МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития России
(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для студентов специальности: «Педиатрия», 4-5 курс
по изучению темы
УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
КРУПНЫЙ ПЛОД
Составители
Флоренсов В.В., д.м.н., профессор
Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н,
Пособие утверждено протоколом
кафедры № 9 от «04» апреля 2011
протоколом ФМС № 7
от «25» апреля 2011
Зав.кафедрой __________Флоренсов В.В.
Иркутск
ИГМУ
2010
ТЕМА: АНАТОМИЧЕСКИЙ И КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ. КРУПНЫЙ
ПЛОД.
Цель занятия: изучить понятия анатомически и клинически узкого таза,
причины формирования, классификации, методы диагностики узких тазов,
биомеханизм родов при различных формах узкого таза, особенности течения и
ведения родов при узком тазе и крупном плоде.
Вопросы для самоподготовки:
1. Анатомия таза.
2. Отличия женского таза от мужского.
3. Понятия большого и малого таза.
4. Размеры большого таза.
5. Плоскости малого таза, их размеры.
6. Техника наружной пельвиометрии.
7. Определения анатомически и клинически узкого таза.
8. Частота встречаемости и причины формирования узких тазов.
9. Классификации узкого таза.
10.
Методы диагностики узкого таза.
11.
Ведение родов при анатомически и клинически узком тазе,
крупном плоде.
12.
Биомеханизмы родов при различных формах сужения таза.
13.
Осложнения при беременности и в родах при узком тазе и
крупном плоде.
14.
Понятие крупного плода. Методы диагностики и расчет
предполагаемой массы плода.
15.
Профилактика узкого таза, крупного плода.
Студент должен знать:
1. Причины формирования анатомически узких тазов.
2. Факторы риска формирования клинически узкого таза.
3. Нормальные размеры таза.
4. Классификацию анатомически и клинически узкого таза.
5. Размеры таза при различных степенях сужения.
6. Диагностика анатомически узкого таза.
7. Диагностика клинически узкого таза.
8. Определение предполагаемой массы плода.
9. Биомеханизмы родов при различных формах сужения таза.
10. Особености ведения родов при различных формах сужения таза.
11. Методы родоразрешения при анатомическом и клиническом узком
тазах.
12. Осложнения родов и послеродового периода при анатомических и
клинически узких тазах.
2
Студент должен уметь:
1. Провести наружную пельвиометрию.
2. Оценить предполагаемую массу плода накануне родов.
3. Составить план обследования беременной для уточнений
срока и мето
ТЕМА: АНАТОМИЧЕСКИЙ И КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ. КРУПНЫЙ
ПЛОД.
Узкий таз является одним из важных и сложных вопросов акушерства. Во
время родов при узком тазе нередко возникают осложнения, угрожающие
матери и плоду. Осложнения, возникающие в связи с узким тазом, требуют
применения квалифицированной акушерской помощи; нередко возникают
показания к оперативному родоразрешению. Развитию учения об узких тазах
способствовали
труды
русских
акушеров
А.Я.
Крассовского,
Н.Н. Феноменова, А.Ф. Пальмова.
Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий
таз. К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или
несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким
тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом
матери независимо от его размера.
Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и
копчика. Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных
и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются
хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз
является малоподвижным сочленением, полусуставом. Женский таз имеет
особенности строения и отличается от мужского не только толщиной костей, но
и его формой. Он более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз.
Эти особенности имеют значение для процесса родов.
Различают два отдела таза:
верхний – большой таз - и нижний – малый таз.
Границами между большим и малым тазом являются:
- спереди – верхний край симфиза и лонных костей;
- с боков – безымянные линии;
- сзади – крестцовый мыс.
Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является
плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в
акушерстве.
1. БОЛЬШОЙ ТАЗ. Большой таз ограничен с боков крыльями
подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди –
нижним отделом брюшной стенки.
К размерам большого таза относят:
3
Размер
большого
таза
Distantia
spinarum
Distantia
cristarum
Distantia
trochanterica
Conjucata
externa
Между
передневерхними
остями
подвздошных
костей
Между
наиболее
удаленными
точками
гребней
подвздошных
костей
Между
наиболее
удаленными
точками
больших
вертелов
Между
верхненаружным
краем
лонного
сочленения
и верхним
углом ромба
Михаэлиса
Способ
измерения
Тазомер
Тазомер
Тазомер
Тазомер
Величина
размера, см
25-26
28-29
30-31
20-21
Граница
размера
Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и
довольно точно
Рис. 1. Определение наружных размеров таза женщины. 1 — Distantia spinarum;
2 — Distantia cristarum; 3 — Distantia trochanterica; 4— Conjucata externa.
4
По размерам большого таза можно судить о размерах малого таза, который
непосредственному измерению недоступен.
Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так
как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся
плод.
Ромб Михаэлиса
Это площадка на задней поверхности крестца (рис. 2).
Границы:
• верхний угол — углубление между остистым отростком V поясничного
позвонка и началом среднего крестцового гребня;
• боковые углы — задние верхние ости подвздошных костей;
• нижний — верхушка крестца;
• сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц;
• снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц.
Рис. 2. Форма крестцового ромба: 1 – нормальный; 2 – плоскорахитический таз;
3- общеравномерносуженный таз; 4 – кососуженный таз.
Размеры ромба Михаэлиса:
• вертикальный (между верхним и нижним углом) – 11 см;
• горизонтальный (между боковыми углами) – 10 см.
Индекс Соловьева – 1/10 окружности лучезапястного сустава (измерение
сантиметровой лентой). Свидетельствует о толщине кости.
Средняя толщина кости – индекс Соловьева 1,4-1,6; широкая кость индекс Соловьева более 1,6; узкая кость - индекс Соловьева – менее 1,4.
От толщины костей зависит объем полости малого таза.
2. МАЛЫЙ ТАЗ. Плоскости и размеры малого таза (табл.3).
Малый таз представляет собой костную часть родового канала.
Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые стенки
образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом
(рис.3,4,5).
В малом тазу существуют следующие отделы:
1. Вход.
2. Полость:
5
1) широкая часть;
2) узкая часть;
3. Выход.
В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза:
1. I – плоскость входа в таз,
2. II – плоскость широкой части полости малого таза,
3. III – плоскость узкой части полости таза,
4. IV – плоскость выхода таза.
Рис. 3. Размеры входа в малый таз
1 – прямой; 2- поперечный
3 – правый косой; 4- левый косой
Рис. 4. Размеры плоскости выхода:
1 – прямой; 2- поперечный
Рис. 5. Сагиттальный разрез таза с обозначением конъюгат и переднезаднего размера
выхода малого таза.
6
Таблица 3.
№
Название плоскостей
1.
Плоскость
малый таз
входа
Границы плоскостей
Размеры
плоскостей
в 1) спереди – верхний прямой
край
симфиза
и
верхневнутренний край
лонных костей,
2) с боков – безымянные
линии,
3) сзади – крестцовый
мыс.
поперечный
два косых
7
Границы размеров
Значения
размеров
от
крестцового
мыса
до 11 см.
наиболее выдающегося пункта
на внутренней поверхности
лонного сочленения.
Этот
размер
называется
акушерской, или истинной,
конъюгатой (conjugata vera).
между наиболее отдаленными 13-13,5
пунктами безымянных линий.
см.
Правый
косой
размер
– 12-12,5
расстояние
от
правого см.
крестцово-подвздошного
сочленения
к
левому
подвздошно-лонному бугорку,
левый косой размер - от левого
крестцово-подвздошного
сочленения
к
правому
подвздошно-лонному бугорку.
№
Название плоскостей
2.
Плоскость широкой
части
полости
малого таза:
3.
Плоскость
узкой
части
полости
малого таза
4.
Плоскость
малого таза
Границы плоскостей
Размеры
плоскостей
1) спереди – середина прямой
внутренней
поверхности
симфиза,
2) по бокам – середина поперечный
вертлужных впадин,
3) сзади
–
место
соединения II и III
крестцовых
позвонков
1)
спереди
нижним прямой
краем симфиза,
2) с боков – остями
седалищных костей,
3) сзади – крестцовопоперечный
копчиковым
сочленением.
выхода 1) спереди – нижний прямой
край симфиза,
2) с боков – седалищные
бугры,
3)сзади –
верхушка
копчика.
поперечный
8
Границы размеров
Значения
размеров
от соединения II и III 12,5 см.
крестцовых
позвонков
до
середины
внутренней
поверхности симфиза;
между верхушками вертлужных 12,5 см
впадин
от
крестцово-копчикового 11-11,5
сочленения до нижнего края см.
симфиза
(вершина
лонной
дуги);
соединяет
костей;
ости
седалищных 10,5 см.
идет от верхушки копчика до 9,5 см.
нижнего края симфиза; При до 11,5
прохождении
плода
через см.
малый таз копчик отходит на
1,5-2 см
соединяет
внутренние 11 см.
поверхности
седалищных
бугров;
Для вычисления истинной конъюгаты используют следующие
способы:
1. с
использованием
значения
диагональной
конъюгаты:
C. diagonalis минус 1,5-2,0 см, если индекс Соловьева 1,4-1,6;
C. diagonalis минус 1, 0 см, если индекс Соловьева меньше 1,4;
C. diagonalis минус 2, 5-3, 0 см, если индекс Соловьева больше 1, 6;
2. с использованием значения наружной конъюгаты:
C.externa минус 9 см;
3. значение вертикального размера ромба Михаэлиса;
ЭТИОЛОГИЯ
Возможными причинами формирования анатомически узкого таза
являются: нерациональное питание, частые острые и хронические заболевания
в детстве и пубертатном возрасте, перенесенный рахит,
заболевания
позвоночника и суставов, травмы костей и сочленений таза, чрезмерные
нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др.
Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием
единой классификации узкого таза и разными диагностическими
возможностями. В последнее десятилетие в нашей стране анатомически узкий
таз встречается примерно в 3,5% случаев. Клинически узкий таз диагностируют
в 1,3 – 1,7% всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В
нашей стране используют классификацию узкого таза, основанную на
форме и степени сужения.
По форме сужения различают часто и редко встречающиеся формы.
Среди узких тазов, в настоящее время, наиболее часто встречается:
1. поперечносуженный таз – (45,2%) – таз с уменьшением
поперечных размеров;
2. плоский таз:
(a) простой плоский таз – (13,6%) – таз с уменьшением всех прямых
размеров;
(b) плоскорахитический – (6,5%) – таз с уменьшением прямого
размера плоскости входа малого таза;
(c) таз с уменьшением широкой части полости – (21,8%) –
уменьшение прямого размера широкой части полости малого
таза;
3. общеравномерносуженный – (8,5%) – таз с уменьшением всех
размеров, чаще на 1-2 см.
Редко встречающиеся формы узкого таза:
1. кососмещенный и кососуженный;
2. таз, суженный экзостозами, костными опухолями.
Классификация, основанная на определении величины истинной
конъюгаты (ИК), т.е. - на степени сужения таза, является основной:
• Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения
(I – до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 6,5 см, IV – менее 6,5 см).
• Классификация
Крассовского
–
три
степени
сужения
(I – от 11 см до 9 см, II - менее 9 до 7,5 см, III – менее 7,5 см).
С практической точки зрения предпочтение следует отдать последней
классификации.
Частота встречаемости различных степнией сужения таза:
• I степень сужения таза – 96, 8%
• II степень сужения таза – 3, 18%
• III степень сужения таза практический не встречается
Классификация Колдуэлла и Молой - основана на данных
рентгенологического исследования. В данной классификации выделены 4
основные формы таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и
платипеллоидный и 14 "смешанных" форм (по форме переднего и заднего
сегмента малого таза). Кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы
подразделяют на малые, большие и средние.
В современных условиях преобладают "стертые" формы узкого таза, т.е.
первой и реже второй степени сужения.
ДИАГНОСТИКА
Традиционные способы диагностики анатомических изменений костного
таза включают в себя:
• тщательный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрию,
пельвиометрию с помощью тазомера, определение индекса Соловьева,
измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское
исследование) дают представление о форме и степени сужения таза;
• дополнительные методы исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия.
Для определения предполагаемой массы плода используют формулы:
• Ланковица:
[рост беременной (см) + масса тела (кг) + окружность живота (см) +
высота стояния дна матки (см)];
• Жорданиа:
Окружность живота беременной (см) x Высоту стояния дна матки;
• Якубовой:
Окружность живота беременной (см) + высота стояния дна матки (см)
/
4 (если плод недоношен – 6);
• Данные ультразвуковой биометрии плода.
Для вычисления истинной конъюгаты используют следующие
способы:
1. по диагональной конъюгате: c. diagonalis минус 1,5-2,0 см, если индекс
Соловьева 1,4-1,6; c. diagonalis минус 1,0 см, если индекс Соловьева
меньше 1,4; c. diagonalis минус 2,5-3,0 см, если индекс Соловьева больше
1,6;
2. по наружной конъюгате: c.externa минус 9 см;
3. по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;
10
Диагностику узкого таза проводят в женской консультации, уточнение
диагноза - в стационаре, с этой целью беременную госпитализируют за 1,5-2
недели до срока родов.
Наиболее часто встречающаяся форма узкого таза - поперечносуженный
таз классифицируют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И.
Калгановой) на 3 степени сужения:
• I степень сужения - от 12,4 до 11,5 см;
• II степень сужения - от 11,4 до 10,5 см;
• III степень сужения - менее 10,5 см.
ПРИМЕРНЫЕ НАРУЖНЫЕ РАЗМЕРЫ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ФОРМ
УЗКОГО ТАЗА, см
Форма таза
Distantia Distantia
Distantia
Conjucata Conjugata
spinarum cristarum trochanterica externa diagonalis
Поперечносуженный
23
26
29
20
13
Простой плоский
26
29
31
18
11
Равномерносуженный
24
26
28
18
11
Плоскорахитический
26
28
31
18
11
Особенности строения узкого таза определяют особенности
биомеханизма родов для каждой формы таза, особенности вставления головки
(асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое
поперечное стояние стреловидного шва).
Для поперечносуженного таза характерно асинклитическое вставление
головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при
увеличенных прямых размерах таза головка вставляется стреловидным швом в
прямой размер входа в малый таз, что называют высоким прямым стоянием
стреловидного шва. Далее головка сгибается и проходит все плоскости таза
без ротации и рождается в переднем виде затылочного предлежания.
Для простого плоского таза или таза Девентера характерны следующие
особенности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным
швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного
разгибания, стреловидный шов может располагаться асинклитически. Чаще
наблюдается передний асинклитизм (Негеле), реже – задний (Лицмана). В
полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей
ротация головки не происходит и возникает низкое поперечное стояние
стреловидного шва.
При плоскорахитическом тазе отмечают длительное стояние головки
стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза и вставление в
состоянии умеренного разгибания и асинклитизма.
11
При общеравномерносуженном тазе происходит сильное сгибание
головки плода (асинклитизм Редерера).
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Течение родов при узком тазе может осложняться несвоевременным
излитием околоплодных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода,
клиническим несоответствием головки плода и таза матери (клинически или
функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной
гипоксией и травмой плода, инфекцией и т.д. Рациональное ведение родов при
узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства.
Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза,
предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной
патологии.
Принцип
ведения
родов
при
узком
тазе
–
активновыжидательный: под кардиомониторным наблюдением за
состоянием плода и сократительной деятельностью матки, с функциональной
оценкой таза, с адекватным поэтапным обезболиванием, применением
спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, введением
Цервипроста, Препидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности
родовых путей к родам. При анатомическом сужении таза II степени и более, а
также при сочетании I степени сужения таза и крупных размеров плода,
тазового предлежания плода, гидроцефалии, ОАА, бесплодии, тяжелых
состояниях матери, хронической внутриутробной гипоксии плода и др.
патологии беременной производят кесарево сечение в плановом порядке.
Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом
родоразрешения как для матери, так и для плода.
Анатомически узкий таз является основной причиной возникновения в
родах клинически, или функционально, узкого таза. Клинически узким тазом
называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери,
независимо от его размеров. Причинами его возникновения могут быть
анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки
плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки
развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого
таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см,
отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной
сократительной деятельности матки.
Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и
Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости,
высоту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого
пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, который может
распространяться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию
головки и размеры родовой опухоли. Для клинически узкого таза характерна
непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего
12
разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени несоответствия
и наличия осложнений.
Предложенная Р.И. Калгановой классификация клинически узкого
таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и
головкой плода предусматривает 3 степени несоответствия:
I степень:
1. особенности вставления головки и механизма родов, свойственные
имеющейся форме сужения таза;
2. хорошая конфигурация головки.
При наличии хорошей родовой деятельности роды возможны через
естественные родовые пути.
II степень (значительное несоответствие):
1. особенности вставления головки и механизма родов, свойственные
данной форме сужения таза;
2. резко выраженная конфигурация головки;
3. длительное стояние головки в одной плоскости;
4. симптомы прижатия мочевого пузыря –
затрудненное
мочеиспускание;
5. наличие признака Вастена «вровень».
Родоразрешение через естественные родовые пути сомнительно.
III степень (резко выраженное или абсолютное несоответствие):
1. особенности вставления головки, присущие форме сужения таза,
однако часто возникает механизм вставления головки,
несвойственный для данной формы анатомически узкого таза;
2. выраженная
конфигурация
головки
или
отсутствие
конфигурабельной способности головки;
3. положительный признак Вастена;
4. выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;
5. преждевременное появление непроизвольных безрезультативных
потуг;
6. отсутствие поступательных движений головки при полном
открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
7. симптомы угрожающего разрыва матки.
Роды через естественные родовые пути невозможны.
Кесарево сечение производят при выявлении признаков клинически
узкого таза и угрожающего разрыва матки.
Профилактические мероприятия включают в себя своевременное
распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей
вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную
дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки
к родам.
13
КРУПНЫЙ ПЛОД
Крупным плодом называют плод с массой 4000 г и выше. Плод массой
5000 г и больше называют гигантским. Частота встречаемости родов крупным
плодом с каждым годом становится больше. В последние годы она увеличилась
с 8,2 до 16,5%. Такие роды часто сопровождаются различными осложнениями в
виде родового травматизма матери и плода, перинатальной заболеваемости и
смертности. У 2% детей, страдающих детским церебральным параличом, масса
тела при рождении была 4000 г и выше.
Причины развития крупного плода разнообразны. Установлено, что
важную роль играют нарушения менструальной функции, включающие
особенности ее становления (раннее и позднее менархе). Крупные дети чаще
рождаются у женщин с эндокринными заболеваниями – явный и скрытый
сахарный диабет, ожирение; у повторнородящих и первородящих старше 30
лет. Важную роль в рождении крупных детей играют наследственные и
социальные факторы (чаще у служащих), паритет родов (увеличение массы
плода при последующих родах), особенности питания (преобладание в рационе
питания легко усваиваемых углеводов и жиров).
На основании исследований углеводного обмена в системе мать – плод –
околоплодные воды установлено, что при крупном плоде в крови матери
достоверно повышается уровень глюкозы, который обусловлен, по-видимому,
относительной инсулиновой недостаточностью. Это способствует большему
проникновению глюкозы в организм плода,
в результате чего его
поджелудочная железа начинает функционировать с повышенной нагрузкой,
что приводит к развитию макросомии.
При исследовании плацент выявлены признаки гиперплазии ткани,
структурные изменения, характерные для старения плаценты. Специфических
структурных и гистохимических изменений в плаценте, характерных для
крупного плода не выявлены.
Алгоритм обследования, принципы ведения беременности и родов
при крупном плоде.
В женской консультации необходимо выяснить наследственную
предрасположенность (с какой массой родилась женщина, рождались ли у нее
крупные дети), наследственную отягощенность по диабету. Особое внимание
следует обратить на наличие у беременной ожирения, переношенной
беременности, на быстрое нарастание окружности живота и высоты стояния
дна матки во II и III триместрах беременности (исключив многоводие,
многоплодие). Необходимо провести исследование углеводного обмена путем
выполнения теста толерантности к глюкозе (ТТГ) или дневного колебания
сахара в крови (ДКС), по возможности определить спектр липопротеидов
(триглицериды, холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты и др.).
После выявления беременных с крупным плодом их целесообразно
направлять в стационар при сроке беременности 38-39 недель для уточнения
диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. В стационаре
следует провести углубленное клиническое и акушерское обследование
14
беременных (наружное акушерское исследование, окружность живота, высота
стояния дна матки над лоном), повторно провести ТТГ или ДКС,
гемостазиологическое исследование, определить спектр липопротеидов,
провести ультразвуковое исследование (с целью определения массы плода, его
положения, предлежания, расположения плаценты), допплерографическое
исследование, кардиотокографию. Оценивают степень «зрелости» шейки
матки, данные кольпоцитограммы.
Осложнения беременности: гестоз в 2 раза чаще, многоводие в 1,5 раза
чаще, чем при средней массе плода.
При выборе метода родоразрешения должна учитываться готовность
организма женщины к родам, масса и состояние плода, размеры таза,
акушерский анамнез и другие моменты.
Показания к плановому кесареву сечению: гигантский плод, кесарево
сечение в анамнезе, рубец на матке после кесарева сечения
или
консервативной миомэктомии, анатомически узкий таз, отягощенный
акушерский анамнез, первородящие старше 30 лет, тазовое предлежание плода,
перенашивание беременности, отсутствие биологической готовности организма
к родам.
В случае возникновения в родах осложнений: несвоевременное излитие
вод,
неправильное
вставление
предлежащей
части,
клиническое
несоответствие, аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты, гипоксия
плода – необходимо завершить роды операцией кесарево сечения.
Одним из осложнений во втором периоде родов является затрудненное
рождение плечевого пояса, которое травматичное для новорожденного, т.к.
часто приводит к повреждению шейного отдела позвоночника, парезу
плечевого сплетения, травматическому поражению ЦНС, перелому ключицы. В
третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде высока частота
нарушения отделения последа, гипотонии матки и кровотечения, а также
разрывов мягких тканей родовых путей.
В связи со значительным числом осложнений в родах отмечено
возрастание числа заболеваний в послеродовом периоде (субинволюция матки,
гематометра, лохиометра, эндометрит).
С целью профилактики нарушений сократительной функции матки в III
периоде родов, в послеродовом периоде показано обязательное введение
утеротоников.
Таким образом, выделение в женской консультации женщин с риском
развития макросомии, своевременная диагностика и госпитализация
беременных с крупным плодом, выбор рациональной тактики ведения родов
позволяет улучшить их исход для матери и плода.
Литература:
1. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –
656 с.: ил.
15
2. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 528с.
3. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.1200 с.
Вопросы для самоконтроля знаний:
Дать определение анатомически и клинически узкого таза.
Частота встречаемости и причины формирования узких тазаов.
Классификации узкого таза.
Методы диагностики узкого таза.
Ведение родов при анатомически и клинически узком тазе, крупном
плоде.
6. Биомеханизмы родов при различных формах сужения таза.
7. Осложнения при беременности и в родах при узком тазе и крупном
плоде.
8. Профилактика узкого таза, крупного плода.
1.
2.
3.
4.
5.
Тестовые задания.
Выберите все правильные ответы.
1. Анатомически узкий таз:
a. таз, у которого один или несколько наружных размеров уменьшены на
1,5-2 см;
b. таз, у которого один или несколько наружных размеров уменьшены на
0,5-1,0 см;
c. таз, у которого несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см;
2. Клинически узкий таз:
a. несоответствие между головкой плода и тазом матери при наличии
анатомически узкого таза;
b. несоответствие между головкой плода и тазом матери независимо от
размеров таза;
3. Причины формирования анатомически узкого таза все, кроме:
a. заболевания позвоночника и суставов;
b. травмы костей и сочленений таза;
c. нормальное развитие девочки и неосложненное становление
менструальной функции;
d. нерациональное питание.
4. Наиболее часто встречающиеся формы узкого таза в порядке убывания их
частоты:
16
a. Общеравномерносуженный таз; поперечносуженный таз; таз с
уменьшением широкой части полости; простой плоский таз;
плоскорахитический таз;
b. Плоскорахитический таз; поперечносуженный таз; таз с уменьшением
широкой части полости; простой плоский таз; общеравномерносуженный
таз;
c. Поперечносуженный таз; таз с уменьшением широкой части полости;
простой плоский таз; плоскорахитический таз; общеравномерносуженный
таз;
5. Согласно классификации Крассовского выделяют:
a. четыре степени сужения таза;
b. две степени сужения таза;
c. три степени сужения таза.
6. Диагностика анатомически узкого таза включает:
a. сбор анамнеза, антропометрия, наружное и внутреннее акушерское
исследование, УЗИ и рентгенопельвиометрия;
b. сбор анамнеза, антропометрия, пельвиометрия с помощью тазомера,
определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и
внутреннее акушерское исследование, дополнительные методы
исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия;
c. антропометрия, пельвиометрия с помощью тазомера, определение индекса
Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, дополнительные методы
исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия;
7. Истинная конъюгата соответствует:
a. Наружной конъюгате минус 9 см;
b. Вертикальному размеру ромба Михаэлиса;
c. Прямому размеру плоскости входа малого таза.
8. Примерные наружные размеры плоскорахитического таза:
a. Distantia spinarum - 26, Distantia cristarum - 28, Distantia trochanterica –
31, Conjucata externa - 18 Conjugata diagonalis – 11;
b. Distantia spinarum - 24 Distantia cristarum - 26 Distantia trochanterica - 29
Conjucata externa - 18, Conjugata diagonalis – 11;
c. Distantia spinarum -23, Distantia cristarum – 26, Distantia trochanterica 29,
Conjucata externa - 20, Conjugata diagonalis -13.
9. Функциональная оценка таза включает в себя:
a. длительность стояния головки плода в одной плоскости;
b. высоту стояния контракционного кольца;
c. симптомы прижатия мочевого пузыря;
d. состояние шейки матки;
17
e. конфигурацию головки и размеры родовой опухоли;
f. признак Вастена и Цангемейстера.
10. Ко II степени несоответствия между тазом матери и головкой плода по
Калгановой относится все, кроме:
a. особенности вставления головки и механизма родов, свойственные
данной форме сужения таза;
b. резко выраженная конфигурация головки;
c. длительное стояние головки в одной плоскости;
d. симптомы прижатия мочевого пузыря – затрудненное мочеиспускание;
e. положительный признак Вастена.
11. Причины развития крупного плода:
a. нарушения менструальной функции;
b. эндокринные заболевания матери;
c. повторнородящие и первородящие старше 30 лет;
d. наследственные и социальные факторы;
e. особенности питания.
12. Показания к плановому кесареву сечению при наличии крупного плода:
a. рубец на матке;
b. анатомически узкий таз;
c. отягощенный акушерский анамнез, первородящие старше 30 лет;
d. тазовое предлежание плода;
e. перенашивание беременности;
f. все перечисленное.
13. Осложнения в родах и послеродовом периоде при крупном плоде:
a. нарушение отделения последа;
b. гипотония матки; разрывы мягких тканей родовых путей;
c. повреждение шейного отдела позвоночника ребенка, перелом ключицы;
d. субинволюция матки;
e. все перечисленное.
18