АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ
СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
(ЦИСТИТ, ПИЕЛОНЕФРИТ)
ЛЕКЦИЯ
Предмет «Детские болезни»
ИГМУ, кафедра педиатрии №2
доцент
Омолоева Татьяна Сергеевна
2008
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ
• ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ(ИМС) –
общий термин для обозначения гетерогенной
группы инфекционно – воспалительных
заболеваний органов мочевой системы без
указания на локализацию( мочевые пути или
почечная паренхима) и этиологию
• ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
( ИМВП) – инфекционно воспалительное
заболевание мочевыводящих путей( лоханки,
мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без
вовлечения в патологический процесс почек
КЛАССИФИКАЦИЯ ИМС
•
•
•
•
•
•
•
Инфекция мочевыводящих путей(ИМВП)
Асимптоматическая бактериурия (АСБ)
Цистит острый и хронический(ОЦ, ХЦ)
Острый пиелонефрит(ОПЕН)
Хронический пиелонефрит(ХПЕН)
Пузырно – мочеточниковый рефлюкс(ПМР)
Рефлюкс – нефропатия (РНП)
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
• Высокая распространенность ( 18 – 22 на 1000 детской
популяции в РФ)
• Встречается
во
всех
возрастных
группах
(новорожденные доношенные– 1%,недоношенные – 4 –
25%, от матерей наркоманок – 14%; в грудном возрасте
фебрильная ИМВП – 6,5% девочек и 3,3% мальчиков; 1 – 2
года – 8 и 9% соответственно; в школьном возрасте – 8%
девочек и 2% мальчиков
• Вероятность осложнений и рецидивов в группах риска
(в течение 1 г. от дебюта болезни у 30% девочек и 15 –
20% мальчиков; в течение 5 лет – у 50% девочек;
сморщивание почек – 10 – 20% пациентов, перенесших
ПЕН, особенно при рецидивах и наличии ПМР)
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
• Возможно развитие неотложных состояний,
особенно в раннем возрасте (уросепсис – 2, 2%,ОПН
– 9%)
• Трудности
дифференциальной
диагностики
уровня поражения мочевой системы(ПЕН, ИМВП),что
приводит к гипердиагностике, неадекватной терапии
• Прогноз: в основном острая ИМВП
и
необструктивные
формы
ПЕН
заканчиваются
выздоровлением при своевременном лечении;
прогноз
обструктивных форм ПЕН зависит от
характера аномалии, адекватности терапии
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
• Возможно развитие неотложных состояний,
особенно в раннем возрасте (уросепсис – 2, 2%,ОПН
– 9%)
• Трудности
дифференциальной
диагностики
уровня поражения мочевой системы(ПЕН, ИМВП),что
приводит к гипердиагностике, неадекватной терапии
• Прогноз: в основном острая ИМВП
и
необструктивные
формы
ПЕН
заканчиваются
выздоровлением при своевременном лечении;
прогноз
обструктивных форм ПЕН зависит от
характера аномалии, адекватности терапии
ПРОФИЛАКТИКА ИМС
• СКРИНИНГ – ОАМ у детей в период лихорадки при
отсутствии симптомов поражения верхних дыхательных
путей; УЗИ почек и мочевого пузыря всем детям 1 года
жизни
• ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНАЯ – для предотвращения
развития ИМС у детей педиатр должен рекомендовать
родителям контролировать регулярное опорожнение
мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление
жидкости, гигиену наружных половых органов
• ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНАЯ – воспитательная и
разъяснительная работа с родителями о необходимости
профилактических
курсов
лечения,
возможный
неблагоприятный прогноз
ПИЕЛОНЕФРИТ
• Пиелонефрит – неспецифический микробно –
воспалительный
процесс
(МВП)
в
тубулоинтерстициальной
ткани
и
собирательной системе почек с вовлечением в
патологический процесс канальцев, кровеносных и
лимфатических сосудов
• Распространенность : нет точных данных,
частота варьирует от 0, 3 до 40%; традиционно
считается, что ПЕН занимает в структуре НП 1
место(40 – 70%), частота зависит от пола и
возраста(1 -3 мес. одинаково среди мальчиков и
девочек; 1 год – в 4 раза больше у девочек; 3 г. – в
10 раз.
ПИЕЛОНЕФРИТ
• ОПЕН – первое манифестное проявление МВП в
интерстиции, чашечно – лоханочной системе (ЧЛС)
почки, имеющее циклическое течение с обратным
развитием симптомов и клинико – лабораторной
ремиссией.
• ХПЕН - МВП в интерстиции (фиброз) и ЧЛС
(деформация)
почки,
характеризующийся
затяжным и рецидивирующим течением
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ ПИЕЛОНЕФРИТА (1)
Клинико – лабораторные симптомы
• Фебрильная температура (38° С и >)
• Боли в спине, пояснице, животе
• Лейкоцитурия (>5 в поле зрения; >2000 в 1 мл. ;
нейтрофильный тип - >50 – 90% нф. )
• Диагностически значимая бактериурия ( 100 тыс. КОЕ и
>
в
1
мл
при
свободном
мочеиспускании,
преимущественно Enterobacteriaceae – E. Coli АРМИД,
2001)
• Нарушение концентрирования мочи, особенно в острый
период (удельная плотность <1010, кроме детей раннего
возраста, размах колебаний <10)
• Протеинурия умеренная(<1 г/сут.)
• Островоспалительная реакция крови
(лейкоцитоз >10Х109, СОЭ >10 -15 мм/ч., СРБ >20
мкг/мл.диспротеинемия)
• Наличие бактерий, покрытых антителами (БПАТ)
•
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ ПИЕЛОНЕФРИТА (2)
Стандарты параклинических исследований(Н. А. Коровина
•
Дополнительно по показаниям исследования для выявления характера
соавт.2006)
с
микробно – воспалительного процесса (УГИ, грибов, вирусов,
•
•
•
микобактерий туберкулеза)
Обязательные и дополнительные методы оценки функции почек
(креатинин, мочевина, СКФ, расчет по формуле Шварца; суточный
диурез, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий, микроглобулины
мочи)
Обязательные
и
дополнительные
инструментальные
исследования(АД, суточный мониторинг, ренин плазмы;УЗИ ОМС
лежа, стоя,с наполненным мочевым пузырем, до и после микции; УЗИ
почечного
кровотока
с
импульсной
допплерометрией;
рентгеноконтрастные исследования в период ремиссии – МЦУГ, ЭУГ;
радионуклидные исследования с тубулотропным и гломерулоторпным
препаратом; по показаниям уродинамические исследования, КТ, МРТ)
NB! Характерны для ПЕН ассиметрия контрастирования ЧЛС,
деформация чашечек, пиелоэктазия, увеличение РКИ
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПЕН
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
• У детей грудного и раннего возраста отличительной
особенностью является преобладание общих
симптомов
над
локальными
симптомами(лихорадка и гипертемический синдром;
тахикардия; менингиальные симптомы, срыгивание и
рвота;
анорексия;
кишечный
синдром;
гепатоспленомегалия)
• Более ранее выявление бактериурии
• Отсутствие
мочевого синдрома в первые дни
заболевания у новорожденных
(Н. А. Коровина, с соавт. , 2006г.)
ФАЗА И АКТИВНОСТЬ ПЕН –
выбор адекватной терапии
•
•
•
•
III (максимальная) – выражены
мочевой
синдром
(МС),
обменные
сдвиги,
экстраренальные признаки
II (умеренная) – выражен МС,
имеются
симптомы
интоксикации,
умеренные
обменные сдвиги
I (минимальная) - МС нередко
выявляется
только
при
количественном анализе или
после провокации
Неактивная
фаза
–
экстраренальных признаков нет,
клинико
–
лабораторная
ремиссия
•
•
•
III степень
- Т>38. 5 С;
значительно
выражены
симптомы
интоксикации;
лейкоцитоз 15 и >; СОЭ 25 мм.
/ч. и >; СРБ - ++++; В лимфоциты
40 и >%; ЦИК - 0, 201 усл. ед. и >
II степень – Т до 38, 5 С;
симптомы
интоксикации
умеренно выражены; лейкоцитоз
11 – 14; СОЭ – 16 - 24 мм. /ч. ;
СРБ - ++; В лимфоциты31 - 40
%; ЦИК – 0, 096 - 0, 20 усл. Ед
I степень – Т N/субфебрильная;
симптомы
интоксикации
–
нет/незначительны; лейкоцитоз
до 10; СОЭ до 15 мм. /ч. и >;
СРБ - - /+; В лимфоциты < 30%;
ЦИК - <0, 095 усл. ед. и >
ЦИСТИТ (1)
• Цистит – микробно – воспалительный процесс в
слизистой и подслизистом слое стенки мочевого
пузыря (МП), сопровождающийся нарушением
его функции
• Частота – точной статистики острого и
хронического цистита у детей
в РФ
нет,заболевание часто нераспознано, диагноз –
ИМС, ИМВП
• Хронический цистит – доминирующий вариант
ИМВП у детей старшего возраста (30 – 60%),
занимает ведущее место среди урологической
патологии(20 – 30%)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ ПЕН
Основные нозологические формы:
• Цистит, урертрит
• Вульвит,
вульвовагинит
у
девочек;
баланопостит у мальчиков
• Небактериальный тубулоинтерстициальный
нефрит
• Гломерулонефрит
• Туберкулез мочевой системы при сочетании
лейкоцитурии с протеинурией и гематурией
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ (ПЕН И ЦИСТИТ)
• ПИЕЛОНЕФРИТ – интоксикация, повышение
температуры,боли в поясничной области,
редко
дизурия,
БАП,
канальцевые
нарушения, ферментурия, ускорение СОЭ
• ЦИСТИТ – интоксикация не выражена,
температура нормальная, субфебрилитет у
детей раннего возраста, боли над лоном,
«неуправляемая» лейкоцитурия
ЛЕЧЕНИЕ ПЕН – ОСНОВНЫЕ
РАЗДЕЛЫ
• Цель лечения
• Виды:
немедикаментозное,
медикаментозное,
профилактическое лечение
• Медикаментозное лечение: эмпиричечская стартовая
антибактериальная
и
профилактическая
(противорецидивирующая) терапия
• Показания к госпитализации, терапия тяжелых форм
ПЕН, «ступенчатая», «комбинированная» терапия
• Оценка эффективности лечения
• Ошибки и необоснованные назначения
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
1. Эрадикация бактерий из мочевыводящих
путей
2. Купирование симптомов заболевания
3. Нормализация лабораторных показателей
4. Коррекция нарушений уродинамики
5. Профилактика осложнений и рецидивов
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
• Диета возрастная
• Водный режим высокожидкостный (2 л / м2
сут.)
• NB! Фитотерапия не показана в период
активности
в
связи
с
возможным
повреждающим воздействием на почечные
канальцы
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Основные задачи: ликвидация острой инфекции,
снижение
степени
ренального
повреждения,
предупреждение уросепсиса
• Антимикорбная терапия(АМТ) должна начинаться как
можно раньше
• Дети с лихорадкой, токсикозом, невозможностью получать
АМТ внутрь должны получать лечение парантерально до
клинического улучшения
• Детям с нарушением функции почек потенциально
токсичные препараты назначаются с осторожностью под
контролем уровня мочевины, креатинина сыворотки крови
• Антимикробные лекарственные средства, не достигающие
терапевтической концентрации в крови(нитрофураны,
налидиксовая кислота, оксихинолоны), но с высокой
степенью экскреции с мочой назначаются с для
профилактики рецидивов, но не в активной стадии болезни
• Необходимо соответствие стандарту АМТ: выбор и доза
препарата, способ введения, длительность терапии
•
•
Эмпирическая( стартовая)
антибактериальная терапия
ПЕН
Пиелонефрит, активная фаза
(парентерально введение препаратов –
внутривенно, внутримышечно в течение 3
– 7 дней с переходом на «ступенчатую»
терапию
Период стихания активности
(преимущественно пероральный
путь введения)
•
•
N B!!!
В настоящее время
общепринятым считается
назначение АБТ до
выделения возбудителя(
эмпирическая терапия) со
сменой препаратов при
отсутствии клинического и
лабораторного эффекта через
3 дня (этиотропная терапия)
•
•
•
•
•
•
•
Активная фаза
«Защищенные» пенициллины
(аугментин, амоксиклав)
Цефалоспорины 3 поколения
(цефотаксим, цефоперазон,
цефтазидим,цефтриаксон, цефепим)
Цефалоспорины 2 поколения
(цефуроксим, цефамандол, цефаклор)
Аминогликозиды (гентамицин,
нетромицин, амикацин)
Стихание активности
«Защищенные» пенициллины
(аугментин, амоксиклав)
Цефалоспорины 3 поколения
(цефтибутен)
Цефалосорины 2 поколения
(цефуроксим, аскетил (зиннат),
цефаклор)
(Н. А. Коровина с соавт. , 2000 – 2007г.г.
(Протокол диагностики и лечения
пиелонефрита у детей)
ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО
ЛЕЧЕНИЯ
•
•
•
•
•
•
•
•
Возможна при ИМВП, I степени активности острого ПЕН и обострении хронического
ПЕН
Основной способ введения per os
•
Анитибактериальные препараты, применяемые per os у амбулаторных больных:
Амоксициллин + клавулановая кислота 20 – 30 мг/(кг. сут), 3 р. сут.
Цефиксим 8 мг/(кг. сут), 2 р. сут.
Цефуроксим 250 – 500 мг/(кг. сут), мг/(кг. сут), Цефтибутен 9 мг/(кг. сут), 1 р. сут
Цефаклор 25 мг/(кг. сут), 3 р. сут.
? Ко – тримаксозол 10 мг/(кг. сут) ( по сульфаметаксозолу) или 2 мг/(кг. сут) ( по
триметопртму), 2 р. сут.
Фурагин 3 – 5 мг/(кг. сут) 3 – 4 р. сут.
•
Длительность 7 – 21 день в зависимости от формы ИМС
•
NB!!! Аминогликозиды в амбулаторной практике применять не
рекомендуется в связи с их ототоксичностью и нефротоксичностью
•
ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ
СТАЦИОНАРА
• Показания к госпитализации: дети раннего
возраста
(моложе
2
лет);
симптомы
дегидратации
интоксикации,
рвота,
отсутствие
возможности
пероральной
регидратации;
тяжесть
заболевания;
бактериемя и сепсис
• «Ступенчатая» антибактериальная терапия
• «Комбинированная»
антибактериальная
терапия
«СТУПЕНЧАТАЯ» ТЕРАПИЯ
• Парентеральное введение препаратов одной
группы
(«защищиенные»
пенициллины,
цефалоспорины 3 – 4 поколений) в/в (3 – 4
дн.) или в/м (3 – 7дн.) с последующей их
сменой на прием внутрь (7 – 10 дн.)
• Инфузионная терапия для уменьшения
синдрома эндогенной интоксикацции и
улучшения реологических свойств крови
ПОКАЗАНИЯ К
«КОМБИНИРОВАННОЙ» АБТ
• Тяжелое
септическое
течение
микробно
–
воспалительного процесса в почечной ткани для
повышения синергизма действия АБП, профилактики
нефросклероза
• Тяжелое течение ПНЕ, обусловленное микробными
ассоциациями
• Преодоление полирезистентности микроорганизмов
к
антибиотикам
(особенно
при
терапии
«проблемных» инфекций, вызванных протеем,
синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.)
• Подозрение
на
«внутриклеточные»
инфекции
(хламидии, уреоплазмы)
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ
ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ПЕН
• «Защищенные» пенициллины +
аминогликозиды
• Цефалосорины 3 – 4 – поколения +
аминогликозиды
• Карбапенемы
• Пиперациллин/тазобактам
• Тикарциллин/тазобактам
• Тикарциллин/клавулановая кислота
• Ванкомицин + цефалоспорины 3 – 4
поколения или ванкомицин + амикацин
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕНИЯ
• Клиническое улучшение в течение 24 – 48 ч. с момента
начала лечения
• Эрадикация микорфлоры (при правильно подобранном
лечении моча становится стерильной через 24 – 48 ч)
• Уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2 – 3 сутки
от начала лечеия
• При отсутствии клинического улучшения в течение 48ч.
рекомендуется
проведение
УЗИ
для
исключения
обструкции или абсцесса почки, повторно исследовать
мочу на стерильность, пересмотреть тактику АБТ
• Отсутствие ремиссии после 14 дней лечения возможно у
пациентов с пороками развития ОМС или при
резистентности микорорганизмов
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
•
•
•
•
Противорецидивная
терапия
предусматривает
длительное
лечение АБП в малых дозах,
проводится в амбулаторно –
поликлинических
учреждениях
(нефролог, уролог, педиатр)
Показания:
наличие ПМР; рецидивы ИМС( > 1
раза в 3мес. или 3 обострений в 1
год); первый эпизод ИМС до
момента исключения аномалий
развития ОМС (в среднем 1 мес.
после достижения ремиссии в
условиях АБТ)
Длительность устанавливается
индивидуально (до 4 – 6 нед. при
необструктивном
ПЕН,
при
обструктивном
до 6 мес.,
максимально до 5 лет
•
•
•
•
•
•
•
Препараты
Нитрофурантоин(
фурагин,
фурадонин)1 мг / кг. однократно на ночь;
Амоксициллин
/
клавулановая
кислота 10 мг / кг. однократно на ночь
? Ко – тримоксазол 2 мг / кг.(по
сульфаметаксозолу) однократно на ночь
(РФ по данным АРМИД резистентность
возбудителей составляет 52 – 30%,
целесообразно
применение
пристрептококковой и стафиликокковой
инфекции)
?
Налидиксовая
кислота,
пипемидиновая кислота, оксихинолин по
10 дней месяца ( от 3 до 6 мес.) ( Н. А.
Коровина, М. С. Игнатова, 2007)
?
Фитотерапия (канефрон) ( Н. А.
Коровина, М. С. Игнатова, 2007)
? Фаготерапия - монокомпонентные
фаги,
комбинрованные,
лиофилизированный
бактериальный
лизат – Урсо - вакс( Н. А. Коровина, М. С.
Игнатова, 2007)
ВАРИАНТЫ
ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ
ТЕРАПИИ
• Фурагин 6 – 8 мг/ (полная доза) 2 – 3 нед.; далее при
нормализации ОАК , ОАМ переход на 1/2 лечебной 1/3 от максимальной лечебной дозы 1 раз в сутки на
ночь 2 – 4 нед. и более
• Ко – тримоксазол(2 мг/кг по триметоприму + 10 мг/кг
по сульфаметоксазолу ) 1 раз в сутки на ночь 4 нед. и
более
• Один из препаратов нефторированных хиноллонов –
(неграм, невиграмон); - пипемидиновая кислота(
пимидель, палин, пипегал и др.); - группа 8 –
оксихинолина (нитроксалин, 5 – НОК) могут
назначаться по 10 дней каждого месяца 3 – 4 мес. в
возрастных дозировках
ОШИБКИ И НЕОБОСНОВАННЫЕ
НАЗНАЧЕНИЯ
•
Не рекомендованы к
применению при ИМС ампициллин, амоксициллин, цефалексин, ко тримоксазол (резистентность 23 – 64% штаммов E.
Coli, АРМИД 2001)
• Применение только по жизненным показаниям в
детской
практике
фторхинолонов
(ципрофлоксацин, норфлоксацин)
• Применение
аминогликозидов
только
по
показаниям в условиях стационара
• Применение макролидов (
азитромицина) не
обосновано без доказанной
урогенитальной
инфекции (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы)