диссертацию - Новосибирский НИИ травматологии и
advertisement
На правах рукописи Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Минздрава России КАЙДАЛОВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА (клинико-экспериментальное исследование) 14.01.15 – травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Ланшаков В.А. Новокузнецк 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………..4 ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………….5 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………..12 1.1. Анатомо-физиологические особенности и биомеханика разгибательного аппарата коленного сустава ………………………………………………………….12 1.2. Этиология и механизм травмы разгибательного аппарата коленного сустава ………………………………………….………………………………………………18 1.3. Клиника и диагностика повреждений разгибательного аппарата коленного сустава…………………………………………………………………………………27 1.4. Традиционные методы лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава …………………………………………………………………….33 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ …………………………………………………………………………………………40 2.1. Характеристика сверхэластичных имплантатов из никелида титана ………..40 2.2. Общая характеристика эксперимента ………………………………………….44 2.3. Общая характеристика клинического фрагмента исследования ……………..46 2.4. Методы обследования пациентов ………………………………………………55 2.5. Виды примененного хирургического лечения у пациентов с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава ………………………………………58 2.6. Методы гистологического исследования полученных образцов биоматериала ………………………………………………………………………………………….59 2.7. Методы статистической обработки результатов исследования ………………59 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ………………61 3.1. Гистологическое исследование взаимодействия сверхэластичных имплантатов из никелида титана с сухожильной и мышечной тканями …………62 3.2. Хирургическое лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана ….68 3.2.1. Разработка методов хирургического лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава с применением сверхэластичных имплантатов 3 из никелида титана ………………………………………………………………..68 3.2.2. Хирургическое лечение разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра сетчатым имплантатом из никелида титана …………………………..71 3.2.3. Хирургическое лечение разрывов собственной связки надколенника сетчатым имплантатом из никелида титана ………………………………….79 3.3. Результаты хирургического лечения пациентов с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава ………………………………………90 3.3.1. Ближайшие результаты ……………………………………………………90 3.3.2. Ранние результаты ………………………………………………………….91 3.3.3. Среднесрочные результаты ……………………………………………….92 3.3.4. Осложнения хирургического лечения …………………………………..95 3.4. Обсуждение полученных результатов ……………………………………….98 ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………………106 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………………108 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………...109 ПРИЛОЖЕНИЯ ……………………………………………………………………..134 4 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВН – временная нетрудоспособность; ГС1 – группа сравнения номер один; ГС2 – группа сравнения номер два; ОГ – основная группа; РАКС – разгибательный аппарат коленного сустава; ССН – собственная связка надколенника; ЧМБ - четырехглавая мышца бедра. ЭМГ – электромиография. 5 ВВЕДЕНИЕ Травма опорно-двигательного аппарата – приоритетная проблема здравоохранения [92,116]. Актуальной темой травматологии является лечение пациентов с повреждениями коленного сустава, в частности с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава (РАКС) [26,71,75,134,135,143], поскольку на долю коленного сустава приходится около 50% повреждений всех суставов и 24% повреждений нижней конечности [15,93,116]. В клинической практике травматические повреждения РАКС трудно диагностируются, нередко маскируются гемартрозом и ушибом коленного сустава, плохо поддаются лечению, из-за чего свежие повреждения переходят в категорию несвежих и застарелых, и приводят к значительному ухудшению качества жизни пациента и его длительной нетрудоспособности, которая может достигать до 90 дней и более [11,22,24,33,71,88,93,103,119,124]. Также стоит отметить, что, несмотря, на невысокую частоту повреждений РАКС после эндопротезирования коленного сустава (0,17-2,5%), возникающая в результате этого осложнения нестабильность коленного сустава ухудшает функцию не только самого сустава, но и биомеханику ходьбы пациента, ограничивая его функциональные возможности [155,214,227,231,239]. Частота повреждений РАКС, по разным литературным источникам, составляет от 6-9% до 45% всех повреждений мягких тканей нижней конечности [8,11,17,35,44,71,87,101,181], а частота чрескостных повреждений РАКС составляет от 16,4% до 50% [128]. Подобные значительные отличия в оценке частоты повреждений РАКС возникают из-за различий в объеме данных первичной диагностики повреждения и критериев включения пациентов в исследование, потому как тематика исследований травм и заболеваний РАКС широка и разнообразна, при этом отбор исследователями популяционной выборки для последующего изучения варьирует от профессиональных спортсменов и рабочих до полного отсутствия учета фактора связи профессиональной деятельности пациента с повреждениями РАКС [96,171,203,208,225], хотя все 6 исследователи сходятся во мнении, что большинство случаев повреждений РАКС приходится на лиц трудоспособного возраста [15,44,70]. Еще одним аспектом, усложняющим анализ статистической информации по заболеваемости повреждениями РАКС является то, что традиционно и повсеместно применяемый в амбулаторной практике для сбора данных шифр международной классификации болезней 10-го пересмотра не выделяет повреждений РАКС в отдельную нозологию, маскируя их частоту под шифром S83.6, объединяющим все повреждения связок коленного сустава, будь то травмы боковых связок, проходящие по амбулаторной сети или же повреждения крестообразных связок и связочного аппарата надколенника, требующие стационарного лечения. Восстановление целостности поврежденного разгибательного аппарата коленного сустава возможно лишь путем хирургического лечения, причем чем раньше выполнена операция, тем больше шансов на достижение хорошего результата [16,35,67]. Тем не менее, вопросы лечения таких пациентов остаются актуальными и в настоящее время: в частности, реконструкция при застарелых повреждениях РАКС сопряжена со значительными трудностями вследствие ретракции и выраженной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра, стойкого смещения надколенника (высокое или низкое его расположение) и ограничения движений в коленном суставе [70]. Пациентам с длительно существующими застарелыми повреждениями РАКС хирургическое лечение не показано, так как в послеоперационном периоде у них формируются стойкие разгибательные контрактуры [134]. Хирургическое лечение повреждений РАКС в современных условиях выполняют аллопластики с помощью различной [26,121,204,238,239] или аутопластики [44,156,234,240,250], использованием ксеноматериалов [81,175,235,237,252], однако анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов показывает, что большое количество предложенных способов хирургического лечения повреждений РАКС связано с высокой частотой неудовлетворительных исходов лечения и осложнений, которые 7 составляют 13,2 - 28,1% [38,56,64,120,134, 206]. Длительная иммобилизация, применяемая в классических способах лечения РАКС, часто сопровождается развитием контрактур суставов и гипотрофией мышц сегментов [122,255]. Затрачиваются значительные сроки для восстановления подвижности в суставах и силы мышц конечности, что не исключает риска повторного разрыва в послеоперационном периоде. Таким образом, актуальность анализ продолжения литературных публикаций экспериментального поиска демонстрирует и разработки современных методов хирургического лечения повреждений РАКС, в том числе с использованием новых материалов, для достижения уменьшения сроков временной нетрудоспособности и снижения вероятности развития осложнений, поскольку залогом успешного исхода лечения при хирургическом восстановлении РАКС является в первую очередь высокая механическая прочность в зоне соединения концов поврежденного сухожилия, что позволяет уменьшить продолжительность иммобилизации, начать функциональную терапию в ранние сроки, предупредить дальнейшую гипотрофию мышц и тугоподвижность сустава, сократить время лечения [120]. Все вышесказанное послужило предпосылками к формированию цели и задач настоящего исследования. Цель исследования: повреждениями улучшить разгибательного результаты аппарата лечения коленного пациентов сустава на с основе разработки и обоснования применения методов хирургического лечения с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана. Задачи исследования: 1. Изучить взаимодействие сверхэластичных имплантатов из никелида титана с мышцей и сухожильной тканью в экспериментальном исследовании на модели повреждения сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра у животных. 8 2. Разработать новые повреждениями методы хирургического разгибательного аппарата лечения больных с коленного сустава с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана. 3. Определить показания к применению разработанных новых методов восстановления повреждений разгибательного аппарата коленного сустава с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана. 4. Изучить результаты лечения больных с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана в сравнении с классическими способами оперативного лечения. Научная новизна 1. В ходе экспериментального моделирования на модели повреждения разгибательного аппарата коленного сустава in vivo показано, что в отличие от широко используемой полиэфирной нити, применение нити из никелида титана не препятствует регенерации мышечной и сухожильной ткани в зоне сухожильно-мышечного перехода, не сопровождается образованием грубого рубца и кистозных полостей, а также позволяет укрепить восстанавливаемое сухожилие за счет эффекта армирования. 2. Разработан и впервые апробирован новый способ пластики сухожилия четырехглавой мышцы бедра с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана (патент РФ №2417773). 3. Уточнены показания клинического применения метода пластики собственной связки надколенника с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана. 4. Изучена и доказана клиническая эффективность применения разработанных и улучшенных методов хирургического лечения повреждений РАКС и продемонстрирована эффективность оперативного лечения разработанными методами в сравнении с классическими реинсерцией к надколеннику и 9 сухожильным швом сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. Практическая значимость: Разработанные методы хирургического лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава позволяют начать раннюю функциональную терапию больной конечности, тем самым улучшить результаты хирургического разгибательного аппарата лечения коленного пациентов сустава, с разрывами сократить сроки нетрудоспособности. Определены и уточнены показания для рационального применения новых способов лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в зависимости от локализации, полноты повреждения и срока давности. Доказана клиническая и функциональная эффективность применения сверхэластичных имплантатов из никелида титана при разрывах разгибательного аппарата коленного сустава. Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на: - Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию проф. Я.Л. Цивьяна (Цивьяновские чтения, Новосибирск, 2010), - Областной конференции общества травматологов-ортопедов Кемеровской области, посвященной 70-летию проф. В.А. Ланшакова (Новокузнецк, 2011), - на заседании Учёного Совета хирургического факультета Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2012), - III Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 70-летию Кемеровской области (Новокузнецк, 2013). - Всероссийской научно-практической конференции «Риски в современной 10 травматологии и ортопедии», посвященной памяти профессора А.Н. Горячева (Омск, 2013). Внедрение результатов работы в практику Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику работы травматолого-ортопедических отделений МБЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка, травматологическом отделении МБУЗ «ЦГБ» г. Междуреченска, материалы диссертации используются в лекционном курсе усовершенствования врачей кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа. Положения, выносимые на защиту: 1. Сверхэластичные имплантаты из никелида титана не препятствуют регенерации мышечной и сухожильной ткани и создают остов для внедрения волокон соединительной ткани в зоне контакта с сухожилием и мышцей, армируя поврежденный участок, обеспечивают механическую прочность соединения, что позволяет начать раннюю разработку движений в коленном суставе. 2. Разработанные новые хирургические методы восстановления повреждений сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана позволяют улучшить качество восстановления функций нижней конечности и повреждениям дифференцированно разгибательного подходить аппарата к коленного разноуровневым сустава для эффективного восстановления его функции, что дает возможность довести количество «отличных» исходов лечения до 22%, по сравнению с классическими методами коррекции таких повреждений. Публикации По материалам настоящего исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованные ВАК РФ для публикации 11 материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Получен один патент РФ на изобретение. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 137 страницах машинописи, состоит из введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал включает 8 таблиц и 46 рисунков. Библиографический указатель содержит 260 источников (138 отечественных и 122 иностранных). Личный вклад автора Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка программы исследования, клиническое исследование проведено при непосредственном участии автора, 25 (83%) пациентов основной группы и 68 (66%) пациентов групп сравнения прооперированы лично автором. Cбор и систематизация клинического материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов, а также написание диссертации выполнено лично автором. 12 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Анатомо-физиологические особенности и биомеханика разгибательного аппарата коленного сустава Коленный сустав состоит из трех суставных поверхностей с общей суставной полостью: между латеральными мыщелками бедра и большеберцовой кости, между их медиальными мыщелками и между надколенником и бедренной костью (пателлофеморальный сустав) [59,117]. Четырехглавая мышца бедра, ее сухожилие, надколенник с поддерживающими его связками и связка надколенника, прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости, являются разгибательным аппаратом коленного сустава (рис. 1) [16,93,98,112,160]. Рисунок 1 – Общий вид разгибательного аппарата коленного сустава Наибольшую роль в разгибании голени имеет четырехглавая мышца бедра. Площадь поперечного сечения ее активной части в среднем равна 148 см², она укорачивается в среднем на 8 см и развивает силу, эквивалентную 4033 Н. 13 Четырехглавая мышца человека на каждый квадратный сантиметр сечения развивает силу до 156,8 Н [127]. Она втрое сильнее сгибателей, так как эта мышца вынуждена постоянно противодействовать силе тяжести и работает на сохранение позы. По другим данным, максимальное усилие на сухожилие четырехглавой мышцы бедра было зарегистрированы в 3200 Н, а через собственную связку надколенника - 2800 Н. У высококвалифицированных спортсменов, это усилие может возрасти до 6000 Н [153]. Четырехглавая мышца имеет четыре мышечных брюшка: три моносуставные мышцы - промежуточная, латеральная и медиальная широкие мышцы и одна двусуставная - прямая мышца бедра [52]. Прямая мышца бедра лежит поверхностно и крепится от передне-нижней ости подвздошной кости и верхнего края вертлужной впадины, будучи прикрыта у своего начала напрягателем широкой фасции бедра и портняжной мышцей. Прямая мышца идет вдоль середины бедра и выше надколенника соединяется с общим сухожилием всей четырехглавой мышцы. Наружная и внутренняя головки (наружная и внутренняя широкие мышцы бедра) крепятся от шероховатой линии бедра, а промежуточная головка (широкая промежуточная мышца) – от межвертельной линии. Все эти части четырехглавой мышцы над коленным суставом образуют общее сухожилие, которое, фиксируясь к основанию и боковым краям надколенника, продолжается собственной связкой надколенника, прикрепляющееся к бугристости большеберцовой кости. Надколенник, вставленный, как в рамку, в сухожилие четырехглавой мышцы, увеличивает плечо мышечной силы, что увеличивает момент ее вращения [52,59,107,117]. Общее сухожилие представляется единым, но имеет различные точки прикрепления. Сухожилие прямой головки прикрепляется к передней кромке верхнего полюса, а части сухожилия боковых головок вплетаются в углубление между передней и задней кромок надколенника. Остальные части сухожилия наружной и внутренней головок четырехглавой мышцы бедра непосредственно переходят в связки, окружающие и поддерживающие надколенник (по передней 14 поверхности коленного сустава от retinaculum patella (удерживатель надколенника) под углом отходят две пателло-большеберцовые связки) [52]. В норме широкие внутренняя и наружная мышцы подходят к надколеннику под углом 55-60º и обеспечивают его равновесие. Внутренняя головка состоит из двух частей: широкая медиальная длинная порция (обеспечивает натяжение надколенника под углом около 15º) и широкая медиальная косая порция (мышечные волокна идут более горизонтально, в среднем под углом 55º) [166]. Главная задача косой порции противостоять сокращению наиболее мощной наружной головке. Поэтому широкая внутренняя косая мышца является важнейшим динамическим стабилизатором надколенника [160,233]. Все головки четырехглавой мышцы бедра принимают участие в разгибании в различной степени. Прямая головка четырехглавой мышцы бедра одна обеспечивает разгибание до угла 160-165º, и только затем в процесс включаются обе боковые головки четырехглавой мышцы бедра. Промежуточная головка четырехглавой мышцы бедра, располагаясь наиболее глубоко кзади, участвует в самой заключительной фазе разгибания. Такое трехслойное строение сухожильной части четырехглавой мышцы бедра объясняет его высокую механическую прочность и объясняет тот факт, что в практике встречаются случаи разрыва не всех слоев сухожильного растяжения, а только прямой головки или прямой и одной из боковых головок [16,148]. Четырехглавая мышца бедра кровоснабжается за счет огибающей глубокой и наружной артерий бедра, иннервируется ветвями бедренного нерва [117]. При разгибании в коленном суставе происходит скольжение и перемещение всех элементов РАКС в отношении друг друга и бедренной кости, при полном разгибании смещение надколенника вверх достигает в среднем 8 см. Плавному скольжению в норме способствуют бурсы и синовиальная оболочка, особенно верхний заворот [16,52]. Помимо функции разгибания, РАКС играет роль стабилизатора задней крестообразной связки, и при сгибании сустава четырехглава мышца бедра препятствует заднему смещению голени. Между центральной осью бедра и 15 направлением собственной связки надколенника существует угол Q (угол quadriceps), в норме составляющий 15-20º. На величину этого угла четырехглавой мышцы бедра может осуществить ротацию голени, при этом обе широкие боковые мышцы выступаю в роли антагонистов ротаторов [16]. Надколенник – самая крупная сесамовидная кость в скелете человека, имеет округлую форму пятиугольника с вершиной, направленной дистально. Он является неотъемлемой частью разгибательного аппарата голени [113]. При обследовании 564 больных выявлено, что длина надколенника колеблется от 47 до 58 мм, а ширина – от 51 до 57 мм. Была обнаружена особая форма надколенника с очень длинным, не участвующим в артикуляции, нижним полюсом. Она была названа «Сирано», в честь длинного носа знаменитого персонажа [183]. Суставная поверхность надколенника и особенно срединный вертикальный гребень покрыт толстым слоем гиалинового хряща (толщиной 4-5 мм) - самым толстым из имеющихся в организме, исключение составляет суставная поверхность верхушки надколенника. Это обусловлено огромным давлением на надколенник (300 кг или 28812 Н и даже более при поднятии тяжестей), когда четырехглавая мышца сокращается при согнутом коленном суставе, например при ходьбе вниз по лестнице или при переходе к вертикальному положению из положения на корточках [52,89]. Она имеет 7 фасеток, а продольный бугорок делит ее на две неравные части (меньшую медиальную и большую латеральную), состоящие каждая из 3 фасеток, седьмая – срединная – узкая продольная фасетка на медиальной стороне кости. Степень контакта каждой из фасеток зависит от угла сгибания в суставе. В норме в артикуляции не участвует почти 25% длины надколенника, что имеет особое значение при определении объема резекции надколенника при оскольчатых и многооскольчатых переломах нижнего полюса [16]. Кровоснабжение надколенника неравномерно и осуществляется, в основном, за счет ветвей нисходящей коленной артерии и ветвей подколенной артерии - латеральная верхняя коленная артерия и медиальные верхняя и нижняя 16 коленные артерии,. Лучше кровоснабжается нижний полюс и средняя часть надколенника, чем, возможно, и объясняются случаи асептического некроза верхнего полюса надколенника и более частое развитие артрозных изменений в верхней части пателло-феморального сустава [244]. Нормальное функционирование РАКС зависит от состояния пателлофеморального сустава, который, в свою очередь, прямо пропорционален состоянию хряща суставной поверхности надколенника. Травматизация хряща вследствие перелома надколенника ведет к развитию пателло-феморального артроза, нарушению разгибательной функции голени и движений в коленном суставе. Степень повреждения хряща зависит от вида перелома надколенника [4,39,54,111]. Роль надколенника в функции разгибания неоднозначна. Наиболее распространена точка зрения, что он защищает суставной хрящ мыщелков бедра от повреждений, увеличивая плечо, передает усилия четырехглавой мышцы бедра, за счет изменений внутрисуставного давления при движениях улучшает процессы диффузии, участвуя, таким образом, в питании суставного хряща [132]. Собственная связка надколенника мощная и прочная. Ее длина в среднем составляет 4,5 см, ширина до 3 - 3,2 см, толщина – до 1 см. В норме отношение длины связки к длине надколенника, измеренной по боковой рентгенограмме, не превышает 1,2 см. Точное соотношение этих размеров необходимо соблюдать при определении объема резекции нижнего полюса надколенника [52]. Собственная связка надколенника прикрепляется от нижнего полюса надколенника к бугристости большеберцовой кости, по задней поверхности она интимно связана с капсулой сустава, и поэтому при ее разрыве или отрыве всегда имеется сопутствующий разрыв суставной капсулы. В верхней части под связкой у нижнего полюса надколенника располагается жировая подушка (тело Гоффа), которая во многом обеспечивает кровоснабжение всей собственной связки надколенника, она также обеспечивает амортизацию и регулирует движение синовиальной жидкости [16,112,117,122]. В дистальном отделе собственной связки надколенника кзади, почти у места 17 прикрепления к кости, располагается крупная синовиальная бурса – глубокая поднадколенниковая бурса, спереди связка покрыта прочной поверхностной фасцией [167,117]. Функции РАКС сводятся к осуществлению работы по поддержанию устойчивости тела. Функциональная гармония в коленном суставе достигается при помощи взаимного уравновешивания активного действия мышц антагонистов и пассивного торможения мощного и сложного связочного аппарата этого сустава. Стабильность коленному суставу придают практически все его компоненты, среди которых выделяют пассивные (кости, синовиальная капсула), относительно пассивные (мениски, связки) и активные (мышцы и их сухожилия) стабилизаторы [33,93,160,173]. Стабильность коленного сустава нарушают внутрисуставная патология и повреждения сухожильно-мышечного аппарата [62]. Выделяют на основании данных клинического обследования три формы нестабильности коленного сустава: 1. При компенсированной форме пациент не отмечает неустойчивости и болей в коленном суставе, слабости мышц, самостоятельно активно способен разогнуть голень из положения сидя, ходит без дополнительных средств опоры, не хромая. Повседневная жизнь больного не ограничена, он может бегать, прыгать, ходить на большие расстояния. 2. Субкомпенсированная форма проявляется периодическими болями после физической нагрузки и неустойчивостью в коленном суставе, активное разгибание голени возможно лишь частично 130-140º. Пациенты ходят без дополнительных средств опоры. Однако в усложненных условиях (бег, прыжки) появляется необходимость во внешней стабилизации сустава и после физической нагрузки может появляться хромота. 3. При декомпенсированной форме боли и нестабильность в коленном суставе могут возникать при бытовых нагрузках, отсутствует активное разгибание голени, нарушена опороспособность конечности дополнительных средств опоры затруднена [93,142]. - ходьба без 18 Состояние стабильности коленного сустава обеспечивается и конгруэнтностью суставных поверхностей, сохранностью суставных хрящей, менисков, капсулы. Малейшее изменение этой функциональной взаимосвязи приводит к нарушению биомеханики движений в коленном суставе. Каждый отдел сустава укреплен как связками, так и сухожилиями мышц, поэтому нарушение пассивной стабилизации коленного сустава вследствие повреждения связок приводит и к нарушению активной его стабилизации из-за нарушения мышечного баланса [45,63,64,100]. 1.2. Этиология и механизм травмы разгибательного аппарата коленного сустава Различают четыре уровня повреждений отдельных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава: а) Разрыв сухожилия прямой мышцы бедра у основания надколенника в сочетании с отрывными или оскольчатыми переломами основания надколенника (отрыв m. quadriceps); б) Переломы надколенника; в) Разрыв собственной связки надколенника на протяжении или в сочетании с отрывными или оскольчатыми переломами нижнего полюса надколенника; г) Отрыв связки надколенника в области бугристости большеберцовой кости вместе с ее фрагментом [89]. Частота переломов надколенника составляет 0,5-2,5% всех переломов костей скелета [44,56,113,153,178,198]. Поперечные переломы наблюдаются от 50% до 80% случаев [22,191,226]. В 85% переломов происходит раздробление одного из отломков [61]. Оскольчатые переломы надколенника встречаются в 35 45% случаев [19,51,56,57]. Диагностика перелома надколенника затруднений не вызывает, однако 19 результаты их лечения нередко (в 16,4 - 50%) неудовлетворительные [3]. Псевдоартрозы надколенника приводят к значительным нарушениям функции конечности, а их хирургическое лечение вызывает большие трудности при остеосинтезе металлоконструкциями из-за посттравматического остеопороза надколенника, не позволяющий достигнуть стабильности отломков [14,176,216,243]. Повреждения мягкотканных компонентов РАКС в остром периоде зачастую не распознаются, они маскируются под другими диагнозами и поэтому в 50-72,2% всех случаев правильный диагноз устанавливается лишь в поздние сроки [67,81,134,149,250]. Число пациентов, которым правильный диагноз повреждения разгибательного аппарата коленного сустава был поставлен в остром периоде травмы, составляет от 6,4 до 27,8 % [8,106,123,124,125]. При повреждениях связки надколенника правильный своевременный диагноз ставится у 31,3 % пострадавших, то есть 7 из 10 пациентов в ранние сроки после травмы лечатся неадекватно или вовсе не лечатся [9,124]. Поздняя диагностика и неправильное лечение повреждений РАКС приводят к нестабильности коленного сустава, болевому синдрому, нарушениям функции, как поврежденной конечности, так и всей опорно-двигательной системы, а нередко и к инвалидизации [44,62,71]. Выделяют четыре механизма повреждений разгибательного аппарата коленного сустава – прямой, непрямой, смешанный и спонтанный [71]. При прямом механизме повреждение возникает в месте приложения травмирующей силы (падение тяжести, прямой удар и т.д.) (рис. 2). При падении на согнутый коленный сустав чаще возникает поперечный перелом надколенника или, реже, отрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра от верхнего полюса надколенника, при этом собственная связка надколенника повреждается редко [12,16,20,34,53,77,136,196,200,210,236]. 20 Рисунок 2 – Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава при прямом механизме травмы. Условные обозначения: 1) в автомобиле; 2) на лестнице; 3) удар предметом Непрямой механизм связан с резким некоординированным сокращением четырехглавой мышцы бедра, и характерен при прыжках в высоту, спринтерском беге, тяжелой атлетике (рис. 3). При таком механизме повреждения связки надколенника встречаются чаще на различных уровнях, причем у подростков при незакрытой зоне роста более характерен отрывной перелом бугристости большеберцовой кости [15,40,44,87,140,171,174,180,217,218]. Разрыв собственной связки надколенника чаще локализуется ближе к бугристости большеберцовой кости [53]. 21 Рисунок 3 – Непрямой механизм повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра [71] В зависимости от срока давности травмы в поврежденных сухожилиях, сухожильных влагалищах и окружающей клетчатке и мышцах наблюдаются различные структурные изменения. В первую неделю после травмы в области концов поврежденного сухожилия и окружающей клетчатке определяются очаги кровоизлияния и гемосидероза, поля разволокнения и фрагментации пучков коллагеновых волокон, которые в течение второй - третьей недели замещаются грануляционной тканью, богатой сосудами и клетками разнообразной формы. В сроки более 3-4 недель после травмы дефект заполняется волокнистой соединительной тканью. Правильная ориентация пучков коллагеновых волокон обнаруживается лишь при неполном разрыве сухожилия, а при полном разрыве пучки коллагеновых волокон располагаются беспорядочно [83,141]. Выделяют также смешанный механизм повреждений - некоординированное сокращение мышц при прямом ударе в область согнутого коленного сустава или дистальнее коленного сустава. Такое случается у футболистов, когда спортсмен бьет по летящему навстречу ему мячу и промахивается (рис. 4). Возможен и так называемый «спонтанный» характер повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, когда не удается выявить в анамнезе 22 сколько-нибудь значительную травму [40]. Повреждения происходят, например, при попытке сохранить равновесие на лестнице или на скользкой дороге, спрыгивании со ступеньки. В таких случаях разрывы происходят на фоне уже имеющихся дегенеративно-дистрофических изменений сухожилий и связок [8,53,139,182,245,253,254]. Рисунок 4 – Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава, вызванные некоординированным сокращением четырехглавой мышцы бедра: разрыв сухожилия этой мышцы при попытке ударить по летящему навстречу мячу У спортсменов, многократные танцоров повторные причиной травмы повреждений РАКС являются [10,85,86,99,102,133,170,194,208]. Гистологические исследования подтверждают выше сказанное, выявляя в зоне «спонтанного» разрыва фибриноидный некроз, жировую дегенерацию, уменьшение содержания коллагена [84,145,163,249]. Кроме того, разрывы мягкотканных элементов РАКС отмечены и на фоне имеющихся метаболических нарушений, таких как сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, коллагенозы, подагра, эндокринные заболевания, а также при длительном приеме 23 стероидных препаратов [74,84,86,114,150,151,153,162,199,201,202,212,224,234, 242,248,258]. Описана связь повреждений собственной связки надколенника с предшествующими микротравмами и введением гормональных препаратов в толщу связки [11,140,161,192]. Неизмененное сухожилие никогда не разрывается вследствие внезапного резкого сокращения мышцы или под воздействием нагрузки, превышающей вес тела менее чем в 6 раз [218]. Если же напряжение оказывается запредельным, то разрыв происходит в зоне мышечно-сухожильного перехода либо в области прикрепления к кости. Наибольшая слабость сухожилия четырехглавой мышцы бедра определяется в месте прикрепления к верхнему полюсу надколенника, но даже и при этом на полюсе остаются прикрепленными конечные «шарповские» волокна – тонкие пучки эластичных волокон, проходящих из надкостницы в вещество кости [162]. Доказательством возможности спонтанных разрывов являются редкие двусторонние повреждения. Описаны наблюдение разрыва собственной связки надколенника с одной стороны и отрывного перелома бугристости с другой у больного 31 года во время обычной ходьбы [259] и наблюдения разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра с одной и разрыва собственной связки надколенника с другой стороны [24,146,205]. Описан один случай двустороннего разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра у больного 52 лет, после падения на улице. Интраоперационно выявлен отрыв от верхнего полюса надколенника дегенеративно-измененных сухожилий, уточняется, что пациент страдает полиартритом около 15 лет [43]. Описан также случай травматического двустороннего разрыва связки надколенника у больного 46 лет, получившего травму при падении с высоты 1 м. При операции выявлен разрыв собственной связки на протяжении, а при гистологическом исследовании никаких дегенеративных изменений в зонах разрывов не было обнаружено [179]. В застарелых случаях в четырехглавой мышцы бедра возникают дистрофические и некротические изменения мышечных волокон, пролиферация 24 фибробластов межмышечной соединительной ткани, что ведет к потере эластических и скользящих свойств мышцы [31,50,67]. Практически во всех случаях причиной повреждений РАКС является низкоэнергетическая травма, не приводящая к значительным разрушениям окружающих мягких тканей, а при высокоэнергетической травме чаще встречаются массивные повреждения поддерживающего аппарата надколенника, капсулы коленного сустава, обширный кровоподтек или гематома, травматизация тела Гоффа. Открытыми повреждения РАКС могут быть как при высокоэнергетической, так и при низкоэнергетической травме [187,193,209]. Диагностика повреждений РАКС у пациентов после протезирования коленного сустава имеет свои сложности [184]. Частота этого осложнения составляет 0,17-2,5% всех протезирований коленного сустава [214,227,231]. Причины повреждения РАКС при протезировании коленного сустава делятся на интраоперационные и послеоперационные [229]. К интраоперационным причинам относятся - разрыв сухожилия в результате избыточного натяжения во время операции, нарушение кровоснабжения из-за излишней мобилизации структур коленного сустава послеоперационным присоединившейся или множественных причинам относятся инфекции, травма и предыдущих некроз - операций. тканей неправильный в размер К результате протеза. Существует несколько способов реконструкции РАКС при наличии эндопротеза коленного сустава, однако авторы отмечают, что оперативное лечение в такой ситуации нередко оказывается неудачным, что связано с осложнениями и необходимостью повторных операций [227,230]. В основу существующих классификаций повреждений разгибательного аппарата коленного сустава положены различные критерии: механизм повреждения (травматические, спонтанные), степень повреждения (полные, неполные, острые перерастяжения), локализация (разрывы на протяжении, отрывные переломы полюса надколенник, внутриствольный разрыв собственной связки надколенника (рис. 5)), сроки с момента травмы (свежие, несвежие, застарелые) [9,11,31,34,44,48,58,71,74,77,126,131,157]. 25 Разделение по механизму травмы на травматические и спонтанные в значительной мере условно, так как в большинстве случаев травма (пусть и минимальная) в анамнезе все-таки присутствует, редко возникает при обычной спокойной ходьбе или беге трусцой. В случаях спонтанного повреждения РАКС или его повреждения при минимальной травме следует обратить внимание на анатомические предпосылки, связанные с перегрузкой, постоянными микротравмами в спорте или с непродуманным лечением, в частности прием анаболиков или местное введение глюкокортикостероидов. Наиболее частой локализацией повреждений четырехглавой мышцы бедра является ее отрыв от верхнего полюса надколенника, причем встречаются как полные, так и частичные разрывы. Рисунок 5 – Варианты повреждения собственной связки надколенника [89]: 1) Проксимальный отрыв связки от надколенника с костным фрагментом; 2) Проксимальный отрыв связки от надколенника без костного фрагмента; 3) Разрыв связки на протяжении; 4) Дистальный отрыв связки от бугристости большеберцовой кости; 5) Дистальный отрыв связки с фрагментом бугристости большеберцовой кости При повреждении собственной связки надколенника наиболее часто определяется ее отрыв от нижнего полюса надколенника с костным фрагментом или без него. При этом, как правило, рвется суставная капсула и тело Гоффа, что обусловливает развитие гемартроза. 26 J.E. Carpenter и М. Bishey выделяют еще "рукавообразный" перелом нижнего полюса. При таких переломах противопоказано удаление полюса, так как образуется значительный дефект хряща, что обуславливает быстрое прогрессирование дегенеративных изменений в нем [158]. Значительно реже, по данным литературы, наблюдаются разрывы других локализаций. Отрывные переломы бугристости большеберцовой кости чаще наблюдаются у спортсменов подростков при незакрытой зоне роста, болезни Осгуд-Шлаттера с отрывом различных по величине костных фрагментов и с разной степенью их смещения кпереди и вверх [77,144]. По данным Chow et al., к 1990 г. в литературе было описано всего 150 таких переломов. Авторы выделили в них 6 групп в зависимости от величины оторванного фрагмента и степени его смещения. Stanitski C.L. ограничивается выделением четырех групп [16]. Frankle U. и соавт. [174] вводят дополнительно еще один вид повреждений, в котором отрыв костного фрагмента сочетается с отрывом от него самой собственной связки надколенника. При закрытых повреждениях частичные разрывы собственной связки надколенника никем не описаны, связка всегда повреждается полностью. С.И. Двойников разделяет повреждения сухожильно-мышечного аппарата на свежие, несвежие и застарелые [31]; С.Г. Гиршин - на острые и застарелые, относя к последним все случаи, когда с момента травмы прошло более 3 недель [15,18,19]. Особое место занимает классификация повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, предложенная С.Н. Измалковым [44,46], который считает, что при таких повреждениях развивается нестабильность коленного сустава. Поэтому повреждения разгибательного аппарата коленного сустава С.Н. Измалков разделяет по формам нестабильности: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной. Повреждение надколенника может произойти на трех уровнях РАКС: 27 а) Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра у основания надколенника в сочетании с отрывными или оскольчатыми (раздробленными) переломами основания надколенника. б) Повреждение в средней части приводит к перелому надколенника. Отмечено, что линия перелома проецируется в области свободно свисающих над суставной щелью фасеток, расположенных в верхушке и средней части надколенника, что приводит к возникновению поперечных переломов с фрагментацией периферического отломка и без такового, косых, с линией излома в средней трети, вышеуказанных крупнофрагментарных, переломов, может оскольчатых возникнуть и др. Помимо тангенциальный перелом надколенника, встречающийся редко. в) Разрыв собственной связки надколенника в области нижнего полюса может приводить к отрыву костного фрагмента (рис. 5-1) [89]. Таким образом, в литературе встречаются различные классификации повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, основанные на различном подходе авторов к выбору метода лечения. 1.3. Клиника и диагностика повреждений разгибательного аппарата коленного сустава Большинство авторов различают диагностику повреждений коленного сустава в остром периоде и диагностику застарелых повреждений [65,90,164]. В первом случае больные могут четко изложить обстоятельства травмы, что важно для постановки предварительного диагноза [61,64,231]. Полные разрывы связок сопровождаются, как правило, острой болью и ощущением треска в суставе, около 50% больных описывают момент разрыва, как «удар палкой по колену» [7,13,16,60,82,90,136,222]. Следующим по важности клиническим симптомом является нарушение активного разгибания голени. При повреждениях четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника полное отсутствие активного разгибания отмечено в 73,2 % случаев. С.Н. Измалков описывает его как симптом «складной конечности» 28 [44,46,71]. Большинство больных смогли с трудом передвигаться на полностью разогнутой ноге, либо после тугого бинтования [16]. Появляются отечность и гемартроз различной степени. Если разрывается синовиальная оболочка, а фиброзная капсула остается целой, то гемартроз достигает значительных размеров (рис. 6). В случае разрыва и фиброзного слоя капсулы кровь распространяется в мягкие ткани голени, наблюдается гематома с четкими границами [80,91]. Рисунок 6 – Внешний вид коленного сустава при закрытом повреждении собственной связки надколенника, сопровождающегося кровоподтеком, отеком, гемартрозом В большинстве случаев острых полных разрывов отчетливо определяется западение в зоне отрыва (разрыва). Величина пальпируемого дефекта зависит от характера повреждения (полный, неполный), степени ретракции мышцы и связанного с этим смещения надколенника вниз или кпереди (при отрывах сухожилия четырехглавой мышцы бедра, в частности, вместе с мышцей повреждается синовиальная оболочка верхнего заворота) и вверх (при отрывах собственной связки надколенника). Чем глубже слой разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра, тем проксимальнее место разрыва [16]. Важным диагностическим признаком отрыва четырехглавой мышцы бедра 29 является отсутствие передачи сокращения мышцы на надколенник и увеличение при этом диастаза между надколенником и сухожилием или между концами сухожилия четырехглавой мышцы бедра при разрывах на протяжении. При разрывах прямой головки четырехглавой мышцы бедра в момент активного мышечного сокращения иногда удается определить появление болезненного валикообразного выпячивания на границе средней и нижней трети бедра за счет ретракции центрального конца сухожилия. В то же время, при полных отрывах от надколенника в большинстве случаев глубокая фасция разрывается. Этот клинический признак удается обнаружить и в случаях застарелых разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра, он помогает дифференцировать полные и частичные разрывы [16]. Однако вышеописанные симптомы не являются абсолютными, так как у ряда больных они могут отсутствовать при наличии других признаков повреждения РАКС. Описано, что при оперативном лечении таких больных не было выявлено характерного изъяна в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. Четырехглавая мышца бедра была представлена истонченной, дряблой, с резко сниженным тонусом. Краснов А.Ф. и Измалков С.Н. описывают такое состояние как «острое травматическое перерастяжение сухожильно-мышечного комплекса» [71]. На основе данных динамометрии, миотонометрии, электромио - и подографии показано, что при полном разрыве разгибательного аппарата коленного сустава сила четырехглавой мышцы бедра снижалась в 17 раз, а ее тонус в покое и при изометрическом напряжении - почти в 3 раза [31,124,125]. Основная масса больных обращается к специалисту в поздние сроки после травмы, от 6 месяцев до 6-10 лет [80]. Пациенты с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава длительное время имеют другие диагнозы, по поводу чего проводится неадекватное лечение, и в последующем они поступают в стационар уже с застарелыми разрывами четырехглавой мышцы бедра [11]. А.Ф. Краснов и С.Н. Измалков [71] отмечают, что «причина бедности литературного материала по этому вопросу лежит не столько в редкости травмы, 30 сколько в трудностях диагностирования данного повреждения». Клиническая картина застарелого повреждения РАКС характеризуется жалобами на умеренные боли в месте разрыва при нагрузке, невозможность активного разгибания голени, слабость конечности, быструю ее утомляемость, неустойчивость коленного сустава и затруднения при ходьбе по неровной поверхности, лестницам. Походка таких больных нарушена, выражены хромота, они нередко вынуждены использовать трость или костыли. При разрыве разгибательного аппарата коленного сустава на уровне четырехглавой мышцы бедра контуры коленного сустава нарушаются, над верхним полюсом надколенника всегда определяется западение мягких тканей, а при пальпации четко определяется дефект сухожилия, удается легко прощупать мыщелки бедра. Проксимальнее дефекта определяется «валик» сократившейся прямой мышцы бедра. Надколенник при таких повреждениях всегда смещен дистально из-за утраты физиологического напряжения связки надколенника. При застарелом разрыве связки надколенника важным клиническим симптомом является выраженное смещение надколенника кверху за счет ретракции четырехглавой мышцы бедра. В области дефекта связки надколенника определяется легкое западение мягких тканей. При несросшихся переломах или псевдоартрозах надколенника пальпируются фрагменты надколенника и диастаз между ними. Активное разгибание голени у таких больных, как правило, отсутствует или возможно в ограниченных пределах 10-15°. Амплитуда пассивных движений зависит от выраженности болевого синдрома, способа предыдущего лечения и длительности иммобилизации [62,126,153]. Рентгенологическое исследование считается обязательным, т.к. оно позволяет выявить высокое или низкое положение надколенника, наличие переломов его полюсов и бугристости большеберцовой кости, признаки гетеротопической оссификации в застарелых случаях. Для правильной оценки рентгенологической картины делают снимок здорового коленного сустава для сравнения, при этом достаточна только боковая проекция в связи с ее большей информативностью [71,115]. 31 Изменение положения надколенника встречается у 89±4,3% наблюдений [87]. Правильное положение надколенника или его смещение можно определить на рентгенограмме в боковой проекции коленного сустава, согнутого под углом 150°, используя индекс Insall-Salvati - соотношение длины связки надколенника, измеренная от нижнего края надколенника до ее места прикрепления, к его высоте (наибольшая длина диагонали надколенника). Если на рентгенограммах не удается точно определить тень собственной связки надколенника, используется метод De Carvalho – соотношение расстояния от нижнего суставного края надколенника до переднего угла большеберцового плато к длине суставной поверхности надколенника. В норме индекс Insall-Salvati составляет в среднем 1,02±0,13 (0,8-1,2), а индекс De Carvalho – 0,89 ±0,13 (0,761,02). В исследовании использовали индекс Insall-Salvati. Изменение величины индекса на 20% относительно контрлатерального здорового коленного сустава свидетельствует о ненормальном расположении надколенника: повышение значения этого индекса указывает на высокое стояние надколенника, и наоборот, уменьшение значения индекса говорит о его низком расположении (рис. 7) [108,147,153,165,188,190,219]. Рисунок 7 – Индексы De Carvalho и Insall-Salvati при нормальном расположениинадколенника и при высокорасположенном надколеннике при повреждении его связки. Условные обозначения: 1) в норме; 2) при разрыве собственной связки надколенника; А) измерение индекса De Carvalho; Б) измерение индекса Insall-Salvati 32 При обоих этих вариантах нарушаются нормальные взаимоотношения в пателлофеморальном суставе, что способствует развитию деформирующего артроза в нем. В застарелых случаях переломов надколенника на рентгенограммах выявляется значительное расхождение отломков [110], их остеопороз, а также наличие замыкательных пластинок на противостоящих концах отломков, что свидетельствует о формировании ложного сустава надколенника. В последние годы становится более доступным ультразвуковое исследование [2,49,78,120]. Методика позволяет выявить наличие жидкости в полости сустава, исследовать структуру параартикулярных мягких тканей, визуализировать хрящ, поверхность костных структур и расположение фрагментов, установить уровень и характер повреждения мышц (мышечное брюшко, сухожилие или место перехода брюшка в сухожилие, полный или частичный разрыв), а также измерить эхоплотность тканей [2,78,254]. Несмотря на невозможность при эхографии визуализации самой костной ткани, важным являются такие аргументы, как высокая информативность в отражении состояния связок и сухожилий, способность выявлять и контролировать воспалительные изменения в тканях, а также неинвазивность метода, его безопасность для пациентов, возможность многократного повторения, низкая себестоимость (в сравнении с КТ и МРТ) и простота исследования [120]. При повреждении мягких тканей можно выделить 3 области диагностического применения эхографии: • оценка степени повреждения и величины диастаза между концами мышцы или сухожилия; • оценка стадии заживления, т.е. степени заполнения геморрагической полости гиперэхогенной тканью (фибрин и др.); • оценка протяженности и объема сформировавшихся очагов рубцовой ткани, которые определяются как гиперэхогенные зоны в пределах мышцы [94,213,221]. При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра в месте разрыва наблюдается частичное или полное нарушение фибриллярной структуры сухожилия, с образованием анэхогенного дефекта - синовиального выпота и 33 гематомы вокруг поврежденного сухожилия. Разрыв связки надколенника приводит к локальному утолщению ее с нарушением контуров и фибриллярной структуры связки в месте дефекта, заполненного кровью [42,221]. При повреждении РАКС на уровне сухожилия четырехглавой мышцы бедра дистрофические изменения наблюдаются и в связке надколенника: вследствие потери физиологического тонуса связка укорачивается, в ней разрастается грубоволокнистая соединительная ткань. При ультразвуковом исследовании связка надколенника пораженной конечности короче и толще, чем аналогичная связка контралатеральной неповрежденной конечности, нередко в поврежденной связке выявляются оссификаты [37,49]. Широкое распространение для выявления изменений в нервно-мышечном аппарате получила методика электромиографии. При сравнении параметров электромиограмм поврежденной четырехглавой мышцы бедра (частоты биопотенциалов, их амплитуды) с аналогичными показателями симметричной мышцы, можно сделать заключение о функциональном состоянии сухожильномышечного комплекса. МРТ может быть использовано для дифференциальной диагностики в сложных случаях: при повторной травме, для оценки степени повреждения (частичный или полный разрыв) РАКС [147,152,201,251]. Комплексное обследование пострадавших в остром периоде после травмы РАКС способствует раннему выявлению данной тяжелой патологии. Это позволяет, как можно раньше начать специальное лечение, что, безусловно, отражается на его отдаленных результатах [31]. 1.4. Традиционные методы лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава Для успешного исхода при оперативном восстановлении разгибательного аппарата коленного сустава в первую очередь необходима высокая механическая прочность в зоне соединения концов поврежденного сухожилия. Именно это позволяет уменьшить продолжительность иммобилизации, начать ранние 34 движения в коленном суставе, предупредить дальнейшую гипотрофию мышц и тугоподвижность сустава, сократить время лечения [120]. Особенности анатомического строения разгибательного аппарата коленного сустава позволяют хирургу выполнить достаточно прочное соединение при всех уровнях повреждения его сухожильных отделов. Особенности эти заключаются в том, что разгибатель содержит в себе массивное костное звено надколенник, а общее сухожилие на протяжении 4-8 см имеет многослойное петлистое строение, препятствующее прорезыванию его швами [135]. Все острые повреждения мышечно-связочного комплекса разгибательного аппарата коленного сустава являются показанием к операции, причем, чем раньше выполнена операция, тем больше шансов на достижение хорошего результата [20,44,87]. При повреждениях четырехглавой мышцы бедра предложено множество операций с использованием полиэфирных, лавсановых нитей, проволоки, аутопластического материала (фасции) [1,5,6,23,25,41,185]. Схема послеоперационного ведения таких пациентов предусматривает длительную внешнюю фиксацию коленного сустава (от 6 до 10 недель) [44,71]. Предложенные варианты укрепления швов с помощью фасции, мышечносухожильных лоскутов, проволоки, лавсановых лент, швов типа Беннеля, витланопластика и другие методы, тем не менее, не позволяют начать ранние движения в коленном суставе [48,68,69,70,79,97,109,120,121, 123,130,154,207,220,223,232,241,256,257]. При свежих разрывах ССН на протяжении, также как и при разрывах ЧМБ, используется сшивание связки «конец в конец» одним из сухожильных швов. Наиболее распространенными методами сухожильного шва являются шов по Б. Кюнео (Cuneo), М.М. Казакову, В.И. Розову - Н.М. Водянову. Разорванные концы сухожилия выделяют, освежают, сшивают сухожилие, паратенон, сшивают кожу. Иммобилизация конечности гипсовой шиной проводится 6-8 недель. Также существуют различные способы укрепления сухожильного шва: свободным фасциальным лоскутом, лавсановой лентой, консервированным сухожилием, 35 сухожильно-мышечным лоскутом, использовались аппараты внешней фиксации [32,36,55,72,73,105,189]. Исследователи, занимавшиеся в разные годы разработкой и изучением эффективности хирургических методов восстановления разрывов РАКС, использовали в своих научных изысканиях полиэфирные нити, которые зарекомендовали себя, как прочный шовный материал, но случаи их отторжения вследствие низкой биоинертности, что диктует необходимость дальнейшего поиска оптимальных биосовместимых материалов [27,28]. С точки зрения И. Литтманна, ни одна первоначально жесткая конструкция не способна сохранять прочный контакт сопоставленных фрагментов собственной связки надколенника в течение длительного времени. Для решения данной проблемы И. Литтманн предлагает накладывать 8-образный амортизирующий проволочный шов, соединяя надколенник с бугристостью большеберцовой кости, перекрещивая проволоку над зоной разрыва собственной связки надколенника. Тогда сгибание в коленном суставе ведет к дополнительной компрессии сшитой связки, способствуя более прочному сращению [47]. Если имеются признаки остеопороза кости, то в поперечном направлении вводят 4,5-мм кортикальный шуруп через бугристость большеберцовой кости и стягивающую проволоку фиксируют вокруг шурупа (рис. 8) [215,223]. Рисунок 8 – Операция Литтманна И. (1981). Условные обозначения: 1) боковая проекция; 2) прямая проекция 36 При оперативном лечении наиболее часто встречающихся отрывных переломов нижнего полюса надколенника, выбор метода фиксации зависит от характера перелома. Тактика зависит не только от степени смещения костного фрагмента, но и от его целостности. Если он достаточно крупный, цельный и прочно удерживается в толще связки, проводят фиксацию стягивающей проволочной петлей, проводя ее парапателлярно и через толщу сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника [12,20,76]. При стягивании такой петли может возникнуть феномен «запрокидывания» дистального костного фрагмента кзади, вглубь сустава [260]. Если отломок полюса надколенника мелкий, разрушен на множество осколков, применяют реинсерцию собственной связки надколенника или прямой мышцы в случаях повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Техника реинсерции собственной связки надколенника: рассекая продольно паратенон, выделяют волокна связки. В нижнем полюсе надколенника формируют 2-3 горизонтальных костных канала и через них проводят крепкие нерассасывающиеся нити. Экономно иссекают имеющиеся разволокнения конца связки, связку прошивают и, поместив в анатомическую точку фиксации, завязывают образовавшиеся матрацные швы, при необходимости накладывают несколько узловых адаптационных швов на суставную капсулу [131]. Если произошло значительное разволокнение связки и указанным выше способом не удается достичь ее надежной фиксации к надколеннику, то используют два обвивных шва, проводя нити или проволоку продольно через ткань связки и через костные туннели в надколеннике и бугристости большеберцовой кости. В этом случае зачастую для укрепления связки необходимо использовать одни из способов сухожильной ауто- или аллопластики [45]. Реинсерцию связки надколенника к бугристости большеберцовой кости выполняют так же, как и к надколеннику [131]. В случаях застарелого повреждения разгибательного аппарата коленного сустава на любом из его уровней, недостаточно восстановление только 37 анатомической непрерывности, так как это не всегда обеспечивает хороший функциональный результат оперативного вмешательства. Причиной этого являются быстро формирующаяся после травмы выраженная ретракция четырехглавой мышцы бедра, распространяющийся спаечный процесс в поврежденном сухожильно-мышечном аппарате, параартикулярных тканях коленного сустава, его капсуле и заворотах [36,45,71,197]. Все выше перечисленное, приводит к ограничению амплитуды пассивных движений в коленном суставе и именно у таких больных после операции формируются тяжелые разгибательные контрактуры, которые при форсированном сгибании голени могут быть причиной повторных разрывов РАКС, либо переломов надколенника [16,182]. Именно поэтому у пациентов с выраженным дооперационным ограничением движений в коленном суставе, необходимо проводить предоперационную подготовку с целью увеличения амплитуды движений в нем, увеличения смещаемости надколенника и кожно-фасциального покрова коленного сустава и бедра [140,177]. Восстановление целости разгибательного аппарата коленного сустава в застарелых случаях возможно лишь путем его реконструкции с использованием пластического материала. Замещение дефекта РАКС производят с помощью различных аутотканей пациента. Для этого используют полоску из широкой фасции бедра [44,53,67,228,234,248 и др.] или расположенные рядом мышцы тонкую и полусухожильную [168,195,247], портняжную [186] или лоскут из икроножной мышцы [156,240]. Chekofsky K.M. использует в качестве материала для восстановления сухожилия четырехглавой мышцы бедра внутреннюю треть связки надколенника, а Lobenhoffer Р. с соавт. - сухожилие четырехглавой мышцы бедра для реконструкции связки надколенника [159,211]. В качестве пластического материала многие авторы используют также аллосухожильные трансплантаты [26,38,118,121,129,204,207,239] или искусственные материалы [72,81,98,175,237,252]. Для преодоления ретракции четырехглавой мышцы бедра при застарелых повреждениях некоторые авторы рекомендуют удлинение ее сухожилия или 38 предварительное низведение надколенника при его высоком стоянии в качестве первого этапа реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава [95,123,250]. Реконструктивная операция нередко откладывается из-за развития воспалительных процессов вокруг фиксаторов при вытяжении. Более перспективными представляются операции мобилизации головок четырехглавой мышцы бедра при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава, что позволяет исключить предварительное ее растяжение и выполнить пластику разгибательного аппарата коленного сустава закрытием дефекта за счет сформировавшегося в зоне разрыва рубца [135,166]. Однако прочность послеоперационного рубца недостаточна, чтобы предупредить повторный разрыв его при функциональной нагрузке, поэтому место швов дополнительно укрепляют ауто-, аллотканями или проволокой [172,182,211,246,247], проведенными через каналы в надколеннике и бугристости большеберцовой кости. При застарелых дистрофические фибробластов и повреждениях некротические межмышечной в мышечных изменения, соединительной волокнах наблюдается ткани, возникают пролиферация вследствие этого увеличивается относительная площадь межмышечной соединительной ткани, нарушается регенерация мышечных волокон, что способствует формированию посттравматической контрактуры коленного сустава. Известно, что в норме относительная площадь межмышечной соединительной ткани в четырехглавой мышце бедра не превышает 10%, а при тяжелой разгибательной контрактуре коленного сустава этот показатель составляет 40% и более, что свидетельствует о потери эластичности и скользящих свойств мышцы [26,50,66]. Резюме Таким образом, к настоящему времени предложено и используется значительное число различных методик операций по восстановлению разгибательного аппарата коленного сустава при различных локализациях его 39 повреждения, свидетельствующее об отсутствии единого, достаточно эффективного способа лечения этой патологии. Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава по оценкам авторов встречаются в широком диапазоне, но позднее обращение пациентов и трудности диагностики именно компонентов разгибательного аппарата коленного сустава приводят к несвоевременному лечению, и соответственно, к ухудшению его результатов. Все острые повреждения мышечно-связочного комплекса разгибательного аппарата коленного сустава являются показанием к операции, причем, чем раньше выполнена операция, тем больше шансов на достижение хорошего результата. Трудность лечения данной патологии заключается в необходимости создать прочное соединение между культями сухожилий, на границе сухожилие-мышца (в случаях повреждения прямой мышцы бедра в месте сухожильно-мышечного позволяющее перехода) проводить более или раннюю на границе сухожилие-кость, функциональную реабилитацию коленного сустава, так как схемы послеоперационного ведения пациентов с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава в большинстве опубликованных на эту тему работ, предусматривает длительную (до 6-8 недель) внешнюю иммобилизацию, что ведет к тяжелым разгибательным контрактурам. При использовании широко применяемых полиэфирных нитей, зарекомендовавших себя, как прочный шовный материал, нередко наблюдаются случаи их отторжения, вследствие, низкой биоинертности, хотя выбор биоинертных материалов на сегодняшний день достаточно велик. Тем не менее, в ходе анализа литературных источников нам не удалось обнаружить опыта применения металлоимплантатов, например, из титана и его сплавов при восстановлении повреждений РАКС, обладающих известными прочностными и биоинертными свойствами, что наглядно демонстрирует, что проблема поиска новых эффективных способов лечения повреждений РАКС и поиска биоинертных материалов по-прежнему остается актуальной. 40 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика сверхэластичных имплантатов из никелида титана Эффектом сверхэластичности в сплавах на основе TiNi называется явление восстановления первоначальной формы сдеформированного сплава, обусловленное изменением фазового состояния вследствие снятия нагрузки, вызвавшей деформацию. В результате испытаний, полученных в условиях нагрузки – разгрузки «живых» биологических тканей, титана и имплантационного материала из никелида титана, определены петли гистерезиса, величина которых растет с увеличением степени деформации до максимума, затем после снятия нагрузки регистрируется возврат деформации (рис. 9). Рисунок 9 – Деформационная зависимость (έ - δ) металлов, сплавов и биологической ткани [27]. Условные обозначения: 1) биологическая ткань, 2) сплав ТН-10, 3) нержавеющая сталь, 4) титан, 5) тантал Между величиной напряжения и деформацией в условиях нагрузки и разгрузки существует гистерезисная зависимость, которая выражается в эластичном поведении и возврате деформации (более 2%) в исходное состояние. 41 Деформация возврата в биологических тканях более чем в 10 раз превышает деформацию возврата в металлических материалах. Гистерезисная петля сплава никелида титана схожа с гистерезисной петлей костной ткани, что говорит о том, что сплав деформируется в соответствии с закономерностями эластичного поведения тканей организма, в частности кости, обеспечивая гармоничное функционирование всей системы «ткань организма имплантат» [29]. Сверхэластичные имплантаты из никелида титана представлены в исследовании плетеной сеткой из никелид-титановых нитей. Проволока из никелида титана обладает эластичностью, упругостью и микропористой поверхностью. Относительное удлинение при растяжении до 1025%. Степень восстановления формы составляет 95-100%. Предел прочности проволоки достигает 1500-2000 МПа. Плотность составляет 6,44 г/см3. Максимальная сверхэластичная деформация составляет 2,5-4,5%. Коррозионная стойкость сплавов на основе никелида титана в статических условиях практически соответствует таковой для титановых сплавов ВТ1-00 и ВТЗ-1 и существенно выше, чем у нержавеющей стали [27,28,29,30]. Имплантаты могут подвергаться длительной знакопеременной деформации в организме без участия процессов пластической деформации коррозии. Учитывая, что физико-механические свойства сплавов на основе никелида титана соответствуют поведению тканей организма, сверхэластичные металлические материалы с памятью формы являются наиболее приемлемыми для использования в качестве имплантируемых в организм человека материалов. Результаты испытаний сплавов на основе никелида титана показали, что сплавы устойчивы к дезинфекции, стерилизации [27,28,29,30]. В результате испытаний показано, что сплавы на основе никелида титана соответствуют медико-техническим требованиям грибоустойчивости и устойчивости к воздействию соляного тумана. Токсикологические испытания на лабораторных белых крысах показали, что: 1) процесс капсулообразования вокруг нити из никелида титана и эволюция элементов капсулы не отличается от таковых, 42 наблюдаемых в контрольных опытах со штифтами из стали марки Х18Н9Т; 2) темпы капсулообразования и последующей редукции капсулы в сроки до года в опытах с никелид-титановыми сплавами не отличается от таковых в контрольных наблюдениях со сталью Х18Н9Т; в опытах со штифтами из никелид-титанового сплава не наблюдалось в сроки до одного года активации пролиферативной реакции вокруг имплантатов, что свидетельствует об отсутствии тенденции к токсическим реакциям в ответ на подсадку штифтов из испытуемого сплава. Изученные образцы отвечают требованиям, предъявляемым к изделиям медицинского назначения, имеющих контакт с тканями организма: в условиях эксперимента материалы изделий проявили достаточную химическую стабильность, а вытяжки из них не оказали неблагоприятного воздействия на биологические объекты. В эксперименте на лабораторных крысах было установлено, что сплавы на основе никелида титана не проявили канцерогенного действия. Экспериментальные исследования имплантатов из никелида титана с микропористой поверхностью функционировать в организме показали, не что отторгаясь, он способен обеспечивает длительно стабильную регенерацию клеток и создает стабильную фиксацию с тканями организма за счёт образования (врастания) и роста тканей в порах имплантата [27,28,29, 30]. Проволоку из никелида титана производят методом многократного обжатия волочением. В качестве композиционного материала на основе никелида титана использовали проволочные образцы сплава ТН-10. В исходном состоянии проволочные образцы представляют собой композит, они включают сердцевину – монолитный никелид титана и поверхностный пористый слой, обладающей микроструктурной поверхностью (рис. 10А). Нити из никелида титана диаметром менее 90 мкм при переплетении дают возможность создать тканный, вязаный или сетчатый имплантат (рис. 11,12). Применяются также атравматические иглы с нитями из никелида титана (рис. 10Б) [104]. 43 Рисунок 10 – Нити из никелида титана. Условные обозначения: А микроструктурная поверхность нитей из никелида титана; Б - нити из никелида титана. Рисунок 11 – Сетчатый имплантат и нити из никелида титана. Условные обозначения: А - сетчатый имплантат из никелид-титановых нитей; Б атравматические иглы с нитями из никелида титана. Медицинские изделия из монолитного и пористого никелида титана одобрены Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФСР № 2009/04558) и сертифицированы Госстандартом РФ (№ РОСС RU.АЯ79.И11869) (Приложение Е). 44 2.2. Общая характеристика эксперимента Клинико-экспериментальные исследования проведены на 20 кроликах самцах шиншилловой породы в возрасте от 7 до 12 месяцев. Для опыта использовались животные, содержавшиеся в условиях вивария ГБОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа. Уход и содержание экспериментальных животных были стандартными в соответствии с требованиями приказов «Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию вивариев» от 06.04.1973 № 1045-73, а также № 1179 МЗ СССР от 10.10.1983, №267 МЗ РФ от 19.06.2003, «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», «Правилами по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных животных», утвержденных МЗ СССР (1977) и МЗ РСФСР (1977), принципами Европейской конвенции (Стратсбург, 1986) и Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1964 г., с изменениями от 1975, 1983, 1989 и 1996 гг.). Кролики выращивались в условиях вивария при 12-часовом периоде освещения, комнатной температуре 20±2ºС, влажности 50-70%. Кормление животных осуществлялось согласно установленного рациона с применением комбикорма для лабораторных животных «ПроКорм» производства акционерного общества «БиоПро» (Заводской артикул Р-22; ГОСТ Р-0258-92) (Россия). На базе вивария ГБОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа проведено 20 операций на прямой мышце бедра шиншилловых кроликов. В основной группе у десяти особей смоделированного под комбинированным повреждения обезболиванием сухожильно-мышечного проведен перехода шов прямой мышцы бедра по Жюсту сверхэластичной нитью из никелида титана, в контрольной группе у десяти особей под комбинированным обезболиванием проведен шов смоделированного повреждения сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра по Жюсту атравматической полиэфирной нитью. Техника операции: на передней поверхности нижней трети бедра сбривали шерсть. Обезболивание комбинированное (внутримышечно тиопентал натрия 5% - 2,0 + лидокаин 2% - 5,0 непосредственно в фасциальный футляр прямой мышцы бедра 45 на 1 см проксимальнее скакательного сустава в проекции сухожильно-мышечного перехода). Кролик фиксирован вязками на операционном столе в положении лежа на брюхе. Через 5 минут после введения лидокаина проверяли болевую чувствительность легкими уколами инъекционной иглы, при отсутствии реакции на раздражитель операцию начинали. После обработки кожи 5% спиртовым раствором йода рассекали кожу по медиальному краю вдоль прямой мышцы бедра (рис. 12), разводили фасцию, обнажали прямую мышцу бедра от капсулы скакательного сустава над сухожильно-мышечным переходом и проксимальнее его на 1 см. После поперечного рассечения сухожильно-мышечной части на ½ толщины проводили шов сухожильно-мышечной части по Жюсту никелид - титановой нитью. Узлы погружали в мышечную ткань. Гемостаз. Операционную рану промывали водным хлоргексидином. Послойно сшивали фасцию, подкожножировую клетчатку и кожу. Послеоперационная рана обрабатывается 5% спиртовым раствором йода. В послеоперационном периоде во внимание принимались сроки заживления ран, характер их заживления, сроки восстановления опоры и движения конечности. Кролики отмечены тушевыми татуировками на ушных раковинах. Иммобилизация не проводилась. На шестидесятые сутки эксперимента у модельных животных под проводниковой анестезией участки брали образцы прямой мышцы бедра в зоне сухожильно-мышечного перехода для гистологического исследования. На сто двадцатые сутки все животные были выведены из эксперимента, после чего у них также были взяты для гистологического исследования образцы участков прямой мышцы бедра в зоне сухожильно-мышечного перехода. 46 Рисунок 12 – Мышцы правой тазовой конечности кролика – медиальная поверхность. Ломаная линия показывает доступ, применяемый во время эксперимента. 2.3. Общая характеристика клинического фрагмента исследования Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии (заведующий кафедрой и научный руководитель – проф., д.м.н. В.А. Ланшаков) ГБОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей на базе МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка (гл. врач, д.м.н. Д.Г. Данцигер) и архивных данных травматологических отделений больниц городов Новокузнецка и Междуреченска. Исследование проводилось с 2007 года по 2012 год. В ходе выполнения настоящего исследования был проведен анализ хирургического лечения 133 пациентов (105 мужчин и 28 женщин) с повреждениями РАКС за период с 1999 по 2012 год, у которых сроки от момента получения травмы до операции составляли от 6 до 72 часов (в среднем 48 часов). В исследование были включены пациенты в возрасте от 17 до 69 лет, средний возраст пациентов составил 44±1,06 лет (42±1,18 лет для мужчин и 48±2,16 лет для женщин). Половозрастная характеристика пациентов представлена на рис. 13. 47 Исследование было запланировано и выполнено как проспективно ретроспективное, рандомизированное, контролируемое. Рандомизация проводилась при помощи метода конвертов. Рисунок 13 - Характеристика пациентов по полу и возрасту. Критериями включения пациентов в исследование были следующие: мужчины и женщины в возрасте от 17 до 69 лет, имеющие повреждение РАКС, которым показано и проведено оперативное лечение. Наличие информированного согласия. Критерии исключения: поперечные и оскольчатые перелома тела надколенника, требующие стабильного остеосинтеза металлоконструкциями или пателлоэктомию, повторные повреждения РАКС в срок до 1 года после хирургического лечения, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет 1 и 2 типа, псориаз, подагра. В соответствии с использованным методом лечения все пациенты были разделены на основную группу (далее - ОГ, использование сверхэластичных имплантатов из никелида титана, n=30), первую группу сравнения (далее - ГС1, реинсерция, n=65) и вторую группу сравнения (далее - ГС2, сухожильный шов, n=38). 48 Основную группу исследования составили 30 пациентов (22,56% общей совокупности обследованных пациентов, из них мужчин – 26 человек, женщин – 4 человека, средний возраст составил 39±2,07 лет для мужчин, 49,3±2,9 лет для женщин), у использовали которых при хирургическом сверхэластичные лечении имплантаты из повреждений РАКС никелида титана. Сверхэластичные имплантаты из никелида титана в нашем исследовании были представлены двумя разновидностями: плетеной сеткой и сверхэластичной нитью для прошивания сетки. У 22 пациентов основной группы (73,3% группы) проведено внутриствольное армирование собственной связки надколенника сетчатым имплантатом из никелида титана, и у 8 пациентов (26,7% группы) – проведено внутриствольное армирование сухожилия четырехглавой мышцы бедра сетчатым имплантатом из никелида титана. В двух случаях массивных повреждений, при сочетании разрывов собственной связки надколенника с поперечным двусторонним разрывом капсулы коленного сустава, использовали дополнительно применение 8-образной проволочной петли по Литтману. Первую группу сравнения составили 65 пациентов (48,87% общей совокупности пациентов, из них мужчин – 46 человек, женщин – 19 человек, средний возраст составил 43,7±1,8 лет для мужчин, 46,6±2,8 лет для женщин), у которых при хирургическом лечении повреждений РАКС использовали реинсерцию сухожилия шелковой нитью. Вторую группу сравнения составили 38 пациентов (28,57% общей совокупности пациентов, из них мужчин – 33 человек, женщин – 5 человек, средний возраст составил 43,03±2,09 лет для мужчин, 49,4±5,5 лет для женщин) в хирургическом лечении повреждений РАКС которых, использовали сухожильный шов по Б. Кюнео (Cuneo) (17 пациента или 44,7% группы), М. М. Казакову (9 пациентов или 23,7% группы), В.И. Розову - Н.М. Водянову (12 пациентов или 31,6% группы). Для определения возможности сопоставления данных из численно различающихся групп было проведено сопоставление среднего возраста пациентов, количества мужчин в группах и соотношение частоты повреждений 49 собственной связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра (табл. 1). Таблица 1 - Сопоставление групп пациентов по характеру повреждений. Показатель Основная Группа Группа Основная Основная группа сравнения сравнения группа группа (n=30) 1 (n=65) 2 (n=38) и группа и группа сравнения сравнения 1 2 Средний возраст пациента 42±1,9 45±1,6 43,4±2,0 p≤0,05 t=0,65 p≤0,05 t=0,75 Количество мужчин в группе 26 (86,7%) 46 (70,8%) 33 (86,8%) p≤0,05 z=1,89 p≤0,05 z=0,012 Количество повреждений ССН 22 (73,3%) 52 (80%)* 27 (71,05%) p≤0,05 z=0,707 p≤0,05 z=0,21 Количество повреждений сухожилия ЧМБ 8 (26,7%) 13 (20%) 11 (28,95%) p≤0,05 z=0,707 p≤0,05 z=0,21 * - в том числе и переломы дистальной трети надколенника, в лечении которых использовался метод реинсерции ССН – 12 пациентов (18,5% от совокупного числа ГС1) Таблица 2 - Частота повреждений РАКС в разных возрастных группах. Возраст Основная группа Группа сравнения 1 Группа сравнения 2 (n=30) (n=65) (n=38) мужчины женщины мужчины Женщины мужчины женщины Абс. % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % 17-29 3 10 - - 7 10,8 1 1,5 4 10,5 - - 30-39 10 33,3 - - 9 13,8 3 4,6 10 26,3 1 2,6 40-49 8 26,6 2 6,7 15 23,1 7 10,8 7 18,4 1 2,6 50-59 4 13,3 2 6,7 8 12,3 4 6,15 9 23,8 2 5,3 60-69 1 3,3 - - 7 10,8 4 6,15 3 7,9 1 2,6 Всего 26 86,7 4 13,3 46 70,8 19 29,2 33 86,8 5 13,2 50 Исследование пациентов в группах по пяти основным возрастным интервалам дало более детальную картину частоты повреждений сухожилия по частоте (табл. 2; рис. 14,15,16). Рисунок 14 - Частота повреждений РАКС в разных возрастных группах в основной группе исследования Рисунок 15 - Частота повреждений РАКС в разных возрастных группах в первой группе сравнения исследования 51 Рисунок 16 - Частота повреждений РАКС в разных возрастных группах во второй группе сравнения исследования По абсолютному количеству во всех группах больше всего пациентов в возрасте от 40 до 49 лет (40 человек), на втором месте 33 человека в возрасте от 30-39 лет и на третьем от 50 до 59 лет (29 человек). Анализ представленной популяционной выборки показывает, что наиболее часто повреждение РАКС встречается у людей трудоспособного возраста. В 16 (12%) случаях повреждение разгибательного аппарата коленного сустава являлось следствием производственной травмы, в 106 (79,7%) отмечался бытовой травматизм. Автодорожная травма отмечалась у 11 (8,3%) пациентов (рис. 17). Повреждение РАКС от прямого удара при разогнутом коленном суставе отмечали 4 (3,0%) больных. У 9 (6,8%) больных отмечался отрывной перелом основания надколенника в результате некоординированного сокращения четырехглавой мышцы бедра. В 11 случаях (8,3%) удар по колену наносился при согнутом под углом 900 коленном суставе (автодорожная травма). У оставшихся 109 (81,9%) травмированных, наблюдался смешанный механизм – падение больного на согнутый коленный сустав. 52 Рисунок 17 - Распределение пациентов в зависимости от вида травмы В 83 (62,4%) случаях разгибательный аппарат коленного сустава был поврежден справа, а 50 (37,6%) – слева. Двусторонних повреждений РАКС не наблюдалось. Всего в 9 (6,8%) случаях повреждение РАКС было открытым, из них 7 пациентов травмировались в дорожно-транспортных происшествиях. У 16 больных повреждения РАКС сочетались с повреждениями других локализация, а также в комбинации с другими травмами: термический ожог конечностей – 1, сотрясение головного мозга – 3, перелом челюсти – 1, перелом лучевой кости – 2, перелом края вертлужной впадины – 2, перелом плюсневых костей – 2, перелом пяточной кости – 2, перелом ребер – 3 (в одном случае с повреждением легкого, осложненный пневмотораксом). В течение первых суток в стационар поступило 114 (85,7%) пациентов, 8 (6,0%) больных обратились в течение 7 дней, 11 (8,3%) пациентов обратились позже трех недель с застарелым повреждением РАКС. Число пациентов с повреждениями РАКС имеет и сезонную зависимость. Условно разделив календарный год на зимний и летний периоды, мы определили, что в зимнем периоде (наличие снежного покрова с октября по апрель) травмировалось 89 (66,9%) пациентов, а в летний – 44 (33,1%). Преобладание 53 повреждений РАКС в зимний период возможно связано с наличием гололеда, когда увеличивается число уличных, а также автодорожных травм (рис. 18). число больных 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Рисунок 18 – Диаграмма количества больных с повреждением РАКС в зависимости от месяца года Морфологическая характеристика повреждений РАКС в основной и сравниваемых группах была следующая: в основной группе в 15 случаях повреждение собственной связки надколенника наблюдалось непосредственно от места соединения с надколенником, в 6 случаях сопровождалось с отрывом костного фрагмента нижнего полюса надколенника и у одного пациента выявлен отрыв собственной связки надколенника от бугристости большеберцовой кости. Восемь пациентов основной группы наблюдались с подкожным разрывом сухожилия четырехглавой мышцы бедра на протяжении и без отрыва костного фрагмента надколенника. Перелом верхнего полюса надколенника наблюдался в 2 случаях, данные пациенты были пролечены консервативно, так как переломы были без смещения отломков, и они не были включены в данное исследование. В первой группе сравнения 14 пациентов наблюдалось с повреждением сухожилия четырехглавой мышцы бедра на протяжении, 9 пациентов с отрывом собственной связки надколенника непосредственно от места прикрепления к 54 надколеннику, 12 пациентов с переломом дистальной трети надколенника, 30 пациентов с переломом нижнего полюса надколенника. Во второй группе сравнения 11 пациентов наблюдались с повреждением сухожилия четырехглавой мышцы бедра на протяжении, 27 пациентов с отрывом собственной связки надколенника непосредственно от места прикрепления к надколеннику, из них в двух 2 случаях выявлен внутриствольный разрыв собственной связки надколенника (рис. 19). Сравнительный анализ состава пациентов по полу, возрасту, механизму получения травмы, локализации повреждения РАКС, срокам поступления в стационар не выявил существенных различий между основной и группами сравнения, которые являются сопоставимыми по всем этим показателям. Рисунок 19 - Распределение пациентов в зависимости от уровня повреждения РАКС 55 2.4. Методы обследования пациентов В настоящем исследовании были применены методы клинического, рентгенологического и функционального обследования пациентов, а также комплекс методов для оценки исходов лечения. Клинические методы Использовалась методика исследования ортопедических больных по В.О.Марксу (1978). При обследовании использовали выяснение жалоб и механизма травмы. При клинической оценке состояния больного и поврежденной конечности выявляли деформации области коленного сустава, изменения мягких тканей, высокое стояние надколенника, состояние сосудов и нервов, опороспособность поврежденной конечности, определение объема активных движений в коленном суставе, нарушение активного разгибания голени, выявление специфических симптомов («складной конечности»). В послеоперационном периоде во внимание принимались характер и сроки заживления операционной раны, сроки стационарного лечения, сроки иммобилизации. Рентгенологические методы исследования Производилась рентгенография обоих коленных суставов в двух стандартных проекциях всем больным, предпочтение отдавалось мягким боковым снимкам, на которых четче визуализируется контур сухожилия прямой мышцы бедра и собственной связки надколенника. Оценку высокого стояния надколенника проводили в боковой проекции. Также у нескольких пациентов выполняли сравнительную рентгенографию: боковая проекция обоих коленных суставов согнутых под углом 150° (рис. 7), что необходимо для расчета индекса Insall-Salvati, который объективно свидетельствует о положении надколенника. Стандартная рентгенография выполнена всем пациентам, сравнительная – 20 пациентам. Функциональные методы исследования Из функциональных методов обследования применяли ультрасонографию собственной связки надколенника аппаратом «Esaote MyLab-15» линейным 56 датчиком (7,5–12,5 мегагерц). Проводили эхоскопию и эхографию сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника в продольном и поперечном сечениях, в состоянии покоя и статического напряжения. Определяли длину связки надколенника, выраженность ее ретракции. Всего ультразвуковое исследование проведено у 12 пациентов. Методы оценки исходов лечения пациентов Оценка ранних результатов хирургического лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава проводилась по числу суток временной нетрудоспособности пациента: срок временной нетрудоспособности до 70 суток считали отличным результатом, от 71 до 80 суток – хорошим, от 81 до 95 суток – удовлетворительным и более 95 суток – плохим. Среднесрочные результаты оценивались на двенадцатый месяц после операции по четырехбалльной шкале оценки восстановления функций нижней конечности. Шкала разработана А.А. Пановым на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО НГИУВ в 2009 году и адаптирована для оценки функции нижней конечности при повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава (табл. 3) [104]. Таблица 3 – Адаптированная шкала оценки восстановления функций нижней конечности Критерий Балл Восстановление объема активных движений в коленном суставе Полное–1 балл Неполное– 0 баллов Восстановление активного разгибания голени до 180º Полное–1 балл Неполное– 0 баллов Восстановление силы четырехглавой мышцы Полное–1 балл Неполное – 0 баллов Возврат к работе и (для неработающих) к активному образу жизни, занятиям физической культурой Возврат–1 балл Не возврат–0 баллов 57 «Хороший» результат: ограничение по одному из перечисленных признаков при полном восстановлении по всем остальным. «Удовлетворительный» результат: ограничение по двум из перечисленных признаков при полном восстановлении по всем остальным. «Неудовлетворительный» результат: ограничение по трем и более признакам. Также, для оценки среднесрочных результатов использовалась шкала оценки функции коленного сустава J. Lysholm Knee Scoring Scale до операции и через 12 месяцев (количество наблюдений, n=90). Шкала состоит из 8 разделов, позволяющих оценить, на сколько повреждение коленного сустава нарушает повседневную жизнь пациента (приложение Б) [212]. Оценка проводится по таким критериям, как: наличие или отсутствие блокирования коленного сустава (15 баллов), использование дополнительных вспомогательных средств при ходьбе (5 баллов), хромота (5 баллов), стабильность сустава (25 баллов), наличие болевого синдрома (25 баллов), припухлость (10 баллов), особенности ходьбы по лестнице (10 баллов), возможность сидеть на корточках (5 баллов). Функцию коленного сустава оценивали на основании суммы баллов: >90 - отличная функция; 84-90 - хорошая функция; <65 - неудовлетворительная функция. 65-83 - удовлетворительная функция; Для оценки качества жизни использовали опросник MOS SF-36 - шкала общей оценки состояния здоровья, составленная из 36 вопросов, и состоящая из 8 шкал, характеризующих физический суммарный компонент (GH, RP, PF,BP) и психический суммарный компонент (VT, SF, RE, MH). Общее состояние здоровья (General Health; GH) – оценивает состояние здоровья в настоящий момент; ролевое физическое функционирование (Role Physical; RP) – шкала, которая показывает роль физических проблем в 58 ограничении жизнедеятельности; физическое функционирование (Physical Functiong; PF) – шкала, оценивающая физическую активность, включающую самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице, переноску тяжестей, а также выполнение значительных физических нагрузок; оценка болей (Bodily Pain; BP) – оценивает интенсивность болевого синдрома, чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента или пациента, болевых ощущений они испытывали. Низкие значения шкалы свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает физическую активность; шкала жизнеспособности (Vitality; VT) – подразумевает оценку ощущения пациентом, полным сил и энергии; шкала социального оценивает функционирования (Social удовлетворенность эмоциональное Functioning; уровнем социальной функционирование (Role Emotional; активности; RE) – SF) – ролевое предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению привычной деятельности; характеризует психологическое настроение, наличие здоровье (Mental Health; MH) – депрессии, тревоги, оценивает общий показатель положительных эмоций. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню качества жизни (приложение В). Качество жизни определяли до и после оперативного лечения. 2.5. Виды примененного хирургического лечения у пациентов с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава В ходе настоящего исследования у пациентов, которым была оказана специализированная травматолого-ортопедическая помощь по поводу повреждений РАКС на базе МБЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка и МБУЗ «ЦГБ» г. Междуреченска, нами были применены следующие виды оперативных вмешательств, подкрепленные авторскими патентными свидетельствами: 59 1. Хирургическая пластика сухожилия четырехглавой мышцы бедра с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана (патент РФ №2417773). 2. Хирургическая пластика собственной связки надколенника с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана (патент РФ №2303411). 2.6. Методы гистологического исследования полученных образцов биоматериала В ходе проведенного исследования было изготовлено 20 микропрепаратов прямой мышцы бедра кроликов. Кусочки, взятые из зоны сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра, фиксировались 10% нейтральным формалином, затем промывались в проточной воде, освобождаясь от формалина, проводились через пропитывающие среды, заливались парафином. Продольные срезы изготавливались на санном микротоме «Zollingen». Окрашивание срезов проводилось гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Светооптическому исследованию подвергались ступенчатые срезы (каждый пятый срез) при помощи микроскопа Биолам ЛОМО (увеличение х80, 120). 2.7. Методы статистической обработки результатов исследования Статистический анализ полученных в ходе настоящего исследования результатов осуществляли с использованием программ BIOSTAT v.4.03 и Microsoft Excel 2007, в ходе которого вычисляли средние значения параметров (M), стандартное отклонение (σ) и стандартную ошибку (m). Сравнение количественных параметров в сравниваемых группах проводили при помощи параметрического t-критерия и знакового критерия Z (аналог t-критерия для относительных величин) [21]. Среднесрочные результаты лечения пациентов по шкале Lysholm Кnее Scoring Scale оценивались путем многофакторного дисперсионного анализа, так как исследовалось одновременное воздействие более двух независимых 60 переменных, а целью являлось проверка значимости различия между средними с помощью сравнения дисперсий. Проводили анализ несвязанных выборок. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня, определенного в 0,05 (p<0,05). 61 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ После проведения экспериментальных хирургических вмешательств с выполнением моделирования повреждения мышечно-сухожильных структур на животной модели, нами была проведена комплексная оценка результатов в различные сроки наблюдений. Заживление послеоперационных ран протекало без осложнений, раны были заживлены на шестые сутки в основной группе и на седьмые сутки в контрольной группе (табл. 4). Восстановление активной опоры на конечность в основной группе наступило на девятые сутки и на десятые сутки в контрольной группе. Таблица 4 – Сроки заживления ран и восстановления активных движений в исследуемых группах модельных животных Группа Сроки заживления Сроки восстановления активных движений Mе M±m Mе (сутки) Основная M±m (сутки) 7,1 0,7±0,2 10,1 1,8±0,5 8,3 0,7±0,2 11,3 1,4±0,4 (n = 10) Контроль (n = 10) Примечание: Ме - медиана, M±m – среднее арифметическое±ошибка среднего арифметического. Статистически значимых различий в сроках заживления ран и восстановления опорной и двигательной функций конечностей не отмечено. Все животные хорошо перенесли операцию и обезболивание. Осложнений заживления ран в обеих группах не выявлено. Полученные результаты наблюдений за модельными животными в послеоперационном периоде потребовали уточнения влияния и последствий 62 имплантации никелида титана на сухожильную и мышечную ткани в зоне сухожильно-мышечного перехода. 3.1. Гистологическое исследование взаимодействия сверхэластичных имплантатов из никелида титана с сухожильной и мышечной тканями. Результаты гистологического исследования образцов в основной группе При изготовлении продольного среза санным микротомом требовалось сохранить зону контакта нити с тканями для определения характера реакции имплантата на мышечную и сухожильную ткани. На микропрепаратах определена зона контакта мышечной ткани и сухожилия с нитью. На микропрепаратах основной группы при световой микроскопии в увеличении х80 и х120 определяется формирование тяжей рыхлой плотноклеточной соединительной ткани, лежащей параллельно ходу нити (рис. 20, 21, 22, 23, 25). Рисунок 20 – Зона контакта сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра кролика с нитью из никелида титана на шестидесятые сутки после операции, окраска по Ван-Гизону, увеличение х80. А - в зоне контакта нити (Н) с сухожилием, параллельно ходу нити, располагаются тяжи соединительной ткани (С); Б - в зоне контакта нити с мышцей (М) сформированы тяжи соединительной ткани 63 На шестидесятые сутки после операции в зоне контакта сухожильномышечного перехода с никелид-титановой нитью формируется соединительная ткань по принципу «муфты», без признаков воспаления и других патологических процессов. По ходу волокон соединительной ткани не наблюдается кистозных полостей, признаков воспаления, грубого рубца (рис. 20, 21, 22). На сто двадцатые сутки соединительнотканные волокна в том же количестве, признаков воспаления, грубых рубцовых изменений ткани не определяется (рис. 24, 25). Рисунок 21 – Зона контакта сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра кролика с нитью из никелида титана на шестидесятые сутки после операции окраска гематоксилин-эозином, увеличение х120. А - параллельно ходу нити волокна соединительной ткани; Б - вокруг нити плотноклеточная рыхлая соединительная ткань 64 Рисунок 22 – Зона контакта сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра кролика с нитью из никелида титана на шестидесятые сутки после операции окраска по Ван-Гизону, увеличение х80. А - в зоне контакта нити с мышцей (М), параллельно ходу нити, располагаются тяжи соединительной ткани (С); Б - в зоне контакта нити с мышцей сформированы тяжи соединительной ткани Рисунок 23 – Остатки соединительнотканных волокон вокруг частиц проволоки после отделения нити от ткани 65 Рисунок 24 – Зоны контакта сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра кролика с нитью из никелида титана на сто двадцатые сутки после операции, увеличение х80 и х120 окраска окраска по Ван-Гизону и гематоксилинэозином. А - параллельно ходу нити волокна соединительной и мышечной тканей; Б - вокруг никелид-титановой нити сформирована рыхлая соединительной ткани Рисунок 25 – Зоны контакта сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра кролика с нитью из никелида титана на сто двадцатые сутки после операции, окраска по Ван-Гизону, увеличение х120 и х80. А - тяжи соединительной ткани в зоне контакта нити с сухожилием; Б - соединительная ткань в зоне контакта нити с мышцей 66 Рисунок 26 – Зоны контакта сухожилия кролика с нитью из никелида титана на шестидесятые сутки после операции, увеличение х80 и х120. А и Б - кистозные полости в соединительной ткани Результаты гистологического исследования образцов в контрольной группе Светооптическому исследованию подвергались ступенчатые срезы (каждый пятый срез) прямой мышцы бедра модельных животных. В микропрепаратах в зоне контакта сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра с полиэфирной нитью располагались продольно кистозные полости. На протяжении контакта сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра в этих зонах вокруг кистозных полостей сформировалась грубая соединительнотканная капсула, отделяющая нить от сухожилия, что является причиной нарушения регенерации. Подобная морфологическая картина наблюдается как на шестидесятые сутки (рис. 26), так и на сто двадцатые сутки после операции (рис. 27, 28). Гистологическое исследование контакта сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра с полиэфирной нитью показало, что данная зона окружается соединительной тканью к 60-ым суткам, с последующим формированием к 120-ым суткам грубого рубца и кистозных полостей. Этот процесс по существу является инкапсуляцией. 67 Рисунок 27 – Зоны контакта сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра кролика с нитью из никелида титана на сто двадцатые сутки после операции, увеличение х80, окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. А кистозные полости вдоль хода нити; Б - грубая соединительнотканная капсула Рисунок 28 – Вокруг контакта с полиэфирной нитью формируется грубая соединительнотканная капсула с кистозными полостями на сто двадцатые сутки после операции, увеличение х80, окраска по Ван-Гизону Таким образом, в ходе экспериментального моделирования повреждения зоны сухожильно-мышечного перехода с целью выяснения характера взаимодействия сверхэластичных имплантатов из никелида титана с мышечной и 68 сухожильной тканями в зоне сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра модельных животных было показано, что начиная с шестидесятых суток эксперимента в зоне контакта сухожилия и мышцы с никелидом титана формируется зрелая соединительная ткань, что свидетельствует о тканевой совместимости применяемого материала. В контрольной серии с использованием полиэфирной нити происходит формирование грубого соединительнотканного рубца с кистозными полостями, что может быть трактовано как реакция на инородное тело. Полученные в ходе экспериментального моделирования результаты послужили предпосылками для изучения и разработки хирургических методов лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана. 3.2. Хирургическое лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана 3.2.1. Разработка методов хирургического лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана На сегодняшний день предложено огромное количество самых разнообразных оперативных методов лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава, что лишний раз свидетельствует об отсутствии единого, достаточно эффективного способа лечения этой патологии [71]. Несмотря на целый ряд имеющихся вариантов хирургических вмешательств, направленных на восстановление поврежденного сухожилия четырехглавой мышцы бедра (ЧМБ) или собственной связки надколенника, среди которых можно назвать различные методы сухожильно-мышечных пластик с применением различных имплантируемых материалов для замещения дефектов ткани в месте разрыва и укрепления восстанавливаемого сегмента, до сих пор нет 69 достаточно эффективного и по возможности универсального метода оперативного лечения повреждений РАКС. Одним из самых распространенных видов оперативного вмешательства в случае свежего разрыва является простое сшивание поврежденного сухожилия «конец в конец» сухожильным швом с применением шелковых нитей или полимерных материалов [131]. Отрицательными моментами такого оперативного лечения выступают: недостаточная механическая прочность соединения, возможность преждевременного повторного разрыва в месте восстановления, в связи с этим необходима внешняя иммобилизации 6-8 недель, что ведет к развитию постиммобилизационных контрактур; образование грубого соединительнотканного рубца; в результате ретракции ЧМБ невозможно применять данный способ в случаях застарелого повреждения. Многие хирурги считают, что при простом соединении концов разорванной связки прочность шва оказывается недостаточной для предотвращения рецидива, поэтому область шва, как правило, дополнительно укрепляют, используя для этого пластические материалы (полиэфирные или лавсановые нити, проволока) или аутопластический материал (фасция, сухожилие, сухожильно - мышечный лоскут) [53,204]. Операции с использованием пластического материала нередко осложняются отторжением имплантата из-за низкой инертности к нему тканей. Использование аутопластического материала не позволяет начать раннюю реабилитацию конечности. Использование же проволоки подразумевает ее удаление, то есть требует в дальнейшем повторного оперативного вмешательства. Таким образом, на основе анализа литературных источников и собственного клинического опыта, нами была обозначена потребность в создании метода хирургического лечения повреждений РАКС, который бы позволял эффективно восстановить поврежденные анатомические структуры и обеспечить протекание процессов регенерации тканей без реакции иммунологического отторжения имплантата. Одним из возможных вариантов решения этой задачи является использование имплантатов на основе никелида титана, которые обладают такими 70 свойствами, как: способность длительно функционировать в организме не отторгаясь, обеспечение стабильной регенерации клеток вдоль своего хода, стабильная фиксация с тканями организма за счёт врастания и роста тканей в просвете ячеек имплантата, обеспечение высокой механической прочности [27,29,30], их успешное использование в лечении разрывов ахиллова сухожилии [104] - позволяют предположить возможность их эффективного применения в лечении разрывов разгибательного аппарата коленного сустава. При различных вариантах травмы РАКС уровень повреждения будет влиять лишь на технику оперативного вмешательства (исключая переломы надколенника). Учитывая анатомо-топографические соотношения мягкотканевых и костных структур РАКС, сверхэластичные имплантаты из никелида титана могут быть применены в хирургическом лечении повреждений РАКС на двух основных уровнях его повреждения, а именно при разрывах (отрывах) сухожилия ЧМБ и собственной связки надколенника (рис. 29). Рисунок 29 – Локализация повреждений РАКС на уровнях сухожилия ЧМБ и собственной связки надколенника 71 3.2.2. Хирургическое лечение разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра сетчатым имплантатом из никелида титана. С учетом вышесказанного, опираясь на результаты проведенного нами экспериментального моделирования in vivo с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана, а также в соответствии с определенными ранее основными уровнями повреждения РАКС, нами был предложен хирургического вмешательства, предназначенный для метод восстановления повреждений сухожилия ЧМБ [137] и уточнены показания для метода хирургического восстановления собственной связки надколенника [138], в ходе которых используют сверхэластичные имплантаты из никелида титана, которые за счет своих прочностных и биоинертных свойств позволяют решить обозначенные выше вопросы, связанные с надежностью и прочностью механической фиксации, а также вопросы биосовместимости тканей с имплантатом. В соответствии с выделенными нами уровнями повреждения РАКС нами были определены и уточнены показания для выполнения хирургического восстановления этих анатомических структур. Показанием для выполнения хирургической пластики сухожилия четырехглавой мышцы бедра (патент РФ №2417773), по нашему мнению, являются полные закрытые и открытые повреждения сухожилия прямой мышцы бедра на следующих определенных нами подуровнях локализации повреждений РАКС: - проксимальное повреждение на уровне сухожильно-мышечного перехода; - повреждение сухожилия прямой мышцы бедра на протяжении; - отрыв сухожилия прямой мышцы бедра от надколенника без костного фрагмента; - отрыв сухожилия прямой мышцы бедра от надколенника с костным фрагментом. Для хирургического лечения повреждений сухожилия ЧМБ применяли верхний доступ по E. Pair (продольно по передне-медиальной поверхности от 72 нижней трети бедра до нижнего полюса надколенника дугообразно с послойным рассечением тканей и обнажением надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра), в ходе которого разрезом (1 – в скобках здесь и далее приведены условные обозначения на рис. 30) по передней поверхности бедра до надколенника обнажают дистальные отделы ЧМБ, разошедшиеся концы её поврежденного сухожилия и верхний полюс надколенника (рис. 30). При свежих повреждениях гематому удаляют, в случае же застарелых повреждений рубцовую и разволокненную ткань, заполняющую диастаз, рассекают и мобилизуют мышечные пучки боковых головок. Затем приступают к отделению и формированию центральной зоны оторванного сухожилия прямой мышцы бедра, для чего проводят раздельную мобилизацию головок ЧМБ и фронтальное расщепление сухожилия прямой мышцы бедра (2), а также латеральной (3) и медиальной широких мышц (4). Для последующего выполнения хирургической пластики необходимо использовать сетчатый имплантат, выполненный из никелид-титановой проволоки диаметром 0,06 мм с размером ячейки текстильного плетения 0,25 мм, и состоящий из трех лепестков (5,11,12) четырехугольной формы: боковые лепестки (11,12) отходят от центрального лепестка под углом 40-50 градусов и расположены на расстоянии 1,0 см от его дистального конца (9), тогда как длина центрального лепестка вариабельна в пределах 35-45 мм. В расщеп сформированного конца (2) сухожилия прямой мышцы вводят центральный лепесток сетчатого имплантата из никелида титана и прошивают через всю толщу обвивным швом (6) нитью из никелида титана или шелковой нитью. В центре верхнего полюса надколенника (7) формируют костное ложе в форме паза (8) по размерам дистального конца (9) сетчатого имплантата. Собственно дистальный конец (9) сетчатого имплантата погружают в паз (8) и фиксируют с натяжением чрескостно отдельными петлевидными швами (10) нитью из никелида титана, за счет чего обеспечивается прочная фиксация прямой мышцы к надколеннику. 73 Рисунок 30 – Внутриствольное армирование сухожилия ЧМБ сетчатым имплантатом из никелида титана. Условные обозначения: 1 - разрез кожных покровов; 2 - сухожилия прямой мышцы бедра; 3 – латеральная широкая мышца; 4 – медиальная широкая мышца; 5 – центральный лепесток сетчатого имплантата; 6,13 - обивной шов нити из никелида титана; 7 - верхний полюс надколенника; 8 – костное ложе; 9 –дистальный конец сетчатого имплантата; 10,14 – отдельные петлевидные швы; 11 – латеральный лепесток сетчатого имплантата; 12 – медиальный лепесток сетчатого имплантата 74 Латеральную (3) и медиальную (4) широкие мышцы оттягивают швамидержалками в стороны и вверх, максимально мобилизуют, растягивают, низводят и вводят в расщепы латеральный (11) и медиальный (12) лепестки сетчатого имплантата соответственно, а затем прошивают обвивными швами (13) и подшивают швами (14) к сухожильным образованиям у надколенника (7). После этого рану послойно ушивают, проводят гемостаз с установкой дренажей и накладывают съемную заднюю гипсовую лонгету типа тутора в положении полного разгибания нижней конечности. Надо упомянуть, что повреждение сухожилия прямой мышцы бедра может сочетаться с повреждением медиальной и латеральной головок ЧМБ - в таких случаях мы рекомендуем выполнять аналогичную с точки зрения хирургической техники пластику, но с использованием четырехлепесткового имплантата вместо трехлепесткового, что позволяет равномерно распределить нагрузку на весь созданный комплекс и обеспечивает связь медиальной и латеральной широких мышц с надколенником, тем самым увеличивая надежность их фиксации и значительно повышая прочность соединений. Однако такое вмешательство при повреждениях ЧМБ не показано при переломах верхнего полюса надколенника без смещения отломков, поскольку в таких случаях целесообразно консервативное лечение, так как повреждения ЧМБ не наступает. После операции конечности придают возвышенное положение на три дня до уменьшения отека в области коленного сустава, проводят ежедневные перевязки послеоперационной раны. Дренажи удаляют через 24-48 часов. Локальную гипотермию оперированного сегмента проводят в течение двух суток. В раннем послеоперационном периоде пациентам назначают на 2-4 дня анальгетики, проводят десенсибилизирующую терапию, профилактику тромботических осложнений (эластичная компрессия здоровой конечности, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозировках, ранняя активизация больных). С первых суток после операции пациентам разрешают вставать, со 2-3 суток проводят изометрическую гимнастику ЧМБ. На 7-ые сутки производят замену 75 гипсовой шины на шарнирный ортез для коленного сустава с возможностью регулирования угла сгибания (HKS-303 или 375, Orlett). На десятые - четырнадцатые сутки при заживлении раны удаляют швы, начинают ходьбу с полной нагрузкой на ногу, выписывают пациента из стационара под амбулаторное наблюдение травматолога. На 21-ые сутки угол сгибания в ортезе устанавливают до 170º, на 30-ые сутки - до 150º, на 37-ые сутки - до 130º. Параллельно проводят лечебную физкультуру, парафинотерапию и массаж. Клинические примеры результатов лечения повреждений сухожилия ЧМБ Больной К. 56 лет (история болезни №2029) поступил через 3 часа после травмы в МБЛПУ ГКБ №1 с диагнозом: разрыв сухожилия четырехглавой мышцы правого бедра на протяжении. При осмотре над надколенником определялось западение мягких тканей за счет дефекта сухожилия четырехглавой мышцы бедра на протяжении 3 см, локальный отек. Пассивные движения в коленном суставе ограничены из-за боли 90-170º. Активные движения: сгибание 90º, разгибание отсутствовало. При рентгенографии выявлены признаки пателлофеморального артроза I стадии справа. При ультразвуковом исследовании четырехглавой мышцы бедра было выявлено снижение эхоплотности прямой мышцы правого бедра в месте разрыва (рис. 31). Под спинно-мозговой анестезией выполнена операция внутриствольного армирования прямой мышцы бедра сетчатым имплантатом из никелида титана. Швы удалены на двенадцатые сутки. Иммобилизация задней гипсовой шиной от нижней трети голени до верхней трети бедра 7 дней со дня операции, ходьба с костылями без нагрузки. Затем шина заменена на ортез HKS-303 (Orlett), проводились магнитотерапия, парафинотерапия, с 13 суток после операции ходьба с полной нагрузкой на ногу, выписан на амбулаторное лечение. На двадцать первые сутки угол сгибания в ортезе установлен до 170º. На тридцатые 76 сутки угол сгибания в ортезе увеличен до 150º. Активное разгибание голени достигнуто на 70 сутки, выписан к труду. Рисунок 31 – Эхограмма четырехглавой мышцы бедра пациента К. в нижней трети. В проекции разрыва снижена эхоплотность тканей Контрольное наблюдение через 12 месяцев после операции: жалоб нет, рубец спокоен, активные и пассивные движения в правом коленном суставе в полном объеме (45-180º), сила бедра восстановлена (рис. 32 А, Б, В). Индекс Insall-Salvati по рентгенограммам после операции составляет 1,3 на здоровом суставе и 1,26 на оперированном коленном суставе, что соответствует норме. Результат лечения по шкале Lysholm соответствует отличной функции коленного сустава - 94 балла. Больной работает на прежней работе, ведет активный образ жизни, полностью удовлетворен результатом проведенного лечения. 77 Рисунок 32 – Пациент К., 56 лет, контроль состояния через 12 месяцев после операции. Условные обозначения: А - рентгенография после операции: визуализируется сетчатый имплантат в проекции верхнего полюса надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра; Б - активное сгибание в коленном суставе сохранено в полном объеме; В - активное разгибание в коленном суставе сохранено в полном объеме Больной Б., 54 года, поступил в МБЛПУ ГКБ №1 (№ и/б 4223/314) 10.04.07 с застарелым разрывом четырехглавой мышцы левого бедра. Травма два года назад, получил на производстве - удар канатом по передней поверхности бедра. Больного беспокоили неустойчивость правой нижней конечности и отсутствие активного разгибания правой голени. Безуспешно лечился консервативно. Мышцы правого бедра гипотрофичны. При ультразвуковом исследовании ЧМБ было выявлено снижение высоты мышечного слоя передней поверхности правого бедра на границе средней и нижней трети и снижение эхоплотности прямой мышцы левого бедра относительно левого 39,8 и 41,6 Ед. соответственно, в результате рубцовых изменений в месте повреждения (рис. 33). Проведена оценка функции правого коленного сустава на основе шкалы Lysholm, согласно которой сумма баллов до операции составляла 23 балла, что соответствовало неудовлетворительной функции. 78 Рисунок 33 - Эхограмма ЧМБ пациента Б. в нижней трети. Справа в проекции разрыва эхоплотность тканей повышена вследствие склеротических изменений, высота мышечного слоя: справа 2,7 см, слева 2,2 см Хирургическое лечение пациенту было проведено 12.04.07 под спинномозговой анестезией, прямым доступом по передней поверхности нижней трети бедра до надколенника обнажено место разрыва сухожилия прямой мышцы бедра. Мобилизация сухожилия (дефект 3,5 см) из рубцов. В верхнем полюсе надколенника осцилляторной пилой сформировано костное ложе по размерам сетчатого имплантата, в которое был погружен имплантат и затем чрескостно фиксирован в костном ложе проволочным швом из никелида титана. Латеральный и медиальный лепестки имплантата погружены в сухожильные образования наружной и внутренней широких мышц бедра. Сухожилие прямой мышцы бедра низведено и чрескостно фиксировано к имплантату. Ушит поддерживающий аппарат коленного сустава, послойно ушита операционная рана, дренирование, конечность фиксирована гипсовой повязкой. Шина заменена на ортез HKS-303 (Orlett) через семь суток. Проводились магнитотерапия, парафинотерапия, изометрическая гимнастика четырехглавой мышцы бедра. На 16-ые сутки удалены швы, рекомендована ходьба с полной нагрузкой на ногу, пациент выписан на амбулаторное лечение. На двадцать первые сутки угол сгибания в ортезе установлен до 170º. На тридцатые сутки угол сгибания в ортезе увеличен до 160º. Активное разгибание через два месяца после операции достигло 140º, угол сгибания в ортезе увеличен до 100º (рис. 34 А, Б). 79 Пациент был выписан и допущен к трудовой деятельности на 89-ые сутки. Контрольное наблюдение через 12-ть месяцев после операции: жалоб нет, рубец спокоен, активные и пассивные движения в правом коленном суставе в полном объеме (45-180º), сила мышц бедра восстановлена. Индекс Insall-Salvati по рентгенограммам после операции составил 1,18 на здоровом суставе и 1,02 на оперированном коленном суставе, что соответствует норме. Результат лечения по шкале Lysholm Кnее Scoring Scale соответствовал хорошей функции коленного сустава - 88 баллов. Рисунок 34 – Пациент Б., 54 лет. Контроль состояния через 2 месяца после операции. Условные обозначения: А - На рентгенограмме сетчатый имплантат в проекции сухожилия ЧМБ; Б - Активное разгибание в коленном суставе через 2 месяца 3.2.3. Хирургическое лечение разрывов собственной связки надколенника сетчатым имплантатом из никелида титана. В дополнение к разработанной нами хирургической пластике сухожилия ЧМБ нами были уточнены показания для выполнения хирургической пластики собственной связки надколенника (Патент РФ №2303411 Способ пластики поврежденных связок и сухожилий от 01.07.2005) [138]. Исходными показаниями 80 для выполнения данной пластики были лишь закрытые и открытые повреждения связки надколенника на протяжении и с проксимальным отрывом костного фрагмента от надколенника. Исходные противопоказания определены не были. В ходе клинического исследования нами выявлено, что данные показания можно расширить и включить: проксимальный отрыв связки от надколенника без костного фрагмента; дистальный отрыв связки надколенника от бугристости большеберцовой кости. Обоснованность такого расширения показаний заключается в том, что восстановление разрыва энтезиса связки надколенника у нижнего его полюса и у бугристости большеберцовой связки возможно путем формирования костного паза для сетчатого имплантата во фронтальной плоскости в нижнем полюсе надколенника или в бугристости большеберцовой кости, соответственно. Также, нами определены противопоказаниями к применению данной операции: оскольчатые и поперечные переломы надколенника со смещением, когда возникает необходимость в остеосинтезе части фрагментов и в реконструкции надколенника; перелом верхнего или нижнего полюсов надколенника без смещения отломков; срок открытого повреждения более одних суток; наличие инфицированных дефектов кожи в зоне предполагаемой операции. При дистальном отрыве собственной связки надколенника с костным фрагментом бугристости большеберцовой кости требовалась другая хирургическая тактика, заключающейся в фиксации костного фрагмента с прикрепленной к нему связкой надколенника к костному ложу винтом через небольшой операционный доступ. В этом случае пластика собственной связки надколенника не имеет смысла, поэтому данную группу повреждений в нашей работе мы не рассматривали. При внутриствольном разрыве собственной связки надколенника целесообразно наложение гофрированного шелкового шва, так как он не нарушает общей целостности связки и обеспечивает достаточную прочность сухожилия. Операция не показана также при переломах нижнего полюса надколенника без смещения, когда не наступает разрыва связки надколенника и 81 более целесообразно консервативное лечение. При открытых повреждениях допустимыми сроками для выполнения пластики РАКС считаем первые сутки с момента травмы. В случаях закрытых повреждений ограничений по срокам нет. Более того, при несвежих и застарелых разрывах в случае посттравматической ретракции и рубцового перерождения ткани и эффекте «минус-ткань» армирование сухожилия сверхэластичным имплантатом из никелида титана дает возможность сохранить как прочность, так и объем сухожилия. Клинические примеры результатов лечения повреждений собственной связки надколенника. Больной Х., 22 лет, спортсмен, поступил в МБЛПУ ГКБ №1 (№ истории болезни 1059/232) 21.03.05 с подкожным разрывом собственной связки надколенника правого коленного сустава. Из анамнеза установлено, 20.03.05 упал, ударившись коленным суставом, при игре в баскетбол. Больного беспокоили неустойчивость правой нижней конечности и отсутствие активного разгибания правой голени. При осмотре под надколенником определялось западение мягких тканей за счет дефекта собственной связки надколенника на протяжении 3 см, локальный отек. Пассивные движения в коленном суставе ограничены из-за боли 110-170º. Активные движения: сгибание 170º, разгибание отсутствовало. Операция 21.03.05 под спинно-мозговой анестезией передним доступом по Pair обнажена зона повреждения, удалена гематома, обнаружен отрыв собственной связки надколенника от надколенника, в месте примыкания обнаружено до 8 кист размером до 3 мм. Иссечены разорванные части, взят препарат на гистологическое исследование. В культе связки и нижнем полюсе надколенника фронтально выполнены щелеобразные глухие ложа на глубину 2-3 см. В ложе культи собственной связки надколенника помещен сетчатый имплантат (на половину его длины) с невплетенными нитями на обоих концах. Размеры имплантата 60×15мм, который выполнен из никелид-титановой 82 проволоки диаметром 0,06 мм с размерами ячейки текстильного плетения 0,25 мм. Концы невплетенных нитей проведены через проколы в стенках лож наружу и завязаны узлами на боковых поверхностях связки. Затем в подготовленном костном ложе осуществлены каналы, в которые погружены невплетенные нити проксимального конца имплантата, и после протягивания в проколы костного ложа невплетенных нитей имплантата, последний погружен в костный паз, нити завязаны узлами на поверхности надколенника, затем дополнительно положены адаптирующие чрескостные швы на связочный аппарат коленного сустава (рис. 37). Рисунок 37 – Пациент Х, 22 года. Условные обозначения: А – на рентгенограмме высокое стояние надколенника, индекс Insall-Salvati - 1,5; Б сетчатый имплантат в проекции собственной связки надколенника, индекс InsallSalvati – 1,3 Послойно ушита операционная рана, дренирование. В послеоперационном периоде фиксация конечности гипсовой шиной 2 недели с переводом фиксации конечности ортезом HKS – 303 (Orlett) с наличием регулируемого динамического шарнира. Швы удалены на десятые сутки. Выписан на амбулаторное лечение. Проводились магнитотерапия, парафинотерапия. На двадцать первые сутки угол сгибания в ортезе установлен до 170º. На тридцатые сутки угол сгибания в ортезе 83 увеличен до 150º. Контрольное наблюдение через 12 месяцев после операции: жалоб нет, рубец спокоен, активные и пассивные движения в правом коленном суставе в полном объеме (45-180º), сила бедра восстановлена. Занимается баскетболом на региональном уровне. Выписан к труду на 57 сутки. Контрольное наблюдение через 12 месяцев после операции: жалоб нет, рубец спокоен, активные и пассивные движения в правом коленном суставе в полном объеме (45-180º), сила бедра восстановлена. Индекс Insall-Salvati по рентгенограммам после операции составляет 1,3 на здоровом суставе и на оперированном коленном суставе, что соответствует норме. Результат лечения по шкале Lysholm соответствует отличной функции коленного сустава - 96 баллов. Больной О., 30 лет, поступил в МБЛПУ ГКБ №1 (№ истории болезни 1274/339) 30.03.2011 с Ds: Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга, легкой степени. Двусторонний закрытый перелом нижней челюсти по телу справа и по углу слева со смещением отломков. Открытый перелом нижнего полюса правого надколенника. Гемартроз правого коленного сустава 2 ст. Ушиб грудной клетки. Травма производственная автодорожная. Больного беспокоили боли и ограничение движений в правом коленном суставе (рис. 38). Рисунок 38 – Пациент О, 30 лет. Внешний вид правого коленного сустава. Условные обозначения: А - при поступлении; Б - в послеоперационном периоде 84 Активное разгибание правой голени отсутствует. Пассивные движения в коленном суставе ограничены из-за боли 110-170º. На рентгенограммах и по результатам эхографии отчетливо определялся чрескостный отрыв собственной связки надколенника (рис. 39, 40). Рисунок 39 – Эхограмма правого коленного сустава пациента О., стрелкой показан перелом нижнего полюса надколенника Рисунок 40 – Пациент О, 30 лет. На рентгенограмме: отрыв собственной связки надколенника с костным фрагментом, высокое стояние надколенника, индекс Insall-Salvati - 1,84 85 Проведена оценка функции правого коленного сустава на основе шкалы Lysholm Knee Scoring Scale, согласно которой сумма баллов до операции составляла 32 балла, что соответствовало неудовлетворительной функции. Операция 30.03.11 под спинно-мозговой анестезией передним доступом по Pair обнажена зона повреждения, удалена гематома, обнаружен чрескостный отрыв собственной связки надколенника с частью нижнего полюса надколенника, размером 2,0×1,5 см. Костный отломок удален. В культе связки и нижнем полюсе надколенника фронтально выполнены щелеобразные глухие ложа на глубину 2-3 см. В ложе культи собственной связки надколенника помещен сетчатый имплантат (на половину его длины) с невплетенными нитями на обоих концах. Концы невплетенных нитей проведены через проколы в стенках лож наружу и завязаны узлами на боковых поверхностях связки. Затем в подготовленном костном ложе осуществлены каналы, в которые погружены невплетенные нити проксимального конца имплантата, и после протягивания в проколы костного ложа невплетенных нитей имплантата, последний погружен в костный паз, нити завязаны узлами на поверхности надколенника, затем дополнительно положены адаптирующие чрескостные швы на связочный аппарат коленного сустава (рис. 41). Рисунок 41 – Пациент О, 30 лет. Условные обозначения: А - на рентгенограмме сетчатый имплантат в проекции нижнего полюса надколенника индекс InsallSalvati - 1,13; Б – увеличение ×3 86 Послойно ушита операционная рана, дренирование. В послеоперационном периоде фиксация конечности гипсовой шиной 2 недели с переводом фиксации конечности ортезом HKS – 303 (Orlett) с наличием регулируемого динамического шарнира. Швы удалены на 12 сутки. Выписан на амбулаторное лечение. Проводились магнитотерапия, парафинотерапия. На двадцать первые сутки угол сгибания в ортезе установлен до 170º. На тридцатые сутки угол сгибания в ортезе увеличен до 150º. Контрольное наблюдение через 12 месяцев после операции: жалоб нет, рубец спокоен, активные и пассивные движения в правом коленном суставе в полном объеме (45-180º), сила бедра восстановлена. Занимается футболом. Выписан к труду на 85 сутки. Контрольное наблюдение через 12 месяцев после операции: жалоб нет, рубец спокоен, активные и пассивные движения в правом коленном суставе в полном объеме (55-180º), сила бедра восстановлена. Индекс Insall-Salvati по рентгенограммам после операции составляет 1,13 на здоровом суставе и 1,02 на оперированном коленном суставе, что соответствует норме. Результат лечения по шкале Lysholm соответствует хорошей функции коленного сустава - 100 баллов. Больной Б., 42 года, поступил в МБЛПУ ГКБ №1 22.11.2006 г. (№ истории 5511/925) с массивным разрывом собственной связки надколенника и капсулы коленного сустава справа. Непрямой механизм травмы - резкое сгибание в коленном суставе при спуске с лестницы (вес больного 118 кг.). При клиническом обследовании определяется дефект в области собственной связки надколенника, отсутствует активное разгибание голени (рис. 42). Операция 24.11.2006 г. под спинно-мозговой анестезией, передним доступом по Payr обнажена инфрапателлярная область. При ревизии установлен отрыв собственной связки от места прикрепления к бугристости большеберцовой кости с костным фрагментом. Отмечено массивное повреждение капсулосвязочного аппарата коленного сустава до боковых поверхностей сустава. При этом сустав доступен для ревизии (передняя крестообразная связка перерастянута, 87 мениски целы), боковые связки и поддерживающий аппарат сустава также поврежден. Рисунок 42 – Рентгенограммы правого коленного сустава больного Б., 42 лет, с отрывом собственной связки надколенника с костным фрагментом бугристости большеберцовой кости до операции, высокое стояние надколенника. Индекс Insall-Salvati - 2,16. Условные обозначения: А - прямая проекция; Б - боковая проекция По суставной поверхности надколенника обнаружен пролябирующий участок хрящевой ткани, который удален. Частичное иссечение тела Гоффа. В надколеннике сформирован поперечный канал для наложения разгружающей 8образной петли, через который проведена титановая проволока. В области бугристости также сформирован канал, в который введен титановый кортикальный винт для фиксации петли. В дистальной культе связки во фронтальной плоскости сформировано ложе, в которое введен сетчатый имплантат из никелида титана и прошит атравматической нитью (рис. 44 А, Б), пакет низведен и фиксирован накостно Побразной скобой из никелида титана в области бугристости большеберцовой кости (рис. 44 В, Г). Мобилизована проксимальная часть культи собственной связки надколенника, боковые связки и капсула сустава ушиты. В проксимальной части культи также сформировано ложе, в которое введено (при натяжении) 88 проксимальный конец сетчатого имплантата, который прошит на всем протяжении. Сверху уложена 8-образная стягивающая петля с закруткой по наружной поверхности. Послойное ушивание операционной раны, дренирование, конечность фиксирована гипсовой шиной (рис. 43). Рисунок 43 – Рентгенограммы правого коленного сустава больного Б., 42 лет, после оперативного лечения. Сетчатый имплантат и металлические конструкции при правильном положении надколенника. Индекс Insall-Salvati – 1,25. Условные обозначения: А - прямая проекция; Б - боковая проекция Послеоперационное течение гладкое. Выписан на амбулаторное лечение. Осмотрен через 2 месяца после операции, болей нет, ходит в брейсе, активно удерживает голень при разгибании в коленном суставе, объем движений до 30 о. Выписан к труду на 88 сутки. Контрольное наблюдение через 12 месяцев после операции: жалоб нет, рубец спокоен, активные и пассивные движения в правом коленном суставе в полном объеме (90-180º), сила бедра восстановлена (рис. 45). Индекс Insall-Salvati по рентгенограммам после операции составляет 1,1 на здоровом суставе и 1,25 на оперированном коленном суставе, что соответствует норме. Результат лечения по шкале Lysholm соответствует хорошей функции коленного сустава - 84 балла. От удаления конструкций отказался. 89 Рисунок 44 – Этапы операции. Условные обозначения: А, Б - сетчатые имплантаты внедрены в области прикрепления к бугристости большеберцовой кости; В, Г накостный остеосинтез скобой из никелид-титана Рисунок 45 – Больной Б., 43 года после оперативного лечения разрыва собственной связки надколенника (контрольное наблюдение через 12 месяцев), восстановлено активное разгибание голени 90 3.3. Результаты хирургического лечения пациентов с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава 3.3.1. Ближайшие результаты При применении сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений РАКС в течение ближайшего послеоперационного периода сроки заживления и стационарного лечения не изменились. При сопоставлении основной группы с группами сравнения статистически значимых различий не было, P>0,05 (табл. 5). Таблица 5 – Средние сроки заживления и стационарного лечения Параметр ОГ (n=30) Сроки 12±2,0 заживления Сроки 14,2±2,21 стационарного лечения ГС1 (n=65) 13±1,04 ГС2 (n=38) 12±1,9 14,29±4,24, p=0,911 14,34±4,1, p=0,864 Ни у одного пациента основной и второй группе сравнения не возникло необходимости в пункции сустава в послеоперационном периоде. В трех наблюдениях первой группы сравнения в 1-2 сутки послеоперационного периода однократно выполнялись пункции коленного сустава с эвакуацией до 30,0 мл крови с примесью синовиальной жидкости. Болевой синдром после операции у пациентов всех группах отсутствовал или был умеренным, купировался приемом ненаркотических анальгетиков. В 30 (100%) случаях основной группы иммобилизация была прерывистой. На фиксацию коленного сустава шарнирным ортезом 21 пациент (70±8,6 %) перешли в течение первой недели, 9 (30 ± 6,5 %) - в течение второй недели после операции. Общий срок иммобилизации у большинства пациентов основной группы колебался от 3,5 до 4,5 недель и в среднем составил 33,6±2,1 дней. Всем пациентам первой и второй группы сравнения проводилась непрерывная иммобилизация гипсовой шиной. Общий срок иммобилизации у 91 большинства пациентов основной группы колебался от 3,5 до 4,5 недель и в среднем составил 33,6±2,1 дней. 3.3.2. Ранние результаты Оценка ранних результатов хирургического лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава проводилась по числу суток временной нетрудоспособности (ВН) пациента. Ранние результаты лечения у 17 из 30 пациентов основной группы были оценены нами, как «отличные» (в среднем 70 суток) (табл. 6). Средний срок временной нетрудоспособности в основной группе, составивший 70,7±9,0 суток, был достоверно ниже, чем в группах сравнения: было зарегистрировано снижение сроков нетрудоспособности относительно полученных в ГС1 и ГС2 результатов в 1,37 и 1,28 раза соответственно (p<0,05). Таблица 6 - Показатели временной нетрудоспособности в группах пациентов Группа Среднее Оценка ВН пациентов количество Неудовлетв Удовлетво (n-число дней ВН орительно рительно членов) (М±m) Абс. % хорошо отлично Абс % Абс % Абс. . . % ОГ (n=30) 70,7±9,0 1 0,75 4 13,3 9 30,0 16 53,3 ГС1 (n=65) 97,0±17,8* 22 16,5 27 41,5 11 16,9 5 7,7 ГС2 (n=38) 90,9±16,5* 17 12,8 15 39,5 4 10,5 2 5,3 Примечание: * - p<0,05 относительно основной группы пациентов. Свыше 95 дней временная нетрудоспособность прослеживалась у 40 пациентов (30%), из них в ОГ – 1 (0,75%), в ГС1 - 22 (16,5%), ГС2 -17 (12,8%). При использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений РАКС выявлено статистически значимое 92 снижение сроков временной нетрудоспособности в среднем на 26 дней по сравнению с использованием реинсерции сухожилий четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника, и на 20 дней по сравнению с использованием сухожильного шва. 3.3.3. Среднесрочные результаты Среднесрочные результаты через 12 месяцев после оперативного лечения прослежены у 30 пациентов основной группы (100%), 30 пациентов первой группы сравнения (46,2%) и у 30 пациентов второй группы сравнения (78,9%)(табл. 6). Среднесрочные результаты восстановления функций нижней конечности оценивали по четырехбалльной шкале, используя набор критериев: степень восстановления активного разгибания голени, амплитуда движений в коленном суставе, сила четырехглавой мышцы бедра, социальная реабилитация (табл. 3). Снижение силы четырехглавой мышцы выявляли на выпрямленной ноге попыткой сгибания голени во время активного ее разгибания. У 10 пациентов через 3 месяца после реконструкции РАКС сохранялся дефицит активного разгибания до 165-170º, однако, несмотря на это, коленный сустав у этой группы больных был стабилен, пациенты не использовали при ходьбе дополнительных средств опоры, смогли вернуться к нормальной жизни и труду. Неудовлетворительных исходов не было (табл.8). Удовлетворительный результат у пациентов основной группы в четырех наблюдениях был обусловлен нарушением режима реабилитации (недостаточно активным выполнением комплекса лечебной физкультуры), в одном случае характером массивного повреждения не только элементов РАКС, но и поддерживающего аппарата надколенника и капсулы коленного сустава. При использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана в оперативном лечении повреждений РАКС мы получили 26 (86,7%) случаев полного восстановления активного разгибания голени у пациентов ОГ. В то время как, в группах сравнения количество случаев полного восстановления объема 93 движений было ниже: 50 (76,9%) – первая группа сравнения, 24 (63,1%) – вторая группа сравнения (табл. 8). «Отличные» среднесрочные результаты получены в 35,5% всех оцененных случаев повреждений РАКС. В основной группе на 23,3% отличных результатов больше, чем в ГС1 и на 20% больше, чем в ГС2. «Хорошие» среднесрочные результаты получены в 43,3% всех оцененных случаев повреждений РАКС. При этом в основной группе 25,6%, ГС1 – 35,9%, ГС2 – 38,5%. «Удовлетворительные» среднесрочные результаты достигнуты в 21,1% всех оцененных случаев повреждений РАКС, при этом в основной группе таких результатов меньше, чем в ГС1 на 15,8%, и на 5,3%, чем в ГС2, что объясняется большим количеством «отличных» и «хороших» результатов. В подавляющем большинстве наблюдений у 25 пациентов основной группы (83,3%) получены «отличные» и «хорошие» среднесрочные результаты, в то время как в ГС1 – 73,3%, а в ГС2 – 80,0%. Таким образом, использование сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений РАКС позволяет достигнуть «отличных» результатов восстановления функций нижней конечности в 2 раза больше, чем в первой группе сравнения и в 1,5 больше, чем во второй группе сравнения (рис. 46, табл. 7). Таблица 7 – Среднесрочные результаты лечения по 4-х балльной шкале Результат ОГ (n=30) ГС1 (n=30) ГС2 (n=30) Всего Отличный 15 (50,0 %) 8 (26,7%) 9 (30,0%) 32 (35,5%) Хороший 10 (33,3%) 14 (46,7%) 15 (50,0%) 39 (43,3%) Удовлетворительный 5 (16,7%) 8 (26,7%) 6 (20,0%) 19 (21,1%) Неудовлетворительный 0 0 0 0 94 Рисунок 46 - Диаграмма распределения среднесрочных результатов лечения после оценки по 4-х балльной шкале Также среднесрочные результаты лечения оценивались по шкале Lysholm Кnее Scoring Scale (Приложение Б). Во всех группах исследования удалось проследить результаты лечения 30 больных. До лечения среднее значение оценки функции коленного сустава по этой шкале составляло 38±10,3 баллов, что соответствовало неудовлетворительной функции. После проведенного хирургического лечения РАКС и курса восстановительного лечения среднее значение составляло 87±6,0 баллов, что соответствовало «хорошей» и «отличной» функции коленного сустава (табл. 8). У 12 пациентов основной группы результат был отличным свыше 90 баллов, у 9 хорошим от 84-90 баллов. Средний балл по шкале Lysholm Кnее Scoring Scale составил для основной группы 88,8±5,8, для первой группы сравнения 86,2±6,3, а для второй группы сравнения 87,2±4,8. При помощи количественного многофакторного дисперсионного анализа выяснили, что эти различия не случайны (табл. 8). 95 Таблица 8 – Результаты до и после оперативного лечения в группах Группа Градация До опера ции Критерии Активное разгибание голени Полное - ОГ (n=30) после 3 12 мес. мес. 20 26 До опера ции ГС 1 (n=65) после 3 12 мес. мес. - 33 (86,7%) Дефицит 50 До опера ции - ГС 2 (n=38) после 3 12 мес. мес. 21 (76,9%) 24 (63,1%) 4 10 4 1 29 14 - 9 12 2 - - 4 3 1 - 8 2 2 - - 13 - - 4 - - 22 - - 47 - - 34 - - 15° Дефицит 20° Дефицит 30° Отсутст вует Средний балл по шкале Lysholm Средний балл по MOS SF-36 37,9± 10,4 56,6± 11,3 n=30 88,8±5,8 n=27 226,4±76,92 n=30 36,7± 86,2±6,3 11,3 F = 0,331, p<0,05 50,8± 7,6 n=17 203,1±68,55* 37,7± 8,6 49,9± 8,04 n=30 87,2±4,8 n=19 200,5±72,8* Примечание: n - число наблюдений в группах (человек). * - p<0,05 относительно основной группы пациентов. Кроме того, качество жизни у пациентов с повреждением РАКС оценивалось при помощи опросника MOS SF-36 - шкала общей оценки состояния здоровья. Больные отвечали до и после оперативного лечения на 36 вопросов, характеризующих 9 показателей (Приложение В). По итогам тестирования выявлено, что качество жизни пациентов после реконструкции РАКС, при помощи разработанных нами новых методов хирургического лечения, повышается в среднем на 226 баллов (43,5%), что на 13,9% лучше, чем при традиционных методах, p<0,05 (табл. 8). 3.3.4. Осложнения хирургического лечения В отдаленном послеоперационном периоде у одного больного спустя 2 месяца после операции диагностировано разрушение 8-образной проволочной 96 стальной петли. Больной Ч., 40 лет, поступил в МБЛПУ ГКБ №1 (№ истории болезни 813/4383) 15.05.06 с Ds: Подкожный отрыв собственной связки надколенника правого коленного сустава с костным фрагментом. Гемартроз II ст. Из анамнеза установлено, за 8 часов до поступления, ударился коленным суставом о ступеньки. Больного беспокоили неустойчивость правой нижней конечности и отсутствие активного разгибания правой голени. При осмотре непосредственно под надколенником определялось западение мягких тканей за счет дефекта собственной связки надколенника на протяжении 2 см, локальный отек. Пассивные движения в коленном суставе ограничены из-за боли 110-170º. Активные движения ограничены: сгибание 170º, разгибание отсутствовало. Под спинно-мозговой анестезией больному была выполнена артротомия, удаление костного фрагмента надколенника, пластика собственной связки с армированием сетчатым имплантатом из никелида титана. Затем в подготовленном костном ложе осуществлены каналы, в которые погружены нити, выведенные от проксимального конца имплантата. В надколеннике сформирован поперечный канал для наложения разгружающей 8-образной петли, через который проведена титановая проволока. В области бугристости также сформирован канал, в который введен титановый кортикальный винт для фиксации петли. Имплантат погружен в костный паз, нити завязаны узлами на поверхности надколенника, затем дополнительно положены адаптирующие чрескостные швы на связочный аппарат коленного сустава. Фиксирована 8-образная проволочная петля скруткой. Послойно ушита операционная рана, дренирование. В послеоперационном периоде фиксация конечности гипсовой шиной 2 недели с переводом фиксации конечности ортезом HKS – 303 (Orlett) с наличием регулируемого динамического шарнира. Швы удалены на десятые сутки. Выписан на амбулаторное лечение. Проводились магнитотерапия, парафинотерапия. На двадцать первые сутки угол сгибания в ортезе установлен до 170º. На тридцатые сутки угол сгибания в ортезе увеличен до 150º. 97 На 57 сутки во время неудачного падения произошла гиперфлексия правого коленного сустава, на рентгенографии выявлен разрыв 8-образной проволочной петли. Выполнено удаление петли под спинно-мозговой анестезией. Через три дня после операции начата пассивная разработка движений в коленном суставе. Через 12 дней активные движения в коленном суставе составили 90-160°. Контрольное наблюдение через 12 месяцев после операции: жалоб нет, рубец спокоен, активные и пассивные движения в правом коленном суставе в полном объеме (45-180º), сила бедра восстановлена. Занимается баскетболом на региональном уровне. Выписан к труду на 72 сутки. Контрольное наблюдение через 6 месяцев после операции: жалоб нет, рубец спокоен, активные и пассивные движения в правом коленном суставе в полном объеме (45-180º), сохранялось незначительное снижении силы мышц правого бедра по сравнению с левым. Больному было рекомендовано продолжать заниматься лечебной физкультурой. Однако больной на явку через 12 месяцев не обращался и на посланные ему запросы не отвечал. 98 3.4. Обсуждение полученных результатов. Цель оперативного лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава - восстановление целостности, длины, силы, и тонуса четырехглавой мышцы, возвращение полной функции коленного сустава. Сухожильный шов «конец в конец» шелковой или синтетической нитью, реже хромированным кетгутом в восстановления поврежденных сухожилий разгибательного аппарата коленного сустава самый простой метод технически. Недостатки шва: при сгибании коленного сустава лигатура нередко прорезается; разрыв должен быть на протяжении сухожилия (чаще разрыв мышцы, сухожильно-мышечного перехода или энтезиса), а иначе одну из культей разорванного сухожилия нет возможности прошить, метод требует длительной иммобилизации коленного сустава в послеоперационном периоде (6-8 недель). По мнению А.Ф. Краснова и его школы, «простое сшивание, а также пластика сухожилия четырехглавой мышцы бедра, направленные на ликвидацию дефекта без придания мышце тонуса, не обеспечивают полного и надежного восстановления функции поврежденной конечности» (С.Г. Гиршин; Г.Д. Лазишвили, 2007). Многие хирурги считают, что при простом соединении концов разорванной связки прочность шва оказывается недостаточной для предотвращения рецидива разрыва, поэтому область шва, как правило, дополнительно укрепляют, используя для этого пластические материалы (полиэфирные или лавсановые нити, проволоку) или аутопластический материал (фасция, сухожилие, сухожильно-мышечный лоскут). Операции с использованием пластического материала нередко осложняются отторжением имплантата. Использование аутопластического материала требует длительной иммобилизации (7-8 недель), что не позволяет начать раннюю активацию конечности. Операции по восстановлению поврежденного сухожилия четырехглавой мышцы бедра или собственной связки надколенника разнообразны и многочисленны по причине отсутствия достаточно эффективного универсального метода оперативного лечения повреждений разгибательного аппарата коленного 99 сустава. Длительная иммобилизация, применяемая в классических способах лечения разгибательного аппарата коленного сустава ведет к развитию контрактур суставов и гипотрофии мышц сегментов. Таким образом, была определена необходимость разработать метод хирургического лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава для эффективного восстановления объема и прочности тканей, дать возможность без регенерации отторжения имплантата, сократить сроки иммобилизации коленного сустава и временной нетрудоспособности. Исходя из данных литературы, одним из возможных вариантов для достижения цели является использование имплантатов на основе никелида титана. Сверхэластичные имплантаты из никелида титана способны длительно функционировать в организме не отторгаясь, работают в качестве контейнера для регенерата. Хороший потенциал интегративных способностей, обеспечение высокой механической прочности, их успешное использование в лечении разрывов ахиллова сухожилии - позволяют предположить возможность их эффективного применения в лечении разрывов разгибательного аппарата коленного сустава (В.Э. Гюнтер, 2006; А.А. Панов, 2009). В ходе экспериментального моделирования повреждения зоны сухожильномышечного перехода для решения первой задачи - выяснения характера взаимодействия сверхэластичных имплантатов из никелида титана с мышечной и сухожильной тканями в зоне сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра кроликов нами было выявлено, что начиная с шестидесятых суток эксперимента в зоне контакта сухожилия и мышцы с никелидом титана формируется зрелая соединительная ткань без признаков воспаления, и достигнутый эффект сохраняется в дальнейшем, свидетельствуя о запуске процесса регенерации. Напротив, в случае использования полиэфирной нити, происходит формирование грубого соединительнотканного рубца с кистозными полостями, а появление гистологических признаков процесса регенерации наблюдается лишь на сто двадцатые сутки. Полученные данные согласуются с 100 результатами исследования, проведенного на нашей кафедре в 2009 году к.м.н. А.А. Пановым с целью изучения взаимодействия нитей из никелида титана непосредственно с сухожильной тканью. Полученные в ходе экспериментального моделирования результаты послужили предпосылками для изучения и разработки хирургических методов лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана. Учитывая анатомо-топографические соотношения мягкотканных и костных структур разгибательного аппарата коленного сустава, сверхэластичные имплантаты из никелида титана могут быть применены в хирургическом лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава на двух основных уровнях его повреждения, а именно при разрывах (отрывах) сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. В свою очередь, по локализации повреждения на этих двух уровнях, можно дополнительно выделить восемь подуровней: при повреждениях мышечносухожильной части четырехглавой мышцы бедра, повреждениях свободной части сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника; при отрывах сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки от надколенника с костным фрагментом и без него; при отрывах собственной связки надколенника от бугристости большеберцовой кости. При переломах тела надколенника, необходимо соблюдение основных принципов стабильного остеосинтеза (адекватная межфрагментарная репозиция, компрессия), продольное поэтому шинирование применение отломков, сверхэластичных имплантатов из никелида титана исключается (M.E. Muller, 1992; Д.Н. Малютин, 1998; M. Galla, 2005). Наряду с вышесказанным, армирование сухожилия сверхэластичным имплантатом из никелида титана дает возможность сохранить как прочность, так и объем сухожилия, что не маловажно при несвежих и застарелых разрывах, когда наблюдается посттравматическая ретракция мышцы и рубцовое перерождение ткани, нередко с эффектом «минус-ткань». В практике встречаются случаи 101 разрыва не всех слоев сухожильного растяжения, а только прямой головки или прямой и одной из четырехлепесткового боковых сетчатого головок, в имплантата таких из случаях никелида применение титана, вместо трехлепесткового, позволяет равномерно распределить нагрузку на весь созданный комплекс и обеспечивает связь медиальной и латеральной широких мышц с надколенником, тем самым увеличивая надежность их фиксации и значительно повышая прочность соединений (B.D. Beynnon, 2003; С.Г. Гиршин, 2007). Таким образом, разработанные оперативные методы можно считать универсальными, так как могут быть применены при повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава независимо от срока давности, характера и глубины повреждения, локализации. Опираясь на результаты проведенного нами экспериментального моделирования in vivo с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана, а также в соответствии с определенными основными уровнями повреждения разгибательного аппарата коленного сустава, нами был предложен метод хирургического вмешательства - способ пластики, предназначенный для восстановления повреждений сухожилия четырехглавой мышцы бедра (патент РФ №2417773) и уточнены показания для метода хирургического восстановления собственной связки надколенника (патент РФ №2303411), в ходе которых используют сверхэластичные имплантаты из никелида титана, которые за счет своих прочностных и биоинертных свойств позволяют решить обозначенные выше задачи, связанные с надежностью и прочностью механической фиксации, а также вопросы биосовместимости тканей с имплантатом. С целью изучения эффективности методов хирургического лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава с использованием сверхэластичных имплантатов нами проведены динамические наблюдения 133 больных. Средний возраст пациентов составил 44±1,06 лет (42±1,18 лет для мужчин и 48±2,16 лет для женщин). В ходе исследования и при оценке результатов лечения использовали 102 клинические, рентгенологические, ультразвуковые методы исследования, а также методы психологического тестирования. При изучении данных пациентов выявлено, что наши наблюдения в целом согласуются с данными литературы, что повреждения разгибательного аппарата коленного сустава встречаются преимущественно у лиц трудоспособного возраста (В.М. Сухоносенко, 1978; И.А. Витюгов, 1980; С.Г. Гиршин, 1992, 2007). Относительно часто эти повреждения могут наблюдаться у пожилых людей (по нашим данным 12 %), при этом прослеживается тенденция нарастания в старших возрастных группах у женщин, по-видимому, это связано со сменой гормонального фона (G. Lamraski, 2011). Большинство случаев повреждение разгибательного аппарата коленного сустава является следствием непроизводственной травмы - 79,7%, среди которых преобладает уличный и бытовой травматизм, автодорожная травма отмечалась в 8,3% случаев. Преобладали больные мужского пола - 78,9%. Особой зависимости повреждений РАКС левой или правой нижней конечности не отмечалось. Сравнительный анализ состава пациентов по полу, возрасту, механизму получения травмы, локализации повреждения разгибательного аппарата коленного сустава, срокам поступления в стационар не выявил существенных различий между основной и группами сравнения, которые являются сопоставимыми по всем этим показателям. Применение сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава не дало достоверных различий в течение ближайшего послеоперационного периода, сроки заживления, стационарного лечения не изменились в сравнении с использованием классических методов (А.Д. Лишанский,1999; С.В. Волков, 2004; Н.В. Смирнова, 2009; C.Z. Esenyel, 2005). При использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава выявлено статистически значимое снижение сроков временной 103 нетрудоспособности в среднем на 26 дней по сравнению с использованием реинсерции сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника, и на 20 дней по сравнению с использованием сухожильного шва (p<0,05). Средний срок временной нетрудоспособности в основной группе составил 70,7±9,0 суток, что ниже среднего срока, указанного в работах А.Ф. Краснова (1999), Н.В. Корнилова (2004), С.Г. Гиршина (2007), составляющий 90 дней и более. По нашему мнению, начало ранней реабилитации коленного сустава (с 3 недели) и ходьбы способствуют профилактике спаечного процесса, восстановлению кровообращения, тонуса и силы мышц бедра и голени, что позволило достигнуть положительных результатов. Аналогичные наблюдения описывает D.M. Daniel (1990), S. Lenschow (2013), применявшие в своих исследованиях ксенотрансплантаты. При использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений РАКС достигнуто наибольшее количество «отличных» среднесрочных результатов восстановления функций нижней конечности, практически в 2 раза больше, чем в первой группе сравнения и в 1,5 больше, чем во второй группе сравнения. При использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана в оперативном лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава мы получили 26 (86,7%) случаев полного восстановления активного разгибания голени. В то время как, в группах сравнения число полного восстановления объема движений был ниже: 50 (76,9%) – первая группа сравнения, 24 (63,1%) – вторая группа сравнения. Лучшими среднесрочные результаты лечения по Lysholm Кnее Scoring Scale в хирургическом лечении повреждений РАКС получены при использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана. Средний балл по шкале составил для основной группы 88,8±5,8, для первой группы сравнения 86,2±6,3, а для второй группы сравнения 87,2±4,8 (p<0,05). По данным Н.В. Смирновой после проведенной реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава 104 методом дублирующей аллотендопластики при застарелых случаях среднее значение составляло 80±6. По итогам оценки качества жизни при помощи опросника MOS SF-36 выявлено, что качество жизни пациентов после реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава, разработанными новыми способами, повышается в среднем на 226 баллов (43,5%), что на 13,9% лучше, чем при классических методах. Таким образом, сверхэластичные имплантаты из никелида титана не препятствует регенерации мышечной и сухожильной тканей и создают остов для внедрения волокон соединительной ткани в зоне контакта с сухожилием и мышцей. Могут быть применены в хирургическом лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава при разрывах (отрывах) сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. Использование сверхэластичных имплантатов из никелида титана позволяет снизить сроки иммобилизации с 48,7±4,1 дней до 33,6±2,1 дня. Ранняя функциональная нагрузка и дозированные движения приводят к сокращению сроков лечения в среднем на 26 дней по сравнению с использованием реинсерции сухожилий четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника, и на 20 дней по сравнению с использованием сухожильного шва. Разработанные новые хирургические методы восстановления повреждений сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана позволяют улучшить качество восстановления функций нижней конечности и дифференцированно подходить к разноуровневым повреждениям разгибательного аппарата коленного сустава для эффективного восстановления его функции. Количество «отличных» исходов лечения достигает 21,7% по сравнению с классическими методами коррекции таких повреждений. Таким образом, проведенное исследование позволяет заключить, что разработанные способы с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана при повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава позволяют эффективно восстановить активную функцию коленного сустава, 105 нормализовать работу опорно-двигательной системы пациента за меньший период времени. 106 ВЫВОДЫ 1. Сверхэластичные имплантаты из никелида титана не препятствует регенерации мышечной и сухожильной ткани и создают остов для внедрения волокон соединительной ткани в зоне контакта с сухожилием и мышцей, армируя поврежденный участок, что позволяет начать раннюю разработку движений в коленном суставе. 2. Разработано два новых метода хирургического лечения пациентов с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана позволяющие достигнуть «отличных» результатов восстановления функций нижней конечности в 2 раза больше, чем в первой группе сравнения и в 1,5 больше, чем во второй группе сравнения. 3. Разработанные повреждениях новые разгибательного методы аппарата показано коленного использовать сустава при (сухожилие четырехглавой мышцы бедра, собственная связка надколенника) с учетом характера, срока давности и полноты повреждения. 4. Разработанные методы восстановления повреждений разгибательного аппарата коленного сустава с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана позволяют улучшить результаты лечения за счет: а) снижения сроков временной нетрудоспособности в среднем на 26 дней по сравнению с использованием классической реинсерции сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника, и на 20 дней по сравнению с использованием классического сухожильного шва. б) качество жизни пациентов после реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава разработанными методами повышается в среднем на 226 пунктов (43,5%) по шкале MOS SF-36, что на 13,9% лучше, чем при классических методах. 5. Оценка результатов лечения на основе шкалы оценки функции коленного сустава Lysholm Кnее Scoring Scale показало, что применение разработанных оперативных методов лечения повреждений разгибательного 107 аппарата коленного сустава эффективнее, чем применение традиционных методов (F<2,14, при p=0,05). 108 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При повреждении сухожилия четырехглавой мышцы бедра и при отрыве сухожилия прямой мышцы бедра непосредственно от верхнего полюса надколенника с костным фрагментом или без него рекомендуется использовать доступ E. Pair (по передне-медиальной поверхности бедра от нижней трети его до нижнего полюса надколенника с послойным рассечением тканей и обнажением надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра). При отрывах собственной связки надколенника от нижнего полюса надколенника с костным фрагментом или без него рекомендуется использовать срединный доступ E. Pair (по передне-медиальной поверхности коленного сустава от верхнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости). При разрывах собственной связки надколенника на протяжении рекомендуется использовать нижний доступ E. Pair (по переднемедиальной поверхности коленного сустава от середины надколенника до бугристости большеберцовой кости). 2. При внутриствольном армировании сухожилия имплантатом из никелида титана рекомендуется погружать сверхэластичным имплантат во фронтальный расщеп сухожилия с помощью атравматической нити, проведенной через его край. После погружения нить используется как держалка конца сухожилия и имплантата, затем ею прошивают сухожилие и имплантат. 3. Для прочного соединения имплантата с надколенником рекомендуется формировать костное ложе глубиной 1 см (при увеличении глубины ложа возрастает риск разрушения верхнего полюса надколенника, при уменьшении возникают трудности при фиксации чрезкостным швом) 4. В реабилитационном периоде пациентов лечебную физкультуру оптимально начинать с изометрических напряжений ЧМБ со 2-3 суток после операции в гипсовой шине. На 21-ые сутки угол сгибания в регулируемом ортезе устанавливают до 170º, на 30-ые сутки - до 150º, на 37-ые сутки - до 130º. Для укрепления околосуставных мышц рекомендуется использовать динамические и статические упражнения в положении лежа и сидя. 109 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Абдулхаков, А.А. Лавсанопластика при застарелых повреждениях сухо- 1. жильно-связочного аппарата коленного сустава / А.А. Абдулхаков // Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии. – М., 1998. – С. 58-60. Алешкевич, А.И. Ультразвуковая диагностика поражений коленного сустава / 2. А.И. Алешкевич // Новости лучевой диагностики. – 2002. - № 1-2. - С. 48-51. Бейдик, О.В. Современные представления лечения переломов надколенника / 3. О.В. Бейдик, А.С.И. Хасан, О.А. Фомичева // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: материалы Всероссийской научнопрактической конференции, 22-23 марта 2006. - Курган, 2006. - С. 68-69. Белый, К.П. Патофункциональная диагностика деформирующего артроза 4. коленного сустава / К.П. Белый: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л.,1980. – 20 с. Бодулин, В.В. Реконструкция связочного аппарата коленного сустава при его 5. повреждениях / В.В. Бодулин: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Ставрополь, 1974. - 32 с. Бойчев, Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б. Бойчев, Б. Конфорти, 6. К. Чоканов. - София: Медицина и физкультура, 1961. - 832 с. Битюгов, И.А. Диагностика повреждений менисков и других внутрисуставных 7. образований коленного сустава / И.А. Битюгов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1982. - № 2. - С. 69-74. Витюгов, 8. И.А. Диагностика и лечение повреждений сухожилий четырехглавой мышцы и связки надколенника / И.А. Витюгов, В.В. Котенко, B.C. Степанов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - № 11. - С. 3739. 9. Витюгов, И.А. Диагностика множественных повреждений сумочно- связочного аппарата коленного сустава / И.А. Витюгов, B.C. Степанов, М.В. Запрудин, В.В. Кочкин // Методич. рекомендации. - Новокузнецк, 1982. – 18 с. 10. Витюгов, И.А. Оперативное лечение внутрисуставных повреждений 110 коленного сустава у спортсменов / И.А. Витюгов, В.С. Степанов // Спортивная травма. – М., 1980. – С. 35-46. 11. Волков, С.В. Закрытый шов связки надколенника / С.В. Волков: дис. ... канд. мед. наук. - Москва. - 2004. - 140 с. 12. Волощенко, К. А. Остеосинтез стягивающей петлей при переломах надколенника и локтевого отростка / К.А. Волощенко: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1983. – 21 с. 13. Воронович, И.Р. Повреждения коленного сустава / И.Р. Воронович. - Минск, 1971. – 140 с. 14. Гайдуков, В.М. О лечении ложных суставов надколенника / В.М. Гайдуков // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1981. - Т. 126. - №2. - С. 103-104. 15. Гиршин, С.Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы: автореф. дис. ... докт. мед. наук / С.Г. Гиршин. - М., 1993. - 37 с. 16. Гиршин, С. Г. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы) / С.Г. Гиршин, Г.Д. Лазишвили. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. – 352 с. 17. Гиршин, С.Г. Лечение свежих повреждений разгибательного аппарата коленного сустава / С.Г. Гиршин, Н.Э. Дубров, И.З. Шмидт // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1993. - № 1. - С. 52-56. 18. Гиршин, С.Г. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы / С.Г. Гиршин, Г.Д. Лазишвили, В.Э. Дубров // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1992. - № 1. – С. 16-21. 19. Гиршин, С.Г. Оперативное лечение свежих закрытых повреждений связки надколенника / С.Г. Гиршин, Г.Д. Лазишвили, А.Д. Лишанский // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2000. - № 1. - С. 42-46. 20. Гиршин, С. Г. Блокирующая петля при оперативном лечении отрывных переломов надколенника и повреждений его связки / С.Г. Гиршин, В.Э. Дубров, И.З. Шмидт, А.В. Скорогудаев // Ортопедия, травматология и протезирование, 1991. - № 1. - С. 39-41. 21. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. – М.: Практика, 1999. – 459 с. 111 Гориневская, В.В. Основы травматологии / В.В. Гориневская. – М., 1952. – С. 22. 931 – 958. Громов, М.В. Оперативное лечение повреждений связочного аппарата ко- 23. ленного сустава (аутопластика, аллопластика) / М.В. Громов: Автореф. дис. … докт. мед. наук. - М.,1969. – 31 с. Громов, М.В. Больной после операции восстановления подкожного разрыва 24. сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника / М.В. Громов // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1960. - №12. – С. 69-79. Гургенидзе, 25. Н.И. Пластическое восстановление связочного аппарата коленного сустава/ Н.И. Гургенидзе: Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Тбилиси, 1966. - 34 с. Гюльназарова, 26. С.В. Способ лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава / С.В. Гюльназарова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. - Т. 136, №1. - С. 67-69. Гюнтер, В.Э. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения / 27. В.Э. Гюнтер, В.Н. Ходоренко, Ю.Ф. Ясенчук. – Томск: Изд-во МИЦ, 2006. – 296 с. 28. Гюнтер, В.Э. Медицинские имплантаты и материалы с памятью формы / В.Э. Гюнтер, Г.Ц. Дамбаев, П.Г. Сысолятин. – Томск: Изд-во Томского ун-та, 1998. – 487 с. 29. Гюнтер, В.Э. Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под ред. В.Э. Гюнтера. – Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2006. – 316 с. 30. Гюнтер, В.Э. Свойства сетчатых имплантатов из никелида титана, используемых в хирургии. Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / В.Э. Гюнтер. - Томск: ИПФ: Изд-во НТЛ, 2004. – 276 с. 31. Двойников, С.И. Клинико-диагностические аспекты диагностики и лечения повреждений сухожильно-мышечного аппарата / С.И. Двойников: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Самара, 1992. – 24 с. 32. Демичев, Н.П. Сухожильная гомопластика в реконструктивной хирургии / Н.П. Демичев. - Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского ун-та. – 1975. – 97 с. 112 33. Дубров, В.Э. Хирургическая коррекция крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава в остром периоде травмы (клинико-экспериментальное исследование) / В.Э. Дубров: Автореф. дис. … докт. мед. наук. - М., 2003. - 26 с. 34. Дубров, В.Э. Хирургическая тактика и результаты лечения при переломах надколенника / В.Э. Дубров, С.Г. Гиршин / Хирургия. - 1991. - № 12. - С. 36-41. 35. Дубров, В.Э. Результаты первичного восстановления связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы / В.Э. Дубров, Г.Д. Лазишвили // Пленум правл. Всеросс. мед. общества травмат.- ортоп., посв. 100-летию В.Д. Чаклина. - Екатеринбург, 1992. - С. 121-122. 36. Дьячков, А.Н. Замещение дефектов мышц методом дозированной дистракции по Илизарову (эксперим. исслед.) // А.Н. Дьячков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Курган, 1985. - 19 с. 37. Еськин, Н.А. Сонографические признаки заболеваний и повреждений коленного сустава / Н.А. Еськин, Н.А. Лялин // Травматология и ортопедия XXI века: тезисы докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России, Самара, 6-8 июня 2006. - Т. 1. - Самара, 2006. - С. 515-516. 38. Ефимов, В.Н. Актуальные вопросы оперативного лечения переломов надколенника / В.Н. Ефимов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1988. - Т. 140, № 6. - С. 62-65. 39. Желев, Ж. Лечение повреждения суставного хряща надколенника / Ж. Желев // Ортопедия, траматология и протезирование. – 1972. - №9. – С. 57-59. 40. Жилов, Н.В. Случай самопроизвольного подкожного разрыва сухожилия ЧГМ бедра / Н.В. Жилов // Хирургия. – 1937. - № 7. – С. 137-138. 41. Жуков, П.П. Восстановительное лечение свежих разрывов связок коленного сустава / П.П. Жуков, О.Н. Булатова // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1977. - №9. - С. 35-39. 42. Зубарев, А.В. Ультразвуковая диагностика в травматологии / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, И.В. Долгова // Практическое руководство. – 2003. – 176 с. 43. Иванов, В.П. Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы обоих бедер у одного больного / В.П. Иванов, С.А. Павлов, А.И. Крылов // Хирургия. – №8. – 113 М.: Медицина, 1989. – С. 24-25. 44. Измалков, С.Н. Новый комплексный подход к медицинской реабилитации больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава / С. Н. Измалков: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Самара, 1993. - 32 с. 45. Измалков, С.Н. Биомеханическое обоснование возможности аутопластического восстановления поврежденного разгибательного аппарата коленного сустава / С.Н. Измалков // Биомеханика на защите жизни и здоровья человека. - Тез. докл. - Н. Новгород.- 1992. - С. 101. 46. Измалков, С.Н. Хирургическая коррекция нестабильности коленного сустава, развивающейся при травме сухожилия четырехглавой мышцы бедра / С.Н. Измалков // Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии. Научн.конф. посвящ. 45-летию клиники спортивной и балетной травмы. Тез. докл. ЦИТО, Москва, 1997. – С. 67. 47. Имре Литтманн, Оперативная хирургия. - Будапешт, 1985. – 1175 с. 48. Кавалерский, Г.М. Внесуставная витланопластика в хирургии повреждений связочного аппарата коленного сустава / Г. М. Кавалерский: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Москва, 1999. – 33 с. 49. Казак, Л.А. Возможности ультразвуковой диагностики в оценке состояния мягких тканей бедра при посттравматических контрактурах коленного сустава / Л.А. Казак, И.Г. Федотов // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1993. № 4 - С. 82-85. 50. Казак, Л.А. Клинико-морфологические результаты исследования четырехглавой мышцы бедра у больных с контрактурами коленного сустава / Л.А. Казак // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы. - Екатеринбург-Ревда, 12-13 сентября 2001. - Екатеринбург, 2001. - С. 122-124. 51. Камовская, В.М. Деформирующий артроз коленного сустава после закрытых переломов надколенника. / В.М. Камовская, В.Ф. Бок, Ш.И. Абрамов // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1976. - №4. – С. 30-33. 52. Капанджи, А.И. Функциональная анатомия. Нижняя конечность / А.И. 114 Капанджи. – М.: ЭКСМО. - 2010. - Т.2. - 352 с. Каплан, А.В. Повреждения костей и суставов / А. И. Каплан. - М.: Медицина, 53. 1979. – С. 455-457. Каплан, А.В. Надколенник / А.В. Каплан. - Б.М.Э. – М., 1961. – Т.19 – С. 797- 54. 810. 55. Каримова, Л.Ф. Оперативное лечение подкожного разрыва собственной связки надколенника / Л.Ф. Каримова // Ортопедия, травматология, протезирование. - 1957. - № 4. - С. 90-92. 56. Карякин, А.А. Исходы лечения переломов надколенника и вопросы пателлофеморального артроза / А.А. Карякин: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - СПб., 1992. - 19 с. 57. Кириленко, А.В. Хирургическое лечение и медицинская реабилитация больных с многооскольчатыми переломами надколенника / А.В. Кириленко, И.А. Чуприна // Ортопедия, травматология и протезирование. - Киев, 1989. - Вып. 19. С. 58-61. 58. Клименко, Г.С. Диагностика и оперативное лечение свежих разрывов капсульно - связочного аппарата коленного сустава / Г.С. Клименко: Автореф. дис. … докт. мед. наук. - М., 1992. - 18 с. 59. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека: практ. рук–во / В.В. Кованов, А.А. Травин. – М.: Медицина, 1983. – 496 с. 60. Корж, А.А. Системный подход в ортопедии и травматологии (на примере повреждений сумочно - связочного аппарата коленного сустава) / А.А. Корж, Б.И. Сименач // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1982. - № 7. - С. 3-8. 61. Коробкина, Т.В. Хирургическое лечение переломов надколенника / Т.В. Коробкина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Киев, 1967. – 18 с. 62. Котельников, Г.П. Биомеханика посттравматической нестабильности коленного сустава / Г.П. Котельников, Г.В. Куропаткин, М.В. Пивоваров // Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии: сборник трудов. М.: ЦИТО, 1988. - С. 13-16. 63. Котельников, Г.П. Особенности походки у больных с сагиттальной 115 посттравматической нестабильностью коленного сустава / Г.П. Котельников, В.Ф. Краснова, Д.М. Цейтлин // Медицинская биомеханика: тезисы докладов международной конференции «Достижения биомеханики в медицине». - Рига, 1986. - Т. 3. - С.172-177. Котельников, Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава / 64. Г.П. Котельников. - Самара: Дом печати, 1998. - 184 с. Котенко, В.В., Моисеев А.Л., Колышкин А.С. и др. Устройство для 65. остеосинтеза косых и оскольчатых переломов трубчатых костей: А.С. СССР №1049054, МКИ А61 В17/56, приоритет 16.07.1982 // Открытия. Изобретения. 1983. - №39. – С. 14. Кочутина, Л.Н. Регенерация мышц и сухожилий при больших удлинениях 66. методом моно- и билокального остеосинтеза по Илизарову (экспериментальноморфологическое исследование) / Л.Н. Кочутина: автореф. дис. … докт. мед. наук. - СПб., 1992. - 46 с. Краснов, А.Ф. Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и ортопедии 67. / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, А.П. Чернов. - Самара: Дом печати, 1999. - 376 с. 68. Краснов, А.Ф. Актуальные проблемы сухожильно-мышечной пластики при травмах и ортопедических заболеваниях / А.Ф. Краснов // Сухож. - мышечная пластика в травматологии. - Куйбышев, 1983. - С. 3-9. 69. Краснов, А.Ф. Сухожильно-мышечная пластика в лечении больных с застарелыми повреждениями четырехглавой мышцы и связки надколенника / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, С.Н. Измалков // Метод. рекоменд. для студентов, субординаторов. - Самарский мед. ин-т. - Самара. - 1992. – 17 с. 70. Краснов, А.Ф. Экспериментальные аспекты сухожильно-мышечной пластики (обзор литературы) / А.Ф. Краснов, А.П. Чернов // Ортопедия, травматология, протезирование. - 1990. - № 11. - С. 70-77. 71. Краснов, А.Ф. Клиника, диагностика и лечение больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, С.Н. Измалков. – Самара: СМИ. - 1992. – 47 с. 116 72. Крупко, И.Л. Пересадка консервированных и сухожильных гомотрансплантатов. / И.Л. Крупко, С.С. Ткаченко // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1964. - № 8. - С. 65-69. 73. Кузнецов, И.А. Оперативное лечение свежих повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава / И.А. Кузнецов // Восстановительные операции в травмат., ортоп.: Сб. науч. тр. Ленингр. НИИ травмат. и ортоп. им. Р.Р. Вредена. - 1988. - С. 106-112. 74. Кузнецов, И.А. Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений связочного аппарата коленного сустава / И.А. Кузнецов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Л., 1990. - 24 с. 75. Кузьменко, В.В. Диагностика и лечение заболеваний и повреждений крупных суставов у взрослых. / В.В. Кузьменко, В.Э. Дубров // Пленум правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения чл.-кор. АМН СССР, засл. деятеля науки РСФСР, профессора В.Д. Чаклина: диагностика и лечение заболеваний и повреждений крупных суставов у взрослых. - Материалы. - Часть 2. Екатеринбург, 1992. - С. 121-122. 76. Кузьменко, В.В. Остеосинтез "стягивающей петлей" при лечении переломов локтевого отростка, надколенника и лодыжек / В. В. Кузьменко, В.М. Надгериев // Актуальн. вопросы травмат.-ортоп.: Сб. тр. ЦИТО. - М., 1974. - Вып. №10. - С. 5-7. 77. Кузьменко, В.В. Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава / В.В. Кузьменко, С.Г. Гиршин, И.З. Шмидт // Хирургия. - 1989. - №8. - С. 16-22. 78. Кузьменко, В.В. Диагностические трудности и роль артроскопии при свежих повреждениях связочного аппарата коленного сустава / В.В. Кузьменко, С.Г. Гришин, С.Г. Лизишвили // Рос. мед. журнал. - 1997. - № 2. - С. 22. 79. Кузьмин, К.П. Сухожильно-мышечная пластика при острых травмах и ее последствия / К.П. Кузьмин, В.Ф. Мирошниченко, B.C. Трещев // Сухожильномышечная пластика в травматологии. - Куйбышев, 1983. - С. 19-40. 80. Лазишвили, Г.Д. Оперативное лечение повреждений капсульно- связочного 117 аппарата коленного сустава / Г.Д. Лазишвили: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2005. - 36 с. 81. Левицкий, Ф.А. Диагностика и лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава / Ф. А. Левицкий, И. М. Труфанов // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов: сборник научных трудов НИИТО им. Р.Р. Вредена. - СПб., 1991. - С. 116-119. 82. Левицкий, Ф.А. Особенности клиники, диагностики и лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава / Ф.А. Левицкий, И.М. Труфанов // Клиника, диагностика и лечение травматолого-ортопедических больных. - Сб. научных работ. - Иркутск. - 1990. - С. 57-59. 83. Левицкий, Ф.А. Морфологическое обоснование выбора рациональной лечебной тактики при подкожных разрывах сухожилий конечностей / Ф.А. Левицкий, Н.М. Рождественская, В.А. Ночевкин // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1985. - № 6. - С. 19-22. 84. Ли, А.Д. Повреждение связок коленного сустава (клиника, диагностика и лечение) / А.Д. Ли: Дис. … канд. мед. наук. - Ленинград, 1966. – 638 с. 85. Линник, С.А. Лечение подкожных разрывов мышц и сухожилий у спортсменов / С.А. Линник, Бу-Харб Марун Фуад, Эль-Халед Билал // Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии. Научная конф. посвящ. 45-летию клиники спортивной и балетной травмы. Тез. докл., ЦИТО, Москва, 1997. – С. 34-35. 86. Литвин, Ю.П. Лечение функциональных изменений, возникающих на границе связка-кость / Ю.П. Литвин // Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии. Научная конф. посвящ. 45-летию клиники спортивной и балетной травмы. Тез. докл. ЦИТО, Москва, 1997. 87. Лишанский, А.Д. Оперативное лечение острых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава / А.Д. Лишанский: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999. - 22 с. 88. Малыгина, М.А. Восстановление стабильности коленного сустава эндопротезами крестообразных связок / М.А. Малыгина, Н.С. Гаврюшенко, В.П. 118 Охотский // Вестник травматологии и ортопедии: ежеквартальный научнопрактический журнал. - 2004. - №1. - С. 40-44. Малютин, Д.Н. Остеосинтез переломов надколенника конструкциями с 89. термомеханической памятью формы/ Д.Н. Малютин: Дис. … канд. мед. наук. – Новокузнецк, 1998. – 156 с. Миан 90. Амджад Али Хирургическое лечение застарелых сочетанных повреждений коленного сустава / А.А. Миан: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1996. – 18 с. Меркулова, Р.И. Изолированные и сочетанные повреждения бокового 91. сумочно-связочного аппарата коленного сустава у спортсменов / Р.И. Меркулова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1973. - 20 с. Миронов, С.П. Концепция первого этапа стандартизации в травматологии и 92. ортопедии / С.П. Миронов, Э.Р. Маттис, В.В. Троценко // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - М.: Медицина, 2006. - № 2. - С. 5-9. Миронов, С.П. Повреждения связок коленного сустава / С.П. Миронов, А.К. 93. Орлецкий, М.Б. Цыкунов. - М.: Лесар, 1999. - 208 с. Миронов С. П. Эхография патологии коленного сустава / С. П. Миронов, Н. 94. А. Еськин, А. К. Орлецкий и др. // SonoAce - International. - 2006. - № 14. - С. 3445. 95. Миронова , З.С. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных с внутрисуставными повреждениями и заболеваниями коленного сустава / З.С. Миронова, А.С. Мартенс, Т.И. Инагамджанов. - Ташкент: Изд-во «Медицина УзССР», 1977. - 101с. 96. Миронова, З.С. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у артистов балета / З.С. Миронова, И.А. Баднин - М.: Медицина, 1976. - 320 с. 97. Мовшович, И.А. Пластика лавсаном при повреждении связок и сухожилий опорно-двигательного аппарата / И.А. Мовшович // Хирургия. - 1977. - № 1. - С. 74-79. 98. Мовшович, И.А. Оперативная ортопедия: клин. рук-во для врачей / И.А. Мовшович. - М.: Медицина, 1994. - 416 с. 119 Никитин, Г.Д. О причинах подкожных разрывов сухожилий у спортсменов / 99. Г.Д. Никитин, Л.В. Пайкова, С.А. Линник // Вестник хирургии им. Грекова. 1981. - Т. 127. - №7. - С. 78-81. 100. Николаев, Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию / Л.П. Николаев. - Киев: Госмедиздат. УССР, 1950. - Т. 2. - 307 с. 101. Ночевкин, В.А. Подкожные разрывы сухожилий и мышц конечностей и особенности их лечения (клинико-экспериментальное исслед.) / В.А. Ночевкин.: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Донецк, 1983. – 20 с. 102. Ночевкин, В.А. Подкожные разрывы сухожилий и мышц конечностей при занятиях спортом. / В.А. Ночевкин, В.В. Илларионов // Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии. Научн. конф. поев. 45-летию клиники спортивной и балетной травмы. ЦИТО., Тез. докл. - Москва, 1997. 103. Орлецкий, А.К. Оперативные методы лечения посттавматической хронической нестабильности коленного сустава / А.К. Орлецкий: Автореф. дис ... докт. мед. наук. - М.: ЦИТО, 1998. – 25 с. 104. Панов, А.А. Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана / А.А. Панов: Дис. … канд. мед. наук. - Кемерово, 2010. – 104 с. 105. Панков И. О. Лечение повреждений собственной связки надколенника с применением аппарата Илизарова / И.О. Панков, К.К. Нигматуллин, И.А. Валитов // Казанский мед. журнал. - 1991. - Т. 72, № 6. - С. 426-428. 106. Петленко, П.Ф. Закрытые повреждения коленного сустава, их лечение и ошибки при диагностике // П.Ф. Петленко: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Алма-Ата, 1965. - 30 с. 107. Привес, М.Г. Анатомия человека: учебник для мед. ин-тов / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. – 9-е изд. перераб. и доп. – М. : Медицина, 1985. – 672 с. 108. Пустовойт, Б.А. Рентгенодиагностика дисплазии феморо-пателлярного сочленения коленного сустава / Б.А. Пустовойт, Е.П. Бабуркина, Тарик Зияд 120 Абдул-Азиз Рашид // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2007. - № 2. С. 3 109. Рак, А.В. Аллотендопластика повреждений разгибательного аппарата голени / А.В. Рак, Эль-Халед Билал, Бу-Харб Марун Фуад // Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии. Научн. конф. посвящ. 45-летию клиники спортивной и балетной травмы. Тез. докл. ЦИТО, Москва, 1997. 110. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. - М.: Медгиз, 1955. - 634 с. 111. Рябчук, Е.П. Роль травмы в развитии деформирующего артроза коленного сустава (патогенез, клиника, лечение и профилактика) / Е.П. Рябчук: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М.,1982. – 24 с. 112. Савельев, В.И. Строение связок коленного сустава человека / В.И. Савельев: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1964. - 24 с. 113. Самойлов, Г.С. Переломы надколенника и их лечение (клиническое исследование) / Г.С. Самойлов: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 1969. – 34 с. 114. Селиванов, В.П. Лигаментопериостоз прикреплений связки надколенника / В.П. Селиванов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - № 8. - С. 19-21. 115. Серебряков, С.П. Застарелый полный разрыв сухожилий четырехглавых мышц обоих бедер / С.П. Серебряков // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1963. – Т.11. – С. 60-62. 116. Серых, Н.Ф. Оптимизация тактики хирургического лечения застарелых повреждений коленного сустава при сопутствующей варикозной болезни вен нижних конечностей / Н.Ф. Серых: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. 24 с. 117. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. - М.: Медицина, 1996. - Т. 1. – С. 167-173. 118. Скляренко, Е.Т. Хирургия суставов конечностей / Е.Т. Скляренко. - Киев: «Вища Школа», 1975. - 208 с. 121 119. Скороглядов, П.А. Артроскопическое замещение передней крестообразной связки коленного сустава свободным аутотрансплантатом из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра / П.А. Скороглядов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 25 с. 120. Смирнова, Н.В. Клинико-функциональное обоснование дублирующей аллотендопластики при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава / Н.В. Смирнова: Дис. ... канд. мед. наук. – Екатеринбург, 2009. – 184 с. 121. Солодов, И.А. Применение сухожильных аллотрансплантатов, стерилизованных окисью этилена, для восстановления связочного аппарата коленного сустава / И.А. Солодов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб, 2002. 19 с. 122. Стаматин, С.И. Восстановительные и реконструктивные операции на свя- зочном аппарате коленного сустава / С.И. Стаматин: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Кишинев, 1968. – 32 с. 123. Сухоносенко, В.М. Оперативная тактика при застарелых сочетанных повреждениях костей и связочного аппарата коленного сустава / В.М. Сухоносенко // Сборник материалов зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный сустав» – М., 1999. – С. 63. 124. Сухоносенко, В.М. Ошибки диагностики и лечение повреждений связочного аппарата коленного сустава / В.М. Сухоносенко. - М., 1978. - Т. 20. - С. 59-62. 125. Труфанов, И. М. Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава и совершенствование их лечения / И.М. Труфанов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1993. - 22 с. 126. Уотсон-Джонс, Р. Переломы костей и повреждение суставов / Р. Уотсон- Джонс. - М.: Медицина, 1972. - 672 с. 127. Уткин, B.JI. Биомеханика физических упражнений. - М.: Просвещение, 1989. - 210 с. 128. Фомичева, О.А. Современные представления лечения переломов надколенника (обзор литературы) / О.А. Фомичева, Абу Саиф Исаи Хасан // 122 Сборник тезисов USRP-2005 (NASA Undergraduate Student Research Program). M., 2005. – С. 6-9. 129. Харитонов, П. Д. Сухожильная гомопластика разгибательного аппарат коленного сустава / П.Д. Харитонов, Р.В. Росков // Пленум правления Всероссийского медицинского общества травматологов-ортопедов совместно с итоговой сессией институтов травматологии и ортопедии МЗ СССР: тезисы. - Л., 1993. - С. 23-25. 130. Чемирис, А.И. Показания и техника оперативных вмешательств при свежих повреждениях сумочно - связочного аппарата коленного сустава / А.И. Чемирис // Леч. поврежд. и заболев., суставов: Межвуз. сб. науч. трудов. - Алма-Ата, 1989. С. 111-113. 131. Чаклин, В.Д. Повреждения и заболевания коленного сустава / В.Д. Чаклин // Ортоп. - М., 1957. - С. 645 - 665. 132. Шапшал, Г.Я. Деформирующий артроз надколенника / Г.Я. Шапшал // 4 Всесоюзн. съезда травматологов-ортопедов. – М.,1982. – С. 274-276. 133. Шойлев, Д. Спортивная травматология / Д. Шойлев. – София – М.: Медицина, 1983. – 384 с. 134. Шимбарецкий, А.Н. Оперативное лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава / А.Н. Шимбарецкий // Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: сборник научных трудов. - Нижний Новгород: Нижегородский НИИТО, 1991. - С. 203-212. 135. Шимбарецкий, А.Н. Оперативное лечение повреждений сухожильного аппарата коленного сустава: методические рекомендации / А.Н. Шимбарецкий. Н. Новгород, 2003. - 18 с. 136. Юмашев, Г.С. Травматология и ортопедия. - М: Медицина, 1977. - 154 с. 137. Пат. 2417773 Российская Федерация, МПК, А 61 В 17/56 (2006.01). Способ пластики сухожилия четырехглавой мышцы бедра / С.Ю. Кайдалов, В.А. Ланшаков; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ. - № 2009137056/14; заявл. 06.10.2009; опубл. 10.05.11, Бюл. № 13. 123 138. Пат. 2372862 Российская Федерация, МПК, А 61 В 17/56 (2006.01). Способ пластики сухожилий / В.А. Ланшаков, В.Э. Гюнтер - № 2008117260/14; заявл. 29.04.2008; опубл. 20.11.09, Бюл. № 32. 139. Amlang, M.N. Damage of large tendons: Achilles, patellar and quadriceps tendons / M.N. Amlang, H. Zwipp // Chirurg. - Jul., 2006. - Vol.77 (7). - P.637-649. 140. Andrish, J.T. Ligamentous injuries of the knee / J.T. Andrish // Orthop. Clin. N. Am. -1985. - Vol. 16. - P. 273. 141. Astrom, M. Morphological changes of tendon tissue / M. Astrom, N. Westlin // J. Orthop. Res. – 1994. – Vol. 12. – P. 246-252. 142. Baker, C.L. Acute posterolateral rotatory instability of the knee / C.L. Baker, L.A. Norwood et al. // J. Bone Surg. Amer. – 1983. - Vol. 65. – P. 614-618. 143. Bayar, A. Use of fascia lata strip to protect the repair in a case of neglected transection of the patellar tendon / A. Bayar. - Istanbul, 2005. - 226 p. 144. Barham, J. N., Thomas W. L. Anatomical kinesiology / J. N. Barham, W.L. Thomas. - Toronto: Collier & Macmillan, 1971. – 171 p. 145. Basso, O. The anatomy of the patella tendon: a macroscopic study / O. Basso, D.P. Johnson, A. Amis // J. Bone Jt. Surg. British. - Vol. 80-B. - Supplement I., 1998. - P. 101. 146. Bauer, U. Spontane subcutane rupturen der quadriceps-sehne ins-besondere bei eineigenzwillingen / Unfall. Heil. - 1980. - № 83. - № 10. - P. 520-524. 147. Berquist, Т.Н. MRI of the musculoskeletal system / T.H. Berquist // 3 Ed. - Lippincott-Raven Publishers. - Philadelphia: Mayo Clinic Foundation, 1996. - Chapter 7. - P. 285-411. 148. Beynnon, B. D. Relevant biomechanics of the knee / B.D. Beynnon, R.J. Johnson, K.M. Couglin // Orthopaedics Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed. Eds. J.C. De Lee, D. Drez Jr, M.D. Miller. – Elsevier, 2003. – Vol.2. - Ch 28, sect. A. – P. 1577-1594. 149. Bilateral, simultaneous rupture of the quadriceps tendon: a diagnostic pitfall? Report of three cases and meta-analysis of the literature / T. Neubauer, M. Wagner, T. Potschka, M. Riedl // Knee Surg.. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2007. - Jan. - Vol. 15 124 (1). - P.43-53. 150. Bland, Y. S. Fetal and postnatal development of the patella, patellar tendon and suprapatella in the rabbit; changes in the distribution of the fibrillar collagens / Y.S. Bland et al. // J. Anat. – Apr. 1997. – Vol. 190 (3). – P. 327-342. 151. Blum, J. Simultaneous rupture of the patellar tendon and the contralateral quadriceps tendon in chronic kidney insufficiency / J. Blum, J. Ahlers, M. Runkel // Unfallchirurgie. - 1991. - Oct. - Vol.17 (5). - P. 290-293. 152. Boulos, P. Abnormalities identified in the knees of asymptomatic volunteers using peripheral magnetic resonance imaging / P. Boulos, K.A. Beattie, M. Puil // Osteoarthritis Cartilage. – 2005. – Vol.13. – P. 181–186. 153. Bucholz, R.W. Rockwood and Green's Fractures in Adults / R.W. Bucholz, J.D. Heckman, C.M. Court-Brown // 6th Ed. Copyright B. - Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - P. 1662. 154. Burks, R.T. Allograft reconstruction of the patellar ligament. A case report / R.T. Burks, R.H. Edelson // J. Bone. Joint. Surg. Am. – Jul. 1994. – Vol. 76 (7). – P. 10771079. 155. Burnett, R.S. Extensor mechanism allograft reconstruction after total knee arthroplasty. A comparison of two techniques / R.S. Burnett, R.A. Berger // J. Bone Jt. Surg. Am. - Dec., 2004. - Vol. 86-A (12).- P. 2694-2699. 156. Busfield, B.T. Extended medial gastrocnemius rotation flap for treatment of chronic knee extensor mechanism deficiency in patints with and without total knee arthroplasty / B.T. Busfield, G.R. Huffman, F. Nahai // Clin.Orthop.Rel.Res. – Nov., 2004. - № 428. - P.190-197. 157. Cаrenshaw, A.H. Campbell's operative orthopaedics / A.H. Crenshaw. - 7 ed. – 1987. -Vol.3. - P. 127. 158. Carpenter, J.E. Fractures of patella / J.E. Carpenter // J. Bone Joint Surg. - l993 - Vol. 75-A. - № 10. - P. 1550-1561. 159. Chekofsky, K.M. A method of repair of late quadriceps rupture / K.M. Chekofsky, C.R. Spero, W.N. Scott // Clin. Orthop. Rel. Res. - Mar.-Apr., 1980. - № 147. - P. 190191. 125 160. Chhabra, A. Normal Anatomy and Biomechanics of the Knee / A. Chhabra, C. Elliott, M.D. Miller // Sports Medicine & Arthroscopy Review. – Vol. 9. - №3. - 2001. – P. 166-177. 161. Clark, S.C. Bilateral patellar tendon rupture secondary to repeated local steroid injections / S.C. Clark // J. Accid Emerg. Med. – Dec., 1995. – Vol.12 (4). - P. 300 301. 162. Cooper, R.R. Tendon and ligament insertion: a light and electron microscopic study / R.R. Cooper, S. Misol // J. Bone Joint Surg. - 1970. - Vol. 52-A. - P. 1-20. 163. Daniel, D.M. Knee ligaments: structure, function, injury and repair / D.M. Daniel, W.H. Akeson, J.J. O'Connor // Raven Press: New York. - 1990. - Ch. 1. - P. 427-447. 164. Dexel, M. Diagnostik der frischen Kapselbandverletzungen am Kniegelenk des Erwehsenen / M. Dexel, Y. Suezawa, M. Rodriguez // Orthop. Prax. - 1982. - Bd. 18. № 1. - P. 26-32. 165. De Carvalho, A. A method for assessing the height of the patella / A. De Carvalho, A. Andersen Holst, S. Topp // Int. Orthop. – 1985. – Vol. 9. – P. 195–197. 166. Do the vastus medialis obliquus and vastus medialis longus really exist? A systematic review / T.O. Smith, R. Nichols, D. Harle, S.T. Donell. - 2009. - PubMed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed / 19090000 Clin Anat. 167. Durr, W. Luxationsfractur der fubwuzel / W. Durr // Kraukenhausarzt. – 1980. Vol. 5. - №53. – P. 426-429. 168. Ecker, M.X. Late reconstruction of the patellar tendon / M.X. Ecker, P.A. Xotke, R.M. Glazer // J. Bone Jt. Surg. - Sep., 1979. - Vol. 61-A. - P. 884-886. 169. Esenyel, C.Z. Quadriceps tendon ruptures: evaluation and treatment / C.Z. Esenyel, K. Ozturk, K. Cetiner // Acta Orthop.Reum.Turc. - 2005. - Vol.39 (2). - P. 150-155. 170. Epidemiology of patellar tendinopathy in elite male soccer players / M. Hägglund, M. Waldén, J. Zwerver, J. Ekstrand // Br. J. Sports Med. – Vol. 45(4). -2008 – P. 324. 171. Eriksson, E. Sport injuries of the knee ligaments: their diagnosis, treatment, rehabilitation and prevention / E. Eriksson // Med. Ski. Sports . - 1976. - № 8. - P. 133 134. 172. External patellotibial transfixation: indications, operative technique and outcome / J. 126 Petermann, B. Ishaque, E. Ziring, L. Gotzen // Knee. - 2001. - Vol.8. - № 2. - P. 111121. 173. Fiscer, L. P. The role of the muscles and ligaments in stabilization of the knee joint / L.P. Fiscer, J. Guyot, G.P. Conon // Anat. Clin. - 1978. - №1. - P. 81-84. 174. Frankle, U. Avulsion fracture of the tibial tubercule with avulsion of the patellar tendon / U. Frankle, St. Wasilewski, W. Healy / J. Bone Joint Surg. – Oct., 1990. - Vol. 72-A. - № 9. - P. 1411-1413. 175. Fukuta, S. Use of the Leeds - Keio prosthetic ligament for repair of patellar tendon rupture after total knee arthroplasty / S. Fukuta, A. Kuge, M. Nakamura // Knee. - 2003. - Vol.10. - № 2. - P. 127-130. 176. Fulkerson, J. P. Current concept review - disorders of patellofemoral alignment / J.P. Fulkerson, D.S. Hungerford // J. Bone Jt. Surg. – 1990. - Vol.72-A. - P. 1424-1429. 177. Funk, F. J. Repair and reconstruction of the injured knee: surgical principles and techniques. Rehabilitation of the injured knee / ed. F.J. Funk, L.Y. Hunter // St. LouisToronto-Princeton. - 1984. - P. 56-92. 178. Galla, M. Patella fractures / M. Galla, P. Lobenhoffer // Chirurg. - Oct., 2005. - Vol. 76. - №10. - P. 987-997. 179. Garde, U. Gleshzeitige beidseitge rupture des ligamentum patellae / U. Garde, W. Bruning // Unfallchir. – 1986. – Bd.89. - №8. – P. 380-381. 180. Goodier, D. Tibial tuberosity avulsion associated with patellar tendon avulsion / D. Goodier, N. Maffulli, C. J. Good // Acta. Orthop. Belg. - 1994. – Vol. 60 (3). – P. 336338. 181. Goodrich, A. Bilateral simultaneous rupture of the infrapatellar tendon: a case report and literature review / А. Goodrich, R.I. Difiore, I.K. Tippens // Orthop. -1983. - № 6. P. 1472-1483. 182. Greis, P.E. Surgical treatment options for patella tendon rupture, part II: chronic / P .E. Greis, A. Lahav, M.C. Holmstrom // Orthopedics. - 2008. - Vol.28 (8). - P. 765-771. 183. Grelsamer, R. P. Evaluation of patellar shape in the sagittal plane. A clinical analysis / R.P. Grelsamer, C.S. Proctor, A.N. Bazos // Amer. J. Sports Mad. – 1994. Vol. 22. – P. 61-66. 127 184. Harner, C. D. Techniques in knee sugery / C.D. Harner, K.G. Vince, F.H. Fu // By Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia, PA. - 2001. – 318 p. 185. Harrell, R.M. Comparison of the Mechanical Properties of Different Tension Band Materials and Suture Techniques / R.M. Harrell, J. Tong, P.S. Weinhold // Journal of Orthopaedic Trauma. - 2003. – Vol.17 (2). - P. 119-122. 186. Hess, P. Transposition of the sartorius muscle for reconstruction of the extensor apparatus of the knee / P. Hess, J. Reinder // J. Trauma. - 1986. - Vol.26. - № 1. - P. 9092. 187. Hsu, K.Y. Traumatic patellar tendon ruptures: a follow-up study of primary repair and a neutralization wire / K.Y. Hsu et al. // J. Trauma. - 1994. – Vol. 36 (5). – P. 65860. 188. Insall, J. Patella position in the normal knee joint / J. Insall, E. Salvati // Radiology, 1971. – Vol. 101. - P. 101–104. 189. Isiklar, Z. U. Late reconstruction of patellar ligament ruptures using Ilizarov external fixation / Z.U. Isiklar, K.E. Varner, R.W. Lindsey // Clin. Orthop. – 1996. – P. 174-178. 190. Jackson, D.W. Reconstructive knee surgery / D.W. Jackson // Raven Press, 1995. - P. 11-23. 191. Jarvinen, A. Uber die Kneischeibenbrunche und ihre behandlung mit besonderer berucksichtigung der dauerresultate im licht der nachuntercuchungen / A. Jarvinen // Acta Soc. Med. Duodecim. - 1942. – № 32. – P. 81. 192. Kalantar-Zadeh, K. Nontraumatic bilateral rupture of patellar tendons in a diabetic dialysis patient with secondary hyperparathyroidism / K. Kalantar-Zadeh // Nephrol. Dial Transplant. - 1997. - Vol.12 (9). – P. 1988-1990. 193. Kamali, M. Bilateral traumatic rupture of the infrapatellar tendon / M. Kamali // Clin. Orthop. - 1979. - Vol. 142. - P. 131-135. 194. Katz, T. Bilateral simultaneous rapture of the quadriceps tendon in an adult amateur tennis player / T. Katz, D. Alkalay, E. Rath // J. Clin. Rheum. - 2006. - Vol.12 (1). - P. 32-33. 195. Kelikian, H. Restoration of quadriceps function in neglected tear of the patellar 128 tendon / H. Kelikian, E. Riashi, J. Gleason // Surg. Gynecol. Obst. - 1957. -Vol.104. - P. 200-204. 196. Kelly, D. W. Patellar and quadriceps tendons ruptures - Jumper's knee / D.W. Kelly, V.S. Carter, F.W. Jobe // Amer. J. Sports Med. - 1984 .- Vol. 12. - P. 375-379. 197. Kerin, C. Delayed repair of the quadriceps using the Mitek anchor system: a case report and review of the literature / C. Kerin, P. Hopgood, A. J. Banks // Knee. - 2006. Vol. 13 (2). - P. 161-163. 198. Kesemenli, C. C. The middle period outcome of partial patellectomy for the treatment of comminuted patella fractures / C.C. Kesemenli, M. Subasi, T. Kirkgoz // Ulus Traum. Derg. - 2001. - № 7 (2). - P. 117-121. 199. Khan, K.M. Patellar tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management / K.M. Khan, N. Maffulli, B.D. Coleman // Br. J. Sports Med. – 1998. – Vol. 32 (4). – P. 346-355. 200. Kim, Y. Multiple ligament injured knee: priorities and treatment options / Y. Kim, Kelly J. John, D. John // Current Opinion in Orthopedics. - 2003. – Vol. 14. – P. 99-108. 201. Kim, Y. H. Spontaneous and simultaneous rapture of both quadriceps tendons in a patient with chronic renal failure. A case studied by MRI both preoperatively and postoperatively / Y. H. Kim, M. Shafi, Y. S. Lee // Knee Surg. Sport. Traum. Arthros. 2006. - Vol. 14 (1) - P. 55-59. 202. Kricun, R. Patellar tendon rupture with underlying systemic disease / R. Kricun, M.E. Kricun, G.A. Arangio // AJR Am. J. Roentgenol. - 1980. - Vol.135 (4). - P. 803807. 203. Kuechle, D.K. Isolated rupture of the patellar tendon in athletes. / D.K Kuechle // Am. J. Sports Med. - 1994. – Vol. 22 (5). – P. 692-695. 204. Lahav, A. Allograft reconstruction of the patellar tendon: 12-year follow up / A. Lahav, R.T. Burks, M.D. Scholl // Am. J. Orthop. - 2004. - Vol. 33 (12) - P. 623-624. 205. Lamraski, G. Bifocal disruption of the knee extensor apparatus (“floating patella”) in a 72-year-old patient / G. Lamraski, A. Cherchel, W. Penders, J/ Chappuis // Acta Orthop. Belg.. – 2011. – Vol. 77. - №4. – P. 548-551. 206. Lavack, B. Longitudinal rupture of the knee extensor system / B. Lavack, J.P. 129 Flannagan, S. Hobbs // J. Bone Jt. Surg. - 1985. - Vol. 67. - №3. - P. 416-419. 207. Lenschow, S. Medial patellofemoral ligament reconstruction: fixation strength 5 different techniques for graft fixation at the patella / S. Lenschow et al. // Arthroscopy. 2013. - Vol. 29 (4). - P. 766-773. 208. Lian, O. Relationship between symptoms of jumper's knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon among high level male volleyball players. / O. Lian et al. // Scand. J. Med .Sci. Sports. – 1996. – Vol. 6 (5). - P. 291-296. 209. Lindy, P.B. Repair of patellar tendon disruptions without hardware / P.B. Lindy // J. Orthop. Trauma. – 1995. – Vol. 9 (3). – P. 238-243. 210. Lobenhoffer, P. Complex knee joint trauma / P. Lobenhoffer // Orthopade. - 1997. - Vol. 26 (12). – P. 1037. 211. Lobenhoffer, P. Quadriceps and patellar ruptures / P. Lobenhoffer, H. Thermann // Orthopade. - 2000. - Vol. 29 (3). - P. 228-234. 212. Lysholm, J. Longterm results after early treatment of knee injuries / J. Lysholm, J. Gillquist, S.O. Liljedahl // Acta orthopaed. scand. - 1982. - Vol. 53. - № 1. - P. 109-118. 213. Mahlfeld, K. Ultrasonography as a diagnostic tool in cases of quadriceps tendon rupture / K. Mahlfeld, A. Mahlfeld, R. Kayser // Ultraschal. L. Med. - 1999. - Vol. 20 (1). - P. 22-25. 214. Malek. M. M. Knee surgery / M.M. Malek, F.R. Noyes // Medical, 2001. - 507 p. 215. Manual of internal fixation / M.E. Muller, M. Allgower, R. Schneider, H. Willenger. - Berlin, 1992. - 750 p. 216. Marder, R.A. Effects of partial patellectomy reattachment or the patellar tendon on patellofemoral contact areas and pressures / R.A. Marder, T.V. Swanson // J. Bone Jt. Surg. – 1993. - Vol. 75-A - №1 - P. 35-45. 217. Mayba, I.I. Case report. Avulsion fracture of the tibial tubercle with avulsion of patellar ligament / I.I. Mayba // J. Ped. Orthop. - 1982. - № 2. - P. 303-305. 218. McMaster, P.T. Tendon and muscle ruptures / P.T. McMaster // J. Bone Joint Surg. - 1933. – Vol. 15. - P. 705-711. 219. McNally, E.G. Imaging assessment of anterior knee pain and patellar maltrackin / E.G. McNally // Skeletal Radiology. – 2001, P. 484–495. 130 220. McNally, P.D. Achilles allograft reconstruction of a chronic patellar tendon rupture / P.D. McNally, E.A. Marcelli // Arthroscopy. – 1998. - Vol. 14 (3). – P. 340-344. 221. McNally, E.G. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: практическое руководство / E.G. McNally. - М.: Издательский дом Видар-М, 2007. - 400 с. 222. McPhee, J.W. Stress radiography in acute ligamentous injuries of the knee / J.W. McPhee, J.G. Frasser // Injury. - 1981. - Vol. 12. - № 5. - P. 383-388. 223. Miskew, D.B.W. Mesilene strip suture in repair of disruption of the quadriceps and patellar tendon. / D.B.W. Miskew, R.L. Pearson, A.M. Pankovich // J. Trauma. - 1980. Vol. 20. - №10. - P. 867-872. 224. Noteboom, J.T. Bilateral simultaneous infrapatellar tendon ruptures: a case study / J.T. Noteboom et al. // J. Orthop. Sports Phys. Ther. – 1994. – Vol. 20 (3). – P. 166-70. 225. Nimityongskul, P. Avulsion fracture of the tibial tuberosity in late adolescence / P. Nimityongskul, W.L. Montaque, L.D. Anderson // J. Trauma. – 1988. – Vol. 28. – P. 505-509. 226. Nummi, J. Operative treatment of patella fractures / J. Nummi // Acta Orthop. Scand. – 2008. – Vol. 31. – P. 436-438. 227. Ortiguera, С.J. Patellar fractures after total knee replacement / C.J. Ortiguera, D.J. Berry // J. Bone Jt. Surg. Am. - 2002. - Vol. 84-A. - №4. - P. 532-540. 228. Pan, K.L. Late reconstruction of the patellar tendon / K.L. Pan, O. Masbah, M. Razak // Med. J. Malaysia. - 2001. - Vol.56. - P.73-75. 229. Parks, S.S. Management of extensor mechanism disruption occurring after total knee arthroplasty / S.S. Parks, E.N. Kubiak, B. Wasserman // Am. J. Orthop. - 2005. Vol. 34 (8). - P. 365-372. 230. Parvizi, J. Periprosthetic patellar fractures / J. Parvizi, K.I. Kim, A. Oliashirazi // Clin. Orthop. Rel. Res. - 2006. - Vol. 446. - P. 161-166. 231. Patellar fractures after total knee replacement / K.A. Chun, K. Ohashi, D.L. Bennett, G.Y. El-Khoury // AJR Am. J. Roentgenol. - 2005. - Vol. 185. - №3. - P. 655660. 232. Peyser, A.B. Patellar tendon reconstruction augmented by a free autograft of the 131 biceps tendon attached to the fibular head. / A.B. Peyser et al. // Orthopedics. - 1996. Vol.19 (6). – P. 545-549. 233. Phillips, B.B. Recurrent dislocations / B.B. Phillips // Cambell’s Fractures and Dislocations. X ed. – 1999. - Vol.3. - Ch.45. – P. 2377-2448. 234. Poonnoose, P. M. Chronic rupture of the extensor apparatus of the knee joint / P.M. Poonnoose, R. J. Korula, A. T. Oommen // Med. J. Malaysia. - 2005. – Vol. 60. - № 4. P. 511-513. 235. Provelegios, S. Bilateral, spontaneous and simultaneous rupture of the quadriceps tendon in chronic renal failure and secondary hyperparathyroidism. Report of five cases / S. Provelegios, P. Markakis, G. Cambouroglou // Arch. Anat. Cytol. Pathol. - 1991. Vol.39 (5-6). - P. 228-232. 236. Raatikainen, T. Operative treatment of partial rupture of the patellar ligament. A study of 138 cases / T. Raatikainen, J. Karpakka, J. Puranen // Int. J. Sports Med. 1994. – 15 (1). – P. 46-49. 237. Reconstruction of the extensor apparatus of the knee with the Leeds - Keio ligament / K. Fujikawa, T. Ohtani, H. Matsumoto, B.B. Seedhom // J. Bone Jt. Surg. - 1994. Vol.76-B (2). - P. 200-203. 238. Reconstruction of patellar tendon disruption after total knee arthroplasty: results of a new technique utilizing synthetic mesh / J.A. Browne, A.D. Hanssen // J. Bone Jt. Surg. – 2011. – Vol. 93, №4. - P. 1137-1143. 239. Reconstruction of the raptured patellar tendon with achilles tenon allograft following total knee arthroplasty / L.S. Crossett, R.K. Sinha, V.F. Sechriest, H.E. Rubash // J. Bone Jt. Surg. - 2002. - Vol. 84-A. - №8. - P.1354-1361. 240. Rhomberg, M. Gastrocnemius myotendinous flap for patellar or quadriceps tendon repair, or both / M. Rhomberg, A.H. Schwabegger, M. Ninkovic // Clin. Orfhop. Rel. Res. - 2000. - № 377. - P.152-160. 241. Robertson, D.B. Soft tissue fixation to bone / D.B. Robertson, D.M. Daniel, E. Biden // Am. J. Sports Med. - 1986. - №14. - P. 398-403. 242. Rosenberg, G.M. Bilateral infrapatellar tendon rupture in a patient with Jumper's knee / G.M. Rosenberg // Amer. J. Sports Med. - 1991. - Vol. 19. - № 1. - P. 94-95. 132 243. Saltzman, J.I. Results of treatment of displaced patellar fractures by partial patellectomy / J.I. Saltzman, J.A. Joulet, McCiellan // J. Bone Jt. Surg. - 1990. - Vol. 72. - № 9. - P. 1279-1285. 244. Scapinelli, R. Blood supply of the human patella. Its relations to ischemic necrosis after fracture / R. Scapinelli // J. Bone Joint Surg. Brit. – 1967. – Vol. 49. – P. 563-570. 245. Shah, M. K. Outcomes in bilateral and simultaneous quadriceps tendon rupture / M.K. Shah // Orthopedics. - 2004. - Vol. 27. - № 10. - P. 1026-1046. 246. Shelbourne, K.D. Patellar tendon rupture repair using Dall-Miles cable / K.D. Shelbourne, M.P. Darmelio, T.E. Klootwyk // Am. J. Knee Surg. - 2001. - Vol. 14. - № 1. - P. 20-21. 247. Shepard, G. J. Neglected rapture of the patellar tendon / G. J. Shepard, L. Christodoulou, A. L. Hegab // Arch. Orthop. Traum. Surg. - 1999. - № 119 (3-4) - P. 241-242. 248. Simultaneous rupture of the quadriceps tendon and contralateral patellar tendon in a patient with chronic renal failure / H.H. Muratli, L. Celebi, O. Hapa // J. Orthop. Sci. 2005. - Vol.10 (2). - P. 227-232. 249. Singleton, C. Correlation of mean collagen fibril diameter and modulus in the repairing and normal rabbit patella tendon / C. Singleton, B. W. Oakes, R. Haut // J. Bone Jt. Surgery - British Vol. 80-B (2S) (Supplement II). - July 1998. - P. 144. 250. Singh, S. A modified method for reconstruction of chronic rupture of the quadriceps tendon after total knee replacement / S. Singh, S.K. Choon, C.C. Tai // Malasia Orthopedic Journal. - 2008. - Vol. 2. - № 2. - P. 34-36. 251. Sonin, A.N. MR imaging appearance of the extensor mechanism of the knee: functional anatomy and injury patterns / A.N. Sonin, S.W. Fitzgerald, M.E. Bresler // Radiographics. - 1995. - Mar. - Vol. 15. - № 2. - P. 367-382. 252. Toms, A.D. Analysis of the Leeds - Keio ligament for extensor mechanism repair: favourable mechanical and functional outcome / A.D. Toms, A. Smith, S.H. White // Knee. - Jun., 2003. - Vol.10. - № 2 - P.131-134. 253. Trauma - induced tears of the quadriceps tendon: 47 cases / A. Vadil, M. Ouaknine, P. Anract // Rev. Chir. Orthop. Rep. Appar. Mot. - Feb., 2004. - Vol. 90. - № 1. - P. 40- 133 48. 254. Ultrasonography as a reliable diagnostic tool in old quadriceps tendon ruptures: a prospective multicentre study / C.E. Heyde, K. Mahlfeld, P.F. Stahel // Кnee Surg. Sport. Traum. Arthr. - 2005. - Oct. - Vol. 13 (7). - P. 564-568. 255. Walsh, S. Immobilization inhibits bio-mechanical maturation of growing ligaments / S. Walsh, S. Frank, D. Chimich, Т. Lam, D. Hart // Trans. Orthop. Res. Soc. – 1989. – Vol. 14. – P. 252. 256. Williams, R.J. Reconstruction of the patellar tendon using a patella-quadriceps tendon autograft / R.J. Williams, D.D. Brooks, T.L. Wickiewicz // Orthop. - 1997. - № 20 (6). - P. 554-558. 257. Wittek, A. Kreuzbandersatz aus dem lig patellae / A. Wittek // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1935. - Vol. 65. - P. 103-104. 258. Wojtys, E.M. Patella infera syndrome: an analysis of the patellar tendon pathology / E.M. Wojtys // Instr. Course Lect. – 1997. - № 46. - P. 241-50. 259. Wunsche, F. Spontane und simultane rupture des ligamentum patellae rechts und abrissfractur der tuberositas tibiae links bei osteomalazi / F. Wunsche, G. Krzok, St. Hauch // Beitr. Orthop. Und traumatol. – 1989. – Bd. 36. – P. 9. 260. Yang, К.Н. Separate vertical wiring for the fixation of comminuted fractures of the inferior pole of the patella / К.Н.Yang, Y.S. Byun // J. Bone Jt. Surgery – British. November 2003. - Vol. 85. – P.1155-1160. 134 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение А. Список пациентов №, шифр пациента Пол Возраст № ист. болезни Дата травмы Сторона повреждени я Вид операции 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 м м ж м м м м ж м ж ж м ж ж м м м ж м м м м м м м м ж ж м м ж ж м м м м м 67 50 55 34 51 47 54 30 51 47 47 42 30 51 20 33 47 42 30 25 24 51 37 44 46 45 67 69 27 51 47 68 37 55 43 43 59 2973/610 124/35 3902 867/204 439/107 5296 4223/314 2661/508 5408/302 883/210 1012/891 5511/925 5466 121 2948/592 339/45 332 641 5043 827/221 5004/966 3860/718 778/81 781/105 318/57 418 2113/490 731/523 2218/417 111 2641 238 3587 4310 1522 4821/703 1653 23.07.09 22.01.03 31.08.08 08.03.10 01.02.00 28.12.99 10.04.05 15.06.08 16.11.06 06.03.10 10.12.09 22.11.06 26.11.07 27.02.02 18.07.05 03.02.01 26.09.99 02.10.08 11.12.99 11.03.09 23.10.07 17.08.08 02.11.07 26.07.07 23.01.08 31.07.07 01.06.99 09.09.10 18.05.08 03.0504 16.03.02 03.02.99 04.03.07 07.10.06 15.03.02 07.11.10 22.01.09 прав прав лев прав прав прав прав прав прав лев лев прав лев прав лев прав прав лев прав лев прав прав прав прав прав лев лев лев лев лев лев прав лев лев прав прав прав 3 3 3 1 1 1 4 3 1 4 3 4 1 1 3 1 3 3 3 4 3 1 4 4 1 4 3 4 3 1 1 3 3 4 3 3 4 Отдале нный результ ат хор удов хор отл отл отл удов хор отл отл хор хор отл удов отл удов удов хор отл отл отл хор хор отл отл удов удов хор удов отл отл отл хор хор удов удов отл 135 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 м м м м м м м м м м м м м м м м м м м ж м ж м м м м м м м м м м м ж м м м м м м ж м ж 38 40 51 17 47 56 33 58 41 58 57 49 37 26 39 48 37 63 65 41 55 63 37 58 63 47 35 45 48 45 48 54 42 69 42 33 47 34 27 43 56 25 36 883 6874 7845 827/177 1763 2029 660 991/226 344/21 89/16 902 58/16 4875 5408/302 3591 4398 369 611 1249 756 632 1487/83 638 210/49 4562 684 4007/778 8728/697 1003/505 240/48 4981 3548 5898 1140/271 3467/666 697 4980 116 881 6745 348 780 6450 29.05.08 28.12.01 16.12.00 01.03.09 21.04.08 08.05.08 19.02.05 13.03.11 07.02.05 09.01.07 24.07.99 02.01.07 06.12.11 10.11.06 18.11.06 24.10.11 02.08.99 27.02.07 23.01.00 16.01.11 03.08.04 11.08.08 09.07.03 19.01.11 13.05.08 23.11.06 07.09.08 31.06.07 29.05.06 17.01.04 18.12.05 16.03.01 24.12.07 23.03.11 03.08.08 16.03.00 20.12.10 21.04.05 08.04.08 14.04.01 15.09.05 27.02.11 03.08.08 прав прав лев прав лев прав прав лев лев прав прав прав лев лев прав прав прав прав прав прав лев прав прав прав прав прав прав прав прав прав лев лев прав лев лев лев лев прав лев прав прав прав лев 4 1 1 1 1 4 3 3 4 3 3 3 3 1 3 1 3 1 3 3 3 4 1 3 3 1 3 3 4 3 3 1 3 3 3 1 4 3 4 3 1 3 3 хор отл отл отл удов отл удов удов отл хор отл хор отл хор отл отл отл хор отл отл хор хор хор отл удов хор хор удов отл удов хор хор отл отл отл хор отл отл хор отл хор отл отл 136 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 м м м ж ж ж м м м м м ж м м м м м м ж ж ж ж ж м м м м ж м м м м м м м м м м ж м м м м 34 30 62 53 63 47 36 60 36 22 28 63 50 47 50 41 63 52 41 53 37 42 58 28 35 47 36 45 43 41 67 23 30 37 50 33 37 32 51 33 52 23 41 1004/607 1274/339 981 562/177 665 979 5041/129 200/51 2148 4751 4145/901 4650/765 4141/771 1243/270 4880 704 612 4416 1126 9843 3219 5368 672 2166/449 101/83 618 354 3687 1132 7654/231 2223 4362/805 3194 1242/118 198 705 3568 3748/722 361 101/85 5213 1059/232 5365 10.08.06 30.03.11 01.01.09 09.02.09 31.05.00 19.07.08 23.12.10 11,01.09 13.07.06 01.12.10 12.10.99 28.09.06 23.09.05 29.09.09 01.12.99 30.08.10 05.02.11 07.11.10 22.04.02 01.01.06 19.10.03 19.11.07 03.04.03 01.06.05 25.01.07 03.02.05 13.04.01 25.11.08 06.01.08 23.02.04 06.05.03 07.10.05 02.12.07 29.12.10 03.05.01 24.02.10 19.10.03 20.08.08 18.02.09 20.01.07 17.12.08 21.03.05 01.12.08 лев прав лев прав лев прав лев лев прав прав прав прав прав лев прав прав лев прав лев лев прав прав лев прав лев прав лев прав прав прав лев прав прав прав прав прав прав лев лев лев прав прав лев 4 4 3 4 1 3 4 3 1 3 3 3 1 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 4 1 1 3 4 3 1 1 3 4 1 3 1 1 3 4 3 4 3 отл отл отл хор удов отл отл хор отл хор отл удов удов хор удов хор отл удов хор хор хор удов отл отл удов отл отл удов отл хор отл удов отл отл отл хор удов отл отл удов хор хор удов 137 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 м ж м ж м м м м м м 36 46 40 42 30 68 33 46 30 26 881/220 624 483 157/23 5087 4906/886 302/50 1236/708 715 5079 11.03.09 01.01.00 15.05.06 02.02.10 06.03.11 09.11.05 21.01.08 23.06.06 04.01.10 30.11.00 прав лев прав лев лев прав прав лев прав прав 4 3 4 4 1 3 1 4 1 1 отл отл хор отл хор хор хор хор хор удов Вид операции: 1 – сухожильный шов ССН по Казакову, Кюнео, Розову, 2 – сухожильный шов ЧМБ по Казакову, Кюнео, Розову, 3 – реинсерция ССН или ЧМБ, 4 – с использованием имплантатов из ТiNi 138 Приложение Б. Шкала оценки функции коленного сустава J. Lysholm Кnее Scoring Scale. Критерий оценки 1) Боль нет непостоянная и незначительная боль при большой нагрузке сильная боль при большой нагрузке сильная боль после ходьбы более 2-х км сильная боль при ходьбе менее 2-х км сильная боль постоянно 2) Нестабильность коленного сустава нога никогда не подгибается подгибается редко при занятиях спортом или при большой нагрузке подгибается часто при большой нагрузке периодически - при выполнении каждодневной работы часто в течение дня с каждым шагом 3) Блокирование сустава не бывает блокад и чувства «инородного тела» бывает чувство «инородного тела», но не бывает блокады периодически часто блок сустава при исследовании 4) Припухлость нет бывает при большой нагрузке При обычной нагрузке постоянно 5) Хромота нет легкая и периодическая выраженная постоянная 6) Ходьба по лестнице без проблем слегка ограничена шаг за шагом невозможна 7) Дополнительные средства нет трость или костыль осевая нагрузка невозможна 8) Возможность сидеть на корточках Баллы 25 20 15 10 5 0 25 20 15 10 5 0 15 10 6 2 0 10 6 2 0 5 3 0 10 6 2 0 5 1 0 139 без проблем слегка ограничено не более 90º 5 4 2 невозможно 0 140 Приложение В. Показатели опросника для оценки качества жизни SF-36 Показатель Число вопрос ов 10 Количест во градаций 21 Ролевое физическое функционирование Боль 4 5 2 11 Общее здоровье 5 21 Жизнеспособность Социальное функционирование 4 21 2 9 Ролевое эмоциональное функционирование 3 4 Психологическое здоровье 5 26 Физическое функционирование Смысловое значение Степень влияния здоровья на физическую активность - самообслуживание, ходьба, подъем но лестнице, наклон, подъем груза, умеренные и тяжелые физические упражнения Степень влияния физического здоровья на работу и другую повседневную деятельность, включающая снижение производительности Интенсивность боли и ее влияние на повседневную работу, как по дому, так и вне дома Персональная оценка здоровья, включающая ее текущее состояние, ожидаемые перспективы и устойчивость к болезням Ощущение в диапазоне от энергичности и бодрости до усталости и измученности Степень влияния физического здоровья или эмоциональных проблем на повседневную общественную активность Степень влияния эмоциональных проблем на работу или другую повседневную деятельность, включая сокращение ее длительности, снижение выполняемого объема, снижение тщательности ниже обычного Показатель общего психологического благополучия, отражающий депрессию, тревогу, эмоционально-поведенческий контроль, общий позитивный настрой 141 Приложение Г. Форма Информационного листка испытуемого Исследование проводится Доктором Цель исследования Другие возможные Вашего заболевания: методы лечения Срок проведения испытания: В случае экстренной необходимости обращайтесь: Ожидаемый эффект от лечения: Данные о Вашем состоянии являются конфиденциальной информацией и могут быть просмотрены только уполномоченными лицами. Вы имеете полное право: Кайдаловым Сергеем Юрьевичем, Бардина 28 8-923-608-11-72 А. Улучшить результаты хирургического лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, сократить сроки реабилитации больных. В. Сравнить данный метод хирургического лечения со стандартными (например, с использованием шва шелковыми нитями по Розову, остеосинтез переломов надколенника по Веберу, реинсерция собственной связки надколенника) Консервативное (без оперативного лечения). Хирургическое с использованием других оперативных методов (например, спице-проволочной петлей по Веберу при переломах надколенника, шелковыми нитями швом по Кюнео или по Розову при разрывах собственной связки надколенника и прямой мышцы бедра, реинсерция собственной связки при нижнеполюсных отрывах собственной связки надколенника) С момента поступления пациента в МЛП до окончания реабилитации после оперативного лечения и последующим наблюдением в течении 3-х лет Кайдалов Сергей Юрьевич, 8-923-608-11-72 Улучшить исход оперативного лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава за счет разработанных методов оперативного лечения с применением сетчатых имплантатов из никелида титана. Сократить сроки реабилитации больных после оперативного лечения. Ваше участие в испытании может помочь другим пациентам. Отказаться от участия в данном исследовании, или, в случае Вашего согласия, изменить решение в любой момент. Ваш уход не окажет влияния на Ваше дальнейшее медицинское обслуживание. 142 Приложение Д. Форма Информированного согласия пациента Настоящим, я даю согласие на участие в испытании хирургического лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана, проводимое Кайдаловым Сергеем Юрьевичем. Адрес места проведения исследования Бардина 28, МЛПУ ГКБ №1 Телефон исследователя 8-923-608-11-72 Я был осведомлен о следующем: *лечение (обследование) все еще является экспериментальным *о целях данного исследования *о возможных рисках Мною в письменном виде была получена вышеназванная информация и ответы на все мои вопросы. Мною были получены гарантии того, что я имею право прекратить участие в испытании и получать при этом соответствующее обследование и лечение. Я даю согласие на просмотр моей медицинской карты исследователем при условии сохранения им профессиональной конфиденциальности. Я даю согласие на то, чтобы данные обо мне были занесены в компьютерный файл, обеспечивающий гарантию защиты лицами, определенными законодательством. Я добровольно соглашаюсь, чтобы мои данные, полученные в ходе исследования, использовались в научных целях и были опубликованы с условием соблюдения правил конфиденциальности. Ф.И.О. пациента _______________________ Дата ________________________ Подпись ________________________ Ф.И.О. исследователя __________________ Дата ________________________ Подпись ________________________ 143 Приложение Е. Сертификат соответствия и регистрационное удостоверение используемого материала.