Занятие 8 «Синдром ангины у детей
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра поликлинической педиатрии «Утверждаю» заведующий кафедрой поликлинической педиатрии д.м.н., профессор Н.А. Федько «___»_________________20__ г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине «Педиатрия» Занятие №8 «Синдром ангины у детей. Этиологическая структура. Кокковые и вирусные ангины. Дифтерия зева. Ангина при гематологических заболеваниях. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика. Национальный календарь профилактических прививок». Обсуждена на заседании кафедры «26» августа 2015г. протокол № 1 Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к.м.н. Лагодиной Н.А. «______»_______________ 20 г. Ставрополь, 2015 г. 2 Занятие №8 «Синдром ангины у детей. Этиологическая структура. Кокковые и вирусные ангины. Дифтерия зева. Ангина при гематологических заболеваниях. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика. Национальный календарь профилактических прививок». 2. Актуальность темы (мотивация): Ангина является весьма распространенным заболеванием в детском возрасте. В практической работе следует различать ангину, как самостоятельное заболевание и ангину, возникающую на фоне другого инфекционного процесса. 3. Учебные и воспитательные цели: 3.1 Общая цель – изучить ангину, как самостоятельную нозологическую единицу. Изучить дифференциально-диагностические принципы заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины у детей, принципы терапии и профилактики. 3.2 Частные цели (задачи): Студент должен знать: - классификацию ангин; - критерии дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины; - тактику ведения больных ангиной, показания к госпитализации; - принципы терапии ангин. Студент должен уметь: - осмотреть зев ребенка; - произвести мазок из носа и зева на BL; - оценить анализ периферической крови; - назначить адекватную терапию при ангине; - провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины. 4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии и анатомии, патологической физиологии и анатомии, пропедевтики детских болезней, инфекционных болезней, детской оториноларингологии, клинической фармакологии. 5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во внеучебное время: 5.1 Формулировка вопроса: 1. Ангины у детей: определение, этиология, понятие о первичных, вторичных (симптоматических) и специфических ангинах; 2. Классификация ангин; 3. Клинико-лабораторные критерии диагностики первичных ангин у детей; принципы терапии и профилактики; 4. Симптоматические ангины при инфекционных заболеваниях у детей (скарлатина, инфекционный мононуклеоз, энтеро- и аденовирусные инфекции, туляремия, сифилис), клинико-лабораторная и дифференциальная диагностика, принципы терапии; 5. Вторичные ангины при гематологических заболеваниях у детей (острый лейкоз, агранулоцитоз), диагностика, врачебная тактика. 6. Рекомендуемая литература студенту: Обязательная: 1. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей», М., 2002г. 2. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и доп. - М., 2007. – 1008 с. 3 3. 2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352 с. 4. «Пропедевтика детских болезней»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2008. 464 с. 5. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540 с. Дополнительная: 1. «Инфекционные болезни у детей» под ред. В.Н. Тимченко, СтП, 2001г. 7. Аннотация Ангина (острый тонзиллит) – острое общее инфекционное заболевание, поражающее лимфоидную ткань связанную со слизистыми оболочками, с местными явлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Хотя термин "ангина" (от латинского ango – сжимать, душить) не является точным (острое воспаление миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников и населения и может употребляться на равных правах с более точным термином – "острый тонзиллит". Различают первичные и вторичные острые тонзиллиты. Острые первичные тонзиллиты – островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин. В зависимости от морфологических изменений выделяют определенные формы острых первичных тонзиллитов, основными из которых являются катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины. Острые вторичные тонзиллиты представляют собой поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях (главным образом при дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе) и заболеваниях системы крови (преимущественно при инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарнотоксической алейкии, лейкозах). Эпидемиология. Заражение ангиной происходит воздушно-капельным путем. Источник инфекции - больной, предметы быта. Усиленное выделение инфекционного агента происходит при кашле, чихании, при одном акте которых выделяется до 106000 микробных клеток. Инфицирование возможно и от здоровых носителей – в транспорте, учебных классах, аудиториях, спальных помещениях, казармах и др. В крупных коллективах вероятность распространения ангины выше. Заболеваемость в них возрастает через 2-8 недель с момента их обновления, т.е. "новички" коллектива в 2-3 раза чаще, чем "старожилы" заболевают ангиной. Заболевание ОРВИ в значительной степени способствует выделению стрептококка во внешнюю среду при кашле, чихании, разговоре. Этиология и патогенез. Для возникновения ангины недостаточно носительства патогенных микроорганизмов. Необходимо одновременно наличие всех трех причин развития любого воспаления: микроорганизм, снижение общей резистентности организма, снижение местной резистентности ткани или органа. Уточнение этиологии ангины – самый важный фактор, определяющий лечебную тактику и профилактические мероприятия. Возбудителем ангины могут быть бактерии, вирусы, спирохеты, грибы. Среди бактериальных агентов наиболее частым является гемолитический стрептококк, реже – стафилококк или их сочетание. В организованных коллективах бактериальными возбудителями ангины могут быть пневмококки, менингококки, палочка инфлюэнцы, брюшного тифа, клебсиелла. Чрезвычайно редко ангину могут вызвать палочка сибирской язвы, анаэробы типа Clostridium. Причиной вирусной ангины чаще других могут быть аденовирусы (1-9 типы), энтеровирус Коксаки, вирус герпеса, а спирохетозной (ангина Симановского-Плаута-Венсана) – спирохета полости рта в сочетании с веретенообразной бактерией. Среди экзогенных факторов определяющее, первостепенное значение имеет инфекционный агент, проникающий через эпителий внутренней поверхности миндалин, их лакун. В механизме развития ангины имеют также значение такие вредные факторы окружающей и производственной среды, как запыленность, загазованность, перепады температуры воздуха. Существенную роль в патогенезе ангины играет общее и местное 4 переохлаждение; определенное место отводится фактору питания-однообразная белковая пища с недостаточным содержанием витаминов С и группы В предрасполагает к развитию ангины. Предрасполагающим фактором может быть и небольшая травма миндалин инородным телом (волоски зубной щетки, мелкая рыбья кость), шпателем при определении содержимого лакун миндалин. Весьма важную роль в патогенезе ангины играет нарушение носового дыхания. Иногда хирургическое вмешательство в носу является провоцирующим моментом для ее возникновения. Всему этому – и микробному агенту, и предрасполагающим обстоятельствам, противостоит такой эндогенный фактор, как состояние реактивности организма, степень выраженности его защитных сил. У здоровых лиц неспецифические и специфические факторы защиты препятствуют проявлению патогенного действия возбудителей ангины. В патогенезе ангин и их осложнений определенную роль играют нервнорефлекторные механизмы. Об этом свидетельствуют данные исследований отечественных оториноларингологов о структурных и функциональных особенностях рецепторного аппарата миндалин и их рефлекторных взаимоотношениях с некоторыми внутренними органами, в частности с сердцем (тонзиллокардиальный рефлекс). Клиническая картина Катаральная ангина характеризуется преимущественно поверхностными поражениями миндалин и нередко предшествует более глубокому их поражению. Продромальный период длится от нескольких часов до 2-4 дней. Заболевание начинается внезапно с ощущения сухости, першения в горле, общего недомогания, головной боли, боли в суставах, мышцах. Вскоре появляется боль в глотке, усиливающаяся при глотании. Возможна ее иррадиация в ухо. Температура тела повышается незначительно, но может быть и озноб. При осмотре небные миндалины гиперемированы, отечны. Лимфатические узлы у угла нижней челюсти увеличены, слегка болезненны при пальпации. Изменения крови отсутствуют или незначительны. У детей все явления выражены резче, в том числе и температурная реакция. Заболевание длится 1-2 дня, после чего явления воспаления в глотке стихают или ангина переходит в другую форму. Прогноз благоприятный. Лакунарная ангина начинается с резкого подъема температуры до 39-40 "С, сопровождающегося ознобом, значительным недомоганием, болью в горле, сердце, суставах, головной болью. Может быть задержка стула. Нередко отмечается повышенная саливация. У детей часто возникает рвота. При фарингоскопии – резкая гиперемия миндалин, их отек и инфильтрация. Лакуны расширены, в них — желтовато-белое фибринозно-гнойное содержимое, образующее на поверхности миндалин рыхлый налет в виде мелких очагов или пленки. Налет может покрывать всю миндалину, но не выходит за ее пределы, тусклый и возвышается над поверхностью миндалин. Он пористый, рыхлый и относительно легко удаляется с поверхности миндалин, не оставляя кровоточащего дефекта. Регионарные лимфатические узлы увеличены, пальпация их резко болезненна. В крови — лейкоцитоз до 1,2х104 -2,0х104, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ достигает 40-50 мм/час. В моче могут появляться следы белка, иногда – эритроциты. Лакунарная ангина длится обычно 5-7 дней. Течение ее бурное. Симптомы нарастают быстро и так же быстро стихают. В период стихания клинических проявлений ангины начинается очищение миндалин от налетов. Температура снижается литически. Припухание регионарных (зачелюстных) лимфатических узлов держится дольше других симптомов - до 10-12 дней. Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Так же, как и лакунарная, фолликулярная ангина начинается внезапным ознобом с повышением температуры тела до 40оС, сильной болью в горле. Выражены явления интоксикации; больных беспокоит резкая общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии, олигурии. Небные миндалины гиперемированны, резко отечны. Сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде 5 беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку. Поверхность миндалины, по образному выражению Н. П. Симановского, приобретает вид "звездного неба". Резко выражен регионарный лимфаденид. Изменения в крови и в моче аналогичны таковым при лакунарной ангине. Эти формы ангин по сути своей представляют различные стадии одного процесса. Выделение же их проводится в зависимости от преобладания тех или иных симптомов. Особое место среди острых первичных тонзиллитов занимает язвенно-пленчатая ангина, клиническая картина которой впервые описана в 1890 году Н.П. Симановским. Несколько лет спустя были опубликованы данные Плаута и Венсана о возбудителях этого заболевания — симбиозе веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта. Болезнь, как правило, развивается у людей с резким снижением защитных сил организма, страдающих гиповитаминозами С и группы В, иммунодефицитом, кахексией, интоксикациями, и характеризуется преобладанием в воспалительном процессе явлений некроза. Поражение миндалин, как правило, одностороннее. На их свободной поверхности появляются легко снимаемые серовато-желтоватые налеты, по отторжении которых образуются поверхностные малоболезненные язвы с дном серого цвета. Изъязвления могут распространяться за пределы миндалин на мягкое небо, десны, заднюю стенку глотки, спускаться в вестибулярный отдел гортани. В некоторых случаях некротический процесс может охватывать и подлежащие ткани вплоть до надкостницы. Заболевание протекает при относительно хорошем общем состоянии, сопровождается дурным запахом изо рта, слюнотечением, болью при жевании, глотании. На стороне поражения развивается регионарный лимфаденит. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Изменение состава крови обычно сводится к умеренному лейкоцитозу, увеличенной СОЭ. Диагноз подтверждается при нахождении в отделяемом язвы или пленке симбиоза веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта. Забор материала для исследования следует производить лабораторной петлей на предметное стекло. При взятии ватным тампоном можно получить отрицательный ответ из-за гигроскопичности ваты и подсыхания мазка на тампоне. Обнаружение фузоспирохетозного симбиоза не всегда позволяет расценивать язвенно-некротический процесс в глотке как язвенно-пленчатую ангину. Следует иметь ввиду возможность присоединения фузоспирохетозного симбиоза к другим язвенным процессам, таким, как изъязвление злокачественных новообразований, ангина при лейкозе, агранулоцитозе, лимфогранулематозе, лучевых фарингитах. В 10 % случаев язвенно-пленчатая ангина встречается в комбинации с дифтерией. Дифференциальная диагностика Рассмотренные ангины необходимо дифференцировать с гриппом, острым респираторным вирусным заболеванием, острым фарингитом, корью, а так же с вторичным острым тонзиллитом, то есть с ангиной при таких инфекционных заболеваниях, как дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф, и при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии и лейкозах. Проводя дифференциальный диагноз ангины, следует всегда помнить о возможном поражении глотки при раннем заразном сифилисе и туберкулезе. Дифференцирование проводится путем сопоставления клинических признаков этих заболеваний и результатов лабораторных исследований. Для гриппа характерна выраженная интоксикация, распространенность воспалительного процесса на весь верхний отдел дыхательного тракта. В крови лейкопения. Острое респираторное вирусное заболевание протекает с выраженными явлениями ринита, ринореей. Температура тела, как правило, не достигает высоких цифр, отсутствуют или слабо выражены явления интоксикации. При остром фарингите, который не следует смешивать с катаральной ангиной, также мало страдает общее состояние. Разлитая гиперемия задней стенки глотки обычно не распространяется на небные миндалины. Температура тела остается чаще нормальной. 6 Поражение слизистой оболочки глотки при кори отмечается в продромальном периоде и во время высыпаний. Для дифференциального диагноза важное значение имеет появление на слизистой оболочке щек пятен Филатова - Коплика, коревой энантемы и кожной сыпи. Особо актуальным является вопрос о дифференциальной диагностике банальной ангины и дифтерии в связи с ростом в последние 10-15 лет заболеваемости дифтерийной инфекцией. Лакунарную ангину, осложненную паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом, нужно дифференцировать с токсической дифтерией ротоглотки, особенно с ее марфановской формой, при которой поражение односторонее. Все виды ангины, сопровождающиеся образованием налетов, следует считать подозрительными на дифтерию, тем более если налеты пленчатые и имеют тенденцию к распространению. Диагноз подтверждается бактериологическими исследованием мазков, взятых из участков поражения. В типичных случаях заболевания отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии. В то время как при атипичном течении болезни, редких локализациях процесса бактериологическое подтверждение обязательно для диагноза дифтерии. Ангина при скарлатине может сопровождаться различными поражениями глотки — от катаральных до некротических. Очень характерной является скарлатинозная энантема, появляющаяся уже в конце продромального периода, то есть раньше скарлатинозной экзантемы. Энантема проявляется выраженной и распространенной гиперемией, захватывающей миндалины, и твердое небо и имеющей резкую границу. Отечный и гиперемированный небный язычок выглядит как раздавленная клюква. Из-за необычно яркой гиперемии заболевание и получило свое название от итальянского scarlatum — багровый. Небные миндалины полнокровны, резко увеличены, их изменения соответствуют катаральной или фолликулярной ангине. День ото дня энантема слизистой оболочки глотки прогрессирует. На миндалинах появляются налеты серовато-желтого цвета, они сливаются и могут покрывать всю миндалину. Налеты плотно спаяны с поверхностью миндалин, но не возвышаются над ней. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Постановке диагноза, помимо типичной энантемы глотки, помогает типичное для скарлатины лицо - так называемая "скарлатиновая маска", описанная Н.Ф.Филатовым: щеки полнокровны, яркий румянец, в то время как носо губный треугольник бледный. Ангина при туляремии встречается при ее тонзиллярно - бубонной форме. В первые 2 дня заболевания изменения миндалин имеют катаральный, а с 3-го дня пленчатый или некротический характер. Миндалины увеличены в размерах, налет имеет вид серовато-белых островков, быстро сливающихся и покрывающих всю поверхность миндалин. При некротическом поражении налет имеет грязно-серый цвет, четко отграничен от остальной ткани и располагается ниже уровня здоровой ткани. После отторжения некротических масс обнажается глубокая, медленно заживающая язва. Поражение лимфатических узлов не ограничивается воспалением только регионарных зачелюстных; процесс распространяется на близкорасположенные задние шейные и подчелюстные узлы. Они увеличиваются в течении 1-3 дней, сливаются и образуют туляремийный бубон, размеры которого могут варьировать от величины ореха до гусиного яйца. Конгломерат лимфатических узлов не спаян с окружающими тканями, малоболезнеи при пальпации, склонен к расплавлению и фистулизации. Процесс, как правило, односторонний, развивается медленно и достигает своего максимума к 4-5-му дню болезни. Заживление происходит медленно — от 2-3 недель до 3-6 месяцев. Рубцевание фистул неодновременное, заканчивается образованием грубого келлоидного рубца. В разгар болезни выражен гепато - лиенальный синдром. В крови — лейкопения, относительный лимфомоноцитоз, билирубинемия, повышение содержания остаточного азота, сахара. 7 Диагноз в типичных случаях не представляет затруднений. Важное значение имеет обнаружение в мазках из участков некроза и содержимого фистул Bacterium tularense. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза Продромальный период начинается с недомогания, нарушения сна, снижения аппетита. Заболевание характеризуется резким подъемом температуры тела до 39-40оС, припуханием и болезненностью зачелюстных, шейных и затылочных лимфатических узлов. Затем в процесс вовлекаются подмышечные, абдоминальные и паховые лимфатические узлы. В период разгара лимфаденита у 85-96 % больных наблюдаются изменения в глотке, напоминающие или банальную ангину, или дифтерийную, или язвенно-пленчатую. В отличие от них моноцитарная ангина начинается с резкого отека слизистой оболочки глотки и элементов лимфаденоидного кольца, что приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, заложенность ушей. В отдельных случаях отек и инфильтрация миндалин достигают значительной степени и вызывают затруднение дыхания. Сходство с дифтерийной ангиной бывает настолько велико, что более чем в 2/3 случаев моноцитарной ангины ошибочно ставится диагноз дифтерии. При моноцитарной ангине налеты в глотке держатся очень упорно — в течение нескольких недель и даже месяцев. Затруднения при постановке диагноза обычно разрешаются при исследовании крови: лейкоцитоз достигает 10-20х10' /л и выше с преобладанием мононуклеаров (до 6080 %). Заболевание длится 3-4 недели. Сначала регрессирует лихорадка, затем ангина и только после них — лимфаденит. Прогноз благоприятный. Ангина при агранулоцитозе Первыми клиническими проявлениями агранулоцитоза являются лихорадка, ангина, стоматит, затем поражается желудочно-кишечный тракт. Повышение температуры тела до 39-40°С сопровождается ознобом, интоксикацией, тяжелым общим состоянием. Больных беспокоит сильная боль в глотке и слюнотечение. Изо рта появляется гнилостный запах. На высоте заболевания развивается геморрагический синдром кровоточивость десен, эпистаксис, кровоизлияния в кожу. Изменения в глотке чаще локализуются на миндалинах и имеют язвенно-некротический характер. При постановке диагноза помимо ярких клинических проявлений заболевания большое значение имеет исследование крови и пунктата костного мозга. В крови резко уменьшено количество всех форм лейкоцитов (до сотен клеток в 1 мкл), тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток увеличено. Ангина при лейкозах Симптомы острого тонзиллита возникают на 3 - 5-й день заболевания. Вначале изменения миндалин соответствуют катаральной ангине, в дальнейшем наблюдаются геморрагические, язвенно-некротические и гангренозные поражения. Язвеннонекротический процесс распространяется на слизистую оболочку десен, полости рта, стенки глотки. Образующийся на поверхности некротизированных участков налет имеет грязно-серый или бурый цвет. При отторжении налетов открывается кровоточащий дефект ткани. Изъязвление и некроз лейкемических инфильтратов на деснах приводят к расшатыванию и выпадению зубов. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Для постановки диагноза лейкоза основное значение имеет цитологическое исследование крови и костного мозга. Прогноз при ангинозной форме острого лейкоза серьезный, смертность составляет 70-75 %. Лечение Больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной лечатся на дому участковым врачом, при тяжелом течении — в условиях инфекционного стационара. В первые дни болезни пациент нуждается в постельном режиме, при улучшении состояния — в палатном. Во избежания заражения окружающих производится изоляция больного путем отгораживания его постели ширмой или простыней, выделяется отдельная посуда, полотенце, плевательница и т. д. Диета должна быть щадящей, богатой витаминами С и 8 группы В, содержащей достаточное количество жидкости в виде чая, фруктовых отваров, киселей, минеральной воды и др. Лечение включает назначение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств для общего и местного применения. В качестве основных антимикробных препаратов в течении многих лет использовались пенициллины (бензилпенициллина натриевая соль в виде внутримышечных инъекций по 500000 – 1000000 ME через 6 часов в течение 6 суток; феноксиметилпенициллин для приема внутрь по 0,25 4-6 раз в сутки, ампициллин, ампиокс по 0,5 4 раза в сутки, также в течение 6 суток). Соблюдение шестидневного срока лечения пенициллинами — условие профилактики таких осложнений ангин, как паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастенит и сепсис, гломерулонефрит, ревматизм и др. В последующем переходят на однократное применение дюрантных форм пенициллина: бициллина — 3-1,2 млн ME, бициллина — 5-1,5 млн ME. Довольно частое обнаружение резистентных к пенициллину штаммов стрептококка, а также появление значительного числа людей с повышенной чувствительностью к пенициллину ограничивает возможности его применения и диктует необходимость использовать другие антимикробные препараты, к которым была бы также чувствительна микрофлора при ангине, как в свое время был высокочувствителен к антибиотикам пенициллинового ряда β -гемолитический стрептококк серотипа А. Таким препаратом можно считать ровамицин (спирамицин). Ровамицин принадлежит к группе 16-членных макролидов, которые, как общеизвестно, относятся к числу антибиотиков с наилучшими показателями переносимости, что позволяет без опасения назначать его таким контингентам болных, как дети и пожилые пациенты. Кроме того, ровамицин — единственный макролид с современной фармакокинетикой, разрешенный для применения у беременных. Важной особенностью ровамицина является его хорошее проникновение в инфицированную ткань миндалин и создание высоких концентраций (30-45 мг/кг в течение 3 суток после введения стандартной дозы), что в десятки раз превышает концентрацию препарата в сыворотке крови, обеспечивая тем самым сильное и продолжительное действие в очаге воспаления. Ежедневная доза ровамицина при лечении ангины составляет 6 млн. ME в сутки в два приема. Длительность лечения 5-7 дней. За эти дни проходила боль в горле, нормализовалась температура тела (как правило, со второго дня приема препарата), миндалины очищались от налетов, исчезали гиперемия и увеличение миндалин. Детям весом более 20 кг ровамицин назначают из расчета 1,5 млн ME на 10 кг веса в день в 2-3 приема. Биодоступность при приеме ровамицина внутрь не зависит от времени приема пищи. При отсутствии ровамицина назначают другие антибиотики — макролиды. Назначают фарингосепт в виде "перлингвальных" таблеток (4-5 таблеток в течение 3-4 дней). В комплекс лечения включаются гипосенсибилизирующие препараты. В зависимости от выраженности тех или иных симптомов назначаются жаропонижающие и обезболивающие средства. Очень хорошо зарекомендовал себя для лечения ангин "Биопарокс" — ингаляционный антибиотик, обладающий одновременно антибактериальной и противовоспалительной активностью. Препарат выпускается в аэрозольном флаконе, удобном для личного применения; ингаляция производится каждые 4 часа, 4-5 дней. Местно применяют полоскание теплыми отварами шалфея или ромашки, а также растворами натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, перманганата калия, борной кислоты, фурацилина, этакридина лактата. Полоскание производится после еды. Хороший эффект отмечается, если для полосканий используют противовоспалительный фитонцидный сбор в следующей прописи: зверобой продырявленный (трава) — 2 части, дуб обыкновенный (кора) — 2 ч., крапива двудомная (листья) — 1 ч., пижма обыкновенная (цветки) — 1 ч., сосна обыкновенная (почки) — 1 ч., солодка голая (корни) — 2 ч., гречиха посевная 9 (трава) — 1 ч., 2 столовые ложки смеси заварить в 1 стакане кипятка, настоять в течение 15-20 минут, время от времени помешивая содержимое, процедить через двойной слой марли, слегка отжать, охладить 30-45 минут. Применять в виде теплого полоскания горла по 1/2-1/3 стакана несколько раз в день; 1/3 стакана можно принять внутрь в теплом виде утром и вечером. На область шеи применяется тепло: ватно-марлевая повязка или согревающий компресс. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ. Лечение больного проводится под контролем картины крови, мочи, температурной реакции, деятельности сердца и др., а вопрос о выписке реконвалесцента на работу решается при нормализации всех этих показателей. При благоприятном течении ангины трудоспособность обычно восстанавливается через 10-12 дней. По выписке в течение 1 месяца пациент подлежит наблюдению участкового терапевта (педиатра). Необходимо и заключение оториноларинголога о целесообразности взятия больного на диспансерный учет. Лечение язвенно-пленчатой (фузоспирохетозной) ангины проводится оториноларингологом и заключается в смазывании изъязвленной слизистой оболочки глотки 10 % раствором новарсенола в глицерине, 2 % раствором метиленового синего, 1 % раствором борной кислоты, 10 % раствором сульфата меди. Полоскание горла 0,1 % раствором этакридина лактата, 0,1 % раствором перманганата калия. При затяжном течении заболевания и глубоких некрозах осуществляют пенициллинотерапию. Лечение больных, страдающих вторичным острым тонзиллитом при инфекционных заболеваниях, проводится в инфекционном стационаре. Используется этиотропная и патогенетическая терапия. Местно применяют дезинфицирующие полоскания. Лечение больных вторичным острым тонзиллитом при заболеваниях системы крови осуществляется в терапевтическом или специализированном гематологическом отделении по правилам терапии основного заболевания. Лечение микотической ангины должно быть комплексным. Оно включает пероральное применение противогрибковых антибиотиков в течение 10-14 дней (леворин, нистатин, декамин, микогептин, амфоглюкамин-В, низорал, дифлукан), аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов и витаминов группы В. Местно назначаются полоскания и ингаляции. Для ингаляций используют амфотерицин-В, натриевую соль леворина, дифлюкан, для полосканий — водный раствор 3 % борной кислоты, грамицидина 1:10000, калия перманганата 1:10000, 1 % хинозола. Из физиотерапевтических процедур показано облучение гелий-неоновым лазером по 10 минут на миндалины и по 3 минуты на зачелюстные лимфатические узлы, 6-8 сеансов на курс лечения. Гелий-неоновый лазер может использоваться изолированно или в сочетании с метиленовым синим или генциан-виолетом для предварительного смазывания пораженных участков — лазерфорез. Профилактика. Профилактика ангины включает общегигиенические и санационные мероприятия. Она является действенной мерой вторичной профилактики многих заболеваний, в генезе которых важную роль играют тонзиллиты. Из общегигиенических мероприятий наиболее существенны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений, устранение бактериальной загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями, санитарно-просветительная работа по разъяснению причин, способствующих возникновению тонзиллитов. Санационные мероприятия проводятся врачом в процессе периодически осуществляемых профилактических осмотров населения. При этом выявляют и лечат заболевание десен, зубов, гнойные синуситы и отиты, нарушения носового дыхания, хронический тонзиллит. В последние годы получены данные о высокой эффективности в профилактике ангины иммунных препаратов, в частности иммуномодулятора левамизола, а также низкоэнергетического лазерного излучения. Левамизол применяется в виде 10 лекарственных полимерных биорастворимых пленок (весной и осенью в течение 5 дней в обе половины носа вводятся лекарственные полимерные биорастворимые пленки с содержанием 1 мг левамизола; небные миндалины, слизистая оболочка полости рта и глотки орошаются 1 мл 0,01 % раствора левамизола с помощью распылителя-дозатора). Лазерное воздействие осуществляется посредством монохроматического красного света и гелий-неонового лазера. Облучаются слизистая оболочка носа, задней стенки глотки и небные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см, время экспозиции — от 2 до 8 минут). Курс состоит из 5-7 ежедневных облучений, проводимых 2 раза в год. Для профилактики рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, в том числе частых рецидивов ангин, показано применение рибомунила. Препарат стимулирует специфический (гуморальный и клеточный) и неспецифический иммунитет, поскольку активными действующими веществами его являются бактериальные рибосомы и протеогликаны мембранной части Kledsiella pneumoniae. Препарат выпускается для приема внутрь, для ингаляций и для инъекций. Лечение проводится курсом: 3 таблетки утром натощак, один прием в сутки. Рибомунил назначают ежедневно, в первые 4 дня недели в течение 3 недель; затем — в первые четыре дня каждого месяца в последующие 5 месяцев. 8. Контроль результатов усвоения темы: тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний; ситуационные задачи; 9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки: 9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки; 9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания; 9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия; 9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач; 9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза; 9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания. - 11 Angina (quinsy) is severe general infectious disease affecting the lymphoid tissue associated with the mucosa, with local phenomena in the form of an acute inflammation of one or more components limfadenoid pharyngeal ring, usually the tonsils. Although the term "angina" (from the Latin ango - compress, choke) is not accurate (acute inflammation of the tonsils rarely accompanied by suffocation), it is widely distributed among health workers and the public and can be used on an equal footing with the more precise term - "quinsy" . There are primary and secondary acute tonsillitis. Acute primary tonsillitis is acute disease, whose clinical picture leading link are symptoms of the tonsils. Depending on the morphological changes distinguish certain forms of primary acute tonsillitis, the main of which are katarrhal, gap, follicular, pseudomembranous angina. Acute tonsillitis is a secondary lesion in the tonsils of acute infectious diseases (mainly in diphtheria, scarlet fever, tularemia, typhoid fever), and diseases of the blood system (mainly in infectious mononucleosis, agranulocytosis, septic angina, leukemia). Epidemiology. Infection with angina occurs via droplets. The source of infection - the patient, household items. Enhanced selection of an infectious agent occurs when coughing, sneezing, with one event that stands up to 106000 of microbial cells. Infection is possible, and from healthy carriers - in transport, classrooms, auditoriums, dormitories, barracks, etc. In large groups the likelihood of angina above. The incidence of these increases over 2-8 weeks from the time they update, ie "Beginners" group is 2-3 times more often than the "old-timers" sick angina. SARS disease contributes substantially to the allocation of streptococcus in the external environment when you cough, sneeze, talk. Etiology and pathogenesis. For the occurrence of angina is not enough carriers of pathogenic microorganisms. Should be at the same time the presence of all three causes of any inflammation: a microorganism, reducing the overall resistance of the body, reducing the local resistance of tissue or organ. Clarification of the etiology of angina is the most important factor determining treatment policy and preventive measures. The causative angina may be bacteria, viruses, spirochetes, fungi. Among the most frequent bacterial agents is the hemolytic streptococcus, rarely Staphylococcus aureus, or a combination thereof. In organized groups of bacterial pathogens of angina can be pneumococcus, meningococcus, influenza bacillus, typhoid, klebsiella. Very rarely can cause angina anthrax bacillus, anaerobic type of Clostridium. The reason for viral sore throats more often than others may be adenoviruses (types 1-9), of Coxsackie enterovirus, herpes virus, and spirochetal (Vincent's angina) - oral spirochete in conjunction with spindle-shaped bacterium. Among the exogenous factors determining is of paramount importance infectious agent that penetrates through the epithelium of the inner surface of the tonsils, their lacunae. In the mechanism of development of angina also have the value of such harmful environmental factors and working environment as dust, fumes, drops in air temperature. Significant role in the pathogenesis of angina is common and local hypothermia; certain place is given power-factor protein monotonous diet deficient in vitamins C and B predisposes to the development of angina. Predisposing factor may be small injury tonsils foreign body (hairs of a toothbrush, small fish bone), a spatula in determining the content of lacunae of tonsils. A very important role in the pathogenesis of angina is a violation of nasal breathing. Sometimes surgery is the nose is provocative moment for its occurrence. All this - and microbial agents and predisposing circumstances, opposes such an endogenous factor, as the state of reactivity of the organism, the severity of its protective forces. In healthy individuals nonspecific and specific protective factors hinder the manifestation of pathogenic agents of angina. In the pathogenesis of angina and its complications play a role neuro-reflex mechanisms. This is according to research local otolaryngologist on the structural and functional characteristics of the receptor apparatus of the tonsils and their reflex relationship with some internal organs, particularly the heart (tonzillokardialny reflex). 12 Clinical picture. Catarrhal sore throat is characterized primarily superficial lesions of the tonsils and are often preceded by a deeper their defeat. The prodrome lasts from several hours to 2-4 days. The disease begins abruptly with a feeling of dryness, a tickle in my throat, general malaise, headache, pain in joints and muscles. Soon there is a pain in the throat, increasing swallowing. Perhaps it was radiating to the ear. The body temperature rises slightly, but there may be chills. Seen from the palatine tonsils hyperemic, edematous. Lymph nodes at the corner of the lower jaw enlarged and slightly painful on palpation. Changes in the blood are absent or insignificant. Children of all phenomena is more pronounced, including temperature reaction. The disease lasts 1-2 days, after which the phenomenon of inflammation in the throat or tonsillitis subside passes into another form. Weather favorable. Lacunary tonsillitis begins with a sharp rise in temperature to 39-40 "C, accompanied by chills, significant malaise, sore throat, heart, joints, headache. Perhaps the delay of his chair. Often noted increased salivation. In children, vomiting often occurs. When pharyngoscope sharp hyperemia of the tonsils, swelling and infiltration. Lacunas expanded in them - a yellowish-white fibropurulent content, formed on the surface of the tonsils soft plaque in the shape of small lesions or film. Plaque can cover the whole amygdala, but not beyond its limits, dull and rises above the surface of the tonsils. It is porous, friable and relatively easily removed from the surface of the tonsils, leaving a bleeding defect. Regional lymph nodes were enlarged, and palpation of their sharply painful. In the blood - leukocytosis up to 1,2 -2,0 h104 h104, neutrophilic left shift, ESR 40-50 mm / hour. The urine may appear traces of protein, sometimes - erythrocytes. Lacunary angina usually lasts 5-7 days. During her stormy. Signs are growing rapidly and as quickly subsided. During the clinical manifestations of angina subsided starts cleaning tonsils from air raids. The temperature is reduced analytically. Swelling of the regional (zachelyustnyh) lymph nodes is kept longer than other symptoms - up to 10-12 days. Tonsillitis is characterized by a primary lesion of the parenchyma of the tonsils of follicular apparatus. Just as lacunary, tonsillitis begins with a sudden chill fever to 40 ° C, severe pain in the throat. It is expressed toxic symptoms, patients concerned abrupt weakness, headache, pain in the heart, joints and muscles. Sometimes observed phenomena dyspepsia, oliguria. Tonsils giperemirovanny sharply edematous. Through the epithelium of translucent festering follicles in the form of whitish-yellowish formations the size of a pinhead. The surface of the tonsils, in the figurative expression of NP Simanovsky, takes the form of "starry sky". Pronounced regionarny limfadenid. Changes in blood and urine are similar to those in Lacunary angina. These forms of sore throats are inherently represent different stages of one process. Isolation is their being based on the predominance of certain symptoms. A special place among the primary acute tonsillitis is pseudomembranous angina, the clinical picture which was first described in 1890, NP Simanovsky. A few years later data were published plaut and Vincent on the strain of the disease - a symbiosis fusiform bacteria and spirochetes of oral cavity. The disease usually develops in people with a sharp decrease in the body's defenses, suffering from hypovitaminosis C and group B, immunodeficiency, marasmus, intoxication, and is characterized by a predominance in the inflammatory process phenomena of necrosis. The defeat of the tonsils, usually unilateral. On their free surface appear easily removable grayishyellow attacks, which are formed on the rejection maloboleznennye superficial ulcers with a gray bottom. Ulceration may extend beyond the tonsils at the soft palate, gums, back of the throat, down into the vestibular parts of the larynx. In some cases, necrotizing process may extend to the underlying tissues down to the periosteum. The disease occurs at a relatively good general condition, accompanied by halitosis, salivation, pain when chewing, swallowing. On the side of the lesion develops regionarny lymphadenitis. The body temperature rises to subfebrile digits. Changing the composition of the blood usually comes down to moderate leukocytosis, increased ESR. The diagnosis is confirmed when in discharge of ulcers or film symbiosis fusiform 13 bacteria and spirochetes of oral cavity. The fence material for research should be carried out laboratory loop on the slide. When taking a cotton swab can get a negative response because of the hygroscopicity of cotton wool and dries swab on the swab. Detection fuzospirohetoznogo symbiosis does not always allow regarded ulcerative-necrotic process in the throat as pseudomembranous angina. It should be borne in mind the possibility of acceding fuzospirohetoznogo symbiosis with other ulcerative processes, such as ulceration of the cancer, angina with leukemia, agranulocytosis, chlamydia, radiation pharyngitis. In 10% of pseudomembranous angina occurs in combination with diphtheria. Differential diagnosis. The above angina should be differentiated from influenza, acute respiratory viral disease, acute pharyngitis, measles, as well as with secondary acute tonsillitis, ie with a sore throat with infectious diseases such as diphtheria, scarlet fever, tularemia, typhoid fever, and diseases of the blood system - infectious mononucleosis, leukemia, and agranulocytosis. Differential diagnosis of angina, should always be mindful of the possible defeat of the pharynx at early infectious syphilis and tuberculosis. Differentiation is accomplished by comparing the clinical signs of disease and laboratory results. For the flu is characterized by pronounced intoxication, the incidence of the inflammatory process in the entire upper respiratory tract. In the blood leukopenia. Acute respiratory viral disease occurs with pronounced symptoms of rhinitis, rhinorrhea. Body temperature usually does not reach the high figures are absent or mild toxic symptoms. With strep throat, which should not be confused with catarrhal sore throat, as little affected general condition. Spills hyperemia of the posterior pharyngeal wall usually does not extend to the palatine tonsils. Body temperature is usually normal. The defeat of the pharyngeal mucosa with measles noted in the prodromal period and during the eruption. For the differential diagnosis is essential for the appearance of the mucous membrane of cheek stain Filatov Koplik, measles enanthema and skin rashes. Of particular relevance is the question of differential diagnosis of a banal angina and diphtheria. The most common diagnostic errors happen in localized diphtheria oropharynx - the most common form of diphtheria infection. Gap angina, complicated paratonzillitom paratonzillyarnym or abscess, it is necessary to differentiate from toxic diphtheria oropharynx, especially marfanovskoy form in which the defeat of one-sided. All types of angina, accompanied by the formation of raids, should be considered suspicious for diphtheria, especially if the attacks scarious and tend to spread. The diagnosis is confirmed by the bacteriological examination of smears taken from the lesion sites. In typical cases of lack of bacteriological confirmation is not grounds for cancellation of the clinical diagnosis of diphtheria. While with atypical course of the disease, rare localizations of bacteriological confirmation is mandatory for the diagnosis of diphtheria. A sore throat of scarlet fever may be accompanied by various injuries to the throat of catarrhal necrotic. Very characteristic is scarlatinal enanthema appearing at the end of prodromal period, ie before scarlatinal exanthema. Enanthema manifest expression and dissemination of hyperemia, exciting tonsils, and the hard palate and has a sharp boundary. Edematous and hyperemic staphyle looks like crushed cranberries. Owing to the unusually bright hyperemia disease got its name from the Italian scarlatum - purple. Tonsils were congested, sharply increased their changes correspond to bluetongue or follicular angina. Day by day enanthema pharyngeal mucosa progresses. At the tonsils appear raids grayish-yellow color, they merge and can cover the entire amygdala. Incursions tightly welded to the surface of the tonsil, but not rise above it. Regional lymph nodes were enlarged, painful on palpation. Diagnosis, in addition to the typical enanthema throats, scarlet fever helps the typical person - the so-called "skarlatinovaya Mask described Filatov: her cheeks were congested, bright color, while the nasal - labial triangle pale. Angina with tularemia occurs when it tonsillar - bubonic form. In the first 2 days of the disease changes the tonsils are catarrhal, and from the third day - filmy or necrotic in nature. The tonsils were enlarged, raid looks like grayish-white islands rapidly converging and covering the entire surface of the tonsils. When necrotic lesion plaque has a dirty-gray color, clearly demarcated from the rest of the tissue and is below the level of healthy tissue. After sloughing exposes the deep, slowly healing ulcers. Lymph node involvement is not limited only to the regional inflammation, the process applies to 14 closely-posterior cervical and submandibular nodes. They grow for 1-3 days, merge and form a bubo tularemia, whose size can vary from walnut size to a goose egg. Conglomerate lymph nodes are not fused with surrounding tissues, palpation, prone to melt. The process is usually unilateral, develops slowly and reaches its maximum at 4-5-th day of illness. Healing is slow from 2-3 weeks to 3-6 months. Scarring fistula asynchronously, the formation of coarse ends colloid scar. In the midst of the disease expressed gepatolienal syndrome. In the blood leukopenia, relative limfomonotsitoz, bilirubinemia, increased content of residual nitrogen, sugar. The diagnosis in typical cases is not difficult. Important finding in the smears of the areas of necrosis and content fistula Bacterium tularense. Anginal form of infectious mononucleosis. The prodrome begins with malaise, sleep disturbance, loss of appetite. The disease is characterized by a sharp rise in body temperature to 39-40oC, swelling and tenderness zachelyustnyh, cervical and occipital lymph nodes. Then, in the process involved axillary, abdominal and inguinal lymph nodes. At the height of lymphadenitis in 85-96% of patients observed changes in the pharynx, resembling angina or banal, or diphtheria, or fusospirochetal. In contrast, monocytic angina begins with a dramatic swelling of the mucous membrane of the pharynx and the elements limfadenoid ring, which leads to difficulty of nasal breathing, nasal, stuffy ears. In some cases, edema and infiltration of the tonsils reach significantly and cause shortness of breath. In monocytic angina attacks stick in the throat very hard - in a few weeks or even months. Difficulties in diagnosis are usually resolved in the study of blood: leukocytosis reaches 10-20x10 '/ l and above, with a predominance of mononuclear cells (60-80%). The disease lasts 3-4 weeks. First, regressing fever, sore throat, and then only after them lymphadenitis. Weather favorable. Angina with agranulocytosis. The first clinical manifestations of agranulocytosis are fever, sore throat, stomatitis, and then astonished the gastro-intestinal tract. Increased body temperature to 39-40 ° C accompanied by chills, intoxication, severe general condition. Diphtheria (Corynebacterium diphtheriae) Diphtheria is an acute toxic infection caused by Corynebacterium diphtheriae. Diphtheria was the first infectious disease to be conquered on the basis of principles of microbiology, immunology, and public health. Although diphtheria was reduced from a major cause of childhood death in the Western hemisphere in the early 20th century to a medical rarity, modern reminders of the fragility of such success underscore the need to apply those same principles assiduously in an era of vaccine dependence and a single global community. Etiology. Corynebacterium is an aerobic, nonencapsulated, non– spore-forming, mostly nonmotile, pleomorphic, gram-positive bacillus. Not fastidious in growth requirements, its isolation is enhanced by use of a selective medium (i.e., cystine-tellurite blood agar) that inhibits growth of competing organisms and, when reduced by C. diphtheriae, renders colonies gray-black. Three biotypes (i.e., mitis, gravis, and intermedius), each capable of causing diphtheria, are differentiated by colonial morphology, hemolysis, and fermentation reactions. A lysogenic bacteriophage carrying the gene that encodes for production of exotoxin confers diphtheriaproducing potential to strains of C. diphtheriae, but it provides no essential protein to the bacterium. Indigenous nontoxigenic C. diphtheriae can be rendered toxigenic and diseaseproducing after importation of toxigenic C. diphtheriae. Diphtheritic toxin can be demonstrated in vitro by the agar immunoprecipitin technique (Elek test), by polymerase chain reaction, or by the in vivo toxin neutralization test in guinea pigs. Toxigenic and nontoxigenic strains are indistinguishable by colony type, microscopy, or biochemical tests. Epidemiology. Unlike other diphtheroids (coryneform bacteria), which are ubiquitous in nature, C. diphtheriae is an exclusive inhabitant of human mucous membranes and skin. Spread is primarily by airborne respiratory droplets, direct contact with respiratory secretions of symptomatic individuals, or exudate from infected skin lesions. 15 Asymptomatic respiratory tract carriers are important in transmission. Where diphtheria is endemic, 3–5% of healthy individuals may harbor toxigenic organisms, but carriage is exceedingly rare if diphtheria is rare. Skin infection and skin carriage are silent reservoirs of diphtheria. Viability in dust and on fomites for up to 6 mo has less epidemiologic significance. Transmission through contaminated milk and an infected food handler has been proved or suspected. In the 1920, more than 125,000 cases and 10,000 deaths due to diphtheria were reported annually in the United States, with highest fatality rates among very young and elderly patients. From 1921–1924, diphtheria was the leading cause of death among Canadian children 2–14 yr of age. The incidence then began to decrease, and with the widespread use of diphtheria toxoid in the United States after World War II, it declined steadily, with dramatic reductions in the latter 1970. Since then, there have been five or fewer cases per year and no epidemics of respiratory tract diphtheria. Similar decreases occurred in Europe. Although disease incidence has decreased worldwide, diphtheria remains endemic in many developing countries. When diphtheria was endemic, it primarily affected children <15 yr of age, but epidemiology has shifted to adults who lack natural exposure to toxigenic C. diphtheriae in the vaccine era and have low rates of booster vaccinations. In the 27 sporadic cases of respiratory tract diphtheria reported in the United States in the 1980, 70% occurred in persons >25 yr of age. The largest outbreak of diphtheria in the developed world since the 1960 occurred from 1990– 1996 throughout the newly independent countries of the former Russia, causing >150,000 cases in 14 of 15 countries. More than 60% of cases occurred in individuals >14 yr of age. Case fatality rates ranged from 3–23% by state. Factors contributing to the epidemic included a large population of underimmunized adults, decreased childhood immunization, population migration, crowding, and failure to respond aggressively during early phases of the epidemic. Cases of diphtheria among travelers from these endemic areas were transported to many countries in Europe. Most proven cases of respiratory tract diphtheria in the United States in the 1990 have been associated with importation of toxigenic C. diphtheriae, although clonally related, toxigenic C. diphtheriae has been demonstrated to persist in the United States and Canada for at least 25 years despite rarity of cases. Protection from serious disease from importation or indigenous exposure depends on immunization. In outbreaks, 90% of individuals with clinical disease have had antibody values <0.01IU/mL, and 92% of asymptomatic carriers have had values >0.1IU/mL. In serosurveys in the United States and Western Europe where almost universal immunization during childhood has been achieved, 25% to more than 60% of adults lack protective antitoxin levels, with very low levels especially in the elderly. Cutaneous diphtheria, a curiosity when diphtheria was common, accounted for >50% of C. diphtheriae isolates reported in the United States by 1975. This indolent local infection, compared with mucosal infection, is associated with more prolonged bacterial shedding, increased contamination of the environment, and increased transmission to the pharynx and skin of close contacts. Outbreaks are associated with homelessness, crowding, poverty, alcoholism, poor hygiene, contaminated fomites, underlying dermatosis, and introduction of new strains from exogenous sources. No longer a tropical or subtropical disease, 1,100 C. diphtheriae infections were documented in a neighborhood in Seattle, WA, from 1971–1982; 86% were cutaneous, and 40% involved toxigenic strains. Cutaneous diphtheria is an important reservoir for toxigenic C. diphtheriae in the United States and is a frequent mode of importation of source cases for subsequent sporadic respiratory tract diphtheria. In an attempt to focus attention on respiratory tract diphtheria, which is much more likely to cause acute obstructive complications and toxic manifestations, skin isolates of C. diphtheriae were removed from annual diphtheria statistics reported by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) after 1979. Pathogenesis. Toxigenic and nontoxigenic C. diphtheriae organisms cause skin and mucosal infection and rarely can cause focal infection after bacteremia. The organism usually remains in the superficial layers of skin lesions or respiratory tract mucosa, inducing local inflammatory reaction. The 16 major virulence of the organism lies in its ability to produce the potent 62-kd polypeptide exotoxin, which inhibits protein synthesis and causes local tissue necrosis. Within the first few days of respiratory tract infection, a dense necrotic coagulum of organisms, epithelial cells, fibrin, leukocytes, and erythrocytes forms, advances, and becomes a gray-brown adherent pseudomembrane. Removal is difficult and reveals a bleeding edematous submucosa. Paralysis of the palate and hypopharynx is an early local effect of the toxin. Toxin absorption can lead to necrosis of kidney tubules, thrombocytopenia, cardiomyopathy, and demyelination of nerves. Because the latter two complications can occur 2–10 wk after mucocutaneous infection, the pathophysiologic mechanism in some cases is suspected to be immunologically mediated. Clinical Manifestations. The manifestations of C. diphtheriae infection are influenced by the anatomic site of infection, the immune status of the host, and the production and systemic distribution of toxin. Respiratory tract diphtheria. In the classic description the primary focus of infection was the tonsils or pharynx in 94%, with the nose and larynx being the next two most common sites. After an average incubation period of 2–4 days, local signs and symptoms of inflammation develop. Infection of the anterior nares, which is more common among infants, causes serosanguineous, purulent, erosive rhinitis with membrane formation. Shallow ulceration of the external nares and upper lip is characteristic. In tonsillar and pharyngeal diphtheria, sore throat is a universal early symptom, but only half of patients have fever, and fewer have dysphagia, hoarseness, malaise, or headache. Mild pharyngeal injection is followed by unilateral or bilateral tonsillar membrane formation, which extends variably to affect the uvula, soft palate, posterior oropharynx, hypopharynx, and glottic areas. Underlying soft tissue edema and enlarged lymph nodes can cause a bull-neck appearance. The degree of local extension correlates directly with profound prostration, bull-neck appearance, and fatality due to airway compromise or toxin-mediated complications. The leather-like adherent membrane, extension beyond the faucial area, relative lack of fever, and dysphagia help differentiate diphtheria from exudative pharyngitis due to group A streptococcus and Epstein-Barr virus. Vincent angina, infective phlebitis and thrombosis of the jugular veins, and mucositis in patients undergoing cancer chemotherapy are usually differentiated by the clinical setting. Infection of the larynx, trachea, and bronchi can be primary or a secondary extension from the pharyngeal infection. Hoarseness, stridor, dyspnea, and croupy cough are clues. Differentiation from bacterial epiglottitis, severe viral laryngotracheobronchitis, and staphylococcal or streptococcal tracheitis hinges partially on the relative paucity of other signs and symptoms in patients with diphtheria and primarily on visualization of the adherent pseudomembrane at the time of laryngoscopy and intubation. Patients with laryngeal diphtheria are highly prone to suffocation because of edema of soft tissues and the obstructing dense cast of respiratory epithelium and necrotic coagulum. Establishment of an artificial airway and resection of the pseudomembrane are lifesaving, but further obstructive complications are common, and systemic toxic complications are inevitable. Cutaneous diphtheria. Classic cutaneous diphtheria is an indolent, nonprogressive infection characterized by a superficial, ecthymic, nonhealing ulcer with a gray-brown membrane. Diphtheritic skin infections cannot always be differentiated from streptococcal or staphylococcal impetigo, and they frequently coexist. In most cases, underlying dermatoses, lacerations, burns, bites, or impetigo have become secondarily contaminated. Extremities are more often affected than the trunk or head. Pain, tenderness, erythema, and exudate are typical. Local hyperesthesia or hypesthesia is unusual. Respiratory tract colonization or symptomatic infection and toxic complications occur in the minority of patients with cutaneous diphtheria. Among infected Seattle adults, 3% with cutaneous infections and 21% with symptomatic 17 nasopharyngeal infection, with or without skin involvement, had toxic myocarditis, neuropathy, or obstructive respiratory tract complications. All had received at least 20,000IU of equine antitoxin at the time of hospitalization. Infection at other sites. C. diphtheriae occasionally causes mucocutaneous infections at other sites, such as the ear (otitis externa), eye (purulent and ulcerative conjunctivitis), and genital tract (purulent and ulcerative vulvovaginitis). The clinical setting, ulceration, membrane formation, and submucosal bleeding help differentiate diphtheria from other bacterial and viral causes. Rare cases of septicemia are described and are universally fatal. Sporadic cases of endocarditis occur, and clusters among intravenous drug users have been reported in several countries; skin was the probable portal of entry, and almost all strains were nontoxigenic. Sporadic cases of pyogenic arthritis, mainly due to nontoxigenic strains, have been reported in adults and children. Diphtheroids isolated from sterile body sites should not be dismissed as contaminants without careful consideration of the clinical setting. Toxic cardiomyopathy. Toxic cardiomyopathy occurs in approximately 10–25% of patients with diphtheria and is responsible for 50–60% of deaths. Subtle signs of myocarditis can be detected in most patients, especially the elderly, but the risk for significant complications correlates directly with the extent and severity of exudative local oropharyngeal disease and delay in administration of antitoxin. The first evidence of cardiac toxicity characteristically occurs in the 2nd–3rd wk of illness as pharyngeal disease improves but can appear acutely as early as the 1st wk, when a fatal outcome is likely, or insidiously as late as the 6th wk of illness. Tachycardia out of proportion to fever is common and may be evidence of cardiac toxicity or autonomic nervous system dysfunction. A prolonged PR interval and changes in the ST-T wave on an electrocardiographic tracing are relatively frequent findings, and dilated and hypertrophic cardiomyopathy detected by echocardiogram have been described. Single or progressive cardiac dysrhythmias can occur, such as first-, second-, and third-degree heart block; atrioventricular dissociation; and ventricular tachycardia. Clinical congestive heart failure may have an insidious or acute onset. Elevation of the serum aspartate aminotransferase concentration closely parallels the severity of myonecrosis. Severe dysrhythmia portends death. Histologic postmortem findings may show little or diffuse myonecrosis with acute inflammatory response. Recovery from toxic myocardiopathy is usually complete, although survivors of more severe dysrhythmias can have permanent conduction defects. Toxic neuropathy. Neurologic complications parallel the extent of primary infection and are multiphasic in onset. Acutely or 2–3 wk after onset of oropharyngeal inflammation, hypesthesia and local paralysis of the soft palate occur commonly. Weakness of the posterior pharyngeal, laryngeal, and facial nerves may follow, causing a nasal quality in the voice, difficulty in swallowing, and risk of death due to aspiration. Cranial neuropathies characteristically occur in the 5th wk and lead to oculomotor and ciliary paralysis, which are manifested as strabismus, blurred vision, or difficulty with accommodation. Symmetric polyneuropathy has its onset 10 days–3 mo after oropharyngeal infection and causes principally motor deficits with diminished deep tendon reflexes. Proximal muscle weakness of the extremities progressing distally and, more commonly, distal weakness progressing proximally have been described. Clinical and cerebrospinal fluid findings in the latter are indistinguishable from those of Guillain-Barré syndrome. Paralysis of the diaphragm can ensue. Complete recovery is likely. Rarely, 2–3 wk after onset of illness, dysfunction of the vasomotor centers can cause hypotension or cardiac failure. Diagnosis. Specimens for culture should be obtained from the nose and throat and any other mucocutaneous lesion. A portion of membrane should be removed and submitted with underlying exudate. The laboratory must be notified to use selective medium. C. diphtheriae survives drying. In remote areas, a swab specimen can be placed in a silica gel pack 18 and sent to a reference laboratory. Evaluation of a direct smear using Gram stain or specific fluorescent antibody is unreliable. Culture isolates of coryneform organisms should be identified to the species level, and toxigenicity and antimicrobial susceptibility tests should be performed for C. diphtheriae isolates. Treatment. Specific antitoxin is the mainstay of therapy and should be administered on the basis of clinical diagnosis, because it neutralizes only free toxin. Efficacy diminishes with elapsing time after the onset of mucocutaneous symptoms. Antitoxin is administered as a single empirical dose of 20,000–120,000 IU based on the degree of toxicity, site and size of the membrane, and duration of illness. Antitoxin is probably of no value for local manifestations of cutaneous diphtheria, but its use is prudent because toxic sequelae can occur. Commercially available intravenous immunoglobulin preparations contain low titers of antibodies to diphtheria toxin; their use for therapy of diphtheria is not proved or approved. Antitoxin is not recommended for asymptomatic carriers. Antimicrobial therapy is indicated to halt toxin production, treat localized infection, and prevent transmission of the organism to contacts. C. diphtheriae is usually susceptible to various agents in vitro, including penicillins, erythromycin, clindamycin, rifampin. Resistance to erythromycin is common in populations if the drug has been used broadly. Only penicillin or erythromycin is recommended; erythromycin is marginally superior to penicillin for eradication of nasopharyngeal carriage. Antibiotic therapy is not a substitute for antitoxin therapy. Therapy is given for 14 days. Some patients with cutaneous diphtheria have been treated for 7–10 days. Elimination of the organism should be documented by at least two successive cultures from the nose and throat (or skin) obtained 24hr apart after completion of therapy. Treatment with erythromycin is repeated if the culture result is positive. Patients with pharyngeal diphtheria are placed in respiratory isolation, and patients with cutaneous diphtheria are placed in contact isolation until the cultures taken after cessation of therapy are negative. Cutaneous wounds are cleaned thoroughly with soap and water. Bed rest is essential during the acute phase of disease, usually for 2 wk or more until the risk of symptomatic cardiac damage has passed, with a return to physical activity guided by the degree of toxicity and cardiac involvement. Complications. Respiratory tract obstruction by pseudomembranes may require bronchoscopy or intubation and mechanical ventilation. Recovery from the myocarditis and neuritis is often slow but usually complete. Corticosteroids do not diminish these complications and are not recommended. Prognosis. The prognosis for patients with diphtheria depends on the virulence of the organism (subspecies gravis has the highest fatality), age, immunization status, site of infection, and speed of administration of the antitoxin. Mechanical obstruction from laryngeal diphtheria or bull-neck diphtheria and the complications of myocarditis account for most diphtheria-related deaths. The case fatality rate of almost 10% for respiratory tract diphtheria has not changed in 50 yr; the rate was 18% in a Swedish outbreak in the 1990. At recovery, administration of diphtheria toxoid is indicated to complete the primary series or booster doses of immunization, because not all patients develop antibodies after infection. Prevention. All suspected diphtheria cases should be reported to local and state health departments. Investigation is aimed at preventing secondary cases in exposed individuals and at determining the source and carriers to halt spread to unexposed individuals. Reported rates of carriage in household contacts of case patients are 0–25%. The risk of developing diphtheria after household exposure to a case is approximately 2%, and the risk is 0.3% after similar exposure to a carrier. Asymptomatic case contacts. All household contacts and those who have had intimate respiratory or habitual physical contact with a patient are closely monitored for illness through the 7-day incubation period. Cultures of the nose, throat, and any cutaneous lesions are performed. Antimicrobial prophylaxis is given, regardless of immunization status, using erythromycin or a 19 single injection of benzathine penicillin G. The efficacy of antimicrobial prophylaxis is presumed but not proved. Diphtheria toxoid vaccine, in age-appropriate form, is given to immunized individuals who have not received a booster dose within 5 yr. Children who have not received their fourth dose should be vaccinated. Those who have received fewer than three doses of diphtheria toxoid or who have uncertain immunization status are immunized with ageappropriate preparation on a primary schedule. Asymptomatic carriers. When an asymptomatic carrier is identified, antimicrobial prophylaxis is given for 7 days and an age-appropriate preparation of diphtheria toxoid is administered immediately if a booster has not been given within 1 yr. Individuals are placed in respiratory isolation (respiratory tract colonization) or contact isolation (cutaneous colonization only) until at least two subsequent cultures obtained 24?hr apart after cessation of therapy are negative. Repeat cultures are performed =2 wk after completion of therapy for cases and carriers, and, if positive, an additional 10-day course of oral erythromycin should be given and follow-up cultures performed. Susceptibility testing of isolates should be performed as erythromycin resistance is reported. Neither antimicrobial agent eradicates carriage in 100% of individuals. In one report, 21% of carriers had failure of eradication after a single course of therapy. Antitoxin is not recommended for asymptomatic close contacts or carriers, even if inadequately immunized. Transmission of diphtheria in modern hospitals is rare. Only those with an unusual contact with respiratory or oral secretions should be managed as contacts. Investigation of the casual contacts of patients and carriers or persons in the community without known exposure has yielded extremely low carriage rates and is not routinely recommended. Vaccine. Universal immunization with diphtheria toxoid throughout life to provide constant protective antitoxin levels and to reduce indigenous C. diphtheriae is the only effective control measure. Although immunization does not preclude subsequent respiratory or cutaneous carriage of toxigenic C. diphtheriae, it decreases local tissue spread, prevents toxic complications, diminishes transmission of the organism, and provides herd immunity when at least 70–80% of a population is immunized. Diphtheria toxoid is prepared by formaldehyde treatment of toxin, standardized for potency, and adsorbed to aluminum salts, which enhance immunogenicity. Two preparations of diphtheria toxoids are formulated according to the limit of flocculation (Lf) content, a measure of the quantity of toxoid. The higher-potency (i.e., D) formulation of toxoid is used for primary series and booster doses for children through 6 yr of age because of superior immunogenicity and minimal reactogenicity. For individuals 7 yr of age or older, dT is recommended for the primary series and booster doses because the lower concentration of diphtheria toxoid is adequately immunogenic and because increasing the content of diphtheria toxoid heightens reactogenicity with increasing age. For children from 6 wk to their 7th birthday, five 0.5-mL doses of diphtheria-containing (D) vaccine are given in a primary series, including three doses at 2, 4, and 6 moof age, with a fourth dose, an integral part of the primary series, 6– 12 mo after the third dose. A booster dose is given at 4–6 yr of age (unless the fourth primary dose was administered after the 4th birthday). For persons 7 yr of age and older, three 0.5-mL doses of diphtheria-containing (d) vaccine are given in a primary series of two doses 4–8 wk apart and a third dose 6–12 mo after the second dose. The only contraindication to tetanus and diphtheria toxoid is a history of neurologic or severe hypersensitivity reaction after a previous dose. For children <7 yr of age in whom pertussis immunization is contraindicated, DT is used. Those begun with DTaP, DTP, or DT before 1 yr of age should have a total of five 0.5-mL doses of diphtheria-containing (D) vaccines by 6 yr of age. For those beginning =1 yr of age, the primary series is three 0.5-mL doses of diphtheria-containing (D) vaccine, with a booster given at 4–6 yr, unless the third dose was given after the 4th birthday. Booster doses of 0.5mL of dT should be given every 10 yr starting at 11–12 yr of age and no later than by 16 yr of age. Vaccination with diphtheria toxoid should be used whenever tetanus toxoid is indicated, to ensure continuing diphtheria immunity. 20 There is no known association of DT or dT with increased risk of convulsions. Local side effects alone do not preclude continued use. Persons who experience Arthus-type hypersensitivity reactions or a temperature 39.4°C after a dose of dT (rare in childhood) usually have high serum tetanus antitoxin levels and should not be given dT more frequently than every 10 yr, even if a significant tetanus-prone injury is sustained. DT or dT preparation can be given concurrently with other vaccines.