ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерство здравоохранения и социального развития

ГОУ ВПО
Иркутский государственный медицинский университет
Министерство здравоохранения и социального развития
Г.Г. Раднаев
Лекарственные препараты при беременности
и кормлении грудью
Учебное пособие для самостоятельной
внеаудиторной работы студентов
Иркутск - 2008
Печатается по решению ЦК МС Иркутского государственного медицинского
Университета
Протокол № 6 от 9 декабря 2008г.
Данное учебное пособие предназначено для самостоятельной
внеаудиторной работы студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
В настоящем учебном пособии представлены сведения о влиянии на
плод и грудного ребенка наиболее широко применяемых лекарственных
препаратов, о факторах внешней и внутренней среды, потенцирующих
эмбрионотоксическое и тератогенное действие фармакологических средств.
Указаны критические периоды развития плода и физиологические изменения в
организме беременной, изменяющие фармакодинамику и фармакокинетику
препаратов.
Рецензенты:
1. Зав. кафедрой госпитальной терапии ИГМУ,
д.м.н., профессор Г.М. Орлова
2. Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИГМУ,
д.м.н., профессор Н.В. Протопопова
2
Учебная цель: дать студентам современные сведения о влиянии
лекарственных препаратов на плод и грудного ребенка; о факторах,
потенцирующих
эмбрионотоксическое
и
тератогенное
действие
фармакологических средств во время беременности; о нежелательном действии
препаратов во время беременности.
Студент должен знать:
1. Основные этапы внутриутробного развития.
2. Критические периоды развития.
3. Экзогенные факторы, потенцирующие тератогенное действие лекарств.
4. Эндогенные факторы, потенцирующие тератогенное действие лекарств.
5. Физиологические изменения в организме беременной, влияющие на
фармакокинетику препаратов при беременности.
6. Влияние основных групп лекарственных препаратов на плод.
Студент должен уметь:
1. По данным анамнеза выявлять возможные экзогенные и эндогенные
факторы, потенцирующие отрицательное влияние лекарств на плод.
2. Определять критические периоды развития.
3. На основании клинико-лабораторных показателей определять тенденции
в изменении фармакокинетики лекарственных препаратов.
4. Предполагать степень вероятности эмбриотоксического и тератогенного
действия препаратов с учетом критического периода развития и наличия
экзогенных и эндогенных факторов, потенцирующих тератогенность
Вопросы для самоконтроля:
1. Каковы основные механизмы тератогенеза?
2. В каком периоде беременности обычно наступают тератогенные
эффекты?
3. Какие фетотоксические эффекты могут развиваться при фармакотерапии?
4. Почему при беременности улучшается всасывание большинства
пероральных препаратов?
5. Категории риска FDA .
6. Каковы суточные потребности витаминов при беременности?
7. Какой основной антикоагулянт при беременности?
8. Какие витамины представляют опасность для плода при передозировке?
3
1. 0БЩИЕ СВЕДЕНИЯ
По разным данным, 30- 90 % беременных употребляют различные
медикаменты. Возможно, большая часть использования лекарств обоснована. Но
доля необоснованного назначения препаратов тоже значительна, включая и
самолечение. При этом, если лекарственный препарат способен проникать через
плаценту, он может оказывать на эмбрион и плод фармакологическое и
тератогенное действие.
Проникновение препаратов через плаценту зависит от физико- химических
свойств:
- средства с молекулярной массой 250-500 легко проникают через плаценту
в зависимости от
жирорастворимости (жирорастворимые легко
диффундируют)
и
ионизации
(высокоионизированные,
т.е
высокополярные, плохо проникают). В больших концентрациях даже
высокоионизированные средства могут проникать через плаценту.
Исключением из "правила размера" являются материнские антитела и
некоторые полипептиды, имеющие молекулярную массу более 1000 ( механизм
проникновения неизвестен), в то время как лекарственные препараты с массой
более 1000 практически не проникают в ткани плода.
Степень связывания лекарств с альбуминами плазмы тоже имеет значение в
проникновении через плаценту. Если препарат имеет малое сродство к
альбуминам, то он лучше диффундирует через плаценту, но по мере повышения
жирорастворимости эта зависимость уменьшается.
Плацента не только служит полупроницаемым барьером для химических ( в
т.ч. лекарств) веществ, но и является местом метаболизма для некоторых
веществ.
При этом в некоторых случаях происходит частичное снижение
фармакологической активности ( т.е. токсичности), например, барбитуратов, но
возможно и усиление токсичности, например, этанола , бензопиренов.
Механизмы тератогенных эффектов чаще всего многофакторны:
1. Прямое действие препаратов на генные структуры , что направлено
нарушает дифференцировку тканей.
2. Дефицит ключевого вещества , например фолиевой кислоты может
привести к дефекту нервной трубки - spina – bifida.
3. Химические вещества могут нарушить проникновение кислорода через
плаценту и влиять на быстро размножающиеся ткани плода. Например СО
, образуя карбоксигемоглобин резко уменьшает способность гемоглобина
переносить О2
Вышеперечисленные влияния по мнению большинства авторов
потенцируются многими повреждающими факторами внешней среды и
эндогенными факторами:
1.1. Наиболее известные эмбриотоксические факторы внешней среды:
- Рентгеновское излучение
4
- γ- излучение ( I125 Тс 99 )
- высокий фон естественной радиоактивности ( превышение в 10 раз и
выше)
- гипертермия( инфекционная, диатермия, сауна, баня).
- Гиотермия
- Длительное воздействие микроволнового облучения( радиолокационные
волны)
- Электромагнитные поля частотой 60 гц.( дисплеи компьютеров.)
- Ультразвук с частотой 1-3 МГц и интенсивностью более 5 вт / см2 (
медицинская аппаратура безопасна)
- Вирусы краснухи, цитомегаловируса, гриппа, вирус коксаки, герпеса
простого и опоясывающего, эпидемического паротита.
- Канцерогены (полициклические ароматические углеводороды, бензопирен,
диметилбензантацен, метилхолантрен, нитрозоамины.
- Промышленные
тератогены:
бензол,
диметилформамид,
диметилсульфоксид, винилхлорид, акрилонитрил, монобромистые и
хлорированные дифенилы, гербициды, диоксины, инсектициды,
динитрофенолы,амарант( пищевой краситель)
- Неорганические тератогены: соли свинца внутрь, моноокись свинца
ингаляционно, соли ртути, особенно ртуть-метил образованный
почвенными микробами из ртути, метиларсенат, барий, бораты, кобальт,
фтор ( при превышении ПДК в 20 раз.
- Производные растений и грибов: циклопамин. и гелиотрен ( алкалоиды
чемерицы),соланин и чаконин – алколоиды пасленовых, ростков
хранящегося картофеля, анагирин( алкалоид люпина), кониин( алкалоид
пятнистого болиголова, амигдалин ( из косточек дикой черешни), плесень
продуктов питания, особенно грибок ранней картофельной гнили,
афлатоксин ( продукт плесневого гриба Aspergillus flavus) , папоротник
орляк ( перезрелый)
1.2. Эндогенные повреждающие факторы:
1. Стрессы, вероятнее всего за счет активации свободнорадикального
окисления
2. Ситуации, при которых может наблюдаться персистенция овоцита
(учащаются спонтанные мутации)
- Первые месяцы после начала менструаций.
- Месяцы и годы, предшествующие климаксу (период нестабильных
циклов)
- Менструальные циклы сразу после аборта или родов.
- Менструальные циклы после отмены гормональных контрацептивов.
- Овуляции, происходящие
во
время
прохождения курса
психостимуляторами.
- Овуляции, индуцированные лекарственными средствами.
5
Тератогенные
повреждения эмбриона обычно возникают в 1-м
триместре беременности. Клетки особенно чувствительны в фазах
интенсивного размножения, именуемыми критическими периодами развития:
1-й критический период - конец трубного (предимплантационного этапа)
т.е 6-7 день.
2-й критический период 2-10 недели ( особенно высок риск повреждения
на 7-9 неделе т.к. происходит закладка большинства органов - большой
органогенез)
Некоторые авторы выделяют 3-й критический период – 18-22 недели,
структурные нарушения не наблюдаются ( органогенез завершен), но могут
быть аномалии развития половых органов у плода женского пола от
использования андрогенов.
В фетальном ( плодном ) периоде развития структурные (тератогенные)
повреждения не возникают, но могут проявиться присущие данному
препарату токсические эффекты, например, аминогликозиды вызывают
ототоксическое действие( ототоксичность)
Тератогенное действие в узком понимании -это развитие структурных
( анатомических) нарушений, а эксперты ВОЗ дали расширенное определение
тератогенности:
а). менструктурные нарушения ( морфозы)
б). биохимические ( ферментопатии)
в) . функциональные ( поведенческие аномалии)
1.3. Изменения в организме беременных, способные изменить
фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных веществ.
1. Увеличение внутрисосудистого объема примерно на 1500 мл, а объем плазмы
– на 40%; увеличение внутриклеточной жидкости на 5-8 л. Все это приводит
к росту объема распределения гидрофильных лекарств и снижению их
концентрации.
2. Увеличение жировой ткани на 3-4 кг. Усиливает депонирование
липофильных препаратов, которые потом будут выделяться из депо и
суммироваться с концентрациями вновь вводимой дозы.
1. Уменьшение концентрации белков плазмы, вызывающее рост
свободной фракции препарата.
2. Аортокавальная компрессия маткой увеличивается, начиная со 2
триместра. Это приводит к уменьшению сердечного выброса по 10-30
%, варикозу вен ног и половых органов. Вследствие этой компрессии
уменьшается доза анестетиков, вводимых в эпидуральное пространство.
3. Продукция прогестерона увеличивается при беременности в 10 раз, что
снижает
активность
микросомальных
ферментов
печени,
6
4.
5.
6.
7.
8.
соответственно снижается метаболизм
лекарственных веществ и
повышение порога болевой чувствительности.
К концу беременности уровень эстрадиола повышается. Эстрогены
несколько повышают чувствительность
α- адренорецепторов и
снижают β – адренорецепторов.
Повышение вероятности анафилактических реакций.
Уменьшение моторной активности ЖКТ повышает биоусвояемость
препаратов, принимаемых внутрь.
Механическое сдавливание маткой вен малого таза и нижней полой
вены при положении на спине ухудшает ректальное всасывание, а при
положении на левом боку абсорбция нормальная или увеличена.
Во время беременности дыхательный объем возрастает, поэтому
ингалируемые препараты проникают в дыхательные пути глубже и
более полно.
За столетний период ( ~ 1900- 2000 г.г.) длительность жизни человека
увеличилась с 45 лет до 75-80 лет. Сто лет назад 10% беременных умирали
от осложнений беременности и в послеродовом периоде, а в настоящее
время примерно
40 – 50 случаев летальности на 100 000 живых
родившихся детей.
Большую роль в этом гигантском прогрессе сыграла фармакотерапия.
Следовательно, польза обоснованного применения
лекарственных
препаратов очевидна.
А вот предположение о том, что воздействие факторов внешней среды
приводят к формированию пороков развития, подвергалась сомнению.
Первым неоспоримым фактом можно считать
то, что краснуха у
беременной
повреждает
плод
(1941г.),
потом
стали
известны
эмбриотоксическое действие ртути( болезнь Минамата),
талидомида(
снотворный препарат). У 3-5% новорожденных обнаруживаются пороки
развития. При этом в 65-70 % не удается установить причину нарушения
развития. Примерно в 10% устанавливаются причинно-следственные связи с
известными
тератогенами внешней среды, а
также лекарственными
препаратами.
По разным источникам больше половины беременных употребляют
фармакологические средства, часто без консультации врача или до того,
как узнали о своей беременности.
В мире широко пользуются категориями риска лекарственных
препаратов при беременности созданными американской администрацией
по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA ( Food and
Drug Administration)
1.4. Категории FDA :
7
А.и
Лекарственные препараты , принятые большим количеством беременных
женщинами
репродуктивного возраста без увеличения частоты
врожденных
аномалий или иных повреждений плода. Безопасны при беременности.
В. Лекарственные препараты , принятые ограниченным количеством
беременных и
женщинами
репродуктивного возраста
без увеличения частоты
врожденных
аномалий или иных повреждений плода. В исследованиях на животных не
было
выявлено увеличения частоты повреждений плода или были случаи
повреждений
без доказанной зависимости от применения препарата.
Относительно безопасны при беременности.
С. или
Лекарства, вызывающие у экспериментальных животных тератогенное
эмбриотоксическое действие и возможно могут вызвать обратимые
повреждения
плода или новорожденных. Контролируемые исследования на людях не
проводились.
Опасны, но терапевтическая польза довольно часто преобладает
над
риском.
Д. Лекарства, вызывающие врожденные аномалии или необратимые
повреждения
плода
Опасны,
но
могут
быть
клинические
ситуации,
когда
терапевтическая
польза преобладает над риском.
Х. Лекарства безусловно опасные, с очень высоким риском врожденных
аномалий
или необратимых повреждений плода
Абсолютно противопоказаны при беременности
 Могут быть разные точки зрения по применению лекарственных
препаратов и
8
тактике фармакотерапии при беременности.
В таких ситуациях необходимо тщательно взвешивать все аргументы
" за" и
"против" :
- рекомендации авторитетных литературных источников
- категории FDA
- рекомендации фирмы –производителя
- критические периоды развития эмбриона
- степень вероятности влияния повреждающих эмбрион факторов внешней и
внутренней
среды
- возможность негативного влияния патологического состояния беременной на
эмбрион,
плод.
2. Сердечно- сосудистые средства.
2.1. Эпинефрин (адреналин)
Категория FDA – С
Тератогенность описана только у животных, у человека возможны
уменьшения маточного кровотока, повышение сократимости матки.
Применение при
беременности по жизненным показаниям, при лактации- нет.
2.2. Допамин ( Допмин)
Категория FDA – С
Применение при беременности по жизненным показаниям: острая сердечнососудистая недостаточность, предупреждение почечной недостаточности,
восстановление почечной перфузии при эклампсии.
2.3. Добутамин( Добутрекс)
Категория FDA – С
Применение при беременности по жизненным показаниям ( острая
сердечная
недостаточность)
2.4. Норэпинефрин ( норадреналин)
Категория FDA – С
Применение при беременности по жизненным показаниям
2.5. Фенилэфрин ( мезатон) , также входит в состав многих комбинированных
противопростудных средств, например колдрекс, ринопронт и др.
Категория FDA – С
Описаны тератогенность у животных и человека. Возможны ограничения
маточного кровотока и соответственно плода, повышение тонуса
миометрия.
Применение при беременности по жизненным показаниям, при лактациинет.
9
2.6. Эфедрин входит в состав бронхолитина
Категория FDA – С
Тератогенность описана у животных, у человека- нет. Возможно
ограничение
маточного кровотока и повышение тонуса миометрия. При беременности и
лактации противопоказан . ( возможно возбуждение ЦНС у плода)
2.7. Нитроглицерин.
Категория FDA – С
Эмбриотоксическое действие у животных и человека. При беременности и
лактации противопоказаний нет.
2.8. Изосорбида динитрат и мононитрат
Категория FDA – С
В дозах 35- 150 раз превышающие терапевтические у животных оказывали
эмбриотоксическое действие, увеличивалась длительность беременности и
родов.
Данных у человека нет. Применение при беременности и лактации с
осторожностью.
2.9. Нитропруссид натрия ( нанипрус , ниприд)
Категория FDA – С
Противопоказаний при беременности и лактации нет.
2.10. Дигоксин
Категория FDA – С
Тератогенность у животных и человека не развивается. При передозировке
возможна кумуляция у плода. Может быть кардиотоксическое действие.
Противопоказаний при беременности нет. При лактации – осторожно.
2.11. Ингибиторы АПФ
Категории FDA:
- Каптоприл –
С
- Эналаприл С
- Квинаприл Д
- Беназеприл Д
- Лизиноприл – С ( I триместр)
- Лизиноприл - Д (II и III триместр)
- Моэксиприл – С ( I триместр)
- Моэксиприл - Д (II и III триместр)
- Периндоприл - С ( I триместр)
Периндоприл - Д (II и III триместр)
- Рамиприл Д
- Фозиноприл - Д
10
Тератогенные эффекты описаны только у животных ( нарушения)
развития скелета, краниоцефальные деформации. Во II и III триместрах
чаще всего развиваются – патология почек ( почечная недостаточность,
гломерулосклероз). Отмечены гипотензии у плода, гипотрофия,
повышение частоты мертворожденности, олигогидроамнион. При
беременности и лактации противопоказаны. Только лизиноприл и лотензин
допустимы с осторожностью при кормлении грудью.
2.12. Блокаторы рецепторов ангиотензина- II
Категории FDA: – С ( I триместр)
- Д (II и III триместр)
У животных отмечены повышение частоты мертворожденности, и
постнатальной
тератогенности ( деформации черепа), почечная недостаточность,
лигогидроамнион.
При беременности и лактации противопоказаны
2.13. β- адреноблокаторы ( включая карведиол)
Категория FDA – С ( метопролол и соталол- В)
Тератогенность не обнаружена. Могут повысить тонус матки,
ухудшить маточно- плацентарный кровоток и как следствие – возможна
задержка развития плода. Под тщательным контролем применяются при
артериальной гипертонии, аритмиях, тиреотоксикозе у матери и фетальной
тахикардии. При использовании перед родами возможны у плода
брадикардия, отсутствие реакции симптоматической нервной системы
плода на гипоксию, гипогликемия, депрессия дыхания,
гипербилирубинемия, гипокальциемия. У новорожденных могут быть
судороги.
При кормлении грудью большинство β – блокаторов не оказывают
существенного влияния на ребенка. Производители целипролола и
небиоволола не рекомендуют при лактации .
2.14. α 1 – адреноблокаторы ( доксазозин и теразозин )
Категория FDA – С
Тератогенности не обнаружено. При беременности можно
применять с осторожностью, при кормлении грудью не рекомендуют.
2.15. Клонидин
Категория FDA – С
Тератогенным действием у животных и человека не обладает. Гипотензию
у плода и новорожденного не вызывает. Обладает небольшим
токолитическим действием и снижает болевую чувствительность. По
показаниям и с осторожностью рекомендуется при беременности и
лактации. Используют для потенцирования обезболивания и для
эпитуральной анестезии.
11
2.16. Метилдопа
Категория FDA – В
Применение в I триместре у животных может привести к уменьшению
интракраниального объема и в дальнейшем возможно к умственной
отсталости. В редких случаях отмечены гипоспадии, атрезии пищевода,
нарушения развития сердечно- сосудистой системы. У человека такие
факты не замечены. Рекомендуется при артериальной гипертонии во II и
III триместрах. При лактации используется
( кроме США).
2.17. Резерпин ( входит в состав адельфана и кристепина)
Категория FDA – С
Обладает тератогенным действием ( частота около 8%- микроцефалия,
гидронефроз, гидроуретер, паховая грыжа), использование перед родами
может привести к отеку слизистой носа, цианозу, анорексии, нарушению
сосательного эффекта и летаргии у новорожденного.
Не рекомендуется при беременности и лактации.
2.18. Верапамил
Категория FDA – С
Тератогенностью не обладает, может угнетать родовую деятельность,
возможна гипоксия плода . Применяют при беременности и лактации по
показаниям и с осторожностью. Например при чрезмерной родовой
деятельности, внутриутробной гипоксии плода.
2.19. Дилтиазем
Категория FDA – С
На животных доказано тератогенное действие. Во II и III триместрах может
быть снижение тонуса скелетной мускулатуры и мочевого пузыря.При
беременности не рекомендуется ( в США с осторожностью) , при лактации
допускается ( в США- нет).
2.20. Нифедипин
Категория FDA – С
У животных обладает тератогенным эффектом, а у человека тератогенность
не обнаружена. При снижении системного АД у матери развивается
уменьшение кровотока в плаценте и у плода. Обладает токолитическим
эффектом. Применяют с осторожностью во II и III триместрах при
артериальной гипертонии, гестозе, угрозе преждевременных родов под язык
или Р/ос. При лактации концентрации в молоке очень малы, но в США не
рекомендуется.
2.21. Амлодипин
Категория FDA – С
Тератогенностью не обладает. По показаниям с осторожностью применяют
при беременности и лактации.
2.22 . Нимодипин.
Категория FDA – С
12
У животных проявляется тератогенность, может быть замедление роста. У
человека данных нет. При беременности и кормлении грудью применять с
осторожностью.
2.23. Циннаризин.
Категория FDA – С
У животных отмечены случаи тератогенности. У человека отрицательное
действие на плод не обнаружено. Может уменьшать интенсивность родовой
деятельности. При беременности и лактации разрешен.
2.24. Бендазол ( дибазол), папаверин.
Категории FDA – нет
Отрицательного действия на эмбрион и плод не обнаружено.
2.25 Гидралазин ( апрессин) входит в состав адельфана.
Категория FDA – С
Тератогенностью не обладает, но в III триместре в редких случаях
вызывает тромбоцитопению и лейкопению. У новорожденного могут быть
сыпь и плевральный выпот. По показаниям с осторожностью применяют
при беременности и лактации.
3. Мочегонные средства
3.1. Гидрохлортиазид ( гипотиазид), хлорталидон ( оксодолин)
Категория FDA – В
Диуретики могут иногда вызвать гиповолемию и ухудшение маточноплацентарного кровотока. В редких случаях в I триместре из-за изменения
клиренса эстрадиола не исключается появление врожденных уродств. В конце
беременности могут способствовать индукции родов, вызывать
гипергликемию, тромбоцитопению. Повышается риск геморрагического
панкреатита, мертворожденности. Применение при беременности с
осторожностью, (при АГ не рекомендуют), при лактации- нет, особенно в I
месяц.
3.2. Индопамид- более безопасен для эмбриона и плода.
3.3. Фуросемид
Категория FDA – В
У животных отмечены увеличение частоты гидронефроза. У человека
тератогенного и фетотоксического эффектов нет. Применение при
беременности по показаниям ис осторожностью. Подавляет лактацию.
Отрицательно на ребенка не действует, в США не разрешается при лактации.
3.4. Этакриновая кислота ( урегит)
Категория FDA – В
Тератогенности нет, но значительное снижение плацентарного кровотока, в
III триместре- риск ототоксического действия. Применение при беременности
и лактации не рекомендуется.
3.5.Торасемид ( диувер)
Тератогенность у животных. При беременности и лактации противопоказан.
13
3.6.. Ацетозоламид (диакарб)
Категория FDA – С
Возможно поражение мышц у плода ( у животных и человека). Выраженные
изменения КЩР ( ацидоз), часто гипокалиемия, возможны гиперкальциемия ,
гипербилирубинемия, гипомагниемия у плода. В I триместре
противопоказан. При лактации можно применять.
3.7Спиронолактон ( верошпирон).
Категория FDA – Д
У животных феминизация мужских плодов ( антиандрогенный эффект),
может снижать перфузию плаценты. При беременности и лактации
противопоказан ( особенно в I-II триместрах.)
3.8..Триамтерен и амилорид
Категория FDA – В
Нет данных об увеличении врожденных аномалий, но учитывая антифолатное
действие- при беременности и лактации противопоказан.( в США амилорид
допускают с осторожностью при беременности и лактации).
4. Антиаритмические средства
4.1. Амиодарон ( кордарон)
Категория FDA – С
Препарат структурно близок к тироксину и содержит йод ( 37%).
Тератогенность отсутствует, но возможно зобогенное действие. При
беременности разрешен, при отсутствии альтернативного варианта. При
лактации противопоказан, т.к. накапливается в легких ипечени ребенка.
4.2.Дизопирамид ( ритмилен)
Категория FDA – С
Тератогенностью не обладает. У животных может быть задержка роста.
Возможно повышение сократительной функции матки длительностью около
4-х часов.
При беременности и лактации разрешен.
4.3.Хинидин
Категория FDA – С
Тератогенность видимо отсутствует. Может быть повышение тонуса матки и
самопроизвольный аборт. Не исключается ототоксическое действие у плода и
новорожденного. При беременности разрешен, если польза больше
потенциального риска. При лактации разрешен.
4.4. Аденозин, (аденокор), АТФ, Мексилетин, Лидокаин ( ксикаин),
Прокаинамид,
пропафенон.
Категория FDA – С
Тератогенным эффектом не обладает. Иногда может вызывать угнетение
дыхания у новорожденных и разнонаправленные изменения ЧСС плода.
При беременности и лактации разрешен.
14
4.5. Морацизин (этмозин)
Категория FDA – В
Тератогенностью не обладает. При беременности разрешен. При кормлении
грудью не рекомендуют.
4.6. Диэтиламинопропионил этокси карбонил- аминофенотиазин (
этацизин),
Лаппаконитин( аллапинин), Нитрофенилдиэтиламинопентил бензамид
( нибентан)
Категории FDA – нет
Данных овлиянии на плод и новорожденного нет. При беременности и
лактации разрешается, если польза преобладает над возможным риском.
5. Препараты, влияющие на свертываемость крови, липидный обмен.
5.1.Гепарин нефракционированный
Категория FDA – С
Плохо проникает через плаценту. Не оказывает тератогенного действия.
Длительное применение может привести к остеопении матери и плода. При
беременности и лактации разрешен.
5.2.Надропарин ( фраксипарин)
Категория FDA – С
Врожденных аномалий не вызывает. Иногда у животных могут быть случаи
неполного окостенения пяточных и фаланговых костей. Возможно снижение
плацентарного кровотока и гипоксия плода. При беременности не разрешен,
при лактации- с осторожностью.
5.3.Эноксипарин ( клексан).
Категория FDA – В
Тератогенности нет. Описаны редкие случаи тромбоцитопении у плода (
только в тех случаях, если у матери была подобная реакция на гепарин). При
беременности разрешен, если отсутствуют альтернативные варианты. При
кормлении грудью разрешен.
5.4.Варфарин и др. кумарины
Категория FDA – Д
Обладают выраженной тератогенностью, проявляющейся: гипоплазией носа,
микрофтальмией, атрофией сетчатки глаза, слепотой, гипоплазией
конечностей, сколиозом,глухотой,недоразвитие легочной артерии,
двухкамерное сердце, дефекты развития мозга. Кроме того могут быть
геморрагии, неврологические нарушения (во II - III триместрах.),
преждевременные роды. При кормлении грудью возможны геморрагии.
При беременности и лактации противопоказаны.
5.5.Стрептокиназа, альтеплаза
Категория FDA – С
Тератогенности нет, но возможна отслойка плаценты в первые 18 недель,
геморрагии у плода, в послеродовом периоде может быть кровотечение у
родильницы. При беременности и лактации разрешены с осторожностью.
15
5.6.Дипиридамол ( курантил)
Категория FDA – С
Тератогенности нет, отрицательного действия на новорожденного не
оказывает, но не исключается склонность к геморрагиям. Отмечается
улучшение прогноза при преэклампсии, гипотрофии плода, уменьшается
число мертворожденных и инфарктов плаценты. Разрешено применение при
беременности и лактации .
5.7. Пентоксифилин ( трентал)
Категория FDA – С
Данных об увеличении врожденных аномалий нет, но из-за возможных
побочных эффектов при беременности не разрешен. Не рекомендуется при
кормлении грудью
( данных мало).
5.8.Ацетилсалициловая кислота
Категория FDA –
Вероятнее всего тератогенностью не обладает. Дезагрегантные дозы (70-350
мг/ сут) по –видимому безвредны, широко применяется предупреждения
гестоза, но в дозах выше 350мг в сутки повышенный риск геморрагий , в III
триместре возможны преждевременное закрытие артериального протока у
плода, легочная гипертония у новорожденного, ядерная желтуха у
новорожденных. Описаны олигогидроамнион, вероятно от этого
фиксированное сгибание головы, приподнятое положение языка к небу и
расщелина неба. Может быть замедление начала родов, почечная
недостаточность. Противопоказан в III триместре
( Федеральное руководство по применению лекарственных средств, 2007
вып. VIII), а по справочнику Формулярного комитета (2005г.)- в I- III
триместрах.)При кормлении грудью не рекомендуется.
5.9.Статины( ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин,
аторвастатин,
розувастатин).
Категория FDA –Х
У животных повышается частота пороков развития скелета. Данных у
человека нет. Противопоказан при беременности и кормлении грудью.
5.10. Фибраты ( фенофибрат,ципрофибрат)
Категории FDA – нет
У животных эмбриотоксичность . При беременности и лактации
противопоказаны.
5.11.Холестирамин
Категория FDA – С
Образует не всасывающийся комплекс с желчными кислотами и
холестерином. Прямого тератогенного действия нет. Иногда применяется для
16
лечения холестаза у беременных, при этом возможно снижение уровня
жирорастворимых витаминов у матери и плода
( см. витамины.)
5.12.Диосмин+ гесперидин (Детралекс)
Категории FDA –нет
Не оказывает отрицательного действия на плод и новорожденного. Разрешен
при беременности и лактации.
5.13. Препараты Гинко билоба
Категории FDA –нет
Отрицательным действием на плод и новорожденного не обладает.
Разрешен при
беременности и лактации.
6. Противовоспалительные , противоаллергические
и средства, применяемые в пульмонологии
6.1. Нестероидные противовоспалительные средства ( НПВС)
При регулярном применении в III триместре возможно преждевременное
закрытие артериального протока у плода и стойкая легочная гипертензия у
новорожденного.
Замедление родовой деятельности . В III триместре беременности и при
кормлении грудью длительно применять не рекомендуется.
Ибупрофен
Категория FDA – В, и Д в III триместре
Как анальгетик и жаропонижающее средство кратковременно
рекомендуется в течение всей беременности.
Диклофенак - Категория FDA – В, и Д в III триместре – с осторожностью
рекомендуется при воспалительных заболеваниях. Особенно строго с
назначением в
III триместре.
Индометацин - Категория FDA – В, и Д в III триместре
Обладает более выраженным антипростагладиновым эффектом, чем
клофенак и др. НПВС, поэтому более интенсивно закрывает артериальный
проток и вызывает легочную гипертензию, почечную недостаточность,
более выраженный токолиз, может способствовать артериальной
гипертонии и отеку у матери.
Пироксикам, напроксен – см. диклофенак и индометацин
Лорноксикам (Категории FDA –нет)
Мелоксикам (Категория FDA – С)
Нимесулид (Категории FDA –нет)
Целекоксиб(Категория FDA – С)
Фенилбутазон ( бутадион) Категория FDA – С, и Д в III триместре – при
беременности
17
и кормлении грудью противопоказаны.
6.2. Глюкокортикостероиды
Преднизолон
(Категория FDA – В)
Метилпреднизолон (Категория FDA –В)
Триамцинолон
(Категория FDA – С)
Бетаметазон
(Категория FDA – С)
Дексаметазон
(Категория FDA – С)
Гидрокортизон
(Категория FDA – С)
Кортизон
(Категория FDA – Д)
Флудрокортизон (Категория FDA – С)
Глюкокортикостероиды необходимо применять в тех случаях, когда
терапевтическая польза преобладает над вероятным риском. У лабораторных
животных отмечены недоразвитие костей черепа, уменьшение массы
надпочечников, печени, тимуса плаценты, а у плода могут быть снижение
функций надпочечников, лейкоцитоз, повышенный риск инфекций,
вирилизация у плодов женского пола. При преждевременных родах
способствуют ускорению созревания легких ( уменьшается вероятность
дисстресс- синдрома у новорожденных.)
Ингаляционные ГКС имеют категорию FDA – С
Беклометазон( бекотид, альдецин), флунизолид ( ингакорт) – не
рекомендуются в I триместре. Будесонид ( пульмикорт) не разрешен во всех
триместрах ( хотя тератогенное действие не выявлено, отмечено иногда
уменьшение массы плода).
Флутиказона дипропионат ( фликсотид, фликсоназе) очень мало
проникает в кровь, поэтому рекомендован с осторожностью во всех периодах
беременности, а также при кормлении грудью. Остальные ингаляционные
ГКС при лактации нежелательны.
6.3.. Н1 - гистаминоблокаторы
Категория FDA – С, а лоратадин, акривастин, хлоропирамин ( супрастин)
цетиризин- категория FDA – В
Доказательств тератогенного действия у человека нет. Была отмечена
возможная связь применения терфенадина ( сейчас не используется) и
случаев полидактилий. Отмечено возрастание частоты структурных
дефектов легких и глаз новорожденных, если матери принимали фенирамин
( входит в состав комбинированных средств при ОРВИ, например фервекс).
Естественно в этих условиях высока вероятность влияния самой ОРВИ. Не
исключается возможность появления у новорожденных расщелин неба,
гипоспадии, дефектов глаза, уха, межжелудочковой перегородки при
длительном использовании дифенгидрамина ( димедрола).
При беременности разрешаются с осторожностью следующие препараты:
- Акривастин( симпрекс_
- Диметинден( фенистил)
18
- Клемастин( тавегил)
- Лоратадин ( кларитин)
- Фексофенадин (телфаст)
- Фенирамин ( димедрол)
- Дифенгидрамин для кратковременного применения при
неотложных ситуациях ( рвота, аллергические реакции)
При кормлении грудью с осторожностью разрешается акривастин,
клемастин, фенирамин. Димедрол, проникая в грудное молоко может
вызвать сонливость, ухудшение рефлексов у ребенка.
6.4. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов зафирлукаст ( аколат), монтелукаст( сингуляр)
Категория FDA –В
Тератогенное действие у животных и человека не обнаружено. Нет данных о
безопасности применения у человека. Разрешается применять, если
потенциальная
польза выше опасности. При кормлении грудью использование не
разрешено.
6.5. Мембраностабилизаторы
Кромолин- натрий (Интал) Категория FDA – В
Ингаляционное применение при беременности и лактации безопасно.
Внутреннее
применение изучено мало.
Недокромил натрия ( тайлед) – допустимо применять при беременности и
кормлении
грудью с осторожностью
Кетотифен – при беременности только в том случае, если польза
преобладает над
риском. При грудном кормлении противопоказан
7. Бронхолитики
7.1.β2 – адреномиметики, салбутамол и салметерол
Категория FDA – С
Допускается применение при беременности с осторожностью. У животных
отмечены
нарушения строения черепа, единичные случаи аномалий неба и
конечностей.
Противопоказан при угрозе выкидыша в I и II триместрах,
преждевременной отслойке
плаценты или токсикозе в III триместре. При кормлении грудью применение
допускается.
При системном введении развивается токолитическое действие.
β2 – адреномиметик Фенотерол- отрицательного влияния на плод не
оказывает. При
19
системном введении развивается токолитическое действие. Используется для
токолиза при
быстрых или стремительных преждевременных родах.
β2 – адреномиметик Гексопреналин ( гинипрал)
Категория FDA – В
Отрицательного влияния на плод не оказывает. Используется как токолитик.
При развитии тахикардии необходимо применять верапамил ( блокатор Са 2+ каналов).
7.2. М- холинолитик- Ипратропиум бромид ( атровент)
Категория FDA – В
Отрицательное влияние на плод не обнаружено. При беременности и
лактации разрешен
( с осторожностью в I триместре.
Тиотропиум бромид( спирива) М- холинолитик длительного действия, в
I триместре беременности противопоказан( данных о влиянии на эмбрион
мало) , во II – III триместрах беременности и лактации рекомендуется в тех
случаях, когда польза преобладает над потенциальным риском.
7.3. Теофиллин, эуфиллин
Категория FDA – С
Аномалии развития не вызывает. Может вызвать тахикардию плода,
повышать возбудимость новорожденных и вызывать рвоту у них. При
преждевременных родах уменьшается смертность новорожденных.
Обладает токолитическим эффектом.
8. Муколитики и отхаркивающие средства.
Бромгексин – у животных вызывает тератогенный эффект у человека
контрольные испытания не проводились. При беременности разрешается
только если польза превышает потенциальный риск. Большинство
производителей запрещает применение при беременности и лактации.
Амброксол - противопоказан в I триместре беременности и лактации.
Ацетилцистеин- Категория FDA – В
Экспериментальных данных и клинических наблюдений нет.
Формулярный комитет РАМН, некоторые производители не рекомендуют
при беременности и лактации.
Зарубежные клинические руководства допускают применение при
беременности и лактации с осторожностью.
Карбоцистеин противопоказан при беременности и лактации.
9. Противокашлевые средства.
Кодеин – Категория FDA – С, если длительно, то –Д. Имеются данные о
возможности врожденных аномалий в I триместре : нарушения в органах
дыхания, грыжи, опухоли, пороки сердца, расщелины неба, нарушения в
формировании головки, бедренной кости. Применение перед родами
может привести к депрессии дыхания у новорожденного. В грудное
20
молоко проникает очень мало, отрицательное действие отсутствует. Не
рекомендуется в I триместре , а во II – III триместрах – с осторожностью.
Бутамират( синекод) – данных о влиянии на плод нет, противопоказан в I
триместре.
Глауцин-через плацентарный барьер и в грудное молоко не проходит.
Разрешен при беременности и лактации.
Гвайфенезин ( туссин, стоптуссин)
Категория FDA – С
в I триместре увеличивается частота врожденных паховых грыж. Разрешен
во II – III триместрах и при лактации.
Окселадин ( пакселадин, тусупрекс)
через плаценту и в грудное молоко не проходит. Разрешены при
беременности и кормлении грудью.
10. Базисные средства, применяемые при аутоиммунных
воспалительных заболеваниях
Азатиоприн( имуран) при беременности и кормлении грудью
противопоказан.
Отмечены у плода полидактилия, менингомиелоцеле, врожденный вывих
бедра и пороки развития стоп. Эти явления могут быть также , если отец
ребенка длительно принимал препарат.
Метотрексат - при беременности и кормлении грудью противопоказан.
Может вызвать гибель плода и врожденные уродства: отсутствие лобной
кости, сращение костей черепа, особенно опасен в I триместре. Женщинам и
мужчинам во время лечения и в течение 3 месяцев после его завершения
необходимо принимать контрацептивы.
Циклофосфамид один из наиболее опасных в отношении мутагенности
иммунодепрессант. При аутоиммунных заболеваниях обычно применяется
при неэффективности других базисных средств..
При беременности и кормлении грудью противопоказан. Особенно опасен в I
триместре
( возможны тяжелые уродства. У мужчин необходимо исследовать сперму (
до и после лечения). Возможна криоконсервация спермы.
Циклоспорин разрешен при беременности по жизненным показаниям.
Возможно замедление внутриутробного развития плода. При кормлении
грудью противопоказан. Опасные фармакологические взаимодействия
циклоспорина при беременности( повышение концентрации и токсичности
циклоспорина) при сочетании с метоклопрамидом, антагонистами кальция,
сок грейпфрута, уродезоксихолевая кислота.
Лефлуномид( арава)
21
При беременности и кормлении грудью противопоказан. Эмбриотоксичен и
тератогенен. При концентрации препарата и метаболитов в крови выше 20
мкг/л необходима надежная контрацепция. Если после курса терапии
необходима беременность, то нужно пройти курс « отмывания» от препарата :
холестирамин по 8г. х 3 раза в день -11 дней или активированный уголь 50г (
таблетки измельчить) х 3 раза х 11 дней.
После этого 2 раза определить концентрацию препарата в крови( безопасный
уровень меньше 20 мкг/л с интервалом 14 дней.
Ифликсимаб ( ремикейд)
При беременности и кормлении грудью противопоказан. Грудное кормление
разрешается только через 6 месяцев после лечения.
Гидроксихлорохин (плаквенил)
При беременности противопоказан. Во время лечения и в течение 3 месяцев
после него необходима котрацепция.
Хлорохин ( делагил) как противовоспалительное противопоказан при
беременности. Может вызывать хориоретинит, глухоту. При малярии
допускается применять т.к. малярия для плода более опасна, чем хлорохин.
Сульфасалазин –тератогенным действием видимо не обладает. Возможен
риск неонатального гемолиза. Матери необходима фолиевая кислота ( 1 – 4
мг/сут)
Пеницилламин ( купренил) При беременности и кормлении грудью
противопоказан. Может вызвать поражения кожи у плода и новорожденного.
Препараты Аu ( ауронофин, ауротиомалат натрия) в/м, р/ос.
Противопоказан при беременности и кормлении грудью . Контрацепция в
течении 6 месяцев после лечения
11. Препараты, применяемые при заболеваниях желудочно - кишечного
тракта.
11.1.Блокаторы Н 2 – гистаминорецепторов:
Циметидин Категория FDA – В
Тератогенное действие у животных и человека не обнаружено. Но
некоторые допускают возможность феминизации новорожденных
мужского пола. Хотя препарат иногда используется при ГЭРБ
большинство не рекомендуют применять при беременности и лактации.
Ранитидин , Фамотидин Категория FDA – В
Эмбриотоксическое и тератогенное действие у животных и человека
отсутствует.
Фамотидин не разрешается использовать при беременности и кормлении
грудью.
( данных еще недостаточно). Ранитидин хорошо изучен. Рекомендуется по
150 мг
один или два раза в сутки при упорной изжоге и других симптомах ГЭРБ.
22
Допускается при родах для профилактики кислотно- аспирационного
синдрома.
11.2. Ингибиторы протонной помпы
Омепрозол Категория FDA – С
В эксперименте омепрозол может вызвать смерть эмбриона. Тератогенное
действие е обнаружено . У человека отрицательные эффекты не
обнаружены. Приказом Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития от 27.05.05 омепрозол, под
названием Лосек МАПС может применяться при
беременности. Тем не менее большинство производителей не
рекомендуют при
беременности и кормлении грудью.
Ланзопразол Категория FDA – В
У животных не выявлено эмбриотоксическое и тератогенное действие.
Запрещен в I
триместре и лактации. Во II - III триместрах с осторожностью.
Рабепрозол и эзомепразол
У животных не установлено эмбриотоксическое и тератогенное действие.
Исследования у человека не проводились. Запрещен при беременности и
лактации.
11.3. М- холиноблокаторы
Атропина сульфат Категория FDA – В
При использовании в I триместре частота врожденных аномалий
увеличивается на
4,7%, но полной уверенности в том, что это влияние атропина- нет.
Возможно
снижение частоты дыхания у плода без гипоксии и тахикардии. В грудное
молоко не
проникает. С осторожностью применяется при беременности и лактации.
Гиосциамин Категория FDA – С
В эксперименте у животных несколько повышается риск аномалий
дыхательного тракта, уха, глаз. Исследования у человека не проводились.
В грудное молоко не проникает. Допускается применение при
беременности и лактации с осторожностью.
Гиосцин бутилбромид ( бускопан)
Экспериментальных и клинических наблюдений о нежелательном
развитии на плод
нет. С осторожностью допускается при беременности и лактации.
Метоциний ( Метоцин)
Отрицательного влияния на плод и новорожденного нет. Разрешен к
применению
Пиренцепин ( гастроцепин)
23
При беременности изучен недостаточно. Не рекомендуется во всех
триместрах. При
кормлении грудью разрешен.
11.4. Антациды - широко применяемая группа препаратов при беременности (
2 –е
место после препаратов Fe)
Гидрокарбонат натрия – противопоказан при беременности из-за
возможной натриевой перегрузки и рикошетного подъема кислотности
желудочного сока.
Антациды , содержащие Аl , М g, Са
практически не всасываются, тератогенным эффектом не обладают.
Допускается их применение при беременности и лактации. Имеют
категория FDA – В При передозировке или почечной недостаточности
возможно всасывание Аl , и развитие алюминиевой энцефалопатии,
остеомаляции, гипофосфатемии. Кальцийсодержащие антациды могут
вызывать запоры, а магний, использованный перед родами может привести
к слабой родовой деятельности
Гевискон – препарат из альгинатов, получаемый из морских водорослей
абсолютно безопасен при беременности и лактации.
11.5. Гастроцитопротекторы
Препараты висмута ( де-нол, викаир, викалин, бисмофальк, и т.д.)
Категория FDA – С
Висмут мало проникает в кровь и грудное молоко, поэтому большинство
руководств рекомендуют применять при беременности и кормлении. Но изза
недостатка информации о влиянии микродоз висмута на плод и
возможности
усиления всасывания висмута лучше воздержаться от применения при
беременности.
(Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология, 2006 г., вып .2. )
Сукралфат ( вентер)
Категория FDA – В
Всасывание алюминия из этого препарата ничтожное. Экспериментальные и
клинические исследования показали отсутствие нежелательного влияния на
плод.
Допускается применять при беременности и кормлении грудью с
осторожностью
( в некоторых рекомендациях применение не разрешается).
Мизопостол ( сайтотек) – синтетический аналог ПГЕ1.
Категория FDA – Х
Применение при беременности противопоказано т.к. повышает тонус
матки, может
24
быть прерывание беременности, повышение частоты маточных
кровотечений.
Тератогенным действием не обладает. Противопоказан при кормлении
грудью.
11.6. Препараты, влияющие на моторную функцию ЖКТ
Папаверин, дротоверин ( но-шпа), мебеверин ( дюспаталин)
Отрицательным влиянием на плод и новорожденного не обладает.
Разрешен к
применению при беременности и лактации.
Метоклопрамид
Категория FDA – В
Эмбриотоксическое и тератогенное действие у животных и человека не
обнаружено. При беременности разрешен как противорвотное , но по
некоторым
руководствам- препарат противопоказан на всем протяжении
беременности или
в I триместре. При кормлении грудью- с осторожностью.
Домперидон( мотилиум)
При беременности и кормлении грудью разрешается, если польза
превышает
потенциальный риск.
11.7. Средства, применяемые при диарее
Активированный уголь, аттапульгит (каопектат, неоинтестопан),
диосмектит ( смекта), концентрат молочной кислоты ( хилак- форте),
энтерол
Не всасываются ,через плаценту и грудное молоко не проникают
Рекомендуется применять при беременности и кормлении грудью.
Лоперамид ( имодиум)
Через плаценту практически не проникает. Противопоказан в I триместре,
во II - III
триместрах с осторожностью. При кормлении грудью противопоказан.
11.8. Слабительные средства
Касторовое масло – при беременности запрещено. Может вызвать
прерывание
беременности. Может входить в схемы родостимуляции. Разрешается при
кормлении грудью.
Бисакодил ( дульколакс)
Категория FDA – В
У животных и человека не вызывает тератогенные и эмбриотоксические
эффекты.
Применение при беременности и лактации с осторожностью
Лактулоза ( Дюфалак)
Категория FDA – В
25
Препарат осмотического действия. Тератогенным и эмбриотоксичеким
действием
не обладает. Повышение тонуса матки не вызывает. Всасываемость из
ЖКТ
менее 3%. Разрешен при беременности и лактации
Макроголь (форлакс) , натрия пикосульфат ( гутталакс)
Препараты осмотического действия. Нежелательными эффектами на плод
и
новорожденного не обладают. Разрешены при беременности и кормлении
грудью.
Препараты, содержащие антрагликозиды ( сенна, крушина, ревень и
т. д.)
Отрицательным действием на плод и новорожденного не обладают, но
могут
способствовать повышению тонуса миометрия. При беременности
противопоказаны.
11.9. Противорвотные средства
- безопасные, рекомендуемые при рвоте беременных:
а) метоклопромид ( см. выше)
б) доксиламин ( донормил) - Н1 гистаминоблокатор. Категория FDA –
В
в) клемастин ( тавегил) - Н1 гистаминоблокатор
г) меклозин ( бонин) Н1 гистаминоблокатор
д) дроперидол ( нейролептик)
Для усиления противорвотного действия добавляется атропин.
- относительно безопасные ( рекомендуемые в качестве резервных при
рвоте
беременных) , если польза преобладает над риском.
а) гранисетрон ( китрил) –серотониноблокатор
б) ондасетрон ( зофран) - серотониноблокатор. Категория FDA – В
Производитель не рекомендует в I триместре беременности
в) трописетрон ( навобан)- серотониноблокатор. Производитель
рекомендует
только при послеоперационной рвоте.
г) дименгидринат ( драмина, дедалон) - Н1 гистаминоблокатор
д) прометазин ( пипольфен, дипразин) - Н1 гистаминоблокатор
ж) нейролептики ( аминазин, метеразин,тиэтилперазин- торекан,
перферазин)
з) скополамин – М- холиноблокатор
Все противорвотные относительно противопоказаны при кормлении
грудью.
11.10. Ферментные препараты поджелудочной железы
26
( панкреатины, фестал и др.) При беременности и лактации безопасны и
разрешены к применению.
11.11. Желчегонные средства
Безопасны для плода и новорожденного, разрешены при беременности и
лактации, кроме препаратов из барбариса ( берберина бисульфат,
настойка из листьев
барбариса), цветков бессмертника ( фламин, экстракт бессмертника,
гранулы из цветков) , которые могут повысить тонус матки, брадикардию
и снижение АД
11.12. Гепатопротекторы
Эссенциальные фосфолипиды ( эссенциале)
Силибинин ( карсил, легалон)
ЛИВ-52
Хофитол ( экстракт из листьев артишока)
Отрицательное влияние на плод и новорожденного не оказывают и
рекомендуется применять при беременности и лактации.
Тиоктовая кислота ( берлитион, тиоктазид) – в связи с отсутствием
достоверных данных при беременности разрешается тогда, когда польза
превышает риск. Грудное кормление необходимо прекратить.
Урсодеоксихолевая кислота, ( урсофальк, урсосан)
хенодроксихолевая кислота ( хенофальк) –вероятно оказывают
тератогенное или эмбриотоксическое действие. При беременности и
лактации противопоказаны.
Адеметионин ( гептрал) – при беременности противопоказан , грудное
кормление допустимо.
12. Нейротропные средства.
12.1. Нейролептики
Хлорпромазин ( аминзин)
Категория FDA – С Тератогенного действия нет. При использовании в
конце
беременности у новорожденных может быть тремор гипертонус мышц,
рефлексов
стопы, паралитический илеус. При беременности и лактации применяется
с
осторожностью.
Алимемазин ( терален)
Данных о влиянии на плод и новорожденного нет. Использование при
беременности и лактации не разрешено
Флуфеназин ( модитен) Категория FDA – С При применении в I
триместре
Беременности не исключаются: расщелина нѐба, нистагм,
ректоуретральные
27
фистулы, снижение оссификации костей черепа. При беременности
разрешается
применение, если польза превышает потенциальный риск. Кормление
грудью не
допускается.
Дроперидол Категория FDA – С , применяемые в анестезиологии
Перфеназин ( этаперазин) Категория FDA –Д
Применение при беременности с осторожностью. В основном как
противорвотное.
Галоперидол категория FDA – С , тиопроперазин ( мажептил) категория
FDA –Д,
Трифлуперазин ( стелазин) - категория FDA – С , флупентиксол,
зуклопентиксол ( клеопиксол) –не исключается тератогенное действие,
но
данных мало . При беременности и кормлении грудью не разрешены.
Прохлорперазин ( метеразин) Категория FDA – С,
Тиоридазин ( сонапакс) Категория FDA – С - Тератогенное действие
видимо
отсутствует ( некоторые допускают возможность сердечно- сосудистых
аномалий.)
С осторожностью разрешены при беременности и лактации.
12.2. Транквилизаторы
Темазепам ( сигнопам) Категория FDA – Х
У животных вызывает дополнительные ребра, у человека- расщелины
нѐба. При
беременности запрещен , при кормлении грудью разрешен.
Клоразепам ( транксен) Категория FDA – Х
У животных расщелины нѐба, нарушения развития мозга, концентрации в
тканях
Плода в 3 раза выше , чем у матери . Могут быть расщелины нѐба,
Краниоцефальная ассиметрия, аномалии сердечно- сосудистой системы
( при курении риск возрастает в 4 раза) ,
при использовании клоразепама во время родов возможны: гипотония,
летаргия,
тремор, гипертонус, диарея, рвота новорожденного. Запрещен при
беременности и
кормлении грудью.
Диазепам ( реланиум) Категория FDA – Д Риск для плода см.
Клоразепам
Разрешен во II - III триместрах и при кормлении грудью с
осторожностью. В I
триместре беременности противопоказан. По жизненным показаниям
допускается.
28
Оксазепам ( нозепам, тазепам) Категория FDA – Д - активный
метаболит
диазепама. При беременности и кормлении грудью противопоказан.
Алпразолам ( ксанакс)- категория FDA – Д; Бромазепам- категория
FDA – С;
Лозазепам - категория FDA – Д; Мидозолам( дормикум) - категория
FDA – Д;
Працепам ( деметрин) -категория FDA – Д; хлордиазепоксид (
элениум) категория FDA – Д; феназепам- при беременности и кормлении грудью
12.3. Антидепрессанты
Амитриптилин (категория FDA – С )
В эксперименте обладает тератогенным эффектом ( энцефалоцеле,
нарушения скелета), у человека описаны аномалии конечностей, челюстей,
гипоспадия, анофтальмия. Риск дефектов увеличивается при сочетании с
барбитуратами и противоэпилептическими средствами. Большинство
рекомендаций не разрешают при беременности, особенно в I и III
триместрах . Некоторые допускают использование при беременности, если
польза превышает риск. Можно применять при кормлении грудью.
Сертралин ( Золофт) - категория FDA – С ; Доксепин (синекван)категория FDA –В; Тианентин (коаксил); Тразодон- категория FDA – С
- при беременности и кормлении грудью противопоказаны: данных мало.
Миансерин (леривон), мирта-запин ( ремерон) - категория FDA – С ;
Пароксетин ( паксил) -категория FDA – С; флувоксамин ( феварин) категория FDA – С; циталопрам ( ципрамил) - категория FDA – С - с
осторожностью допустимо применять при беременности
Флуоксетин категория FDA – В У животных и человека тератогенность
не
установлена. Поэтому большинство врачей считают безопасным при
беременности. Но многие источники запрещают использование при
беременности и кормлении грудью.
12.4. Психостимуляторы
Кофеин
категория FDA – В I триместре при употреблении кофеина больше 600700
мг/сут. Наблюдается учащение самопроизвольного аборта,
мертворожденности.
Возможны нарушения сердечного ритма, судороги у новорожденного
при
использовании во время родов.
Фенилалкиламины ( фенамин, метилфенидат, первитин, амфепрамон,
дезопимон), а также фенилпропаноламин, эфедрин (входят в состав
29
противопростудных средств) вызывают аномалии развития сердца,
легочную
гипертонию, аномалии мочевой системы, кисты в коре головного мозга.
Противопоказаны при беременности
12.5. Анорексигенные средства
Сибутрамин ( меридиа) - при беременности и кормлении грудью
противопоказан. Контролируемые исследования не проводились
12.6. Препараты лития категория FDA –Д . В I триместре описаны
тератогенные
эффекты: пороки сердца, в том числе аномалия Эпштейна, у
новорожденного
отмечается зоб, гепатомегалия, гипотония, угнетение ЦНС. Диуретики
повышают
концентрацию лития в тканях плода. Противопоказан при беременности
и
кормлении грудью
12.7. Противоэилептические средства
Вальпроаты категория FDA – Д. Обладает тератогенным эффектом.
Описаны дефекты закладки нервных стволов, открытый артериальный
проток, тетрада Фалло, гидроцефалия , микроцефалия билатеральная
задержка опускания яичка, дислокация бедра, сколиоз, полидактилия.
Может быть гипербилирубинемия, афибриногенемия, дисртесс – синдром
новорожденного. При беременности и кормлении грудью применять с
осторожностью. Один из наиболее опасных препаратов.
Карбамазепин
Категория FDA –С
Хорошо проникает через плаценту. Концентрация в крови плода 80% от
крови
матери. Возможны ( реже, чем от других антиконвульсантов) в I триместре
нарушения
со стороны сердечно- сосудистой системы, атрезия ануса, дислокация
бедра, общая
задержка развития, гипоплазия ногтей, неполное закрытие
спинномозгового клапана.
Вальпроаты, фенобарбитал, фенитоин вероятно потецируют эти эффекты.
При
беременности и кормлении грудью применять с осторожностью. Относится
к числу
относительно безопасных средств.
Фенобарбитал Категория FDA – Д. В I триместре возможны
анэнцефалия, врожденные пороки сердца, деформации конечностей,
расщелины нѐба, гидроцем, дислокация бедра, гипоспадия, полидактилия,
30
невусы. На всем протяжении беременности- отрицательное влияние на
формированиети функционирование ЦНС, а в конце беременностиразвитие неонатальной зависимости, угнетения дыхания, синдром
абстиненции Т1/ 2 у плода в 2 раза выше, чем у матери, индуктор
микросомального окисления в печени, вызывает гипокоагуляцию ( из-за
дефицита витамина К)дефицит фолатов. Во время лечения необходима
фолиевая кислота 4-5 мг/сут., а перед родами и новорожденному витамин
К1 под контролем МНО. Относится к числу опасных антиконвульсантов.
При беременности и кормлении грудью использовать осторожно.
Этосуксимид ( суксилеп)- Категория FDA – С . Отмечено небольшое
увеличение частоты открытого артериального протока, расщелины неба,
короткой шеи, дополнительного соска,гидроцефалии. Относится к числу
относительно безопасных средств. Разрешается применять при
беременности и лактации.
Фенитоин ( дифенин) -Категория FDA – Д . Один из наиболее активных
мутагенов. Увеличивает частоту пороков развития на 20-26%.
Совокупность дефектов можно назвать как « дифениновый синдром плода:
широкая спинка носа, альвеолярный гребень, короткая шея, микроцефалии,
расщелины нѐба,итоз век, -образные брови, дефекты ушных раковин,
малые конечности или их отсутствие, гипоплазия дистальных фаланг,
дислокация шейки бедра. В дальнейшем- задержка физического и
умственного развития, опухоли. Вероятно, в развитии этих нарушений
играет роль дефицит фолиевой кислоты. Необходимо фолиевую кислоту 5
мг/сут.. Дифенин повышает риск геморрагий у новорожденного, вызывая
дефицит витамина К, факторов II,VII, ІХ, Х, тромбоцитопению.
Рекомендуется витамин К 10-20 мг за 2 месяца до родов и в/в витамин К
новорожденному. При беременности не разрешен, кормлении грудью- с
осторожностью.
Примидон ( гексамидин) -Категория FDA – Д . Структурный аналог
фенобарбитала. См. фенобарбитал. При беременности и лактации с
осторожностью.
Ламотриджин (ламиктал)
Категория FDA – С Данные о тератогенности только экспериментальные:
нарушение оссификации,,гипотрофия плода, повышение частоты гибели
плода. Контролируемые клинические испытания не проводились.
Производители и некоторые авторы не рекомендуют при беременности, а
другие рекомендуют, если польза преобладает над риском ( особенно при
резистентных формах эпилепсии). При лактации с осторожностью.
Топирамат( топамакс)
31
Категория FDA – С. В экспериментах обнаружены краниоцефальные
дефекты, нарушения оссификации. Клинических данных нет. При
беременности и лактации с осторожностью.
Триметадион ( триметин)
Категория FDA – Д. Тератогенен. Развивается « триметиновый синдром
плода»: расщелина неба, пороки ушных раковин, скелета, мочевой
системы. При беременности и кормлении грудью не разрешен.
Габапентин (нейронтин)
Недостаточно данных об эмбриотоксичности и тератогенности. При
беременности рекомендуется, если польза преобладает над риском..
Клоназепам (ривотрил) – препарат из группы бензодиазепинов ( см.
выше). Рекомендуется при беременности, если польза превышает
вероятный риск.
12.8. Противопаркинсонические средства.
Тригексифенидил (циклодол) Категория FDA – С
Леводопа Категория FDA – С
Бромокриптин Категория FDA – С
Энтакапон ( комтан) Категория FDA – С
Амантадан (мидантан)
Недостаточно экспериментальных и клинических данных о влиянии на
плод.
Противопоказаны при беременности и кормлении грудью.
Пирибедил (проноран)- данных о влиянии на плод мало. Большинство
рекомендаций запрещают при беременности и кормлении грудью, но по
некоторым рекомендациям разрешено использовать при беременности.
Прамипексол ( мирапекс)
Категория FDA – С. В эксперименте утагенность не обнаружена.
Контролируемые
исследования на людях не проводили. При беременности разрешен с
осторожностью,
запрещен при грудном вскармливании.
12.9. Седативные средства.
Бромиды Категория FDA – Д
В I триместре может быть полидактилия, аномалии ЖКТ, дефекты стопы,
дислокация бедра,микроцефалия. У новорожденного седация,
раздражение кожи и
слизистых. Запрещены при беременности и кормлении грудью.
Фенобарбитал см. выше.
Успокаивающие травы ( валериана, боярышник, хмель, мелисса)
безопасны,
разрешены при беременности и кормлении грудью
12.10. Наркотические анальгетики
32
Морфин, фентанил, бупренорфин Категория FDA – В, Д - если
длительно.
Большинство считают, что тератогенноси нет , но у опытных наркоманов
частота мутаций возрастает. Может вызвать наркотическую зависимость у
плода, затем у новорожденного. Повышает тонус матки и депрессию
дыхательного центра у плода и новорожденного. При беременности и
кормлении грудью с осторожностью, кратковременно, длительно нельзя.
Альфентанил Категория FDA –С, Д—если длительно. Влияние на плод и
беременную- см. морфин. При беременности и кормлении грудью
разрешается кратковременное применение, длительно- нет.
Тримепиридин ( промедол) Категория FDA – В, Д- если длительно.
Влияние на плод-см. морфин По сравнению с морфином, реже вызывает
наркотическую зависимость, угнетение дыхания и способствует
расслаблению шейки матки..
Трамадол Категория FDA –С
При беременности и кормлении грудью не разрешен. Применяется в
родах для
обезболивания.
Пентазоцин ( фортрал) Категория FDA –В
Тератогенность видимо отсутствует . Если применяется в конце
беременности, то
у новорожденного может быть гипертония, повышенная возбудимость,
слезотечение, диарея, рвота, постуральный опистонус. Возможно
повышение тонуса
матки.
Налоксон- Категория FDA –В
Тератогенности нет. При беременности и кормлении грудью применяется
с
осторожностью.
12.11. Ненаркотические анальгетики
Ацетоминофен ( парацетамол, , метамизол анальгин) Категория FDA
–В
В лечебных дозах и кратковременно отрицательного действия на плод и
мать не
Оказывают. При беременности и кормлении грудью ражзрешены.
Метамизол + питофенон+ фенпивириний ( баралгин, спазмплгин,
спазмалгон) При беременности и кормлении грудью противопоказан.
Кеторолак ( кетанов) Категория FDA –С. При беременности и
кормлении
грудью запрещен.
12.12. Миорелаксанты центрального действия.
33
-Толперизон ( мидокалм), Тизанидин ( сирдалуд) –экспериментальных
и клинических данных о безопасности для плода мало. Рекомендуется при
беременности и лактации, если польза превышает риск.
-Баклофен ( баклосан) При беременности и кормлении грудью
противопоказан.
12.13.Нейрометаболические средства.
а) препараты, разрешенные к применению при беременности и
лактации:
- гаммалон
- пирацетам
- пикамилон
- пиритинол ( энфцефабол)
- фенибут
- актовегин
- танакан
- вазобрал
- инстенон
- меклофенаксат
- церебролизин
- цитофлавин
б) препараты, допустимые при беременности и лактации, если
вероятная
польза преобладает над вероятным риском:
- донепезил ( арисепт)
- галантамин ( реминил)
- ривастигмин ( экселон)
- атомоксетин ( страттера)
в) препараты, противопоказанные при беременности и лактации
( из-за отсутствия достаточных экспериментальных и клинических
данных)
- фенотропил
- мелатонин
- мексидол
- холина альфосцерат ( глиатилин)
- милдронат
12.14. Этиловый алкоголь
Употребление алкоголя при беременности приводит к развитию
фетального
алкогольного синдрома: характерная картина включает триаду:
- совокупность черепно- лицевых нарушений
- симптомы поражения ЦНС
- внутриутробные и постнатальные отставания в физическом развитии
34
Со временем развиваются расстройства слуха, речи умственной
деятельности. Если всѐ вышеописанное не проявляется, то чаще
всего у детей синдром дефицита внимания и гиперактивности,
повышается вероятность подросткового алкоголизма. Бехтерев В.М.
считал, что кроме уродств, умственной отсталости, алкоголизма,
употребление алкоголя во время беременности является причиной
эпилепсии в 15%.
13.
Средства для купирования мигрени
Золмитриптан ( зомиг) наратриптан ( наромиг) суматриптан (
имигран )
Категория FDA –С. При беременности и лактации разрешено с
осторожностью. В эксперименте наблюдались единичные факты
нарушения
ребер , гидронефроз, снижение массы тела. Исследования у
человека не
проводились . Кроме трептанов для купирования мигрени у
беременных
разрешаются: парацетамол, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен,
промедол+ противорвотные, фенобарбитал, диазепам , аминазин
(см. выше).
Для профилактики мигрени при беременности применяют:
пропранолол , амитриптиллин,ципрогептадин, верапамил,
нифедипин ( см.
выше).
14.
Витаминные препараты
- Аскорбиновая кислота Категория FDA –А. Суточная потребность
при
беременности 70-80 мг, для кормящих женщин 90-100 мг. Дефицит
витамина
С может привести к прерыванию беременности, а гиповитаминозпрерывание
беременности; стеноз аорты.
- Рибофлавин ( витамин В2) Категория FDA –А, С если
используются
большие дозы. Суточная потребность при беременности 1,6-1,8 мг,
для
кормящих женщин 1,8-2,0 мг. При дефиците может быть
деформация
конечностей, расщепление твердого неба, гидронефроз,
гидроцефалия,
пороки сердца, дефекты невральных пучков. Гиповитаминозу
способствуют
этанол, пищевые консерванты, антибиотики
35
- Пиридоксин ( витамин В6 ) Категория FDA –А. Суточная
потребность при
беременности и кормлении грудью 2,5 – 3.0 мг. При дефиците
витамина В6 –
учащение гестозов, нефропатия, анемия, аллергия, глюкозурия,
олигогидроамнион. Антагонисты В6 леводопа, препараты ГИНК,
гидралазин.
- Тиамин ( витамин В1) Категория FDA –А. Суточная потребность
при
беременности 1,5 мг и выше, при кормлении 1,7мг. При дефиците
витамина
может быть учащение гестозов, ухудшение переносимости β2 –
адреномиметиков. Дефициту способствуют этанол, избыток
углеводов.
- Фолиевая кислота ( витамин В8)
Категория FDA –А. Суточная потребность при
беременности 0,8 мг., для кормящих женщин 0,5 – 0,.8 мг. При
дефиците
возможны дефекты спинного мозга, нервов, гипотрофия,
микрофтальмия,
катаракта, пороки сердца, у матери- мегалобластная анемия. Дефициту
способствуют этанол, пищевые консерванты, противоэлиптические,
сульфаниламиды ( антибактериальные, диакарб ,) триамтерен,
метотрексат.
- Никотиновая кислота ( витамин РР)
Категория FDA –А. Суточная потребность при беременности 17-20
мг.,для
кормящих женщин 20мг. Дефицит способствует гипертонии у
беременных.
Избыток вероятно эмбриотоксичен, не исключается тератогенное
действие.
- Цианкобаламин ( витамин В12)
Категория FDA –А. Суточная потребность при беременности и
кормлении
грудью 8мкг. При дефиците возможна гипотрофия плода, желтуха
новорожденных, у матери мегалобластная анемия, преждевременные
роды.
- Ретинол ( витамин А) Категория FDA –А. , Х- если используются
большие
дозы. Суточная потребность при беременности 8000 МЕ , при
кормлении
грудью 6000 МЕ. При дефиците витамина А могут быть пороки
развития
36
органа зрения, мочеполовой системы, анэнцефалия, расщепление
твердого
неба. Избыточное поступление витамина А, более 10 000 МЕ может
привести
к порокам развития ЦНС, вплоть до анэнцефалии , аурикулоокуловертебральной дисплазии, расщепление твердого неба.
Особенно опасными тератогенами являются ретиноиды, особенно
синтетические. Они имеют категорию FDA –Х.- при системном (
внутрь)
применении. Тератогенный риск не установлен для местных
ретиноидов, тем
не менее они также при беременности не рекомендуются.
Природные ретиноиды появляются в крови при передозировке
витамина А
или после избыточного потребления пищи, богатой витамином А
Природные ретиноиды.
-Третиноин (ретиноевая кислота): весаноид Р/ос, локацид ретин-А местно.
- Изотретиноин ( 13- цис- ретиноевая кислота)-применяется внутрь,
ректально, местно ( роаккутан, ретанол, ретиноевая мазь)
-Алитретиноин ( 9- цис- ретиноевая кислота) – применяется местно.
Синтетические ретиноиды:
- Этретинат ( используется внутрь) – в России не используется
- Ацитретин ( неотигазон) ( используется внутрь)
- Бексаротен ( используется внутрь) –в России не используется
- Адапален ( дифферин) ( используется местно)
- Тазаротен ( используется внутрь) – в России не используется
Все ретиноиды системного и местного применения противопоказаны
при
беременности и кормлении грудью. Женщинам детородного возраста
необходима надежная контрацепция 4 недели до начала лечения
ретиноидам,
во время лечения и 2 года после его окончания, а в США – 3 года после
ацитретина.
- Токоферол ( витамин Е) Категория FDA –А.
Суточная потребность при беременности 15мг., для кормящих женщин
16 мг.
Предполагают, что дефицит витамина Е может способствовать
задержке
развития , даже гибели эмбриона. При избыточном поступлении не
исключается эмбрионотоксическое действие.
- Витамин Д Категория FDA –А , Д – при использовании больших доз.
37
Суточная потребность при беременности и кормлении грудью 400-600
ЕД.
При дефиците возможны нарушения развития скелета, а при
избыточном
поступлении возможны
стеноз устья аорты, краниостоз,
мембранотоксическое
действие, кальциноз слуховой мембраны ( глухота), нефрокальциноз,
поражение роговицы глаза.
15. Препараты, применяемые при эндокринных забрлеваниях
15.1.Инсулин Категория FDA –В
Инсулины- средства выбора для лечения сахарного диабета у
беременных
15.2. Пероральные антидиабетические средства -противопоказаны при
беременности,
хотя тератогенное действие у человека не доказано. У животных
препараты
эмриотоксичны, отмечены единичные случаи тератогенности: пороки
сердца,
желудка, почек.
Категории FDA для пероральных сахаропонижающих:
- Глибенкламид - С
- Гликвидон
-С
- Гликлазид
- С
- Глимепирид - С
- Глипизид
- С
- Метформин - С
- Натеглинид - С
- Тиоглитазон - С
- Репаглинид - С
- Акарбоза
- В
Все препараты не рекомендуются при кормлении грудью.
15.3.Препараты при заболеваниях щитовидной железы
- Левотироксин, триодтиронин Категория FDA –А. Основное средство для
заместительной терапии гипотериоза при беременности. В грудное
молоко
проникает в очень малых количествах. Разрешено при лактации.
- Тиамазол Категория FDA –Д
У плода может вызвать гипотериоз, зоб, нарушение психического
развития,
аплазию костей черепа, дефекты пупка, атрезии ануса, гипоспадии,
катаракты. В
грудное молоко проникает, но данных о влиянии на новорожденного нет.
При
38
беременности и лактации запрещены, но большинство авторов допускают
с
осторожностью применение ( 15-20 мг – 1 раз в сутки), если польза
превышает
потенциальный риск. Как альтернатива оперативному лечению.
Абсолютно
противопоказана схема « блокируй и замещай»
- Пропилтиоурацил Категория FDA –Д. Более безопасен при
беременности по
сравнению с тиамазолом, так как хуже проникает через плаценту.
Поэтому
рекомендуется применять в дозах 100 мг 3 раза в день, мало
проникающих через плаценту ( 3-4 недели). С грудным молоком
выделяется очень
мало. ( в100 раз меньшей концентрации, чем в плазме матери). Для
поддержания
эутиреоидного состояния достаточны 50-100 мг 1 раз в день
пропилтиоурацил или
тиамазол 2,5 – 5,0 мг. 1 раз в сутки.
15.4. Дофаминомиметики Категория FDA –В. Тератогенные эффекты у
человека не
описаны, но тем не менее при наступлении беременности , если
продолжается
рост пролактиномы ( на 15-35 % ) надо использовать бромокриптин, как
наиболее
изученный препарат , а каберголин ( достинекс), хинаголид ( норпролак)
–
отменить.
15.5. Даназол ( данол) - антигонадотропное средство, категория FDA –Х.
Способствует вирилизации, гермафродитизму плода. Противопоказан
при
беременности и лактации.
15.6. Кломифен ( клостильбегит) – антиэстроген, категория FDA –Х. У
животных
вызывает гидроамнион, катаракту, нарушение гениталий, у людейдефекты
нервов, синдактилию, микроцефалию аплазию сетчатки, гемангим,
аномалии
сердца. Противопоказан при беременности и лактации.
15.7. Гонадотропины, содержащие ФСГ и ЛГ Категория FDA –Х.
Противопоказаны
при беременности и лактации.
39
15.8. Аналоги соматостатина ( октреотид) Категория FDA –В. При наличии
показаний
применение допустимо.
15.9. Андрогены и анаболические стероиды Категория FDA –Х. При
беременности
противопоказаны, так как вызывают вирилизацию плода женского пола
15.10. Эстрогены и эстрогенсодержащие препараты:
Клиогест, климонорм, овестин, микрофоллин, тризистон, фемоден и
т. д
Категория FDA –Х. При беременности и лактации противопоказаны.
Повышают
частоту аномалий у новорожденных мальчиков и девочек. У девочек
может
быть вагинальный аденоз, аденокарцинома влагалища, гипоплазия
шейки матки,
фалллопиевых труб, уретры. У мальчиков- нарушения строения
половых
органов. С одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Могут быть
аномалии
сердца , синдром Дауна.
15.11. Гестагены
Дидрогестерон ( дюфастон)- эмбриотоксическое и тератогенное
действия
отсутствуют. Разрешен при беременности и лактации. Рекомендуется
при
угрожающем и привычном выкидыше. Разрешен при кормлении
грудью.
Прогестерон ( утрожестан) . Категория FDA –Д. Иногда возможна
маскулинизация плода. Назначают с осторожностью для профилактики
привычного выкидыша до 12 недель беременности. Интравагинально
по 200-400
мг/ сут ( 2-4 капсулы). При лактации противопоказан.
Медроксипрогестерон ( провера, депо- провера) Категория FDA –Д
Увеличивают число врожденных аномалий ( генитальные, незаращение
межжелудочковой перегородки, атрезия трикуспидального клапана).
При
беременности противопоказан. В грудное молоко проникает очень
мало.
Разрешен при грудном вскармливании.
16. Антибиотики
16.1.β – лактамы ( пенициллины , цефалоспорины, карбапенемы,
40
монобактамы). – все препараты имеют категорию FDA –В.
Экспериментальные
и клинические данные говорят об отсутствии тератогенного действия.
Поэтому
все β – лактамные антибиотики являются важными средствами для
химиотерапии бактериальных инфекций беременных. При этом могут
быть
ситуации, требующие повышенной осторожности.
Ампициллин снижает экскрецию эстриола с мочой, используется для
оценки
состояния фетоплацентарной системы. Снижение эстриола- признак
дистресссиндрома.
Бензилпенициллин в больших дозах в I триместре может иногда
повысить
тонус матки (по некоторым исследованиям увеличивается число
спонтанных
абортов)
Цефотаксим – у экспериментальных животных при введении в больших
дозах вызывал патологические митозы в клетках плода, снижает
фагоцитоз
нейтрофиддов, продукцию антител В- лимфоцитами и небольшое
угнетение
эритропоэза. По клиническим наблюдениям при применении у
беременных
отсутствуют эмбриотоксические и тератогенные эффекты.
Кормление грудью не является противопоказанием для использования
β – лактамов при применении некоторых препаратов требует
предосторожности:
амоксициллин проникает в грудное молоко и потенциально может
изменить кишечную микрофлору новорожденного, возможна
аллергизация.
ампициллин, цефалотоксим- см. амоксициллин
бензилпенициллин-возможна аллергизация новорожденного.
16.2. Ванкомицин- Категория FDA –С. Тератогенное и эмбриотоксическое
действия
отсутствуют. Разрешен к применению при беременности и лактации по
жизненным
новорожденного.
16.3. Аминогликозиды:
Амикацин Категория FDA –Д
Тератогенное действие отсутствует, но иногда может вызвать
ототоксическое действие. Некоторые авторы считают, что беременность
41
16.4.
зубной
является противопоказанием. Большинство рекомендуют применять при
беременности и лактации по жизненным показаниям.
Нетилмицин, стрептомицин см. « амикацин»
Тобрамицин Категория FDA –С Ототоксическое действие у плода не
обнаружено. Иногда наблюдается нефротоксическое действие. Разрешен
к применению при беременности с осторожностью. Все аминогликозиды
с осторожностью допустимы при кормлении грудью, так как из
кишечника ребенка препараты не всасываются, но потенциально
повышается риск нарушения кишечной микрофлоры.
Тетрациклины Категория FDA –Д . Препараты накапливаются в костях
ткани плода, связывая кальций, нарушают их минерализацию, возможны
деформации,
снижение прочности костей, зубов, желтое окрашивание зубов,
увеличение частоты
кариеса. Оказывают выраженное токсическое действие на печень
матери, костный
мозг плода. В целом частота врожденных дефектов при применении
тетрациклинов
доходит до 4,3 %. При беременности противопоказан.
С грудным молоком тетрациклины проникают в ткани плода и может
нарушать развитие костей, зубов, изменение микрофлоры кишечника,
аллергизация . Большинство рекомендаций запрещают применение при
лактации, но некоторые допускают применение с осторожностью.
16.5. Макролиды
Эритромицин Категория FDA –В. Проникает через плаценту в малых
количествах. Метаболиты могут оказать гепатотоксическое действие,
особенно
во III триместре. Повышается концентрация эстриола в моче.
Возможно
снижение массы тела плода. По показаниям применяется при
беременности с
осторожностью ( кроме эритромицина, эстолата) Отрицательное
действие на
ребенка при кормлении грудью отсутствует.
Азитромицин Категория FDA –В. Экспериментальные и клинические
свидетельства эмбриотоксичности и тератогенности отсутствуют.
Рекомендуется применять при беременности с осторожностью,
особенно при
хламидиозах . Данных о влиянии на грудного ребенка нет.
Кларитромицин Категория FDA –С. Нет данных о увеличении числа
врожденных аномалий при использовании препарата. У
экспериментальных
42
животных в дозах , значительно превышающих дозы для человека
наблюдалась
задержка роста плода. При беременности рекомендуется с
осторожностью.
Спирамицин – нет данных об увеличении врожденных аномалий.
Рекомендуется при токсоплазмозе беременных, нет данных о влиянии
на
грудного ребенка.
Джозамицин, мидекамицин - нет данных об увеличении числа
врожденных аномалий, но число невелико. Допускается применение
прибеременности с осторожностью. Джосамицин при кормлении грудью
можно
с осторожностью. Мидекамицин не рекомендуется.
Рокситромицин - не рекомендуется в I триместре из-за возможной
тератогенности, во II, III триместрах и при кормлении грудью с
осторожностью.
16.6. Хлорамфеникол ( левомицетин)- Категория FDA –С. Тератогенное
действие не
обнаружено. Возможно угнетение кроветворения у плода, при
использовании в конце
беременности возможен « серый синдром» . У грудного ребенка может
быть « серый
синдром» , угнетение костного мозга, нарушение микрофлоры кишечника.
Противопоказан при беременности и кормлении грудью.
16.7. Линесолид ( зивокс) Категория FDA –С. В эксперименте может быть
эмбрино- и
фетотоксическое действие. Клинических наблюдений у человека мало.
Рекомендуется
при беременности и кормлении грудью по жизненным показаниям.
16.8. Линкосамиды ( линкомицин, клиндамицин) Категория FDA –В. Нет
данных об
увеличении врожденных аномалий. Рекомендации по применению у
противоречивы
: одни рекомендуют при беременности с осторожностью. Назначается перед
операцией
кесарева сечения. При кормлении грудью не показано.
16.9.Рифампицин Категория FDA –С. У животных наблюдается spina bifida и
расщелины
неба. У человека частота врожденных аномалий не выше 1,8 %. Поэтому за
рубежом
рекомендуется применение при туберкулезе . В III триместре возможны
геморрагические осложнения у новорожденных. Необходима профилактика
витамином К.
43
16.10. Спектиномицин Категория FDA –В. Вероятно не обладает тератогенным
действием.
Одни рекомендации запрещают применение при беременности, а другие
рекомендуют
при гонорее ( при аллергии в β- лактамам). Данных о влиянии на грудного
ребенка нет.
При лактации противопоказан.
16.11.Фосфомицин трометамол Категория FDA –В. Не оказывает
эмбриотоксического и
тератогенного действия.
Разрешается применять при инфекции мочевых путей у беременных и
грудном
вскармливании.
17.
Сульфаниламиды
17.1. Монокомпонентные сульфаниламиды. Категории FDA –В, перед
родами-Д. У
Животных имеют случаи тератогенности ( незаращение боталлова
протока,
гипоплазия конечностей, гипоплазия коры надпочечников, опухоли).
При использовании перед родами может быть гемолитическая анемия,
желтуха у плода. Возможно вытеснение билирубина из связей с
альбумином. Несвязанный билирубин проникает в мозг плода, вызывая
повреждение мозга. Некоторые авторы рекомендуют с осторожностью
применять при беременности, но другие считают, что сульфаниламиды
утратили свою эффективность, поэтому применение при беременности
нерационально
17.2. Ко- тримаксозол Категория FDA –С. Комбинация более активный
антагонист фолиевой
кислоты, поэтому учащаются врожденные аномалии со стороны сердечнососудистой
системы, ЦНС. Наблюдается замедление роста. Сульфаниламидный
компонент
вызывает типичные осложнения. При беременности и лактации
противопоказан.
18. Фторхинолоны всех поколений. Категория FDA –С . В эксперименте
фторхинолоны обладают эмбриотоксическим эффектом ( уменьшение
веса
плода), формирования суставов. Предполагается, что побочные эффекты
могут
проявиться и у человека, но контролируемые исследования не
проводились. При
беременности противопоказаны. Все препараты проникают в грудное
молоко и
44
потенциально могут поражать хрящевую ткань и связочный аппарат.
При
кормлении грудью противопоказаны.
19. Хинолоны
Налидиксовая кислота ( невиграмон) Категория FDA –В. Имеются
отдельные сообщения о развитии гидроцефалии новорожденных.
Противопоказан в I триместре, во II, III триместрах и кормлении
грудьюосторожно.
Пипемидовая кислота ( палин) Недостаточно данных о безопасности
для
плода и новорожденного. Противопоказан в I и III триместрах . При
кормлении
грудью- осторожно.
Нитроксолин ( 5- НОК) Недостаточно данных о безопасности для
плода. Противопоказан в III триместре. В I и II триместрах, при
кормлении
грудью осторожно..
В целом рекомендации по применению хинолонов при беременности
противоречивы. Многие запрещают применять, а некоторые
рекомендуют.
Необходим индивидуальный подход, взвешивать вероятную пользу и
потенциальный риск.
20. Нитрофураны
Нитрофурантоин ( фурадонин) Категория FDA –В. Не обладает
эмбриотоксическим и тератогенным действием. При беременности и
кормлении
грудью разрешен. При использовании перед родами может быть гемолиз
эритроцитов у новорожденных с дефицитом глюкозо-6фосфатдегидрогеназы
Фуразолидон Категория FDA –С. См. « фурадонин».
Нифурател ( макмирор) Нет данных о безопасности для плода и
новорожденного. Противопоказан при беременности и кормлении
грудью.
21. Нитроимидазолы- метронидазол - Категория FDA –В., тинидазол
Категория
FDA –В., орнидазол – у животных может вызвать мутагенные эффекты.
У
человека эти данные не подтверждаются. Противопоказаны в I триместре,
во II, III
триместрах с осторожностью. Метронидазол у грудного ребенка может
вызвать
45
потерю аппетита , рвоту. Противопоказан при кормлении грудью.
22. Противогрибковые средства
Амфотерицин В – Категория FDA –В. Тератогенные эффекты не
обнаружены. Фетотоксическое действие возможно. Разрешено при
беременности и кормлении грудью по жизненным показаниям.
Флуконазол - Категория FDA –С . В эксперименте у животных может
вызвать аборты, расщелины неба, нарушения скелета, дислокация почек,
дополнительные ребра. Данных о влиянии на человека мало . Есть
сообщения о случаях гипоплазии носа,аномалии конечностей,
контрактуры мышц. Рекомендации по применению противоречивы.
Большинство авторов запрещают применять при беременности и
кормлении грудью. Некоторые авторы допускают применение по
жизненным показаниям.
Интраконазол – Категория FDA –С см « флуконазол» ,но данных еще
меньше.
Гризеофульвин, кетоконазол - Категория FDA –С, возможно
обладают
эмбриотоксическим и тератогенным действием. При беременности и
кормлении
грудью противопоказан.
Клотримозол - Категория FDA –В. Противопоказан интравагинально в
I
триместре. Во II, III триместрах и местно- разрешено при
беременности.
Натамицин, нистатин - Категория FDA –В. Отрицательно на плод не
действует. Разрешены при беременности и кормлении грудью .
Тербинафин – Категория FDA –С. Данных об отрицательном действии
нет.
Разрешается при беременности в I триместре с осторожностью.
Кормление
грудью прекратить.
Флуцитозин – Категория FDA –С. По механизму действия- цитостатик.
Возможны мутагенные и эмбриотоксические эффекты. Применение при
беременности только по жизненным показаниям.
23. П ротивотуберкулезные средства
Изониазид - Категория FDA –С. Хорошо прникает через плаценту, может
снижать двигательную активность плода, торможение нервнопсихического развития. Редко описаны миеломенингоцеле и гипоспадии.
Средняя частота врожденных аномалий от изониазида составляет 2% .
Возможно повышение кровоточивости у новорожденных вероятно из-за
дефицита витамина К. Для уменьшения частоты отрицательного влияния
изониазида беременной необходим витамин В6 10-25 мг/сут. Изониазид
46
является одним из главных препаратов для лечения туберкулеза у
беременных.
Рифампицин
также является ведущим противотуберкулезным
препаратом у
беременных. О влиянии на плод см. выше. Поскольку наиболее часто
препарат
комбинируется с изониазидом длительно, то риск геморрагий у
новорожденного
выше. Необходим более тщательный контроль МНО и применение
витамина К. В
некоторых отечественных руководствах рифампицин запрещают до 3
месяцев.
Этамбутол - Категория FDA –В. Большинство авторов считают, что
частота врожденных аномалий при лечении этамбутолом не выше
фоновых величин. У животных может быть расщелины верхней губы,
неба, пороки развития позвоночника, циклопия, дефекты конечностей.
Входит в число ведущих противотуберкулезных средств ( большинство
считают, что курс лечения 2-3 месяца в сочетании с изониазидом и
рифампицином). Некоторые отечественные руководства ( справочник
лекарственных средств формулярного комитета, 2007г) запрещают
применять при беременности. При кормлении грудью с осторожностью.
Пиразинамид В России относится к препаратам ІІ ряда, в США – I ряда.
Данных о эмбриотоксичности и тератогенности нет. В России разрешен к
применению, в США- нет.
Протионамид, этнонамид- препараты ІІ ряда. Эмбриотоксичность и
тератогенность хорошо не изучены. Протионамид разрешен при
беременности.
Этионамид запрещен при беременности.
К
резервным
противотуберкулезным
средствам
относятся
фторхинолоны
(офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин,
ломефлоксацин), аминогликозиды ( канамицин, амикацин)- о
влиянии на
плод см. выше.
24. Противовирусные средства
24.1. Противогриппозные :
- ремантадин вероятно тератогенен. При беременности противопоказан.
- арбидол допустимо при гриппе, ОРВИ и рецидивах герпеса простого,
если
польза превышает потенциальный риск.
- озельтамивир ( тамифлю) в эксперименте тератогенность не
обнаружена.
47
Клинических наблюдений нет. Поэтому при беременности используется
только
когда польза превышает риск.
24.2.Противогерпетические средства
- Ацикловир для систематического применения допускается только по
жизненным показаниям.
В эксперименте тератогенные эффекты не наблюдались. Только в
единичных случаях, когда животным вводили токсические дозы ,
отмечены некоторые нарушения развития. Тератогенность у человека не
доказана. Местное применение в виде крема допускается. Длительное
применение ( более 2 недель) и профилактическое использование
недопустимо.
-Валацикловир и фамцикловир см. Ацикловир
-Ганцикловир ( цимевен)- тератогенен и канцирогенен. При
беременности и лактации противопоказан. Мужчинам , женщинам
детородного возраста необходима контрацепция при лечении
ганцикловиром. При цитомегавирусной инфекции у беременных до 22
недель- прерывание беременности, а после- иммуноглобулин человеческий
и интерферон α2В ректально.
24.3. Рибавирин – тератогенен. При беременности и кормлении грудью
противопоказан. Женщинам, получавшим рибавирин необходима
контрацепция
во время лечения и 4 месяца после окончания курса, а мужчинам – 7
месяцев.
24.4. Интерфероны α2А , α2В .Тератогенность убедительно не доказана.
Рекомендуется парентерально только по жизненным показаниям. В виде
суппозитариев ректально рекомендуется при герпетических и
инфекционных
гепатитах, ОРВИ, хламидозах.
24.5. Индукторы интерферонов:
-тилорон ( амиксин, лавомакс) - при беременности и кормлении
грудью
противопоказан
-метилглукамин ( циклоферон) при беременности и кормлении
грудью
противопоказан
24.5. Анти ВИЧ- препараты:- -индинавир ( криксиван), ифавиренц (
стокрин).
Потенциально тератогенны. Противопоказаны при беременности
По жизненным показаниям рекомендуются:
 Зидовудин (азидотимидин)
 Диданозин ( видекс) , противопоказан при гестозе
 Нелфинавир ( вирасепт)
48
 Ламивудин ( зеффекс)
 Ставудин ( зерит)
 Зальцитабин ( хивид)
 Абакавир ( зиаген)
 Невирапин ( вирамун)
 Саквинавир ( фортоваза)
 Ританавир ( норвир)
 Фосорцид( никавир)
Для предупреждения трансплацентарной передачи ВИЧ:
 Зидовудин 100 мг Р/ос 5 раз в день, или по 200 мг. 3 раза
в день с 14- 34 недели до родов ( до 14 недель возможен
тератогенез)
При непереносимости зидовудина
 Фосфацид внутрь по 200 мг. 3 раза до родов.
Для предупреждения инфицирования ребенка во время родов:
 Зидовудин в/в 2 мг/кг/ час в течение 1 часа, затем 1 мг/кг/
час до родоразрешения или
 Невирапин внутрь 200 мг однократно в начале родовой
деятельности.
25. Противоглистные средства
25.1. При беременности противопоказаны:
 Левамизол ( декарис)
 Мебендазол ( вермокс)
 Карбендацим( медамин)
 Албендазол
 Пирантел ( камбантрин)
 Диэтилкарбамазин ( дитразин)
 Хлоксил
 Празиквантел ( билтрицид) –противопоказан в I
триместре
25.2.
Разрешенные при беременности:
 Пиперазин
 Бефения гидроксинафтоат ( нафтамон)
 Никлозамид ( фенасал)
49
Тестовые задания
1. Вследствие метаболизма в плаценте повышается токсичность:
а) пропранолола
б) этанола
в) токоферола
г) гепарина
2. Вследствие метаболизма в плаценте снижается токсичность:
а) нифедипина
б) амоксициллина
в) фенобарбитала
г) пиридоксина
50
3. Объем распределения гидрофильных лекарственных препаратов при
беременности :
а) увеличивается
б) уменьшается
в) не изменяется
4. Вероятность анафилактических реакций при беременности :
а) увеличивается
б) уменьшается
в) не изменяется
5. Ректальное всасывание лекарственных веществ у беременных
ухудшается при положении:
а) стоя
б) лежа на спине
в) лежа на левом боку
г) лежа на правом боку
6. К концу беременности повышенный уровень эстрадиола
чувствительность α – адренорецепторов
а) повышает
б) снижает
в) не изменяет
7. К концу беременности повышенный уровень эстрадиола
чувствительностьβ– адренорецепторов
а) повышает
б) снижает
в) не изменяет
8. Активность микросомальных ферментов печени у беременных снижается
( метаболизм лекарств замедляется) под влиянием:
а) увеличения печеночного кровотока
б) 10-кратного роста продукции прогестерона
в) роста дыхательного объема
9. Категория риска FDA-«Х» обозначает, что:
а) препарат безопасен для плода
б) препарат относительно безопасен для плода
в) препарат абсолютно противопоказан при беременности
г) препарат опасен, но польза часто преобладает над риском.
10.Эналаприл при беременности:
а) противопоказан
б) показан
в) показан по жизненным показаниям
11.Применение индометацина в виде 2-х недельного курса в конце IIІ
триместра беременности может привести к:
а) преждевременное закрытие артериального протока у плода
б) стойкая легочная гипертензия у новорожденного
51
в) замедление родовой деятельности
г) все перечисленное*
12. Витамин А необходим для нормального развития плода в суточной дозе:
а) 1000 МЕ
б) 4000 МЕ
в) 8000 МЕ
г) 10000 МЕ
Ситуационные задачи
1. Больная М., 27 лет, обратилась с жалобами на зуд в области половых
губ, недомогание. Беременность 8 неделя
Объективно: имеются на больших и малых половых губах
болезненные пузырьки, часть которых превращается в пустулы.
Предварительный диагноз: Генитальный герпес. В последующем
диагноз подтвержден ПЦР- диагностикой. Выявлен ВПГ-1. Из
анамнеза выяснено, что 6 недель назад перенесла ОРВИ, в
сочетании с герпес лабиалис и герпетическим стоматитом.
Принимала ( со слов больной) жаропонижающие ( вероятно
парацетамол), ацикловир по 200 мг 3-4 раза в день, несколько дней.
Беременность 2-я. Имеет сына 3 лет.
Оценить клиническую ситуацию и дать рекомендации.
2. Больная В., 18 лет. Диагноз: угревая болезнь, узелково-кистозная
форма. Тяжелая, рецидивирующая форма. Беременность 9 недель. Из
анамнеза: 2 месяца назад закончила 2-х месячный курс лечения
изотретиноином ректально по 1 мг/кг 1 раз в сутки, в сочетании с
препаратами местного применения.
Оценить клиническую ситуацию и дать рекомендации.
3. Больная А ., 37 лет, беременность 11 неделя, имеет сына 11 лет и
дочь 8 лет, 2 беременности закончились выкидышем. Страдает
варикозной болезнью вен І –ІІ степени и нейроциркуляторной
дистонией по гипотоническому типу. Работает в строительной
организации, большую часть рабочего времени проводит за
компьютером. Сотрудники в помещении постоянно курят.
Употребляет кофе ( молотый) 5-6 чашек в день так как часто
болит голова и сниженное АД ( 90/50). Из-за эмоциональных
стрессов на работе и дома практически каждый день принимает
корвалол ( часто дозы до 1-й чайной ложки)
Оценить клиническую ситуацию и дать рекомендации.
4.
Больная 22 лет, беременность 5 недель, соматических заболеваний
нет. Муж 25 лет, болеет псориазом 7 лет. Последнее обострение
52
заболевания носило торпиднй характер, местная и
глюкокортикоидная терапия была малоэффективна, поэтому он
получил курс лечения метотрексатом. Последнюю инъекцию
препарата сделал 12 месяцев назад.
Оценить клиническую ситуацию и дать рекомендации.
5. Кормящей грудью женщине 30 лет, по поводу мерцательной
аритмии назначен амиодарон по 200 мг в сутки 5 дней в неделю,
перерыв 2 дня
Оценить клиническую ситуацию и дать рекомендации.
Литература.
1. Клиническая фармакология ( под ред. В.Г.Кукеса) М., 2006г.
2. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и
фармакотерапия М., 1997 г.
3. Клиническая фармакология по Гудману и Гильману М., 2005г.
4. Базисная и клиническая фармакология в 2т. ( под ред. Катцунга Б.Г.)М.,1998г.
5. Справочник Видаль . Лекарственные препараты в России.
6. Клиническая фармакология при беременности . Том 1,2, под ред.
Кьюмерна Х.Л., Брендела К. М., 1987г.
7. Карпов И.О., Зайцев А.А. Риск применения лекарственных препаратов
при беременности и лактации. М., Санкт- Петербург, 2003г.
8. Справочник лекарственных средств Формулярного комитета под ред.
Воробьева П.А.,2007 г
9. Рациональная фармакотерапмя в акушерстве и гинекологии.
Руководствотдля врачей. Под ред. Кулакова В.И., Серова В.Н. М., 2005г.
10.Клинические рекомендации « Акушерство и гинекология « 2006 г.,
Выпуск 2 под ред. акад. Кулакова В.И. М., 2006г.
53
11.П. Альтмайер Терапевтический справочник по дерматологии и аллергии.
Пер.с немецкого М.,2003г.
12. Биллер Х. Практическая неврология Т 2 . Лечение М.,2005г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
1.
1.1
1.2.
1.3.
1.4.
2
3.
4.
5.
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
7.
8.
9.
10.
11.
Общие сведения
Эмбрионотоксические факторы внешней среды--------------------Эндогенные повреждающие факторы-----------------------------------Изменения в организме
беременных, способные изменить
фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных веществ -------------------------------------------------------------------------Категории FDA ---------------------------------------------------------------Сердечно-сосудистые средства -------------------------------Мочегонные средства -------------------------------------------Антиаритмические средства ----------------------------------Препараты, влияющие на свертываемость крови, липидный
обмен --------------------------------------------------Противовоспалительные, противоаллергические и средства,
применяемые в пульмонологии ----------------Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) -------Глюкокортикостероиды ----------------------------------------------------Н1- гистаминоблокаторы ---------------------------------------------------Блокаторы лейкотриеновых рецепторов ------------------------------Мембраностабилизаторы --------------------------------------------------Бронхолитики -----------------------------------------------------Муколитики и отхаркивающие средства -----------------Противокашлевые средства ----------------------------------Базисные средства, применяемые при аутоиммунных
воспалительных заболеваниях -------------------------------Препараты, применяемые при заболеваниях желудочно кишечного тракта -------------------------------
4
4
5
5
6
7-10
10-11
11-12
12-13
13
13
14
14
15
15
15
16
16
16
17
54
11.1.
11.2.
11.3
11.4
11.5.
11.6.
11.7.
11.8.
11.9.
11.10
11.11.
11.12.
12.
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
12.6.
12.7.
12.8.
12.9.
12.10.
12.11.
12.12.
12.13.
12.14.
13.
14.
15.
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
15.5.
15.6.
15.7.
15.8.
15.9.
15.10.
15.11.
16.
16.1.
16.2.
16.3.
16.4.
16.5.
16.6.16.11.
Блокаторы Н 2 – гистаминорецепторов -------------------Ингибиторы протонной помпы ------------------------------М- холиноблокаторы --------------------------------------------Антациды ----------------------------------------------------------Гастроцитопротекторы ----------------------------------------Препараты, влияющие на моторную функцию ЖКТ -Средства, применяемые при диарее-------------------------Слабительные средства-----------------------------------------Противорвотные средства -------------------------------------Ферментные препараты поджелудочной железы -------Желчегонные средства -----------------------------------------Гепатопротекторы -----------------------------------------------Нейротропные средства.----------------------------------------Нейролептики-----------------------------------------------------Транквилизаторы------------------------------------------------Антидепрессанты-------------------------------------------------Психостимуляторы-----------------------------------------------Анорексигенные средства--------------------------------------Препараты лития ----------------------------------------------Противоэилептические средства-----------------------------Противопаркинсонические средства-----------------------Седативные средства--------------------------------------------Наркотические анальгетики----------------------------------Ненаркотические анальгетики-------------------------------Миорелаксанты центрального действия------------------Нейрометаболические средства------------------------------Этиловый алкоголь----------------------------------------------Средства для купирования мигрени ----------------------Витаминные препараты --------------------------------------Препараты, применяемые при эндокринных забрлеваниях-----Инсулин-------------------------------------------------------------Пероральные антидиабетические средства---------------Препараты при заболеваниях щитовидной железы----Дофаминомиметики---------------------------------------------Даназол (данол) --------------------------------------------------Кломифен ( клостильбегит)-----------------------------------Гонадотропины, содержащие ФСГ и ЛГ -----------------Аналоги соматостатина ( октреотид) ----------------------Андрогены и анаболические стероиды--------------------Эстрогены и эстрогенсодержащие препараты-----------Гестагены-----------------------------------------------------------Антибиотики------------------------------------------------------β – лактамы ( пенициллины , цефалоспорины, карбапенемы,
монобактамы).--------------------------------Ванкомицин-------------------------------------------------------Аминогликозиды-------------------------------------------------Тетрациклины----------------------------------------------------Макролиды--------------------------------------------------------Прочие антибиотики----------------------------------------------
17
18
18
18
19
19
19
19
20
20
20
20
21
21
21
22
22
22
22
22
24
24
24
25
25
25
26
26
26
28
28
28
28
28
28
28
29
29
29
29
29
29
29
30
30
30
30
31
55
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
24.1.
24.2
24.3
24.4.
24.5.
24.6.
25.
Сульфаниламиды-------------------------------------------------Фторхинолоны всех поколений------------------------------Хинолоны-----------------------------------------------------------Нитрофураны------------------------------------------------------Нитроимидазолы - метронидазол ----------------------------Противогрибковые средства----------------------------------П ротивотуберкулезные средства----------------------------Противовирусные средства------------------------------------Противогриппозные---------------------------------------------Противогерпетические средства-----------------------------Рибавирин----------------------------------------------------------Интерфероны------------------------------------------------------Индукторы интерферонов-------------------------------------Анти ВИЧ- средства---------------------------------------------Противоглистные средства-----------------------------------Тестовые задания
Ситуационные задачи
Литература
31
31
32
32
32
32
33
33
33
33
34
34
34
34
34
36
56