медицинские подходы к нарушениям развития часть v
advertisement
МЕДИЦИНСКИЕ ПОДХОДЫ К НАРУШЕНИЯМ РАЗВИТИЯ ЧАСТЬ V: ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ, ЧМТ, ВОЗДЕЙСТВИЕ НАРКОТИКОВ НОВЫЕ НАУЧНЫЕ ДАННЫЕ, НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ, НОВОЕ БУДУЩЕЕ Дэйв Шани, MD (dshahani@salud.unm.edu) Джон Филлипс, MD (jphillips@mrn.org) Университет Нью-Мексико (США) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Содержание • Церебральный паралич § Оценка § Варианты помощи • Черепно-мозговая травма § Физиология § Вмешательство • Употребление наркотиков во время беременности § Опиаты, метамфетамин, марихуана, табак, алкоголь § Исходы III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 2 Детский церебральный паралич • Поражение при развитии мозга (до 3 лет) • Затрагивает двигательную систему • Не прогрессирует III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 3 Распространенные причины ЦП • Внутрижелудочковое кровоизлияние • Перинатальная церебральная гипоксическия ишемия • Перивентрикулярная лейкомаляция • Другие § Травма § Инфекция § Врожденные мальформации § Токсическое воздействие… III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 4 I. Внутрижелудочковое кровоизлияние • Перинатальное кровоизлияние в герминальном матриксе • 1-4 степени: § § § § 1: в герминальный матрикс 2: внутрижелудочковое 3: внутрижелудочковое с гидроцефалией 4: в паренхиму мозга III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 5 II. Перинатальная церебральная гипоксия-ишемия • Неонатальные проявления § Припадки, летагрия, гипервозбудимость § Часто нормальное состояние • Гемипарез § Развивается со временем § Раннее предпочтение в использовании одной руки (6-12 месяцев) • Часто затрагивает среднюю мозговую артерию § 75 % – левую § Области, отвечающие за движения (лицо, рука) и речь § Нормальное развитие языка к школьному возрасту! (нейропластичность) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 6 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 7 III. Перивентрикулярная лейкомаляция • ~ 24-34 недели гестации • Мелкоочаговые перивентрикулярные поражения белого вещества • Глиоз • Результат: спастическая диплегия • Самая распространенная форма ДЦП III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 8 Перивентрикулярная лейкомаляция • Затрагивает ноги больше, чем руки • Корково-спинномозговые пути, отвечающие за ноги, проходят ближе к желудочкам, чем пути, отвечающие за руки ПВЛ ПВЛ III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 9 Перивентрикулярная лейкомаляция • Диплегия (поражение сильнее в нижних конечностях) • Контрактуры бедер и коленей, эквиноварусная деформация стоп III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 10 Видео – sibs walking in santa hats III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 11 IV. Врожденные аномалии • Пример: шизэнцефалия • Очаговые нарушения нейрональной миграции • Может стать причиной гемиплегии III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 12 Видео – jesse schizencephaly III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 13 Диагностика ЦП • Задержка основных этапов моторного развития • Нарушения тонуса § Спастика § Хорея § Дистония • Раннее предпочтение использования одной руки • Сохранение врожденных рефлексов III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 14 Задержка моторного развития • Перевороты: 4 месяца • Сидение: 6 месяцев • Ползать: 9 месяцев • Ходьба: 12 - 15 месяцев Задержка/абнормальность «парашютной реакции» (вытягивание рук для защиты от падения) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 15 Нарушения тонуса • Спастика § Возрастание сопротивления при пассивном растяжении § Тенденция возвращаться в исходное положение • Дистония § Фиксированные позы, непроизвольные движения § Одновременная контрактура мышц агонистов и антагонистов III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 16 Сохранение врожденных рефлексов • Рефлекс Моро • Шейный тонический рефлекс • Хоботковый рефлекс Рефлекс Моро III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 17 Это не ЦП • Прогрессирующая спастика • Регресс когнитивных функций • Нормальное развитие моторной системы § ДЦП по определению – нарушение моторного развития • Приобретено после раннего детства § Возможно, это нарушение неврологического развития, но не ЦП III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 18 Классификация Аномалии моторного развития Спастическая Дистоническая/ хореоатетоидная Гипотоническая Атактическая Локализация Диплегическая Гемиплегическая Квадриплегическая Моноплегическая III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 19 Что делать? Нарушения зрения Слабость Боли Припадки Отставание в когнитивном развитии Финансы Недоедание Ожирение Спастика Трудности в обучении Дисфагия Сексуальная дисфункция Запоры Уход за кожей Нарушения коммуникации Поддержка семьи Профессиональная поддержка Социальная интеграция Нарушение мобильности Нарушения Нарушения слуха Расстройства настроения опорно-двигательного Деформация скелета аппарата III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 20 Что делать? • Раннее вмешательство • Изучение ассоциированных симптомов • Профилактика возможных проблем • Акцентирование внимания на сильных стороных • Поддержка социальной инклюзии III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 21 Раннее вмешательство для крыс ИСТОЧНИК: Johannson, Stroke, 2000 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 22 В обогащенной среде число нейронов в гиппокампе крыс в 5 раз выше ИСТОЧНИК: Kempermann, Ann Neuro 52:135-143, 2002 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Количество новых клеток Раннее вмешательство для крыс нейроны глия другие Контрольная Обогащенная23 23 Раннее вмешательство для людей Проект «АБВГДейка» • Новорожденные группы высокого риска § финансовая ситуация, образование, матери с низким IQ, отсутствие отца • Рандомизация до 3 месяцев • Повторная рандомизация в 5 лет § Вмешательство = домашние визиты § Цель = повысить вовлеченность родителей в обучение III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 24 Средний показатель IQ Значительная разница в IQ к 4 годам Возраст в месяцах E = экспериментальная C = контрольная Эффект от программы в 24, 26 и 48 месяцев, уровень значимости p < 0,001 Рис. 1. Уровень интеллекта детей, участвоваших в исследовании Abecedarian, III Международный форум в 12, 24, 36 и 48 месяцев. «Каждый ребенок достоин семьи» Воспроизведено по Ramey et al., 1998. Москва, 20-23 октября 2014 25 Средний показатель IQ Вмешательство, начатое в 5 лет, неэффективно Возраст в годах ИСТОЧНИК: Gottlieb G, Prev Sci 2004, 5(4:245-252) Средние показатели детей из групп дошкольного вмешательства E и C не сильно отличаются в разные моменты времени. EE = экспериментальная дошкольная / экспериментальная школьная EC = экспериментальная дошкольная / контрольная школьная CE = контрольная дошкольная / экспериментальная школьная III Международный CC = контрольная дошкольная / контрольная школьная форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23воктября 2014 Abecedarian, в возрасте 8, 12 и 15 Рис. 2. Уровень интеллекта детей, участвоваших исследовании лет. Воспроизведено по Ramey et al., 1998. 26 Изучение ассоциированных симптомов • Слух • Зрение • Трудности в обучении • Расстройства поведения • Судороги • Запоры • Пищевые расстройства • Боли • и т. п. III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 27 Профилактика возможных проблем • Спастика: ухудшение с возрастом • Мобильность: ухудшение с возрастом • Переход к зрелому возрасту: работа, проживание, социализация Операция на мягких тканях до того, как потребуется серьезная операция на костях Кому из них пришлось диктовать свою диссертацию? III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 28 Акцентирование внимания на сильных сторонах III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 29 Социальная инклюзия III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 30 Примеры физической терапии III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 31 Примеры физической терапии • Терапия, индуцированная ограничением (CIMT) • Тренинг ходьбы с использованием беговой дорожки и системы поддержки веса (BWSTT) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 32 Терапия, индуцированная ограничением (CIMT) • Ограничение подвижности менее пораженной конечности • Четко структурированная практика • Постепенное повышение сложности • Задания фокусируются на необходимом движении (супинация, способность захватывать/отпускать) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 33 Тренинг ходьбы Тренинг хотьбы с использованием беговой дорожки и системы поддержки веса (BWSTT) • Sherrington – 1910 § Спинализированные кошки § Центральный генератор упорядоченной активности Видео тренинга • Интегрировать сенсорный канал • Координировать моторную активность § Обучение ходьбе • Система частичной поддержки массы тела при ДЦП • Постепенное изменение массы в последующие недели • Повышение скорости, выносливости III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 34 Движение – самый важный элементc Менее важен принцип: • с ограничением подвижности / без ограничения подвижности • с поддержкой массы тела / без поддержки массы тела СИНАПСЫ/НЕЙРОНЫ СИНАПСЫ/ НЕЙРОНЫ Обучение навыкам Больше синапсов III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 ИСТОЧНИК: Kleim, Neurobiol Learn & Mem 77(1):63-77, 2002 35 Спастичность мешает двигаться? Варианты лечения • • • • • • • • Растяжение дома Ортезы Пероральные препараты Невролиз § Фенол Химическая денервация § Ботулотоксин Баклофеновая помпа Селективная дорсальная ризотомия Ортопедическая хирургия III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 36 Что дальше? III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 37 Эффективность не доказана или представляет опасность • Трансплантация стволовых клеток • Инъекции • Некоторые пероральные препараты • Костюм «Адели» • Гипербарическая оксигенация • Сенсорные комнаты • Кондуктивное обучение III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 38 Скоро • Думать – значит говорить и делать Имплантат в правой части прецентральной извилины Мэттью Нэйджела контролирует компьютерную мышь Электрическая активность мозга и кожи головы включает компьютер III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 39 Скоро: Транскраниальная магнитная стимуляция • Пока еще нет • Потенциально опасна • В будущем, после адекватного исследования, может применяться для лечения пациентов (аутизм, повреждения мозга) • Требует дальнейших исследований Катушка Магнитное поле, стимулируя мозг, генерирует электрическую активность; может повысить долговременную потенциацию Максимальная глубина поля Пульсирующее магнитное поле Микрополяризация Действие малого постоянного тока на мозг в два раза повышает эффективность обучения!?! Активированный участок мозга Активированны е нейроны Линии магнитного поля Отдыхающие нейроны III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 40 Скоро • Инъекции стволовых клеток – очень экспериментальный и потенциально опасный метод! • Ложная надежда лучше, чем ее отсутствие... • Поездка ребенка за рубеж для терапии стволовыми клетками спровоцировала опухоли в головном и спинном мозге (Amariglio 2009, PLOSMedicine) • Не готово для клинического применения • Требует дальнейших исследований Клеточная родословная Самообновляющиес я стволовые клетки Ранние прогениторные клетки Нейрон Олигодендроцит Астроцит § Как сделать метод безопасным § Как сделать метод эффективным III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 41 Не забывайте играть • Активное взаимодействие с окружающей средой жизненно необходимо • Младенчество § Формация дендритов и синапсов § Миелинизация • Детство § Синаптическая реорганизация § Продолжение миелинизации III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 42 Нейрология игры • Все млекопитающие играют – почему? • Решение проблем • Социальные навыки • В людях с игрой связаны: • • • Эмоциональная регуляция Исполнительные функции Эмоциональный интеллект • Рептилии вылупляются из яиц сразу самодостаточными. Вероятно они, не «играют» III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 43 Как ребенок успешно становится взрослым? • Нужно играть! • Исполнительные функции § Планирование § Гибкий подход к решению проблем § Подавление импульсов • Саморегуляция • Социальные навыки • Творчество III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 44 Как ребенок успешно становится взрослым? • Общество меняется только с помощью детей, которые становятся здоровыми, творческими и добрыми взрослыми • Просто хорошие компьютеры в этом не помогут… III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 45 Компьютер против человека • Быстрее • Больше памяти • Редко жалуется • Творческий подход • Гибкий подход к решению проблем • Озарения III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 46 ЦП: Итоги • Нарушение двигательного развития • +/- другие системы • Распространенные причины • Внутрижелудочковое кровоизлияние • Перивентрикулярная лейкомаляция • Перинатальная церебральная гипоксия-ишемия • Ранняя диагностика/лечение! • Полная инклюзия • Продолжать двигаться – продолжать играть • Ни при каких обстоятельствах нельзя использовать непроверенные способы лечения III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 47 Содержание • Церебральный паралич § Оценка § Варианты помощи • Черепно-мозговая травма § Физиология § Вмешательство • Употребление наркотиков во время беременности § Опиаты, метамфетамин, марихуана, табак, алкоголь § Исходы III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 48 Черепно-мозговая травма Сдавление головного мозга Действие силы > 1/5 секунды § Ребенок падает и роняет телевизор § Автомобиль дает задний ход и наезжает на ребенка • Перелом основания черепа • Благоприятный прогноз • Свободно подвижная голова • Намного хуже • 95% педиатрических черепно-мозговых травм – закрытые Травма ударной волной • ударная волна в первые миллисекунды • ипсилатеральное повреждение Проникающая травма • пули, ножи, палочки для еды… III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Бои без правил Приятное времяпрепровождение... 49 ЧМТ - патофизиология Закрытая ЧМТ – самая распространенная причина детских смертей в США Первичное повреждение • Прямое механическое повреждение § Ударно-противоударное § Кровоизлияние/инфаркт • Ротационная травма критична § Эксперименты на обезьянах в 1940-х гг. § Неподвижная vs подвижная голова § Пластиковые черепа ИСТОЧНИК:Denny-Brown, Brain, 1941 Pudenz, J Neurosurg, 1946 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 50 ЧМТ - патофизиология Вторичное повреждение • Диффузное аксональное повреждение § Самая распространенная патология § Отсроченное развитие: часы/дни/недели спустя § Часто становится причиной комы и смерти Лабораторные животные: • мозг свиньи • растяжение волокон зрительного нерва III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 51 Диффузное аксональное повреждение Аномальное проникновение Na+ вызывает: Проникновение Na+ по каналам Na +, чувствительным к Реверсию натрий-кальциевого деформациями аксона обменника Растяжени е Деполяризацию мембраны и активацию потенциалзависимых каналов Ca2+ Ранние прогениторные клетки III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 52 Патофизиология ЧМТ: итоги • Первичное повреждение • Вторичное повреждение § Активация механорецептора • Натрий § Активация потенциалзависимого рецептора • Натрий, кальций • Разрушение цитоскелета нейронов • Ретракционные колбы § Возбуждающие аминокислоты, воспаление, активация липазы и протеазы (разрушение мембраны) Отёк, кровоизлияние, инсульт… III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Гибель клеток! 53 Первичное обследование ЧМТ • Легкая: 13-15 • Средней тяжести: 9-12 • Тяжелая: 3-8 Шкала комы Глазго Двигательная реакция Баллы Речевая реакция Баллы Открывание глаз Баллы Выполнение движений по команде 6 Пациент ориентирован 5 Произвольное 4 Целенаправленное движение 5 Пациент дезориентирован 4 Реакция на вербальный стимул 3 Отдергивание конечности 4 Неуместный ответ 3 Реакция на болевое раздражение 2 Патологическое сгибание 3 Нечленораздельные звуки 2 Отсутствует 1 Разгибание в ответ на болевое раздражение 2 Отсутствие речи 1 Отсутствие движений 1 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 54 Последующее обследование Шкала Ранчо для оценки реабилитации после ЧМТ 1. Без реакций 2. Общие реакции • Движение в ответ на раздражители (прикосновение, звуки) 3. Местные реакции • 4. 5. 6. 7. 8. Стадии комы Иногда выполнение простых команд (сжать руку/кивнуть) Путано/возбужденный уровень Путано/неадекватный уровень Путано/адекватный уровень Автоматически/адекватный уровень Целесообразный/адекватный уровень III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 55 Лечение при ЧМТ Первичная помощь • Стабилизация состояния § Стабилизация гемодинамики, состояния дыхательных путей § Коррекция повышенного внутричерепного давления § Адекватное питание (оптимальный уровень глюкозы не определен) Реабилитационная помощь • Структурированный комплексный подход • Заново обучение навыкам, восстановление функциональности • Нейрокогнитивные обследования • Роль охлаждения головы неясна • Восстановление неврологических функций пока не слишком эффективно... • Минимизация медикаментозного лечения III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 56 Лечение при ЧМТ Социальная реинтеграция • Профессиональная реабилитация • Поддержка семьи • Закон о гражданах с ограниченными возможностями (США) § Запрещает дискриминацию лиц с ограниченными возможностями III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 57 Спорт после ЧМТ – полевые условия • У женщин риск сотрясения выше, чем у мужчин! • Любые нарушения функционирования мозга § Память, ориентация, уровень сознания • Исключение спорта • Постепенное повышение физической активности после устранения неврологических симптомов • Ограничение занятия контактным спортом, если нейровизуализация указывает на паренхимальное повреждение III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 West, TBI consensus guidelines, 2013 58 Лучшее лечение - профилактика • Шлем при езде на велосипеде/мотоцикле • Ремни безопасности в автомобиле • Мир во всем мире III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 59 ЧМТ: Итоги • Распространенная причина смертей в детском возрасте • Серьезная травма § § Аксоны Биохимический каскад в последующие часы/дни • Первичная помощь § § Стабилизация ? Охлаждение • Реабилитация § Структурированный комплексный подход • Сотрясения при занятии спортом § Постепенное повышение физической активности после восстановления неврологических функций • Лучшее лечение - профилактика III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 60 Содержание • Церебральный паралич § Оценка § Варианты помощи • Черепно-мозговая травма § Физиология § Вмешательство • Употребление наркотиков во время беременности § Опиаты, метамфетамин, марихуана, табак, алкоголь § Исходы III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 61 Токсическое воздействие во время беременности Статистика по России: • 16-20% воздействие табака • 2-5% воздействие алкоголя § 30% российских женщин детородного возраста регулярно употребляют алкоголь (JK Davies 2005) • Точной статистики о воздействии опиатов нет (но процент увеличивается) § Около 2% в США • Другие? § Метамфетамин § Кокаин § Токсикомания III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 62 Прямой – косвенный эффект употребления наркотиков Прямой: • Большинство наркотиков проникают через плаценту § Опиаты, амфетамины, алкоголь, марихуана, табак, кокаин § Попадают в систему кровообращения и мозг плода § Влияют на развитие мозга и экспрессию генов Косвенный: • Вазоконстрикция плаценты § Кокаин, героин, марихуана, табак • Влияют на качество питания § Люди, употребляющие наркотики, часто ведут нездоровый образ жизни (Насилие, стресс, депрессия…) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 63 Алкоголь • Современное описание: 1973 – Jones & Smith § Ссылки на Аристотеля § ФАС (фетальный алкогольный синдром вызывает лицевые аномалии) становится ФАСН (фетальным алкогольным спектром нарушений) • ФАС ~ 1 % • ФАСН ~ 2-5 % в США и Европе • Воздействие может быть очень сильным • Результаты анализа мекония (отражает состояние во 2-м и 3-м триместрах) до 50 % положительные ИСТОЧНИК: Riley, Neuropsych Rev 2011 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 64 Алкоголь III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 65 Алкоголь воздействует практически на весь мозг Общие объемы мозга и мозжечка ниже • Серое и белое вещество, ядра мозжечка, все доли (кроме затылочной) – меньше ФАСН Частичный агенез мозолистого тела Серьезные нарушения наблюдаются только при неумеренном употреблении алкоголя Контрольная Масштабные расстройства функций белого вещества? III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 66 Последствия на клеточном уровне • Чрезмерный апоптоз • Нарушения митохондриального развития (Xu, Birth Defects Research 2005) • Изменения эпигенетического контроля генной экспрессии (Hicks, J Neurochem 2010) • Нарушения миграции • Дефекты нервной трубки III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 67 Осложняющие факторы Биологический ответ (напр., глюкокортикоиды) Чрезмерное употребление алкоголя Загрязнение окружающей среды Алкоголизм Употребление других наркотиков Режим употребления алкоголя Стресс Раса Низки й соц.эк. статус Усвоение алкоголя Усвоение алкоголя Уровень алкоголя в крови Культура Курение Снижение Плохое всасывание кровообращения в ЖКТ Материнство Состав диеты Функциональные изменения плаценты Измененная эндокринна я активность Компоненты табака Ацетальдегид Снижение кровообращения Измененный липидный состав Недоедание Снижение тонуса Дефицит антиоксиданто в (витаминов и минералов) Свободные радикалы Гипоксия Дефицит белков Поражение клеток III Международный форум Внутриматочная «Каждый ребенок достоин семьи» задержка ФАС/врожденные роста ребенка нарушения Москва, 20-23 октября 2014 68 Лечение • Предупреждение – нет «допустимого» срока или количества! • Раннее вмешательство и развивающая терапия • Диета матери? § Холин, фолиевая кислота и витамин A, дефицит которых наблюдается у людей с низким социальноэкономическим статусом § Помимо того, алкоголь ингибирует многие метаболические процессы § Фолиевая кислота – важна для метилирования ДНК § Холин – преобразуется в ацетилхолин (холин, введенный в корм беременных крыс, которые испытывали воздействие алкоголя, уменьшил проблемы в развитии плода!) § Витамин A – участвует в регуляции белкового обмена ИСТОЧНИК: Ballard MS, Sun M, Ko J. Vitamin A, folate, and choline as a possible preventive intervention to fetal alcohol syndrome. Medical Hypotheses: 78(4);489-493, 2012. III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 69 Героин Вы были утром на конференции по нейрорадиологии, д-р Филлипс? Это было потрясающе! Героин: • Преодолевает гематоэнцефалический барьер • Превращается в морфий • Активирует мю-опиоидные рецепторы в прилежащем ядре и вентральной области покрышки § Сокращение выделения ГАМК § Продолжительное воздействие дофамина в синаптическом пространстве, стимуляция системы поощрения III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 70 Героин Неонатальный абстинентный синдром • В утробе (In utero) • После рождения § Раздражительность, повышенный тонус мышц, редкие судороги Последующая оценка пренатального воздействия • Неясна § Нормальные когнитивные функции vs задержка речевого развития / математического мышления § Экстернальные расстройства поведения, синдром дефицита внимания и гиперактивности Лабораторные животные • Снижение интенсивности миелинизации • Микроцефалия • Изменение уровней нейромедиаторов ИСТОЧНИК: Minnes, Addic Sci 2011 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 71 Героин III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 72 «Кокаиновые дети» 1970-х • К 7 годам потеря IQ может составить 4 пункта • Могут быть более предрасположены к расстройствам поведения • Долгосрочный эффект неясен (исполнительные функции?) • Эффект аналогичен воздействию табака и намного меньше, чем эффект от употребления алкоголя! • Гораздо большее влияние: § § § § Воспитание Бедность Стресс Жестокое обращение III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 73 Пренатальное воздействие кокаина Незначительные эффекты • Внимание • Возбуждение • Аффект • Взаимодействие между матерью и ребенком, социальное взаимодействие ИСТОЧНИКИ: Frank, JAMA 2001 Tronick, DevPsych 2005 Still face video here III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 74 Метамфетамин Исследования на животных • Гибель клеток § § § § § Прилежащее ядро Хвостатое ядро Кора Гиппокамп Мозжечок • Нарушение обучаемости • Двигательные нарушения • Неправильная паутина Паук на амфетамине ИСТОЧНИК: Carvalho, Arch Tox 2012 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 75 10 лет с метамфетамином: C 28 лет до смерти в 38 лет • Зависимость (2 дозы) • Первоначальное повышение уровня нейромедиаторов в центрах системы ИСТОЧНИК: http://www.forensic-applications.com/meth/meth.html поощрения, затем спад III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 76 Эффект метамфетамина на взрослых • Снижение выработки дофамина § Прилежащее ядро § Хвостатое ядро § Скорлупа • Уменьшение объема гиппокампа • Раннее употребление § Уменьшение мозга • Длительное употребление § с возрастом потеря серого вещества больше • Психоз МЕТАМФЕТАМИН ИСТОЧНИК: Carvalho, Arch Tox 2012 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 77 Пренатальное воздействие метамфетамина • Уменьшает связывание белков • Проникает через плаценту • Блокирует пресинаптический обратный захват и повышает синаптический выброс § Норадреналин § Дофамин § Серотонин • Воздействует на области мозга § Увеличение поясной коры, нижней лобной извилины § Уменьшение префронтальной коры, таламуса, полосатого тела ИСТОЧНИК: Sowell J Neurosci 2010 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 78 Пренатальное воздействие метамфетамина Многоцентровое исследование развития ребенка, окружающей среды и образа жизни (IDEAL) • Продолжительное, группа сравнения, обязательнй токсикологический анализ мекония для участия в исследовании • Стандартная оценка развития в 1, 2 и 3 года § Шкала Бейли (Bayley), индекс психического развития (MDI), тест Пибоди (Peabody) • Незначительные задержки моторного развития, которые в основной массе сглаживаются к 3 годам • Меньше обычных размеров для срока гестации • Не влияет на когнитивные функции! ИСТОЧНИК: Smith, Neurotox Terat 2010 Nguyen, J Peds 2010 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 79 Пренатальное воздействие Метамфетамина: спектроскопия • • • • Количество = 101 ребенок, 3–4 года § Половина подвергалась воздействию амфетамина § Группы подобраны по социоэкономическому статусу семьи, IQ матери, материнской депрессии Только когнитивные различия – зрительно-моторная интеграция § Нет различий по шкале интеллекта Стэнфорда-Бине, словарному тесту Пибоди, тесту на внимание NEPSY! Мет-группа: в белом веществе лобных долей выше уровень N-ацетиласпартата (NAA), глутамата/глутамина (Glx), креатина (Cr) § Нейрональная плотность выше? Мет-группа: ниже уровень мио-инозитола (mI) в таламусе § Меньше глиальных клеток? Спектр БВ III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Химический сдвиг (ppm) • О чем свидетельствуют эти метаболические различия? • Каков долгосрочный эффект пренатального воздействия метамфетамина? 80 ИСТОЧНИК: Chang, NeuroImage 2009 Пренатальное воздействие Метамфетамина • Самое важное – среда! • Среда влияет сильнее, чем воздействие метамфетамина § Жестокое обращение, строгая дисциплина, бедность, плохой район проживания • Легкий характер, (?) адаптивность, не страхует от влияния очень плохой среды § Помогает в умеренно плохой среде ИСТОЧНИКИ: Belsky: For Better or Worse Susceptability genes MAOA, 5HTTLPR, DRD2, DRD4 Belsky, Psych Bull 2009 Derauf, J Dev Beh Ped 2011 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 81 Марихуана • Временные vs длительные эффекты § Ухудшение абстрактного мышления, обучаемости и памяти, если начать употребление до 17 лет (Crean, Drug Alco Dep 2003) • Рецепторы по всему мозгу ~ 100 миллионов жителей США хотя бы раз употребляли марихуану § Кора, гиппокамп, базальные ганглии, мозжечок • Высоко жирорастворимое вещество § Недели III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 82 Пренатальное воздействие марихуаны Может быть не очень значительным • Может вызвать легкий неонатальный абстинентный синдром § Плохая саморегуляция § Нормализуется к возрасту 6 месяцев (Fried, Arch Tox 1995) • Нормальный IQ, но проблемы с исполнительными функциями • Выше риск злоупотребления наркотиками в подростковом возрасте ИСТОЧНИК: Minnes, Add Sci 2011 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 83 Пренатальное воздействие марихуаны • Количество = 10 молодых взрослых • Одинаковая рабочая память (задача N-назад) • Повышенная активность мозга § Нижняя и средняя лобные извилины § Обычно задействованы в рабочей памяти (Smith, Psychopharm 2010) Контрольная Мозг «работает усерднее», чтобы сохранить функциональность? ИСТОЧНИК: McAllister, Neuro 1999 Легкая ЧМТ Легкая ЧМТ – тот же тест, ~ результат III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 84 Никотин Главный компонент (из 4000 исследованных!) табачного дыма • Ацетилхолин § Важный нейромедиатор § Мускариновые и никотиновые рецепторы • Риск в младенчестве § Низкая масса тела при рождении § Плохая саморегуляция и раздражительность § Маленькая окружность головы III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 85 Никотиновые рецепторы в развитии плода Влияние на экспрессию генов • Может оказывать преимущественное воздействие на § префронтальную кору (мышление и саморегуляция) § прилежащее ядро (мотивация и поощрение) § гиппокамп (память) • Возможно, оказывает сходный эффект на мышей и людей на пренатальной стадии § обучаемость – память – СДВГ § однако для человека период восприимчивости может продлиться до подросткового возраста ИСТОЧНИКИ: Abreu, Behavioral Brain Research 2010 Mukhopadhyay, Reprod Tox 2010 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 86 Клинические наблюдения • Повышенный риск: § § § § § Синдром дефицита внимания и гиперактивности Нарушения поведения и агрессия Трудности с исполнительными функциями Злоупотребление наркотиками IQ на 8 пунктов ниже • Может – да, может – нет (Ball, J Psych Res 2010) • Дети меньше, более раздражительны, менее внимательны (Barros, Clinics 2011) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 87 Воздействие табака в пренатальный период • Дети в 12 лет • Тест Go-No-Go • На 30 % больше ошибок • фМРТ: повышенная активация многих участков мозга § p<0.001 § влияние среды не учитывалось Bennett, Neurotox 2009 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 88 Рецептурные лекарственные препараты Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) § § § Проникают через плаценту При рождении нет серьезных мальформаций Влияние на неврологическое развитие неясно (Nordeng, J Clin Psych 2012) Антипсихотические препараты § § Вероятно, нет серьезных мальформаций (Дети могут быть слишком крупными для данного гестационного срока (Newham Br J Psych 2008)) Влияние на неврологическое развитие неясно Противоэпилептические препараты § § § Исключить вальпроевую кислоту! Серьезные мальформации: 3-12 % старых препаратов (примидон, фенитоин, фенобарбитал) Новые препараты? III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Steinhoff, Dialogues Clin Neurosci 2008 89 Пренатальное воздействие наркотиков Беременность и рождение ТАБАК • Осложнения беременности • Преждевременные роды • Уменьшенная масса тела при рождении • Уменьшенный рост при рождении • Уменьшенная окружность головы • Синдром внезапной детской смерти (СВДС) • Повышенная младенческая смертность МАРИХУАНА • Нет эффекта на развитие плода ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ Кокаин ГЕРОИН/ОПИАТЫ • Мертворождение • Преждевременные роды • Преждевременные роды • Уменьшенная масса тела при рождении • Уменьшенный рост при рождении • Уменьшенная масса тела при рождении • Уменьшенный рост при рождении • Уменьшенная окружность головы • Уменьшенная окружность головы • Внутрижелудочковое кровоизлияние • Фетальный и неонатальный абстинентный синдром Метамфетамин • Меньше обычных размеров для срока гестации • Уменьшенная масса тела при рождении • Нет физических аномалий • Синдром внезапной детской смерти (СВДС) Minnes, Addiction Science 2011 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 90 Пренатальное воздействие наркотиков ТАБАК • Нарушение взаимодействия матери и ребенка • Возбуждаемость Гипертония • Признаки стресса/абстиненции • Расстройства поведения • Пониженный IQ • Агрессия • Антисоциальное поведение • Импульсивность • СДВГ • Курение и табакозависимость ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ Кокаин Неонатальный период/младенчество • Плохая подвижность (воздействие на 3-м триместре) • Ранние нейроповеденческие • Пониженная активность расстройства: ориентация, саморегуляция, автономия, • Повышенная вялость внимание, сенсорно-моторная асимметрия, тревожность • Повышенный физиологический стресс • Неясность коммуникативных сигналов младенца при кормлении • Нет задержек психического или моторного развития (младенец/ • Задержка в обработке информации ребенок) • Задержка общего развития когнитивных функций • Неонатальный абстинентный синдром • Расстройства глотания • Страбизм • Возможная задержка общего развития когнитивных функций • Беспокойство • Агрессия • Чувство отторжения • Расстройства поведения/внимания Детство • Пониженная невербальная перцепция и коммуникация МАРИХУАНА • Легкий абстинентный синдром • Пониженная масса тела по отношению к росту • Проблемы с саморегуляцией • Медленный набор массы тела • Трудности при чтении и правописании • Проблемы с вниманием • Нарушение исполнительных функций Метамфетамин ОПИАТЫ • Разрушительное поведение (самостоятельная оценка и оценка специалиста) • Раннее начало употребления табака или марихуаны III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 91 Воздействие наркотиков: итоги • Распространено • Воздействие алкоголя оказывает худший эффект • В долгосрочной перспективе наиболее уязвимы исполнительные функции • Среда, в которой находится новорожденный – вероятно, самый важный фактор его развития! • Все эффекты еще неясны • Исключить воздействие любых наркотиков – даже если это хороший табак! III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 92 Спасибо! Дэйв Шани, MD (dshahani@salud.unm.edu) Джон Филлипс, MD (jphillips@mrn.org) Университет Нью-Мексико (США) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 93
