Учебно - справочное пособие для студентов

Министерство здравоохранения и социального развития России
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии №2
Омолоева Татьяна Сергеевна
ПРИНЦИПЫ ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ О
СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
Учебно - справочное пособие для студентов педиатрического факультета
Иркутск – 2011г.
1
УДК 616-053.3/.7-002
Т.С. Омолоева. Принципы оформления медицинской документации о
состоянии здоровья детей на педиатрическом участке – Иркутск, 2011. – 62с.
В настоящем учебно-практическом пособии представлены основные
требования к оформлению и ведению основной медицинской документации
врачом педиатром участковым. Рассмотрены принципы оценки состояния
здоровья детей и подростков, заполнение унифицированных записей в
медицинских документах. Пособие предназначено для студентов 5 – 6 курсов
педиатрического факультета.
Рецензенты:
Доцент кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ИГМУ
Минздравсоцразвития России, к.м.н., доцент П.А. Сапрыкина;
Доцент кафедры детской хирургии ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития
России, к.м.н., доцент Н.В. Умань
©
ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России
2
Содержание
Стр.
1. Первый дородовый патронаж
2. Первичный патронаж новорожденного
3. Диспансерный эпикриз
4. Этапный эпикриз
5. Эпикриз на ребенка, состоящего на «Д» учете по форме 30
6. Эпикриз на ребенка, оформляемого в дошкольное
организованное учреждение
7. Типовая схема переводного эпикриза на ребенка, достигшего
возраста 18 лет.
8. Рекомендации (схема)
9. Этапный эпикриз
9. План диспансерного наблюдения (схема)
Введение
В учебно - справочном пособии представлен перечень и содержание
основных медицинских документов, характеризующих состояние здоровья
детей и подростков за время
динамического наблюдения в детской
поликлинике. Изложены современные принципы оценки и условия сохранения
здоровья подрастающего поколения. В пособии представлены справочно –
инструктивные материалы с комментариями и примерами.
Практическое пособие предназначено для внеаудиторной работы студентов
5 – 6 курсов
педиатрического факультета при изучении и освоении
дисциплины «Поликлиническая педиатрия».
3
Первый дородовый патронаж
Дата проведения
____________ срок беременности ___________
Ф.И.О беременной ______________________________________________
Возраст ________ адрес ________________________________________
Профессия _______________ проф. вредность ______________________
Состоит ли в браке _________________________
Ф.И.О. мужа ___________________________________________________
Профессия ___________________ проф. вредность _________________
Другие члены семьи _____________________________________________
Материальная обеспеченность ____________________________________
Бытовые условия семьи __________________________________________
Генеалогический анамнез ________________________________________
Аллергологический анамнез ______________________________________
Вредные привычки родителей: _____ курение ______, алкоголизм _____
Всего беременностей ________ родов ________ абортов _____________
Выкидышей _____живых детей ______мертворожденных ____________
Причины смерти ________________________________________________
Течение настоящей беременности _________________________________
Перенесенные острые заболевания в период беременности ____________
Какие лекарства получала ________________________________________
Исключены проф. вредности ______________________________________
Посещает ли ж/к ______________школу матерей ____________________
Выполняет ли режим дня ________________________________________
Рекомендации: _________________________________________________
Заключение: ___________________________________________________
Характеристика внутриутробного развития плода; ___________________
Антенатальный риск, направленность риска. ________________________
Подпись ____________________
Пример первого дородового патронажа
Дата проведения: 10.07.01.
срок беременности: 16 нед.
Ф.И.О беременной: Татьяна В.
Возраст: 25 лет
адрес: ул. Ким-Ю-Чена, 16 кв. 54
Профессия: юрист
проф. вредности: нет
Состоит ли в браке: да
Ф.И.О. мужа: Виктор В
профессия: электрик
Место работы: АО «Интур - Хабаровск»
Другие члены семьи: мать 50 лет
Материальная обеспеченность: достаточная.
Бытовые условия семьи: хорошие
Генеалогический анамнез: генеалогическое древо (см. пример оформления
генеалогического дерева)
4
Легенда
I 2- остеохондроз
II 1- ИБС
II 4- рак желудка
II 5, III 3, III 4- миопия слабой степени
Генеалогический анамнез (И.о.)= 0,6 - выраженная отягощенность,
направленность по обменным нарушениям, онкологическим заболеванием,
патологии органов зрения.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки родителей: нет
Всего беременностей: 1, родов: 0, абортов:0,
Выкидышей: 0 , живых детей: 0 ,мертворожденных:0
Течение настоящей беременности: без особенностей
Перенесенные острые заболевания в период беременности: нет
Какие лекарства получала: флюорография в 5 недель беременности
Исключены проф. Вредности: да
Посещает ли ж/к: да
школу матерей: да
Выполняет ли режим дня: да
Рекомендации:
Прогулки на свежем воздухе
Витаминизированное питье (проведена беседа)
Степень антенатального риска:
- возраст матери 1 балл
-возраст отца 1 балл
- высшее образование 1 балл
- эмоциональные нагрузки 1 балл
- миопия 2 балла
- паритет 1 балл
- лучевая нагрузка 4 балла
Всего: 11 баллов( 2 степень)
Прогноз исхода беременности и родов для плода: условно благоприятный, риск
развития ВПР: органов зрения, слуха, конечностей, органов дыхания.
Подпись врача ____________
Карта второго дородового патронажа
Ф.И.О. женщины
Дата приема сигнала из женской консультации.
Дата патронажа
Срок беременности
Факторы риска перинатальной патологии, выявившиеся в течение
беременности.
Степень риска антенатальной патологии (в баллах).
Выполнение мероприятий, рекомендованных педиатром при первом осмотре.
5
Изменение условий труда.
Изменение условий быта.
Выдерживался ли правильный режим сна.
Режим питания беременной
Мероприятия по оздоровлению: получала диетпитание, находилась ли в
профилактории, санатории, в терапевтическом стационаре, ОПБ и др.,
профилактика рахита, анемии.
Санация очагов инфекции.
Производиться ли подготовка сосков.
Санитарно- гигиеническое состояние и содержание помещений.
Подготовка к принятию новорожденного.
Заключение:
- Характеристика в/у развития плода
- антенатальный риск, направленность риска (подчеркнуть);
1. Патологии ЦНС,
2. Внутриутробного инфицирования,
3. Развитие трофических нарушений и эндокринопатии,
4.Развитие врожденных пороков и систем, наследственно обусловленных
заболеваний.
5. Из группы социального риска.
Подпись
Первичный патронаж новорожденного
Дата осмотра, день жизни.
Генеалогический анамнез: степень и направленность риска. ( В форме № 112
генеалогическое дерево, легенда, И.о. оформляются на отдельном листе).
Социальный анамнез: благополучный, в случае неблагополучия- степень риска.
Акушерско-биологический анамнез: какая по счету беременность, чем
закончились предыдущие роды, интервал между беременностью и родами.
Осложнения и особенности течения данной беременности, проводимое
лечение, обследование. Какие по счету роды, течение и продолжительность
родов, применение акушерских пособий, оперативных вмешательств,
осложнение родов. Оценка по шкале Апгар: масса тела, длина тела, окружность
головы, окружность груди при рождении. Масса тела при выписке, время
отпадения пуповинного остатка, динамика переходных состояний, характер
вскармливания, время приложения к груди, характеристика лактации.
Количество пищи на одно кормление, вид докорма. Сумма факторов и
направленность перинатального риска на первом месяце жизни. Прогноз
лактации на 1 месяц.
Оценка факторов перинатального риска (в баллах) и направленность на первом
месяце жизни, прогноз лактации в форме № 112 оформляется на отдельном
листке.
6
Вакцинация против туберкулеза (дата, доза, серия), вирусного гепатита, в
случае мед. отвода - срок.
Дата выписки из роддома (день жизни)
Физическое развитие:
Длина тела – показатель (коридор), масса тела - показатель(коридор),
окружность головы- показатель (коридор), окружность груди – показатель
(коридор).
Нервно-психическое развитие: Аз, Ас.
Функциональное состояние на момент осмотра.
Заключение: физическое развитие, НПР (соответствие эпикризному сроку),
диагноз, группа здоровья.
Рекомендации: см. схему рекомендации
План наблюдения на 1 месяце жизни.
Прогнозирование риска гипогалактии
Если при алгебраическом суммировании (с учетом знаков) получена сумма +13 и
выше, то прогноз устойчивой лактации положительный, при сумме -13 прогноз
неблагоприятный, при значениях суммы от +13 до -13 следует говорить о неопределенности
прогноза и своевременно принимать меры профилактики гипогалактии.
Пример первичного патронажа новорожденного.
Виктория С.
Дата рождения: 28.05.01
Адрес: ул. Ульяновская,183,кВ 5
Первичный патронаж к новорожденному 4.06.96 ( 8 день жизни)
Антропометрия:
Психометрия:
-рост 51 см (4 коридор)
-Аз-10 дней
-масса 3400 (4 коридор)
-Ас-10 дней
-окружность головы 34см (4 коридор)
-окружность груди 33 см (4 коридор)
Генеалогический анамнез: И.о. =0,5 –отягощенность умеренная,
направленность по ИБС, ГБ, остеохондрозу, ВПР, СВС.
Социальный анамнез: отягощенность низкая
Биологический анамнез: настоящая беременность 4, от 1- мальчик 6 лет,
здоров; от 2-мальчик умер в 6 мес. от ВПР; от 3_ мальчик, умер в 3 мес.- СВС.
Данная беременность протекала на фоне анемии 1 ст., О-гестоза 2 ст. с 30 нед.
Роды нормальные, срочные. Родилась девочка с массой 3470г., ростом 51 см.,
Огол. 34 см., Огр 33 см., с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов. МУМТ= 3%;
масса при выписке 3400г. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки, лечение ее не
проводилось. Проводилось лабораторное обследование: Hb-160 г/л, Эр-5,4
*10¹²/л, Лейк-9,6*10⁹/л, с- 64%, э-2%, л-21%, м-5%. При выписке: Hb-167 г/л,
глюкоза-4,5 ммоль/л.
Осмотрена невропатологом, окулистом - патологии не выявлено. К груди
приложена в первые сутки, лактация у матери достаточная. Сделана БЦЖ
1.06.96 с.650,№0020. Выписана 3.06.96. прогноз лактации - риск гипогалактии
7
Сумма факторов риска 16 баллов- 1 стадия перинатального риска,
направленность на первом месс. По патологии ЦНС, анемии, гипотрофии, СВС,
ВПР.
Функциональное состояние: удовлетворительное. Жалоб у матери нет.
Преобладает неустойчивое эмоциональное состояние. Бодрствование
спокойное. Сон глубокий, засыпает спокойно, общая продолжительность сна 18
часов в сутки. Вредных привычек нет. Физиологические рефлексы
новорожденного: поисковый, хоботковый, защитный, Бабкина, хватательный,
Моро, опоры, автоматической походки, Таланта вызываются, живые,
симметричные. Костно - мышечная система без деформаций. Физиологический
гипертонус, поза физиологическая. Кожа розовая, эластичная. Слизистые
влажные, розовые. ПЖК развита умеренно, тургор тканей сохранен.
Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание пуэрильное, частота
дыхания 40 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 130 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Пупочная ранка подсыхает.
Разведение в тазобедренных суставах в полном объеме. Физиологические
отправления: стул 5 раз, мочеиспускание до 20 раз в сутки. Половые органы
сформированы правильно по женскому типу.
Стигмы дизэмбриогенеза: приросшие мочки, двойной ряд ресниц, широкое
стояние сосков - низкий порог стигматизации.
Заключение:
- ФР - мезосоматическое, гармоничное.
- НПР - соответствует эпикризному сроку.
- Диагноз - здорова.
- Группа здоровья 2А
Рекомендации:
Режим №1 . Питание: грудь матери, свободный режим.
Ежедневные прогулки не менее 2 часов.
Ежедневный туалет, купание.
ВЭК (с 10 дня): В₁ 0,002 1 раз в день, В₆ 0,002 1 раз, липоевая кислота 0,012 по
1 пор. 1 раз, элеутерококк с 10 дня с молоком(1 кап. 2 раза в день)
План диспансерного наблюдения:
Осмотр педиатра - через день после первого посещения, затем в 14 дней, в 1
мес.
В 1 мес. Осмотр невропатолога, окулиста.
В 1 мес.- общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Сулковича,
копрограмма.
УЗИ внутренних органов вилочковой железы, ЭКГ.
Лечебно- оздоровительные мероприятия:
- профилактика гипогалактии
- неспецифическая профилактика рахита
- профилактика анемии (ВЭК на 10 дней)
- неспецифические иммуностимуляторы
Дата
Подпись врача
8
Диспансерный эпикриз
Оформляется в 1 мес. (по окончанию неонатального периода), в 1 год, затем
ежегодно.
Отклонения в онтогенезе:
Генеалогический анамнез: изменения, Ио, угроза риска для пробанда,
реализация, дальнейший риск.
Социальный анамнез: группа риска в случае неблагополучия.
Биологический анамнез: сумму баллов перинатального риска, направленность,
реализация риска, появления новых факторов, реализация риска, сведения за
прошедший период, вскармливание, мероприятия по предупреждению
реализации риска, вакцинация.
Резистентность: кратность заболеваний, Иоз.
Физическое развитие: антропометрия, биологический возраст, половая
формула.
Нервно - психическое развитие: психометрия. Для дошкольников - определение
школьной зрелости (6-7 лет)
Функциональное состояние: поведение, эмоциональный статус, самочувствие,
функциональное состояние органов и систем: ЧД, ЧСС, АД, стигмы и т.д.
Интерпретация анализов и инструментальных исследований. Заключения
специалистов.
Заключение:
1. уровень физического развития.
2. уровень НПР
3. резистентность
4. диагноз
5. группа здоровья
Рекомендации: см. схему рекомендаций.
План дальнейшего наблюдения: см. схему плана наблюдения.
Пример диспансерного эпикриза в возрасте 12 месяцев.
Диана К.
Дата рождения 27 мая 2000 года.
Жалоб не.
Генеалогический анамнез: И.о = 0.3, умеренная отягощенность по патологии
ССС.
Социальный анамнез: благополучный.
Биологический анамнез: сумма баллов по перинатальному риску 18 баллов.
Риск реализовался в виде поражения ЦНС на 2 мес.: перинатальная
энцефалопатия, гипертензионный синдромом, синдром мышечной дистопии,
сохраняется риск частых ОРВИ, социальной дезадаптации. Ребенок находился
на естественном вскармливании до 2 мес., затем на искусственном –
адаптированной смесью, в связи с гипогалактией прикормы введены по
9
возрасту. Проводилась профилактика анемии в течение 3 мес., по поводу ПЭП
получала лечение в ОВЛ, 4 курса.
Антропометрия: масса 10200 г (4 коридор) рост 75 см (4 коридор, О. гол. 46 см
(3 коридор), О. гр 48 см (4 коридор)
НПР: Аз 12 мес
Ас 12 мес
До 12 мес.
Др 12 мес.
Рп 12 мес.
Ра 22 мес.
Н 10 мес.
Бр закрыт, зубов - 6
Резистентность: на 1 году жизни ребенок перенес 3 острых заболевания:
ОРВИ, острый ринофарингит, острый бронхит. Индекс острой заболеваемости
=0,1. Привита по плану, реакция Манту отрицательная. Осложнений
вакцинации не было.
Функциональное состояние: поведение без отклонений. Состояние
удовлетворительное. На осмотр реагирует положительно. Кожные покровы
бледные, чистые, достаточной влажности. В области лба, левого века,
затылочной области отмечаются гемангиомы размером 1,5 на 3 см. в области
спины 3 гемангиомы размерами до 0,3 см, болезненные при пальпации.
Подкожная клетчатка развита достаточно. Тургор тканей сохранен.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается общая мышечная
гипотония. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 106 в мин. В легких
дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 32 в мин. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный. Стул и диурез в норме.
Осмотры специалистов: невропатолог - перинатальная энцефалопатия
смешанного генеза, гипертензионный синдром мышечной дистонии, поздний
восстановительный период. ЛОР - врач, стоматолог, ортопед - здорова.
Окулист: группа риска миопии. Наблюдается у хирурга с диагнозом:
множественные гемангиомы туловища и головы. Лабораторные исследования:
общий анализ крови, общий анализ мочи без патологии. Кал на яйца глистов отрицательный. Соскоб на энтеробиоз - отрицательный.
Заключение:
Физическое развитие - мезосоматическое, гармоничное.
НПР - 2 группа, 1 степень темповой задержки.
Резистентность хорошая.
Диагноз: ПЭП смешенного генеза, гипертензионный синдром, синдром
мышечной дистонии. Поздний восстановительный период. Множественный
гемангиомы туловища и головы.
Группа здоровья 2 Б
Рекомендации:
1. режим 4
2. стол №15
3. ежедневные гигиенические ванны
10
5. экстракт элеутерококка 1 кап. 2 раза в день.
6. разрешена вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита.
План наблюдения на втором году жизни:
1. осмотр педиатра 1 раз в 3 мес. До 2 лет
2. осмотр невропатолога в 1 г 3 мес., 1 г 6 мес.,1 г 9 мес., 2 года.
3. осмотр окулиста, стоматолога в 2 года.
4. общий анализ крови, общий анализ мочи, соскоб на энтеробиоз в 2 года.
5. НСГ в 1 г 3 мес.
6. вакцинация по календарю.
7. диспансерное наблюдение у хирурга.
8. неспецифическая иммуностимулирующая терапия 3-4 раза в год (адаптогены,
ВЭК, кислородные коктейли).
Дата
Подпись врача
Этапный эпикриз
Оформляется детям первого года жизни 1 раз в 3 мес., второго года жизни-1 раз
в квартал. На 3 году жизни – 1 раз в 6 мес. Реализация запрограммированного
риска, направленность дальнейшего риска. Мероприятия по профилактике
запрогнозированного риска (если проводятся, проводились, какие и по какому
поводу).
Характер вскармливания, изменения на настоящий период, введение
прикормов, особенности вскармливания, причины перевода на искусственное
вскармливание.
Перенесенные заболевания за прошедший период, их продолжительность,
осложнения, условия лечения.
Какими специалистами осмотрен за прошедший этап, выявленная патология,
срок контрольного осмотра.
Вакцинация за прошедший период, этап вакцинации, осложнения. Причина
медицинского отвода, срок.
Интерпретация лабораторных анализов и других методов обследования.
Данные объективного обследования на момент осмотра.
Заключение:
- физическое развитие
- нервно- психическое развитие
- диагноз
- группа здоровья
Рекомендации: см. схему рекомендаций.
Примечания: при изменении диагноза и группы здоровья составить план
дальнейшего наблюдения.
11
Пример этапного эпикриза
Вася П, 3 мес.
Антропометрия: масса тела 6000(4 коридор)
Длина тела- 62 см(5 коридор)
Огр.- 39(4 коридор)
О гол.- 41,8(4 коридор)
Психометрия:
Аз- 3 мес.
Ас 3 мес.
Э- 3 мес.
До- 2 мес.
Др 3 мес.
Бр- 1,5 на 1,0 края плотные
БЦЖ- инфильтрат диаметром 5 мм.
Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное, Т=36,6. Активен.
Сон спокойный, беспокойство при изменении погодных условий, нечастые
срыгивания съеденной пищей в небольшом объеме. Аппетит не нарушен.
Тургор тканей удовлетворительный. Мышечный тонус сохранен в руках,
повышен в нижних конечностях. При беспокойстве - тремор подбородка.
Рефлексы: сохраняется спонтанный Моро, Бабкина, Бауэра, оживленны,
симметричны.
Голова брахицефалической формы, кости черепа обычной плотности, большой
родничок - на уровне костных образований, не напряжен. Отмечается
расширенная венозная сеть на височных областях. Кожные покровы чистые,
бледные. Слизистая полости рта розовая. В легких дыхание пуэрильное, ЧД-28
в мин. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС -136 в мин. Живот мягкий, доступный
пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги, край мягкий,
эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул
оформленный, до 2 раз в сутки.
В 1,5 мес. Реализовался риск по поражению ЦНС, в 3 мес.- по анемии.
Сохраняется риск развития по дистрофии, рахиту, СУВЖ, СВС.
Ребенку проводится неспецифическая профилактика рахита. В течении 2,5 мес.
Назначался витаминно - энергетический комплекс. Эффекта не было.
Назначено лечение по поводу гипохромной анемии 1 ст. Проводится
реабилитационная терапия в центре восстановительного лечения (по
назначению невропатолога) - положительная динамика. За прошедший период
не болел. Находится на смешенном вскармливании с 2 мес. (гипогалактия у
матери) - адаптированная смесь «НАН»-100,0.
Матери проводилось лечение, эффекта не было.
Осмотрен следующими специалистами:
- невропатолог (в 2,3 мес.): перинатальное поражение ЦНС, гидроцефальный
синдром, ранний восстановительный период.
- ортопед (в 3 мес.) диагноз: здоров
12
Вакцинация отсрочена в связи с медицинским отводом невропатолога (до 6
мес.).
Общий анализ мочи без патологии, в общем анализе крови - снижение Hb до
96 г/л, Эр-до 3,0*10¹²/л, ЦП=0,75
Заключение:
Физическое развитие: мезосоматическое, дисгармоничное.
НПР - 12 группа, 1 ст.
Диагноз: перинатальное поражение ЦНС гипоксически - травматического
генеза, гипертензионно - гидроцефальный синдром, ранний восстановительный
период. Дефицитная анемия гипохромная 1 степени.
Группа здоровья 3
Рекомендации:
1. режим №2
2. питание: смесь «НАН», обогащенная железом, 100,0 + грудное молоко 60,0;
ввести соки - 30,0 и фруктовое пюре - 30,0
3. ЛФК в ОВЛ
4. прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов.
Закаливание по индивидуальной схеме, 2 гр. Ежедневные гигиенические ванны
с отваром пустырника.
5. витамин в₁-0,002 2 раза в день внутрь, липамид - 0,025 по ⅔таб. 2 раза в
день внутрь, витамин Е 5% по 3 капли 2 раза в день внутрь, фолиевая кислота
0,001 1 раз в день внутрь, аскорбиновая кислота - 2% раствор по1 ч.л. 3 раза в
день в течение 2 недель.
6. назначение невропатолога
7. осмотр окулиста (глазное дно)
8. врачебный патронаж в 3,5 мес.
9. анализ крови общий + ретикулоциты (в 3,5 мес.), по окончании терапии ВЭК
10. НСГ
11. копрограмма (в 3,5 мес.)
Подпись врача
Эпикриз на ребенка, состоящего на «Д» учете по форме 30
С какого времени состоит на «Д» учете, с каким диагнозом (где и кем
установлен)
Были ли обострения в течение года, чем проявлялись
Условия лечения при обострении, применяемые методы терапии (стационар,
участок)
Проводилась ли противорецидивная терапия по плану. Если нет, указать
причину. Эффективность от проводимого лечения.
Динамика клинико - лабораторных показателей (данные обследования,
лабораторные, осмотр специалистов)
Обследования по плану в условиях стационара, если нет, указать причину.
Эффективность диспансеризации
13
Данные объективного обследования на момент осмотра.
Заключение:
Диагноз
Группа здоровья
Рекомендации
План диспансерного наблюдения
Пример эпикриза на ребенка, стоящего на «Д» учете.
Илья И., 13 лет, состоит на «Д» учете с мая 1999года с диагнозом: ВСД по
ваготоническому типу, перманентное течение. Хронический эрозивный
гастрит, хронический дуоденит. Дуодено - гастральный рефлюкс. Диагноз
установлен в стационаре (городская больница им. Истомина).
Последнее обострение в марте 2000 г., находился в стационаре, выписан с
улучшением. Достигнута клинико - эндоскопическая ремиссия (эпителизация
эрозий).
В течение года проводилась противорецидивная терапия в отделении
восстановительного лечения (апрель, май, август, сентябрь, октябрь 2000 г.) диета № 5, антациды, репаранты, седативные препараты, физиотерапия.
Обострений не было.
По данным обследования: Общий анализ мочи, общий анализ крови без
патологии, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз отрицательный,
копрограмма - гастритический тип, УЗИ печени, поджелудочной железы - в
норме, по ЭКГ- возрастная норма.
Осмотрен специалистами:
- стоматолог - санация зубов
- ЛОР – врач - здоров
- кардиолог - ВСД по ваготоническому типу
- невропатолог - ВСД по ваготоническому типу
Эффективность диспансеризации: клинико- эндоскопическая ремиссия
Объективно: жалоб нет, состояние удовлетворительное. Вес 39 кг (4 коридор),
рост 150 см (4 коридор), О.гр.- 76 см (4 коридор), АД-100/50 мм.рт.ст.
Мальчик правильного телосложения, пониженного питания, кожа чистая,
обычной окраски. Дермографизм стойкий, разлитой, красный. Зев спокоен.
Язык обложен у корня беловатым налетом. Зубы санированы. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=24 в мин. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС= 62 в мин. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет.
Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный,
оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Заключение:
Физическое развитие мезосоматическое, гармоничное.
НПР без отклонений
Резистентность хорошая.
14
Диагноз: ВСД по ваготоническому типу, перманентное течение. Хронический
эрозивный гастрит, хронический дуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
Стадия клинико - эндоскопической ремиссии.
Группа здоровья 3
Рекомендации:
Режим общий
Диета с ограничением жаренного, копченного, острого, газированных напитков
(№5)
Липамид 0,025 3 раза в день, витамин Е 5% 5 кап. 3 раза, курс 14 дней, отвар
овса ⅓ ст. ложки 3 раза в день - 3 недели.
Физкультурная группа - подготовительная (до 3.2001г)
План диспансерного наблюдения на 2001 год (3 группа клинического
наблюдения)
Осмотр педиатра: февраль – май - август.
Осмотр стоматолога, ЛОРа, кардиолога, гастроэнтеролога: май - октябрь,
невролога - октябрь.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, соскоб на
энтеробиоз - в октябре, копрограмма: май - октябрь, по показаниям - чаще. ЭКГ
в октябре, ФГДС в октябре, по показаниям - раньше.
Противорецидивная терапия: март-апрель, октябрь-ноябрь.
- соблюдение диеты №5
- слабоминерализованная вода в возрастной дозе (3-4 нед.)
- седативные травы в течение 1 года с ежемесячной сменой травы.
- ВЭК ферменты по показаниям
- физиотерапия
Стационарное обследование по показаниям.
Санаторно - курортное лечение в местном санатории в декабре.
Физкультурная группа - подготовительная до 3.2012, затем основная при
отсутствии обострений. Вакцинация согласно плану.
Эпикриз на ребенка, оформляемого
в дошкольное организованное учреждение.
Возраст ребенка.
Генеалогический анамнез: отягощенность, направленность.
Социальный анамнез: благополучный, при неблагополучии - степень риска.
Биологический анамнез (беременность, характеристика): роды, физическое
развитие при рождении и в дальнейшем, динамика НПР, характер
вскармливания.
Направленность риска на 1 году жизни, реализация.
Перенесенные заболевания.
Вакцинация, течение поствакцинального процесса, если были медицинские
отводы, указать причины.
Резистентность (кратность заболеваний)
Физическое развитие (антропометрия)
15
Нервно - психическое развитие (психометрия)
Функциональное состояние: соматический статус.
Осмотр специалистов (выявленная патология, лабораторные исследования).
Прогноз адаптации (по предложенным схемам)
Заключение.
Физическое развитие (соматотип, гармоничность).
НПР - группа развития.
Резистентность.
Диагноз.
Группа здоровья.
Рекомендации.
Мероприятия по смягчению периода адаптации.
Медико-педагогическая коррекция.
Рекомендации по диагнозу («Д» наблюдение по форме 30)
Прогностическая таблица для определения риска срыва адаптации
У детей раннего возраста (А.А. Солнцев, 1983г.)
№
Показатель
Градация признака
Да
Нет
Соответствие домашнего режима
Да
ясельному
Нет
Возраст ребенка при поступлении ребенка До 1,5 лет
в ясли
2-3 года
9,64
-3,3
-4,67
6,76
3,01
-11,0
4
Оценка по Апгар при рождении
5
Токсикоз 2 половины беременности у
матери
Заболевания матери во время
беременности
1-6 баллов
7-10 баллов
Да
Нет
Да
Нет
9,17
-2,74
8,95
-2,49
8,88
-2,49
Да
Нет
Да
Нет
Высокий
Низкий
Редко
Часто
Резкие
Спокойные
Отстает
По возрасту
Мать или отец
Оба родителя
2,96
-6,7
7,14
-2,3
-3,05
5,14
-3,40
5,59
5,59
-2,15
4,70
-2,80
1,23
-9,41
1
2
3
6
Частая заболеваемость матери
ПК
7
Вредные привычки ребенка
8
Асфиксия ребенка при рождении
9
Культурный уровень семьи
10
Употребление алкоголя отцом
11
Отношение между родителями
12
Нервно- психическое развитие ребенка
13
Кто занимается воспитанием ребенка в
семье
16
14
Рахит 2-3 степени
15
Закаливание ребенка
16
Грудное вскармливание
17
Группа здоровья ребенка
18
Масса тела при рождении
19
Частая заболеваемость у отца
20
Заболевание ребенка на 1 мес. Жизни
21
Реакция ребенка на встречу с
незнакомыми людьми
22
Употребление алкоголя матерью
23
Гемоглобин при поступлении в ясли
24
Хронические заболевания у отца
Да
Нет
Ведется
Нет
Не было
до 4 мес. И более
1
2
До 2500г.
2500-4000г.
4000г и более
Да
Нет
Да
Нет
Адекватная
Замедленная
4,60
-2,42
2,84
-3,88
12,05
-2,24
-5,85
2,26
4,98
-1,36
10,80
5,69
-1,62
8,66
-0,95
-1,59
5,12
Редко
Часто
116-120г/л
121 и более
Да
нет
-1,40
5,80
3,22
-1,50
6,8
-0,62
Заключение о прогнозе:
Благоприятный – ПК (прогностический коэффициент) меньше(-13)
Среднеблагоприятный - ПК в интервале от (+13)до (-13).
Неблагоприятный - ПК больше (+13)
Прогностическая таблица для определения исхода адаптации
дошкольников при поступлении в детский сад (А.А. Солнцев, 1983г.)
№
Признак
Границы признака
1
Частота ОРВМ у ребенка в 1 год
2
Предшествующая адаптация к яслям
3
Употребление алкоголя отцом
4
Отношения между родителями
5
ПК
4 и более
Менее 4-х
Легкая
Отягощенная
Редко
Часто
Резкие
Спокойные
14,5
-3,48
-6,14
5,67
-15,2
1,74
6,65
-3,38
Откуда поступает ребенок в сад
Из яслей
Из другого ДОУ
Из дома
-5,65
-0,44
11,32
6
Отношение ребенка к другим детям
7
Употребление алкоголя матерью
Дружелюбное
Недружелюбное
Часто
Редко
-1,37
12,3
3,39
-3,79
17
8
Пол ребенка
Мальчик
Девочка
2,79
-3,32
9
Ориентация в новой среде
10
Возраст при поступлении в ясли
11
Возраст при поступлении в сад
12
Курение отца
13
Жилая площадь на 1-го человека
14
Культурный уровень семьи
Быстрая
Медленная
До года
1-2 года
3 года
3-4 года
5-6 лет
Да
Нет
9 кв. метров
6-7 и менее
Высокий
Низкий
-1,25
6,54
-3,59
5,75
-4,40
1,19
-4,40
1,65
-3,0
-6,99
1,54
-1,27
3,50
15
Умственное развитие ребенка
16
17
Аномалия родовой деятельности у
матери
Естественное вскармливание
18
Наличие других детей в семье
19
Масса тела при рождении
20
Физическое развитие
21
Пневмония в возрасте до 2 лет
Среднее
Ниже среднего
Выше среднего
Да
Нет
До 2 мес.
До 4 мес.
До 6 мес.
До 1 года.
Есть
Нет
До 2500г
Свыше 2500г
Гармоничное
Негармоничное
Да
Нет
1,32
-3,28
-3,01
4,59
-0,85
3,71
0,63
-0,35
-1,43
-1,42
1,57
5,1
-0,42
-0,83
2,40
2,70
-0,72
Заключение о прогнозе:
Благоприятный - ПК меньше (-13)
Среднеблагоприятный - ПК в интервале от (+13) до (-13).
Неблагоприятный - ПК больше (+13)
Прогностическая таблица определение адаптации первоклассника
(А.А. Солнцев,1983г.)
№
признак
1
Употребление алкоголя отцом
2
Развитие школьно - необходимых
функций
Градация
признака
Редко
Часто
Нет
Слабо
Хорошо
18
ПК
8,93
-6,08
16,7
3,7
-8,0
3
Культурный уровень семьи
4
Отношение между родителями
5
Учащение ОРВИ при адаптации в
ДДУ
Мотивация учиться до школы
6
7
Перевод на искусственное
вскармливание
8
Внимание ребенку семье
9
Курение матери
10
Пневмонии на первом году жизни
11
Умственное развитие ребенка
12
Пол ребенка
13
Социальное положение матери
14
Асфиксия при родах
15
Употребление алкоголя матерью
16
Масса тела при рождении
17
Физические методы наказания в
семье
Курение отца
18
22
Токсикоз 1 половины
беременности
Токсикоз 2 половины
беременности
Разногласия между родителями в
воспитании ребенка
Социальное положение отца
23
Отдельная комната у ребенка
24
Группа здоровья ребенка
19
20
21
Низкий
Средний
Высокий
Резкие
Спокойные
Было
Нет
Нет
Имеется
До 2 мес.
Старше 7 мес.
10,42
2,90
-7,20
10,62
-2,5
4,56
-5,53
4,83
-4,56
6,2
-7,70
Недостаточное
Достаточное
Да
Нет
Да
Нет
Опережает
По возрасту
Отстает
Мальчик
Девочка
Рабочая
служащая
Да
Нет
Да
нет
2500-3500
Более 3500
Да
нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Рабочий
служащий
Имеется
Нет
1
2,3
5,48
-3,17
10,4
-1,60
7,58
-1,90
12,3
0,18
Заключение по прогнозу адаптации
Благоприятный - ПК меньше (-13)
Среднеблагоприятный - ПК в интервале от (+13) до (-13).
Неблагоприятный - ПК больше (+13).
19
4,87
-7,84
6,62
-1,57
6,74
-1,43
6,74
-1,43
-2,79
3,98
4,03
-2,26
2,20
-4,16
4,02
-2,25
4,42
-1,96
4,42
-1,95
3,30
-2,56
-6,47
1,30
-3,9
2,10
Этим детям заранее проводятся медико - педагогические мероприятия по устранению или
уменьшению неблагоприятных факторов риска, а также необходимых оздоровительных
мероприятий.
Пример эпикриза на ребенка, оформляемого в детский сад.
Алеша Н., 2 года.
Дата рождения: 12.03.98.
Детский сад №106
Генеалогический анамнез: И.о-0,2- отягощенность низкая.
Ребенок от второй беременности (мед.аборт в 1990), протекавшей с ОРВИ.
1 пол., во 2 пол.- длительно текущий ОГ- гестоз 2 ст., лечение стационарное.
Роды 1 на сроке 39 нед., нормальные, продолжительностью 18 часов. Ребенок
родился доношенным с массой тела 3350 г, ростом 53 см. в период
новорожденности наблюдалась функциональная желтуха. Вскармливание
грудное до 6 мес., адаптированными смесями до 9 мес., прикормы введены по
возрасту.
Направленность риска на первом году жизни: ребенок угрожаем по патологии
ЦНС, анемии, пищевой и лекарственной аллергии, рахиту, инфекции МВП. На
данный момент реализовался риск по поражению ЦНС - ПЭП, резидуальные
явления, задержка речевого развития.
Перенесенные заболевания: ОРВИ на 2-м году 2 раза.
Вакцинация: медицинский отвод неонатологом с диагнозом ПЭП до 11 мес.,
привит по индивидуальному плану, поствакцинальных осложнений не было.
Физическое развитие: масса 12,7кг (4 коридор)
Рост 88см (4 коридор)
О. гол. 49см (4 коридор)
О. гр. 52см (4 коридор)
НПР: С- 1г. 9 мес.
До - 1г. 9 мес.
Ра - 1 г. 6 мес.
Рп -1 г. 6 мес.
Н -1г. 9 мес.
И -1г. 9 мес.
Соматический статус: состояние удовлетворительное. Активен. Сон, аппетит
хорошие. Температура тела 36,4. Кожные покровы бледно- розовые, чистые,
влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Небные миндалины
гипертрофированны до 2 ст. ПЖК развита умеренно, равномерно распределена.
Тургор мягких тканей сохранен. Голова округлой формы, выражены лобные и
затылочные бугры. Зубы молочные, количество 20, санированы. Грудная клетка
цилиндрической формы, симметрична, пальпаторно эластична, безболезненна.
Конечности обычной длины, пропорциональны, симметричны. Мышечный
тонус удовлетворительный. Подчелюстные, подмышечные, паховые
лимфоузлы пальпируются единичные, мелкие, округлой формы, эластичные,
подвижные, безболезненные. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное,
ЧД 28 в мин. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, хрипов
20
нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС 110 уд. в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, чистые. Язык влажный,
чистый. Живот округлой формы, не вздут, в области пупка пальпируется
грыжевое выпячивание размером 1,5 на 2 см. при пальпации живот мягкий,
безболезненный, петли кишечника эластичные, подвижные. Печень по краю
реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформленный 1 раз в сутки.
Отеков нет. Поясничная область симметрична. Почки не увеличены. Мочевой
пузырь по краю лона. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускания регулярные, безболезненные.
Осмотрен специалистами, выявлены отклонения: ПЭП, резидуальные явления,
задержка речевого развития, пупочная грыжа, аденоиды 1-2 ст., ГНМ2 ст.
По данным лабораторного исследования патологии не выявлено. Прогноз
адаптации: ПК= -7, вероятность благоприятного исхода адаптации 50%, срыв
адаптации в виде ОРВИ, невротической реакции.
Заключение:
Физическое развитие - мезосоматическое, гармоничное.
НПР- 3 группа, дисгармоничное.
Резистентность хорошая.
Диагноз: ПЭП, резидуальные явления, задержка речевого развития, пупочная
грыжа, аденоиды 1-2 ст., ГНМ 2 ст.
Группа здоровья - 3
Рекомендации:
В период адаптации в яслях: щадящий режим (2 часовое пребывание с
постепенным увеличением времени пребывания)
В первые дни допуск родителей в группу
Брать в группу любимую игрушку
Обеспечение теплового комфорта
Организация игровой деятельности вблизи воспитателя.
Орошение миндалин отварами трав
Промывание носовых ходов раствором йодированной солью
Турунды с интерфероном
Оксалиновой мазью в нос на период вирусной инфекции
Тубус кварц зева, носа.
Витаминотерапия («пиковит» по 1 ч.л. 3 раза в день)
Общеукрепляющий витаминный чай (зверобой, ромашка, шалфей, шиповник)
Дибазол (1 г/кг 2 раза в день)
Аминалон (по 1 таб. 2 раза в день, 4 недели)
Медико - педагогическая коррекция до поступления в ясли: родителям
прослушать лекцию о подготовке ребенка в ДОУ, приблизить режим дня к
режиму, установленному в яслях, ежедневные занятия с ребенком для развития
речи.
Медицинский отвод от прививок на период адаптации.
Осмотр невропатологом в 2 г. 6 мес., хирургом в 3 г., онкологом в 3 г.,
консультации логопеда, психолога.
Индивидуальные педагогические занятия по НПР
21
Дата
Подпись врача ___________
Типовая схема переводного эпикриза на ребенка,
достигшего возраста 18 лет.
Составляется детскими лечебными учреждениями при передаче из детской
поликлиники в поликлинику для взрослых. Схема эпикриза составлена в соответствии с
приказом МЗ РФ № 154 от 5.05.99 и дополнена сотрудниками кафедры поликлинической
педиатрии ДВГМУ (Рзянкина М.Ф., Молочный В.П.)
Ф.И.О.
Дата рождения
С какого возраста наблюдается в данной детской поликлиникой.
Генеалогический анамнез
(оценка степени и направленности отягощенности)
Перенесенные заболевания, травмы, операции.
Резистентность
Состоял ли ранее на «Д» учете (с каким диагнозом, с какого времени по какое,
указать причину снятия с учета)
Состоит ли на «Д» учете на момент передачи (диагноз, методы лечения,
эффективность оздоровления, динамика процесса)
Оценка функционального состояния на момент осмотра.
Данные углубленного осмотра
Заключение участкового педиатра:
Физическое развитие, темп полового созревания.
НПР,
Резистентность,
Диагноз,
Группа здоровья,
Рекомендации:
Режим,
Физическое воспитание (виды закаливания, мед. группа для занятия
физкультурой, допуск к занятиям спортом),
Рекомендации по проф. Ориентации (допуск к трудовому обучению и врачебно
- профессиональное заключение),
Вакцинация (мед. отводы, противопоказания),
Диспансеризация по форме 30
Дата
Подпись врача
22
Лист углубленного осмотра
Дата осмотра:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Возраст:
Школа №
Домашний адрес:
Профилактические прививки:
БЦЖ:
АКДС:
Полиомиелит:
Корь:
Краснуха:
Эпид. Паротит:
Краснуха:
Вирусный гепатит:
Реакция Манту:
Вес
Рост
О. гр.
О. гол.
АД
Острота зрения:
Педиатр
Хирург
Стоматолог
Окулист
Отоларинголог
Невропатолог
Эндокринолог
Гинеколог
Физическое развитие: соматотип, гармоничность
Половая формула:
НПР (по приказу МЗ РФ №60 от 14.03.95)
Диагноз:
Группа здоровья:
Физкультурная группа:
Флюорография:
Рекомендации:
Дата
Подпись врача:
23
Пример переводного эпикриза подростка
Олег И., 1.10.1984 г. рождения, наблюдается в данной поликлинике с рождения.
Генеалогический анамнез: отягощенность низкая (И.о. 0,1) по заболеваниям
сердечно - сосудистой системы, желудочно - кишечного тракта.
Социальный анамнез не отягощен.
Наблюдался во 2Б группе здоровья.
До 2-х лет состоял на «Д» учете у невропатолога с диагнозом: перинатальная
энцефалопатия травматического генеза, натальная травма шейного отдела
позвоночника, синдром пирамидной недостаточности. Снят с учета по
выздоровлению.
За время наблюдения до 3-х лет наблюдались нечастые ОРВИ(1-2 раза в год).
В три года - острая пневмония, неосложненная, лечение амбулаторное.
В 1989г.- ветрянная оспа, в 1990 г.- скарлатина.
Травм и оперативных вмешательств не было.
Привит по возрасту. Занимается спортом: плаванием - с 7 лет.
Резистентность высокая.
Объективно: состояние удовлетворительное.
Правильного телосложения, удовлетворительного питания.
Кожные покровы чистые, обычной окраски.
Зев спокоен.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД - 80 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 80 в мин.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
По данным углубленного осмотра патологии не выявлено.
Заключение:
Физическое развитие мезосоматическое, гармоничное.
Половое созревание соответствует возрасту.
НПР без отклонений.
Резистентность высокая
Диагноз: здоров
Группа здоровья: 1
Рекомендации:
Режим общий, физкультурная группа - основная, занятия в спортивной секции
по плаванию, профориентация по выбору, вакцинация по календарю.
Дата
Подпись
24
Данные углубленного осмотра (пример)
Олег И.
Дата осмотра 20.11.01.
1.10.1984 год рождения
Возраст:17 лет
Школа №4, класс 11 «а»
Домашний адрес: Амурский бульвар,5 кв.4.
Вес 68 кг (4 коридор)
Рост 178см (4 коридор)
О.гр. 90см (4 коридор)
АД 120/80 мм. рт. ст., острота зрения 00-1.0, 08-1.0.
Флюорография 24.09.96 без патологии.
Профилактические прививки:
Реакция Манту: 16.10.85. «Л»4-45-5;558:08.83, лев. -отр.;
17.10.86. «Л»4-59-19;1024;04.84, прав. -отр.;
15.10.87. «Л»04-17-9;547;06.85, лев.- отр.;
10.10.88. «Л»04-58;468;05.89, прав. -отр.;
17.10.89. «Л»4-15;1004;09.87, лев.- отр.
14.10.90. «Л»4-60;1098;09.88 прав.-отр.
26.10.91. «Л»4-65;1250;04.89 прав.- отр.
27.10.92. «Л»72-19,772;06.91, лев.- гип.7мм
07.11.93. «Л»СА-99;702;09.92, прав.-гип.5 мм.
19.10.94. «Л»13/4-5,2316;10.93 лев.- отр.
17.11.95. «Л»3/7.5;2415;12.94, лев.- отр.
13.11.96. С-П, 3-765;862;11.95, лев.-отр.
14.11.97. «Л»3-800;24;09.96, прав.- отр.
АКДС: V:15,02.85.0,5 С680;14.07.85 0,5 С 718;16.09.85. 0,5 С 725;
RV1:17.07.88 0, 5 С 992-6; RV2: 18.10.93 0,5С 116-6.
Полиомиелит: V: 15.02.85 0,2 с 162; 14.07.85 0,2 с 248;
0,2 с 248;
RV1:20.07.86 0,2 с 344; 7.09.86 0,2 с 314
RV2: 8.06.90 0,2 с 706;01.11.91 0,2 с 780; 06.09.98 0,2 с310
Корь: 23.03.86 0,5 с 763;12.11.90 0,5 с 374.
Эпид. Паротит: 24.02.90 0,5 с 0669
Гамма-глобулин: 26.09.87 0,75 с 6 ; 02.09.88. 0,75 с 6
Осмотр специалистами: Хирург - здоров. Невропатолог - здоров. Стоматолог здоров. ЛОР - здоров. Окулист - здоров. Педиатр - здоров.
Физическое развитие - мезосомия, гармоничное.
Половая формула: Ах 3, Р 3
НПР без отклонений.
Диагноз: здоров. Группа здоровья 1.
Рекомендации: группа по физкультуре - основная, профориентация - по выбору,
мед. отвода от прививок нет.
Дата
Подпись врача школы ___________
25
Рекомендации (схема)
По режиму (номер режима, особенности режима).
По питанию
По физическому воспитанию и закаливанию
(№ комплекса массажа и гимнастики, группа закаливания)
Педагогические воздействия
Профилактика пограничных состояний
Коррекция выявленных отклонений
Диспансеризация календарная (срок следующего осмотра педиатра и узких
специалистов, лабораторные исследования) или диспансеризация по Ф.030
(для детей с хронической патологией – срок следующего осмотра педиатра и
узких специалистов, лабораторные исследования).
Вакцинация.
Примечания: рекомендации даются за период до следующего осмотра, в
зависимости от возраста и группы здоровья.
Пример рекомендаций
Режим №2, возраст 3 мес.
Грудь матери - через 3,5 часа
Диагноз: анемия гипохромная, дефицитная 1 степени - ввести сок с капель до
30,0
Комплекс массажа и гимнастики –N ˚2,2 группа закаливания.
Педагогические воздействия на следующий эпикризный срок.
Неспецифическая профилактика рахита (проведена беседа)
Липамид 0,025 ⅟2 таб. 2 раза 10 дней
Эпикриз этапный
Оформляется детям первого года жизни 1 раз в 3 мес., второго года жизни 1 раз в квартал. На 3 году жизни- 1 раз в 6 мес.
Реализация запрогнозированного риска, направленность дальнейшего риска.
Мероприятия по профилактике запрогнозированного риска (если проводятся,
проводились, какие и по какому поводу).
Характер вскармливания, изменения на настоящий период, введение
прикормов, особенности вскармливания, причины перевода на искусственное
вскармливание.
Перенесенные заболевания за прошедший период, их продолжительность,
осложнения, условия лечения.
Какими специалистами осмотрен за прошедший этап, выявленная патология,
срок контрольного осмотра.
Вакцинация за прошедший период, этап вакцинации, осложнения. Причина
медицинского отвода, срок.
Интерпретация лабораторных анализов и других методов обследования.
26
Данные объективного обследования на момент осмотра.
Заключение:
- физическое развитие
- нервно- психическое развитие
- диагноз
- группа здоровья
Рекомендации:
Примечание: при изменении диагноза и группы здоровья составить план
дальнейшего наблюдения.
Пример этапного эпикриза.
Вася П, 3 мес.
Антропометрия:
Масса тела - 6000 г(5 коридор)
Длина тела - 62 см(4 коридор)
О. гр.- 39 см (4 коридор)
О.гол.- 41,8см (4 коридор)
Психометрия:
Аз - 3 мес.
Ас - 3 мес.
Э - 3 мес.
До - 2 мес.
Др. - 3 мес.
Зубы 0, Б.р. 1,5 на 1,0, края плотные, БЦЖ - инфильтрат диаметром 5 мм.
Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное, Т=36,6. Активен.
Сон спокойный, беспокойство при изменении погодных условий, редкие
срыгивания съеденной пищей в небольшом объеме. Аппетит не нарушен.
Тургор тканей удовлетворительный. Мышечный тонус сохранен в руках,
повышенный в нижних конечностях. При беспокойстве - тремор подбородка.
Рефлексы: сохраняется спонтанный Моро, Бабкина, Бауэра, оживлены,
симметричны.
Голова брахицефалической формы, кости черепа обычной плотности, большой
родничок - на уровне костных образований, не напряжен. Отмечается
расширенная венозная сеть на височных областях. Кожные покровы чистые,
бледные. Слизистая полости рта розовая. В легких дыхание пуэрильное, ЧД-28
в мин. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС -136 в мин. Живот мягкий, доступный
пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги, край мягкий,
эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул
оформленный, до 2 раз в сутки.
В 1,5 мес. Реализовался риск по поражению ЦНС, в 3 мес.- по анемии.
Сохраняется риск развития по дистрофии, рахиту, СУВЖ, СВС.
Ребенку проводится неспецифическая профилактика рахита. В течение 2,5 мес.
Назначался витаминно - энергетический комплекс. Эффекта не было.
Назначено лечение по поводу гипохромной анемии 1 ст. Проводится
27
реабилитационная терапия в центре восстановительного лечения (по
назначению невропатолога) - положительная динамика. За прошедший период
не болел. Находится на смешенном вскармливании с 2 мес. (гипогалактия у
матери) - адаптированная смесь «НАН» -100,0.
Матери проводилось лечение, эффекта не было.
Осмотрен следующими специалистами:
- невропатолог (в 2,3 мес.): перинатальное поражение ЦНС, гидроцефальный
синдром, ранний восстановительный период.
- ортопед (в 3 мес.) диагноз: здоров
Вакцинация отсрочена в связи с медицинским отводом невропатолога (до 6
мес.). Общий анализ мочи без патологии, в общем анализе крови - снижение
Hb до 96 г/л, Эр-до 3,0*10¹²/л, ЦП=0,75
Заключение:
Физическое развитие: мезосоматическое, дисгармоничное.
НПР- 12 группа, 1 ст.
Диагноз: перинатальное поражение ЦНС гипоксически - травматического
генеза, гипертензионно - гидроцефальный синдром, ранний восстановительный
период. Дефицитная анемия гипохромная 1 степени.
Группа здоровья 3
Рекомендации:
1. режим №2
2. питание: смесь «НАН», обогащенная железом, 100,0 + грудное молоко 60,0;
ввести соки - 30,0 и фруктовое пюре - 30,0
3. ЛФК в ОВЛ
4. прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов.
Закаливание по индивидуальной схеме, 2 гр. Ежедневные гигиенические ванны
с отваром пустырника.
5. витамин в₁-0,002 2 раза в день внутрь, липамид- 0,025 по ⅔таб. 2 раза в день
внутрь, витамин Е 5% по 3 капли 2 раза в день внутрь, фолиевая кислота 0,001
1 раз в день внутрь, аскорбиновая кислота- 2% раствор по1 ч.л. 3 раза в день в
течение 2 недель.
28
Литература
1.
Новорожденный ребенок. Основы оценки состояния здоровья и
рекомендации по профилактике и коррекции его нарушений: руководство для
врачей / под. ред. Н.Л. Черной, В.В. Шилкина. – Спб.: Спецлит, 2009. – 352с.
2.
Поликлиническая педиатрия: учебное пособие /под ред. В.Н. Чернышова.
– М.: ГОУ ВУНМЦ, 2007. – 335с.
3.
Руководство участкового педиатра /под ред. Т.Г. Авдеевой. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 352с. – (Серия «Библиотека врача – специалиста»).
4.
Справочник врач – педиатра /под ред. чл. – корр. РАМН, проф. А.Г.
Румянцева, проф. А.В. Картелищева, проф. В.М. Чернова. - М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2010. – 688с.
5.
Участковый педиатр: новое справочное руководство /под ред. М.Ф.
Рзянкиной, В.П. Молочного. – Ростов н/Д.: Феникс, 2011. – 472с.: с ил. –
(Медицина)
29
Приложения
ДОРОДОВОЙ ПАТРОНАЖ
II - посещение
« _____ « « __________________ « 20 ___ г.
С какого возраста в дородовом отпуске ________________________________
_________________________________________________________________
Предполагаемый срок ____________________________________________
________________________________________________________________
Самочувствие беременной ___________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные острые заболевания в 1-й и 2-й половине беременности: _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обострение хронических заболеваний в 1-й и 2-й половине беременности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Какие лекарственные препараты принимала: _____________________________
____________________________________________________________________
Режим: ____________________________________________________________
Сбалансированность пищевого рациона: _________________________________
____________________________________________________________________
Личная гигиена беременной: __________________________________________
Прослушала курс лекций в «Школе материнства» (ДА, НЕТ, ЧАСТИЧНО)
С матерью проведены беседы: _________________________________________
____________________________________________________________________
Молочные железы осмотрены (ДА, НЕТ)
Форма сосков: нормальная, плоские, вытянутые, длинные
Медицинская сестра __________________ Врач ___________________
30
Определение эпикризного возраста ребенка
1. Возрастная группировка на первом году жизни
За 1 месяц считать от 16 дней до 1 месяца 15 дней
За 2 месяца считать от 1 месяца 16 дней до 2 месяцев 15 дней
За 3 месяца считать от 2 месяцев 16 дней до 3 месяцев 15 дней
За 4 месяца считать от 3 месяцев 16 дней до 4 месяцев 15 дней
За 5 месяцев считать от 4 месяцев 16 дней до 5 месяцев 15 дней
За 6 месяцев считать от 5 месяцев 16 дней до 6 месяцев 15 дней
За 12 месяцев считать от 11 месяцев 16 дней до 12 месяцев 15 дней
2. Возрастная группировка от 1 года до 3 лет
За 1 год 3 месяца считать от 1 года 1 месяцев 16 дней до 1 года 4
месяцев 15 дней
За 1 год 6 месяцев считать от 1 года 4 месяца 16 дней до 1 года 7
месяцев 15 дней
За 1 год 9 месяцев считать от 1 года 7 месяцев 16 дней до 1 года 10
месяцев 15 дней
За 2 года считать от 1 года 10 месяцев 16 дней до 2 лет 1 месяц 15
дней
За 2 года 3 месяца считать от 2 лет 1 месяц 16 дней до 2 лет 4 месяца
15 дней
За 2 года 6 месяцев считать от 2 лет 4 месяца 16 дней до 2 лет 7
месяцев 15 дней
За 2 года 9 месяцев считать от 2 лет 7 месяцев 16 дней до 2 лет 10
месяцев 15 дней
3. Возрастная группировка от 3 лет и старше
За 3 года считать от 2 лет 10 месяцев 15 дней до 3 лет 5 месяцев 29
дней
За 4 года считать от 3 лет 6 месяцев 15 дней до 4 лет 5 месяцев 29
дней
За 5 лет считать от 4 лет 6 месяцев 15 дней до 5 лет 5 месяцев 29 дней
31
ПЕРВИЧНЫЙ ВРАЧЕБНО-СЕСТРИНСКИЙ
ПАТРОНАЖ НОВОРОЖДЕННОГО
1. Акушерско-биологический анамнез
Новорожденный родился « ___»__________ 20 _____ г.
Сообщение о новорожденном поступило на участок ____________________________________
Ребенок от __________________________беременности, от ___________________________ родов
Предыдущие беременности: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
На учёт в женскую консультацию встала в _______________________________________________
Наблюдалась (не) регулярно. В ОПАК -_________________________ , в ОАМ - ________________
Токсикоза не было (был) ______________________________________________________________
Отёки _____________________________________________________________________________
Повышение АД _____________________________________________________________________
Заболевания за период беременности: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Угроза прерывания беременности: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Лекарственные средства, применяемые за период беременности: _____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дополнительные обследования во время беременности: ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Вредные привычки матери: ___________________________________________________________
Профессиональные вредности: ________________________________________________________
Роды срочные (преждевременные, переношенная беременность, _____________________________
стремительные), самостоятельные (оперативные) _________________________________________
Обвитие пуповиной _________________________________________________________________
Закричал (не) сразу _____________________ Оценка по Апгар - _______________________ баллов
Вес при рождении _____________________________ кг, рост - ___________________________ см.
К груди приложен ____________________________________________ , лактация (не) достаточная.
Вакцинация в роддоме: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Проба на ФКУ, ВГ взята ________________________________________________________________
Период ранней адаптации: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Пупочный остаток отпал на _______________________сутки.
Пупочная ранка: сократилась на день жизни _______________________________________________
Сосет эффективно _____________________________________________________________________
Выписан на ________________ день жизни
32
ПАТРОНАЖ УЧАСТКОВОЙ МЕД. СЕСТРЫ
Патронаж м/с _____________________ дата « ____ » _____________ 20 ___ г.
Вскармливание: искл. грудное, преимущ. грудное, ____________________________
Искусственное _____________________ введен прикорм _______________________
К груди приложен правильно, сосёт эффективно ______________________________
Кожные покровы чистые, пупочная ранка ____________________________________
Стул до ___________________________ раз в сутки
Мочеиспускание свободное до _____________________ раз
Ребенок: держит голову, переворачивается на живот, сидит, встаёт на ножки, ходит;
следит за игрушкой, берет игрушку рукой, длительно гулит; говорит
Рекомендовано: свободный режим кормления, гигиенич. ванны, туалет кожи, глаз
ипупоч. ранки, выклад. на живот, воздуш. ванны, прогулки на свежем воздухе,
массаж комн. № ___________________
Особенности при осмотре ________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Проведена беседа: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Патронаж м/с _____________________ дата «_____ » ______________ 20 _____г.
Вскармливание: искл. грудное, преимущ. грудное,
Искусственное _________________ ___введен прикорм _______________________
К груди приложен правильно, сосёт эффективно _____________________________
Кожные покровы чистые, пупочная ранка ____________________________________
Стул до ___________________________раз в сутки
Мочеиспускание свободное до_______раз
Ребенок: держит голову, переворачивается на живот, сидит, встаёт на ножки, ходит;
следит за игрушкой, берет игрушку рукой, длительно гулит; говорит
Рекомендовано: свободный режим кормления, гигиенич. ванны, туалет кожи, глаз
и пупоч. ранки, выклад. на живот, воздуш. ванны, прогулки на свежем воздухе,
массаж комп. № __________________________
Особенности при осмотре _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Проведена беседа: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
33
Цианоз, мраморность кожи ________________________________________________ Высыпаний нет
(есть): ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Опрелости: __________________________________________________________________________
Пупочная ранка сухая, отделяемого (нет) есть: серозное, сукровичное, гнойное. Гиперемии и инфильтрации пупочного кольца нет (есть). Пупочные сосуды (не) пальпируются. Грыжевых выпучиваний,
расширения пупочного кольца нет (есть).
Периферические л/узлы: подчелюстные, зашейные, затылочные, околоушные, подмышечные,
паховые (не) увеличены, (без) болезненные, эластичные, средней плотности. В ротоглотке: слизистые
бледно-розовые (гиперемированные, субектричные, иктеричные), повреждений целостности
слизистых нет (есть)
Патологические высыпания ____________________________________________________________ _
Подкожно-жировая клетчатка выражена (не) достаточно, распределена (не) равномерно. Тургор
тканей (не)снижен. Грудная клетка бочкообразная, положение рёбер близко к горизонтальному, в
акте дыхания участвует симметрично. Патологические изменения формы грудной клетки: __________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Повышение ригидности грудной клетки (нет) есть. Носовое дыхание свободное (затрудненное),
выделений из носа (нет) есть. При аускультации дыхание проводится (не) равномерно, ослабления (нет)
есть, пуэрильное (жесткое, бронхиальное), хрипы (не) выслушиваются: ____________________________
Перкуторный звук ясный, легочный, укорочения нет (есть):_____________________________________ _
_______________________________________________ ЧД ___________________________________
Область сердца внешне (не) изменена. Расширения, смещения границ относительной сердечной тупости
(нет) есть. Тоны сердца ясные, звучные (приглушенные, глухие). Шумы сердца:_____________________
______________________________________________________________________________________
ЧСС - _________________________УД./МИН.
Живот округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания (не участвует). Вздутие есть (нет). Асимметрия есть (нет). Живот мягкий (напряжён), (не) доступен пальпации во всех отделах. Расхождения прямых
мышц живота нет (есть). Грыжевых выпучиваний нет (есть). Печень ____________________________
из-под края реберной дуги, (без) болезненная при пальпации. Селезенка (не) пальпируется: ___________
_____________________________________________________________________________________
Пальпация в проекции почек и мочеточников (без) болезненная. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Наружные половые органы развиты по мужскому (женскому) типу, сформированы (не) правильно.
Разведение в тазобедренных суставах (не) полное.
Стигмы дизэмбриогенеза: _______________________________________________________________
Неврологический статус:
Реакция на осмотр (не) адекватная, крик эмоциональный (слабый). Физиологический гипертонус мышц
сгибателей. Спонтанная двигательная активность в норме (снижена, повышена). Цикличность сна и бодрствования (не) нарушена. Признаков повышенной нервно-рефлекторной возбудимости нет (есть). Спонтанный клонус стоп нет (есть), судороги нет (есть). Реакция на раздражители живая (вялая). Птоз есть (нет).
Асимметрия глазных щелей есть (нет). Анизокория есть (нет).
34
Унифицированное ведение записи врача в форме 112/у
детей раннего возраста
Антропометрия
Длина тела _______________
Масса ___________________
Окр.головы _______________
Окр.груди ________________
Б.родничок _______________
Зубы ____________________
БЦЖ ____________________
Психометрия
Аз- __________________
Ас- __________________
Э- ___________________
До- __________________
Др- __________________
Рп- __________________
Ра- __________________
Н- ___________________
Ср- __________________
И- ___________________
Анамнез
Факторы риска от последнего
«Д» осмотра
Т°С ______________________
ЧСС в мин. ________________
ЧД в мин. ______________
Объективный статус (патология)
___________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Поведение:
___________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
35
Заключение
ФР ___________________
НПР __________________
Поведение _______________
Клинический диагноз _________
___________________________
Группа здоровья _____________
(группа риска). _______________
Рекомендации: _______________
1.Р ______________________
2. П ________________________
3. ВВ _______________________
4. ФВ _______________________
5. ППС _____________________
6. ПП ______________________
7.ДК ____________________
8. Д 30 _____________________
9. А _______________________
10. Т _______________________
План диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни.
Ф.И.О. Ребенка
_________________________________________________________________________
Дата рождения __________________ Домашний адрес
________________________________________
Прибыл на участок ______________________ первый патронаж
________________________________
Взята кровь на наследственную патологию
__________________________________________________
ФГЛ окружения
_________________________________________________________________________
№
1
мес.
2
3
4,5
5
6
7
8
9
10
11
мес. мес. мес. мес. мес. мес. мес. мес мес. мес.
.
12
мес.
Обследование ребенка первого года жизни
!
1
да
Осмотр педиатра
2
3
4
5
6
Осмотр невролога
Осмотр хирурга
Осмотр ортопеда
Осмотр окулиста
Осмотр лор-врача
7
88
Осмотр стоматолога
ОАК, ОАМ
Аудиологический скрининг
УЗИ, в том числе тазобедренных
суставов
ЭКГ
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Прививка БЦЖ. БЦЖ-м план
Прививка сделана
Прививка против гепатита В Детям группы_р_иска по гепатиту
Привит фактически
Прививка против гепатита В Здоровым детям
Привит фактически
Прививка АКДС
Привит фактически
Прививка против полиомиелита
Привит фактически
Прививка против кори
Привит фактически
Прививка против паротита
Привит фактически
Прививка против краснухи
Привит фактически
Эпикриз, оценка физического,
Нервно-психического развития
1 раз в
неделю.
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
да
Прививочная работа
VI
VI
V2
VI
V3
V4
V2
VI
V2
VЗ
VI
V2
УЗ
да
'
да
да
да
да
36
да
да
да
Дата « ____ » _____________ 20 ____ г.
ВТОРОЙ ПАТРОНАЖ ВРАЧА
Возраст ребенка _________ дней
1. Самочувствие матери ______
Режим (сон, прогулки, лактация)
Питание
Питьевой режим_______________________________________________________________________
2. Состояние ребенка _____________________________________________________________________
Вскармливание: исключительно грудное, по требованию; к груди приложен правильно,
сосет эффективно (искусственное, смешанное). Пеленание _____________________________ купание
___________________________________ прогулки _______________________________________________
Гигиенический режим в уходе за ребенком (не) соблюдается, жалобы ____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
3. Объективный осмотр: кожные покровы розовые, бархатистые (гиперемированные, субиктеричные,
иктеричные), сухие (умеренной влажности, повышенной влажности). Цианоз, мраморность кожи ______________________. Высыпаний (нет) есть__________________________________
опрелости:_______________________________ пупочная ранка сухая, отделения есть (нет) серозное,
сукровичное, гнойное.
Подкожно-жировая клетчатка выраженная (не) достаточно.
Периферические лимфоузлы (не) увеличены ________________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________________________________
В зеве _______________________________________________________________________________
Дыхание пуэрильное (жесткое, бронхиальное, хрипы (не) выслушиваются________________________
_____________________________________________________________________________________
ЧД ____________________________________Сердечные тоны ясные, звучные (приглушенные, глухие)
Шумы сердца:________________________________________ЧСС _____________________________
Живот округлой формы, вздутие есть (нет). Асимметрия есть (нет), мягкий (напряженный) (не)
доступен пальпации во всех отделах.
Печень: ________________________ из под края рёберной дуги (без) болезненная.
Селезенка (не) пальпируется. Стул __________ раз в день желтый кашицеобразный _______________
Диурез (не) достаточный, мочеиспускание_________________________ (без) болезненное, свободное.
Рефлексы новорожденного _______________________________________________________________
Заключение: Период новорожденности:_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.Грудное вскармливание
2.Режим кормления свободный
3.Ежедневные гигиенические ванны.
4.Обработка пупочной ранки
5.Туалет глаз, носа, ушных раковин
6.Ежедневные прогулки
7. Широкое пеленание
8. Выкладывание на живот до кормления
9. Массаж общий гармонизирующий, массаж
живота, конечностей
10. Рекомендации для мамы по сохранению
лактации
37
Дата « _____» _____________20 _____г.
ТРЕТИЙ ПАТРОНАЖ ВРАЧА
Возраст ребенка _________ дней
1. Самочувствие матери
Режим (сон, прогулки, лактация)
Питание ________________________________________________________________________________
Питьевой режим_______________________________________________________________________
2. Состояние ребенка __________________________________________________________________
Вскармливание: исключительно грудное, по требованию; к груди приложен правильно,
сосет эффективно (искусственное, смешанное). Пеленание _____________________________ купание
___________________________________ прогулки _______________________________________________
Гигиенический режим в уходе за ребенком (не) соблюдается, жалобы ____________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Объективный осмотр: кожные покровы розовые, бархатистые (гиперемированые,
субиктеричные, иктеричные), сухие (умеренной влажности, повышенной влажности). Цианоз, мраморность кожи ______________________. Высыпаний (нет) есть__________________________________
опрелости:_______________________________ пупочная ранка сухая, отделения есть (нет) серозное,
сукровичное, гнойное.
Подкожно-жировая клетчатка выраженная (не) достаточно.
Периферические лимфоузлы (не) увеличены _______________________________________________
Видимые слизистые ___________________________________________________________________
В зеве ______________________________________________________________________________
Дыхание пуэрильное (жесткое, бронхиальное, хрипы (не) выслушиваются_______________________
ЧД ______________ . Сердечные тоны ясные, звучные (приглушенные глухие)
Шумы сердца:________________________________________ЧСС_________
Живот округлой формы, вздутие есть (нет). Асимметрия есть (нет), мягкий (напряженный) (не)
доступен пальпации во всех отделах.
Печень: ________________________из под края рёберной дуги (без) болезненная.
Селезенка (не) пальпируется. Стул __________ раз в день желтый кашицеобразный _______
Диурез (не) достаточный, мочеиспускание_________________________ (без) болезненное, свободное.
Рефлексы новорожденного ______________________________________________________________
Заключение: Период новорожденности:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.Грудное вскармливание
2.Режим кормления свободный
3.Ежедневные гигиенические ванны
4.Обработка пупочной ранки
5.Туалет глаз, носа, ушных раковин
6. Ежедневные прогулки
7. Широкое пеленание
8. Выкладывание на живот до кормления
9. Массаж общий гармонизирующий, массаж
живота, конечностей
10. Рекомендации для мамы по сохранению
лактации.
38
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ 1 МЕСЯЦ
Дата « ______ » ___________________ 20 _____ г.
Вес
Жалобы
Рост
Питание
О. гол.
О. гр.
Б.р.
Головку держит с _______________ ; гулит с ___________________________
Бцж
Сон __________
Ф. р.
НПР
Кожа ___________________
Г. з.
Костно-мышечная система
Состояние ребенка
Склеры ____________
Слизистые ___________________
Л. узлы _________________________________
Неврологический статус
Дыхание
Ч.Д
Аз.
Органы кровообращения
Ч.С.С.
Ас.
Живот мягкий, б/б, болезненный при пальпации
Э
Печень
До
Стул
Селезенка
Мочеиспускание
Перенесенные заболевания
Особенности развития и состояния
Ребенок относится к группе риска
Диагноз:
Рекомендации: Пит.
М.Г. комплекс №1 — закаливание, прогулки.
п.п.с.
п.п.
С. — невролог, ортопед-хирург, окулист
А.— ОАК, ОАМ
УЗИ скрининг (НСГ органов брюшной полости, т/б суставов)
Беседа: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Подпись ________________________________
39
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ 3 МЕСЯЦ
Дата « ________ » _______________ 20 _______ г.
Вес
Жалобы
Рост
Питание
О. гол.
О. гр.
Зубы
Головку держит с ________; гулит с ________; сидит с _________; стоит с _________
ходит самостоятельно с __________ ; первые зубы с __________
Б.р.
Состояние ребенка
Бцж
Сон ____________
Ф. р.
НПР
Кожа ________________
Г. з.
Костно-мышечная система
Склеры _____________
Слизистые ________________
Л. узлы _______________________________
Дыхание
Ч.Д
Аз.
Органы кровообращения
Ч. С. С.
Ас.
Живот мягкий, б/б, болезненный при пальпации
Э
Печень
До
Стул
ДР
Мочеиспускание
Рп
Перенесенные заболевания
Дпр
Особенности развития и состояния
н
Ребенок относится к группе риска
Селезенка
Диагноз:
Рекомендации: Пит.
М.Г. комплекс №1, №2, №3, №4 Ф.В. - закаливание, прогулки. КЗР
П.П.С.
П.П.
С. — невролог, ортопед-хирург, окулист, лор, стоматолог.
А. — ОАК, ОАМ, соскоб на я/г.
УЗИ скрининг (НСГ органов брюшной полости, т/б суставов)
Беседа: ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Подпись ____________________________
40
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ 6 МЕСЯЦ
Дата « _______ » ___________________
20 ________ г.
Вес
Жалобы
Рост
Питание
О. гол.
О. гр.
Зубы
Головку держит с _________; гулит с __________; сидит с _________; стоит с ___________
ходит самостоятельно с ___________; первые зубы с _____________
Б.р.
Состояние ребенка
Бцж
Сон ________________ Склеры __________________ Слизистые ___________________
Ф. р.
НПР
Кожа _______________________
Г. з.
Костно-мышечная система
Л. узлы ____________________________________
Дыхание
Ч.Д
Аз.
Органы кровообращения
Ч. С. С.
Ас.
Живот мягкий, б/б, болезненный при пальпации
Э
Печень
До
Стул
Др
Мочеиспускание
Рп
Перенесенные заболевания
Дпр
Особенности развития и состояния
н
Ребенок относится к группе риска
Селезенка
Диагноз:
Рекомендации: Пит.
М.Г комплекс №1, №2, №3, №4 Ф.В. - закаливание, прогулки. КЗР
П.П.С.
П.П.
С. — невролог, ортопед-хирург, окулист, лор, стоматолог.
А. — ОАК, ОАМ, соскоб на я/г. УЗИ скрининг (НСГ органов брюшной полости, т/б суставов)
Беседа: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Подпись _______________________________
41
Эталонный пример заполнения диспансерного эпикриза
на ребенка 6 месяцев (выписка из истории развития, ф. 112/у)
ДАТА: ___________________________________________________
ВОЗРАСТ: _________________________________________________
ЖАЛОБЫ МАТЕРИ: ____________________________________
ВСКАРМЛИВАНИЕ: грудное
раз, лактация: достаточная, недостаточная;
Смешанное _____________ раз, докорм ______________________
искусственное ____ ____________раз, смесь _______________ , прикорм_________
ПРИВИВКИ: по общему графику; по индивидуальному графику;
не привит по причине ______________________________________
реакция на предыдущую прививку_____________________________
ПРОФИЛАКТИКА РАХИТА: адаптированная смесь______________
витамин D___________ ; УФО _______ ; не проводится ___________________
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: группа НПР _____________
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: уровень, соматотип, гармоничность.
ВЫЯВЛЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ К 6 МЕС.: рахит - диагноз, лечение
__________________________________________________________
анемия -диагноз, лечение __________________________________
аллергические реакции - диагноз, лечение ______________________
диатез - диагноз, лечение _________________________________
прочая патология _______________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: состояние, уровень питания, кожа, слизистые
(состояние прививки БЦЖ), лимфатическая система, костная система (разведение бедер,
большой родничок), зубы, мышечная система, сердце (ЧСС), легкие (ЧДД), живот, печень,
селезенка, мочеиспускание, стул.
ДОПОЛНЕНИЕ К СТАТУСУ: _______________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ: _____________________ ____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ (кровь, моча)
__________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: группа здоровья ___________; группа риска _____________; болен, диагноз
_____________________________________________________
допуск к прививкам _________________________________________________
оценка родителям за уход и воспитание ребенка (1, 2, 3, 4, 5);
памятка "6 месяцев" матери выдана.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: по режиму, питанию, физическому
воспитанию (массаж, гимнастика, закаливание), воспитательному воздействию по развитию
и поведению; медикаментозные и немедикаментозные назначения, консультации
специалистов и дополнительные методы исследования по показаниям.
ПОДПИСЬ ВРАЧА ______________________________________________
42
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ 9 МЕСЯЦ
Дата «________ » _____________________ 20 ______ г.
Вес
Жалобы
Рост
Питание
О. гол.
О. гр.
Зубы
Головку держит с ________; гулит с _________; сидит с __________; стоит с ___________
ходит самостоятельно с __________ ; первые зубы с ___________
Б.р.
Состояние ребенка
Бцж
Сон ______________ Склеры _________________
Ф. р.
НПР
Кожа _______________________
Г. з.
Костно-мышечная система
Слизистые __________________
Л. узлы ____________________________________
Дыхание
Ч.Д
Аз.
Органы кровообращения
Ч. С. С.
Ас.
Живот мягкий, б/б, болезненный при пальпации
Э
Печень
До
Стул
Др
Мочеиспускание
Рп
Перенесенные заболевания
Дпр
Особенности развития и состояния
Н
Ребенок относится к группе риска
Селезенка
Диагноз:
Рекомендации: Пит.
М.Г. комплекс №1, №2, №3, №4 Ф.В. - закаливание, прогулки. КЗР
П.П.С.
П.П.
С. — невролог, ортопед-хирург, окулист, лор, стоматолог.
А. — ОАК, ОАМ, соскоб на я/г.
УЗИ скрининг (НСГ органов брюшной полости, т/б суставов)
Беседа: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Подпись _____________________________
43
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ 12 МЕСЯЦ
Дата « __________ » _____________________ 20 _______ г.
Вес
Жалобы
Рост
Питание
О. гол.
О. гр.
Зубы
Головку держит с ________; гулит с _________; сидит с _______; стоит с _____________
ходит самостоятельно с ____________; первые зубы с _____________
Б.р.
Состояние ребенка
Бцж
Сон ______________ Склеры _________________
Ф. р.
НПР
Кожа _____________________
Г. з.
Костно-мышечная система
Слизистые ____________________
Л. узлы _________________________________
Дыхание
Ч.Д
Аз.
Органы кровообращения
Ч. С. С.
Ас.
Живот мягкий, б/б, болезненный при пальпации
Э
Печень
До
Стул
Др
Мочеиспускание
Рп
Перенесенные заболевания
Дпр
Особенности развития и состояния
н
Ребенок относится к группе риска
Селезенка
Диагноз:
Рекомендации: Пит.
М.Г. комплекс №1, №2, №3, №4 Ф.В. - закаливание, прогулки. КЗР
П.П.С.
П.П.
С. — невролог, ортопед-хирург, окулист, лор, стоматолог.
А. — ОАК, ОАМ, соскоб на я/г. УЗИ скрининг (НСГ органов брюшной полости, т/б суставов)
Беседа: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Подпись __________________________
44
45
К учетной форме № I 12
ЭПИКРИЗ
на ребенка 2, 3, 4, 5, 6, 7 лет жизни
Дата ________________________________________________________________
Ф. И. О. _____________________________________________________________
Физическое развитие: вес ______________ рост _________________________
окружность груди _________и оценка его ________________________________
____________________________________________________________________
Нервно-психомоторное развитие ________________________________________
____________________________________________________________________
Диспансерный осмотр врачей специалистов ______________________________
____________________________________________________________________
Выявленная патология ________________________________________________
____________________________________________________________________
Лабораторные обследования ___________________________________________
____________________________________________________________________
Профилактические прививки __________________________________________
____________________________________________________________________
Перенесенные острые заболевания ______________________________________
____________________________________________________________________
Взят на диспансерное наблюдение по поводу хронических заболеваний ______
____________________________________________________________________
Проведенные оздоровительные мероприятия _____________________________
____________________________________________________________________
План дальнейшего наблюдения и оздоровительных мероприятий на
следующий год ______________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись врача _______________________________________________________
46
47
48
49
50
51
52
Учреждение: детская п-ка №
детское отд. п-ки №_________
детское отд. больницы №_____
др, учреждение______________
___________________________
.
Приложение № 1
Код формы по ОКУ ____________
Код учреждения по ОКПО ________
Медицинская документация
Форма № 030-Д/у
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения и социального
раз вития Россий ск ой Феде ра ция
от 09. 12. 2004 г. № 310
Наименование учреждения
Адрес: город (район)________
___________________________
КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИЙ РЕБЕНКА
Дата заполнения______________________
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________________________
2. Дата рождения _______________ 3. Пол: муж., жен.
4. Этническая принадлежность _________
5. Место проживания: республика (область, край, автономный округ, автономная область)_________
(нужное подчеркнуть)
,
Район _______________________________ город (поселок, село, деревня) _______________________
(нужное подчеркнуть)
улица, дом, квартира ____________________________________________________________________
6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да
7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка, детский дом, специальный
(вспомогательный) детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, колония для
несовершеннолетних, другое место ________________________________________________________
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли - сад)
(нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т. п.); школа-интернат,
(нужное подчеркнуть)
школа при воинской - части; специальное учреждение для воспитанников с отклонениями в развитии,
учреждение начального или среднего профессионального образования, другое место обучения _______________________________________________________________________________________
10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам (нужное подчеркнуть)
11. Работает: нет; да (нужное подчеркнуть)
12. Оценка физического развития: масса (кг) ______ рост (см) _____ нормальное, отклонение
(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение
.
13.2. Интеллект: норма, отклонение
13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение
14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: здоров,
болен _________________________________________________________________ (код по МКБ 10)
14.1. Диагноз _______________________________________________________________________________
14.2. Диагноз ____________________________________________________________________________
14.3. Диагноз ____________________________________________________________________________
14.4. Диагноз _______________________________________________________________________________
14.5. Диагноз ___________________________________________________________________________
15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:
здоров, болен _____________________________________________________________(код по МКБ 10)
15.1. Диагноз _____________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.
Диспансерный учет:
Диагноз предварительный или уточненный.
состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.2. Диагноз ____________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения иди хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.3. Диагноз ___________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
53
15.4. Диагноз ___________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее иди взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.5 Диагноз ___________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть)
17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (Некоторые инфекционные и
паразитарные (из них: туберкулез); Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена
веществ (из них: сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства поведения (из них: умственная
отсталость). Болезни нервной системы (из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы). Болезни
глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения.
Болезни органов дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни органов пищеварения. Болезни кожи и
подкожной клетчатки. Болезни костно-мышёчной системы и соединительной ткани. Болезни мочеполовой системы.
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии нервной
системы, системы кровообращения). Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин (нужное
подчеркнуть)
18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет (нужное подчеркнуть)
19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть)
20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
20.1. Диагноз, код по МКБ 10 ________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в
санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________
нет, да (и амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в
санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.3. Диагноз, код по МКБ 10 __________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в
санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.4. Диагноз, код по МКБ 10 ________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждения, а круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в
санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.5. Диагноз, код по МКБ 10 ______________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в
санатория)
(нужное подчеркнуть)
21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:
21.1. Диагноз, код по МКБ 10 _______________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждения, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в
санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.2. Диагноз, код по МКБ 10 __________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в
санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.3. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в
санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в
санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.5 Диагноз, код по МКБ 10 __________________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, а
санатории)
(нужное подчеркнуть)
22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть)
Врач-педиатр (Ф. И. О.) ___________________________
54 подпись __________________________
ЭПИКРИЗ ПОДРОСТКА
Поликлиника № ______________ Дата заполнения _____________________
Фамилия, имя и отчество ___________________________________________
День, месяц, год рождения ________________пол (муж., жен.) ___________
Адрес: ___________________________________________________________
Участок № ___________, школа № ____________, класс ____ _________________
Находится под наблюдением поликлиники с ___________________________
Родился: доношенный, недоношенный, с родовой травмой, асфиксией,
резус - конфликтом (подчеркнуть);
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Отставал в развитии движений, речи, интеллекта (указать возраст) _______
Перенес: корь, скарлатину, в оспу, коклюш, б. Боткина, дизентерию
и другие инфекционные заболевания ____________________________________
Перенес пневмонию (1, 2, 3 и более раза)_________________________________
последний раз (указать) _______________________________________________
Частые ОРЗ и грипп (4 и более раза в год) ________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
последний раз ______________________________________
Ангины (1, 2, 3 раза в год) __________________ последний раз ______________
Перенес операции (какие, когда) _______________________________________
Перенесенные травмы и их последствия (какие, когда) _____________________
____________________________________________________________________
В течение последних двух лет находился в стационаре (когда) ______________
_________________________ с диагнозом ______________________________
Состоял на диспансерном учете у окулиста, отоларинголога, хирурга, ортопеда,
психоневролога, педиатра _______________ с ________ по ________________
с диагнозом ________________________________________________________
Наблюдался и лечился регулярно, снят с учета по выздоровлению.
В настоящее время состоит на денспансерном учете у окулиста, отоларинголога, хирурга,
ортопеда, психоневролога, ревматолога,
педиатра _________________ с диагнозом ________________________________
Занимается спортом в спортивной школе или секции ______________________
__________________________________________________ (указать вид спорта).
Вредные привычки ___________________________________________________
Прошел углубленный осмотр _______________________ 20 _____ года.
Вес ______ Рост _________ Окружность грудной клетки _________________
А|Д __________ .
Половое развитие АР, МА, МЕ. Диагноз _________________________________
Физическое развитие __________________________________________________
Медицинская группа для занятия физкультурой ___________________________
____________________________________________________________________
Ограниченная профессиональная пригодность: имеет ______________________ (указать какие), не имеет _______________________________ (указать какие).
РЕКОМЕНДАЦИИ:
На всех детей, состоящих на диспансерном учете (форма № 30), врач
(на участке у которого состоит школьник) составляет дополнительный эпикриз, в котором
указывается динамика заболевания, проведенное лечение и оздоровительные мероприятия,
их эффективность и дальнейшие рекомендации.
55
ЭПИКРИЗ ПОДРОСТКА
Типовая схема переводного эпикриза на подростка, достигшего возраста 18 лет,
составляемая детским ЛПУ, состоит из следующих разделов:
1. Ф.И.О.
2. Год, число, месяц рождения.
3. С какого возраста наблюдается данной поликлиникой, отделением.
4. Перенесенные заболевания (указать какие, в каком возрасте).
5. Состоял ли ранее на диспансерном учете (указать диагноз заболевания, с
какого времени по какое, причину снятия с учёта).
6. Состоит ли на диспансерном учете на момент передачи (у каких специалистов), диагноз
заболевания.
7. Заключение участкового педиатра (общее состояние, физическое и половое развитие,
состояние отдельных органов и систем, оценка состояния здоровья на день передачи).
8. Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.
Переводной эпикриз на ребенка, достигшего возраста 18 лет
(Приложение 2 к приложению 3 к Приказу МЗ РФ № 154 от 05.05.1999,
«О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»)
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Год, число, месяц рождения.
3. С какого возраста наблюдается в данной поликлинике (отделении).
4. Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте).
5. Состоял да ранее на диспансерном учете (указать диагноз заболевания, с какого
времени по какое, причину снятия с учета).
6. Состоит ли на диспансерном учете на момент передачи (у каких специалистов), диагноз
заболевания.
7. Заключение подросткового врача (общее состояние, физическое и половое развитие,
состояние отдельных органов и систем, оценка
состояния здоровья на день передачи).
8. Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.
Примечание: Если на момент передачи подросток находится в состоянии
обострения хронического заболевания, он направляется на лечение, в т. ч. при
необходимости — стационарное.
Медицинская карта амбулаторного больного ф025/у
(утверждена МЗ СССР от 04.10.80 № 1030)
1. Переводной эпикриз, составленный перед передачей подростка в подростковый
кабинет, и содержащий сведения о перенесенных заболеваниях, оперативных
вмешательствах.
2. Копию прививочной карты, содержащей сведения о прививках.
3. Результаты рентгенологического исследования, лабораторных и
других исследований, проведенных перед диспансерными осмотрами.
4. Записи врачей-специалистов о результатах диспансерных осмотров.
56
Прогнозирование риска гипогалактии
(Л.Ф.Чокырла. 1988;В.Д.Отт, 1988; Е.М.Фатеева, Л.Б.Хазенсон, 1993)
Параметры
Баллы
1. Возраст кормящей:
- до 35 лет
- 35 лет и старше
2. Род занятий:
- служащая
- рабочая
- учащаяся
3. Длительность лактации у бабушки при вскармливании
матери:
- 1-2 мес.
-3-5 мес.
-6 мес. И более
4.Срок постановки на учет в консультации:
-до 16 нед.
-позднее 16 нед.
-не была на учете
5.Хронические заболевания матери:
-нет(здорова)
-есть, но не эндокринные
- эндокринные
6.Порядковый номер родов:
-1-2
-3 и более
7.Течение беременности:
-неосложненное
-угроза прерывания
-анемия
-токсикоз 1 половины беременности
-нефропатии
-отеки
8.Сроки родов:
-срочные
-преждевременные
-запоздалые
9.Течение родов:
-физиологическое
-ранее отхождение вод
-кесарево сечение
-акушерское пособие
-слабость родовой деятельности
10.Применение средств стимуляции родов:
-нет
-да
11.Течение послеродового периода:
-физиологическое
-осложненное
12.Оценка новорожденного по шкале Апгар:
+0,3
-3,1
+0,8
-0,6
-0,3
-3,0
+1,5
+2,0
=0,2
-0,6
-4,8
+0,5
-1,2
-4,1
+0,5
-4,3
+1,8
-3,0
-1,2
-1,8
-2,7
-6,1
+0,2
-6,3
-2,0
-1,8
-1,2
-1,2
-2,4
-3,4
+0,3
-4,4
+1>8
-9,7
57
-8-10 баллов
-1-7- балла
13.Время первого прикладывания к груди после родов:
-до 2 ч.
-2-5 ч.
-6-12 ч.
-13-24 ч.
-25-48 ч.
-3-5 сутки
-позднее
+1,3
-1,8
+5,5
+3,3
+2,7
+1,6
+0,7
-2,4
-7,5
14.Активность ребенка при сосании:
-высокая
+4,3
-низкая
-5,2
15.Ориентированный суточный оббьем лактации на 3 день
после родов:
-низкий(до 80 мл.)
-6,0
-средний(90-290 мл.)
+1,9
-высокий!300 мл и более)
+4,5
16.Эмоциональный настрой женщины на грудное
вскармливание:
-положительный
=5,6
-индифферентный
-4,9
-отрицательный
-10,4
Если при алгебраическом суммировании (с учетом знаков) получена сумма +13 и
выше, то прогноз устойчивой лактации положительный, при сумме -13 прогноз
неблагоприятный, при значениях суммы от +13 до -13 следует говорить о неопределенности
прогноза и своевременно принимать меры профилактики гипогалактии
58