Газета "АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ" (PDF 21 m)

Выпуск № 1 октябрь 2014
Расписание сессий проекта:
«ЭКСКЛЮЗИВНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ:
АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ»
на 2014–2015 гг.:
18 декабря 2014 г.
29 января 2015 г.
22 мая 2015 г.
22 сентября 2015 г.
18 декабря 2015 г.
2
• Амбулаторный Прием •
Выпуск № 1 октябрь 2014
• Амбулаторный Прием •
3
Выпуск № 1 октябрь 2014
4
• Амбулаторный Прием •
Выпуск № 1 октябрь 2014
• Амбулаторный Прием •
5
Выпуск № 1 октябрь 2014
Коморбидный пациент – «герой» нашего времени
«Там, где сжигают книги, будут жечь людей». Эти слова великого Генриха Гейне,
во многом, долгие годы характеризовало направленность образования в России. Книги, учебники, монографии, справочная литература…
Однако, на каком-то этапе интерес к «запойному» чтению не только снизился, но и в определенных медицинских кругах вообще пропал. То
ли книг стало очень много, то ли информация в
них стала повторяться, то ли печать литературы
не успевала за быстро меняющимся информационным миром. На смену пришли круглые столы, мастер-классы, школы, протоколы и стандарты ведения больных, в которых книги стали
заменяться методическими рекомендациями, а
позднее клиническими рекомендациями, на основе доказательной медицины. Безусловно, при
всей привлекательности и результативности такого подхода революционных изменений в образовании не произошло. Главной причиной тому
является несоответствие постулатов некоторых
клинических рекомендаций изменившемуся
патоморфозу заболеваний. В реальную жизнь
внедрились многочисленные факторы риска,
изменившие социальную жизнь в стране и, как
следствие, появление иной социально-значимой
патологии. Чтобы не быть голословным, давайте вместе объективно разберемся в сложившейся ситуации.
Известно, что окончательным и объективным суждением о заболеваемости является
патологоанатомическое заключение. Так вот,
согласно анализу 2751 аутопсий пациентов,
умерших в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи, оказалось, что среди основных причин смерти ОИМ выявляется
в 27%, ОНМК – в 38%, хронические формы
ИБС – в 15%, ХОБЛ в 9% и т.д. Вместе с тем,
как видно на рис. 1, все эти заболевания встречаются только в комбинации друг с другом.
Рис. 1. Частота комбинаций заболеваний по данным аутопсий.
Впервые определение коморбидности дал
американский ученый A.R. Feinstein в 1970
году, понимая под этим наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно,
помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. Сегодня термин «коморбидность»
имеет множество синонимов: полиморбидность, мультиморбидность, полипатия, соболезненность, мультифакториальные заболевания, плюрипатология, двойной диагноз и др.
ханизмом для запуска патофизиологических
процессов (стимуляция синтеза свободных
радикалов, деструктивных медиаторов воспаления, потеря способности синтеза белков, дефицит ферментов цикла Кребса), приводящих
к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, инициации апоптоза клеток и формированию дефицита энергии
Рис. 4. Причины летальных исходов у пациентов с коморбидной патологией.
Рис. 2. Рост частоты полиморбидности по данным 600.000 аутопсий.
Этот универсальный механизм повреждения
действует однотипно во всех органах и тканях
(вызывает развитие кислородного голодания),
что приводит к полисистемному поражению и
обусловливает развитие полиморбидной патологии. Позднее, с 45 до 60 лет происходит суммация этих факторов с «возрастной патологией» с
развитием развернутой клинической картины
коморбидности, а в дальнейшем наступает период ее клинической прогрессии.
Несмотря на всю очевидность проблемы,
медицинская, статистическая и экономическая модели здравоохранения не учитывают
коморбидность, поскольку, все основано на
монокаузальном диагнозе – диагнозе одного
(основного) заболевания. При этом коморбидность не соответствует еще и требованиям к систематике заболеваний в МКБ – 10.
Роль коморбидности условно можно разделить на части: клиническую и экономическую.
С точки зрения клинической, коморбидная
патология утяжеляет течение основного заболевания, приводит к изменению привычной
клинической картины, становится причиной
развития смертельных осложнений и является независимым фактором риска летального
исхода. Так, риск смерти у пациентов с двумя
заболеваниями равен 5–10%, тогда как с 5 и
более заболеваниями – возрастает до 70–80%.
Рис. 3. Основные заболевания, не диагностированные при коморбидности.
Коморбидность – это не просто суммация
нескольких нозологий, а определенное взаимодействие болезней, что в итоге за счет возникновения нового патоморфологического состояния
формирует новую болезнь с индивидуальными
клиническими проявлениями и требует «отдельной», обоснованной терапии. Наличие коморбидности и ее ежегодный рост – главная тенденция отечественного здравоохранения. Это
подтверждают данные 600.000 аутопсий, проводившихся в течение 1994–2003 годов в ЛПУ
взрослой сети города Москвы (рис.2).
В формировании коморбидности можно
выделить несколько периодов. В молодом возрасте это влияние факторов риска (курение, алкоголь, ожирение и др.), которые являются ме-
6
том числе различные формы ИБС и цереброваскулярные заболевания.
С точки зрения экономической составляющей, коморбидная патология увеличивает
затраты на диагностику и лечение заболеваний, удлиняет койко-день в стационаре и обусловливает низкую оперативную активность в
хирургических отделениях. Так, 75% расхода
бюджета США тратится на больных с коморбидной патологией, а выплаты по медицинской страховке у пациентов с 1 заболеванием
составляет 211 долларов, с 4 и более – в сотни
раз больше (13973 долларов).
Как видно на рис. 3, при коморбидности повышается частота расхождений клинического
и патологоанатомического диагнозов. Это при
условиях нынешнего медицинского страхования также наносит экономический ущерб учреждению здравоохранения, поскольку любой
случай расхождения не оплачивается страховой
компанией.
Основными причинами летальных исходов
при коморбидной патологии в 90% случаев являются острые и хронические формы кардио- и
цереброваскулярных заболеваний (рис.4), в
С этими заболеваниями наиболее часто сочетаются ГБ, ХОБЛ, ДГПЖ (мужчины), остеоартроз, ЖКБ, хронический пиелонефрит и анемия. Естественно, это вызывает вынужденную
полипрогмазию, поскольку пациент принимает массу лекарственных средств, число которых растет пропорционально возрасту (рис. 5).
Такое фармакологическое разнообразие
приводит не только к полипрогмазии, но и к
нежелательным лекарственным явлениям и
ятрогенной патологии. К примеру, из 1110 пациентов терапевтического стационара при случайном определении печеночных ферментов - у
27% имело место повышение АлТ и АсТ.
Рис. 5. Количество препаратов,
принимаемых пациентами в зависимости от возраста ежедневно.
Таким образом, обилие факторов риска и
заболеваний создают полиорганную патологию – коморбидность, которая способствует лекарственной полипрагмазии, ухудшает состояние больных и их прогноз.
Возникает вопрос – как же правильно
лечить столько заболеваний? Из большого
арсенала лекарственных препаратов предпочтение отдается корректорам метаболизма,
способствующим, с одной стороны замедлению
транспорта жирных кислот, уменьшению их
окисления, в результате чего снижается потребность клетки в кислороде. С другой стороны, корректоры метаболизма препятствуют
накоплению токсических промежуточных продуктов обмена веществ (ацилкарнитин и ацилКоА) и вызванных ими повреждений клеток.
На фоне высоких концентраций свободных
жирных кислот (СЖК) в плазме крови (> 1400
µмоль/л) смерть наступает в течение 6 часов.
Сегодня известны уже 2 поколения ингибиторов СЖК: так называемые p-FOX ингибиторы
первого (триметазидин) и второго поколений –
(мельдоний). Соответственно, предуктал и
милдронат. Главным их отличием является
то, что триметазидин не в состоянии препятствовать накоплению СЖК в митохондриях и
поэтому его применение на фоне высоких концентраций СЖК неэффективно (Калвиньш
И., 2011). В свою очередь, милдронат стимулирует аэробный гликолиз, что не сопровождается накоплением в тканях лактата, стимулирует рецепторы ацетилхолина, вызывает
индукцию эндотелиальной NO-синтазы. В результате увеличивается синтез оксида азота,
что приводит к миорелаксации, улучшению
микроциркуляции, улучшению эндотелиальной функции.
Кроме того, милдронат – это единственное
лекарство, одновременно снижающее уровень
карнитина и триметиламина в плазме крови у
пациентов и подавляющее развитие атеросклероза по механизму, дополняющему действие
статинов (Dambrova M. et all, 2011).
• Амбулаторный Прием •
Выпуск № 1 октябрь 2014
Комобидность
у терапевтичнского больного
Больной Щ., 64 года,
доставлен бригоадой СМП
в станционар с жалобами
на повышение температуры
тела до 39,8°С, периодический
малопродуктивный кашель
с отхождением слизисто-гнойной
мокроты серо-желтоватого цвета,
одышку.
Anamnesis morbi:
Много лет страдает ХОБЛ.
Регулярно принимает ИГКС.
Частые обострения.
Многолетний стаж интерсивного
курения.
Anamnesis vitae:
нефрэктомия справа по поводу апостематозного пиелонефрита, левосторонняя пульмонэктомия
в связи с опухолью с курсом лучевой терапии. Перенес ОИМ, имеется постоянная форма
мерцательной аритмии, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа, а также язвенная
болезнь 12-перстной кишки, желчнокаменная и мочекаменная болезни, доброкачественная
гипертензия
• Амбулаторный Прием •
7
Выпуск № 1 октябрь 2014
Специальный гость сессии №2
Мареев Вячеслав Юрьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель проректора Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова, исполнительный директор «Общества
специалистов по сердечной недостаточности» (ОССН), заместитель председателя секции ВНОК «Сердечная недостаточность», член Европейского Общества Кардиологов, Ассоциации Сердечной Недостаточности Европейского Общества Кардиологов, член президиума Всемирного Общества по Сердечной Недостаточности, член Американской
Ассоциации Сердца. Является Национальным координатором программы Euro Heart
Survey от РФ.
Журавлева Марина Владимировна
Профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Гл. внештатный специалист клинический фармаколог Департамента здравоохранения города Москвы.
Поликлиника – это моя работа!
Статья к.м.н., Владимировой Н.Н.
Поликлиника будущего? Как я это вижу?
Написать статью? Эти вопросы вихрем пронеслись в моей голове и надолго заставили меня
всерьез задуматься. Как начать? Как подступиться к этой огромнейшей теме. Здесь же перемешиваются все существующие в сегодняшнем дне проблемы – экономические, кадровые,
обучение и знания врачей, ремонт, оборудование, ЕМИАС, электронные амбулаторные карты, льготное лекарственное обеспечение, квоты, всеобщая диспансеризация, опрессовка,
санэпидрежим, охрана труда, мобилизационная подготовка, подушевое финансирование,
счет-фактура и миллиард чего-то неуловимого
и не прям вот тебе лежащего на поверхности, но тоже очень важного в работе.
Поликлиники будущего не может
быть без поликлиники прошлого и настоящего. О поликлинике прошлого мне
трудно судить. Так как достаточно скудный опыт, не отражающий реальность.
В осознанной жизни я помню, как заболела
«ветрянкой» на втором курсе медучилища
после посещения инфекционной больницы,
да еще обращение за справкой 086у при поступлении в МГМСУ. Надо отметить, что эти
встречи не оставили каких-то неприятных воспоминаний, как-то спокойно прошли для моего сознания, так же, как цикл по поликлинике
в университете. Вот только практика по поликлинике, наверное, на всю жизнь врезалась в
мою память. Нам разрешили вдвоем ходить
на вызовы, что б не так страшно было. Снабдили телефонами заведующих отделениями, и
в путь! В прямом и переносном смысле. Ножками-ножками! Невзирая на метеоусловия.
Скажу честно, это первые самостоятельные
врачебные решения. Однокурсники не любили
со мной ходить, так как всегда сложные случаи доставались, а, встречаясь после вызовов и
бурно обсуждая увиденное, у кого что было и
что сделали, приходили к выводу, что у меня
вечно «все не слава богу!» И в шутку говорили: «Ну, ты, наверное, профессором станешь»!
А сложность была в том, что очень полярные
вызовы – от решения абсолютно социальных
проблем и, как прямо скажем, уберечь себя и
унести ноги из квартиры алкоголика, который
в очередном запое почувствовал себя «плохо», или как госпитализировать несчастную
ко – без привычного «ящика» с лекарствами,
аппарата ЭКГ, без возможности не мучиться
вопросами, а забрать больного в стационар.
Практика закончилась. Про поликлинику я и
думать забыла. Закончила университет, ординатура, работа в стационаре. Где-то в далеке
от моего рабочего места началась модернизация здравоохранения. На улице Тимирязевской появился плакат, возвещающий об этом
событии, и что каждая поликлиника получит
там столько то аппаратуры, техники, денег
для медперсонала и другие чудеса. С картинки
смотрела новенькая беленькая поликлиника
и значок Правительства Москвы. Модерниза-
вания, не вставая с рабочего места, запущена
программа по выписке электронного рецепта.
Запись пациентов по амбулаторному центру на
выбор при отсутствии данного специалиста в
филиале (заболел, не нравится, срочно надо?)
– пожалуйста. На консультацию в окружное
отделение (неврологическое, кардиологическое и проч.) врач может записать пациента из
своего кабинета. Пациент, находясь на приеме, сразу получает талон на посещение с датой
и временем. Если нужны дополнительные исследования, врач оставляет заявку, и в считанные дни пациент имеет талон практически на
любое исследование и практически в шаговой
доступности, если уж не в собственном
амбулаторном центре, так уж в соседнем
точно. В холле поликлиники находится ответственный дежурный, который
управляет потоками пациентов, решает
организационные вопросы, а иногда и
просто добрым советом поддержит посетителя.
Изменена и структура приема в поликлинике – самая главная роль отводится участковому врачу-терапевту, которому принадлежит
основная лечебная работа, от которого зависит
решение, направлять ли пациента на консультацию к узким специалистам или самостоятельно заниматься пациентом, не заставляя
его вновь и вновь приходить в поликлинику,
выполняя зачастую установочную программу,
когда поликлиника зарабатывала деньги на
частых посещениях больных. Сейчас в основу положено качество оказания медицинской
помощи, и при подушевом финансировании,
когда ежемесячно на каждого пациента выделяется определенная сумма, становятся очень
невыгодными частые «хождения» и, зачастую,
никому ненужные консультации и лабораторно-диагностические исследования.
На первый взгляд, по моим предыдущим
рассуждениям может показаться, что в поликлинике теперь нет проблем. Конечно, есть.
Самая главная проблема – это укомплектованность поликлинник участковыми терапевтами
и медицинскими сестрами( а эта ситуация еще
хуже, чем с врачами), и, конечно же, их грамотность. Все реформы можно обсуждать, если
априори думать, что наши врачи с легкостью
справляются со всеми клиническими задачами, и вся техническая сторона вопроса- электронные рецепты, запись и прочее – лишь помогает грамотному доктору в работе. Однако,
опыт показывает, что это не всегда так. Ведь
издавна сложилась ситуация, что всегда было
престижно работать в стационаре. Обучение
студентов и докторов в стационаре, кафедры
базируются в стационаре, в журналах статьи
о больных в стационаре. Никто и никогда не
занимался амбулаторным приемом, который
имеет свою огромную специфику. Если врач
грамотный и давно работает на своем участке,
он всех пациентов знает и точно знает, кого и
как полечить, кому что нужно сказать. А если
нет этих знаний и такого опыта, то приходится
только через долгие мучения приобретать этот
профессионализм. Работа врача стационара
облегчается определенными обстоятельствами, а именно: пациент находится «в рафинированных условиях» психологического комфорта, не работая, подчиняясь режиму сна и
бодрствования, питания и получая лечение.
Естественно, врачу стационара проще добиться приверженности к здоровому образу жизни
и к лечению пациентов. А ведь самое главное
– это предупредить такие обострения, чтобы
пациент вообще не попадал в стационар, что
бы ему во время и правильно была откоррек-
тирована терапия, выполнены необходимые
диагностические мероприятия. А еще лучше
научится лечить факторы риска, чтобы эти болезни не развивались.
Из всего вышеперечисленного вытекает
одно, что вся обучающая программа должна
быть переделана под амбулаторное звено, пересмотрены нозологии, нуждающиеся в диспансерном наблюдении, кратность и стандарты
этого наблюдения, лечения. Обучение должно
происходить непосредственно в поликлинике,
а не в идеализированных условиях, когда на
практике возникает миллион вопросов.
Поликлиники будущего не может
быть без поликлиники прошлого
и настоящего.
ция оказалась значительно масштабнее, чем
только аппаратура и деньги, но и потребовались новые, энергичные люди на должности
главных врачей поликлиник. Так в одночасье
поменялась моя работа и все представления
о поликлинике. Это было почти 3 года назад.
Надо сказать, что поликлиника мне досталась,
давно ждущая капитального ремонта, в тихом
московском районе, окруженная пятиэтажками и новостройками с красивым архитектурным решением. И начались нелегкие деньки.
Конечно, сложно было сразу узнать всю работу поликлиники – надо сказать, что никто и
никогда не рассказывал о той огромной и невидимой работе, которая идет в поликлинике
изо дня в день, и что лечебная работа, которая,
бесспорно, самая важная – это только часть
этой работы, что это огромная статистика посещений, заболеваемости, учета всего на свете,
рецептов, талонов, что каждый врач считает
свою наработку и прочее, прочее, прочее. Параллельно шла модернизация здравоохранения, внедрение новых систем и технологий,
произошла реорганизация поликлиник. Наша
поликлиника вошла в большое объединение
- амбулаторный центр, который насчитывает 8 поликлиник. Амбулаторным центром
руководит главный врач. Моя должность
трансформировалась постепенно в должность
заместителя главного врача –
заведующей филиалом. За это
время очень много поменялось,
может, оно не сразу бросается в
глаза, потому что весь мир очень
стремительно развивается. Везде внедряются информационные технологии. Все привычные
нам структуры видоизменились: в сбербанке появилась
электронная очередь, платить за квартиру
стало возможным не выходя из дома, показания счетчиков передавать через интернет.
Исчез так прикипевший сердцу ЖЭК, теперь
это многофункциональный центр. Наши пациенты тоже стали другими, в большинстве случаев это очень грамотные люди, внимательно
следящие за новостями в здравоохранении.
Все привыкли к объединению поликлиник в
амбулаторные центры. Теперь возможна запись пациентов к специалистам в пределах
амбулаторного центра.Каждый специалист
поликлиники освоил систему ЕМИАС (единая
медицинская информационная автоматизированная система), которая позволяет видеть
всех записавшихся на прием, печатать статистический талон одним кликом, записывать
пациента на нужные консультации и исследо-
Надо сказать, что никто и никогда не рассказывал о той огромной и невидимой работе, которая
идет в поликлинике изо дня в
день.
бабулю с деструктивным холециститом 2-3
дневной давности, когда родственники против, а ты видишь признаки эндогенного заболевания головного мозга у дочери, и вся квартира увешана собственными картинами, как
в учебнике иллюстрации к симптому Кандинского-Клерамбо, да и зятек не очень здоров?
И что это у молодой девушки после ангины
за «колечки» на теле? И вопросы, вопросы…
В сумке маленький справочник, блокнотик с
вручную записанными основными дозировками лекарств. Интернета нет, мобильного
телефона нет, фотку отправить некому... На
вызове городской телефон и то не у всех есть.
Я думала, что это мы без привычки, без опыта,
потому так все непросто, но в группе были ребята, которые много лет уже тогда работали на
«Скорой» фельдшерами, но и им было нелег-
8
Но как и прежде главный вопрос – а кого
учить? Где эти врачи и медицинские сестры?
Из стационаров к нам пока никто не спешит,
при грамотной кадровой политике любой
ста-ционар всегда имеет небольшую недоукомплектованность, чтобы была возможность подработки имеющимся врачам и все сокращение
происходит на бумаге, а физические лица остаются работать. Остается уповать на молодых
специалистов, однако за мои неполные 3 года
работы не пришли работать ни один молодой
врач или медицинская сестра. Мне кажется,
что решение этой проблемы только в государственном распределении выпускников ВУЗов
и медицинских колледжей. Бесплатное образование должно иметь отработку для государства. Только может так получится за это время
удержать и заинтересовать сотрудников.
В идеале, в поликлинике на каждом участке должны работать участковый терапевт и
медицинская сестра, каждый из них должен
грамотно выполнять свою работу как на амбулаторном приеме, так и при оказании помощи
на дому. У каждого есть свои функциональные
обязанности, но только вместе они могут выполнить тот объем, который на них возложен:
это и осмотры, и патронаж, и забор крови, и
прививки, подворовые обходы при подозрении
на инфекционное заболевание и приглашение
на диспансеризацию, флюорографию, осмотр
и прочее. Каждому пациенту будет заменена
амбулаторная карта на электронную, и вся
информация будет стекаться в электронном
виде в один файл – анализы, осмотры всех
специалистов, все УЗи, рентгенографии и так
далее. Планируется, что каждый пациент будет иметь свой пароль для доступа к этой информации для ознакомления. Это значительно
сократит бумажную работу.
Ну, все равно: поликлиника – это моя работа!
• Амбулаторный Прием •