Раднаев Г.Г. Клиническая фармакология психоактивных веществ

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра эндокринологии и клинической фармакологии
Раднаев Г.Г.
Клиническая фармакология
психоактивных веществ, вызывающих зависимость
Учебное пособие для самостоятельной
внеаудиторной работы студентов
Иркутск 2011
УДК 615.03 : 615. 214 ( 075.08)
ББК 52. 817. 10 я 73
Р 15
Рецензенты:
Собенников В.С. Заведующий кафедрой психиатрии ИГМУ, д.м.н.,
профессор.
Семинский И.Ж. Заведующий
профессор.
кафедрой патологии ИГМУ, д.м.н.,
Раднаев Г.Г.
Клиническая фармакология психоактвных веществ, вызывающих
зависимость: учебное пособие /Г.Г.Раднаев ; ГОУ ВБПО ИГМУ- Иркутск :
ИГМУ, 2010- 36 с.
В настоящем учебном пособии представлены сведения о фармакодинамике и
фармакокинетике психоактивных веществ , вызывающих зависимость. Даны
краткие исторические сведения, касающиеся применения подобных веществ,
представлены в краткой форме клиника наркотического опьянения,
последствия хронического использования наркотиков. Имеются данные о
влиянии психоактивных препаратов на плод.
Рекомендовано ФМС ИГМУ в качестве учебного пособия для
самостоятельной внеаудиторной работы студентов старших курсов
медицинских ВУЗов (протокол № 13 от 31.10. 2011г.)
© Г.Г. Раднаев, 2011
© Иркутский государственный
медицинский университет 2011
2
Оглавление
Стр.
1.
0БЩИЕ СВЕДЕНИЯ
5
2.
3.
Классификация психических и поведенческих
расстройств, вследствие употребления
психоактивных веществ.
7
Опиаты
7
4.
5.
6.
Фармакологические эффекты наркотических
анальгетиков
9
Результаты острого и хронического применения
опиатов
13
Симптомы острой передозировки опиатами и меры
помощи
14
15
8.
Седативно- снотворные (барбитураты) и
анксиолитики ( бензодиазепины)
Кокаин
9.
Кофеин
22
10.
Галлюциногены ( психодизлептики,
психотомиметики)
Влияние наркотических веществ на плод.
23
7.
11.
19
28
32
12.
Тестовые задания.
34
13.
Ситуационные задачи
36
14.
Рекомендуемая литература.
3
Учебная цель: Дать студентам современные сведения о механизмах
действия, фармакодинамике . клинике наркотического опьянения ,
последствиях хронического применения
психоактивных
средств,
вызывающих зависимость.
Студент должен знать:
1. Термины: наркотик, толерантность, виды
толерантности,
токсикомания.
2. Синдром абстиненции.
3. Угнетающие наркотики.
4. Стимулирующие наркотики.
5. Галлюциногенные наркотики.
6. Влияние наркотиков на организм беременной, плод.
7. Медицинское и социальное значение наркомании .
8. Факторы, способствующие распространению наркомании.
Студент должен уметь:
1. Диагносцировать наркотическое опьянение, вызванное:
а) опиатами
б) барбитуратами
в) амфетамином
г) кокаином
д) марихуаной
ж) ядовитыми грибами
2. Оказать неотложную помощь при передозировке:
а) опиатов
б) кокаина
3. Предположить вероятность хронического применения наркотических
веществ у пациентов.
4. Оказать неотложную помощь при синдроме абстиненции:
- у алкоголиков
- опийных наркоманов
- кокаинозависимых
5. Оценить клиническое значение фармакологического взаимодействия
барбитуратов, психостимуляторов с другими лекарственными
средствами.
Вопросы для самоконтроля:
1. В чем отличие наркотических анальгетиков от ненаркотических ?
2. Эмпирическое медицинское использование в древности опия, коки ,
отваров и дыма ядовитых грибов?
3. Сердечно-сосудистые эффекты кокаина?
4. К какому наркозному препарату близок фенциклидин ?
5. Виды опиатных рецепторов?
6. Функции основных опиатных рецепторов?
7. Основные механизмы действия галлюциногенных наркотиков?
4
8. Какие БАДы могут содержать растения с наркотическим эффектом?
9. Какие лекарственные препараты безрецептурной продажи содержат
вещества, относящиеся к наркотикам?
10.Каково влияние курения на плод?
1. 0БЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Многие психоактивные вещества вызывают феномен зависимости .Это
явление часто связано со «злоупотреблением». Различают психическую и
физическую зависимость.
Психическая зависимость проявляется непреодолимым влечением к
препарату, при котором человек повторно использует вещество для
получения личного удовлетворения.
Физическая зависимость это состояние, когда лишение вещества ведет к
развитию клинических симптомов, часто противоположных тем, ради
которых оно принимается. Считают , что организм приспосабливается в
период применения вещества, развивается новое состояние гомеостаза, а при
лишении препарата это равновесие нарушается. Типичные примеры- это
алкогольный абстинентный синдром ( похмелье), морфинная « ломка».
Психическая зависимость почти всегда предшествует физической.
Для обозначения психической и физической зависимости применяется
термин пристрастие (addiction). Некоторые специалисты под термином
« аддикция» понимают склонность к употреблению психоактивных веществ
без зависимости.
Толерантность-это снижение реакции на повторное введение вещества,
требующее увеличение
дозы для достижения прежнего эффекта.
Толерантность тесно связана с
физической зависимостью. Основные
механизмы толерантности следующие: А) метаболическая, связанная с
повышенной биотрансформацией в печени или ускоренной экскрецией
почками; Б) Функциональная толерантность связана с компенсаторными
изменениями рецепторов, эффекторных ферментов, мембранных структур.
Некоторые выделяют
поведенческую толерантность.
Многие
психоактивные вещества, вызывающие психическую и физическую
зависимость являются наркотиками.
Наркотик- это вещество, удовлетворяющее трем критериям:
1. Медицинскому- это вещество должно обладать специфическим
действием на ЦНС, заключающееся в развитии особо приятного,
комфортного состояния, удовольствия, наслаждения, именуемые «
эйфорией » или жаргонным словом « кайф». Это является причиной
его немедицинского применения вследствие неодолимого влечения к
препарату.
2. Социальному- потребление его масштабно а последствия этого
широкого
потребления
приобретают
огромную
социальную
значимость.
5
3. Юридическому- вещество включено в официальный список
наркотических веществ.
Систематическое употребление наркотиков ведет к болезни «
наркомания»
Токсикомания- это зависимость, вызванная веществами, не включенными в
официальный список наркотиков.
В современной литературе термин « зависимость» используется не только
в отношении наркотиков, но и к азартным и компьютерным играм,
телевизионным передачам, пищевому и сексуальному поведению.
Человечество с древнейших пор употребляет психоактивные вещества.
Вероятно еще в первобытном обществе стали накапливаться сведения, что
природа богата веществами, способными повышать настроение, успокаивать,
вызывать галлюцинации и.т.д. Постепенно, употребление таких веществ
монополизировали избранные члены племен, например, религиозные
деятели. В странах Южной Америки широко использовали листья коки,
притом не только избранные. Жевание листьев коки повышало
выносливость , помогало переносить голод, особенно лицам, занятым
тяжелым физическим трудом. Ацтеки применяли галлюциногенные грибы
при совершении религиозных обрядов. Шаманы Сибири практиковали
ускоренное вхождение в состояние экстаза с помощью настоев мухомора.
Вероятно первые письменные источники применения опия принадлежат
шумерам. Достоверное описание опия принадлежит Теофрасту ( III век до
н.э.).Арабские врачи широко применяли опий, купцы завозили опий во все
уголки Ближнего Востока, а в XIII веке крестоносцы завезли опий в Европу.
Сиденгам в 1860 году писал: « Среди средств, дарованных Всевышним для
облегчения человеческих страданий ни одно не помогает столь хорошо и при
столь многих болезнях, как опий». Первый препарат из опия получил
Парацельс ( Лауданум) , а Сертюрнер в 1806 году выделил из опия в чистом
виде морфин. Изобретение шприца в 1853 году способствовало
распространению наркомании.
На сегодняшний день сложно назвать одну причину по которой люди
становятся наркоманами, алкоголиками. Как правило имеется сочетание
разных факторов: биологических, психологических, социально- культурных.
К
биологическим
факторам
можно
отнести
генетическую
предрасположенность. Например, у родителей алкоголиков риск развития
зависимости к алкоголю в 4 раза выше по сравнению с остальными. У
однояйцевых близнецов конкордантность к этому признаку в 4 раза выше по
сравнению с разнояйцевыми.
Психологические факторы: некоторые личностные черты способствуют
наркотизации: импульсивность, стремление к получению удовольствий ,
низкая переносимость боли, неустойчивость интересов, комплексы
неполноценности , застенчивость, склонность к депрессии . тревожные
состояния.
6
Социально- культурные факторы: принятые в обществе нормы поведения,
пример сверстников, безработица, нищета, низкий образовательный уровень,
доступность психоактивных веществ, психотравмирующие факторы.
Классификация психических и поведенческих расстройств, вследствие
употребления психоактивных веществ.
F10 – психические и поведенческие расстройства в результате употребления
алкоголя
F11– психические и поведенческие расстройства в результате употребления
опиатов
F12– психические и поведенческие расстройства в результате употребления
каннабиноидов
F13– психические и поведенческие расстройства в результате употребления
седативных или снотворных веществ.
F14– психические и поведенческие расстройства в результате употребления
кокаина
F15– психические и поведенческие расстройства в результате употребления
других стимуляторов, включая кофеин
F16– психические и поведенческие расстройства в результате употребления
галлюциногенов.
F17–психические и поведенческие расстройства в результате употребления
табака.
F18– психические и поведенческие расстройства в результате употребления
летучих растворителей.
F19– психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного
употребления наркотиков и использования других психоактивных
веществ
Опиаты
Термин «опиаты» объединяет вещества по эффектам близкие к опию.
Слово « опий» происходит от греческого « опос» ( сок). Его выделяют из
сока опийного мака Papaver Somniferum. Опиаты- препараты , полученные из
опия ( морфин,кодеин, тебаин) и их полусинтетические производные.
Эндогенные опиаты – это пептиды, естественные лиганды опиатных
рецепторов. Иногда они называются эндорфинами, но в настоящее время это
только часть естественных лигандов, включающая в частности β-эндорфин. В
настоящее время выделяют 3 типа эндогенных опиоидов: эндорфины,
энкефалины и динорфины. Их обнаруживают в разных отделах
центральной нервной системы и они
образуются из полипептидовпредшественников, кодируясь отдельными генами. Основной эндогенный
опиат β-эндорфин образуется из проопиомеланокортина. Кроме β-эндорфина
этот предшественник дает начало АКТ Г, МСТ ( меланоцитостимулирующий
гормон) и липотропны, что свидетельствует о тесном взаимодействии
гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой и эндогенной опиатной систем.
7
Опиатные рецепторы и их функции
Болевая
чувствительность
Дыхание
ЖКТ
Психотомиметическое
действие
Аппетит
Седация
Диурез
Выделение пролактина
Выделение СТГ
μ, к , δ
μ
μ, к
к
Обезболивание на
уровне головного и
спинного мозга
Угнетение
Замедление пассажа
Вызывает
μ, к , δ
Повышают
μ, к
к
μ
μ, δ
Оказывают
Повышает
Повышает
Повышает
Действие некоторых опиатов на различные опиатные рецепторы
Рецепторы
Препараты
Морфин
Метадон
Эторфин
Леворфанол
Фентанил
Суфентанил
Буторфанол
Бупренорфин
Налоксон
Налтрексон
Налорфин
Пентазоцин
Нальбуфин
μ,
+++
+++
+++
+++
+++
+++
–– –
–– –
–– –
––
( + ) - стимулятор
( – ) - блокатор
( ) - частичный агонист
8
δ
к
+
+++
+++
+
+
+++
––
––
–– –
+
++
++
–
–
1.
2.
3.
4.
5.
Фармакологические эффекты наркотических анальгетиков
Обезболивание происходит вследствие стимулирования морфином и
другими наркотическими анальгетиками
μ –рецепторов . Боль
ослабевает или совсем исчезает, улучшается переносимость боли. При
этом другие виды чувствительности не изменяются. Обезболивающее
действие складывается из-за стимуляции μ –рецепторов в задних
рогах спинного мозга, медиальном таламусе. Ядрах шва,
периакведуальном сером веществе, ретикулярной формации. Из-за
такой большой разбросанности точек приложения введение морфина
одновременно в область спинного мозга и ствола мозга ( в
эксперименте) в 10 раз усиливает обезболивающий эффект. Опиатные
рецепторы имеются в нервных окончаниях и в нервных стволах,
поэтому опиаты обладают местным обезболивающим действием
(небольшим) Наркотические анальгетики по сей день остаются
самыми главными обезболивающими препаратами. Великий врач
Уильям Ослер назвал морфин « средством, дарованным Богом». При
острых болевых синдромах ( операционная, травматическая, инфаркт
миокарда), при хронической боли у онкологических больных эти
средства незаменимы. Применяются парентерально: в вену, мышцу,
эпидурально, интратекально и внутрь.
Важным действием наркотических анальгетиков является седация,
возможно наступление сна ( название « морфин» дано в честь
древнегреческого бога сна Морфея).
Эйфория, безмятежность, подавление тревоги развивается в
большинстве случаев, хотя возможны дисфория.
Угнетение дыхания. За счет прямого действия на дыхательный центр
морфин в терапевтических дозах снижает все показатели вентиляции (
ЧДД, МОД) и может вызвать дыхание Чейн-Стокса. При остром
отравлении почти все погибают от остановки дыхания. Важную роль в
угнетении дыхания играет снижение реакции клеток дыхательного
центра на гиперкапнию. При внутривенном введении пик угнетения
дыхания через 5-10 минут, в/м-30 минут и п/к – 90 минут.
Потенцируется это действие наркозными, бензодиазепинами,
барбитуратами и алкоголем. Поскольку во сне слабеет вентиляторная
реакция на СО2 , то опасность угнетения дыхания велика в ночное
время. Этот эффект использования морфина применяется при отеке
легких
Наркотические анальгетики в больших дозах вызывают фригидность
дыхательных мышц . Особенно опасен фентанил.
9
6. Действие на гипоталамо-гипофизарную систему. Морфин подавляет
выработку гонадолиберина и кортиколиберина , что ведет к сниженной
выработке ЛГ,ФСГ, АКТГ и β- эндорфина ( обычно последний
выделяется из кортикотропных клеток гипофиза вместе с АКТГ). Все
это в конечном итоге приводит к падению концентрации тестостерона
и кортизола. Стимуляторы μ –рецепторов повышают концентрацию
пролактина, некоторые повышают СТГ. При постоянном применении
морфинов вышеуказанные изменения нивелируются.
7. Другие центральные
эффекты- миоз за счет парасимпатического
возбуждения;
противокашлевое действие частично связанное с
прямым влиянием на кашлевой центр. Нет ясного сопряжения между
подавлением кашлевого и дыхательного центров. Морфин и подобные
препараты возбуждают хеморецепторную зону рвотного центра. У
некоторых морфин никогда не вызывает рвоту, а у других рвота
возникает при каждом приеме. У лежачих больных тошнота и рвота
редко, но у ходячих больных в 40 % - тошнота , а рвота в 15 %.
8. Действие на ЖКТ. Наркотические анальгетики чаще снижают
желудочную секрецию, замедляют опорожнение желудка, что может
усилить желудочно-пищеводный рефлюкс. Эвакуация желудочного
содержимого может замедляться до 12 часов, что может привести к
ухудшению всасывания ряда веществ. Морфин подавляет секрецию
желчи, панкреатического и кишечного сока. Тонус тонкого кишечника
растет, повышается сила
нейропульсивных сокращений, а
пропульсивная перистальтика резко ослабевает. После повышения
тонуса развивается атония. Морфин почти полностью подавляет
перистальтику ободочной кишки, одновременно резко повышается еѐ
тонус , вплоть до спазма. Пассаж содержимого выражено замедляется,
еще больше содержимое обезвоживается. Резко повышается тонус
внутреннего сфинктера заднего прохода, снижается его рефлекторное
расслабление в ответ на растяжение прямой кишки. Это запирающее
(обстипационное действие). Особо надо отметить выраженное
повышение тонуса сфинктера Одди, давление в общем желчном
протоке может повыситься в 10 раз ! в течение 15 минут и длится 2
часа. Соответственно растет давление в желчном пузыре, что может
привести к желчной колике, возможно из-за спазма сфинктера Одди
иногда растет активность амилазы и липазы в крови. Спазм сфинктера
Одди могут устранить блокаторы опиатных рецепторов, а атропин и
нитроглицерин- частично.
9. Мочевые пути и матка. В лечебных дозах морфин повышает тонус
гладких мышц и если при этом развивается антидиуретический эффект,
то ток мочи резко замедляется, тонус сфинктера мочевого пузыря и
объем мочевого пузыря повышается. Иногда приходится прибегать к
катеризации последнего. Морфин повышает тонус шейки матки , а
после родостимуляции нормализует тонус матки, частоту и силу
10
схваток. Влияние морфина на гладкие мышцы ЖКТ и мочевых путей
при длительном применении постепенно ослабевает.
10. Влияние морфина на сердечно- сосудистую систему. Морфин при
введении больному в положении лежа не вызывает существенных
сдвигов АД и ЧСС, хотя артериолы и венулы расширяются, угнетается
барорефлекс и при вставании у больного может развиться
ортостатический коллапс. Венодилатация приводит к уменьшению
преднагрузки, что полезно при инфаркте миокарда и ТЭЛА.
Естественно, эти эффекты при низком ОЦК опасны- могут
способствовать гиповолемическому шоку. Морфин опасен при
хроническом легочном сердце- описаны смертельные случаи.
1.
2.
3.
4.
5.
Особенности действия и применения отдельных препаратов.
Морфин –главный алкалоид опия, выраженный агонист μ –
рецепторов, незначительно К ( каппа)- рецепторов, практически не
действует на δ- рецепторы. Эффект при подкожном введении длится
3-5 часов, развивается через 10-15 минут. Пролонгированная форма
в/м «морфилонг» обезболивает 22-24 часа. Внутрь используется
пролонгированная форма « МСТ континус» ( морфина сульфат
таблетки) при хронической боли. Морфин парентерально используется
при послеоперационной и травматической боли, премедикации, ТЭЛА,
инфаркте миокарда.
Противопоказания к морфину:
 Неинтенсивная боль
 Угнетение дыхательного центра
 Паралитическая кишечная непроходимость
 Дети до 2,5 лет
 Эпидуральная и субарахноидальная анестезия из-за нарушения
свертываемости крови и риск проникновения инфекции в мозг.
Омнопон –смесь алкалоидов опия: 50%- морфин, другие алкалоидыкодеин, папаверин, наркотин. Особенность действия – за счет
папаверина, наркотина в меньшей степени спазмирует гладкие мышцы
ЖКТ и мочевых путей.
Тримеперидин (промедол) Синтетический препарат , производное
пиперидина, в 2-4 раза слабее морфина, меньше угнетает дыхательный
центр , реже вызывает тошноту и рвоту, задержку мочеиспускания и
опорожнения кишечника у оперированных больных. Несколько
повышает тонус миометрия. Применяется внутрь и парентерально.
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин ( просидол), синтетический
препарат близок к промедолу, обладает примерно такой же
активностью. Хорошо всасывается при защечном применении, поэтому
может заменить инъекции промедола.
Бупренорфин ( бупранал, амп.; транстек- ТТС- для трансдермального
применения)- полусинтетический препарат, производное опийного
11
алкалоида тебаина. Является частичным
агонистом μ и к
рецепторов. По анальгетической активности превосходит морфин в 30
раз, а по продолжительности- в 2 раза, меньше угнетает дыхательный
центр, менее опасен в отношении развития зависимости (меньший
наркогенный потенциал ) . Налоксон слабо угнетает эффекты
бупренорфина, в т.ч. угнетения дыхания. Показан при интенсивных
болях, из-за длительного действия менее управляем. Трансдермальные
формы используются при хронических болях.
6. Буторфанол ( стадол, морадол)- синтетический наркотический
анальгетик, агонист- антагонист опиатных рецепторов (μ-антагонист,
к-агонист). По одним данным сильнее морфина, а по другим слабее по
обезболивающей активности. Имеет меньший наркогенный потенциал
и менее опасен для дыхательного центра. Не оказывает влияние на
гладкие мышцы ЖКТ, мочевых путей и матки. Применяется в/в, в/м
для премедикации и послеоперационного обезболивания.
7. Фентанил ( дюрогезик) мощный синтетический наркотический
анальгетик ( 100 раз сильнее морфина). Эффект развивается через 2-3
минуты при внутривенном введении, длительность действия 20-30
минут.
Кратковременность
действия
объясняется
быстрым
перераспределением из мозга и крови в мышечную и жировую ткань.
Имеются более активные формы (ТТС). Также есть более активные
аналоги с меньшим Т1/2 : алфентанил, ремифентанил,суфентанил.
Ремифентанил – аналог фентанил аналог сверхкороткого действия.
После внутривенного введения анальгезия начинается через 1,5-2
минуты и длится 5-12 минут. Это обусловлено быстрым гидролизом
неспецифическими эстеразами в крови и тканях, поэтому можно
применять при поражениях печени и почек.
8. Налбуфин – агонист- антагонист опиоидных рецепторов. Наркогенный
потенциал очень слаб по сравнению с морфином, по анальгезирующей
активности значительно уступает морфину. Слабее угнетает
дыхательный центр, не вызывает
дисфории, параметры
кровообращения не изменяются.
9. Трамадол
-–
агонист
опиатных
рецепторов,
а
также
моноаминоэргический стимулятор. Обладает низким наркогенным
потенциалом. По анальгетической активности 8-10 раз уступает
морфину, но практически не угнетает дыхание , кровообращение, не
изменяет тонус гладких мышц.
10.Кодеин –алкалоид опия, агонист опиатных рецепторов , химически
мало отличается от морфина( это метилморфин),10% в печени
превращается в морфин. Обладает противокашлевым, успокаивающим
действием и очень слабым наркотическим действием.
12
Эквивалентные обезболивающие дозы наркотических анальгетиков
Препарат
Дозы в/м, мг.
Дозы р /ос, мг.
Морфин
10
30
Омнолон
15
Промедол
75
Кодеин
130
200
Бупренорфин
0,3
0,8 ( под язык)
Трамадол
100
150
Фентанил
0,1
Суфентанил
0,01-0,02
Алфентанил
0,5-1
Опиатные
препараты используются для медицинских целей
( для
обезболивания, при ТЭЛА, отеке легких и.т.д) и немедицинских целей у лиц
с патологическим влечением к опиатам ( пристрастие) Симптомы
пристрастия различаются в зависимости от того, что имеет место:
- передозировка опиатов ( острые эффекты)
- синдром отмены
- симптомы хронического применения.
Результаты острого и хронического применения опиатов
Система
Острые эффекты
- обезболивание
-эйфория
-седация (вплоть до
потери сознания)
-угнетение кашлевого
синдрома
-угнетение дыхания
Хронические эффекты
ЦНС
- синдром зависимости
-периферическая
нейропатия
-миелопатия
-снижение тактильной
чувствительности
-нестабильное настроение
-учащение респираторных
заболеваний ( пневмония,
туберкулез)
ЖКТ
-снижение перистальтики, - запор
желчной,
-нарушение функции
панкреатической
печени
секреции
-тошнота, рвота
Глаза
- Миоз ( кроме
промедола)
Мочевыделительная - подавление рефлекса
- токсическая нефропатия
13
система
Эндокринная
система и
метаболизм
выделения мочи
- Снижение либидо
-нарушение обмена
веществ в надпочечниках
- менструальные
нарушения
Симптомы острой передозировки опиатами и меры помощи
Передозировка ( отравление) опиатами проявлением угнетением дыхания,
развитием комы. Характерны миоз, брадикардия, возможна артериальная
гипотензия. Дисфория, судороги возбуждение , тремор характерны для
промедола, пропоксифена, агонистов- антагонистов опиатных рецепторов.
Средством выбора для оказания помощи является налоксон ,конкурентный
антагонист опиатов, препятствует кардиореспираторному угнетению,
сознание быстро возвращается ( иногда за считанные секунды) Вводится в
вену и в/м 0,4-0,8 мг. Помнить, что налоксон может вызвать острый синдром
отмены. Чтобы этого не было нужно соблюдать следующую тактику: ввести
сразу 0.2-0.4 мг , затем препарат вводить в вену капельно или дробно каждый
час до прихода в сознание. При постнаркозной депрессии применяют по 0.1
мг каждые 2 минуты.
Налтрексон ( антаксон –для внутреннего
использования по 50 мг; вивитрол для в/м виде суспензии по 380 мг.)
является длительно действующим (24-48 часов) конкурентным антагонистом
опиатов (длительность действия налоксона 1-2 часа) Показанием для
налтрексона является опиоидная зависимость после купирования острого
абстинентного синдрома и снижение потребности в наркотике.
Клиника синдрома отмены наркотических анальгетиков
Объективные
признаки
Предшественники ( 3-4
часа после последнего
приема наркотика
Ранние проявления ( 810 ч после последней
дозы)
-потливость
-зевота
-ринорея
-слезотечение
-расширение зрачка
Развивающийся
синдром (1-2 суток
после последней дозы)
-тремор
-пилоэрекция
-рвота
диарея
14
Субъективные признаки
-боязнь синдрома отмены
-тревога
-обсессивное влечение к
наркотику
-попытка приобретения
наркотика
-тревога и
нетерпеливость
-заложенность носа
-абдомикальные колики
-попытка приобретения
наркотика
- выраженное чувство
тревоги
-беспокойство
-миалгии
Затяжная абстиненция (
может продлиться до 6
месяцев)
-лихорадка
-мышечные спазмы
-повышение АД
-тахикардия
-импульсивное поведение
-озноб, головная боль
-раздражительность
-бессонница
-Артериальная
гипотензия
-Брадикардия
-Пассивность
-анорексия
-провоцируемое влечение к
наркотику
Купирование острого абстинентного синдрома:
1. Инфузионная терапия с включением витаминов, транквилизаторов,
гепатопротекторов, снотворных.
2. Обезболивающие: трамадол ( метадоновая схема в
России не
используется), НПВС, клофелин в течение 10-14 дней. Препарат
центрального
торможения
симпатической
активности
с
обезболивающим действием и не вызывает эйфорию. Эффективность
повышается при сочетании с налтрексоном. Срок детоксикации
сокращается до 5 суток.
Применение налоксона для диагностики наличия опиатов в организме.
Налоксон может усилить синдром отмены, поэтому проводится в
присутствии врача.
Чаще всего используется в случае бессознательного состояния по
следующему алгоритму:
1. 0,2-0,4 мг в/в в течение 5 минут или в/м. Следить за ранними
признаками синдрома отмены
( расширение зрачка, тахипноэ,
слезотечение, ринорея, потливость)
2. При отсутствии реакции в течение 15- 30 минут, ввести вторую дозу
0,4мг в/в или в/м. Если нет реакции на 2-ю дозу, значит исключается
наличие опиатов в организме.
Седативно- снотворные (барбитураты) и анксиолитики
( бензодиазепины)
Внедрение в клиническую практику бромидов (1850год), барбитуратов
(1903 г синтезирован барбитал) началось широчайшее применение этих
препаратов в медицине. Значительная часть неврологических больных с
эмоциональными расстройствами перешли с хронического применения
опиатов и спиртных напитков на бромиды и барбитураты. Были
синтезированы около двух тысяч барбитуратов. Бромиды и барбитураты как
успокаивающие и снотворные средства получили массовое применение,
очень часто не обоснованное, породило зависимость вследствие
злоупотребления. Помимо отрицательного действия на психику, такие как
депрессии , снижение работоспособности, ухудшения памяти, обучаемости,
15
вестибуло-координаторные нарушения были распространены бромистая
интоксикация : « бромакне», « бромодерма», насморк, головная боль,
синуситы, конъюктивиты ,бронхиты, хронические воспалительные процессы
в ЖКТ и мочевых путях. В 50-60 –х годах в США до 10% пациентов
психиатрических клиник были больные с бромизмом.. В настоящее время
использование бромидов признано нерациональным.
Барбитураты благодаря более выраженному стимулирующему воздействию
на ГАМК- эргические структуры оказывают депрессивное влияние на ЦНС
сильнее ,чем бромиды. Это проявляется в угнетении центров продолговатого
мозга: сосудодвигательного и особенно дыхательного. В дозах всего в три
раза превышающие гипнотические нейрогенная дыхательная стимуляция
резко снижается, за угнетением дыхательного и вазомоторного центров
следует
коматозное состояние. Барбитураты являются активными
индукторами ферментов системы цитохром-450, что ведет к ускорению
метаболизма многих лекарственных препаратов и гормонов:
индуктор
Фенобарбитал и другие барбитураты
Вещества, метаболия которых
усиливается и ослабляется
фармакологическое действие
 Барбитураты
 Метронидазол
 Левомицетин
 Доксициклин
 Рифампицин
 Аминазин
 Кортизол
 Варфарин и другие
антикоагулянты непрямого
действия
 Антидепрессанты
трициклического строения
 Доксорубицин
 Дигитоксин
 Эстрадиол
 Дифенин
 Тестостерон
 Левотироксин
 Теофиллин
Все вышесказанное привело к тому, что современные показания к
барбитуратам следующие:
- тиопентал и гексенал для внутривенного наркоза
- фенобарбитал для лечения эпилепсии
16
- фенобарбитал в составе препаратов « корвалол», « валокардин»- при
психоэмоциональных стрессах. Постоянное применение не
рекомендуется.
Синтез и внедрение хлордиазепоксида ( оригинальное название либриумбыло началом эпохи анксиолитиков – бензодиазепинов. Они обладают рядом
существенных приемуществ перед барбитуратами: благодаря селективному
ГАМК-а агонистическому действию в терапевтических дозах . Это позволило
более избирательно подавлять основные проявления неврозов: беспокойство,
тревогу, панический синдром, фобии и.т.д. без существенной депрессии всех
функций ЦНС подобно баобитуратам ,с меньшей вероятностью развития
толерантности, зависимости и сниженная вероятность злоупотребления. Но
тем не менее при длительной терапии бензодиазепинами барбитуратами
может развиться физическая зависимость, которая отличается от пристрастия
к алкоголю и опиатам. Хотя прекращение назначения барбитуратов,
бензодиазепинов у больных с зависимостью часто вызывает проявления
синдрома отмены , пациенты не теряют контроль над использованием
препарата, нет у них патологического влечения к препарату. Зависимость
чаще развивается при длительном ( более4-6 недель) применении
повышенных доз, злоупотребления в прошлом способствуют этому.
Проявления синдрома отмены при хроническом применении
барбитуратов и бензодиазепинов
 Общее недомогание, слабость
 Изменения настроения: раздражительность, депрессия, тревога, апатия,
агорафобия, приступы паники.
 Ослабление памяти и нарушение концентрации внимания
 Бессонница
 Галлюцинации, бред, паранойя, деперсонализация, делирий
 Боль , атаксия, шум в ушах, диплопия, повышенная чувствительность к
свету, звуку, запахам, прикосновениям (тактильная чувствительность)
 Судорожные синдромы, тремор рук, языка,век
 Вегетативная лабильность, тошнота, рвота, ортостатическая
гипотензия.
Степень тяжести синдрома отмены зависит от дозы и длительности приема
препарата. Тяжелый синдром отмены в виде делирия, судорог, гипертермии,
коллапса может закончиться летально.
Лечение синдрома отмены
Длительность и интенсивность терапии определяется степенью зависимости.
При слабой зависимости достаточно постепенное снижение дозы в течение
2-3 недель. При отмене высокоактивных, короткодействующих
бензодиазепинов,
оправдано применение длительно действующих
препаратов ,как например клоназепам( внутрь или в\в по 0,5 мг медленно или
капельно под контролем АД и частоты дыхания). При более серьезных
ситуациях необходимы методы физической детоксикации и заместительная
17
терапия бензодиазепинами ( например диазепам в/в) или фенобарбитал при
синдроме отмены барбитуратов.
Стимулирующие средства (амфетамины, кокаин, кофеин)
Амфетамин (фенамин) синтетическое производное эфедрина, получен в 1932
году для применения у лиц с избыточным весов в качестве анорексигенного
средства. Эфедрин, алкалоид травы эфедры. Стимулирующее действие
эфедры отметили в Китае 5000 лет назад, описано в первой китайской книге
« Основы фармакологии» о лечебных травах врачом Ли ши-чженем наряду с
жень-шенем и препаратамииз оленьих пантов . Эфедрин является непрямым
адреномиметиком, хорошо проникающим в ЦНС. Широко использовался
наркоманами ( эфедроманами), спортсменами как допинг. В настоящее время
вытеснен из этих сфер более активным препаратом амфетамином ( фенамин),
центральным и перифирическим адреномиметиком, со смешанным
механизмом адреностимуляции ( прямой агонист,ингибиция МАО,
высвобождение норадреналина, дофамина, серотонина из адренергических
окончаний). Длительное повторное применение амфетамина истощает запас
катехоламинов. В течение этого периода развивается депрессивный синдром.
Фаза возбуждения ЦНС обусловлена стимуляцией ретикулярной формации
ствола мозга, коры головного, полосатого тела, лимбической системы. При
приеме 10-30 мг развивается состояние повышенной активности и бодрости,
снижение утомляемости, приподнятое настроение ( эйфория) с
инициативностью и уверенностью в себе, усиление концентрации внимания,
анорексия и бессонница. Более высокие дозы могут вызвать судороги,
стереотипные движения, психоз. При отмене препарата почти всегда
развивается депрессия и усталость.
При хроническом применении амфетамина развивается зависимость, но
постепенно в течение нескольких недель наступает толерантность к
эйфорическому и анорексическому эффектам. В некоторых случаях
привыкание приводит к тому, что человек может принять 1700 мг! без
видимых патологических проявлений . Иногда толерантность не развивается,
особенно у больных с нарколепсией.
Периферические
эффекты
проявляются
прессорным
действием,
тахикардией, сердечными аритмиями, может быть ишемия миокарда. При
повышении артериального давления возможна рефлекторная брадикардия.
Побочные эффекты могут быть в виде беспокойства, головокружения,
тремора, раздражительности, бессонницы, головной боли, озноба,
потливости, импотенции, изменениями либидо, тошноты, рвоты ,
абдоминальных коликами, диареи, металлического привкуса во рту.
При хроническом применении развивается « амфетаминовый психоз» (
подобно маниакальному психозу: яркие галлюцинации, параноидальный
бред, переходящие в депрессию и усталость), некротический васкулит,
18
инсульт. Токсические дозы приводят к судорогам, коме, чаще от
кровоизлияния в мозг.
К злоупотребляющим амфетаминами относятся:
1. наркоманы, полинаркоманы
2. спортсмены, использующие как допинг
3. водители грузовиков, которые применяли для повышения
концентрации внимания
4. женщины, которые применяли амфетамин для похудания
Амфетамин ( фенамин) используется в виде таблеток ( « колеса»), реже
могут быть внутривенные формы. Кроме того подпольно получают
метамфетамин (первитин) , чаще используемый в виде курения («айс»)
Лечение острой передозировки.
При внутреннем применении промывание желудка, активированный уголь.
При явлениях психоза галоперидол 2-5 мг или аминазин 1 мг/кг каждые 4-6
часов. При артериальной гипертензии α1 –адреноблокатор доксазозин 2-10
мг, а при неотложной ситуации в/в капельно нитропруссид. При гипертермии
и дрожи- охлаждающее обертывание, аминазин. При тахикардии, аритмиях,
ангинозных болях –β-адреноблокаторы ( метопролол,бисопролол,
пропранолол). При тревожно-паническом синдроме, судорогах- диазепам в/в.
Для ускорения выведения амфетаминов в/в аскорбиновую кислоту.
Кокаин
Кокаин является алкалоидом листьев коки ( кустарник эритроксилон кока,
произрастающий в Южной Америке), выделен в чистом виде в 1859 году.
История применения листьев коки в древности выглядит так: в VI веке н.э.
перуанцы хоронили тела умерших с листьями коки, считая, что это нужно
для загробной жизни. В XVI веке н.э. испанские колонизаторы давали рабам
на золотых и серебряных шахтах листья коки, чтобы держать их в
повиновении. В 1884 году Зигмунд Фрейд опубликовал работу «Uber Coca»,
где предлагал использовать кокаин при разных заболеваниях, основываясь на
стимулирующем ЦНС действии. В1886 году фармацевт Пембертон составил
рецепт кока- колы, включающий кокаин. В1906году кокаин был заменен на
кофеин. Кокаин стимулятор ЦНС за счет повышения уровня дофамина,
норадреналина, серотонина вследствие подавления их обратного захвата.
Происходит выраженная активация адренергической передачи.
Проявления возбуждения адренергической
системы под влиянием кокаина.
1. Центральные: стимуляция мозговой деятельности, выражающаяся в
повышении концентрации внимания, ускорения процесса мышления.
Развивается эйфория вследствие дофаминомимического влияния на
базальные ядра. Снижается чувство голода. Эйфория ведет к зависимости.
У кокаиновых наркоманов часто наблюдается злоупотребление другими
19
веществами: алкоголю, опиатами, бензодиазепинами. Они часто
используются для снижения возбуждения, для « смягчения» опьянения,
для преодоления « кокаиновой депрессии». «Спидболинг»- одновременное
введение двух и более наркотиков более опасно так как кокаин усиливает
опиатное угнетение дыхательного центра. Периферические эффекты
кокаина:
А.) кокаин блокирует возникновение и проведение нервных импульсов в
периферических нервах при аппликации, что ведет к терминальной
анестезии на 30-40 минут. При отоларингологических операциях какаин
раньше использовался для уменьшения кровоточивости и отека за счет
симпатической вазоконстрикции. В настоящее время по этим показаниям
не применяется.
2. Периферическая вазоконстрикция, повышение артериального давления,
тахипноэ, повышение сократимости миокарда, мидриаз, гипертермия,
потоотделение, повышение окислительных процессов, гипергликемия,
задержка мочеиспускания, запор.
Осложнения, возникающие при потреблении кокаина:
Система
ЦНС
Сердечнососудистая система
Дыхательная
система
ЖКТ
Острые эффекты
-эйфория, редко дисфория,
ощущение прилива энергии
-усиление умственной
активности
-повышение чувственного
восприятия, снижение аппетита
-беспокойство
снижение потребности во сне
- повышенная самоуверенность
-бред
Хронические эффекты
- головные боли
- судороги
-кровоизлияние в мозг
-атрофия мозга
-церебральный васкулит
-депрессия
-паранойя
-психоз
-самоубийства
-галлюцинации
-стенокардия
-инфаркт миокарда
-аритмии (желудочковые)частая причина внезапной
смерти
-венозный тромбоз
-артериальная гипертония
- пневмоторакс
-пневмоперикардит
-отек легких
-легочное кровотечение
-пневмомедиастинум
-кардиомиопатия
-миокардит
Вазокострикция и ишемия в
системе чревных артерий (
20
-« крэковое легкое»
(пневмония),баротравма,
васкулит легочной
артериальной системы
-гипертония малого круга
бронхиальная астма
Голова и шея
Почки
Эндокринная
система
Система крови
Акушерскогинекологические
осложнения
Другое
ишемия ЖКТ)
-гастродуоденальная
перфорация комет
-язвенный гингвит
Кератит
Перфорированная носовая
перегородка
-изменение обоняния
-окклюзия ретинальной артерии
-носовое кровотечение
-эрозия зубной эмали
-дефекты роговицы
-хронический ринит
-злокачественная
гранулема
-нейропатия зрительного
нерва
-синусит с остеолизом
-острая почечная
недостаточность вследствие:
ишемического,
судорожного,гипертермического
рабдомиолиза.
-острый тубулярный некроз
гиперпролактинемия
-метгемоглобинемия
-обострение серповидноклеточной анемии
-отслоение плаценты
-гипотрофия новорожденного
- преждевременные роды
-микроцефалия
- сексуальные расстройства
-гипертермия
-снижение массы тела
-наклонность к суицидам
-кожные дисфункции
Наиболее опасные последствия применения кокаина –это сердечнососудистые осложнения, судороги. Большинство инсультов развивается в
результате субарахноидального и интрацеребрального кровоизлияний. В 80
%
случаев
субарахноидальных
кровоизлияний
причиной
были
мешкообразные аневризмы ( подтверждено ангиографией)
Важным осложнением со стороны ЦНС являются генерализованные
судороги. Обычно это возникает при курении крэка ( «крэк»- сленговое
название кокаина- основания, употребляемого для курения) или
внутривенном введении кокаина.
Кокаиновый делирий чаще начинается через 24 часа, характеризуется
тактильными и обонятельными галлюцинациями, расстройством мышления,
дезориентацией. Скорая помощь требуется при неистовом и агрессивном
поведении. До кокаинового психоза наблюдается 3-5- дневный период
повышенной подозрительности, неадекватного поведения, слуховые,
зрительные галлюцинации могут привести к «неистовой самозащите» . У
21
некоторых тактильные галлцинации , например « жучки» , кишащие под
кожей ( формикация).
Инфаркт миокарда частое осложнение у кокаинистов развивается
вследствие коронароспазма. Никотин потенцирует спастическое действие.
Сердечные аритмии, в первую очередь фибрилляция желудочков, самая
частая причина внезапной смерти кокаинистов. Это может быть у
потребителей со стажем, так и впервые принимающих.
Кокаин вызывает сексуальное возбуждение и повышает выносливость при
половом контакте. Применение кокаина часто связано с « сексуальным
пристрастием», но хроническое
потребление ведет к сексуальной
дисфункции, включая импотенцию, снижение либидо. У женщин развивается
нарушение месячных, галакторея, аменорея, бесплодие, аноргазмия.
Другие осложнения см. в таблицу. Так как кокаин усиливает многие
приятные ощущения без искажений, часто развивается период длительных
«запоев» , когда кокаинист желая продолжить все приятные ощущения почти
бессознательно принимает препарат каждые 10-30 минут ( внутрь, курение,
иногда в/в).
Синдром отмены.
В первые три дня абстиненции наркоманы испытывают « ломку» (
подавленность, депрессия, раздражительность, бессонница ,повышенное
влечение к кокаину), затем еще 2-3 дня апатия, летаргия, повышение
аппетита. Затем после короткого периода улучшения самочувствия и слабой
тяги к кокаину наступает тревожно-депрессивное состояние, выраженная
тяга к препарату.
Выбор методов лечения кокаиномании зависит от выраженности
клинических проявлений: госпитализация для оказания неотложной помощи,
для поддерживающей терапии, особенно для поддержания дыхания при
полинаркоманиях: кокаин + опиаты, кокаин + алкоголь, кокаин +
барбитураты.
Фармакологические препараты при острой кокаиновой интоксикации
Симптомы
Тревога , беспокойство,
психоз
Судороги
Выраженная тахикардия
Желудочковая
тахикардия
Ишемия миокарда
( стенокардия)
Лечение
Бензодиазепины ( диазепам, лоразепам,
мидозолам)
Диазепам в/в, при неэффективности- тиопентал
в/в с миорелаксантами
β- адреноблокаторы ( пропранолол, эсмолол,
метопролол в/в, карведиол в/в
Лидокаин, β- адреноблокаторы в/в.
Нитраты, блокаторы Са- каналов –
верапамил,дилтиазем, нифедипин ( при
отсутствии тахикардии, β- адреноблокаторы и
карведиол ( осторожно, возможна прессорная
реакция!)
22
Гипертермия
Физическое охлаждение, противосудорожные,
миорелаксанты, тиопентал. Опасность острой
почечной недостаточности.
Для хронической детоксикации требуется только воздержание. Есть данные,
что дофаминомиметик бромокриптин снижает тягу к кокаину, уменьшает
гиперпролактинемию, вероятность судорог, дисфорию. Трициклические
антидепрессанты могут снижать выраженность синдрома отмены.
Кофеин
Кофеин является древнейшим стимулирующим веществом и употребляется
в виде чая, кофе, орехов Cola acuminatа. Употребление 100-200 мг кофеина
(1-2 чашки кофе ) повышает тревожность , вызывает бессонницу , улучшает
способность выполнять сложные моторные функции, снижает утомляемость
за счет возбуждения коры и других зон мозга. Более высокие дозы (1,0-1,5 г)
вызывает тревогу, рвоту, тремор. Летальная доза кофеина 8-10 г. Смерть
наступает от сердечных аритмий и судорог. Кофеин потенцирует некоторые
эффекты алкоголя, истощает ресурсы центров продолговатого мозга и не
является антидотом при отравлении алкоголем.
Признаки хронической интоксикации кофеином
Бессонница, беспокойство , подозрительность, тревога, анорексия, рвота,
обезвоживание, тремор, диарея, боли в грудных железах у женщин с
фиброзно-кистозными
изменениями,
тахикардия,
незначительная
гипертензия. Хотя кофеин не вызывает классическую зависимость , но может
вызвать умеренную психологическую, психическую , физическую
зависимости. Кроме чая, кофе, имеется множество « энергетических»
напитков, интенсивно рекламируемых. Синдром отмены включает тошноту,
слабость, головную боль, запор. Тяжелая острая интоксикация
сопровождается тахикардиями, гипертензией, лихорадкой, судорогами,
делирием, параноей, сердечно- сосудистым коллапсом.
Меры помощи.
Вызвать рвоту, активированный уголь, поддержание диуреза, подкисление
мочи, антипсихотики, гипотензивные, жаропонижающие, βадреноблокаторы
Галлюциногены ( психодизлептики, психотомиметики)
Галлюциногеныэто
препараты,
вызывающие
галлюцинации,
иллюзионные видения, бред, неадекватное поведение. От других наркотиков
отличает способность изменять восприятие. Например, зрительные
впечатления воспринимаются как запах, звуки могут восприниматься как
вибрация здания. Под влиянием этих препаратов человек как бы наблюдает
себя со стороны, грань между индивидуумом и окружающим миром исчезает
( отстранен от всего ). Отмечают повышенную чувственность, ясность и «
космическую» широту мышления. Говорят о расширении сознания
23
( психоделическое действие). Нарушаются не только пространственные
параметры материи» (слияние с космосом»), но и временные- существует
лишь время « до» и « после» человек видит то, чего нет. Большинство
галлюциногенов действует через обмен серотонина в мозгу.
К галлюциногенам относятся:
 Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД)
 МДМА (экстази)- 3,4 метилен диоксиметамфетамин
 Псилобицин ( алкалоид гриба Psilocybe Mexicana
 Буфотенин ( из секрета кожных желез крота)
 Мескалин ( из мексиканского кактуса – Пейотль)
 Тетрагидроканнабинол( алкалоид конопли-Cannabis )
 Мусцимол ( из мухомора - Amanita musesria)
 Фенциклидин ( синтетический)
 Скополамин и др. М- холинолитики.
История применения галлюциногенов
уходит в глубь веков. В
доколумбову эпоху ацтеки использовали псилобицин и мескалин в
религиозных обрядах . Вытяжки из ядовитых грибов ( мухомора), дурмана
были в арсенале шаманов сибирских народов. Первый синтетический
препарат это диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД-25). Он был
синтезирован химиком фирмы Сандоз Хофманом в 1943 году. ЛСД-25
является серотониномиметиком и производным алкалоидов спорыньи.
Алкалоиды спорыньи при хроническом отравлении не только вызывали
гангрену конечностей ( « Антонов огонь), но и психические нарушения,
именуемые в средневековых трактатах « злой порчей» До 1965 года ЛСД
ограниченно применяли в медицине ( при психозах и алкоголизме), но стало
очевидно, что вреда от него больше, чем пользы. Препарат был запрещен
ФДА в США. До запрета ЛСД получил широкое распространение на Западе,
считалось это положительным так как число внутривенных героиновых
наркоманов уменьшилось , появилась тенденция к замедлению роста СПИДа,
гепатита, эндокардитов. Появились ЛСД- фанаты ( даже среди ученых),
которые пропагандировали ЛСД как средство « расширяющее и
углубляющее сознание», появились персоны, пытающиеся создавать новую
религию, новое общество-« ЛСД-общество».Одновременно участились
трагические случаи , связанные с тем, что у ЛСД- потребителей замедлена
скорость принятия решений. Оценка опасности, Замедленное восприятие
времени, частые депрессии, имеется возврат галлюцинаций и искаженного
восприятия пространства и времени даже после нескольких месяцев ( эффект
« обратного кадра»)
- 3, 4- метилендиоксиметамфетамин( МДМА)- экстази;
-Мексалин
-Псилобицин относятся к группе ЛСД- подобных галлюциногенов, так как
имеют сходную структуру ( подобно серотонину т.е. 5- гидрокситриптамину
или 5-НТ), следовательно имеют одинаковый механизм действиявозбуждают
серотониновые
рецепторы
ЦНС.
Выраженность
24
психотомиметического действия коррелирует со степенью сродства к
рецепторам.
Клинические проявления, развивающиеся
после приема ЛСД- подобных галлюциногенов
Время
Изменения психики
Физиологические
возникновения
проявления
Неконтролируемый смех
Тахикардия
5-10 минут
и (или) плач
Повышение АД
Мидриаз
Потливость
Гипертермия
Тошнота
Головокружение
Тремор
Слабость
Нарушение
координации
10-15 минут
Изменение настроения.
Искаженное восприятие
окружающей обстановки,
нарушение мышления,
поведения. Эйфория
Бред отношения
Отрешенность ,приступы
паники
Заблуждения
Суицидные мысли.
2-3 часа
Синестезии ( неясные
границы между чувствами
восприятия),
дереализация
Деперсоналиация.
Искаженное чувство
времени и пространства
Хронические
Зрительные
галлюцинации и
иллюзии
Неясное сознание
Зрительная
персеверация
( повторение
зрительных образов)
Возврат галлюцинаций в
20-57%
Психические изменения ,возникающие через 15-20 минут могут иногда
потребовать неотложной психиатрической помощи: психомоторное
возбуждение, агрессивность, суицидальные мысли, возникновение
ошибочных суждений ( например, уверенность в том, что человек может
25
летать). Возникает необходимость дифференцировать с другими
состояниями.:
- шизофренией
- деменцией
- психической агрессией
- маниакально- депрессивным психозом
- нарколепсией
- алкогольной интоксикацией
- курением марихуаны
- РСР- ( фенциклидин) интоксикация
- нерациональная терапия антидепрессантами и антипаркинсоническими
препаратами
Лекарственная помощь при галлюцинациях и приступе паники: диазепам
по 10-30 мг, при неэффективности- диазепам в/в или лоразепам в/м 1-2 мг;
снотворные- золпидем 5-10 мг.,или зопиклон 7,5 мг.
Из ЛСД- подобных галлюциногенов наиболее опасен экстази.
Зарегистрировано много случаев смертельных исходов от судорог,
сердечных аритмий, вызванных передозировкой экстази.
Фенциклидин или РСР
Пи Си Пи- синтезированный в США под названием Pea CePill, как
наркозное средство. Впоследствии, из-за высокой частоты постнаркозных
делирий он перестал применяться в анестизиологии. Вместо фенциклина в
настоящее время применяется
кетамин как внутривенный наркозный
препарат, хотя он тоже может вызывать галлюцинации. Наркоманы от РСР
испытывают галлюцинации, «изолируются от окружающей обстановки»,
ходят быстрой походкой, у них ощущение силы, «неуязвимости».
Соматическая и неврологическая симптоматика проявляется в атаксии ,
дизартрии, нистагме, нарушении зрения, онемении конечностей,
фиксированном взгляде. При увеличении дозы ( выше5 мг) к этим
симптомам добавляются гипертонус, гипертензия, тахикардия, потливость,
гиперсаливация, лихорадка, рвота, мышечная ригидность. В дозах более 20
мг. Развиваются судороги, ступор, кома смертельный исход. Частота
летальных исходов выше, чем от кокаина. Поведенческие реакции от РСР
крайне опасны как
для окружающих ( психомоторное возбуждение,
агрессивность, враждебность, безрассудство), так и для самого наркомана (
суицид, членовредительство). Из-за развивающейся анальгезии, наркоманы
не чувствуют боли при разрывах мышц и переломах костей при буйном
поведении. В ряде случаев галлюцинации провоцируют эндогенные психозы,
могут быть отставленные реакции длительностью 1-2 суток, возникающие
вне приема препарата. Фенциклидин по механизму действия отличается от
ЛСД- подобных галлюциногенов:основные поведенческие реакции
опосредуются через N-метил- Д- аспартат (NМDА),подтипом глутаматного
рецептора. Жаргонные названия фенциклидина : «ангельская пыль» , «сорняк
убийца», «ракетный двигатель».
26
Оказание неотложной помощи при передозировке фенциклина:
1. Диазепам 10-20 мг внутрь или парентерально, если не вводились
другие депрессанты ЦНС.
2. При психотической реакции: галоперидол 5 мг в/м 2 раза в день, с
переходом на антидепрессанты для предупреждения депрессивной
реакции.
3. Подкисление мочи для ускорения почечной экскреции. Например, 500
мл физиологического раствора с 2 г. аскорбиновой кислоты через
зонд, каждые 6 часов.
Марихуана
Марихуана -это высушенные , измельченные цветы и листья разных видов
конопли. Конопля используется человеком в течение 8000 лет: пряли нити,
вили веревки и вырабатывали ткани. Около 5000 лет назад китайцы начали
употреблять как седативное средство. Геродот описывал психоактивные
свойства конопли. Кроме высушенных частей растения используется смола (
гашиш), которая тоже курится в порошковой форме. Действующим началом
конопли являются изомеры тетрагидроканнабинолов. Кроме курения,
каннабис жуют, заваривают как чай, добавляют в выпечку. Эффекты
начинаются через 15-120 минут ( при разных путях введения) и длятся около
6 часов. Тетрагидроканнабинол
(ТГК) связывается белками крови,
депонируется в жировой ткани и может быть идентифицирован через 2-3
недели. Основой действия каннабиноидов является стимуляция
каннабиноидных рецепторов, обнаруженных в больших количесивах в новой
коре головного мозга , гиппокампе, стриатуме и мозжечке. Полагают, что
эндогенным лигандом этих рецепторв является производное арахидоновой
кислоты- анандамид. Кроме того, ТГК еще ингибирует аденилатциклазу./ц
АМФ в нейронах этих мозговых образованиях ( т.е. блокирует вторичную
информационную систему).
Фармакологические
эффекты
марихуаны
зависят
от
дозы,
чувствительности к психоактивным веществам и окружающей обстановки.
Марихуана вызывает изменение настроения, восприятия и мотиваций , но
главное , что вызывает пристрастие , т.е. то ради чего применяют
наркоманы- это ощущение « кайфа» или своеобразного легкого опьянения.
Меняются когнитивные функции, восприятие, скорость реакции,
способность к научению, память! Нарушения координации движения
сохраняются после исчезновения опьянения еще несколько часов . Все это
серьезно затрудняет вождение транспорта , обучение в учебном заведении и
выполнение профессиональных обязанностей. Из расстройств поведения
можно отметить расторможенность, чувство голода « расширение
сознания», довольно часто состояние тревоги, галлюцинации, паника,
возможен даже острый психоз, иногда усиление удовольствия от полового
акта, провоцирование обострения шизофрении.
27
Многие психиатры не исключают развитие амотивационного синдрома:
утрата интереса к учебе, работе. Толерантность к марихуане развивается
быстро, но и исчезает быстро.
Хроническое потребление марихуаны часто связано с неблагополучием в
семье, плохой успеваемостью и прогулами в школе, с ранней сексуальной
активностью, применением других наркотических средств ( алкоголя,
сигарет, психостимуляторов, галлюциногенов, седативных средств). Среди
других факторов, способствующих курению марихуаны можно отметить
неудовлетворенность жизнью, социальное неравенство, непризнание
общественных норм поведения.
Последствия хронического применения марихуаны.
Система организма
Общее воздействие
Полость рта
Органы дыхания
ЦНС
Репродуктивная
функция
Психические
функции
Социальные
последствия
Эффекты применения марихуаны
Хроническая астения, сонливость, хроническая
тошнота, рвота, головные боли, раздражительность
Изменения окраски языка , отек язычка – мягкого
неба.
Сухой кашель, заложенность носа, хронический
фарингит. Более тяжелое течение бронхиальной
астмы. ХОБЛ, рак легких. Частые ОРВИ
Нарушение мышечной координации, замедление
времени реакции. Ослабление глазных реакций.
Нарушение глубины зрения и цветовосприятия.
Бесплодие. Отсутствие менструаций. Нарушения
развития плода ( связаны с угарным газом)
Импотенция, снижение либидо, аноргазмия.
Депрессия тревога, аффективная лабильность.
Приступы паники. Изменения личности. Попытка
суицида.Ухудшение кратковременной памяти,
нарушение абстрактного мышления. Деменция, бред.
Социальная самоизоляция, изменения взглядов,
пересмотр своего места в обществе. Прекращение
учебы, занятий спортом и других видов деятельности.
Проявления синдрома отмены марихуаны:
Бессонница, тошнота, тревога, миалгия, нетерпеливость, раздражительность,
озноб, потливость, диарея, анорексия, фотофобия, депрессия, затемнение
сознания, зевание, похудание, тремор, страстное желание наркотика.
Специфического лечения каннабисной зависимости не существует. При
депрессии необходимы антидепрессанты, при острых психозах –
нейролептики.
28
Влияние наркотических веществ на плод.
Значительное количество беременных женщин употребляют алкоголь,
курят и применяют наркотические препараты. Результат внутриутробного
воздействия наркотиков на плод зависит от нескольких факторов:
1. От типа и формы наркотических препаратов
2. От периода беременности см. пособие « Лекарственные препараты при
беременности и кормлении грудью».
3. От частоты применения ( постоянно или периодически).
4. Наличие или отсутствие эндогенных и экзогенных факторов риска у
беременной ( см. пособие: « Лекарственные препараты при
беременности и кормлении грудью».
5. Наличие хронических заболеваний
6. Прием лекарственных препаратов.
Симптомы, позволяющие заподозрить употребление наркотиков
беременными
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Обильные вагинальные выделения и кровотечения;
наличие болезней, передающихся половым путем ;
анемия;
бактериальный эндокардит;
пароксизмальные сердечные аритмии;
венозный застой;
угрожающий выкидыш;
преждевременный разрыв плодного пузыря;
стремительные и преждевременные роды;
плацентарная недостаточность;
замедление внутриутробного развития;
малая масса тела при рождении;
мекониевая окраска кожи ;
мертворожденность;
внутриутробная гибель плода;
тахикардия у плода;
гипер-, гипоактивный плод;
ягодичное предлежание плода;
особенности в поведении беременной: позднее обращение для
наблюдения, плохое соблюдение режима, врачебных рекомендаций,
перепады настроения, изменившийся внешний вид за период
наблюдения, нервозность при обсуждении темы злоупотребления
наркотиками.
Влияние отдельных наркотических веществ на плод
Этиловый алкоголь
29
Употребление этилового алкоголя при беременности , особенно при дозах
превышающих 150 мл чистого спирта приводит к тому, что развивается
фетальный алкогольный синдром минимум у 1/3 детей и еще у 1/3
выявляются некоторые токсические пренатальные эффекты.
Признаки фетального алкогольного синдрома:
– задержка роста ( головного мозга и тела)
– повреждения ЦНС: задержка развития, отдаленные нарушения (
нарушения внимания, двигательной функции , зрительного восприятия,
замедление реакций, снижение умственных способностей и нарушение
памяти, снижение концентрации внимания и гиперактивность в 70-80
%, трудности адаптации в обществе).
– Специфические черты лица (микроцефалия, выступающий эпикантус с
узкой глазной щелью, низкая переносица, короткий нос,неотчетливый
губной желобок, тонкая верхняя губа)
Бехтерев В.М. считал ,что кроме уродств умственной отсталости,
алкоголизма, употребление алкоголя при беременности является причиной
эпилепсии в 15%. Риск прерывания беременности увеличивается в 2-4 раза.
Осложнения, связанные с курением.
1. Осложнения беременности:
– кровотечения вагинальные;
– спонтанный аборт;
– мертворождение;
– недоношенность
2. Последствия у плода:
– замедление роста;
– врожденные аномалии
3. Последствия после перинатального периода:
– увеличен в 2,5 раза риск возникновения синдрома внезапной
смерти новорожденных;
– удлинено неонатальное апное;
– задержка физического и умственного развития ребенка;
– отклонения в поведении ребенка;
– измененный метаболизм наркотиков из-за индукции оксидаз в
печени.
Механизмы воздействия компонентов
табачного дыма на беременную и плод.
1. Никотин, являясь Н- холиномиметиком, вызывает возбуждение
симпатических ганглиев и выброс адреналина из мозгового вещества
надпочечников. Все это ведет к возбуждению α-адренорецепторов , т.е. к
выраженному спазму артериол матки, плаценты, существенно ограничивая
доставку О2 и питательных веществ плоду.
2. Окись углерода резко снижает кислородную емкость крови матери и
плода, связываясь с гемоглобином ( образуется карбоксигемоглобин)
3. Полициклические ароматические углеводороды изменяют метаболизм
экзогенных органических соединений плаценты с плодом.
30
4. В составе табачного дыма свыше 1000 веществ и эффекты механизмов их
воздействия практически не изучены. Один из редких среди изученных,
факторов: повышение содержания тиоцината в организме будущей матери
может способствовать замедлению роста плода. Кроме того, цианид и его
основной метаболит могут вызывать гипотензию, ингибировать
цитохромы, препятствовать метаболизму витамина В12 , вызывать
нарушение синтеза миелина, изменять функцию щитовидной железы.
Концентрация тиоцината находится в прямой зависимости от количества
выкуренных сигарет, а Т1/2 тиоционата составляет 14 дней.
Кокаин
Это стимулятор ЦНС, повышающий концентрацию катехоламинов в
адренергических синапсах. Высокие концентрации в крови при повторном
употреблении кокаина достигается при внутривенном введении или
вдыхании крэка ( курения кокаина- основания). При этом наиболее сильно
страдает плод:
– снижение маточно- плацентарного кровтока ведет к тахикардии и
гипоксии плода;
– вышеописанные явления в сочетании с анорексией и потерей массы
тела матерью приводит к замедлению роста плода;
– непосредственное уменьшение роста головного мозга у плода;
– очаговые повреждения мозга плода возможно связаны с
ишемическим мозговым инсультом, вероятно вследствие
вазоспазма и снижения общего кровотока ;
– в постнатальном периоде поведенческие и когнитивные нарушения
Использование кокаина может привести к осложнениям беременности:
самопроизвольные абборты, преждевременные роды, отслоение плаценты,
судороги, аритмии ,гипертензивный криз, мертворожденность.
Опиаты
При длительном воздействии опиатных наркотиков на плод возможен
инсульт в постнатальном периоде, в период синдрома абстиненции. В
утробный период отмечены случаи микроцефалии, гипотрофия плода. В
постнатальном периоде многочисленные функциональные нарушения :
замедление психического развития, нарушения координации движений,
плохие речевые навыки, проблемы с социальной адаптацией, синдром
гиперактивности.
Если опиаты употреблялись в малых количествах то, чаще бывают ;
возбуждение ЦНС, повышение мышечной и гладкодвигательной
активности, продолжительные дыхательные движения, а если в больших
дозах, то угнетение ЦНС, синхронизация волн на электроэнцефалограмме
угнетение двигательной, дыхательной и глазодвигательной активности
У беременных учащаются гестозы, преждевременные роды
самопроизвольный аборт, попадание мекония в пищеварительную
систему плода.
31
Особенно опасно развитие синдрома отмены т.к. у плода развивается
пассивная зависимость.
У 60 – 90 % младенцев наблюдаются отдельные признаки воздержания, в
3 -5 % может быть смертельный исход. К проявлениям абстиненции
относятся: тремор, судороги, нарушение сна, надрывный плач, нарушение
сосательного рефлекса отек слизистой носа, тахипное, чихание,
лихорадка, диарея, срыгивание, респираторный алкалоз.
Амфетамин
При злоупотреблении амфетамином у плода отмечены аномалии развития
сердца, легочная гипертензия.
Каннабиноиды ( марихуана, гашиш)
У животных обладает тератогенным действием, но у человека не
отмечено. При курении марихуаны, подобно курению табока развиваются
эффекты , связанные с угарным газом ( см. выше)
Тестовые задания.
1. Укажите препарат , содержащий наркотическое вещество:
а) залдиар*
б) баралгин
в) беллатиминал
г) колдрекс
2. Что является конкурентным антагонистом опиатов?
а) фентанил
б) пентазоцин
в) эфедрин
г) налоксон *
3. При передозировке героина летальный исход наступает из-за:
а) фибрилляции желудочков
б) угнетения дыхательного центра *
в) кровоизлияния в мозг
г) судорог
4. Назовите препараты группы амфетаминов:
а) метилфенидат *
б) молсидомин
в) теопек
г) флуоксетин
5. Амфетамины противопоказано применять с :
32
а) винпоцетин
б) моклобемид *
в) эсциталопрам
г) фенобарбитал
6. Что такое ЛСД?
а) диэтиламид лизергиновой кислоты *
б) лизиноприл
в) висмута субнитрат
г) мескалин
7. Механизм действия фенциклина (РСР) ?
а) блокирует ГАМК- рецепторы
б) блокирует NМDА - глутаматные рецепторы *
в) возбуждает адренорецепторы
г) блокирует центральные холинорецепторы
8. Действующее начало марихуаны?
а) кодеин
б) кокаин
в) мескалин
г) тетрагидроканнабинол *
9. Какой препарат является производным оппатов?
а) метоклопрамид
б) лоперамид *
в) метилфенидат
г) метамизол
10. Какова длительность действия налоксона в/в?
а) 0,5 – 1 час
б) 1 – 2 часа *
в) 2 – 3 часа
г) 3 – 4 часа
11.Какова длительность действия налтрексона внутрь?
а) 3 – 4 часа
б) 8 – 12 часов
в) около 24 часов
г) около 48 часов *
12.Какие два эффекта морфина не уменьшаются при толерантности?
а) седация
б) миоз *
в) анальгезия
33
г) запор *
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Молодой человек обнаружен в бессознательном состоянии. Выраженная
дыхательная недостаточность, резкий цианоз кожи и слизистых. Тонус
мышц повышен . Отмечается миоз. Рядом обнаружен шприц. Имеется след
от инъекции в локтевой ямке.
а).предположительный диагноз?
б).главный антидот в данной ситуации?
Ответ:
а). передозировка героина
б). налоксон в/в 0,5 % 3-5 мл
2. Молодой человек обнаружен в бессознательном состоянии. Выраженная
дыхательная недостаточность, резкий цианоз кожи и слизистых. Тонус
мышц снижен . Отмечается небольшой миоз.отсутствует запах алкоголя
Введен в/в налоксон 5 мл 0,5 % раствора. Через 5 минут после инъекции
состояние не улучшается Состояние бессознательное депрессия дыхания
сохраняется. Жена пострадавшего получает фенобарбитал по поводу
эпилепсии.
а).предположительный диагноз?
б). неотложные меры помощи?
Ответ:
а). отсутствие клинического эффекта от налоксана исключает отравление
опиатами. Отсутствие запаха алкоголя исключает отравление алкоголем.
Учитывая доступность фенобарбитала для пострадавшего, вероятнее всегоотравление фенобарбиталом
б). Зондовое промывание желудка, активированный уголь ( 15- 20г.) в виде
кашицы до и после промывания. Форсированный диурез. Ощелачивание
мочи. Гемодиализ. Интенсивная инфузионная терапия коллоидами.
Антибиотики. Симптоматическая терапия.
3. Женщина 45 лет, с избыточным весом, артериальной гипертонией 2
недели принимает китайский БАД для похудания. После обильного ужина с
красной икрой, сыром, сухим вином, шоколадом в 5 часов утра развился
гипертонический криз (АД 190 / 120 ), с возбуждением ЦНС, тахикардией (
120уд/ мин), тошнотой, рвотой. Врачи скорой помощи обнаружили, что в
состав БАД входит трава Ма- хуанг.
а). Что содержит Ма- хуанг?
б). Поставить диагноз состояния..
34
Ответ:
а)»Ма- хуанг»- это эфедра хвощевая, содержит эфедрин, непрямой
адреномиметик и ингибитор МАО.
б). диагноз – «сырный синдром», т.е. произошло фармакологическое
взаимодействие между адреномиметиком эфедрином и пищевым
адреномиметиком « тирамином», который обычно разрушается ферментом
МАО.
4. Молодой человек обнаружен в бессознательном состоянии. Выраженная
депрессия дыхания. Цианоз кожи и слизистых.Тонус мышц повышен.
Брадикардия, миоз. Рядом обнаружен использованный шприц. Имеется след
от инъекций в локтевой ямке. После внутривенного введения 5 мл 0,5%
наксолона через 3 минуты пришел в сознание, дыхание улучшилось, но
через 1.5 часа вновь впал в кому, дыхание стало редким и слабым.
Оценить клиническую ситуацию.
Ответ:
Т1/2 налоксона короче, чем у большинства опиатов. Действие налоксона
длится 1-2 часа, потому налоксон необходимо вводить ежечасно
5. У посетителя ночного клуба, 35 лет, после употребления кокаина
развились интенсивные загрудинные боли, ЧСС 140 уд/мин, АБ 190/120,
возбуждение, беспокойство, мидриаз. На ЭКГ- ишемические изменения в
миокарде, частые предсердные и желудочковые экстрасистолы.
Оценить клиническую ситуацию и оказать неотложную помощь
Ответ: У больного развилась ишемия миокарда, гипертонический криз,
возбуждение ЦНС из-за центрального и периферического
адреномимического действия, что привело к спазму сосудов, том числе
коронарных, повышение потребления миокардом кислорода ( причина
ишемии миокарда) и повышению возбудимости миокарда ( экстрасистолии).
Необходимо ввести в/в диазепам 10 мг, метопролол в/в 5 мг за 2 мин., с
повторением по 5 мг до 15 мг., после этого внутрь таблетки метопролола по
25 мг. Каждые 6 часов в течение 1-2 суток.
35
Рекомендуемая литература.
Основная:
1. Клиническая фармакология ( под ред. В.Г.Кукеса) М., 2006г.
2. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия М.,
2010 г.
Дополнительная:
1. Клиническая фармакология по Гудману и Гильману М., 2005г.
2. Базисная и клиническая фармакология в 2т. ( под ред. Катцунга Б.Г.)М.,1998г.
3. Справочник Видаль . Лекарственные препараты в России.
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств
( Формулярная система). По ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б.Белоусова,
В.В.Яснецова М., 2010г., вып. X I.
5. Гусев Е.И., Никифоров А.С., Гехт А.Б. Лекарственные средства в
неврологической клинике. Руководство для врачей М., 2003г.
6. Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств.
М., Бином, 2004г.
7. Психотропные средства. Серия « Терапевтические справочники».М.,
Литтерра, 2006г. М., 2005г.
8. Справочник лекарственных средств Формулярного комитета под
ред. Воробьева П.А.,2007 г
9. Биллер Х. Практическая неврология Т 2 . Лечение М.,2005г.
10.Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии.-М., 1996г.
11.Наркология под ред. Л.С. Фридмана и др, пер с англ. М.,2000
12.Данилин А.Г. Галлюциногены, психоделия, феномен зависимости
М.,2003
13.Психиатрия и наркология под ред Н.Н.Иванца. Учебник для вузов
М.,2006
14.Обухов С.Г. Психиатрия Под ред. Ю.А. Александровского; учебное
пособие М.,2008.
36