мужчины включительно) с третьей группой инвалидности (78,4%). Установлено, что практически во всех возрастных группах доля пациентов с III группой инвалидности на протяжении 5 лет остается доминирующей. Установлено, что в динамике показателей инвалидности за пятилетний период профессиональные заболевания являются одной из причин стойкой утраты трудоспособности среди всего взрослого населения. В структуре причин инвалидности профессиональные заболевания в Воркуте занимают одно из первых мест. ОАО «Воркутауголь» является лидирующим предприятием, которое определяет первичный выход на инвалидность среди и взрослого населения. Анализ структуры профпатологической службы свидетельствует о наличии резервов в оказании профпатологической помощи. Медицинская помощь данной категории пациентов оказывается поэтапно с проведением лечебно – диагностических мероприятий на догоспитальном уровне (предварительные и периодические медицинские осмотры, диспансерное наблюдение в здравпунктах, поликлиниках и Центрах профпатологии – МУ «Центр профпатологии г. Воркуты и ГАУЗ РК «Консультативно –диагностический центр»), в многопрофильном лечебном учреждении ГБУЗ РК «Коми республиканская больница», окружном центре профпатологии. Однако, такая клинико-организационная система не всегда обеспе- 110 чивает своевременное (раннее) начало, индивидуальный подход, последовательность, преемственность и комплексность в оказании профпатологической помощи. Проведенный клинико-статистический анализ результатов анкетирования пациентов, обратившихся в Центр профпатологии, среди обследованных рабочих с наличием профессиональной патологии сохраняется высокий уровень потребности в дополнительной лечебно-консультативной помощи врачей профпатологов и других специалистов (неврологов, пульмонологов, травматологов, оториноларингологов, дерматологов и др.).Большинство пациентов отмечают наличие трудностей врешении медицинских проблем, связанных со своим здоровьем, что свидетельствует о недостаточной профессиональной настороженности врачей- профпатологов и врачей амбулаторно-поликлинической службы. Врачи недостаточно используют механизм динамического наблюдения за состоянием здоровья больных с профессиональной патологией, что значительно снижает возможность реабилитационного процесса данной категории пациентов. Значительной частью пациентов (60%) отмечен недостаточный уровень организации медико-социальной работы, как в части проведения реабилитационных мероприятий, так и психологической адаптации к условиям труда и быта после установления диагноза профессионального заболевания. Оценка состояния здоровья самими пациентами достаточно низкая – не достигает 50 по 100 бальной шкале, что свидетельствует о необходимости проведения мероприятий по совершенствованию медицинской помощи профпатологическим пациентам. С целью оценки эффективности проводимой экспертизы связи заболеваний с профессией в учреждениях здравоохранения нами был проведен клиникофункциональный анализ реестра пациентов, обратившихся в конфликтную комиссию при Республиканском Центре профпатологии ГУЗ «Консультативнодиагностический центр Республики Коми». За 2008 – 2010 год комиссией было рассмотрено 62 случая по направлениям МУЗ «Центр профпатологии» г. Воркуты, врачебной комиссии ГУЗ «Консультативно-диагностический центр Республики Коми», ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми», Фонда социального страхования по РКбыла изучена доступность и свое- 111 временность клинико-экспертной работы при установлении связи заболевания с профессией. Полученные данные свидетельствуют, что среди установленных диагнозов обследованных наиболее часто отмечался хронический бронхит – 39,5% на втором месте пояснично-крестцовая радикулопатия – 39%, что существенно больше, чем число установленных диагнозов шейной дорсопатии – 7% (р<0,003). Периферический ангиодистонический синдром зарегистрирован в 32,5% случаев, с такой же частотой отмечена и сенсоневральная тугоухость. В процессе исследования выяснено, что существенных гендерных различий по частоте встречаемости различных нозологических форм выявлено не было. Выборочный анализ обращений в конфликтную комиссию центра профессиональной патологии работников, несогласных с решением врачебной комиссии Республиканского центра профпатологии об отсутствии у них профессионального заболевания показал, что подавляющее большинство обратившихся – это бывшие работники горнодобывающей отрасли со средним стажем работы в профессии около 25 лет. Более половины обследованных имели в качестве основного диагноза поясничную дорсопатию, затем в порядке убывания: ХОБЛ, сенсоневральная тугоухость и вибрационную болезнь. Полученные данные о структуре обращений пациентов позволяют отметить недостаточный уровень обследования пациентов по результатам периодических медицинских осмотров, в ходе диспансерного наблюдения несвоевременное проведение профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий. Проведенное исследование показало, что более трети пациентов (36%) для установления окончательного диагноза нуждалась в обследовании на базе республиканских учреждений здравоохранения, 8% – в дополнительном обследовании на базе Республиканского Центра профпатологии, непосредственно перед направлением в Окружной центр профпатологии 65% пациентов по решению Конфликтной комиссии прошли стационарное обследование в республиканских учреждениях здравоохранения. В результате проведенных экспертиз Комиссией 112 подтверждено 92% диагнозов профессиональных заболеваний (из них 50% диагнозов, установленных МУЗ «Центр профпатологии» г. Воркуты и 50% – ГУЗ «Консультативно-диагностический центр Республики Коми»; а также 92 % имеющихся диагнозов сопутствующих заболеваний. Проведенный клинико – организационный анализ деятельности конфликтной комиссии показал, что уровень диагнозов, подтвержденных Федеральными Центрами достаточно высок (65,2%), в 8,7% пациентам сняты имеющиеся профессиональные заболевания, в 26% – установлены новые профессиональные заболевания. Полученные данные свидетельствуют, что из общего числа обследованных в Федеральных центрах хронические заболевания легких и вегетосенсорнуюполиневропатю имели по 36,8%, радикулопатию – 21%, нейросенсорную тугоухость – 5,4%. В ходе исследования были выявлены закономерности распространения нозологических форм профессиональных заболеваний, установлена зависимость между возрастом пациентов, выработанным общим и вредным стажем и имеющимися профессиональными заболеваниями. В результате были определены контингенты, нуждающиеся в дообследовании на республиканских и центральных базах лечебных учреждений. Анализ структуры профпатологической службы свидетельствует о наличии резервов в оказании профпатологической помощи. При значительно улучшенной за последние годы организационно-специализированной и экспертной деятельности современная система профпатологической службы не в должной мере осуществляет координацию, этапность и преемственность и комплексность лечебно- реабилитационного воздействия. В последние годы в республике расширился объем, и повысилось качество системного оказания медицинской помощи для рабочих с профессиональными заболеваниями горнодобывающей промышленности. Издан приказ Министерства здравоохранения Республики Коми № 8/150 от 21.08.2007 г. «Об оказании профпатологической медицинской помощи населению Республики Коми». Подписан Договор 25.06.2007 года № 144-2007 с ФГУН «Северо-западный научный 113 центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «Об оказании специализированной профпатологической помощи населению Республики Коми»; в номенклатуру главных специалистов-экспертов Министерства здравоохранения Республики Коми введена должность главного профпатолога. Реализуется Постановление Правительства Республики Коми от 30 сентября 2011 г. № 431 «Об утверждении долгосрочной республиканской программы «Улучшение условий и охраны труда в Республике Коми (2012-2014 годы)». Изучение результатов проведенных нами медико-социальных исследований показало, что необходима оптимизация организационных форм проведения экспертизы заболеваний с профессией. Отмечена необходимость совершенствования системы учета, мониторинга профессиональных заболеваний и анализа эффективности лечебно – реабилитационных мероприятий, подготовка и последипломное образование специалистов с расширением учебной программы по профпатологии. Для решения проблем, связанных с уменьшением клинико- функциональных нарушений и осложнений при профессиональных заболеваниях необходимо обосновать и внедрить адекватную организационно-функциональную модель профпатологической помощи. . 114 ВЫВОДЫ 1. Среди основной группы рабочих горнодобывающих предприятий Республики Коми выявлен значительный удельный вес (76,6%) рабочих, занятых на добыче каменного угля, условия труда которых не отвечают гигиеническим требованиям (на этапах экскавации, транспортировки и переработки), где работают проходчики, горнорабочие, машинисты, слесари и др. Среди наиболее значимых факторов риска, способствующих формированию профессиональных заболеваний, преобладает воздействие пылевого фактора в сочетании с вибрационношумовым фактором, воздействие промышленных аэрозолей (35,9%), физических факторов (31,2%), физических перегрузок и перенапряжение отдельных органов и систем (30%) и др. 2. По данным пятилетнего мониторинга в республике Коми установлен высокий уровень профессиональных заболеваний (8,32 на 10000 рабочих), из которых 92,0% составляют случаи заболеваний у рабочих предприятий по добыче каменного угля. Наибольший удельный вес рабочих с наличием профессиональных заболеваний выявлен среди проходчиков (19,6%), горнорабочих очистного забоя (15,3%), слесарей подземной группы (12,5%) 3. В структуре общей заболеваемости рабочих горнодобывающей про- мышленности преобладают заболевания органов дыхания, нервной и костномышечной систем. В структуре профессиональных заболеваний высокий удельный вес составляют радикулопатии (с тенденцией к росту по годам), хронический обструктивный бронхит (снижение уровня в динамике), необструктивный пылевой бронхит (с тенденцией к росту) 4. Особенностью профессиональных заболеваний в горнодобывающей промышленности является относительно частое возникновение у рабочих стойкой утраты трудоспособности. Показатель первичной инвалидности составил 0,8 на 10000 работающих с преобладанием третьей группы инвалидности (85,0%) и второй группы (15,0%). В структуре заболеваний, ставших причиной инвалидности, 115 преоладают болезни кровообращения (37,6%), злокачественные образования(16,2), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани(10,3%), последствия травм и отравлений (7,7%), психические расстройства(4,7%) и др. 5. При проведении экспертизы связи заболеваний с профессией установ- лено, что значительная доля пациентов (34,0%) нуждается в дополнительном стационарном обследовании в республиканских учреждениях здравоохранения и в Центрах профпатологии. Среди пациентов, обратившихся в Конфликтную комиссию при Республиканском центре профпатологии, установлено преобладание больных с хроническим обструктивным бронхитом (30,0%), пояснично- крестцовыми радикулопатиями (23,0%), нейросенсорной тугоухостью (16,0%), болезнями системы кровообращения (12,0%) и др., причем 24,0% пациентов обращались в Конфликтную комиссию повторно. По результатам проведения экспертизы в Федеральных центрах 8,7% диагнозов сняты, а у 26,0% пациентов установлены другие профессиональные заболевания. 6. Основная часть рабочих с наличием профессиональных заболеваний (96,0%) имеют сопутствующие заболевания и нуждаются в дополнительных видах медицинской помощи: в стационарном обследовании и лечении (60,0%), в физиотерапевтическом лечении (40,0%), в направлении на медико-социальную экспертизу (10,0%), в реабилитационном лечении (8,0%), в санаторно-курортном лечении (60,0%) 7. Выявлена взаимосвязь стадий формирования и развития профессио- нального заболевания и медико-социологических характеристик качества жизни заболевших. У рабочих на этапах выявления профессиональных заболеваний значительно ухудшаются показатели качества жизни по таким видам функционирования, как физическое функционирование, психоэмоциональное состояние (тревожность, страх, депрессия и др.), выраженность клинико-функциональных нарушений и проявления боли, снижения чувства уверенности в исходе заболевания и ухудшение показателей жизнерадостности и социально-общественной адаптации. 116 8. Наиболее оптимальной организационной формой раннего выявления, мониторинга, экспертизы связи профессиональных заболеваний с условиями трудов является Республиканский (региональные) Центры профпатологии, позволяющие обеспечить этапность в оказании профпатологической помощи, экспертизу, контроль эффективности реализации индивидуальных программ реабилитации, помощь в социальной поддержке, взаимодействие с органами медикосоциальной экспертизы, Роспотребнадзором. 117 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Министерству здравоохранения Республики Коми, главным врачам учреждений здравоохранения и Центров профпатологии, учреждениям медикосоциальной защиты и Роспотребнадзора разработать и внедрить систему учета, мониторинга и анализа профессиональных заболеваний у лиц с вредными условиями труда. 2. Агентству по социальному развитию Республики Коми, врачам – специалистам амбулаторно-поликлинического звена, сотрудникам медико- социальных служб осуществлять контроль за эффективностью реализации индивидуальных программ реабилитации, в том числе – инвалидов по профессиональному заболеванию. 3. Врачам учреждений здравоохранения для рассмотрения сложных и конфликтных случаев экспертизы связи имеющихся заболеваний с профессией шире использовать возможности конфликтной комиссии по направлению на обследование на базы республиканских учреждений и Окружного центра профпатологии. 4. Главным врачам Центров профпатологии при осуществлении диспансерного наблюдения пациентов с профессиональными заболеваниями использовать предложенную методику и критерии оценки качества жизни в целях повышения эффективности профпатологической помощи. 118 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федера- ции до 2020 г. // Экспертная площадка открытого обсуждения Концепции развития здравоохранения до 2020 г. – URL: http://www.zdravo2020.ru/ (дата обращения: 07.09.2010). 2. О концепции демографического развития Республики Коми на период до 2015 года: указ Главы Республики Коми от 28.12.2007 № 121 // Ведомости нормативных актов органов государственной власти Республики Коми. – 2003. – № 12. – Ст. 5194. 3. О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года (вместе с «Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года»): распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р // Официальный сайт компании «Консультант Плюс». – URL: http://www.consultant.ru/online/base/?req=doc;base=law;n=82134 (дата обращения: 07.09.2010). 4. О порядке проведения предварительных и периодических медицин- ских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии: приказ Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 № 90 // Здравоохранение. – 1996. – № 11. 5. О признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации: Федеральный закон от 02.11.2013 № 300 – ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 2013. – № 44. -Ст. 5639. 6. О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств: приказ Минздрава СССР от 29.09.1989 № 555 // Новая аптека. – 2004. – № 7. 119 7. О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению медицинской по- мощи трудящимся промышленности, строительства и транспорта: приказ МЗ СССР от 03.01.1978 № 12. – [Не опубл.]. 8. Об утверждении концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года: указ Президента РФ от 09.10.2007 // Собр. законодательства РФ. – 2007. – № 42. – Ст.5009. 9. Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1998 -№ 31. – Ст. 3803. 10. Об оказании профпатологической медицинской помощи населению Республики Коми: приказ Минздрава Республики Коми от 21.08.2007 № 8/150 // В данном виде документ опубликован не был. 11. Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производствен- ных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда: приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н // Российская газета. – 2011. – № 243. 12. Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производствен- ных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения этих осмотров (обследований): приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 № 83 // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти.2004. – № 38. 13. Об утверждении перечня профессиональных заболеваний: приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 № 417н // Российская газета. – 2012. – № 115. 120 14. Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональ- ных заболеваний: постановление Правительства РФ от 15.12.2000 № 967 // Собрание законодательства РФ. – 2000.- № 52 (Часть II). – Ст. 5149. 15. Об утверждении Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда: приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 № 342н // Российская газета. – 2011. – № 135. 16. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях: приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2011 № 233н // Российская газета.-2011. – № 113. 17. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и тру- дового процесса. Критерии и классификация условий труда. Р2.2.2006-05 // Бюллетень нормативных и методических документов госсанэпиднадзора. – 2005. – №3. 18. Стратегия экономического и социального развития Республики Коми на 2006–2010 годы и на период до 2015 года: постановление Правительства Республики Коми от 27.03.2006 № 45 // Ведомости нормативных актов органов государственной власти Республики Коми. – 2009. – № 3. – Ст.43. 19. Авцын, А.П. Введение в географическую патологию / А.П. Авцын. – М., 1972. – 338 с. 20. Авцын, А.В. Некоторые аспекты адаптации человека в приполярных районах. Биологические проблемы Севера / А.В. Авцын, Н.Д. Володин, А.А. Жаворонков. – Якутск, 1974. – С.17–22. 21. Авцын, А.П. Проявление адапатации и дизадаптации у жителей Край- него Севера / А.П. Авцын, А.Г. Марачев // Физиология человека. – 1975. – № 4. – С.587–600. 22. Авцын, А.П. Стадия адаптации легких человека в условиях Крайнего Севера / А.П. Авцын, А.П. Милованов // Физиология человека. – 1985. – № 3. – С. 389–399. 23. Агаджанян, Н.А. Адаптация человека в условиях Н.А. Агаджанян // Физиология человека. – 1980. – № 3. – С.272–274. Севера / 121 24. Адаптация человека к различным климатогеографическим условиям // Экологическая физиология человека. – Л.: Наука, 1986. – Ч.II. – С.549. 25. Антонов, A.И. Демографические процессы в России XXI века / А.И. Антонов, В.М. Медков, В.Н. Архангельский. – М., 2006. – С.137. 26. Антонов, А.И. Причины и последствия депопуляции в России / А.И. Антонов. – М.: ЭКСМО, 2004. – 125 с. 27. Арнольди, И.А. Гигиенические вопросы акклиматизации населения на Крайнем Севере / И.А. Арнольди. – М.: Наука, 1961. – С. 7–22. 28. Артамонова, В.Г. Информация о работе проблемной учебно- методической комиссии по профессиональным болезням / В.Г. Артамонова, Л.В. Кускова // Медицина труда и промышленная экология. – 1996. – № 3. – С. 42– 44. 29. Артамонова, В.Г. Пути оптимизации и проблемы преподавания профпатологии в медицинском ВУЗе / В.Г. Артамонова, Е.Б. Колесова, Л.В. Кускова, И.О. Никон и др. // Медицина труда и промышленная экология. – 1998. – № 5. – С. 6. 30. Бедный, М.С. Демографические факторы здоровья / М.С. Бедный. – М.: Финансы и статистика, 1984. – 246 с. 31. Бедный, М.С. Демографические процессы и здоровье населения / М.С. Бедный // Общественные науки и здравоохранение / отв. ред. И.Н. Смирнов. – М.: Наука, 1987. – С.163–171. 32. Бедный, М.С. Медико-демографическое изучение народонаселения / М.С. Бедный. – М.: Статистика, 1979. – 223 с. 33. Богатырев, И.Д. Заболеваемость сельского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи / И.Д. Богатырев. – М.: Медицина, 1973. – 87 с. 34. Бойко, Е.Р. Физиолого-биохимические основы жизнедеятельности че- ловека на Севере / Е.Р. Бойко. – Екатеринбург: УрО РАН, 2005. – 167 с. 35. Большаков, А.М. Система оценки психической работоспособности для целей профилактической медицины / А.М. Большаков, В.Н. Крутько, 122 Т.М. Смирнова, В.С. Морозов, А.Ф. Быстрицкая // Вестник С.-Петерб. гос. мед. акад. – 2002. – № 1–2. – С.105–110. 36. Борискин, В.В. Жизнь человека в Арктике и Антарктике / В.В. Борис- кин. – Л., 1974. – 200 с. 37. Бургаков, А.С. Проектирование шахт: учеб. для вузов / А.С. Бургаков. – М.: Недра, 1985. – С.39 38. Власов, В.В. Эпидемиология / В.В. Власов. – М.: Гэотар-Медиа, 2005. – 454 с. 39. Войцехович, Б.А. Социальная гигиена на Рубеже ХХI века / Б.А. Войцехович. – Краснодар: Кубан. гос. мед. акад., 1999. – 364 с. 40. Воронкова, И.А. Медико-санитарное обеспечение населения Крайнего Севера / И.А. Воронкова. – Красноярск, 1982. – С.109–112. 41. Грацианская, Л.Н. Трудоустройство и медицинская реабилитация при заболеваниях от физических перегрузок / Л.Н. Грацианская, А.Я. Юркевич // Гигиена труда. – 1988. – № 6. – С.31–33. 42. Данилова, Р.И. Физиологические особенности липидного обмена у жителей Европейского Севера СССР: автореф. дис. … канд. биол. наук / Р.И. Данилова. – М., 1986. – 16 с. 43. Данишевский, Г.М. Гиповитаминозы на Севере / Г.М. Данишевский. – Печора, 1944. – 75 с. 44. Дегтева, Г.Н. Состояние здоровья работников нефте-газоразведки в Заполярье / Г.Н. Дегтева // Экология человека. Приложение 4/2. – 2006. – С. 100– 103. 45. Демографическое будущее России / под ред. Л.Л. Рыбаковского, Г.Н. Кареловой. – М., 2001. – С.37. 46. еряпа, Н.Р. Адаптация человека в высоких широтах / Н.Р. Деряпа, З.И. Барбашова, Н.И. Неверова и др. // Экологическая физиология человека. – Л.: Наука, 1980. – Ч.II. – С.7–8. 47. Евдокимов, Ф.И. Техника безопасности в угольных шахтах: метод. пособие / Ф.И. Евдокимов.– М.: Высш. школа, 1979. – С.190. 123 48. Измеров, Н.Ф. Охрана здоровья рабочих и профилактика профессио- нальных заболеваний на современном этапе / Н.Ф. Измеров // Медицина труда и промышленная экология. – 2002. – № 1. – C.1–7. 49. Измеров, Н.Ф. Проблемы медицины труда на Крайнем Севере / Н.Ф. Измеров // Медицина труда и промышленная экология. – 1996. – № 5. – С.1–4. 50. Измеров, Н.Ф. Профессиональные заболевания: в 2 т / Н.Ф. Измеров, А.М. Монаенкова, В.Г. Артамонова и др. – М.: Медицина, 1996. – Т.1. – 336 с; Т.2. – 480 с. 51. Измеров, Н.Ф. Профессиональный риск для здоровья работников. Ру- ководство / Н.Ф. Измеров; под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. – М.: Тровант, 2003. – 448 с. 52. Измеров, Н.Ф. Состояние здоровья работающих г. Москвы и пути его улучшения / Н.Ф. Измеров, Г.К. Радионова, Л.Г. Жаворонок // Медицина труда и промышл. экология. – 1997. – № 9. – С.1–6. 53. Измеров, Н.Ф. Труд и здоровье / Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, Л.В. Прокопенко. – М.: Литтерра , 2014. – 416 с. 54. Измерова, Н.И. Критерии медицинского отбора лиц, занятых на рабо- тах во вредных и (или) опасных условиях труда: метод. рекомендации № 517ПД/607 / Н.И. Измерова, Г.Н. Лагутина, Н.И. Симонова. – М.: ГУ НИИ Медицины труда РАМН, 2006. – С.19. 55. Измерова, Н.И. Принципы стандартизации профессиональных заболе- ваний с учетом современных представлений о патогенетических механизмах и априорного риска их развития: метод. рекомендации № 517-ПД/606 / Н.И. Измерова, Н.И. Симонова, Г.Н. Лагутина. – М.: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2006. – С.22. 56. Казначеев, В.П. Некоторые особенности патологии человека на край- нем Севере / В.П. Казначеев, В.Ю. Куликов // Механизмы адаптации человека в условиях высоких широт. – Л.: Медицина, 1980. – С.155–174. 57. Казначеев, В.П. Современные аспекты адаптации / В.П. Казначеев. – Новосибирск, 1981. – 192 с. 124 58. Капцов, В.А. Совершенствование выявления, регистрации и учета профессиональных заболеваний на железнодорожном транспорте / В.А. Капцов, В.Б. Панкова, А.С. Степанов, Н.А. Белякова // Гигиена труда. – 1997. – № 1. – С.17–19. 59. Карачарова, С.В. Научное обоснование организационно-нормативных принципов совершенствования профпатологической службы: дис. … д-ра мед. наук / С.В. Карачарова. – М., 2001. – 226 с. 60. Комаров, Ю.М. Проблемы и тенденции здоровья населения в России / Ю.М. Комаров // Здоровье Российской Федерации. – 1991. – № 2. – С.3. 61. Кононов, А.С. Внешнее дыхание и энергетический обмен в процессе акклиматизации человека на Крайнем Севере: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.С. Кононов. – Петрозаводск, 1972. – 22 с. 62. Лисицын, Ю.П. Санология – основа первичной профилактики / Ю.П. Лисицин // Вестн. Рос. акад. мед. наук. – 1995. – № 8. – С.48–51. 63. Лучкевич, В.С. Качество жизни как объект системного исследования и интегральный критерий оценки здоровья и эффективности медико- профилактических и лечебно-реабилитационных программ: актовая речь / В.С. Лучкевич. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2011. – 86 с. 64. Лучкевич, В.С. Основы социальной медицины и управления здраво- охранением: учеб. пособие / В.С. Лучкевич. – СПб.: СПбГМА, 1997. – 184 с. 65. Медико-экологические проблемы здоровья работающих: метод. реко- мендации по оценке профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров (утв. Научным советом МЗ и СР РФ и РАМН 13 июня 2006 г.). – М., 2006. – 24 с. 66. Меерсон, Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика / Ф.З. Меерсон. – М., 1981. – 278 с. 67. Методология проявления и профилактики заболеваний, связанных с условиями труда: метод. рекомендации по оценке профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров (утв. Научным советом № 45 125 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» 13 мая 2006 г.). – М.: НИИМТ РАМН, 2010. – 24 с. 68. Миграционные процессы в Республике Коми. Аналитический матери- ал / Федеральная служба государственной статистики. Территориальный орган государственной статистики по Республике Коми. – Сыктывкар, 2011. – 56 с. 69. Население России 1999: Седьмой ежегодный демографический доклад / отв. ред. А.Г. Вишневский. – М.: Книжный дом «Университет». – 2000. – 176 с. 70. Неверова, Н.П. Состояние вегетативных функций у здоровых людей в условиях Крайнего Севера: автореф. дисс. … д-ра мед. наук / Н.П. Неверова. – Новосибирск, 1972. – 39 с. 71. Нестеров, В.А. Опыт изучения заболеваемости и медицинского об- служивания рабочих-нефтяников (Нефтегорский район Краснодарского края): автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А. Нестеров. – Краснодар, 1955. – 16 с. 72. Нечаева, Э.В. Общественное здоровье в условиях Севера / Э.В. Нечаева. – М.: Тровант, 2005. – 182 с. 73. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Коми в 2010 году: государственный доклад / Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Коми. – Сыктывкар, 2011. – С.155. 74. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федера- ции в 2009 году / Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. – М., 2010. – 456 с. 75. О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2010 году: госу- дарственный доклад. – Сыктывкар: Министерство здравоохранения Республики Коми, 2012. – 203 с. 76. О состоянии профессиональной заболеваемости в Республике Коми за 2003 год: отчет Центра Госсанэпиднадзора в Республике Коми. – Сыктывкар, 2004. – 9 с. 126 77. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Феде- рации // Информационный сборник статистических и аналитических материалов. – М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора МЗ РФ, 1997. – 72 с. 78. О состоянии условий труда в Республике Коми в 2009 году: государ- ственный доклад. – Сыктывкар: Министерство экономического развития Республики Коми, 2010. – С.320. 79. Овчаров, Е.А. Охрана здоровья нефтяников Западной Сибири в про- изводственном объединении / Е.А. Овчаров // Здравоохранение Российской Федерации. – 1998. – № 4. – С.29–31. 80. Овчаров, Е.А. Применение первичной профилактики в качестве ин- струмента в сохранении и укреплении здоровья нефтяников Западной Сибири: дис. … д-ра мед. наук / Е.А. Овчаров. – Оренбург, 1997. – 61 с. 81. Овчаров, Е.А. Санологический подход к изучению заболеваемости с временной утратой трудоспособности нефтяников Западной Сибири / Е.А. Овчаров // Проблемы социальной гигиены и история медицины. – 1996. – № 6. – С.16–19. 82. Овчаров, Е.А. Характеристика заболеваемости с временной утратой трудоспособности нефтяников Западной Сибири / Е.А. Овчаров // Здравоохранение Российской Федерации. – 1996. – № 5. – С.35–38. 83. Оганов, Р.Г. Проблемы профилактики неинфекционных заболеваний / Р.Г Оганов // Клин. мед. – 1989. – Т.67. – № 3. – С.4–10. 84. Оганов, Р.Г. Развитие интегральной программы профилактики неин- фекционных заболеваний / Р.Г. Оганов, Н.С. Глазунов, А.В. Иванов, В.И. Грабаускас // Тер. архив. – 1989. – № 1. – С.6–8. 85. Панин, Л.Е. Особенности энергетического обмена. Механизмы адап- тации человека в условиях высоких широт / Л.Е. Панин. – Л., 1980. – С.87–97. 86. Панин, Л.Е. Энергетические аспекты адаптации / Л.Е. Панин. – Л., 1978. – 192 с. 127 Панин, Л.Е. Энергетические аспекты адаптации человека в высоких 87. широтах. Вопросы экологии человека в условиях Крайнего Севера / Л.Е. Панин, М.П. Мошкин, Ю.С. Шевченко и др. – Новосибирск, 1979. – С.9–17. Пенкнович, А.А. Оптимизация проведения периодических медицин- 88. ских осмотров работающих / А.А. Пенкнович // Медицина труда и промышл. экология. – 2002. – № 4. – C.5–8. Переведенцев, 89. В.И. Демографические перспективы России / В.И. Переведенцев // Социологические исследования. – 2007. – № 12. – С.58–69. Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным усло- 90. виям Севера: тез. докл. 2-го Междунар. симп. – Сыктывкар, 2004. – 196 с. Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Во- 91. сточной Сибири: сб. науч.-практ. ст. / Вост.-сиб. науч. центр СО РАМН и др.; ред. В.С. Рукавишников. – Ангарск, 2002. – 94 с. Проблемы Севера и Арктики Российской Федерации / Совет Федера- 92. ции. Комитет по делам Севера и малочисленных народов // Научноинформационный бюллетень. – 2008. – № 7. – С.26. Прогнозирование воздействия вредных факторов условий труда и 93. оценка профессионального риска для здоровья работников: метод. рекомендации. – М.: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2010. – С.25. Разумов, А.Н. Восстановительная медицина: научные основы и пути 94. интеграции первичной и вторичной профилактики / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий // Современные технологии восстановительной медицины: тр. VII Междунар. конф. (Сочи, 11–16 мая 2004 г.). – М.: Асвомед, 2004. – С.10–18. 95. Раннее выявление профессиональных болезней. – Женева: Изд-во ВОЗ, 1988. – 299 с. 96. Ретнев, В.М. Медицина труда как интегральная дисциплина научно- исследовательской, педагогической и лечебной деятельности высшего учебного медицинского учреждения / В.М. Ретнев, Н.С. Шляхетский, Ю.А. Петрун, Ф.А. Иванова // Медицина труда и промышл. экология. – 1996. – № 8. – С.13–17. 128 97. Решетюк, А.Л. Трудовая реабилитация работников старшей возраст- ной группы / А.Л. Решетнюк // Гигиена труда. – 1990. – № 11. – С.1–5. 98. Садвокасова, Е.А. Комплексное изучение здоровья населения СССР на год переписи (1970) / Е.А. Садвокасова // Здравоохранение Российской Федерации. – 1969. – № 10. – С.7–11. 99. Саноцкий, И.В. Индивидуальная реактивность и вероятность измене- ния здоровья человека при химических воздействиях (полемика по принципиальным вопросам) / И.В. Саноцкий // Медицина труда и промышл. экология. – 1993. – № 3–4. – С.9–12. 100. Сборник важнейших официальных материалов по санитарным и про- тивоэпидемическим вопросам: в 7 т. – М., 2004. 101. Седов, К.Р. Медико-биологические проблемы адаптации населения в условиях Крайнего Севера / К.Р. Седов, В.П. Казначеев. – Новосибирск, 1974. – 234 с. 102. Система управления охраной труда – путь к непрерывному совершенствованию: доклад МОТ к Всемирному дню охраны труда, 2011 г. – URL: http://www.Ilio.org/public/russian/region/eurpro/moscow/areas/safety/worlddey.htm (дата обращения: 22.02.2009). 103. Сквирская, Г.П. Охрана здоровья работающих и пострадавших в ре- зультате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний: вопр. орг. и норматив. док. / Г.П. Сквирская, Е.С. Ширяева. – М.: МЦФЭР, 2002. – 351 с. 104. Социально-экономическое положение Республики Коми. Годовой доклад / Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Республике Коми. – Сыктывкар, 2011. – С.502. 105. Стародубов, В.И. 3,6% чтобы сохранить 36,6% / В.И. Стародубов // Медицинское страхование. – 1993. – № 3. – С.5–9. 106. Сурков, Н.И. Концепция профилактики профессиональных заболеваний в Кемеровской области / Н.И. Сурков, В.А. Зенков, Т.И. Швец, С.П. Ворошилов // Медицина труда и промышл. экология. – 2002. – № 10. – C.14– 17. 129 107. Суханов, С.Г. Сезонная динамика морфогенетических процессов у жителей Севера. Seasonal dynamics of morphogenetic processes at North inhabitant / С.Г. Суханов, Л.А. Гаджук, И.Ю. Трубачева, А.В. Корюкаев // Экология человека. – 1997. – № 1. – С.6–7. 108. Тарасова, А.А. Современные формы профессиональных заболеваний / А.А. Тарасова, И.С. Соркина // Медицина труда и промышл. экология. – 2003. – № 5. – C.29–33. 109. Ткаченко, Б.И. Циркумполярная медицина: стратегии развития / Б.И. Ткаченко, П.И. Сидоров // Мед. акад. журн. – 2007. – Т.7. – № 4. – С.3–16. 110. Федорченко, А.Н. Структура профессиональных заболеваний у боль- ных, прошедших обследование и лечение в клинике НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека / А.Н. Федорченко, Ю.И. Мусийчук // Медицина труда и промышл. экология. – 1997. – № 6. – С.2–5. 111. Фенченко, П.Н. Охрана труда в угольных шахтах / П.Н. Фенченко, Ф.И. Евдокимов. – М.: Недра, 1987. – С.303. 112. Фролова, А.Д. К проблеме мониторинга химических веществ / А.Д. Фролова, Л.В. Луковникова, В.П. Чащин, Г.И. Сидорин // Медицина труда и промышл. экология. – 2003. – № 8. – С.1–6. 113. Цанг, Н.В. Анализ выявляемости профессиональных заболеваний в результате проведения периодических медицинских осмотров у жителей Республики Коми / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда: матер. науч.-практ. конф. – Шахты, 2008. – С.86–-88. 114. Цанг, Н.В. Анализ инвалидности вследствие профессиональных заболеваний у работников горнодобывающей промышленности / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Врач – аспирант. – Воронеж, 2013.– № 2.3(57). – С.434–439. 115. Цанг, Н.В. Анализ качества жизни у пациентов с профессиональной патологией /Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Здоровье человека на Севере. – Сыктывкар: Издание Коми научного медицинского центра Северо-Западного отделения Российской Академии медицинских наук, 2009. – № 2. – С. 27–28. 130 116. Цанг, Н.В. Анализ клинико – инструментальных данных больных, необоснованно настаивающих на установлении у них профессиональных заболеваний, по данным Регионального Центра профпатологии Республики Коми / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина, О.С. Пругло // Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». – СПб., 2012. – – С. 97 – 98. 117. Цанг, Н.В. Изучение распространенности профессиональных заболеваний у жителей Севера/Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Известия Самарского Научного центра Российской Академии Наук. – Самара: – 2012. – Т.14, №5(3). – С.681 – 683. 118. Цанг, Н.В. Изучение распространенности профессиональной заболеваемости и инвалидности у работников горнодобывающей промышленности / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – М., 2013.– № 4. – С.35 – 38. 119. Цанг, Н.В. Клинико– социальный аспект инвалидности как исхода профессионального заболеваниями у лиц с вредными условиями труда, работающих в условиях крайнего Севера/Н.В. Цанг, Т.А. Абрамова //Здоровье человека на Севере. – Сыктывкар: Издание Коми научного медицинского центра СевероЗападного отделения Российской Академии медицинских наук, 2011. – № 3. – С.15– 17. 120. Цанг, Н.В. Маршрутизация пациентов как новая организационная технология при оказании профпатологической медицинской помощи жителям Республики Коми/ В.В. Шилов, Н.В. Цанг, Г.О. Пенина, В.С. Лучкевич // Матер. IIX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». – М., 2013. – С.507–509. 121. Цанг, Н.В. Осуществление периодических медицинских осмотров в рамках национального проекта «Здоровье» в Республике Коми / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Профессия и здоровье: матер. VII Всерос. конгресса. – М., 2008. – С. 412– 413. 122. Цанг, Н.В. Оценка структуры обращений – основа совершенствования профилактики профессиональной патологии / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина, О.С. Пругло // Медико-социальная, социально– средовая и профессионально – трудовая ре- 131 абилитация как основа интеграции инвалидов: материалы международной научно- практической конференции. – Махачкала, 2012. – С. 111. 123. Цанг, Н.В. Периодические медицинские осмотры в Республике Коми/ Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Медицина труда. Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008– 2017 год: матер. Всерос. конф. – М.: МГИУ, 2008. – С. 372– 374. 124. Цанг, Н.В. Профессиональные факторы риска и распространенность профессиональной патологии у рабочих горнодобывающих предприятий / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Врач – аспирант. – Воронеж, 2013.– № 6 (61). – С.64 –69. 125. Цанг, Н.В. Пояснично – крестцовые радикулопатии профессионального генеза у жителей Республики Коми / Н.В. Цанг, М.В. Епишина, Г.О. Пенина // Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации: матер. межрегиональной науч. –практ. конф. – Пермь., 2010. – С.237– 238. 126. Цанг, Н.В. Пояснично-крестцовые радикулопатии профессионального генеза/Н.В. Цанг, Г.О. Пенина, М.В. Епишина // Актуальные проблемы неврологии. Матер. научн.-пр. конф. неврологов Северо-Западного Федерального округа. – Сыктывкар, 2010. – С.177– 179. 127. Цанг, Н.В. Пояснично-крестцовые радикулопатии профессионального генеза /Н.В. Цанг, М.В. Епишина, Г.О. Пенина // Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины: матер. Всерос. науч. конф. – Казань: КГМА, 2011. – С. 365– 367. 128. Цанг, Н.В. Проведение периодических медицинских осмотров и выявление профессиональных заболеваний в Республике Коми / Н.В. Цанг, Г.О. Пенина // Вестник гигиены и эпидемиологии. – Донецк: ДНМУ, 2008. – №1, Т. 12. – С. 28– 31. 129. Цанг, Н.В. Роль национального проекта «Здоровье» в сохранении трудового потенциала работающего населения Республики Коми / Н.В. Цанг // Здоровье человека на Севере. – Сыктывкар: Издание Коми научного медицинского центра Северо-Западного отделения Российской Академии медицинских наук, 2008. – № 2. – С.25– 26. 132 130. Цанг, Н.В. Совершенствование организации медицинской помощи трудоспособным жителям Республики Коми /Н.В. Цанг, Г.О. Пенина / /Бюллетень международной хирургической ассоциации. – СПб., 2008. – № 1, ч. 3. – С. 103– 105. 131. Чащин, В.П. Труд и здоровье человека на Севере / В.П. Чащин, И.И. Деденко. – Мурманск: Книжное издательство, 1990. – 104 с. 132. Шамин, С.А. Организационные вопросы ранней диагностики и профилактики профессиональных заболеваний у работающих на предприятиях химической промышленности / C.А. Шамин, А.А. Пенкнович, В.В. Трошин, Н.В. Владыко // Медицина труда и промышл. экология. – 2002. – № 2. – C.26–29. 133. Щипачев, К.В. Проблемы здоровья шахтеров Кузбасса / К.В. Щипачев, Г.К. Додонова, О.Л. Барбараш, Г.В. Кирилкина // Медицина труда и промышл. экология. – 2002. – № 10. – C.12–13. 134. Якименко, М.А. Терморегуляция / М.А. Якименко // Экологическая физиология человека. Ч. II: Адаптация человека к различным климатогеографическим условиям. – Л.: Наука, 1980. – С.125–130. 135. Янкина, Л.Ю. Состояние и пути развития медицинского обслуживания работников организаций непроизводственной сферы экономики: автореф. дис. … канд. мед. наук / Л.Ю. Янкина. – Екатеринбург, 2009. – 25 с. 136. Antonowsky, A. Health promoting factors at work: The sense of coherence / А. Antonowsky // In «Psichosocial factors at work and their effects or health». – WHO Geneva, 1987. – P.153–167. 137. Artyunina, G.P. Problems of occupational pathology in nickel-cobalt industry / G.P. Artyunina, V.P. Chashchin, S.I. Ignatkova, et al. // Gigiena i Sanitariya. – 1998. – Vol.1. – P.9–13 (in Russian). 138. Avakian, E.V. Starvation supressed sympathoad-renal mebullary response to cold exposure inrats / E.V. Avakian, S.M. Horvath // Amer. J. Physiol. – 1981. – Vol. 241. – № 4. – P.316–320. 133 139. Bums, C.B. An evaluation of unleaded petrol as a harm reduction strategy for petrol sniffers in an aboriginal community / C.B. Bums, B.J. Currie, J.R. Powers // J.Toxicol. Clin. Toxicol. – 1996. – Vol. 34, N 1. – P.27–36. 140. Callender, T.J. Evaluation of chronic neurological sequelae after acute pesticide exposure using SPECT brain scans / T.J. Callender, L. Morrow, K. Subramanian // J. Toxicol. Environ. Health. – 1994. – Vol.41, N 3. – P.275– 284. 141. Chaolin, Li. Laws of occupational health on the township enterprise in people's republic of China / Li Chaolin // Occupational health in the Third Millennium. – Moscow, 1998. – P.40 –41. 142. Clemmer, D.I. Low-back injuries in a heavy industry. I. Worker and workplace factors / D.I. Clemmer, D.L. Mohr, D.J. Mercer // Spine. – 1991. – Vol. 16, N 7. – P.824–830. 143. Cooper, K.E. Mechanisms of human cold adaptation / K.E. Cooper // Circumpolar health: Proс. of 3-ed symp. – Toronto, 1976. – P.37–46. 144. Cushieri, A. Kinin release during cold vasodilation in human fingers / A. Cushieri, P.B. James, O. Onabajo // Brit. J. Surg. – 1969. – Vol.8. – P.624–625. 145. Dempsey, E. Determination of the rate of thyroid hormone secretion at various environmental temperatures / E. Dempsey, E. Аstwood // Endocrinology. – 1943. – Vol. 2. – Р.509–515. 146. Environmental Health Action Plan for Europe. Sixth Draft. Second European Conference on Environment and Health. – Helsinki, 1994. – 684 р. 147. Epi Info, Version 6. A Word Processing, Database, and Statistics Program for Epidemiology on Microcomputers. – Atlanta, Georgia, USA, 1994. – 601 p. 148. Epidemiology of occupational and other work-related diseases office of occupational health. – Geneva: World health organization, 1997. – 26 p. 149. Gillnas, T. Population studies on CHD in Northesn Sweden / T. Gillnas // Nordic Council for Arctic Medical Research report. – 1974. – Vol.7. – P.34–35. 150. Global strategy on Occupational Health for all // World Health Organization. – Geneva, 1995. – 68 p. 134 151. Griffin, M. Hand-transmitted vibration: Past, present and future. Invited opening lecture to 11th international conference on arm-hand vibration (Bolonga, June 3–7) / M. Griffin. – Bolonga, 2007. – P.5–23. 152. Gunnarsson, K. Entrepreneurs approach and utilisation of Occupational Health Service / K. Gunnarson, I.M. Andersson, M. Joseph-son. – Submitted, 2010. 153. Hasle, P. A review of the Literature of Preventive Occupational Health and Safety Activities in Small Enterprises / P. Hasle, H.J. Limborg // Industrial Health. – 2006. – Vol.44. – P.6–12. 154. Hermer, R. Occupational health for all in the third millenium / R. Hermer // Occupational health in the third Millennium. – Moscow, 1998. – Р.33. 155. Holland, S. Public health ethics / S. Holland. – Cambridge, UK: Polity Press, 2007. 156. Husberg, V. Impruving working condition as a basis pro prevention of occupational diseases / V. Husberg, M. Rudakov // Вarents Newsletter on Occupational Health and Safety. – 2010. – Vol.2. – Р.50–52. 157. Indutcki, J.A. Occupational Respiratory Disorders in Poland / J.A. Indutski, P. Gorskj // Paper presented at the Second Meeting of the WHO (14–15 October, 1994). – Beijing. – China, 1994. 158. Indutski, J. Occupational health training in Poland. New needs, new requirements, new programs / J. Indutski // Occupational health in the third millennium. – Moscow, 1998. – P.36. 159. La Penna, M. Workplace Clinics and Employer Managed Healthcare: A Catalyst fo Cost Savings and Impruved Productivity, The La Penna Croup, Grand Rapids / M. La Penna. – Michigan, 2009. 160. Leblan, J., Villemaire A. Thyroxine and sensitivity, cold resistance and brown adipose tissue of the rat // Amer. J.Physiol. – 1970. – Vol.218, N 6. – P. 1742– 1745. 161. Linderhoim, H. Arctic exploitation / H. Linderhoim // Curcumpoiar health 81. Proc. 5-th intemat Sympos. – Copenhagen, 1981. – P.533–539. 135 162. Meiman, M. The Israeli government's occupational hazard survey – computerized, programs presentation / M. Meiman et al // Occupational health in the third Millennium. – Moscow, 1998. – P.110. 163. Morgan, M.I. Mechanism of cold diureiil In Ihi I / M.I. Morgan, R.J. Anderson, M.A. Ellis, T. Beri // Amer. J.Physiol. – 1983. – Vol.224, N 2. – P.210– 216. 164. National Occupational Research Agenda U.S. Department of Health and human service public health science, centers for Disease control and Prevention. – National Institute for Occupational safety and health, 1996. – 75 p. 165. Nilstun, R. Ethical Analysis / R. Nilstun, J. Overtveil // Practical Ethics in Occupational Health (Editors: Peter Westerholm. Tore Nilstun, John Ovretveit) with foreword by Ewan B. Macdonald. – Radcliffe Medical Press, 2004. – P.378. 166. Occupational health indicators and country profiles in the Baltic Sea countries. – Vilnius: Lithuania, 1997. – 21 p. 167. Occupational Mortality in Washington State 1950–1989. – U.S. Department of health and human services, 1997. – 172 p. 168. Rantanen, J. General directions in the development of the working life / J. Rantanen // Work and health in Finland in 1997. – Helsinki, 1997. – Р.1–3. 169. Rantanen, J. Occupational health in the third millenium: a sight into the future / J. Rantanen // Occupational health in the third Millenium. – Moscow, 1998. – P.34–35. 170. Rantanen, J. Vision on the development of working life in the next decade / J. Rantanen // Report of the Finnish Government to the Parliament. Pt. II. Annex 1. – Helsinki: Valtionenvoston Kanslian julkaisuja, 1997. – P.85–132. 171. Rantanen, J. Global trends in occupational heatth services / J. Rantanen // Finnish Institute of Occupational Health. Helsinki, Finland, African Newslett on Occupational Health and Safety Suppenement. – 1996. – Vol.2. – Р.9–27. 172. Rose, G. The strategy of preventive medicine / G. Rose. – Oxford University Press, 1995. 136 173. Shen, Li. Some informational on occupational health in China / Li Shen // Occupational health in the third Millennium. – Moscow, 1998. – P.37. 174. Shephard, R.J. Concern of the work physiologist an Arctic / R.J. Shephard // Circumpolar Health 81. proc. 5-th intemat. Sympos. – Copenhagen, 1981. – P.561– 569. 175. Surveillance of the working Environment and Health: Concepts and sources of information. – TemaNord, 1998. – 527 p. 176. Swedish Work Environment Authority. Arbctsmiljon 2007 (Work environment 2007). Arbetsmiljostatistik Rapport 2008. – URL: http://www.av.se/dokument/statistik/officicll_stat/ARBMIL2007.pdf 177. Taiwo, O. Incidense of asthma among aluminum workers / O. Taiwo, K.D. Sircar, M.D. Slade // J Occup Environ Med. – 2006. – Vol. 48. – P. 275–282. 178. Thomassen, Y. Characterization of worker's exposure in Russian nickel refinery / Y. Thomassen, E. Nieboer, D. Ellingsen, S. Hetland, T. Norseth, J.O. Odland, N. Romanova, S. Chernova, V.P. Tchachtchine // Journal of Environmental Monitoring. – 1999. – Vol.1. – P.15–25. 179. Trinus, K.F. Vestibular analyzer: criteria of its state evaluation / K.F. Trinus // 2nd Workshop on Criteria for the evaluation of effects of whole body vibration on man. – Moscow, 1988. – P.9. 180. Ustun, T.B. Mental Illness in General Health Care: An International Study / T.B. Ustun, N. Sartorius. – NY, Willey, 1995. 181. Van Someren, R.N.M. Restoration of thermoregulatory response to body coolingby cooling hands and feet / R.N.M. Van Someren, S.R.K. Coleshaw, R.J. Mincer // J. Appl. Physiol. – 1982. – Vol. 53, N 5. – P.1228–1233. 182. Verkerk, M.A., Reflective professionalism – interpreting CanMEDS «professionalism» / M.A. Verkerk, M.J. De Bree, M.J.E. Mourits // J Med Ethics. – 2007. – Vol. 33. – P. 663–666. 183. Westlund, K. Circumpolar non-infection epidemiology / K. Westlund // Circumpolar Health 81 / ed. by J.R. Harvald, Hart Hansen. – Copenhagen: Stougaard Jensen, 1981. – P.215–220. 137 184. Wheatley, D. Stress, anxiety and depression / D. Wheatley // Stress medicine. – 1997. – Vol.13. – Р.173–177. 185. Work Injuries, Illnesses and Fatalities and Health Conditions attributed to work // Vital and Health Statistics Women: Work and Health Series S. – Anatitical and Epidemiolooical Studies. – P.31.
