Диспансерное наблюдение за здоровыми детьми и детьми из

Министерство здравоохранения и социального развития России
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра педиатрии №2
Диспансерное наблюдение за здоровыми детьми и детьми
из групп направленного риска грудного
и раннего возраста.
Организация профилактических мероприятий
Учебно-методическое пособие
к клиническому практическому занятию № 10
для аудиторной работы студентов 5 курса педиатрического факультета
по дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
для специальности 060103 - Педиатрия (очная форма обучения)
Иркутск
ИГМУ
2011
УДК 616-053.2 – 616.21
ББК 57.336.8
О-57
Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в
качестве методических рекомендаций для аудиторной работы студентов
педиатрического факультета
(протокол № 8 от 05.09.2011 г)
Автор:
Т.С. Омолоева – канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии № 2
Рецензенты:
Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Омолоева, Т.С.
О-57 Диспансерное наблюдение за здоровыми детьми и детьми из групп направленного
риска грудного и
раннего возраста. Организация профилактических мероприятий.
Методические разработки к клиническому практическому занятию № 10 для аудиторной
работы студентов 5 курса педиатрического факультета /Т.С. Омолоева; ГОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2011. – 22с.
Методические разработки составлены в соответствии с рабочей программой
дисциплины «Поликлиническая педиатрия», включают актуальность каждой темы, цели
занятия, вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов, перечень
рекомендуемой литературы, краткую аннотацию по теме занятия.
Предназначено для студентов.
УДК 616-053.2 – 616.21
ББК 57.336.8
© Т.С. Омолоева, 2011
© ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2011
2
Содержание
№№
Наименование
Страница
1
2
Актуальность темы, цель
Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки
Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов
Исходный контроль знаний
Краткая аннотация
Задачи профилактического приема здорового ребенка
Методика определения уровня нервно-психического развития детей
первого года жизни
Примерный план наблюдения за новорожденными из групп риска в
течение первого года жизни
Организация диспансерного наблюдения за здоровыми детьми 2 – го
года жизни
Организация диспансерного наблюдения за здоровыми детьми 3 – го
года жизни
Комиссия ДП по подготовке здоровых неорганизованных детей в
ДДУ
Тестовый контроль итоговый
Ситуационные задачи
Список литературы
3
5
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
5
6
8
9
11
12
13
16
18
19
20
23
Тема: «Диспансерное наблюдение за здоровыми детьми и детьми из групп
направленного риска грудного и раннего возраста. Организация профилактических
мероприятий»
Актуальность темы обусловлена:
 необходимостью организации перспективного мониторинга здоровья детского
населения;
 значимостью профилактической направленности в деятельности участкового врачапедиатра;
 необходимостью своевременного выявления и устранения или минимизации
факторов риска по формированию различных отклонений в состоянии здоровья;
 значимостью организации дифференцированного подхода к наблюдению и
оздоровлению детей из групп риска.
Цели занятия:
 подготовить студентов к работе по организации и выполнению профилактических
мероприятий, направленных на формирование здоровья и гармоничного развития детей
грудного и раннего возраста с учётом особенностей онтогенеза и имеющихся факторов
риска;
 научиться определять группу здоровья и группы направленного риска на основании
факторов обуславливающих и определяющих здоровье;
 научиться проводить необходимые мероприятия лечебно-профилактического
характера в соответствии с состоянием здоровья.
3
Студент должен
Знать:
1. Понятие о здоровье, критерии здоровья, комплексная оценка состояния здоровья
ребенка.
2. Организация вскармливания детей 1-го года жизни; мероприятия направленные на
поддержку и сохранение грудного вскармливания; рациональное искусственное
вскармливание. Характеристика и показания применения лечебных смесей. Принципы
рационального питания детей раннего возраста.
3. Оздоровительные и профилактические мероприятия детям грудного возраста (I -II
группы здоровья) в зависимости от имеющихся у них факторов риска (возникновения
гнойно-воспалительных заболеваний, патологии ЦНС, анемии, рахита, хронических
расстройств питания, с аномалиями конституции и из социально - неблагополучных семей).
4. Индивидуальный подход к иммунопрофилактике.
5. Мероприятия по подготовке ребенка к поступлению в детские ясли и детский яслисад, прогнозирование течения периода адаптации.
6. Оценка эффективности диспансеризации.
7. Индивидуальное планирование дальнейших профилактических и оздоровительных
мероприятий.
8. Вопросы деонтологии и медицинской этики при работе с детьми грудного и раннего
возраста и их родителями.
Уметь:
1. Собрать и оценить анамнез социальный, биологический и генеологический.
2. Установить психологический и речевой контакт со здоровыми детьми и их
родителями.
3. Проводить клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
органов и систем здорового ребёнка, сделать заключение по результатам.
4. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования
детей грудного и раннего возраста, сделать заключение.
5. Провести антропометрическое обследование и оценка физического развития.
6. Провести психометрическое обследование и оценку нервно-психического развития.
7. Рассчитать и провести коррекцию питания детей первого года жизни. Определить
прогноз гипогалактии.
8. Оценить состояние ребенка в грудном раннем возрасте, Определить группу
здоровья ребёнка на основании комплексной оценки состояния здоровья.
9. Назначить индивидуальные профилактические и оздоровительные мероприятия
(режим, питание, физическое воспитание: массаж, гимнастика, закаливание прогулки),
направленные на формирование здоровья и гармоничного развития детей грудного и
раннего возраста.
10. Обеспечить индивидуальный подход к проведению профилактических
мероприятий, с учетом имеющихся факторов риска.
11. Определить прогноз готовности ребенка к поступлению в дошкольное
учреждение.
12. Оформлять медицинскую документацию (ф.№112/у, ф.№063/у, ф.№119/у) и
эпикриз на ребёнка первого года жизни.
13. Составить индивидуальный календарь профилактических прививок.
14. Эффективно вести работу по санитарному просвещению, формированию
здорового образа жизни среди членов семьи ребёнка.
Иметь:
 Понятие о систематическом медицинском наблюдении за развитием детей раннего
возраста
4
 Иметь представление
профилактики
о современных
методах консультирования и семейной
Схема интегративных связей.
 Нормальная физиология: понятие о реактивности и резистентности организма
ребенка.
 Акушерство и гинекология: факторы, воздействующие на плод и влияющие на
здоровье будущего ребенка.
 Пропедевтика детских болезней: определение физического, нервно-психического
развития, показателей функционального состояния органов и систем.
 Детские болезни: диатезы, врожденные пороки развития, дефицитные состояния,
хронические заболевания у детей
Алгоритм изучения темы:
1. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки.
2. Перечень вопросов для самостоятельной подготовки.
3. Изучение основной и дополнительной литературы.
4. Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний.
5. Самостоятельная работа.
6. Контроль результатов усвоения темы - итоговый тестовый контроль, ситуационные
задачи.
Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.
2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученных темах
знания.
3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.
4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач.
5. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
6. Воспользуйтесь приложениями к методическим указаниям.
Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов:
 органогенез, анатомо-физиологические особенности детей грудного и раннего
возраста;
 закономерности роста и развития ребёнка раннего возраста;
 методы оценки физического развития детей грудного и раннего возраста;
 методы оценки НПР детей грудного и раннего возраста;
 факторы риска развития патологии у детей грудного и раннего возраста (диатезы,
синдром внезапной младенческой смерти, перинатальный контакт ВИЧ - и, синдром
жестокого обращения с ребенком), группы здоровья;
 индивидуальный подход к методам физического воспитания и закаливания (режимы
дня, воспитания, закаливания детей грудного и раннего возраста);
 особенности вскармливания здоровых детей и детей из групп риска по развитию
хронических расстройств питания, фоновых заболеваний, недоношенных, аллергической
патологии, особенности питания детей раннего возраста; расчёт и коррекция питания.
 профилактика рахита, анемии, хронических расстройств питания, острой
респираторной заболеваемости и др. у детей грудного и раннего возраста;
 индивидуальный календарь профилактических прививок, щадящий метод
иммунопрофилактики.
5
 методы санитарного просвещения при
работе с семьёй ребёнка; вопросы
деонтологии и медицинской этики при работе с детьми грудного и раннего возраста и их
родителями, понятие о социально неблагополучной семье.
Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний
1. У ребенка 1 года 1 месяца нейросенсорная глухота. Физическое развитие нормальное.
Нервно-психическое развитие по всем показателям, кроме речи, соответствует возрасту.
Функциональное состояние без отклонений. К какой группе здоровья вы отнесете этого
ребенка?
1) II группа;
2) III группа;
3) IV группа;
4) V группа.
2. Выберите возраст, для которого характерна частота пульса в норме 110-118 уд./мин.
1) новорожденный;
2) 1 год;
3) 2 года;
4) 5 лет.
3. Выберите показатель возрастной нормы частоты дыхания у ребенка 1 месяца.
1) 30-40;
2) 48-50;
3) 50-60;
4) 20-30.
4. Ребенку 6 мес. проведено скрининг-исследование физического развития. Длина 50-й
центиль, масса 75-й центиль. Оцените физическое развитие»
1) среднее гармоничное;
2) с отклонениями;
3) избыток массы;
4) пропорциональное.
5. Выберите показатели, характеризующие нормальное нервно-психическое развитие
ребенка в возрасте 1 месяца:
1) длительно сосредотачивается на лице взрослого или неподвижном предмете;
2) прислушивается к звуку, голосу взрослого;
3) первая улыбка в ответ на разговор взрослого;
4) лежа на животе, поднимает и продолжительно держит голову;
5) плавно следит глазами за движущимся предметом.
6. Выберите параметры, характеризующие «надежную» привязанность к близким:
1) активно обследует окружающее;
2) аффективно привязан к близким;
3) при расставании с близкими огорчается;
4) при встрече с близкими радуется;
5) инициативен.
7. Изменениями со стороны ЖКТ при лактазной недостаточности являются:
1) метеоризм;
2) частый стул;
3) редкий стул;
4) наличие включений и слизи в стуле;
5) срыгивания.
8. Эффективность питания детей от 1 года до3 лет можно оценить:
1) по массе тела
2) по длине тела
6
3) по состоянию кожи и слизистых оболочек
4) по развитию подкожно – жирового слоя
5) по всем вышеперечисленным признакам
9. Равномерный значительный дефицит массы и роста называется:
1) паратрофия
2) гипотрофия
3) гипостатура
4) кахексия
5) болезнь бери - бери
10. Характерными особенностями нервно – артритического диатеза являются следующие
признаки:
1) низкая ацетилирующая способность печени, нарушенный обмен пуринов
2) высокие скоростные характеристики рефлекторной деятельности
3)быстрая истощаемость
4) повышенный уровень мочевой кислоты в крови
5) все перечисленные признаки
Самостоятельная работа:
1. Курация больных и здоровых детей различных возрастных групп (на приеме
участкового врача педиатра, обслуживание вызовов и активные посещения больных на
дому).
2. Патронажная работа студента (дородовый патронаж, первичный патронаж к
новорожденному; патронаж к детям первого года жизни, патронажи детей - инвалидов).
3. Запись результатов клинического осмотра и обследования детей;
работа с основной медицинской документацией педиатрического участка: учетноотчетные формы №№ 112/у, 026/у, 058/у, 030/у, 063/у, санаторно-курортная карта,
направление на консультацию или госпитализацию, бесплатный рецепт, лист
нетрудоспособности, справка для поступления в ВУЗ, рецепт на молочную кухню.
4. Беседы с родителями.
5. Разбор клинических случаев, выявление типичных ошибок.
6. Заслушивание рефератов.
Итоговый контроль знаний:
1. Опрос по основным понятиям темы;
2. выполнение заданий для уяснения темы;
3. проверка правильности заполнения медицинской документации;
4. подведение итогов с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические
знания и практические навыки по изученной теме занятия.
Краткая аннотация
Основой профилактической работы врача-педиатра является комплексная
оценка состояния здоровья ребенка с использованием шести основных критериев.
Первый критерий, обусловливающий здоровье – выявление отклонений в
онтогенезе (биологический, генеалогический и социальный анамнезы). Этот критерий
обеспечивает более объективную характеристику уровня здоровья новорожденного, ребенка
грудного возраста, второго, третьего года жизни, а также позволяет прогнозировать
здоровье в раннем детстве, определять группы риска.
Второй критерий – уровень физического развития и степень его гармоничности.
Третий критерий – уровень нервно-психического развития.
Четвертый критерий – уровень резистентности организма.
Пятый критерий – уровень функционального состояния организма.
7
Шестой критерий – наличие или отсутствие хронических заболеваний или
врожденных пороков развития.
Исследовав и оценив все критерии здоровья, педиатр делает заключение о
принадлежности ребенка к соответствующей группе здоровья (I, II, III IV, V).
Первая группа – здоровые дети, не имеющие отклонений по всем признакам
здоровья, не болеющие за период наблюдения, или имеющие незначительные единичные
отклонения, не влияющие на состояние здоровья, не требующие коррекции.
Вторая группа – также здоровые дети, но с неблагоприятным генеалогическим
анамнезом – II А группа; II В группа: дети с риском возникновения хронической патологии,
склонные к повышенной заболеваемости, с наличием функциональных отклонений,
обусловленных морфологической незрелостью органов и систем, с отягощенным
акушерским анамнезом, часто болеющие или перенесшие одно тяжелое заболевание с
неблагополучным течением реабилитационного периода и др.
Третья, четвертая, пятая группы – больные дети с хронической патологией,
порками развития в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
В процессе наблюдения за ребенком группа здоровья у него может изменяться в
зависимости от динамики состояния здоровья.
Организация диспансерного наблюдения за здоровыми детьми 1 – го года жизни
Для ребенка 1-го года жизни характерен ряд особенностей, которые не встречаются
в более старшем возрасте.
• Быстрый темп физического и нервно-психического развития.
• Потребность в сенсорных впечатлениях и двигательной активности.
Обездвиженность ребенка, «сенсорный голод» приводят к задержке в развитии.
• Взаимозависимость физического и нервно-психического развития. Эмоциональная
обедненность, отсутствие впечатлений, недостаточная двигательная активность ведут к
задержке нервно-психического и физического развития.
• Низкая сопротивляемость к метео- и экологическим воздействиям и различным
заболеваниям.
• Очень большая зависимость развития ребенка от матери (родителей, опекунов).
Характерной особенностью этого периода жизни ребенка является превращение
ребенка из беспомощного существа в человека с характером и определенными чертами
личности. Нет такого периода в жизни более старшего возраста, чтобы за 12 мес здоровый
ребенок утроил свой вес и вырос на 25−30 см, т.е. именно за 1-й год жизни рост и развитие
ребенка идет очень бурными темпами. Бурно развивается и функциональная речевая
система. Ребенок овладевает интонацией того языка, на котором с ним говорят; появляются
гуление, лепет, первые слоги, слова. Он начинает понимать речь взрослых, общающихся с
ним. У него постепенно вырабатываются навыки и умения: умение пить из кружки, чашки,
есть пищу с ложки, есть хлеб или сухарик; первые элементы навыка чистоплотность.
Значительно расширяется эмоциональная сфера ребенка, и он адекватно реагирует на
изменение обстоятельств: плачем, смехом, улыбкой, хныканьем, интересом к окружающим
предметам и действиям и т.д. В связи с этим необходимо правильно организовать контроль
за ходом развития ребенка и за состоянием его здоровья, чтобы как можно раньше заметить
отклонения в психическом и моторном развитии и планировать оздоровительные
мероприятия, обеспечивающие профилактику различных заболеваний.
Задачи профилактического приема здорового ребенка:
I. Организация санитарно-гигиенического ухода за ребенком (микроклимат
помещения, количество и качество проветривания, освещенность, организация места сна и
бодрствования, прогулки, одежда, соблюдение правил личной гигиены). Матери
необходимо объяснить, что несоблюдение санитарно-гигиенического ухода за ребенком
может отрицательно сказаться на состоянии здоровья ребенка, на его физическом и
8
умственном развитии. В истории развития врач фиксирует имеющиеся в уходе за ребенком
недостатки, дает соответствующие назначения для их исправления.
II. Организация режима жизни и питания соответственно возрасту.
Часто жалобы матери на плохой аппетит у ребенка, на повышенную или пониженную
возбудимость, на безучастность, плаксивость связаны не с какими-то органическими
изменениями, а являются результатом неправильной организации режима сна и
бодрствования, режима кормления. Необходимо знать, что до 9 мес должна быть следующая
последовательность: сон, кормление, бодрствование, что соответствует анатомофизиологическим потребностям ребенка. После 9 мес эта последовательность изменяется в
связи с удлинением отрезков бодрствования, а именно — бодрствование, кормление, сон. На
протяжении первого года жизни время активного бодрствования увеличивается от
нескольких минут до 3 ч, продолжительность сна за сутки уменьшается с 18 до 14 ч.
Произвольное увеличение периода бодрствования может вызвать у ребенка отрицательные
эмоции, капризность, повышенную возбудимость.
III. Организация рационального вскармливания и питания является одной из
основных задач врача-педиатра общей практики. На каждом приеме или визите на дом
врач осуществляет строгий контроль за соответствием получаемого ребенком кормления,
его физиологическим потребностям в основных пищевых ингредиентах. Особенно это
касается детей, родившихся с весом до 2500 и более 4000 г. Они нуждаются в более частых
расчетах питания по ингредиентам и калоражу, так как у них легко могут возникнуть
нарушения питания.
Правила организации рационального вскармливания и питания:
• Поддерживать, поощрять и максимально длительно сохранять грудное
вскармливание.
• Своевременно переводить ребенка на смешанное или искусственное вскармливание
при недостатке грудного молока и невозможности получать донорское молоко.
• Своевременно, с учетом возраста, вида вскармливания, индивидуальных
особенностей ребенка, вводить в рацион соки, фруктовые пюре, докорм, прикорм. Следует
обратить внимание матери на то, что докорм следует давать после кормления грудью и не из
ложечки, а из рожка с соской. Объясняется это тем, что у ребенка первых 3−4 мес
физиологичным является акт сосания, который поддерживает возбудимость пищевого
центра. Кормление с ложечки вызывает снижение возбудимости этого центра,
рассогласование ритма сосания и глотания, что влечет за собой быструю утомляемость
ребенка, а возможно, и отказ от еды. Прикорм обычно дается с 4−5 мес вначале кормления
при высокой возбудимости пищевого центра. Его целесообразно давать с ложки, чтобы
научить ребенка снимать пищу губами и постепенно овладевать навыками жевания.
• Периодически (до 3 мес ежемесячно, а затем 1 раз в 3 мес) проводить расчеты
химического состава пищи, фактически получаемой ребенком, чтобы при необходимости
внести соответствующую коррекцию.
• Правильно организовать методику кормления. При введении докорма ребенка надо
держать на руках, как и при кормлении грудью. При введении прикорма ребенка надо
держать на руках, сидя в вертикальном положении. Несоблюдение методики кормления
часто приводит к нарушениям питания у детей.
Если ребенок грудного возраста при ежемесячном осмотре по темпам нарастания
массы тела и длины соответствует нормальным показателям, а также является здоровым, то
питание, получаемое ребенком, надо считать рациональным. Следовательно, он находится в
оптимальных условиях вскармливания.
IV. Организация физического воспитания ребенка. Оно оказывает положительное
воздействие на организм в целом: повышает активность неспецифических факторов защиты
организма (лизоцим, компоненты комплемента и др.) и тем самым повышает
сопротивляемость к вирусно-бактериальной инфекции; улучшает кровоснабжение, особенно
периферии; улучшает обмен веществ и тем самым утилизацию пищевых продуктов;
9
регулирует процессы возбуждения и торможения; повышает активность надпочечников
(усиливается выработка кортикостероидов); регулируется деятельность эндокринной
системы; улучшается работа мозга и всех внутренних органов.
Физическое воспитание детей 1-го года жизни включает: массаж, гимнастику и
кинезиотерапию (выкладывание ребенка на живот в каждый период бодрствования для
развития самостоятельных движений). Очень важно, чтобы занятия гимнастикой, массаж
проводились систематически, с постепенным усложнением упражнений и приемов массажа.
Если контроль за проведением массажа и гимнастики недостаточен со стороны врача и
медсестры, если на приемах не фиксируется внимание родителей на огромной важности
физического воспитания, то, естественно, эффективность их значительно снижается. Для
организации кинезиотерапии необходимо иметь деревянный трек на полу и поддерживать
комфортную температуру воздуха в комнате.
Кроме того, мать необходимо обучить проведению закаливающих процедур с
использованием воздушных ванн, организации сна на улице, на балконе, купанию 2 раза в
день с обтиранием тела влажным полотенцем, а затем и обливанием с постепенным
снижением температуры (с 36 оС до комнатной).
V. Организация нервно-психического развития ребенка. Оно идет в теснейшем
контакте с физическим развитием и является одной из составных частей здоровья.
Нарушение или отставание в физическом развитии нередко приводит к задержке нервнопсихического развития. У ребенка, часто болеющего, физически ослабленного,
задерживается формирование условных рефлексов, различных умений, трудно вызывается
радость. Поэтому врачу-педиатру необходимо учитывать взаимовлияние физического и
нервно-психического развития и создавать благоприятные условия для их развития.
Необходимо помнить, что тема развития и последовательность в формировании различных
движений, умений, а также речи у детей 1-го года жизни зависят не только от их
индивидуальных особенностей, но и от воздействия на ребенка взрослых людей,
ухаживающих за детьми, а также от окружающей обстановки.
Контроль за динамикой нервно – психического развития детей раннего возраста.
Оценка нервно-психического развития (НПР) у детей раннего возраста
проводится по специально разработанным стандартам развития в установленные
сроки: на первом году жизни – ежемесячно, на втором году – 1 раз в квартал, на
третьем году – 1 раз в полугодие, в дни, близкие ко дню рождения ребенка.
Медицинские работники: участковый педиатр или медицинская сестра, или сестра
(фельдшер) кабинета здорового ребенка проводят диагностику НПР в соответствии с
рекомендациями, по определенным показателям – линиям развития. Если развитие ребенка
не соответствует возрасту, то его проверяют по показателям предыдущего или
последующего возрастных периодов.
Методика определения уровня нервно-психического развития детей
первого года жизни
На 1-м году жизни контролируются следующие линии нервно-психического
развития:
1. ДО 6 МЕС.
• Развитие зрительных ориентировочных реакций.
• Развитие слуховых ориентировочных реакций.
• Развитие положительных эмоций.
• Развитие общих ориентировочных реакций.
• Развитие движений руки.
• Развитие подготовительных этапов активной речи.
• Развитие навыков.
10
2. С 6 МЕС. ДО 1 ГОДА.
• Серсорное развитие.
• Развитие общих движений.
• Развитие действий с предметами.
• Развитие подготовительных этапов активной речи.
• Развитие подготовительных этапов понимания речи.
• Развитие навыков.
Развитие всех умений и навыков на 1-м году жизни тесно связано с уровнем развития
анализаторов. Наиболее значимые среди них — зрительный, слуховой, тактильный и
проприоцептивный анализаторы. Для ребенка до 3 мес. очень важно своевременное
возникновение зрительного и звукового сосредоточения, а также развитие следующих
положительных эмоций: улыбка и комплекс оживления. В возрасте от 3 до 6 мес важно
развитие зрительных и слуховых дифференцировок с уменьем отыскивать источник звука,
формирование хватательных движений руки (брать игрушку из рук взрослого и из разных
положений), гуление, лепет (начало речевого развития). В возрасте от 6 до 9 мес. ведущим
является развитие ползания, подражания в произношении звуков и слогов, образование
простых связей между предметами и обозначающими их словами. В возрасте 9−12 мес.
самыми значительными являются развитие понимания речи взрослого, образование первых
простых слов, развитие первичных действий с предметами и самостоятельной ходьбы.
Не менее важным, чем сенсорное развитие, является развитие движений. Мать должна
быть информирована, каким движениям и в каком возрасте учить ребенка. С первых дней и
недель жизни в периоды бодрствования ручки и ножки ребенка должны быть свободными,
перед каждым кормлением его необходимо выкладывать на живот, развивая умение
поднимать и удерживать головку. Такие свободные движения головой укрепляют мышцы
шеи и спины, формируется правильный изгиб позвоночника, улучшается кровообращение
мозга. Если в семье имеются условия поддержания комфортной температуры для раздетого
ребенка, желательно в период бодрствования выкладывать его на деревянный трек на полу
для развития ползания и ощущения тела в пространстве. В дальнейшем все эти движения
надо продолжать развивать, выкладывания на трек игрушки, чтобы ребенок мог их
захватывать и/или целенаправленно двигаться к ним. Время от времени (но не слишком
часто) ребенка обязательно надо брать на руки, придавая ему вертикальное положение.
Этим стимулируется удержание головы, фиксация взора на лицах матери, отца и других
родных и знакомых. С 3 мес особое внимание уделяется развитию движений рук, с 4 мес
надо учить ребенка захватывать свободную игрушку, к 6 мес. — переворачиваться с живота
на спину. Вo втором полугодии необходимо учить ползать, а потом к 8 мес. — садиться и
сидеть, подниматься на ножки и переступать в кроватке или манеже. При такой
последовательности развития движений ребенок к 12 мес. овладевает умением
самостоятельной ходьбы.
Кроме того, врач-педиатр должен знать, в каком возрасте и какой речевой навык
должен появиться у ребенка; известно, что с 1,5−2 мес. появляется гуление, которое
достигает полного развития к 4-м мес., когда ребенок долго гулит самостоятельно и в ответ
на речевой контакт во взрослыми. С 6 мес. появляется лепет, с 10−11 мес. — первые слова
(«кис», «дай», «мама»), с 11−12 мес. ребенок понимает обращение к нему взрослого, имеет
запас установленных связей между предметами, действиями. Участковый врач должен
помнить и обязательно разъяснять матери, что на фоне отрицательных эмоций очень
затруднительно (а часто и невозможно) выработать какие-либо навыки, умения или
положительные формы поведения.
Заключение об уровне нервно-психического развития проводят по 4 группам
развития: I группа — нормального развития; II группа — с наличием отклонений в
развитии на 1 эпикризный срок; III группа — более глубокая задержка (отклонения на
2 эпикризных срока); IV группа — глубокая задержка (отклонение на 3 эпикризных
срока), что встречается в 1%.
11
Примерный план наблюдения за новорожденными из групп риска в течение
первого года жизни
I группа:
1. осмотр педиатром на 1 месяце жизни не менее 5 раз, в дальнейшем ежемесячно.
2. осмотр невропатологом на 2 месяце (не позднее), в дальнейшем поквартально.
3. осмотр зав отделением поликлиники на 3 месяце, обязательно при каждом
заболевании ребенка на 1м году
4. строгий контроль педиатра за размерами головы, неврологическим статусом,
уровнем психического и физического развития.
5. профилактические прививки строго по индивидуальному плану и только с
разрешения невропатолога.
6. по достижении 1 года, при отсутствии патологии со стороны ЦНС, ребенок может
быть снят с диспансерного учета (ф.30).
II группа:
1. осмотр ежедневно в течение 10 дней после выписки из родильного дома, затем на
20й день и в 1 месяц, до года ежемесячно.
2. строгий контроль за состоянием кожи и пупочной ранки.
3. ранние лабораторные исследования (анализ крови, мочи) в 1 месяц и 3 месяца,
после каждого заболевания.
4. осмотр зав поликлиникой не позже 3 месяцев; мероприятия по профилактике,
раннему выявлению и лечению дисбактериоза.
5. при отсутствии симптомов внутриутробного инфицирования снимают с учета (ф.30)
в возрасте 3 месяцев.
III группа:
1. осмотр педиатром на 1 месяце жизни не менее 4 раз, в дальнейшем ежемесячно.
2. осмотр зав поликлиникой не позже 3 месяцев.
3. борьба за естественное вскармливание, строгий контроль за прибавкой массы,
борьба с гипогалактией. Рацион сбалансированного питания с учетом массы ребенка.
4. осмотр эндокринологом не менее 2 раз на 1м году жизни (в 1 квартале и в 12
месяцев). Перед следованием у эндокринолога анализ крови натощак на сахар.
5. диспансерное наблюдение 1 год, при отсутствии патологии снимают с учета (ф.30) в
возрасте 12 месяцев.
IV группа:
1. осмотр педиатром 4 раза на 1 месяце жизни, в дальнейшем ежемесячно.
2. анализ мочи в 1 месяц, затем 1 раз в квартал и после каждого заболевания.
3. консультация специалистов в ранние сроки при малейшем возникновении
подозрения на патологию (кардиолог, хирург).
4. диспансерное наблюдение 1 год, при отсутствии патологии снимают с учета (ф.30) в
возрасте 12 месяцев.
V группа:
1. рекомендуются более частые патронажи: в 1 месяц 4-6 раз, далее 1-2 раза в месяц.
2. строгий контроль за качеством ухода за ребенком, за питанием, за прибавкой массы
тела, за нервнопсихическим развитием.
3. обязательная госпитализация при любом заболевании.
4. участие зав поликлиники в профилактическом наблюдении этой группы детей.
5. более раннее оформление в ДДУ (на втором году) желательно с круглосуточным
пребыванием.
6. контроль участковой медсестры за фактическим местом проживания ребенка.
7. при необходимости передача материалов в Районный исполком для лишения
родительских прав.
12
Диспансерное наблюдение участковой медсестры
1 раз в месяц посещение на дому, с обязательным контролем посещения после проведения
профилактических прививок.
Осмотр узкими специалистами
- в 1 год невропатолог, офтальмолог, ортопед
- двукратно (1 триместр и 12 месяцев)
- осмотр ЛОР, стоматологом в 12 месяцев.
Лабораторно диагностическое обследование
- анализ мочи на ФКУ 2х
- клинический анализ крови, общий анализ мочи в 3 месяца (перед прививкой) и в 12
месяцев.
Показатели эффективности наблюдения:
- хорошая ежемесячная прибавка массы тела;
- хорошая адаптация ребенка к новым условиям жизни;
- нормальное физическое и нервно-психическое развитие и снижение уровня
заболеваемости.
Организация диспансерного наблюдения за здоровыми детьми 2 – го года жизни
Второй год жизни ребенка, особенно первое полугодие 2-го года, также является очень
важным как для его физического, так и для нервно-психического развития. Ребенок этого
года тоже отличается быстрым темпом своего развития, поэтому нельзя ослаблять внимание
к динамике развития и состоянию его здоровья, в связи с чем необходимо продолжать
систематическое наблюдение за данным контингентом детей.
Необходимо, чтобы все умения и навыки, приобретенные ребенком в течение 1-го
года жизни, закреплялись и совершенствовались, а новые вырабатывалась в те сроки,
которые являются для этого оптимальными.
Характерными особенностями детей 2-го года жизни являются:
• высокая двигательная активность;
• потребность в общении с взрослыми;
• повышенная активность и работоспособность нервной системы, сильная
ориентировочная реакция;
• сохраняющаяся высокая восприимчивость к инфекционным заболеваниям.
Все эти особенности надо учитывать при организации профилактических
приемов детей 2-го года жизни, на которых врач решает следующие медикопедагогические задачи:
I. Организация санитарно-гигиенического ухода за ребенком (микроклимат
помещения основного пребывания ребенка, т.е. температура, количество и качество
проветриваний, освещенность, организация места сна и бодрствования; правильность
организации прогулок, одежда ребенка, соблюдение правил личной гигиены и т.д.).
Необходимо помнить, что у детей 2-го года жизни потребность в обеспечении
организма кислородом увеличивается именно в связи с их повышенной двигательной
активностью. Поэтому, нарушения в организации прогулок, проветривания помещения,
приводят к скрытой гипоксемии, нарушению кислотно-основного состояния, к нарушению
микроциркуляции, расстройствам обменных процессов, к значительному снижению
активности механизмов саногенеза (защиты, компенсации и приспособления) и,
естественно, к повышению заболеваемости. Неправильная одежда может привести к
перегреванию или переохлаждению, к его малой подвижности, а малая подвижность в
стесненной одежде приводит к снижению эмоционального тонуса, к повышенному
утомлению, к плаксивости. Поэтому на профилактических приемах необходимо
рекомендовать матери в первом полугодии 2-го года в осенне-зимнее время и весной
укладывать спать ребенка днем на воздухе, а во втором полугодии гулять с ним на улице в
13
период его бодрствования, организуя ему на прогулке разнообразные подвижные занятия
(игра в песочнице, сбор опавших листьев/цветов, копание в земле и т.д.).
II. Организация режима. На протяжении 2-го года жизни у ребенка дважды меняется
режим: в первом полугодии он имеет 2 дневных сна, во втором полугодии — 1; более
ранний перевод его на 1 дневной сон может привести к переутомлению, что отражается и на
его поведении. Он становится капризным, раздражительным, у него снижается аппетит,
нарушается ночной сон, он с трудом засыпает вечером и обычно очень поздно для ребенка
(в 23−24 ч и позднее), а утром спит до 11−12 ч. Все это отражается и на состоянии здоровья,
что приводит к повышенной возбудимости, а затем к хроническому переутомлению; к
снижению иммунологической защищенности и к повышению восприимчивости к вируснобактериальным инфекциям. В связи с этим врач-педиатр общей практики должен
информировать мать о том, что в силу своих анатомо-физиологических особенностей
ребенок первого полугодия 2-го года жизни может бодрствовать 3,5−4 ч, а во втором
полугодии при 1 дневном сне период бодрствования увеличивается до 5−6 ч, а иногда и до 7
ч. Показателями перевода ребенка на 1 дневной сон являются следующие.
• Активность ребенка на протяжении всего периода бодрствования.
• Трудность засыпания.
• Короткий дневной сон.
В ситуации, когда ребенок в течение первой недели хорошо переносит перевод на 1
дневной сон, а затем появляются симптомы переутомления, желательно вновь перевести его
на 2 сна на 7−10 дней, а затем окончательно уже переходить на 1 сон.
III. Организация питания ребенка 2-го года жизни. К сожалению, питанию ребенка
2-го года жизни не всегда уделяется должное внимание, хотя именно на 2-м году жизни
совершенствуется акт жевания и тем самым стимулируется развитие всей функциональной
системы пищеварения, формируется нормальный прикус. Исходя из этого, необходимо
стимулировать навык к самостоятельной еде. Оптимальным сроком для такой стимуляции
является 1 год 2−3 мес., так как в первом полугодии 2-го года мышцы руки ребенка уже
окрепли до такой степени, что он может сам манипулировать ложкой, брать в руки чашку,
миску и также манипулировать ими. Кроме того, сам акт еды вызывает у ребенка очень
большой интерес и повышенную ориентировочную деятельность.
В связи с этим правильная организация питания является важнейшим фактором,
который определяет темпы роста, развития ребенка, совершенствование местного
иммунитета, обеспечение нормального уровня энергетического баланса. Поэтому пища
должна содержать оптимальное количество белков, жиров и углеводов, минеральных
веществ (кальций, фосфор, натрий, калий, магний, железо, марганец, медь, цинк, йод, фтор),
витаминов. Правильное сочетание пищевых ингредиентов, продуктов при составлении меню
должен контролировать врач-педиатр общей практики. Необходимо всегда помнить,
особенно при работе с неорганизованными детьми раннего возраста, что рациональное
питание — это прежде всего залог здоровья.
IV. Организация физического воспитания ребенка. Полезное воздействие
физических управлений, массажа, водных процедур на детей раннего возраста широко
известны. Неорганизованным детям в домашних условиях необходимо организовать
систематические занятая гимнастикой, которая способствует отработке качества
разнообразных движений ребенка. С этой целью назначают определенные комплексы
гимнастики и обучают мать их выполнению.
В сочетании с гимнастикой назначают массаж, водные процедуры, воздушные ванны.
Если в поликлинике есть бассейн, то необходимо назначать детям занятия в бассейне
(мaccaж, гимнастика, а затем плавание).
V. Организация умственного развития. Ведущее место в дифференцированном
наблюдении за детьми 2-го года жизни, помимо физического развития, имеет умственное
развитие. В первом полугодии идет закрепление и совершенствование всех приобретенных
навыков и умений, которые возникли в конце 1-го года жизни (ходьба, подражание словам,
14
понимание речи взрослого и т.д.). Во втором полугодии происходят значительные
качественные сдвиги в сенсорном и умственном развитии: дети хорошо ориентируются в
окружающей их обстановке, при перемене обстановки достаточно быстро к этому
приспосабливаются, происходит и качественный скачок в развитии речи: увеличивается
запас слов более чем в 10 раз, и речь yже становится основным средством общения с
окружающими лицами. Большое влияние на умственное развитие ребенка оказывает его
познание качества предмета — форма, величина, цвет. У ребенка появляется потребность к
самостоятельности (сам старается умываться, одеваться, держать ложку, кружку, садиться
на стул и вставать с него). Эту самостоятельность ни в коем случае нельзя подавлять, так как
она может угаснуть и в дальнейшем восстановить и выработать ее бывает очень трудно.
Поэтому основное внимание в этом возрасте должно быть уделено воспитанию
самостоятельности и культурно-гигиеническим навыкам.
Необходимо подчеркнуть, что эффективное воспитательное воздействие можно
осуществлять только на фоне положительных эмоций. Взрослым необходимо учитывать,
что в возрасте от 1 года до 2 лет у детей имеет место больная эмоциональная лабильность.
Они легко переходят из положительного эмоционального состояния в отрицательное и
наоборот.
Контроль за нервно-психическим развитием детей 2-го года жизни проводится по
следующим линиям.
• Сенсорное развитие.
• Развитие общих движений.
• Развитие игры и действий с предметами.
• Развитие активной речи.
• Развитие понимаемой речи.
• Развитие навыков.
Заключение об уровне нервно-психического развития ребенка проводят по 4
группам развития:
• I группа — нормальное или ускоренное развитие;
• II группа — первоначальные отклонения в развитии на 1 эпикризный срок;
• III группа — более глубокая задержка (отклонения на 2 эпикризных срока);
• IV группа — глубокая задержка (отклонения на 3 эпикризных срока), что встречается
примерно в 1,5%.
Таким образом, на профилактическом осмотре здорового ребенка 2-го года жизни врач
должен научить мать: санитарно-гигиеническому уходу за ребенком, четкому соблюдению
режима, проведению оздоровительных и закаливающих мероприятий, правильному
проведению назначенного питания, организации условий для развития разнообразной
двигательной активности, различных движений, принципам развития у ребенка навыков
активной речи, положительных эмоций при общении, привитию ребенку культурногигиенических навыков и поощрять его самостоятельную активность.
На 2-м году жизни проводится контроль за развитием ребенка 1 раз в квартал с
проведением антропометрии и психометрии. Стоматолог осматривает 1 раз в год, другие
специалисты — по показаниям. В декретированные сроки (1 год 3 мес., 1 год 6 мес. 1 год и 9
мес. и в 2 года) врач-педиатр общей практики пишет эпикриз, дает подробное заключение о
состоянии здоровья ребенка, оценивает его психическое и нервно-психическое развитие.
Каждый эпикриз обязательно оговаривается с матерью, акцентируя ее внимание на
недостатках в развитии и воспитании, выполнения тех или иных назначений. После этого
даются рекомендации по дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребенка.
В конце 2-го года жизни врач пишет эпикриз, анализируя все объективные данные
этого года жизни ребенка. Данный эпикриз также обязательно оговаривается.
15
Организация диспансерного наблюдения за здоровыми детьми 3 – го года жизни
Большинство детей, достигших двухлетнего возраста, в нашей стране воспитываются
дома, однако часть детей начинают посещать детские ясли или сад. На этом фоне появляется
необходимость в новых контактах врача-педиатра и расширении рекомендаций для
сотрудников организованных коллективов. Очень большая ответственность за здоровье и
правильное воспитание этих детей лежит на взрослых, которые должны быть едины в своих
воспитательных, оздоровительных, организационных методах в семье.
Для детей 3-го года жизни тоже характерны довольно высокая иммунологическая
защищенность по сравнению с детьми 1-го и 2-го года жизни, более совершенная функция
терморегуляции, более высокий уровень адаптационных механизмов, в том числе к
аллергизации организма, высокая двигательная и познавательная активность, высокая
физическая выносливость.
В связи с перечисленными особенностями детей 3-го года жизни недопустимым
является разнобой требований к ребенку со стороны матери, отца, бабушек, дедушек и
других родственников, так как это затрудняет выработку устойчивых условных связей.
Разнонаправленность требований к ребенку сказывается на его поведении: он становится
капризным, нервным; у него ухудшается сон, аппетит, может появиться агрессивность в
поведении.
Если ребенок первых двух лет развивался физически и нервно-психически нормально
без каких-либо отклонений, если он приобретал и закреплял все необходимые для этого
возраста навыки и умения, то на 3-м году жизни этих детей легче воспитывать и
значительно легче прививать им новые навыки и совершенствовать старые. Задачи медикопедагогического наблюдения за детьми 3-го года жизни такие же, как и для детей 1-го и 2-го
года.
I. Санитарно-гигиенический уход за ребенком определяется тем, насколько ребенок
владеет самостоятельными навыками. Надо обязательно закрепить все культурногигиенические навыки, необходимые для этого возраста: самостоятельная еда, умывание,
одевание, раздевание. Кроме того, необходимо воспитывать новые навыки: убрать со стола,
вытереть стол, убрать свой уголок, расставить на место игрушки и т.д. Прогулки надо
организовать таким образом, чтобы ребенок имел возможность активно играть, поэтому
очень важна рациональная одежда для ребенка.
II. Режим дня должен строиться таким образом, чтобы активное бодрствование не
превышало 6,5−7 ч, дневной сон 1 раз в день.
III. В отношении питания требования остаются теми же, но надо стараться
разнообразить диету, не кормить ребенка насильно, а также со всевозможными
отвлечениями во время еды. Это вредно сказывается на здоровье и на формирование
характера ребенка в дальнейшем.
IV. Физическое воспитание требует особого внимания, необходимо рекомендовать
родителям продолжать заниматься с детьми гимнастикой, плаванием, проводить
закаливающие мероприятия. В этом возрасте необходимо развивать у детей ориентировку
тела в пространстве, чувство равновесия, навыки бега, прыжков, развивать мускулатуру
спины, грудной клетки, шеи, для того чтобы предотвратить нарушение осанки.
V. Умственное развитие ребенка данного возраста, его речь быстро прогрессируют и
совершенствуются за счет общения со взрослыми, за счет расширения кругозора ребенка, за
счет более глубокого познания окружающей среды, природы. В этом возрасте особенно
нужна помощь родителей, чтобы правильно организовать бодрствование ребенка. Родители
должны научить его играть с игрушками, создавая разнообразные игровые ситуации, иначе
игрушки могут быстро надоесть, ребенок утомляется, капризничает. Чтобы правильно
развивать речь и мышление ребенка, родители должны научить его грамматически
правильным речевым формам и в дальнейшем их постоянно закреплять.
16
Родителей нужно информировать о том, что в этом возрасте у детей появляется острая
потребность общения с другими детьми, поэтому обязательно надо предоставлять детям
такую возможность.
Нa 3-м году жизни контролируются те же нервно-психические вехи или линии
развития, что и на 2-м году, кроме понимания речи, так как развитие речи идет только через
активную речь.
Контроль за состоянием здоровья и развития детей 3-го года жизни врач-педиатр
общей практики осуществляет 1 раз в полугодие. Основное внимание обращается на
организацию режима, на нервно-психическое и физическое развитие, на состояние костной,
зубочелюстной, мышечной систем, состояния внутренних органов. При осмотре проводится
антропометрия, психометрия, назначаются анализы крови, мочи, кала на я/г. Один раз в год
ребенка осматривают офтальмолог и стоматолог, другие специалисты — по показаниям.
В конце 3-го года жизни, когда заканчивается период раннего возраста, врач оценивает
состояние здоровья ребенка по всем параметрам. На основании динамического наблюдения
за ребенком, лабораторных исследований, заключений специалистов врач подводит итоги
трехлетней профилактической работы с ребенком. После этого намечается план
оздоровительных мероприятий на последующий период.
При осуществлении контроля зa здоровьем ребенка каждый осмотр на 3-м году
жизни педиатра состоит из следующих разделов.
• Оценка физического и психомоторного развития ребенка.
• Исследование состояния здоровья по критериям здоровья [на 3-м году жизни
количество хронических больных (пороки развития, наследственные заболевания,
отдаленные результаты перинатальной патологии и др.) не превышает 5%].
• Выделение детей группы риска (биологического, социального, экологического и др.).
• Назначение рекомендаций в зависимости от группы здоровья.
• Оформление этапного эпикриза.
Основными задачами индивидуального контроля за состоянием здоровья ребенка
являются:
• углубленное исследование, оценка состояния здоровья и назначение
соответствующих рекомендаций;
• ранние выявления отклонений в состоянии здоровья ребенка;
• решение вопроса о возможности посещать ребенком детское дошкольное
учреждение;
• решение вопроса о необходимости консультаций врачей специалистов и
лабораторно-инструментальных наблюдений;
• решение вопроса о проведении профилактических прививок;
• подготовка детей к поступлению в дошкольное учреждение.
Комиссия ДП по подготовке здоровых неорганизованных детей в ДДУ
Комиссия представлена врачами организационного детства отделений и старшей сестрой
отделения. Заседания проводятся еженедельно по фиксированным дням, обязательно
привлекаются врачи-педиатры участковые и врачи-специалисты.
Функции комиссии:
• Контроль за подготовкой детей к поступлению в ДДУ и организацию
преемственности между работой детской поликлиники и дошкольным учреждением.
• Разбор всех случаев тяжелой адаптации детей к дошкольным учреждениям,
выявление причин такой адаптации с тщательным анализом качества подготовки ребенка со
стороны медперсонала поликлиники и родителей.
• Изучение и анализ эффективности проводимых мероприятий по подготовке детей к
поступлению в организованные коллективы, внесение соответствующих корректировок.
Следует предупредить родителей, о том, что поступление любого здорового ребенка в
организованный коллектив сопровождается нагрузкой на нервную систему. Не каждый,
17
даже здоровый, ребенок легко переносит переход из условий семьи в условия яслей и садов,
т.е. резко изменившиеся условия жизни. Поэтому необходимо четко знать особенности
высшей нервной деятельности ребенка, для того чтобы вовремя обратить внимание на все
отрицательные моменты, провоцирующие напряжение нервной системы.
Выделяют 3 степени тяжести адаптации детей к ДДУ:
I. Легкая:
а) нормализация поведенческих реакции происходит в течение 10−20 дней (сон,
аппетит, отрицательные эмоции в общении со взрослыми и детьми, боязнь пространства,
восстановление речевой активности);
б) нет отставания в нервно-психическом развития;
в) заболевания ОРЗ в первые дни может не быть совсем или однократное в течение
первых 10 дней в ДДУ;
г) масса тела и рост не изменены.
II. Средней тяжести :
а) нормализация поведенческих реакции до 60 дней;
б) замедление темпа речевой активности в течение 1−2 мес;
в) возникновение ОРЗ в первые дни, затем могут быть повторные респираторные
инфекции;
г) замедление или потеря массы тела в течение 30−40 дней.
III. Тяжелая:
а) нормализация поведенческих реакций более 60 дней;
б) замедление темпов речевой активности в течение 3 кварталов;
в) возникновение ОРЗ в первые дни, они длительнее, часто с осложнениями,
повторные;
г) замедление темпов роста и прибавки массы тела в течение 6 мес.
Для того чтобы уменьшить или устранить отрицательные влияния новых
условий в ДДУ на практически здорового ребенка, врач-педиатр должен провести
следующую организационную работу по подготовке детей к поступлению в ДДУ.
1. За 1−2 мес. до поступления в ДДУ желательно максимально приблизить домашний
режим ребенка к режиму ДДУ, включая режим питания, расширение организационных
контактов ребенка и контроля санитарно-гигиенических навыков.
2. Минимум за месяц до поступления в ДДУ должны быть завершены все прививки,
так как любая прививка транзиторно снижает общую иммунологическую защищенность
организма в период формирования специфического прививочного иммунитета.
3. Мать должна иметь «резерв времени», чтобы приучать ребенка к режиму ДДУ, т.е.
1−2 мес. до выхода на работу.
4. В первые 2−3 нед. посещения ДДУ желательно брать ребенка домой после обеда
(т.е. после 12.30).
5. Выписка из поликлиники для ДДУ должна содержать: подробные сведения о
состоянии здоровья ребенка, особенности его развития, результаты лабораторных
исследований, консультациях специалистов, даты проведения профилактических прививок и
реакций на них, перенесенные заболевания, проведенной подготовки к наступлению в ДДУ
с подробными рекомендациями по оздоровлению ребенка в период адаптации и в
последующее время.
Соблюдение всех правил позволяет уменьшать до минимума степень тяжелой
адаптации к ДДУ у любого здорового ребенка.
Тестовый контроль итоговый
1. Укажите основные принципы назначения режима ребенку раннего возраста:
1. учет состояния нервной системы;
2. ритм кормления, согласованный с ритмом сна и бодрствования;
3. индивидуальные особенности;
18
4. количество часов ночного сна в сутки и количество отрезков дневного сна,
способствующее полному восстановлению затраченной энергии.
2. Выберите основные показатели, по которым можно судить о необходимости перевода на
другой режим:
1. возраст ребенка;
2. длительное засыпание при укладывании на дневной сон;
3. раннее пробуждение после ночного сна;
4. активность в конце бодрствования (возможность длительного бодрствования без
признаков утомления);
5. отказ от дневного сна.
3. Абсолютные противопоказания для проведения прививок ребенку 12 мес.:
1. дисбактериоз;
2. тимомегалия;
3. тяжелая реакция на предшествующие прививки;
4. гипотрофия
5. первичные иммунодефециты
4. Через какое время после выздоровления можно разрешить проведение профилактических
прививок ребенку, перенесшему острое респираторное заболевание:
1. не ранее чем через 2 нед.;
2. не ранее чем через 1 мес.;
3. не ранее чем через 2 мес.;
4. не ранее чем через 3 мес.;
5. не ранее чем через 3,5 мес.
5. До какого возраста профилактический оздоровительный массаж является неотъемлемой
частью воспитания здорового ребенка?
1. до 6 месяцев;
2. до 1 года;
3. до 14 месяцев;
4. до 10 месяцев.
6. Какая стадия сосудодвигательной реакции является нежелательной в процессе
закаливания?
1. вазодилятация;
2. паретическое состояние сосудов;
3. вазоконстрикция;
4. игра «вазомоторов».
7. Какие параметры могут иметь наибольшее значение при адаптации ребенка 3-го года
жизни в ДОУ:
1. контакты со сверстниками;
2. правильное произношение;
3. аффективная привязанность к близким;
4. хорошие познавательные потребности.
8. Выберите смесь для питания ребенка 3 месяцев с лактозной недостаточностью:
1. адаптированная смесь на основе козьего молока;
2. смесь на основе соевого белка;
3. молочная смесь, содержащая высокогидролизованные белки;
4. безлактозная смесь;
5. «стартовая» адаптированная молочная смесь.
9. С какого возраста рекомендуются прививки «Флюариксом»?
1. 1 месяц;
2. 3 месяца;
3. 6 месяцев;
4. 1 год.
19
10. Двухлетнему ребенку 2 недели назад сделали прививку АКДС, за ночь появились отеки
всего туловища, анасарка. Предположительный диагноз:
1. острый гломерулонефрит;
2. аллергическая реакция;
3. нефротический синдром (липоидный нефроз);
4. острый пиелонефрит;
5. сердечная недостаточность
11. На приеме мама жалуется на отсутствие активного гуления у трехмесячного ребенка.
Выберите правильное объяснение:
1. до 3х мес. отсутствие активного гуления является вариантом нормы.
2. у ребенка снижена острота слуха, необходимо направить на консультацию к
сурдологу, генетику.
3. отставание в психомоторном развитии вследствие патологического процесса.
4. отставание в развитии может быть у соматически ослабленных детей.
5. все перечисленные варианты.
Ситуационная задача
На профилактическом приеме у участкового педиатра девочка 3 месяцев
Данные скрининг обследования:
Длина тела – 63 см
Аз - 4 мес.
Звукореактивный тест в 2
Масса тела – 6500 г
Ас - 4 мес.
мес.положительный.
Окружность головы - 41 см
Э - 3 мес.
Окружность грудной клетки- 42,5 см
Др - 3 мес
До - 3 мес.
Большой родничок – 1,01,0
ЧДД - 36 в 1 мин
Ра - 4 мес.
ЧСС - 116 в 1 мин
След от вакцинации БЦЖ – пустула 6 мм
Температура 36,7 С
Малые аномалии развития: короткие 5 пальцы
на нижних конечностях
Поведение: эмоциональное состояние положительное; сон: засыпание спокойное, сон
глубокий, соответствующий возрасту; аппетит: хороший; бодрствование: активное
Социальный анамнез: мать 22 года, домохозяйка, здорова. Отец 28 лет, индивидуальный
предприниматель. Психологический климат в семье благоприятный, вредные привычки
матери и отца отсутствуют. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: проживают в
двухкомнатной благоустроенной квартире, материально обеспечены, социальногигиенические условия воспитания ребенка хорошие.
Генеалогический анамнез:
У отца хронический гастрит. У дедушки по линии матери - ишемическая болезнь сердца,
гипертоническая болезнь; у бабушки по линии матери – сахарный диабет, гипертоническая
болезнь, хронический пиелонефрит; у дедушки по линии отца - язвенная болезнь 12
перстной кишки. Другие кровные родственники, о которых есть сведения (3 человека) здоровы.
Биологический анамнез: Девочка родилась от второй беременности, протекавшей с
токсикозом в первом триместре, угрозой прерывания в 10 недель, железодефицитной
анемией с 32 недели беременности. Первая беременность (2 года назад) закончилась
самопроизвольным прерыванием при сроке 12 недель. Роды
в 40 недель,
продолжительностью 18 часов, со вторичной слабостью родовой деятельности, (проводили
стимуляцию окситоцином). Ребенок закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов,
масса при рождении 4300 граммов, длина 52 см. В родильном доме вакцинирована против
гепатита В в первые сутки, БЦЖ на 3-и день. Выписана на 4 сутки в
удовлетворительном состоянии. Период новорожденности протекал без особенностей.
20
Девочка до настоящего времени на естественном вскармливании, молока у мамы
достаточно. В 1 месяц сделана ревакцинация против гепатита В. В возрасте 1,5 месяцев
осмотрена неврологом - патологии не выявлено Получает витамин Д 500 ЕД ежедневно.
Гуляют по 2-3 часа в день, купают ежедневно. Мама проводит тактильный массаж и
гимнастику. Девочка не болела.
Жалоб у матери нет.
Объективно:
Состояние удовлетворительное, при осмотре комплекс оживления. Кожные покровы бледно
– розовые, чистые. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен
равномерно, толщина подкожно-жировой складки под углом лопатки 0,7 см. Тургор тканей
и мышечный тонус удовлетворительные. Периферические лимфоузлы не увеличены.. Края
большого родничка умеренной плотности; разведение тазобедренных суставов достаточное .
При аускультации: тоны сердца отчетливые, ритм правильный; дыхание пуэрильное, хрипов
нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под края реберной
дуги на 2 см по средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Стул,
мочеиспускания без особенностей.
Лабораторные данные в 3 месяца:
В анализе крови в 3 месяца: Эр - 4,0 х 1012 г/л; Нв - 111 г/л; Л. - 8,3 х 109 г/л; э - 2%, с - 34%,
лимф - 56%, мон - 8%, СОЭ - 4мм/час.
Анализ мочи - 60,0; сл.кисл.; белок отр.: эпит.ед.; лейк.1-2; эритр. 0-1.
Задание
1. Оценить и обосновать степень отягощенности биологического, социального и
генеалогического анамнеза у данного ребенка
2. Оценить и обосновать физическое развитие ребенка
3. Оценить и обосновать нервно-психическое развитие ребенка
4. Определить и обосновать группу здоровья
5. Перечислить факторы риска. Обосновать группы риска.
6. Определить дальнейшую тактику участкового педиатра и патронажной медицинской
сестры по наблюдению за этим ребенком на 1-м году жизни.
7. Дать общее заключение по комплексной оценке состояния здоровья ребенка
8. Перечислить специалистов и параклиническое обследование, которое необходимо
провести девочке на первом году жизни.
9. Дать профилактические рекомендации, при необходимости, лечебнооздоровительные на следующий эпикризный срок.
10. Наметить план вакцинации с учетом комплексной оценки здоровья, оценить
наличие противопоказаний для проведения вакцинации на момент осмотра ребенка.
21
Список литературы
Обязательная
1. Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С. Калмыковой.- М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007.
2. Руководство по амбулаторно – поликлинической педиатрии /Под ред. А.А. Баранова. М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2007.- 608с.
Дополнительная
1. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия, учебное пособие. - под редакцией В.А.
Доскина Издательство Медицинское Информационное Агентство. 2008г. 464 стр.
2. Диспансеризация, лечение и реабилитация детей раннего и дошкольного возраста;
руководство для детских поликлиник под редакцией В.А. Доскина.- М.; Издательство
ВЛАДОС-ПРЕСС, 2008.- 492с. - (медицинский справочник).
3. Консультант врача [Электронный ресурс]: электронная информационно-образовательная
система. – М.: ГЭОТАР-Медиа. Версия 1.1 д: Амбулаторно-поликлиническая педиатрия :
ГЭОТАР-Медиа, 2006. - (Приоритетный национальный проект " Здоровье ")
4. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. М., 2011.
5. Педиатрия: национальное руководство: в 2-х т. / ред. [А. А. Баранов]. - М.: ГЭОТАР Медиа. - (Национальные руководства)+СD.- Т. 1. - 2009. - 1024 с.
6. Приказ № 307 "О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в
течение первого года жизни" от 28.04.2007.
7. Приказ № 51н от 31.02.2011"Об утверждении национального календаря
профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим
показаниям".
8. Руководство по практическим умениям педиатра / Л.Ю. Барычева и др.; под ред. В.О.
Быкова. – Изд. 2 –е, перераб. и доп. – ростов н/Д: Феникс, 2009. – 574с. 6ил. – (Медицина).
9. Справочник участкового педиатра: диспансеризация детского населения / М.Ф. Рзянкина.
В.П. Молочный, Е.В. Бережанская. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. 446с.
Информационное обеспечение
1. Журнал «Участковый педиатр», издание Consilium – Medicum - http://www.consilium –
medicum.com/magazines/ magazines/polik/uchped/
2. Интернет – сайт ГОУ ВПО ИГМУ 3. Медицинский видеопортал - MED – edu. Ru
4. Московский НИИ педиатрии и детской хирургии - http: //www.рedklin.ru
5. Национальное научно – практическое общество скорой медицинской помощи –
www.cito.03.ru
6. НИИ гигиены детей и подростков - www.niigd.ru
7. НЦЗД РАМН - http://www.nczd.ru
8. Педиатрический сервер для родителей - http://www.chado.ru
9. Союз педиатров России – http://www.pediatr-russia.ru
Центральная научно – медицинская библиотека ММА им. И. М. Сеченова
22