Хронические заболевания почек: значение рациона
advertisement
Хронические заболевания почек: значение рациона Дениз Эллиотт, бакалавр ветеринарных наук, доктор философии, дипломант ACVIM и ACVN В 1991 году Дениз Эллиотт с отличием окончила Мельбурнский университет, получив степень бакалавра ветеринарных наук. После окончания интернатуры по терапии и хирургии мелких домашних животных в Университете Пенсильвании она перевелась в Университет Калифорнии (г. Дэвис), где закончила ординатуру по ветеринарии мелких домашних животных и лечебному кормлению, а также занималась исследованиями болезней почек и гемодиализа. В 1996 году Дениз получила профессиональный сертификат Американского ветеринарного колледжа внутренних болезней (ACVIM) и в 2001 году — Американского колледжа ветеринарной диетологии (ACVN). В 2001 году ей была присвоена ученая степень (PhD) в области диетологии в Университете Калифорнии (г. Дэвис) за работу по измерению биологического сопротивления при воздействии импульсов переменной частоты у здоровых кошек и собак. В настоящее время Дениз занимает должность директора по научным связям компании Royal Canin в США. Эрве Лефебр, доктор ветеринарной медицины, доктор философии, дипломант ECVPT Почки Эрве Лефебр окончил Национальную ветеринарную школу Тулузы в 1988 году. В 1994 году получил докторскую степень и стал дипломантом Европейского колледжа ветеринарной фармакологии и токсикологии (ECVPT) в 2000 году. В настоящее время занимает должность профессора физиологии и терапии Национальной ветеринарной школы Тулузы. С 1994 года основные научные интересы связаны c вопросами фармакокинетики лекарств при почечной недостаточности, местной переносимости инъекционных препаратов, оценки скорости клубочковой фильтрации и подбора дозировок препаратов для собак. С 2000 года изучает биохимию креатинина у собак и клиническое значение определения концентрации креатинина в плазме у собак разных пород для ранней диагностики хронической почечной недостаточности. Имеет более 60 публикаций. Х роническая почечная недостаточность развивается вследствие необратимого нарушения метаболической, эндокринной и выделительной функции почек. Это часто встречающееся заболевание, которым страдает 2—5% собак (Bronson, 1982; Lund et al, 1999). Хроническая почечная недостаточность считается одной из самых распространенных причин смерти пожилых животных (рисунок 1). По данным, приведенным в обзоре Фонда животных Морриса (Morris Animal Foundation) за 1997 год, 2000 владельцев животных признали заболевания почек третьей по значимости причиной смерти собак. Средний возраст, в котором диагностируется это заболевание, составляет 6,5 года, а 45% случаев приходится на животных старше 10 лет (Polzin, 1989; Polzin et al 2000). Болезнь развивается незаметно, поскольку функция почек снижается постепенно в течение нескольких месяцев или даже лет. Уремический синдром проявляется только тогда, когда количество нормально функционирующих нефронов почки падает ниже 25% и компенсаторные механизмы уже не в состоянии поддерживать метаболическую и выделительную функцию на уровне, необходимом для сохранения гомеостаза. 252 1 — Классификация и этиология Рисунок 1 — Распространенность хронической почечной недостаточности у собак в зависимости от возраста © C. Renner % собак, страдающих ХПН, в популяции (Adams, 1995) a <1 1-2 2-4 4-7 7-10 10-15 > 15 Возраст (лет) Хотя хроническая почечная недостаточность характерна для пожилых животных, она может развиться в любом возрасте. b Таблица 1 – Возможные причины хронической почечной недостаточности Иммуноопосредованные заболевания - Системная красная волчанка - Гломерулонефрит - Васкулиты Новообразования - Первичные - Метастазы Амилоидоз Воздействие нефротоксичных веществ Ишемия почек Инфекционные заболевания - Лептоспироз - Пиелонефрит Почечнокаменная болезнь Закупорка мочевыводящих путей Наследственные/врожденные патологии Поликистоз почек Идиопатические заболевания Породная предрасположенность - Лхасский апсо - Ши-тцу - Норвежская лосиная лайка - Шар-пей - Доберман - Самоедская лайка - Пшеничный терьер - Кокер спаниель - Бигль - Немецкий вольфшпиц - Бедлингтон-терьер - Керн-терьер - Бассенджи Рисунок 2 — Микрофотографии гистологического препарата паренхимы почки кокер спаниеля с наследственной нефропатией а) при малом (х100) и большом (x400) увеличении. Окраска гематоксилином и эозином. Капсулы Боумена расширенные и полые; некоторые содержат компоненты сосудистых клубочков и белковую массу, в то время как отдельные канальца тоже содержат белковую массу. Присутствуют множественные очаги обызвествления капсул Боумена, базальных мембран канальцев и клубочков. Вывод о врожденной или наследственной этиологии хронической почечной недостаточности можно сделать на основании данных о породе, заболеваниях животных из этой же линии и времени появления симптомов почечного заболевания. 253 Почки Хроническая почечная недостаточность развивается в результате замещения функционирующих нефронов нефункциональной рубцовой тканью или воспалительными инфильтратами. Точная этиология многофакторна по природе: заболевание может быть врожденным или развиваться вторично в результате приобретенных патологических процессов, повреждающих клубочки, канальцы, интерстициальную ткань и сосуды почек (таблица 1). Повреждение клубочков, канальцев, интерстиция или сосудов приводит к разрушению всего нефрона и его необратимому замещению волокнистой рубцовой тканью (рисунок 2). © A. German 1 — Классификация и этиология 2 — Патофизиология 2 — Патофизиология Большинство нефронов пораженной почки можно отнести к одной из двух категорий: переставшие функционировать из-за поражения какой-либо структурной части и нормально функционирующие. Нарушение функции почек — результат снижения числа функционирующих нефронов. Это снижение компенсируется адаптационными изменениями почки, происходящими в определенной последовательности. Повреждение и потеря функции нефронов приводит к компенсаторной гипертрофии и возрастанию нагрузки на оставшиеся «здоровые» нефроны (теория гиперфильтрации, см. рисунок 3). Таким образом, гипертрофия и гиперфильтрация представляют собой приспособительные механизмы компенсации уменьшения числа нефронов. Тем не менее хроническое повышение давления в капиллярах клубочков и/или скорости клубочковой фильтрации приводит к повреждению эндотелия, мезангия и эпителия. Увеличение мезангиального матрикса, отложение циркулирующих липидов и тромбоз капилляров еще больше повреждают структуру клубочков. Повреждение клубочков и интерстиция, усиленное образование аммония в канальцах и обызвествление мягких тканей приводят к повреждению нефронов и, в конце концов, к их склерозу. Продолжающееся разрушение нефронов активизирует компенсаторные механизмы, запуская самоподдерживающийся цикл адаптации и повреждения (рисунок 4). Почки В литературных источниках прогрессирование ХПН обычно разделяют на четыре стадии, плавно переходящие одна в другую, которые можно рассматривать скорее как фазы непрерывного дистрофического процесса, сопровождающегося потерей все большего и большего числа функционирующих нефронов (таблица 2). Рисунок 3 — Центральная роль клубочковой гипертензии в инициации и прогрессировании повреждения нефронов Хроническое снижение массы функционирующей почечной ткани Хроническое расширение сосудов почек Рисунок 4 — Иллюстрация взаимоотношений между поражением почек, гибелью нефронов, компенсаторными механизмами почки и прогрессом почечной недостаточности Снижение числа и функции нефронов Повышение давления и фильтрации через клубочки Недостаточность Гиперфильтрация Поражение эпителия Изменение избирательной проницаемости Поражение эндотелия Поражение мезангия Высвобождение факторов, воздействующих на сосуды, отложение липидов в сосудах, тромбоз капилляров Пролиферация клеток Повышенное образование соединительной ткани Повышение потока белков Склероз клубочков Протеинурия Увеличение скорости клубочковой фильтрации в отдельно взятом нефроне обусловлено в основном сужением выносящей артериолы под действием ангиотензина II, значительно повышающим фильтрационное давление. Это ведет к увеличению скорости тока плазмы через капилляры клубочков и повышению транскапиллярного гидростатического давления, поэтому через каждый выживший нефрон фильтруется больший объем плазмы. 254 Уремический синдром Появление клинических признаков (полиурииполидипсии) Гибель Потеря функциональной ткани почек и компенсаторных резервов Прогрессивное снижение скорости клубочковой фильтрации Повреждение клубочков, канальцев и интерстиция Гипертрофия и гиперфильтрация в выживших нефронах Компенсаторные механизмы позволяют поддерживать клинически стабильное состояние до тех пор, пока степень структурных и функциональных нарушений не превысит определенный порог, за которым следует нарушение функции почек и развитие клинических признаков уремии. Хронические почечные заболевания обычно прогрессируют до терминальной стадии после потери определенной критической массы нефронов. Стадии I II III IV Концентрация креатинина в плазме мкмоль/л мг/дл < 125 < 1,4 125—180 1,4—2,0 181—440 2,1—5,0 > 440 > 5,0 Учитывая значительные резервные возможности почки, для развития азотемии должно погибнуть не менее 60—70% функциональных нефронов, хотя возможна некоторая гипертрофия нефронов во время первой фазы исчерпания резервов почки. На этой стадии у животного нет никаких клинических симптомов, хотя можно отметить снижение способности к концентрации мочи. На ранней стадии почечной недостаточности доля погибших нефронов может доходить до 75%. При этом наблюдается незначительная азотемия и потеря способности к концентрации мочи; животное становится чувствительнее к воздействию стрессовых факторов, например, значительным изменениям объема потребляемой жидкости, белка и электролитов. Если нет значительных метаболических нарушений, течение может оставаться бессимптомным. Это следующие фазы: (1) исчерпание резервов почки (2) снижение функции почки (ранняя стадия почечной недостаточности) (3) почечная недостаточность (декомпенсация) (4) уремический синдром Патогенез уремического синдрома сложен и до конца не выяснен. В нем участвуют многие токсины, но ни один компонент не позволяет объяснить разнообразие симптомов уремии. При снижении функции почек накапливаются азотистые продукты обмена белков (например, мочевина, креатинин, аммиак, молекулы средней молекулярной массы, гуанидин и его производные), некоторые из которых и вызывают клинические проявления, связанные с хронической почечной недостаточностью (таблица 3). Почки На стадии декомпенсированной почечной недостаточности доля погибших нефронов может достигать 90%. Это проявляется умеренной или тяжелой азотемией, анемией, снижением способности к концентрации мочи и нарушением способности поддерживать электролитный и кислотно-щелочной баланс. Таблица 3 — Примеры токсинов, участвующих в развитии уремического синдрома Щавелевая кислота Паратгормон b-2-микроглобулин Метилгуанидин Гуанидинянтарная кислота Диметиларгинин Амины Фенолы Индолы Псевдоуридин 3 — Клинические последствия уремии Со стороны желудочно-кишечного тракта К желудочно-кишечным симптомам интоксикации относятся анорексия, тошнота, рвота, галитоз, стоматит, изъязвление слизистых оболочек ротовой полости (рисунок 5), некроз кончика языка, гастрит, язвы желудка и кишечника, гематемезис, энтероколит, диарея, инвагинации и илеус; это наиболее распространенные и выраженные клинические признаки уремии, которые могут присутствовать одновременно или по отдельности. Бактерии, образующие уреазу, расщепляют избыток мочевины, выделяющейся со слюной и желудочным соком, с образованием аммиака, повреждающего слизистые оболочки. Кроме того, уремические токсины изменяют состав слизи и повреждают слизистую и подслизистую оболочки желудка, а также их сосуды, нарушая их защитную барьерную функцию. Снижение выведения гастрина с почками приводит к гипергастринемии и стимуляции секреции кислоты в желудке. 3 — Клинические последствия уремии Таблица 2 — Классификация стадий почечных заболеваний и почечной недостаточности у собак и кошек, разработанная IRIS (Международным обществом по заболеваниям почек) Рисунок 5 — Поражения полости рта при уремическом стоматите/гингивите. © DJ Chew Усиленная диффузия кислоты в стенки желудка приводит к воспалению, изъязвлению и кровоизлияниям, усугубляя повреждения, вызванные уремическими токсинами. Рвота обусловлена как непосредственным действием уремических токсинов на хеморецепторы, так и гастритом. 255 © J-C Meauxsoone Доплер-исследование и осциллометрия — очень распространенные методы диагностики гипертензии. Доплер рекомендуется для кошек. Результаты осциллометрии у собак недостаточно достоверны из-за различий телосложения, толщины жировой прослойки и густоты шерсти (Stepien, 2001). При интерпретации результатов измерения артериального давления решающее значение имеют реакции на внешние условия, так как стресс может исказить результаты. Рекомендуется повторять измерение шесть-десять раз. Почки 3 — Клинические последствия уремии Со стороны нервно-мышечной системы К двум основным осложнениям со стороны нервной системы при уремии относят уремическую энцефалопатию и нейропатию. Уремическая энцефалопатия — термин, обозначающий диффузные и неспецифические изменения коры головного мозга. Тяжесть и прогрессирование неврологических симптомов обычно коррелируют с выраженностью и прогрессированием азотемии. К типичным признакам относятся прогрессирующее снижение активности и бдительности, заторможенность, угнетение, снижение умственных способностей, изменение поведения, дезориентация, ступор, тремор, атаксия, мышечные спазмы, изнуренное состояние, мышечная слабость, судороги и кома. Неврологические симптомы обусловлены воздействием уремических токсинов, гиперпаратиреоидизмом, гипокальциемией, гипокалиемией и гипертензией. Со стороны сердца и легких Сюда относятся гипертензия, уремическая кардиомиопатия, уремический перикардит, отек легких и уремическая пневмония. При нарушении водного, электролитного и кислотно-щелочного равновесия возможны изменения сократимости и возбудимости сердца. Азотемия и избыток жидкости играют роль в развитии перикардита, уремической кардиомиопатии и отека легких. Гипертензия развивается в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержки натрия, увеличения объема плазмы, активации симпатической нервной системы, снижения активности сосудорасширяющих веществ, повышения сердечного выброса, увеличения общего периферического сосудистого сопротивления и вторичного гиперпаратиреоидизма. Системная гипертензия сказывается в основном на функции почек (гломерулонефрит), сердца (гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда), глаз (отслойка сетчатки, кровоизлияния в переднюю камеру глаза и сетчатку) и мозга (гипертензивная энцефалопатия, снижение умственных способностей, кровоизлияния в мозг). Уремическая пневмония обусловлена в основном отеком легких и скоплением жидкости с высоким содержанием белка, развивающимися вследствие повреждения альвеол уремическими токсинами и повышением проницаемости капилляров. Со стороны глаз К распространенным проявлениям уремии на поздней стадии относят инъецированные сосуды склеры и конъюнктивы, а также глазные патологии, обусловленные системной гипертензией. При офтальмоскопии выявляется снижение рефлексов зрачка на свет, отек диска зрительного нерва, извилистость артерий сетчатки, кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка, кровоизлияния в переднюю камеру глаза, передний увеит и глаукома. Ишемия и дистрофия сетчатки развиваются в результате длительного сужения артериол сетчатки в попытке саморегуляции местного кровотока в условиях постоянной хронической гипертензии. Со стороны обмена веществ и эндокринной системы Почка отвечает за разрушение многих гормонов пептидной природы, поэтому потеря ее катаболической функции приводит к нарушениям обмена веществ, обусловленным избытком гормонов. Нарушение метаболизма инсулина может привести к гипергликемии. К прочим гормональным нарушениям следует отнести повышение концентраций гастрина, глюкагона, гормона роста, пролактина и лютеинизирующего гормона. Концентрация Т4 в сыворотке остается низкой, нарушается превращение Т4 в Т3 (эутиреоидный синдром). Со стороны водного, электролитного и кислотно-щелочного равновесия Заболевания почек часто сопровождаются метаболическим ацидозом, обусловленным главным образом неспособностью почек к экскреции ионов водорода и регенерации бикарбоната. Хронический ацидоз приводит к прогрессивной деминерализации костей, потерям кальция с мочой, гипокалиемии и повышенному расщеплению белков скелетной мускулатуры, усугубляющему азотемию. 256 3 — Клинические последствия уремии Гиперфосфатемия — самое распространенное регуляторное нарушение при ХПН, обусловленное снижением скорости клубочковой фильтрации фосфора. Гиперфосфатемия способствует вторичной гиперфильтрации почек (см. ниже), снижению концентрации кальцитриола, обызвествлению мягких тканей, почечной остеодистрофии и гипокальциемии. Обызвествление мягких тканей начинается, когда произведение растворимости кальция и фосфат-аниона превышает 60 мг/дл. Чаще всего страдают слизистая оболочка желудка, стенки бронхов, миокард, эндокард, интерстициальная ткань почек, клубочки, легкие и межреберные мышцы. Обызвествление почек усиливает воспаление, фиброз и прогрессирование почечной недостаточности. Гипокалиемия — очень распространенное нарушение при хронической почечной недостаточности. Механизм ее развития пока неясен; в нем участвуют такие факторы, как повышенные потери калия с мочой, недостаточное поступление калия с кормом и закисляющие корма. Гипокалиемия приводит к общей мышечной слабости и болезненности, которая может проявляться скованной «ходульной» походкой и согнутой шеей. Кроме того, гипокалиемия нарушает синтез белка, ускоряет потерю массы тела, ухудшает состояние шерсти и способствует полиурии, снижая чувствительность почки к вазопрессину. Хроническое истощение запасов калия само по себе способно нарушить функцию почек, так как индуцирует обратимое снижение функции, в то же время усиливая образование аммиака, повреждающего почечную ткань. Вторичный почечный гиперпаратиреоидизм Почки Вторичный почечный гиперпаратиреоидизм — клинический синдром, характеризующийся повышенной секрецией паратгормона. Секрецию этого гормона стимулируют гипокальциемия и снижение плазменной концентрации кальцитриола. Гипокальциемия развивается вследствие задержания фосфатов в организме, поскольку произведение кальций 3 фосфат является константой. Образование кальцитриола регулируется в почках на уровне фермента 1-a-гидроксилазы. Избыток фосфатов и уменьшение массы функционирующей ткани почек приводят к снижению активности 1-a-гидроксилазы и превращению 25-дигидроксильной формы витамина D3 в 1,25-дигидроксильную форму (кальцитриол). При дефиците кальцитриола снижается всасывание кальция в кишечнике, высвобождение кальция и фосфатов из костной ткани, реабсорбция кальция и фосфатов в почках и повышается синтез и выделение паратгормона (рисунки 6А и 6В). Почки Рисунок 6A — Влияние паратгормона на обмен кальция и фосфора Паращитовидные железы Реабсорбция кальция Реабсорбция фосфора Высвобождение кальция и фосфора Секреция паратгормона Всасывание кальция и фосфора Активация Ингибирование Кальцитриол Тонкая кишка Эта схема подчеркивает роль дефицита кальцитриола (обусловленного главным образом подавлением синтеза кальцитриола и потерей массы функциональной почечной ткани) в инициации и поддержании избыточной выработки паратгормона. 257 3 — Клинические последствия уремии Рисунок 6В — Механизм развития вторичного почечного гиперпаратиреоидизма при ХПН Хроническая почечная недостаточность Задержка фосфора Снижение образования кальцитриола Гиперфосфатемия Вторичный почечный гиперпаратиреоидизм Количество канальцевых клеток Гипокальциемия Секреция Повышенная концентрация паратгормона паратгормона способна восстановить уровень циркулирующего кальцитриола и кальция на ранних стадиях почечной недостаточности, пока сохраняется достаточное количество клеток проксимальных канальцев, способных к синтезу кальцитриола. Почки Первоначально повышенная концентрация паратгормона активирует фермент 1-альфа-гидролазу в оставшихся клетках, компенсаторно повышая концентрацию кальцитриола. Однако по мере прогресса заболевания этот механизм теряет эффективность, концентрация кальцитриола падает и остается низкой. К осложнениям вторичного почечного гиперпаратиреоидизма относятся остеодистрофия, обызвествление мягких тканей, потеря кальция костной тканью, кистозные поражения костей, боли в костях и задержка роста. У неполовозрелых животных чаще всего развивается остеодистрофия, которую можно определить по деминерализации костей. Зубы расшатываются, а челюстные кости деформируются или даже изгибаются, не ломаясь («резиновая челюсть»). При пролиферации соединительной ткани могут измениться очертания лицевой части. Кроме того, паратгормон может действовать как уремический токсин, способствуя прогрессу почечной недостаточности. Нарушения со стороны системы крови © J-C Meauxsoone Наиболее распространенным изменением со стороны крови при уремии является нормоцитарная нормохромная нерегенеративная анемия. Ее патогенез многофакторный и включает недостаточное образование эритропоэтина в пораженных почках, сокращение срока жизни эритроцитов, недостаток питательных веществ, подавление эритропоэза уремическими токсинами и кровопотерю с последующим дефицитом железа. Анемией обусловлены такие клинические признаки, как угнетение и отсутствие аппетита. При анемии нарушается функция нейтрофилов и клеточный иммунитет, поэтому животные становятся восприимчивыми к инфекциям. Специфические причины нарушений иммунитета, связанных с почечной недостаточностью, до конца не выяснены; возможно, здесь играют роль такие факторы, как неправильное кормление, уремические токсины, концентрация витамина D и паратгормона. Степень обезвоживания оценивается по данным клинического осмотра, определения гематокрита и общего белка плазмы. 258 Нарушения со стороны гемостаза Уремия сопровождается нарушениями гемостаза, которые проявляются в виде петехий, экхимозов, кровоподтеков, кровоточивости десен, кровотечения после пункции вены, носовых и желудочно-кишечных кровотечений. Основные нарушения гемостаза обусловлены качественными нарушениями функции тромбоцитов, что проявляется удлинением времени кровотечения (позволяет косвенно оценить сократимость сосудов, число и функцию тромбоцитов, а также функцию фактора свертываемости VIII). 5 — Диагностическое исследование 4 — Клинические признаки Время возникновения и спектр клинических и патологических проявлений у животных с ХПН варьируют в зависимости от природы, длительности и степени прогрессирования почечного заболевания, а также наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Анамнез включает анорексию, угнетенное состояние, слабость, апатию, потерю массы тела, галитоз, тошноту, рвоту, диарею, мелену, полиурию и полидипсию. При клиническом осмотре можно отметить бледность слизистых оболочек, дегидратацию, понижение температуры, стоматит, изъязвление слизистых оболочек ротовой полости, тусклую сухую шерсть и ухудшение соматического статуса. Почки при пальпации через брюшную стенку имеют маленькие размеры и неправильную форму. У определенных пород, а также на основании данных по заболеваниям у животных этой линии, возраста и времени появления клинических признаков почечного заболевания можно заподозрить наследственные или врожденные причины ХПН (таблица 1). Иногда единственным признаком в анамнезе является полиурия/полидипсия, тогда как в других случаях заболевание диагностируется по изостенурии, которая обнаруживается при плановых осмотрах или исследовании перед наркозом. 5 — Диагностическое исследование Чтобы назначить адекватное консервативное лечение, необходимо тщательно исследовать животное, сделать общий и биохимический анализы крови, общий анализ и микробиологический посев мочи, а также определить кровяное давление. Для дополнения информации, полученной из лаборатории, можно сделать рентген и/или УЗИ брюшной полости. • Азотемия • Аномальный удельный вес мочи • Гиперфосфатемия • Нерегенеративная анемия (нормохромная, нормоцитарная) • Гипокалиемия • Гипокальциемия (иногда гиперкальциемия) • Повышение активности амилазы • Повышение активности липазы При лабораторном исследовании животных с почечной недостаточностью выявляются такие признаки, как азотемия (повышение азота мочевины, креатинина), гиперфосфатемия, метаболический ацидоз (от легкой до тяжелой степени), гипо- или гиперкалиемия, гипо- или гиперкальциемия, анемия, гиперлипидемия, склонность к кровоточивости, изостенурия, протеинурия и гипертензия Рисунок 7 — Последствия поражения почек и прогрессирование (таблица 4). Однако эти признаки не являютзаболевания до уремического синдрома ся обязательными. (Grauer & Allen, 1981) % снижения Азотемия Для определения азотемии необходимо дифференцировать преренальную азотемию, преренальную азотемию, осложняющую хроническую почечную недостаточность, постренальную азотемию и постренальную азотемию от терминальной стадии неосложненной почечной недостаточности. Каждое из этих различных азотемических состояний может иметь одинаковые клинические проявления, но их необходимо быстро отдифференцировать для разработки плана лечения и прогноза заболевания (рисунок 7). Протеинурия У собак с ХПН возможна протеинурия, но ее может и не быть. Тест-полоски для анализа мочи определяют в основном альбумин (нижний предел определения ~50 мг/л), но не глобулин. Ложноположительные результаты возможны при очень щелочной моче или ее загрязнении четвертичными аммонийными соединениями. функции почек Терминальная стадия Ранняя стадия почечной недостаточности Снижение функции почек Значение неизвестно Выделительная функция Способность к концентрации мочи Нормальная функция почек Нормальная Нормальная Стадия I Снижена, но без азотемии Развитие азотемии Уремия Неспособность Способность к достаточной к концентрации концентрации мочи продолжает мочи снижаться Стадия II Стадия III Стадия IV Стадии ХПН Диагноз хронической почечной недостаточности относительно ясен. Тем не менее почечное заболевание сложно определить на ранней стадии, пока нет клинических проявлений и изменений, определяемых лабораторными анализами. 259 Почки Таблица 4 — Признаки ХПН, которые обнаруживаются при лабараторных исследованиях 6 — Лечение Протеинурия 2+ соответствует более значительной потере белка в случаях, когда концентрация мочи снижена (плотность 1,010), в отличие от концентрированной мочи (плотность 1,040, то есть в 4 раза выше) (рисунок 8). Тот же принцип применим к определению соотношения креатинин: белок мочи для оценки тяжести протеинурии. © J-C Meauxsoone Длительная тяжелая протеируния (3+ или 4+) с большой вероятностью свидетельствует о поражении клубочков, если исключены гематурия или воспалительный процесс в мочеполовых органах, то есть в осадке мочи отсутствуют эритроциты и лейкоциты. При подозрении на потерю белка через клубочки необходимо подтвердить протеинурию полуколичественным турбидометрическим методом с сульфосалициловой кислотой, который достаточно прост для применения на практике, или определить концентрацию белка в моче точнее, отдав образец в другую лабораторию. Не все виды протеинурии относятся к патологическим, а патологическая протеинурия может быть обусловлена внепочечной патологией; таким образом, приписывать протеинурию почечному заболеванию следует с осмотрительностью. Полуколичественный результат определения с помощью тест-полоски нужно оценивать в сравнении с концентрацией мочи. Рисунок 8 — Интерпретация тяжести протеинурии на основании плотности мочи 2 Почки © J-C Meauxsoone 1 Микроальбуминурия Ранним признаком почечной недостаточности предложено считать микроальбуминурию (концентрацию альбумина в моче <1 мг/дл). Однако, как показали недавние исследования, у 56% собак микроальбуминурия обусловлена общими воспалительными, инфекционными или опухолевыми заболеваниями. Следовательно, специфичность микроальбуминурии как признака ранней почечной недостаточности пока до конца не выяснена. Скорость клубочковой фильтрации Образец 1 2 Плотность мочи 1,040 1,010 Протеинурия ++ ++ Заключение Неопределенное Клинически значимое При низкой плотности мочи такая протеинурия более значительна. Лучшим показателем функции почек является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ оценивается по клиренсу растворенного в плазме вещества почками. Золотым стандартом для определения СКФ считается клиренс инулина. К сожалению, метод определения клиренса инулина очень трудоемок и подходит главным образом для научных исследований. Определение клиренса экзогенного креатинина в плазме заключается в однократном введении креатинина и последующем его определении в образцах крови, отобранных через определенные промежутки времени (рисунок 9). Этот метод прошел испытания, подтвердившие его эффективность для оценки функции почек у собак (Watson & al, 2002). 6 — Лечение Медикаментозное лечение, направленное на поддержание функции почек, считается основой терапии хронической почечной недостаточности в течение десятилетий. Лечение преследует следующие цели: (1) снижение рабочей нагрузки на почки (2) облегчение клинических проявлений и биологических последствий уремической интоксикации (3) сведение к минимуму нарушений водного, электролитного, витаминного, минерального и кислотно-щелочного равновесия (4) замедление прогрессирования заболевания. Нельзя ожидать, что лечение восстановит пораженные почки или предотвратит их поражение. Тем не менее, если ХПН обусловлена прогрессированием другого заболевания (пиелонефрита, хронического нарушения проходимости мочевых путей, почечнокаменной болезни, почечной лимфомы, некоторых иммуноопосредованных заболеваний), быстрая диагностика и соответствующее лечение могут остановить или замедлить прогрессирование поражения почек. 260 6 — Лечение Плазма P= Концентрация в плазме Клиренс (Cl) отражает количество вещества (Х), выводимое в единицу времени (t) относительно концентрации в плазме (Р) Cl = dX/dt P Клиренс в плазме определяется по уравнению: Cl = доза площадь, ограниченная кривой Площадь, ограниченная кривой Время Почки У многих животных с почечной недостаточностью отмечаются повышенная чувствительность к лекарственным препаратам и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Врач должен также учитывать возможное побочное действие при применении нескольких лекарств и их взаимодействии. Кроме того, многие лекарства выводятся из организма почками, поэтому их дозировку необходимо снизить в соответствии с замедленным клиренсом и более длительным периодом полувыведения. Лучше всего дозу подбирать в соответствии с изменением клиренса препарата, который можно оценить по клиренсу креатинина. Доза препарата снижается пропорционально процентному снижению клиренса креатинина (то есть соотношению полученного значения клиренса и нормы). Так, если нормальная дозировка лекарства — 10 мг/кг каждые 8 часов, а клиренс креатинина составляет 25% от нормального, дозу следует уменьшить до 2,5 мг/кг каждые 8 часов или 10 мг/кг каждые 32 часа. Обычно владельцам бывает удобнее снижать дозировку, чем увеличивать интервал между введениями препарата (хотя это может быть необходимо для определенных лекарств, например, антибиотиков, действие которых зависит от концентрации). Изменения дозировки требуют препараты, которые выводятся в основном почками в неизменном виде (>80%), а также препараты, которые выводятся почками не полностью и имеют низкий терапевтический индекс. Рисунок 9 — Принцип определения клиренса в плазме Концентрация в плазме Хроническая почечная недостаточность — прогрессирующее и динамичное состояние, следовательно, неотъемлемой частью успешной терапии является периодическое клиническое и лабораторное исследование животного и изменение схем лечения в соответствии с изменением его состояния. Избранные препараты для лечения хронической почечной недостаточности перечислены в таблице 5. Например: — Гентамицин: выведение почками и низкий терапевтический индекс; не рекомендуется при болезнях почек, но иногда его приходится назначать для лечения инфекций, устойчивых к другим антибиотикам. — Карбоплатин: противоопухолевый препарат с очень низким терапевтическим индексом, выводится почками. Анемия © Lenfant Хотя отношение концентрации креатинина в сыворотке и его клиренса нелинейно, изменение клиренса можно оценить по изменению концентрации креатинина в сыворотке в стандартизированных условиях (на I и II стадиях ХПН). Рекомендации по лечебному кормлению и другим компонентам консервативного медикаментозного лечения должны основываться на потребностях организма животного и данных клинического и лабораторного исследований. Лечение анемии включает введение андрогенов, переливание крови или заместительную терапию рекомбинантным человеческим эритропоэтином. Кроме того, необходимо максимально снизить кровопотери, обусловленные пункцией вены, язвами желудочно-кишечного тракта, кишечными паразитами и кровоточивостью в результате уремии. Введение андрогенов не относится к эффективным средствам повышения гематокрита, хотя в литературе описано увеличение мышечной массы тела и улучшение позы (Cowan et al, 1997). Переливание крови позволяет временно избавиться от анемии и эффективно при необходимости быстрой коррекции анемии перед наркозом или хирургическим вмешательством. Для поддержания организма при хронической почечной недостаточности используются повторные переливания крови, хотя это не рекомендуется из-за повышенного риска развития анафилаксии. Эффективного эритропоэза можно легко добиться при введении рекомбинантного человеческого эритропоэтина (Cowgill et al, 1995; 1998). В зависимости от дозы повышение гематокрита можно отметить уже в течение первой недели терапии, хотя обычно для нормализации гемато261 6 — Лечение крита требуется от 2 до 8 недель. Лечение эритропоэтином начинают с дозы 100 Ед/кг подкожно трижды в неделю; гематокрит контролируют еженедельно. Когда гематокрит повысится до 35—40%, частоту введения препарата снижают до двух раз в неделю. Самое низкое соотношение доза/частота введения, которое позволяет поддерживать нормальный гематокрит, надо определить периодическим контролем гематокрита. К побочным эффектам эритропоэтина относят полицитемию, рвоту, судороги, болезненность в месте инъекции, лихорадку и гипертензию. Таблица 5 — Лекарственные препараты, которые используются при лечении хронической почечной недостаточности* Уремическое осложнение Хлоргексидин (0,1—0,2%-ный раствор) Циметидин† Ранитидин† Фамотидин† Омепразол Сукралфат† Мизопростол Метоклопрамид† Хлорпромазин Ацепромазин Цисаприд Промывание ротовой полости через 6—8 ч 5—10 мг/кг перорально, в/м, в/в через 6—8 ч 0,5 —2,0 мг/кг перорально, в/в через 8—12 ч 0,5—1,0 мг/кг перорально, в/м, в/в через 12—24 ч 0,5—1,0 мг/кг перорально через 24 ч 0,5—1 г перорально через 6—8 ч 1—5 мг/кг перорально через 6—12 ч 0,1—0,5 мг/кг перорально, в/м, п/к через 6—8 ч 0,2—0,5 мг/кг перорально, в/м, п/к через 6—8 ч 0,01—0,05 мг/кг перорально, в/м, п/к через 8—12 ч 0,1—0,5 мг/кг перорально через 8—12 ч Эритропоэтин Сульфат железа Станозолол 100 Ед/кг, п/к, 1—3 раза в неделю 100—300 мг/день перорально 1—4 мг перорально через 4 ч Метаболический ацидоз Натрия бикарбонат Калия цитрат 8—12 мг/кг перорально через 8—12 ч 40—60 мг/кг перорально через 8—12 ч Гипокалиемия Калия глюконат Калия цитрат 0,5 мЭкв/кг перорально через 12—24 ч 40—60 мг/кг перорально через 8—12 ч Гиперфосфатемия Алюминия гидроксид/ карбонат/ оксид Кальция ацетат Кальция карбонат 30—90 мг/кг перорально через 12—24 ч 60—90 мг/кг перорально через 12—24 ч 90—150 мг/кг перорально через 12—24 ч Кальцитриол 1,5—6,0 нг/кг перорально через 24 ч Амлодипин Беназеприл Эналаприл Имидаприл Рамиприл Пропранолол 0,05—0.3 мг/кг перорально через 12—24 ч 0,25—0,50 мг/кг перорально через 24 ч 0,5 мг/кг перорально через 12—24 ч 0,25 мг/кг перорально через 24 ч 0,125—0,250 мг/кг перорально через 24 ч 0,1—1 мг/кг перорально через 8—12 ч Со стороны желудочно-кишечного тракта Анемия Почки Принятая дозировка Ренальная остеодистрофия Гипертензия Рекомендуется начинать лечение с самой низкой дозы, увеличивая ее постепенно Протеинурия Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (беназеприл, эналаприл, имидаприл, рамиприл) Дозировка: см. раздел таблицы «Гипертензия» * Большинство из этих препаратов одобрены для лечения собак. † Препарат выводится почками, во избежание токсического действия необходимо скорректировать дозировку. 262 6 — Лечение У некоторых собак начинают вырабатываться антитела к эритропоэтину, нейтрализующие как экзогенный, так и эндогенный эритропоэтин. Таких животных можно распознать по не поддающейся лечению анемии или развитию анемии через несколько недель или месяцев после начала терапии. Для постановки диагноза необходимо исключить прочие причины анемии и исследовать костный мозг на соотношение миелоидного и эритроидного ростков (соотношение М:Э>10). В таких случаях необходимо прекратить введение рекомбинантного эритропоэтина. После прекращения терапии титр антител начнет понижаться, и концентрация эндогенного эритропоэтина и гематокрит вернутся к исходному уровню, который был до лечения. В некоторых случаях необходимо переливание крови до стабилизации гематокрита. Если в будущем появится доступный собачий эритропоэтин, это решит проблему выработки антител к человеческому рекомбинантному эритропоэтину (Randolph et al, 2004). Перед введением человеческого эритропоэтина необходимо оценить соотношение между выгодой и риском. Обычно терапия эритропоэтином рекомендуется при гематокрите ниже 25%. На этой стадии такие благоприятные эффекты, как улучшение клинического состояния и аппетита, увеличение массы тела, энергии и нормализация поведения перевешивают риск образования антител. ХПН обычно сопровождается дефицитом железа в результате потери крови через желудочно-кишечный тракт. Содержание железа можно оценить по концентрации железа в сыворотке, трансферрину, ферритину или общей железосвязывающей способности. При дефиците рекомендуется давать сульфат железа перорально (100—300 мг/день), особенно в начале заместительной терапии эритропоэтином. Можно применять внутримышечные препараты на основе декстранов железа, но при этом повышается риск его избытка. К побочным эффектам препаратов железа относятся желудочно-кишечные нарушения (диарея). При концентрации TCO2 или бикарбоната менее 18 ммоль/л нужно вводить подщелачивающие агенты (цитрат калия, бикарбонат натрия, карбонат кальция). Подщелачивающая терапия облегчает клинические проявления анорексии, апатии, тошноты, рвоты, мышечной слабости и потери массы, а также предотвращает катаболические реакции распада белков, обусловленные метаболическим ацидозом. Наиболее часто применяемым подщелачивающим агентом является бикарбонат натрия, но он повышает натриевую нагрузку, которой необходимо избегать при гипертензии или сердечной недостаточности. Карбонат кальция следует применять с осторожностью при гиперфосфатемии, так как при повышении концентрации кальция он может выпадать в осадок, вызывая обызвествление мягких тканей. Цитрат калия обладает дополнительным преимуществом, поставляя в организм калий, что оказывает благоприятное действие на животных с гипокалиемией и метаболическим ацидозом. Дозу подщелачивающего агента нужно подбирать индивидуально для каждого животного на основании постоянного контроля кислотно-щелочного равновесия. Почки Ацидоз Обычно для нормализации гематокрита необходимо от двух до восьми недель заместительной терапии эритропоэтином. Водный баланс Компенсаторная полидипсия уравновешивает потери жидкости при полиурии, но некоторые животные не могут потреблять жидкость в объеме, достаточном для поддержания ее количества в организме. В таких случаях для профилактики обезвоживания и нарушений кровоснабжения необходима инфузионная терапия. Поддерживающие жидкости (например, плазмалит 56, плазмалит М, нормосол М) можно вводить подкожно. Длительное введение лактатного раствора Рингера приводит к гипернатриемии из-за недостатка свободной воды. И наоборот, 5%-ный раствор декстрозы гипотоничен и его не следует вводить подкожно. Гипокалиемия При сывороточной концентрации калия менее 4 ммоль/л показано его дополнительное введение; для этого можно применять глюконат или цитрат калия перорально. Обычно мышечная слабость исчезает в течение пяти дней после начала терапии. К побочным эффектам относятся раздражение желудочно-кишечного тракта, язвы, тошнота и рвота. Дозировку калия подбирают с учетом контроля его концентрации в сыворотке и ответа на введение. 263 6 — Лечение Антигипертензивная терапия Гипотензивная терапия показана при периодически повторяющихся клинических признаках системной гипертензии. Никогда не следует ставить диагноз гипертензии на основании однократного измерения давления. Согласно IRIS (http://www.iris-kidney.com/), у животного с ХПН имеется гипертензия, если систолическое давление превышает 180 мм рт. ст. При систолическом давлении в пределах 150—179 мм рт. ст. и каких-либо других признаках гипертензии (ретинопатии, гипертрофии левого желудочка) животное также считается страдающим гипертензией. В прочих случаях состояние рассматривается как пограничное и требует повторного определения кровяного давления в течение двух месяцев. Цель гипотензивной терапии — снизить кровяное давление до нормального уровня. Первоначальный выбор препарата зависит от присутствия или отсутствия клинических признаков гипертензии; например, при отслойке сетчатки и кровоизлияниях необходима более агрессивная тактика лечения, направленная на снижение общего давления и восстановление зрения. Для корректировки лечения и правильного выбора антигипертензивного препарата необходимо периодически контролировать давление у животного. В группу гипотензивных препаратов входят мочегонные, адреноблокаторы (пропанолол), ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов (амлодипин) и сосудорасширяющие средства. Препарат должен подбираться с учетом данных измерения давления, стоимости и побочных эффектов. Чаще всего рекомендуют назначать лечение на основе ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и амлодипина. Ингибиторы АПФ сами по себе позволяют снизить давление на 30 мм рт. ст. Через две недели после начала лечения следует снова проверить кровяное давление. Если лечение не дало результатов, следует: Почки (1) повысить дозировку использующегося препарата или (2) перейти на препарат другого класса, или (3) добавить в схему лечения дополнительный препарат. Лечение требует долговременного контроля кровяного давления, так как в ряде случаев надо часто корректировать дозировку, и некоторые животные перестают поддаваться первоначально назначенному лечению, что вызывает необходимость изменения схемы. Рисунок 10 — Среднее соотношение белок: креатинин в моче собак, получавших плацебо или эналаприл (Grauer & coll, 2000) Соотношение белок: креатинин в моче до начала лечения через 6 месяцев лечения Ингибиторы АПФ применяются для лечения собак с заболеваниями клубочков при нормальном кровяном давлении. Показано, что эналаприл значительно снижает протеинурию и облегчает клинические проявления у собак со спонтанно развившимся гломерулонефритом (рисунок 10) (Grauer & al, 2000). Протеинурия — не только клинический признак поражения почек, но и фактор, усугубляющий ХПН. Следовательно, снижение протеинурии преследует лечебную цель. У собак заметно снижают протеинурию лишь ингибиторы АПФ, которые, кроме того, способны замедлить прогрессирование ХПН (Lefebre & Toutain, 2004). Гиперфосфатемия Плацебо Эналаприл Протеинурия повышалась у собак, получавших плацебо, и снижалась у собак, которым давали эналаприл. 264 Снижение гиперфосфатемии позволит ограничить вторичный почечный гиперпаратиреоидизм, почечную остеодистрофию, обызвествление мягких тканей и прогрессирование почечной недостаточности. Концентрацию фосфатов в сыворотке можно нормализовать с помощью диеты, где ограничено содержание фосфора, и перорального применения препаратов, связывающих фосфор в кишечнике (таблица 6). Такие связывающие агенты реагируют с фосфатами, поступающими с кормом, с образованием нерастворимых комплексов, которые выводятся с фекалиями. Чтобы добиться максимальной эффективности связывания, эти вещества смешивают с рационом перед кормлением. 7 — Диетотерапия Таблица 6 — Классификация агентов, связывающих фосфор Соединения алюминия: — гидроксид алюминия — карбонат алюминия — оксид алюминия Продукты, содержащие кальций: — ацетат — карбонат — цитрат* Севеламер Длительное применение продуктов, содержащих алюминий, может привести к алюминиевой интоксикации (хотя об интоксикации у собак не сообщалось) Продукты, содержащие кальций, могут способствовать гиперкальциемии и противопоказаны собакам, у которых концентрация кальция в сыворотке выше нормы Полимер, использующийся в медицине в качестве фосфат-связывающего агента; не всасывается и не способствует гиперкальциемии, однако данных о его применении для лечения собак нет * Цитрат кальция усиливает всасывание алюминия в кишечнике и не должен использоваться вместе с фосфат-связывающими агентами, содержащими алюминий Заместительная терапия кальцитриолом Почки Заместительная терапия кальцитриолом помогает ограничить развитие вторичного почечного гиперпаратиреоидизма. Однако это лечение пожизненное (Nagode et al, 1996). При терапии необходимо периодически определять концентрацию кальция и фосфора в сыворотке во избежание гиперкальциемии и обызвествления мягких тканей. Риск гиперкальциемии повышается при одновременном введении фосфат-связывающих агентов на основе кальция. Кальцитриол нельзя давать с кормом, так как он усиливает всасывание кальция и фосфора в кишечнике. Кроме того, перед началом терапии необходимо убедиться, что концентрация фосфора в сыворотке находится в пределах нормы, чтобы свести к минимуму риск обызвествления мягких тканей. Концентрация паратгормона в сыворотке должна вернуться к нормальному или близкому к нормальному уровню в течение одной-двух недель после начала терапии. Как показали результаты недавнего исследования (Gerber et al, 2003), концентрация кальцитриола у большинства собак с почечной недостаточностью лежит в нормальных пределах. Это позволяет предположить, что заместительная терапия кальцитриолом таким животным не требуется. Желудочно-кишечные нарушения Для подавления рвотного центра можно назначить антиеметики, например, метоклопрамид или производные фенотиазина. Препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы (циметидин, ранитидин, фамотидин), или блокаторы протонного насоса (омепразол) можно применять в сочетании с препаратами, защищающими желудочно-кишечный тракт (в частности, сукралфат или мизопростол) для профилактики изъязвления. 7 — Диетотерапия Диетотерапия считается краеугольным камнем лечения хронической почечной недостаточности уже несколько десятилетий. Лечебное кормление преследует следующие цели: (1) обеспечить потребность организма животного в энергии; (2) облегчить клинические проявления и последствия уремической интоксикации; (3) свести к минимуму нарушения водного, электролитного, витаминного, минерального и кислотно-щелочного равновесия; (4) замедлить прогрессирование почечной недостаточности (рисунок 11). 265 7 — Диетотерапия Рисунок 11 — Диетотерапия при ХПН: 4 основные цели 2. Поддерживать скорость клубочковой фильтрации на необходимом уровне 1. Предотвратить анорексию и снижение массы тела Диетотерапия при ХПН 3. Предотвратить развитие вторичного гиперпаратиреоидизма 4. Ограничить образование уремических токсинов Энергия Почки Во избежание распада белков организма, который приводит к истощению и усугубляет азотемию, необходимо обеспечить животное достаточным количеством энергии. Хотя точные энергетические потребности собак с азотемией неизвестны, полагают, что они сходны с таковыми у здоровых собак. Ежедневно собака должна получать 132 ккал/кг массы тела 0.75. Потребность в калориях может варьировать в пределах ± 25%. Следовательно, количество поступающей с кормом энергии следует подбирать с учетом индивидуальных потребностей животного, основываясь на массе его тела и общем состоянии, которые нужно периодически проверять. К небелковым энергетическим компонентам корма относятся углеводы и жиры. Продукты для животных с хронической почечной недостаточностью обычно содержат много жира, обладающего вдвое большей энергоемкостью на единицу массы, чем углеводы. Таким образом, жиры повышают энергоемкость корма, поэтому для удовлетворения потребности в энергии животному необходимо снизить объем порции. При небольшой порции уменьшается нагрузка на желудок, и, следовательно, вероятность тошноты и рвоты. Белки Азотемия и уремия развиваются в результате накопления продуктов обмена белков, как полученных с кормом при их избыточном содержании, так и эндогенных. Высокобелковые корма усугубляют азотемию и повышают заболеваемость хронической почечной недостаточностью (Polzin et al, 1983); несбалансированное содержание белков в корме заметно коррелирует с заболеваемостью и смертностью. Наиболее разумное решение при разработке рациона заключается в использовании высококачественных белков в ограниченном количестве, поскольку ограничение заменимых аминокислот позволяет снизить накопление конечных азотсодержащих продуктов обмена и, следовательно, облегчить или устранить клинические проявления, даже если функция почек не улучшается. Действительно, исследования показали, что вследствие ограничения белка в рационе снижается азот мочевины в крови и улучшается клиническое состояние собак с хронической почечной недостаточностью (Polzin et al, 1983; Finco et al, 1985; Polzin & Osborne, 1988; Polzin et al, 1983; Leibetseder & Neufeld, 1991; Jacob et al, 2002). Кроме того, рационы с ограниченным содержанием белка позволяют снизить полиурию и полидипсию, так как сокращают количество растворенных веществ в форме азотсодержащих конечных продуктов обмена, поступающих в почки. Это также позволяет снизить степень анемии, поскольку азотсодержащие конечные продукты участвуют в гемолизе, сокращают продолжительность жизни эритроцитов и способствуют кровопотере через желудочно-кишечный тракт из-за нарушения функции тромбоцитов. 266 7 — Диетотерапия Показано, что ограничение белка замедляет прогрессирование почечной недостаточности у крыс и людей. Однако в случае с собаками это пока нельзя утверждать с полной уверенностью (Finco et al, 1985; 1992a; 1992b; 1994; 1999; Robertson et al, 1986; Polzin et al, 1988). Большинство исследований проводилось на моделях с остаточной почкой, которая может не отражать фактические условия при болезни. Кроме того, на результаты некоторых исследований влияло изменение энергоемкости и/или количества фосфатов в корме. Ограничение белка не снижает гипертензию клубочков, гипертрофию, гиперфильтрацию и прогрессирование заболевания у собак с индуцированной почечной недостаточностью (Brown & al, 1990; 1991a). Хотя было очевидно показано улучшение клинического состояния животных с уремией при ограничении белка, пока не совсем ясно, как это влияет на прогрессирование почечного заболевания. Целью ограничения белка в рационе является максимально возможное снижение концентрации мочевины в плазме при сохранении полноценности белкового питания. Мочевина не является основным уремическим токсином, однако она рассматривается как показатель содержания конечных продуктов азотистого обмена. Следовательно, терапия, направленная на снижение мочевины, предполагает снижение концентрации и остальных уремических токсинов, что обычно коррелирует с улучшением клинического состояния (Leibetseder & Neufeld, 1991; Hansen et al, 1992; Jacob et al, 2002). На концентрацию мочевины влияют белковое кормление, степень обезвоживания, катаболизм, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, сепсис и лекарства (кортикостероиды, тетрациклин). При концентрации мочевины менее 28 ммоль/л или 1,7 г/л (азот мочевины < 80 мг/дл) у большинства животных клинические проявления минимальны (таблица 7). Азот мочевины крови (мг/дл) 10 20 30 40 50 60 80 100 120 140 Мочевина плазмы (ммоль/л) 3,6 7,1 10,7 14,2 17,8 21,4 28,5 35,6 42,7 65,1 Мочевина плазмы (г/л) 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,7 2,1 2,5 3,9 Почки Таблица 7 — Таблица пересчета остаточного азота мочевины и концентрации мочевины в плазме *Остаточный азот используется в основном в США, а мочевина — в Европе. Остаточный азот x 0,356 = мочевина ммоль/л) и 1 ммоль мочевины = 60 мг мочевины. Минимальная потребность собак с хронической почечной недостаточностью в белке неизвестна, но полагают, что она сходна с таковой у здоровых собак, то есть составляет 1,33 г/кг в день (2,62 г/кг массы тела0,75 или 20 г/1000 ккал ОЭ согласно опубликованным данным Национального исследовательского совета, 2006). Однако такое ограничение необходимо только животным с поздними стадиями почечной недостаточности, а при незначительном нарушении функции почек достаточно более мягких ограничений. Диета с ограничением белка будет полезна любому животному с симптомами хронической почечной недостаточности. Большинство сухих кормов для животных с заболеваниями почек содержит 12—18% белка, то есть 30—45 г/1000 ккал. Рацион следует подобрать так, чтобы свести к минимуму азотемию без чрезмерного ограничения белка, которое может привести к белковому голоданию. При признаках недостатка белка (гипоальбуминемия, анемия, снижение массы или тканей тела) надо постепенно увеличить содержание белка до исчезновения этих нарушений. Во избежание недостатка незаменимых аминокислот в состав корма должны входить только высококачественные белки. Подсчитав соотношение азот мочевины: креатинин (в мг/дл), можно проверить, придерживается ли владелец назначенной диеты. В обычном рационе соотношение будет около 25, в то время как в диете с ограничением белка — около 10. Если показатель превышает 30, то это обычно связано с кровотечением из желудочно-кишечного тракта, обезвоживанием или сепсисом. 267 7 — Диетотерапия Витамины, минеральные вещества и электролиты > Фосфор Задержка фосфатов и гиперфосфатемия появляются на ранних стадиях почечных заболеваний и играют основную роль в развитии вторичного почечного гиперпаратиреоидизма, почечной остеодистрофии, относительного или абсолютного дефицита 1,25-дигидроксильной формы витамина D и обызвествлении мягких тканей. Снизив концентрацию фосфора в сыворотке, можно предотвратить вторичный гиперпаратиреоидизм и его последствия. Кроме того, показано, что ограничение фосфора в рационе замедляет прогрессирование почечной недостаточности у собак (Brown et al, 1991b). Рисунок 12 — Влияние рациона с ограниченным содержанием фосфора на продолжительность жизни собак с хронической почечной недостаточностью % выживших собак (Finco & coll, 1992a) Влияние фосфора исследовали на собаках с хирургически индуцированным снижением функции почек. Как было выявлено в ходе исследований, у собак, получавших корм с низким содержанием фосфора (0,44% от сухого вещества), процент выживания оказался выше, чем в группе, которой давали богатый фосфором рацион (1,44% от сухого вещества) (75% и 33% соответственно) (Finco et al, 1991b). Кроме того, в группе, получавшей богатый фосфором рацион, функция почек ухудшалась быстрее (рисунок 12). Почки Механизм замедления прогрессирования почечного заболевания при ограничении фосфора пока до конца не выяснен. Возможно, он имеет отношение к снижению количества фосфора, задерживающегося в организме, ограничению обызвествления мягких тканей и профилактике вторичного почечного гиперпаратиреоидизма. Время в месяцах 0,4% фосфора (n=12) 1,4% фосфора (n=12) Спустя 2 года в группе, получавшей рацион с низким содержанием фосфора, 75% собак были живы, в то время как в группе, получавшей богатый фосфором рацион, процент выживших составил всего 33%. Целью лечения является нормализация концентрации фосфора в сыворотке крови. Этого можно добиться, ограничив поступление фосфора с пищей. Если в течение 2—4 недель кормления рационом с ограниченным содержанием фосфора его концентрация в сыворотке не пришла в норму, следует добавить препараты, связывающие фосфаты в кишечнике. Их следует давать вместе с кормом. > Кальций Содержание кальция в рационе при хронической почечной недостаточности играет меньшую роль; его концентрация в сыворотке может быть пониженной, нормальной или повышенной. Согласно рекомендациям, произведение концентраций кальция и фосфора (выраженных в мг/дл) не должно превышать 60, иначе это станет способствовать дальнейшему обызвествлению мягких тканей и повреждению почечной ткани. Например, если концентрация кальция 12 мг/дл, а концентрация фосфатов 8 мг/дл, произведение концентраций будет 12 х 8 = 96, что превышает 60. Следовательно, дозировку кальция следует подбирать индивидуально в соответствии с общей концентрацией кальция в сыворотке. > Натрий ХПН у собак очень часто сопровождается гипертензией (Jacob et al, 2003). Кроме того, гипертензия относится к факторам, ускоряющим прогресс почечной недостаточности. У собак со спонтанно развившимися хроническими почечными заболеваниями и систолическим давлением более 180 мм рт. ст. больше вероятность уремического криза по сравнению с собаками с нормальным систолическим давлением (Jacob et al, 2003). Более того, риск уремического криза и смерти значительно повышается при повышении систолического кровяного давления. 268 При назначении ингибитора АПФ собаке, получающей рацион с низким содержанием натрия, рекомендуется проверять артериальное давление и функцию почек в течение первых нескольких дней лечения. 7 — Диетотерапия Ограничение натрия рекомендуется для уменьшения гипертензии, обусловленной снижением способности почек к выведению натрия. Однако у собак с хирургически индуцированным снижением функции почек изменение концентрации натрия в рационе с 0,5 до 3,25 г/1000 ккал не влияло на развитие гипертензии или скорость клубочковой фильтрации (Greco et al, 1994a; 1994b). Таким образом, вопрос об оптимальной концентрации натрия в рационе собак с хронической почечной недостаточностью пока остается открытым. В настоящее время рекомендуются рационы с нормальным или незначительно сниженным содержанием натрия. Способность к быстрой регулировке выведения натрия при изменении поступающего количества сильно ухудшается по мере прогрессирования почечной недостаточности. При резком ограничении натрия в рационе возможно обезвоживание и снижение объема циркулирующей крови, что может ускорить кризис почечного заболевания. Следовательно, рекомендуется постепенный переход от привычного корма к корму с ограниченным содержанием натрия. > Калий У некоторых собак с хронической почечной недостаточностью выявляют дефицит калия. Необходимо постоянно контролировать концентрацию калия в сыворотке крови и регулировать его поступление (в форме глюконата калия) индивидуально в соответствии с полученными результатами. > Витамины Почки Водорастворимые витамины выводятся с мочой, поэтому при полиурии, обусловленной хронической почечной недостаточностью, возможен их дефицит. Такая потеря витаминов может способствовать анорексии, и добавка витаминов к рациону служит средством ее профилактики. Готовые корма для животных с хронической почечной недостаточностью обогащены водорастворимыми витаминами, и им не требуются дополнительные витаминные добавки. У людей с хронической почечной недостаточностью снижается выведение витамина А. По данным недавнего исследования, у собак со спонтанно развившимися почечными заболеваниями концентрация ретинола в плазме выше, чем у здоровых собак (Raila et al, 2003). Следовательно, лучше избегать добавок, содержащих витамин А. Кислотно-щелочное равновесие Почкам принадлежит основная роль в поддержании кислотно-щелочного равновесия. По мере снижения функции почек снижается их способность к экскреции ионов водорода и реабсорбции ионов бикарбоната, и это приводит к метаболическому ацидозу. При метаболическом ацидозе повышается образование в почках аммиака, индуцирующего воспаление канальцев и повреждение в результате активации комплемента, что ускоряет прогрессирование почечной недостаточности. Кроме того, метаболический ацидоз усиливает катаболизм и распад белков скелетной мускулатуры, нарушает внутриклеточный обмен веществ, способствует растворению минерального вещества кости и усугубляет азотемию, приводит к снижению мышечной массы и почечной остеодистрофии. При ограничении белка в рационе снижается количество предшественников кислот, образующихся при расщеплении белков, однако в некоторых случаях требуется добавление подщелачивающих агентов, например, бикарбоната натрия, карбоната кальция или цитрата калия. Омега-3 и Омега-6 жирные кислоты Длинноцепочечные Омега-3 жирные кислоты (EPA и DHA) конкурируют с арахидоновой кислотой и изменяют продукцию эйкозаноидов, тромбоксана и лейкотриенов (Bauer et al, 1999). Исследования на собаках с использованием модели остаточной почки показали, что добавка длинноцепочечных Омега-3 жирных кислот (рыбьего жира) снижает воспаление, понижает общее артериальное давление, изменяет концентрацию липидов в плазме и способствует сохранению функции почек (рисунок 13) (Brown et al, 1996; 1998a; 1998b; 2000). Эффективность Омега-3 жирных кислот с более короткой цепью, например, из льняного масла, пока не изучена. 269 7 — Диетотерапия Рисунок 13 — Влияние различных жирных кислот в составе корма на скорость клубочковой фильтрации в трех группах собак с ХПН при кормлении в течение 20 месяцев (Brown & coll, 1996) 1,6 СКФ (мл/мин/кг массы тела) 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Рыбий жир (Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты) Твердый жир Подсолнечное масло (насыщенные (Омега-6 жирные кислоты) полиненасыщенные жирные кислоты) Почки По сравнению с рационом, состоящим в основном из Омега-6 жирных кислот, рацион с высоким содержанием рыбьего жира улучшал СКФ на длительный срок и ограничивал развитие гломерулосклероза. Омега-6 жирные кислоты (из подсолнечного масла) оказывали неблагоприятное воздействие на собак со спонтанно развившимися почечными заболеваниями, резко повышая скорость клубочковой фильтрации (Bauer et al 1997). Некоторые готовые корма характеризуются определенным соотношением Омега-6 : Омега-3, однако большее значение имеет не соотношение, а абсолютная концентрация конкретных Омега-3 жирных кислот. Результаты таких исследований пока не опубликованы. Пищевые волокна Ферментируемые волокна стали использоваться в диетотерапии ХПН недавно. Полагают, что ферментируемые волокна служат источником углеводов для микрофлоры желудочно-кишечного тракта, которая использует растворенную в крови мочевину в качестве источника азота для своего роста. Увеличение биомассы бактерий повышает выделение азота с фекалиями, поэтому, как полагают, это также снижает концентрацию азота мочевины в крови и необходимость в ограничении белка. Тем не менее основная проблема данной концепции состоит в следующем: молекулы классических уремических токсинов (азот мочевины крови) слишком велики, чтобы легко проникать через клеточные барьеры. Как следствие, маловероятно, что концентрация этих токсинов снизится в результате утилизации аммиака бактериями. Кроме того, до настоящего времени не сообщалось о результатах исследований, которые доказывают эти изменения. Таким образом, мы пока не можем рекомендовать широкое применение ферментируемых волокон в качестве «ловушки» для азота. Однако следует иметь в виду, что почечные заболевания, даже умеренной тяжести, сопровождаются снижением моторики 12-перстной и тощей кишок и удлинением времени прохождения содержимого по толстой кишке (Lefebvre et al, 2001). Таким образом, пищевые волокна позволяют улучшить состояние и моторику желудочно-кишечного тракта. 270 7 — Диетотерапия Антиоксиданты Полагают, что окислительное повреждение белков, липидов и ДНК играет важную роль в прогрессировании почечных заболеваний у человека (Locatelli et al, 2003; Cochrane et al, 2003). Такие компоненты пищи, как витамины Е и С, таурин, каротиноиды и флаванолы, являются активными антиоксидантами и нейтрализуют разные виды свободных радикалов. Как известно, у людей с хроническими почечными заболеваниями понижены концентрации витаминов Е и С и повышены концентрации маркеров пероксидации липидов (Jackson et al, 1995). Эти данные позволяют предположить, что при хронических почечных заболеваниях у человека имеет место оксидативный стресс. Как показали исследования на крысах, добавка витамина Е к корму позволяет уменьшить поражение канальцев, интерстициальной ткани и склероз клубочков; таким образом, витамин Е способен замедлить прогрессирование почечного заболевания (Hahn et al, 1998; 1999). По данным одного из исследований, у детей с очаговым сегментарным гломерулосклерозом добавление витамина Е позволяло снизить протеинурию (Tahzib et al, 1999). Исследований оксидативного стресса или антиоксидантного статуса у собак пока не проводилось. Рисунок 14 — Молекула катехина Почки Флаванолы, подкласс флавоноидов, представляют собой антиоксиданты полифенольной природы, содержащиеся в различных растениях (рисунок 14). Эпигаллокатехина галлат считается одним из самых активных флаванолов, препятствующих окислению (рисунок 15). В растениях флаванолы выполняют функцию антиоксидантов, защищающих клеточные мембраны и генетический материал от повреждений. Кроме того, флаванолы образуют хелатные комплексы с ионами металлов, например, железа и меди, что усиливает их антиоксидантное действие, так как препятствует редокс-переходам активных металлов и катализу реакций, которые приводят к образованию свободных радикалов. Кроме того, вероятно, что флавонолы воздействуют на антиоксидантные ферментные системы. Углеродный скелет флаванолов состоит из двух ароматических колец, соединенных трехуглеродным мостиком и образующих шестичленное гетероциклическое кольцо. Рисунок 15 — Флаванолы в семействе полифенолов Полифенолы Флавоноиды Флавонолы Флаванолы Вещества нефлавоноидной природы Флаваноны Антоцианы Мономеры: катехин, эпикатехин, эпигаллокатехина галат Олигомеры: процианидины Полимеры: танины К растениям с высоким содержанием флаванолов относятся какао, виноград и зеленый чай. 271 8 — Схемы кормления В литературе есть сведения о благоприятном действии флаванолов при почечных заболеваниях. Они стимулируют образование оксида азота, расслабляющего сосудистую систему. При ежедневном введении флаванолов крысам у них значительно понижалось как систолическое, так и диастолическое кровяное давление (Jouad et al, 2001). По-видимому, флаванолы снижают давление в капиллярах клубочков у крыс с хронической почечной недостаточностью благодаря: 1) стимуляции образования оксида азота; 2) расслаблению гладкомышечных волокон; 3) ингибированию ангиотензин-превращающего фермента. 8 — Схемы кормления Диетотерапия при ее правильном применении является единственным эффективным средством облегчения клинических симптомов уремии. У животных с хронической почечной недостаточностью часто снижен аппетит. Есть данные, что у людей с ХПН изменяются вкус и обоняние. Эти факторы могут усугубляться отказом от корма с пониженным содержанием белка из-за его сниженной вкусовой привлекательности. Тем не менее снижению аппетита способствуют не вкусовые качества корма сами по себе, а изменение вкуса и обоняния и отвращение к пище в результате уремии. Таким образом, не рекомендуется изменять рацион при помещении животного в стационар, что с высокой вероятностью может вызвать у него отвращение к корму. Вместо этого животное следует переводить на лечебный корм дома, когда его состояние стабильно. Почки Потребление меньшего количества корма приводит к недостатку питательных веществ и исхуданию, что усугубляет многие эффекты уремии, включая снижение иммунитета, замедленное заживление ран, слабость, снижение активности, и повышает заболеваемость и смертность. Действительно, недостаточное питание — фактор, влияющий на исход почечной недостаточности у людей. Следовательно, адекватное кормление имеет решающее значение при лечении почечной недостаточности. Показанием к установке трубок для принудительного энтерального питания является снижение массы тела на 10—15% в сочетании с ухудшением общего состояния и плохим аппетитом в анамнезе. Кроме того, энтеральное питание снижает необходимость в подкожном введении жидкости и облегчает дачу оральных медикаментов. (Подробнее о принудительном энтеральном питании см. в главе 14.) Клинические исследования влияния рациона на течение хронической почечной недостаточности, развившейся спонтанно Корма с низким содержанием фосфора и умеренным ограничением белка испытывали на собаках с хронической почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени (Leibetseder & Neufeld, 1991). В течение 28 недель 32 собакам давали готовый корм с низким содержанием фосфора и средним содержанием белка, а остальным 28 собакам давали приготовленный в домашних условиях корм с такими же характеристиками. В период исследования 14 собак пришлось подвергнуть эвтаназии в связи с прогрессированием почечной недостаточности. В течение четырех недель кормления готовым или самостоятельно приготовленным рационом концентрации азота мочевины и фосфора в сыворотке крови почти нормализовались. Собаки с удовольствием поедали оба корма, масса тела и концентрация альбумина в сыворотке оставались стабильными, и общее состояние собак улучшилось. Результаты этого исследования свидетельствуют о благоприятном эффекте кормления собак с хронической почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени рационом с низким содержанием фосфора и умеренно сниженным содержанием белка. 272 8 — Схемы кормления В недавней публикации описано влияние корма с умеренным содержанием белка и низким содержанием фосфора на собак со спонтанно развившейся ХПН в стабильном состоянии (Jacob et al, 2002). Специальный лечебный корм позволял снизить риск уремического криза у собак с ХПН от легкой до умеренной тяжести на 70%; период, прошедший до появления симптомов уремии, у них был в 2,5 раза длиннее, а время выживания в 3 раза больше, чем у собак с ХПН, получавших обычный корм. Функция почек у собак, получавших лечебный корм, ухудшалась медленнее. Первичной причиной смерти собак, получавших обычный корм, было поражение почек. Контроль Практические меры по улучшению аппетита включают использование корма с сильным запахом, подогрев пищи перед кормлением или поощрение еды с помощью ласки. При изъязвлении слизистых оболочек ротовой полости можно смазывать их ксилокаиновым гелем примерно за 10 минут до кормления, чтобы уменьшить болезненность при приеме пищи. Почки Для успешного долговременного лечения и нормального самочувствия животного с хронической почечной недостаточностью существенное значение имеет регулярный контроль эффективности медикаментозного лечения и диетотерапии. Кроме того, периодическое обследование позволит проконтролировать правильность выполнения назначений владельцем. Повторный осмотр надо провести через 2 недели после начала лечения, а затем повторять 3—4 раза в год. Всегда проводите контрольный осмотр спустя 2 недели после изменения схемы лечения или диеты. При применении эритропоэтина и препаратов против гипертензии в начале курса необходимы еженедельные контрольные обследования, пока не будет подобрана доза, достаточная для поддержания стабильного состояния. Можно применять стимуляторы аппетита, например, производные бензодиазепама или Необходимы сбор подробного анамнеза, клиничеантагонисты серотонина; однако это требует ский осмотр, измерение массы тела, оценка соматиосмотрительности и является более агрессивным ческого статуса и лабораторные анализы, включая методом, чем эзофагостомия или гастростомия клинический и биохимический анализы крови, анадля принудительного энтерального питания лиз мочи, микробиологический посев мочи и опре(Elliott et al, 2000). деление кровяного давления. Микробиологическое исследование мочи следует делать в стандартном порядке, так как при хронической почечной недостаточности животные предрасположены к инфекциям мочевыводящих путей, которые часто протекают бессимптомно. Необходимо получить полный список всех лекарственных препаратов, которые применяет владелец, с указанием доз, чтобы убедиться в правильном выполнении назначенного лечения. Некоторые владельцы изменяют дозы по своему усмотрению или путают текущие назначения с предыдущими. Кроме того, следует узнать полную информацию о питании, включая тип корма (сухой или влажный), объем ежедневной нормы кормления (количество, фактически съеденное животным, а не положенное в миску), способ кормления, а также все лакомства и дополнительные добавки. Эта информация необходима для контроля реакции на диетотерапию. Возможный исход и прогноз ХПН — прогрессирующее заболевание, в конечном итоге оканчивающееся гибелью. Цель медикаментозного и диетического лечения — обеспечить наилучшее качество жизни животного в течение как можно более длительного периода. Успех зависит от согласия владельца выполнять назначения и от координированного подхода к лечению. Несмотря на правильное лечение, подобранное в соответствии с состоянием животного, хроническая почечная недостаточность протекает активно и, в конце концов, прогрессирует до 273 Заключение терминальной стадии. Прогноз будет зависеть от тяжести клинических проявлений уремии и возможности улучшения функции почек (устранив преренальные усугубляющие факторы, инфекцию и т. п.). Степень снижения функции почек и долговременный прогноз лучше всего оценивать по концентрации креатинина в сыворотке. Прогноз и исход заболевания сильно зависят от ответа на консервативную терапию и скорости прогрессирования дисфункции почек. На IV стадии ХПН (по классификации IRIS), когда концентрация креатинина в плазме превышает 5 мг/дл или 400 мкмоль/л, дието- и медикаментозная терапия обычно теряет эффективность. На этой стадии владельцев начинает беспокоить плохое качество жизни их животных, и потому они часто прибегают к эвтаназии. Единственная возможность поддерживать жизнь животного на этом этапе — периодический гемодиализ (два или три раза в неделю) или пересадка почки. Заключение Почки Хроническая почечная недостаточность — клинический синдром, обусловленный необратимым снижением метаболической, эндокринной и выделительной способности почек. ХПН — третья по частоте причина смерти собак. Диетотерапия считается краеугольным камнем лечения уже в течение нескольких десятилетий. Задачи, которые призвана решать диетотерапия, — обеспечение потребностей организма животного в питательных веществах и энергии, облегчение клинических проявлений и последствий уремии, сведение к минимуму нарушений водного, электролитного, минерального и кислотно-щелочного балансов и замедление прогрессирования почечной недостаточности. Для нормального самочувствия животного и успеха долговременного лечения хронической почечной недостаточности необходим периодический контроль его состояния, позволяющий убедиться в эффективности используемой схемы лечения. СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ Азотемия: повышение концентрации азота мочевины крови и/или креатинина и других азотсодержащих конечных продуктов обмена в крови. Заболевание почек: относится к поражению почек, однако не определяет этиологию, тяжесть или локализацию патологического процесса. Почечная азотемия: азотемия, вызванная поражением паренхимы почек. Почечная недостаточность: снижение функции почек до степени, при которой появляются устойчивые нарушения (азотемия, неспособность к концентрации мочи). Почечный резерв: процент нефронов, превышающий достаточное для поддержания нормальной функции почек количество. Обычно почечный резерв превышает 50%. Снижение функции почек: начинается после истощения резервов почки. Внешне животные выглядят нормально, но их способность противостоять стрессам (например, обезвоживанию или инфекции) снижается. Уремический синдром: совокупность симптомов, включающих анемию, гастроэнтерит и ацидоз, развивающиеся на конечных стадиях заболевания. 274 ВОПРОС ОТВЕТ Можно ли добавлять бульон или мясной сок в корм, чтобы сделать его аппетитнее? Нет, мы не рекомендуем добавлять что-либо к рациону. Добавки могут нарушить равновесие основных компонентов корма, которые мы пытаемся контролировать с помощью диеты. Что лучше для моего животного с заболеванием почек — сухой или консервированный корм? Для большинства животных с болезнями почек тип корма не имеет значения, если его состав позволяет улучшить их состояние. Для некоторых животных, которые не пьют воду в достаточном для поддержания водного баланса объеме, будет лучше консервированный корм, так как в нем содержится много воды. Когда нужно начинать давать лечебный корм? На лечебные корма следует переходить сразу же после постановки диагноза почечного заболевания. Однако не следует этого делать, если животное больно в клинической форме или находится в стационаре. Лучше менять корм в привычной для животного домашней обстановке. Помещение в стационар — стрессовая ситуация для животного. Смена корма в этот период может вызвать отвращение к нему. Как часто следует приводить животное на повторный осмотр? Частота осмотров у ветеринарного врача будет зависеть от схемы лечения, которое получает животное. Животных на ранней стадии заболевания надо исследовать раз в 3—4 месяца. Если животное получает препараты против гипертензии или эритропоэтин, может возникнуть необходимость в исследовании каждые 2 недели до тех пор, пока не удастся подобрать дозу, достаточную для стабилизации состояния. Что мне делать, если животное не съедает необходимое количество корма и теряет массу? Если животное ест недостаточно для того, чтобы поддерживать массу тела, следует рассмотреть возможность установки эзофагостомической или гастростомической трубки. Таким образом, в данной ситуации корм можно перетирать и вводить принудительно. 275 Почки Вопросы и ответы Хроническая почечная недостаточность: вопросы, которые задают наиболее часто Литература Литература Adams LG - Phosphorus, protein and kidney disease. Proceeding of the Petfood Forum 1995 (13-26). renal failure. J Am Vet Med Assoc 1997; 211: 719722. Bauer JE, Markwell PJ, Rawlings JM et al - Effects of dietary fat and polyunsaturated fatty acids in dogs with naturally developing chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc 1999; 215: 1588-1591. Cowgill L - Medical management of the anemia of chronic renal failure. In: Osborne C, Finco D, eds. Canine and Feline Nephrology and Urology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995: 539-554. Bauer J, Crocker R, Markwell PJ - Dietary n-6 fatty acid supplementation improves ultrafiltration in spontaneous canine chronic renal disease. J Vet Intern Med 1997; 126: 126. Cowgill LD, James KM, Levy JK et al - Use of recombinant human erythropoietin for management of anemia in dogs and cats with renal failure. J Am Vet Med Assoc 1998; 212: 521-528. Bronson RT - Variation in age at death of dogs of different sexes and breeds. Am J Vet Res 1982; 43: 2057-2059. Elliott DA, Riel DL, Rogers QR - Complications and outcomes associated with use of gastrostomy tubes for nutritional management of dogs with renal failure: 56 cases (1994-1999). J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 1337-1342. Brown SA, Finco DR, Crowell WA et al Single-nephron adaptations to partial renal ablation in the dog. Am J Physiol 1990; 258: F495-503. Почки Brown SA, Finco DR, Crowell WA et al - Dietary protein intake and the glomerular adaptations to partial nephrectomy in dogs. J Nutr 1991a; 121: S125-127. Brown SA, Crowell WA, Barsanti JA et al Beneficial effects of dietary mineral restriction in dogs with marked reduction of functional renal mass. J Am Soc Nephrol 1991b; 1: 1169-1179. Brown SA, Brown CA, Crowell WA et al - Does modifying dietary lipids influence the progression of renal failure? Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996; 26: 1277-1285. Brown SA, Finco DR, Brown CA - Is there a role for dietary polyunsaturated fatty acid supplementation in canine renal disease? J Nutr 1998a; 128: 2765S-2767S. Brown SA, Brown CA, Crowell WA et alBeneficial effects of chronic administration of dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids in dogs with renal insufficiency. J Lab Clin Med 1998b; 131: 447-455. Finco DR, Crowell WA, Barsanti JA - Effects of three diets on dogs with induced chronic renal failure. Am J Vet Res 1985; 46: 646-653. Finco DR, Brown SA, Crowell WA et al - Effects of dietary phosphorus and protein in dogs with chronic renal failure. Am J Vet Res 1992a; 53: 2264-2271. Finco DR, Brown SA, Crowell WA et al - Effects of phosphorus/calcium-restricted and phosphorus/calcium-replete 32% protein diets in dogs with chronic renal failure. Am J Vet Res 1992b; 53: 157-163. Finco DR, Brown SA, Crowell WA et al Effects of aging and dietary protein intake on uninephrectomized geriatric dogs. Am J Vet Res 1994; 55: 1282-1290. Finco DR, Brown SA, Brown CA et al Progression of chronic renal disease in the dog. J Vet Intern Med 1999; 13: 516-528. Gerber B, Hassig M, Reusch CE - Serum concentrations of 1,25-dihydroxycholecalciferol and 25-hydroxycholecalciferol in clinically normal dogs and dogs with acute and chronic renal failure. Am J Vet Res 2003; 64: 1161-6. Brown SA, Brown CA, Crowell WA et al - Effects of dietary polyunsaturated fatty acid supplementation in early renal insufficiency in dogs. J Lab Clin Med 2000; 135: 275-286. Grauer GF, Allen TA - Chronic renal failure in the dog. Compend Contin Educ Pract Vet 1981; 3: 1009-1017. Cochrane AL, Ricardo SD - Oxidant stress and regulation of chemokines in the development of renal interstitial fibrosis. Contrib Nephrol 2003; 139: 102-119. Grauer GF, Greco DS, Getzy DM et al - Effects of enalapril versus placebo as a treatment for canine idiopathic glomerulonephritis. J Vet Intern Med 2000; 14: 526-533. Cowan LA, McLaughlin R, Toll PW et al - Effect of stanozolol on body composition, nitrogen balance, and food consumption in castrated dogs with chronic Greco DS, Lees GE, Dzendzel GS et al - Effect of dietary sodium intake on glomerular filtration rate in partially nephrectomized dogs. Am J Vet Res 1994a; 55: 152-159. 276 Greco DS, Lees GE, Dzendzel G et al-Effects of dietary sodium intake on blood pressure measurements in partially nephrectomized dogs. Am J Vet Res 1994b; 55: 160-165. Hahn S, Kuemmerle NB, Chan W et al Glomerulosclerosis in the remnant kidney rat is modulated by dietary alpha-tocopherol. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 2089-2095. Hahn S, Krieg RJ Jr, Hisano S et al - Vitamin E suppresses oxidative stress and glomerulosclerosis in rat remnant kidney. Pediatr Nephrol 1999; 13: 195-198. Hansen B, DiBartola SP, Chew DJ et al - Clinical and metabolic findings in dogs with chronic renal failure fed two diets. Am J Vet Res 1992; 53: 326-334. Jackson P, Loughrey CM, Lightbody JH et al Effect of hemodialysis on total antioxidant capacity and serum antioxidants in patients with chronic renal failure. Clin Chem 1995; 41: 1135-1138. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA et al - Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; 220: 1163-1170. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA et al - Association between initial systolic blood pressure and risk of developing a uremic crisis or of dying in dogs with chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc 2003; 222: 322-329. Jouad H, Lacaille-Dubois MA, Lyoussi B et al Effects of the flavonoids extracted from Spergularia purpurea Pers. on arterial blood pressure and renal function in normal and hypertensive rats. J Ethnopharmacol 2001; 76: 159-163. Leibetseder JL, Neufeld KW - Effects of medium protein diets in dogs with chronic renal failure. J Nutr 1991; 121: S145-149. Lefebvre HP, Ferre JP, Watson AD et al - Small bowel motility and colonic transit are altered in dogs with moderate renal failure. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2001; 281: R230-238. Lefebvre HP, Toutain PL - Angiotensin-converting enzyme inhibitors in the therapy of renal diseases. J Vet Pharmacol Ther 2004; 27(5): 265-81. Locatelli F, Canaud B, Eckardt KU et al - Oxidative stress in end-stage renal disease: an emerging threat to patient outcome. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1272-1280. Литература Nagode LA, Chew DJ, Podell M - Benefits of calcitriol therapy and serum phosphorus control in dogs and cats with chronic renal failure. Both are essential to prevent or suppress toxic hyperparathyroidism. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996; 26: 1293-1330. Polzin DJ, Osborne CA, Stevens JB et al - Influence of modified protein diets on the nutritional status of dogs with induced chronic renal failure. Am J Vet Res 1983; 44: 1694-1702. Polzin DJ, Osborne CA - The importance of egg protein in reduced protein diets designed for dogs with renal failure. J Vet Intern Med 1988; 2: 15-21. Polzin DJ, Leininger JR, Osborne CA et al Development of renal lesions in dogs after 11/12 reduction of renal mass. Influences of dietary protein intake. Laboratory Investigation 1988; 58: 172-183. Polzin DJ - Diseases of the kidneys and ureters. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 3 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1989: 1963-2046. Stepien RL - Diagnosis of canine hypertension. 19th Annual Veterinary Medical Forum, American College of Veterinary Internal Medicine; Denver, 2001: 871. Polzin DJ, Osborne CA, Jacobs F et al - Chronic Renal Failure. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine Diseases of the Dog and Cat, 5 ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000:1634-1661. Tahzib M, Frank R, Gauthier B et al -Vitamin E treatment of focal segmental glomerulosclerosis: results of an open-label study. Pediatr Nephrol 1999; 13: 649-652. Raila J, Forterre S, Kohn B et al - Effects of chronic renal disease on the transport of vitamin A in plasma and urine of dogs. Am J Vet Res 2003; 64:874-879. Watson AD, Lefebvre HP, Concordet D et al Plasma exogenous creatinine clearance test in dogs: comparison with other methods and proposed limited sampling strategy. J Vet Intern Med 2002; 16: 22-33. Randolph JF, Scarlett J, Stokol T et al - Clinical efficacy and safety of recombinant canine erythropoietin in dogs with anemia of chronic renal failure and dogs with recombinant human erythropoietin-induced red cell aplasia. J Vet Intern Med 2004; 18: 81-91. Robertson JL, Goldschmidt M, Kronfeld DS et al Long-term renal responses to high dietary protein in dogs with 75% nephrectomy. Kidney Int 1986; 29: 511-519. Почки Lund EM, Armstrong PJ, Kirk CA et al - Health status and population characteristics of dogs and cats examined at private veterinary practices in the United States. J Am Vet Med Assoc 1999; 214: 13361341. 277 Рационы, приготовленные в домашних условиях ПРИМЕРЫ РАЦИОНОВ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ: ЛЕЧЕНИЕ Пример 1 СОСТАВ (общая масса 1000 г) Мелко нарубленная говядина, 20% жира . . . . . . .250 г Картофель, сваренный в кожуре . . . . . . . . . . . . . . .700 г Рапсовое масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 г Почки Рекомендуется применение сбалансированных витаминно-минеральных добавок с низким содержанием фосфора. АНАЛИЗ Рекомендуемые нормы кормления Рацион, приготовленный таким образом, содержит 70% воды и 30% сухого вещества Энергетический уровень (обменная энергия) 1550 ккал/1000 г готового корма (5110 ккал/1000 г сухого вещества) Масса тела собаки (кг)* Суточная норма (г)** Масса тела собаки (кг)* Суточная норма (г)** 2 140 45 1460 4 240 50 1580 6 320 55 1690 10 470 60 1810 15 640 65 1920 Основные положения 20 790 70 2030 — Уменьшение содержания фосфора для компенсации сниженной способности почек к его выведению и профилактики гиперпаратиреоидизма, усугубляющего почечную недостаточность. — Большая концентрация энергии, которая позволит уменьшить объем порции без ущерба для организма. Это необходимо для компенсации снижения аппетита. — Уменьшение концентрации белка для компенсации снижения скорости клубочковой фильтрации. 25 940 75 2140 30 1080 80 2240 35 1210 85 2350 40 1330 90 2450 % сухого вещества г/1000 ккал Белки 19 37 Жиры 34 66 Усвояемые углеводы 36 70 Клетчатка 4 8 *Нормы кормления разработаны с учетом массы тела здорового животного. При ожирении рацион составляют в соответствии с оптимальной, а не реальной массой тела собаки. **Суточный рацион питания рекомендуется разделить на 2—3 порции для поддержания нормального пищеварения. 278 Рационы, приготовленные в домашних условиях ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Пример 2 СОСТАВ (общая масса 1000 г) Свинина (плечевая часть) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 г Яйцо . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..125 г Рис отварной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .730 г Рапсовое масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 г Рекомендуемые нормы кормления АНАЛИЗ Энергетический уровень (обменная энергия) 1520 ккал/1000 г готового корма (5050 ккал/1000 г сухого вещества) Рацион, приготовленный таким образом, содержит 70% воды и 30% сухого вещества Масса тела собаки (кг)* Суточная норма (г)** Масса тела собаки (кг)* Суточная норма (г)** 2 140 45 1490 4 240 50 1610 6 330 55 1730 10 480 60 1840 15 650 65 1960 20 810 70 2070 25 960 75 2180 30 1100 80 2290 35 1230 85 2390 40 1360 90 2500 Почки Рекомендуется применение сбалансированных витаминно-минеральных добавок с низким содержанием фосфора. % сухого вещества г/1000 ккал Белки 18 36 Жиры 19 37 Усвояемые углеводы 70 139 Клетчатка 1 2 Противопоказания Беременность Лактация Рост Рационы для приготовления в домашних условиях предоставлены профессором Патриком Нгуеном (факультет биологии и патологии, кафедра кормления и эндокринологии Национальной ветеринарной школы в Нанте, Франция) 279 Royal Canin: полезная информация © Lanceau Подходящая диета позволяет втрое увеличить среднее время выживания собак с хроническими болезнями почек. Основные положения, которые необходимо запомнить Почки Роль питания в лечении и профилактике хронических болезней почек Хронические болезни почек у собак часто сопровождаются исхуданием и потерей аппетита. Следовательно, вкусовая привлекательность корма является ключевым критерием при лечении этих болезней. Когда почка теряет свои функциональные возможности, она уже не способна к адекватной экскреции фосфора, что вызывает повышение его концентрации в плазме. В конечном итоге гиперфосфатемия приводит к гиперпаратиреоидизму, усугубляющему течение ХПН. Одной из целей диетотерапии является нормализация концентрации фосфора в крови. Показано, что ограничение фосфора в рационе замедляет прогрессирование болезней почек у собак. ней почек. Следовательно, бесполезно систематически снижать концентрацию белка в рационе стареющей собаки. Наоборот, у собак с хроническими болезнями почек содержание белка уменьшают с целью снижения уремии. Во избежание белкового голодания предпочтительнее умеренное ограничение белка (35—40 г/1000 ккал). Чрезмерное ограничение может неблагоприятно сказаться на состоянии животного, так как вынуждает организм расщеплять собственные белки, чтобы удовлетворить свои потребности. Во избежание катаболизма белков организма, который приводит к нарушению белкового питания и усугубляет азотемию, собака должна получать достаточное количество энергии. Для борьбы с метаболическим ацидозом могут потребоваться подщелачивающие агенты, например, бикарбонат натрия, карбонат кальция или цитрат натрия. Повышенное содержание Омега-3 жирных кислот (EPA и DHA) в корме помогает замедлить снижение скорости клубочковой фильтрации. Вопреки общепринятому заблуждению, содержание белка в корме никак не влияет на прогрессирование болез- Очень часто у собак с болезнями почек развивается гипокалиемия, хотя на терминальной стадии можно наблюдать ги- 280 перкалиемию. Для обеспечения удовлетворительного качества жизни собаки необходимо восстановить нормальную концентрацию калия в сыворотке. Длительное время рекомендовалось ограничивать содержание натрия в кормах для животных с хроническими болезнями почек. Однако результаты недавнего исследования (см. главу 7) свидетельствуют о том, что слишком сильное снижение натрия (0,4—0,5 мг/1000 ккал) может ухудшить функцию почек. Возможно, низкое содержание натрия способствует гипертензии в клубочках, повышая секрецию альдостерона и активируя ренинангиотензиновую систему. Эти результаты пока не подтверждены, но свидетельствуют не в пользу чрезмерного ограничения натрия в рационе животных с хроническими болезнями почек. Стареющие собаки обычно страдают от почечных заболеваний, следовательно, необходимо обогащать их корм антиоксидантами, помогающими бороться со свободными радикалами. Royal Canin: полезная информация ФОСФОР Согласно этимологии, слово «фосфор» означает «несущий свет». Он был открыт в 1669 году немецким алхимиком Хеннигом Брандтом. Путем выпаривания мочи и минерализации осадка он получил газообразный фосфор, светящийся в темноте. го, фосфор входит в состав крупных молекул, например, ДНК, РНК и фосфолипидов мембран. Это активный компонент молекулы аденозинтрифосфата (АТФ), в которой запасается энергия, необходимая для функционирования живого организма. чек фосфор накапливается в крови. Организм отвечает на это повышением секреции паратгормона. Сначала это позволяет удерживать концентрацию фосфора в пределах нормы, но также ведет к высвобождению фосфатов и кальция из костной ткани. Фосфор входит в состав костей в форме фосфатов. 87% фосфора организма содержится в структурах скелета. Кроме то- Причины, по которым фосфор ускоряет прогресс ХПН, еще предстоит установить. В результате снижения функции по- Со временем такого компенсаторного механизма становится недостаточно для восстановления гомеостаза. Фосфор и Почки Основные биологические роли фосфора Построение клеточных мембран АТФ Построение костной ткани Энергия для клеток кальций накапливаются в крови, приводя к обызвествлению мягких тканей. В почках этот феномен ускоряет гибель функционирующих нефронов. Кроме того, паратгормон может действовать как уремический токсин, усугубляющий клинические симптомы и прогрессирование почечного заболевания. Таким образом, животные с ХПН нуждаются в ограничении фосфора в рационе до 0,40—0,80 г/1000 ккал. В то же время повышение концентрации кальция помогает снизить всасывание фосфора из пищеварительного канала. Если этого недостаточно для нормализации кон- центрации фосфора в сыворотке крови, следует применять фосфат-связывающие агенты (гидроксид алюминия, карбонат кальция и др.). Ограничение концентрации фосфора в корме жизненно необходимо, однако это представляет определенные сложности, связанные с поиском сырья, бедного фосфором. Источники животного белка, которые традиционно используются в кормах для собак, довольно богаты фосфором. Например, в сухом белке мяса птицы содержится 1,6—2,5% фосфора в пересчете на сухое вещество. Эта концентрация зависит от общего содержа- ния минерального остатка после озоления. Альтернативой, представляющей интерес, являются растительные источники белка, которые содержат меньше фосфора (пшеничная или кукурузная клейковина, гидролизат очищенного соевого белка). 281 Royal Canin: полезная информация Содержание фосфора в нескольких источниках белка, использующихся для производства кормов для собак Содержание фосфора в нескольких источниках белка, использующихся в производстве кормов для собак Стандартные белки мяса птицы «Низкозольные» белки птицы Яичный порошок Гидролизат сои Кукурузная клейковина Пшеничная клейковина Почки Пшеничная и кукурузная клейковина — источники высококачественного белка, которые, помимо того, позволяют ограничить потребление фосфора. 282