Министерство здравоохранения России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Министерство здравоохранения России
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)
Кафедра педиатрии №2
Организация лечебно – профилактической помощи
детям и подросткам
при патологии cердечно - сосудистой системы
Учебно-методическое пособие
к клиническому практическому занятию № 21
для аудиторной работы студентов 6 курса педиатрического факультета
по дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
для специальности 060103 - Педиатрия (очная форма обучения)
Иркутск
ИГМУ
2013
1
УДК 616.12-053.2:614.21(075.8)
ББК 57.1(2Рос), 442.334.11я73
О-57
Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в
качестве учебно-методического пособия для аудиторной работы студентов 6 курса
педиатрического факультета
(протокол № 2 от 24.10.2013 г)
Автор:
Т.С. Омолоева – канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии № 2
Рецензенты:
Л.А. Решетник - д-р мед. наук, проф., зав. каф. детских болезней ГБОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Е.С. Филиппов – д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Омолоева Т.С.
О-57 Организация лечебно – профилактической помощи детям и подросткам при
патологии сердечно - сосудистой системы. Учебно-методическое пособие к клиническому
практическому занятию № 21 для аудиторной работы студентов 6 курса педиатрического
факультета /Т.С. Омолоева; ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2013.
- 30с.
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с рабочей программой
дисциплины «Поликлиническая педиатрия», включает актуальность темы, цели занятия,
вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов, краткую аннотацию по
теме занятия, перечень рекомендуемой литературы. Пособие посвящено проблемам
патологии сердечно - сосудистой системы у детей и подростков, содержит информацию
об основных клинико – диагностических критериях, принципах лечения, диспансерного
наблюдения и реабилитации в условиях детской поликлиники.
Предназначено для студентов.
УДК 616.12-053.2:614.21(075.8)
ББК 57.1(2Рос), 442.334.11я73
© Т.С. Омолоева, 2013
© ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2013
2
Содержание
№№
1
2
3
4
5
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
6
7
8
Наименование
Актуальность темы, цель
Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов
Исходный контроль знаний
Самостоятельная работа
Краткая аннотация:
Врожденные пороки развития сердечно – сосудистой системы
Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь
сердца
Ревматоидный артрит
Нарушения ритма сердца и проводимости
Вегетососудистая дистония
Тестовый контроль итоговый
Ситуационные задачи
Ресурсное обеспечение дисциплины
Страница
3
5
5
7
8
8
9
16
18
20
22
24
27
Тема: «Организация лечебно – профилактической помощи детям и подросткам
при патологии сердечно - сосудистой системы»
Актуальность темы:
Распространенность заболеваний кардиоревматологического профиля среди детского
населения продолжает оставаться достаточно высокой, отмечается большой риск
инвалидизации детей этой группы. Болезни сердечно - сосудистой системы (ССС)
представлены
широким
спектром
нозологических
единиц,
это
требует
дифференцированного подхода в диагностике и лечении ведущего синдрома. За последние
годы структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей значительно изменилась. Заметно
уменьшилась распространенность ревматизма. Ведущее место стали занимать врожденные
пороки сердца, значительно возросло число неревматических кардитов, нарушений ритма,
дистонических состояний. Тяжелые органические заболевания сердца врожденного и
приобретенного характера являются одной из причин заболеваемости и смертности детей.
Неуклонно возрастает число детей, страдающих функциональными нарушениями ССС. В
связи с этим, особую важность приобретают проблемы раннего выявления патологии,
разработки критериев прогноза заболеваний, раннего назначения оздоровительных и
реабилитационных мероприятий; необходимость достижения стойкой ремиссии в детском и
подростковом возрасте и профилактики прогрессирования заболевания.
Цели занятия:
Учебная цель: подготовить студентов для выполнения алгоритма врачебной
деятельности по индивидуальной профилактике сердечно - сосудистых заболеваний у детей
и подростков, ранней диагностике и реабилитации детей в амбулаторно - поликлинических
условиях.
Воспитательная цель: мотивировать студентов на необходимость достаточных
теоретических и практических знаний для осуществления ранней диагностики и проведения
комплекса реабилитационных мероприятий в поликлинике детям с заболеваниями ССС;
прививать деонтологические принципы отношения к больному ребенку и его семье.
3
Студент должен
Знать:
1. АФО сердечно - сосудистой и вегетативной нервной системы в детском возрасте.
2. Ранние симптомы и группы риска по формированию патологии ССС, принципы
первичной, вторичной и третичной профилактики.
3. Критерии диагностики функциональных и органических заболеваний ССС.
Алгоритм диагностики основных нозологических форм у детей и подростков на
амбулаторном этапе.
4. Методика исследования ССС у детей и подростков. Возрастные особенности
функциональных показателей ССС (частота пульса, ударный и минутный объёмы крови,
артериальное давление-АД). Функциональные пробы по оценке ССС, их оценка.
5. Показания, порядок выполнения и интерпретация биохимического анализа крови
(белок и белковые фракции, креатинин, мочевина, холестерин, -липопротеиды, Nа, К).
6. Показания, порядок выполнения и интерпретация инструментальных методов
исследования (ультразвуковой, рентгенологический, ЭКГ), возрастные особенности.
7.
Принципы профилактики и лечения врожденных и приобретенных пороков
сердца, заболеваний миокарда, нарушений сердечного ритма и проводимости, артериальной
гипо – и гипертензии, синдрома вегетативной дисфункции, сердечной недостаточности,
болезней суставов.
8. Принципы диспансерного наблюдения и реабилитации детей и подростков из
группы направленного риска и с патологией ССС в условиях детской поликлиники:
порядок взятия на диспансерный учёт схема диспансеризации (сроки, длительность
наблюдения, объем и кратность обследования), преемственность в работе участкового
педиатра с врачами ДОУ, подростковым врачом, кардиологом и неврологом.
9. Комплекс лечебных, и оздоровительных (реабилитационных) мероприятий детям с
патологией ССС на дому и в условиях поликлиники. Порядок и показания к направлению в
дневной стационар поликлиники. Объем реабилитационных мероприятий
отделения
восстановительного лечения поликлиники, санаторно - курортных учреждений.
10. Критерии эффективности диспансеризации, порядок снятия с учёта.
Уметь:
1. Выделить группы риска по формированию патологии ССС и назначить
оздоровительные мероприятия.
2. Провести клиническое обследование ребёнка с заболеванием ССС (осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация).
3. Назначить и оценить результаты дополнительных методов обследования
(лабораторных и инструментальных) при патологии ССС.
4. Дать комплексную оценку состояния здоровья ребенку с функциональной и
органической патологией ССС.
5. Составить план диспансерного наблюдения ребенку с патологией ССС.
6. Составить план реабилитационных мероприятий ребёнку с патологией ССС на
амбулаторном этапе.
7. Оценить эффективность проведённой диспансеризации и реабилитационных
мероприятий на этапе поликлиники
8. Выписать рецепты на медикаменты.
9. Оформить типовую медицинскую документацию.
10. Оформить направление в стационар для экстренной госпитализации и на
обследование ребёнку с заболеванием ССС.
11. Использовать деонтологические навыки общения с больным ребёнком и его
родственниками. Проводить работу по санитарному просвещению и формированию
принципов здорового образа жизни в семье ребёнка.
4
Иметь: представление об объеме и формах медицинской помощи детям и подросткам
с патологией ССС в условиях детской поликлиники.
Вопросы для самостоятельной подготовки.
1. Актуальность проблемы патологии ССС среди детей и подростков,
распространённость в группе диспансерного наблюдения на педиатрическом участке.
2. Факторы риска и ранние симптомы формирования заболеваний ССС у детей и
подростков. Роль участкового педиатра в выявлении групп высокого риска патологии ССС,
преемственность в работе с врачом ДОУ. Понятие о первичной, вторичной и третичной
профилактике. Оздоровительные мероприятия в группах риска.
3. Тактика участкового педиатра при выявлении детей с патологией ССС.
Диагностический алгоритм: объем клинических и параклинических исследований на этапе
поликлиники.
4. Возможности дневного стационара поликлиники по диагностике, лечению и
реабилитации детей с заболеваниями ССС. Лечение. Показания к госпитализации в
стационар круглосуточного пребывания.
5. Диспансеризация детей с заболеваниями ССС на педиатрическом участке.
Реабилитационные мероприятия. Критерии эффективности диспансеризации.
6. Санаторно-курортное лечение пациентов с заболеваниями ССС: показания,
противопоказания, основные курорты.
7. Критерии проведения медико – социальной экспертизы и социальной реабилитации,
профессиональной
ориентации при патологии
ССС. Врачебно-профессиональная
консультация: выбор специальности с учетом состояния здоровья.
8. Вопросы медицинской этики и деонтологии в работе врача с больным ребёнком и
его родственниками
Исходный контроль знаний – тесты исходного уровня знаний
Укажите один правильный ответ
1. У мальчика 5 лет утомляемость, усиление пульсации левого желудочка, дрожание во 2-ом
межреберье, на ЭКГ перегрузка левого желудочка, на рентгенограмме - гиперволемия малого
круга, увеличение левого желудочка. Ваш предварительный диагноз:
а) стеноз легочной артерии;
б) дефект межжелудочковой перегородки;
в) субаортальный стеноз;
г) открытый артериальный проток;
д) коарктация аорты.
2. При ревматоидном артрите может наблюдаться:
а) высокая лихорадка;
б) перикардит;
в) увеличение лимфоузлов;
г) СОЭ 60 мм/час;
д) все перечисленное.
3. Для дифференциальной диагностики гипертензии при коарктации аорты наиболее
информативным является:
а) повышение в моче альдостерона;
б) нормальное содержание в моче 17-кетостероидов;
в) артериальное давление на ногах ниже, чем на руках;
г) снижение в моче уровня катехоламинов;
д) артериальное давление на ногах выше, чем на руках.
4. В диагностике поствирусного миокардита наибольшее значение имеет:
а) рентгенограмма сердца;
5
б) ФКГ;
в) реограмма;
г) исследование внешнего дыхания;
5. При большом дефекте межжелудочковой перегородки у ребенка в возрасте 3 месяцев
наблюдаются все перечисленные признаки, за исключением:
а) одышки и непереносимости физической нагрузки;
б) повторных пневмоний;
в) акцента второго тона на легочной артерии;
г) судорог;
д) тахикардии.
6. При одышечно-цианотическом приступе у ребенка с тетрадой Фалло нецелесообразно:
а) ввести строфантин;
б) дать кислород;
в) назначить пропранолол (анаприлин, обзидан);
г) ввести промедол;
д) если приступ продолжается - начать инфузионную терапию.
7. К врожденным порокам сердца, при которых показано оперативное лечение в первые
годы жизни ребенка, обычно не относится:
а) открытый артериальный проток;
б) коарктация аорты;
в) транспозиция крупных сосудов;
г) открытое овальное окно;
д) тетрада Фалло.
8. Ребенок выписан из стационара с диагнозом острая ревматическая лихорадка, период
становления ремиссии, необходимо рекомендовать амбулаторно:
а) бициллин-5;
б) бициллин-3;
в) пенициллин;
г) эритромицин;
д) преднизолон.
9. Нестероидные противовоспалительные препараты не рекомендуются при:
а) ревматизме;
б) ревматоидном артрите;
в) тормбоцитопениеской пурпуре;
г) посттравматическом артрите;
д) реактивном артрите.
10. Вторичная артериальная гипертензия чаще всего наблюдается при:
а) системной красной волчанке;
б) геморрагическом васкулите;
в) при узелковом полиартериите;
г) при открытом артериальном протоке;
д) аортальной недостаточности.
11. Ребенка с впервые выявленной частой групповой экстрасистолией следует:
а) оставить дома, назначить постельный режим, терапию НПВС;
б) ограничить физические нагрузки;
в) оставить под наблюдением, назначить обзидан внутрь;
г) госпитализировать для обследования.
12. Для ваготонического типа вегетодистонии не характерны:
а) гипергидроз;
б) тахикардия;
в) красный дермографизм;
г) склонность к обморокам;
6
д) плохая переносимость транспорта.
13. У девочки 12 лет отмечаются периодические колющие боли в области сердца, ей
необходимо назначить, прежде всего:
а) клинический анализ крови и ЭКГ;
б) ФКГ;
в) рентгенографию сердца;
г) пробу с физической нагрузкой;
д) велоэргометрию.
14. На приеме девочка 10 лет с жалобами на боли в сердце. Клинически патологии не
выявлено. Ей необходимо назначить:
а) ЭКГ, ЭХО-кардиографию;
б) кардиоинтераволграфию;
в) рентгенограмму органов грудной клетки;
г) пробу с физической нагрузкой;
д) велоэргометрию.
15. К абсолютным критериям ревматизма относят все, кроме:
а) кардит;
б) полиартрит;
в) малая хорея;
г) полиартралгии
16. Для сердечной правожелудочковой недостаточности характерно наличие:
а) влажных хрипов в легких
б) гепатомегалии
в) отеков голеней и стоп
17. Возбудителями неревматического кардита являются чаще всего:
а) B - гемолитические стрептококки группы А
б) аденовирусы
в) вирусы Коксаки В.
18. Для неревматического кардита характерны все симптомы, кроме:
а) лихорадка
б) кардиомегалия
в) тахикардия
г) отсутствие изменений при ЭхоКГ.
19. При ревматоидном артрите типичны поражения глаз все, кроме:
а) увеит;
б) иридоциклит;
в) конъюктивит.
20. Какая степень активности ЮРА является абсолютным противопоказанием для массажа
пораженных суставов и мышц?
а) активность I степени;
б) неактивная фаза;
в) активная фаза III степени.
Самостоятельная работа
1. Курация больных детей различных возрастных групп
с патологией ССС
(обслуживание вызовов и активные посещения больных на дому, патронаж диспансерных
больных, работа на приеме участкового педиатра группы диспансерных детей, работа на
приеме врача - специалиста).
2. Студент должен провести осмотр ребенка, состоящего на диспансерном учете с
патологией ССС, провести комплексную оценку состояния здоровья; оформить запись
результатов клинического осмотра и обследования детей; работать с основной медицинской
документацией врача педиатра, оформить эпикриз на одного ребенка из группы
7
диспансерного наблюдения, провести анализ структуры диспансерной группы на
прикрепленном педиатрическом участке.
3. В процессе коллективного разбора студент проводит комплексную оценку состояния
здоровья диспансерного больного, защищает диспансерный эпикриз. Преподаватель по
мере необходимости корректирует доклад и комментирует полученные данные.
4. Критерием достижения цели занятия является овладение навыками по клинической
диагностике и отработка алгоритмов действия врача по организации диспансерного
наблюдения и реабилитации больных детей и подростков.
Краткая аннотация
Диспансерное наблюдение за детьми с патологией ССС в условиях поликлиники
осуществляет участковый врач и кардиоревматолог. Участковый врач занимается вопросами
первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивая в первую очередь
мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости детского организма. Врачкардиоревматолог осуществляет мероприятия, связанные со вторичной профилактикой,
предупреждением рецидивов и осложнений у больных детей. Кроме наблюдения за
больными, взятыми на учет, он обеспечивает организационно-методическое руководство
диспансеризацией, занимается повышением квалификации медицинских работников,
проводит
санитарно-просветительскую
работу
среди
населения,
осуществляет
консультативную помощь по выявлению больных.
Диспансерному наблюдению подлежат:
1) дети с врожденными пороками сердца и сосудов;
2) больные острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью
сердца в активной и неактивной форме; дети с хроническими очагами инфекции
(угрожаемые по ревматизму);
3) больные неспецифическими миокардитами, кардиомиопатиями;
4) больные с нарушениями ритма сердца
5) больные с диффузными заболеваниями соединительной ткани, ювенильным
ревматоидным артиритом;
6) дети с вегето - сосудистой дистонией, синкопальными состояниями;
7) дети и подростки с артериальной гипертензией и гипотензией
8) больные с сердечной недостаточностью
Диспансерное наблюдение детей с врожденными пороками сердца и сосудов
Врожденные пороки сердца (ВПС). МКБ - 10. Q20 - Q28. Дети с врожденными
пороками развития сердца и сосудов должны находиться под наблюдением врачакардиолога.
Частота осмотра педиатром 2 раза в год; после стационарного лечения 6 месяцев
ежемесячно, затем 1 раз в 2 месяца до года. Кардиоревматолог осматривает ребенка 2-4 раза
в год, при тяжелом течении (порок «синего типа», легочная гипертензия и т.д.) 1 раз в 1-2
месяца. При второй фазе порока дети осматриваются 2 раза в год. Конкретное содержание
диспансерного наблюдения зависит от анатомического варианта порока и фазы ВПС,
характера осложнений. Консультация стоматолога и ЛОР-врача 2 раза в год, другие
специалисты - по показаниям. Кардиохирург консультирует ребенка при установлении
диагноза, и далее по показаниям. Дети, перенесшие операции по поводу ВПС в первый год
осматриваются 1 раз в 2 – 3 мес. , далее 1 – 2 раза в год. При операции на «сухом» сердце в
течение 1- го года наблюдения дети расцениваются как угрожаемые по развитию подострого
бактериального эндокардита.
Методы обследования: анализы крови, мочи 2 раза в год, рентгенологическое
исследование 1 раз в год, Эхо-КГ, ЭКГ 1 раз в 6 месяцев, при неизмененной гемодинамике 1
раз в год. Другие исследования по показаниям. Диспансерное наблюдение до перевода во
8
взрослую поликлинику, после оперативного лечения вопрос диспансеризации решается
индивидуально. Важным моментом реабилитации и диспансерного наблюдения является
определение сроков оперативного лечения пороков с участием кардиохирурга, которое
проводится во 2 стадии заболевания. Группа здоровья III-V.
Реабилитация.
Обязательные мероприятия: лечение недостаточности кровообращения, определение
сроков оперативного вмешательства.
Вспомогательное лечение: режим, диета, кардиотрофики, витаминотерапия, санация
очагов хронической инфекции.
Диспансерное наблюдение детей с острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) и
хронической ревматической болезнью сердца (ХРБ)
Группа риска по ОРЛ
1. Дети с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистой патологии
(ревматизм, артриты, остеохондрозит и т.д.).
2. Дети, имеющие очаги хронической инфекции, ЛОР-тип ЧДБ детей.
3. Дети-носители В-гемолитического стрептококка группы А, переболевшие
неоднократно стрептококковой инфекцией (ангины, рожистое воспаление, скарлатина).
4. Дети, имеющие артралгии и кардиалгии неясной этиологии, ФСШ.
Дети с очагами хронической инфекции наблюдаются ЛОР-врачами по форме 030/у.
Мероприятия
Сроки исполнения
Наблюдение
До проведения кардинальной санации очагов хронической инфекции
участкового педиатра – не менее 1 раза в месяц. После проведения санации очагов
хронической инфекции - через 3, 6 мес. и через год, затем
ежегодно.
Наблюдение узких
ЛОР-врач, стоматолог, кардиоревматолог, врачЛФК, реабилитолог –
специалистов
по показаниям, в зависимости от состояния, клиник и и т.д.
Мероприятия
Сроки исполнения
Лабораторное
обследование
ОАК, ОАМ 2 раза в год, по показаниям - чаще; биохимический
анализ крови (протеинограмма, серомукоид, АСЛ «О»,
антистрептокиназа)
По показаниям.
1 раз в год, по показаниям (наличие изменений) - чаще, в динамике
Функциональное
обследование
Основные направления реабилитации
1. Режим щадящий (ограничение физической нагрузки – подготовительная группа по
физкультуре, освобождение от сельхозработ).
2. Диета – по возрасту, рекомендуется
исключить
облигатные аллергены,
увеличить объемы фруктов, соков, продуктов, обогащенных калием.
3. Первичная профилактика ОРЛ направлена на повышение естественной
резистентности организма, адаптационных механизмов организма и борьбу со
стрептококковой инфекцией.
Первичная профилактика ОРЛ
Основой первичной профилактики является антимикробная терапия острой и
хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита,
фарингита), вызванной β - гемолитическим стрептококком группы
А. Лекарственные средства целесообразно назначать детям из группы риска по ОРЛ.
9
1. Препаратами выбора считают β -лактамные антибиотики:
а) Бензатинабензилпенициллин - внутримышечно, однократно, детям с массой тела
менее 25 кг - 600 тыс.Ед, более 25 кг - 1,2 млн. ЕД;
б) амоксициллин - внутрь в дозе 0,25 3 р/день, курс 10 дней;
в) цефадроксил - внутрь, в дозе 30 мг/кг/сутки в 1 прием, курс 10 дней.
2. Альтернативные
лекарственные
средства
(при
непереносимости
в
лактамныхантибиотиков или среднетяжелом течении – цефалоспорины и/или макролиды):
а) азитромицин - внутрь, 12 мг/кг/сутки, в 1 прием, за 1 час до еды или через 2 часа
после еды, курс 5 дней;
б) кларитромицин - внутрь, 15 мг/кг/сутки, в 2 приема, за 1 час до еды или через 2 часа
после еды, курс 10 дней;
в) мидекамецин - внутрь, 50 мг/кг/сутки, в 3 приема, за 1 час дог)
рокситромицин внутрь, 5 мг/кг/сутки, в 2 приема, за 1 час до еды, курс 10 дней;
д) спирамицин - внутрь, 1,5 млн.ЕД на 10 кг веса ребенка, в 2-3 приема, после еды,
курс 10 дней;
е) эритромицин - внутрь, 40 мг/кг/сутки, в 3 приема, за 1 час до еды, курс 10 дней.
3. Препараты резерва (при непереносимости в-лактамов и макролидов):
а) линкомицин - внутрь, 30 мг/кг/сутки, в 3 приема, за 1-2 часа до еды, курс 10 дней;
б) клиндамицин - внутрь, 20 мг/кг/сутки, в 3 приема, после еды, курс 10 дней.
Б. Антимикробная терапия хронического рецидивирующего тонзиллита, вызванного βгемолитическим стрептококком группы А:
1. Препараты выбора:
а) амоксициллин + клавулановая кислота - внутрь, в дозе 40 мг/кг/сутки, в 3
приема, после еды, курс 10 дней;
б) цефуроксим - внутрь, в дозе 20 мг/кг/сутки, в 2 приема, сразу после еды, курс 10
дней.
2. Препараты резерва (при непереносимости (β-лактамов):
а) линкомицин - внутрь, 30 мг/кг/сутки, в 3 приема, за 1-2 часа до еды, курс 10 дней;
б) клиндамицин - внутрь, 20 мг/кг/сутки, в 3 приема, после еды, курс 10 дней.
Также назначают:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты
(весна,
осень), курс 4-6
недель;
2. Комплексы витаминов.
3. Профилактика ОРВИ в периоды повышенной заболеваемости.
Вакцинация
Иммунизация проводится при достижении контроля над заболеванием, по
индивидуальному календарю.
Сроки наблюдения
Через 2 года, при условии завершения санации очагов хронической инфекции,
снижении частоты ОРВИ, отсутствии изменений при объективном, функциональном и
параклиническом исследованиях ребенок может быть снят с диспансерного наблюдения,
комиссионно, через КЭК (педиатр, кардиоревматолог, невролог - при поражении ЦНС,
хирург и ортопед - при артралгиях, стоматолог, ЛОР-врач).
Диспансерное наблюдение детей с ОРЛ
ОРЛ - системное воспалительное заболевание соединительной ткани, у
предрасположенных лиц в возрасте 7-15 лет как осложнение инфекции, вызванной βгемолитическим стрептококком группы А. МКБ-10: 100-102
Этапность диспансерного наблюдения: ДП - ДКБ - местный санаторий или отделение
реабилитации - кабинет ревматолога - ДП.
В стационаре проводится комплексное обследование, полное обоснование диагноза,
курс лечения. В среднем продолжительность госпитализации 4 недели.
10
В условиях местного санатория проводится долечивание, курс противорецидивной
терапии. Данный этап может быть проведен в кабинете кардиоревматолога или отделении
восстановительного лечения.
Возвращение в детскую поликлинику к участковому педиатру в состоянии полной или
частичной ремиссии.
Лечебно-оздоровительные мероприятия
1. Режим: В 1 - й год наблюдения на педиатрическом участке режим
индивидуальный. В течение 1,5-Зх месяцев после выписки из стационара при условии
полной клинико-лабораторной ремиссии - домашний режим. Затем ограничение физической,
психоэмоциональной нагрузки - щадящий режим (удлиненный сон, дневной сон или отдых,
посещение только основных и контрольных занятий, дополнительный выходной день). Если
есть признаки НК, поражения сердца - максимально щадящий, в т.ч. обучение на дому,
освобождение от переводных или выпускных экзаменов. При стихании активности
режим может быть расширен. Со 2го года наблюдения режим тренирующий. Ребенок
может посещать школу, но освобождается от физкультуры, факультетских занятий,
летней практики, сельхозработ. При ухудшении
состояния возможен обратный
перевод на индивидуальный режим.
2. Диета приближается к столу № 5 –преимущественно молочно-растительная диета,
в т.ч. рекомендуется исключить облигатные аллергены, увеличить объемы фруктов,
соков. Пища должна быть сбалансирована побелкам, жирам и углеводам, обязательно
включается растительное масло. Рекомендуются разгрузочные дни 1 раз в 10 дней
(овощные, кефирные, фруктово-ягодные). Пища готовится несоленой. Ограничение
соли до 3-5 гр. в сутки. При проведении гормонотерапии назначаются продукты,
обогащенные калием (капуста, курага, печеный картофель, изюм). При отсутствии
отеков объем жидкости не ограничивается.
3. Медикаментозная терапия - вторичная профилактика ревматизма - направлена
преимущественно на предупреждение рецидивов.
4. Физкультурная группа: В первые 6 месяцев после выписки - освобождение
от занятий физкультурой или ЛФК. Затем физкультурная группа специальная, при переводе
на тренирующий режим - подготовительная. При тяжелом течении с осложнениями комплексы ЛФК не ранее, чем через 6 месяцев после выписки. Запрещены лыжи,
коньки, бассейн.
5. Закаливание – II-IIIгруппа(щадящиеместныезакаливающиепроцедуры).
6. Санаторно-курортное лечение - местныесанатории. Выезд запределы района
проживания разрешен не ранее, чем через 10-12 месяцев после перенесенной ревматической
атаки.
7. Санация очагов хронической инфекции проводится в отделениях реабилитации
детских поликлиник с использованием физиотерапии.
8. Профилактика
ОРВИ
специфическая,
неспецифическая
и
индивидуальная.
Диспансерное наблюдение детей с ХРБ
ХРБ - заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде
послевоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца
(недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой
ревматической лихорадки. МКБ-10: 105-109
Вторичная профилактика ОРЛ
Целью вторичной профилактики у пациентов, перенесших острую ревматическую
лихорадку, служит предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания.
Вторичную профилактику начинают еще в стационаре после окончания этиотропной
антистрептококковой терапии.
Длительность вторичной профилактики должна составлять:
11
- для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (с хореей, артритом), не менее 5 лет после
последней атаки или до 18-летнего возраста;
- в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца – не менее 10 лет
после последней атаки или до 25-летнего возраста;
- для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) пожизненно.
Основным лекарственным средством, применяемым для вторичной профилактики
ОРЛ, является бензатинабензилпенициллин. Препарат применяют внутримышечно, 1 раз в 3
недели, детям с массой тела менее 25 кг - 600 тыс. Ед., более 25 кг - 1,2 млн. ЕД, подросткам
- 2,4 млн. ЕД.
Назначают также нестероидные противовоспалительные препараты (весна, осень), курс
4-6 недель, комплексы витаминов, проводится профилактика ОРВИ.
Больным с ревматическими пороками сердца при выполнении различных медицинских
манипуляций, сопровождающихся риском развития бактериемии (экстракция зуба,
тонзилэктомия,
аденотомия,
оперативное
вмешательство
на
ЖКТ)
показано
профилактическое назначение антибиотиков.
1. При манипуляциях на органах полости рта, пищеводе, дыхательных
путях:
а) стандартная схема - детям до 12 лет амоксициллин в дозе 50 мг/кг, внутрь, за 1 час
до процедуры;
б) при невозможности приема внутрь применяют ампициллин в/мышечно
или в/венно детям до 12 лет в дозе 50 мг/кг, за 30 минут до процедуры;
в) при аллергии к пенициллиновому ряду назначают клиндамицин-детям до 12 лет
внутрь, в дозе 20 мг/кг, или цефазолин в/вено или в/мышечно в дозе 25 мг/кг, за 30 минут до
процедуры.
2. При манипуляциях на органах ЖКТ или мочеполовой системы:
а) стандартная схема - амоксициллин детям до 12 лет в дозе 50 мг/кг, внутрь, за 1 час
до процедуры;
б) при невозможности
приема внутрь применяют ампициллин в/мышечно
или в/венно детям до 12 лет в дозе 50 мг/кг, за 30 минут до процедуры;
в) при аллергии к пенициллиновому ряду назначают ванкомицин в/венно – детямдо
12 лет в дозе 20 мг/кг, в течение 1-2х часов, введение заканчивают за 30 минут до начала
процедуры.
Вакцинация
Иммунизация проводится при достижении контроля над заболеванием, по
индивидуальному календарю.
Сроки наблюдения
При наличии поражения сердца больные с диспансерного наблюдения не снимаются,
передаются во взрослую сеть.
При условии завершения санации очагов хронической инфекции, снижении частоты
ОРВИ, отсутствии изменений при объективном, функциональном и параклиническом
обследовании, т.е. по достижении стойкой клинико-лабораторной ремиссии ребенок может
быть снят с диспансерного наблюдения через 5 лёт, комисионно, через КЭК (педиатр,
кардиоревматолог, невролог - при поражении ЦНС, хирург и ортопед - при артралгиях,
стоматолог, ЛОР-врач).
12
Схема диспансерного наблюдения детей с острой ревматической лихорадкой и хронической
ревматической болезнью сердца (по форме 030/у)
Мероприятия
Участковый педиатр осматривает
если получает поддерживающие дозы ГКС или
антидепрессанты
Узкие специалисты:
Кардиревматолог
ЛОР, стоматолог
Врач-реабилитолог, врач ЛФК
Обследование:
ОАК
если получает поддерживающие дозы ГКС или
антидепрессанты
1-й год наблюдения
1е полугодие - ежемесячно, 2е
полугодие - 1 раз в 2 месяца 1 раз в 1014 дней (обязательно с контролем
ОАК!)
Параллельно с педиатром
2 раза в год,
по показаниям - чаще
3-й год наблюдения
1 раз в 3 месяцев
1 раз в 6-12 месяцев (осень,
весна)
1 раз в 6 месяцев
1 раз в год
По показаниям
1е полугодие - ежемесячно,
2е полугодие - 1 раз в 2 месяца
(к осмотру)
и 1 раз в 10-14 дней
Биохимия крови (протеинограмма, белки острой 1 раз в 3 месяца
фазы, АСЛ«О»)
ЭКГ, КИГ, ЭХО-кардиоскопия: при поражении 1 раз в 3 месяца
сердца
и чаще 1 раз в 6 месяцев
при отсутствии порока
Контроль АД
2-й год наблюдения
При каждом осмотре
13
1 раз в 6 месяцев
(к осмотру)
1 раз в 6-1 2 месяцев
(к осмотру)
По показаниям
1 раз в 6 месяцев
и чаще 1 раз в год
По показаниям
При каждом осмотре
При каждом осмотре
Диспансерное наблюдение детей с неревматическими кардитами
Неревматические кардиты. МКБ – 10 I40.8 -41 Диспансеризация детей, перенесших
острый миокардит должна проводиться в течение 3 лет, больные с подострым и
хроническим миокардитом наблюдаются - 5 лет. Частота осмотра педиатром 1 раз в месяц в
течение 3 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев в течение остального времени диспансерного
наблюдения. Кардиоревматолог осматривает ребенка с такой же частотой. Консультация
стоматолога и ЛОР врача - 2 раза в год, других специалистов - по показаниям.
Методы обследования: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интеркуррентных
заболеваний. ЭКГ 2 раза в год, Эхо - КГ и ФКГ - 1 раз в год, другие исследования по
показаниям.
Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год - весной и осенью. В течение
месяца больные должны получать один из кардиотропных препаратов: рибоксин, панангин,
пантотенат кальция, комплекс поливитаминов сроком до 15 дней. При интеркуррентных
заболеваниях назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, адаптогены.
Освобождение от физкультуры на 6 мес. далее спецгруппа, затем подготовительная в
течение года. Диспансерное наблюдение при остром миокардите - 3 года, при подостром и
хроническом - 5 лет. Группа здоровья III- V.
Диспансерное наблюдение детей с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА)
ЮРА - заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ),
имеющее в своей основе иммунопатологические процессы и характеризующееся у большей
части больных ациклическим затяжным или хроническим течением с системным поражением соединительной ткани, преимущественно опорно-двигательного аппарата по типу
эрозивно- деструктивного прогрессирующего артрита. МКБ – 10 М 08
По распространенности ЮРА занимает первое место среди воспалительных
заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к ранней инвалидизации,
характеризуется вовлечением в процесс у части детей жизненно важных органов (глаз,
сердце, почки, печень и т.д.) и относится к актуальным заболеваниям детской ревматологии.
Основные задачи ревматолога детской поликлиники:
• закрепить эффект терапии, подавляющей активность процесса;
• поддержать клинико-иммунологическую ремиссию;
• определить и реализовать пути реабилитации функциональных нарушений,
имеющихся у ребенка.
Эти задачи решаются индивидуально для каждого пациента в зависимости от возраста
ребенка, формы и длительности болезни, характера нарушений со стороны опорно двигательного аппарата.
После выписки из стационара в течение 1 года контроль осуществляется каждые 3
месяца, в последующие годы, если ремиссия стойкая, 1 раз в 6 месяцев (при необходимостичаще).
Контроль включает: осмотр педиатра, ревматолога, смежных специалистов
(оториноларинголог, окулист, ортопед, стоматолог, невропатолог и др.).
Лабораторный контроль предусматривает ранее выявление динамики процесса: общий
анализ крови, мочи, биохимический анализ (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, белок и
фракции), по показаниям иммунологическое исследование.
Длительность диспансерного наблюдения – до 18 лет.
При диспансеризации в поликлинике следует:
 оценить жалобы ребенка, их характер, динамику;
 оценить анамнез за предшествующий осмотру период (болел ли ребенок чем- либо,
длительность болезни, чем лечится и т.д.);
 осуществить контроль за санацией очагов хронической инфекции (лор-органы, зубы);
 оценить функциональное состояние суставов (скованность, боли, синовит, признаки
улучшения или прогрессирования);
14
 определить рентгенологически стадию артрита (рентгенограмма суставов- 1 раз в
год);
 определить наличие, характер и степень остеопороза (рентгенологически-1 раз в год);
 оценить прибавку в росте (за 6 месяцев, за 1 год) и динамику массы тела;
 проводить коррекцию анемии и скрытого железодефицитного состояния (по общему
анализу крови, при необходимости определить уровень сывороточного железа);
 оценить эффективность базисной терапии (положительная динамика, отсутствие ее,
ухудшение);
 продолжить или своевременно назначить препараты;
 консервативная ортопедия — протезирование суставных деформаций при ЮРА
15
Схема диспансерного и реабилитация детей с ревматоидным артритом
Нозологическая
Частота
форма
осмотров
специалистами
1
2
Ревматоидный Участковый
артрит,
педиатр 2 раза в
cуставгод.
суставная форма Кардиоревматолог 1 раз в
3 мес.
Окулист,
отоларинголог,
стоматолог - 2
раза в год, при
поражении глаз
и леченииаминохинолиновыми препаратами
- 1 раз в 3 мес.
Ортопед - 2 раза в
год.
Другие
специалисты по показаниям
При осмотре
обратить
внимание на:
3
Утомляемость,
температуру,
продолжительность утренней
скованности
суставов и
другие
показатели
функционального
состояния,
признаки
воспаления,
деформация,
состояние
подкожной
клетчатки
и
мышц,
лимфоузлов,
печени,
селезенки, глаз,
сердечнососудистой и
других
систем.
Дополнительные
исследования
4
1. Анализ крови
общий,
на
СРВ, сиаловые
кислоты,
протеинограмма,
анализ
мочи - 1 раз в
3 месяца.
2.ФЭКГ,
Иммунологическое
обследование
- 2 раза в год.
3.
Рентгенограмма
суставов 1 раз в год.
16
Основные пути
оздоровления
5
1 .Санация очагов
хронической
инфекции.
2. Тщательное
лечение интеркуррентных
заболеваний.
3.Длительная
терапия
нестероидными
противовоспалительными и
аминохинолиновыми
препаратами.
4. Массаж общий и
пораженных
суставов, ЛФК.
5.
Физиопроцедуры в
зависимости
от степени
активности процесса.
6. Санаторнокурортное лечение.
7.
Симптоматичекие
средства.
Длительность
наблюдения
Занятия
физкультурой
6
Не менее 5 лет,
при наличии
обострений,
нарушений
функции опорнодвигательного
аппарата
больного
передают под
наблюдение
врачу-терапевту
7
ЛФК или
специальная
группа по
физкультуре
Профилактические
прививки
8
Освобождаютс
я
Ревматоидный
артрит,
Суставно-висцеральные
формы
Кардиревматолог - 1 раз в 2-3
месяца и по
показаниям.
Окулист,
отоларинголог,
стоматолог 2 раза
в год, остальные
специалисты по показаниям
Утомляемость,
температуру,
отсутствие
прибавки
массы
тела, атрофию
мышц,
сыпь,
суставной
синдром,
поражение
лимфатической
и гепатолиенальной
систем,
состояние
внутренних
органов и зрения.
1. Анализ крови
и мочи общие
- 1 раз в мес.
2. Анализ крови
на СРВ,
сиаловые
кислоты,
протеинограмма
- 1 раз в 2-3 мес.
3. Иммунологическое
обследование,
ФЭКГ - 2 раза в
год и
по показаниям.
1 .Санация очагов
хронической
инфекции и
лечение
интеркуррентных
заболеваний.
2.Длительная
терапия
нестероидными
противовоспалительными
препаратами.
3.Глюкокортикоиды,
иммунодепрессанты
- по показаниям
в поддерживающей
дозе.
4. Массаж, ЛФК.
5. Физиолечение
6.Симптоматические
средства.
17
С учета не
снимаются,
передаются под
наблюдение в
15-летнем возрасте
врачу-терапевту.
ЛФК,
специальная
группа
форма
Освобождаются
на все время
наблюдения.
Диспансерное наблюдение детей с нарушениями ритма сердца и проводимости
Нарушения ритма сердца (HPC), или аритмиям (МКБ – 10 I144 – I 149) любые
нарушения ритмичной и последовательной деятельности сердца. Проявления - яркая
клиническая и аускультативная картина или скрытно, только с проявлениями на ЭКГ. ЭКГ
является методом диагностики различных нарушений ритма. ЭКГ - критерии нормального
синусового ритма : регулярный, последовательный ряд Р- Р (R-R); постоянная морфология
зубца Р в каждом отведении; зубец Р предшествует каждому комплексу QRST;
положительный зубец Р в отведениях а VF~ V2-V6 и отрицательный в отведении aVR.
Все отклонения от нормального синусового ритма относят к аритмиям. Аритмии
сердца встречаются у детей любого возраста, они могут быть наследственными,
врожденными и приобретенными. Наиболее приемлемой для практических врачей является
класссификация аритмий, основанная на делении их в соответствии с нарушениями
основных функций сердца- автоматизма, возбудимости, проводимости и их комбинаций.
Лечение НРС
Алгоритм лечения НРС:
1) комплекс этиологической и патогенетической терапии заболевания, которое вызвало
нарушение ритма (миокардит, хронический тонзиллит, невроз и др.: противоспалительные
средства при кардите, кардиотрофные (панангин, рибоксин, кокарбоксилаза) при
миокардиодистрофии и коррекция вегетативных расстройств при ВСД( при симпатикотонии
седативные средства (корвалол, валериана, тазепам), электросон, В-адреноблокаторы
(интерал, анаприлин, обзидан) в небольших дозах (20-40 мг в сутки) или изоптин; при
выраженной ваготонии - препараты, снижающие активность вагуса (амизил, беллатаминал
по 1-2 мг 3-4 раза в День), настойку элеутерококка или женьшеня).
2) с целью предотвращения осложнений НРС (ХСН, синкопе, СВС, учшение качества
жизни)
комплексное
лечение:
фармакологическое
(антиаритмические
ЛС
–
мембраностабилизирующие, β – адреноблокатоы, антагонисты кальциевых каналов и др.),
физические (рефлеторные), психофизиологиеские, физиотерапевтические, электрические,
хирургические, подбор антиаритмической терапии осуществляется в стационарных
условиях;
Не требуют лечения экстрасистолы, которые возникают у практически
здоровых детей, не вызывают каких-либо субъективных ощущений, с частотой не более 5 в 1
мин.
Содержание диспансеризации детей с НСР
 Группы здоровья III-IV
 Лабораторно - инструментальное обследование: ЭКГ один раз в квартал и после
любого заболевания ЭКГ один раз в 1,5 мес. и после любого заболевания.
 Периодичность наблюдения до 18 лет 1 раз в 3 месяца. Первые 6 мес. ежемесячно,
далее 1 раз в квартал.
 Консультация кардиохирурга на предмет постановки кардиостимулятора.
 Физкультурная группа в школе специальная + ЛФК.
 Прививки
проводятся без oграничений после 6 мес. наблюдения по
эпидемиологическим показаниям.
 Лечение хронических очагов инфекции.
 Сезонная витаминотерапия.
 Сезонные курсы кардиотрофической терапии
 ЛФК
 Госпитализация при ухудшении состояния
 Антиаритмическая фармакотерапия
 Дополнительный день отдыха в школе
 При социальной дезадаптации - оформление инвалидности с детства.
18
Показания к госпитализации:
1. Экстренная госпитализация:
- нарушения гемодинамики;
- реанимационные больные.
2. Плановая госпитализация:
- впервые выявленная аритмия при удовлетворительном состоянии;
- неэффективность лечения (при тяжелой аритмии);
- необходимость хирургического лечения аритмии.
Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с аритмиями
Частота осмотра
специалистами
2 раза в год - педиатр, отоларинголог, стоматолог.
Кардиоревматолог - 1-2 раза в год (в зависимости от формы). По
показаниям - психоневролог, эндокринолог, гинеколог, аритмолог
и т.д.
При осмотре обратить
внимание на:
Жалобы: утомляемость, исходный вегетативный тонус, показатели
артериального давления, пульса, изменения в сердце, их динамику,
реакцию на физическую нагрузку. Выделить ведущий синдром:
кардиальный; невротический; астенический; вегетодистонический.
Дополнительное
обследование
2 раза в год: общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ кала
на яйца глистов и простейшие; ФКГ; функциональная проба с
нагрузкой (20 приседаний за 30 секунд); исследование
вегетативного тонуса; кардиоинтервалография.
1. Санация очагов хронической инфекции.
2. Тщательное лечение интеркуррентных заболеваний.
3. Кардиотрофические средства курсами 1-2 раза в год - по
показаниям.
4. Седативные препараты при ведущем невротическом синдроме.
5. При синдроме вегетодистонии:
- ваготонического типа: беллоид, белладонна, атропин,
электрофорез на воротниковую зону с кальцием;
- симпатикотонического типа: электрофорез с магнезией,
блокаторы (обзидан, индерал) курсами по показаниям.
6. Пребывание на свежем воздухе, лыжные прогулки, плавание,
циркулярный душ, лечебные ванны.
7. Санаторно-курортное лечение: в санаториях местного типа,
южного берега Крыма и Черноморского побережья Кавказа
(нежаркое время года).
Основные пути
оздоровления
Длительность
наблюдения
Не менее 2-х лет, при стойком нарушении ритма сердца - весь
период детства.
Занятия физкультурой
При нарушениях ритма освободить от участия в соревнованиях и
спортивных секциях; при токсико-инфекционных формах 1-й год
подготовительная группа, в дальнейшем - по
состоянию.
Не противопоказаны.
Профилактические
прививки
19
Дети с частой, групповой экстрасистолией, полной антривентрикулярной блокадой
наблюдаются по основному заболеванию (врожденный порок сердца, состояние после
операции на сердце).
Диспансерное наблюдение детей с вегетососудистой дистонией
Вегетососудистая дистония (ВСД) - состояние, определяемое нарушением
вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции,
связанное с первичными или вторичными отклонениями в структуре и функции центральной
и периферической нервной системы. Наиболее частая патология у детей и подростков,
встречают у 20 – 25 % детей школьного возраста. Для подтверждения диагноза и
установления характера ВСД необходимо определить три основные характеристики
вегетативной нервной системы: исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативную
реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности. ВСД – синдром, возникающий
при многих видах патологии.
Диагностическая программа для выявления ВСД
Минимальная:
- Сбор и анализ анамнестических данных.
- Оценка физического и полового развития.
- Измерения пульса, артериального давления на верхних и нижних конечностях.
- Функциональная проба с нагрузкой (20 приседаний за 30 сек).
- Определение исходного вегетативного тонуса.
- Анализ крови общий.
- Анализ мочи общий.
- Анализ кала на яйца глистов.
- ЭКГ.
- Термометрия с интервалом 3 часа в течение 3 дней.
- Консультации:
невропатолога,
кардиоревматолога,
отоларинголога,
стоматолога, окулиста.
Максимальная:
- Кардиоинтервалография.
- Измерение артериального давления базального, остаточного, дополнительного - в
динамике.
- Определение вегетативной реактивности (КИГ с клиноортостатическойпробой).
- Определение вегетативного обеспечения деятельности.
- Биохимический анализ крови по показаниям..
По показаниям:
- Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому; проба Ремберга.
- Радиоизотопная ренография, КУФЦГ.
- Анализ мочи на 17-КС, 17-ОКС.
- Определение катехоламинов крови, их метаболитов в моче.
- Сахарная кривая
- Анализ крови Т3, Т4, СБ-иод, кортизол, АКТГ, ТТГ.
- Рентгенограмма черепа, шейного отдела позвоночника.
- ЭЭГ, РЭГ.
- Допплер - ЭХОКГ, фармакологические пробы.
- Велоэргометрия.
- УЗИ органов брюшной полости.
- Консультации: психоневролога, эндокринолога, уролога, гинеколога и др.
20
Врач педиатр, сформулировав предварительный диагноз ВСД в соответствии с
принятыми критериями, определяет тактику ведения пациента:
1. Направление больного в стационар для углубленного обследования и /или для
лечения;
2. Не направлять больного в стационар, обеспечив ему лечение в амбулаторных
условиях и последующую реабилитацию.
Основные показания для госпитализации больных с ВСД являются: значительные
отклонения от норматива уровня АД, стойкие и выраженные жалобы больного, снижение
умственной и/или физической трудоспособности (учеба), наличие вегетативных пароксизмов
и/или выраженных психоэмоциональных нарушений, необходимость более углубленного
клинико - лабораторно- инструментального обследования или проведения медикаментозногo
лечения (подбор препаратов и эффективной терапевтической дозы).
Диспансеризация
Диспансерный учет по форме 30/у, как правило, у нескольких специалистов. Осмотр
педиатра, кардиоревматолога и невропатолога не реже 2 раз в год. Консультации
стоматолога 2 раза в год, ЛОР врача 1 раз в квартал. Осмотр узких специалистов (окулист,
гастроэнтеролог, эндокринолог, нефролог и др.) по показаниям. При осмотрах обращается
особое внимание на состояние ССС (пульс, АД, проводятся ЭКГ, ЭКГ с функциональными
пробами, КИГ-КОП).
Методы обследования: АД 2 раза в неделю, ОАК и ОАМ 2 раза в год, ЭКГ и КИГ 2
раза в год, другие исследования по показаниям.
Реабилитация: противорецидивное лечение 2 раза в год в течение 1-1,5 месяцев
включает седативные средства, антидепрессанты, нейролептики, психостимуляторы,
церебропротекторы, препараты атропинового ряда, витамины, аминокислоты.
Диспансерное наблюдение 3 года после исчезновения клинических признаков ВСД.
Группа здоровья 2. Занятие физкультурой в подготовительной группе постоянно.
Схема диспансерного наблюдения детей с вегетососудистой дистонией
Частота осмотра
специалистами
2 раза в год - педиатр, отоларинголог, стоматолог. Кардиоревматолог - 1-2 раза в год (в зависимости от формы). По
показаниям - психоневролог, эндокринолог, гинеколог.
При осмотре обратить
внимание на:
Жалобы, утомляемость, исходный вегетативный тонус, показатели
артериального давления, пульса, изменения в сердце, их динамику,
реакцию на физическую нагрузку. Выделить ведущий синдром и
вариант вегетативного обеспечения.
2 раза в год: общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ кала
на яйца глистов и простейшие; ЭКГ; функциональная проба с
нагрузкой (20 приседаний за 30 секунд); исследование
вегетативного тонуса; кардиоинтервалография.
1. Санация очагов хронической инфекции.
2. Тщательное лечение интеркуррентных заболеваний.
3. Кардиотрофические средства, курсами 1-2 раза в год - по
показаниям.
4. Седативные препараты при ведущем невротическом
синдроме: - ваготонического типа: беллоид, белладона, атропин,
электрофорез
на
воротниковую
зону
с
кальцием;
симпатикотонического типа: электрофорез с магнезией, блокаторы
(обзидан, индерал).
5. Пребывание на свежем воздухе, лыжные прогулки, плавание,
циркулярный душ, лечебные ванны.
6. Санаторно-курортное лечение: в санаториях местного типа,
21 и Черноморского побережья Кавказа (не
южного берег Крыма
жаркое время года).
Дополнительное
обследование
Основные пути
оздоровления
Длительность
наблюдения
Занятия физкультурой
Профилактические
прививки
5. Пребывание на свежем воздухе, лыжные прогулки, плавание,
циркулярный душ, лечебные ванны.
6. Санаторно-курортное лечение: в санаториях местного типа,
южного берег Крыма и Черноморского побережья Кавказа (не
жаркое
время
года). при стойком нарушении ритма сердца-весь
Не менее
2-хлет,
период детства.
При нарушениях ритма и гипертонических кризах освободить от
участия в соревнованиях и спортивных мероприятиях.
Не противопоказаны.
Итоговый контроль знаний
Тесты итоговые
Укажите один или несколько правильных ответов
1. Содержание диспансерного наблюдения детей с ВПС врачом – кардиологом детской
поликлиники зависит от:
а) возраста ребенка
б) анатомического варианта порока
в) фазы течения
г) синдромной принадлежности порока
2. Показаниями для госпитализации детей с ВПС являются все, кроме:
а) уточнение диагноза
б) симптомы декомпенсации
в) тяжелые гипоксемические кризы
г) интеркуррентные заболевания
д) отставание физического развития
3. При наличии нарушений гемодинамики без симптомов сердечной недостаточности у
ребенка с ВПС назначается физкультурная группа:
а) специальная постоянно
б) подготовительная через 2 года после операции
в) освобождение постоянно
4. Критерии эффективности диспансерного наблюдение ребенка с ВПС:
а) отсутствие жалоб, клинических симптомы декомпенсации;
б) нормализация АД, ЭКГ и Эхо КГ – показателе;
в) хорошая переносимость обычных физических нагрузок
г) все перечисленное
5. С диспансерного учета детей с ВПС:
а) не снимают до передачи во взрослую поликлинику
б) после оперативного лечения – через 2-3 года по заключению кардиолога
в) снимают через 5 лет при отсутствии признаков сердечной недостаточности
6. Поликлинический этап реабилитации детей с острой ревматической лихорадкой
включает:
а) бициллинопрофилактика круглогодичная
б) санация очагов инфекции
в) лечение острых интеркуррентных инфекций
г) санаторно – курортное лечение
д) занятия физкультурой
е) все перечисленное
22
7. Принципы вакцинопрофилактики
при наблюдении детей с острой ревматической
лихорадкой:
а) противопоказаны в первый год
б) противопоказаны в течение 5 лет
в) индивидуально со второго года
8) У ребенка 10 лет обострение хронического тонзиллита на фоне ремиссии ревматизма, он
может получать все, кроме:
а) амоксициллин
б) бициллин - 5
в) ибупрофен
г) азитромицин
9. Ребенок 12 лет наблюдается на педиатрическом участке с острой ревматической
лихорадкой 3 –й год в неактивно фазе, укажите группу по физкультуре:
а) специальная
б) подготовительная
в) основная
г) ЛФК
д) спортивная секция
10. Ребенок 15 лет перенес 5 лет тому назад острую
ревматическую лихорадку,
констатирована стойкая
ремиссия, отсутствие органических
изменений в сердце,
определите тактику врача:
а) снять с учета
б) направить на консультацию к кардиоревматологу
11. Схема диспансерного наблюдения детей с ЮРА предусматривает частоту осмотров
специалистами:
а) участковый педиатр 2 раза в год
б) кардиоревматолог 1 раз в 3 месяца
в) окулист, отоларинголог, стоматолог, ортопед 2 раза в год
г) все перечисленное
12. Ребенку 13 лет с суставной формой ЮРА, минимально активностью показаны все
препараты, кроме:
а) ортофен
б) делагил
в) преднизолон энтерально
г) электрофорез с лидазой
13. Критерии эффективности диспансеризации ребенка с ЮРА:
а) отсутствие рецидивов
б) уменьшение или отсутствие функциональных нарушений в суставах и внутренних
органах
в) отсутствие очагов хронической инфекции
г) все перечисленное
14. При хронических заболеваниях суставов, часто обостряющихся или прогрессирующих
противопоказаны профессии при наличии:
а) неблагоприятных метео – и микроклиматических условий
б) контакта с токсическими веществами
в) повышенной опасности инфицирования
г) значительного физического напряжения
д) длительного вынужденного положения тела
е) большого объема движений в пораженных суставах
ж) опасности травматизма
з) общей и местной вибрации
и) все перечисленноей
23
15. Нарушения ритма сердца у детей и подростков выявляют при скрининговой ЭКГ с
частотой:
а) 1 – 2%
б) 10 - 15%
в) 50 – 70 %
16. Диспансерному наблюдению подлежат дети и подростки с синдромом АГ из группы:
а) с отягощено наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД
б) с синдромом АГ
в) с гипертонической болезнью
17. Выберите препараты для лечения ваготонического варианта ВСД:
а) панангин
б) глицерофосфат кальция
в) настойка пустырника
г) настока элеутерококка
д) пиридоксин
18.Выберите препараты для лечения симпатикотонического варианта ВСД:
а) панангин
б) глицерофосфат кальция
в) настойка жень - шеня
г) настока элеутерококка
д) актовегин
19. Сроки диспансерного наблюдения детей с ВСД в детской поликлинике составляют:
а) 1 год
б) 3 года после исчезновения клинических симптомов ВСД
в) до передачи во взрослую поликлинику
20. При наличии ВСД противопоказаны профессии, связанные с определенными условиями
труда:
а) выраженное физическое напряжение
б) значительное нервно – психическое напряжение
в) предписанный режим работы
г) работы на высоте
д) неблагоприятных метео – и микроклиматические условия
е) выраженные шум и вибрация
ж) контакт с токсическими веществами
и) все перечисленное
Ситуационные задачи
Задача № 1.
На приёме у врача педиатра девочка 13 лет. Жалобы на периодически возникающие
(2-3 раза в месяц) колющие боли в области сердца, головные боли без определённой
локализации, головокружение, потливость ладоней, чувство зябкости, иногда боли в животе
в области эпигастрия, пупка, не связанные с приёмом пищи. Данная симптоматика появилась
около 6 мес. назад.
Из анамнеза известно, что девочка от I беременности, I преждевременных родов.
Беременность протекала на фоне артериальной гипотонии, ОРВИ при сроке гестации 20 и 24
недели, угрозе прерывания беременности в 22 и 26 недель. Роды при сроке беременности в
35 недель, с массой тела при рождении 2200, длиной 44 см, оценка в родах по шкале Апгар
5/7 баллов. Находилась на 2-м этапе выхаживания недоношенных детей в связи с
ишемически - гипоксическим поражением нервной системы средней степени тяжести. На
грудном вскармливании до 5 месяцев, по параметрам физического и психомоторного
развития «догнала» доношенных сверстников к возрасту 1 год. На 1-м году жизни 4 раза
болела ОРВИ. В
5 лет - травма головного мозга, была госпитализирована в
24
травматологическое отделение детской больницы. Болеет ОРВИ 3-4 раза в год, хронический
тонзиллит с 6 лет. В школу пошла с 7 лет, учится на удовлетворительно. Застенчива,
замкнута, малообщительна. В родословной: у матери головные боли мигренеподобного
характера, остеохондроз; по линии отца заболевания желудочно-кишечного тракта.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Правильного
телосложения. Кожные покровы обычной окраски, влажные, acne vulgaris. Отмечается
дистальный гипергидроз. Дермографизм красный, стойкий. Подкожно-жировой слой развит
удовлетворительно. Миндалины II степени, рыхлые спаяны с нёбными дужками. В лёгких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичные, систолический шум на верхушке. АД
90/60 мм. рт. ст., ЧСС 68 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и
селезёнка не пальпируются. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Задание
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Определить тактику участкового врача при данной патологии: где проводится
обследование пациентов с данной патологией, показания к госпитализации, отношение к
профилактическим прививкам, отношение к занятиям физкультурой и спортом.
3. Перечислить лечебно-реабилитационные мероприятия, необходимые данному
ребенку при подтверждении предварительного диагноза.
4. Обосновать план диспансерного наблюдения и объём обследований на предстоящий
год.
Задача № 2.
Света К., 2 года, находится на профилактическом осмотре участковым педиатром.
Часто болеет простудными заболеваниями с длительным кашлем, дважды перенесла
пневмонию. С возраста 1 года мама отмечает одышку при физичеcкой нагрузке.
Объективно. Масса - 11 кг, рост - 83 см. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировой
слой истончен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легочными полями ясный
перкуторный звук, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 30 в мин. Отмечается пульсация
сонных артерий, видимая на глаз. АД на руках 100/10 мм рт, ст. Пульс на бедренной артерии
удовлетворительных качеств. Область сердца изменена за счет умеренного выбухания левой
половины. Границы относительной сердечной тупости: правая - вдоль правой
парастернальной линии, верхняя - 2 ребро, левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, II тон над легочной артерией значительно
акцентирован. На основании сердца выслушивается грубый, "машинного тембра" систолодиастолический шум, который проводится на сосуды шеи, на спину. ЧСС 130 в мин. Живот
мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Стул
оформленный. Мочеиспускание свободное.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Какова анатомия данного порока?
3. Какие дополнительные обследования надо провести для уточнения диагноза?
4. Какие изменения возможны на рентгенограмме?
5. Определите тактику терапии.
Задача № 3
Девочка М., 11 лет, больна в течение 6 лет. После ушиба появились боли и опухание
правого голеностопного сустава, Осмотрена хирургом, диагностировано растяжение связок.
Через 3 месяца де-вочка консультирована по поводу виража туберкулиновой пробы (реакция
Манту – папула 17 мм) фтизиопедиатром, которым выявлена деформация правого коленного
сустава. Заподозрен туберкулез суставов, который при дальнейшем рентгенологическом
обследовании не подтвердился, но ребенку бы-ло проведено специфическое
противотуберкулезное лечение. Суставной синдром купирован, но через 5 месяцев вновь
25
появились признаки артрита обоих коленных суставов: боль, припухлость, небольшое
ограничение движений. Девочка осмотрена участковым педиатром, для уточнения диагноза
проведен совместный осмотр с
кардиоревматологом, заведующим педиатрическим
отделением. С учетом характера процесса (артирит), длительности, рецидивирования
суставного синдрома в пубертатном периоде, направлена по экстренным показаниям для
обследования и лечения в специализированное отделение.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Какие дополнительные обследования надо провести для уточнения диагноза?
3. Определите тактику терапии.
Задача № 4
Вызов участкового педиатра к мальчику И., 11 лет. Из анамнеза известно, что 2,5
месяца назад он перенес скарлатину. Получал антибактериальную терапию. Через месяц
начал посещать школу. Тогда же стали отмечать изменения почерка, мальчик стал
неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама
заметила у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при
одевании и во время еды. Периодически повышалась температура тела до субфебрильных
цифр, катаральных явлений не было. Неврологические расстройства нарастали: усилились
проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась
помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, больной был
госпитализирован.
При осмотре состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает,
отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная
гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца
визуально не изменена. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый
систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится, в ортостазе его
интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и
селезенка не увеличены.
Вопросы:
1. Поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику.
2. Определить тактику педиатра
3. Назначить обследование и лечение.
4. Составить план диспансерного наблюдения.
26
Ресурсное обеспечение дисциплины
Рекомендуемая литература:
Автор, название, место издания, издательство, год издания
учебной и учебно-методической литературы
Обязательная
1. Поликлиническая
педиатрия: учебник / под ред. А.С. Калмыковой.- М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007.
2. Руководство по амбулаторно – поликлинической педиатрии /Под ред. А.А.
Баранова. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.- 608с.
Дополнительная
1. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия: учебное пособие / под ред. В.А.
Доскина.- М.: МИА, 2008. – 464с.
2. Детские болезни: в 2 т.: учебник / под ред. Шабалов Н.П. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2009 – 975с.
3. Омолоева Т.С. Принципы оформления медицинской документации в условиях
детской поликлиники: учебное пособие для студ.5 курса педиатрического
факультета / под ред. Т.С. Омолоевой, Ирутск, 2011.- 35с.
4. Особенности реабилитации детей на амбулаторном этапе/ Омолоева Т.С., изд.2 –е, дополнен, Иркутск, 2011. – 117с.
5. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. –
Т.1.- 1024с. – (Серия «Национальные руководства»)
6. Поликлиническая педиатрия / под ред. В.Н. Чернышова. – М.: ГОУ ВУНМЦ,
2007. – 335с.
7. Российский национальный педиатрический Формуляр/ под . ред. А.А.
Баранова- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 – 678с. с.
8. Справочник участкового педиатра: диспансеризация детского населения /
М.Ф. Рзянкина. В.П. Молочный, Е.В. Бережанская. – Ростов н/Д: Феникс, 2008.
446с.
9. Участковый педиатр: новое справочное руководство /под ред. М.Ф.
Рзянкиной. В.П. Молочного. – Ростов н/Д.: Феникс, 2011.- 472 с.
Количество
экземпляров
100
100
50
50
50
50
2
50
2
5
5
Информационное обеспечение
1. http://elibrary.ru/defaultx.asp (Научная электронная библиотека)
2. http://www.consilium – medicum.com/magazines/ magazines/polik/uchped/- журнал
«Участковый педиатр», издание Consilium – Medicum
3. http://www.internist.ru/ (всероссийская образовательная интернет-программа для врачей)
4. http://www.rlsnet.ru/ (справочник лекарственных средств РЛС)
5. http://www.scsml.rssi.ru (Электронная библиотека 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова)
6. http://www. mir.ismu.baikal.ru Интернет – сайт ГОУ ВПО ИГМУ
7. http://www. MED – edu. Ru - Медицинский видеопортал
8. http: //www.hedklin.ru - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
9. http://www. nczd.ru - НЦЗД РАМН
10. http: // scsml.rssi.ru - Центральная научно – медицинская библиотека ММА им. И. М.
Сеченова
11. http://www. mir.ismu.baikal.ru - ГОУ ВПО ИГМУ, документы кафедры педиатрии № 2 12.
12.«Стандарты оказания первичной медико – санитарной и специализированной помощи
детям»
27
Материально-техническое обеспечение:
Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения
практических занятий с перечнем основного оборудования
МАУЗ г. Иркутска ГДП №1, оборудован доской, экраном, ноутбуком,
мультимедийным проектором, – 20 кв. м, (весы для новорожденных,
весы медицинские с ростомером, измеритель артериального
давления педиатрический, стетофонендоскоп педиатрический, облучатель
бактерицидный, электротермометр)
Фактический адрес
учебных кабинетов и
объектов
Иркутская область,
г. Иркутск,
Ул. Трилиссера,105
И-М ГДКБ
МАУЗ г. Иркутска ГДП №2 - оборудован доской, экраном, ноутбуком, г. Иркутск, пр.
Маршала Жукова, 62
мультимедийным проектором, – 18 кв. м (весы для новорожденных,
весы медицинские с ростомером, измеритель артериального
давления педиатрический, стетофонендоскоп педиатрический, облучатель
бактерицидный, электротермометр)
МБУЗ ГДП г. Иркутска № 6 - оборудован доской, экраном, ноутбуком, г. Иркутск ул.
Академическая, 60
мультимедийным проектором, – 25 кв. м, (весы для новорожденных,
весы медицинские с ростомером, измеритель артериального давления
педиатрический, стетофонендоскоп педиатрический, облучатель
бактерицидный, электротермометр)
28
Учебное издание
Омолоева Татьяна Сергеевна
Организация лечебно – профилактической помощи
детям и подросткам
при патологии cердечно - сосудистой системы
Методические рекомендации для преподавателей
по проведению аудиторного занятия у студентов 6 курса,
специальности «Педиатрия»
29
Подписано в печать 25.10.2013.
Бумага офисная белая. Печать RISO.
Тираж 50 экз. Заказ №214760.
Отпечатано в ООО «Оперативная типография Вектор»
664025, г. Иркутск, ул. Степана Разина д.6, офис 106,
т.:(3952) 33-63-20, 25-80-09
e-mail: dc@siline.ru
30