Методики реабилитации кардиологических больных.
advertisement
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» «Совершенствование восстановительного лечения пациентов кардиохирургического профиля в послеоперационном периоде» (Учебно-методическое пособие) Ставрополь 2015 1 УДК ББК М Составители: Р.У. Айбазов, д.м.н. К. Р. Амлаев, д.м.н. К.А. Муравьев. В пособии рассмотрены вопросы эпидемиологии кардиологических заболеваний, факторов риска и восстановительного лечения пациентов после кардиохирургических реабилитации пособие операций. Представлена кардиохирургических может быть здравоохранением, пациентов. использовано в работе врачей-терапевтов, авторская методика Учебно-методическое органов управления врачей-кардиологов и кардиохирургов. Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом Ставропольского государственного медицинского университета. УДК ББК М СтГМУ, 2015 2 Перечень условных обозначений и сокращений АГ – артериальная гипертония ЕЭС – европейское экономическое сообщество ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КЖ – качество жизни КЧР – Карачаево-Черкесская республика ЛПИ – липопротеиновый индекс ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение НИЗ – неинфекционные заболевания ОИМ – острый инфаркт миокарда СД – сахарный диабет СКФО – Северо-Кавказский Федеральный округ СН – сердечная недостаточность ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания СН – федеральное статистическое наблюдение ССС – сердечно-сосудистая система ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦРБ – центральная районная больница ЭхоКГ – эхокардиограмма ЮФО – Южный федеральный округ 3 ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы определяется высокой заболеваемостью от ССЗ в РФ [Обзорная сводка о состоянии здоровья в Российской Федерации 2005, ВОЗ, 2006], высокой дезадаптацией на всех этапах лечения и последующей реабилитации [Габбасова Э.Р., 2009, 24 с.; Корнетов Н.А., Лебедева Е.В., 2003, С. 10–15; Корниенко В.Н., 2008, С. 55-56], низкой комплаентностью пациентов с ССЗ [Нестеров Ю.И., Макаров С.А., Крестова О.С., 2010, С. 12-17]; пробелами в разработке комплексных эффективных методик реабилитации кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде на основе изучения их психоэмоционального состояния и их последующей коррекции [Levine J., Warrenburg S., Kerns R., 1987, P. 109-117]. Беспокоит и то, что заболеваемость и смертность пациентов, страдающих ИБС, является актуальной для граждан трудоспособного возраста, в том числе и моложе 30 лет. Наибольшая смертность в трудоспособном возрасте отмечается у мужчин - 33%, у женщин - до 26,6% от общей смертности. Главной причиной смерти у них является ОИМ. В ближайшие 6 лет 35% женщин, а также 18% мужчин переносят повторный ОИМ [Федеральная служба государственной статистики. Россия в цифрах, 2008, 507 с.; Васюк Ю.А., 2007, С. 110-115; Маколкин В.И., Зябрев Ф.Н., 2006, С. 99-102; Аронов Д.М., Агеев Ф.Т., 2007, С. 4-24]. Частота повторных сердечно-сосудистых событий у таких пациентов приблизительно в 5-7 раз выше, чем у практически здоровых людей. В отсутствии лечения риск последующих событий составляет 10% в первый год, и каждый последующий год увеличивается на 5% [Аронов Д.М., Агеев Ф.Т., 2007, С. 424; Васюк Ю.А., 2007, С. 110-115; Buckberg G.D., 2005, Р. 202-209]. Высокая заболеваемость CCЗ приносит существенные финансово- экономические потери, так как оплата терапии, медико-социальной 4 реабилитации и социальной поддержки инвалидов по CCЗ, а их число достигает 50% всех лиц старше 18 в Российской Федерации, которым определена группа инвалидности, составляет весьма значительные средства [Федеральная служба государственной статистики. Россия в цифрах, 2008, 507 с.]. С другой стороны в настоящее время появились эффективные технологии лечения, как медикаментозного и немедикаментозного, которые необходимо реализовывать в ходе терапии больных с ИБС, в том числе с ОИМ. Все более актуальной становится роль вторичной профилактики ИБС, ОИМ, так как возрастает количество пациентов трудоспособного возраста, которые нуждаются не только в медицинской, но и социально-трудовой реабилитации. уменьшение «Вторичная риска профилактика дальнейшего ИБС предусматривает: прогрессирования атеросклероза 1) и предупреждение осложнений ИБС; 2) антиангинальную терапию; 3) постепенное восстановление физической работоспособности, психологического статуса и, в итоге, профессиональных возможностей больного, 4) уменьшение частоты и сроков госпитализации, а в конечном итоге – увеличение продолжительности качественной жизни больного. При этом отмечены благоприятное соотношение стоимость/эффективность и высокая степень безопасности немедикаментозных методов» [Маколкин В.И., Зябрев Ф.Н., 2006, С. 99-102; Аронов Д.М., Агеев Ф.Т., 2007, С. 4-24; Buckberg G.D., 2005, Р. 202-209]. Тем не менее, разработка действенных методик медикаментозной профилактики осложнений CCЗ продолжается и в наши дни, при этом акцент делается на интенсивной терапии, в том числе методом агрессивного воздействия сразу на несколько факторов риска, что снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений на 53% [Шальнова С.В., Деев А.Д., 2005, С. 45-50]. 5 Необходимость оптимизации и улучшения оказания медицинской помощи пациентам на всех этапах, и особенно на этапе после выписки из стационара, является крайне актуальной задачей. Оптимизация лечения больных, снижение потребности в повторных госпитализациях, предупреждение развития и прогрессирования сердечной недостаточности, поражения органов-мишеней, выявление сопутствующих заболеваний. Необходимость помощи пациентам с CCЗ очевидна. Для этого следует изучить различные аспекты эпидемиологии, этиологии, патогенеза, факторов риска, роль и формирование коморбидной патологии. В сфере реабилитации кардиологических больных до конца не проработаны проблемы разработки научно обоснованных критериев эффективности мероприятий вторичной профилактики на основе индивидуального подхода. При этом только комплексное решение медико-социальных проблем кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде с использованием современных методик реабилитации позволит добиться существенного экономического и медико-социального эффекта. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ (обзор литературы). В последние годы в Российской Федерации ИБС стала одной из ведущих патологией наряду с инсультами. Число лиц, пострадавших от ОИМ растет. По мнению российских ученых урбанизация сыграла ведущую роль в прогрессивном распространении таких НИЗ, как атеросклероз, АГ, СД 2-го типа и избыточной массы тела [Хитров Н.К., Салтыков А.Б., 2003, С. 5-8]. Во всех индустриально развитых странах мира отмечается аналогичная тенденция [Чазов Е.И., 2000, С. 5-9]. Общая заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы РФ превышает 31 млн. человек, в том числе ИБС не менее 7 млн. человек, что составляет (23%) всей заболеваемости, при этом 2,5% пациентов переносят ОИМ. Смертность от ССЗ находится на 1 позиции, во многих государствах, но если в США и «старых» государствах 6 ЕЭС в последние десятилетия этот показатель снижается, то в Российской Федерации количество ССЗ увеличивается, а смертность одна из самых высоких в мире. Каждый год от заболеваний системы кровообращения погибают 1 млн. 200 тыс. человек или в 4 раза больше, чем в Японии, Франции, Финляндии. Кроме того, количество случаев инфаркта миокарда с середины 90-х годов выросло на 20% [Федеральная служба государственной статистики. Россия в цифрах, 2008, 507 с.]. Так, только в США сердечно-сосудистые заболевания являются причиной 42% смертей, что в абсолютных цифрах составляет 1 млн. человек [Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А., 2002, С. 19-23]; 47 млн. граждан США страдают от АГ [Weber M.A., 2002, P. 755-765]. Аналогичные показатели уже многие годы регистрируются и в России. Коэффициенты смертности и мужчин, и женщин в России превосходят почти в 3,5 раза эти цифры в Германии, Великобритании, Финляндии [Оганов Р.Г., 1999, С. 4-9]. В последние два десятилетия в странах Западной Европы и Северной Америки наблюдается стойкая тенденция снижения смертности от ИБС и других сердечно-сосудистых поражений и мозгового инсульта (на 40– 50%), в России эти показатели продолжают расти (в среднем на 20%) [Аронов Д.М., 2000, 412 с.]. В структуре смертности от ССЗ ИБС явилась причиной смерти у 55% мужчин и у 40,7% женщин. Мозговой инсульт явился причиной смерти у 23,5% мужчин и у 36,2% женщин [Гришина Л.П., Малинина Л.М., 2002, С. 32-34]. Высокая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации характеризуется значительной смертностью – до 40%) [Гафаров В.В., Смирнова Ю.В., Гаткин Я.Ш., 1991, С. 106-110; Гафаров В.В., 1993, С. 31-37]. При этом у больных с ОИМ диагностировалась сопутствующая АГ, а у 33% — ОИМ в анамнезе [Гафаров В.В., Гафарова А.И., Шахтарина Н.Ю., 2002, С. 9-12]. Снизить риск летальных событий у кардиологических больных можно при ранней диагностике заболеваний и 7 вовремя начатом лечении [Гафаров В.В., Гафарова А.И., Шахтарина Н.Ю., 2002, С. 9-12]. Клиническое наблюдение за больными, перенесшими острый инфаркт миокарда, предполагает: проведение исследования функции коронарного кровообращения (ЭКГ в динамике, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы), своевременную сократительной диагностику функции жизнеопасных миокарда аритмий и (ЭхоКГ), нарушений проводимости [Бобров В.А., Жаринов О.И., Левчук Н.П., 2001, С. 11-15; Finucci G., Zunardi F., Sacerdoti D., 1998, P. 321-331; Toole L.O., Williams A., Oxenham H., 1998, P. 7-9], определение сопутствующей патологии, например, сахарного диабета. Все больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, требуют постоянного наблюдения, крайне актуально это в течение первых 2-х лет, когда высок риск внезапной смерти и повторного острого инфаркта миокарда. «Риск внезапной смерти у больных ХСН в 5 раз больше, чем в общей популяции. Среди людей старше 75 лет ХСН достигает около 10%. Несмотря на проводимую терапию, ХСН прогрессирует, а повторные госпитализации достигают 40–50% в течение 6 мес. после выписки из стационара» [Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г., 2001, С. 58-72]. Сердечная миокарда недостаточность считается после серьёзной перенесенного проблемой в острого кардиологии инфаркта так, как существенно снижает качество жизни пациентов, характеризуется высокой смертностью и существенным экономическим ущербом [Крыжановский В.А., 1998, 184 с.; Мареев В.Ю., 1996, С. 4-12; Мареев В.Ю., 1999, С. 109146]. Постарение населения, ведущее к росту численности пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, АГ, острым инфарктом миокарда содействует постоянному увеличению количества больных с сердечной недостаточностью [Гуревич М.А., Мравян С.Р., 1999, С. 56-58; Смоленский В.С., 1996, С. 30-37; Терещенко С.Н., Павликова Е.П., Мерай 8 И.А., 2002, С. 57-61; Hedberg P., Lonnberg I., Jonason T., 2001, P. 676-683]. Кроме того, сердечная недостаточность признана наиболее частыми тяжелым исходом постинфарктного кардиосклероза [Арутюнов Г.И., 2003, С. 88-91; Котельников Г.П., Яковлева О.Г., 1995, 612 с.; Lloyd-Jones D.M., Larson M.G., Leip E.P., 2002, P. 3068-3072; Loh E., 2002, P. 1-5]. В течение 10 лет у 25% больных с острым инфарктом миокарда регистрируется левожелудочковая систолическая дисфункция [Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н., 1997, С. 10-15; Hobbs F.D.R., 2002, P. 9-11]. Эта проблема весьма актуальна и для Российской Федерации, где СН диагностирована у 15 млн. человек, а первичная заболеваемость СН в абсолютных цифрах составляет 1 млн. случаев [Мареев В.Ю., 1998, С. 4-11]. По мнению ученых тремя целями лечения сердечной недостаточности являются: улучшение качества жизни больных; снижение риска осложнений, требующих госпитализации; рост продолжительности жизни пациентов. Применение в клинике данной технологии в последние десятилетия 20 века существенно улучшили исходы заболевания [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000, С. 1-4; Гиляревский С.Р., 1997, С. 8899; Мазур Н.А., 2002, С. 78-81; Сидоренко Б.А., 2002, С. 65-80; Сидоренко Г.И., Фролов А.В., Станкевич В.И., 2002, С. 4-8; Brater D.C., 1998, P. 63876395; McMurray J.J., 2002, P. 40-46; Mehta P.M., Przyklenk K., Kloner R.A., 1990, P. 94-99; Mosted A., Hoes A.W., de Bruyne M.C., 1999, P. 447-455; Parameshwar J., 1998, P. 101-104]. В Российской Федерации продолжаются исследования, позволяющие достичь стойкой ремиссии в постгоспитальном периоде у больных с сердечной недостаточностью [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000, С. 1-4; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000, 266 с.]. ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ. В этиологии ишемической болезни сердца большая роль принадлежит факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний [Обрезан А.Г., Ковлен Д.В., 2002, 157 с.]. Традиционно к ним относят возраст, пол, АГ, 9 гиперхолестеринемию, избыточную массу тела, СД 2 типа, стресс и табакокурение [Аронов Д.М., 2000, 412 с.; Федорова Е.Л., Бондарева З.Г., Куимов А.В., 2003, С. 28-33; Mehta S.R., Yusul S., Peters R.J.G., 2001, P. 527-533]. «Выделяют причинно связанные факторы ССЗ: артериальная гипертензия, курение. гиперхолестеринемия, Условно дислипидемия, причинные: сахарный диабет, гипертриглицеридемия, гипергомоцистеинемия, гемостатические факторы, инфекции» [Sniderman A. D., Scantlebury T., Cianflont R., 2001, P. 447-459]. возраст, мужской пол, ожирение, «Предрасполагающие: гипокинезия, семейная предрасположенность, социально-экономические факторы, психологические факторы, инсулинорезистентность, дисфункция эндотелия, функциональноморфологическая особенность атеросклеротической бляшки, определяющая ее стабильность и многие другие факторы» [Backer G., 2001, P. 528-529; Barett-Connor E.L., 1985, P. 1010-1019; Hengstenberg C., Holmer S.R., Mayer B., 2001, P. 926-933; Menotti A., Mulder I., Nissinen A., 2001, P. 573-579; WHO Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, 2003, P. 40-45]. В то же время большая численность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний усложняет в клинической практике выбор эффективной, но не сложной в осуществлении терапии. Среди корригируемых факторов наиболее важны: психологический стресс, несбалансированное питание, злоупотребление алкоголем, курение, артериальная гипертензия [Гафаров В.В., Гафарова А.И., Шахтарина Н.Ю., 2002, С. 9-12; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2002, С. 33-35; Оганов Р.Г., 1999, С. 4-9; Разводовский Ю.Е., 2002, С. 37-39]. Доказано, что злоупотребление алкоголем - важнейший фактор сверхсмертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По различным данным на душу населения в РФ приходится от 8 до 16 литров чистого этанола. Было показано, что «периоды снижения и повышения смертности от ССЗ за период 1990–1998 гг. совпадают с динамикой показателей смертности 10 от злоупотребления алкоголя» [Османов Э.М., 1999, С. 18-21; Романюк В.П., Точилов В.А., 2000, С. 47-78]. Еще одним корригируемым фактором риска является табакокурение. По данным опросов в РФ среди курильщиков 63% мужчин и 25% женщин [Латфулин И.А., Ахмерова Р.И., Богоявленская О.В., 2001, С. 34-39]. В Москве изучили распространенность табакокурения среди педагогов и медиков, то есть тех, кто занимается просвещением населения. Процент курильщиков среди данных категорий в РФ выше, чем в США и европейских странах, но меньше, чем в общей популяции. Установлено, что 90% мужчин перенесших острый инфаркт миокарда являются злостными курильщиками [Гафаров В.В., Гафарова А.И., Шахтарина Н.Ю., 2002, С. 9-12]. Другим значимым фактором риска являются стресс и пограничные нервно-психические расстройства. В 29 городах России в течение суток одновременно изучали психологический статус пациентов, пришедших на прием к терапевтам, кардиологам и неврологам. При этом у 46% пациентов-мужчин 30–64 лет выявлено клинически значимое тревожно-депрессивное состояние. У 19,2% - значительные изменения психического статуса, а отдельные признаки тревоги и депрессии диагностированы у 68,1% мужчин [Оганов Р.Г., 1999, С. 4-9; Небиеридзе Д.В., 2002, С. 147-150]. Это серьезная проблема, если учесть, что хронический стресс участвует в развитии ишемической болезни сердца [Esler M.D., 1998, P. 237-243]. К немодифицируемым факторам риска возникновения ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда относится генетическая предрасположенность [Латфулин И.А., Ахмерова Р.И., Богоявленская О.В., 2001, С. 34-39]. Коррекция модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний является необходимой интервенцией и при курации пациентов с уже имеющейся ишемической болезнью сердца. Тем более, что было выявлено еще 100 факторов, которые также связаны с повышенным риском 11 развития ишемической болезни сердца [Harjai K.L., 1999, P. 376-386]. Новые и «старые» факторы риска взаимосвязаны. Наиболее важными из них являются гипертрофия левого желудочка [Levy D., Anderson K.M., Kannel W.B., 1988, P. 7-13]; гипергомоцистеинемия, липопротеин (α) [Mayer E.L., Jacobsen D.W., Robinson K., 1996, P. 517-527]; гипертриглицеридемия [La Rosa J., 1997, P. 517-527]; окислительный стресс [Lee A.J., Lowe G.D., 1993, P. 38-42]; гиперфибриногенемия [Genest J.Jr., Cohn J.S., 1995, P. 8A20A; Lee A.J., Lowe G.D., 1993, P. 38-42]. Установлена также тесная взаимосвязь между метаболическими нарушениями и кардиоваскулярными заболеваниями [Диденко В.А., Симонов Д.В., 1999, С. 26-31; Дроднева Е.Ф., Пугачева Т.Ф., Медведева И.В., 2002, С. 7-12; Соколов Е.И., 2002, С. 40-43; Телкова И.Л., Тепляков А.Т., Карпов Р.С., 2002, С. 20-25; Barett-Connor E.L., 1985, P. 1010-1019; Bray G.A., 1992, P. 921-924; Ferrannini E., Buzzigoli G., Bonadonna R., 1987, P. 350357; Modan M., Halkin H., Almong S., 1985, P. 809-817; Mosseri M., Nahir M., Rosenman Y., 1998, P. 103-110; Wei M., Gibbons L.W., Kampert I.B., 2000, P. 605-611]. Инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция, в том числе снижение продукции NO, являются также тесно ассоциированными состояниями [Perin P.C., Maule S., Quadry R., 2001, P. 45-55]. В настоящее время гиподинамия также считается одной из причин заболеваемости ишемической болезнью сердца [Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M., 2006, Р. 1747-1757]. Факторами риска обострений ишемической болезни сердца также является невыполнение медицинских рекомендаций и эмоциональные расстройства [Великанов А.А., 2009, 26 с.; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005, 784 с.]. Пограничные психические расстройства при ИБС. К настоящему времени собраны убедительные эмпирические данные о ключевой роли острого и хронического стресса в формировании риска 12 развития и провокации обострений ССЗ [Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 2005, 32 с.; Шаробаро В.И., Женчевская Ю.В., Иванов Т.М., 2011, С. 22-26; Strike P.C., Steptoe A., 2005, P. 179-186], а также в ухудшении медицинского прогноза при уже имевшихся ССЗ [Arnold S.V., Smolderen K.G., Buchanan D.M., 2012, P. 1756-1763]. Стресс влияет на сердечно–сосудистую систему посредством нейроэндокринных сдвигов поведенческих изменений на фоне нервно–психического напряжения [Dimsdale J.E., 2008, P. 1237-1246]. В исследовании было показано, что «наибольший вклад в субъективную оценку напряженности жизни до госпитализации вносили стрессогенные события в семейной сфере: оценки напряженности жизни были достоверно выше у тех пациентов, кто отмечал семейный стресс (средние ранги 26,8 против 18,3, U=124,0, p=0,03), в то время как различий в оценках напряженности жизни среди тех, кто отмечал и не отмечал профессиональный стресс, выявлено не было» [Трифонова Е.А., Чернорай А.В., Пащенко Е.В., 2013]. Это же подтверждено работами других авторов [Aboa-Eboulé C., Brisson C., Maunsell E., 2007, P. 1652-1660]. В исследованиях доказаны взаимосвязи между табакокурением и стрессом [Kassel J.D., Stroud L.R., Paronis C.A., 2003, P. 270-304]. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что у каждого пятого больного ишемической болезнью сердца имеются клинически значимые признаки депрессии [Frassure-Smith N., Lesperance F., Talajic M., 1995; Р. 999-1005; Хаздегова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П., 1997, С. 37-40; Смулевич А.Б., 2000, 160 с.], а у каждого гипертоника диагностируются психопатологические расстройства [Задионченко В.С., Хруленко С.Б., Петухов О.И., 2002, С. 15-19]. В связи с тем, что эти состояния утяжеляют течение заболевания и снижают трудоспособность требуется особый подход к лечению и реабилитации данных категорий пациентов, так как они редко придерживаются здорового образа жизни, кроме того 13 уменьшается их комплаентность [Pineiro-Chousa F., Gil-Guillen V.F., PastorLopez R., 2000; 214 с.; Ziegelstein R.S., Fauerbach J.A., Stevens S.S., 2000, Р. 1818-1823; Оганов Р.Г., 1994, С. 4-7]. Сложность диагностики депрессии у больных ишемической болезнью сердца связана с тем, что такие депрессивные симптомы, как сниженное настроение, нарушения сна, апатия, астения трактуются как естественная психологическая реакция больного на основное заболевание. В исследовании популяции мужчин 2564 лет г. Тюмени было установлено, что 33% из них страдают от депрессии, что приводит сопровождается ростом относительного риска развития инсульта у мужчин с незаконченным средним-начальным уровнем образования, рабочих, пенсионеров, и не имеющих поддержки семьи [Громова Е.А., 2005, С. 94]. Исследование взрослого сельского населения Иркутской области с систолической артериальной гипертензией продемонстрировало, что у 70% отмечаются депрессивные состояния, причем чаще у женщин, чем у мужчин [Синкевич Д.А., Протасов К.В., Дзизинский А.А., 2005, С. 296]. Выявлено также, что сочетание депрессии и АГ достигает 30-50% [Чурсина Е.В., 2005, С. 351], а нарушения адаптации в подостром периоде инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии отмечаются у 80% пациентов [Васюк Ю.А., Лебедев А.В., 2007, С. 41-51, С. 39-45; Габбасова Э.Р., 2009, 24 с.; Корнетов Н.А., Лебедева Е.В., 2003, С. 10-15; Корниенко В.Н., 2008, С. 55-56; Gander M.L., von Kdnel R., 2006, P. 165-172]. Уровень смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии [Pratt L.A., Ford D.E., Crum R.M., 1996, Р. 3123-3129; Wassertheil - Smoller S., Applegate W.B. Berge K., 2001, Р. 221-227]. Влияние депрессии на повышение смертности у больных ишемической болезни сердца реализуется через снижение их комплаентности, а также контроля за частотой сердечных сокращений и сердечным ритмом. При проведении 14 холтеровского мониторирования установлено, что у «больных ИБС с депрессией снижена вариабельность сердечного ритма, которая отражает пониженный парасимпатический тонус и приводит к несбалансированной симпатической стимуляции сердца. Это предрасполагает к развитию желудочковых аритмий, повышенной адгезии тромбоцитов и может быть причиной повышенной сердечно-сосудистой смертности» [Carney R.M., Saunders R.D., Freedland K.E., 1995, Р. 562 -564; Gorman J.M., Sloan R.P., 2000, Р. 77-83; Krittauaphond R., Cascio W.E., Light K.C., 1997, Р. 231-235]. Рациональная психотерапия, осуществляемая лечащим кардиологом, у больных с умеренными изменениями в личностном профиле способствует их адаптации. Наличие выраженных психопатологических нарушений требует тщательного психологического обследования с привлечением психолога и психотерапевта. Коррекция психопатологических изменений в рамках комплексной реабилитации является условием эффективности терапии ССЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе [Дорожкина О.П., 2004, С. 54-60]. Психотравмирующие ситуации, например, приступ заболевания, госпитализация утяжеляют течение основного заболевания психогенными реакциями. С другой стороны психогенные реакции изменяют субъективную тяжесть страдания, что приводит к избыточным исследованиям и лишним консультациям. Катализатором негативных взаимосвязанных соматопсихических и психосоматических реакций является низкий уровень знаний о заболевании, о прогнозах для жизни и здоровья [Габбасова Э. Р., 2009, 160 с.]. Целью психологического сопровождения больных с сочетанием соматических и психогенных расстройств является психологическая коррекция по адаптации к измененным обстоятельствам жизни и изменения образа жизни больного. «Необходимыми мишенями для достижения этой цели становятся: − редукция неблагоприятных эмоциональных реакций больного; − формирование интернальной ориентации в отношении к болезни; 15 − формирование необходимого когнитивного компонента отношения к болезни; − формирование адаптивного поведения в условиях заболевания» [Чернорай А.В., 2012, С. 237-242]. По мнению исследователей, ведущими психологическими симптомами в начальном периоде реабилитации после неотложных кардиологических состояний являются активное сопротивление болезни и отрицание болезни, что приводит к психосоциальной дезадаптации [Алёхин А.Н., Трифонова Е.А., Чернорай А.В., 2012, С. 317-324]. настоящее время психологическая помощь больным, неотложные кардиологические состояния – это В перенесшим способ повышения эффективности реабилитации. «Вероятность гипернозогнозических реакций наиболее высока у женщин, при отягощенном анамнезе, значительной симптомности приступа, наличии «социальных угроз» (вероятных социальных последствий болезни). Гипонозогнозии же, напротив, более вероятны у пациентов, впервые перенесших неотложное, относительно малосимптомное кардиологическое состояние» [Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., 2005, С. 266-284; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2007, С. 4-9]. Качество жизни кардиологических заболеваний. По мнению исследователей, ведущими причинами снижения качества жизни больных ОИМ являются гиподинамия и снижение трудовой активности [Акильжанова А.Р., 2005, С. 7-9]. Наличие коморбидности повышает риск осложнений основного заболевания, что препятствует адаптации пациента к функциональному состоянию, возникшему после болезни и ограничивает жизнедеятельность [Селезнева Л.М., 2005, С. 119- 134]. Вот почему так важен комплексный подход к лечению тяжелых кардиологических заболеваний, что позволит сократить существующий разрыв между достижениями современной кардиологии и реальным 16 качеством лечения больных [Гиляревский С.Р., 2002, С. 80-86; Насонов Е.Л., 1999, С. 81-85; Ansari A., 1987, P. 45-60; Haber H.L., Leavy J.A., Kessler P.D., 1991, P. 353-358; Kober L., Pedersen C.T., 1995, P. 1-5; Pye M., Rae A.P., Cobbe S.M., 1990, P. 228-230; Soler-Soler J., Permanyer-Miraida G., 1998, P. 26-31]. В России используется этапная система реабилитации больных с ССЗ [Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978, 320 с.]. Первый этап реабилитации проводится в стационаре. На этом этапе реабилитационная помощь представляет собой режим быстрой активизации. Затем терапия оказывается в специализированном реабилитационном отделении клинической больницы и в отделении реабилитации кардиологического санатория. Далее осуществляется постоянная вторичная профилактика (диспансерно-поликлиническое наблюдение участкового врача и кардиолога) [Аронов Д.М., 2006, С. 86-99]. На всех этапах сопровождения больных особое значение приобретает психологическое обеспечение мероприятий, модифицирующих поведение больных и стимулирующих выполнение ими рекомендаций по вторичной профилактике заболевания. Однако подобные мероприятия в лечебно-реабилитационном процессе практически не используются [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., 2003, С. 1621]. Одной из задач психологического обеспечения является коррекция реактивных психических состояний, развивающихся у больных [Копылов Ф.Ю., 2010, 48 с.]. Важной задачей здравоохранения является поиск простых, но эффективных методик оценки эффективности реабилитации кардиохирургических больных, в том числе тех, которыми мог бы пользоваться и сам пациент в быту. В конце 20 века с этой целью стал использоваться тест 6-минутной ходьбы. [Guyatt G.H., Thompson P.J., Berman L.B., 1985, P. 517-524; Guyatt G. H., Sullivan M.J., Thompson P.J., 1985, P. 919923]. «Проба позволяет дать количественно интегральную характеристику 17 функции сердца, нейрогормональной регуляции, работоспособности человека» [Сидоренко Б.А., 2002, С. 65-80; Сидоренко Г.И., Фролов А.В., Станкевич В.И., 2002, С. 4-8]. Эта нагрузочная проба была разработана на основе теста, проводимого для оценки физической работоспособности здоровых людей [Sciurba F., Criner G.J., Lee S.M., 2003, P. 1522-1527]. В настоящее время тест 6-минутной ходьбы все чаще используется в кардиологических стационарах, особенно у больных с сердечной недостаточностью, основные симптомы которой — одышка и мышечная слабость — являются главными факторами, ограничивающими переносимость пробы. Тест 6-минутной ходьбы все более часто применяется взамен традиционных методик нагрузочных тестов. Проба удобна в амбулаторных и стационарных условиях, воспроизводима [Keeffe S.T., Lye M., Donnellan C., 1998, P. 377-382; Opasich C., Pinna G.D., Mazza A., 2001, P. 488-496], отражает функциональный класс сердечной недостаточности [Demers C., McKelvie R.S., Negassa A., 2001, P. 698-703; Opasich C., Pinna G.D., Mazza A., 2001, P. 488-496; Opasich C., Pinna G.D., Mazza A., 1998, P. 1497-1500], прогнозирует риск смертности [Bittner V., Weiner D.H., Yusuf S., 1993, P. 1702-1707; Roul G., Germein P., Barreiss P., 1998. P. 449-457], позволяет оценить эффективность проводимого лечения [Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошивин А.О., 2000, С. 31-33; Shah M.R., Hasselblad V., Gheorghiade M., 2001, P. 987-993]. Она рекомендована для планирования программы физической активности пациентов с острым инфарктом миокарда [Кутузова А.Э., Евдокимова Т.А., Заровкина Л.А., 2001, С. 22-24; Meyer K., Samek L., Schwaibold M., 1996, P. 1040-1047; Meyer K., Schwaibold M., Westbrook S., 1997, P. 447-453; Parameshwar J., Dambrink J., Sparrow J., 1989, P. 241-245]. Авторы утверждают, что физические тренировки пациентов приводили к увеличению пройденного расстояния на 65% Чем хуже были результаты пациента в начале реабилитации, тем более выраженным был прогресс после 18 физических тренировок [Meyer K., Samek L., Schwaibold M., 1996, P. 10401047]. Ученые сошлись во мнении, что тест 6-минутной ходьбы представляет собой «объективный, информативный, воспроизводимый и чувствительный тест для функциональной оценки сердечно-сосудистой системы больных с сердечной недостаточностью, результаты которого могут быть использованы планировании программ физических тренировок пациентов [Кутузова А.Э., Евдокимова Т.А., Заровкина Л.А., 2001, С. 22-24; Keeffe S.T., Lye M., Donnellan C., 1998, P. 377-382]. Методики реабилитации кардиологических больных. Исследователи изучали влияние новой технологии профилактики и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний. Программа реализовалась в форме тренировочных занятий, каждое из которых состояло из трех частей: 1) образовательный аспект в форме бесед, обсуждений на тему здорового образа жизни (оптимальный режим труда и отдыха, двигательная активность, рациональное питание, использование природных оздоровительных факторов, положительное психоэмоциональное настроение и т.д.); 2) различные средства и методы физической культуры (дыхательные упражнения, лечебная гимнастика, занятия на тренажерах, ходьба и бег); 3) релаксационные методики (мышечная, психологическая, когнитивная) [Рудестам К., 2001, 384 с.; Стоянова И.Я., Добрянская Д.В., 2002, 199 с.]. До начала курса реабилитации у большинства пациентов отмечалась тахикардия в покое и неадекватное ее повышение при минимальных нагрузках. Под влиянием программы данные показатели, как и АД пациентов изменялись в позитивном ключе [Прокопец Т.П., 2008, С. 67-71]. В другом исследовании было показано, что строгая вегетарианская диета с содержанием жиров менее 10% и регулярная аэробная физическая 19 активность вкупе с психотерапией и отказом от табакокурения через 1 год снижают частоту коронарных стенозов на 5%, а через 5 лет морфология коронарных сосудов существенно улучшается [Карпов Ю.А., 2006, С. 62-65; Терещенко С.Н., Чуич Н.Г., 2007, С. 78-84]. Роль физической нагрузки в реабилитации кардиологических больных. Реабилитация пациентов с CCЗ немыслима без физической активности [Аронов Д.М., 1998, С. 69-80; Кирковская Н.П., С. 22-25; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, 1999; Europian Heart Failure Training Group, 1998, Р. 466-475]. Соблюдение режимов двигательной активности позволяет повысить качество жизни пациентов, восстановить их трудоспособность [Бородина Л.М., 2000, 54 с.; Belardinelli R., 1998, Р.25-31; Sara K. Pasquali, Karen P. Alexander, Laura P. Coonbs, 2003, Р. 445-451.]. Контроль двигательной активности и реабилитация в острой стадии сердечно-сосудистых заболеваний осуществляется в стационаре, а затем продолжается в условиях специализированного санатория. Затем пациент нередко предоставлен сам себе и нарушает рекомендованный режим двигательной активности. Чем старше пациенты, тем выше вероятность частичной социальной депривации, что приводит, в том числе и к гиподинамии [Кирковская Н.П., 2006, С. 22-25; Dua Jaspal S., Cooper, Ashley R., Fox Kenneth R., 2007, Р. 287-293; Houde S.C., Melillo K.D., 2002, С. 219234]. У большинства пациентов гиподинамия не связана с тяжестью соматического заболевания [Dua Jaspal S., Cooper Ashley R., Fox Kenneth R., 2007, Р. 287-293]. Между тем физические нагрузки при стабильном течении ИБС повышают показатели качества жизни и снижают смертность от поздних осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [Аронов Д.М., 1998, С. 69-80; Бородина Л.М., 2000, 54 с.; Belardinelli R., 1998, Р.25-31; Demopoulos L., 1997, Р. 597-603; Gianuzzi P., Saner H., 2003, Р. 1273-1278; Sara K. Pasquali, 20 Karen P. Alexander, Laura P. Coonbs., 2003, Р. 445-451]. Ежедневная адекватная физическая нагрузка воздействует позитивно на соматическую и психическую сферу больных. При этом в литературе практически отсутствуют данные об уровне физической активности пациентов в быту [Кирковская Н.П., 2006, С. 22-25; Dua Jaspal S., Cooper Ashley R., Fox Kenneth R., 2007, Р. 287-293; Eissa M.A., Poffenbarger T., Portman R.J., 2001, Р. 21-25] . Сопоставление временных фрагментов записей ЭКГ, АД и актиграфии позволяет оценить состояние ССС, эффективность терапии и уточнить вклад контролирующих механизмов регуляции, в том числе вегетативной нервной системы, что в некоторой степени расширяет объем информации о ходе реабилитационного процесса у конкретного пациента [Ancoli-lsrael S., Cole R., Alessi C., 2003, Р. 342-92; Costa M., Cropley M., Griffith J., 1999; Р. 806811; Dua Jaspal S., Cooper Ashley R., Fox Kenneth R., 2007, Р. 287-293; Eissa M.A., Poffenbarger T., Portman R.J., 2001, Р. 21-5; Shapiro D., Goldstein I.B., 1998, Р. 305-312]. Объективизация двигательной активности обследуемого при полифункциональном исследовании (суточном мониторировании ЭКГ и АД) расширяет понимание причинно-следственных связей в оценке состояния пациента [Ancoli-lsrael S., Cole R., Alessi C., 2003, Р. 342-392; Eissa M.A., Poffenbarger T., Portman R.J., 2001, Р. 21-25; Radaelli A., 1996, Р. 92-94]. Анализ вариабельности сердечного ритма подтверждает, что двигательная активность снижает активность симпатической нервной системы, повышая тонус парасимпатической нервной системы [Radaelli A., 1996, Р. 92-94]. Учитывая увеличение риска внезапной смерти у лиц с пониженной вариабельностью сердечного ритма и повышенной симпатической активностью, комплексная реабилитация (дозированная физическая нагрузка, высокая физическая активность в быту, психологическая поддержка и социальная адаптация, медикаментозная 21 терапия) улучшает качество и прогноз жизни таких пациентов [Belardinelli R., 1998, Р.25-31]. Проведение физических тренировок после острых коронарных событий важно и на амбулаторно-поликлиническом этапе. Их выполнение позволяет увеличить объем и экономичность произведенной работы, происходит уменьшение числа приступов стенокардии. Велотренировки в режиме свободного выбора нагрузки приводят к улучшению микроциркуляции у пациентов, перенесших ОИМ [Петренко Т.А., 2005, С. 256]. Даже у больных ИБС пожилого и старческого возраста велотренировки способствуют нормализации центральной гемодинамики и повышению физической работоспособности [Нагин А.П., Ефремушкин Г.Г., Тонких Т.Н., 2005, С. 229]. Показано, что «применение велотренировок по методу свободного выбора нагрузок в сочетании с диетой (ограничение соли до 6 г в сутки и общей калорийностью пищи до 2000 ккал) в комплексном лечении больных ИБС приводит к эффективному снижению атерогенных фракций липопротеинов, индекса атерогенности и повышению анитиатерогенных фракций липопротеинов» [Воробьева Е.Н., Осипова И.В., Ермакова Т.И., 2005, С. 70-71]. Подтверждена возможность применения силовых тренировок у больных с неосложненным инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации, а также определена их безопасность и эффективность [Леушина Г.И., Сумин А.Н., Енина Т.Н., 2005, 189 с.]. Профилактика и обучение кардиологических больных. Среди причин снижения индивидуального и общественного здоровья выделяется проблема уменьшения внимания к профилактической работе, санитарно-гигиеническому образованию и воспитанию. Результатом такого положения стали низкий уровень грамотности населения в вопросах здоровья, нежелание и незнание населения как сделать свой образ жизни более здоровым. 22 Проблема профилактики CCЗ стала социально значимой в масштабах нашего государства [Аронов Д.М., Николаева Л.Ф., Соболева В.А., 1980, С. 22-28; Реабилитация кардиологических больных, 2005, 288 с.]. В то же время мировой опыт доказывает, что при проведении массовых профилактических программ одновременно с осуществлением терапии пациентов, следует их просвещать, информировать о необходимости создания социально и личностно-ориентированной среды, способствующей формированию у людей позитивного отношения к своему здоровью. Практическим механизмом повышения эффективности профилактической работы является создание и внедрение образовательных программ для пациентов и врачей, проведение конференций по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний для врачей образовательных школ различных специальностей, создание для пациентов [Воробьева Е.Н., Черников С.Ю., Мордвинова Н.И., 2005, С. 71]. Задача специалистов образовательных школ для пациентов научить их самостоятельно грамотно заниматься физической культурой, правильно и рационально использовать отдых, природные рекреационные факторы, что поможет избежать большинства заболеваний даже при высокой психической напряженности [Карпов Р.С., 1999, 128 с.]. Общие врачебные рекомендации пациентам больше двигаться, сбросить вес, не употреблять жирную пищу имеют очень низкую эффективность, так как не дают им конкретных рекомендаций как именно это сделать, на какие ближайшие и отдаленные цели ориентироваться, кто сможет им дать профессиональную консультацию по всем вышеперечисленным проблемам, что в результате не приводит к изменению образа жизни. Очень важно при сердечной патологии мониторировать информированность пациентов о своем заболевании и их комплаентность. Показано, что знания большинства пациентов о факторах риска, симптомах, значении и методах купирования неотложных кардиологических состояний обрывочные, а комплаентность пациентов прогрессивно снижается при выписке из стационара [Нестеров 23 Ю.И., Макаров С.А., Крестова О.С., 2010, С. 12-17; Gerber Y., Koren-Morag N., Myers V., 2011, P. 533-541]. Контроль соблюдения режима пациентом и изменений его образа жизни имеет ключевое значение для эффективности вторичной профилактики, которая, помимо фармакотерапевтической терапии, предусматривает применение различных мер немедикаментозного воздействия по коррекции факторов риска (антиатеросклеротическая диета, прекращение курения, лечение артериальной гипертензии, использование физических тренировок, психологическая поддержка) [Терещенко С.Н., Чуич Н.Г., 2007, С. 78-84; Сыркин А.Л., 2007, С. 6-8]. Среди причин рецидивов CCЗ особое место занимает несоблюдение медицинских рекомендаций пациенту и образ его жизни, который не соответствует состоянию его соматического здоровья. Так, в исследовании пациенты следовали предписанному режиму только в течение первых недель после ОИМ, с улучшением самочувствия прописанный режим прогрессивно нарушался [Кувшинова Н.Ю., 2010, С. 397-401]. Привычный жизненный стиль изменяется очень тяжело даже в случае тяжелого заболевания, а это в свою очередь затрудняет адаптивные процессы у пациентов [Налчаджян А.А., 2010, 368 с.]. Значительные надежды в этом отношении возлагаются на образовательные школы пациентов. Показано, что в результате прохождения образовательного курса в школе гипертоника больные стали «более информированы о своем заболевании и факторах риска (100%), при этом 92% обучаемых научились регулярно контролировать свое артериальное давление, 84% строго соблюдать график приема лекарственных средств. 92% пациентов знают особенности диеты и регулярно её соблюдают, 84% самостоятельно контролируют массу тела. Отмечено, что пациенты стали реже вызывать бригаду «скорой помощи», так как 48% больных научились купировать острые повышения АД, реже возникала необходимость в 24 госпитализациях. Многие из курсантов отказались от курения, злоупотребления алкоголя, переедания» [Крюков Н.Н., 2005, С. 173]. Изучение эффективности коронарных школ показало, что занятия в них могут повысить качество жизни пациентов в категориях физической и психической активности, семейной жизни, отдыхе. Снизилось количество пациентов зависимых от табака и алкоголя. Комплаентность пациентов также повысилась [Карпухина Е.О., 2005, С. 153]. Изучение отклика пациентов на приглашение посетить занятия в образовательной школе пациентов выявило, что 22,4% пациентов трудоспособного возраста и 51% пенсионеров реагирует на предложение, и посещают занятия в школе при амбулаторно-поликлинических учреждениях. В стационаре данный показатель равен 74,8% у лиц трудоспособного возраста и 62% у пенсионеров. Учитывая вышесказанное следует проводить занятия в образовательных школах пациентов как в амбулаторных, так и в стационарных условиях [Леушина Г.И., Сумин А.Н., Енина Т.Н., 2005, 189 с.]. Не менее важным этапом повышения информированности пациентов является реабилитация в условиях санаторно-курортного учреждения. Исследование информированности лиц, находящихся на реабилитации в санаториях г. Кисловодска, о факторах риска неинфекционных заболеваний, а также их мотивации на коррекцию этих факторов, показали, что информированность пациентов нередко не соответствует реализации полученных знаний в реальной жизни. «Лишь 10,6 из 100 опрошенных пациентов придерживаются режима питания, каждый второй из их числа постоянно употребляет в пищу сливочное масло, хотя оно им противопоказано, 77,6 досаливают пищу, 67,8 из 100 респондентов выпивают в день от 3 до 6 чашек кофе. При высокой осведомленности респондентов о влиянии на здоровье гиподинамии (80,5 из 100 опрошенных) на реализацию этих знаний на практике указало всего 31 из 100 опрошенных. Каждый четвертый (25,8 из 100 опрошенных пациентов 25 санатория) курит». Только 33,9% респондентов полагают, что употребление алкоголя может приводить к серьезным медико-социальным последствиям, лишь 21,5% респондентов понимают, что он негативно влияет на здоровье. При этом самолечением занимаются 70,7% респондентов, выполняют рекомендации врача в полном объеме 26,9% [Шихаева П.А., 2006, С. 433434]. В этой связи важно сформулировать правила информирования пациентов с кардиологическими заболеваниями. Информация для больных должна отвечать следующим требованиям: объективность, современность, доказательность, надежность, понятность, доступность, юридическая адекватность. Информированное согласие пациентов требует «прозрачности» при обсуждении нескольких вариантов лечения. Существенными условиями, способствующими плодотворному сотрудничеству больного с врачом, являются общение, понимание и доверие. Процесс принятия решения требует не только изучения данных лабораторных анализов и функциональных исследований, но и учета особенностей пациентов, так как деятельное участие пациентов в совместном принятии решения повышает эффективность терапии. К сожалению, значительная часть пациентов, которым проводятся кардиохирургические процедуры, не имеют достаточных знаний о болезни, что приводит к возникновению необоснованных ожиданий по поводу предполагаемого вмешательства, его осложнений. Если пациент хорошо информирован о предлагаемых технологиях терапии, он в состоянии оценить преимущества и недостатки каждой методики. Однако для принятия взвешенного решения пациентам требуется некоторое время и медицинские работники должны им его предоставить. Больной должен заболевания, его возможные риски и ясно понимать исходы своего последствия, риск и пользу предлагаемого лечения. В разговоре с пациентом нужно применять лексику доступную пониманию пациенту с учетом его уровня образования, религиозных убеждений и этнических особенностей. 26 Для выработки информированного медицинского решения следует рассмотреть все риски и преимущества с позиции выживаемости, ликвидации болевого синдрома, качества жизни и возможной потребности в повторном оперативном или консервативном лечении. При этом на окончательный выбор пациента не должны оказывать влияние специализация доктора и условия персонального участия конкретного врача в предстоящем лечении. Общество, да и государство, все больше нуждается в получении объективной информации о положительных и негативных аспектах лечения у конкретного врача и лечебного учреждения в связи с тем, что у пациентов появилась возможность выбора врача и лечебного учреждения в соответствии с законом «Об охране здоровья населения Российской Федерации», а также в связи с тем, что появилась возможность путем использования деятельности стимулирующих докторов ЛПУ. надбавок Больной реагировать должен на результаты получить полную информацию о том, кто конкретно будет его лечащим врачом и какую квалификацию, в том числе в отношении предлагаемого лечения имеет тот или иной специалист. Дополнительно больной должен быть информирован обо всем спектре методик лечения его заболевания в данном учреждении, существует ли возможность оперативного лечения в случае возникшей необходимости. У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и многососудистым поражением коронарных артерий кардиолог-клиницист, кардиохирург и интервенционный кардиолог должны участвовать в обсуждении стратегии лечения, и последующем, совместном с пациентом, принятии решения [Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., 2009, Р. 961972]. Обучение пациентов следует проводить в интерактивной форме и с участием родственников больного. По мнению ученых, приверженность лечению и эффективность реабилитационных мер нужно оценивать один раз в полгода [King S.B. III, Smith S.C., Hirshfeld J.W. Jr, 2008, Р. 261-295; Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K., 2007, С. 2375-2414]. 27 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КАРДИОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РФ, СКФО и КЧР, РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ И КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КЧР. Сердечно – сосудистые заболевания остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности не только в Российской Федерации, Северо- Кавказском федеральном округе, но и в Карачаево-Черкесской республике. Данные, характеризующие заболеваемость СС патологией представлены в табл. 3.1-3.8. Таблица 3.1. Первичная заболеваемость стенокардией и острым инфарктом миокарда в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР в динамике на 100 тысяч взрослого населения Субъекты Зарегистрировано больных: взрослые (с диагнозом, установленным впервые в Федерации жизни) Стенокардия на 100 000 взрослого населения 2008 Российская Федерация Южный федеральны й округ СевероКавказский федеральны й округ Республика Дагестан Республика Ингушетия КабардиноБалкарская Респ. 2009 2010 2011 2012 2008/ 2012, % Острый инфаркт миокарда на 100 000 взрослого населения 2008 2009 2010 2011 2012 2008/ 2012,% 140.2 199.9 192.5 212.7 223.9 232.2 +16.2 -6.5 134.0 130.4 139.3 130.6 135.3 206.6 152.2 162.6 168.5 204.0 -1.3 -9.1 130.2 126.3 132.0 120.4 85.0 - 308.0 327.9 364.9 2009/ 2012 +18.5 +6.2 81.3 79.0 376.5 86.0 77.9 44.2 339.1 359.3 350.2 331.5 320.4 +5.6 -9.0 42.4 48.0 39.4 43.7 37.1 1013.1 1086.2 1095.1 975.2 1360.7 +34.3 +7.9 24.6 27.8 43.3 30.0 50.5 102.8 104.6 114.8 113.0 143.2 +40.2 92.9 -39.9 59.0 74.4 55.8 28 КарачаевоЧеркесская Респ. 331.0 Р. Северная Осетия Алания 160.8 Чеченская Республика 622.7 Ставропольский край 97.1 137.1 280.6 378.1 349.4 372.9 +12.7 -1.9 117.9 108.9 99.1 97.2 80.6 205.0 339.1 272.9 270.4 +68.2 +134.2 105.0 74.5 83.0 174.5 93.0 677.9 907.8 726.1 656.3 +5.4 -5.2 65.5 55.9 62.3 53.0 129.4 101.7 184.0 175.3 262.5 +170.3 122.5 +5.3 115.5 120.7 129.0 Из таблицы 3.1 видно, что за период с 2008 года по 2012 годы в Российской Федерации первичная заболеваемость стенокардией выросла на 16,2% с 199,9 до 232,2, а в Северо-Кавказском федеральном округе она выросла еще больше - на 18,5%. Среди субъектов округа максимальный рост отмечен в Ставропольском крае – 170%, республике Северная Осетия-Алания 68,2%, и Кабардино-Балкарской республике. В Карачаево – Черкесской республике отмечается небольшой рост заболеваемости – 12,7%. Однако при изучении первичной заболеваемости острым инфарктом миокарда отмечается иная ситуация. Так, в РФ она сократилась на 6,5%, ЮФО на 9,1%, СКФО возросла на 6,2%. В республиках Дагестан, Кабардино-Балкарии, КарачаевоЧеркессии заболеваемость также сократилась, а в республике Северная ОсетияАлания значительно возросла на 134,2%. Таблица 3.2. Первичная заболеваемость ишемической болезнью сердца в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР в динамике на 100 тысяч взрослого населения Зарегистрировано больных: взрослые (с диагнозом, Субъекты Федерации установленным впервые в жизни) Ишемическая болезнь сердца на 100 000 взрослого населения Российская Федерация Южный федеральный округ Северо-Кавказский федеральный округ 2008 544.8 2009 569.9 2010 610.0 2011 633.2 2012 633.1 491.1 501.7 562.4 562.3 610.9 682.0 757.8 925.0 879.5 855.5 2008/ 2012,% +16.2 +24.4 +29.0 29 Республика Дагестан 823.4 Республика Ингушетия 2166.0 Кабардино-Балкарская Респ. 213.0 Карачаево-Черкесская Респ. 578.7 Р. Северная Осетия Алания 537.2 Чеченская Республика 1281.5 Ставропольский край 323.3 Анализ первичной 644.3 -21.8 3030.3 2755.1 3406.5 3414.8 +57.7 198.7 241.3 331.0 343.1 +61.0 589.9 653.1 761.5 922.3 +59.4 635.4 983.9 803.9 925.0 1291.4 1697.3 1797.9 1694.6 412.8 502.5 739.6 621.2 +72.2 +32.2 +92.1 790.2 784.8 702.9 заболеваемости ишемической болезнью сердца выявил её повсеместный рост (табл.3.2). Так, в РФ она возросла на 16,2%, в СКФО на 29%. Максимальный прирост заболеваемости отмечается в Ставропольском крае – 92,1%. Исключением является республика Дагестан, где регистрируется сокращение первичной заболеваемости ИБС. В то же время по уровню первичной заболеваемости хронической ишемической болезнью сердца регистрируется более значительный рост, причем максимальное увеличение наблюдается в Карачаево–Черкессии + 260,1%, несколько меньше в республиках Ингушетия +236,8% и КабардиноБалкария +223,5%. В тоже время в Ставропольском крае и республике Дагестан отмечается снижение заболеваемости на 12,1% и 32,1% соответственно. Таблица 3.3. Первичная заболеваемость хронической ишемической болезнью сердца в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР в динамике на 100 тысяч взрослого населения Зарегистрировано больных: взрослые (с диагнозом, Субъекты Федерации установленным впервые в жизни) Хроническая ишемическая болезнь сердца на 100 000 взрослого населения 2009 2010 2011 2012 2009/2012,% Российская Федерация 167.6 194.5 211.0 206.6 +23.3 Южный федеральный округ 132.1 171.5 192.0 212.6 +60.9 Северо-Кавказский +23.5 193.9 311.4 239.5 федеральный округ 250.8 30 Республика Дагестан Республика Ингушетия Кабардино-Балкарская Респ. Карачаево-Черкесская Респ. Р. Северная Осетия Алания Чеченская Республика Ставропольский край 308.6 174.8 276.0 401.1 226.9 511.6 209.1 586.7 -32.1 +236.8 34.7 55.8 68.2 110.8 +223.5 39.6 104.6 122.6 142.6 +260.1 283.8 158.0 160.5 379.7 487.9 170.1 430.9 559.1 347.8 453.3 471.2 141.0 +59.7 +198.2 -12.1 Анализ первичной заболеваемости нестабильной стенокардией на 100 000 взрослого населения (табл. 3.4) выявил её снижение в КарачаевоЧеркесской республике на 26,7% , в то время как в целом по РФ и в ряде субъектов СКФО отмечается её рост. Таблица 3.4. Первичная заболеваемость нестабильной стенокардией в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР в динамике на 100 тысяч взрослого населения Зарегистрировано больных: взрослые (с диагнозом, Субъекты Федерации установленным впервые в жизни) Нестабильная стенокардия на 100 000 взрослого населения 2011 2012 2011/2012, % Российская Федерация 87.7 93.2 +6.3 Южный федеральный округ 47.4 66.2 +39.7 Северо-Кавказский 61.8 57.2 федеральный округ -7.4 Республика Дагестан 59.0 52.8 -10.5 Республика Ингушетия 167.5 85.6 -48.9 Кабардино-Балкарская Респ. 45.1 36.5 -19.1 Карачаево-Черкесская Респ. 103.4 75.8 -26.7 Р. Северная Осетия Алания 13.6 22.2 +63.2 Чеченская Республика 63.0 61.0 -3.2 Ставропольский край 61.0 68.0 +11.5 31 Анализ общей заболеваемости стенокардией (табл.3.5) выявил, что при её снижении в целом по Российской Федерации на 2,3%, в ЮФО и СКФО отмечается её рост на 5,0% и 8,7% соответственно. Среди субъектов СКФО максимальный рост отмечен в республике Ингушетия и республике Северная Осетия-Алания. В КЧР наблюдается уменьшение данного показателя на 7,0%. Таблица 3.5. Общая заболеваемость стенокардией и острым инфарктом миокарда в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР в динамике на 100 тысяч взрослого населения Субъекты Федерации Зарегистрировано больных: взрослые Стенокардия на 100 000 взрослого населения 2009 2010 2011 2012 Российская Федерация 2686.2 2678.8 2662.8 2625.6 Южный федеральный округ 1811.1 1888.7 1899.2 1901.2 СевероКавказский федеральный округ 1987.9 2204.0 2153.1 2160.3 2009/ 2012,% -2.3 Острый инфаркт миокарда на 100 000 взрослого населения 2009 2010 2011 2012 1 140.2 134.0 130.4 130.6 2009/ 2012,% -6.8 +5.0 135.3 130.2 126.3 120.4 -11.0 +8.7 85.0 77.9 79.0 86.0 +1.2 Республика Дагестан 2123.2 2227.4 1990.2 2044.1 -3.7 44.2 42.4 39.4 43.7 -1.1 Республика Ингушетия 4650.6 5216.3 6616.3 7814.5 +68.0 37.1 24.6 43.3 30.0 -19.1 1425.8 1456.3 1369.0 1335.6 -6.3 50.5 59.0 74.4 55.8 +10.5 КабардиноБалкарская Респ. КарачаевоЧеркесская Респ. Р. Северная Осетия Алания -29.1 3390.5 3312.5 3040.9 3153.9 -7.0 137.1 117.9 108.9 97.2 1376.8 1525.8 1669.4 1775.2 +28.9 80.6 105.0 83.0 174.5 +116.5 32 Чеченская Республика 2623.8 2862.5 2626.3 2885.3 +10.0 93.0 65.5 62.3 53.0 -43.0 Ставропольск ий край 1341.4 1704.3 1787.2 1470.2 +9.6 129.4 115.5 120.7 129.0 -0.3 Исследование общей заболеваемости повторным инфарктом в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР в динамике на 100 тысяч взрослого населения (табл.3.6) выявило её рост, как в целом по России, так и в ЮФО (19,9% и 17,3% соответственно). В то же время рост заболеваемости повторным инфарктом миокарда в СКФО значительно превышает таковой в России и ЮФО (+171,7%). Во многом увеличение заболеваемости в округе вызвано аналогичными тенденциями в субъектах СКФО. Например, в Чеченской республике рост составил 321,1%, в республике Северная Осетия-Алания -209,2, а Ставропольском крае – 164,1%. Одновременно с этим в Дагестане (-42,5%), Ингушетии (-24,2%) и Карачаево Черкессии (-3,0%) отмечается снижение заболеваемости. Таблица 3.6. Общая заболеваемость повторным инфарктом миокарда в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР в динамике на 100 тысяч взрослого населения Зарегистрировано больных: взрослые Субъекты Федерации Повторный инфаркт миокарда на 100 000 взрослого населения 2008 2009 2010 2011 2012 2008/2012,% Российская Федерация 20.6 21.2 25.6 25.2 24.7 +19.9 Южный федеральный округ 17.9 20.7 24.2 26.6 21.0 +17.3 Северо-Кавказский федеральный округ 6.0 8.3 22.2 12.4 16.3 +171.7 Республика Дагестан 4.0 3.3 2.3 3.4 2.3 -42.5 Республика -24.2 Ингушетия 9.9 9.9 6.9 9.8 7.5 Кабардино-Балкарская Респ. 5.5 5.0 5.3 7.4 5.9 +7.3 Карачаево-Черкесская Респ. 13.3 21.4 10.6 13.9 12.9 -3.0 Р. Северная Осетия 7.6 15.1 151.0 14.7 23.5 33 Алания Чеченская Республика Ставропольский край 11.4 7.8 8.5 9.8 В таблице 3.7 представлены 11.4 21.1 22.9 17.7 48.0 20.6 +209.2 +321.1 +164.1 данные об общей заболеваемости постинфарктным кардиосклерозом на 100 000 взрослого населения. Она характеризуется незначительным подъемом в Российской Федерации (+1,8%), ЮФО (+2,0%) и значительно большим увеличением в СКФО (+23,1%). Практически для всех субъектов СКФО характерен подъем заболеваемости, при этом максимум отмечается в Кабардино-Балкарии (+102,4%), минимум в республике Дагестан (+5.6%). В Карачаево Черкессии прирост заболеваемости равен 47,5%. Таблица 3.7. Общая заболеваемость постинфарктным кардиосклерозом в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР в динамике на 100 тысяч взрослого населения Зарегистрировано больных: взрослые Субъекты Федерации Постинфарктный кардиосклероз на 100 000 взрослого населения 2011 2012 2011/2012,% Российская Федерация 578.9 589.5 +1.8 Южный федеральный округ 471.0 480.5 +2.0 Северо-Кавказский федеральный округ 291.2 358.5 +23.1 Республика Дагестан 246.2 259.9 +5.6 Республика Ингушетия 332.5 505.0 +51.9 Кабардино-Балкарская Респ. 192.8 390.3 +102.4 Карачаево-Черкесская Респ. 236.1 348.2 +47.5 Р. Северная Осетия - Алания 632.3 701.7 +11.0 Чеченская Республика 287.4 339.2 +18.0 Ставропольский край 282.5 345.2 +22.2 Нестабильная стенокардия — представляет собой период ИБС, угрожающий развитием инфаркта миокарда и связанных с ним осложнений, что требует её отдельного учёта и анализа. Как видно из таблицы 3.8 в целом по России общая заболеваемость нестабильной стенокардией снизилась на 5,6%, однако в СКФО отмечается её рост на 11,6%. Максимальные цифры по 34 данному показателю регистрируются в Чеченской республике и Ставропольском крае, однако в Карачаево-Черкессии отмечается снижение заболеваемости на 19,8%. Таблица 3.8. Общая заболеваемость нестабильной стенокардией в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР в динамике на 100 тысяч взрослого населения Зарегистрировано больных: взрослые Субъекты Федерации Нестабильная стенокардия на 100 000 взрослого населения 2011 2012 2011/ 2012, % Российская Федерация 166.3 157.0 -5.6 Южный федеральный округ 157.8 161.7 +2.5 Северо-Кавказский федеральный округ 164.2 183.2 +11.6 Республика Дагестан 135.2 138.8 +2.7 Республика Ингушетия 498.9 516.0 +3.4 Кабардино-Балкарская Респ. 177.9 206.4 +16.0 Карачаево-Черкесская Респ. 295.1 236.8 -19.8 Р. Северная Осетия Алания 128.0 133.0 +3.9 Чеченская Республика 167.1 219.4 +31.3 Ставропольский край 131.8 165.6 +25.6 Для того чтобы определить адекватность ресурсного обеспечения кардиологической помощи населению Карачаево-Черкесской республики проанализируем кадровый и материально-технический потенциал кардиологической и кардиохирургической службы региона в сравнении с другими субъектами СКФО и России. На рисунке 3.1 видно, что в среднем по России обеспеченность врачамикардиологами на 10 000 населения равна 0,85, в ЮФО и СКФО по 0,75. Наиболее высокие показатели отмечены в республике Северная Осетия-Алания (1,5) и КЧР (0,93), а самые низкие в Чеченской республике (0,61) и Ставропольском крае (0,62). 35 1.5 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0.85 0.95 0.75 0.75 0.86 0.93 0.68 0.61 0.62 Рисунок 3.1. Обеспеченность врачами-кардиологами в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР на 10 000 населения (2012) По обеспеченности населения сердечно-сосудистыми хирургами на 10 000 (рисунок 3.2) лидерами являются республика Северная Осетия- Алания (0,27), КЧР и КБР (0,13). Наименьшие показатели у Чеченской республики (0,02) и республики Ингушетия (0,0) при общероссийском показателе (0,18), показателе СКФО (0,09). 0.3 0.25 0.2 0.27 0.21 0.2 0.18 0.16 0.15 0.15 0.1 0.13 0.12 0.090.09 0.130.13 0.1 0.08 0.07 0.05 0.02 0 0 0.080.08 2011 год 2012 год 0 36 Рисунок 3.2. Обеспеченность сердечно-сосудистыми хирургами в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР на 10 000 населения Существенное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и её исходы оказывает наличие или отсутствие профильных специализированных учреждений в регионе. Проанализируем количество сосудистых центров динамику коечного фонда в них в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР и (табл.3.9). Количество сосудистых центров в Российской Федерации сократилось на 14.11%, в то же время количество коек в них увеличилось на 55,78%. Существенная позитивная динамика отмечается в ЮФО и СКФО, там прирост числа центров составляет 100% и 200% соответственно, а количества коек в них увеличилось на 70% и 151%. Однако обеспеченность специализированными учреждениями в субъектах СКФО отличается. Отсутствуют сосудистые центры в республиках Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Чеченская республика. По одному центру в имеется Кабардино-Балкарской и КарачаевоЧеркесской республиках и Ставропольском крае. Таблица 3.9. Численность сосудистых центров и коек в них в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР Субъекты Всего центров В них коек 2009/ Федерации 2009 2010 2011 2012 2009/ 2009 2010 2011 2012 Российская Федерация Южный Федеральный округ СевероКавказский федеральный округ Республика 2012,% -14.11 4541 8410 7266 7074 2012,% +55.78 290 260 340 +70 96 96 256 241 +151.0 - - - - - 85 119 79 73 3 5 3 6 +100 200 1 1 3 3 +200 - - - - - 37 Дагестан Республика Ингушетия КабардиноБалкарская Респ. КарачаевоЧеркесская Респ. Р. Северная Осетия Алания Чеченская Республика Ставропольский край При этом - - - - - - - - - - - 1 1 0 - - 60 60 0 - - 1 1 0 - - 100 100 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 1 1 0 96 96 96 96 0 обеспеченность населения кардиологическими койками в большинстве регионов округа приближается к таковой в СКФО (рисунок 3.3). Показатель обеспеченности кардиологическими койками в СКФО равен 3,14, что меньше, чем в РФ и ЮФО (3,9 и 3,56 соответственно). Максимальный уровень обеспеченности отмечается в Кабардино-Балкарской республике – 4,77, минимальный в республике Ингушетия – 1,39. В Карачаево-Черкесской республике показатель обеспеченности равен 4,42, что выше, чем в СКФО, ЮФО и РФ. 38 4.774.77 5 4.42 4.19 4 4.06 3.91 3.9 3.62 3.57 3.563.56 3.02 3.14 3.48 3.03 3 2.42 2.18 2.2 2 1.39 2011 год 0.93 1 2012 год 0 Рисунок 3.3. Обеспеченность кардиологическими койками в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР на 10 000 населения (2012) Обеспеченность специализированными кардиохирургическими койками в регионах иная. Соответствующие койки есть только в республиках Северная Осетия – Алания – 0,3 и Дагестан – 0,17, а также в Ставропольском крае – 0,3. В целом обеспеченность СКФО кардиохирургическими койками равна 0,17, что значительно меньше, чем в ЮФО – 0,28 и Российской Федерации – 0,43. 0.5 0.43 0.41 0.4 0.3 0.3 0.2 0.3 0.28 0.17 0.15 0.3 0.3 0.190.19 2011 год 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2012 год 39 Рис. 3.4. Обеспеченность кардиохирургическими койками в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР на 10 000 населения Отсутствие кардиохирургических коек в субъектах округа компенсируется койками сосудистой хирургии, но и по этому показателю ситуация в регионах отличается (рис. 3.5). Максимальная обеспеченность отмечается в КЧР – 0,95, полностью отсутствуют койки соответствующего профиля в Ингушетии, Среднее значение данного показателя в СКФО равно 0,39, что меньше, чем в ЮФО – 0,41 и в Российской Федерации в целом – 0,49. 0.95 0.95 1 0.8 0.71 0.58 0.58 0.6 0.56 0.49 0.49 0.4 0.41 0.4 0.37 0.39 0.39 0.35 0.33 0.27 0.23 0.23 2011 год 0.2 0 2012 год 0 0 Рис. 3.5. Обеспеченность койками сосудистой хирургии в РФ, ЮФО, СКФО и КЧР на 10 000 населения Для выявления различий в оказании кардиологической и кардиохирургической помощи населению в районах КЧР проанализируем ряд показателей, их характеризующих. По данным, представленным в таблице 3.10, видно, что количество пациентов в КЧР с диагнозом ишемическая болезнь сердца с 2011 по 2013 годы увеличилось на 244%, с диагнозом ОИМ на 2,3%. Однако заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями резко отличается территориях. Например, в столице республики, Черкесске, в различных первичных пациентов с диагнозом ИБС стало на 32.1% меньше, а с ОИМ больше на 23.9%. 40 Максимальный прирост первичной заболеваемости по ИБС отмечен в Ногайском, Хабезском, Карачаевском и Урупском районах, минимальный в Малокарачаевском и Зеленчукском районах. В отношении заболеваемости ОИМ отмечается иная тенденция. Макимальные значения данного показателя регистрируются в Ногайском и Прикубанском районах, снижение первичной заболеваемости отмечено в Усть-Джегутинском, Хабезском, Урупском, АдыгеХабльском и Абазинском районах. Таблица 3.10. Первичная заболеваемость взрослого населения Карачаево-Черкесской республики ИБС и ОИМ по районам в 2011-2013 годах Территория КЧР Черкесск Абазинский АдыгеХабльский Зеленчукский Карачаевский Малокарачаев ский Прикубанский Урупский Усть Джегутинский Хабезский Ногайский Анализ Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда 2011 2011 г. 2012 г. 2013 г. 108,5 98,0 129,1 73,8 97,2 137,9 151,5 99,8 111,0 121,5 106,0 58,5 2011/ 2013,% +2.3 +23.9 -17.8 -21.7 2012 2013 758,7 604,5 341,8 549,5 922,3 445,3 681,7 515,6 2610,8 410,7 4268,5 2735,0 2011/ 2013,% +244.0 -32.1 +1151.0 +398.1 1189,5 473,5 2679,7 971,0 915,2 1041,5 1883,7 4165,8 3891,4 +58.37 +780.5 +45.2 193,7 102,5 108,9 130,0 54,5 64,9 195,1 123,3 139,0 +0.7 +20.3 +27.5 346,3 223,5 440,5 4643,3 94,5 880,5 4730,2 1672,5 2499,3 +1267.0 +649.7 +467.9 67,5 83,1 120,6 67,6 78,7 78,4 100,3 58,0 44,5 +48.8 -30.1 -63.1 627,1 291,0 570,6 5607,2 330,8 3046,6 общей заболеваемости +794.2 +946.7 92,7 58,2 взрослого 57,1 82,7 населения 48,2 115,9 -48.0 +99.1 Карачаево- Черкесской республики ИБС и ОИМ по районам в 2011-2013 годах показал (табл. 3.11), что наблюдается её рост, но его динамика не такая существенная. Например, подъём общей заболеваемости ИБС в КЧР составил 14.6%, при этом в ряде территорий он экстремально высокий, как в Прикубанском, 41 Карачаевском и соответственно). Абазинском районах В время то же (124,4%, в 118,6%, Зеленчукском, и 220,5% Хабезском и Малокарачаевском районах общая заболеваемость ИБС снизилась на 61%, 16,54% и 9,1% соответственно. В отношении острого инфаркта миокарда наблюдается другая тенденция. В целом прирост общей заболеваемости ОИМ в КЧР низкий -2,7%, но показатели в различных районах существенно разнятся. Если в Ногайском, Прикубанском, Карачевском , Малокарачаевском районах и городе Черкесск отмечается рост от 20,5% до 83,0%, то в Абазинском, АдыгеХабльском, Урупском, Усть-Джегутинском и Хабезском районах регистрируется её снижение на 17,8%-63,0%. Таблица 3.11. Общая заболеваемость взрослого населения Карачаево-Черкесской республики ИБС и ОИМ по районам в 2011-2013 годах Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда Территория 2011 2012 2013 2011/ 2011 2012 2013 2013,% КЧР 4373,0 5022,1 5013,9 Черкесск 4773,6 5494,5 5130,6 Абазинский 1473,4 4575,1 АдыгеХабльский Зеленчукский 4387,8 2011/ 2013,% 108,5 97,2 111,0 +2.7 +17.3 98,0 137,9 121,5 +24.0 4722,6 +220.5 129,1 151,5 106,0 -17.8 3958,4 4466,4 +1.8 73,8 99,8 58,5 -20.7 5669,4 5550,9 2258,3 -61.0 193,7 130,0 195,1 +1.03 Карачаевский 2984,3 4251,1 6524,4 +118.6 102,5 54,5 123,3 +20.5 Малокарачаевс кий Прикубанский 7068,2 5995,6 6420,8 -9.1 108,9 64,9 139,0 3103,4 5962,9 6963,2 +124.4 67,5 67,6 100,3 +48.8 Урупский 3580,5 3648,1 3851,4 +7.5 83,1 78,7 58,0 -30.1 УстьДжегутинский Хабезский 2446,5 4723,7 3817,0 +56.05 120,6 78,4 44,5 -63.0 7096,5 4840,9 5922,8 -16.54 92,7 57,1 48,2 -48.8 Ногайский 3359,4 3349,3 3485,4 +3.75 58,2 82,7 115,9 +14.6 +27.7 +83.0 42 Для выяснения причин столь существенных различий проанализируем ресурсную обеспеченность кардиологической помощи населению по районам КЧР. За период 2011-2013 годов обеспеченность врачами кардиологами в КЧР в целом выросла на 20% и составила 1.2, однако внутри республики ситуация с обеспеченностью кардиологами различается. Если в столице республики отмечается уменьшение показателя обеспеченности на 30%, то в большинстве районов отмечается её существенный прирост. Анализ коечного фонда выявил, что кардиологические койки имеются только в 3-х территориях республики – Черкесске, Зеленчуке и Карачаевске. Однако обеспеченность кардиологическими койками в Карачаевске сократилось на 17%. Таблица 3.12. Обеспеченность взрослого населения Карачаево-Черкесской республики врачами-кардиологами и кардиологическими койками по районам в 2011-2013 годах на 10 000 населения Обеспеченность врачами Число кардиологических кардиологами коек 2011 2012 2013 2011/ 2011 2012. 2013 2011/ Территория 2013,% +20.0 -30.0 0.0 2013,% 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 -17.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 КЧР Черкесск Абазинский Адыге-Хабльский 0.0 Зеленчукский +1400.0 Карачаевский +233.0 Малокарачаевский +450.0 Прикубанский Урупский 0.0 Усть-Джегутинский +150.0 Хабезский 0.0 Ногайский СРАВНИТЕЛЬНОЕ СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ И ИНФОРМИРОВАННОСТИ В ВОПРОСАХ ЗДОРОВЬЯ ЖИТЕЛЕЙ КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ И КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ Проведенное нами социологическое исследование медико-социальных 1,0 1,0 0,0 0,0 0,5 0,2 0,3 0,4 0,0 0,0 0,4 0,0 аспектов образа жизни 1,1 1,0 0,0 1,0 2,0 2,0 1,0 2,0 1,0 0,0 1,0 1,0 1,2 0,7 0,0 0,8 0,5 3,0 1,0 2,0 1,0 0,0 1,0 0,0 179,0 65,0 0,0 0,0 20,0 30,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 190,0 65,0 0,0 0,0 20,0 30,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 и грамотности в вопросах здоровья 180,0 65,0 0,0 0,0 20,0 25,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 пациентов 43 кардиохирургического профиля, находившихся на лечении в РГБУ «Карачаевочеркесская республиканская больница» в 2014 году и женщин, не имевших признаки здоровых мужчин и кардиологических заболеваний, не находящихся на учёте и лечении у терапевта или кардиолога по поводу артериальной гипертензии или другого сердечно - сосудистого заболевания, а также диабета позволило выявить следующие факты. Установлено наличие достоверных корреляций между наличием кардиологического заболевания и: табакокурением (процент ранее куривших кардиобольных 48,6%, а здоровых - 28,6% (хи- квадрат Пирсона – 43,790; p0,001); предпочтением более пассивных форм досуга (серьёзные занятия физической культурой отмечаются только в группе здоровых, умеренные физические нагрузки характерны для 32,8% здоровых и 28,6% пациентов, легкая физическая нагрузка свойственна 14,1% здоровых и 30,4% больных, пассивные виды отдыха характерны, как для здоровых – 33,6%, так и для кардиобольных – 39,8% (хи- квадрат Пирсона – 40,916; p-0,001); более низким показателем важности ЗОЖ (здоровые -70,1%, пациенты 39,5% (хи- квадрат Пирсона – 44,859; p-0,001); фактическим соблюдением ЗОЖ (полностью придерживаются ЗОЖ 32,2% здоровых и 25,3% пациентов, совершенно не придерживаются ЗОЖ 7% здоровых и 0,6% пациентов (хи- квадрат Пирсона – 16,316; p-0,001); нуждаемостью в информации о ЗОЖ (56,5% пациентов и 36,6% здоровых (хи- квадрат Пирсона – 15,058; p-0,001). Интересно, что здоровые жители более высоко оценивают свой уровень компетентности в вопросах здоровья (хи - квадрат Пирсона – 16,453; p-0,001). Более высокий уровень медицинской грамотности более свойственен кардиологическим пациентам в сравнении со здоровыми: навык измерения артериального давления среди кардиобольных был выше - 79,6%, чем среди здоровых – 64,5% (хи- квадрат Пирсона – 11,743; p-0,003); 21,4% здоровых и 30, 8% кардиобольных знают нормальный индекс массы тела (хи- квадрат Пирсона – 22, 583; p-0,001); кардиобольные в значительно большем проценте 44 случаев знают свой уровень холестерина - 56,4%; в то время как среди здоровых только 38,7% ответили также (хи - квадрат Пирсона – 12,154; p0,001), они также лучше контролирует свой уровень холестерина в крови. Ответ «регулярно контролирую» дали 12,6% здоровых и 43,6% кардиобольных, «очень редко контролирую» - 35,1% и 49,7%; никогда не измеряли ранее 52,3% и 6,7% соответственно (хи- квадрат Пирсона – 101,517; p-0,001). При выяснении роли врачей в формировании медицинской грамотности респондентов было установлено, что: кардиобольные гораздо чаще получают рекомендации по ведению ЗОЖ – 46,9% - получили подробные консультации и 43,2% получили консультации без подробностей, в то время как в группе здоровых 17,7% и 29,6% соответственно (хи- квадрат Пирсона – 83,428; p0,001); они также родственников чаще опрашиваются врачами о наличии у близких граждан значимых сердечно-сосудистых событий в трудоспособном возрасте (кардиобольные - 56,8%, здоровые 24%. Требует внимания, что 49,6% здоровых и 10,5% кардиобольных подобные вопросы никогда ранее не были заданы (хи - квадрат Пирсона – 73,208; p-0,001). 45 ГЛАВА 5. СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОПРОСОВ ЗДОРОВЬЯ, И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНКЕТИРОВАНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ. МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ. 46 ЛИТЕРАТУРА 1. Абрамович Э.Г. Лечение методом пунктурной рефлексотерапии группы часто болеющих детей в условиях районной поликлиники / Э.Г. Абрамович // Педиатрия. – 1998. – № 1. – С. 109. 2. Адамчук А.В. Новые возможности немедикаментозной реабилитации с применением методов бос в комплексе «Реакор» / А.В. Адамчук – http://www.asvomed.ru/ php/content.php?id.–дата обращения 2014 3. Алимов В.В. Применение иглорефлексотерапии в амбулаторных условиях / В.В. Алимов, Т.Н. Смирнова // Современные технологии диагностики, лечения и профилактики заболеваний в педиатрии: тезисы докл. научн.- практ. конф. – М.: Наука, 1998. – С. 37–38. 4. Аляутдинова Р.Н. Современное состояние социально-педагогической помощи детям с ограниченными возможностями здоровья в условиях ДОУ / Вестник университета. Педагогика, психология, право, социология. - 2012. - № 14. – С. 208. 5. Байгалиев А.В. Импульсное инфракрасное лазерное излучение в ауторезонансном режиме в лечение больных острым вирусным гепатитом В / А.В. Байгалиев // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2010. – № 6. – С. 24– 25. 6. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Фундаментальные и прикладные исследования по проблеме роста и развития детей и подростков // Рос. педиатр. журн. - 2000. - № 5. - С. 5–13. 7. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности // Российский педиатрический журнал. — 2005. — № 2. — С. 29–30. 8. Батышева Т.Т., Быкова О.В., Виноградов А.В. Детский церебральный паралич – современные представления о проблеме (обзор литературы) / Научно– 47 практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения г. Москвы. - М., 2012. - № 8. - Т. 20. - С. 401-405. 9. Беляев А.Ф. Восстановительная медицина – новая медицинская специальность // Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке». - 2003. - № 3. – С. 89. 10. Бимбаев А.Б-Ж., Баирова Т.А., Тугутова И.В. Использование сенсорной терапии в реабилитации подростков с артериальной гипертензией // Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке». - УланУдэ, 2003. - № 3. – С. 90. 11. Богданова М.А. Методы физиотерапии в коррекции вегетативной дисфункции у подростков с гастродуоденитом / М.А. Богданова, Н.А. Узунова, С.Ю. Петрушенко // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. – 2010. – № 3. – С. 27–29. 12. Боголюбов В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. – СПб.: Медицина, 1998. – 315 с. 13. Боев В.М., Утенина В.В., Быстрых В.В. Дисбаланс микроэлементов как фактор экологически обусловленных заболеваний // Гигиена и санитария. - 2001. № 5. - С. 68. 14. Бочарова В.Г. Социально-педагогическая деятельность как научная категория. - М., 2002. – 30 с. 15. Братова Е.А. Использование фотохромотерапии в лечении детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы / Е.А. Братова, В.В. Кирьянова, В.А. Александрова // Нелекарственная медицина. – 2009. – № 2. – С. 12–13. 16. Бриль Г.Е. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей (исследование двойным слепым методом) / Г.Е. Бриль // Лазерная медицина. – 2001. – Т. 5. - вып. 4. – С. 10–13. 48 17. Буренок Ю.А. Применение магнитных полей и магнитолазерной терапии в неврологической практике / Ю.А. Буренок // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2005. – № 3. – C. 33–37. 18. Вельтищев Ю. Е. Прогресс генетики и его значение для педиатрии / Ю.Е. Вельтищев, А.Д. Царегородцев, Л.З. Казанцева // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 2001. - № 5. - С. 6–11. 19. Винокурова И.В., Литовченко О.Г. Состояние здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях города Сургута // Краткие сообщения. Успехи современного естествознания. - 2005. - № 8. – С. 67-69. 20. Гавалов С.М., Зеленская В.В. Особенности клинических проявлений и течения различных форм бронхиальной астмы у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани // Педиатрия. - 1999. - № 1. - С. 49–53. 21. Горбачева К.В. Коррекция дисбиоза кишечника с применением СМВтерапии / К.В. Горбачева, В.В. Кирьянова // Материалы научно-практической конференции «Физиотерапия, санаторно-курортное лечение и реабилитация в детстве». – СПб., 2008. – С. 15–16. 22. Гринзайд Ю.М. Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний с применением физических факторов: методические рекомендации / Ю.М. Гринзайд. – Пятигорск, 1996. – 54 с. 23. Гусакова Е.В. Влияние высоко-низкоинтенсивной магнитотерапии на метоболическую активность микрофлоры толстой кишки у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. / Е.В. Гусакова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. – № 6. – С. 24–27. 24. Даутов Ф.Ф., Лысенко А.И., Яруллин А.Х. Влияние факторов окружающей среды на физическое развитие детей дошкольного возраста // Гигиена и санитария. - 2001. - № 6. - С. 49-51. 25. Доронин А.Ф., Бакуменко О.Е., Панфилова С.Н. Учебное пособие по дисциплине «Технология продуктов детского питания». - М.: Издательский комплекс МГУПП, 2007. - 112 с. 49 26. Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» / Европейский региональный комитет, Бухарест, Румыния, 12–15 сентября 2005 г. – 2005. — С. 24. 27. Ермолаева С.В., Каменёк В.М., Горбунов В.И. Особенности влияния экологически и социально напряженных условий на состояние здоровья детей Ульяновской области / Экология детства. Экология человека // Ульяновск, 2007. С. 30. 28. Ефименко Н.В. Озонотерапия в восстановительном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника / Н.В. Ефименко // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – М., 2010. – № 4. – С. 55–56. 29. Заплатников А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей / Автореф. дис. … д-ра мед. наук. А.Л. Заплатникова // М.: РосМАПО, 2003. – 34 с. 30. Здоровье России: Атлас / Под редакцией Л.А. Бокерия // М.: НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2006. - 136 с. 31. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца // СПб., 1998. – 115 с. 32. Зюзина О.Н. Состояние здоровья детей России и перспективы изменения ситуации при использовании рыбных продуктов / Научный журнал КубГАУ // Краснодар, 2011. - № 66 (02). - С. 95-107. 33. Ильин А.Г., Агапова Л.А. Функциональные возможности организма и их значение в оценке состояния здоровья подростков // Гигиена и санитария. – 2000. - № 5. – С. 43-46. 34. Инклюзивное образование. Выпуск 4. Методические рекомендации по организации инклюзивного образовательного процесса в детском саду. – М., Центр «Школьная книга», 2010. – С. 17-20. 35. Кирьянова В.В. Применение электрофореза цинка в медицине : учебное пособие / В.В. Кирьянова, К.В. Горбачева. – СПб., 2005. – 92 c. 50 36. Кирьянова В.В. Комплексное лечение острого вирусного гепатита А с применением фотохромотерапии / В.В. Кирьянова, А.В. Дудина, Т.В. Сологуб // Нелекарственная медицина. – 2008. – № 1. – С. 34–41. 37. Клембовский А.И., Сухоруков В.С. Клиническая морфология в педиатрии // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 2001. - № 6. - С. 6–11. 38. Климова Т.В. Взаимосвязь различных экзогенных факторов среды и состояния здоровья детей старшего дошкольного возраста. / Медицинские науки. Фундаментальные исследования. – Новосибирск, 2005. - № 5. – С. 17-20. 39. Кобринский Б.А. Мониторинг состояния здоровья детей России на основе применения компьютерных технологий // Вестник Росздравнадзора. Москва, 2010. - № 1. - С. 16-20. 40. Кожухов М.В., Семикина Е.В., Заброда Н.Н. Сравнительная характеристика состояния здоровья и уровня физического развития детей дошкольного и младшего школьного возраста / Материалы конференции. Современные наукоемкие технологии // Курский государственный медицинский университет. – 2005. - № 1. - С. 65-66. 41. Колупаева Т.В. Применение светодиодных технологий для лечения детей с хроническим бронхитом / Т.В. Колупаева, А.М. Коробов, О.А. Цодикова // Нелекарственная медицина. – 2009. – № 2. – С. 42–43. 42. Конвенция о правах ребенка — М.: ИНФРА-М, 2003. — C. 2–4. 43. Косницкая Е.А., Транковская Л.В. Обоснование необходимости реабилитационных мероприятий в современной школе / Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» // Владивосток, 2003. - № 3. – С. 92-93. 44. Кривобоков В.Н. Магнитная стимуляция и лазерное излучение в комплексном курортном лечении детей с последствиями полиомиелита: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.Н. Кривобоков. – Пятигорск, 1997. – 27 с. 51 45. Кузнецов Н.И., Скрипченко Н.В., Ушкова М.К. Физиотерапевтические методы восстановительного лечения и реабилитации детей с инфекционными заболеваниями / Обзор. Журнал инфектологии // Санкт-Петербург, 2011. – Т. 3. № 3. - С. 5-11. 46. Леонтьева Н.В. Механизмы влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на систему гемостаза и микроциркуляцию / Автореф. дис. …д-ра мед. наук Н.В. Леонтьевой. – CПб.: МАПО, 2000. – 34 с. 47. Ли И.Л. Восстановительная терапия у детей и подростков с дорсалгиями / Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» // Владивосток, 2003. - № 3. – С. 94. 48. Литовченко О.Г. Онтогенетические и адаптационные аспекты морфофункционального состояния учащихся г. Сургута в условиях учебной деятельности // Материалы конференции. Успехи современного естествознания. Сургут, 2006. - № 2. – С. 45. 49. Ляпкало А.А., Дементьев А.А. Состояние здоровья детей, проживающих в районах с различными уровнями загрязнения атмосферного воздуха / Материалы конференции. Успехи современного естествознания // Рязань, 2006. № 2. – C. 46-47. 50. МакКей Л., Мацинтайер С., Эллавей А. Миграция и здоровье: обозрение международной литературы. Совет по медицинским исследованиям. Отделение общественных наук и наук об общественном здравоохранении // Непериодическая серия. - Выпуск 12. — Гласгоу, 2003. 51. Малиновский Е.Л. Возможности курсовой фотодинамической терапии при оздоровлении часто длительно болеющих детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей / Е.Л. Малиновский // Российский вестник фотобиологии и фотомедицины. – 2010. – № 4. – С. 108–120. 52 52. Маскова Г.С. Эффективность индивидуальной реабилитации часто болеющих детей в условиях детской поликлиники / Г.С. Маскова // Поликлиника. – 2007. – № 1. – C. 32–34. 53. Миграция, путь к бедности? 3-й доклад по изучению проблем бедности в Европе. — Брюссель, 2006. — С. 102. 54. Милушкина О.Ю. Состояние здоровья и санитарно-эпидемиологическая характеристика условий воспитания и обучения детей и подростков в Российской Федерации // Здоровье населения и среда обитания. - 2003. - № 9. - С. 1-2. 55. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Шубина Е.В. Оценка здоровья детей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. № 4. - С. 3–7. 56. Москвин С.В. Лазерная терапия в педиатрии / С.В. Москвин. – М.: ЭСМО, 2010. – 479 c. 57. Намазова Л.С. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей, проживающих в мегаполисах / Л.С. Намазова // Детские инфекции. – 2007. – № 2. – С. – 49–52. 58. Нечаева И.А. Новые технологии в реабилитации детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями / Автореф. дис. … канд. мед. наук И.А. Нечаевой // Екатеринбург: ГОУВПО «Уральская гос. мед. академия». 2006. – 27 с. 59. Николаева Н.В. Роль динамической магнитотерапии в реабилитации часто болеющих детей / Н.В Николаева // Педиатрия. – 2008. – Т. 87. - № 2. – С. 56–61. 60. Овчарова Л.Н., Попова Д.О. Детская бедность в России. Тревожные тенденции и выбор стратегических действий (резюме доклада ЮНИСЕФ) — ЮНИСЕФ. — М., 2005. — С. 24. 61. Одиннадцатая общая программа работы на 2006–2015 гг. Доклад секретариата ВОЗ. Исполнительный комитет eb117/16. — 12 декабря 2005 г. — С. 44. 53 62. Онищенко Г.Г. Социально-гигиенические проблемы состояния здоровья детей и подростков // Гигиена и санитария. – 2001. - № 5. – С. 7-11. 63. Онищенко Г.Г. Стратегия обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2010 года // Гигиена и санитария. - 2002. - № 2. - С. 3-14. 64. Панков Д.Д., Румянцев А.Г., Генералов В.О. Вегетососудистая дистония у подростков как проявление дисморфогенеза // Рос. педиатр. журн. - 2001. - № 1.- С. 39–41. 65. Пантюхова Е.А. О некоторых аспектах состояния здоровья, двигательного развития и физической подготовленности воспитанников младшего (7-10 лет) и среднего (11-12 лет) школьного возраста детского дома № 4 г. Омска / Вестник МГОУ. Серия «Педагогика» // Омск, 2011. - № 3. - С. 201-204. 66. Пиньейру П.С. Доклад независимого эксперта для проведения исследования ООН по вопросу о насилии в отношении детей. — 2006. — С. 40. 67. Полунина В.В. Комплексная реабилитация длительно и часто болеющих детей с использованием методов рефлексотерапии на амбулаторно- поликлиническом этапе / Aвтореф. дис. … д-ра мед. наук В.В. Полуниной. – М.: РГМУ, 2008. – 34 с. 68. Пономарев Ю.В., Глухова Е.З., Пономарева Н.А. Перспективы применения методов традиционной медицины в педиатрии // Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» // Владивосток, 2003. - № 3. – С. 96. 69. Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия: учебное пособие / Г.Н. Пономаренко. – М.: Медицина, 2005. – 744 с. 70. Постановление Правительства РФ от 12.09.2008 № 666 «Об утверждении Типового положения о дошкольном образовательном учреждении». 54 71. Потапов А.С. Применение низкоинтенсивных лазеров в педиатрии / А.С. Потапов, Л.А. Чернышова // Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике ; под ред. О.К. Скобелкина. – М., 1997. – С. 156–173. 72. Ребенок в инклюзивном дошкольном образовательном учреждении: методическое пособие / Под ред. Т.В. Волосовец, Е.Н. Кутеповой. – М., РУДН, 2010. – С. 68-70. 73. Романченко Е.А. Оздоровительный комплекс иммунокорригирующего действия в группе часто болеющих пациентов острыми респираторными заболеваниями / Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» // Владивосток, 2003. - № 3. – С. 96. 74. Рычкова С.В. Транскраниальная электростимуляция: обоснованность применения и клиническая эффективность / С. В. Рычкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2006. – № 5. – C. 44–48. 75. Самсыгина Г.А. Проблемы диагностики и лечения часто болеющих детей на современном этапе / Г.А. Самсыгина, Г.С. Коваль // Педиатрия. – 2010. – Т. 89. - № 2. – С. 137–145. 76. Сафонов А.Б., Сергеев В.Н. Лечебно-профилактические аспекты метаболической терапии хронических неинфекционных заболеваний // Педиатрия. - 2002. - № 3. - С. 92–98. 77. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. – М.: Закон и порядок, 2007. – 616 с. 78. Сергеева И.О. Результаты проведения фотохромотерапии в этапной физиотерапии детей с задержкой психического развития на органическом фоне в условиях специализированного санатория / И.О. Сергеева, В.Н. Котова, Н.Ю. Соломкина // Нелекарственная медицина. – 2009. – № 2. – С. 76–77. 79. Смирнова И.Н. Аэрозольтерапия минеральными водами в лечении больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой / И.Н. Смирнова, Т.Н. 55 Зарипова, И.И. Антипова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. – № 3. – C.18–23. 80. Соков С.Л., Пляскина И.В. Центральный регион России: состояние здоровья детей и подростков / Кафедра медицины катастроф Российского университета дружбы народов. - 2009. - № 1. - С. 112-114. 81. Степанов Е.Г., Ильясова А.А., Шафиков М.А. Состояние здоровья и санитарно-гигиенические условия воспитания и обучения детей и подростков в условиях промышленного города / Материалы конференции. Успехи современного естествознания // Салават, Республика Башкортостан. - 2004. - № 8. – С. 73-76. 82. Суслова Г.А. Комплексное восстановительное лечение детей, больных гастродуоденитами: учебно-методическое пособие для врачей / Г.А. Суслова, Я.Н. Бобко, Н.Ю. Соломкина. – СПб.: Изд. ЦМТ СПбГПМА, 2010. – С. 20–30. 83. Сухарев А.Г. Состояние здоровья детского населения в напряженных экологических и социальных условиях / А. Г. Сухарев, С. А. Михайлова // Гигиена и санитария. – 2004. – № 1. – С. 47–51. 84. Технология медицинской реабилитации детей с последствиями перенесенных нейроинфекций. Схема восстановительного лечения. Инструкция по применению. – Минск, 2003. – 10 с. 85. Торшхоева Р.М. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций / Р.М. Торшхоева // Педиатрическая фармакология. – 2006. – № 1. – C. 116–119. 86. Улащик В.С. Иммуномодулирующее действие лечебных физических факторов / В.С. Улащик // Медицинские новости. – 2006. – № 11. – С. 8–13. 87. Улащик В.С. О сочетанных методах магнитотерапии / В.С. Улащик // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. – № 2. – C. 3–10. 88. Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с. 56 89. Хан М.А. Галоингаляционная терапия в комплексном лечении детей с острым риносинуситом / М.А. Хан, Е.П. Карпова, О.В. Хоруженко // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2009. – № 6. – C. 31–34. 90. Церковная Ю.Е. Курсовая низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексе мероприятий санаторного оздоровления детей с хронической патологией бронхолегочной системы / Ю.Е. Церковная // Лазерная медицина. – 2007. – Т. 11. - вып. 3. – С. 35–37. 91. Чанков И.И. Фотодинамическая терапия хронического декомпенсированного тонзиллита у детей / Автореф. дис. … канд. мед. наук И.И. Чанкова // Томск, 2006. – 27 с. 92. Чепель Т.В., Аристова Г.А., Яковлева Р.Н. Реабилитация детей – инвалидов: реальность и перспективы / Тезисы межрегиональной научнопрактической конференции «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» // Хабаровск, 2003. - № 3. – С. 98. 93. Черникова Л.А. Нейрореабилитация: проблемы и пути решения / Л.А. Черникова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2004. – № 3. – C. 3– 10. 94. Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. — Т. 49. - № 1. — С. 56—60. 95. Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Предварительные итоги диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. // VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса. — М.: ОВЕРЛЕЙ, 2008. — С. 25. 96. Шиман А.Г. Физиотерапия заболеваний желудочнокишечного тракта: учебное пособие / А.Г. Шиман, А.В. Шабров, А.В. Максимов. – СПб.: Изд. «Дизайн», 1999. – С. 138–206. 57 97. Широкова В.И., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Мониторинг диспансеризации детского населения: состояние и задачи по повышению его эффективности. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2009. - № 4. — С. 4—10. 98. Ямпольская Ю. А. Оценка физического развития школьников Москвы в последние десятилетия // Вестн. РАМН. - 2003. - № 6. - С. 10–13. 99. Barrett P.M. Evaluation of cognitive-behavioral group treatments for childhood anxiety disorders. J Clin Child Psychol. – 1998. - № 27. - Р. 459–468. 100. Barros A., Ronsmans C., Axelson H. Equity in maternal, newborn, and child health interventions in Countdown to 2015: a retrospective review of survey data from 54 countries. Lancet. - 2012. - № 379. – Р. 1225–1233. 101. Baum F. In: Quality, Evidence and Effectiveness in Health Promotion. Davies J.K., MacDonald G., editor. London, New York: Routledge; 1998. Measuring effectiveness in community-based health promotion. – 1998. - P. 68–89. 102. Beidas R.S., Kendall P.C. Training therapists in evidence-based practice: a critical review of studies from a systems-contextual perspective. Clin Psychol Sci Pract. – 2010. - № 8. – Р. 1–30. doi: 10.1111/j.1468-2850.2009.01187.x. 103. Bjärås G., Haglund B.J.A. A new approach to community participation assessment. Health Promotion International. – 1991. - № 3. – Р. 199–206. doi: 10.1093/heapro/6.3.199 104. Brener N.D., Kann L., Shanklin S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Methodology of the Youth Risk Behavior Surveillance System-2013. MMWR Recomm Rep. – 2013. - № 62(RR-1). – Р. 1-20. 105. Callahan J.L., Almstrom C.M., Swift J.K. Exploring the contribution of supervisors to intervention outcomes. Train Ed Prof Psychol. – 2009. - № 8. – Р. 72–77. 106. Case A., Fertig A., Paxson C. The lasting impact of childhood health and circumstance. Journal of Health Economics. – 2005. - № 24(2). – Р. 365–389. 58 107. Chambless D.L., Ollendick T.H. Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual Rev Psychol. – 2001. – № 8. – Р. 685–716. doi: 10.1146/annurev.psych.52.1.685. 108. Darmstadt G., Bhutta Z., Cousens S. Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet. – 2005. - № 365. – Р. 977–988. 109. Derrett S., Black J., Herbison G.P. Outcome after injury-a systematic literature search of studies using the EQ-5D. J Trauma. – 2009. - № 67(4). – Р. 883– 890. doi: 10.1097/TA.0b013e3181ae6409 110. Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie. Leitlinien und Empfehlungen zur Sicherung von Guter Epidemiologischer Praxis (GEP) 2008. http: // www.dgepi.de/pdf/infoboard/stellungnahme/GEP%20 mit%20Ergaenzung.pdf 111. Deutsche Gesellschaft für Evaluation (DeGEval) Standards für Evaluation. 2009. http: // www.degeval.de/calimero/tools/proxy.php?id=18054 112. Dickerson T., Crookston B., Simonsen S.E. Pregnancy and Village Outreach Tibet: a descriptive report of a community- and home-based maternal-newborn outreach program in rural Tibet. J Perinat Neonatal Nurs. – 2010. - № 24. – Р. 113–127. 113. Dorsey Shannon, Pullmann Michael D., Deblinger Esther. Improving practice in community-based settings: a randomized trial of supervision – study protocol Implement Sci. – 2013. - № 8. – Р. 89. 114. Ensor T., Cooper S. Overcoming barriers to health service access: influencing the demand side.Health Policy Plann. - 2004. - № 19. – Р. 69–79. 115. Farrington D.P. The development of offending and antisocial behaviour from childhood: key finding from the Cambridge Study in Delinquent Development // J. of Child Psychology and Psychiatry. — 1995. — № 36. — P. 929–964. 116. Fixsen D.L., Naoom S.F., Blase K.A. Implementation research: a synthesis of the literature. FMHI publication No. 231. Tampa, FL: The National Implementation Research Network. - 2005. file:///C:/Documents%20and%20Settings/Admin/%D0%9C%D0%BE%D0%B8%20% 59 D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%83%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%8 B/Downloads/-cms-wp-content-uploads-2013-10-plenary-talk_fixen.pdf 117. Fotso J. Child health inequities in developing countries: differences across urban and rural areas. Int J Equity Health. – 2006. - № 5. – Р. 121-122. 118. Gabrysch S., Campbell O. Still too far to walk: Literature review of the determinants of delivery service use. BMC Pregnancy Child. - 2009. - № 9. – Р. 34. 119. Global initiative to end all corporal punishment of children. Global Summary of the Legal Status of Corporal Punishment of Children. - 2006. Доступно на: http: // www.un.org / 120. Gonsalvez C.J., Milne D.L. Clinical supervisor training in Australia: a review of current problems and possible solutions. Australian Psychol. – 2010. - № 8. – Р. 233–242. doi: 10.1080/00050067.2010.512612 121. Haagsma J.A., van Beeck E.F., Polinder S. Novel empirical disability weights to assess the burden of non-fatal injury. Inj Prev. – 2008. - № 14(1). – Р. 5–10. doi: 10.1136/ip.2007.017178 122. Haerens L., De B.I., Barba G. Developing the IDEFICS community-based intervention program to enhance eating behaviors in 2- to 8-year-old children: findings from focus groups with children and parents. Health Educ Res. - 2008. – Р. 74-75. 123. Herschell A.D., Kolko D.J., Baumann B.L. The role of therapist training in the implementation of psychosocial treatments: a review and critique with recommendations. Clin Psychol. Rev. – 2010. - № 8. – Р. 448–466. doi: 10.1016/j.cpr.2010.02.005 124. Implementing the recommendations of the World Report on Violence and Health. Report of the World Health Assembly (WHA56.24), FiftyBsixth World Health Assembly. — Geneva. - WHO, 2003. 125. Jacobs B., Ir P., Bigdeli M. Addressing access barriers to health services: an analytical framework for selecting appropriate interventions in low-income Asian countries. Health Policy Plann. – 2012. - № 27. – Р. 288–300. 60 126. Johnson Ann. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe // 2002. Developmental med. child neurol. – 2002. – Vol. 44 (9). – P. 633– 640. 127. Kaplan G.A., Turrell G., Lynch J.W. Childhood socioeconomic position and cognitive function in adulthood // Int. J. of Epidemiology. — 2001. — № 30. — P. 256– 263. 128. Kavanagh Patricia L., Adams William G., Wang C. Jason. Quality indicators and quality assessment in child Arch Dis Child. – 2009. - № 94(6). – Р. 458–463. 129. Kodish Ian, Rockhill Carol, Varley Chris. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents Dialogues Clin Neurosci. – 2011. - № 13(4). - Р. 439–452. 130. Krystal J.H., Tolin D.F., Sanacora G. Neuroplasticity as a target for the pharmacotherapy of anxiety disorders, mood disorders, and schizophrenia. Drug Discov Today. – 2009. - № 14. – Р. 690–697. 131. Law J., Zeng B., Lindsay G. Cost-effectiveness of interventions for children with speech, language and communication needs Int J Lang Commun Disord. – 2012. № 47(1). – Р. 1-10. 132. Liu L., Johnson H.L., Cousens S. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet. - 2012. - № 379. – Р. 2151–2161. 133. Marsh J.L., McMaster W., Parvizi J. AOA symposium. Barriers (threats) to clinical research. J Bone Joint Surg Am. – 2008. - № 90(8). – Р. 1769–1776. 134. McClellan J.M., Werry J.S. Evidence-based treatments in child and adolescent psychiatry: an inventory. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2003. - № 42. – Р. 1388–1400. 135. Miller M.R., Elixhauser A., Zhan C. Patient safety events during pediatric hospitalizations. Pediatrics. – 2003. - № 111(6). – Р. 1358–1366. 61 136. Modi A.C., Pai A.L., Hommel K.A. Pediatric self-management: a framework for research, practice, and policy. Pediatrics. – 2012. - № 129(2). – Р. 473485. 137. Mulholland E., Smith L., Carneiro I. Equity and child-survival strategies. Bull World Health Organ. – 2008. - № 86. – Р. 399–407. 138. Ortayli N., Malarcher S. Equity analysis: identifying who benefits from family planning programs. Stud Fam Plann. - 2010. - № 41. – Р. 101–108. 139. Pagani L., Boulerice B., Vitaro F. Effects of poverty on academic failure and delinquency in boys: a change and process model approach // J. of Child Psychology and Psychiatry. — 1999. — № 40. — P. 1209–1219. 140. Perry H.B., Shanklin D.S., Schroeder D.G. Impact of a community-based comprehensive primary healthcare programme on infant and child mortality in Bolivia. J Health Popul Nutr. - 2003. - № 21. – Р. 383–395. 141. Pigeot Iris, De Henauw Stefaan, Foraita Ronja. Prevention from the Epidemiology Perspective: Three Examples from the Practice BMC Med Res Methodol. – 2010. - № 10. – Р. 10. 142. Pine D.S., Guyer A.E., Leibenluft E. Functional magnetic resonance imaging and pediatric anxiety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2008. - № 47. – Р. 1217– 1221. 143. Primack B.A., Carroll M.V., McNamara M. Active video games and health indicators in children and youth: a systematic review. Am J Prev Med. - 2012. - № 42(6). – Р. 630-638. 144. Rao C., Adair T., Kinfu Y. Using historical vital statistics to predict the distribution of under-five mortality by cause. Clin Med Res. – 2011. - № 9. – Р. 66–74. 145. Ripabelli G.1., Tamburro М., Sammarco М.L. Asthma prevalence and risk factors among children and adolescents living around an industrial area: a crosssectional study. BMC Public Health. – 2013. - № 13. – Р. 1038. doi: 10.1186/14712458-13-1038 62 146. Rosato M., Laverack G., Grabman L.H. Community participation: lessons for maternal, newborn, and child health.Lancet. – 2008. - № 372. – Р. 962–971. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61406-3 147. Segui-Gomez M., Mackenzie E.J. Measuring the Public Health impact of injuries. Epidemiol Rev. – 2003. - № 25. – Р. 3–19. doi: 10.1093/epirev/mxg007 148. Schoenwald S.K., Mehta T.G., Frazier S.L. Clinical supervision in effectiveness and implementation research. Clin Psychol Sci Pract. – 2013. - № 8. – Р. 44–59. doi: 10.1111/cpsp.12022. 149. Simkhada B., Teijlingen E.R., Porter M. Factors affecting the utilization of antenatal care in developing countries: systematic review of the literature. J Adv Nurs. 2008. - № 61. – Р. 244–260. 150. Simkiss D.E., Blackburn C.M., Mukoro F.O. Childhood disability and socioeconomic circumstances in low and middle income countries: systematic review. BMC Pediatr. – 2011. - № 11. – Р. 119. 151. Smith M., Sandberg A.D., Larsson M. Reading and spelling in children with severe speech and physical impairments: a comparative study // Int. J. Lang. Commun. Disord. – 2009. – Vol. 44(6). – P. 864–882. 152. Springett J. In: Evaluation in Health Promotion. Rootman I, Goodstadt M, Hyndman B, McQueen DV, Potvin L, Springett J, editor. WHO Regional Publications; 2001. Participatory approaches to health promotion. – 2001. - P. 83–105. 153. Steultjens E., Dekker J., Bouter L.M. Occupational therapy for children with cerebral palsy: a systematic review // Clin. Rehabil. – 2004. – Vol. 2. - № 18(1). – P. 1– 14. 154. The Health and Well-Being of Children: A Portrait of States and the Nation 2007.-2007.- http://mchb.hrsa.gov/nsch/07main/ 155. Thomsen S., Hoa D.T., Malqvist M. Promoting equity to achieve maternal and child health. Reprod Health Matter. -2011. - № 19. – Р. 176–182. 156. United Nations. The Millennium Development Goals report 2011. New York: United Nations. – 2011. 63 157. Van Beeck E.F., Larsen C.F., Lyons R.A. Guidelines for the conduction of follow-up studies measuring injury-related disability. J Trauma. – 2007. - № 62(2). – Р. 534–550.doi: 10.1097/TA.0b013e31802e70c7 158. Varley C., Varley J., Smith C. Anxiety disorders in children and adolescents. In: Greydanus D, Patel D, Pratt H, eds. Behavioral Pediatrics. 2nd ed. New York, NY: Universe, Inc. – 2006. – Р. 618–650. 159. Victora C., Black R., Boerma J. Measuring impact in the Millennium Development Goal era and beyond: a new approach to large-scale effectiveness evaluations. Lancet. - 2011. - № 377. – Р. 85–95. 160. Vijayaraghavan M., Martin R.M., Sangrujee N. Measles supplemental immunization activities improve measles vaccine coverage and equity: Evidence from Kenya, 2002. Health Poli. - 2007. - № 83. – Р. 27–36. 161. Wang C.J., Elliott M.N., McGlynn E.A. Population-based assessments of ophthalmologic and audiologic follow-up in children with very low birth weight enrolled in Medicaid: A quality-of-care study. Pediatrics. – 2008. - № 121(2). – Р. 278– 285. 162. Wang L. Determinants of child mortality in LDCs: empirical findings from demographic and health surveys. Health Poli. - 2003. - № 65. – Р. 277–299. 163. Weisz J.R., Doss A.J., Haley K.M. Evidence-based youth psychotherapies versus usual clinical care: a meta-analysis of direct comparisons. Am Psychol. – 2006. № 8. – Р. 671–689. 164. Weisz J.R., Jensen-Doss J.R., Hawley K.M. Youth psychotherapy outcome research: a review and critique of the evidence base. Annual Rev Psychol. – 2005 - № 8. – Р. 337–363. doi: 10.1146/annurev.psych.55.090902.141449 165. Weisz J.R., McCarty C.A., Valeri S.M. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychol. Bull. – 2006. - № 8. – Р. 132–149. 166. Wright M.T. In: Primärprävention im Kontext sozialer Ungleichheit. Rosenbrock R, Bellwinkel M, Schrör A, editor. Bremerhaven: 64 Wirtschaftsverlag NW; 2004. Partizipative Qualitätssicherung und Evaluation für Präventionsangebote in Setting. – 2004. - P. 297–346. 65