Осмотр терапевта (первичный)

amb_priem.indd 1
25.08.15 11:59
«Мы продолжаем работать над улучшением поликлинического
звена… Первый этап мы прошли – это улучшение материальной
базы, обеспечение современным оборудованием, информатизация и реорганизация поликлиник в крупные амбулаторные центры. Теперь мы стоим перед вторым этапом – новыми задачами
работы поликлиник»
(С.С. Собянин).
Среди них глава города выделил четыре: увеличение доступности врачей по системе ЕМИАС,
уменьшение живых очередей у тех или иных врачей, улучшение качества обслуживания и повышение
квалификации врачей, а также оптимальное обслуживание пациентов с хроническими заболеваниями.
В поликлинику обращается огромное количество людей и, прежде всего, к терапевту, который
при дефиците времени должен правильно выделить приоритеты, поставить диагноз и понять, как
нужно лечить, с кем консультировать, как следить за состоянием пациента.
Поэтому будем задавать вопросы, искать ответы и компромиссные решения, в общем – от слов
к делу.
1. Пациент впервые обратился в поликлинику
или вызвал участкового терапевта на дом
В качестве подсказки для постановки диагноза – ключевого условия при
любом, тем более первичном обращении к терапевту, приведем высказывания
выдающихся представителей великой русской терапевтической школы:
Александр Михайлович Левин и Дмитрий Дмитриевич Плетнев в книге «Основы клинической диагностики» писали: «Первые жалобы больного, его общий
вид возбуждают в уме врача целый ряд подозрений, пока еще весьма смутных.
Дальнейший рассказ больного, его воспоминания о прежде бывших заболеваниях, о ходе нынешнего заболевания укрепляют некоторые из этих подозрений и
делают маловероятными все остальные.
Постепенно из хаоса возможных предположений выделяется несколько
таких, которые в данном случае сравнительно более вероятны, и врач, исследуя больного, по возможности всесторонне,
главным образом, те органы, вокруг которых
сосредотачиваются его подозрения, – обыкновенно скоро приходит к заключению относительно того, которые из возможных в данном
случае предположений наиболее вероятно.
Это последнее и есть диагноз».
Весь процесс постановки диагноза от
распроса больного, анамнеза его заболевания, осмотра и назначения плана обследования и лечения фиксируется в «Медицинской карте амбулаторного больного» (далее
«карта»).
Д.Д Плетнев
amb_priem.indd 2
А.В. Левин
25.08.15 11:59
«Карта» является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении
за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. Мы предлагаем модифицированную первичного осмотра терапевта, в которой, как нам представляется, выделены значимые, ранее не присутствующие в данном документе положения.
Осмотр терапевта (первичный)
Дата ____________________ Возраст ________ Пол ______ Социальный статус:_________________________ Т° тела ________
Рост _________ Вес ________ ИМТ _______ Курит_____________________ Употребляет алкоголь_________________________
Ухудшение самочувствия в течении _________когда появились жалобы на________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Первое впечатление о возможном диагнозе:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез:_________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Хронические заболевания: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Операции __________________________________________________________________________________________________________
Травмы_____________________________________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез________________________________________________________________________________________
Урологический анамнез____________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез_____________________________________________________________________________________
Аллергии: __________________________________________________________________________________________________________
amb_priem.indd 3
25.08.15 11:59
Оценка рисков:
Факторы риска – это определяющие здоровье факторы, влияющие на него отрицательно. Они благоприятствуют возникновению и развитию болезней. Фактор
риска — это признак, который каким-то
образом связан в будущем с возникновением заболевания. При этом признак
считается фактором риска до тех пор,
пока природа его связи остается до конца
нераскрытой как вероятностная.
Второе впечатление
о возможном диагнозе
Объективно: состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое;
Кожа: влажная__________________сухая_____________цвет____________ видимые слизистые: бледные, желтушные.
Отеки:_________________________________________ Суставы: (не) изменены ___________________________________________
Периферические лимфоузлы_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Ротоглотка: чистая, гиперемированная. Состояние зубов__________________________________________________________
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены.
В легких: дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное , проводится во все отделы, ослабленное _____________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Хрипы: нет, да, сухие, влажные (крепитация), над всеми легкими, справа, слева, в верхних, средних, нижних
отделах.
Шум трения плевры: нет, да, с обеих сторон, справа, слева _____________________________. ЧДД_________ в минуту.
Верхушечный толчок___________________________________Эпигастральная пульсация________________________________
Пульсация сосудов шеи_________________________________ Тоны сердца_____________________________________________
Шум систолический ____________________________________ Шум диастолический ____________________________________
amb_priem.indd 4
25.08.15 11:59
Место наилучшего выслушивания__________________________________________________________________________________
Ритм: (не) правильный, ЧСС ____________ в минуту. частота пульса __________ в минуту. АД _____________ мм.рт.ст.
Пульсация на ногах_________________________________________________________________________________________________
Язык: влажный, сухой, чистый, обложен
Живот: правильной формы, вздут, (без) болезненный в ___________________________________________________________
Печень у края реберной дуги, увеличена на ____________________см, (без) болезненная, асцит____________________
Стул: ___________________________________________________ С-м Пастернацкого:_______________________________________
Третье впечатление
о возможном диагнозе:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Перед постановкой диагноза следует знать его основные виды:
а. Клинический диагноз:выраженное в терминах медицинских терминологий и классификаций внутренне
непротиворечивое формализованное заключение о состоянии здоровья пациента, данное на момент его обследования.
б. Предварительный клинический диагноз: основанный на трех первых впечатлениях о возможном диагнозе.
в. Заключительный клинический диагноз: в соответствии с принятыми классификациями, выделяя на
первое место основное, а также клинические характеристики (этиология, стадии болезни, степени тяжести,
функциональные нарушения и т.д.).
Заключительный диагноз устанавливается после получения данных диагностики
Требование к диагнозу: правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность построения. соответствие принятым классификационным подходам
Функции клинического диагноза: выбор адекватного лечения и методов вторичной профилактики; преемственность лечения, выбор методов реабилитации; прогнозирование течения заболевания; экспертиза
трудоспособности, профессиональный отбор, врачебный контроль в спорте; экспертиза годности к военной
службе, юридической дееспособности; статистический учёт заболеваемости и смертности; совершенствование
клинического мышления; научный анализ вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфоза болезней;
экспертная оценка стандарта качества лечения; определение медико-экономического стандарта
Разделы клинического диагноза:
а. Основное заболевание: нозологическая форма (единица), имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводится лечение.
В качестве «основного» заболевания как правило фигурирует одна определенная нозологическая единица
- конкретное заболевание (состояние), обозначенное в МКБ отдельной рубрикой (трех- или четырехзначной).
amb_priem.indd 5
25.08.15 11:59
Основное заболевание может быть:
– при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием;
– при бикаузальном — двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными и фоновым
заболеваниями);
– при мультикаузальном — тремя и более заболеваниями (коморбидность).
• Конкурирующими заболеваниями, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти. К примеру, рак IV стадии и инфаркт миокарда.
• Сочетанными заболеваниями, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое
из них в отдельности не вызвало бы летального исхода. К примеру: - ИБС + хроническая ишемия мозга.
• Фоновым заболеванием, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и
способствовало развитию смертельных осложнений. К примеру: - артериальная гипертензия, сахарный диабет
для ИБС.
В заключении осмотра делается вывод о трудоспособности и формулируются рекомендации:
Трудоспособен. Временно нетрудоспособен.
Рекомендации:
1. Режим амбулаторный.
2. Диета, режим питания.
3. Лабораторное исследования
4. Инструментальные исследования
5. Консультации:
6. Медикаментозное лечение:
Выдан лист временной нетрудоспособности: № ___________________с __________________ по__________________
Повторная явка _____________________________________ Врач __________________________________________________
«Сие богатсво для меня важнее всей моей библиотеки. Библиотечные книги можно найти, а вот историю болезни – нет!»
Матвей Яковлевич Мудров
профессор Московского университета
amb_priem.indd 6
25.08.15 11:59
amb_priem.indd 7
25.08.15 11:59
WWW.CITO03.RU
Материал подготовлен сотрудниками
кафедры терапии, клинической
фармакологии и скорой медицинской
помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова
127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1
ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Кафедра терапии, клинической
фармакологии
и сорой медицинской помощи
Тел. (495) 611-0560
amb_priem.indd 8
Тел./факс: (495) 611-2297
E-mail: kafedrakf@mail.ru
25.08.15 11:59