Министерство здравоохранения России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Министерство здравоохранения России
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)
Кафедра педиатрии №2
Организация лечебно – профилактической помощи
детям и подросткам
при патологии органов пищеварения
Учебно-методическое пособие
к клиническому практическому занятию № 22
для аудиторной работы студентов 6 курса педиатрического факультета
по дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
для специальности 060103 - Педиатрия (очная форма обучения)
Иркутск
ИГМУ
2013
1
УДК 616.33-053.2:614.21(075.8)
ББК 51.1(2Рос),442.334.13я73
О-57
Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в
качестве учебно-методического пособия для аудиторной работы студентов 6 курса
педиатрического факультета
(протокол № 2 от 24.10.2013 г)
Автор:
Т.С. Омолоева – канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии № 2
Рецензенты:
Л.А. Решетник - д-р мед. наук, проф., зав. каф. детских болезней ГБОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Е.С. Филиппов – д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Омолоева, Т.С.
О-57 Организация лечебно – профилактической помощи детям и подросткам при
патологии органов пищеварения. Учебно-методическое пособие к клиническому
практическому занятию № 22 для аудиторной работы студентов 6 курса педиатрического
факультета /Т.С. Омолоева; ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2013.
– 30с.
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с рабочей программой
дисциплины «Поликлиническая педиатрия», включает актуальность темы, цели занятия,
вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов, краткую аннотацию по
теме занятия перечень рекомендуемой литературы. Пособие посвящено проблемам
патологии органов пищеварения у детей и подростков, содержит информацию об
основных клинико – диагностических критериях, принципах лечения, диспансерного
наблюдения и реабилитации в условиях детской поликлиники.
Предназначено для студентов.
УДК 616.33-053.2:614.21(075.8)
ББК 51.1(2Рос),442.334.13я73
© Т.С. Омолоева, 2013
© ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2013
2
Содержание
№№
Наименование
1
2
3
4
Актуальность темы, цель
Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов
Исходный контроль знаний
Самостоятельная работа
5
5.1.
5.2.
Краткая аннотация:
Общие принципы диспансерного наблюдения
Особенности диспансеризации отдельных нозологических форм
Диспансерное наблюдение детей с хроническим гастритом,
гастродуоденитом с повышенной секреторной и кислотообразующей
функцией
Лечебно-реабилитационные мероприятия при язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки
Лечебно-оздоровительные мероприятия при гипертоническом
гиперкинетическом типе ДЖВП
Диспансерное наблюдение детей с холецистопатиями
Диспансерное наблюдение при неспецифическом язвенном колите
Тестовый контроль итоговый
Ситуационные задачи
Ресурсное обеспечение дисциплины
6
7
8
Страница
3
5
5
8
9
9
11
15
17
17
20
21
25
27
Тема: «Организация лечебно – профилактической помощи детям и подросткам
при патологии органов пищеварения»
Актуальность темы
Обусловлена:
 высокой частотой заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей и подростков в
общей заболеваемости детского населения;
 разнообразием клинико-морфологических форм патологии желудочно-кишечного
тракта, сочетанный характер патологии, изменением структуры ведущих нозологических
форм на современном этапе;
 изменением
представлений
об
этиологии
и
патогенезе
многих
гастроэнтерологических заболеваний и изменением принципов реабилитации в настоящее
время, использованием разнонаправленных реабилитационных методов;
 важностью профилактики и своевременной диагностики с целью раннего назначения
оздоровительных и реабилитационных мероприятий;
 необходимостью получения стойкой ремиссии в детском и подростковом возрасте и
профилактики прогрессирования заболевания, развития осложнений.
Цели занятия:
Учебная цель: подготовить студентов к выполнению профессиональных задач по
индивидуальной профилактике, ранней диагностике и реабилитации детей и подростков с
патологией органов пищеварения.
Воспитательная цель: мотивировать студентов на необходимость достаточных
теоретических и практических знаний для осуществления ранней диагностики и проведения
комплекса реабилитационных мероприятий в поликлинике детям с заболеваниями органов
пищеварения, прививать деонтологические принципы отношения к больному ребенку и его
семье
3
Студент должен
знать:
1. Группы риска по формированию патологии желудочно-кишечного тракта у детей и
факторы их формирующие, ранние диагностические признаки гастродуоденальной
патологии.
2. Комплекс оздоровительных мероприятий детям из группы высокого риска по
патологии ЖКТ с учётом выявленных факторов.
3. Критерии диагностики острых и хронических заболеваний органов пищеварения
(гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, холецестит.
ЖКБ, , колит, энтероколит, холецестит, панкреатит, гепатит).
4. Алгоритм диагностики (клинический и параклинический) заболеваний желудочнокишечного тракта на амбулаторном этапе. Показания и порядок направления детей на
лабораторное и инструментальное обследование.
5. Порядок взятия на диспансерный учёт. Групповая система диспансеризации. Схема
диспансеризации: сроки, длительность наблюдения, объем и кратность обследования.
Преемственность в работе участкового педиатра с врачами ДОУ, подростковым врачом,
гастроэнтерологом.
6. Комплекс лечебных, и оздоровительных (реабилитационных) мероприятий детям с
заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта на дому и в условиях поликлиники.
Порядок и показания к направлению в дневной стационар поликлиники. Объем
реабилитационных мероприятий
отделения реабилитации поликлиники. Принципы
санаторно – курортной реабилитации.
7. Критерии эффективности диспансеризации, порядок снятия с учёта.
Уметь:
1. Выделить группы риска по формированию патологии ЖКТ и назначить
оздоровительные мероприятия.
2. Назначить и оценить результаты дополнительных методов обследования
(лабораторных и инструментальных).
3. Провести дифференциальный диагноз функционального и органического поражения
ЖКТ. Дать комплексную оценку состояния здоровья ребенку с патологией органов
пищеварения.
4. Составить план реабилитационных мероприятий ребёнку с патологией органов
пищеварения на амбулаторном этапе.
5. Составить план диспансерного наблюдения ребенку с патологией органов
пищеварения
6. Оценить эффективность проведённой диспансеризации и реабилитационных
мероприятий на этапе поликлиники.
7. Выписать рецепты на медикаменты в соответствии со стандартом.
8. Оформить медицинскую документацию (ф. .№№ 112/у; 030/у).
9. Оформить направление в стационар для экстренной госпитализации и на
обследование ребёнку с хроническим заболеванием органов пищеварения.
10.Использовать деонтологические навыки общения с больным ребёнком и его
родственниками. Проводить работу по санитарному просвещению и формированию
принципов здорового образа жизни в семье ребёнка, правильного пищевого поведения.
Иметь: представление о принципах реабилитации и динамического наблюдения за
детьми и подростками с
патологией
органов пищеварения в амбулаторно –
поликлинических условиях.
4
Вопросы для самостоятельной подготовки.
1. Актуальность проблемы функциональных и хронических заболеваний органов
пищеварения у детей и подростков, структура данной патологии на педиатрическом
участке.
2. Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки у
детей и подростков, способствующие возникновению хронической патологии желудочнокишечного тракта.
3. Ранние симптомы формирования хронических заболеваний органов пищеварения в
детском возрасте. Роль участкового педиатра в профилактике и раннем выявлении
заболеваний ЖКТ. Группы риска на педиатрическом участке, оздоровительные мероприятия.
4. Тактика участкового педиатра при подозрении на патологию ЖКТ.
Диагностический алгоритм: объем клинических и параклинических исследований на этапе
поликлиники.
5. Методика клинического исследования органов пищеварения. Методики
параклинического исследования органов пищеварения: показания к назначению и
интерпретация лабораторных методов обследования (клинический и биохимический анализы
крови, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь), желудочного секрето- и
кислотообразования
(внутрижелудочная
РН-метрия),
инструментальных
методов
исследования (ультразвукового, рентгенологического, фиброгастродуоденоскопии .)
6. Организация работы "дневных" стационаров. Возможности дневного стационара
поликлиники по диагностике и лечению детей с гастроэнтерологической патологией.
Показания к госпитализации.
7. Порядок взятия на диспансерный учёт и наблюдение детей с хронической
патологией желудочно-кишечного тракта, этапность ведения больных. Преемственность
педиатра в работе с подростковым врачом, с врачами ДОУ, с гастроэнтерологом. Групповая
система диспансеризации.
8. Объем реабилитационных мероприятий детям с заболеваниями желудочнокишечного тракта, возможности отделения реабилитации в условиях поликлиники.
9. Правила направления больных на санаторно-курортное лечение; показания и
противопоказания. Врачебно-профессиональная консультация. Показания для присвоения
статуса инвалида.
10. Критерии эффективности диспансеризации при
хронической патологии
желудочно-кишечного тракта
11. Реабилитация и динамическое наблюдение за детьми с функциональными
заболеваниями органов пищеварения (функциональные заболевания желудка, кишечника,
дисфункция билиарного тракта).
12. Реабилитация больных с хронической гастродуоденальной патологией
(хронический гастрит, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки).
13. Динамическое наблюдение за больными с хроническими заболеваниями
гепатобиллиарной системы (хроническим холецистит,
желчекаменная
болезнь,
хронический гепатит, цирроз печени).
14. Диспансеризация детей с хроническим колитом, неспецифическим язвенным
колитом.
15. Реабилитация больных с хроническим панкреатитом.
16. Динамическое наблюдение за больными с муковисцидозом и целиакией.
Исходный контроль знаний
Тесты исходного уровня знаний
Укажите один или несколько правильных ответов
1. Методом диагностики желудочно-дуоденального кровотечения является:
а) рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с барием
5
б) обзорный снимок рюшной полости
в) УЗИ брюшной полости
г) эзофагогастродуоденоскопия
2. Какой из перечисленных препаратов не следует назначать для купирования болевого
синдрома при желчной колике:
а) атропин
б) папаверин
в) анальгин
г) морфин
3. В биоптате слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии обнаруживается:
а) атрофия слизистой оболочки
б) лимфоангиэктазия
в) гиперплазия слизистой оболочки
4. При хроническом гастрите боли в животе:
а) ночные
б) ночные и поздние
в) ранние
г) зависят от локализации гастрита
5. Дети с лактазной недостаточностью не переносят:
а) хлеб
б) овощи
в) молоко
г) творог
6. К гепатопротекторам относятся:
а) силимарин (легалол, карсил),
б) мизопростол;
в) урсодезоксихолевая кислота (урсофальк);
г) ранитидин.
Выберете правильную комбинацию ответов:
а) а, г
б) а, в
в) б, г
г) а, б, в
д) г, д
7. Болевой абдоминальный синдром при язвенной болезни ДПК характеризуется:
а) постоянным характером
б) мойнингановским ритмом
в) беспорядочным появлением боли
8. Быстро вырабатывается устойчивость пилорического хеликобактера к препарату:
а) де-Нол
б) фосфалюгель
в) амоксициллин
г) трихопол
д) фуразолидон
9. Боли при дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу имеют характер:
а) опоясывающих
б) кратковременных приступообразных болей в правом подреберье
в) поздних болей в верхней половине живота
г) постоянных распирающих болей в правом подреберье
д) тупых распирающих болей в околопупочной области
10. Больные целиакией не переносят:
а) моносахара
6
б) микроэлементы
в) витамины
г) глютеин
11. При впервые выявленных гастрите и язвенной болезни 12-перстной кишки,
ассоциированных с а) пилорическим хеликобактериозом, рекомендуется:
б) монотерапия
в) двойная терапия
г) тройная терапия
д) квадротерапия
12. Стеаторея за счет жирных кислот характерно для:
а) неспецифического язвенного колита
б) дизентерии
в) целиакии
г) муковисцидоза
д) врожденной короткой кишки
13. К микрокапсулированным панкреатическим ферментным препаратам с кислотоусточивой
оболочкой относятся:
а) фестал;
б) креон;
в) панзинорм;
г) панцитрат;
д) мезим-форте.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) б, г
б) а, в
в) а, б
г) а, б, в
д) г, д
14. Наиболее распространенной формой хронического гепатита у детей является:
а) аутоиммунный
б) вирусный
в) билиарный
г) лекарственный
д) алкогольный
15. Боли при дискинезии желчных путей по гипотоническому типу имеют характер:
а) опоясывающих
б) кратковременных приступообразных болей в правом подреберье
в) поздних болей в верхней половине живота
г) постоянных распирающих болей в правом подреберье
16. Для окончательной диагностики аномалий желчевыводящей системы необходимо
провести:
а) УЗИ
б) гепатобилисцинтиграфию
в) биохимическое исследование пузырной желчи
г) ретроградную панкреатохолангиографию
д) холецистографию
17. Прикинетиками являются:
а) омепразол;
б) домперидон (мотилиум);
в) сукралфат (вентер);
г) цизаприл (координакс, перистил, цисап).
Выберите правильную комбинацию ответов:
7
а) а, б
б) а, в
в) б, г
г) а, б, в
д) в, г
18. Методом профилактики гепатита С в настоящее время является:
а) назначение противовирусных препаратов
б) активная иммунизация
в) тестирование донорской крови на наличие анти – HCG
19. Наиболее частым исходом гепатита С является:
а) хронический гепатит
б) синдром Жильбера
в) холецестит
г) выздоровление
20. Противорецидивное лечение хронического гастродуоденита включает:
а) режим
б) диета
в) антацидные средства
г) минеральная вода
д) антибактериальная терапия
Самостоятельная работа
Цель самостоятельной работы: овладеть навыками проведения диспансеризации детей
с заболеваниями органов пищеварения на этапе поликлиники.
Порядок проведения самостоятельной работы:
1. Курация больных детей различных возрастных групп (обслуживание вызовов и
активные посещения больных на дому, патронаж диспансерных больных). Участие в приеме
детей на приеме педиатра или специалиста (гастроэнтеролог, врач кабинета эндоскопической
диагностики) (прием 2-3 пациентов, расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация,
назначение и интерпретация дополнительных методов исследования, назначение
рекомендаций).
Студент должен провести осмотр ребенка, провести комплексную оценку состояния
здоровья; оформить запись результатов клинического осмотра и обследования детей;
работать с основной медицинской документацией врача педиатра, работать с протоколами
дополнительных
методов
исследования
(рН-метрия,
фиброгастродуоденоскопия,
рентгеногенография, УЗИ исследования) у больных с заболеваниями желудочно-кишечного
тракта (2 - 4 протокола) с оформлением заключения. Интерпретация результатов
дополнительных методов обследования (тесты на геликобактерную инфекцию - уреазный
серологический, дыхательный, гистологический).
2. Составление и написание программы реабилитации ребенку с
патологией
желудочно-кишечного тракта, оформление
эпикриза на одного ребенка из группы
диспансерного наблюдения, анализ структуры диспансерной группы на прикрепленном
педиатрическом участке.
3. В процессе коллективного разбора студент проводит комплексную оценку состояния
здоровья диспансерного больного, защищает диспансерный эпикриз. Преподаватель по
мере необходимости корректирует доклад и комментирует полученные данные.
Критерии достижения цели занятия: овладение навыками по клинической диагностике
и отработка алгоритмов действия врача по организации диспансерного наблюдения и
реабилитации больных детей и подростков.
8
Краткая аннотация
Диспансерное наблюдение детей с хронической патологией
желудочно – кишечного тракта
Общие принципы диспансерного наблюдения
Основным принципом диспансеризации детей и подростков с заболеваниями органов
пищеварения является длительное наблюдение в условиях поликлиники
1. Условное распределение по группам.
2. Наблюдение осуществляется совместно участковым педиатром и детским
гастроэнтерологом.
3. Основной метод не медикаментозной коррекции - диета.
4. Бальнеотерапия – прием минеральной воды (курс 30-45 дней, 2-3 курса в год).
5. Санаторно-курортное лечение показано детям с патологией органов пищеварения не
ранее, чем через 3-6 месяцев после обострения заболевания.
6. При стойкой длительной клинико-лабораторной ремиссии через 3
года
наблюдения (за исключением НЯК, ЯБ, ХАГ) можно поставить вопрос о снятии с
диспансерного учета, при ДЖВП - через 2 года. При положительном решении данного
вопроса ребенок остается во II группе здоровья, т.к. продолжает входить в группу риска.
Наибольший эффект обеспечивает групповая система диспансеризации детей с
заболеваниями органов пищеварения, основным достоинством которой является
возможность проведения дифференцированного, индивидуального контрольно диагностического и лечебного комплекса в зависимости от тяжести и стадии развития
патологического процесса.
В зависимости от названных критериев выделены группы диспансерного учета
(Волков А.И., Ипатов Ю.П., Шабунина Е.И. соавт., 2001):
• Четвертая группа учета (IV) - стадия обострения заболевания. Время наблюдения
за больными в данной группе ограничивается наличием клинико-морфо-функциональных
признаков обострения заболевания (длительностью стационарного или амбулаторнополиклинического лечения обострения).
• Третья группа учета (III) - стадия реконвалесценции (неполной клиниколабораторной ремиссии). Характеризуется неполным восстановлением клинико-морфофункциональных показателей, приспособительных реакций организма на фоне лечения с
дальнейшей их положительной динамикой. Минимальный срок наблюдения в данной группе
составляет один год.
• Вторая группа учета (II) - стадия ремиссии. Клинико-лабораторные признаки
заболевания отсутствуют в течение одного-двух лет. Минимальный срок наблюдения в
данной группе составляет один год.
• Первая группа учета (I) - стадия стойкой ремиссии. В этой группе наблюдаются
дети, у которых клинико-лабораторные признаки заболевания отсутствуют в течение еще
одного-двух лет. Срок наблюдения - до достижения возраста 18 лет с последующей
передачей больного под наблюдение терапевта.
Диспансерному наблюдению подлежат дети с патологией органов пищеварения:
 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (К25, К 26);
 Хронически гастрит и гастродуоденит (К29);
 Хронический колит, энтероколит (язвенный колит (К51); хронический
неинфекционный колит (К59.9); болезнь Крона (К50);
 Дисфункция билиарного тракта (К82.8);
 Хронический холецистит (К81 Л), желчнокаменная болезнь (К80);
 Хронический гепатит (хронический вирусный гепатит (В12); врожденный гепатит
(Р35.3; Р58.4);
 Хронический панкреатит (К86.1);
9
 Запоры (К59.0);
 Гликогеноз (Е74.0); Галактоземия (Е74.2); Целиакия (К90.0);
 Муковисцидоз (Е 84).
Оценка эффективности диспансеризации
 Если на участке преобладают дети с III – IV условной группой учета, то эффект
диспансеризации низкий.
 Если на участке преобладают дети с I – II условной группой учета, то эффект
высокий.
Хронический гастрит - хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное
воспаление слизистой оболочки желудка с нарушением процессов физиологической
регенерации, со склонностью к прогрессированию, развитию атрофии, секреторной
недостаточности, лежащих в основе нарушения пищеварения и обмена веществ.
Хронический гастродуоденит - хроническое воспаление со структурной перестройкой
(очаговой и диффузной) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
формированием секреторных, моторных и эвакуаторных нарушений.
Диспансерное наблюдение осуществляется согласно условной группы, в зависимости
от стадии течения хронического заболевания.
10
Диспансерное наблюдение детей с хроническим гастритом, гастродуоденитом с повышенной секреторной и
кислотообразующей функцией
Схема диспансерного наблюдения детей с хронической патологией ЖКТ с учетом условного распределения по группам (030/у)
Критерии
IV группа
III группа
II группа
I группа
Стадия хронического заболевания
Обострение
Реконвалесценция
Ремиссия
Стойкая клиниколабораторная ремиссия
Срок наблюдения на участке
1 год, при НЯК,
1 год, при НЯК,
1 год, при НЯК,
Лечение и
ХАГ может быть
ХАГ может быть
ХАГ до передачи во
обследование в этой
увеличен
увеличен до 3х лет
взрослую сеть
группе
Частота наблюдения участковым педиатром и
1 раз в 3 месяца
1 раз в 6 месяцев
1 раз в год
ограничивается
гастроэнтерологом
сроками
Контрольное диагностическое обследование:
пребывания
в
• ОАК, ОАМ, кал на я/гельминтов,
1 раз в 6 месяцев
1 раз в 6 месяцев
1 раз в год
стационаре
соскоб на энтробиоз
• Диагностика Н.pylori двумя методами
Через 6-8 недель
1 раз в год
1 раз в год,
(при НР-ассоциированном гастродуодените)
после лечения
по показаниям
• ФГДС
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год,
по показаниям
• Фракционное желудочное зондирование
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год,
или рН-метрия
по показаниям
2 раза в год
2 раза в год
1 раз в год
Противорецидивная терапия
(осень, весна),
(осень, весна)
(осень или весна, в
при ЯБ - 3 раза в год
зависимости от
(осень, зима, весна)
наибольшей частоты
по сезонам)
Физкультурная группа
Специальная или
Подготовительная,
Подготовительная
ЛФК
при ХАГ, НЯК,
или основная
ЯБ - специальная
Продолжительность мед. отвода от оф. прививок
В зависимости от
По календарю,
По календарю,
нозологии и ее
при ХАГ, НЯК при ХАГ, НЯКстепени тяжести
индивидуально
индивидуально
Лечебно-реабилитационные мероприятия в зависимости от стадии заболевания и года наблюдения представлены в таблице:
11
Лечебно-реабилитационные мероприятия при хроническом гастрите/гастродуодените
с повышенной секреторной и кислотообразующей функцией
Мероприятия
1-й год наблюдения - стадия неполной
клинико-лабораторной ремиссии
Режим
Диета
Общий
Общий
Стол № 1 в течение 3-х месяцев после
Стол № 5 до 6 месяцев, затем - стол
выписки из стационара, затем - стол № 5 № 15. В период проведения
(см. Приложение № 3).
противорецидивной терапии - стол
№ 1 (см. Приложение № 3).
2 раза в год (осень, весна)
2 раза в год (осень, весна)
3-й год наблюдения - стадия
стойкой клинико-лабораторной
ремиссии
Общий
Стол № 15. В период
проведения противорецидивной терапии - стол № 1
(см. Приложение № 3)
1 раз в год (осень или весна)
Курсы до 2-4х недель, индивидуально, с
перерывами.
По показаниям
По показаниям
Курсы до 2-4х недель,
индивидуально, с перерывами.
По показаниям
По показаниям
Курсы до 2-4х недель,
индивидуально, с перерывами.
По показаниям
По показаниям
По показаниям
После выписки из стационара - курс 7
дней
Прерывистые
курсы 2-4 нед
По показаниям
По показаниям
Прерывистые курсы 2-4 нед
По показаниям
Противорецидивная терапия
Медикаментозная терапия:
• Антациды
• Н2-блокаторы рецепторов гистамина
• Препараты, повышающие защитные
свойства слизистой оболочки желудка,
синтетические аналоги простогладинов
• Прокинетики
• Эрадикационная терапия
• Вегетотропная терапия
Немедикаментозная терапия:
• Бальнеотерапия (минеральные воды)
• Фитотерапия
• Физиотерапия
• Санаторно-курортное лечение
Курсы по 30-45 дней, 2-3 курса в год
2-й год наблюдения - стадия
клинико-лабораторной ремиссии
Курсы по 30-45 дней, 2-3 курса в год Курсы по 30-45 дней, 2-3 курса
в год
Курсы по 10-12 дней месяца, 2-3 курса в
Курсы по 10-12 дней месяца,
По показаниям
год
2 курса в год
Для купирования болевого синдрома
1 раз в год
По показаниям
Местный санаторий через 3 месяца
1 раз в год местные или
1 раз в год местные или
после достижения клиникореспубликанские санатории
республиканские санатории,
лабораторной ремиссии
или санаторные смены летних
оздоровительных лагерей
12
1. Медикаментозная терапия:
а) Антациды
алюминий содержащие
(альфогель,
альмагель, фосфолюгель,
актал), магнийсодержащие (магафил 400), комбинированные (маалокс, протаб, алюмаг,
топалкан), курсы до 2-4х недель, индивидуально, с перерывами.
б) Н2-блокаторы рецепторов гистамина (ранитидин, циметидин, квамател, фоматидин) по показаниям (при повышенной кислотообразующей функции, при неблагоприятной
наследственности по ЯБ).
в) Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка
(сукральфат), синтетические аналоги простагландинов (цитотек, ликвиритон).
г) Прокинетики (мотилиум, церукал, координакс) - по показаниям.
д) у больных с НР - ассоциированным гастродуоденитом рекомендован повторный курс
«тройной» эрадикационной терапии (7 дней) на выбор:
- Омепрозол + амоксициллин + кларитромицин,
- Омепрозол + кларитромицин + метронидазол,
- Де-нол + флемоксин-солютаб + метронидазол,
- Фамотидин + метронидазол + кларитромицин,
- Де-нол + омепрозол + флемоксин-солютаб.
Или «квадротерапии» (курс 7 дней):
- Де-нол + омепрозол +тетрациклин +
метронидазол.
е) Вегетотропная терапия:
- при ваготонии - тонизирующие препараты (растительные адаптогены), в тяжелых
случаях - амизил, сиднокарб, в 1-ю половину дня, курс 2-4месяца;
при
симпатикотонин - седативные препараты - чаще
фитотерапия,
прерывистыми курсами по 2-4 недели, в сложных случаях - транквилизаторы (седуксен,
тазепам); ноотропные препараты - (фенибут, пирацетам, пикамилон, ноотропил).
2. Немедикаментозная терапия:
а) Бальнеотерапия - курсы минеральных вод (Боржоми, Смирновская, Славяновская,
Арзни и др.) 2-3 курса в год, по 30-45 дней. При повышенной кислотообразующей функции
принимать за 1-1,5 часа до еды, а при сохраненной кислотообразующей функции - за 40-60
минут до еды. Вода подогревается до 38-45°С.
б) Фитотерапия (зверобой, девясил, алтей, пустырник, солодка и др.) курсами по
10-12 дней в месяц, 2-3 раза в год.
в) Физиотерапия - чаще для купирования болевого синдрома (индуктотермия на
эпигастральную область, ЛУЧ-2 или теплолечение на эпигастральную область - если нет
риска развития ЯБ).
3. Санаторно-курортное лечение: местный санаторий («Аршан», «Ангара») через
3 месяца после достижения клинико-лабораторной ремиссии. Со 2-го года наблюдения
разрешается санаторно-курортное лечение (Железноводск, Пятигорск, Ессентуки). На 3-м
году наблюдения возможно оздоровление детей в санаторных сменах летних
оздоровительных лагерей.
Вакцинация
Профилактические прививки по индивидуальному календарю в зависимости от
возраста ребенка и клинической формы заболевания.
Сроки наблюдения
При стойкой длительной клинико-лабораторной ремиссии через 3 года наблюдения
можно поставить вопрос о снятии с диспансерного учета.
Диспансерное наблюдение детей с хроническим гастритом, гастродуоденитом с
пониженной секреторной и кислотообразующей функцией
Наблюдение и обследование с учетом условной группы диспансерного наблюдения, в
зависимости от стадии течения хронического заболевания.
13
Лечебно-реабилитационные мероприятия
1. Режим общий.
2. Диета - стол № 2 в течение 3-х месяцев после выписки из стационара,
затем - стол № 5 с включением экстрактивных веществ (бульоны, маринады) (см.
Приложение № 3).
3. Противорецидивная терапия: курсами, 2 раза в год, в осенний и весенний период.
Назначаются:
а) заместительная терапия по показаниям, с учетом анализа желудочного
сока и копрограммы
(натуральный желудочный сок, плантаглюцид), ферменты
(лучше комплексные - креон, мезим-форте, фестал), прерывистыми курсами с понижением
дозы, лучше не более 2-х недель.
б) стимулирующая терапия (кислородные коктейли, метилурацил, пентоксил,
никотиновая кислота, эуфиллин).
в) Адаптогены - при наличии астеновегетативного синдрома.
4. Немедикаментозная терапия:
а) Курсы минеральных вод (Ижевская, Ессентуки 4 и 17, Минская и др.) 2-3 курса в
год, по 30-45 дней. Принимать за 15-30 минут до еды. Вода с газами, комнатной
температуры.
б) Фитотерапия
(подорожник,
трилистник
водяной,
одуванчик,
золототысячник, полынь, душица и др.) по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в год.
в) Физиотерапия (бальнеотерапия - тонизирующие хвойные ванны; электрофорез со
спазмалитиком на эпигастральную обл., ЛУЧ-2 наэпигастральную обл.; УФО общее и
зональное на эпигастральную зону, кислородные коктейли).
г) ЛФК
д) Местный
санаторий
через
3
месяца
после
достижения
клиниколабораторной ремиссии.
Вакцинация
Профилактические прививки по индивидуальному календарю в зависимости от
возраста ребенка и клинической формы заболевания.
Сроки наблюдения
При стойкой длительной клинико-лабораторной ремиссии через 3 года наблюдения
можно поставить вопрос о снятии с диспансерного учета.
Диспансерное наблюдение детей с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки - хроническое,
циклически протекающее заболевание, характеризующееся образованием язв в желудке
и/или двенадцатиперстной кишки, а также (реже) в постбульбарных отделах.
Наблюдение и обследование с учетом условной группы диспансерного наблюдения, в
зависимости от стадии течения хронического заболевания, до передачи во взрослую
лечебную сеть.
Лечебно-реабилитационные мероприятия в зависимости от стадии заболевания и
года наблюдения представлены в таблице
14
Лечебно-реабилитационные мероприятия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Мероприятия
Режим
Диета
Противорецидивная терапия
Медикаментозная терапия:
• Антациды
• Н2-блокаторы рецепторов гистамина
• Препараты, повышающие защитные
свойства слизистой оболочки желудка,
синтетические аналоги простагладинов
• Прокинетики
• Эрадикационная терапия
• Ферменты, биопрепараты
• Спазмолитики
• Вегетотропная и седативная терапия
Немедикаментозная терапия:
• Бальнеотерапия (минеральные воды)
• Фитотерапия
• Физиотерапия
• Санаторно-курортное лечение
• ЛФК
• Физкультурная группа
1й год наблюдения - стадия неполной
клинико-лабораторной ремиссии
2й год наблюдения - стадия
3-й год наблюдения - стадия
клинико-лабораторной ремиссии стойкой клинико-лабораторной
ремиссии
Общий
Общий
Общий
Стол № 1 в течение 3х месяцев после
Стол № 5. В период проведения
Стол № 5 постоянно. 8 период
выписки из стационаре]), затем - стол № 5 противорецидивной терапии противорецидивной терапии - стол
(Приложение № 3).
стол № 1 (Приложении; № 3).
№ 1 (Приложение № 3).
3 раза в год (осень, зима, весна)
2 раза в год (осень, весна)
1 раз в год (осень или весна)
Курсы до 4х недель после выписки, затем
индивидуально, с перерывами.
В течение 4х недель после обострения
По показаниям
Курсы до 2-4х недель,
индивидуально, с перерывами.
По показаниям
По показаниям
Курсы до 2-4х недель,
индивидуально, с перерывами.
По показаниям
По показаниям
По показаниям
После выписки из стационара - 7 дней
По показаниям
По показаниям
Прерывистые курсы По 2-4 недели, по
показаниям
По показаниям
По показаниям
По показаниям
По показаниям
Прерывистые курсы по 2-4
недели, по показаниям
По показаниям
По показаниям
По показаниям
По показаниям
По показаниям
Курсы по 30-45 дней, 2-3 курса в год
Курсы по 30 45 дней, 2-3 курса в
год
Курсы по 10-12 дней месяца, 2
курса в год
1 раз в год
Курсы по 30-45 дней, 2-3 курса в
год, далее - по показаниям
Курсы по 10-12 дней месяца, 2
курса в год, далее - по показаниям
По показаниям
Курсы по 10-1 2 дней месяца, 2-3 курса в
год
Для купирования болевого синдрома, с
седативным эффектом
Местный санаторий через 3 месяцу после
1 раз в год - местные или
1 раз в год - местные или
достижения клинико-лабораторной
республиканские санатории
республиканские санатории
ремиссии
Приложение № 5
Приложение № 5
Приложение № 5
Освобождение от занятий физкультурой
Подготовительная, с
Подготовительная, с
на 6 месяцев, затем специальная группа освобождением от соревнований освобождением от соревнований и
и повышенных физических
повышенных физических нагрузок
нагрузок
15
Противорецидивная терапия
После выписки из стационара назначенная терапия продолжается 3 месяца. Курсы
противорецидивной терапии проводятся 3 раза в год, в осенний, зимний и весенний
период на 1м году наблюдения. Со 2го года - 2 раза в год, с 3-го года наблюдения и далее 1
раз в год или по показаниям.
1. Медикаментозная терапия:
а) Антациды - курсы до 4х недель после выписки, затем индивидуально, с перерывами.
б) Н2-блокаторы рецепторов гистамина в течение 4х недель после обострения.
в) Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка.
г) Прокинетики (по показаниям) - на 10-14 дней.
д) У больных с НР-ассоциированным
заболеванием рекомендован
повторный
курс «тройной» эрадикационной терапии или «квадротерапии».
е) Вегетотропная и седативная терапия (в зависимости от ИВТ и ВР).
ж) Витамины (С, Е, В, В2, В6).
з) Ферменты по показаниям, с учетом результатов копрограммы и анализа желудочного
сока.
и) Спазмолитики - по показаниям.
к) Биопрепараты - по результатам анализа кала на дисбактериоз кишечника.
4. Немедикаментозная терапия:
а) Курсы минеральных вод (Боржоми, Смирновская, Славяновская, Арзни и др.) 2-3
курса
в
год,
по 30-45 дней. Принимать за 1-1,5 часа до еды. Вода без газов,
подогревается
в) Физиотерапия - чаще для купирования болевого синдрома и для седативного
эффекта (электросон, Д-арсонваль, магнитотерапия, электрофорез с бромом по Вермелю на
воротниковую зону; душ Шарко на воротниковую зону), массаж общий и массаж БАТ (в
точке Боса, по остистым отросткам позвонков), ИРТ.
г) ЛФК.
д) Освобождение от занятий физкультурой на 6 месяцев, далее - специальная
группа. На 2-м году наблюдения физкультурная группа - подготовительная, с
освобождением от соревнований и повышенных физических нагрузок.
е) Местный
санаторий
(«Аршан»,
«Ангара»)
через
3
месяца
после
достижения ремиссии. Со 2го года наблюдения разрешено санаторно-курортное
лечение (Железноводск, Пятигорск, Ессентуки и др.).
Вакцинация
Профилактические прививки по индивидуальному календарю в зависимости от
возраста ребенка и клинической формы заболевания.
Сроки наблюдения
Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть.
Диспансерное наблюдение детей с холецистопатиями
Болезни желчных путей (холециститы, холецисто - холангиты, дискинезия
желчевыводящих путей).
Врач – педиатр каждые 2-3 месяца в течение 1 года после обострения, каждые 6
месяцев в течении последующих лет, оториноларинголог, стоматолог по показаниям. При
необходимости консультация гастроэнтнролога. Кал на цисты лямблий и яйца глист.
Дуоденальное зондирование не реже 1 раза в 3 месяца. В течении первого года после
выписки из стационара. В дальнейшем по показаниям. Функциональные пробы печени
(билирубин, холестерин, протеинограмма, изтромбин, трансаминаза). Снятие с учета при
отсутствии обострения, увеличения печени, болезненности в правом подреберье и
эпигастрии, при нормальном дуоденальном содержимом в течение 1,5 -2-х лет.
16
Схема диспансеризации больных дискинезиями желчных путей
Кратность
осмотров
специалистами
Длительность
наблюдения
Педиатр - 1 раз в 6 2 года
месяцев; ЛОР-врач,
стоматолог,
невропатолог - 2
раза в год;
хирург –
по показаниям;
гастроэнтеролог - 1
раз в год, по
показаниям - чаще
Группа по
физкультуре
Профилактические
прививки
Критерии
снятия с учета
В первые 6
месяцев –
подготовительная,
затем - основная
Разрешаются
после снятия
болевого
синдрома
Отсутствие
болевого
синдрома,
признаков
холестаза,
нарушений
функций
кишечника
Основные пути оздоровления на поликлиническом этапе
1. Диета N 5 в течение 6 мес. с последующим ее расширением.
2. При гипотоническом и гипокинетическом типе дискинезии:
- желчегонные по 10-14 дней в течение 3 месяцев;
- тюбажи с сорбитом, ксилитом 1 раз в неделю N 4-5, курсы - 2 раза в год;
- электрофорез магния на область правого подреберья N10-12 1 раз в год;
- вит. В1, В2, В6 в возрастных дозах в течение 2 нед., курсы - 2 раза в год;
- ЛФК.
3. При гипертоническом и гиперкинетическом типе дискинезии:
- желчегонный чай по 2 нед. ежемесячно в течение 6 мес.;
- седативные препараты в течение 2 нед., курсы - 2 раза в год;
- тепловыефизиопроцедуры N10-12 2 раза в год.
4. Санаторно-курортное лечение.
Дискинезия желчевыводящих путей (дисфункция билиарного тракта - ДЖВП) - это
функциональное расстройство, проявляющееся нарушением двигательной функции
желчного пузыря, желчевыводящих путей и деятельности сфинктеров билиарной системы,
Оздоровительные мероприятия планируются согласно условной группы диспансерного
наблюдения, в зависимости от стадии течения заболевания и с учетом типа ДЖВП.
Лечебно-оздоровительные мероприятия при
гипертоническом гиперкинетическом типе ДЖВП
1й год наблюдения - стадия неполной клинико-лабораторной ремиссии:
1. Режим общий.
2. Диета - стол № 5, прием пищи не менее 5-6 раз в сутки. Такое питание назначается не
менее чем на 6 месяцев. Не следует употреблять в пищу продукты, богатые грубой
клетчаткой и способствующие метеоризму: ржаной хлеб, бобовые. Исключают прием очень
холодных блюд.
1. Медикаментозная терапия:
а) Желчегонные средства со спазмолитическим эффектом (оксафенамид, никодин).
б) Седативная терапия (фитопрепараты), курс 1-3 недели.
в) Спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор, дюспаталин), курс 5-7 дней.
17
4. Немедикаментозная терапия:
а) Курсы минеральных вод слабой минерализации (Нарзан, Смирновская,
Славяновская, Карачинская, Ессентуки 4, 20 др.) 2 курса в год, по 30-45 дней. Принимать
дробно, 5-6 раз в день в подогретом виде.
б) Фитотерапия с противовоспалительным и седативным действием (ромашка,
подорожник, мята укроп, валериана - в сборах) по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в год.
в) Физиотерапия (электрофорез с новокаином на область правого подреберья,
парафиновые аппликации, хвойные ванны), 2 курса в год.
Лечебно-оздоровительные мероприятия
при гипотоническом гипокинетическом типе ДЖВП
Стадия неполной клинико-лабораторной ремиссии:
1. Режим общий.
2. Диета — стол № 5, прием пищи не менее 5-6 раз в сутки. Такое питание назначается
не менее чем на 6 месяцев. Показаны продукты, обладающие желчегонным
эффектом. Рекомендуется сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйцо, черный
хлеб.
3. Медикаментозная терапия:
а) Желчегонные
средства
(сорбит,
ксилит,
сульфат
магния
25%,
фламин, флакумин и др.) по 10-14 дней в течение 3х месяцев.
б) Тонизирующиесредства, курс 1-3 недели (растительные адаптогены).
в)Тюбажи по Демьянову с сорбитом или ксилитом, настоем желчегонной
травы, минеральной водой 1 раз в неделю. Курс 4-8 процедур, 2 раза в год.
4. Немедикаментозная терапия:
а) Курсы минеральных вод высокой минерализации (Арзни, Ессентуки 17 и др.) 2
курса в год, по 30-45 дней. Принимать дробно, 5-6 раз в день, комнатной температуры.
б) Фитотерапия с использованием трав с желчегонным действием (кукурузные рыльца,
бессмертник),) по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в год.
в) Физиотерапия (электрофорез с сернокислой магнезией на область эпигастрия или
желчного пузыря; индуктотермия, парафиновые или озокеритовые аппликации на правое
подреберье, соляные ванны), 2 курса в год.
г) ЛФК.
5. Физкультурная группа - подготовительная.
Схема диспансерного наблюдения за больными хроническим холециститом
Кратность осмотров
специалистами
Педиатр - 1 раз в квартал на первом году, затем 2 раза в год,
стоматолог и ЛОР-врач - 1-2 раза в год. Другие специалисты по
показаниям.
Методы обследования
Общий анализ крови и мочи 1-2 раза в год; кал на гельминты 2
раза в год; биохимия крови - 1 раз в год; УЗИ и другие инструментальные методы исследования - по показаниям.
Не менее 3 лет
Критерии эффективности и снятия с
учета
Прививки
Группа по
физкультуре
Через 6 мес. после обострения
Подготовительная
18
Диспансерное наблюдение при неспецифическом язвенном колите
Неспецифический язвенный колит (НЯК) - диффузное воспаление слизистой
оболочки толстой кишки, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся в
проксимальном направлении.
Наблюдение и обследование по схеме, указанной в «Общих принципах диспансерного
наблюдения».
Лечебно-оздоровительные мероприятия
1. Режим общий.
2. Диета - стол
№ 4,
диета,
обогащенная
белком,
с исключением
цельного молока.
3. Противорецидивная терапия в стадии ремиссии 2 раза в год (осень, весна):
а) Основная медикаментозная коррекция - курсы салициламидных препаратов
(салазопиридозин). Доза подбирается индивидуально, назначается только под контролем
ОАК.
б) Биопрепараты - по показаниям, с учетом анализа кала на дисбактериоз кишечника и
копрограммы, курсами до 1 месяца, 3-4 курса в год (аципол, бифидумбактерин,
лактобактерин, биовестин, бифиформ, линекс, хилак-форте).
в) Витаминотерапия (В1, В6, В15, С, Е).
г) Иммуномодуляторы (рибомунил, полиоксидоний, ликопид, иммунорикс).
д) Вегетотропная терапия (в зависимости от ИВТ и типа ВР).
4. Немедикаментозная терапия:
а) Курсы минеральных вод 2-3 раза в год, по 30-45 дней.
б) Фитотерапия (травы с обволакивающим, противовоспалительным и вяжущим
действием) курсами (первые 15 дней месяца), продолжительностью от 3х до б месяцев.
в) Физиотерапия (построгимпоказаниям). Используются электрофорезы и ДАрсонваль на воротниковую зону. Категорически запрещается использование тепловых
процедур.
г) ЛФК.
5. Физкультурная группа - специальная, при стойкой клинико-лабораторной ремиссии
- подготовительная.
Вакцинация
Профилактические прививки по индивидуальному календарю в зависимости от
возраста ребенка и клинической формы заболевания.
Сроки наблюдения
Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть.
Диспансерное наблюдение детей с хроническим колитом
Наблюдение участкового педиатра и гастроэнтеролога 1 раз в 3 месяца после
последнего обострения. Затем по схеме, указанной в «Общих принципах диспансерного
наблюдения».
В обследовании обязательны: копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, анализ кала
на дисбактериоз кишечника, соскоб на энтеробиоз. Ректороманоскопия, колоноскопия - по
показаниям.
Лечебно-оздоровительные мероприятия
1. Режим общий.
2. Диета - стол № 4В.
3. Противорецидивная терапияв стадии ремиссии 2 раза в год фестал, прерывистыми
курсами с понижением дозы, лучше не более 2х недель.
б) Биопрепараты - по показаниям, с учетом анализа кала на дисбактериоз кишечника
и копрограммы, курсами до 1 месяца, 3-4 курса в год.
в) Витаминотерапия (В1, В6, В15, С, Е).
1. Немедикаментозная терапия:
а) Курсы минеральных вод 2-3 раза в год, по 30-45 дней.
19
б) Фитотерапия (травы с обволакивающим, противовоспалительным и вяжущим
действием) курсами (первые 15 дней месяца), продолжительностью от 3х до 6 месяцев.
в) ЛФК .
2. Физкультурная группа - основная или подготовительная.
Вакцинация
Профилактические прививки по индивидуальному календарю в зависимости от
возраста ребенка и клинической формы заболевания.
Сроки наблюдения
Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть.
Схема диспансерного наблюдения за больными хроническим энтероколитом
Кратность
наблюдения
специалистами
Методы
обследования
Группа по
физкультуре
Профилактические Критерии снятия с
прививки
учета
Педиатр - 1 раз
в квартал в
течение
первого
года, затем 2 раза в год в
течение двух
лет,
в последующем 1 раз в год;
при тяжелых
формах наблюдение
ежемесячно.
ЛОР- врач и
стоматолог 2 раза в год.
Невропатолог и
хирург - по
показаниям.
Гастроэнтеролог
-1-2 раза в год.
1.Копрограмма
- 1 раз в
квартал
первый
год, затем 1 раз в 6
месяцев.
2. Кал на
скрытую
кровь при язвенном
колите - 1 раз
в квартал, в
остальных
случаях - по
показаниям.
3.Кал на
дисбактериоз,
гельминты,
лямблии
1 раз в 6
месяцев.
4. Специальные
исследования по
показаниям.
Первый год
специальная.
Затем
подготовительна
я; через
2-3 года основная
(кроме
больных
язвенным
колитом и
болезнью
Крона).
Через 2-3 месяца
после обострения в
стадии
полной ремиссии.
.
Через 3-4 года
после обострения
при отсутствии
клиниколабораторных
признаков
заболевания.
Больные
язвенным колитом и болезнью
Крона с учета
не снимаются.
Основные пути оздоровления на поликлиническом этапе
1. Диета с учетом индивидуальной переносимости продуктов и моторики кишечника.
2. При нарушении переваривания пищи - ферментные препараты в течение 2-3 недель,
курсы 2-3 раза в год.
3. Биопрепараты в течение 1-2 мес., курсы 2 раза в год.
4. Специализированные продукты питания - постоянно, в виде пищевых добавок в
течение 1/2-1 года.
5. Фитотерапия по 2 нед. ежемесячно в течение 1 года.
6. Физиолечение:
- электрофорез вит. В1 и аскорбиновой кислоты по Вермелю N10 1-2 раза в год;
20
- аппликации озокерита или парафина на область живота по 20-30 мин. N8-10 1 раз в
год;
7.
8.
9.
электрофорез кальция на область живота через день N10-15 1 раз в год.
ЛФК с учетом моторики кишечника.
Лечение сопутствующих заболеваний.
Санаторно-курортное лечение.
Хронический гепатит и начальная стадия цирроза печени, неактивная фаза.
Врач-педиатр 1 раз в квартал. Функциональные пробы печени (билирубин, холестерин,
протеинограмма, протромбин, трансаминаза, альдолаза). Дуоденальное зондирование 1 раз в
3-6 мес. Клинический анализ крови с тромбоцитами 1 раз в 3 мес. Кал на цисты лямблий и
глист. Моча на желчные пигменты и уробилин 1 раз в мес. Снятие с учета при отсутствии
увеличения печени, селезенки, отсутствии желтухи, геморрагий, нормализации
функциональных проб печени, дуоденального содержимого и анализов крови, т.е. отсутствие
обострений в течение 2-х лет.
Хронический гепатит и начальная стадия цирроза печени, активная фаза.
Врач-педиатр не реже 2 раз в мес. То же, что и при неактивной фазе, но
функциональные пробы печени 1 раз в 10-14 дней, остальные анализы по показаниям.
Снятие с учета так же, как и при неактивной фазе.
Цирроз печени: сформированная и терминальная стадия.
Врач-педиатр не реже 1 раза в мес. Функциональные пробы печени и общий анализ
крови (обязательно тромбоциты) по показаниям – не реже 1 раза в мес. Рентгенография
пищевода 1 раз в год. Дуоденальное зондирование противопоказано. С учета не снимать,
систематический контроль за общим состоянием (размерами печени, селезенки, желтухой,
асцитом и т.д.), функциональными пробами печени и анализами крови.
Итоговый контроль знаний
Тесты итоговые
Выберите один или несколько правильных ответов
1. Частота наблюдения в поликлинике за детьми с хроническим холециститом,
холецистохолангитом после обострения составляет:
а) 1 раз в квартал в течение 2 лет
б) 2 раза в год в течение 3 лет
в) 1 раз в год в течение 3 лет
2. При диспансеризации
в
поликлинике детей
с хроническим холециститом,
холецистохолангитом обязательны следующие обследования:
а) желудочное зондирование
б) соскоб на энтеробиоз и анализ кала на цисты лямблий
в) клинический анализ крови
г) биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин, билирубин)
д) УЗИ органов брюшной полости
е) биохимическое исследование мочи
3. Реабилитация в поликлинике детей с хроническим холециститом, холецистохолангитом
включает:
а) прием минеральной воды по схеме 2-3 раза в год
б) тюбажи по Демьянову
в) физиотерапию
г) ЛФК
д) желчегонные средства
е) антацидные средства
ж) диету № 5
21
4. Продолжительность диспансерного наблюдения детей с хроническим холециститом,
холецистохолангитом после последнего обострения составляет:
а) 2 года
б) 3 года
в) до перевода во взрослую поликлинику
5. Частота наблюдений в поликлинике за детьми с ДЖВП составляет:
а) 1 раз в 2 месяца
б) 1 раз в 6 месяцев
в) 1 раз в год
6. При диспансеризации в поликлинике детей с ДЖВП обязательны следующие
обследования:
а) желудочное зондирование
б) соскоб на энтеробиоз и анализ кала на цисты лямблий
в) клинический анализ крови
г) биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин, билирубин)
д) УЗИ органов брюшной полости
е) биохимическое исследование мочи
7. Реабилитация в поликлинике детей с ДЖВП включает:
а) диету № 5 в течение 6 месяцев после обострения
б) желчегонные средства по схеме в течение 3 месяцев после, обострения
в) тюбажи по Демьянову по схеме 2-3 месяца
г) ферменты по схеме д) ЛФК
е) биопрепараты по схеме 1 месяц
ж) витамины В-12, А
8. Продолжительность диспансерного наблюдения детей с ДЖВП после
последнего обострения составляет:
а) 2 года
б) 3 года
в) до перевода во взрослую поликлинику
9. Частота наблюдений в поликлинике за детьми с хроническим гастритом и
гастродуоденитом составляет:
а) 1 раз в 3 месяца
б) 1 раз в 6 месяцев
в) 1 раз в год
10. При диспансерном наблюдении в поликлинике за детьми с хроническим гастритом и
гастродуоденитом обязательны следующие обследования:
а) исследование желудочной секреции (рН-метрия)
б) клинический анализ крови
в) анализ кала на скрытую кровь
д) посев кала на кишечную группу
е) гастродуоденоскопия
ж) УЗИ органов брюшной полости
з) рентгенологическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки
11. Реабилитация в поликлинике детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом после
обострения включает:
а) диету №2 в течение 1-1,5 года после обострения, затем диету № 5
б) диету № 5
в) антацидные средства по схеме 2 раза в год
г) минеральную воду 2-3 раза в год
д) лактобактерин по схеме 3 раза в год
е) обволакивающие средства
22
12. Продолжительность диспансерного наблюдения за детьми с хроническим
гастритом и гастродуоденитом после обострения составляет:
а) 2 года
б) 3 года
в) до перевода во взрослую поликлинику
13. При диспансерном наблюдении в поликлинике за детьми с язвенной болезнью желудка
и двенадцатиперстной кишки обязательны следующие обследования:
а) исследование желудочной секреции (рН-метрия)
б) клинический анализ крови
в) рентгенологическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки
г) анализ кала на скрытую кровь
д) посев кала на кишечную группу
е) гастродуоденоскопия
ж) УЗИ органов брюшной полости
14. Реабилитация детей в поликлинике после обострения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки включает:
а) диету № 1 в течение 1 месяца, затем диету № 5
б) диету № 5 в течение 1-2 месяцев, затем диету № 1
в) антацидные средства
г) седативные средства
д) антибиотики курсами 3 раза в год
е) тюбажи
ж) обволакивающие средства
15. Сезонная амбулаторная противорецидивная терапия детей с язвенной болезнью желудка
и двенадцатиперстной кишки включает:
а) диету № 1 в течение 1 месяца
б) диету № 5 в течение 1 месяца
в) антацидные средства
г) седативные средства
д) обволакивающие средства
е) спазмолитические препараты
ж) ферменты
16. Продолжительность диспансерного наблюдения в поликлинике за детьми с язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составляет:
а) 2 года
б) 5 лет
в) до перевода во взрослую поликлинику
17. Частота наблюдения в поликлинике педиатром за детьми с хроническим колитом после
последнего обострения в течение года составляет:
а) 1 раз в месяц
б) 1 раз в 3 месяца
в) 1 раз в 6 месяцев
18. При диспансерном наблюдении в поликлинике за детьми с хроническим
колитом обязательны следующие обследования:
а) копрологическое исследование
б) анализ кала на скрытую кровь
в) исследование кала на дисбактериоз
г) соскоб на энтеробиоз
д) ректороманоскопия
е) обший анализ мочи
ж) биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, сахар, АЛТ, АСТ)
23
19. Реабилитация в поликлинике детей с хроническим колитом включает:
а) диету № 4В
б) ферментотерапию
в) биопрепараты по 1-1,5 месяца 2-3 раза в год
г) желчегонные средства
д) антибиотики 2-3 раза в год
е) фитотерапию
20. Продолжительность диспансерного наблюдения в поликлинике за детьми с хроническим
колитом составляет:
а) 3 года
б) 5 лет
в) до перевода во взрослую поликлинику
21. Профилактические прививки детям с хроническим колитом после последнего
обострения проводятся:
а) не ранее, чем через 2 месяца
б) не ранее, чем через 6 месяцев
в) противопоказаний нет
г) противопоказаны
22. Занятия физкультурой после обострения хронического гастродуоденита:
а) в специальной группе в течение 1 года
б) в подготовительной группе
в) освобождение на 6 мес.
23. Санаторно – курортное лечение при хроническом колите рекомендуется:
а) через 6 мес. после обострения
б) противопоказано
в) через 12 мес. после обострения
24. Противорецидивное лечение при хроническом холецистите проводят:
а) в течение 6 мес. после обострения по 10 -14 дне ежемесячно
б) далее 2 раза в год весной и осенью в течениеи3 – 4 недель
25. Санаторно – курортное лечение при хронических гепатитах противопоказано при:
а) хроническом агрессивном гепатите
б) печеночная недостаточность
в) наличие активности процесса
26. . Частота осмотров участковым педиатром детей с хроническим гепатитом и начальной
стадией цирроза печени в неактивной фазе составляет:
а) 1 раз в месяц в течение года
б) 1 раз в квартал в течение 2 лет
27. При диспансерном наблюдении за детьми с хроническим гепатитом обязательны
следующие исследования, кроме
а) функциональные пробы печени,
б) дуоденальное зондирование 1 раз в 3-6 мес.,
в) анализ крови с тромбоцитами 1 раз в 1-3 мес.,
г) кал на цисты лямблий и я/глистов,
д) ЭКГ
28. При заболеваниях желудочно – кишечного тракта противопоказаны профессии,
сопряженные с условиями труда:
а) значительным и умеренным физическим, нервно – психическим напряжением
б) невозможностью соблюдения режима питания
в) контактом с токсическими веществами, шумом, вибрацией
г) вынужденным положением тела с напряжением брюшного пресса
д) все перечисленное
24
Ситуационные задачи
Задача № 1
На приеме у участкового педиатра девочка 12 лет повторно с результатами
обследования, проведенного амбулаторно.
Жалобы: на быструю утомляемость, на боли в животе около пупка, в эпигастрии и
пилородуоденальной областях, изжогу после приема пищи и физической нагрузки, иногда
тошноту.
Анамнез жизни:
Социальный анамнез не отягощен.
Биологичекий анамнез: девочка от II беременности, II родов, беременность протекала
с угрозой прерывания, нефропатией. Роды в срок, оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. На
смешанном вскармливании находилась с 3-х недель, на нерациональном искусственном- с
1,5 месяцев. На 1-м году диагносцировано перинатальное поражение нервной системы
гипоксически-ишемического характера с синдромом вегето-висцеральных дисфункций.
После года находилась на учёте в группе часто и длительно болеющих детей. ОРВИ нередко
осложнялись аденоидитом и отитом, в связи, с чем получала антибиотикотерапию. В 5 лет
выставлен диагноз хронического тонзиллита. Отмечается аллергическая реакция в виде
крапивницы на амоксициллин. Режим питания не соблюдает. Посещает школу с
углублённым изучением английского языка, дополнительно занимается музыкой.
Генеалогический анамнез: У старшего брата язвенная болезнь 12-перстной кишки, у
отца хронический колит, у матери хронический гастрит.
Анамнез болезни: мать считает ребёнка больным в течение года, когда появились боли
животе в эпигастрии, в области пупка без чёткой локализации и связи со временем принятия
пищи. К врачу не обращались, лечили симптоматически (но-шпа). За последние 2 месяца
боли усилились, приобрели характер поздних, голодных, тупых, ноющих,
продолжительностью до 2-х часов. За этот период болезни похудела на 2 кг.
Объективные данные: Вес 29 кг, Рост 144 см.
Состояние средней тяжести, периорбитальные тени, пониженного питания. Кожные покровы
бледно-розовые, суховаты. Язык обложен беловатым налётом у корня. При пальпации
живота отмечается локализованная боль справа от средней линии живота, напряжение
передней брюшной стенки отсутствует. Симптом Менделя слабо положительный.
Наклонность к запорам. Со стороны других органов и систем отклонений не выявлено.
От госпитализации родители категорически отказались.
Проведено обследование в условиях дневного стационара:
Общий анализ крови: Эр.- 3,5х 10, Нв-105г/л, лейк.-7,0х10, из них пал.-2%, сегм.-66%,
эоз.-2%, лимф.-25%, мон.-5%, СОЭ-7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый; прозрачность- полная, рН-5,7, плотность1020, белок - нет, сахар - нет, эпителиальные клетки- небольшое количество, лейкоциты-1-2
в поле зрения, эритроциты-0-0 в поле зрения, солей -нет, бактерий- нет.
Биохимический анализ крови: общий белок- 43 г/л, АЛТ- 30 ЕД/л, АСТ- 40 ЕД/л,
щелочная фосфатаза – 150 ЕД/ л (норма 71-140), биллирубин –17,0 мкмоль/л, из них
связанный 3 мкмоль/л
Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный, рН – 7,3, мышечные волокна,
крахмал внутриклеточный - немного, йодофильная флора- незначительное количество,
растительная клетчатка – умеренное количество, нейтральные жиры- единичные в препарате,
жирные кислоты- небольшое количество, слизь немного, лейкоциты-1-2 в поле зрения.
УЗИ брюшной полости: изменений не выявлено.
Задание
1. Поставить клинический диагноз.
2. Оценить дополнительные методы обследования
3. Обосновать лечебно – диагностическую тактику участкового врача
25
Задача № 2:
На приеме у участкового педиатра мальчик 11 лет через 14 дней после выписки из ста
ционара.
Жалобы на боли через 2 часа после еды. Периодически отмечается отрыжка воздухом,
тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 2 лет, обследование и лечение
проведено впервые. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца в виде сыпи.
Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы между приемами
пищи.
Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные с чсс 80 в мин. Живот не вздут,
при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и
пилородуоденальной области. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный 1 раз в сутки
или через день, иногда типа «овечьего».
Анализ крови: НЬ - 132 г/л; эр - 4,4x1012/л; ц.п. - 0,9; L - 7,3х 109/л; п/я - 3%, с/я - 47%,
л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час. Б/х анализ крови: глюкоза 4,3 ммоль/л, об. белок 75
г/л, об. билирубин 18 мкмоль/л, прямой - 0 мкмоль/л, ЩФ 140 Ед/л (норма 70-142), амилаза
18 г/л, тимоловая проба 3 ед.
УЗИ брюшной полости: перегиб желчного пузыря в теле.
ЭФГДС: слизистая оболочка пищевода розовая. Слизистая оболочка антрального
отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица 12-перстной
кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой
оболочки антрального отдела
на HP. Биопсийный тест на HP: (++). Дыхательный уреазный тест +. УЗИ: печень не
увеличена, паренхима гомогенная. Желчный пузырь - грушевидной формы, 65x38 мм (норма
50x30) с перегибом в области шейки, содержит гетерогенное содержимое. Поджелудочная
железа с ровными контурами, не увеличена.
Поведено лечение:
антихеликобактерная терапия (схема эрадикации НР 3х –
компонентная - омепразол 10 мг./ 2р. сут, амоксициллин 250 мг /4р.сут., кларитромицин
250 мг. /2р.сут.14 дней.
Вопросы
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания?
3. Назовите пути передачи НР - инфекции.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Обоснуйте дополнительное обследование.
6. Обсудите эффективность лечения .
7. Составьте план диспансерного наблюдения.
8. Каков прогноз заболевания?
26
Ресурсное обеспечение дисциплины
Рекомендуемая литература:
Автор, название, место издания, издательство, год издания
учебной и учебно-методической литературы
Обязательная
1. Поликлиническая
педиатрия: учебник / под ред. А.С. Калмыковой.- М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007.
2. Руководство по амбулаторно – поликлинической педиатрии /Под ред. А.А.
Баранова. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.- 608с.
Дополнительная
1. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия: учебное пособие / под ред. В.А.
Доскина.- М.: МИА, 2008. – 464с.
2. Детские болезни: в 2 т.: учебник / под ред. Шабалов Н.П. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2009 – 975с.
3. Омолоева Т.С. Принципы оформления медицинской документации в условиях
детской поликлиники: учебное пособие для студ.5 курса педиатрического
факультета / под ред. Т.С. Омолоевой, Иркутск, 2011.- 35с.
4. Особенности реабилитации детей на амбулаторном этапе/ Омолоева Т.С., изд.2 –е, дополнен., Иркутск, 2011. – 117с.
5. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. –
Т.1.- 1024с. – (Серия «Национальные руководства»)
6. Поликлиническая педиатрия / под ред. В.Н. Чернышова. – М.: ГОУ ВУНМЦ,
2007. – 335с.
7. Российский национальный педиатрический Формуляр/ под ред. А.А. Баранова
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 – 678с. с.
8. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии (электронная
версия), 2006.
9. Справочник участкового педиатра: диспансеризация детского населения /
М.Ф. Рзянкина. В.П. Молочный, Е.В. Бережанская. – Ростов н/Д: Феникс, 2008.
446с.
10. Участковый педиатр: новое справочное руководство /под ред. М.Ф.
Рзянкиной. В.П. Молочного. – Ростов н/Д.: Феникс, 2011.- 472 с.
11. Энциклопедия лекарств (РЛС), электронная версия. - М., 2008.
Количество
экземпляров
100
100
50
50
50
50
50
5
5
5
1
5
1
Информационное обеспечение
1. http://elibrary.ru/defaultx.asp (Научная электронная библиотека)
2. http://www.consilium – medicum.com/magazines/ magazines/polik/uchped/- журнал
«Участковый педиатр», издание Consilium – Medicum
3. http://www.internist.ru/ (всероссийская образовательная интернет-программа для врачей)
4. http://www.rlsnet.ru/ (справочник лекарственных средств РЛС)
5. http://www.scsml.rssi.ru (Электронная библиотека 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова)
6. http://www. mir.ismu.baikal.ru Интернет – сайт ГОУ ВПО ИГМУ
7. http://www. MED – edu. Ru - Медицинский видеопортал
8. http: //www.hedklin.ru - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
9. http://www. nczd.ru - НЦЗД РАМН
10. http: // scsml.rssi.ru - Центральная научно – медицинская библиотека ММА им. И. М.
Сеченова
11. http://www. mir.ismu.baikal.ru - ГОУ ВПО ИГМУ, документы кафедры педиатрии № 2
«Стандарты оказания первичной медико – санитарной и специализированной помощи
детям»
27
Материально-техническое обеспечение:
Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения
практических занятий с перечнем основного оборудования
МАУЗ г. Иркутска ГДП №1, актовый зал площадь 56.2 оборудован
доской, экраном, ноутбуком, мультимедийным проектором, (весы для
новорожденных, весы медицинские с ростомером, измеритель
артериального давления педиатрический, стетофонендоскоп
педиатрический, облучатель бактерицидный, электротермометр)
Фактический адрес
учебных кабинетов и
объектов
Иркутская область,
г. Иркутск,
Ул. Трилиссера,105
И-М ГДКБ
г. Иркутск, пр.
МАУЗ г. Иркутска ГДП №2 – актовый зал площадью 61, 5 кв.м.;
Маршала Жукова, 62
оборудован доской, экраном, ноутбуком, мультимедийным
проектором, (весы для новорожденных, весы медицинские с ростомером,
измеритель артериального давления педиатрический, стетофонендоскоп
педиатрический, облучатель бактерицидный, электротермометр)
МБУЗ ГДП г. Иркутска № 6 - учебная комната, 44, 5 кв.м.; оборудована г. Иркутск ул.
доской, экраном, ноутбуком, мультимедийным проектором, (весы для Академическая, 60
новорожденных, весы медицинские с ростомером, измеритель
артериального давления педиатрический, стетофонендоскоп
педиатрический, облучатель бактерицидный, электротермометр)
28
Учебное издание
Омолоева Татьяна Сергеевна
Организация лечебно – профилактической помощи детям и
подросткам
при патологии органов пищеварения
Учебно-методическое пособие
для аудиторной работы студентов 6 курса педиатрического факультета
29
Подписано в печать 25.10.2013.
Бумага офисная белая. Печать RISO.
Тираж 50 экз. Заказ №214760.
Отпечатано в ООО «Оперативная типография Вектор»
664025, г Иркутск, ул. Степана Разина д.6, офис 106,
т.:(3952) 33-63-20, 25-80-09
e-mail: dc@siline.ru
30