Тема занятия №2. Осложнённые формы острого аппендицита

Тема занятия №2. Осложнённые формы острого аппендицита
Учебная цель занятия: освоить теоретические и практические
знания, касающиеся этиологии, патогенеза, симптоматики, диагностики,
классификации, способов консервативного и оперативного лечения
осложнённых форм острого аппендицита.
1. Вопросы для самоподготовки:
1.1. Частота развития перитонита при остром аппендиците.
1.2. Патофизиология аппендикулярного перитонита.
1.3. Классификация перитонита по В.С.Маяту и В.Д.Фёдорову.
1.4. Стадии перитонита.
1.5. Предоперационная подготовка как обязательный компонент
лечения перитонита.
1.7. Этапы хирургического лечения перитонита.
1.8. Клиника неосложнённого и осложнённого аппендикулярных
инфильтратов.
1.9. Тактика при различных видах аппендикулярных инфильтратов.
1.10. Клиника аппендикулярного абсцесса.
1.11.
Тактика
хирургического
аппендикулярного абсцесса и
лечения
от
локализации
возможности удаления червеобразного
отростка.
2. Студент должен знать:
2.1. Частоту развития перитонита при остром аппендиците у детей
(особенно у детей до 3 лет из-за слабой способности к образованию спаек
и короткого сальника). Патофизиологию аппендикулярного перитонита у
детей (гиповолемия и нарушение центральной гемодинамики, кишечную
вазоконстрикцию, нарушения микроциркуляции, нарушения водносолевого обмена и кислотно-основного состояния). Классификацию
перитонита по В.С.Маяту и В.Д.Фёдорову (местный и распространённый
по этажам брюшной полости). Стадии перитонита: от реактивной к
токсической и терминальной. Предоперационную подготовку как
обязательный компонент лечения перитонита (восполнение дефицита
ОЦК,
нормализацию
электролитного
инфекционно-токсическим
состава
влиянием,
крови,
коррекцию
борьбу
с
метаболических
сдвигов и микроциркуляции). Этапы оперативного лечения перитонита с
особенностями хирургической техники у детей. Современные технологии
лечения
перитонита.
Клинику
неосложнённого
и
осложнённого
аппендикулярных инфильтратов (отграничение воспаления и образование
инфильтрата как 1 стадия, обратное развитие аппендикулярного
инфильтрата как 2 стадия, расплавление инфильтрата). Тактику при
различных
видах
аппендикулярного
червеобразного
аппендикулярных
абсцесса
отростка.
в
инфильтратов.
зависимости
Тактику
от
Клинику
расположения
хирургического
лечения
от
локализации аппендикулярного абсцесса и возможности удаления
червеобразного отростка
3. Студент должен владеть навыками:
3.1. Собрать анамнез заболевания у родителей и пациента с
осложнёнными формами острого аппендицита. Знать трудности и
особенности диагностики – сравнительная, «дозированная» пальпация
живота, осмотр ребёнка в естественном и медикаментозном сне,
ректальное исследование, диагностическую и лечебную лапароскопию.
3.2.
Знать
особенности
дифференциальной
диагностики
с
пневмонией, инфекционными заболеваниями, заболеваниями ЛОРорганов,
инвагинацией,
копростазом,
гастроэнтеритами,
пороками
развития мочевыделительной системы, гениталий и др.
Правильно сформировать диагноз и показания к хирургическому лечению
больных с осложнёнными формами острого аппендицита.
3.3.
Знать предоперационную
подготовку:
коррекцию водно-
электролитного баланса, дезинтоксикационную терапию, нормализацию
температуры тела, специфическую терапию в зависимости от стадии и др.
4. Ориентировочная основа действий студента:
4.1. Теоретическое и клиническое изучение темы занятия даёт
возможность
студенту
для
получения
необходимых
знаний
и
практических навыков, поскольку включает: сбор анамнеза у пациента и
его родителей, изучение истории болезни с её клинико-лабораторными
данными,
ознакомление
с
лучевыми
и
специальными
методами
диагностики, проведение физикального обследования пациента с записью
общего и хирургического статуса, учебный анализ медикаментозного и
хирургического лечения пациентов с осложнёнными формами острого
аппендицита.
Более
того,
каждый
студент
может
пользоваться
иллюстрированным материалом, видеофильмами.
5. Студент должен знать
5.1. Что, этиопатогенез аппендикулярного перитонита у детей
обусловлен слабой способностью к образованию спаек брюшины и
короткого большого сальника, особенно у детей до 3 лет, а его течение
определяет гиповолемия и нарушение центральной гемодинамики,
кишечная вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции, нарушения
водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния.
5.2. Что, по классификации В.С.Маята и В.Д.Фёдорова перитонит
делят на местный и распространённый - по этажам брюшной полости.
Стадии перитонита: от реактивной к токсической и терминальной.
6. Студент должен усвоить
6.1. Что, предоперационная подготовка является обязательным
компонентом
лечения
перитонита
(восполнение
дефицита
ОЦК,
нормализацию электролитного состава крови, борьбу с инфекционнотоксическим
влиянием,
коррекцию
метаболических
сдвигов
и
микроциркуляции).
7. Студент должен различать
7.1 Этапы оперативного лечения перитонита с особенностями
хирургической техники у детей.
8. Студент должен понимать
8.1.Современные технологии лечения перитонита.
Студент должен усвоить
9.
9.1. Клинику неосложнённого и осложнённого аппендикулярных
инфильтратов (отграничение воспаления и образование инфильтрата как
1 стадия, обратное развитие аппендикулярного инфильтрата как 2 стадия,
расплавление инфильтрата).
10. Студент должен знать
10.1. Хирургическую тактику при различных видах аппендикулярных
инфильтратов. Клинику аппендикулярного абсцесса в зависимости от
расположения
червеобразного отростка. Тактику хирургического
лечения от локализации аппендикулярного абсцесса и возможности
удаления червеобразного отростка.
11. Материалы для контроля
11.1 Самоконтроль знаний
a)
Анатомические
особенности
органов
брюшной
полости
и
аппендикса у детей.
b)
Этиология и патогенез перитонита у детей.
c)
Физикальные признаки перитонита у детей.
d)
Физикальные признаки инфильтрата брюшной полости у детей.
e)
Особенности лейкоцитарной формулы периферической крови у
детей.
f)
Пассивное и активное мышечное напряжение передней брюшной
стенки у детей.
g)
Дополнительные признаки перитонита у детей.
h)
Общие методы лечения перитонита у детей.
i)
Антибактериальная терапия инфильтратов и абсцессов брюшной
полости.
j)
Восстановление функции ЖКТ при лечении осложнённых форм
острого аппендицита.
11.Ситуационные задачи
11.1. Вася П., 9 лет. Поступил в клинику детской хирургии через 7
часов от начала заболевания. Со слов матери у ребенка были жалобы на
боли в правой половине живота, тошноту, однократную рвоту. На момент
осмотра в приемном покое мальчик жалоб не предъявляет. Объективно:
кожные покровы бледно – розовые, температура тела 36.7 ,ЧСС = 82 в
минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. ОАК не
проводился. Per rectum без патологии. С диагнозом: кишечная колика
мальчик отправлен домой. Через шесть часов у мальчика вновь появились
боли
в
животе,
с
преимущественной
локализацией
в
правую
подвздошную область, с иррадиацией в прямую кишку, тошнота, рвота,
однократный жидкий стул.
a) Что можно выявить при объективном осмотре?
b) План обследования?
c) Поставьте диагноз.
11.2. Коля З., 10 лет. Поступил в клинику детской хирургии через
полтора суток от начала заболевания. Со слов матери ребенок получил в
школе удар в живот, выше пупка. Со слов мальчика после удара было
больно дышать, и живот болел в месте удара около часа, а потом боль
прошла.
Через сутки возникла тянущая боль в эпигастрии, тошнота,
однократная рвота, температура не повышалась. Постепенно боль
локализовалась в правой половине живота. На момент осмотра в
приемном покое мальчик предъявляет жалобы на боль в правой половине
живота, тошноту, слабость. Объективно: кожные покровы бледные,
температура тела 37.4 ,ЧСС = 92 в минуту. Живот уплотнен, болезненный
преимущественно справа. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
ОАК лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Per rectum без патологии.
1. Дополнительные методы обследования.
2. Ваш предварительный диагноз.
11.3. Настя Ю., 10 лет. Поступила в клинику детской хирургии через
6 часов от начала заболевания. Со слов матери у ребенка возникли боли в
животе разлитого характера, тошнота, рвота, неоднократный жидкий
стул, температура тела 39,2. Через три часа от начала заболевания
девочка с данной клинической картиной бригадой скорой медицинской
помощи была госпитализирована в детскую инфекционную больницу,
после обследования (через 3 часа) ребенок переведен в клинику детской
хирургии. Из анамнеза: аппендектомия, по поводу флегмонозного
аппендицита две недели назад. Объективно: состояние средней степени
тяжести, кожные покровы бледные, повышенной влажности, температура
тела 38,9. Язык обложен серо-белым налетом, сухой. Живот уплотнен,
болезненный по всей поверхности. Симптомы раздражения брюшины
положительные. ОАК лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
a) Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.
b) Ваш предварительный диагноз.
c) Тактика лечения.
12. Тестовый контроль
12.1. При установлении диагноза "острый аппендицит" лечебные
мероприятия должны быть следующими:
a) Срочная операция
b) Антибиотики, холод на живот, и при безуспешности лечения –
операция.
c) Консервативное лечение.
d) Купирование острых явлений и операция в стадии ремиссии.
12.2. Симптомы аппендикулярного инфильтрата:
a) Пальпируемое
опухолевидное
образование
в
правой
подвздошной области
b) Профузные поносы.
c) Неукротимая рвота.
d) Доскообразный живот.
e) Повышение числа лейкоцитов.
a) 12.3. После типичной аппендэктомии по поводу простого острого
аппендицита у больного без сопутствующих заболеваний в
послеоперационном периоде назначают:
1. Антибиотики.
b) Сульфаниламиды.
c) Анальгетики.
d) Слабительное - касторовое масло.
12.4. У ребенка, перенесшего аппендэктомию, начиная с 5-х суток на
фоне уменьшения локальной болезненности возникло ухудшение общего
состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, повышение
лейкоцитоза. В глубине таза появились умеренные боли, преходящие
дизурические явления, тенезмы. С какого метода исследования Вы
начнете выявления описанной выше картины?
a) Ректороманоскопия.
b) Контрольная ирригоскопия.
c) Хромоцистоскопия.
d) Пальцевое исследование прямой кишки.
e) Ультразвуковое сканирование живота.
12.5. Какие признаки присущи абсцедированию аппендикулярного
инфильтрата?
1. Увеличение размеров, ухудшение общего состояния с усилением
болей, интермиттирующий характер температуры, учащение пульса,
лейкоцитоз,
появление ознобов
2. Постепенное стихание болей, нормализация температуры и
лейкоцитоза,
уменьшение
размеров
опухолевидного
образования,
исчезновение болезненности при пальпации.
3. На фоне уменьшения размеров и локальной болезненности ухудшение общего состояния с повышением температуры с высокими
размахами утренних и вечерних цифр, повышение лейкоцитоза,
появление болей в глубине таза, возможно дизурических явлений или
тенезмов, болезненное нависание брюшины пузырно-прямокишечного
пространства при ректальном и вагинальном исследовании.
4. Внезапное резкое ухудшение состояния, с усилением локальных
болей и появлением разлитых болей в животе, повышение температуры и
лейкоцитоза, напряжение мышц живота, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга, сухой язык, возможна тошнота и рвота, тахикардия.
12.6. Какие признаки присущи прорыву аппендикулярного абсцесса в
свободную брюшную полость?
1. Увеличение размеров, ухудшение общего состояния с усилением
болей, интермиттирующий характер температуры, учащение пульса,
лейкоцитоз, появление ознобов.
2. Постепенное стихание болей, нормализация температуры и
лейкоцитоза,
уменьшение размеров опухолевидного образования,
исчезновение болезненности при пальпации.
3. На фоне уменьшения размеров и локальной болезненности ухудшение общего состояния с повышением температуры с высокими
размахами утренних и вечерних цифр, повышение лейкоцитоза,
появление болей в глубине таза, возможно дизурических явлений или
тенезмов, болезненное нависание брюшины пузырно-прямокишечного
пространства при ректальном и вагинальном исследовании.
4. Внезапное резкое ухудшение состояния, с усилением локальных
болей и появлением разлитых болей в животе, повышение температуры и
лейкоцитоза, напряжение мышц живота, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга, сухой язык, возможна тошнота и рвота, тахикардия.
12.7. Промывание брюшной полости показано:
a) при установленном диагнозе аппендикулярного инфильтрата;
b) при периаппендикулярном абсцессе;
c) при
гангренозном
аппендиците
и
местном
отграниченном
перитоните;
d) при воспалении лимфоузлов брыжейки тонкой кишки;
e) при разлитом перитоните.
12.8. Развитие патологического процесса при остром аппендиците
начинается:
a) с серозного покрова червеобразного отростка;
b) со слизистой оболочки червеобразного отростка;
c) с мышечного слоя червеобразного отростка;
d) с купола слепой кишки;
e) с терминального отдела тонкой кишки;
12.9. Для диагностики острого аппендицита не применяют:
a) пальпацию брюшной стенки;
b) клинический анализ крови;
c) пальцевое ректальное исследование;
d) ирригоскопию.
12.10. При лечении аппендикулярного инфильтрата не применяют:
a) физиотерапевтического лечения
b) антибиотиков
c) стационарного лечения
d) наркотических средств
e) диеты
13. Список литературы:
13.1.Основная
Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т./Под ред.
Ю.Ф.Исакова.-М.:ГЭОТАР, 2004.
13.2. Дополнительная
Хирургические болезни детского возраста: Учебное пособие.- М.:
«Медицина», 2005. (В.В.Подкаменев).
Острый аппендицит у детей.- М.: Медицина, 1998. (Я.Б.Юдин и соавт.).