На правах рукописи САФРОНОВА ДАРЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

На правах рукописи
САФРОНОВА
ДАРЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЯИЧНИКАХ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Российский
национальный исследовательский медицинский университет имени
Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Соломатина Антонина Андреевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Духин Армен Олегович
доктор медицинских наук,
профессор
Савченко Татьяна Николаевна
Ведущая организация:
ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения
Московской области
Защита состоится «19» декабря 2011 года в 14.00 на заседании
диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «1» ноября 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Хашукоева Асият Зульчифовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В последнее десятилетие
отмечается рост доброкачественных образований яичников с 6-11
до 19-25% (Гайдуков С.Н., 2006; Шабрина О.В., Адамян Л.В., 2009;
Савельева Г.М., Соломатина А.А., 2010; Братчикова О.В., 2011; Lok
I.H., Sahota D.S., 2003).
Общепризнанным методом лечения больных репродуктивного
возраста с доброкачественными опухолями яичников на
современном этапе является лапароскопическая энуклеация
образования с максимальным сохранением неизмененной ткани
яичника (Радзинский В.Е., 2004; Кулаков В.И., 2005; Манухин И.Б.,
2006; Hesseling M., De Wilde R.L., 2004, Chia C.C., Hung S.C. 2007).
Несмотря на ряд работ, показавших преимущество
органосохраняющих лапароскопических операций у пациенток с
доброкачественными опухолями яичников, исследования по
изучению особенностей функционального состояния яичников до
оперативного вмешательства, последствий хирургического лечения
в
зависимости
от
глубины
и
тяжести
повреждения
немногочисленны и противоречивы (Волков Н.И., 2005; Высоцкий
М.М., 2006; Зуев В.М., 2006; Muzii L., 2002; Zupi E., 2003)
Оценка фолликулогенеза и снижения фолликулярного запаса
как до, так и после оперативного вмешательства остается
неизученной проблемой и является чрезвычайно актуальной при
планировании
семьи
на
современном
этапе. Согласно
существующей точке зрения, угасание репродуктивной системы
может развиться вследствие снижения фолликулярного пула,
нарушения процесса фолликулогенеза, усиления апоптоза и атрезии
фолликулов (May-Panloup, 2005; Kligman, 2010).
Работы последних лет значительно расширили представления о
репродуктивной функции женщины и позволили сформировать
представления об индивидуальном биологическом возрасте
яичников - овариальном резерве (Назаренко Т.А., 2007; Боярский
К.Ю., 2009). Согласно современным представлениям, выделяют
тотальный овариальный резерв, который объединяет в себе
фолликулярный запас (количество ооцитов в яичнике) и
фолликулогенез
(формирование
и
функционирование
доминантного фолликула и желтого тела) [Gleicher N., Weghofer A.,
2011].
3
Большинство исследований основаны на изучении состояния
яичников после операции по данным тестов функциональной
диагностики, данных гормонального статуса и 2D-УЗИ с
применением
цветового
допплеровского
картирования
(Соломатина А.А., 2003; Пивоварова О.Ю., 2003; Соловьева Н.Г.,
2005; Зуев В.М., 2006; Юсуфбекова У.Ю., 2006).
Рядом
зарубежных
авторов
отмечено
преимущество
трехмерного ультразвукового исследования в объективной оценке
состояния яичника, однако, в отечественной литературе мы не
встретили подобных исследований (Raine-Fenning N.J., 2004; HsienAn P., 2005; Jayaparakasan K., 2007). Отсутствуют работы, в
которых оценивается состояние овариального резерва до
оперативного вмешательства на яичниках, что, по нашему мнению,
может влиять и на характер изменений после операции.
Цель исследования
Оптимизировать
тактику
ведения
пациенток
с
доброкачественными опухолями ячиников, заинтересованных в
реализации детородной функции, на основании современных
методов оценки морфофункционального состояния яичников до и
после оперативного вмешательства.
Задачи исследования
1. Оценить состояние овариального резерва у пациенток с
серозной цистаденомой и зрелой тератомой яичника до
оперативного вмешательства.
2. Выявить значимость 3Д-УЗИ и гормонального профиля в
оценке морфофункционального состояния яичников до и после
органосохраняющих операций на яичниках.
3. Сравнить влияние кистэктомии и резекции яичников на
показатели
овариального
резерва
после
оперативного
вмешательства с учетом исходного морфофункционального
состояния яичников до операции.
4. Изучить состояние репродуктивной функции у пациенток
после перенесенных операций по поводу доброкачественных
опухолей яичников.
Научная новизна
Впервые на основании современных методов исследования
(3D-УЗИ с энергетической допплерометрией) оценено состояние
4
овариального резерва у пациенток с серозной цистаденомой и
зрелой тератомой до и после оперативного вмешательства.
Создание контуров вращающегося трехмерного изображения,
позволило произвести оценку функционального состояния как
яичниковой ткани, прилежащей к образованию, так и интакного
яичника.
Впервые выявлено различное состояние овариального резерва у
обследованных
пациенток,
обуславливающее
изменение
фолликулогенеза.
Определена
возможность
реализации
репродуктивной функции в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
На основании результатов исследования дана характеристика
изменений морфофункционального состояния яичников до
операции. Внедрение в алгоритм обследования пациенток с
доброкачественными
опухолями
яичников
трехмерного
ультразвукового сканирования с энергетической допплерометрией
позволяет повысить эффективность диагностики нарушений
овариальной функции. Впервые научно обоснована необходимость
оценки овариального резерва до оперативного вмешательства с
целью повышения эффективности лечения после операции.
Разработаны и сформулированы рекомендации по ведению
пациенток, перенесших резекцию яичника и кистэктомию, что
поможет
своевременно
диагностировать
изменения
функционального состояния яичников, снизить частоту нарушений
фолликулогенеза и репродуктивной функции. Результаты
исследования могут быть использованы практическими врачами
акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической
базой для дальнейших исследований и совершенствования лечебнореабилитационных мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
1. Для объективной оценки функционального состояния
яичников до оперативного лечения, наиболее значимым методом
диагностики является применение трехмерного ультразвукового
сканирования с энергетической допплерометрией, позволяющей
определить объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию,
оценить количество антральных фолликулов и показатели
интраовариальной перфузии.
5
2. Определение овариального резерва до оперативного лечения
у пациенток с доброкачественными опухолями яичника позволяет
прогнозировать нарушения фолликулогенеза в послеоперационном
периоде и определяет особенности планирования лечебных
мероприятий, направленных на восстановление фертильности.
3. Оптимальным методом в аспекте сохранения овариальной
функции и репродуктивного здоровья у пациенток с
доброкачественными опухолями яичника является кистэктомия без
применения дополнительной коагуляции.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты
исследования
внедрены
в
практику
гинекологических отделений ГКБ №31 г. Москвы, Центра
планирования семьи и репродукции, Центра планирования семьи
при городской поликлинике №8. Материалы диссертации
используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и
гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на III Международной
конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства
и гинекологии» (Москва, 2009). Апробация диссертации была
проведена на заседании кафедры акушерства, гинекологии и
перинатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И.Пирогова от 26 июня 2011 г., протокол №13.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ,
из них - 6 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена
на 163 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 21
диаграмму и 9 рисунков. Библиографический указатель включает
70 отечественных и 81 иностранного источника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период с 2007 по 2010 гг. в гинекологической клинике
кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета
ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор
Савельева Г.М.) на базе ГКБ №31 г. Москвы (главный врач – член
6
корр. РАМН, профессор Голухов Г.Н.) нами было изучено
репродуктивное здоровье у пациенток, перенесших оперативное
вмешательство по поводу доброкачественных опухолей яичников.
Согласно
поставленной
цели,
мы
исследовали
морфофункциональное состояние яичников у 75 пациенток с
серозной цистаденомой яичника, у 65 - со зрелой тератомой до и
после органосохраняющих операций и у 30 здоровых женщин.
Параллельно оценивали менструальную и репродуктивную
функцию. Оперативное вмешательство всем пациенткам
выполнялось лапароскопическим доступом по общепринятой
методике.
С учетом объема выполненного оперативного вмешательства,
обследованные были распределены на 3 группы. В 1 группу вошла
71 пациентка, у которой вылущивание опухоли не сопровождалось
удалением
яичниковой
ткани,
что
впоследствии
было
подтверждено гистологически и расценено нами как кистэктомия.
Во 2 группу вошли 69 обследованных, у которых, при отсутствии
уверенности в полноценном удалении капсулы образования, была
произведена экономная резекция
яичника. В 3 группу
(контрольную) включены 30 здоровых женщин, сопоставимых по
возрасту, с регулярным менструальным циклом, имеющих
спонтанную овуляцию и не получавших гормональную терапию в
течение 1,5 лет. Возраст всех обследованных колебался от 18 до 40
лет, составляя в среднем 27±4,8 лет. При обоих морфологических
вариантах образований кистэктомия и резекция были выполнены с
одинаковой частотой во всех возрастных периодах.
Помимо общеклинического и гинекологического обследования,
нами
была
произведена
инструментальная
оценка
морфофункционального состояния яичников с использованием 2DУЗИ и 3D-УЗИ на аппарате VOLUSON-730 Expert (GE Kretz, Zipf,
Австрия) по стандартной методике c трансвагинальным датчиком
(3,3-10,0 МГц). При помощи программы VOCAL (Virtual Organ
Computer-aided AnaLysis) определяли объем яичниковой ткани,
прилежащей к образованию, на дооперационном периоде, и объем
интактного яичника в ручном режиме (Manual). Подсчет
антральных фолликулов выполняли с использованием программы
Inversion mode. После выполнения расчетов объема яичника в
программе визуализации VOCAL™ на экран выводилась
7
автоматически
рассчитанная
гистограмма
трехмерного
изображения (Color Angio) с показателями кровотока: индексом
васкуляризации (VI), отражающего процент кровеносных сосудов
во всем объеме яичника;
индексом кровотока (FI),
характеризующего интенсивность перфузии в интраовариальных
сосудах.
Оценку фолликулярного запаса производили на 3-5 дни
менструального цикла до и после оперативного вмешательства.
Фолликулогенез (васкуляризацию доминантного фолликула и
жëлтого тела) изучали в послеоперационном периоде с учëтом дня
менструального цикла, как в интактном, так и в коллатеральном
яичниках.
Для исследования гормонального статуса всем обследованным
до операции и через 3, 6, 12 и 24 месяца после оперативного
вмешательства
проводилось
количественное
определение
концентраций фолликулостимулирющего гормона (ФСГ) и
антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови на 2-3 день
менструального цикла и половых гормонов (эстрадиол,
прогестерон) в первую и во вторую фазу менструального цикла
методом иммуноферментного анализа.
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета
компьютерных программ Microsoft Excell с использованием
общепринятых статистических методов вычисления средних
величин (М), среднеквадратичного отклонения (δ) и средней
ошибки (m). Для сравнения средних значений в двух параллельных
группах использовали критерий Стьюдента (t). Достоверными
считались отличия при p<0,05.
Результаты исследования
На
основании
анализа
ультразвуковых
показателей,
полученных при использовании 3D эхографических исследований,
мы распределили пациенток 1 и 2 группы с простой серозной
цистаденомой и зрелой тератомой до оперативного лечения по
подгруппам с учетом уровня изменения овариального резерва.
Показатели овариального резерва в 3 группе соответствовали
данным подгруппы А (табл. 1).
Анализируя эхографическую картину у 71 пациентки в 1
группе, нами выявлено, что неизмененный овариальный резерв
имел место у 22 наблюдаемых (подгруппа А).
8
Таблица 1
Показатели овариального резерва до оперативного вмешательства
Параметры
овариального
резерва
Подгруппа А
Неизмененный
Подгруппа Б
Умеренно
сниженный
Подгруппа В
Низкий
>6
3-6
<3
>6
2-6
<2
VI, %
1,3-2,9
0,7-1,2
<2
FI, 0-100
26-34
21-26
>0,7
ФСГ, МЕ/л
<8
8-12
>12
АМГ, нг/мл
>2,5
1,0-2,5
0,9
Показатели
кровотока
Количество АФ в
яичнике
Объем яичника,см³
Следует отметить, что величина опухоли у больных
варьировала от 1,7 до 5 см (4,3+0,7), все обследованные находились
в возрасте до 35 лет. В подгруппу Б с умеренным снижением
овариального резерва вошли 30 (42,2%) пациенток, большинство из
которых (21) были старше 35 лет, диаметр опухоли у 9 колебался
от 6 до 10 см. В подгруппу В с низким овариальным резервом
вошли 19 (26,7%) пациенток, среди которых 15 (70,8%)
обследованных находились в позднем репродуктивном периоде
(≥40) и у 9 (37,5%) отмечались большие размеры яичникового
образования (от 9 до 12 см).
При оценке показателей овариального резерва до оперативного
вмешательства у 69 пациенток во 2 группе, установлено, что
количество наблюдаемых в подгруппе А (20-28,9%) было
сопоставимо с 1 группой. Все обследованные находились в
возрасте до 35 лет и величина образования не превышала 5 см.
Умеренное снижение овариального резерва (подгруппа Б) имело
место у 31 (44,9%) пациентки. При этом 19 из 31 были старше 40
лет, у 12 из 31 средний диаметр опухоли составлял 8,1+ 2,2 см.
Низкие показатели (подгруппа В) отмечены у 18 (26%) женщин с
величиной образования от 9 до 12 см в сочетании с поздним
9
репродуктивным периодом. Следовательно, возраст выше 35 лет и
величина опухоли более 5 см являются факторами, влияющими на
состояние овариального резерва до оперативного вмешательства.
Оценка морфофункционального состояния яичников в
различные сроки после органосохраняющих операций выявила, что
через 1 месяц после оперативного вмешательства объем
оперированного яичника в 1,4-1,5 раза был выше как в 1 группе
после кистэктомии, так и во 2 группе после резекции яичника.
Наибольшее увеличение объема оперированного яичника до 12 см3
наблюдалось у 12 (16,9%) пациенток в 1 группе и у 10 (14,4%) - во
2, у которых образование локализовалось у ворот яичника и
энуклеация
опухоли
сопровождалась
повышенной
кровоточивостью тканей. Выявленные изменения, вероятно,
обусловлены реакцией яичниковой ткани, проявляющейся отеком,
в ответ на применение дополнительной коагуляции. На эхограммах
визуализировались единичные (2-4) антральные фолликулы, среди
неоднородных гетерогенных аваскулярных структур. Мы отметили
не только уменьшение числа фолликулов, но и изменение их
формы в виде полулунных деформированных гипоэхогенных
включений.
Оценивая эхографическую картину яичников через 3 месяца в
послеоперационном периоде, отмечено снижение объема
оперированного яичника в 1,3 раза у пациенток в 1 группе после
кистэктомии и в 1,5 раза - во 2 группе после резекции, в сравнении
с исследованием через 1 месяц. Уменьшение объема яичника, по
нашему мнению, обусловлено снижением экссудативных процессов
и,
соответственно,
отека
оперированного
яичника
и
восстановлением
его
эхоструктуры
с
визуализацией
фолликулярного аппарата, что позволило нам оценить изучаемые
показатели овариального резерва. Таким образом, опираясь на
наши данные, возможно заключить, что определение объема
яичников, количества антральных фолликулов и показателей
кровотока через 1 месяц после оперативного вмешательства не
является целесообразным в связи с преходящими изменениями
состояния оперированного яичника и исследование необходимо
проводить, начиная с 3-го месяца после операции.
Изучая состояние овариального резерва через 3 месяца в
послеоперационном периоде, установлено, что показатели
10
фолликулярного запаса в большей степени были снижены после
кистэктомии, чем после резекции яичника (табл. 2)
Таблица 2
Показатели овариального резерва у пациенток после
оперативного вмешательства на яичниках
Показатели
овариального резерва
Группы обследованных (n=170)
1 группа
2 группа
3 группа
(n=71)
(n=69)
(n=30)
Количество антральных
фолликулов
5,8+0,5*
4,9+1,2*
6,8+0,5
Объем яичника
V, см³
6,1+0,5*
5,3+0,5*
7,3+0,4
Показатели кровотока
VI
FI
2,1+0,2*
31,5+1,7
1,8+0,5*
25,7+2,9*
2,6+0,2
33,4+1,7
Примечание. *p<0,05 при сравнении с контрольной группой
Следует отметить, что до оперативного вмешательства
отмечалось равномерное распределение пациенток по группам в
зависимости от уровня снижения овариального резерва. В
послеоперационном
периоде
неизмененные
показатели
фолликулярного запаса (подгруппа А) имели место в 3 раза чаще в
1 группе - у 21 (29,5%) после кистэктомии, чем во 2-й группе после
резекции яичника - у 8 (11,6%). Низкие показатели овариального
резерва отмечались в 1,2 раза реже в 1 группе - у 24 (33,8%), чем во
второй - у 28 (40,6%) [табл.3].
Как следует из табл.3, после резекции яичника количество
больных с измененными параметрами овариального резерва было
больше, чем после кистэктомии. Индивидуальный анализ у
пациенток, сопоставимых по возрасту и величине образования в
дооперационном периоде, выявил, что после кистэктомии
ухудшение параметров овариального резерва обусловлено
применением дополнительной коагуляции ткани яичника.
Таблица 3
11
Показатели овариального резерва до и после оперативного
вмешательства
Группы обследованных
1 группа
2 группа
(n=71)
(n=69)
Овариальный резерв
Нормальный
Подгруппа А
Средний
Подгруппа Б
Низкий
Подгруппа В
До
операции
После
операции
До
операции
После
операции
До
операции
После
операции
Абс.
Отн. (%)
Абс.
Отн. (%)
22
30,9
20
28,9
21
29,5
8
11,6
30
42,3
31
44,9
26
36,6
33
47,8
19
26,8
18
26,1
24
33,8
28
40,6
Анализируя фолликулогенез через 3 месяца после
оперативного
вмешательства,
прослеживается
зависимость
нарушений процессов формирования доминантного фолликула и
желтого тела от уровня снижения овариального резерва. В
подгруппе А, с неизмененными показателями овариального резерва
до операции, через 3 месяца после операции овуляция имела место
в 2 раза чаще, чем в подгруппах Б и В. Овуляторные циклы в
оперированном яичнике, несмотря на оперативное вмешательство,
были зафиксированы у каждой третьей больной в подгруппе А и
только у каждой пятой обследованной в подгруппе Б. В
коллатеральном яичнике частота овуляции в подгруппах А и Б
составила:
50,3%
и
47,5%
соответственно.
Оценивая
фолликулогенез в подгруппе В, нами выявлено формирование
доминантного фолликула только в коллатеральном яичнике у
каждой второй наблюдаемой, при этом признаки полноценной
овуляции (свободная жидкость в дугласовом пространстве,
исчезновение доминантного фолликула с визуализацией на его
месте гетерогенного образования с нечеткими неровными
контурами с формированием желтого тела) не выявлены.
12
Влияние количества и размеров антральных фолликулов на
процесс созревания доминантного фолликула продемонстрировано
в исследованиях последних лет (Wallace W.H., 2010). По нашим
данным, формирование доминантного фолликула определялось на
4-5 дней раньше у каждой второй обследованной в подгруппе Б и у
большинства (72,3%) в подгруппе В. Однако диаметр растущего
фолликула накануне овуляции (на 12-й день цикла) не превышал
15,5+0,8 см в сравнении с наблюдаемыми в контрольной группе и у
пациенток в подгруппе А (18,5+0,9 см). При 3D энергетической
допплерометрии выявлено снижение васкуляризации доминантного
фолликула в 1,4 раза, чем в контрольной группе. При наблюдении
на протяжении менструального цикла нами установлено наличие
запоздалой овуляции и недостаточность перфузии желтого тела у
каждой четвертой больной в подгруппе Б. У пациенток в подгруппе
В признаки запоздалой овуляции имели место лишь у 4 (16,6%)
наблюдаемых. Таким образом, у пациенток из подгруппы Б и В
страдает поздняя стадия созревания фолликула, в то время как
доминантный фолликул формируется раньше, чем в контрольной
группе. Подобное УЗ наблюдение возможно объяснить данными
литературны, показавшими, что у женщин со сниженным
овариальным резервом имеет место снижение факторов роста IGF-I
и IGF-II в фолликулярной жидкости, которые при взаимодействии с
гонадотропинами стимулируют фолликул (Klein N.A., Battaglia
D.E., 1996; Soules M.R., 2001). Следовательно, так как поздняя
стадия фолликулогенеза более гонадотропин-зависимая (Wilshire
G.B., 1995; McGee E.A., 2000), то дефицит факторов роста
способствует медленному созреванию доминантного фолликула.
Существенную роль играет и васкуляризация яичников, при
снижении которой уменьшается возможность поступления
циркулирующих гонадотропинов (Ernest Hung Y.N., Carina C.W.,
2004)
Анализируя эхографическую картину на протяжении
менструального цикла, мы выявили, что среди 14 (23,7%)
наблюдаемых в подгруппе Б и у 18 (34,6%) обследованных в
подгруппе В имел место синдром лютеинизации неовулировавшего
фолликула (СЛНФ), что относительно наших наблюдений,
возможно обусловлено, изменением процессов созревания
фолликула у пациенток с измененным овариальным резервом.
13
При увеличении длительности наблюдения от 1 года до 2 лет
нами отмечено снижение объема яичников, количества антральных
фолликулов и показателей кровотока через 24 месяца в подгруппе Б
(объем яичника: V=4,7+0,7см³; количество антральных фолликулов:
АФ=4,1+1,2; плотность и интенсивность кровотока: VI-0,9+0,5%,
FI-25,9+2,9) при сравнении с наблюдением через 12 месяцев (объем
яичника: V=5,2+0,7см³; количество антральных фолликулов:
АФ=5,3+1,2; плотность и интенсивность кровотока: VI-1,3+0,5%,
FI-28,9+2,9). При этом выявлено увеличение процента нарушений
фолликулогенеза в 1,3 раза.
Мы, как и другие авторы считаем, что оценка овариального
резерва не может быть полноценной без учета показателей
гормонов в сыворотке крови (Мишиева Н.Г., Боярский К.Ю., 2005;
Singer T., 2009; Gleicher N., Weghofer A., 2011). Определяя
концентрацию
антимюллерова
гормона
(АМГ)
в
послеоперационном периоде, нами установлено, что в 1 группе у
пациенток, перенесших кистэктомию, значение этого гормона было
выше в 1,4 раза (2,1+0,3 нг/мл), чем во второй группе после
резекции яичника (1,6+0,4 нг/мл) [p<0,05]. Концентрация ФСГ у
пациенток после оперативного вмешательства во 2-й группе была в
1,8 раза выше, чем в 1 группе. При изучении уровня эстрадиола,
нами отмечено, что у пациенток 2 группы среднее значение
сывороточной
концентрации
эстрадиола
в
раннюю
фолликулиновую фазу было выше (278+22,1пмоль/л) в сравнении с
наблюдаемыми в первой (232+23,4пмоль/л) и в контрольной
группах (193+37,4пмоль/л). Динамика изменений гонадотропных и
стероидных гормонов отражена на диаграммах 1-4.
Проведенные биохимические исследования как до, так и после
оперативного вмешательства продемонстрировали наибольшую
зависимость между снижением овариального резерва и уровнем
АМГ. Согласно результатам наших исследований, у пациенток в
подгруппе А с неизмененным овариальным резервом уровень АМГ
соответствовал контрольной группе (2,1+0,3 нг/мл). В подгруппе Б
с умеренным снижением овариального резерва концентрация АМГ
варьировала от 1 до 2,5 нг/мл. У обследованных в подгруппе В этот
параметр зафиксирован ниже среднего уровня (от 0,5 до 0,9 нг/мл).
14
Диаграмма 1. Концентрация АМГ
у пациенток после операций на
яичниках, нг/мл.
Диаграмма 2. Концентрация ФСГ
у пациенток после операций на
яичниках, мМе/мл.
Диаграмма 3. Концентрация
эстрадиола у пациенток после
операций на яичниках, пмоль/л.
Диаграмма 4. Концентрация
прогестерона у пациенток после
операций на яичниках, нмоль/л.
При изучении базального уровня ФСГ на 3-4 день
менструального цикла, установлено, что у пациенток в подгруппе А
уровень гормона у большинства наблюдаемых (85,7%) не
превышал 8,1 МЕ/мл и соответствовал данным контрольной
группы (7,6+0,51МЕ/мл). Среди пациенток подгруппы Б
отмечалось увеличение среднего уровня ФСГ (9,3+0,6 МЕ/мл). В
подгруппе В имело место наибольшее повышение концентрации
ФСГ (12,1+0,61МЕ/мл). Несмотря на измененные показатели
овариального резерва, уровень ФСГ соответствовал контрольной
группе у 10 из 66 наблюдаемых в подгруппе Б, и у 6 из 36
обследованных в подгруппе В.
15
При анализе показателей эстрадиола у пациенток в подгруппе
А среднее значение сывороточной концентрации эстрадиола было
ниже (193+37,4пмоль/л), в сравнении с пациенткми в подгруппе Б
(245+28,4пмоль/л) и подгруппе В (324+32,1пмоль/л). При этом,
повышенный уровень эстрадиола среди больных с умеренным
снижением овариального резерва имел место только у каждой
третьей больной, с низким овариальным резервом – у каждой
второй.
Эхографические
признаки
синдрома
лютеинизации
неовулирующего фолликула (СЛНФ) сопровождались снижением
предовуляторной концентрации эстрадиола и прогестерона во
вторую фазу менструального цикла.
У всех пациенток со сниженными показателями перфузии
жëлтого тела отмечались низкие концентрации уровня
прогестерона (2,9+0,3нмоль/л) в сравнении с контрольной группой
(p<0,05). Соответственно, учитывая тот факт, что количество
пациенток с недостаточной перфузией желтого тела во 2 группе
было больше, чем в первой, средняя концентрация прогестерона во
второй группе после резекции яичника была ниже.
Второй этап работы был посвящен оценке состояния
менструальной и репродуктивной функции у пациенток после
органосохраняющих операций на яичниках.
При изучении менструальной функции отмечено, что после
оперативного вмешательства количество больных с измененным
менструальным циклом увеличилось в 1,4 раза. При детальном
анализе менструальной функции в зависимости от объëма
оперативного вмешательства установлено, что во 2 группе
количество женщин с нормальным менструальным циклом было
меньше в 1,3 раза, чем в 1 группе после кистэктомии. Нами
выявлено, что у большинства наблюдаемых в подгруппе А
менструальный цикл был сохранен, длительность его составила 2830 дней и лишь у 3 (7,9%) имело место нарушение в виде
олигоменореи. В то же время среди обследованных подгруппы Б
изменения отмечались у каждой второй. У всех наблюдаемых
подгруппы В менструальный цикл был нарушен: у 22 ( 61,1%) укорочение менструального цикла, у 9 (25%) - нарушение по типу
олигоменореи и у 4 (11,1%) - ациклические кровотечения.
16
Полученные результаты позволили нам прийти к заключению,
что такой клинический признак, как укорочение менструального
цикла, может явиться симптомом снижения функциональной
активности репродуктивной системы женщин. Мы, как и другие
авторы считаем, что продолжительность менструального цикла
снижается у женщин в зависимости от возраста и фолликулярного
запаса (Марченко Л.А., Александрова Н.В., 2005; Мишиева Н.Г.,
2008; Santoro N., 1996; Weinstein M., Gorrindo T., Riley A., 2003).
Известно, что исследование тотального овариального резерва
позволяет предположить наступление беременности, ее течение и
исход (Мишиева Н.Г., Корсак В.С., 2008). Определение
овариального
резерва
является
тестом,
оценивающим
достаточность как овариального пула, так и качество ооцитов, что
находит отражение в реализации детородной функции (Bukman A.,
2001; Alper M.M., 2009).
При изучении репродуктивной функции через 2 года после
оперативного вмешательства, нами выявлено, что у пациенток в 1
группе после кистэктомии по поводу доброкачественных опухолей
яичника количество беременностей составило 17 (22,6%), а после
резекции в 1,5 раза меньше - 11 (16,9%). Следует отметить, что 24
(32%) пациентки в 1 группе и 28 (43,1%) - во второй
предохранялись от беременности. Следовательно, из 88
наблюдаемых, перенесших органосохраняющие операции на
яичниках и планирующих реализацию репродуктивной функции,
беременность наступила через 2 года только у каждой второй.
Опираясь на выделенные нами варианты состояния
овариального резерва на основании УЗ критериев и биохимических
параметров, мы провели анализ показателей репродуктивной
функции в зависимости от степени снижения овариального резерва
и объема операции (табл. 4).
Согласно результатам наших исследований наибольшая
частота
наступления
беременности
после
оперативного
вмешательства выявлена у пациенток в подгруппе А - 23 (79,3%).
Течение беременности среди самопроизвольных гестаций, ее
исходы у обследованных с неизмененными показателями
овариального резерва и эмбриональные потери (2) были
сопоставимы контрольной группе (р>0,05).
17
Таблица 4
Исходы беременностей у пациенток 1 и 2 группы после
органосохраняющих операций на яичниках
Группы обследованных (n=140)
Характеристика репродуктивной
функции
1 группа (n=71)
А
Б
В
N=21
N=26
N=24
Абс.
7
0
0
Отн(%) 33,3
Абс.
3
3
0
Отн(%) 14,2
11,5
2 группа (n=69)
А
Б
В
N=8
N=33
N=28
3
1
0
37,5
3,03
1
12,5
3
9,09
0
Кесарево сечение
Абс.
1
Отн(%) 4,7
3*
11,5
0
1
12,5
1
3,03
0
Артифициальные
аборты
Абс.
4
Отн(%) 19,04
2
7,69
1
4,2
1
12,5
1
3,03
1
3,5
Самопроизвольные
аборты
Абс.
1
Отн(%) 4,7
1
3,8
1
4,2
1
12,5
3*
9,09
2*
7,1
Неразвивающаяся
беременность
Абс.
0
Отн(%)
4*
15,3
1
4,2
0
3*
9,09
2*
7,1
16
13
3
7
12
5
Всего беременностей
Абс.
Отн(%)
76,1
50,0
12,5
87,5
36,3
17,8
Роды
своевременные
преждевременные
Примечание. *p<0,05 при сравнении с контрольной группой
Бесплодие встречалось у 4 (10,5%) наблюдаемых. Анализируя
причины бесплодия, нами установлено, что у 2 имел место трубноперитонеальный и у 2 - мужской факторы, из них 3 произведена
стимуляция
овуляции
и
применение
вспомогательных
репродуктивных технологий (ВРТ) с последующим наступлением
беременности.
Оценивая детородную функцию у обследованных в подгруппе
Б, нами выявлено, что частота наступления беременности была
ниже в 1,6 раза, чем в подгруппе А и составила - 25 (42,3%).
Сопоставляя результаты репродуктивных потерь, отмечен
более высокий процент таких осложнений, как неразвивающаяся
беременность - у 7 (31,8%) и самопроизвольное прерывание
беременности - у 5 (20%) в подгруппе Б.
При
изучении
течения
беременности,
наступившей
самопроизвольно у пациенток, заслуживает внимания высокая
18
частота угрозы прерывания беременности в подгруппе Б - 12
(44,4%) в сравнении с наблюдаемыми в подгруппе А - 3 (13,04%).
При гормональном обследовании было выявлено снижение уровня
прогестерона, что, по нашему мнению, явилось следствием
нарушенного фолликулогенеза в виде недостаточной перфузии
желтого тела, которая встречалась в 2 раза чаще у пациенток с
умеренным снижением овариального резерва.
При анализе течения II триместра беременности, обращает на
себя внимание развитие плацентарной недостаточности в 4 раза
чаще у 7 из 14 беременных в подгруппе Б. Высокая частота
позднего гестоза у обследованных в подгруппе Б, по-видимому,
объясняет у них же и более высокую частоту недостаточности
плацентарного комплекса 9 (69,2%).
Анализируя течение и исходы родов у обследованных женщин,
мы получили закономерные результаты. Нами выявлено, что
частота преждевременных родов в подгруппе Б имела
значительный удельный вес и составила 7 (25,9%). Каждая вторая
пациентка подгруппы Б (6 из 14) была родоразрешена путем
операции кесарево сечение в экстренном порядке. Мы связываем
наличие
большей
частоты
экстренных
оперативных
родоразрешений у пациенток с умеренным снижением
овариального резерва с тем, что течение беременности у данных
больных, по-видимому, осложнялось развитием плацентарной
недостаточности.
Число
инфертильных
женщин
после
оперативного
вмешательства у наблюдаемых в подгруппе Б было в 2,2 раза
больше, чем в подгруппе А и составило 16 (24,2%). В отличие от
пациенток с неизмененным овариальным резервом, среди причин
бесплодия у обследованных в подгруппе Б преобладали
эндокринный фактор у 4 (25%) и бесплодие неясного генеза - у 3
(18,7%). Процент трубно-перитонеального и мужского факторов не
отличался от наблюдаемых в подгруппе А с неизмененным
овариальным резервом. По нашему мнению, наличие эндокринного
бесплодия обусловлено изменением процессов фолликулогенеза у
большинства пациенток в подгруппе Б.
В наших исследованиях программа ВРТ была реализована у 8
из 16 наблюдаемых в подгруппе Б. При этом наступление
беременности имело место только у 5 (62,5%) и ее течение
19
осложнялось: неразвивающейся беременностью у 1 больной,
плацентарной недостаточностью (1), нарушением гемостаза
(гиперкоагуляция) - у 2 пациенток.
Освещая вопрос репродуктивной функции у пациенток в
подгруппе В с низким овариальным резервом, нами зафиксировано
наступление
беременности
у
8
(15,3%)
наблюдаемых,
заинтересованных в реализации репродуктивной функции. При
этом, артифициальный аборт был произведен у 2 пациенток. Ни
одну из наступивших беременностей не удалось сохранить:
неразвивающаяся
беременность
имела
место
у
3,
самопроизвольный выкидыш - у 3.
Количество инфертильных пациенток в подгруппе В было в 4,5
раза выше, чем в подгруппе А и в 2,2 раза выше, чем в подгруппе Б.
При ретроспективном исследовании этиологии бесплодия у
женщин с низким овариальным резервом, обращает на себя
внимание наибольшая частота пациенток с неустановленным
фактором - у 6 (35,3%) и эндокринным бесплодием - у 5 (29,4%), в
то время как трубно-перитонеальный 1 (5,8%), мужской 2 (11,8%) и
сочетанные факторы 3 (17,6%) имели место в значительно меньшем
проценте наблюдений, чем в подгруппе А и Б.
Сопоставляя полученные результаты исследования с данными
ультразвукового и биохимического профиля, мы выявили, что у
большинства наблюдаемых с бесплодием неясного генеза имел
место синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула
(СЛНФ).
При анализе исходов ВРТ у 10 из 17 наблюдаемых с
бесплодием и низким овариальным резервом, нами выявлено
наступление беременности только у 3. При этом, у 1 пациентки
имела место неразвивающаяся беременность и у 2 самопроизвольное прерывание беременности. У остальных
пациенток (7 из 10) попытки ЭКО были безуспешны.
Таким образом, своевременная диагностика таких изменений
фолликулогенеза, как недостаточность лютеиновой фазы цикла и
СЛНФ, которые были выявлены у большинства наблюдаемых в
подгруппах Б и В с измененным овариальным резервом позволит
предупредить нарушения менструальной функции и осложнения
последующих гестаций.
20
ВЫВОДЫ
1. Изменения морфофункционального состояния яичников у
женщин до оперативного вмешательства зависит от возраста
пациенток, размеров и локализации опухоли. Более выраженное
снижение овариального резерва отмечено у пациенток старше 35
лет, с величиной опухоли более 6 см и при расположении
яичникового образования у ворот яичника.
2. На фоне использования биохимических маркеров в оценке
овариального резерва (АМГ, ФСГ, эстрадиол), наиболее значимым
инструментальным методом является 3D-УЗИ с определением
объема яичников, количества антральных фолликулов, показателей
интраовариального кровотока.
3. Сравнительная оценка органосохраняющих операций с
учетом
состояния
овариального
резерва
до
операции,
свидетельствует о более негативных последствиях после резекции
яичника по отношению к кистэктомии.
4. Характер изменения овариального резерва влияет на
репродуктивную функцию пациенток:
- при неизмененном овариальном резерве достоверных
различий в реализации репродуктивного потенциала в
сравнении с женщинами в популяции нет;
- при умеренном снижении овариального резерва в 2 раза
чаще встречаются такие осложнения, как угроза прерывания
беременности, развитие плацентарной недостаточности;
- при низком овариальном резерве отмечается наибольший
процент бесплодия (53,8%).
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оперативное вмешательство у пациенток репродуктивного
периода
с
доброкачественными
опухолями
яичника
предпочтительно проводить c максимальным сохранением
яичниковой ткани, что достигается в большей степени при
кистэктомии, чем при резекции.
2. С целью определения параметров овариального резерва на
дооперационном этапе целесообразно применение 3D-УЗИ с
трехмерной допплерометрией, которая позволяет более точно
оценить объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию,
визуализировать фолликулы при помощи создаваемых вручную
контуров
вращающегося
трехмерного
эхографического
изображения и выявить изменения плотности и интенсивности
интраовариальной перфузии.
3. Определяя морфофункциональное состояние яичников до
оперативного вмешательство необходимо учитывать уровень
снижения овариального резерва, выделяя:
- неизмененный
овариальный резерв [объëм яичника
V=7,1+0,7см³; количество антральных фолликулов АФ=6,8+0,5;
интенсивность и скорость кровотока:VI-2,1+0,2; FI-31,8+1,7]
- умеренно сниженный овариальный резерв [объем яичника:
V=5,1+0,7см³;
количество
антральных
фолликулов:
АФ=4,8+1,2; плотность и интенсивность кровотока: VI1,8+0,5%, FI-29,9+2,9]
- низкий овариальный резерв [объëм яичника V=2,7+0,7см³;
количество
антральных
фолликулов
АФ=2,8+0,5;
интенсивность и скорость кровотока не регистрировались].
4. С целью раннего выявления нарушений фолликулогенеза,
необходимо проведение ультразвукового исследования и
определение
гормонального
профиля
на
протяжении
менструального цикла, начиная с 3 месяца после операции, так как
в течение первых трех месяцев в оперированном яичнике
отмечаются преходящие изменения, обусловленные отеком в
области оперативного вмешательства.
5. При наличии умеренного снижения овариального резерва
беременных пациенток необходимо относить в группу
повышенного риска по развитию невынашивания беременности и
плацентарной недостаточности. Пациенткам с бесплодием и с
22
умеренным снижением овариального резерва после оперативного
лечения целесообразно рекомендовать программу ВРТ через 3
месяца после оперативного вмешательства во избежание потери
овариального резерва с течением времени.
6. При низком овариальном резерве пациентку необходимо
предупредить о возможности бесплодия и наступления
беременности только при использовании ВРТ.
23
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Манюхина И.А., Кузнецов М.В., Сафронова Д.А.
Репродуктивное здоровье женщин после воспалительных
заболеваний органов малого таза //Вестник Российского
государственного медицинского университета. - 2008. - №3(62). С. 42-46.
2. Сафронова Д.А., Тварадзе И.Э., Манюхина И.А., Демидов
О.В.
Репродуктивное
здоровье
пациенток
после
органосохраняющих и радикальных методов лечения
пациенток с трубной беременностью //Вестник Российского
государственного медицинского университета. - 2008. - №3(62). С. 57-59.
3. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Л.Н. Демина Л.Н.
Репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих и
радикальных операций на яичниках //Тезисы докладов
международного конгресса «Технологии 21 века в гинекологии». –
Москва, 2008. - С. 107-109.
4. Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Сорокин Ю.А. Трехмерная
визуализация в диагностике эпителиальных опухолей яичников //III
международная конференция молодых ученых «Современные
вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». Лечебное
дело, специальный выпуск. – Москва, 2009. - С. 8-13.
5. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Сорокин Ю.А.
Овариальный резерв у пациенток после органосохраняющих
операций на яичниках //III международная конференция молодых
ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и
перинатологии». Лечебное дело, специальный выпуск. – Москва,
2009. - С. 44-48.
6. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В.
Возможности
трехмерной
эхографии
в
оценке
морфофункционального состояния яичников у пациенток,
перенесших органосохраняющие операции на яичниках //Актуальнi
проблеми сучасноi медицини. – Киев, 2009. - Том №2. - Выпуск 4. C. 87-92.
7. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В.
Значение
трехмерного ультразвукового
сканирования в
оценке овариального
резерва у пациенток, перенесших
24
органосохраняющие операции на яичниках //Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т. 8. - N6. С. 52-56.
8. Соломатина А.А., Братчикова О.В., Сафронова Д.А.
Трехмерная эхография в диагностике серозных опухолей и рака
яичников
//Вопросы
гинекологии,
акушерства
и
перинатологии. – 2009. – Т.8. – N.6. – C. 40-45.
9. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В.,
Соломатин Д.В., Саргсян Н.С. Овариальный резерв у пациенток,
перенесших органосохраняющие операции на яичниках. Значение
трехмерного ультразвукового исследования //Материалы Х
Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2009. С. 411-412.
10. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В.
Преимущества трехмерного ультразвукового исследования в
оценке овариального резерва у пациенток, перенесших операции на
яичниках //Тезисы докладов ХХII Международного конгресса с
курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении
гинекологических заболеваний». – Москва, 2009. – С. 13.
11. Савельева Г.М., Соломатина А.А., Сафронова Д.А.
Функциональное состояние яичников до и после операций по
поводу доброкачественных образований яичников //Материалы ХI
Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2010. С. 493.
12. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В.,
Тюменцева М.Ю. Значение трехмерной энергетической
допплерометрии в оценке овариального резерва у пациенток,
перенесших резекцию яичника //Вестник Российского
государственного медицинского университета. - 2010. - №2. - С.
285-286.
13. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В.,
Смирнова А.А., Науменко А.А. Состояние интраовариального
кровотока у пациенток, перенесших кистэктомию по поводу
доброкачественных опухолей яичников //Вестник Российского
государственного медицинского университета. – 2010. - №1
(специальный выпуск). – С. 40-41
14. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В.
Восстановление яичников после органосохраняющих операций по
25
поводу доброкачественных опухолей: УЗ-оценка в краткосрочном
периоде после операции //Материалы ХI Всероссийского научного
форума «Мать и дитя». – Москва, 2010. - С. 515.
15. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В.,
Соломатин Д.В., Смирнова А.А. Значение 3D-УЗИ в оценке
морфофункционального состояния яичников у пациенток,
перенесших оперативное вмешательство по поводу эндометриоза
яичников //Тезисы докладов IV международного конгресса по
репродуктивной медицине. - Москва, 2010. – С. 41.
16. Solomatina A.A., Safronova D.A., Bratchikova O.V. Ovarian
restore after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: 3DUltrasonography short-term postsurgical follow-up //5-th Congress of
the world Association of Reproductive Medicine. Reproductive
BioMedicine Online. – Moscow, 2010. - C. 48.
17. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Кавтеладзе Е.В.
Овариальный резерв и репродуктивная функция у пациенток
после
лапароскопической
кистэктомии
по
поводу
доброкачественных опухолей яичников //Вестник Российского
государственного медицинского университета. - 2011. - N.2 - С.
124-127.
18. Соломатина А.А., Кавтеладзе Е.В., Сафронова Д.А.
Возможности
3D-УЗИ
в
диагностике
эндометриоидных
образований яичников //Материалы ХII Всероссийского научного
форума «Мать и дитя». – Москва, 2011. - С. 420-421.
19. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Коновалова А.В.,
Братчикова О.В., Балицкий С.П. Овариальный резерв у пациенток с
различными видами трубно-пернитонеального бесплодия //Тезисы
докладов ХХIV Международного конгресса с курсом эндоскопии
«Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических
заболеваний».– Москва, 2010. – С. 167-168.
20. Solomatina A.A., Kavteladze E.V., Safronova D.A., Bratchikova
O.V. Three-dimentional evaluation of ovarian reserve in patient with
endometriomas before and after lapariscopic excision //11-th World
Congress on Endometriosis. - France, 2011. – P. 242.
21. Solomatina A.A., Kavteladze E.V., Safronova D.A., Aghaeva
S.V. The new possibilities of differential diagnosis of endometriomas //
Deutcsch-Russischer Kongress fur Gynakologie und Geburtshilfe. Berlin, 2011. – N. 16.
26