ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРВИЧНОЙ

На правах рукописи
ШАНГИЧЕВ ВАСИЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПЕРВИЧНОЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ГИПОСПАДИИ
14.01.23 – урология
14.01.19 – детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов - 2010
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Коган Михаил Иосифович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Морозов Дмитрий Анатольевич;
доктор медицинских наук,
профессор
Казанская Ирина Валерьевна.
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования « Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Защита состоится « »
2010 г. в13 часов на заседании диссертационного
Совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского
Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский
ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».
Автореферат разослан «____»_____________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В основе причин осложнений при оперативном лечении гипоспадии, на
взгляд многих исследователей, лежат два важных фактора – широкая вариабельность клинических форм аномалии и, как следствие, многообразие методических подходов при оперативном лечении порока. Так, M. Samuel, S.
Capps, A. Worth (2001); W. Snodgrass (2004); J.E. Nuininga, R.P. De Gier, R.
Verschuren et al., (2005) отдают предпочтение одноэтапному лечению, а A.M.
Shanberg,
K. Sanderson,
B. Duel
(2001);
T.W.
Hensle,
M.C. Kearney,
J.B. Bingham (2002); P.A. Dewan, M.D. Dinneen, P.G. Duffy et al., (2004) считают, что более эффективна двухэтапная операция, так как риск предполагаемых осложнений возрастает с 5-16% до 25-52%.
В.И.Русаков (1988) выделял следующие виды осложнений гипоспадии:
сужение или деформации уретры; сужение уретры и искривление полового
члена; сужение и свищи уретры; множественные рубцы или остатки кожной
трубки; дефекты уретры и инфильтрат мошонки. Аналогичную структуру осложнений описали А.С. Переверзев, Е.И. Закленевец, Р.Ю. Кузьминский
(2000), данные которых основываются на 30 - летнем опыте лечения 1197 детей с гипоспадией.
Показатели осложнений при повторных уретропластиках существенно
выше, чем при первичных, потому что при повторных операциях приходится
работать в условиях «ухудшенного качества» остаточных тканей (G. Barbagli,
M. Angelis, E. Palminteri et al., 2006). Современная хирургия осложненной гипоспадии предполагает, что при условии сохранности кожи оптимальным вариантом коррекции дистальной гипоспадии следует считать проведение пластики уретры перимеатальными или перемещенными островковыми лоскутами. Однако бесспорным преимуществом свободных трансплантатов, в частности, слизистой оболочки щеки или губы, остается возможность проведения на их основе поэтапной уретропластики (Bracka A., 2002; Hensle T.W.,
Kearney M.C. , Bingham J.B., 2002; Snodgrass W., Elmore J., 2004).
4
Детальная оценка причин, приводящих к развитию осложнений при оперативном лечении гипоспадии, описана A.T. Hadidi, A.F. Azmy (2004), J.E.
Nuininga, R.P. De Gier, R. Verschuren at al. (2005). К факторам наибольшего
риска по возникновению свищей уретры после ее восстановления они относят недостаточное инвертирование эпителиальных краев раны, некроз тканей, недостаточное покрытие вторым слоем тканей зоны уретропластики.
Принцип покрытия основного шва вторым слоем тканей поддерживаеся многими хирургами (Cecil A.B., 1946; Goldstain H.R., Hensle T.W., 1981; Retik
A.B., Keating M., Mandell J. et al., 1988; Waterman B.J., Renschler T., Cartwright
P.C. et al., 2002; Landau E.H., Gofrit O.N. , Meretyk S. et al., 2003; Richter F.,
Pinto P.A., Stock J.A. et al., 2003). Успешные способы исправления уретрокожных свищей после хирургического лечения гипоспадии предложены
J.Bradley (2002), B.J. Waterman, T. Renschler, P.C. Cartwright et al. (2002).
Образование свищей неоуретры отчасти является результатом ишемического некроза ткани, чему способствует электрокоагуляция во время операции (Zaontz M.R., 1990), в связи с чем целый ряд хирургов для гемостаза
используют временное наложение жгута на основание пениса, периодическую компрессию раневой поверхности марлевым тампоном, смоченным
растворами с добавлением адреномиметиков (Winslow B.H., Devine C.J.,
1996). Не меньше дебатов ведется вокруг использования или неиспользования катетеризации уретры после операции и видах деривации мочи у таких
пациентов.
Таким образом, анализ состояния и результатов хирургического лечения осложненной гипоспадии показывает, что до настоящего времени нет
единой клинической позиции, которая бы позволяла четко классифицировать
осложнения после предпринятой оперативной попытки, но оказавшейся неудачной уретропластики, что должно определять последующий выбор методики хирургического лечения осложненных форм гипоспадии.
5
Цель работы:
Повышение эффективности излечения осложненных форм гипоспадии у
детей и взрослых, возникших после первичной уретропластики.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ осложнений оперативного лечения
гипоспадии у детей и взрослых.
2. Исследовать морфологические и микробиологические характеристики
тканей операционной раны полового члена при первичной коррекции
гипоспадии и её осложненных форм.
3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения осложненных форм гипоспадии.
4. Разработать классификацию осложнений уретропластики при хирургическом лечении осложненной гипоспадии.
Научная новизна исследования
1. Впервые дано определение клиническому понятию – «осложненная гипоспадия».
2. Впервые представлены морфологические и микробиологические характеристики тканей полового члена при хирургическом лечении гипоспадии, которые предопределяют развитие раневых послеоперационных осложнений.
3. Впервые разработана классификация осложнений первичной уретропластики при хирургическом лечении гипоспадии.
Практическая значимость результатов исследования
1. Определена эффективность одно- и многоэтапных уретропластик при
осложненной гипоспадии.
2. Усовершенствованы методики уретропластики при осложненной проксимальной гипоспадии (Патент РФ № 2284156 от 27.09.2006; Патент
РФ № 2284157 от 27.09.2006; Патент РФ № 2284767 от 10.10.2006).
3. Клинико-методический алгоритм хирургического лечения больных с
осложненной гипоспадией предлагает организационные принципы хи-
6
рургического лечения больного после первичной неэффективной уретропластики.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Осложненная гипоспадия – новое понятие, предлагаемое для характеристики порока развития полового члена, сопряженного с осложнениями после первичной уретропластики.
2. Дети, подростки и взрослые мужчины с осложненной гипоспадией характеризуются длительно текущей тяжелой клинической симптоматикой (нарушениями мочеиспускания, деформацией полового члена, нарушениями эректильной функции, инфекционно-воспалительными поражениями мочевых путей, косметическими проблемами).
3. Ткани полового члена как при первичной пластике, так и при осложненных формах гипоспадии, во всех случаях имеют обсемененность
факультативно-анаэробными (ФА) и неклостридиально-анаэробными
(НА) бактериями.
4. Осложнения после первичной уретропластики при гипоспадии и особенно при хирургии осложненных форм обусловлены инфицированностью оперируемых тканей, склеротическими и дегенеративными изменениями в них, что предопределяет сниженную васкуляризацию пластического материала.
5. Применение одно- или многоэтапной пластики для лечения осложненной гипоспадии должно определяться характером осложнения и состоянием «пригодности» пластического материала, который может
быть использован для формирования неоуретры.
Связь с планом научных исследований
Диссертация
выполнена
в
соответствии
с
планом
научно-
исследовательской работы Ростовского государственного медицинского университета
в
рамках
комплексно-целевой
программы
«Научно-
организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний».
7
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Пленуме правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); IV Всероссийском конгрессе
« Мужское здоровье» (Москва, 2008); 62-й итоговой научной конференции
молодых учёных РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2008); заседании Ассоциации
урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2009); ІV Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» (Москва, 2010); V Научной сессии РостГМУ (Ростов-наДону, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс
отделения урологии клиники РостГМУ; урологического отделения областной
клинической детской больницы г. Ростова-на-Дону; урологического отделения 4-й больницы г. Ростова-на-Дону; урологического отделения областной
клинической больницы №2.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры
урологии ФПК и ППС РостГМУ при чтении лекций студентам и врачам урологам.
Обьем и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописи, иллюстрированы
34 таблицами и 77 рисунками; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 92
источников - 22 отечественных и 70 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Основу клинического материала составили 126 пациентов с осложненными формами гипоспадии от общего числа больных с гипоспадией (343
случая), которым проведено оперативное лечение на двух клинических базах
8
кафедры урологии РостГМУ - урологическом отделении клиники РостГМУ и
урологическом отделении Ростовской областной детской клинической больницы (ОДБ) в 2003 - 2008гг. 42 больным (12,2%) первичная уретропластика
выполнялась ранее на кафедре, а 84 пациентам - в других медицинских учреждениях РФ. Распределение больных по возрасту представлено в табл.1.
Таблица 1
Возраст больных (n=126)
Возраст
Количество больных
3 – 7 лет
8 - 10 лет
11 - 15 лет
16 - 20 лет
21 - 30 лет
Старше 30 лет
44
32
19
6
20
5
(35%)
(25%)
(15%)
(5%)
(16%)
(4%)
Существенные различия в возрасте пациентов при одной и той же патологии определяли и характер жалоб у пациентов (табл.2).
Таблица 2
Жалобы больных (n=126)
Жалобы на:
Атипичную локализацию наружного отверстия мочеиспускательного канала
Искривление полового члена
Невозможность
мочиться самостоятельно – наличие
цистостомы
Резко затрудненное мочеиспускание
из-за сужения наружного отверстия
уретры
Наличие уретрокожного свища
Выраженные кожные рубцы, деформирующие половой
член
«Значимое» искривление полового
члена при эрекции
Дискомфорт при
половом акте
11 15 лет
16 20 лет
21 30 лет
Стар
ше 30
лет
3–7
лет
8 - 10
лет
42
32
17
5
19
3
118
(93,6%)
5
3
-
1
2
1
12 (9,5%)
11
7
4
2
2
1
27
(21,4%)
17
11
5
2
2
1
38
(30,1%)
36
27
13
3
14
3
96
(76,2%)
13
13
11
3
12
3
55
(43,6%)
-
-
-
1
4
2
7 (5,5%)
-
-
-
1
7
3
11 (8,7%)
Всего
9
Изучение «хирургического» анамнеза позволило установить, что 126
больных ранее перенесли 281 операцию (табл. 3) по поводу гипоспадии: 1
операцию - 68 (54%) пациентов, 2 операции - 27 (21.4%) пациентов; 31
(24,6%) больной оперирован три и более раз. В большинстве случаев (84,3%)
не удалось установить типы уретропластик у больных, оперированных вне
наших клиник, из-за отсутствия у них медицинской документации.
Таблица 3
Операции ранее выполненные больным (n=126)
Вариант оперативного вмешательства
Уретропластика по Дюплею
Уретропластика по Ландереру
Уретропластика по Цецилю
Уретропластика по Гилпину
Меатотомия
Марсупиализация уретры
Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ)
Резекция уретры по Хольцову
Характер операции неизвестен
В С Е Г О
Количество случаев
4
13
6
1
9
2
7
2
237 (84,3%)
281 (100%)
Характер осложнений после предпринятых ранее операций при гипоспадии приведен в табл. 4, причем у 40 больных (32%) зарегистрировано 2 и
более осложнений, развившихся одновременно (табл.5).
Таблица 4
Осложнения после первичных уретропластик
Осложнения
Уретро-кожные свищи
Меатостеноз
Выраженные кожные рубцы, деформирующие половой член
Искривление полового члена
Стриктура уретры
Дивертикул уретры
Рост волос в уретре
Камни в уретре
Общее число
Число больных / процент
96 (41,9%)
38 (16,6%)
55 (24,1%)
12 (5,2%)
21 (9,2%)
3 (1,3%)
3 (1,3%)
1 (0,4%)
229 (100%)
В 62% случаев у пациентов произошла трансформация гипоспадии в более тяжелую форму (табл.6), а длительность заболевания, которую оценивали
как временной параметр с момента возникновения осложнения после первичной уретропластики до госпитализации на оперативное лечение, приведе-
10
на в табл. 7. В табл.8. представлены характер и степень нарушения мочеиспускания у больных.
Таблица 5
Варианты сочетания осложнений
1.
2.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Сочетание осложнений
Число случаев
Два осложнения одновременно (n = 24)
Меатостеноз + искривление полового члена
16
Уретро-кожный свищ + выраженные кожные рубцы дефор8
мирующие половой член
Три осложнения одновременно (n = 12)
Стриктура уретры + уретро-кожный свищ + искривление по4
лового члена
Стриктура уретры + уретро-кожный свищ + выраженные
2
кожные рубцы, деформирующие половой член
Меатостеноз + уретро-кожный свищ + искривление полового
4
члена
Стриктура уретры + дивертикул неоуретры + рост волос в
2
уретре
Более трех осложнений одновременно (n = 4)
Стриктура уретры + уретро-кожный свищ + выраженные
кожные рубцы деформирующие половой член + искривле1
ние полового члена
Меатостеноз + уретро-кожный свищ + выраженные кожные
рубцы деформирующие половой член + искривление поло2
вого члена + рост волос в уретре
Меатостеноз + стриктура уретры + выраженные кожные рубцы деформирующие половой член + дивертикул уретры +
1
камень уретры
Таблица 6
Начальная форма гипоспадии у 126 больных
Форма гипоспадии
Головчатая
Венечная
Стволовая
Пеноскротальная
Мошоночная
Промежностная
Всего
Количество больных
Осложненная форНачальная форма
ма
7 (5,6%)
3 (2.3%)
31 (24,5%)
9 (7,2%)
50 (39,7%)
69 (54,8%)
5 (4,0%)
26 (20,6%)
33 (26,2%)
17 (13,5%)
2 (1,6%)
126 (100%)
126 (100%)
Таблица 7
Длительность заболевания у 126 больных
Возраст
до 1 года
1 - 3 года
3 - 5 лет
5 - 10 лет
более 10 лет
Всего
Количество больных
9 (7,1%)
19 (15,1%)
16 (12,7%)
51 (40,5%)
31 (24,6%)
126 (100%)
11
Таблица 8
Характер мочеиспускания у 126 больных
Функциональные варианты
Цистостома
Резко затрудненное мочеиспускание на фоне сужения уретры и
уретро-кожных свищей
Количество больных
27 (21,4%)
(Q max ≤ 10 мл/сек)
Субкомпенсированное затруднение
при мочеиспускании
(Q max 10-15 мл/сек)
Свободное мочеиспускание
(Q max ≥ 15 мл/сек)
Всего
62 (49,2%)
29 (23,1%)
8 (6,3%)
126 (100%)
Все больные клинически обследованы с использованием биохимических, бактериологических, сонографических, Rö-логических и уродинамических методов.
Исходя из задач исследования, проведены морфологические и микробиологические исследования тканей операционной раны полового члена (кожа, фасции, уретра) при первичной коррекции гипоспадии (14 больных) и её
осложненных формах (15 больных).
Биоптаты тканей фиксировали в 10% - ном нейтральном формалине,
проводили через батарею спиртов возрастающей концентрации и заливали в
парафин по стандартной методике. Срезы толщиной 5мк окрашивали гематоксилином-эозином по Ван Гизону, по Маллори, по Романовскому-Гимзе,
ставили ШИК-реакцию. Верификацию результатов осуществляли на микроскопе “Axioscop 40” (Zeiss) и документировали на компьютере ATHLON с
программным обеспечением Micro Video DC 20.
Микробиологические исследования, проводили с биоптатами, взятыми
из тех же зон, что и для гистологических исследований. Для определения количественного и качественного спектров микроорганизмов в тканях использовали специальные питательные среды:
для факультативно-анаэробных бактерий: Эндо, Сабуро, желточносолевой агар, 10%-ный кровяной агар, приготовленный на основе агара
Мюллер-Хинтон с добавлением бараньих эритроцитов;
12
для неклостиридиально-анаэробных бактерий: Блаурокка, 10%-ный
кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллер-Хинтон с добавлением бараньих эритроцитов.
Для обработки результатов исследований использовали статистические
методы: получение средних значений и средне-квадратичных ошибок, Ткритерий Стъюдента, а также непараметрические критерии статистики (критерий Хи-квадрат) для сравнения малых выборок.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Результаты морфо- и микробиологических исследований
Гистологические исследования показали, что кожа полового члена при
первичной пластике гипоспадии имеет признаки микробной обсемененности
и очаги слабо выраженной коллагенизации. Кожа полового члена при осложненной гипоспадии патологически изменена (склероз, очаговые лимфомакрофагальные, иногда с наличием полиморфноядерных лейкоцитов, воспалительные инфильтраты). Имеют место микроизъязвления кожи с задержкой
эпидермизации, с резко выраженным очаговым склерозом дермы, локальными нарушениями микроциркуляции, сочетающимися с фрагментами шовного
материала. По ходу шовных нитей определяется выраженная колонизация
кожи микроорганизмами с дальнейшим обсеменением дермы и формированием микроколоний между коллагеновыми волокнами. Обнаружение микробов в просвете артерий и вен, причем иногда другого вида (палочки вместо
определяемых между коллагеновыми волокнами кокков), ставит под сомнение однотипность механизмов обсемененности микробами кожи. Колонизация толщи кожи микроорганизмами не сопровождается перифокальной воспалительной клеточной реакцией, что свидетельствует, возможно, о низкой
патогенности указанных микроорганизмов (рис.1).
Фасции полового члена при первичной пластике гипоспадии - плотная
волокнистая соединительная ткань, в которой фибробласты имеются в небольшом количестве, а коллагеновые волокна определенно ориентированы. В
зонах сосудисто-нервных пучков имеют место одиночные мелкие колонии
13
микроорганизмов, располагающиеся на фоне небольших по размеру, неправильной формы участков разрежения соединительной ткани.
Напротив, фасции полового члена у пациентов с осложненной гипоспадией представлены плотной волокнистой соединительной тканью с коллагеновыми волокнами, идущими в разных направлениях, чередуясь с умеренным количеством фибробластов. Толщина коллагеновых волокон и количество фибробластов, тучных и прочих клеток являются вариабельными. Фасция при осложненной гипоспадии всегда склерозирована и очагово- рубцово
изменена. В одних случаях на фоне широких лент коллагеновых волокон определяются участки грубых, толстых, тесно прилежащих друг к другу конгломератов коллагеновых волокон при небольшом количестве фибробластов и
существенном количестве тучных клеток. В других случаях коллагеновые
волокна имеют разную ширину и плотность прилежания и обусловливают
формирование менее плотной соединительной ткани. Участки с сосудами и
сосудисто-нервными пучками чередуются с участками склерозированной или
рубцово-измененной ткани. Для фасции этих больных характерна выраженная микробная контаминация. Колонии микроорганизмов присутствуют вокруг исследуемых кусочков фасции, непосредственно в ее ткани между коллагеновыми волокнами, на жировых клетках и в просвете кровеносных сосудов.
Таким образом, установлено, что при осложненной гипоспадии фасции
полового члена склерозированы, очагово - рубцово изменены, отличаются
выраженной микробной контаминацией (рис.2).
Слизистая оболочка уретры при первичной пластике гипоспадии выстлана многослойным плоским ороговевающим или неороговевающим эпителием в зависимости от места взятия материала по ходу уретры. Эпителиальная выстилка имеет типичное строение. Собственная пластинка слизистой
представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, местами уплотнена или разрежена. В зоне уплотнения (склерозирования) соединительной
ткани соединительнотканные сосочки собственной пластинки встречаются
14
редко и выражены слабо. В просвете уретры присутствует большое количество различных микроорганизмов.
Рис. 1. Микробная контаминация в очагах разрыхленной дермы и под
роговым слоем эпидермиса
Рис. 2. Микроорганизмы между коллагеновыми волокнами
и в просвете сосуда фасции
При осложненной гипоспадии слизистая оболочка уретры выстлана
многослойным неороговевающим или ороговевающим эпителием, который
всегда содержит койлоциты в большем или меньшем количестве. Поверхностный слой утолщен за счет резко выраженного паракератоза, встречается
очаговая отслойка отдельных слоев или всего рогового слоя. Воспалительная
инфильтрация резко выражена с преобладанием нейтрофилов, имеет диффузный характер или чередуется с очагами склероза. Количество кровеносных сосудов резко уменьшено с крайне неравномерным распределением в
ткани уретры. Иногда зоны резко выраженного склероза с резко уменьшен-
15
ным содержанием сосудов и фибробластов граничат с зоной активного ангиогенеза, маркируя границу гипоксии тканей.
Колонии микробов определялись как перифокально, так и непосредственно в самой ткани уретры. Перифокальная микробная обсемененность
обычно представлена микст-инфекцией с выявлением 2-3 - компонентных
ассоциаций, чаще лежащих свободно, но иногда на фоне или по периферии
гомогенных масс. Микробная контаминация самой ткани уретры чаще представлена кокковой микрофлорой и определяется под отслоившимся роговым
слоем многослойного плоского эпителия или между расслоившимися пластами этого слоя. Микробы встречаются как очагово в небольшом количестве, так и в виде гомогенной массы.
При микробиологических исследованиях видовой спектр бактерий, выделенных из биоптатов кожи, фасции и уретры у пациентов группы с первичной пластикой гипоспадии оказался следующим. Так, из ФА бактерий в
биоптатах кожи регистрировали только S.epidermidis, в биоптатах уретры –
только S.aureus, из биоптатов фасции выделяли: S.epidermidis, S.aureus и Citrobacter freundii. Паттерн неклостридиальных анаэробов (НА) был шире как
в видовом, так и в количественном отношении.
У пациентов группы с осложненной гипоспадией видовой спектр бактерий, выделенных из биоптатов кожи, фасции и уретры, был достоверно шире
(p<0,05), по сравнению с группой, где уретропластика при гипоспадии выполнялась впервые. Так, грампозитивная флора в биоптатах пациентов с осложненной гипоспадией была представлена микрококками, стрептококками,
коринебактериями и энтерококками, которые отсутствовали у больных с
первичной пластикой. Только при осложненной гипоспадии из биоптатов
кожи выделяли E.coli, а неферментирующие грамотрицательные бактерии с
одинаковым удельным весом регистрировали во всех изучаемых локусах.
Это же относится и к частоте обнаружения НА бактерий, которая была в тканях более высокой, чем при первичной пластике гипоспадии (табл.9).
16
Таблица 9
Показатели видовой частоты обнаружения и уровня обсемененности
тканей полового члена у больных с гипоспадией
Микроорганизмы
кожа
частота обнаружения,
в%
I
II
фасция
уровень обсемененности, КОЕ
I
II
3
100
14,
3
14,
3
100
100
10
Гр+
14,
3
-
85,
7
14,
3
101
103
-
103
Гр-
I
3
НА
10
частота обнаружения, в
%
II
10
0
57
,1
7,
1
уретра
уровень обсемененности, КОЕ
I
10
II
2
10
3
частота обнаружения,
в%
I
102
104
28,
6
7,1
102
104
-
II
57,
1
28,
6
7,1
уровень обсемененности,
КОЕ
I
II
2
103
101
103
-
103
10
I - первичная уретропластика при гипоспадии;
II - уретропластика при осложненной гипоспадии.
Анализ микробиологических исследований биоптатов тканей полового
члена в связи с клиническими результатами оперативного лечения больных
выявил следующее. Среди больных I группы с первичной уретропластикой
(14 больных) было зафиксировано одно осложнение (уретральный свищ) 7,1%; а во II группе осложненной гипоспадии – 5 осложнений (33,3%) из 15
пациентов: уретральный свищ – 3 случая; расхождение кожных краев раны и
воспалительный инфильтрат – по одному случаю.
Во всех случаях осложнений в коже, фасции и уретре регистрировалась
аэробно-анаэробная микст-инфекция. Факультативно-анаэробные бактерии
усиливали рост и патогенный потенциал неклостридиальных анаэробных
(НА) бактерий. В частности, Bacteroides fragilis, обладающий полным арсеналом вирулентных свойств, был выделен из различных локусов в 5 клинических случаях из 6, где зарегистрированы инфекционно-воспалительные осложнения. Пептококки и пептострептококки зарегистрированы практически
во всех биоптатах.
Таким образом, нами доказано, что риски инфекционных осложнений
достоверно связаны с высокой степенью обсеменности (103 - 104) кожи, фасции и уретры НА и аэробами, особенно бактероидами и псевдомонадами.
17
2. Результаты клинических исследований
Исходя из поставленной цели и задач данного исследования, нами был
проведен анализ клинической зависимости характера и числа осложнений от
количества ранее выполненных операций (табл.10).
Таблица 10
Осложнения после уретропластики и их зависимость от числа
перенесенных операций
Характер осложнений
Свищи уретры
Выраженные деформирующие
кожные рубцы полового члена
Меатостеноз
Стриктура уретры или неоуретры
Искривление полового члена
Дивертикул уретры
Рост волос в уретре
Камни в уретре
Общее число
1 операция
2 операции
16
28
3 операции
и более
52
2
9
44
6
24
10
2
3
1
53
22
19
9
2
3
1
152
Прослеживается прямая корреляционная связь числа осложнений с количеством перенесенных вмешательств. Прежде всего, отмечается более высокая частота тяжелых осложнений – свищи уретры, стриктуры неоуретры,
образование выраженных деформирующих рубцов кожи полового члена и
его искривление у больных, оперированных три и более раз.
Анализ собственного материала, а также данные литературы позволили
нам предложить следующее определение осложненной гипоспадии: «К осложненной гипоспадии следует относить любое ее состояние, развившееся в
связи с хирургической коррекцией порока, но не принесшее планируемого
конечного результата, независимо от объема вмешательства» и разработать
классификацию осложненной гипоспадии, где, по нашему мнению, отражены
наиболее важные клинические аспекты этого заболевания, которые позволяют определять тактику, методику и этапность (одно- или многоэтапная пластика) последующей пластики мочеиспускательного канала (рис. 3).
В предлагаемой классификации, все осложнения разделены на две
группы: осложнения, которые связаны непосредственно с мочеиспускатель-
18
ным каналом и осложнения, связанные с половым членом, как органом и его
кожей, которая в большинстве случаев является исходным пластическим материалом при выполнении уретропластики. Важным аспектом, с позиции
предстоящей операции, считаем отражение в классификации изначальной
формы гипоспадии и ее трансформацию в ту или иную клиническую форму,
которая, как правило, представлена более тяжелым клиническим вариантом.
Все вышеперечисленные предпосылки и факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения осложненных форм гипоспадии и подтверждающие ее сложность, в полной мере подтверждаются и собственными
данными, которые показывают, что на одного больного с осложненной гипоспадией пришлось в среднем по 2,81 операции, которые позволили излечить данный порок развития и ликвидировать возникшие осложнения после
неэффективной первичной уретропластики (табл.11).
Таблица 11
Характер выполненных операций (355 : 126 = 2,81)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Операция
Иссечение рубцов и коррекция искривления п/члена
Меатотомия
Иссечение и ушивание уретрального свища
Марсупиализация уретры
Уретропластика TIP по Снодграссу
Уретропластика MAGPI
Уретропластика по Матью
Уретропластика по Дюплею
Уретропластика по Дакетту
Уретропластика по Ходсону
Уретропластика по Цецилю
Уретропластика по Ландереру
Резекция уретры с концевым анастомозом
Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ)
Трансплантация буккальной слизистой (этап уретро-пластики)
Наложение вторичных швов
ВСЕГО
Число
83
16
62
8
41
8
28
14
15
13
18
29
4
5
9
2
355
•
Ранние
гландулярная
пенильная
мошоночная
промежностная
гнойно-септические
инфильтраты,
расхождение краев
раны,
абсцессы
•
•
•
•
•
•
•
•
•
свищи уретры
собственная уретра
неоуретра
Ранние
•
•
•
•
___
меатостеноз
стриктуры уретры
собственная уретра
неоуретра
отсутствие сегмента уретры (облитерация неоуретры или некроз лоскута трансплантата)
инородные тела уретры –
камни, волосы, лигатуры
Поздние
Мочеиспускательный канал
• пенильная
• мошоночная
• промежностная
Число операций в анамнезе
• гландулярная
Осложненная клиническая форма
Рис. 3. Классификация осложненной гипоспадии
искривление
плоскость (вентральная,
дорзальная, боковая)
угол искривления
деформация кавернозных
тел
косметическая (рубцовые)
деформации кожи
дефицит кожи, как пластического материала
Поздние
Половой член
осложнений
Первичная уретропластика
Характер
Начальная клиническая форма
19
20
Наибольшее число операций и их вариабильность пришлись на осложненную стволовую и пеноскротальную формы гипоспадии. Так, из общего
числа операций у пациентов с осложненной гипоспадией (355) при этих формах заболевания было выполнено 260 оперативных вмешательств (73,2%).
Хирургия осложненной гипоспадии предполагает возникновение в послеоперационном периоде тех или иных осложнений, что связано, в первую
очередь, с инфицированностью тканей в зоне операции, а также с не всегда
удовлетворительной васкуляризацией используемого пластического материала, которое нарастает прямо пропорционально по мере увеличения числа
проведенных ранее операций.
В 12 наблюдениях (7,8%) при хирургии осложненных форм гипоспадии
у нас также имели место осложнения после уретропластики. При анализе
возникших осложнений нами подтверждена прямая причинно - следственная
связь по рискам их возникновения в зависимости от формы осложненной гипоспадии (табл. 12), методики примененных уретропластик (табл. 13) и числа
перенесенных ранее операций, что качественно влияло на тканевую «фоновую основу» пластического материала в зоне реконструкции (табл. 14).
Таблица 12
Послеоперационные осложнения в зависимости от формы
осложненной гипоспадии
Характер
осложнения
Уретральный
свищ
Меатостеноз
Деформация и
искривление полового члена
Нагноение
и
расхождение
кожных
краев
раны
Некроз кожного
лоскута
Гнойный уретрит
Форма осложненной гипоспадии
n
Головчатая
Венечная
Дистальная
стволовая
Проксимальная
стволовая
12
-
2
8
2
3
2
-
1
-
2
-
-
2
-
3
-
1
2
-
1
-
-
1
-
4
-
1
2
1
21
Таблица 13
Послеоперационные осложнения в зависимости от методики
уретропластики при осложненной гипоспадии
Характер
осложнения
Уретральный
свищ
Меатостеноз
Деформация и
искривление полового члена
Нагноение и
расхождение
кожных краев
раны
Некроз кожного
лоскута
Гнойный уретрит
n
Уретропластика по методике
Снодграса
Матью
Ходсона
Дюплея
Ландерера
12
1
1
2
5
3
3
1
-
1
-
1
2
-
1
-
1
-
3
-
1
-
2
-
1
-
-
-
1
-
4
1
-
-
-
3
Важным аспектом рассматриваемой проблемы следует считать вопрос,
связанный с этапностью лечения патологии и необходимым числом их выполнения. Так, из 126 больных, которые были включены в исследование,
лишь в 3 случаях удалось разрешить имеющуюся проблему в один этап хирургического вмешательства. В то же время для достижения планируемого
результата у 45 больных для этого потребовалось два этапа лечения, у 33 человек – три этапа, у 28 – четыре этапа, у 15 пациентов – пять этапов хирургического лечения. По одному клиническому случаю нами было зарегистрировано, когда пациентам выполнено по шесть и восемь этапов хирургической
коррекции.
Наиболее важными вопросами при изучении отдаленных результатов
лечения, осуществленного по поводу гипоспадии, являются:
1) внешний вид органа;
2) сохранение или отсутствие грубых рубцовых деформаций полового
члена (особенно это касается его искривления как в состоянии «покоя»,
так и в эрегированном состоянии);
3) качество и характер акта мочеиспускания.
22
Отдаленные результаты были изучены у 90 (71,4%) пациентов с временным интервалом от 1 года до 4 лет (табл.15).
Таблица 14
Послеоперационные осложнения в зависимости от количества ранее
перенесенных операций – тканевой «фоновой основы»
Характер
осложнения
Уретральный
свищ
Меатостеноз
Деформация и
искривление полового члена
Нагноение
и
расхождение
кожных
краев
раны
Некроз кожного
лоскута
Гнойный уретрит
n
Количество ранее перенесенных операций
1 операция
2 операции
3 операции
> 3 операций
12
-
1
3
8
3
-
-
1
2
2
-
1
1
-
3
1
2
-
-
1
-
-
1
-
4
-
1
2
1
Таблица 15
Отдаленные результаты лечения осложненной гипоспадии (n = 90)
Оценочные критерии
Внешний вид органа
Отсутствие вентрального
кривления
Качество мочеиспускания
(Q max ≥ 18 мл/сек)
Характер струи мочи
ис-
«хорошо»
«удовлетворительно»
88 (97%)
2 (3%)
84 (93%)
6 (6,6%)
90 (100%)
-
73 (81%)
17 (19%)
Полученные данные легли в основу организационно-методического
и клинико-хирургического алгоритмов оперативного лечения таких больных
(рис.4).
Конечно, пациенты с гипоспадией подлежат первичной уретропластике
в отделениях детской хирургии или детской урологии городских и областных
больниц, в составе которых имеется специалист, обученный уретропластике.
При возникновении после операции легких осложнений последующая их
коррекция целесообразна в этих же отделениях. Когда же первичная уретропластика оказалась неэффективной или осложнение не удалось ликвидировать, следует исходить из того, что реконструктивно-восстановительные операции при осложненной гипоспадии целесообразно рассматривать как преро-
23
гативу урологических клиник Университетов и Центров, специализирующихся на хирургии мочеиспускательного канала, поэтому пациента целесообразно направить на продолжение оперативного лечения в одну из таких
клиник. Придерживаясь такого подхода, число и характер осложнений при
хирургическом лечении больных с осложненной гипоспадией можно заметно
снизить.
Дистальная форма
Проксимальная форма
(гландулярная, венечная, дистальнопенильная)
(стволовая, пеноскротальная, мошоночная)
О Ц Е Н К А
1.
2.
3.
4.
5.
Конфигурация головки
Характер и локализация меатуса
Оценка искривления
Состояние крайней плоти
Ширина и «полноценность» уретральной пластинки
6. Необходимость в дорзальной
гландулопликации
1. Оценка искривления
2. Состояние крайней плоти и возможность ее использования для
уретропластики
3. Ширина и «полноценность» уретральной пластинки, возможность
ее сохранения
4. Необходимость в дорзальной
пликации полового члена
Необходимость в проведении хирургического вмешательства, направленного на ликвидацию осложнений перед этапом уретропластики (цистостома, иссечение свищей, иссечение рубцов, ликвидация искривления и
др.)
ВЫБОР МЕТОДА УРЕТРОПЛАСТИКИ
1. Одномоментная уретропластика
техника MAGPI
методика TIP по Снодграсу
методика Матью
методика Ходсона
1. Одномоментная уретропластика с
использованием кожи
методика Ходсона
методика Дюплея
2. Двухстадийная уретропластика с
использованием кожи
методика Цециля
методика Ландерера
3. Двухстадийная уретропластика с
использованием буккального
лоскута
Рис. 4. Клинико-хирургический алгоритм выбора метода уретропластики
при осложненных формах гипоспадии
24
В Ы В О Д Ы
1. К осложненной гипоспадии следует относить любое ее состояние, развившееся в связи с хирургической коррекцией порока, но не принесшее
планируемого конечного результата независимо от объема вмешательства.
2. Кожа и фасции полового члена при осложненной гипоспадии характеризуются склеротическими и рубцовыми изменениями, признаками неспецифического воспаления, микробной обсемененностью и контаминацией
тканей, а уретра - микроэрозиями слизистой оболочки, дистрофией уротелия, отеком стромы и микробной контаминацией.
3. Микробная обсемененность и контаминированность кожи, фасций и уретры полового члена характеризуется наличием в тканях факультативноанаэробных и неклостридиально-анаэробных бактерий как при первичной
пластике гипоспадии, так и при осложненной гипоспадии во всех случаях.
Степень обсемененности и контаминации тканей выше при осложненной
гипоспадии; кожи и фасции – выше, чем уретры; обсемененность НА выше, чем ФА.
4. Развитие осложнений в послеоперационном периоде обусловлено как контаминацией оперируемых тканей, так и склеротическими и дегенеративными изменениями в них, приводящими к сниженной васкуляризации
пластического материала, которая нарастает прямо пропорционально увеличению числа ранее проведенных операций.
5. Вариабильность методик уретропластики у больных с осложненной гипоспадией определяется её формой, характером осложнений, количеством
и качеством пластического материала, который может быть использован
для создания неоуретры. Спектр методик уретропластики при осложненной гипоспадии шире, чем при первичной операции, также как и сложность операций и их многоэтапность.
25
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В связи с обсемененностью тканей полового члена у пациентов с осложненной гипоспадией требуются тщательная предоперационная подготовка (санация кожи) операционной зоны к вмешательству, а также неоднократная интраоперационная обработка зоны вмешательства антисептическими растворами.
2. Для определения тактики оперативного лечения осложненной гипоспадии,
целесообразно использование классификации осложнений после первичной уретропластики.
3. При наличии двух и более осложнений после первичной уретропластики
гипоспадии, особенно при проксимальных формах, предпочтение целесообразно отдать многоэтапной уретропластике (2 и более этапов).
4. Среди методов одноэтапной уретропластики при осложненной гипоспадии наибольшей эффективностью отличаются методики MAGPI, TIP по
Снодграсу, Матью и Ходсону. При многоэтапных пластиках рекомендуется использовать буккальный трансплантат, методики Цециля, Ландерера,
Дюплея.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шангичев, В.А. Трехлетний опыт хирургического лечения осложненных
(после неудавшихся восстановительных операций) форм гипоспадии/
М.И.Коган, В.А. Шангичев // Материалы 59-й итоговой научной конференции молодых ученых.– Ростов-наДону, 2005. – С. 62.
2. Шангичев, В.А. Стриктуры неоуретры после пластики гипоспадии/
М.И.Коган, А.В.Шангичев, В.А. Шангичев // Достижения в лечении заболеваний верхних и нижних мочевых путей и стриктур уретры: Материалы Пленума Российского общества урологов . – Екатеринбург, 2006. С. 308.
3. Шангичев, В.А. Буккальная уретропластика при первичных и рецидивных протяженных стриктурах уретры/ М.И.Коган, А.В.Шангичев, В.А.
Шангичев // Достижения в лечении заболеваний верхних и нижних мочевых путей и стриктур уретры: Материалы Пленума Российского общества урологов. – Екатеринбург, 2006. - С.307.
4. Шангичев, В.А. Модифицированный способ хирургического лечения осложненных форм стволовой гипоспадии/ М.И.Коган, В.А. Шангичев //
26
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Материалы 60-й итоговой научной конференции молодых ученых. – Ростов-наДону, 2006. – С. 113.
Шангичев, В.А. Хирургическое лечение стриктур неоуретры при осложненной гипоспадии/ М.И.Коган, В.А. Шангичев // Материалы 60-й итоговой научной конференции молодых ученых. – Ростов-наДону, 2006. –
С. 112.
Шангичев, В.А. Уретропластика при осложненной гипоспадии у взрослых и детей/ М.И.Коган, В.А. Шангичев // Мужское здоровье : Материалы 4го Всероссийского конгресса . – М., 2008. – С. 233.
Шангичев, В.А. Ростовская классификация осложненных гипоспадий/
М.И.Коган, В.А. Шангичев // Мужское здоровье: Материалы 4-го Всероссийского конгресса . – М., 2008. – С. 235.
Шангичев, В.А. Анализ осложнений после хирургического лечения гипоспадии и варианты последующей уретропластики/ М.И.Коган, В.А
Шангичев, Е.В. Митусова // Материалы 62-й итоговой научной конференции молодых ученых. – Ростов-на-Дону, 2008. – С. 102.
Шангичев В.А. Современный алгоритм лечения гипоспадии/ М.И.Коган,
В.А.Шангичев, Е.В.Митусова // Материалы 62-й итоговой научной конференции молодых ученых. – Ростов-на-Дону, 2008. – С. 106.
Классификация осложнений уретропластики при гипоспадии/ М.И.Коган,
В.В.Митусов, В.А.Шангичев, В.В.Сизонов // Урология. – 2010. – №1. – С.
17–21.
Микробный спектр тканей полового члена при хирургическом лечении
осложнений после первичной уретропластики при гипоспадии/
М.И.Коган, Ю.Л.Набока, В.В.Митусов, В.А.Шангичев // Рациональная
фармакотерапия в урологии 2010: Материалы ІV Всероссийской научно –
практической конференции с международным участием. – М., 2010. – С.
74-75.
Изобретения
1. Пат. 2284156 РФ. Способ хирургического лечения осложненных форм
стволовой гипоспадии / М.И. Коган, В.А. Шангичев, А.В. Шангичев (РФ).
- № 2005126933/14; Заявл. 25.08.2005; Опубл. 27.09.06. Бюл. №27.
2. Пат. 2284157 РФ. Способ хирургического лечения осложненных форм гипоспадии / М.И. Коган, В.А. Шангичев, А.В. Шангичев (РФ). - №
20051277/14; Заявл. 05.09.2005; Опубл. 27.09.06. Бюл. №27.
3. Пат. 2284767 РФ. Способ хирургического лечения осложненных форм
стволовой гипоспадии / М.И. Коган, В.А. Шангичев, А.В. Шангичев (РФ).
- № 2005126287/14; Заявл. 18.08.2005; Опубл. 10.10.06. Бюл. №28.