Форма заявки (Word)

EMBASSY OF JAPAN IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
GAGP
JAPAN'S GRANT ASSISTANCE FOR
GRASSROOTS HUMAN SECURITY PROJECTS
APPLICATION FORM
ПОСОЛЬСТВО ЯПОНИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
«КОРНИ ТРАВЫ»
ПРОГРАММА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ПОМОЩИ СОЦИАЛЬНЫМ ПРОЕКТАМ МАЛОГО
МАСШТАБА ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА
1
Обновлено в декабре 2015г.
********************************************************************************************
Перед заполнением Заявочной формы, ознакомьтесь с нашими советами и
рекомендациями о том, как сделать это правильно и грамотно.
1: Прежде всего, внимательно изучите текст Заявочной формы.
2: Заявочная форма может быть заполнена на любом языке (английский, русский,
казахский).
 Не меняйте содержание и порядок следования вопросов. Также не удаляйте вопросы.
 По необходимости можете увеличивать количество строк в таблицах.
3:
Постарайтесь КРАТКО, УБЕДИТЕЛЬНО, КОНКРЕТНО ответить на все
поставленные вопросы.
 Избегайте расплывчатых определений, таких как «много», «иногда», «очень». Вместо
этого используйте конкретные цифры, статистические данные, и обязательно
ссылайтесь на источник.
 Избегайте использования аббревиатур и чрезмерной перегрузки текста
профессиональными терминами, а также длинных и многословных описаний.
 В каждом разделе используйте способы форматирования текста (абзацы, разбивку и
т.п.) для облегчения чтения.
4: Аккуратно приложите к Заявочной форме только требуемые документы по
приведенному ниже списку.
Отправляйте заполненную Заявочную форму и требуемые документы по адресу:
010000, Республика Казахстан, г. Астана, мкр. Чубары,
ул. Космонавтов, 62 (5-й этаж) Посольство Японии в Казахстане
Программа «Корни Травы»
БОЛЬШОЕ СПАСИБО!
2
Обновлено в декабре 2015г.
ВНИМАНИЕ!
ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРИЛОЖИТЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:


Приложите документы в указанном здесь порядке следования, пронумеруйте и подпишите их.
Этот список вложите на первую страницу Заявления, и проставьте «галочки» напротив тех документов, которые
вы приложили.
□ 1. Информация об организации-заявителе.
Представьте копии следующих документов:
□ а. Свидетельство о регистрации организации;
□ б. Устав организации;
□ в. Документ, подтверждающий право собственности на здание (помещение) или Договор об аренде.
□ г. Утвержденное Штатное расписание организации.
□ 2. Годовой баланс организации-заявителя.
Годовой баланс должен быть представлен за 2 предыдущих года. Если вы подаете заявку на закупку
оборудования, то в бюджете подчеркните красной ручкой статью расходов на его ремонт и техническое
обслуживание.
□ 3. Отчет проверки со стороны.
Для НПО – Аудиторский отчет или его эквивалент; для ГУ и КГКП – Акт контроля от Комитета финансового
контроля или его эквивалент.
□ 4. Банковский счет в иностранной валюте (в долларах США).
Для НПО и КГКП - Справку из любого коммерческого банка РК о наличии у вашей организации счета в
долларах США, или Справку о возможности открытия такого счета. Для ГУ - Письмо из Комитета
Казначейства о возможности выдачи разрешения на открытие счета в иностранной валюте.
□ 5. Ценовые предложения или Сметы (НЕ прайс-листы!).
Ценовые предложения на запрашиваемое оборудование или Сметы на ремонтные/строительные работы
должны быть представлены от 3-Х РАЗНЫХ ПОСТАВЩИКОВ по одному экземпляру.
□ 6 Ценовые предложения на проведение Аудита (после завершения проекта).
Все организации, кроме ГУ и КГКП, должны представить ценовые предложения на проведение аудит
проверки от 3-Х РАЗНЫХ АУДИТ ФИРМ по одному экземпляру. Расходы на проведение аудита можно
покрыть грантом «Корни Травы».
□ 7. Сертификаты специалистов (прилагать в случае запроса оборудования/в сфере образования).
Приложите сертификаты специалистов вашей организации, которые будут управлять запрашиваемым
оборудованием/ при работе с детьми школьного-дошкольного возраста, детьми-инвалидами требуется
диплом о высшей образовании, соответствующие сертификаты, разрешение на преподавание.
□ 8. Карта местоположения проектного объекта.
На готовой карте местности очертите контур расположения проектного объекта красной ручкой. Также,
можно самим начертить карту от ближайшего ориентира - общеизвестного здания или главной улицы - до
местоположения проектного объекта. Укажите приблизительный километраж.
□ 9. Общая схема проектного объекта.
Если проект планируется реализовать в здании, то представьте схему общего вида здания, и отдельно схемы
каждого этажа. Обязательно очертите красной ручкой контур помещений, где планируется реализовать
ваш проект. Если проект планируется реализовать вне здания, представьте подробную схему местности и
планируемых работ.
□ 10. Фотографии.
Приложите фотографии комнат (местности), где планируется реализация вашего проекта. Также, если вы
планируете обновить оборудование, то представьте фотографии оборудования, которое у вас имеется.
3
Обновлено в декабре 2015г.
１．GENERAL INFORMATION
(ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ)
(1) Title of the project
(Название проекта)
(2) Name of the organization
(Название организации)
(3) Estimated cost for the project USD
(Запрашиваемая сумма
проекта)
KZT
Name of the town (village) where
the project site is located.
(Название города (села), где будет
реализован проект)
２．PROJECT
(СОДЕРЖАНИЕ ПРОЕКТА)
(1)
Project summary
(Краткое описание проекта)
(2) Project details
(Подробное содержание проекта)
Objectives of the project.
(Основные цели проекта)
(Например, «Для разгрузки количества учеников в классах СОШ №… мы реконструируем (построим,
установим и т.д.) аварийное здание школы. Наша задача - обеспечение школьников села (района и т.д.)
качественными условиями получения образования».)
Describe the current situation (problem) you have before the project implementation.
(Опишите текущую ситуацию (проблему) до реализации проекта.)
4
Обновлено в декабре 2015г.
How the current situation (problem) will change after the project implementation.
(Каким образом изменится текущая ситуация (проблема) после реализации проекта.)
(Какую выгоду получат бенефициары после реализаций проекта)
(Кто получит пользу? Количество людей получающих пользу/выгоду)
Explain why the project implementation is needed now and in this certain site.
(Объясните, почему этот проект необходимо реализовать именно сейчас и в этой местности.)
Specify the reason why you found the GAGP the most appropriate program for the implementation of your project.
(Укажите причину, почему для реализации вашего проекта программа «Корни травы» явилась наиболее
подходящей.)
(3) Duration of the project (no longer than 12 months)
(Продолжительность реализации проекта (не более 12 месяцев).)
From (month, year)
С (год, месяц)
to (month, year)
по (год, месяц)
(4) Describe the work plan for the project management and control of its sustainability during 5 years after its implementation.
Be sure to include: INTERNAL REVENUE, i.e. regular income of your organization. EXTERNAL REVENUE, i.e.
additional income from other sources, designed to ensure the sustainability of the project. Also, specify the
BENEFICIARY CONTRIBUTION, if any.
(Опишите ПЛАН РАБОТЫ по управлению проектом и контролю над его устойчивостью в течение 5 лет после его
реализации. Обязательно укажите:
ВНУТРЕННИЕ ДОХОДЫ, т.е. постоянные доходы вашей организации. ВНЕШНИЕ ДОХОДЫ, т.е. доходы
из других дополнительных источников, рассчитанные на обеспечение устойчивости проекта. Также, укажите
ВКЛАД БЕНЕФИЦИАРОВ, если таковой планируется).
5
Обновлено в декабре 2015г.
3．ESTIMATED COST FOR THE PROJECT
(ЗАПРАШИВАЕМАЯ СУММА ПРОЕКТА)
(1) Estimated cost for the project
_______USD
(Запрашиваемая сумма проекта)
_______KZT
(2) Exchange rate
1USD＝_______KZT
(Обменный курс)
(3) Fill (update) in the table below. Please enter the cost of items / services, based on the estimates from 3 different suppliers.
Emphasize the lowest cost of each item / service, then, considering their total cost, write the received amount in paragraph 1.
Estimated cost for the project.
(Заполните (дополните) нижеследующую таблицу. Пожалуйста, внесите стоимость предметов / услуг, основываясь на
ценовых предложениях от 3-х разных поставщиков. Подчеркните наименьшую стоимость каждого предмета / услуги,
затем, посчитав их общую стоимость, полученную сумму запишите в пункте 1. Запрашиваемая сумма проекта)
ITEM /
SERVICE
КО
Л-В
О
ПРЕДМЕТ /
УСЛУГА
1й
ПОСТАВЩ
ИК (назв.
фирмы)
СТОИМОС
ТЬ
(по
цен.предлож
.)
2й
ПОСТАВЩ
ИК (назв.
фирмы)
СТОИМОС
ТЬ
(по
цен.предлож
.)
3й
ПОСТАВ
ЩИК
(назв.
фирмы)
СТОИМО
СТЬ
(по
цен.предло
ж.)
1.
2.
3.
4.
5. …
(4) A list of articles
(Перечень предоставляемых предметов)
List of the
Contribution of
Contribution of
items/services
GAGP
applicant or other
(Перечень
(Вклад «Корни
donor
предметов/услуг)
травы»(тенге))
(Вклад
организ.-заяв.
(тенге) или
других
доноров)
Total (Итого)
Reason of the necessity
(special notice/additional information)
(Причина необходимости
(специальное уведомление/дополнительная информация)
KZT=USD(@1USD=)
6
Обновлено в декабре 2015г.
4. FEASIBILITY OF THE PROJECT
(ОСУЩЕСТВИМОСТЬ ПРОЕКТА)
(1) Applicant
organization
(Организация заявитель)
(GO, KGKP, SO, SF etc.)
(ГУ, КГКП, ОО, ОФ…)
(2) Year of registration/ Год регистрации организации
(3)
Address (Адрес)
(4) Tel. (Тел.)
(5)
Fax (Факс)
(6) Mobile phone
(Сотовый тел.)
(7) E-mail (Эл.адрес)
(8) Responsible individual
(Ответственное лицо)
(9) Deputy of the responsible individual
(Заместитель ответственного лица)
Name (ФИО):
Title (Должность):
Mobile phone (Сотовый тел.):
E-mail (Эл.адрес):
Name (ФИО):
Title (Должность):
Mobile phone (Сотовый тел.):
E-mail (Эл.адрес):
(10) Number of staff and breakdown
(Укажите количество служащих, согласно штатному расписанию, и опишите их должности)
for NGOs
(для НПО)
for schools / kindergartens
(для школ / дет.садов)
for hospitals etc.
(для больниц и др.)
for other organizations - please, write the title and
number of staff
(для других организаций - укажите должность количество служащих)
(11) Describe the main activities of your
organization
(Укажите основные виды
деятельности вашей организации.)
(12) Describe a brief history of
establishment of your organization
and its main objectives.
1. director (директор) men (чел.)
2. bookkeeper (бухгалтер) men (чел.)
3. volonteer (волонтер) men (чел.)
4.
men (чел.)
1. teacher (учитель / воспитатель) men (чел.)
2. pupil (ученик / воспитанник) men (чел.)
3. technical staff (техперсонал) men (чел.)
4.
men (чел.)
1. doctor (врач) men (чел.)
2. medical staff (средний медперсонал) men (чел.)
3. technical staff (техперсонал) men (чел.)
4. beds (койко-места) 1.
men (чел.)
2.
men (чел.)
3.
men (чел.)
4.
men (чел.)
7
Обновлено в декабре 2015г.
(Опишите краткую историю создания
вашей организации, её главные цели.)
(13) Do you have staff who can speak
Yes (Да) □
English?
No (Нет) □
(Имеется ли в вашей организации
служащий со знанием англ. языка?)
(14) Fill in the table below. Indicate source of income (financial assistance) and expenditures of your organization for the two
previous financial years. (It is not a budget, but a financial statement of your organization.)
(Пожалуйста заполните нижеприведенную таблицу. Укажите источник доходов (финансирования) и статьи
расходов вашей организации за два предыдущих финансовых года. (Это не бюджет, а финансовый отчёт вашей
организаций.)
(2014 year/год)
Income/доходы(в тг)
Expenditures/расходы(в тг)
Total
(Итого)
Total
(Итого)
(2015 year/год)
Income/доходы(в тг)
Total
(Итого)
Expenditures/расходы(в тг)
Total
(Итого)
15. Financial / technical assistance (Финансовая / техническая помощь)
(а) Has your organization ever received any financial / technical assistance from foreign governments, international organizations
or NGOs? If yes, please, describe it.
(Получала ли в прошлом ваша организация какую-либо финансовую / техническую помощь от зарубежных
правительств, международных или неправительственных организаций? Если да, то опишите суть этой помощи.)
(б) Has GAGP assistance been provided to your
organization in the past or not?
Yes (Да) □:
year of provision (год получения)
Title of the project (Название проекта): “
(Получала ли ваша организация грантовую
помощь по программе «Корни Травы» в
прошлом?)
”
No (Нет) □
8
Обновлено в декабре 2015г.
5. STATISTICS AND OTHER DATA
СТАТИСТИКА И ДРУГИЕ ДАННЫЕ
(1) Statistic / Data related to the project (Статистика / данные)
Here you can put additional statistics and
data, concerning your project.
(Здесь вы можете поместить статистику
или какие-либо данные по проекту, о
которых не было запрошено выше.)
(2) Additional information about the project (Дополнительная информация)
Please, discuss any other relevant
information about your project. E.g., the
main part of its implementation or a bigger
plan of the project, etc.
(Здесь вы можете дополнительно
обсудить или поместить любую
информацию о вашем проекте.
Например, описать основную часть
реализации проекта, или поместить
более обширный план проекта и т.п.)
Date (Дата):
Name (ФИО):
Title (Должность):
Signature (Подпись):
9
Обновлено в декабре 2015г.