Нервно-психическое развитие детей

Министерство здравоохранения России
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)
Кафедра педиатрии №2
Нервно-психическое развитие детей
Учебно-методическое пособие для студентов
Иркутск
ИГМУ
2012
1
УДК [616-053.2 - 009 (075.8)]
ББК 57.336.12я73
В19
Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России в качестве учебно-методического пособия
для студентов педиатрического факультета
(протокол № 3 от 15.11.2012 г)
Составитель:
Е.И. Васильева – канд. мед. наук, доцент, зав. каф. педиатрии № 2 ГБОУ ВПО
ИГМУ Минздрава России.
Рецензенты:
Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГБОУ ВПО
ИГМУ Минздрава России.
Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГБОУ
ВПО ИГМУ Минздрава России.
Васильева, Е.И.
В19 Нервно-психическое развитие детей: учебно-методическое пособие
для студентов /сост.: Е.И. Васильева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. –
Иркутск: ИГМУ, 2012. – 32с.
В учебно-методическом пособии представлена информация о нервнопсихическом детей, семиотике поражений.
Предназначено для студентов.
УДК [616-053.2 - 009 (075.8)]
ББК 57.336.12я73
© Е.И.Васильева,2012
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2012
2
Содержание
№
раздела
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Наименование
страница
Тема занятия
Учебная цель занятия
Вопросы для самоподготовки
Профессиональные компетенции студентов
Ориентировочная основа действий студента
Схема обследования ребенка
Дополнительные методы исследования
Схема обследования ребенка
Семиотика нарушения нервно-психического развития
детей
Приложения
Тестовый контроль
Ситуационные задачи
Рекомендуемая литература
3
3
3
3
5
5
14
5
20
22
27
28
29
Учебная цель занятия: Приобретение студентом знаний и умений по
возрастным особенностям нервно-психического развития детей.
Вопросы для самоподготовки:
1. Антенатальный период развития нервной системы. Факторы, влияющие на
развитие нервной системы в дородовом периоде.
2. Морфофункциональные особенности нервной системы новорожденного
ребенка.
3. 0ценка зрелости нервной системы новорожденного ребенка. Рефлексы
новорожденного ребенка.
4. Последовательность дифференцировки нервной системы после рождения.
5. Развитие анализаторов. Сенсорное развитие.
6. Этапы развития движения.
7. Сроки угасания безусловных рефлексов.
8. Условно-рефлекторная деятельность.
9. Развитие речи.
10. Формирование навыков
11. Критерии комплексной оценки НПР детей раннего возраста.
12. Группы НПР.
13. Значение воспитания в НПР.
Профессиональные компетенции:
Студент должен уметь:
1. Собрать анамнез, отражающий этапы нервно-психического развития
ребенка, особенности его поведения, черты характера.
3
2. Выделить из анамнеза факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на
развитие нервной системы ребенка.
3. Установить контакт с ребенком, успокоить его при плаче, заинтересовать
игрой или игрушками.
4. Наблюдать за поведением ребенка в привычной и в непривычной для
него обстановке, во время игры, в коллективе детей, отмечая особенности
поведения, черты характера.
5. Оценить психомоторное развитие ребенка 1-го года жизни и после I года.
6. Подобрать игрушки для детей различного возраста.
7. Составить режим дня для детей различного возраста.
8. Заниматься с детьми различного возраста, воспитывать навыки при
приеме пищи, навыки одевания и раздевания, гигиенические навыки.
Знать:
1. Анатомические особенности головного и спинного мозга у детей,
функциональные особенности нервной системы ребенка.
2. Рефлексы новорожденных и сроки их исчезновения.
3. Средние сроки развития моторики, статики, эмоций, развития
координации движений у детей раннего возраста.
4. Развитие речи у детей, роль окружающей среды в ее формировании.
5. Роль воспитания в нервно-психическом развитии ребенка, основные
элементы воспитания детей раннего возраста, значение игры, набор игрушек
для детей различного возраста.
6. Режим детей различного возраста, продолжительность сна.
7. Особенности развития органов чувств у детей.
8. Возрастные особенности состава ликвора.
9. Методику сбора анамнеза, отражающего нервно-психическое развитие,
особенности поведения и черты характера ребенка.
10. Факторы, неблагоприятно влияющие на развитие нервной системы
ребенка (генетические, внутриутробные, постнатальные).
11. Критерии оценки нервно-психического развития детей различного
возраста.
12. Клинические проявления поражения центральной нервной системы у
детей.
Владеть:
1. Методикой сбора анамнеза
2. Методика общего осмотра и осмотра отдельных частей тела
3. Методикой проведения антропометрических исследований
4. Оформлением фрагмента истории болезни.
Содержание самостоятельной работы:
1) Оценка психомоторного развития детей разных возрастных групп;
2) курация здоровых и детей с патологией нервной системы.
4
Примерная схема ООД самостоятельной курации..
1. Познакомьтесь с анамнезом (со слов родителей, из Карты амбулаторного
больного, данными из истории болезни).
2. Оцените НПР с помощью соответствующих критериев в зависимости от
возраста.
3. Если есть отклонения, то укажите возможную причину.
5. Дайте рекомендации по режиму дня.
6. Дайте рекомендации по воспитанию, режиму дня. Для детей раннего возраста
приведите примеры развивающих игр.
7. Оформите дневник курации.
Схема обследования ребенка.
Путем наблюдения и осмотра необходимо составить представление о
ребенке:
1) настроение (хорошее, плохое, спокойное и т.д.);
2) двигательная активность ребенка;
3) сон, аппетит;
4) контакт с окружающими детьми, взрослыми, интерес к игрушкам.
5) степень развития статических, моторных функций, эмоций;
6) развитие речи, запас слов у детей старше года;
7) сложность игр, в которые играют дети.
После этого на основании данных анамнеза и обследования делается
заключение о физическом в нервно-психическом развитии ребенка. Если
есть отставание в развитии, необходимо найти причину этого отставания. Из
набора игрушек должно подобрать игрушки для курируемого ребенка, а также
составить схему режима дня, учитывая продолжительность сна и
бодрствования и число кормлений, составить схему занятий с ребенком
данного возраста.
Жалобы и анамнестические данные
Жалобы больных с заболеваниями нервной системы отличаются
разнообразием и вариабельностью. Примерная схема сбора их.
1. Головная боль (локализация, интенсивность, продолжительность,
периодичность,
время
и
причины
возникновения).
Уточнить,
сопровождается ли
головная
боль
другими
неврологическими
симптомами (рвотой, головокружением, слабостью, повышением температуры
и т.д.).
Головокружение (выраженность, периодичность, продолжительность,
связь с положением тела, сочетание с тошнотой, шумом в ушах, потерей
равновесия, нарушением сознания).
2. Слабость, недомогание (степень выраженности, периодичность или
постоянство симптома, сочетание с другими неврологическими проявлениями).
3. Нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной):
анестезия, гиперестезия, дизестезия, парестезия.
5. Нарушение интеллекта (степень ослабления его). Необходимо
5
отличать этот признак от уровня культурного развития ребенка.
6. Ослабление памяти (степень понижения, амнезия). Расстройство сна
(бессонница,
тревожный
сон,
хочет
спать,
но
не
может уснуть, рано просыпается; сон освежающий или после него
сохраняется ощущение разбитости, недомогания).
7. Изменение речи (замедление речи, дизартрия,
анартрия,
скандированная речь, мутизм, спотыкание на словах, заикание; алексия,
аграфия,агностическое расстройство, литературная парафазия, т е.
больнойпутает буквы и слова, поэтому невозможно понять смысл его
речи).
Учитывается
также степень отставания развития речи по сравнению со сверстниками.
8. Настроение и поведение (ровное или неустойчивое, быстрая смена
его, раздражительность, плаксивость; эмотивность, склонность к аффектам,
полное безразличие к окружающему или частичная утрата интереса к нему).
10. Расстройства сознания с угнетением его (затемнение или помрачение
сознания: больной плохо ориентируется в окружающем, на вопросы отвечает
осмысленно, но медленно или с опозданием; ступор, оцепенение, оглушение;
больной находится в состоянии, подобном глубокому сну, на вопросы отвечает
неосмысленно, медленно; сопор, отупение: больной погружен в состояние
глубокого сна, безучастен к окружающему, на вопросы не отвечает,выходит из
этого состояния па короткое время под воздействием громкого оклика или
тормошения).
11. Судороги и спазмы мышц (судороги местные или общие, если
местные, уточняется локализация; судороги тонические, клонические или
тонико-клоннческие, конвульсии, тик, атеноз, тетания, дрожание, мышечные
фибриллярные подергивания, хореические и хореоподобные движения).
12. Рвота, тошнота (уточняется периодичность, частота, связь с другими
неврологическими симптомами).
13. Парезы, параличи, мышечная слабость.
14. Нарушение координации движений (походки, письма, приема пищи и
других сознательных двигательных актов). Вегетативные и вегетативнотрофические расстройства (нарушение потоотделения, терморегуляции,
деятельности сердечно-сосудистой системы, пищеварения и т. д.).
15. Другие жалобы.
Анамнез болезни. В процессе расспроса получают сведения,
дополняющие жалобы больного и его близких, обращают внимание на факторы
риска наследственного характера, на возможность внутриутробного поражения
нервной системы (травмы, инфекции, токсикозы беременности и др.), а также
во время родов (асфиксия, родовая травма и пр.).
Тщательно изучая динамику заболевания, стараются выявить причины и
условия его возникновения после рождения ребенка (травмы, инфекции,
соматические заболевания и другие воздействия). Важно выяснить, как и когда
началось заболевание, когда было впервые диагностировано, какое
проводилось лечение и насколько оно оказалось эффективным.
6
Расспрашивая больного, врач обращает внимание на его речь, оценивает
уровень его развития, состояние интеллекта, способность адекватно отвечать на
поставленные вопросы, а также на другие стороны психоэмоциональной
реактивности обследуемого.
Анамнез жизни изучается при помощи расспроса по общепринятым
правилам. Следует при этом учитывать, что на возникновение и развитие
нервных расстройств у детей оказывают влияние:
а) возраст, профессия и состояние здоровья родителей; б) условия жизни
семьи (материально-бытовые и др.); в) особенности ухода и воспитания ребенка
с первых дней его жизни; г) перенесенные или имеющиеся у ребенка
соматические, инфекционные, нервные заболевания.
Осмотр. Осмотр головы. Обращают внимание на форму и размеры
черепа, состояние черепных родничков и швов, выбухание, втяжение,
пульсация), смещение костей черепа и наличие в них дефектов, форму,
размеры
и локализацию различных повреждений головы во время родов
(родовая опухоль, кефалогематома и др.).
Важное значение имеет соотношение размеров головы (высоты) и общей
длины тела: у доношенного новорожденного голова составляет 1/4 общей
длины тела, у 2-летнего ребенка — 1/5, у 6-летнего — 1/6, у 12-летнего — 1/7, у
взрослого - 1/8.
В процессе наблюдения за больным определяют время окончания
развития черепа, сроки закрытия родничков (малого и бол ьшого),
стреловидного и лямбдовидного швов.
При повышении внутричерепного давления швы расходятся, роднички
выбухают, поверхностные вены головы расширяются, что особенно заметно на
висках.
Окружность головы у здоровых детей первого года жизни равна о
среднем (см): у новорожденных - 35,3; в 1 мес - 37,2, в 2 мес - 39.2; в 3 мес 40,4; в 6 мес - 43,4; в 9 мес - 45.3; в 12 мес - 46.6.
Увеличение размеров черепа и изменение его формы отмечается при
макроцефалии (характерно общее увеличение размеров черепа), гидроцефалии
(лобная часть нависает над лицевым черепом).
Деформации черепа подразделяются на: а) пиргоцефалии (башенный
череп, вытянутый вверх), б) брахицефалии (череп уплощается в переднезаднем
направлении), в) скафоцефалии (голова уплощается в латеральном
направлении).
К уродствам мозга относятся: а) его отсутствие (анэнцефалия); б)
уменьшение массы и размеров черепа (микроцефалия); в) недоразвитие одного
полушария (гемицефалия). Возможно и полное отсутствие головы
(внутриутробная "ампутация головы"). При неправильном развитии мозга с
дефектами черепа возможны так называемые мозговые грыжи (цефалома,
энцефалоцеле, энцефалоцистоцеле, менингоцеле, менингоцефалоцистоцеле).
Перечисленные дефекты черепа и мозга часто сопровождаются психическими и
двигательными расстройствами.
Больные с врожденными и приобретенными заболеваниями нервной
7
системы имеют довольно характерное выражение лица. При микроцефалии
лицо преобладает над мозговой частью черепа, лоб узкий, покатый, в области
висков как бы сплющенный. Выражение лица безразличное, амимичное, взор
неподвижный, ни на чем не сосредоточенный, при гидроцефалии мимика лица
невыразительна, взор как бы фиксирован в одной точке.
У детей-невропатов мимика лица быстро меняется, отражает возбуждение, беспокойство, напряженность, глаза блестят, повышенно подвижны.
Выражение лица при острых энцефалитах угнетенное, маскообразное,
взор безучастный, неподвижный. Временами отчужденное выражение лица без
явной причины сменяется плачем, автоматизированными ритмичными
движениями губ и языка.
Выражение лица при тяжелых интоксикациях сонливое или бессознательное. Рот при этом часто полуоткрыт, губы пересохшие, на лбу
выступают капли пота.
При параличах черепных нервов появляются соответствующие симптомы
(односторонний птоз, косоглазие и т. д.).
Характерно выражение лица при столбняке: лоб морщинистый, мимические мышцы неподвижны, в случае судорог морщины лба резко
подчеркнуты, глаза прищурены, губы плотно сомкнуты и выпячены,
носогубная складка очерчена и приподнята. Кожа лица при этом нередко
становится цианотичной, дыхание кратковременно останавливается.
При ядерной желтухе и врожденном атетозе лицо напоминает маску,
однако периодически передергивается гримасами, из-за растягивания рта и
движений языка возникает впечатление жевательных движений.
"Лицевой синдром" очень характерен для болезни Дауна, синдромов
Алажуанина, Грегга, Дюшена, Крузона, Мебиуса и др.
Положение больного в постели и поза при стоянии. Многие
первичные и вторичные поражения нервной системы обусловливают
характерное положение больного в постели и позу при стоянии. Поэтому при
осмотре
больного эти
неврологические
проявления
тщательно
изучают и описывают как имеющие существенное диагностическое значение.
Необходимо оценить изменения позы больного в положении лежа, сидя и
стоя в динамике заболевания, в сочетании с другими клиническими
проявлениями болезни. При этом обращают внимание на общий вид больного,
его осанку, положение рук и ног. Оценивают позу ребенка в бодрствующем
состоянии и во время сна, учитывают частую смену положения в постели,
своеобразную вынужденную позу при менингитах, повышении
внутричерепного давления, объемных процессах в мозге и т. д.
Другие признаки болезни. Осмотр дает возможность выявить много
других симптомов, отражающих существо и тяжесть неврологических
расстройств у ребенка.
Сюда следует отнести визуальную оценку параличей и парезов, судорог,
рвоты, признаков гипотонии мышц и нарушения координации движений.
Ценные данные можно получить при тщательном наблюдении за
поведением больного, его реакциями на словесный контакт, диагностические и
8
лечебные процедуры, на другие воздействия.
Во время осмотра больного можно выявить ряд признаков, отражающих
нарушение вегетативных функций: сухость или влажность кожи, изменение ее
окраски (бледность, гиперемия, цианоз, пигментация и т. д.), расширение или
сужение зрачков, блеск глаз, нарушение частоты, глубины и ритма дыхания,
дрожание и др.
При осмотре больных с наследственными и врожденными поражениями
нервной системы тщательно учитывают так называемые малые аномалии
развития. К ним относятся "готическое" (высокое) нёбо, микрогнатия или
макрогнатия (уменьшение или увеличение подбородка), микрофтальмия,
эпикант (складка у внутреннего угла глаза), широкое уплетенное переносье или
седловидный нос, деформация ушных раковин и атипичное их расположение
(низкое, высокое, асимметричное), аномалии развития пальцев рук и ног, а
также другие признаки дизэмбриогенеза.Поражение нервной системы при
наследственных и инфекционных заболеваниях, а также эндокрииопатиях часто
сопровождается выраженным изменением других систем. При осмотре
следует обращать внимание на вторичные нарушения функции нервной
системы вследствие поражения почек, печени, сердечно-сосудистой системы и
других внутренних болезней.
Так, у больных с нейроэндокринной патологией можно обнаружить
нарушения пигментации кожи, изменения подкожной основы, аномалии
скелета, ускорение или замедление роста и т. д. При инфекционных по ражениях нервной системы (менингококкемия и др.) могут быть характерные
сыпи и другие признаки.
Пальпация и перкуссия
Пальпацией пользуются для определения неврологических расстройств,
сопровождающихся изменением пульса, влажности и температуры кожи,
изучения тактильной и болевой чувствительности, вазомоторного рефлекса
(дермографизм), висцеро-сенсорных рефлексов (боль в зоне Геда при глубокой
пальпации внутренних органов), висцеро-сенсорных рефлексов (напряжение
определенных мышц при тех же условиях).
С помощью пальпации можно выявить и ряд других патологических
рефлексов (о них речь пойдет ниже).
Перкуссия с использованием неврологического молоточка - одно из
важных средств выявления многих патологических рефлексов у больного.
С помощью пальпации и перкуссии, а также аускультации производят
углубленное исследование других (кроме нервной) систем организма, что
позволяет глубже оценить природу неврологических расстройств,
зависимость от онкологических, аллергических и других заболеваний.
Исследование нервной системы новорожденного
Нервная система новорожденного отличается незрелостью и повышенной истощаемостью, поэтому у него резко выражены признаки
охранительного торможения: большую часть суток он спит. Анализаторы
9
(рецепторная и проводниковая часть) у новорожденного развиты хорошо,
однако корковая часть их еще функционирует не полностью, поэтому условные
рефлексы вырабатываются не у всех одинаково.
В первые 8-10 дней жизни у ребенка вырабатываются такие условные
рефлексы: пищевой (на время кормления и звук), дыхательный, мигательный,
двигательно-оборонительный, на 3-4-й неделе - слуховой рефлекс на звук и
установочно-ориентировочный на голос.
На 8-10-й день жизни ребенок начинает поворачивать голову, открывать
рот, при прикладывании к груди -делать сосательные и глотательные
движения.
Движения глаз у новорожденного вначале не согласованы, в некоторых
случаях отмечается временное косоглазие, В конце первого месяца ребенок
может кратковременно сосредоточиться на движущемся предмете, однако без
содружественного движения головы. Бинокулярное зрение отсутствует. При
ярком свете ребенок зажмуривается.
Доказано, что в возрасте около недели новорожденные способны
различать два сложных раздражителя - один квадрат и такого же размера
шахматную доску из 25 квадратов. Имеются данные о готовности органа зрения
младенца реагировать на цвет и форму предметов.
У ребенка развита чувствительность кожи и слизистых оболочек; он
смыкает глаза в ответ на прикосновение к векам или конъюнктиве, тянется к
носу при раздражении слизистой оболочки носа, например, мягкой кисточкой.
Новорожденный реагирует на тепло и холод: тепло его успокаивает (например,
гигиеническая ванна), холод возбуждает (начинает кричать, дрожать).
Младенец может элементарно различать звуки по силе, высоте и
продолжительности. Источники звуков (камертон, свисток и др.) вызывают у
доношенного ребенка двигательную реакцию удовольствия или
оборонительного характера (если звук сильный), при этом изменяется характер
дыхания.
На первом месяце жизни у ребенка заметны проявления вкусовых
ощущений. Так, он явно недоволен, когда ему дают горькое или кислое,
перестает сосать, отворачивает головку, кричит. И, наоборот, сладкое сосет с
видимым удовольствием.
Имеются наблюдения, свидетельствующие о наличии у младенцев
обоняния: они не берут грудь, если ее смазать пахучей жидкостью, при сильном
запахе в помещении у них нарушается сон.
Новорожденный готов к восприятию многообразных раздражителей
внешней среды - слуховых, зрительных, тактильных, вкусовых, обонятельных,
температурных, болевых. В первые дни после рождения ребенок сохраняет
позу, характерную для внутриутробного периода: руки и ноги согнуты во
всех суставах, руки приведены к туловищу, ноги несколько разведены,
пальцы
сжаты
в
кулачок.
Отмечаются
спонтанные
движения
(генерализованные), усиливающиеся в условиях дискомфорта (охлаждение,
голод, болевые и механические раздражения кожи и др.). Мышечный тонус
повышен, преобладает флексорная гипертония мышц. Значительная гипотония
10
мышц и отсутствие спонтанных движений рассматриваются как
патологические явления.
Исследование рефлексов новорожденного. Для оценки состояния
нервной системы, двигательной активности новорожденного прежде всего
исследуют безусловные рефлексы. Многие рефлексы у детей первых 3 мес
жизни, и особенно у новорожденных, обусловлены незрелостью нервной
системы и называются примитивными. Они физиологичны, носят временный
характер и в последующем исчезают.
При исследовании безусловных рефлексов у новорожденного тщательно
учитывают: наличие или отсутствие рефлекторной реакции, латентный период
(время появления с момента нанесения раздражения), выраженность (полноту,
силу), быстроту угасания рефлекса.
Важнейшие физиологические рефлексы новорожденного следующие.
1. Сосательный рефлекс: в ответ на раздражение губ соском материнской груди, соской-пустышкой, кусочком бумаги или ваты возникают
ритмичные сосательные движения.
2. Хоботковый рефлекс: после легкого удара по губам пальцем или
неврологическим молоточком сокращается круговая мышца рта, губы
вытягиваются "хоботком".
3. Поисковый рефлекс Куссмауля (поиск материнской груди): раздражение в области губ (прикосновение, поглаживание) вызывает
ориентировочно-пищевую реакцию - открывание рта, искривление губ,
поворот головы в сторону раздражителя.
4. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина): при давлении на ладони
обеих рук новорожденный открывает рот, иногда эта реакция
сопровождается закрыванием или открыванием глаз, сгибанием головы.
5. Назолабиальный рефлекс: в ответ на перкуссию неврологическим
молоточком в области носа сокращается круговая мышца рта.
6. Глотательный рефлекс: при раздражении корня языка или твердого
нёба гладким предметом появляются глотательные движения.
7. Рефлекс мигания: при освещении глаз ярким светом новорожденный
начинает мигать.
8. Корнеальный
и
конъюнктивальный
рефлексы
вызывают
прикосновением ватки к роговице или конъюнктиве. Закрываются
глаза. Конъюнктивальный рефлекс непостоянный.
9. Рефлекс кукольных глаз: поворот головы ребенка в сторону вызывает
движение глаз в противоположном направлении, а при опускании головы
глазные
яблоки
подымаются
вверх.
Диагностическое
значение
данного рефлекса невелико.
10. Рефлекс "заходящего солнца": при быстрой перемене тела ново
рожденного из горизонтального положения в вертикальное обнажается
широкая полоска склеры из-за опускания глазных яблок вниз (при этом они
несколько сходятся к носу). Отмечается чаще у недоношенных
новорожденных, реже у доношенных (в 3-5 %).
11. Хватательный рефлекс: при давлении на ладони ребенок захватывает
11
предмет, которым наносится раздражение. Бывает, что ребенок настолько
сильно обхватывает пальцы исследователя, что его можно приподнять вверх
(рефлекс Робинзона).
12. Рефлекс ответа пальцев: раздражение сжатой в кулачок кисти со
стороны мизинца (по краю кисти) приводит к разгибанию пальцев,
расходящихся веером.
13. Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных: в вертикальном положении (на весу) ребенок сгибает ноги во всех суставах,
поставленный на опору, он выпрямляется и на полусогнутых ногах стоит.
Некоторый наклон туловища вперед в таком положении вызывает у него
признаки автоматической походки, т. е. шаговые движения.
14. Рефлекс Галанта: в ответ на штриховое раздражение кожи вблизи
позвоночника туловище изгибается в сторону раздражения, а нога на этой
стороне нередко разгибается в суставах. Перед тем как вызвать рефлекс, надо
положить ребенка грудью на руку исследователя в наклонном положении,
близком к вертикальному.
15. Рефлекс Переса: исследователь скользит пальцами (слегка
надавливая) по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к
шее.
В
ответ на это раздражение ребенок издает громкий крик, выгибает туловище
(лордоз), сгибает верхние и нижние конечности. Иногда реакция
сопровождается мочеиспусканием и дефекацией.
16. Рефлекс Моро (рефлекс объятия); реакция в виде отведения рук в
стороны, а затем сведения их на груди в ответ на быстрый подъем лежащего на
спине младенца, поколачивание по грудине, сотрясение основания, на котором
лежит ребенок, и др.
17. Тонический шейный асимметричный рефлекс (рефлекс Магнуса Клейна): при повороте головы лежащего на спине ребенка разгибание
конечностей с той стороны, куда повернута голова, и сгибание конечностей с
противоположной стороны.
18. Тонический симметричный шейный рефлекс: сгибание в суставах
верхних конечностей, меньше - нижних при наклоне головы, разгибание
конечностей - при выпрямлении головы.
19. Тонические лабиринтные рефлексы: повышение тонуса мышцфлексоров конечностей в положении новорожденного на животе, мышцэкстензеров - в положении на спине.
20. Лабиринтный установочный рефлекс (рефлекс Ландау): кратко
временное удерживание головы по средней линии в положении лежа на животе
к концу периода новорожденности.
21. Рефлекс
Брудзинского
(затылочный):
наклон
головы
до
соприкосновения подбородка с поверхностью груди вызывает сгибание
ног
в
коленных и тазобедренных суставах. Этот рефлекс является признаком
незрелости пирамидных путей.
22. Рефлекс Кернига: затрудненное разгибание голеней у лежащего на
12
спине с согнутыми в тазобедренных суставах под прямым углом ногами
ребенка.
При тяжелых поражениях центральной и периферической нервной
системы многие из описанных выше рефлексов ослабляются или вовсе не
вызываются.
При обследовании нервной системы новорожденного нужно придерживаться следующих рекомендаций.
1. Осматривать ребенка нужно в обнаженном виде при температуре
воздуха в помещении не ниже
22-23°С.
недоношенных – на
пеленальном столике с обогревом (при температуре 25—26°С). Тело
ребенка, особенно его лицо, должно быть хорошо освещено.
2. Если ребенок проявляет беспокойство, кричит, обследование
целесообразно перенести на другое время.
При неврологическом
обследовании тщательно изучают позу ребенка, положение головы,
позвоночника, конечностей, их движения, мимику лица, движения глаз,
дыхание и т. д.
3. В связи с повышенной ранимостью организма младенца при изучении
мышечного тонуса, движений конечностей и других частей тела, сухожильных
и прочих рефлексов необходима предельная осторожность.
4. Во время неврологического обследования необходимо строго
соблюдать гигиенические правила.
5. Ценность информации, полученной при исследовании нервной
системы новорожденного, значительно повышается при повторном, а
при необходимости и многократном исследовании.
6. Двигательная деятельность новорожденного исследуется в разных
положениях (на спине, животе, в вертикальном положении).
Дополнительные методы исследования нервной системы
Исследование спинномозговой жидкости
Спинномозговую жидкость для исследования извлекают с помощью
люмбальной, субокципитальной и вентикулярной пункций.
Люмбальную пункцию производят в положении лежа на спине, иногда
сидя. Методика пункции: ребенок лежит с максимально наклоненной вперед
головой, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нотами (бедра
предельно приведены к животу). Иглу с мандреном вводят между остистыми
отростками II—III или III—IV поясничных позвонков. Прокол делают в месте
пересечения двух линий: одной, соединяющей гребни подвздошных костей, и
другой, проходящей по середине позвоночника.
При пункции новорожденных иглу вводят под прямым углом, детям
более старшего возраста — под острым углом, так как у них остистые отростки
опущены вниз. В момент прокола твердой мозговой оболочки улавливают
«провал» иглы, уменьшение сопротивления при ее введении.
Субокципитальную пункцию производят в положении лежа на правом
боку. Голова нагнута вперед, ее средняя линия находится на одном уровне со,
средней линией туловища. Прокол делают под остистым отростком II шейного
13
позвонка по средней линии. Иглу направляют косо вверх (под углом 45-60° к
нижней части затылочной кости), погружая вглубь на 3-3,5 см. После
извлечения спинномозговой жидкости место прокола заклеивают, прижимая к
нему стерильную салфетку. Субокципитальная пункция небезопасна и
проводится с большой осторожностью.
Вентрикулярную пункцию детям первого года жизни производят через
большой родничок для забора спинномозговой жидкости из переднего рога
бокового желудочка мозга. Методика пункции: после подготовки места
прокола (тщательного бритья и обработки 5% раствором йода) определяют
место прокола, отмечая линии сагиттального и, венечного швов йодом. Иглу с
мандреном вводят на 1—1,5 см вправо (для правого желудочка) или влево (для
левого желудочка) от точки пересечения этих линий строго перпендикулярно к
поверхности головы на глубину 2-2,1 см. После забора спинномозговой
жидкости место прокола заклеивают, прижимая к нему стерильную
салфетку.
В норме спинномозговая жидкость бесцветная и прозрачная. (У
новорожденных возможна легкая ксантохромия). При опухолях мозга, блокаде,
после субарахноидальных кровоизлияний (спустя 7-10 дней) наблюдается
значительная ксантохромия (желтоватое окрашивание) спинномозговой
жидкости. В первую неделю после субарахноидального кровоизлияния
спинномозговая жидкость имеет серовато-розоватый цвет ("мясных помоев"),
который после отстаивания и центрифугирования не меняется. Если кровь
попадает в спинномозговую жидкость (из-за ранения сосуда во время пункции),
то первые порции вытекающей жидкости окрашены в красный цвет более
интенсивно, чем последующие.
После центрифугирования или отстаивания спинномозговой жидкости
эритроциты выпадают в осадок, и жидкость становится прозрачной. При
гнойном менингите жидкость мутная, зелено-желтого цвета, при прорыве
кисты в ликвороносную систему - желтовато-коричневая.
Через некоторое время после пункции в патологически измененной
спинномозговой жидкости появляются признаки свертывания белка:
а) при туберкулезном менингите- тонкая "паутина" или прозрачная
фибринозная пленка на поверхности (быстрее образуется на холоде);
б) при гнойном менингите разной формы - сгустки фибрина в осадке.
Давление спинномозговой жидкости определяют специальным водяным
манометром. Косвенно о давлении спинномозговой жидкости можно судить по
вытеканию жидкости через пункционную иглу (редкими или частыми каплями,
сплошной струйкой). В норме давление спинномозговой жидкости у детей
равно: а) при люмбальной пункции в положении лежа—100—150 мм вод. ст.,
сидя-150-250 мм вод. ст.; б) при вентрикулярной пункции-10-20 мм вод ст.; в)
при субокципитальной пункции давление несколько ниже, чем при
люмбальной.
У новорожденных давление спинномозговой жидкости в норме не
превышает 80 мм вод. ст. (0,78 кПа). Давление спинномозговой жидкости
измеряют манометром немедленно после изъятия иглы. Для выявления блока
14
(блокады) ликворных путей, т. е. механического препятствия циркуляции
жидкости между полостью черепа и субарахноидальным пространством
спинного мозга, применяют пробы Квеккенштедта, Пуссепа и Стукея.
Проба Квеккенштедта: при блокаде ликворных путей надавливание
пальцами на яремные вены с обеих сторон не вызывает повышения давления
спинномозговой жидкости (проба положительная), в норме давление
спинномозговой жидкости повышается (проба отрицательная).
Проба Пуссепа: в норме прижатие головы к груди на 30-40 с приводит к
повышению давления спинномозговой жидкости (проба отрицательная); при
наличии блока давление не повышается (проба положительная).
Проба Стукея: в норме сдавливание брюшных вен нажатием на
надчревную область приводит к повышению давления спинномозговой
жидкости (проба отрицательная); при блокаде ликворных путей давление
спинномозговой жидкости не повышается (проба положительная).
Клеточные элементы спинномозговой жидкости. Нормальная спинномозговая жидкость не содержит нейтрофилов и эритроцитов. У здоровых
новорожденных и грудных детей в 1 мкл спинномозговой жидкости
определяют 10-15 лимфоцитов, в возрасте старше года и у взрослых-1-5
лимфоцитов.
Плеоцитоз (повышенное содержание лейкоцитов) наблюдается при
серозном менингите (лимфоцитарный), гнойном менингите (нейтрофильный),
эхинококкозе, цистицеркозе мозга (эозинофильный). Степень плеоцитоза
является одним из важных критериев тяжести поражения мозговых оболочек и
вещества мозга, учитывается как показатель динамики заболевания,
эффективности лечения.
Содержание белка в спинномозговой жидкости здоровых детей равно: а) в
вентрикулярной жидкости - 0,1-0,15 г/л (или 100- 150 мг/л; 10-15 мг%); б) в
люмбальной жидкости - 150-300 мг/л (или 0,15-0,3 г/л; 15-30 мг%).
Содержание белка в спинномозговой жидкости значительно повышается при
менингитах, энцефалитах, опухолях мозга и других заболеваниях. При блоке
ликворных путей, менингитах возможна клеточно-белковая диссоциация:
нормальное количество белка в спинномозговой жидкости (или незначительное
повышение его) при высоком плеоцитозе.
Содержание других веществ в спинномозговой жидкости здоровых
детей: сахара - 500-750 мг/л (0,5-0,75 г/л); бикарбонатов - 23,6 мэкв/л;
хлоридов - 125 мэкв/л; натрия - 141 мэкв/л (325 мг%), калия - 3 мэкв/л (12
мг%), кальция - 2,5 мэкв/л (5 мг%); магния - 2,5 мэкв/л (3 мг%); меди - 60-100
мг/л (6-10 мкг%); холестерина - следы; лецитина - 220 мг/л (0,22 г/л);
молочной кислоты - 90-150 мг/л (0,09-0,15 г/л); остаточного азота - 160-210
мг/л (0,16-0,21 г/л). В норме рН спинномозговой жидкости равно 7,34-7,35.
Химическое исследование спинномозговой жидкости включает постановку глобулиновых реакций Панди, Нонне-Апельта, сулемовой реакции.
Эти реакции дают возможность приблизительно определить количество
глобулинов в спинномозговой жидкости (при реакции Панди осаждаются все
белки спинномозговой жидкости, поэтому она считается неспецифической).
15
Степень помутнения отражает количество глобулинов и оценивается по
четырехбалльной системе (максимальное содержание глобулинов обозначается
четырьмя плюсами). Диагностическое значение глобулиновых реакций
невелико.
Коллоидные реакции основаны на способности патологически измененной спинномозговой жидкости при добавлении к ней коллоидных растворов
изменять свой цвет и дисперсность, что оценивается по трехбалльной системе
(реакция Таката—Ара) или цифровым и графическим способом (реакция Ланге).
К иммунным реакциям относятся: реакции Вассермана, Сакс-Георга.
Кана, цитохолевая для выявления сифилиса, Райта при бруцеллезе, Видаля и
Вейль-Феликса при брюшном и сыпном тифе, Вазной при цистицеркозе.
Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости
используют для обнаружения: а) менингококка (бактериоскопия и посев на
питательные среды); б) микобактерий туберкулеза (бактериоскопия); в)
стафилококков, стрептококков и др.
Рентгенологические методы исследования
Краниография - обзорные снимки черепа в двух проекциях - боковой
(профильный) и сагиттальной (фасный). При необходимости, с целью
уточнения деталей, используют специальные проекции (прицельные снимки).
При изучении краниограммы обращают внимание на размеры и контуры
черепа, состояние швов и родничков (с учетом возраста ребенка),
выраженность пальцевых вдавлений и сосудистых борозд, размеры и контуры
турецкого седла, строение пирамидок височной кости, околоносных пазух,
орбиты.
Рентгенологические изменения черепа можно разделить на общие и
местные. К общим относятся признаки повышения внутричерепного давления:
увеличение размеров черепа, изменение его формы, истончение костей,
уплощение основания черепа, пальцевые вдавления, выраженные
диплоэтические борозды, углубление пахионовых грануляций, смещение
шишковидной железы, изменения турецкого седла (оно приобретает
чашеобразную форму).
К местным изменениям, обнаруживаемым рентгенологически, относятся
переломы и смещения костей черепа, обызвествления участков мозга,
деструкция турецкого седла и клиновидного отростка (при опухолях),
атипичное расположение сосудов и др. Краниография применяется для
диагностики врожденных дефектов и уродств черепа и мозга ребенка.
Рентгенография позвоночника дает возможность выявить врожденные и
приобретенные дефекты позвонков (деформации их, смещение, расщепление и
т. д.). а также опухоли, травмы, туберкулезные и другие поражения спинного
мозга и костной основы позвоночника. Снимки делают в двух проекциях
(фасный и профильный), при необходимости - и в других проекциях.
Пневмоэнцефалографию применяют с диагностической и лечебной
целью. Сущность метода состоит в том, что в субарахноидалыюе пространство
спинного мозга медленно вводят воздух (после выведения необходимого
16
количества спинномозговой жидкости), который заполняет ликворные
пространства - щели, цистерны, желудочки. Введенный воздух создает условия
для лучшего контрастирования исследуемых отделов мозга, позволяет
обнаружить дефекты развития мозга, опухоли, абсцессы, обструктивные
явления в области ликворных путей и другие изменения. В процессе
пневмоэнцефалографии снимки делают не менее чем в четырех проекциях —
переднезадней, заднепередней. боковых (на правой и левой сторонах).
Противопоказания: объемные процессы в области заднечерепной ямки,
глубинные опухоли височной локализации, закрытые формы гидроцефалии,
стволовая симптоматика, блокада ликворных путей. С лечебной целью
пневмоэнцефалографию применяют при эпилепсии, а также последствиях
черепно-мозговой травмы и арахноидита.
Пневмовентрикулография: после вентрикулопункции воздух вводят
непосредственно в желудочки мозга с обеих сторон. Метод показан при
подозрении на опухоль заднечерепной ямки, а также при невозможности
пневмоэнцефалографии С помощью этого метода можно выявить смещение
желудочков, гидроцефальные изменения, блокаду ликворных путей.
Пневмовентрикулографию применяют в условиях нейрохирургического
стационара.
Ангиография - исследование состояния сосудов головного мозга путем
введения в них рентгеноконтрастных веществ (кардиотраста, урокона,
дийодтраста и др.) - дает возможность изучить форму и положение сосудов,
скорость кровотока. На этом основании можно диагностировать опухоли,
аневризмы, ангиомы мозга и другие патологические процессы. Исследование
проводят в условиях нейрохирургического стационара.
Миелография - диагностический метод, основанный на введении в
ликворные пути (после субокципитальной пункции) рентгеноконтрастных
веществ или радионуклидов с последующим рентгенологическим
исследованием через 15-20 мин, 60 мин и 24 ч. Применяется для диагностики
опухоли спинного мозга, уровня поражения ею, локализации и степени блока
ликворных путей, экстрамедуллярных поражений, грыжи межпозвоночных
дисков и других патологических изменений.
Электрофизиологические методы исследования
Электроэнцефалография (ЭЭГ) - регистрация электрической активности
(биотоков) головного мозга с помощью специальных аппаратов
(электроэнцефалографов), которые улавливают, усиливают и записывают
биопотенциалы различных зон мозга - лобных, височных, теменных,
затылочных.
Используют монополярный и биполярный способы ЭЭГ. Исследование
проводят в экранированной камере в условиях полного покоя, а также с
применением функциональных нагрузок (закрывание и открывание глаз,
гипервентиляция, умственная нагрузка, действие света, звука и т. д). При
оценке электроэнцефалограмм учитывают частоту, амплитуду, форму,
регулярность волн, характер реакции на различные нагрузки.
17
Установлена определенная зависимость между распределением альфа- и
бета-ритмов в коре большого мозга, возрастом и функциональным состоянием
мозга (возбуждение, судороги, гипоксия мозга, кома, сонливость, глубокий сон
и т. д.).
В покое появляется альфа-активность, в период возбуждения — высокочастотные и низкоамплитудные колебания, при переходе к глубокому сну
- замедление волн. Хотя данные ЭЭГ не имеют для определенного
патологического процесса специфических признаков, этот метод имеет
диагностическое значение в сочетании с другими методами исследования.
Кроме того, ЭЭГ используют для определения локализации патологического
процесса (при опухолях мозга и т. д.), эффективности лечения.
Реоэнцефалография (РЭГ) - метод исследования кровенаполнения
сосудов головного мозга, основанный на регистрации изменений электрического сопротивления тканей головного мозга. РЭГ производят при
помощи реографа, подключаемого к электроэнцефалографу или электрокардиографу. По виду нормальная
реоэнцефалограмма напоминает
регулярные пульсовые волны. По данным РЭГ судят о степени
растяжимости и эластичности сосудистой стенки, кровенаполнении
сосудов мозга. Эти показатели в норме зависят от возраста ребенка (с
возрастом эластичность сосудов уменьшается), поражения сосудистой
стенки (при коллагенозах, лейкозе, гипертонической болезни, эндокринных и
других заболеваниях). С помощью РЭГ можно уточнить локализацию
нарушений
мозгового
кровообращения,
степень
выраженности,
эффективность лечения.
Эхоэнцефалография - метод ультразвукового исследования головного
мозга, основанный на улавливании и регистрации звуковых волн, отраженных
от структур мозга разной плотности. Метод позволяет уточнить локализацию и
размеры объемных процессов в головном мозге, поэтому имеет
диагностическое значение при распознавании опухолей, внутричерепных
кровоизлияний, диффузных и локальных отеков мозга, аномалий развития его и
других поражений.
Электромиография (ЭМГ) - метод объективной регистрации биотоков
(электрических потенциалов) скелетных мышц во время сокращений (волевых,
рефлекторных или вызванных электрическим раздражением). ЭМГ
осуществляют с помощью современных электронных аппаратов
(электромиографов) отечественного и зарубежного производства. ЭМГ
применяют для диагностики прогрессирующей мышечной дистрофии,
дерматомиозита, миозита, эндокринных и обменных миопатий, врожденной
миотонии, заболеваний периферической нервной системы, параличей и
парезов, ригидности и спастичности мышц, тетании, контрактур, гиперкинезов.
С помощью ЭМГ определяют уровень и характер поражения нервных
механизмов, регулирующих двигательную активность ребенка, эффективность
лечения, прогноз заболевания.
Хронаксиметрия - метод исследования возбудимости мышц и периферических нервов путем определения порога их раздражения (с учетом силы,
18
напряжения и времени действия раздражителя - электрического тока). В
качестве оценочных критериев используют реобазу, хронаксию,
энергетический хронаксиметрический показатель и кривую "интенсивностьвремя". Хронаксиметрию применяют для диагностики травматических поражений периферической нервной системы, миопатий, церебральных детских
параличей и парезов, других заболеваний (диабета, дифтерии и т. д.)
Трансиллюминация черепа (диафаноскопия) - метод просвечивания
головы новорожденного сильным источником света с целью обнаружения
избыточного экстрацеребрального скопления жидкости при гидроцефалии, а
также выявления дефектов развития мозга. Источник света (тубус)
прикладывают к коже различных областей черепа (височной, теменной,
фронтальной, затылочной). В норме ширина кольца видимого свечения вокруг
тубуса равна 1,5-2 см, при экстрацеребральной гидроцефалпи - до 5-6 см. У
больных гидроэнцефалией слабое свечение захватывает весь свод черепа.
Пониженное свечение наблюдается при субдуральной гематоме и внутренней
гидроцефалии.
Семиотика
Судороги - различные по продолжительности, интенсивности и
локализации прерывистые мышечные сокращения.
Тонические – с продолжительными спазмами; клонические – чередование
быстро сменяющихся сокращений или расслаблений мышц.
Декортикационный синдром – исчезновение приобретенных двигательных,
речевых, психических навыков. Появление симптомов орального автоматизма
(сосательного, хватательного), умственная отсталость.
Децеребрационный синдром – стойкая децеребрационная ригидность мышц
(разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие,
патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Глубокий
умственный дефект.
Энцефалопатия – общее название диффузных поражений головного мозга
дистрофического характера, возникающих при различных болезнях и
патологических состояниях.
Умственная отсталость – психическое, главным образом умственное,
недоразвитие. Для обозначения врожденного или приобретенного в первые
годы жизни слабоумия используют термин «олигофрения».
В зависимости от тяжести поражения интеллекта выделяют 3 степени:
а) дебильность (легкая степень слабоумия), когда у ребенка сохранена
ориентация в житейских ситуациях, но ограничены высшие проявления
психики (логический анализ,
способность к обобщениям и абстрактному мышлению);
б) имбецильность (слабоумие средней тяжести), при которой больной
способен к самообслуживанию, усвоению несложных трудовых операций,
примитивной речи;
в) идиотия (тяжелая степень слабоумия) - выраженное слабоумие,
при котором больной не способен адаптироваться
к
окружающей
19
среде,
прежде
всего
социальной,
к самообслуживанию, не владеет
фразовой речью или вообще не разговаривает.
Критерием умственной отсталости различной степени является
возможность самообслуживания, обучения и социальной адаптации.
IQ – «коэффициент интеллектности».
DQ – «коэффициент развития».
IQ(DQ)= «умственный возраст»/ хронологический (паспортный) · 100.
IQ = 90-110 – интеллект считается нормальным.
IQ ≤ 20 – идиотия;
IQ = 21-50 – имбецил;
IQ > 50 – дебил.
Признаки менингеального синдрома:
- головная боль, монотонный плач;
- тошнота, рвота;
- напряжение большого родничка и его пульсация;
- общая гиперестезия;
- ригидность затылочных мышц (невозможность согнуть голову больного
вперед);
- «менингеальная поза» = «поза легавой собаки» - голова заброшена назад,
ноги приведены к животу, ребенок лежит на боку;
симптом Брудзинского:
- верхний – при сгибании головы больного вперед,
рефлекторно
сгибаются ноги в коленных и тазобедренных суставах;
- средний –при нажатии над лонным сочленением возникает сгибание
нижних конечностей;
- нижний- при сгибании одной ноги пациента в коленном и тазобедренном
суставах, происходит рефлекторное сгибание второй;
- скуловой – при нажатии на скулы плечевые суставы поднимаются вверх,
а верхние конечности сгибаются в локтях;
- симптом Лессажа – при подъеме ребенка за подмышечные впадины
происходит подтягивание ног к животу;
- симптом Кернига - если согнуть ногу в коленном и тазобедренном
суставе, то потом разогнуть ее в коленном суставе невозможно;
Правила определения НПР:
1. в теплом помещении
2. через час после кормления, не на голодный желудок
3. выяснить состояние всех 5 признаков
4. оценка безусловных рефлексов в следующем порядке: на спине, на
животе, в вертикальном положении
Этапы становления НПР:
I этап – 0-1 месяц;
II этап – 1-3 месяца;
III этап -3-6 месяцев;
IV этап – 6-9 месяцев;
20
V этап – 9-12 месяцев;
VI этап – 1-3 года.
Показатели могут отставать только на один этап- такая задержка НПР
считается функциональной.
Отставание НПР на 2 и более этапов указывает на патологию нервной
системы.
Приложение.
В детских поликлиниках оценка НПР проводится в следующем возрасте
(эпикризные сроки):
До 1 мес. -10 дней; до 1 года- ежемесячно; до 2-х лет – ежеквартально; до
3-х лет - каждое полугодие; до 4-х лет – ежегодно.
Условные обозначения анализаторов:
Аз - зрительный анализатор
Ас — слуховой анализатор
Э- эмоции
Др - движения руки и действия с предметами
До - движения общие
Рп - речевое понимание
Ра - речевая активность
Н – навыки
С - сенсорное развитие
Возраст
10 дней
18-30 дней
1 месяц
Анализатор
Проявление
Аз
Удерживает в поле зрения движущийся предмет.
Ас
Вздрагивает и мигает при резком звуке.
Аз
Ас
Аз
Удерживает предмет в поле зрения
Успокаивается при сильном звуке
Сосредотачивает взгляд на неподвижном предмете, появляется
плавное прослеживание движущихся предметов
Прислушивается к звуку и голосу взрослого.
Первая улыбка в ответ на разговор.
Лёжа на животе, пытается поднять голову.
Произносит отдельные звуки.
2 месяца
3 месяца
Аз
Ищущий поворот головы на звук.
Ас
Лёжа на животе, поднимает и удерживает голову.
Ра
Аз
Поизносит отдельные звуки.
Зрительное сосредоточение в вертикальном положении, на лице
говорящего с ним взрослого.
Комплекс "оживления" в ответ на игрушки
Лежит на животе, удерживая голову, опирается на предплечья.
Высоко подняв голову, крепко упирается ногами при
поддержке подмышками.
Случайно наталкивается на игрушки
Э
До
Др
21
4 месяца
5 месяцев
Аз
Ас
Э
ДР
Ра
Н
Аз
Ас
Э
Др
До
Ра
Н
6 месяцев
Ас
ДР
До
7 месяцев
Ра
Н
Др
До
Рп
8 месяцев
Ра
Н
Э
Др
До
Рп
Ра
Н
9 месяцев
Ас
Узнаёт мать, радуется
Находит глазами невидимый источник звука.
Громко смеётся в ответ на общение.
Захватывает и раскачивает висящую игрушку.
Гулит
Придерживает грудь матери или бутылочку.
Отличает близких людей от чужих по внешнему виду (по разному реагирует на лицо знакомого и незнакомого взрослого)
Узнаёт голос матери, различает строгую и ласковую интонацию
обращенной речи.
Радуется ребёнку, берёт у него из рук игрушку, гулит.
Чётко берёт игрушку из рук взрослого, удерживает в руке
игрушку.
Долго лежит на животе, подняв корпус и опираясь на ладони
выпрямленных рук. Переворачивается со спины на живот.
Ровно, устойчиво стоит при поддержке подмышки.
Подолгу гулит певуче.
Ест с ложки полугустую и густую пишу.
По - разному реагирует на своё и чужое имя.
Уверенно берёт игрушки, находясь в любом положении,
подолгу занимается с ними, перекладывает из одной руки в
другую.
Переворачивается с живота на спину. Передвигается,
переставляя руки или немного подползая.
Произносит отдельные слоги, начало лепета.
Ест с ложки, снимает пищу губами.
Игрушкой стучит, размахивает, перекладывает, бросает её и др.
Хорошо ползает (много, быстро, в разных направлениях).
На вопрос «где?» ищет и находит взглядом предмет,
неоднократно называемый, постоянно находящийся в
определённом месте.
Подолгу лепечет, произносит одни и те же слоги.
Пьёт из чашки, которую держит взрослый.
Смотрит на действие другого ребёнка и смеётся или лепечет.
Игрушками занимается долго и разнообразно действует ими в
зависимости от их свойств. Подражает действиям взрослого с
игрушками (толкает, стучит, вынимает, и др.)
Сам садится, сидит и ложится. Придерживаясь руками за
барьер, сам встаёт, стоит и опускается. Переступает боком,
держась за барьер.
На вопрос «где?» находит несколько (2-3) предметов на
постоянных местах. По слову взрослого выполняет Разученные
ранее действия (без показа), например, «ладушки», «дай ручку»
и др.
громко, чётко, повторно произносит различные слоги.
Ест корочку хлеба, которую сам держит в руке. Пьёт из чашки,
которую держит взрослый
Плясовые движения под плясовую музыку.
22
Э
Догоняет ребенка, ползет ему на встречу. Подражает
действиям, движениям другого ребёнка.
ДР
С предметами действует по- разному, в зависимости от их
свойств (катает, вынимает, открывает, гремит, нажимает и
другое).
Переходит от одного предмета к другому, слегка придерживаясь
за них рукой.
На вопрос «где?» находит взглядом несколько знакомых
предметов в разных местах, независимо от их постоянного
месторасположения. Знает своё имя -оборачивается на зов.
Подражает взрослому, повторяет за ним новые слоги,
которых нет в его лепете.
Хорошо пьёт из чашки, слегка придерживая её руками.
Формируется навык опрятности (спокойно относится к
высаживанию на горшок.
Самостоятельно или по просьбе взрослого выполняет с
игрушками различные действия.
Восходит на невысокую поверхность или «горку», держась за
перила и сходит с неё.
По просьбе «дай» находит и даёт знакомые предметы. При
заигрывании с ним («прятки», «догоню-догоню») выполняет
разученные действия и движения.
Подражает взрослому, повторяет за ним новые слоги, которых
нет в его лепете.
Закрепляются умения, приобретенные в 9 месяцев.
Радуется приходу детей. Избирательное отношение к детям.
До
Рп
Ра
Н
10 месяцев
ДР
До
Рп
Ра
11 месяцев
Н
Э
ДР
Ра
Овладевает навыками и разученными действиями, выполняет их
по просьбе взрослого.
Стоит самостоятельно. Делает первые самостоятельные шаги.
По словесной инструкции выполняет различные действия, не
подсказанные предметами /водит куклу/. Появляется первое
общение в понимаемой речи, / по просьбе взрослого находит
и даёт куклу, которую видит среди игрушек/.
Произносит первые слова - обозначения «ав - ав», «кис - кис»,
«дай».
Умение и навыки закрепляются.
Различает предметы по форме - кубик, кирпичик. Узнает на
фотографии знакомых.
Протягивает другому ребёнку и отдаёт игрушку, сопровождая её
лепетом, смехом. Ищет игрушку, спрятанную другим ребёнком.
Самостоятельно выполняет различные действия. Переносит
действия, разученные с одним предметом на другой.
Ходит самостоятельно
Понимает названия предметов, имена взрослых, отдельные
поручения. Понимает «нельзя».
Произносит 6-10 слов, легко подражает новым слогам.
Н
Самостоятельно пьёт из чашки.
С
Играя, различает два разных по величине предмета, например,
два куба.
До
Рп
Ра
12 месяцев
Н
Аз
Э
Др
До
Рп
1год 3 мес.
23
Др
До
Рп
Ра
1год 6 мес.
Н
С
Др
До
Рп
Ра
1год 9 мес.
Н
С
До
ДР
Ра
Рп
2 года
Н
С
До
Др
Ра
Рп
Н
2года 6 мес. С
До
Др
Ра
Умеет воспроизводить в игре разученные действия
куклу, собирает пирамиду /.
Ходит длительно, меняет положение / присядет,
наклонится/.
Значительно увеличился запас понимаемых слов.
! /кормит
"
Пользуется лепетом и облегченным словом /собака -ав - ав,
машина - би-би/.
Самостоятельно ест густую кашу ложкой.
Из предметов разной формы /3-4/ к предлагаемому образцу и
слову, подбирает такой же формы, /например, к кубику кубик/.
Умеет воспроизводить часто наблюдаемые в жизни действия /
причесывает, умывает куклу/.
Движения более координированные - перешагивает через
препятствия приставным шагом, / например, через папку,
лежащую на полу/.
Находит по слову среди нескольких внешне сходных предметов
два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине.
В удивлении, радости или сильной заинтересованности
называет предмет.
Самостоятельно ест жидкую пищу ложкой.
Играя, различает три разных по величине предмета (например,
3 куба).
Умеет ходить по поверхности шириной 15 - 20 см на высоте от
пола 15-20 см.
Строит «ворота», «скамейку», «домик».
Пользуется двухсловными предложениями.
Отвечает на вопросы взрослого при рассматривании сюжетных
картинок
Умеет частично раздеваться с небольшой помощью, взрослого.
По предлагаемому образцу и просьбе взрослого находит
предмет того же цвета.
Перешагивает через препятствие, чередуя шаг
|
В игре воспроизводит ряд логических связанных действий.
Например, куклу, купает, вытирает.
Пользуется 2-3 слоеными предложениями при общении с
взрослыми.
Понимает короткий рассказ о событиях, знакомых ребёнку по
опыту (данный показатель проверяется в семье)
Умеет частично одевать одежду с небольшой помощью
взрослого
Подбирает по образцу разнообразные предметы четырёх цветов
/красный, синий, жёлтый, зелёный/
Приставным шагом перешагивает через несколько препятствий
лежащих на полу (палка, кубики на расстоянии между ними 20
см)
В игре действует взаимосвязанно, последовательно (кормит
куклу, укладывает спать, гуляет).
Строит предложение из трех и более слов.
24
Н
3 года
С
До
Игры
Ра
Н
4 года
Мышление,
речь.
Моторика.
Внимание и
память
5 лет
Социальные
контакты.
Психика
Мышление
Моторика
Внимание
память
Социальные
контакты.
Психика
Самостоятельно одевается, но ещё не умеет застёгивать
пуговицы и завязывать шнурки.
Называет 4 основных цвета.
Переступает через преграду высотой 10-15 см чередующимся
шагом.
В играх исполняет роль. Например: играя с куклой, говорит:
мама, доктор.
Употребляет сложные предложения
Одевается самостоятельно с небольшой помощью взрослого,
застёгивает пуговицы, завязывает шнурки.
Умеет группировать предметы по классам: мебель, посуда,
одежда, животные, птица и др.
Умеет подпрыгивать одновременно на двух ногах, на месте и
продвигаясь вперёд. Всегда или иногда сам застёгивает
пуговицы, завязывает шнурки.
Внимателен, собран. Стихи, соответствующие возрасту,
запоминает быстро, прочно или медленно, после многих
повторений, но в целом успешно.
Умеет играть с другими детьми и, соблюдая правила игры.
Без отклонений.
Умеет составить по картинке рассказ из нескольких
предложений. Правильно отвечает на вопрос, как
\ герой
попал в данную ситуацию.
Умеет прыгать на месте на одной ноге и подвигаться вперёд.
Одевается и раздевается самостоятельно всегда или почти
всегда.
\
Внимателен, собран. Стихи, соответствующие возрасту,
запоминает быстро, прочно или медленно, после многих
повторений, но в целом успешно.
Умеет играть с другими детьми и, соблюдая правила игры.
Без отклонений.
Оценка НПР детей раннего возраста.
Группы риска детей по нервно - психическому развитию:
Группа внимания:
1) дети с опережением в развитии по одному или нескольким показателям
на 2 и более эпикризных срока..
2) дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям
на один эпикризный срок.
Группа риска: дети с отставанием в развитии по одному или нескольким
показателям на 2 эпикризных срока.
Группа высокого риска: дети с отставанием в развитии по одному или
нескольким показателям на 3 эпикризных срока.
Группа диспансерная:
1) дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям
на 4-5 эпикризных срока.
25
2) дети с отставанием в развитии по одному или нескольким показателям
на 6 и более эпикризных срока,
3) дети с уровнем интеллекта, не подлежащим оценке НПР.
Группы развития
I группа:
1) дети с нормальным развитием.
2) дети с опережением в развитии:
а) на один эпикризный срок (ускоренное развитие)
б) на два и более эпикризных сроков (высокое развитие).
в) дети с дисгармоничным развитием - с опережением на разные эпикризные
сроки по одному или нескольким показателям.
П группа:
1) дети с отставанием в развитии на один эпикризный срок:
1-я степень - по 1-2 показателям.
2-я степень - по 3-4 показателям.
3-я степень - по 5-7 показателям.
2) дети с негармоничным развитием (часть показателей выше на 1-2, другая часть
ниже на 1 эпикризный срок).
III группа:
1) дети с отставанием в развитии на 2 эпикризных срока.
1-я степень - по1-2 показателям.
2-я степень - по 3-4 показателям.
3-я степень - по 5-7 показателям.
2) дети с дисгармоничным развитием: часть показателей выше, часть ниже на 12 эпикризных срока, часть показателей может соответствовать норме.
IV группа:
1) дети с отставанием на 3 эпикризных срока.
1-я степень - по 1-2 показателям.
2-я степень - по 3-4 показателям.
3-я степень - по 5-7 показателям,
2) дети с дисгармоничным развитием (часть показателей ниже на 1-2
эпикргоных срока, часть на 3 эпикризных срока, некоторые показатели могут
соответствовать норме).
V группа:
1) дети с отставанием на 4-5 эпикризных срока.
1-я степень - по 1-2 показателям.
2-я степень - по 3-4 показателям.
3-я степень - по 5-7 показателям.
2) дети с дисгармоничным развитием (часть показателей ниже на 1-3
эпикризных срока, часть на 4-5 эпикризных срока, некоторые показатели могут
соответствовать норме).
26
Тестовый контроль.
Указать номер правильного ответа.
1. Морфологической особенностью мозга новорожденного ребенка является
недоразвитие:
1. спинного мозга
2. продолговатого мозга
3. среднего мозга
4. мозжечка
2. Какие особенности высшей нервной деятельности характерны для детей
раннего возраста?
1. невозможность быстро переключаться с одного вида деятельности на
другой
2. низкая эмоциональность
3. высокая работоспособность
4. отсутствие подражательной деятельности
3. Что умеет делать ребенок 5 месяцев?
1. отличает близких людей от чужих
2. хорошо ползает
3. произносит слоги
4. знает значение отдельных слов
5. различает цвета
4. В каком возрасте ребенок начинает понимать значение слова?
1) 3 мес.
2) 6 мес.
3) 7 мес.
4) 9 мес.
5) 12 мес.
5. Ребенок в 5 мес. умеет:
1) стоять самостоятельно
2) сидеть без поддержки
3) ползать
4) поворачиваться со спины на живот
5) ходить с поддержкой
6. Основной критерий НПР ребенка 7 мес.:
1) Зрительное и слуховое сосредоточение
2) комплекс оживления при обращении к нему
3) подползание к игрушке
4) длительное гуление
5) первое слово
7. Дети с задержкой НПР на 1 эпикризный срок по 1-2 показателям относятся к:
1) 1 группе развития
2) 2 группе развития
3) 3 группе развития
4) 4 группе развития
27
8. В 6 месяцев ребенок умеет:
1) лепетать
2) повторять слоги
3) произносить слова
4) говорить двусложные предложения
5) может только гулить
Ситуационные задачи.
1. Мать пришла с ребенком 4 месяцев на осмотр в поликлинику. Мальчик
хорошо узнает близкого человека, смеется в ответ на обращение к нему,
рассматривает игрушки, ощупывает их, лежит на животе, поддерживает руками
грудь матери во время кормления. Оцените НПР ребенка (написать формулу),
определите группу НПР.
2. Ребенку 2 года, при осмотре врачом детского сада обнаружено, что ребенок
умеет различить 2 кубика по величине, ходит, умеет наклоняться и приседать,
умеет причесывать куклу, говорит 10-15 слов, отвечает на вопросы взрослых
односложными предложениями, самостоятельно не ест, одеваться не умеет.
Оцените НПР ребенка, определите группу НПР.
3. Мальчику 8 месяцев. Ребенок активный, подвижный, самостоятельно в
манеже стоит, садится, встает, переступает в боковом направлении, держась за
барьер, но в прямом направлении не ходит. Показывает маму, папу, бабушку, 23 любимых игрушки. Оцените НПР. Какие критерии вам еще необходимы для
полной комплексной оценки НПР?
28
Рекомендуемая литература
Основная литература
1. Мазурин А.Н., Воронцов И. М.
Пропедевтика детских болезней: учебник / И. М. Воронцов, А. В. Мазурин. - 3-е
изд., доп. и перераб. - СПб. : Фолиант, 2009. - 883 с
2. Капитан, Татьяна Владимировна.
Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: учебник / Т. В. Капитан. 3-е изд., доп. - М.: МЕД. пресс-информ, 2009. - 704 с
Дополнительная литература
1. Пропедевтика детских болезней: учебник / ред. Н. А. Геппе. - М. : ГЭОТАР Медиа, 2008. - 464 с
2. Уход за здоровым и больным ребенком : учеб. пособие / ред. А. С.
Калмыкова. - Ростов н /Дону: Феникс, 20088. - 208с. - (Медицина для вас).
29
30
Учебное издание
Васильева Елена Ивановна
Нервно-психическое развитие детей
Учебно-методическое пособие для студентов
31
Подписано в печать 05.12.2012.
Бумага офисная белая. Печать RISO.
Тираж 50 экз. Заказ № 204740.
Отпечатано в ООО «Оперативная типография Вектор»
664025, г.Иркутск, ул.Степана Разина д.6, офис 106,
т.:(3952) 33-63-20, 25-80-09
e-mail: dc@siline.ru
32