УДК 617.761-089.844 О. В. Жукова
advertisement
УДК 617.761-089.844 О. В. Жукова –‡Ï‡рÒ͇ˇ ӷ·ÒÚ̇ˇ ÍÎËÌ˘ÂÒ͇ˇ ÓÙڇθÏÓÎӄ˘ÂÒ͇ˇ ·ÓθÌˈ‡ ËÏ. “. ». ≈рӯ‚ÒÍÓ„Ó ÛÎ. ÕÓ‚Ó-–‡‰Ó‚‡ˇ, 158, –‡Ï‡р‡, 443068, —ÓÒÒˡ E-mail: olga-g@list.ru ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КОСОГЛАЗИЕМ И ГИПЕРФУНКЦИЕЙ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ Изучена эффективность различных типов операций на нижней косой мышце при хирургическом лечении детей с вертикальным косоглазием в зависимости от величины гипертропии и степени выраженности ее гиперфункции. Проанализированы результаты хирургического лечения 80 детей, имевших сходящееся содружественное косоглазие с вертикальным компонентом, обусловленным парезом верхней косой мышцы и гиперфункцией нижней косой мышцы. В зависимости от величины гипертропии и степени выраженности гиперфункции нижней косой мышцы выполняли миэктомию нижней косой мышцы либо ее рецессию с антериоризацией. При резко выраженной гиперфункции и большом угле вертикальной девиации антериоризацию дополняли J-деформацией свободного края нижней косой мышцы. Дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства на нижней косой мышце позволил устранить вертикальную девиацию у всех пациентов, что создало условия для дальнейшего функционального лечения. Ключевые слова: гипертропия, гиперфункция нижней косой мышцы, миэктомия, рецессия, антериоризация. Вертикальная девиация может встречаться как самостоятельное заболевание либо как осложнение горизонтальных видов косоглазия. Причиной отклонения глаз по вертикали служат врожденные парезы мышц вертикального действия. Чаще всего пораженной оказывается верхняя косая мышца одного глаза, реже – верхняя прямая, еще реже – нижняя прямая мышца одного из глаз. Парез верхней косой мышцы, как правило, сопровождается компенсаторной гиперфункцией нижней косой мышцы этого же глаза. Часто у таких детей имеется вынужденное положение головы [1]. Известно, что вертикальная девиация, даже при малых углах отклонения, не компенсируется консервативным аппаратным лечением и является серьезным препятствием для достижения правильного положения глаз и для выработки бинокулярных функций. Полноценно устранить косоглазие и создать условия для правильного формирования зрительных функций в этом случае можно только хирургическим путем [2]. Тактика хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного парезом верхней косой мышцы и сопровождающегося гиперфункцией нижней косой мышцы, может быть различной. Авторы рекомендуют проводить тенотомию или миэктомию нижней косой мышцы, ее рецессию либо рецессию с антериоризацией [3–5]. Цель исследования – изучить эффективность различных типов операций на нижней косой мышце при хирургическом лечении больных с вертикальным косоглазием в зависимости от величины гипертропии и степени выраженности ее гиперфункции. Материал и методы Проанализированы результаты хирургического лечения косоглазия у 80 детей в возрасте от 5 до 14 лет. У всех пациентов установлено сходящееся содружественное альтернирующее косоглазие с вертикальным компонентом, обусловленным парезом верхней косой мышцы и сопровождающимся гиперфункцией нижней косой мышцы. Горизонтальная девиация у всех больных была в пределах от 15 до 25°, гипертропия в первичной позиции взора составляла от 5 ISSN 1818-7943. ¬ÂÒÚÌËÍ Õ√”. –Âрˡ: ¡ËÓÎӄˡ, ÍÎËÌ˘ÂÒ͇ˇ ωˈË̇. 2012. “ÓÏ 10, ‚˚ÔÛÒÍ 5 © Œ. ¬. ∆ÛÍÓ‚‡, 2012 154 ŒрË„Ë̇θÌ˚ ËÒÒΉӂ‡Ìˡ Рис. 1. Рецессия и антериоризация нижней косой мышцы: НП – нижняя прямая мышца; НК – нижняя косая мышца Рис. 2. Рецессия и антериоризация нижней косой мышцы с J-деформацией: НП – нижняя прямая мышца; НК – нижняя косая мышца до 15°. Односторонний парез верхней косой мышцы диагностирован у 53, двусторонний – у 27 детей. Все дети обследованы по стандартной схеме, включающей визометрию, определение субъективной коррекции, скиаскопию, авторефрактометрию, определение характера бинокулярных функций, определение угла горизонтальной и вертикальной девиации (по Гиршбергу, на синоптофоре, с помощью призменного компенсатора и призматических линеек). При диагностике поражения мышц вертикального действия использовали трехступенчатый тест по М. Parks, которым определяли величину ги- пертропии в трех позициях взора: в первичном положении, в положении приведения и при наклоне головы в стороны. Увеличение угла вертикальной девиации в двух последних позициях свидетельствует о парезе верхней косой и гиперфункции нижней косой мышц вышестоящего глаза. Выраженность гиперфункции нижней косой мышцы определяли по величине угла вертикальной девиации в положении аддукции: менее 15° – слабая, 15–20° – средняя, более 20° – выраженная гиперфункция. Хирургическое лечение проводили с учетом различных факторов: возраст больных, длительность существования косоглазия, наличие или отсутствие сенсорных нарушений, величина углов горизонтальной и вертикальной девиации, степень гиперфункции нижней косой мышцы. У 69 пациентов горизонтальную и вертикальную девиацию устраняли в один этап. Хирургическое лечение 11 больным проводилось в два этапа: сначала устраняли горизонтальную девиацию, а через 3–6 мес. – вертикальную. Горизонтальный компонент косоглазия оперировали на одном глазу: выполняли рецессию внутренней прямой мышцы и резекцию сухожилия наружной прямой мышцы в соответствии с предложенной нами схемой [6]. Для устранения вертикальной девиации выполняли оперативное вмешательство на нижней косой мышце, характер которого зависел от степени выраженности ее гиперфункции. При слабой гиперфункции производили миэктомию нижней косой мышцы, причем в случае двустороннего поражения оперировали на обоих глазах одномоментно. При средней степени выраженности гиперфункции производили рецессию нижней косой мышцы с ее антериоризацией: отсеченную нижнюю косую мышцу подшивали к склере у места прикрепления нижней прямой мышцы, располагая свободный край нижней косой параллельно сухожилию нижней прямой (рис. 1). При выраженной гиперфункции производили рецессию и антериоризацию нижней косой мышцы с J-деформацией: свободный край нижней косой мышцы располагали у места прикрепления сухожилия нижней прямой, разворачивая его перпендикулярно брюшку нижней прямой мышцы таким образом, чтобы край нижней косой мышцы деформировался в виде английской буквы J (рис. 2). ∆ÛÍÓ‚‡ Œ. ¬. ŒÔÂр‡ˆËË Ì‡ ÌËÊÌÂÈ ÍÓÒÓÈ Ï˚¯ˆÂ „·Á‡ Критерием эффективности операций на нижней косой мышце являлось уменьшение либо исчезновение гипертропии как в первичной позиции взора, так и при аддукции. Результаты исследования и обсуждение В результате хирургического лечения вертикальная девиация в первичной позиции взора устранена у всех 80 пациентов. В положении аддукции гипертропия полностью отсутствовала у 73 больных (91,2 %), у остальных 7 детей она значительно уменьшилась. Эффективность устранения вертикальной девиации обусловлена дифференцированным подходом к выбору операции на нижней косой мышце. При малой величине гипертропии в первичной позиции взора (от 0 до 10°) и слабо выраженной гиперфункции нижней косой мышцы (увеличение вертикального отклонения при аддукции до 15°) достаточно произвести ее миэктомию. Мы отдаем этой операции предпочтение перед рецессией, так как при одинаковой эффективности миэктомия значительно проще технически, менее травматична и требует меньшего времени, что сокращает пребывание больного под наркозом. Большие углы вертикального отклонения, видимые в первичной позиции взора и увеличивающиеся в положении аддукции, эффективно устраняются с помощью операции рецессии с антериоризацией нижней косой мышцы. Рецессия нижней косой мышцы ослабляет силу ее воздействия на глаз, а перемещение места прикрепления данной мышцы вперед приводит к изменению направления ее действия, превращая ее из поднимающей глаз в опускающую. Данный эффект особенно усиливается при J-деформации конца мышцы. Горизонтальную составляющую удалось устранить в один этап у 62 пациентов (77,5 %). Остальным 28 детям остаточный положительный угол косоглазия устраняли на втором этапе, в срок от 6 до 10 мес. после первой операции. Все дети получали аппаратное плеоптическое и диплоптическое лечение как перед хирургическим вмешательством, так и в послеоперационном периоде. Отдаленные результаты прослежены у всех 80 пациентов в срок от одного года до трех лет. В течение этого времени положе- 155 ние глаз оставалось стабильным у 68 детей, увеличение остаточного положительного угла косоглазия отмечалось у 11 больных, вторичное расходящееся косоглазие развилось у одного ребенка. Положение глаз по вертикали осталось стабильным у всех пациентов в течение всего срока наблюдения. Бинокулярные функции различной степени выраженности удалось сформировать у 54 больных: 28 детям удалось подавить функциональную скотому и выработать бифовеальное слияние, у 23 было получено одновременное зрение, у 1 – бинокулярное. Таким образом, анализ хирургического лечения больных с горизонтально-вертикальной девиацией показал, что гипертропия практически любой величины может быть устранена с помощью различных типов операций на нижней косой мышце. Эти операции технически проще и эффективнее, чем вмешательства на прямых мышцах вертикального действия. Однако следует учитывать, что они показаны только в случае имеющейся гиперфункции нижней косой мышцы, которая легко диагностируется с помощью трехступенчатого теста по Parks. Хирургическое вмешательство на нижней косой мышце не отражается на положении глаза по горизонтали, поэтому исправление вертикальной девиации можно совместить с рецессией и резекцией внутренней и наружной прямых мышц при наличии горизонтального компонента косоглазия. Операции на нижней косой мышце малотравматичны, легко переносятся пациентами. При наличии двусторонней гиперфункции нижних косых мышц целесообразно выполнять их одномоментно на обоих глазах, так как в этом случае исправление вертикального отклонения только с одной стороны может не устранить, а усугубить девиацию. Выводы 1. Дифференцированный подход к выбору операции на нижней косой мышце в зависимости от степени ее гиперфункции позволяет эффективно устранять гипертропию, что создает условия для формирования бинокулярных функций. 2. Одномоментное устранение горизонтальной и вертикальной девиации сокращает количество операций у пациента и срок его реабилитации. 156 ŒрË„Ë̇θÌ˚ ËÒÒΉӂ‡Ìˡ Список литературы 1. Сердюченко В. И. Клиника и лечение диссоциированного вертикального косоглазия // Офтальмол. журн. 1990. № 4. С. 216– 221. 2. Аветисов Э. С., Кащенко Т. П., Смольянинова И. Л., Мац К. А., Лохтина Н. И. Клинические особенности и тактика лечения больных с вертикальным косоглазием // Офтальмол. журн. 1990. № 4. С. 193–197. 3. Зубарев С. Ф. К диагностике и хирургическому лечению врожденного содружественного сходящегося косоглазия с вертикальным компонентом // Офтальмол. журн. 1990. № 4. С. 209–212. 4. Попова Н. А., Свирина А. С., Мавлони Р. А., Кейкина Л. К. Передняя транспози- ция нижней косой мышцы // Геронтологические аспекты офтальмологии и VI Междунар. семинар по вопросам пожилых, посвящ. 100-летию со дня рождения Т. И. Ерошевского: Тр. Всерос. конф. Самара, 2002. С. 502. 5. Good W. V., Hoyt C. S. Strabismus Management. Newton, 1996. Р. 139–153. 6. Жукова О. В., Степанов В. К., Золотарев А. В., Николаева Г. А. Индивидуальный подход к выбору тактики хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия у детей // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Серия: Биология, клиническая медицина. 2011. Т. 9, вып. 4. С. 5–10. Материал поступил в редколлегию 17.08.2012 O. V. Zhukova SURGICAL TREATMENT OF STRABISMUS WITH INFERIOR OBLIQUE OVERACTION Study the effectiveness of different types of operations on the inferior oblique muscle in the surgical treatment of vertical strabismus depending on the size of the hypertropia and the severity of the inferior oblique overaction. Results of surgical treatment of 80 children with convergent esotropia with a vertical component, caused by superior oblique palsy and inferior oblique overaction were analyzed. The Myectomy and Recession – Anteriorization were made depending on the size of hypertropia and severity of inferior oblique overaction. In cases of large hypertropia and severe overaction the Recession – Anteriorization procedure supplemented by «J» deformity. A differentiated approach to the choice of surgical procedures on the inferior oblique muscle has eliminated the vertical deviation in all patients, that paved the way for further functional treatment. Keywords: hypertropia, inferior oblique overaction, myectomy, recession, anteriorization.
