Эректильная дисфункция (ЭД) – это нарушение половой
advertisement
Вальвачев А.А., Доста Н.И. Эректильная дисфункция. Эректильная дисфункция (ЭД) – это нарушение половой функции у мужчин с неспособностью достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для проведения полового акта в том случае, если эти расстройства наблюдаются, по крайней мере, в течение трех месяцев [NIH Consensus, 1993] . Раньше для обозначения этой патологии использовался синоним «импотенция». В 1992 г. Национальный Институт Здоровья США (NIH) принял решение заменить термин «импотенция», несущий в себе оттенок осуждения, на термин «эректильная дисфункция». Первые описания ЭД относятся ко 2 тысячелетию до н.э. и обнаружены в египетских папирусах. Позднее много случаев нарушения эрекции описал Гиппократ, обнаружив это заболевание у богатых людей, и связывал ее природу с их длительными поездками верхом налошадях. ЭД считается одним из наиболее распространенных сексуальных расстройств у мужчин. Эпидемиологические данные о распространенности ЭД в Беларуси отсутствуют. Однако по данным популяционных исследований, выполненных в странах Северной и Южной Америки, Азии и Европы, частота ЭД у взрослых мужчин варьируется от 15 до 50 % и даже более, причем примерно в 10 % случаев дисфункция тяжелая [13, 25, 28]. В других странах число таких пациентов весьма велико и продолжает неуклонно увеличиваться <Mickley H. и соавт., 1994>. В ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study MMAS, 1994) было установлено, что 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в той или иной степени страдали ЭД. При этом полное отсутствие эрекции выявлено у 10% мужчин, умеренная ЭД у 25%, минимальная у 17%. 40% мужчин в возрасте от 40 до 50 лет страдают какими-нибудь нарушениями эрекции. Среди мужчин в возрасте от 50 до 60 лет нарушения эрекции встречаются практически у половины обследованных (48-57%), а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают 70% мужчин (Feldman H.A. et al., 1994). Полная ЭД выявлена у 5% мужчин в возрасте до 50 лет, а в старшей возрастной группе (70 лет и старше) этот показатель возрастает до 15%. В мире количество мужчин с ЭД достигает 152 миллионов и прогнозируется её увеличение до 322 миллионов к 2025 году. Эрекции предшествует психогенное или рефлексогенное возбуждение. Оно передается из головного мозга по проводящим путям в спинной мозг и далее к нервным окончаниям пещеристых нервов, находящихся в стенках ветвей одноименных артерий и в трабекулах пещеристых тел полового члена. Часть волокон пещеристых нервов не являются ни адренергическими, ни холинергическими. Медиатором в них служит оксид азота (NO). Выделившийся из эндотелиальных клеток сосудов в качестве нейромедиатора NO проникает через мембраны гладкомышечных клеток и активирует в них гуанилатциклазу, приводя к усиленному образованию циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ). В итоге вызванного таким образом каскада биохимических преобразований изменяется проницаемость кальциевых и калиевых каналов. Внутри гладкомышечных клеток возрастает концентрация калия и снижается концентрация кальция. Гладкомышечные клетки расслабляются [12]. Релаксация гладкой мускулатуры стенок пещеристых артерий означает расширение их внутреннего просвета, что способствует увеличению притока крови. Расслабление же гладкой мускулатуры трабекул пещеристых тел приводит к возрастанию их объема, а также к компрессии ими подоболочечных дренирующих вен, т. е. к затруднению оттока крови из самих пещеристых тел. Таким образом, половой член заполняется кровью и увеличивается в объеме. Это означает начало эрекции. Нарастание и поддержание эрекции связано с включением дополнительного резерва. Увеличение кровотока в половом члене сопровождается раскрытием исходно спавшихся артерий. Растяжение потоком крови их эндотелиоцитов, а также эндотелиальных клеток, выстилающих трабекулы пещеристых тел (напряжение сдвига), приводит к усиленному выделению из этих клеток NO. В этом случае NO выступает в качестве локального гормона. Его паракринным эффектом, возникающим посредством описанных молекулярных механизмов (с участием цГМФ), является дополнительная релаксация гладкой мускулатуры трабекул пещеристых тел, а также самих артерий. Этим обеспечивается достижение максимальной эрекции [3]. Множество биологически активных субстанций – медиаторов и модуляторов – обеспечивает или регулирует процесс эрекции на центральном и периферическом уровнях [1]. И все же ключевая роль в возникновении, нарастании и поддержании эрекции принадлежит усиленной выработке NO. Важно отметить и скоординированное с эффектом NO-ергического механизма участие в регуляции эректильной функции холин- и адренергических компонентов автономной нервной системы. Стимуляция окончаний М 2–3холинергических нервов, а также атипичных (β3) адренорецепторов, блокада α2адренорецепторов, вызванные модуляцией тонуса в ЦНС или локальными механизмами за счет увеличения продукции цГМФ, способствуют расслаблению гладких мышц кавернозной ткани [9, 23, 31, 37]. Установлен и молекулярный механизм подавления эрекции. Он связан с энзиматическим расщеплением цГМФ фосфодиэстеразой (ФДЭ). Этот фермент имеет множество специфичных для разных тканей и органов разновидностей. В ткани пещеристых тел представлен, главным образом, пятый тип ФДЭ (ФДЭ5) [12]. Причины ЭД многообразны: возрастная инволюция, психические и неврологические расстройства, эндокринные и соматические заболевания, болезни или травмы гениталий, побочное действие ряда лекарств (табл. 1). Вообще ЭД принято разделять на психологическую (психогенную), органическую и смешанную. Причинами психогенной ЭД могут быть депрессия, беспокойство. Причинами органической - нейрогенные расстройства: нейромедиаторные нарушения на уровне спинного или головного мозга, травма, миелодисплазия, повреждение межпозвоночных дисков, рассеянный склероз, сахарный диабет с развитием периферической нейропатии, злоупотребление алкоголем, операции на органах таза, гормональный дефицит (низкий уровень тестостерона). Сосудистые заболевания с поражением артерий при артериальной гипертензии, курении, сахарном диабете, гиперлипидемии, и венозных сосудов при функциональном повреждении веноокклюзивного механизма. Лекарственное воздействие некоторых препаратов: прием гипотензивных препаратов, антидепрессантов, лютеинизирующего гормона и его аналогов. Таблица 1. Причины ЭД Причины Старение Психические нарушения Неврологические расстройства Сахарный диабет и другие эндокринные заболевания Сосудистые болезни Другие соматические болезни Урогенитальная патология Вредные привычки Побочное действие лекарств Примеры Инволюция и связанные с возрастом болезни Депрессии, тревожные и фобические состояния, психический и социальный стресс Поражения головного и спинного мозга, периферические нейропатии, повреждения срамного нерва Гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипер- и гипотиреоз, болезнь и синдром Кушинга, болезнь Аддисона (обычно сопровождаются снижением либидо) Атеросклероз, артериальная гипертензия Почечная недостаточность, болезни печени, хронические обструктивные болезни легких Простатэктомия, заболевания, травмы (в т. ч. и оперативные) мужских половых органов Курение, употребление наркотиков, алкоголя Нейротропные, гиполипидемические и антигипертензивные, мочегонные, нейрои психотропные лекарства Имеются определенные клинические признаки, позволяющие предположить психогенную или органическую ЭД. Психогенная ЭД обычно возникает остро, носит избирательный характер, ночные эрекции сохраняются. Ведущим фактором, формирующим психологическую ЭД, служит депрессия. Следует учитывать, что присутствие факторов риска органической ЭД не исключает вероятность психологической ЭД. В подавляющем большинстве случаев ЭД обусловлена органическими причинами. Как правило, при органической ЭД ночные эрекции отсутствуют; если ее возникновение не связано с травмой или хирургическим вмешательством, расстройство эректильной функции постепенно прогрессирует Когда-то предполагалось, что в большинстве случаев ЭД имеет психогенную природу. Но исследования, прояснившие истинный механизм возникновения эрекции, показали, что ЭД в 80% случаев возникает, как осложнение различных соматических заболеваний (Щеплев П.А. и соавт., 2002). Наличие эректильной дисфункции часто связывают с хроническими заболеваниями, в первую очередь сердечно–сосудистыми (артериальной гипертензией, атеросклерозом) и сахарным диабетом (Feldman H.A. et al., 1994). Поражение сосудов полового члена препятствует возникновению эрекции, необходимой для выполнения полового акта. В 1993 г. эксперты Национального института здоровья США(NIH) пришли к заключению, что в абсолютном большинстве случаев (примерно в 75 %) в основе ЭД лежат поражения сосудов [27]. В эпидемиологических исследованиях, выполненных в последнее время за рубежом, было уточнено, что заболеваемость ЭД в популяции, в преобладающем большинстве случаев связана с множеством факторов риска, часто сочетающихся и взаимосвязанных, к числу которых относятся возраст, сахарный диабет(СД), атеросклероз сосудов, артериальная гипертензия, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, психическая депрессия и относительно низкий уровень образования [14, 24, 34,42]. По данным исследования M.Walczak и соавт. [43], из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, 44% имели АГ и 23% – СД. В другом исследовании (A.Seftel и соавт., 2004), среди 272 325 пациентов с ЭД была выявлена АГ у 41,6%, гиперлипидемия – у 42,4%, СД – у 20%, сочетание АГ и гиперлипидемии – у 23,9%, сочетание АГ и СД – у 12,8% больных. Cuellar De Leon A.J. et al. (2002), получил данные при анкетировании 512 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет (средний возраст 63,4 года), ЭД встречается у 46,5% пациентов с артериальной гипертензией. Повышенное артериальное давление (АД) может вызывать ЭД даже при отсутствии атеросклероза (Mickley H., 2002), поскольку при длительной неконтролируемой артериальной гипертензии стенки артерий утрачивают эластичность (BehrRoussel D. et al., 2002). А в крупном многоцентровом, эпидемиологическом исследовании Men Health Study было установлено, что при наличии сосудистых поражений вероятность ЭД повышается почти в 3 раза со значительным преобладанием умеренных и тяжелых форм дисфункции [33]. При сахарном диабете (СД) ЭД развивается втрое чаще и на 10-15 лет раньше, чем в здоровой популяции, она встречается у 50-75% мужчин диабетиков (Guay A. et al., 1998). В исследовании De Berardis G. et al. (2002) приняло участие 1460 пациентов с СД 2 типа, наблюдавшихся в 114 клиниках. При обследовании ЭД выявлена у 34% больных, периодические расстройства сексуальной функции у 24%, и только у 42% больных не было проблем в сексуальной жизни. При обследовании 1010 мужчин, страдающих СД, наблюдавшихся в течение 2,8 лет заболеваемость ЭД составила 68 случаев на 1000 пациентов в год (Fedele D. et al., 2001). Частота развития ЭД у мужчин диабетиков увеличивается с возрастом и зависит от длительности диабета. Если у больных в возрасте до 30 лет ЭД встречается в 9-15% случаев, в возрасте от 30 до 60 лет более чем в 55% случаев, то в возрасте старше 70 лет ЭД страдает до 95% больных СД (Chu, Edelman, 2000). По-видимому, именно из-за различий в возрасте ЭД встречается чаще при СД 2 типа, чем при СД 1 типа (Alexander W.,1999). Основными причинами органической ЭД при СД являются диабетическая полинейропатия, макро и микроангиопатии (Guay A.T., 2002). Автономная полинейропатия является одним из основных патогенетических факторов развития ЭД у больных СД (Hecht M.J. et al, 2001); определенное значение в патогенезе ЭД при СД может иметь и поражение чувствительных волокон периферической нервной системы (Рагозин А.К., 2002). Диабетическая макроангиопатия также является одной из основных причин развития ЭД, возникающей при снижении артериального притока крови к кавернозным телам на 50% и более. Клиническим проявлением артериальной недостаточности кавернозных тел является снижение ригидности полового члена, а также удлинение периода, необходимого для достижения эрекции (Лоран О.Б. и др., 2000). Артериальная недостаточность кавернозных тел была выявлена у 50% больных СД – в 15% случаев в изолированном виде, в 30% – вместе с вено– окклюзионной недостаточностью (Kayigil O. et al.,, 1996). У ряда больных с СД ЭД может быть обусловлена местными патологическими изменениями в кавернозных телах, которые во многом сходны с проявлениями диабетической микроангиопатии. Показано накопление коллагена, а также конечных продуктов не энзиматического гликозилирования пенильных белков, что может приводить к снижению эластичности кавернозной ткани и белочной оболочки (Chu N.V., Edelman S.V., Guay A., Alexander W., 2002). Дополнительным фактором усугубления ЭД может быть гиперхолестеринемия, выявляемая у многих больных СД и приводящая к структурным изменениям кавернозной ткани. Определенную роль в развитии ЭД у больных СД могут играть изменения гормонального уровня. Отмечено, что у 32-35% мужчин с ЭД имеется сниженный уровень тестостерона (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1999, Сегал А.С., 2002), что может объясняться гипогонадизмом, ожирением, другими метаболическими расстройствами. У больных гипогонадизмом снижено число ночных и спонтанных эрекций, а заместительная терапия андрогенами приводит к восстановлению числа ночных эрекций. С другой стороны, по данным Murray с соавт., компенсация СД не сопровождается нормализацией уровня тестостерона. У большинства больных СД в развитии половых расстройств играют роль не только органические, но и психогенные факторы. Наиболее частыми психогенными факторами, утяжеляющими органическую ЭД, являются депрессивные и аффективные расстройства, синдромы навязчивости и фобии. Депрессия и аффективные расстройства встречаются у 15-20% мужчин с СД (Feldman H.A. et al., 1994). У большинства больных эти расстройства являются сопутствующими и отягощающими факторами органической ЭД, реже они выступают в качестве непосредственной причины ее развития. По мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента латентной формы СД, АГ и ишемической болезни сердца (ИБС) [44], что позволяет рассматривать явную ЭД как вероятный предиктором скрыто протекающего сосудистого поражения сердца [29, 18] и артериальной гипертензии [2], так как диаметр артерий, кровоснабжающих половой член на много меньше диаметра коронарных артерий и поэтому ЭД может служить ранним предвестником сердечно-сосудистых заболеваний, а по степени ее тяжести можно судить о прогрессировании ИБС. Greenstein и соавт. выявили корреляцию между тяжестью ЭД и числом поражённых коронарных артерий, где больные с поражением одной артерии отмечали более частые и более ригидные эрекции по сравнению с пациентами, у которых имело место поражение 2-х и 3-х коронарных артерий. Так же известно, что при сердечно-сосудистой патологии, как и при эректильной дисфункции, наблюдается нарушение функции эндотелия-ткани, покрывающей стенки сосудов. При этом нарушается синтез оксида азотавещества, как указывалось выше, участвующего в расслаблении эндотелия и обеспечивающего нормальное функционирование органа. В случае наличия у пациента коронарной патологии в организме вырабатывается ингибитор оксида азота-НДМА. Таким образом, у ученых возник вопрос, как влияет концентрация НДМА в крови на наличие эректильной дисфункции[3, 36]. После обследования 120 мужчин оказалось, что концентрация НДМА была минимальная у пациентов без коронарной патологии и эректильной дисфункции, имела промежуточное значение при наличии какой-либо одной патологии и являлась максимальной при сочетании у пациента обеих патологий. Сумма баллов по результатам анкетирования с помощью МИЭФ имела прямую зависимость от уровня НДМА. Причем самые высокие концентрации НДМА чаще всего ассоциировались с тяжелыми симптомами эректильной дисфункции. Данное исследование позволяет установить взаимозависимость эректильной дисфункции и коронарной патологии и установить общность механизмов развития этих двух заболеваний [41]. В 25% случаев возникновения ЭД так или иначе связаны с приемом лекарственных средств (Slag M. F. et al., 1983, OKeefe M. et al., 1995). Эти данные базируются на эмпирических наблюдениях, сообщениях об отдельных случаях заболевания, пре и постмаркетинговых исследованиях лекарственных средств (Hale T.M. et al., 2002.). Так, в Массачусетском исследовании по изучению вопросов старения мужчины (MMAS, 1994) установлено, что частота ЭД составляет 28% среди пациентов, получающих лечение по поводу диабета, 54% среди кардиологических пациентов, среди мужчин гипертоников, получающих лекарственную терапию. В то же время пациент, подозревающий, что медикаментозное лечение послужило причиной половых проблем, может прекратить прием лекарств или уменьшить дозу, не сообщив об этом врачу (Николаев А.Н., 2000). Чаще всего возникновение ЭД связывают с применением гипотензивных средств, в частности – мочегонных тиазидного ряда и b-адреноблокаторов. Так, по данным Wassertheil–Smoller S. et al. (1991), полученным в многоцентровом, рандомизированном, плацебо–контролируемом исследовании TAIM, связанные с эрекцией проблемы выявлялись у 11% пациентов, получавших в течение 6 мес. атенолол и у 28% пациентов, получавших в течение 6 месяцев хлорталидон. В другом многоцентровом, двойном слепом, рандомизированном, плацебо контролируемом исследовании TOMHS приняли участие 557 мужчин гипертоников в возрасте 45-69 лет. Пациенты получали плацебо или одно из пяти лекарственных средств (ацебутолол, амлодипин, хлорталидон, доксазозин или эналаприл). Половая функция оценивалась при беседе с врачом изначально и затем ежегодно в течение исследования. Изначально 14,4% мужчин сообщили о проблемах с половой функцией; у 12,2% мужчин были проблемы с возникновением и (или) поддержанием эрекции, коррелировавшие с возрастом, систолическим АД и предыдущей гипотензивной терапией. Через 24 и 48 мес. наблюдения частота ЭД составила 9,5% и 14,7% соответственно и коррелировала с типом гипотензивной терапии. Пациенты, получавшие хлорталидон, сообщили о достоверно более высокой частоте ЭД через 24 мес по сравнению с группой, получавшей плацебо (17,1% против 8,1%, р = 0,025). Однако через 48 мес. частота ЭД оказалась почти одинаковой в обеих группах; различия в группах пациентов, получавших плацебо и хлорталидон были недостоверными. Наиболее низкая частота ЭД отмечена при приеме доксазозина, но и здесь не получено достоверных отличий от группы плацебо. Частота ЭД для ацебутолола, амлодипина и эналаприла была такая же, как в группе плацебо. Во многих случаях ЭД не требовала отмены медикаментозной терапии. Исчезновение ЭД среди мужчин, имевших эти проблемы изначально, отмечалось во всех группах, но наиболее выражена эта тенденция была среди пациентов, принимавших доксазозин. Таким образом, отдаленная частота ЭД у лечащихся гипертоников относительно невысока и наиболее часто встречается на фоне терапии хлорталидоном. По заключению авторов, сходная частота возникновения ЭД в группе плацебо и при длительном использовании наиболее активных гипотензивных лекарственных средств позволяет обоснованно возражать против обычного приписывания сексуальных проблем у мужчин гипертоников к назначенной медикаментозной терапии (Grimm et al., 1997). При выборе гипотензивной терапии следует также учитывать, что не все b-адреноблокаторы могут негативно влиять на сексуальную функцию мужчин. В частности, в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании Franzen D. et al. (2001) на основании результатов анкетирования 65 пациентов, страдающих ИБС, показано, что терапия метопрололом в течение 4 мес. не оказывает заметного влияния на сексуальную активность мужчин. Другой кардиоселективный b-адреноблокатор бисопролол, по данным Broekman С.Р. et al. (1992), не только не ухудшает половую функцию мужчин, но даже улучшает сексуальность по некоторым параметрам (твердость эрекции во время полового акта, удовлетворение собственной сексуальностью). Приверженность лечения среди больных артериальной гипертензией в России через год после подбора гипотензивной терапии составила только 30%, причем в 15% случаев причиной для отказа от терапии послужили сексуальные нарушения (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г., 1999). Но далеко не все гипотензивные средства вызывают ЭД. В частности, на сегодняшний день нет указаний на способность антагонистов кальция и ингибиторов АПФ негативно влиять на мужскую половую функцию. В двойном слепом рандомизированном иссследовании Fogari et al. (1998) частота половых актов в месяц на фоне терапии атенололом снизилась с 7,8 до 4,5 через месяц и до 4,2 через 4 месяца. На фоне терапии лизиноприлом соответствующие показатели составили 7,1, 4,0 и 7,7, т.е. половая активность полностью восстановилась к концу 4-х месяцев наблюдения. Процент больных, отметивших сексуальные расстройства, также был достоверно выше на фоне терапии атенололом по сравнению с группой лизиноприла 17% и 3% соответственно. Вообще в настоящее время известно большое количество лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на различные звенья полового акта (Бузиашвили И.И. 2001). Некоторые из них оказывают действие на центральные механизмы эрекции (например, антидепрессанты, гипотензивные препараты центрального действия), другие взаимодействуют с периферическими компонентами эректильной дуги на уровне кавернозных тел. Клиническими признаками медикаментозной ЭД являются относительно быстрое начало, временная связь с приемом препарата, отрицательно влияющего на различные звенья полового акта, и уменьшение выраженности расстройства или полное его исчезновение после отмены препарата. Что касается антагонистов ангиотензиновых рецепторов, то в рандомизированном, двойном слепом с перекрестным дизайном исследовании Fogari R. et al. (1999) на фоне приема валсартана отмечена даже тенденция к повышению сексуальной активности мужчин. В исследовании участвовали 94 мужчины гипертоника в возрасте 40-49 лет с впервые выявленной артериальной гипертензией, ранее не лечившиеся. После приема плацебо в течение месяца больные получали антагонист ангиотензиновых рецепторов валсартан либо a,b- адреноблокатор карведилол в течение 16 недель. Затем, после приема плацебо в течение 4 недель больные переключались на другой исследуемый препарат и наблюдались в течение еще 16 недель. В группе пациентов, принимавших валсартан, через месяц число половых актов в неделю снизилось с 2,1 до 1,6, но по истечении 16 недель показатель сексуальной активности составил 2,7, а после переключения на карведилол к концу исследования снизился до 0,9. В группе карведилола уровень сексуальной активности снизился с 2,2 до 1,1 к концу первого месяца лечения и до 0,9 к концу 16 недель наблюдения, а после переключения на валсартан повысился до 2,6. Аналогичные данные относительно лозартана получены Caro J. et al. (2001). В исследовании участвовало 197 мужчин с неконтролируемой гипертонией (АД выше 140/90 мм рт.ст.); при анкетировании у 82 из них (42,3%) диагностирована половая дисфункция; остальные 82 пациента составляли параллельную группу контроля. На фоне терапии антагонистом ангиотензина II лозартаном (50-100 мг в сутки) в течение 12 недель частота полового удовлетворения у пациентов с половой дисфункцией повысилась с 7,3% до 58,1% (р < 0,001). Доля пациентов с высокой частотой половой активности увеличилась с 40,5% до 62,3%, тогда как число пациентов с низкой или очень низкой половой активностью достоверно уменьшилось (р = 0,001). Частота эректильной дисфункции снизилась с 75,3% до 11,8%, улучшение других показателей половой функции (либидо, эякуляция, оргазм) произошло в 24,7% случаев. В группе контроля (без половой дисфункции) назначение лозартана не привело к изменениям эректильной функции, полового удовлетворения, сексуальной активности и качества жизни. При лечении артериальной гипертензии в этой ситуации предпочтение следует отдавать антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензин превращающего фермента и a-адреноблокаторам, которые в меньшей степени влияют на половую сферу (Khan M.A. et al., 2002), или антагонистам ангиотензиновых рецепторов, которые, по-видимому, могут даже несколько повышать сексуальную активность. При необходимости назначения b-адреноблокаторов (у больных артериальной гипертензией, ишемической болезнью, с нарушениями ритма) препаратом выбора у больных с повышенным риском развития ЭД становится бисопролол. Рациональным представляется комбинирование гипотензивных средств в небольших дозировках: в частности, показано, что сочетанное применение бисопролола в дозе 2,510 мг в сутки и гидрохлортиазида в дозе 6,25 мг в сутки не вызывает ЭД (Prisant L.M., 2002). Широкое применение гиполипидемических средств у больных с доказанной ИБС привело к появлению все более частых сообщений об их побочных эффектах, причем если влияние фибратов на мужскую половую функцию известно давно, то влияние статинов только изучается. Bruckert E. et al. (1996) показали, что нарушения потенции достоверно чаще встречаются среди пациентов, получавших гиполипидемические средства (12% по сравнению с 5,6% в контрольной группе, р = 0,0029). Мультивариантный анализ показал, что ЭД зависела от лечения как производными фибратов, так и статинами. Австралийский Комитет по побочным эффектам препаратов доложил о 42 случаях эректильной дисфункции, вызванной симвастатином и развившейся спустя 48 ч 27 месяцев от начала лечения (Boid I.W., 1996). В 35 случаях симвастатин был единственным препаратом, который принимали больные, в 4х случаях ЭД развилась вновь при возобновлении лечения. В то же время, как и в случае с гипотензивными средствами, эти данные нуждаются в тщательной проверке, поскольку у больных ИБС и без лечения часто развивается ЭД. Для диагностики причин ЭД в настоящее время в арсенале врача имеется большое количество диагностических методик, позволяющих оценить все компоненты гемодинамического механизма эрекции (Лоран О.Б., Щеплёв П.А., 2000). Обследование начинается со сбора анамнеза, предпочтительно заполнения пациентом анкет, например, шкалы МКФ (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1998). При физикальном обследовании осматривают половые органы и оценивают вторичные половые признаки. Также исследуют гормональный фон определяют уровни тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина (Лоран О.Б. и соавт., 2000). Необходимым скрининговым исследованием является мониторинг ночных спонтанных эрекций с помощью системы компьютерного мониторинга качества и количества эрекции (RigiScan). У здоровых мужчин в течение ночи, в фазу быстрого сна, отмечается 46 эпизодов эрекций, продолжительностью 1015 мин, общая продолжительность спонтанных эрекций в течение ночи составляет 1,5 ч или 20% от всего времени сна. У мужчин с ЭД отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций в течение ночного сна. Метод позволяет дифференцировать органическую и психогенную ЭД и позволяет предположить характер нарушения эрекции (васкулогенная, нейрогенная). При выявлении ЭД органического генеза для определения причины нарушения эрекции используют ряд диагностических методик. Новой диагностической методикой является "Viagra"тест в сочетании с эректильным мониторированием. Повышение ригидности полового члена более 60% после приема силденафила свидетельствует о положительном результате теста. При необходимости выполняют и более инвазивные исследования. Интракавернозно применяют вазоактивные препараты вводят 10 мкг простагландина Е1, после чего проводят стимуляцию полового члена для индуцирования эрекции. У пациентов с подозрением на венозную утечку возникает полная эрекция, но отсутствует способность поддерживать ее более 5 мин. Так же важными методами диагностики являются: фармакодопплерография, которая позволяет оценить артериальный компонент эрекции и норме, после фармакологической нагрузки, поток крови должен быть в пределах 30 см/с, а диаметр глубоких артерий пениса не менее 0,7 мм.;фармакокавернозометрия, позволяющая оценить степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности; фармакокавернозография, которую обычно выполняют в двух проекциях, с контрастированием венозных сосудов, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел; радиоизотопная фаллосцинтиграфию, как метод, позволяющий оценить качественные и количественные показатели регионарной гемодинамики в кавернозных телах полового члена. Накопление информации осуществляется с помощью гаммакамеры, соединенной с компьютером, в динамическом режиме 1 кадр в минуту, всего 60 кадров. По окончании исследования с помощью стандартных программ выбирается область интереса, соответствующая пенису, и с этой области генерируются кривые. В случае нейрогенной ЭД (чаще встречается при сахарном диабете и поражениях спинного мозга) для установления причины нарушения эрекции необходимо проведение нейрофизиологических исследований, в частности, определение бульбокавернозного рефлекса. Данные диагностические методы позволяют с высокой точностью определить причину нарушения эректильной функции. Это прежде всего необходимо для патогенетического подхода к выбору лечебной тактики. Лечение ЭД включает не инвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуумконстрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение). Наиболее эффективным и удобным (хотя и недешевым) методом лечения ЭД в последние годы считается применение силденафила цитрата внутрь в индивидуально подобранной дозе (25-100 мг) за один час до предполагаемого сексуального контакта (Мазо Е.Б. и соавт., 2001, Hale T.M. et al., 2002). Действие препарата начинается через 40 60 мин после приема и сохраняется в течение 35 ч. Эффективность препарата достигает при ЭД различной этиологии 60-85% (Goldstein I. et al., 1998, Morales A. еt al., 1998). При развитии ЭД у мужчин гипертоников, по данным Martinez Jabaloyas J.M. et al. (2002), силденафил оказался эффективен у 59,2% из 103 пациентов (в 75% случаев психогенной ЭД и в 50,7% случаев органической ЭД). При проведении стресс эхокардиографии у 105 пациентов (средний возраст 66 лет) с ЭД и доказанной или подозреваемой ишемической болезнью сердца на фоне терапии силденафилом частота пульса, при которой развивалась ишемия, и выраженность аномалий движения стенки левого желудочка не отличалась от соответствующих показателей в группе контроля (ArrudaOlson A.M. et al., 2002). По данным Boulton A.J. et al. (2001), силденафил был высоко эффективен у больных с СД 2 типа и ЭД, даже, несмотря на плохой контроль уровня глюкозы крови и наличие поздних осложнений диабета. Побочные эффекты (головная боль, прилив крови к лицу, диспепсия, заложенность носа, изменения зрения) связаны с блокированием фосфодиэстеразы различных типов в сосудах; они наблюдаются редко, как правило, мало выражены и преходящи. Противопоказание к применению силденафила одновременный прием нитратов. С осторожностью препарат используют при наличии анатомических деформаций полового члена, заболеваний, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза) или сопровождающихся повышенной кровоточивостью. Таким образом, к преимуществам применения силденафила относятся высокая эффективность, простота применения, небольшое число побочных эффектов. К лекарственным средствам различных групп относятся андрогены (тестостерон, андриол), ингибиторы пролактина (бромкриптин), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), витамины и аминокислоты (аевит, глицин), вазоактивные препараты системного действия (ксантинола никотинат), периферические вазоактивные препараты (нитроглицериновая мазь), фитопрепараты (тентекс форте) (Мазо Е.Б. и соавт. 2001). Эффективность лечения данными препаратами лишь незначительно превышает эффект плацебо и составляет, по разным оценкам, не более 30% (Iribarren I.M., Saenz de Tejada Y., 1999). Они используются в основном при лечении психогенной ЭД. Так же широко используют в лечении ЭД вакуумконстрикторный метод, сущность которого заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного эректора и насоса, что вызывает приток крови и эрекцию. Состояние эрекции сохраняется с помощью наложения у основания члена специального сжимающего кольца, ограничивающего венозный отток. Эффективность метода 40 - 50%, частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром) 5%. Медикаментозная терапия ЭД подразумевает лечение интракавернозными инъекциями введением папаверина гидрохлорида. Эффективность препарата достигает 40-70% (Carson C.C., 2000), однако его применение ограничено высоким риском возникновения приапизма и развитием при регулярном применении прогрессирующего склероза кавернозных тел (Мазо Е.Б. и соавт., 2001). Более эффективен и безопасен при интракавернозном введении альпростадил, представляющий собой искусственный аналог простагландина Е1. Препарат оказывает a-адреноблокирующее и прямое мышечно расслабляющее действие на ткань кавернозных тел, увеличивает просвет синусоидов и кавернозных артерий и способствует таким образом увеличению кровотока. Эффективность альпростадила превышает 70%. К преимуществам метода относят высокую эффективность, удобство применения, низкий риск развития приапизма, минимальное количество побочных эффектов и системных проявлений, редкие относительные противопоказания, к недостаткам инвазивность введения, боль в месте инъекции, страх больного перед уколом в половой член, возможность развития экхимозов (Мазо Е.Б., 2001). К хирургическим методам лечения ЭД относятся оперативное лечение венозной недостаточности полового члена при поражении веноокклюзионного механизма (например, лигирование и резекция вен полового члена; эффективность метода 50-60%); оперативное лечение артериальной недостаточности полового члена при недостаточном артериальном притоке к кавернозной ткани (артериальное шунтирование; эффективность метода 20-80%); имплантация протезов полового члена применяется при васкулогенной ЭД, кавернозном фиброзе, сахарном диабете (эффективность метода более 90%; противопоказания облитерация кавернозных тел, уретрокавернозная фистула, психические заболевания и др.). Если пациент желает использовать инвазивные методики, он должен сам выбрать оптимальный для себя способ лечения ЭД. Задача врача контролировать и направлять выбор пациентом патогенетически обоснованных методов лечения. Следует учитывать, что имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД, т.е. в случае неудачного исхода операции применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно. Несмотря на очевидность проблемы и широкую распространенность ЭД, только немногие мужчины обращаются за помощью к врачу – каждый четвертый во Франции и Нидерландах [45, 46], каждый десятый – в США [47]; большинство опрошенных не считают ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью. Это приводит к неэффективному (а порой и небезопасному) самолечению и дальнейшему прогрессированию болезни. Можно предполагать, что врачи амбулаторного звена (кардиологи, терапевты, семейные врачи) также не имеют достаточной информации о проблеме ЭД у кардиологических пациентов. Таким образом, ЭД является частым заболеванием среди мужчин среднего и старшего возраста, часто сочетающимся с хроническими заболеваниями, в том числе и с ИБС, что объясняется существованием значительного числа общих факторов риска. Помимо того, что больные ИБС часто отмечают нарушения эрекции, причём тяжесть ИБС коррелирует с распространённостью ЭД, появляется всё больше данных о том, что последняя может быть ранним признаком системного поражения сосудов, которое позднее проявляется и в форме ИБС. Многие медикаментозные препараты, принимаемые больными ИБС, могут являться причиной или фактором, способствующим развитию ЭД. Литература 1. Andersson KE. Pharmacology of penile erection.Pharmacol Rev 2001;53:417–50. 2. Behr-Roussel D, Gorny D, Mevel K,et al. Erectile dysfunction: an erarly marker for hypertension? Am J Physiol 2004 in press. 3. Bivalacqua TJ, Usta MF, Champion HC, Kadowitz PJ, Hellstrom WJ. Endothelial dysfunction in erectile dysfunction: role of the endothelium in erectile physiology and disease. J Androl 2003;24(suppl. 6):S17–37. 4. 4. Blount MA, Beasley A, Zoraghi R, et al. Binding of tritiated sildenafil, tadalafil, or vardenafil to the phosphodiesterase-5 catalytic site displays potency, specificity, heterogeneity, and cGMP stimulation. Mol Pharmacol 2004;66:144– 52. 5. Bohlen JG, Held JP, Sanderson MO, Patterson RP. Heart rate, rate-pressure product, and oxygen uptake during four sexual activities. Arch Intern Med 1984;144:1745–48. 6. Bruckert E, Giral P, Heshmati HM, Turpin G. Men treated with hypolipidaemic drugs complain more frequently of erectile dysfunction. J Clin Pharm Ther 1996;21:89–94. 7. Cheitlin MD. Sexual activity and cardiovascular disease. Am J Cardiol 2003;92(9A):3M–8M. 8. Corbin JD, Beasley A, Blount MA, Francis SH. Vardenafil: structural basis for higher potency over sildenafil in inhibiting cGMP-specific phosphodiesterase-5 (PDE5). Neurochem Int 2004;45:859–63. 9. Cirino G, Sorrentino R, di Villa Bianca R, et al. Involvement of beta 3-adrenergic receptor activation via cyclic GMP- but not NO-dependent mechanisms in human corpus cavernosum function. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:5531–36. 10.DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease:recommendations of The Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000;86:175–81. 11.Derby CA, Barbour MM, Hume AL, McKinlay JB. Drug therapy and prevalence of erectile dysfunction in the Massachusetts Male Aging Study cohort. Pharmacotherapy 2001;21:676–83. 12.Fazio L, Brock G. Erectile dysfunction: management update. CMAJ 2004;170:1429–37. 13.Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54–61. 14.Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prev Med 2000;30:328–38. 15.Ferrario CM, Levy P. Sexual dysfunction in patients with hypertension: implications for therapy. J Clin Hypertens 2002;4:424–32. 16.Fogari R, Zoppi A. Effects of antihypertensive therapy on sexual activity in hypertensive men. Curr Hypertens Rep 2002;4:202–10. 17.Grimm RH, Grandits GA, Prineas RJ,et al. Long-term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional hygienic treatment in hypertensive men and women. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Hypertension 1997;29(1 Pt 1):8–14. 18.Jackson G, Betteridge J, Dean J, et al. A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient: a Consensus Statement. Update 2002. Int J Clin Pract 2002;56:663–71. 19.Jensen J, Lendorf A, Stimpel H, et al. The prevalence and etiology of impotence in 101 male hypertensive outpatients. Am J Hypertens 1999;12:271–75. 20.Kendirci M, Bivalacqua TJ, Hellstrom WJ. Vardenafil: a novel type 5 phosphodiesterase inhibitor for the treatment of erectile dysfunction. Expert Opin Pharmacother 2004;5:923–32. 21.Khan MA, Morgan RJ, Mikhailidis DP. The choice of antihypertensive drugs in patients with erectile dysfunction. Curr Med Res Opin 2002;18:103–07. 22.Llisterri JL, Lozano Vidal JV, Aznar Vicente J, et al. Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan. Am J Med Sci 2001;321:336–41. 23.Matsumoto A, Morita T, Kondo S. Alpha-adrenoreceptor-mediated penile erection in dogs: in vivo and in vitro observations. J Smooth Muscle Res 2000;36:169–79. 24.Mirone V, Imbimbo C, Bortolotti A, et al. Cigarette smoking as risk factor for erectile dysfunction: results from an Italian epidemiological study. Eur Urol 2002;41:294–97. 25.Moreira ED, Bestane WJ, Bartolo EB, Fittipaldi JA. Prevalence and determinants of erectile dysfunction in Santos, southeastern Brazil. Sao Paulo Med J 2002;120:49–54. 26.Muller JE, Mittleman A, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA 1996;275:1405–09. 27.NIH Consensus Conference Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993;270:83–90. 28.Nicolosi A, Moreira ED, Shirai M, Bin Mohd Tambi MI, Glasser DB. Epidemiology of erectile dysfunction in four countries: crossnational study of the prevalence and correlates of erectile dysfunction. Urology 2003;61:201–06. 29.O'Kane PD, Jackson G. Erectile dysfunction: is there silent obstructive coronary artery disease? Int J Clin Pract 2001;55:219–20. 30.Rizvi K, Hampson JP, Harvey JN. Do lipidlowering drugs cause erectile dysfunction? A systematic review. Fam Pract 2002;19:95–98. 31.Saenz de Tejada I, Kim NN, Goldstein I, Traish AM. Regulation of pre-synaptic alpha adrenergic activity in the corpus cavernosum. Int J Impot Res 2000(suppl. 1):S20–25. 32.Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, et al. The phosphodiesterase inhibitory selectivity and the in vitro and in vivo potency of the new PDE5 inhibitor vardenafil. Int J Impot Res 2001;13:282–90. 33.Sasayama S, Ishii N, Ishikura F, et al. Men's Health Study: epidemiology of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Circ J 2003;67:656–59. 34.Shiri R, Koskimaki J, Hakkinen J,et al. Tampere Ageing Male Urological Study. Effects of age, comorbidity and lifestyle factors on erectile function: Tampere Ageing Male Urological Study (TAMUS). Eur Urol 2004;45:628–33. 35.Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E,et al. Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. Eur Heart J 2003;24:1928–32. 36.Solomon H, Man JW, Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator. Heart 2003;89:251– 53. 37.Teixeira CE, Baracat JS, Zanesco A, Antunes E, De Nucci G. Atypical betaadrenoceptor subtypes mediate relaxations of rabbit corpus cavernosum. J Pharmacol Exp Ther 2004;309:587–93. 38.Thadani U, Smith W, Nash S, et al. The effect of vardenafil, a potent and highly selective phosphodiesterase-5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction, on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2002;40:2006–12. 39.Montorsi F, Padma-Nathan H, Buvat J, Schwaibold H, Beneke M, Ulbrich E, Bandel T, Porst H. For the Vardenafil Study Group, Earliest Time to Onset of Action Leading to Successful Intercourse with Vardenafil Determined in an AtHome Setting: A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Trial. J Sexual Medicine 2004;1:164–74. 40.Stief C, Valiquette L, Montorsi F, et al. Vardenafil (Levitra®) improves maintenance success rates from 15 minutes to up to 12 hours from time of dosing to start of sexual activity, presented at the 4th World Congress on the Aging Male. 26–29 February 2004, Prague, The Aging Male 2004;7(1):58. 41. Rokkas K, Europian Urology Supplements, 2006; 5(2):25 42. Rosen RC, Fisher WA, Eardley I et al. Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) Study. the multinational Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in he general population. Curr Med Res Opin 2004; 20 (5): 607–17. 43. Walczak MK, Lokhandwala N, Hodge MB, Guay AT. Prevalence of cardiovascular risk factors in erectile dysfunction. J Gend Specif Med 2002; 5 (6): 19–24. 44. Nusbaum MR. Erectile dysfunction: prevalence, etiology, and major risk factors. J Am Osteopath Assoc 2002; 102 (12 Suppl. 4): 1–6. 45. Meuleman EJ, Donkers LH, Robertson C et al. Erectile dysfunction: prevalence and effect on the quality of life; Boxmeer study. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145 (12): 576–81. 46. Costa P, Avances C, Wagner L. Erectile dysfunction: knowledge, wishes and attitudes. Results of a French study of 5.099 men aged 17 to 70. Prog Urol 2003; 13 (1): 85–91. 47. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999; 281 (6): 537–44. Аннотация Эректильная дисфункция(ЭД). Эректильная дисфункция (ЭД) – это нарушение половой функции у мужчин с неспособностью достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для проведения полового акта. Мужчины с ЭД склонны к депрессии и гневу, отсюда и проблемы в семейной жизни, разводы и т.д. Отсутствие эрекции у мужчины репродуктивного возраста – это невозможность полноценного полового акта, который, как известно, складывается из либидо, эрекции, коитуса, оргазма и эякуляции. Это одна из причин, негативно влияющих на демографическую ситуацию в обществе. Более того, ЭД, является предвестником многих системных заболеваний таких как ишемическая болезнь сердца, диабет и т.д.. Erectile dysfunction (ED). Erectile dysfunction (ED) is the inability of a man to achieve or maintain an erection sufficient for his sexual needs or the needs of his partner. Most men experience this at some point in their lives, usually by age 40, and are not psychologically affected by it. Some men, however, experience chronic, complete erectile dysfunction, and others, partial or brief erections. Frequent erectile dysfunction can cause emotional and relationship problems, and often leads to diminished self-esteem. Erectile dysfunction has many causes, most of which are treatable, and is not an inevitable consequence of aging. Moreover, ED, is a predictor of diseases like: ischemic heart disease, diabetes.
