Document 1681006

Выпуск № 4: ХРОНИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
Лихорадка - защитно-приспособительная реакция организма при воздействии патогенных раздражителей, характеризующаяся перестройкой терморегуляции с повышением t тела, стимулирующей естественную реактивность организма.
ЧТО ВАЖНО ЗНАТЬ?
Выделяют 2 типа лихорадки: краткосрочная и длительная.
Краткосрочная включает эфемерную – от нескольких часов до нескольких суток
и острую – до 15 дней
Длительная включает подострую – до 45 дней и хроническую – свыше 45 дней
Основные виды хронической лихорадки:
é лихорадка неинфекционной природы
é лихорадка инфекционной природы
é длительный субфебрилитет
é лихорадка неясного генеза
é лекарственная лихорадка
А ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО?
«Нельзя исследовать больного, как попало…Единственный верный, хотя более медленный и тяжелый путь
есть соблюдение полноты и известного, однажды принятого порядка в исследовании...»
(Г.А. Захарьин)
ЭПИДАНАМНЕЗ
1) в каком населенном пункте проживает пациент, как
давно, откуда приехал, каким видом транспорта;
2) не было ли в доме гостей из других регионов
3) пребывание в организованном коллективе (школы, дет-
Григорий Антонович
ЗАХАРЬИН
Русский терапевт, один из
основоположников клинической медицины в России, доктор медицины, профессор.
В 1864-1896 годах – директор
факультетской терапевтической клиники. Приглашался в
качестве консультанта к
императору Александру III
ские сады);
4) проживание в общежитии, воинской части и др.;
5) контакт с лихорадящими больными;
6) путешествия в тропические страны или в районы, эндемичные по инфекционным болезням;
7) пребывание в районах стихийных бедствий;
2) сезонность;
6) зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом,
овцами, собаками, кошками, грызунами, птицами).
2
Амбулаторный прием
Контакты и пищевые продукты
Возможный диагноз
Птицы
Сальмонеллез, орнитоз, туберкулез
Коты
Болезнь “кошачьих царапин”, лихорадка - Q, токсоплазмоз
Собаки
Лептоспироз
Рогатый скот
Бруцеллез, лихорадка-Q, лептоспироз
Грызуны
Лептоспироз, ГЛПС
Клещи
Эрлихиоз, Болезнь Лайма
Молочные продукты
Сальмонеллез, иерсиниоз, бруцеллез, лихорадка-Q
Цыпленок, свинина
Сальмонеллез, иерсиниоз
Яйца
Сальмонеллез
Овощи, салаты
Иерсиниоз
Моллюск
Сальмонеллез
Рыба
Гельминтозы
Отсутствие сведений о контактах с больными инфекционными заболеваниями не исключает
наличия у больного инфекционной патологии
НЕ МЕНЕЕ ВАЖНО ЗНАТЬ
«Внимание к мелочам рождает совершенство, а вот совершенство уже не мелочь».
Микеланджело
Буонарроти
МИКЕЛАНЖЕЛО
БУОНАРРОТИ
Один из самых гениальных
скульпторов эпохи Возрождения, великий итальянский живописец, архитектор, поэт, мыслитель
- личные увлечения (охота, рыбалка, туризм)
- гастрономические предпочтения
- данные о сексуальном партнере
- медицинские манипуляции в течение 6 месяцев (операции, катетеризации, внутривенные инъекции, вакцинации, переливание крови и ее препаратов, стоматологические манипуляции)
- пороки сердца, инфекционный эндокардит, туберкулез,
онкогематологические и психические заболевания в
анамнезе
- травмы
- внутривенное употребление наркотических и психотропных препаратов
- татуировки, пирсинг, косметологические процедуры
Правило Эйткена-Вундерлиха-Либермейстера:
повышение температуры на 1° приводит
к учащению пульса в среднем на 10–12 ударов в 1 мин.
3
Выпуск № 4: ХРОНИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
ПРИЧИНЫ И ДИАГНОСТИКА
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
О ЧЕМ ВАЖНО ПОМНИТЬ?
1. Лихорадка неинфекционной природы
4
Амбулаторный прием
2. Лихорадка инфекционной природы
ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИОННОЙ ЛИХОРАДКИ:
• Внезапное начало, высокая t и признаки интоксикации.
• Cыпь.
• Лимфаденопатия: острое болезненное увеличение лимфоузлов.
• Гепатолиенальный синдром.
• Желтуха.
• Диспепсия: тошнота, рвота, диарея.
• Катарально-респираторный синдром: фарингит, кашель, насморк.
• Дизурия, боль в пояснице.
• Менингеальные знаки.
• Миалгии, артралгии.
Без проявлений интоксикации (общее недомогание, слабость, разбитость, чувство ломоты во
всем теле, боли в мышцах, суставах, нарушение сна и головная боль) не может быть инфекционного заболевания, но бывают инфекции без лихорадки (ботулизм и др.)
СИСТЕМНЫЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ
МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ:
– туберкулез
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ
– сальмонеллез;
– иерсиниоз;
– бруцеллез;
– брюшной тиф;
– рожистое воспаление
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
– гепатиты В и С;
– цитомегаловирус;
– вирус Эпштейна–Барр;
– инфекционный мононуклеоз;
– орнитоз
СПИРОХЕТОЗНЫЕ
– лептоспироз;
– сифилис;
– боррелиоз
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
– менингококковые;
– менингит
ПАРАЗИТАРНЫЕ
– стронгилоидоз;
– трихинеллез
РИККЕТСИОЗНЫЕ
– сыпной тиф;
– ку-лихорадка
ПРОТОЗОЙНЫЕ
– амебиаз;
– лейшманиоз;
– токсоплазмоз;
– малярия
ГРИБКОВЫЕ
– актиномикоз;
– кандидоз;
– кокцидиомикоз
3. Лихорадка с признаками воспаления
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОКАЛЬНЫХ
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА:
инфекционный эндокардит;
гнойный тромбофлебит;
инфицированный сосудистый протез;
ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ:
бронхоэктазы;
эмпиема плевры;
абсцесс легких;
медиастинит;
рецидивирующая ТЭЛА;
КОЖА И КОСТИ:
остеомиелит;
параректальный абсцесс;
инфицированные пролежни;
инфекции зубов и челюстей;
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
апостематозный пиелонефрит;
паранефральный абсцесс;
гнойный простатит;
абсцесс предстательной железы;
тубоовариальный абсцесс;
СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
– системная красная волчанка;
– ревматическая лихорадка;
– болезнь Крона;
– болезнь Стилла у взрослых;
– неспецифический язвенный колит;
– гранулематоз;
– гранулематозные заболевания (саркоидоз, – вегенера;
гранулематоз Вегенера);
– различные формы системных васкулитов
– ревматоидный артрит;
(узелковый артериит, височный артериит ар– ревматическая полимиалгия;
териит Такаясу) и др.
5
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ:
вирусные гепатиты;
холангит;
АБСЦЕССЫ:
поддиафрагмальный;
подпеченочный;
внутрипеченочный;
межкишечный;
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
– дивертикулит;
– тиреодит;
– тромбофлебит вен голени и малого таза;
– неспецифический перикардит и др.
Выпуск № 4: ХРОНИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
А ЧТО ЕЩЕ?
Длительный субфебрилитет
Это «беспричинное повышение» температуры тела от 37,0°С – 38,0°С , длящееся более
трех недель, нередко, годы и часто являющееся единственной жалобой больного.
Этиологический поиск при длительном субфебрилитете
I
этап
Установление факта достоверности лихорадки (измерение t каждые 3 часа в течение 2
недель с ночным перерывом, измерение t в 3-х точках (аксиллярно и ректально); при подозрении на искусственную лихорадку: присутствие медицинского персонала
II
этап
Дифференциальная диагностика инфекционных и неинфекционных причин
НЕИНФЕКЦИОННЫЙ
ИНФЕКЦИОННЫЙ
Тщательный сбор анамнеза, осмотр, анализ
крови, мочи, Rg-грудной клетки, ЭКГ, УЗИ,
гормоны щитовидной железы
Исключение инфекционновоспалительных заболеваний
Лабильнос ть
АД
ЧСС
Эмоциональная неустойчивость
Потливость
Колебания t от
0,2 до 1,6 С
Глазные симптомы
Тремор
Тахикардия
Раздражительность
Похудание
Повышение t
за 7-10 дней
до менструации
Предменструальный синдром
Тиреотоксикоз
НЦД
Терафпевт
Общий анализ мочи, посев мочи,
анализ кала на наличие гельминтов,
ЭХО-КГ, посев крови,
Rg-придаточных пазух носа, RW,
ВИЧ, гепатиты, диаскинтест
Гинеколог-эндокринолог
Поиск
асимптомных
очагов
хронической
инфекции:
тонзилогенные, одонтогенные в
носоглотке,
урогенитальные, желчный
пузырь,
бронхогенный, ИЭ
Специфические
инфекции:
тифыпаратифы,
токсоплазмоз
лептоспироз,
ВИЧ, псевдотуберкулез,
бруцеллез,
инфекционный монуклеоз
Гинеколог, ЛОР,
стоматолог
Инфекционист
Эндокринолог
Диэнцефальный
синдром
Невролог,
эндокринолог
Туберкулез
NB:
внеклеточный
Фтизиатр
Иммунное
воспаление:
Гепатит
Воспалительные
заболевания
кишечника
Дисплазия
соединительной ткани
Исключение онкологического заболевания
III
этап
Эндоскопические, радиоизотопные методы исследования,
КТ, МРТ, биопсия, онкомаркеры
6
Онколог
Амбулаторный прием
НЕ МЕНЕЕ ВАЖНО!
Лихорадка неясного генеза (ЛНГ)
• В ее основе лежат обычные заболевания с необычным течением
• Основными ее критериями являются:
1. наличие у больного температуры 38,0 °С и выше
2. длительность лихорадочного периода более трех недель или периодические
подъемы температуры в течение этого срока
3. исключение острых инфекционных заболеваний
4. неясность диагноза после проведения общепринятых (рутинных) исследований
в течение 3-х амбулаторных визитов или недельного обследования в стационаре
5. среди ЛНГ выделяют (Roth A.R., Basello G.M., 2003):
C классическую (представлена генерализованными и локальными инфекционно-воспалительными, онкологическими заболеваниями и диффузными
заболеваниями соединительной ткани)
C нозокомиальную
C нейтропеническую
C ассоциированную с ВИЧ-инфекцией
Большинство считают, что под ЛНГ в 75-85% замаскирована «большая
тройка»: инфекции, злокачественные опухоли и диффузные заболевания
соединительной ткани.
NB! Злокачественные опухоли
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Опухоли другой локализации:
Гемобластозы:
Лимфома
Лимфогранулемотоз
Острый-лейкоз
Гепатома
Рак почки (гипернефрома)
Солидные опухоли лёгкого, желудка, поджелудочной железы, половых органов
Саркомы
Метастазы с любым первичным очагом
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОНКОМАРКЕРЫ
α-фетопротеин - первичный рак печени;
СА 125 – рак яичников;
СА 15.3 – рак молочной железы;
ПСА - рак предстательной железы;
СА 19.9 – рак поджелудочной железы, желудка, толстой и прямой кишки, печени,
желчного пузыря и желчных протоков;
СЕА (РЕА) – колоректальный рак, рак молочной железы, легких, желудка, поджелудочной железы, мочевого пузыря, почки,
щитовидной железы, шейки матки, яичника и
печени;
НСЭ – меланома, рак легких;
СА 242 – сходен с СА 19.9, но избирательно
указывает на рак поджелудочной железы и
прямой кишки;
UBC - рак мочевого пузыря;
Кальцитонин и тиреоглобулин – рак щитовидной железы;
Б-2-МГ – лимфома, миелома;
Хорионгонадотропин человека – опухоль
яичника у женщин и яичка – у мужчин;
7
Выпуск № 4: ХРОНИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Особенности клинической картины и диагностические исследования
при злокачественных новообразованиях
Минимальные местные проявления или их отсутствие
Неспецифические паранеопластические синдромы: узловатая эритема (особенно рецидивирующая);
черный акантоз, кольцевая эритема, высыпания типа пруриго, герпетиформный дерматит
Гипертрофическая остеоартропатия;
Мигрирующий тромбофлебит;
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ;
УЗИ;
Компьютерная томография;
Ядерно-магнитный резонанс;
Радиоизотопное сканирование лимфатических узлов, скелета и органов брюшной полости;
Онкомаркеры;
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ:
Пункционные биопсии,
Эндоскопические методы, в том числе:
Лапароскопия, а при необходимости и диагностическая лапаротомия
ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Системная красная волчанка(СКВ)
Ревматоидный артрит,
Ревматическая полимиалгия
Ревматическая лихорадка
Болезнь Стилла у взрослых
Гранулематоз Вегенера
Различные формы системных васкулитов
(узелковый артериит, височный артериит),
артериит Такаясу
Перекрестные (Overlaps) синдромы:
системная склеродермия + дерматомиозит,
ревматоидный артрит и др.
Привычные диагностические признаки вышеуказанных заболеваний недостаточно выражены
или отсутствуют (лихорадка опережает появление суставного синдрома или других системных нарушений).
ОЧЕНЬ ВАЖНО!
NB! Диагностика и этиологические факторы при ЛНГ
ПОДРОБНЫЙ АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Предположительный диагноз
ЕСТЬ
Назначение стартовых и специфических диагностических тестов
НЕТ
Общий анализ крови, СРБ, белковые фракции, трансаминазы, билирубин, общий анализ мочи,
Rg-грудной клетки, ЭКГ, УЗИ, реакция Манту
8
Онкогематоло
гические
заболевания
9
лимфаденопатия
спленомегалия
гепатомегалия
анемия
лейкопения
(нейтропения)
поражение легких,
плевры, средостения
поражение
средостения
мочевой синдром
Инфекционный мононуклеоз, о.лейкоз, хр. лимфолейкоз, ЛГМ, лимфосаркома,
реактивный и туберкулезный лимфаденит, саркоидоз, mts-поражение
сепсис, абсцесс и tbc селезенки, сублейкемический миелоз, малярия
ХАГ, холангит, абсцесс печени, первичный рак печени (гепатома),
tbc, mts поражение печени!
Апластическая, гемолитическая и В12 дефицитная анемия, нагноительные процессы (абсцессы, эмпиема, апостематозный нефрит), рак желудка, кишечника, почки
Иммунный и миелотоксический агранулоцитоз
Пневмонии, tbc. рак, абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмокониозы
(аспергиллез), периодическая болезнь
Ревмокардит, ИЭ, синдром Дресслера, миксома предсердий
Пиелонефрит острый или обострение хронического, tbc почек
Системные
заболевания
костно-суставномышечный синдром
Повторный сбор анамнеза, осмотр, неселективное
обследование по наиболее вероятной группе
Ревматизм, РА, реактивные артриты, бруцеллез, СКВ, остеомиелит, полимиозит,
узелковый периартериит,трихинеллез,ревматическая полимиалгия
Исключить искусственную и лекарственную лихорадку
КТ, МРТ,
биопсия л/у и стернальная пункция
КТ, МРТ,
биопсия л/у и стернальная пункция
Лимфопролифе
ративные
заболевания,
о.лейкоз
Новообра
зования
системные
Специфические маркеры
генерализованных инфекций
Инфекционно
воспалительные
заболевания
Эндоскопические,
радиоизотопные методы
КТ, МРТ, онкомаркеры
локальные
ЭХО-PКГ, посев крови, мочи,
КТ, МРТ, лапароскопия,
экскреторная урография
Амбулаторный прием
Дополнительные признаки
ЕСТЬ
НЕТ
Целенаправленное обследование в связи
с выявленными симптомами синдромами
Причины и диагностика лекарственной лихорадки
• антимикробные (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, изониазид, эритромицин и др.);
• цитостатические (блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин);
• сердечно-сосудистые,(альфаметилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин, каптоприл, гидрохлортиазид, нифедипин);
• препараты действующие на ЦНС (карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин);
• противовоспалительные, (аспирин, ибупрофен, толметин);
• различные группы: йодистые, антигистаминные, аллопуринол, атропин, левамизол, метоклопрамид, циметидин и др.
– отсутствие инфекционного и соматического заболевания;
– хорошая переносимость;
– отсутствие корреляции между высотой;
– лихорадки и ЧСС;
– незначительная эозинофилия;
– кореподобная сыпь;
– гипотония;
Если лихорадка сохраняется через 7 дней после отмены препарата, то лекарственная природа ЛНГ маловероятна
Выпуск № 4: ХРОНИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ
ПРИМЕР
Больная М., 39 лет.
ПОВОД К ОБРАЩЕНИЮ:
Лихорадка до 38 °C, учащенное сердцебиение, слабость, одышка, отеки ног.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной в течение 3 недель, когда появились выше перечисленные жалобы. Около
2 недель, помимо лихорадки, нарастание слабости,
усиление одышки, в связи с чем родственники вызвали скорую помощь, которая с диагнозом: Пневмония, ДН 2 госпитализировала пациентку в стационар.
В анамнезе жизни: Известно, что 3 года злоупотребляет алкоголем, 10 лет курит. В течение года – внутривенное употребление наркотиков. Роды
– 1. Операций не было. Аллергических реакций на
лекарственные препараты не отмечает.
Объективно: состояние тяжёлое. Сознание ясное. Пониженно питания. Кожные покровы
бледные. Лихорадка 38°. Перкуторный звук над
нижними отделами лёгких притуплён, при аускультации дыхание жесткое, с двух сторон, больше
справа, в задне-боковых отделах крепитирующие
хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены,
ритм правильный, систолический шум у основания
грудины, ЧСС 120 в мин. АД 100/70 mmHg. Живот
Вегетации на трикуспидальном клапане
мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под
реберной дуги на 5 см., пальпируется увеличенная
селезенка. Стул регулярный, без патологических
примесей. Отмечает учащенное мочеиспускание.
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 120 в
минуту, нормальное положение электрической оси
сердца.
Рентгенография органов грудной клетки:
Двухсторонняя полисегментарная деструктивная
пневмония.
ЭХО-КГ: Трикуспидальная регургитация 2 ст.
Дилатация левого предсердия. Умеренная легочная гипертензия. Зон асинергии нет. ФВ 46%. На
передней створке трикуспидального клапана визуализируется гипоэхогенное образование – вегетации.
КТ почек: Апостематозный пиелонефрит.
ДИАГНОЗ НА СЕКЦИЮ
Осн.: Сепсис: инфекционный эндокардит с
поражением трехстворчатого клапана, миокардит,
абсцедирующая пневмония, апостематозный пиелонефрит.
Фон: Полинаркомания. Алкогольная поливисцеропатия: гепатит, панкреатит, энефалопатия.
Осложнения: Рецидивирующая ТЭЛА.
Анемия. Интоксикация. Делирий. Отек головного мозга.
Абсцесс правого легкого
Септическая селезенка
Апостематозный пиелонефрит
Острая язва 12 пк
10
WWW.CITO03.RU
Материалы подготовлена на кафедре терапии,
клинической фармакологии и скорой медицинской
помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова
(зав. – проф. Верткин А.Л.).
Ответственный исполнитель:
к.м.н., доцент Силина Е.Г.
127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Кафедра терапии, клинической
фармакологии
и скорой медицинской помощи
Тел. (495) 611-0560
Тел./факс: (495) 611-2297 E-mail: kafedrakf@mail.ru