Дополнительные вопросы для педфака

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра патологической физиологии с курсом клинической иммунологии
Гуцол Л. О., Непомнящих С. Ф.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В РАННИЙ ПЕРИОД
ОНТОГЕНЕЗА
Учебное пособие
Иркутск
ИГМУ
2014г
1
УДК 616-036-092:616-053.2(075.8)
ББК 57.3-2я73
О-75
Авторы:
Л. О. Гуцол — канд. биол. наук, доцент каф. патологической физиологии с курсом
клинической иммунологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России;
С. Ф. Непомнящих — канд. мед. наук, ст. препод. каф. патологической физиологии
с курсом клинической иммунологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России;
Рецензенты:
Л. И. Корытов — д-р мед. наук. профессор каф. нормальной физиологии ГБОУ
ВПО ИГМУ Минздрава России, профессор;
Н. Н. Мартынович — д-р мед. наук. профессор каф. Кафедра педиатрии №1 ГБОУ
ВПО ИГМУ Минздрава России, профессор.
О-75 Особенности течения патологических процессов в ранний период онтогенеза / Л. О.
Гуцол, С.Ф. Непомнящих ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Кафедра патологической
физиологии с курсом клинической иммунологии. – Иркутск : ИГМУ, 2014. – 122 с.
УДК 616-036-092:616-053.2(075.8)
ББК 57.3-2я73
© Гуцол Л.О., Непомнящих С.Ф,. составление, 2014
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2014
2
Содержание
Используемые сокращения..................................................................................................................................... 5
1. Особенности реактивности детского возраста ................................................................................... 6
1.1. Патофизиология внутриутробного развития ................................................................................................................ 6
1.2. Характеристика реактивности плода и детей ............................................................................................................... 9
1.2.1. Период внутриутробной жизни .............................................................................................................................. 9
1.2.2. Период новорожденности и первых месяцев жизни............................................................................................. 9
1.3. Школьный возраст ........................................................................................................................................................ 10
1.3. Диатезы .......................................................................................................................................................................... 11
2. Особенности микроциркуляции и периферического кровообращения .......................... 12
3. Особенности воспаления у зародыша и детей разного возраста ......................................... 14
3.1. Особенности воспаление в пренаталном периоде ..................................................................................................... 14
3.2. Особенности воспаления новорожденных ................................................................................................................. 14
3.3. Особенности фагоцитоза новорожденных.................................................................................................................. 15
4. Особенности терморегуляции и лихорадки в детском возрасте.......................................... 16
5. Особенности аллергических проявлений у детей .......................................................................... 17
5.1. Этиология ...................................................................................................................................................................... 17
5.2. Патогенез ....................................................................................................................................................................... 18
5.3. Клинические проявления ............................................................................................................................................. 18
6. Онтогенетические аспекты стресса........................................................................................................... 20
6.1. Реакция на чрезвычайные раздражители плода ......................................................................................................... 20
6.2. Родовой стресс .............................................................................................................................................................. 21
6.2.1. Механизмы адаптогенного действия гормонов стресса ..................................................................................... 22
6.2.2. Транзиторные состояния раннего неонатального периода ................................................................................ 23
6.3. Стресс у детей школьного возраста ............................................................................................................................ 25
7. Боль в неонатологии ............................................................................................................................................ 25
8. Шок у новорожденных ....................................................................................................................................... 26
9. Опухоли......................................................................................................................................................................... 27
9.1. Этиология опухолей у детей ........................................................................................................................................ 27
9.2. Особенности развития опухолей у детей .................................................................................................................... 28
10. Особенности алкоголизма и наркоманиии у детей..................................................................... 29
10.1. Детский алкоголизм .................................................................................................................................................... 29
10.2. Ообенности наркоманий и токсикоманий у подростков ......................................................................................... 32
11. Особенности эндокринной системы детского возраста .......................................................... 34
11.1. Гипофиз........................................................................................................................................................................ 34
11.2. Щитовидная железа .................................................................................................................................................... 36
11.3. Паращитовидные железы ........................................................................................................................................... 39
11.4. Надпочечники.............................................................................................................................................................. 41
11.5. Поджелудочная железа ............................................................................................................................................... 44
11.6. Половые железы .......................................................................................................................................................... 46
12. Нарушение обмена веществ......................................................................................................................... 49
12.1. Патология углеводного обмена ................................................................................................................................ 49
12.1.1. Особенности переваривания углеводов у детей ............................................................................................... 49
12.1.2. Нарушения всасывания углеводов .................................................................................................................... 49
12.1.3. Нарушения первичного преобразования углеводов ...................................................................................... 51
12.1.4. Гипокликемия новорожденных .......................................................................................................................... 54
12.1.5. Нарушение синтеза и распада гликогена в тканях. Гликогеновые болезни ................................................... 55
12.1.6 Особенности развития сахарного диабета у детей ............................................................................................. 59
12.2. Белковый обмен .......................................................................................................................................................... 60
12.3. Конечные этапв обмена нуклеиновых кислот .......................................................................................................... 61
12.3.1. Уратурия новорожденных ................................................................................................................................... 62
12.3.2. Синдром Лёша-Нихана ........................................................................................................................................ 62
12.4. Водный обмен ............................................................................................................................................................. 63
12.4.1. Особенности водного обмена в детском возрасте ............................................................................................ 63
12.4.2. Особенности развития дегидратацииу детей..................................................................................................... 64
12.5. Липидный обмен ......................................................................................................................................................... 65
12.5.1. Болезни накопления липидов у детей ................................................................................................................ 65
13. Болезни крови ........................................................................................................................................................ 67
3
13.1. Патология красной крови ........................................................................................................................................... 67
13.1.1. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного .......................................................................................... 67
13.1.2. Анемии детского возраста ................................................................................................................................... 69
13.2. Патология белой крови ............................................................................................................................................... 72
13.3. Патология гемостаза ................................................................................................................................................... 73
13.3.1. Особенности гемостаза у новорожденны детей ................................................................................................ 73
13.3.2. Наиболее часто встречающиеся неонатальные расстройства гемостаза ........................................................ 74
14. Патология сердечно-сосудистой сстемы............................................................................................ 78
14.1. Особенности аритмии сердца у детей ....................................................................................................................... 78
14.2. Ювенильная артериальная гипертензия.................................................................................................................... 80
14.3. Сердечная недостаточность у новорожденных ........................................................................................................ 82
15. Особенности дыхания у детей ................................................................................................................... 84
15.1. Особенности дыхательной недостаточности у детей .............................................................................................. 84
15.2. Асфиксия новорожденных ......................................................................................................................................... 85
16. Патология печени ................................................................................................................................................ 87
16.1. Возрастные особенности патофизиологии печени .................................................................................................. 87
16.2. Желтухи новорожденных ........................................................................................................................................... 87
17. Патология почек ................................................................................................................................................... 88
17.1. Особенности функций почек у плода и детей .......................................................................................................... 88
17.2. Болезни почек у новорожденных .............................................................................................................................. 90
17.3. Тубулопатии ................................................................................................................................................................ 90
Словарь................................................................................................................................................................................ 91
Используемая литература ...................................................................................................................................... 95
4
Используемые сокращения
Hb — гемоглобин
HbF — фетальный гемоглобин
PIT1 — гипофизарно-специфического фактора транскрипции 1
Аг – антиген
АД — артериальное давление
Ат — антитело
ГБН — гемолитическая болезнь новорожденных
ГБН — гемолитическая болезнь новорождённых
ГБН — геморрагическая болезнь новорожденных
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИДС — иммунодефицитные состояния
ИРФ — инсулиноподобный фактор роста
ЛГ — лютеинизирующий
ЛГ — лютеотропный гормон
Мес. — месяц
МОС — минтный объем сердца
Нед. — недели
ОКИ — острые кишечные инфекции
ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции
ПТГ — паратиреоидный гормон
РЭС — ретикуло-эндотелиальная система
СД — сахарный диабет
СТГ — соматотропный гормон
Сут. — сутки
ТПП — тромбоцитопеническая пурпура
ТТГ — тиреотропный гормон
ФСГ — фолликулостимулирующий
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ЦНС — центральная нервная система
ЭКГ — Электрокардиограмма
5
1. Особенности реактивности детского возраста
Основная биологическая особенность ребенка как после рождения, так и во время
внутриутробной, жизни — активные рост, развитие, дифференцировка различных органов и
тканей. От степени развития и дифференцировки зависит функция и реактивная способность.
1.1. Патофизиология внутриутробного развития
Внутриутробный период жизни — это прежде всего период реализации генетической
программы развития. Он протекает в условиях особой защищенности, тем не менее это не
исключает влияния патогенных факторов на развивающийся организм.
Этиология
Причины нарушений внутриутробного развития могут быть разделены на 3 основные
группы.
1. Неполноценность половых клеток или гаметопатии. Гаметопатии могут быть
результатом наследственных дефектов, влияния патогенных факторов внешней среды и
нарушений в организме матери. При участии в оплодотворении неполноценных половых клеток
образуется зигота, которая чаще всего погибает или дает аномальный плод.
2. Патогенные факторы внешней среды. Они являются причиной бластопатий, эмбриои фетопатий. К ним относятся недостаток кислорода, ионизирующая радиация, нарушения
питания матери, инфекционные, химические и термические агенты, лекарственные препараты,
психоэмоциональные факторы, нарушающие адаптацию матери к беременности.
Из химических факторов следует выделить:
1) никотин, вызывающий спазм сосудов матки и плода, приводящий в конечном счете к
гипоксии и гипотрофии плода и угнетению иммуногенеза;
2) алкоголь, вызывающий отравление, в своем крайнем выражении проявляющееся в
алкогольном синдроме плода (задержка роста и развития, энцефалопатия, множественные
дисморфозы и т. д.);
3) пестициды и некоторые лекарственные препараты.
Из биологических факторов наибольшую опасность представляют вирусы, особенно
краснухи, кори, гриппа, проникающие в плод через неповрежденную плаценту и вызывающие
тератогенные и мутагенные эффекты. Из заболеваний плода, вызываемых простейшими,
наиболее известен токсоплазмоз.
3.
Болезни матери. На первых этапах внутриутробного развития решающим фактором
может быть генитальная патология матери, а именно недостаточность яичников и повреждение
эндометрия. При повреждении эндометрия особую опасность представляет травмирование
чувствительных нервных окончаний, приводящее к разрыву рефлекторных связей между маткой
и яичниками и вторичному снижению синтеза эстрогенов. При снижении влияния гормонов
6
яичников на матку нарушается подготовка трофической среды для зародыша, сам процесс
имплантации, а позже — плацентация. Последнее приводит к формированию первичной
плацентарной недостаточности. В плодном периоде наибольшую опасность представляют
болезни матери, вызывающие уменьшение плацентарного кровообращения и развитие вторичной
плацентарной недостаточности (гипертония, анемия, поздний токсикоз). При поражении
отдельных органов и систем материнского организма могут оказаться измененными функции
гомологических структур у плода. Причиной нарушения со стороны внутриутробно
развивающегося организма может быть также иммунная агрессия матери по отношению к нему.
Классификация
Все нарушения внутриутробного развития делятся в зависимости от его периодизации.
1. Бластопатии. Формируются в 1–15-е сутки развития зародыша (бластоцисты), когда он
после оплодотворения спускается по трубе в матку, находится в ней примерно 3 сутки и в начале
2-й недели развития имплантируется. В это время происходит дробление зародыша, т. е.
образование эмбриобласта, формирование трофобласта и дифференцировка на три зародышевых
листка. При действии патогенных факторов нарушается формирование осей и общего плана
строения зародыша. Не имея механизмов регенерации, зародыш при этом отвечает на
повреждение образованием дополнительного целого организма или его части в форме свободных
и сращенных близнецов, циклопией, тератомой и т. д.
2. Эмбриопатии. К ним относятся нарушения, возникающие с периода дифференцировки
эмбриобласта до конца закладки органов (16 сут. — 12 нед.). Особенностями периода
эмбриогенеза являются формирование плаценты и большинства органов развивающегося
организма. Нарушение плацентации и, следовательно, становления системы мать — плод
приводит к гибели либо резкой задержке общего развития эмбриона и снижению его
жизнеспособности. Нарушение органогенеза проявляется пороками развития отдельных органов
(мозга, глаза, сердца и т. д.).
3. Фетопатии. Нарушения развития плода. Выделяют патологию раннего фетогенеза,
характеризующегося образованием тонких структур до достижения жизнеспособности плода (12
нед. — 7 мес.), и нарушения позднего фетогенеза, когда идет становление функций плода и
одновременно старение плаценты (с 7 мес. до родов).
В этот период, когда органогенез в основном уже закончен, патогенные факторы
вызывают нарушение развития тех органов и систем, которые еще продолжают свое
формирование — ЦНС, эндокринной, половой, сердечнососудистой, системы соединительной
ткани. Отдельная группа нарушений в этом периоде представлена последствиями
персистирования (замедление обратного развития) эмбриональных структур (например, мочевого
протока — урахуса), когда они своевременно не исчезают, либо сохранением первоначального
расположения некоторых органов (например, крипторхизм).
7
Патология плодного периода в значительной степени связана с нарушениями системы
мать — плод. Если нарушается кровообращение в плаценте и вслед за этим все ее функции
(дыхательная, трофическая, защитная, выделительная, гормонообразующая), то развивается
универсальный синдром вторичной плацентарной недостаточности. Это приводит, как и в случае
нарушения плацентации, к снижению трофики плода, его физиологической незрелости (так
называемые неспецифические фетопатии).
Если же вследствие соматических заболеваний у матери страдает функция только какогото определенного органа, у плода в силу системной организации его взаимоотношений с матерью
изменяется функция гомологического органа (специфические фетопатии). Так, женщины с
заболеваниями сердца нередко рождают детей с пороками данного органа. Предполагают
иммунные механизмы этого поражения.
Снижение функции отдельных эндокринных желез в материнском организме вызывает у
плода преждевременное компенсаторное усиление активности тех же желез. Если это усиление
достаточно выражено, то оно может нарушать нормальный ход системогенеза, в результате чего
новорожденное потомство будет иметь одновременно признаки незрелости одних органов и
систем и гиперфункции других. Такая досрочная активация приводит в последующем к
истощению преждевременно развившейся функции и ее недостаточности после рождения
(особенно в пубертатном периоде). Примером подобных нарушений может быть гиперплазия
инсулярного аппарата у ребенка, мать которого была больна диабетом. Последствиями этого
являются гипогликемия, большая масса тела ребенка, ряд тератогенных проявлений в виде
поражения костно-мышечной, сердечнососудистой систем, ЦНС, раннее развитие диабета.
Общие закономерности развития патологических процессов во внутриутробном
периоде
1. В процессе внутриутробного развития организма меняется характер его реакций на
действие патогенных факторов. Ранним стадиям эмбриогенеза присуща лишь альтерация.
Поэтому все патогенные воздействия вызывают только повреждение, нарушение процессов
формообразования, задержку развития организма или отдельных органов, а также
дискоординацию темпов роста и дифференцировки различных тканевых компонентов и
формирование уродств.
У плодов уже наблюдается пролиферация, но сосудистый компонент воспалительной
реакции еще проявляется слабо. Воспаление и иммунологическая реактивность не сформированы
даже к рождению и становление их продолжается в постнатальном периоде. В позднем
фетогенезе плод болеет в основном как взрослый организм, но с некоторыми особенностями:
1) любой патологический процесс в любом органе в этот период приводит к нарушению
еще не завершенной дифференцировки тканей этого органа;
8
2) инфекционный процесс всегда носит генерализованный характер;
3) процесс регенерации, начиная с раннего фетогенеза, идет с выраженной
гиперпродукцией мезенхимальных элементов, что приводит к фиброзу органов.
2.
В процессе внутриутробного развития чувствительность к повреждающим факторам
постепенно снижается, а в конце беременности приближается к таковой у взрослого организма.
Характер повреждения при этом определяется в основном не специфичностью действующего
фактора, а стадией развития в момент воздействия. Влияние любых патогенных факторов в
конкретной стадии развития приводит к однотипным нарушениям — аномалиям тех структур,
которые в данный момент имеют наибольшую чувствительность к повреждению, т. е. проходят
свой критический период.
1.2. Характеристика реактивности плода и детей
1.2.1. Период внутриутробной жизни
Нервная регуляция в первые месяцы беременности у плода отсутствует, т.к. нервная
система функционально и морфологически недоразвита, а нервная связь матери и плода
отсутствует. К 4-5 месяцам уже существует иннервация сердца, но она недостаточно развита.
Эндокринная регуляция плода в основном осуществляется за счет желез внутренней секреции
матери.
В первой половине беременности отсутствует воспалительная реакция, фагоцитарная
способность лейкоцитов, нет медиаторов системы комплемента, лизоцима, гамма-глобулинов. К
20-23 неделе формируется фагоцитарная функция нейтрофилов. Несколько позже —
макрофагальная реакция. Фагоцитоз — ранний защитный механизм плода. Слабо развита
лимфоидная ткань, в кроветворной ткани отсутствуют плазматические клетки.
1.2.2. Период новорожденности и первых месяцев жизни
Несовершенство нервной системы отражается на функции организма и в этот период.
Движения ребенка первых месяцев жизни медленны, червеобразны, напоминают движения жука,
лежащего на спине. Труднее вырабатываются условные рефлексы. Лишь, в возрасте 3-4 месяцев
ребенок начинает «понимать» окружающее: узнает мать, следит глазами за игрушками и т.д.
Быстро и легко наступает истощение нервной системы, переутомление. Недостаточно
сформирована вазомоторная реакция. В иннервации сердца симпатический нерв преобладает над
блуждаюшим (т.к. недоразвит центральный отдел вагуса). Слаба барьерная функция кожи,
слизистых и лимфоузлов. В первые 6 месяцев низкое содержание лизоцима, миелопероксидазы,
катионных белков. Фагоцитоз у новорожденных качественно незрелый: поглотительная
способность фагоцитов развита достаточно, но завершающая фаза еще не совершенна и
формируется в более поздние сроки. Поэтому патогенные микроорганизмы могут сохраняться и
даже размножаться в таких лейкоцитах. Понижена способность к выработке антител, поэтому
9
возможен генерализованный характер развития инфекций, к которым у ребенка нет иммунитета.
Основной обмен у ребенка этого возраста вначале невысок, а затем увеличивается и достигается
максимума в 1,5 года. При одновременной слабости ферментативной функции пищеварительного
аппарата напряженность обмена может привести к развитию диспепсических состояний. В этот
период ребенок раним и беззащитен, т.к. у него не выработана в значительной степени
способность приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды. Однако лучше
выражена регенераторная способность.
Важную роль в механизмах реактивности играет гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковая система. У плода и новорожденного эта система практически еще не
функционирует. Способность к реакции этой системы появляется постепенно, и на различные
раздражители она реагирует неодинаково. В частности, отсутствие реакции коры надпочечников
на стрессорные воздействия в первые дни после рождения ребенка объясняется незрелостью
гипоталамуса, регулирующего активность гипофиза.
Повышение активности факторов неспецифической резистентности в первые месяцы
жизни связано с началом грудного вскармливания, появлением микрофлоры в кишечнике,
влиянием специфических и неспецифических антигенных стимулов.
Многие инфекционные заболевания (коклюш, грипп, корь и т.д.) у новорожденных и детей
раннего возраста протекают атипично, либо при крайне слабой выраженности характерных
симптомов болезни, нередко с тяжелым эндотоксикозом, бактериемией и септициемией. Чем
младше ребенок, тем менее выражены специфические признаки болезни, а на первый план
выступают неспецифические проявления патологии. Преобладание общих клинических
симптомов над местными проявлениями типично для всей патологии раннего детского возраста.
У детей раннего возраста такие заболевания аутоиммунной природы как системная красная
волчанка, узелковый периартериит, ревматизм возникают редко.
В связи с особенностями реактивности организма в детском возрасте, для патологии в этот
период характерна следующая закономерность: чем моложе ребенок, тем менее выражены
специфические признаки болезни, а на первый план выступают неспецифические ее проявления;
общие клинические симптомы преобладают над местными. Развитие нервной системы и
реактивности организма обусловливает как усложнение картины заболевания, так и развитие
механизмов защиты компенсаторно-приспособительных реакций, барьерных систем, фагоцитоза,
способности к выработке антител.
1.3. Школьный возраст
Начинают созревать и функционировать половые железы, усиливается работа гипофиза и,
особенно, щитовидной железы. Все это ведет к изменению функционального состояния
10
вегетативной и центральной нервной системы. В этом возрасте довольно легко возникают
реактивные психоневрологические реакции, а также временные дисфункции внутренних органов:
«юношеское сердце», «юношеская гипертония».
1.3. Диатезы
Диатез (аномалия конституции) — свойственное детям первых лет жизни наследуемое,
врождённое или приобретённое состояние неустойчивого равновесия нейроэндокринной
регуляции, обменных процессов и других функций детского организма, которое может привести
к необычным, патологическим реакциям на обычные воздействия. При наличии диатеза
индивиды не больны, но находятся в состоянии минимальной резистентности или максимального
риска развития тех или иных заболеваний. Состояние диатеза можно охарактеризовать как
преднозологическое по отношению к какому-то кругу болезней, объединенных общими звеньями
патогенеза. Диатез не является ни болезнью, ни диагнозом. Нельзя лечить диатез, нельзя
вылечить диатез — склонности и предрасположения не лечатся. До 90% хронических
заболеваний взрослых развивается именно на фоне диатезов.
Исторически сложилось, что термин «диатез» применяют в отношении четырех аномалий
конституции — экссудативно-катаральной, аллергической, лимфатико-гипопластической и
нейроартритической.
I. Диатез экссудативно-катаральный — предрасположенность к аллергическим и
воспалительным заболеваниям. Для экссудативно-катарального диатеза характерно своеобразное
состояние организма ребенка раннего возраста, определяющее склонность к рецидивирующему
инфильтративно-дескваматозному поражению кожи и слизистых оболочек (экссудация и катар),
затяжному течению воспалительных процессов, лабильности водно-минерального обмена и
развитию аллергических реакций. К числу факторов, способствующих проявлению этого диатеза,
относят: пищевые, физические, химические, а также инфекцию. Данный диатез характерен для
детей первых двух лет жизни, и его выявляют примерно у половины индивидов этого возраста.
Нередко экссудативно-катаральный диатез отождествляют с понятием «аллергический»
(атопический). Однако атопигеский (реагиновый) механизм имеет место только у 25% детей,
страдающих экссудативно-катаральным диатезом, а у остальных предполагают неатопигеский
(аллергоидный, неиммунный) механизм, вызванный повышенной реактивностью рецепторов
тучных клеток с легко возникающей гистаминолиберацией либо недостаточной инактивацией
гистамина в кожных покровах и слизистых (псевдоаллергия).
II. Аллергический (атопический) диатез характеризуется наследственными особенностями
иммунной реактивности организма, способствующими возникновению и развитию
сенсибилизации, аллергических реакций и заболеваний. Риск развития атопии у ребенка в случае
наличия аллергических реакций у отца или матери составляет 30—50%. Если подобные
11
заболевания имеются у обоих родителей, риск возрастает до 75%. Предрасположенность к
аллергическим проявлениям детерминирована мультифакториально (полигенно), хотя описаны
варианты с моногенным наследованием.
Основными маркерами атопического диатеза являются: отягощенность семейного
анамнеза по аллергическим заболеваниям, наличие в анамнезе жизни экссудативно-катарального
диатеза, стойкая эозинофилия, увеличение количества иммуноглобулинов Е в сыворотке крови.
III. Диатез лимфатико-гипопластический - склонность к инфекционным и аллергическим
болезням, снижение функции вилочковой железы, патология лимфоузлов. Лимфатикогипопластический (лимфатический) диатез, или лимфатизм, характеризуется особенностью
реактивности (гиперергии) со стороны лимфоидной ткани (тимуса, лимфоузлов, селезенки), а
также некоторых компонентов системы макрофагов и симпатико-адреналовой системы.
Встречают его преимущественно у детей от 2 до 6 лет с частотой, равной приблизительно 5%
среди мальчиков и девочек. Нередко имеет место лабораторное подтверждение транзиторных
иммунных нарушений.
IV. Диатез нервно-артритический — предрасположенность к ожирению, сахарному
диабету, атеросклерозу, гипертонии, воспалениям суставов, повышенной нервной возбудимости.
Нейроартритический диатез характеризуется изменением реактивности со стороны нервной
системы. В отличие от предыдущих диатезов его встречают преимущественно у детей
дошкольного и школьного возрастов. В основе диатеза лежат полигенно обусловленные
особенности конституции, в частности функционирования печени, приводящие к нарушению
обмена пуриновых оснований и жирового обмена. Это проявляется периодически
появляющимися кетоацидозом, приступами неукротимой ацетонемической рвоты и нередко
гипер-урикемией (повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови). Длительная
гиперурикемия взрослых клинически проявляется отложением солей мочевой кислоты в
синовиальных оболочках суставов (подагра). У детей этих проявлений не наблюдают. В семьях
детей с нейроартритическим диатезом чаще, чем у других пациентов, выявляют случаи подагры,
почечнокаменной болезни, ожирения, раннего атеросклероза, сахарного диабета, мигрени.
2. Особенности микроциркуляции и периферического кровообращения
Кровеносные сосуды новорождённых тонкостенные, мышечные и эластические волокна в
них развиты слабо. Просвет артерий относительно широк и приблизительно одинаков с
просветом вен. В последующем вены растут быстрее артерий, и к 16 годам их просвет становится
в 2 раза больше, чем у артерий. После рождения увеличиваются длина внутриорганных сосудов,
их диаметр, количество межсосудистых анастомозов, число сосудов на единицу объёма органа.
Наиболее интенсивно этот процесс протекает на первом году жизни и в возрасте 8–12 лет. К 12
12
годам структура сосудов становится такой же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и
венозной сетей заключается в развитии коллатеральных сосудов, возникновении клапанного
аппарата в венах, увеличении числа и длины капилляров.
Стенки артериального русла, в отличие от венозного, к моменту рождения имеют три
оболочки (наружную, среднюю и внутреннюю). Периферическое сопротивление, АД и скорость
кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. С возрастом
увеличиваются окружность, диаметр, толщина стенок и длина артерий. Так, площадь просвета
восходящей аорты увеличивается с 23 мм2 у новорождённых до 107 мм2 у 12-летних детей, что
коррелирует с увеличением размеров сердца и объёмом сердечного выброса. Толщина стенок
восходящей аорты интенсивно увеличивается до 13 лет.
Вены. С возрастом увеличиваются диаметр вен и их длина.
Капилляры у детей широкие, имеют неправильную форму (короткие, извитые), их
проницаемость выше, чем у взрослых, а абсолютное количество меньше.
Число капилляров у новорожденных меньше, чем в младенческом возрасте, стенка их еще
не совершенная и тонкий регулирующий механизм капилляров еще не образовался. Ломкость
капилляров у новорожденных понижена. Однако, ломкость сосудов недоношенных детей
значительно больше. Пониженная ломкость капилляров зрелых новорожденных препятствует
кровотечениям во время родовой травмы, а большая ломкость сосудов недоношенных детей
отчасти объясняет частые геморрагические диатезы у недоношенных детей.
Артерии и вены лёгких наиболее интенсивно развиваются в течение первого года жизни
ребёнка, что обусловлено становлением функции дыхания и облитерацией артериального
протока. У детей первых недель и месяцев жизни мышечный слой лёгочных сосудов менее
выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию.
Венечные сосуды. Особенность коронарной системы у детей — обилие анастомозов между
левой и правой венечными артериями. У новорождённого на четыре мышечных волокна
приходится один капилляр, а к 15-летнему возрасту — 1 капилляр на 2 волокна. Обильная
васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к
воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда у детей.
Артерии, кровоснабжающие головной мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3–4летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды.
У плода, новорожденного и ребенка первых 3 лет жизни общее и местное полнокровие,
малокровие, кровоизлияния, стаз возникают легче и чаще, чем у взрослых, что зависит от
незрелости регуляторных механизмов кровообращения. Тромбоз и инфаркт у детей встречается
намного реже, чем у взрослых. Возникают эти нарушения кровообращения преимущественно в
связи с пороком развития сердечно-сосудистой системы, присоединением к ним вторичной
септической инфекции или при некоторых острых инфекционных болезнях (дифтерия, вирусный
13
миокардит и др.).
Нередко при большой степени недоношенности у ребенка, когда он лежит на боку,
верхняя половина туловища становится белой, а нижняя – розовой. Это явление возникает из-за
незрелости у таких детей сосудодвинательного центра и вегетативной нервной системы. Позже, с
развитием центральной нервной системы, этот симптом исчезает.
3. Особенности воспаления у зародыша и детей разного возраста
3.1. Особенности воспаление в пренаталном периоде
На ранних этапах эмбриогенеза воспалительная реакция, как таковая не возникает. В
период бластулы экзогенные раздражители, чаще всего инфекционной природы, приводят к
гибели зародыша. При образовании эмбрионального трофобласта возможны и гибель зародыша,
и тяжелые пороки развития эмбриона. При дальнейшем формировании зародышевых листков в
начальных фазах органогенеза могут погибнуть зачатки органов или отдельные части зачатков
органов зародыша. В том случае, если зародыш продолжает развиваться, все перечисленные
повреждения приводят к образованию врожденных пороков развития. Примером такого
экзогенного патологического влияния на зародыш может служить синдром Грегга,
обусловленный воздействием вируса краснухи.
В ранний период фетогенеза, когда происходит дальнейшая дифференциация тканей
органов, реактивные возможности расширяются, и наряду с альтерацией, начинает проявляться
продуктивный компонент реакции.
В позднем фетальном периоде, соответствующем 28-ой неделе беременности, когда в
основном завершается созревание большинства органов плода, воспалительная реакция попрежнему имеет альтеративно-продуктивный характер, однако, с присоединением
экссудативного компонента и реакции со стороны микроциркуляторного русла.
Воспалительный процесс в фетальном периоде имеет еще одну особенность — склонность
к генерализации воспалительного процесса. Примером может служить ветряная оспа, при
которой у детей обычно поражаются только кожные покровы, а у плода и недоношенного
новорожденного возникают генерализованные некрозы во многих органах и слизистых
оболочках. Кроме того, для фетального периода характерно образование гранулем.
3.2. Особенности воспаления новорожденных
Для течения воспаления у новорожденных характерны следующие особенности.
1. Незрелость иммунной системы. Местный процесс у детей в периоде новорожденности
и, особенно у недоношенных детей 2-3 месяцев, протекает при незрелости регулирующих систем
организма, прежде всего иммунной системы, становление которой происходит на 1-м году жизни,
а в некоторых случаях еще позднее.
14
2. Слабая или отсутствующая способность к ограничению воспалительного процесса. И
для фетального, и постнатального периода характерно отсутствие способности к отграничению
воспалительного процесса: сепсис с преобладанием септицемии у детей раннего возраста
встречается значительно чаще, чем у взрослых.
3. Отсутствие способности рефлекторно осуществлять сосудистый компонент
воспалительной реакции. В раннем постнатальном периоде и в периоде новорожденности у детей
отсутствует способность рефлекторно осуществлять сосудистый компонент воспалительной
реакции. У детей этого периода жизни слабо выражены артериальная, смешанная, венозная
гиперемия и явления экссудации. Этим в значительной мере можно объяснить альтеративнодегенеративный тип воспаления, свойственный новорожденному ребенку. Слабая выраженность
сосудистого компонента воспаления объясняет и слабость пролиферативных явлений, что также
облегчает генерализацию инфекционного фактора.
4. Слабо выраженная артериальная, венозная гиперемия и явления экссудации. Слабость
пролиферативных явлений.
5. Незначительная роль вазоактивных медиаторов воспаления (расширяющих сосуды,
влияющих на их проницаемость, ускоряющих экссудацию).
6. Слабо выраженная миграция лимфоцитов в начале антенатального периода
(усиливается лишь к началу постнатального периода).
7. Незрелость свертывающего и противосвертывающего звеньев системы гемостаза.
Обусловливает склонность новорожденных, особенно недоношенных, к геморрагиям,
препятствует образованию тромбов в венозном и лимфатическом русле очага воспаления, что в
свою очередь противодействует усилению экссудации с последующим отеком на пораженном
участке.
8. Функциональная несостоятельность барьерной функции лимфатических узлов.
Регионарные лимфатические узлы начинают функционировать как барьер только после 3-го
месяца постнатальной жизни, а у недоношенных детей – на 5-6 месяце жизни. До этого срока
лимфатические узлы плохо осуществляют свою барьерную функция и микроорганизмы свободно
преодолевают их. Это и незавершенный фагоцитоз создают возможность генерализации
инфекции лимфогенным путем.
3.3. Особенности фагоцитоза новорожденных
К концу антенатального периода и вначале постнатального, при переходе на грудное
вскармливание, нейтрофильные лейкоциты характеризуются высокой фагоцитарной
активностью, обеспечивающей организму определенную реактивность и защиту. По сравнению с
фагоцитарной активностью взрослого в раннем возрасте переваривание фагоцитарных частиц
происходит менее активно. Поглощенными фагоцитами микроорганизмы не разрушаются
15
внутриклеточными ферментами, еще полностью не сформировавшимися (незавершенный
фагоцитоз), и после гибели фагоцита микроорганизмы размножаются, что и ведет к указаннй
выше генерализации инфекции. У детей первых 2-3 месяцев жизни отмечаются незрелость
рецепторов мембран фагоцитов, влияющая на процессы опсонизации, относительно низкая
пластичность мембран самих фагоцитов и сниженная активность бактерицидного эффекта.
Все указанные выше факторы определяют у новорожденных высокую частоту
генерализации воспаления с развитием воспалительных процессов в органах, подобно
наблюдаемым в фетальном периоде.
4. Особенности терморегуляции и лихорадки в детском возрасте
Плод не нуждается в механизмах терморегуляции, так как он развивается в условиях
материнского «термостата».
У новорожденных детей температура тела выше, чем у взрослых (например, ректальная
температура составляет 37,7 - 38,2°С), а суточная температурная кривая имеет изломанный
характер. Через 1 – 1,5 часа после кормления температура тела возрастает на 0,1 – 0,4°С, после
дефекации она, наоборот, снижается.
Здоровые новорожденные весьма устойчивы к переохлаждению и предел ректальной
температуры, совместимой с жизнью, у них ниже, чем у взрослых (22-23°С).
Неустойчивость новорожденных к перегреванию определяется лимитирующими
механизмами, связанными с малыми ресурсами водно-солевого гомеостаза.
Новорожденные обеспечивают свои потребности в термогенезе с помощью
недрожательного механизма, в котором особаяроль принадлежит брому жиру. У
глубоконедоношенных детей снижена возможность повышать теплопродукцию, т.к. если у
доношенных бурый жир составляет 8% массы тела, то у них — менее 1%. Поэтому у детей с
очень низкой массой тела при рождении при неоптимальной окружающей температуре легко
возникает гипотермия («холодовая травма») или гипертермия («тепловая травма»).
Выработка тепла у новорожденных детей при лихорадке может, без участия механизма
дрожи, повышаться на 100-200% и более по сравнению с уровнем выработки тепла в покое. При
этом, лихорадка для ребёнка более расточительное мероприятие, чем для взрослого. Маленькие
дети, при лихорадке быстрее худеют и буквально с первых её часов могут казаться
осунувшимися, так как уменьшаются комочки Биша.
Теплоотдача у детей выше (например, у новорожденных – в 2,2 раза), чем у взрослых. Это
связано с тем, что соотношение между поверхностью и объемом тела, даже у доношенного
новорожденного примерно в три раза больше, чем соответствующее соотношение у взрослого.
Кроме того, поверхностный слой тела не имеет большой толщины и изолирующая прослойка
16
жира весьма тонка. Именно поэтому у новорожденного даже максимальное сужение сосудов не
может ограничить перенос тепла из организма во внешнюю среду до такой степени, как у
взрослых.
Важную роль в теплоотдаче у новорожденных и грудных детей играет отдача тепла путем
испарения с верхних дыхательных путей, а также процесс потоотделения (количество потовых
желез в расчете на единицу площади поверхности кожи у них выше, чем у взрослых).
Лишь к 2-3 годам у ребенка устанавливается циркадный ритм температуры тела.
У детей различают «белую» и «розовую» лихорадку. Если теплоотдача соответствует
теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически
проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно
гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»).
Отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно
настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за диареи, рвоты, тахипноэ.
В случае «белой» лихорадки при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна
из-за нарушения периферического кровообращения, течение такой лихорадки прогностически
неблагоприятно. Ведущим патогенетическим звеном «белой» лихорадки является чрезмерная
гиперкатехоламинемия, что приводит к появлению клинических признаков централизации
кровообращения. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных
покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия, повышение систолического
артериального давления, увеличение разницы между подмышечной и ректальной температурой
(до 1°С и выше).
5. Особенности аллергических проявлений у детей
У детей раннего возраста из-за низкой способности к выработке антител и незаконченной
дифференцировки тканей отмечается определенная устойчивость к аллергии. Поэтому
аллергические проявления у детей отличаются рядом особенностей.
5.1. Этиология
Спектр сенсибилизации к различным аллергенам имеет особенности в зависимости от
возраста ребёнка.
• На первом году жизни аллергические проявления чаще всего связаны с пищевой
сенсибилизацией и представлены преимущественно атопическим дерматитом и нарушениями
функций ЖКТ.
• В возрасте 2-3 лет, наряду с сохраняющейся пищевой аллергией, возрастает значение
сенсибилизации к лекарственным препаратам и аллергенам жилых помещений. В этом
17
возрастном периоде наиболее часто развиваются аллергические реакции с поражением кожи,
ЖКТ и дыхательной системы.
• В возрасте 4-7 лет нарастает частота респираторной аллергии, связанной с аллергенами
жилых помещений.
• У детей 7-10 лет превалирует ингаляционная аллергия, проявляющаяся поражением
верхних и нижних дыхательных путей и развитием поллинозов.
• В старшем возрасте нередко отмечают поливалентную сенсибилизацию и развитие
разнообразных аллергических заболеваний. Ведущее патогенетическое звено в формировании
аллергических реакций и заболеваний - сенсибилизация организма к различным экзогенным
аллергенам с развитием иммунопатологических реакций.
5.2. Патогенез
Ведущий механизм аллергических заболеваний, развивающихся в детском возрасте —
атопический, или реагиновый (I тип по классификации Джелла и Кумбса). Развитие
аллергических реакций происходит вследствие синтеза специфических к аллергенам антител,
относящихся к классу IgE.
Атопия — генетически обусловленная предрасположенность к выработке IgE-антител в
ответ на попадание в организм небольших количеств аллергенов, как правило, белковой природы.
Атопическая аномалия конституции — главный фактор, определяющий повышение риска
возникновения таких аллергических заболеваний, как БА, АР или конъюнктивит, атопический
дерматит. Существует определенная (семейная) предрасположенность к аллергическим
заболеваниям. Риск развития аллергического заболевания любого органа также зависит от
наличия в семье больных данной патологией. Ребенок-атопик нередко рождается с повышенным
количеством IgE, синтезированным во внутриутробном периоде. Большинство аллергических
заболеваний могут дебютировать очень рано, в том числе в первые месяцы жизни ребенка.
Общность патогенетических механизмов объясняет тот факт, что в большинстве случаев
диагностируют сочетание нескольких аллергических заболеваний у одного и того же ребенка.
Например, 90 % детей, больных БА, страдают также аллергическим ринитом (вначале, как
правило, возникает ринит, а астма формируется на фоне текущего ринита), а у 70 % больных
поллинозом обнаруживают сопутствующую сенсибилизацию к бытовым аллергенам.
5.3. Клинические проявления
Все острые аллергические реакции можно разделить на две основные группы.
• Локализованные — кожные (крапивница, отёк Квинке) и респираторные (бронхиальная
астма, атопический дерматит, алергический ринит, поллиноз).
18
• Генерализованные — анафилактический шок и токсико-аллергические реакции
(синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла).
Бронхиальная астма. Бронхиальная астма — заболевание, вызванное хроническим
аллергическим воспалением бронхов и бронхиол, сопровождающееся их гиперреактивностью.
Основные симптомы: периодически возникающие приступы затрудненного дыхания или удушья
в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленные спазмом бронхов,
гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения
или спонтанно) обратима. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний
детского возраста, приводящее (в ряде случаев) к значительным физическим, эмоциональным и
социальным ограничениям в жизни больных. Начавшись в детском возрасте, бронхиальная астма,
как правило, прогрессирует с течением времени, нередко становясь причиной инвалидности, а
иногда и летального исхода. Распространенность бронхиальной астмой среди детского населения
составляет не менее 5 %.
Атопический дерматит. Атопический дерматит — хроническое рецидивирующее
аллергическое заболевание кожи, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к
атопии. Характеризуется кожным зудом, экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями,
причём локализация и морфология очагов воспаления зависят от возраста больного.
Распространенность атопического дерматита у детей составляет 10-28%.
Аллергический ринит. Аллергический ринит — хроническое заболевание слизистой
оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное аллергическое воспаление,
обусловленное воздействием различных аллергенов. Распространенность в детском возрасте
составляет 10-25 %.
Крапивница. Крапивница — гетерогенное заболевание, проявляющееся эритематозными
зудящими элементами, возвышающимися над поверхностью кожи и, как правило,
усиливающимися при расчёсах. Первичный элемент — волдырь, реже папула.
Отёк квинке. Отёк Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отёк) —
наследственное или приобретённое заболевание, характеризующееся отёком кожи, подкожной
клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательных путей,
кишечника, и др.)
Поллиноз. Поллиноз — группа заболеваний, обусловленных развитием аллергической
реакции на пыльцу растений. У жителей мегаполисов поллиноз диагностируют в 4-6 раз чаще,
чем у людей, живущих в сельских областях (вдали от вредного производства). Развитие
симптомов ринита или конъюнктивита, отмечаемое во время поездок семьи с ребенком за город
или в парк. Жители городов контактируют с более агрессивной пыльцой, так как пыльцевые
зерна покрыты оболочкой из остатков дизельного топлива, продуктов сгорания и взвешенных в
воздухе частиц. Эти частицы абсорбируют пыльцу и способствуют попаданию аллергенов в
19
дыхательные пути в повышенных количествах. При этом наблюдают усиление и искажение
реакций на аллергены со стороны антиген-представляющей клетки.
Первые признаки поллиноза возникают примерно к 5-8 годам (типичный возраст). В
средних широтах и севернее распространенность поллиноза среди детского населения достигает
10 %.
Крапивница. Крапивница — группа заболеваний, характеризующаяся наличием общего
основного симптома — уртикарной сыпи. Распространенность крапивницы у детей младшего
возраста составляет 2-6 %.
Анафилактический шок. Анафилактический шок — наиболее тяжёлая системная
аллергическая реакция. Главные проявления анафилактического шока: спазм гладкой
мускулатуры кишечника и бронхов, расширение периферических сосудов, сопровождающееся
снижением АД и возможным развитием коллапса, нарушение мозгового и коронарного
кровообращения, развитие отёка гортани, лёгких и головного мозга в результате повышенной
сосудистой проницаемости.
Синдром Стивенса-Джонсона. Синдром Стивенса-Джонсона (лекарственный дерматоз)
— дерматоз, характеризующийся полиморфными высыпаниями в виде эритематозных пятен и
пузырей, часто с геморрагическим содержимым, локализующихся на коже, слизистых оболочках
полости рта, мочеиспускательного канала и на конъюнктиве; сопровождается явлениями
интоксикации. Развивается вследствие лекарственной аллергии после применения
сульфаниламидных препаратов, антибиотиков тетрациклинового ряда, левомицетина, НПВС.
Синдром Лайелла. Синдром Лайелла — токсический эпидермальный некролиз. При
синдроме Лайелла возникает некроз всех слоёв эпидермиса, дермы, поражение слизистых
оболочек. Чаще всего заболевание развивается при использовании нескольких лекарственных
препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, НПВС, противосудорожных средств и т.д.). У
детей заболевание развивается редко.
6. Онтогенетические аспекты стресса
6.1. Реакция на чрезвычайные раздражители плода
В зависимости от силы воздействия патогенного фактора плод реагирует на него поразному:
1) при чрезмерном воздействии наблюдается общее торможение развития
функциональных систем, приводящее к гибели плода или появлению грубых форм патологии;
2) при влиянии факторов средней силы отмечается перезревание функциональных систем
плода, участвующих в компенсации нагрузки, и недоразвитие других (так называемая
физиологическая незрелость);
20
3) при слабых воздействиях наступает "физиологический стресс", тренирующий
адаптационные возможности плода.
6.2. Родовой стресс
Этапным событием во всём онтогенезе человека являются роды. Родам сопутствует
уникальный по силе и по своему адаптивному значению родовой стресс.
По современным представлениям, родовой стресс — благотворный для неонатальной
адаптации фактор, играющий в её развитии и исходе ключевую роль.
При родах в крови новорожденного резко возраствют концентрации катехоламинов и
глюкокортикоидов. Концентрации катехоламинов при нормальных физиологических родах в
крови новорожденного обязательно достигают уровня около 50 нМ/л1 (у взрослых даже при
феохромоцитомах, оканчивающихся инсультом, эти цифры не превышают 35 нМ/л). Если
имеется интранатальная гипоксия средней тяжести, то могут быть зарегистрированы
концентрации катехоламинов у новорожденного, достигающие 1000 нМ/л, немыслимой при
самых чудовищных постнатальных стрессах, у самых крепких и сильных взрослых индивидов.
Очень значительно увеличивается и концентрация кортикостероидов. И эти
суперконцентрации гормонов стресса младенец хорошо переносит.
У плода на 90%, а в акте родов — на 55-60% катехоламины при стрессе представлены
норадреналином. Мозговое вещество плода вырабатывает, преимущественно, норадреналин.
Только во второй половине первого года внеутробной жизни секреция адреналина начинает
преобладать. После года формируется адреналовый тип секреции хромаффиноцитов и
соотношения адреналина и норадреналина стабилизируются на уровне 4:1, характерном и для
всей последующей жизни.
Большое значение для новорожденного при выходе из стресса имеет грудное
вскармливание. При прикладывании младенца к материнской груди происходит значительная
активизация системы эндогенных опиатов. Кроме того, само грудное молоко и, особенно,
молозиво содержит и опиаты (казморфин). Активация эндорфиновых антидистрессорных
механизмов способствует развитию хорошо известного феномена — резкого понижения
функциональной активности надпочечников при физиологическом протекании неонатального
периода на 3-4 день после родового стресса.
Родовой стресс «запускает» адаптационные системы ребенка. Различают три основные
фазы его адаптации к внеутробным условиям существования. Первая продолжается в течение 3
часов после рождения. В этот период в крови малыша высока концентрация материнских
гормонов. Наиболее активно они проникают в плод в конце беременности и особенно во время
родов. Высокая их концентрация в пуповинной крови отражает стрессовую реакцию на роды и
21
матери, и ребенка. В следующей (второй) фазе адаптации содержание материнских гормонов в
крови ребенка снижается, но зато увеличивается концентрация его собственных гормонов. В
третьей фазе — на 4-6-й день после рождения — в крови младенца начинает уменьшаться
количество и материнских, и собственных гормонов.
6.2.1. Механизмы адаптогенного действия гормонов стресса
Норадреналин и кортикостероиды при родовом стрессе обеспечивают начало
постнатальной адаптации и увеличение антигипоксической резистентности не только
классическим путём перераспределения энергетических ресурсов по схеме, но и благодаря
действию следующих механизмов:
1) Легкие и бронхи плода секретируют особую, относительно безбелковую жидкость,
заполняющую к моменту родов альвеолы и трахеобронхиальное дерево. Под действием
норадреналина при перинатальном стрессе происходит стремительное обратное активное
всасывание воды и хлоридов, что служит главным механизмом опорожнения
трахеобронхиального дерева для подготовки к первому вдоху. Дополнительную механическую
роль играет сдавливание грудной клетки при физиологических родах.
2) Как глюкокортикоиды, так и АКТГ, и норадреналин, способствуют синтезу
фосфолипидов в ЭПР клеток. Этот процесс, в частности, обеспечивает образование повышенных
количеств сурфактанта у плода при родовом стрессе. Таким образом, норадреналин и
глюкокортикоиды обеспечивают облегчённое расправление пренатального ателектаза,
существующего у плода, что способствует вентиляции и перфузии малого круга. К сожалению, у
недоношенных количество норадреналиновых рецепторов в лёгких резко снижено, что
ограничивает защитный эффект родового стресса у этой группы детей.
3) У плода левый желудочек посылает более оксигенированную кровь (около 30% общего
выброса) к мозгу и сердцу, а правый, синхронно, через боталлов проток, направляет до 40%
сердечного выброса в нисходящую аорту, ниже ответвления каротидного ствола. Только около
10% сердечного выброса перфузирует лёгкие, потому что из-за пренатального ателектаза
последние находятся в спавшемся состоянии, а значит — сопротивление малого круга очень
высоко. Это позволяет поддерживать работу сердца на минимальном необходимом уровне. В
родах, под влиянием норадреналина и глюкокортикоидов, происходит процесс расправления
лёгких и давление в малом круге снижается. Так как норадреналовые рецепторы мало
представлены в лёгочных сосудах плода, стресс вызывает спазм периферических сосудов, в
основном, в большом круге и не усугубляет относительную лёгочную гипертензию,
существующую у плода. Более того, из-за норадреналового характера катехоламиновой секреции
1
Нормальная концентрация адреналина в крови — 1,92-2,46 нМ/л. Нормальная концентрация норадреналина в крови
— 0,62-3,23 нМ/л.
22
и особенностей распределения катехоламиновых рецепторов в сердце плода, его миокард
отвечает на стресс не тахикардией, как у взрослых, а брадикардией.
4) Коронарный и мозговой кровоток активизируется при родовом стрессе, а
периферическое кровообращение в ряде менее жизненно важных органов снижается.
Брадикардия экономит энергетические резервы миокарда в родах. В связи с этим, несмотря на
гиперкатехоламинемию и повышение уровня свободных жирных кислот, не наступает аритмий,
нередко провоцируемых стрессом у взрослых.
5) Расправление легких способствует повышению парциального напряжения кислорода в
крови. В ответ на это, гладкомышечные клетки лёгочных сосудов секретируют простагландин Е2
и простациклин, расширяющие сосуды малого круга. В боталловом протоке пренатальная
секреция этих производных арахидоновой кислоты гладкими миоцитами, наоборот, подавляется
глюкокортикоидами и повышением парциального напряжения О2 и этот сосудистый шунт
физиологически закрывается на протяжении первых 24 ч внеутробной жизни, при содействии
норадреналина, а также местных тромбоксанов и простагландина F2α. Таким образом, родовой
стресс и его взаимодействие с местными регуляторами арахидонового каскада оказывается
решающим фактором в переходе к двутактной работе желудочков сердца, в компенсации
пренатальной лёгочной гипертензии и в закрытии боталлова протока.
6.2.2. Транзиторные состояния раннего неонатального периода
Глубокое действие родового стресса сказывается на всех аспектах метаболизма у
новорождённого и накладывает свой отпечаток на функцию различных органов и систем в виде
так называемых пограничных транзиторных состояний раннего неонатального периода. В
настоящее время их выделяют более десятка и в развитии многих из них родовой стресс играет
существенную или решающую роль.
Транзиторная потеря первоначальной массы тела (в норме — на 3-10%) отражает
катаболическую направленность метаболизма, устанавливающуюся в первые дни внеутробной
жизни под влиянием гормонов родового стресса и глюкагона. Характерно, что при раннем
прикладывании к груди транзиторная потеря первоначальной массы тела смягчается.
При общей катаболической направленности обмена, в условиях новорожденности запасы
гликогена ограничены, а значительной активации глюконеогенеза препятствует достаточно
активная продукция инсулина. Поэтому родовой стресс, в отличие от его классического
«взрослого» варианта протекает без гипергликемии и даже на фоне транзиторной гипогликемии,
поскольку глюкоза интенсивно потребляется тканями новорожденного. Активация липолиза в
буром жире является в этих условиях основным средством мобилизации энергии. Параллельно
протекает бурный гликолиз и развивается транзиторный метаболический ацидоз.
Транзиторная гипертермия, наблюдаемая на 3-5-й день жизни частично вызвана
залповым липолизом бурого жира под влиянием норадреналина.
23
Транзиторная гипотермия в первые часы после рождения отражает стрессорное
ограничение периферического кожного кровотока.
Гормональный криз новорожденных (син."малый пубертат"). Основной причиной
проявления симптомов "малого пубертата" служит резкое падение уровня женских половых
гормонов в организме новорожденного, которое начинается практически сразу после рождения и
стремительно прогрессирует в течение первой недели жизни. Уровень эстрогенов в крови у
ребенка в этот период понижается в десятки и даже сотни раз, что обусловливает изменение
фоновой секреции других гормонов и ответную реакцию со стороны самых различных органов и
систем ребенка. Наиболее распространенным проявлением гормонального криза является
физиологическая мастопатия, встречающееся у подавляющего большинства новорожденных
девочек и примерно у половины мальчиков. Физиологическая мастопатия выражается в
нагрубании молочных желез — увеличение размеров последних обычно начинается на 3-4-й день
жизни, достигает максимума через неделю, после чего постепенно регрессирует, исчезая в
среднем к концу первого месяца.
В развитии транзиторной диспепсии новорожденных могут участвовать стрессорные
эрозии слизистой оболочки органов ЖКТ. Примерно в 0,5% случаев, при недостаточной
свёртываемости крови, на фоне гиповитаминоза К и транзиторной недостаточности функций
печени, эрозии и язвы, образовавшиеся в ЖКТ в ходе родового стресса, могут давать
значительные кровотечения, что составляет уже патогенетическую основу для развития
геморрагической болезни новорожденных (melaena neonatorum).
Транзиторная гиперурикемия в немалой степени обусловлена апоптозом множества
клеточных элементов под влиянием избытка глюкокортикоидов, что приводит к усилению
образования уратов из нуклеиновых кислот.
Транзиторная полицитемия (особенно. нейтрофильный лейкоцитоз), а также высокая
интенсивность эритропоэза в немалой степени связаны с влиянием гормонов стресса на костный
мозг, стрессорной демаргинацией гранулоцитов и усилением синтеза белка в печени.
Транзиторные изменения лейкоцитарной формулы после родов заключаются в быстром
повышении доли лимфоцитов (так называемый «первый перекрест», когда процентное
содержание этих клеток и нейтрофилов уравнивается, происходит к 4-5-му дню внеутробной
жизни, тогда как на фоне стресса резко преобладают нейтрофилы). Эти изменения представляют
собой классическое следствие стрессорного хоуминга и апоптоза лимфоидных клеток с
последующим восстановлением. После родов отмечается хоуминг эозинофилов, эозинопения в
крови. Это явление развивается под влиянием глюкокортикоидов.
24
6.3. Стресс у детей школьного возраста
В постнатальной жизни ряд периодов характеризуется повышенной частотой стрессов и
патологии, связанной с нарушенной адаптацией.
Статистика поражённости многими болезнями нарушенной адаптации, например
эрозивной гастродуоденопатией, имеет пики, связанные с началом стрессов школьной жизни.
В подростковый период несоответствие между возросшими биологическими
возможностями индивида и его социально-ограниченным «детским» иерархическим положением
становится источником тяжёлых стрессов. Не случайно среди подростков учащается
встречаемость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирения, гипертензий и
других стресс-ассоциированных форм патологии. Вегето-сосудистая дистония и юношеский
диспитуитаризм представляют характерные для подростковой медицины формы патологии,
патогенез которой связан, главным образом, с возрастной стрессорной перегрузкой, а также
транзиторной неустойчивостью функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и
симпатоадреналового аппарата у подростков.
7. Боль в неонатологии
Вплоть до середины 1970-х годов существовало убеждение, что новорожденные не
способны воспринимать физическую боль вследствие незрелости периферических болевых
рецепторов, ЦНС и неполной миелинизации проводящих волокон. Только в течение последних
десятилетий медикам удалось получить подтверждение того, что новорожденные чувствуют
боль, и необходимо, чтобы медицинское вмешательство облегчило ненужное страдание.
Основными причинами неадекватной анальгезии в неонатальном периоде являются
отсутствие общепринятых простых методов оценки тяжести болевого синдрома у
новорожденных, более редкое, чем у взрослых, использование наркотических анальгетиков из-за
боязни побочных эффектов.
Было показано, что у недоношенных новорожденных, подвергающихся хирургическому
вмешательству с обычной минимальной анестезией, развиваются значительно более сильные
стрессовые реакции (определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста,
глюкагона, кортикостероидов). В результате у них наблюдается больше послеоперационных
осложнений, увеличиваются длительность госпитализации и смертность по сравнению с
новорожденными, получившими полную анестезию.
Развитие структур, участвующих в передаче болевого ощущения, начинается на 6-й неделе
гестации, когда формируются межнейрональные связи между клетками дорсальных рогов
мозгового ствола, где на 12-26-й неделе развития появляется Р-вещество, которое участвует в
передаче болевого импульса. На 8-14-й неделе обнаруживается большинство нейропептидов и
других веществ, являющихся нейротрансмиттерами болевого ощущения. Завершение полного
25
формирования ноцицептивной системы происходит к 30-й неделе. К этому же возрасту
заканчивается формирование синаптических связей между чувствительными нервными
окончаниями и спинным мозгом.
К особенностям болевой реакции у новорожденных относят гиперальгезию —
генерализованный характер ответа на болевое раздражение, который максимально выражен у
недоношенных детей. Новорожденный гораздо быстрее привыкает к повторяющемуся болевому
раздражителю или к продолжительной боли за счет истощения функции симпатической нервной
системы. Незрелая нервная система не способна к продолжительному сопротивлению, к стрессу
(если новорожденный не проявляет реакции на стресс, это еще не значит, что ему не больно). У
недоношенных детей все болевые реакции внешне проявляются гораздо слабее, чем у
доношенных детей. В настоящее время полагают, что боль, перенесенная в период
новорожденности, нарушает развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым
функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым изменяя программу ответа на
боль в будущем. Все это имеет поздние поведенческие и психологические последствия.
Установлено, что после проведения без обезболивания обрезания у мальчиков в течение 6 мес.
сохраняется повышенная восприимчивость к боли.
8. Шок у новорожденных
У новорожденных шок протекает наиболее тяжело, что связано с переходным типом
кровообращения в раннем периоде адаптации и незрелостью системы кровообращения,
характерной в неонатальном периоде.
Этиопатогенетически у новорожденных детей может возникать три вида шока.
1) Кардиогенный, обусловленный некомпенсированным синдромом малого сердечного
выброса (транзиторная ишемия миокарда при асфиксии; гипогликемия, гипокальциемия, ацидоз;
гипертрофическая кардиомиопатия у детей от матерей, страдающих диабетом).
2) Гиповолемический геморрагический (чаще при родовой травме паренхиматозных
внутренних органов и сосудов, реже при анте- или интранатальной фетоматеринской,
фетоплацентарной или фетофетальных трансфузиях) и ангидремический (при потерях воды и
электролитов при рвоте или диарее при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или при
перегреве).
3) Септический, связанный с инфицированием ребенка во время его прохождения через
родовые пути матери или в раннем постнатальном периоде (чаще условно-патогенной
грамотрицательной бактериальной микрофлорой, реже — стрептококком группы В).
В клинической картине шока у недоношенных детей на первый план выступают синдром
угнетения ЦНС с мышечной гипотонией, гипорефлексией. Нарушения гемодинамики никогда не
26
превалируют, симптоматики централизации кровообращения нет. Прогрессирует
гиповентиляционная дыхательная недостаточность с частыми длительными апноэ (более 15-20 с).
Недостаточность периферического кровообращения проявляется в том, что ребенок перестает
самостоятельно поддерживать постоянство температуры тела, развиваются гипотермия, склерема.
Кожа бледная или бледно-цианотичная, несмотря на то, что максимальное артериальное давление
длительно сохраняется на нижней границе возрастной нормы (в пределах 30 мм рт.ст.). У
больного отсутствует диурез. Подобное состояние анабиоза может сохраняться достаточно долго
(в течение нескольких часов или суток) и в большинстве случаев завершается постепенным
угасанием витальных функций.
У доношенных новорожденных, несмотря на то, что централизация кровообращения при
шоке также выражена слабо, тем не менее шок, как синдром, проявляется более отчетливо.
Недостаточность периферического кровотока проявляется бледной или серо-землистой окраской
кожи, продолжительной олигурией и метаболическим ацидозом, степень которого не всегда
объяснима клинической ситуацией, так же как у недоношенных новорожденных. Вместе с тем у
детей, родившихся на поздних сроках гестации, в симптоматике шока чаще всего превалирует
острая дыхательная недостаточность. На ранних стадиях она обусловлена легочной гипертензией
с синдромом дыхательных расстройств и последующим интерстициальным отеком легких. На
поздних стадиях по мере прогрессирования артериальной гипотензии ведущей причиной
дыхательной недостаточности становится синдром персистирующего фетального
кровообращения с 50 — 70% шунтированием кровотока справа налево через овальное окно и, в
меньшей степени, через артериальный проток.
При септическом шоке быстро возникает ДВС. Летальный исход наступает в пределах
суток.
9. Опухоли
В настоящее время во всех странах мира резко снизилась смертность детей от
инфекционных болезней, в связи с чем возросло значение смертности от злокачественных
опухолей. Как показывают статистические данные последних десятилетий, во многих странах
смертность детей в возрасте от 1 года до 14 лет от злокачественных опухолей занимает второе
место после травм.
9.1. Этиология опухолей у детей
Опухоли у детей являются следствием нарушения эмбриогенеза — дизэмбриоплазий,
иногда они сочетаются с врожденными пороками развития. Ухудшение условий развития плода
на ранних стадиях эмбриогенеза может содействовать проявлению наследственных аномалий.
Вследствие нарушения кровообращения матки или маточных кровотечений во время
беременности может возникать гипоксия плода. Понижение парциального давления кислорода, а
27
также воздействие ионизирующей радиации, особенно при беременности, химических
(токсических) веществ, неполноценное питание, авитаминоз способствуют возникновению
врожденных уродств и опухолей. На возникновение злокачественных опухолей влияют вирусные
инфекции матери во время беременности, а также применение различных лекарственных
веществ, в частности сульфаниламидов, гормонов и др.
Все эти данные указывают на очень существенную закономерность: они выявляют у детей
преимущественную связь онтогенеза с пренатальными (врожденными) влияниями. В
противоположность этому у взрослых эпидемиологический метод выявляет преимущественное
значение в онкогенезе приобретенных влияний — профессиональных факторов, курения,
облучения, питания, хронических регенераторных и воспалительных процессов и др.
9.2. Особенности развития опухолей у детей
Влияние возраста на опухолевый рост проявляется в некоторых особенностях опухолей у
детей по сравнению с таковыми у взрослых.
1) У детей часто опухоли возникают из эмбриональных тканей в результате нарушений
формирования органов и тканей в период внутриутробного развития зародыша. Поэтому
подавляющее большинство опухолей у детей развивается из тканей, задержавшихся в своем
развитии на эмбриональном уровне, часто располагавшихся не на месте — дистопично. Опухоли
из эмбриональных тканей получили название дизонтогенетических, или тератоидных.
Тератома (от греч. teratos – урод) – опухоль из эмбриональных недифференцированных
половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез
зародыша. Нарушение морфогенеза тканевого зачатка на любом этапе развития зародыша, потеря
им связи с окружающими растущими тканями приводят к тому, что этот зачаток лишается
гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регулируют координированный рост и
пропорциональное развитие тканей. Вследствие такого выключения регулирующих влияний
смещенный зачаток тканей приобретает известную автономность. Последнее служит, вероятно,
предпосылкой для возникновения истинного опухолевого роста.
У взрослых тератоидные дизонтогенетические опухоли встречаются редко, у детей – это
основной вид опухолей.
2) У детей чаще возникают доброкачественные опухоли и реже — злокачественные, в то
время как у взрослых злокачественные опухоли встречаются чаще.
Самыми частыми доброкачественными опухолями у детей являются опухоли кожных
покровов – ангиомы и невусы.
3) У детей являются среди злокачественных опухолей преобладают саркомы и редко
развиваются карциномы, тогда как у взрослых наблюдается обратное соотношение.
28
Среди сарком в детском возрасте преобладают лимфомы и остеосаркомы. Встречается рак
преимущественно органов, не соприкасающихся с внешней средой, эндокринных желез –
щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Рак желудка наблюдается как исключение у
детей в возрасте 10-11 лет. Высказано предположение, что канцерогенные вещества, получаемые
плодом трансплацентарно от матери, циркулируя в крови, соприкасаются прежде всего с тканями
внутренней среды мезенхимального происхождения – сосудистым руслом и стромой органов, а
также с эндокринными железами, головным мозгом, внутренними органами.
4) У детей своеобразно протекают некоторые злокачественные опухоли по сравнению с
таковыми у взрослых. Например, злокачественные опухоли внутренних органов (эмбриональные
нефрома и гепатома) у детей долго сохраняют экспансивный характер роста, свойственный
доброкачественным опухолям, и долго не метастазируют. Наряду с этим некоторые
доброкачественные опухоли у детей обладают инфильтрирующим ростом, например ангиомы. У
детей наблюдается удивительное явление перехода злокачественных опухолей (например,
нейробластом) в доброкачественные (ганглионевромы), что у взрослых не наблюдается, это
явление получило название реверсии опухоли. Злокачественные опухоли встречаются
преимущественно у детей от периода новорожденности до 6-летнего возраста. Чаще они бывают
в возрасте 3-5 лет, что указывает на значение внутриутробных канцерогенных влияний, идущих,
вероятно, от матери.
10. Особенности алкоголизма и наркоманиии у детей
10.1. Детский алкоголизм
О детском алкоголизме говорят в том случае, когда его признаки впервые появляются до
достижения ребенком возраста 18 лет. У детей алкоголизм, в отличие от взрослых, имеет ряд
характерных особенностей.
−
Быстрое привыкание к спиртным напиткам. Если у взрослого человека переход от
пьянства к алкоголизму занимает 5-10 лет, то у ребенка формирование хронического алкоголизма
происходит в 3-4 раза быстрее. Это объясняется анатомо-физиологическим строением детского
организма. Мозговая ткань ребенка, в отличие от взрослого, богаче водой и беднее белком. В
воде алкоголь хорошо растворяется и усваивается организмом, только 7% его выводится легкими
и почками. Остальные 93% действуют как яд, оказывая разрушительное действие на все органы и
системы и вызывая быстрое привыкание организма к этому яду;
−
Злокачественное течение болезни. Поскоьку, в подростковом и юношеском
возрасте организм находится в стадии формирования и устойчивость центральной нервной
29
системы к действию алкоголя снижена, вследствие чего происходят глубокие и необратимые
процессы ее разрушения;
−
Принятие ребенком больших доз алкоголя. Принятие алкоголя детьми не
одобряется обществом, поэтому подростки, как правило, пьют тайком, обычно без еды, принимая
всю дозу одномоментно;
−
Быстрое развитие запойного пьянства. Для подростков становится нормой пить по
любому поводу, при этом в состоянии легкого опьянения они начинают чувствовать себя
неуверенно. Более того, трезвость становится для них странным состоянием. Поэтому характерно
стремление к полному опьянению — только в этом случае выпивка расценивается как удачная,
полноценная;
−
Низкая эффективность лечения. У широкого круга подростков употребление
алкоголя включается в структуру потребностей, о чем свидетельствует: высокий уровень
распространенности употребления спиртных напитков среди опрошенных несовершеннолетних и
их товарищей; высокая активность (в том числе и противоправная) в поисках алкогольных
напитков или средств для их приобретения; широкий набор поводов для употребления алкоголя;
систематическое употребление алкогольных напитков.
У детей могут быть и острые, и хронические (у подростков) отравления алкогольными
напитками. В раннем и дошкольном возрасте интоксикации в основном — случайные, в более
старшем возрасте, особенно у старших школьников,— прием алкоголя намеренный.
Кратковременное возбуждение, вызванное приемом алкоголя, быстро переходит в глубокий
интоксикационный сон, нередки судороги, даже летальный исход. Иногда регистрируют
психические нарушения с бредом и галлюцинациями.
Глубина нейротоксических эффектов определяется действием самого этанола и его
метаболита — ацетальдегида. Этиловый спирт угнетает ЦНС путем воздействия на клеточные
мембраны, разделяя жирнокислотные цепи фосфолипидов и этим меняя текучесть мембран, а
также воздействуя на синаптические структуры мозга, изменяя проницаемость как
потенциалзависнмых, так и лигандозависимых (от медиаторов, гормонов, аминокислот) ионных
каналов, и прямо изменяя электрические потенциалы нейролемм. В настоящее время доказана
аффинность этанола ко многим рецепторам ЦНС, контролирующим проницаемость ионных
каналов. Системные эффекты этанола развиваются за счет активации или торможения
рецепторов, представленных на рис.1.
30
Рис.1. Синаптотропные и нейротоксические эффекты этанола, возникающие при
взаимодействии его с рецепторами ЦНС. Условные обозначения рецепторов: ГАМК — гаммааминомасляной кислоты; НМДА — глютаминовой кислоты; ХРС — холинорезктивные системы;
АРС — адренореактивные системы: ДРС — дофаминореактнвные системы; СРС —
серотонинореактивные системы; ЭНРС — эндорфинергические рецепторы
Угнетение различных отделов ЦНС происходит неодновременно. Это связано с разной
аффинностью различных рецепторных образований ЦНС к этанолу.
Первоначально (и кратковременно) выключаются тормозные функции ЦНС, что приводит
к появлению нарушений в поведении — психомоторному возбуждению при нарушении
координации движений и самоконтроля. При приеме больших доз алкоголя это состояние
сменяется общим угнетением ЦНС, расстройством сознания, понижением рефлексов,
понижением активности жизненно важных отделов головного мозга, регулирующих дыхание и
артериальное давление, а также угнетением центров терморегуляции.
У детей младших возрастных групп интоксикация может начаться сразу с угнетения ЦНС.
На фоне угнетенного состояния (а иногда и раньше) у ребенка обычно возникает рвота,
являющаяся преимущественно следствием раздражающего влияния этанола на слизистую
оболочку желудка.
При отравлениях алкоголем, особенно тяжелых, у ребенка возникает угнетение дыхания.
Нарушение внешнего дыхания — ведущая причина смерти в остром периоде интоксикации на
догоспитальном этапе при отсутствии медицинской помощи.
31
Угнетение сосудодвигательного центра происходит и при неглубоком отравлении
этанолом. Это приводит к расширению сначала кожных сосудов, возникновению чувства тепла,
увеличению теплоотдачи, в результате не только в холодной воде, но и в прохладной обстановке
легко наступает охлаждение организма. Вслед за сосудами кожи расширяются сосуды скелетных
мышц, внутренних органов и пр., что приводит к снижению артериального давления, скоплению
крови в сосудах брюшной полости, возникновению бледности кожных покровов.
При окислении этанола до ацетальдегида изменяется активность ферментных систем, что
проявляется, например, в нарушении окисления других субстратов: в повышении содержания в
крови жирных кислот и глицерина, в увеличении в крови и тканях пировиноградной и молочной
кислот.
Ацетальдегид обладает выраженным кардиотоксическим действием, снижая
сократительную активность миокарда, ударный объем крови, увеличивая застой крови в венозной
части кровеносного русла, частоту сердечных сокращений.
При тяжелых отравлениях нарушения окислительных процессов на фоне ослабления
деятельности сердца приводят к гипоксии, тканевому ацидозу; которые активируют процесс
перекисного окисления липидов, продукты которого повреждают клеточные мембраны. В
результате происходит дальнейшее ухудшение метаболических процессов, может развиться отек
легких.
Ацетальдегид нарушает обезвреживающую функцию печени, снижая инактивацию как
эндогенных метаболитов, так и самого этанола. Большая концентрация его в крови и тканях
вызывает дегидратацию, что у маленьких детей может привести к судорогам.
10.2. Ообенности наркоманий и токсикоманий у подростков
Первое знакомство с токсическими веществами и наркотиками чаще всего происходит в
подростковом возрасте, что объясняется характерологическими особенностями подростков и
формами их поведения. В этом возрасте нередки реакции группирования со сверстниками,
эмансипации, увлечения, протеста. Приобщение подростков к психоактивным веществам
происходит в компаниях сверстников асоциальной и антисоциальной направленности, под
влиянием лидеров, которыми являются лица старшего возраста. Как показывают и клинические,
и социологические исследования первые эпизоды курения падают на возраст 11-12, первые
пробы алкоголя – в 13 лет, наркотических веществ – в 14-15 лет.
Как правило, формирование наркомании в раннем подростковом возрасте идет
значительно медленнее, чем в более позднем. Хаотичный, нерегулируемый прием наркотиков без
проявления признаков зависимости может наблюдаться на протяжении 2-3 лет. Во-первых,
медленное формирование болезни встречается в тех случаях, когда употребляются дешевые и,
следовательно, малоэйфоризирующие вещества. Невыраженность эйфории отдаляет момент,
32
когда состоится осознанный выбор того препарата, который дает «настоящий кайф»; после чего
начинается индивидуальный поиск желаемого «правильного» средства. Во-вторых, замедляет
формирование зависимости и нерегулярность приема, вызванное отсутствием денег и условий,
благоприятных для приема ПАВ. В-третьих, так же действует беспорядочность чередования
веществ различных групп, изначальная полинаркотизация, чередующаяся с приемами спиртного.
В силу этого влечение к опьянению сперва недифференцированно и направлено не на
определенные ощущения, а на некоторое общее состояние оглушения. Быстрое же, как у
взрослых, становление наркомании, по мнению авторов, наблюдается, если наркотизация
началась не ранее 15-16 лет.
Выявлены следующие особенности, связанные с возрастом начала наркотизации:
1) у больных с более ранним возрастом начала наркотизации отмечается большая
наследственная отягощенность алкоголизмом и психическими заболеваниями;
2) пациенты с ранней наркоманией и токсикоманией обычно воспитываются в
неблагоприятном семейном окружении или в условиях неполной семьи;
3) раннее начало наркотизации неблагоприятно отражается на последующем образовании
подростков, ибо в этих случаях отмечаются негативное отношение к учебе, ограниченность
интересов, нестойкость и примитивность увлечений, потребительская ориентация в выборе
нравственных ценностей, низкий интеллектуальный уровень;
4) среди больных с более ранним началом наркотизации достоверно больше лиц с
девиантными чертами в преморбиде, в частности с чертами неустойчивости, патологической
конформности, слабости эмоционально-волевых установок и значительное число — с признаками
психического инфантилизма, характерными чертами которых являются повышенная
внушаемость, подражание и подчиняемость лицам более старшего возраста;
5) при раннем начале употребления психоактивных средств течение наркомании и
токсикоманий наиболее прогредиентное;
6) сроки формирования абстинентного синдрома у лиц молодого возраста более
длительные, чем сроки его развития в старших возрастных группах, но в его клинической картине
преобладают психопатологические явления, что свидетельствует о большей тяжести
абстинентного синдрома;
7) у больных с ранним началом наркотизации в значительно большей степени выражены
выявляющиеся рано изменения личности, в том числе психопатоподобные нарушения с
признаками морально-этического снижения и асоциальным поведением, а также интеллектуально-мнестические расстройства (особенно у лиц, злоупотребляющих седативными
препаратами, ингалянтами) и соответственно медико-социальные последствия наркомании. Все
перечисленные особенности наркомании способствуют снижению работоспособности больных.
33
11. Особенности эндокринной системы детского возраста
11.1. Гипофиз
Анатомо-физиологические особенности
Средняя масса гипофиза у новорождённых составляет 0,10-0,15 г. К 10 годам масса его
удваивается, а к 15 годам - утраивается. У взрослого человека гипофиз весит 0,53-0,56 г. В
функциональном отношении гипоталамо-гипофизарная область к моменту рождения ребёнка
незрелая и развивается по мере роста.
Гормон роста в наибольшей концентрации выявляют у новорождённых, с чем связано
усиление липолиза и снижение гликемии в постнатальном периоде. Затем его уровень несколько
снижается. Имеется чёткая связь концентрации СТГ со стадией пубертатного периода.
Концентрация ИРФ-I наиболее низка при рождении, затем она постепенно повышается в
препубертатном периоде и значительно увеличивается во время пубертатного периода. Уровень
ИРФ-II мало изменяется с возрастом и практически не зависит от стадии полового развития.
Наиболее высокую концентрацию АКТГ также отмечают у новорождённых, что
обеспечивает процессы адаптации, затем его концентрация снижается.
Концентрация ТТГ у новорождённых в несколько раз выше, чем в последующие
возрастные периоды.
Концентрация гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) возрастает к периоду полового
созревания (как у мальчиков, так и девочек).
Патология гипофиза
Гипопитуитаризм
Гипопитуитаризм — дефицит одного или нескольких гормонов гипофиза. Может
возникнуть при заболеваниях гипофиза или гипоталамуса. Причинами гипопитуитаризма у детей
могут быть аномалии развития ЦНС, опухоли гипоталамуса или гипофиза, черепно-мозговая
травма, синдром «пустого» турецкого седла, гидроцефалия, инфекции, аутоиммунный
лимфоцитарный гипофизит, тромбоз сосудов, кровоизлияние, гранулематозы, ятрогенные
факторы (осложнение лучевой терапии или передозировки глюкокортикоидов).
Причиной семейной формы множественной недостаточности гормонов аденогипофиза
могут быть мутации гена PIT1 (гипофизарно-специфического фактора транскрипции 1). При этом
возникает комбинированный дефицит СТГ, ТТГ и пролактина. У детей с дефектом гена PROP1
(предшественник PIT1) развивается дефицит СТГ, ТТГ, пролактина, гонадотропинов и в
некоторых случаях АКТГ.
Недостаток гормонов, действующих на периферические эндокринные железы, вызывает
их дисфункцию: дефицит ТТГ — причина вторичного гипотиреоза, дефицит гонадотропных
34
гормонов — вторичного гипогонадизма, дефицит АКТГ — вторичной надпочечниковой
недостаточности и гипопигментации. Дефицит СТГ у грудных детей может вызвать
гипогликемию, в препубертатном возрасте — задержку роста, а у взрослых проявиться
морщинами вокруг глаз и рта, избыточным отложением жира на животе и снижением мышечной
массы. Недостаток пролактина проявляется нарушениями лактации.
Пангипопитуитаризм может проявиться гипофизарной кахексией (болезнью Симмондса),
сопровождающейся общим истощением, дистрофическими изменениями кожи и её придатков,
разрушением и выпадением зубов и волос, атрофией мышц и внутренних органов, гипотермией,
гипотензией, гипогликемией.
Парциальный гипопитуитаризм. Парциальный гипопитуитаризм возникает в результате
недостаточности какого-либо одного из тропных гормонов.
− Наиболее характерное заболевание, связанное с парциальным гипопитуитаризмом, —
гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм), обусловленная дефицитом СТГ и
гонадотропинов. Кроме указанных выше причин дефицита СТГ, различают несколько
наследственных форм изолированной его недостаточности: дефект гена GH1, дефект гена
рецептора рилизинг-гормона СТГ и др.
− Изолированный дефицит гонадотропных гормонов приводит к задержке полового развития
(оно не начинается или не завершается) и проявляется симптомами вторичного
гипогонадизма. В большинстве случаев состояние обусловлено врождённым дефектом
гонадолиберина, изредка — врождённой или приобретённой недостаточностью
гонадотропных клеток гипофиза.
− Изолированный дефицит АКТГ развивается редко и приводит к гипокортицизму, причём
чаще наблюдают относительно нетяжёлую форму надпочечниковой недостаточности,
симптомы которой обычно проявляются только при стрессе. Гиперпигментация и
повышенная потребность в поваренной соли не характерны.
− Дефицит ТТГ клинически проявляется гипотиреозом: при гипофизарном гипотиреозе
концентрация ТТГ после введения тиролиберина остаётся низкой, а при гипоталамическом увеличивается.
Гиперпитуитаризм
Гиперпитуитаризм чаще имеет парциальный характер. Причиной усиления продукции
гормонов гипофиза может быть опухолевый процесс (аденома, опухоль промежуточного мозга,
супраселлярная опухоль, краниофарингиома), энцефалит или дегенеративные процессы в мозге.
− Избыточная продукция СТГ у детей (до закрытия зон роста эпифизарных хрящей) — причина
возникновения гипофизарного гигантизма или высокорослости, у взрослых (после закрытия
зон роста эпифизарных хрящей) — акромегалии, для которой характерны утолщение и
35
деформации костей, увеличение массы мягких тканей и внутренних органов, нарушения
обмена веществ.
− Повышение секреции гонадотропинов может привести к раннему половому созреванию.
Однако при гонадотропных аденомах гипофиза, несмотря на повышенное образование ЛГ и
ФСГ, развивается гипогонадизм, что связывают с секрецией ЛГ с неадекватной
биологической активностью или нарушениями характера секреции ЛГ (в норме
пульсирующего).
− При избытке ТТГ повышается концентрация гормонов щитовидной железы, появляются
клинические признаки тиреотоксикоза и зоба.
− Чрезмерная секреция АКТГ приводит к развитию болезни ИценкоКушинга.
− При избыточной продукции пролактина у девочек задерживается или нарушается половое
развитие, у женщин развивается галакторея, олигоили аменорея, а у мужчин возникает
гинекомастия.
Несахарный диабет.
Несахарный диабет2 проявляется нарушением концентрирования мочи, полиурией,
полидипсией, частыми мочеиспусканиями. Центральный несахарный диабет обусловлен
дефицитом АДГ, первичным (в результате мутаций гена АДГ и ферментов его синтеза) или
вторичным (при опухолях, гистиоцитозе Х, гранулематозах, инфекции, аномалии кровеносных
сосудов, черепно-мозговой травме). Кроме того, несахарный диабет может быть следствием
врождённых аномалий головного мозга и аутоиммунного поражения супраоптических и
паравентрикулярных ядер гипоталамуса.
Синдром гиперсекреции АД.
Для синдрома гиперсекреции АДГ характерны гипонатриемия, гипоосмолярность плазмы
и выведение концентрированной мочи. У детей гиперсекреция АДГ изредка возникает при
заболеваниях лёгких (пневмония, туберкулёз) и головного мозга (инфекции, кровоизлияния,
черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, опухоли). Кроме того, у новорождённых
причиной гиперсекреции АДГ может быть ИВЛ с положительным давлением, у более старших
детей — применение винкристина, циклофосфамида, хлорпропамида, некоторых анальгетиков и
барбитуратов, а также болезни сердца, тяжёлый гипотиреоз, первичная надпочечниковая
недостаточность.
11.2. Щитовидная железа
Анатомо-физиологические особенности
Размеры щитовидной железы у новорождённого значительно больше, чем у плода, но её
фолликулы у детей мельче, чем у взрослых, и содержат небольшое количество коллоида. В
2
Нефрогенный несахарный диабет развивается при нечувствительности почек к АДГ.
36
течение первого полугода жизни масса железы несколько уменьшается, снижается концентрация
тиреоидных гормонов. В последующем до 5-6-летнего возраста происходит быстрый рост
щитовидной железы, затем он несколько замедляется до препубертатного периода, когда её
размеры вновь быстро увеличиваются, а масса достигает 10-15 г. С возрастом в щитовидной
железе увеличивается размер и количество фолликулов, а также содержание коллоида.
Окончательное гистологическое строение железа приобретает после 15 лет.
Максимальные концентрации ТТГ, Т3 и Т4 выявляют в крови ребёнка в первые часы и дни
жизни, что свидетельствует о важной роли этих гормонов в периоде постнатальной адаптации. В
течение первой недели концентрация ТТГ постепенно снижается, несколько медленнее
снижаются уровни Т3 и Т4.
Выработка кальцитонина у новорождённого по сравнению с плодом более низка и
остаётся стабильной на протяжении всего периода детства.
Гипотиреоз
Гипотиреоз — синдром, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов или
нечувствительностью к ним тканей-мишеней.
Гипотиреоидные состояния подразделяют на периферические (первичные) и центральные
[вторичные (гипофизарные), обусловленные дефицитом ТТГ, и третичные (гипоталамические),
связанные с дефицитом тиролиберина]. Клинические проявления гипотиреоза многообразны и
зависят от времени начала заболевания.
Врождённый гипотиреоз
Врождённый гипотиреоз может быть обусловлен дисгенезией щитовидной железы (чаще
дистопическое расположение железы, реже - гипо- и аплазия), генетическими дефектами синтеза,
секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов, дефицитом йода у
беременной, лечением беременной радиоактивным йодом и др. Транзиторный первичный
гипотиреоз у новорождённого может быть обусловлен лечением беременной антитиреоидными
средствами или трансплацентарным переносом материнских тиреоблокирующих Ат. Вторичный
врождённый гипотиреоз наблюдают у детей с пороками развития головного мозга и черепа,
аплазией гипофиза, разрывом или отрывом ножки гипофиза во время родов. Преходящая его
форма бывает у недоношенных, а также у доношенных детей, родившихся с малой массой тела,
задержкой внутриутробного развития.
Характерны сонливость, вялость, гипотермия, позднее отпадение пуповинного остатка,
затянувшаяся желтуха. Для тяжёлого врождённого гипотиреоза характерен внешний вид
новорождённых: одутловатость лица, плоская или впалая переносица, гипертелоризм,
расхождение швов черепа и увеличение размеров родничков, макроглоссия, увеличение живота,
пупочная грыжа, сухость и мраморность кожи, мышечная гипотония, ослабление сухожильных
рефлексов, брадикардия. Нередки затруднение носового дыхания, приступы цианоза, склонность
37
к респираторным заболеваниям. При этом отмечают отставание в психомоторном и физическом
развитии и костного возраста от паспортного.
Приобретённый гипотиреоз
Гипотиреоз у детей более старшего возраста и подростков чаще всего бывает следствием
аутоиммунного тиреоидита. Кроме того, он может быть обусловлен дефицитом йода, удалением
щитовидной железы. Гипотиреоз может возникнуть при инфильтративном поражении
щитовидной железы (гистиоцитоз Х), при муковисцидозе. Врождённые нарушения строения
щитовидной железы и дефекты ферментов синтеза и метаболизма тиреоидных гормонов могут
протекать бессимптомно в раннем возрасте и клинически проявляются в последующем по мере
роста и развития ребёнка, иногда в начале пубертатного периода. Причинами вторичного
гипотиреоза могут быть гипопитуитаризм, аденомы гипофиза, опухоли ЦНС, черепно-мозговая
травма, инфекции, лучевая и химиотерапия и др.
Для детей с гипотиреозом характерны общая заторможённость, медлительность,
сонливость, слабость, утомляемость, замедленная речь, низкий хриплый голос, плохая
переносимость холода, снижение аппетита, запоры. При обследовании выявляют брадикардию,
низкорослость, избыточную массу тела, задержку прорезывания и смены зубов, отставание
костного возраста от паспортного, дисгенезию эпифизов, остеохондропатию головки бедренной
кости. Кроме того, у больных бывает задержка психического развития, потеря памяти, плохая
успеваемость в школе, могут быть нейросенсорная тугоухость, атаксия, туннельные невропатии.
Обычно имеет место задержка (иногда преждевременность) полового развития, аменорея или
олигоменорея. При лабораторном исследовании выявляют анемию.
Тиреотоксикоз
Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов.
Тиреотоксикоз у новорождённых, обычно транзиторный, развивается редко, обусловлен
трансплацентарным переносом материнских тиреостимулирующих Ат и заканчивается через 3-12
мес. Дети с врождённым тиреотоксикозом обычно рождаются недоношенными, а у доношенных
бывает внутриутробная задержка развития и малая масса тела. Обычно наблюдают тахикардию,
иногда аритмии, повышение возбудимости и двигательной активности, потливость, повышенный
аппетит при плохой прибавке массы тела. Часто отмечают экзофтальм, пальпируют зоб, в
некоторых случаях бывает микроцефалия и расширение желудочков мозга, возможна
гепатоспленомегалия и желтуха. Также выявляют ускоренное созревание скелета и
преждевременное закрытие швов черепа.
Тиреотоксикоз у детей более старшего возраста наиболее часто бывает при диффузном
токсическом зобе (аутоиммунное органоспецифическое заболевание), реже — при токсической
аденоме и раке щитовидной железы, передозировке тиреоидных гормонов, избытке ТТГ,
подостром и аутоиммунном тиреоидитах, избытке йода. Клинические симптомы тиреотоксикоза
38
включают похудание при повышенном аппетите, жажду, возбудимость, раздражительность,
эмоциональную лабильность, нарушение концентрации внимания, повышение сухожильных
рефлексов, тремор, чрезмерную потливость, непереносимость жары, тахикардию, усиление
перистальтики. Характерны глазные симптомы: блеск глаз, расширение глазных щелей, редкое
мигание (в норме в течение минуты происходит 3-5 миганий), экзофтальм. При тиреотоксикозе у
детей возможно ускорение роста, у девочек бывает задержка менархе, у мальчиков может
развиться гинекомастия.
Тиреоидиты
Тиреоидиты — воспалительные заболевания щитовидной железы, обычно
характеризующиеся её увеличением, в ряде случаев — болезненностью и нарушением функции.
Аутоиммунный тиреоидит — органоспецифическое заболевание, характеризующееся
выработкой антитиреоидных АТ (к микросомальным Аг, тиреоглобулину и др.) и
цитотоксическими реакциями. Аутоиммунный тиреоидит может приводить к развитию
гипотиреоза.
11.3. Паращитовидные железы
Анатомо-физиологические особенности
Суммарная масса паращитовидных желёз у новорождённых составляет 6-9 мг. Уже в
течение первого года жизни она увеличивается в 3-4 раза, к 5 годам ещё удваивается, а к 10 —
утраивается.
Для новорождённых характерна физиологическая гипокальциемия, вызванная внезапным
прекращением поступления ионов кальция от матери и неспособностью паращитовидных желёз
мобилизовать ионы кальция из костной ткани. Гиперкальциемическому действию ПТГ, кроме
того, препятствуют кальцитонин и кортизол, выброс которых происходит после родов. Система,
обеспечивающая постоянство концентрации ионов кальция в сыворотке крови, окончательно
формируется к концу неонатального периода. Максимальная функциональная активность
паращитовидных желёз приходится на первые два года жизни, когда особенно интенсивен
остеогенез.
Гипопаратиреоз
Гипопаратиреоз — синдром, обусловленный дефицитом ПТГ. Для всех форм
гипопаратиреоза характерны гипокальциемия и гиперфосфатемия на фоне низкой концентрации
ПТГ.
Клинические проявления гипокальциемии обусловлены, главным образом, нарушением
нервно-мышечной проводимости. У новорождённых это состояние проявляется повышенной
возбудимостью, пронзительным криком, подёргиваниями мышц, судорогами, апноэ, аритмиями,
а у более старших детей возможно развитие тетании и парестезий. Тяжёлая гипокальциемия
может привести к снижению сердечного выброса и падению АД. При гипопаратиреозе возникают
39
приступы тонических судорог, которые захватывают преимущественно симметричные группы
мышц-сгибателей и развиваются в ответ на тактильное раздражение при осмотре, пеленании,
перегревании, после травмы и т.д. Судороги чаще появляются в верхних конечностях («рука
акушера»), но могут быть и в нижних (при этом ноги выпрямлены, прижаты одна к другой, стопы
согнуты), а также в мышцах лица («рыбий рот»). На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q-T и
сегмента ST, низкие треугольные зубцы Т. Возможно развитие артериальной гипотензии.
Транзиторный гипопаратиреоз новорождённых обычно проявляется на 2-10-й день жизни
и обусловлен подавлением секреции ПТГ из-за гиперкальциемии у матери, в том числе
вызванной гиперпаратиреозом.
Гипопаратиреоз у грудных детей и детей раннего возраста обычно обусловлен
врождённым, а в более позднем возрасте приобретённым поражением паращитовидных желёз.
Изолированный идиопатический гипопаратиреоз, вызванный дефектом синтеза или
секреции ПТГ, — редкое спорадическое или семейное заболевание — может проявиться в любом
возрасте. К гипопаратиреозу также могут привести удаление паращитовидных желёз, нарушения
их кровоснабжения и иннервации, инфекционное и лучевое повреждения, гемохроматоз,
гипомагниемия.
Гиперпаратиреоз
Гиперпаратиреоз — синдром, возникающий при избытке ПТГ. Его клиническая картина в
первую очередь связана с гиперкальциемией. Характерны слабость, недомогание, полидипсия,
полиурия, изостенурия, рвота, запоры, боли в животе, у детей раннего возраста — задержка
физического развития. Кроме того, у больных могут наблюдаться поражения мышц (миалгии и
выраженная мышечная слабость), оссалгии, подагра, хондрокальциноз, эрозивный артрит.
Повышение экскреции ионов кальция приводит к мочекаменной болезни, возможно
развитие нефрокальциноза. Возможны аритмии, укорочение интервала Q-T на ЭКГ, артериальная
гипертензия.
Тяжёлый гиперпаратиреоз новорождённых — гомозиготная гипокальциурическая
гиперкальциемия. Редкое наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена рецептора
ионов кальция на клетках паращитовидной железы и почечных канальцев. При этом
секретируется избыточное количество ПТГ и усиливается реабсорбция ионов кальция.
Клиническая картина включает выраженные симптомы гиперкальциемии, аномалии скелета,
задержку физического развития и умственную отсталость. Аналогичный генетический дефект, но
в гетерозиготной форме, приводит к семейной доброкачественной гиперкальциемии
(гетерозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия). Обычно у этих детей гиперкальциемию
выявляют случайно.
Первичный гиперпаратиреоз у детей наблюдают редко. Причиной его возникновения
может быть гиперплазия всех паращитовидных желёз, которая развивается при тяжёлом
40
гиперпаратиреозе новорождённого, а также при синдроме множественной эндокринной
неоплазии типов I (синдром Вермера) и IIа (синдром Сиппла). Кроме того, гиперпаратиреоз
развивается при аденоме или раке паращитовидной железы, при наличии кист.
Вторичный гиперпаратиреоз возникает при относительной или полной резистентности
тканей-мишеней к ПТГ, что может развиваться при почечной недостаточности, рахите и
остеомаляции, обусловленных недостаточностью витамина D, гипофосфатемическом рахите,
псевдогипопаратиреозе.
11.4. Надпочечники
Анатомо-физиологические особенности
При рождении масса одного надпочечника у ребёнка достигает 7 г, их величина составляет
1/3 размера почки. У новорождённого кора надпочечников, как и у плода, состоит из двух зон —
фетальной и дефинитивной (постоянной), причём на долю фетальной приходится основная масса
железы. Дефинитивная зона функционирует так же, как у взрослого. Пучковая зона узкая,
нечётко сформирована, сетчатой зоны ещё нет.
В родах новорождённый получает от матери большое количество глюкокортикоидов, что
ведёт к подавлению синтеза АКТГ в гипофизе. В связи с этим в постнатальном периоде отмечают
существенное снижение экскреции и продукции глюкокортикоидов, что может привести к
появлению у ребёнка клинических признаков надпочечниковой недостаточности. К 10-му дню
жизни синтез глюкокортикоидов вновь активируется.
В течение первых 3 мес жизни масса надпочечника уменьшается наполовину, в среднем до
3,4 г, главным образом за счёт истончения и перестройки коркового вещества, после года оно
вновь начинает увеличиваться. К годовалому возрасту фетальная зона полностью исчезает, а в
дефинитивной коре уже различимы клубочковая, пучковая и сетчатая зоны. К 3 годам
завершается дифференцировка корковой части надпочечника. Формирование зон коркового
вещества продолжается до 11-14 лет, к этому периоду соотношение ширины клубочковой,
пучковой и сетчатой зон составляет 1:1:1. К 8 годам происходит усиленный рост мозгового
вещества. Окончательное его формирование заканчивается к 10-12 годам. Масса надпочечников
заметно увеличивается в пред- и пубертатном периодах и к 20 годам возрастает в 1,5 раза по
сравнению с их массой у новорождённого, достигая показателей, свойственных взрослому.
Секреция кортизола подчиняется суточному ритму (максимальная в утренние часы),
который устанавливается к концу первого года жизни ребёнка.
Гипокортицизм
Гипокортицизм — снижение функций коры надпочечников (надпочечниковая
недостаточность).
Хроническая надпочечниковая недостаточность проявляется у детей общей слабостью,
быстрой утомляемостью, задержкой развития, анорексией, потерей массы тела, гипогликемией,
41
периодически тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в животе, артериальной гипотензией.
При первичной хронической надпочечниковой недостаточности, кроме того, отмечают
гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек (следствие усиленной секреции АКТГ),
повышенную потребность в соли, гипонатриемию и гиперкалиемию (вследствие дефицита
альдостерона). При вторичной хронической надпочечниковой недостаточности эти симптомы
отсутствуют, за исключением гипонатриемии разведения.
Первичная врождённая хроническая надпочечниковая недостаточность чаще всего
развивается у детей с дефектами ферментов стероидогенеза, реже с гипоплазией коры
надпочечников. Врождённая дисфункция коры надпочечников — группа наследственных
заболеваний, при которых нарушен биосинтез кортизола в коре надпочечников вследствие
дефекта одного из ферментов или транспортных белков. Снижение синтеза кортизола вызывает
гиперпродукцию АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и накоплению
метаболитов, предшествующих дефектному этапу стероидогенеза.
Вторичная врождённая хроническая надпочечниковая недостаточность возникает
вследствие врождённой патологии аденогипофиза или гипоталамуса.
Приобретённая первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь
Аддисона) в настоящее время чаще всего развивается в результате аутоиммунного поражения
коры надпочечников (аутоиммунный адреналит).
Вторичные формы приобретённой хронической надпочечниковой недостаточности
(дефицит АКТГ или кортиколиберина) могут быть следствием длительного лечения
глюкокортикоидами, повреждения аденогипофиза или гипоталамуса при черепно-мозговой
травме, после операций или облучения, при новообразованиях, инфекциях и др.
Острая надпочечниковая недостаточность характеризуется общим тяжёлым состоянием
больного, резкой слабостью, адинамией, анорексией, рвотой, болями в животе, жидким стулом,
нарастающими одышкой, цианозом, падением АД, слабым пульсом, в ряде случаев судорогами,
потерей сознания, сосудистым коллапсом. Острая надпочечниковая недостаточность может
развиться при двустороннем повреждении коры надпочечников при кровоизлиянии,
обусловленном родовой травмой, тромбозом или эмболией вен, синдромом ДВС.
Геморрагический инфаркт надпочечников часто возникает на фоне тяжёлых инфекций, в первую
очередь менингококковой, пневмококковой или стрептококковой этиологии. Острые
кровоизлияния в надпочечники могут быть при стрессах, больших операциях, сепсисе, ожогах,
при лечении антикоагулянтами, у больных ВИЧ-инфекцией. Острая надпочечниковая
недостаточность может возникнуть при внезапном прекращении лечения глюкокортикоидами
(«синдром отмены»), а также у больных гиперкортицизмом после двусторонней адреналэктомии.
Гиперкортицизм
Гиперкортицизм (гиперсекреция глюкокортикоидов) может быть первичным,
42
обусловленным мелкоузелковой или узловой гиперплазией коры, аденомой или злокачественным
новообразованием надпочечников, и вторичным. Последний возникает при избыточной секреции
АКТГ аденогипофизом или при эктопическом выделении АКТГ негипофизарными опухолями (из
клеток нервного гребня или из островковых клеток при тимоме, нефробластоме и др.).
Клиническая картина определяется тем, какие именно глюкокортикоиды секретируются у
ребёнка в избытке.
Избыток глюкокортикоидов может быть обусловлен глюкокортикоидной терапией
(медикаментозный синдром Иценко-Кушинга). При вторичном гиперкортицизме двухсторонняя
диффузная гиперплазия коры надпочечников формируется вследствие гиперпродукции АКТГ,
связанной с аденомой гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) или эктопической АКТГсекретирующей опухоли (эктопический АГТГ-синдром). При этом у детей возникает слабость,
повышенная утомляемость, гипотрофия мышц конечностей, задержка роста. Характерны
повышение аппетита, ожирение с преимущественным отложением жира на лице («лунообразное
лицо» с ярким румянцем на щеках) и в области шеи («загривок буйвола») и затылка, над
ключицами, в области спины и живота. На коже живота, груди, бёдер и плеч появляются полосы
растяжения (стрии) багрового или фиолетового цвета и гипертрихоз. Развиваются остеопороз,
отставание костного возраста, артериальная гипертензия, нарушается толерантность к глюкозе. В
крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, эозинопению, эритроцитоз, тенденцию к
повышению свёртывания крови, гипокалиемический алкалоз, гиперхолестеринемию.
Гиперпродукция андрогенов и эстрогенов надпочечника
Гиперпродукцию андрогенов или эстрогенов наблюдают при гормонально-активных
опухолях надпочечников, при врождённой дисфункции коры надпочечников. Наличие
вирилизирующей опухоли у мальчиков приводит к преждевременному появлению вторичных
половых признаков при отсутствии увеличения яичек, а у девочек — к гипертрофии клитора,
гирсутизму и задержке менархе. Феминизирующие опухоли у мальчиков приводят к
гинекомастии и задержке пубертата, а у девочек — к ложному преждевременному половому
развитию.
Гипоальдостеронизм
Для гипоальдостеронизма (недостаточной выработки альдостерона) характерны ряд
симптомов, обусловленных гиперкалиемией и гипонатриемией и их влиянием на функцию почек,
сердечно-сосу дистой системы и скелетных мышц. У больных отмечают быструю утомляемость,
мышечную слабость, артериальную гипотензию, периодически обморочные состояния,
брадикардию, блокады сердца. Изолированную недостаточность выработки альдостерона
наблюдают редко, при наличии ферментного дефекта в клубочковой зоне коры надпочечников, а
также после удаления альдостеромы в одном надпо- чечнике и вторичной атрофии клубочковой
зоны в другом.
43
Наблюдают и псевдогипоальдостеронизм, обусловленный низкой чувствительностью
рецепторов эпителия почечных канальцев к альдостерону.
Гиперальдостеронизм
Гиперальдостеронизм — избыточная выработка альдостерона, вызывающая артериальную
гипертензию, метаболический алкалоз, гипокалиемию и задержку натрия. При этом вначале
уменьшается суточный диурез, а затем появляются полиурия, полидипсия, никтурия,
устойчивость к антидиуретическим препаратам. Гиперальдостеронизм у детей развивается редко.
Гиперальдостеронизм может быть первичным и вторичным.
При первичном гиперальдостеронизме возникает автономная гиперсекреция альдостерона,
вызывающая гипокалиемию и мягкую или умеренную артериальную гипертензию. Первичный
гиперальдостеронизм (синдром Конна), обусловленный альдостеромой
(альдостеронсекретирующей аденомой надпочечников) или двусторонней диффузной
мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников, у детей выявляют редко.
Вторичный гиперальдостеронизм может развиться при ряде заболеваний,
сопровождающихся гиповолемией и ишемией почек (при паренхиматозных заболеваниях почек,
реноваскулярной патологии, длительной артериальной гипертензии, ренинсекретирующей
опухоли, сердечной недостаточности, лечении диуретиками, болезнях печени,
сопровождающихся асцитом, и др.).
Нарушения секреции катехоламинов
При избыточной секреции катехоламинов у больных наблюдают слабость, утомляемость,
потливость, снижение аппетита, похудание, головные боли, ухудшение зрения, тахикардию,
периферический вазоспазм, не поддающуюся лечению артериальную гипертензию, которая
может протекать с кризами или быть постоянной. Избыток катехоламинов возникает при
феохромоцитоме и других опухолях хромаффинной ткани. Гиперсекреция катехоламинов может
возникнуть при большой физической нагрузке, стрессах, болевом синдроме.
Недостаточная секреция катехоламинов как самостоятельная эндокринопатия возникает
исключительно редко и может быть одной из причин гипогликемического синдрома.
11.5. Поджелудочная железа
Анатомо-физиологические особенности
К моменту рождения относительное количество эндокринной ткани в поджелудочной
железе уменьшается по сравнению с таковым у плода 7 мес. почти в 2 раза. К возрасту 1,5 мес.
оно вновь увеличивается и достигает 6% от всей массы поджелудочной железы. К концу первого
года жизни масса эндокринной ткани постепенно уменьшаетсяется с 6% до 2,5-3% и сохраняется
на этом уровне в течение всего периода детства.
Выброс инсулина существенно возрастает в течение первых дней жизни ребёнка, затем
снижается. У новорождённых глюкоза слабо стимулирует секрецию гормона. В первые часы
44
после рождения для детей характерен значительный подъём концентрации глюкагона, основным
регулятором его выброса в перинатальном периоде является аланин. Концентрация
соматостатина на протяжении всего периода детства существенно не меняется.
Гиперинсулинизм
Гиперинсулинизм наблюдают относительно редко. Наиболее частые причины его развития
у детей — гиперплазия β-клеток поджелудочной железы, инсулинома или незидиобластоз.
Преходящая гиперинсулинемия возникает у новорождённых, родившихся от матерей с СД или
диабетом беременных, а также на фоне ГБН.
Гиперинсулинизм проявляется синдромом гипогликемии. У новорождённых и грудных
детей клинические симптомы гипогликемии включают вялость, сонливость, гипотермию, вялое
сосание, цианоз, апноэ, судороги. Важный признак стойкой или рецидивирующей
гиперинсулинемии — макросомия. У детей старшего возраста гипогликемия проявляется
беспокойством, общей слабостью, головокружением, ощущением голода, дрожанием пальцев
рук, холодным потом, тахикардией, болями в области сердца, расширением зрачков (из-за
усиления секреции адреналина). Кроме того, в связи с углеводным голоданием головного мозга
появляется сонливость, нарушение внимания, головная боль, нарушение сознания, судороги,
может развиться кома.
Сахарный диабет
Причина СД — дефицит инсулина или резистентность клеток-мишеней к его воздействию.
СД подразделяют на два основных типа. Тип 1, инсулинзависимый, возникает из-за
недостаточной секреции инсулина вследствие разрушения β-клеток. В большинстве случаев
причиной сахарного диабета 1 типа является аутоиммунный процесс. Заболевание может быть
индуцировано вирусными инфекциями и некоторыми токсическими веществами.
Классические клинические проявления СД — полидипсия, полиурия, у детей раннего
возраста нередко возникают энурез, полидипсия, потеря массы тела, сухость кожи и слизистых
оболочек, поли- фагия, слабость, утомляемость, частые инфекции. У грудных детей отмечают
жадность при сосании, снижение или остановка прибавки массы тела, «симптом крахмальных
пелёнок», опрелости, стоматит. Основные биохимические признаки: гипергликемия, глюкозурия,
кетонурия, отсутствие или низкая концентрация инсулина и С-пептида в крови.
СД 2 типа, инсулиннезависимый, связан с инсулинорезистентностью (относительным
дефицитом инсулина). Заболевание редко развивается у детей (в основном в пубертатном
возрасте). Моногенные формы инсулиннезависимого СД обусловлены дефектами единичных
генов, при этом обычно исходно нарушена секреция инсулина, но большинство имеет
полигенную природу, при которой первичным нарушением является инсулинорезистентность. К
негенетическим факторам риска развития инсулиннезависимого СД относят ожирение, при
котором возникает инсулинорезистентность, а в тяжёлых случаях и нарушение секреции
45
инсулина, а также переедание, малоподвижный образ жизни, стресс; у детей раннего возраста внутриутробную задержку развития, голодание.
Вторичный СД может быть обусловлен заболеваниями поджелудочной железы
(муковисцидоз, гемохроматоз, панкреатэктомия) или избытком глюкокортикоидов.
Патология глюкагона
Мутация гена глюкагона приводит к выраженной гипогликемии, а активирующая мутация
гена его рецептора - к одной из форм инсулиннезависимого СД.
11.6. Половые железы
Анатомо-физиологические особенности
У новорождённого масса яичка составляет 0,3 г, а размеры - 10x7 мм. К году размеры
яичек увеличиваются до 14x9 мм, в 2-5 лет - 16x10 мм. К 10-11 годам длина яичка увеличивается
в 2-2,5 раза (до 20-25 мм), а масса - до 2 г. У взрослого человека размеры яичка составляют 3050x20-30 мм, а масса - около 20 г. У новорождённого семенные канальцы и канальцы сети не
имеют просвета, который появляется к периоду полового созревания.
Половое развитие мальчиков делят на три периода: допубертатный (от 2 до 6-7 лет) период гормонального покоя, препубертатный (от 6 до 10-11 лет), характеризующийся усилением
синтеза андрогенов надпочечниками и формированием морфологических структур яичка и
пубертатный (с 11-12 лет), когда под влиянием тестостерона формируются вторичные половые
признаки. Вначале появляется пигментация и множественные мелкие складки на мошонке, яички
увеличиваются и опускаются на её дно, начинается рост полового члена, происходит оволосение
лобка, появляются волосы в подмышечных областях, над верхней губой, на щеках, подбородке.
Увеличивается гортань, происходит мутация голоса, изменяются размеры предстательной
железы, постепенно усиливаются процессы сперматогенеза.
У новорождённой девочки длина яичников составляет 0,5-3 см, они имеют
цилиндрическую форму, гладкую поверхность и расположены высоко над входом в малый таз. К
5-7 годам яичники занимают обычное положение, приобретают яйцевидную форму. К 16 годам
яичники значительно утолщаются, а длина увеличивается в среднем на 0,6 см.
В половом развитии девочек выделяют три периода: нейтральный (первые 5-6 лет),
препубертатный (с 6 до 9-10 лет) и пубертатный (до наступления половой зрелости). В
нейтральном периоде половые гормоны оказывают на рост и развитие ребёнка минимальное
влияние. В пубертатном периоде под влиянием гонадотропных гормонов усиливается рост
фолликулов, увеличивается синтез эстрогенов. В этом периоде меняется архитектоника тела,
развиваются молочные железы, увеличиваются наружные и внутренние половые органы,
изменяется структура эндометрия. При увеличенной концентрации эстрогенов наступает первая
менструация (менархе), средние сроки появления которой составляют 12,5-13 лет.
Аномалии развития внутренних половых органов
46
Монорхизм — отсутствие одного яичка. Крипторхизм - состояние, при котором одно или
оба яичка не опустились в мошонку, при этом в неправильно расположенных яичках происходят
дегенеративные изменения зародышевого эпителия и уменьшение количества сперматогониев. В
результате расстройства сперматогенеза больные с двусторонним крипторхизмом нередко
бывают бесплодны. При паховом крипторхизме яички располагаются в паховом канале, при
брюшном — в брюшной полости.
Аномалии развития яичников включают врождённое недоразвитие одного или обоих
яичников.
Аномалии половых хромосом
Аномалии половых хромосом клинически обычно проявляются задержкой полового
развития, нарушением формирования вторичных половых признаков, бесплодием,
самопроизвольными абортами.
− Синдром Шерешевского-Тёрнера (кариотип 45,Х) характеризуется низкорослостью,
дисгенезией гонад. Характерна короткая шея с крыловидными кожными складками, низкая
линия роста волос на затылке, бочкообразная грудная клетка, X-образное искривление рук, Хобразное искривление ног и др.
− Трисомия по хромосоме X (кариотип 47,ХХХ) характеризуется высокорослостью, умственной
отсталостью, аменореей, бесплодием.
− Синдром Кляйнфельтера (кариотип 47,XXY) характеризуется высокорослостью,
евнухоидным телосложением, малым размером яичек, нарушением формирования вторичных
половых признаков, бесплодием.
− Кариотип 47,XYY характеризуется высоким ростом, задержкой речевого развития,
агрессивностью, нарушением адаптации.
− Синдром ломкой X-хромосомы у мужчин характеризуется высоким ростом, умственной
отсталостью, макроорхизмом.
Нарушения половой дифференцировки
Нарушения половой дифференцировки — наличие у новорождённого промежуточного
между мужским и женским типа наружных половых органов.
При истинном гермафродитизме с обеих сторон имеется овотестис (яичко и яичник в
виде единого образования), либо на одной стороне яичко, а на другой - яичник.
Ложный женский гермафродитизм (вирилизация при женском кариотипе) возникает при
врождённой дисфункции коры надпочечников, при избытке андрогенов у беременной, в
результате ятрогенных влияний.
Ложный мужской гермафродитизм (неполная маскулинизация при мужском кариотипе)
развивается при дисгенезии тестикул, нарушении синтеза и метаболизма тестостерона,
47
нечувствительности к тестостерону (синдром тестикулярной феминизации) и пр.
Гипофункция половых желёз
Гипофункцию половых желёз у мальчика диагностируют в том случае, если в возрасте
старше 14 лет отсутствуют какие-либо пубертатные изменения, а у девочки — если в возрасте
старше 14 лет отсутствуют все вторичные половые признаки или в 15,5 лет не было менструаций.
Выделяют функциональные (задержка полового развития) и органические (гипогонадизм)
варианты. Задержка полового развития может быть конституциональной, а также развиться при
хронических соматических заболеваниях, недостаточности питания, выраженном дефиците
массы тела, физических и психических перегрузках и т.д.
Гипогонадизм
Гипогонадизм разделяют на первичный (гипергонадотропный), обусловленный
непосредственным повреждением половых желёз, и вторичный (гипогонадотропный), вызванный
ослаблением гонадотропной функции гипофиза или гипоталамуса. Гипогонадизм может быть
врождённым и приобретённым.
Причинами первичного гипогонадизма могут быть врождённые аномалии половых желёз,
инфекции, аутоиммунное заболевание, травмы, хирургическое повреждение, лучевая терапия,
сосудистые окклюзии и др.
Вторичный гипогонадизм развивается в результате антенатальной и постнатальной
патологии ЦНС, нейроинфекции, травм головного мозга, опухолей, хирургической деструкции
гипофиза и др.
Гинекомастия
Гинекомастия (увеличение грудных желёз у мальчиков) может возникнуть при различных
заболеваниях. Наиболее часто наблюдают юношескую (физиологическую) гинекомастию у
здоровых мальчиков в периоде полового созревания, которая самостоятельно проходит через 1-2
года. Патологическая гинекомастия может быть обусловлена нарушениями синтеза, секреции
или действия андрогенов, избытком синтеза эстрогенов эстрогенпродуцирующей опухолью яичка
или надпочечников, гиперпролактинемией, приёмом лекарственных препаратов, в частности
гонадотропинов, антиандрогенов, эстрогенов, метилдопы, резерпина, спиронолактона,
производных фенотиазина и др.
Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие — наступление полового созревания у девочек до 8
лет, у мальчиков до 9 лет. Истинная форма преждевременного полового созревания связана с
патологически ранней активацией гипоталамуса или гипофиза, что приводит к избыточной
секреции гонадотропинов, стимулирующей деятельность гонад. Подобное состояние может
развиться при органической церебральной патологии, обусловленной антенатальным и
интранатальным поражением ЦНС, при повышении внутричерепного давления, при опухолях
48
ЦНС. Ложное преждевременное половое развитие обусловлено повышенной секрецией половых
гормонов, не зависящей от гонадотропной стимуляции. Возникает при гормонпродуцирующих
опухолях яичка у мальчиков или яичников у девочек, при гормонпродуцирующих опухолях
надпочечников, а также может быть обусловлено ятрогенными причинами и др.
12. Нарушение обмена веществ
12.1. Патология углеводного обмена
12.1.1. Особенности переваривания углеводов у детей
У детей первого года жизни из-за недостаточной кислотности желудка слюнная α-амилаза
способна попадать в тонкую кишку и участвовать в пищеварении. Поэтому, несмотря на то, что
активность α-амилазы поджелудочной железы у новорожденных довольно низкая, младенцы
удовлетворительно способны переваривать полисахариды, в том числе и молочных смесей. К
концу первого года жизни активность панкреатической α-амилазы возрастает в 25 раз, к периоду
половой зрелости – в 50 раз.
Особенностью переваривания углеводов у младенцев является разная скорость гидролиза
α-лактозы и β-лактозы. β-Лактоза, присутствующая в женском молоке, не полностью
гидролизуется в тонкой кишке и достигает нижних отделов тонкого кишечника и толстой кишки.
Это определяет, в числе других достоинств грудного вскармливания, появление оптимальной
кишечной микрофлоры. В коровьем молоке из-за избытка фосфатов преобладает α-лактоза,
которая быстро расщепляется уже в верхних отделах тонкого кишечника, быстрее всасывается и
приводит после еды к более высокой гипергликемии. Поэтому "искусственники" более склонны к
ожирению, чем младенцы со здоровым грудным питанием.
12.1.2. Нарушения всасывания углеводов
Нарушения кишечного всасывания относятся к наследственным аутосомно-рецессивным
ферментопатиям. Ведущими типовыми симптомами этой патологии являются: бродильный
понос, эксикоз, вторичная гипотрофия. Понос вызывают нерасщепленные дисахариды или
невсосавшиеся моносахариды, поступившие в более дистальные отделы кишечника. Изменение
осмотического давления, а также кислые продукты бактериального брожения
«невостребованных» макроорганизмом углеводов вызывают усиленную перистальтику,
увеличение объема кишечного содержимого, нарушение всасывания воды и формирования
каловых масс.
Глюкозо-галактозная мальабсорбция
При глюкозо-галактозной мальабсорбции наблюдается дефицит транспортёра глюкозы и
галактозы в кишечнике. Это приводит у детей к водянистому поносу после приема пищи.
49
Симптомы появляются уже после первых прикладываний к груди. С возрастом толерантность к
этим моносахаридам повышается.
Лечение. При мальабсорбции глюкозы и галактозы единственным углеводом, способным
всасываться в кишечнике, является фруктоза. Средством выбора в лечении служит перевод
ребенка на полное парентеральное питание или парентеральное введение глюкозы + энтеральное
кормление смесями, составленными на основе различных видов белка, масляных эмульсий и
витамино-минеральных препаратов.
Непереносимость лактозы (лактазная мальабсорбция)
Энзимопатия, обусловленная снижением активности кишечной лактазы. При данном
заболевании не происходит расщепления лактозы на глюкозу и галактозу. Как и при и
врожденном нарушении всасывания глюкозы и галактозы, симптомы появляются уже после
первых прикладываний к груди.
Формы
•
Первичная ранняя гиполактазия – обусловлена генетически и проявляется с рождения;
•
Первичная поздняя гиполактазия – также обусловлена генетически и возникает у детей
с возраста 4-5 лет;
•
Вторичная функциональная гиполактазия – проявляется у недоношенных детей при
нарушении нормального течения беременности;
•
Вторичная гиполактазия – диагностируется наряду с аномалиями и инфекциями
кишечника.
Лечение. Диетотерапия — исключение из рациона питания цельномолочных продуктов.
Использование в рационе детей первого полугодия жизни адаптированных низколактозных или
безлактозных адаптированных смесей. Включение в рацион ферментированных молочных
продуктов (сыры, йогурты, в которых снижена концентрация лактозы). С возрастом устойчивость
к лактозе повышается.
В подавляющем большинстве случаев непереносимость лактозы возникает в результате
гиполактазии, при которой ребенок в состоянии усваивать небольшие количества лактозы, и
полное исключение ее из рациона необязательно, поэтому вполне возможно применение низколактозных молочных смесей или сохранение смешанного вскармливания.
Значение лактозы для организма
1. Лактоза благоприятно влияет на состав кишечной микрофлоры, обладая выраженной
бифидогенной активностью и снижая риск развития острых кишечных инфекций в первые
месяцы жизни.
2. Лактоза является единственным источником поступления галактозы — моносахарида,
принимающего участие в синтезе галактоцереброзидов головного мозга и тем самым в
процессах миелинизации нервной ткани.
50
3. Лактоза способствует лучшему усвоению кальция, магния и марганца, препятствуя
развитию рахита и анемии.
Непереносимость сахарозы (сахарозно-изомальтазная недостаточность)
При врожденном недостатке мальтазы симптоматика проявляется при переходе на
искусственное вскармливание, т. е. с введением в организм сахара и крахмала. Нелеченные
синдромы мальабсорбции осложняются хроническим дисбактериозом.
Клиническая картина напоминает симптоматику непереносимости лактозы, однако,
обусловлена введением в рацион питания ребенка сахарозы (сахара), содержащейся в частично
адаптированных молочных смесях, фруктовом соке, фруктовом пюре, овощных блюдах, выпечке.
Как правило, возникает типичная осмотическая диарея и любые варианты дисфункции
кишечника (тошнота, рвота, вздутие живота, понос, боль в эпигастральной области).
Лечение. Диетотерапия — исключение из рациона питания продуктов, содержащих сахар и
крахмал.
12.1.3. Нарушения первичного преобразования углеводов
Эти нарушения встречаются относительно нечасто, но представляют серьезную опасность
в связи с токсическим действием некоторых промежуточных продуктов обмена углеводов,
которые при этом накапливаются.
В кишечнике всасывается глюкоза, галактоза, фруктоза, но использует организм только
глюкозу, а галактоза и фруктоза подвергаются унификации, превращению в глюкозу.
Галактоземия
Галактоземия связана с нарушением унификации галактозы в глюкозу. Процесс
унификации представлен на рис 2.
Галактоза
галактитол
АТФ
Проявления:
катаракта
галактокиназа
Галактоновая кислота + ксилулоза +
СО2
1
Галактозо-1-фосфат
УДФ-глюкоза
Проявления:
катаракта,
умственная
Галактозо-1-фосфат-уридил трансфераза
2
51
Рис. 2. Пути обмена галактозы и его расстройства. Штриховыми линиями показаны
альтернативные пути метаболизма
Галактоземия возникает при нарушении обмена галактозы, обусловленном
наследственным дефектом любого из трёх ферментов, включающих галактозу в метаболизм
глюкозы. Наследуется аутосомно-рециссивно.
Формы галактоземии
1) В организме больного с дефицитом галактокиназы накапливаются нерасщепленная
галактоза и ее побочные метаболиты (рис. 2). При патологии избыток галактозы превращается в
спирт галактитол (дульцитол), оказывающий токсическое влияние на хрусталик, где дульцитол
накапливается и осмотически привлекает воду. Изменяется солевой состав хрусталика и его
белки денатурируются, вследствие чего возникает катаракта в молодом возрасте. Катаракта
возможна даже у плодов матерей с галактоземией, употреблявших молоко во время
беременности.
2) Галактоземия, вызванная недостаточностью галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы,
наиболее хорошо изучена (рис. 2). Недостаточность этогофермента приводит к накоплению в
тканях галактозо-1-фосфата и галактозы. Кроме поражения хрусталика при этой форме
патологии галактозо-1-фосфат оказывает токсическое влияние на нейроны, гепатоциты и
нефроциты; угнетает активность ряда ферментов печени, почек и других органов, в том числе
активность фосфоглюкомутазы и глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы. Как результат поражения
нейронов возможно возникновение задержки психомоторного развития. Для понимания
патогенеза поражений ЦНС следует помнить, что галактоза — важный компонент
гликолипидов мозга. У больного имеется тенденция к гипогликемии, истощаются запасы
гликогена в гепатоцитах, происходит компенсаторная мобилизация жиров, развивается стеатоз,
а также некроз гепатоцитов и цирроз печени. В почках и кишечнике избыток галактозы и ее
метаболитов ингибирует транспорт аминокислот.
52
Помимо токсического действия на ценральную нервную систему, галактоземия вызывает
отек мозга вследствие повышения концентрации галактозы в спинномозговой жидкости и
желудочках мозга. Поражение клеток печени приводит к гипопротромбинемии,
гипопротеинемии, повышению уровня неконъюгированного билирубина в крови.
Аминоацидурия, наблюдаемая при галактоземии, связана с тем, что галактозо-1фосфатуридилтрансфераза инактивирует реабсорбцию аминокислот в почечных канальцах и
повреждает капилляры клубочков. Эритроциты больного поглощают кислород на 25-30%
меньше, чем в норме, что ведет к уменьшению продолжительности их жизни и гемолизу. В связи
с этим часто развивается анемия.
С возрастом, как правило, активность отсутствующей у младенцев УДФ-галактопирофосфорилазы возрастает.
Ранние симптомы дефекта галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы: рвота, диарея,
дегидратация, уменьшение массы тела, желтуха. Они появляются вскоре после рождения, как
только ребёнок начинает получать молоко. В крови, моче и тканях повышается концентрация
галактозы и галактозо-1-фосфата.
3) Для галактоземии, вызванной дефектом фермента уридилфосфат-4-эпимераза
характерны галактоземия и галактозурия (рис. 2). Тяжёлых клинических проявлений нет.
Описаны единичные случаи заболевания.
Лечение галактоземии: устранение из рациона питания молочных продуктов.
Фруктозурия.
Фруктозурия связана с нарушением унификации фруктозы в глюкозу. Процесс
унификации представлен на рис 3.
фруктоза
гликоген
блокада
Глюкозо-1-фосфат
фруктокиназа
Фруктоза-1-фосфат
фосфоглюкомутаза
Фруктозо-1-фосфат-альдолаза
Глюкозо-6-фосфат
глицеральдегид
фосфодиксинацетон
Рис. 3. Пути обмена фруктозы. Штриховой линией показано влияние на процесс
53
гликогенолиза
Фруктоземия — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному
типу, связано с резко пониженной активностью фермента фруктозо-1-фосфатальдолазы. При
недостаточной активности этого фермента ассимиляция фруктозы задерживается до фруктозо-1фосфата, который тормозит активность фосфоглюкомутазы (рис. 3). Последняя превращает
глюкозо-1-фосфат в глюкозо-6-фосфат и обеспечивает конверсию продукта реакции,
катализируемой фосфорилазой, в глюкозо-б-фосфат. Поэтому при фруктоземии происходит
торможение распада гликогена на этапе глюкозо-1-фосфата и последующее развитие
гипогликемии, усиление мобилизации липидов, формирование стеатоза печени и
гиперурикемии.
Поступление фруктозы приводит к увеличению концентрации лактата, ингибирующего
почечно-канальцевую секрецию уратов, что приводит к гиперурикемии, усугубляемой
истощением внутрипечёноч-ного фосфата и ускоренной деградацией адениновых нуклеотидов.
Клинические проявления возникают при переводе детей на смешанное или искусственное
вскармливание. После приема фруктового сока или фруктов возникают слабость, дрожь,
судороги, потливость, рвота, нарушение сознания. Могут отмечаться транзиторная желтуха,
протеинурия. Возможны гепатоспленомегалия и цирроз печени. Из-за ускоренного распада АТФ
и понижения экскреции уратов в условиях метаболического ацидоза характерна гиперурикемия,
в молодом возрасте формируется подагра.
Лечение фруктоземии заключается в исключении из рациона соков, ягод, фруктов и
овощей. При своевременном выключении фруктозы ребенок развивается нормально и проявления
заболевания приобретают обратное развитие.
12.1.4. Гипокликемия новорожденных
Выделяют патологическую и физиологичекую гипогликемию новорожденных.
Физиологическая гипогликемия новорожденных
Причины:
- повышенное потребление сахара организмом ребенка в период адаптации к
постнатальной жизни;
- высокий тонус скелетной мускулатуры;
- повышенная выработка инсулина;
- незрелость гликогенолитической функции печени.
Патологическая гипогликемия новорожденных
Причины:
54
-
внутриутробная гипотрофия, плацентарная недостаточность, приводящие к
недостаточному поступлению питательных веществ;
-
гипоксия, гипертермия, переохлаждение, инфекции, полицитемия, приводящие к
интенсивному поглощение углеводов;
-
наследственные аномалии обмена углеводов (галактоземия, непереносимость
фруктозы);
-
гилеринсулинизм новорожденных, рожденных от матерей с СД;
-
недостаточность коры надпочечников.
Частота гипогликемии возрастает при низкой массе тела. Классические симптомы
гипогликемии проявляются при содержании глюкозы <2, 8 ммоль/л.
12.1.5. Нарушение синтеза и распада гликогена в тканях. Гликогеновые болезни
В последние 2-3 месяца беременности синтез гликогена идет очень активно, данный
гликоген используется организмом ребенка в первые дни его жизни. Самостоятельно же синтез
гликогена начинается лишь на 2-3 месяце жизни.
Нарушение синтеза и распада гликогена, главным образом, проявляются в виде
гликогеновых болезней. Гликогеновые болезни — группа наследственных нарушений, в основе
которых лежит снижение или отсутствие активности ферментов, катализирующих реакции
синтеза или распада гликогена, либо нарушение регуляции этих ферментов. Подразделяются на
агликгенозы и гликогенозы.
Агликогеноз
Очень редкое заболевание обусловленое отсутствием активности гликогенсинтетазы в
печени. Наследуется аутосомно-рецессивно. У больных содержание гликогена в печени через 4-6
ч после еды в 10 раз ниже, чем у здоровых людей. Из-за нарушения синтеза гликогена основное
количество глюкозы превращается в ходе гликолиза в лактат. Глюкагон стимулирует
глюконеогенез и приводит к превращению лактата в глюкозу.
Характерно своеобразное нарушение метаболизма — тяжелая гипогликемия с
кетоацидозом утром натощак и гипергликемия с лактацидозом днем после еды. В результате
гипогликемии наблюдается задержка психомоторного развития, умственная отсталость. Болезнь
совместима с жизнью, хотя пораженные дети нуждаются в частом кормлении.
Глюкоза
гексокиназа
Глюкозо-6-Фосфат
фосфоглюкомутаза
Глюкозо-1-фосфат
+УДФ
гл-1-ф-уридилтрансфераза
55
Рис. 4. Наследственные нарушения синтеза и распада гликогена
Гликогенозы
Гликогенозы — заболевания, обусловленные дефектом ферментов, участвующих в
распаде гликогена (рис. 4). Они проявляются или необычной структурой гликогена, или его
избыточным накоплением в печени, сердечной или скелетных мышцах, почках, лёгких и других
органах.
По клиническим признакам различают три основные формы заболевания:
1) печеночную;
2) мышечную;
3) генерализованную.
Печеночная форма. Признаки появляются на первом году жизни, начиная с 8-9 месяца,
когда отмечаются редкие приступы гипогликемии. Они характеризуются временной потерей
56
сознания, клоническими судорогами конечностей. Припадки начинаются до еды или утром, их
появление можно предотвратить приемом сладкой воды. Характерный внешний вид детей:
маленький рост, большой живот, худые конечности, "кукольное лицо". Отмечается увеличение
печени. Самый опасный возраст — первые 4-5 лет. Инфекционные заболевания осложняют
течение патологического процесса. С возрастом состояние больного улучшается благодаря
развитию компенсаторных механизмов обмена. Интеллект, как правило, не нарушен. При
гистохимическом исследовании печени обнаруживают сильное разрастание коллагеновой
соединительной ткани, печеночные клетки которые богаты гликогеном, содержат много липидов.
Основные биохимические формы: Болезнь Гирке, Болезнь Форбса-Кори (лимито-декстриноз),
Болезнь Андерсена, Болезнь Херса.
Мышечная форма. Симптомы заболевания появляются с 7-10 лет. Больные становятся
малоподвижными, быстро устают при физической нагрузке. Мышечная слабость прогрессирует,
появляются боли в работающих мышцах, усиленное сердцебиение, одышка. Все эти симптомы
развиваются до 25-35 лет. Внешний вид больных не меняется. Симптомов изменения печени и
почек нет. При осмотре — выраженная атрофия мышц и их гипотония. При гистохимическом
исследовании видно мышечные волокна с дегенерацией, вплоть до некроза. Они содержат
вакуоли, наполненные гликогеном. Прогноз заболевания благоприятный, но известны летальные
исходы в 20-30 лет. Основная биохимическая форма — Болезнь МакАрдля.
Генерализованная форма. При этой форме заболевания практически во всех органах и
тканях накапливается большое количество гликогена. Клиника ее не похожа на клинику
печеночной и мышечной форм, она многообразна, имеет прогрессирующее течение. Основная
биохимическая форма — Болезнь Помпе.
Биохимические формы гликогенозов
I тип — болезнь Гирке. Развивается при отсутстви активности специфической глюкозо6-фосфатазы в печени и слизистой кишечника. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Неспособность организма больного превратить глюкозо-6-фосфат в глюкозу ведет к
недостатку глюкозы в крови и накоплению гликогена в гепатоцитах и нефроцитах. Это приводит
к гипоинсулинемии. В результате, активируется липолиз, формируется гиперлипопротеинемия,
ацетонемия, метаболический ацидоз и ацетонурия.
С течением времени прогрессируют гепатомегалия и нефромегалия за счет гликогенной
инфильтрации. Характерны отставание в росте, диспропорция тела (большая голова, короткие
шея и ноги), кукольное лицо, гипотония мышц. В связи с резкой гипогликемией больные
вынуждены почти постоянно принимать пищу. Часто присоединяющиеся вторичные инфекции
приводят к значительному усилению кетоацидоза и гипогликемии и нередко являются причиной
смерти. Нервно-психическое развитие удовлетворительное.
Биохимические нарушения: гипогликемия, кетоз, гиперлактацидемия, гиперлипемия,
57
повышение в крови уровня неэтерифицированных жирных кислот, гликогена, холестерина,
мочевой кислоты, нарушение почечного клиренса для ряда веществ. В молодом возрасте
формируется подагра и уролитиаз. Даже относительно непродолжительное голодание ведет к
гипогликемии. Больным рекомендуют избегать употребления продуктов, содержащих сахарозу и
лактозу.
II тип — болезнь Помпе. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь имеет
наиболее неблагоприятное течение, при этом во всех органах отсутствует лизосомная α-1,4глюкозидаза, что приводит к накоплению гликогена во всех тканях и прежде интенсивно
работающих мышцах и сердце.
Ведущий признак заболевания - увеличение сердца, что приводит к развитию тяжелой
сердечной недостаточности. До некоторой степени поражается и печень, но главные события
развиваются в мышечной ткани: нарастает слабость скелетных мышц (как следствие
значительного накопления неутилизируемого гликогена в скелетной мускулатуре), формируется
расширение сердца и наступает смерть в раннем возрасте, в результате сердечной
недостаточности. Одним из внешних проявлений является увеличение языка. Сниженная
активность фермента обнаруживается и в лейкоцитах, что обусловливает умеренный
иммунодефицит.
Прогноз неблагоприятный: больные умирают в грудном возрасте. Эффективного лечения
не существует. Возможна пренатальная диагностика этого заболевания методом амниоцентеза.
III тип —болезнь болезнь Кори (болезнь Форбса, лимитдекстриноз). Это аутосомнорецессивный дефект фермента, катализирующего гидролиз α-1,6-связей в молекуле гликогена. В
клинической картине наиболее характерна гепатомегалия, как следствие накопления гликогена. С
первых месяцев жизни наблюдаются гепатомегалия, мышечная гипотония, гипертрофия
отдельных мышечных групп. Прогноз, как правило, благоприятный. Заболевание наиболее
опасно в 4-5 лет, когда происходят частые приступы гипогликемии. В более зрелом возрасте
симптомы заболевания сглаживаются. Лечение дает хорошие результаты при применении
богатой белками диеты с частыми приемами пищи, для того, чтобы образование глюкозы шло
обходным путем с помощью трансаминирования аминокислот.
IV тип — болезнь Андерсена (амилопектиноз). Это аутосомно-рецессивное заболевание,
характеризующееся дефектом ветвящего фермента гликогена. Болезнь проявляется с первых
месяцев жизни и характеризуется гепатосплено-мегалией, развитием цирроза печени, желтухой,
гипогликемией. Дефицит ветвящего фермента также обнаруживается в лейкоцитах, мышцах и
фибробластах. В связи с малым возрастом больных мышечные симптомы (гипотония, слабость)
затушеваны печеночными. Данный тип гликогеноза не поддается лечению. Больные обычно
погибают на первом году жизни.
V тип — болезнь Мак-Ардля. Заболевание характеризуется дефицитом фосфорилазы
58
только в мышцах. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клиника типична для
мышечной формы гликогеноза. При этой патологии поражаются только скелетные мышцы. При
тяжелой физической нагрузке могут возникнуть судороги, миоглобинурия, повышение уровня
сывороточной креатинфосфатазы. В связи с гликогенной инфильтрацией скелетные мышцы
увеличиваются в объеме, становятся очень плотными. Заболевание проявляется в первые десять
лет жизни: при физической нагрузке появляются мышечная слабость, мышечные спазмы,
тахикардия.
VI тип — болезнь Херса. Заболевание характеризуется отсутствием или недостаточной
акивностью гепатоцитарной фосфорилазы. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Проявляется обычно на первом году жизни. Клиника сходна с течением гликогеноза I типа, но
симптоматика выражена в меньшей степени. Характерны значительное увеличение печени в
результате гликогенной инфильтрации гепатоцитов, задержка роста, кукольное лицо,
гиперлипемия. Больные подвержены гипогликемии, умеренному ацидозу.
12.1.6 Особенности развития сахарного диабета у детей
В популяции больных СД 6-8 % составляют дети в возрасте до 14 лет. Ежегодный прирост
числа детей, больных ИЗСД, составляет до 6 %. До 13 % больных сахарным диабетом детей —
младше 5 лет. Наиболее часто в дестоком возрасте развивается ИЗСД.
В отличие от взрослых сахарный диабет у детей протекает тяжело. Эти особенности
обусловлены интенсивностью тех обменных процессов, которые свойственны детству.
Потребность в гормонах, обладающих анаболическим действием, у детей очень велика. Инсулину
присуще анаболическое действие, значит, и потребность детей в инсулине большая, чем у
взрослых.
При назначении инсулина необходимо учитывть, что чувствительность к инсулину у детей
выше, чем у взрослых. Кроме этого, у детей содержание большинства из контринсулярных
гормонов значительно выше, чем у взрослых. Особенно высоко содержание соматотропного
гормона в период физиологического ускоренного роста ребенка: 3-4 года, 7-8 лет и весь
пубертатный период. В эти возрастные промежутки и развивается сахарный диабет у детей.
Детскому организму свойственна повышенная лабильность нервной системы, особенно
симпатической ее части, что приводит к избыточному образованию адреналина, а адреналин, в
свою очередь, является причиной бурного распада гликогена в печени и мышцах, что
способствует повышению содержания сахара в крови. Избыток контринсулярных гормонов
может в значительной мере отягощать уже существующий диагноз сахарного диабета.
Сахарный диабет у детей развивается очень быстро, имеет прогрессирующий характер,
который связан с общим развитием и ростом ребенка. В этом состоит его отличие от взрослого
диабета. Прогрессирование сахарного диабета заключается в том, что существует большая
вероятность развития лабильного диабета с резкими колебаниями сахара в крови и плохо
59
поддающегося инсулинотерапии. Кроме того, лабильный диабет провоцирует развитие
кетоацидоза и приступов гипогликемии. Течение сахарного диабета осложняется еще тем, что
дети часто болеют инфекционными заболеваниями, которые способствуют декомпенсации
диабета. Чем младше ребенок, заболевший диабетом, тем тяжелее протекает заболевание и тем
больше угроза различных осложнений.
Самыми характерными признаками сахарного диабета являются быстрое похудание
ребенка, неукротимая жажда и обильное мочеиспускание
12.2. Белковый обмен
Особенностью обменных процессов в детском организме является преобладание
анаболических процессов над катаболическими. Растущему организму требуются повышенные
нормы поступления питательных веществ, особенно белков. Для детей характерен
положительный азотистый баланс. Белки, получаемые за сутки, должны покрывать от 10 до 15%
общего калоража пищи; количество их составляет в среднем при грудном вскармливании около 2
г на 1 кг веса в сутки, при искусственном вскармливании 3,5— 5,4 г. Дети дошкольного и
школьного возраста должны получать 2,5—3,5 г белков на 1 кг веса.
У взрослых незаменимыми являются 8 аминокислот, у детей незаменимой аминокислотой
до 3 мес. является цистеин, а до 5 лет — и гистидин.
У детей иное соотношение компонентов остаточного азота, чем у взрослых. Первые 3 мес.
жизни характеризуются наименьшим содержанием в моче мочевины (в 2—3 раза меньше, чем у
взрослых) и наибольшей экскрецией мочевой кислоты. Количество мочевины в моче нарастает у
детей в возрасте от 3 до 6 месяцев, а содержание мочевой кислоты в это время снижается.
Содержание аммиака в моче детей в первые дни жизни невелико, но затем резко возрастает и
держится на высоком уровне на протяжении всего 1-го года жизни.
Белково-калорийная недостаточность у детей протекает значительно тяжелее, чем у
взрослых, что связано с большей и постоянно растущей потребностью в белках.
Дети более чувствительны к голоданию, чем взрослые, дефицит питания приводит к
частым инфекциям. Длительная недостаточность белка в рационе питания детей первых 3 лет
жизни может вызвать необратимые изменения, сохраняющиеся пожизненно.
Квашиоркор
Квашиоркор — заболевание, характеризующееся несбалансированной алиментарной
белково-энергетической недостаточностью. Вызывается рационом с избытком калорийных
небелковых продуктов (крахмала, сахара), при недостатке белка и незаменимых аминокислот.
Болезнь обычно возникает у детей 1-4 лет.
60
Это название произошло от одного из языков побережья Ганы, и буквально означает
«первый-второй», и означает «отвергнутый», отражая, что состояние начинается у старшего
ребенка после отлучения от груди, часто из-за того, что в семье родился еще один ребенок.
Белковая недостаточность может быть следствием количественного или качественного
несоответствия питания возрасту ребенка, например преимущественного использования
продуктов с низким содержанием белка (каши) или содержащих белки с низкой биологической
ценностью.
Причинами белковой недостаточности могут быть также врожденные нарушения обмена
аминокислот, нарушения всасывания белка в кишечнике (например, при глютеновой болезни,
энтеропатии), повышенные потери белка с мочой при нефротическом синдроме, нарушение
синтеза белка, например при хронических болезнях печени. В ряде случаев белковая
недостаточность развивается при тяжелых инфекционных болезнях, кровотечениях, ожогах.
Для этого заболевания характерны следующие проявления:
− сниженная масса тела (в связи с дефицитом белка и других компонентов пищи);
− выраженная гипопротеинемия (преимущественно за счёт гипоальбуминемии);
− гиполипопротеинемия (в результате дефицита белка и липидов в пище, нарушениях их
образования в организме);
− отрицательный азотистый баланс (на 20–30% ниже нормального);
− тотальные отёки, асцит (в результате гипоонкии крови за счет альбуминов);
− иммунодефициты (часто комбинированные: T- и В-зависимые);
− гиперальдостеронизм (в основном в связи с гиповолемией);
− гипернатриемия, гипокалиемия (в результатет гиперальдостеронизма), гипофосфатемия,
гипомагниемия;
− апатия, гиподинамия;
− задержка физического и умственного развития.
Прогноз при квашиоркоре неблагоприятный (в связи со значительной атрофией тонкого
кишечника и ахилией), а смертность высокая (в основном, от инфекций в связи с выраженным
иммунодефицитом).
12.3. Конечные этапв обмена нуклеиновых кислот
Самым частым нарушением обмена пуринов является повышенное образование мочевой
кислоты с развитием гиперурикемии. У детей встречается в двух формах: уратурия
новорожденных и синдром Лёша-Нихана.
61
12.3.1. Уратурия новорожденных
У новорожденного ребенка обычно на 2—5-й день от рождения формируется
гиперурикемия и уратурия (выделение мочевой кислоты с мочой вдвое-втрое больше, чем у
грудного ребенка). Из-за уратурии моча может иметь желто-коричневатый цвет (такие пятна
остаются на пеленках). Дети в первые три месяца жизни выделяют 28,3 мг/кг массы тела мочевой
кислоты, а взрослые — 8,7 мг/кг.
Содержание мочевой кислоты у новорожденного повышается вследствие нескольких
причин:
1) усиление катаболизма нуклеопротеинов;
2) ограниченные возможности канальцевого аппарата почек;
3) массивное испарение жидкости с поверхности тела ребенка и малого поступления
жидкости с грудным молоком приводит к обезвоживание организма.
Эти причины приводят к развитию так называемого мочевого криза (ранее назывался
мочекислым инфарктом почек). Требуется отпаивания малыша, если есть возможность грудным
молоком, либо кипяченой водой.
Педпологают, что в первую неделю жизни мочевая кислота является физиологическим
допингом для нервной системы новорожденного, обеспечивая ее более эффективную работу, в
частности, быстрое закрепление новых рефлекторных стереотипов и явление
12.3.2. Синдром Лёша-Нихана
Синдром Лёша-Нихана — наследственное заболевание, характеризующееся увеличением
синтеза мочевой кислоты вызванное дефектом фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы, который катализирует реутилизацию гуанина и
гипоксантина — в результате образуется большее количество ксантина и, следовательно, мочевой
кислоты. Тип наследования — Х-сцепленный рецессивный. Встречается у мальчиков. У детей с
данной патологией в раннем возрасте появляются уратные камни в мочевыводящих путях и
серьёзные неврологические отклонения, сопровождающиеся нарушением речи, церебральными
параличами, снижением интеллекта, склонностью к нанесению себе увечий (укусы губ, языка,
пальцев). В первые месяцы жизни неврологические расстройства не обнаруживаются, но на
пелёнках отмечают розовые и оранжевые пятна, вызванные присутствием в моче кристаллов
мочевой кислоты. В более старшем возрасте диагностируются поражения суставов (артрит,
подагрические узелки), задержка физического развития. В крови у больных повышено
содержание мочевой кислоты, так же как и в моче.
62
12.4. Водный обмен
12.4.1. Особенности водного обмена в детском возрасте
Чем меньше возраст ребёнка, тем выше содержание воды в организме (более 80% массы
тела у новорождённых и 60% - у взрослого), но и потеря её происходит значительно быстрее. Это
связано с незрелостью нейрогуморальных и почечных механизмов регуляции водноэлектролитного обмена у маленьких детей, большим количеством внеклеточной жидкости (4550% от массы тела новорождённого, 26% - у ребёнка 1 года и 15-17% - у взрослого), не связанной
с белками и потому быстро теряющейся при патологических состояниях. Кроме того,
неустойчивость водно-электролитного баланса у маленьких детей обусловлена интенсивным
ростом ребёнка и напряжённостью водно-электролитного обмена. Так, грудному ребёнку на 1 кг
массы тела в сутки необходимо потреблять в 3-4 раза больше жидкости, чем взрослому.
Таблица 1
Суточные потери и потребность в воде у здоровых взрослых и детей, мл
С мочой
800-1700
Ребенок
Поступление
массой до 10
воды
кг
300-500
С пищей
С калом
100-250
25-50
Питьевая вода
650-1000
75-300
Эндогенная вода 150-250
Потери воды
При дыхании и
потоотделении
Взрослый
массой 70 кг
Всего
Всего
1550-2950
400-850
Потребность на 1
кг массы
Взрослый
Ребенок
массой
массой до 10
70 кг
кг
600-1200
350-750
800-1500
50-100
1550-2950
400-850
30-50
120-150
У детей раннего возраста отмечают так называемый физиологический
гиперальдостеронизм, который является, очевидно, одним из факторов, обусловливающих
особенности распределения внутриклеточной и внеклеточной жидкости в детском организме (до
40% всей воды у детей раннего возраста приходится на внеклеточную жидкость, примерно 30%
— на внутриклеточную, при общем относительном содержании воды в теле ребенка 65—70%; у
взрослых на внеклеточную жидкость приходится 20%, на внутриклеточную — 40-45% при общем
относительном содержании воды 60—65%). Состав электролитов внеклеточной жидкости и
плазмы крови у детей и взрослых существенно не различаются, только у новорожденных
отмечается несколько более высокое содержание ионов калия в плазме крови и склонность к
метаболическому ацидозу. Моча у новорожденных и детей грудного возраста может быть почти
полностью лишена электролитов. У детей до 5 лет выведение калия с мочой обычно превышает
экскрецию натрия, примерно к 5 годам величины почечной экскреции натрия и калия
63
уравниваются (около 3 ммоль/кг массы тела). У детей более старшего возраста экскреция натрия
превышает выведение калия: 2,3 и 1,8 ммоль/кг массы тела соответственно.
12.4.2. Особенности развития дегидратацииу детей
Несовершенство регуляции водно-электролитного обмена у детей раннего детского
возраста способствует частому развитию у них синдрома дегидратации при многих
патологических состояниях, сопровождающихся лихорадкой, одышкой, повышенной
потливостью, диареей, рвотой.
Дегидратация (эксикоз, обезвоживание) — нарушение водноэлектролитного баланса
организма при различных патологических состояниях, сопровождающихся усиленной потерей
жидкости и, соответственно, электролитов. Синдром обезвоживания возникает преимущественно
у детей раннего возраста, у детей старшего возраста и взрослых наблюдают лишь как
исключение.
Этиология
−
При острых заболеваниях ЖКТ одной из главных причин обезвоживания служит
потеря воды и электролитов с жидким стулом и рвотными массами. При рвоте происходит
значительная потеря желудочного сока и содержимого верхних отделов тонкой кишки вместе с
ионами натрия, калия, хлора; кроме того, нарушено поступление жидкости через рот. При диарее
происходит более значительная потеря жидкости, так как содержимое кишечника гипотонично по
отношению к плазме крови.
−
При септических заболеваниях обезвоживание возникает вследствие потерь жидкости
в результате лихорадки, одышки, рвоты, диареи.
−
Дети с ОРВИ, пневмонией теряют большое количество жидкости путём перспирации
(выделение жидкости через лёгкие и кожу). При этом происходит повышение концентрации
электролитов в плазме крови. Через лёгкие происходит потеря исключительно воды. Пот
содержит меньше электролитов, чем плазма, поэтому при повышении потоотделения также
преобладает потеря воды.
Патогенез
В зависимости от характера потерь, времени, прошедшего от начала заболевания,
различают также как и у взрослыз три вида эксикоза: гиперосмолярный, гипоосмолярный и
изоосмолярный.
Клиническая картина
Клиническая картина дегидратации определена характером преобладающих потерь и
степенью обезвоживания организма.
64
Гипертоническая дегидратация имеет острое начало, протекает бурно, с беспокойством,
двигательным возбуждением. Ребёнок возбуждён, беспокоен, плаксив, испытывает сильное
чувство жажды. Температура тела повышена. Слизистая оболочка полости рта сухая, слюна
вязкая, голос осипший. Кожная складка расправляется медленно. Отмечают тахикардию,
тахипноэ, возможна олигурия. Осмолярность, концентрация натрия (более 145 ммоль/л), белка,
Hb, содержание форменных элементов в крови увеличены.
Гипотоническая дегидратация возникает постепенно, исподволь в результате частой
рвоты. Ребёнок вял, безучастен, слабо реагирует на окружающее. Кожа и слизистые оболочки
цианотичны, достаточной влажности. Отмечают замедленное расправление кожной складки и
снижение тургора («остывающий воск»). Ребёнок пьёт неохотно, вода вызывает рвоту. Снижена
сократительная функция сердца, возникают тахикардия (вплоть до пароксизмальной), глухость
сердечных тонов, одышка. На фоне гипокалиемии развивается мышечная гипотония, парез
кишечника, олигурия, недостаточность кровообращения.
12.5. Липидный обмен
12.5.1. Болезни накопления липидов у детей
Болезни накопления липидов, или липидозы — гетерогенная группа заболеваний,
характеризующаяся нарушениями метаболизма липидов. Это редкие нарушения липидного
обмена, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу. В основе этих заболеваний лежит дефект
определенного лизосомального фермента, который участвует в катаболизме сфинголипидов.
Расщепление сфинголипидов, являвшихся нормальной составной частью прежде всего мозга, а
также других органов и экстрацеллюлярных жидкостей прерывается на определённом этапе, что
ведет к их накоплению и клинически характеризуется прогрессирующими двигательными и
умственными расстройствами, поражением паренхиматозных органов, кожи, сетчатки глаза.
Болезни накопления липидов генетически обусловлены, передаются аутосомнорецессивным путем. Заболевания проявляются преимущественно в грудном возрасте, однако
имеются ювенильные и хронические формы течения. Исход большей частью летальный, т.к.
попытки заместительной терапии ферментом, инкапсулированным в липосомах, не даёт
обнадеживающих результатов.
Патогенез умственных расстройств при лизосомных болезнях накопления, по-видимому,
базируется на двух общих следствиях недостаточной деградации клеточных компонентов.
Накопление, превышающее, критический порог, приводит к нарушению функций клеток и они
гибнут. Кроме того, их гибель может быть связана с токсическим влиянием некоторых
накапливающихся детергентоподобных соединений. Дополнительным фактором умственных
расстройств является искажение сложно упорядоченной геометрии нейронов. В ответ на
65
накопление в нейронах непереваренных клеточных компонентов образуются необычные, очень
большие отростки, называемые меганейритами. Они больше тела родительской клетки и своими
множественными шиловидными ответвлениями случайным образом, аберрантно контактируют с
другими нейронами и дендритами, существенно нарушая нормальную "проводниковую схему"
мозга.
Наиболее известными и распространенными заболеваниями этой группы являются
болезни Тея-Сакса, Гоше, Нимана-Пика и др.
Болезнь Гоше — отложение цереброзидов в макрофагальных клетках селезенки, печени,
лимфатических узлов и костного мозга. Возникает в связи с отсутствием гликоцереброзидазы (βглюкозидазы). Основными симптомами заболевания являются спленомегалия, увеличение печени
и селезенки, а также изменения в костях, проявляющиеся в виде остеопороза.
Болезнь Гоше характеризуется избыточным отложением цереброзидов в макрофагах
селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга вследствие генетически
предопределенного дефекта фермента β-глюкозидаза (гликоцереброзидазы) (рис. 5).
сфингозин — жирная кислота
О
β-глюкозидаза
глюкоза
Рис. 5. Дефектный фермент при болезни Гоше
При болезни Нимана-Пика наблюдается отложение сфингомиелина в клетках различных
органов из-за дефицита сфингомиелиназы (рис. 6). Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно,
проявляется резким увеличением печени и селезенки, замедлением психического развития
ребенка, появлением слепоты и глухоты. Чаще всего дети погибают в возрасте до 2 лет.
сфингозин — жирная кислота
Р
Сфингомиелиназа
холин
66
Рис. 6. Дефектный фермент при болезни Нимана-Пика
Болезнь Тея-Сакса (амавротическая семейная идиотия) является результатом дефекта
N-ацетилгексозаминидазы (рис. 7), при котором происходит отложение ганглиозидов в клетках
головного мозга, что сопровождается атрофией зрительных нервов, слепотой, слабоумием и
смертью в младенческом возрасте.
сфингозин — жирная кислота
О
глюкоза
N-ацетилнейраминовая
кислота
галактоза
Гексозаминидаза
N-ацетил-галактоза
Рис. 7. Дефектный фермент при болезни Тея-Сакса
13. Болезни крови
13.1. Патология красной крови
13.1.1. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — заболевание, в основе которого лежит
гемолиз эритроцитов плода и новорождённого, связанный с несовместимостью крови матери и
плода по эритроцитарным антигенам (Аг).
Этиология
ГБН развивается преимущественно в результате несовместимости крови матери и плода
по резус-фактору (Rh- фактору) или групповым Аг, реже — по другим антигенным системам изза их меньшей иммуногенности.
− Rh-конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rhположительную кровь.
− АВ0-конфликт развивается при наличии 0(I) группы крови у женщины, а у плода - А (II)
(в 2/3 случаев) или B(III) (в 1/3 случаев). При несовместимости крови матери и плода по АВ0- или
Rh-Аг.
Патогенез
67
Rh-фактор, Аг А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери,
вызывают образование Rh-АТ или изоантител анти-А или анти-В соответственно, проникающих,
в свою очередь, через плаценту в кровоток плода. Ребёнок рождается больным в случае
предшествующей сенсибилизации матери. Rh-отрицательная женщина может быть
сенсибилизирована переливаниями Rh-положительной крови даже в раннем детстве. Однако
большее значение имеет иммунизация матери кровью плода при предыдущих, в том числе и
прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает образовываться на 5-6-й неделе
беременности и его можно обнаружить у плода на 10-14-й неделе. Наиболее выраженная
трансплацентарная трансфузия происходит во время родов. При развитии ГБН по системе АВ0
порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни
сенсибилизация к АВ-Аг возникает достаточно часто (с пищей, при некоторых инфекциях,
вакцинации).
Гемолиз эритроцитов и распад гемоглобина приводит к образованию большого количества
токсического непрямого билирубина в крови плода и новорожденного. Поскольку
функциональная способность печени плода и новорожденного превращать непрямой билирубин в
прямой ограничена, то уровень первого постоянно возрастает. Непрямой билирубин токсичен и
не выводится почками. Он либо фагоцитируется, либо экскретируется в амниотическую
жидкость, но из-за низкой скорости трансплацентарной диффузии только часть билирубина
попадает к матери и метаболизируется у нее в печени. Большая часть билирубина остается в
амниотической жидкости, интенсивность окрашивания которой пропорциональна концентрации
билирубина, зависящей от количества лизированных эритроцитов, а также откладывается в
тканях плода, что в неонатальном периоде проявляется желтушностью кожных покровов.
Уменьшение количества эритроцитов плода в связи с их гемолизом приводит к развитию
анемии у плода. Анемия стимулирует синтез эритропоэтина и, если гемолиз преобладает над
гемопоэзом, то возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке,
надпочечниках, плаценте и слизистой оболочке кишечника. В результате это возникает
гепатоспленомегалия, обструкция воротной и пупочной вен, приводящая к портальной
гипертензии. Возникающая сердечная недостаточность и застой в большом круге
кровообращения, а также нарушение синтеза в печени белка, приводящее к гипопротеинемии и
снижению онкотического давления плазмы способствуют усилению проницаемости сосудов и
выпотеванию жидкости в ткани и полости. Возникает отек тканей, вплоть до анасарки.
Неконъюгированный билирубин нейротоксичен. При определённой концентрации (свыше
340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоконедоношенных) он может
проникать через ГЭБ и повреждать структуры головного мозга, в первую очередь подкорковые
ядра и кору, что приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи).
68
Помимо концентрации неконъюгированного билирубина на его прохождение через ГЭБ влияют
следующие факторы.
При разрушении эритроцитов, наряду с гемоглобином, являющимся источником
билирубина, освобождается большое количество биологически активных веществ, в том числе
ферментов тромбогенеза и фибринолиза. Под влиянием тромбопластических элементов у плода и
новорождённого развивается ДВС-синдром и вследствие этого нарушается циркуляция крови,
появляются кровоизлияния, нарушается трофика различных тканей – плаценты, печени, мозга
плода.
13.1.2. Анемии детского возраста
В детском возрасте могут возникнуть или манифестироваться все варианты анемий,
однако, отчетливо преобладают (до 90 %) анемии, связанные с дефицитом веществ, необходимых
для нормального кроветворения, в первую очередь — железа. В то же время отдельные
клинические формы анемий развиваются обычно в результате разнообразных воздействий и
имеют сложный патогенез. В нашей стране анемия встречается в среднем у 40 % детей до 3 лет, у
1/3 — в пубертатном возрасте, значительно реже - в другие возрастные периоды. Это
обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка первых лет жизни и подростка,
сопровождающейся пропорциональным увеличением количества форменных элементов и объема
крови и высокой активностью эритропоэза.
При наличии анемии замедляется рост ребенка, нарушается его гармоничное развитие,
более часто наблюдаются интеркуррентные заболевания, формируются очаги хронической
инфекции, отягощается течение других патологических процессов
Железодефицитная анемия
Практически до 90% анемий у детей и женщин относятся к дефицитным, причём
значительную часть из них составляют железодефицитные. В России железодефицитной анемией
страдают до 40% детей первых 3 лет жизни, до 1/3 подростков и 44% женщин фертильного
возраста. В группу высокого риска входят дети от матерей с неблагополучно протекавшей и/или
многоплодной беременностью, недоношенные, дети в возрасте 6-12 мес., крупные и интенсивно
растущие дети в любом возрасте, дети, получающие нерациональное и несбалансированное
питание, страдающие дисбактериозом, мальабсорбцией и хроническими воспалительными
заболеваниями кишечника, а также девочки-подростки с гиперполименореей.
Обмен железа в организме ребёнка
Плод получает железо от матери через плаценту в течение всей беременности, наиболее
интенсивно с 28-32-й недели. В организме доношенного ребёнка содержится около 300-400 мг
железа, недоношенного — всего 100-200 мг. После рождения запасы железа, полученные от
матери, пополняются за счёт утилизации Hb при распаде эритроцитов, содержащих HbF.
Неонатальное (материнское и эритроцитарное) железо расходуется на синтез Hb, миоглобина,
69
железосодержащих ферментов, необходимых для поддержания нормального обмена веществ и
гомеостаза, а также на компенсацию естественных потерь (с калом, мочой, потом), на
регенерацию клеток кожи, слизистых оболочек и т.д. Кроме того, ребёнку необходимо создавать
резервы железа, т.е. баланс железа должен быть положительным.
Потребности доношенного ребёнка до 3-4 мес удовлетворяются за счёт эндогенного
железа и молока матери, содержащего железо в среднем в количестве 0,5 мг/л, причём до 50% его
(0,25 мг) всасывается в кишечнике. Однако уже к 5-6 мес у доношенного и к 3-4 мес у
недоношенного ребёнка потребность в железе, составляющая 1 мг/сут, удовлетворяется за счёт
указанных источников только на 1/4. Искусственное вскармливание коровьим молоком,
употребление сыра, яиц, чая, оксалатов, фосфатов замедляет всасывание железа. Способствуют
всасыванию железа аскорбиновая, животный белок.
Нижняя граница нормы уровня гемоглобина:
•
для новорожденных составляет 130 г/л,
•
для детей 3 месяцев - 95–100 г/л,
•
в 1–3 года - 110 г/л,
•
4–12 лет - 115 г/л
•
и от 12 до 16 лет - 120 г/л.
Клиническая картина железодефицитных состояний
Клиническая картина железодефицитных состояний (сидеропений) неспецифична и
включает несколько синдромов.
• Астено-вегетативный синдром — следствие нарушения функций головного мозга.
Маленькие дети с железодефицитной анемией отстают в психомоторном развитии. Они
плаксивы, раздражительны, капризны, плохо контактируют со сверстниками. У детей старшего
возраста страдает интеллектуальное развитие: снижены память, внимание, интерес к учёбе.
Появляются признаки СВД. Возможны мышечные боли и гипотония (в частности - мочевого
пузыря), энурез.
• Эпителиальный синдром включает дистрофию и атрофию барьерных тканей (слизистых
оболочек, кожи и её производных — ногтей, волос). К трофическим нарушениям легко
присоединяются воспалительные изменения. В результате снижается аппетит, возникают
извращение вкуса и обоняния, дисфагия, диспептические расстройства, нарушения процессов
всасывания в кишечнике, скрытые кишечные кровотечения. Бледность кожи и конъюнктивы
выявляют только при значительном снижении концентрации гемоглобина.
• Иммунодефицитный синдром проявляется частыми ОРВИ и ОКИ. Около 70% часто
болеющих детей страдают сидеропенией. У них снижен как неспецифический (лизоцим,
пропердин и т.д.), так и специфический иммунитет. Показано, что в отсутствие железа IgA теряет
свою бактерицидную активность.
70
• Сердечно-сосудистый синдром наблюдают при тяжёлой железодефицитной анемии. У
детей развиваются повышенная утомляемость, низкое АД, тахикардия, снижение тонуса
сердечной мышцы, приглушение тонов, функциональный, довольно грубый систолический шум,
хорошо выслушиваемый на сосудах («шум волчка») и связанный с гидремией. Возможны
головокружения.
Клинические формы преимущественно железодефицитных анемий
Ранняя анемия недоношенных
Ранняя анемия недоношенных развивается на 1-2-м месяце жизни более чем у половины
недоношенных и изредка у доношенных детей («физиологическая» доброкачественная анемия),
особенно при неблагоприятном преморбидном фоне. При объективном обследовании отмечают
только бледность (при снижении концентрации Hb до 80 г/л). При исследовании периферической
крови обнаруживают нормо- или гиперхромную норморегенераторную анемию, часто
достигающую тяжёлой степени.
Основными причинами развития ранней анемии считают усиленный «физиологический»
гемолиз эритроцитов, содержащих HbF, недостаточную функциональную и морфологическую
зрелость красного костного мозга, снижение продукции тканевых эритропоэтинов вследствие
гипероксии, имевшей место при рождении ребёнка. Большое значение имеет также дефицит
многих необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2
мес беременности (белок, витамины C, E, группы B, медь, кобальт) и обеспечивающих
всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность
оболочек и мембран эритроцитов. Присутствует и дефицит железа в депо, временно
компенсированный текущим гемолизом, но чётко выявляемый путём обнаружения микроцитоза и
гипохромии части эритроцитов, снижения концентрации сывороточного железа и количества
сидероцитов в пунктате красного костного мозга. Как только неонатальные запасы железа
истощаются, ранняя анемия переходит в позднюю анемию недоношенных.
Поздняя анемия недоношенных
Поздняя анемия недоношенных (конституциональная) развивается на 3-4-м месяце жизни
в результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления обычно
незначительны, лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.
Хлороз
Хлороз — редкое заболевание девочек в период полового созревания. Развивается на фоне
нарушения режима и эндокринной дисфункции. Проявляется слабостью, повышенной
утомляемостью, анорексией, извращением вкуса, головокружениями, иногда обмороками,
сердцебиением, болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, запорами. Характерны
«алебастровая», в некоторых случаях с зеленоватым оттенком, бледность кожи, нарушения
менструального цикла (олиго- или аменорея). Выздоровление обычно самопроизвольное,
71
возможны рецидивы. Лабораторные исследования указывают на преимущественный дефицит
железа.
13.2. Патология белой крови
В 1 литре крови у новорожденного — 30х109 /л лейкоцитов, в 1 месяц — 12,1х109/л, в I год
—10,5xl09/л, в 3—10 лет - 8—l0xl09/л, в 14—17лет, как и у взрослых, - 4-9х109/л. Таким образом,
имеет место постепенное снижение уровня лейкоцитов.
Лейкоцитарная формула у новорожденных такая же, как и у взрослых; на долю
нейтрофилов приходится 68%, а на долю лимфоцитов — 25%; на 5-6-й день после рождения
возникает, так называемый, «первый перекрест» — нейтрофилов становится меньше (до 45%), а
лимфоцитов — больше (до 40%) (рис. 8). Такое соотношение сохраняется примерно до 5-б лет
(«второй перекрест»). Например, на 2—3 месяц доля нейтрофилов составляет 25—27%, а доля
лимфоцитов — 60—63%. Это указывает на существенное повышение интенсивности специфического иммунитета у детей первых 5—6 лет. Малым содержанием нейтрофилов, а также
недостаточной их зрелостью и фагоцитарной активностью отчасти объясняется большая
восприимчивость детей младших возрастов к инфекционным заболеваниям. После 5—6 лет
постепенно, к 15 годам, соотношение, характерное для взрослых, восстанавливается.
Рис. 8. Изменение содержания в крови ребенка нейтрофилов и лимфоцитов в зависимости
от возроста
Лейкоцитозы
У детей первых дней жизни имеется лейкоцитоз с нейтрофилией и сдвигом влево. У детей,
родившихся на 7-м месяце беременности и раньше, лимфоциты превалируют над нейтрофилами.
У детей, родившихся после 7,5 месяцев беременности, в первые дни жизни отмечается
нейтрофилия с выраженным регенеративным сдвигом.
У детей раннего возраста лейкоцитоз может развиваться под действием различных
физиологических и патологических факторов (страх, боль, глубокое дыхание, кашель, физическое
усилие).
При тяжелых инфекционных заболеваниях у детей раннего возраста реакция кроветворной
системы имеет индивидуальный характер. В одних случаях развивается выраженный
нейтрофильный лейкоцитоз с генеративным сдвигом, в других – лейкопения.
72
Лейкоцитоз новороженного. Сразу после появления на свет у ребенка содержание
лейкоцитов составляет 12-15*109/л, при этом до 35% составляют лимфоциты. На вторые сутки
поле рождения число лейкоцитов снижвется, но может сохраняться на протяжении недели.
Лейкоцитоз новорожденного связан с перенесенным стрессом во время родового акта.
Лейкемоидные реакции
Лейкемоидные реакции у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых из-за незрелости
кроветворной ткани. Чаще наблюдаются лейкемоидные реакции лимфо-моцитарного типа, реже –
миелоидного типа. Основной причиной являются острые инфекции: краснуха, коклюш, ветряная
оспа, скарлатина, септическое состояние.
В крови лейкоцитоз (30-60)х109/л, лимфоцитоз 70-80%, иногда анемия и тромбоцитопения.
Миелоидные лейкемоидные реакции у детей наблюдаются при тяжелом инфекционном
процессе, сепсисе, скарлатине, при длительном приеме глюкокортикоидов. В крови выявляется
лейкоцитоз, нейтрофилия с ядерным сдвигом влево до миелобластов. При лечении основного
заболевания, изменения в крови при лейкемоидной реакции исчезают через 3-5 недель, реже
сохраняются до 3 месяцев.
Также имеет свои возрастные особенности лейкоцитарная формула. Напомним, что под
этим понимается соотношение различных форм лейкоцитов в процентах.
13.3. Патология гемостаза
13.3.1. Особенности гемостаза у новорожденны детей
1. В первые минуты и часы жизни ребенка преобладают прокоагулянтные и
проагрегантные влияния.
2. В раннем неонатальном периоде (и, прежде всего, в первый день жизни ребенка)
новорожденные склонны как к тромботическим, так и к геморрагическим осложнениям.
3. Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза у здоровых доношенных характеризуется
повышенной проницаемостью и хрупкостью сосудистой стенки, нормальным количеством
тромбоцитов и их активацией при рождении, с последующим (к концу первых суток жизни)
снижением их количества и функциональной активности.
4. Коагуляционное звено гемостаза характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции при
наличии транзиторной (в пределах первого часа жизни) резко повышенной активности
фибринолиза, существенными различиями между показателями пуповинной и венозной крови в
первые сутки жизни, разнонаправленностью тромбоцитарного и плазменного компонентов
гемостаза, сочетающихся с повышенной свертываемостью цельной крови.
5. Вариабельность большинства гемостатических параметров у одного и того же здорового
доношенного новорожденного в раннем неонатальном периоде является физиологическим
73
явлением, обеспечивающим адаптацию всех систем к внеутробной жизни. Выход их за известные
пределы колебаний, т. е. физиологические границы, повышает риск как тромботических, так и
геморрагических осложнений, в связи с чем однократное определение любого из показателей
гемостаза не является диагностически значимым, так как может отражать компенсаторный
механизм, в связи с чем необходимо проводить комплексное, динамическое наблюдение с учетом
периода адаптации.
6. Наибольшей напряженностью системы гемостаза с выраженной склонностью к
гипокоагуляции (как плазменного, так и клеточного звена) характеризуются третьи сутки жизни
ребенка, что является биологически целесообразным явлением, так как обеспечивает
микроциркуляцию в условиях гемодинамической адаптации.
7. На состояние системы гемостаза у новорожденных влияют сроки перевязки пуповины и
раннего прикладывания ребенка к груди. Поздняя (после перекачивания крови из плацентарных
сосудов в кровоток ребенка) перевязка пуповины и раннее прикладывание к груди (в первые 2
часа после родов) уменьшают послеродовую депрессию компонентов ССК.
8. Недоношенные новорожденные склонны к кровоточивости как во внутриутробном, так
и в интранатальном периодах, причем эта тенденция продолжает нарастать сразу же после
рождения ребенка и первые дни его жизни, с усугублением на фоне различных патологических
состояний, развивающихся у этих новорожденных в результате действия перинатальной
гипоксии. При этом у части таких детей из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов,
а также развития декомпенсированного ДВС-синдрома возможно сочетание ковоточивости
с тромбозами.
На основании сравнения гемокоагуляции у детей 3-5 дней жизни выделены 4 уровня
коагуляционного статуса новорожденных:
1. физиологический, свойственный здоровым доношенным новорожденным, при нем
суммарное содержание прокоагулянтов 30-50%.
2. пограничный — уровень тех же компонентов от 10 до 30%. Группа риска.
3. патологически низкий (уровень факторов менее 10%) — приводит к развитию
геморрагической болезни новорожденных.
4. патологически высокий (более 60%) — увеличивает риск тромбоцитозов и ДВС.
13.3.2. Наиболее часто встречающиеся неонатальные расстройства гемостаза
Геморрагическая болезнь новорожденных
Геморрагическая болезнь новорожденных — К-витаминодефицитный геморрагический
синдром, развивающийся у 0,25-0,5% детей. Умеренное уменьшение факторов II, VII, IX и X
обычно характерно для большинства новорожденных в возрасте 48 — 72 ч. Постепенно эти
факторы достигают исходных уровней к 7 — 10-му дню жизни. Такой транзиторный дефицит Квитаминзависимых факторов можно объяснить отсутствием свободного витамина К у
74
беременной, незрелостью печени новорожденного и отсутствием бактериальной кишечной
флоры, синтезирующей этот витамин.
Иногда у доношенных, а чаще у недоношенных, новорожденных уровень витамина К
продолжает снижаться и усиливается его дефицит на 2 — 5-й день жизни, что приводит к
спонтанным и длительным кровотечениям. Поскольку в грудном молоке содержится меньше, чем
в коровьем, витамина К, то геморрагии чаще наблюдаются у детей, находящихся на грудном
вскармливании.
Геморрагическая болезнь новорожденных вследствие острого транзиторного дефицита Квитаминзависимых факторов проявляется кровотечениями из желудочно-кишечного тракта, носа,
а так же внутричерепными кровотечениями или начинающимися после обрезания. При этом
протромбиновое время, время свертывания крови и рекальцификации плазмы удлинено, а уровни
протромбина и факторов VII, IX и X значительно снижены.
Неонатальные тромбоцитопенические пурпуры
Тромбоцитопеническая пурпура (ТПП ) — заболевание, характеризующееся
геморрагическими проявлениями в виде кровоизлияний под кожу и кровотечений, возникающих
в результате снижения количества тромбоцитов.
Термин “пурпура” (от латинского — purpura — драгоценная античная краска темнобагрового цвета, которую добывали из пурпурной улитки и применяли для окраски тканей)
означает появление кровоизлияний (геморрагий) на коже и слизистых оболочках. Кровоизлияния
на коже могут быть мелкоточечными (петехии) и/или более крупными — пятнистыми
(экхимозы). Пурпура появляется спонтанно лишь в том случае, когда количество тромбоцитов в
крови снижается ниже 50 000/ мкл. То есть причиной геморрагического синдрома является
тромбоцитопения.
Выделяют 2 варианта неонатальной ТПП: изоиммунную и трансиммунную неонатальные
ТПП.
а) изоиммунная (аллоиммунная) тромбоцитопеническая пурпура. Развитие данного
заболевания схоже с гемолитической болезнью, однако иммунологический конфликт обусловлен
несовместимостью плода и матери по тромбоцитарным антигенам (чаще всего по PLA1-антигену,
который отсутствует у матери). В сенсибилизированном материнском организме появляются
антитромбоцитарные антитела, которые, проникая через плаценту, вызывают разрушение
тромбоцитов у плода. Изосенсибилизация может быть как при повторной, так и при первой
беременности. Встречается с частотой 1 случай на 1000 новорожденных;
б) трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура развивается у детей, родившихся от
матерей, страдающих аутоиммунной тромбоцитопенией. Это бывает при идиопатической
тромбоцитопенической пурпуре, системной красной волчанке, аутоиммунном тиреоидите,
синдроме Эванса и др. Аутоантитела матери проникают через плаценту и вызывают разрушение
75
тромбоцитов у плода. Поскольку после рождения ребенка проникновение антител от матери к
ребенку прекращается, то данная форма заболевания имеет благоприятный прогноз.
Гетероиммунные (острые) формы чаще всего встречаются у детей раннего возраста и
реже — у новорожденных, аутоиммунные (хронические) формы — у детей старшего возраста и
подростков.
Вторичные коагулопатии печеночного генеза.
Вторичные коагулопатии печеночного генеза, как правило, развиваются при течении
внутриутробных инфекций с гепатитом и характеризуются, кроме геморрагического синдрома,
увеличением печени, желтухой и иногда асцитом.
Возникает дефицит не только К-зависимых факторов, но и других, в том числе –
фибриногена. Особенно тяжелый геморрагический синдром отмечается при поражении печени
вирусами герпетической группы (ЦМВ). Уточнению правильного диагноза помогают
установление повышенной активности трансаминаз, повышения уровня билирубина и его прямой
фракции, низкого уровеня альбуминов и выявление этиологического фактора.
Наследственные коагулопатии
Наследственные коагулопатии у новорожденных диагностируют редко. Характер
геморрагического синдрома, проявляющийся при гемофилии в периоде новорожденности,
существенных отличий от других коагулопатий новорожденных не имеет.
Самые распространенные наследственные коагулопатии — гемофилии.
Гемофилия А (85% от всех форм гемофилий). Аномалия VIII фактора (антигемофильный
глобулин А). Наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой, болеют мужчины, а женщины
являются носительницами патологического гена. При данной патологии формируется нарушение
внутреннего механизма образования протромбиназы. Проявления: подкожные, внутримышечные
и внутрисуставные кровоизлияния.
Гемофилия В (болезнь Кристмаса, 10% от всех форм гемофилий). Дефицит IX фактора.
Наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Также приводит к нарушению внуттреннего
пути образования протромбиназы. Проявления те же, что и при гемофилии А.
ДВС-синдром у детей
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС)
является частым и тяжелым осложнением разнообразных патологических процессов
перинатального периода и периода новорожденности. Он наблюдается в 36-50% всех случаев
перинатальной смерти.
Этиология
У доношенных новорожденных его развитию могут способствовать следующие условия:
−
недоразвитость РЭС — нет полного удаления промежуточных продуктов
коагуляции;
76
−
недостаточность микроциркуляторной васкуляризации;
−
недостаточный синтез печеночных факторов свертывания, противосвертывания,
фибринолиза (фибриногена, витамин-К-зависимых факторов, антитромбина III,
плазминогена) вследствие незрелости бслково-синтетической функции печени.
Факторы риска ДВС-синдрома у новорожденных.
−
заболевания матери (нефрит, диабет, пороки сердца)
−
токсикоз беременных
−
длительная асфиксия плода
−
патология родов (отслойка плаценты, обвитие пуповины)
−
недоношенность
−
тяжелый резус-конфликт, сопровождающийся гемолизом
−
инфекции, особенно вызванные грамм-отрнцатсльной микрофлорой
−
синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран – они
образованы сгустками фибрина, следовательно, развивается гипокоагуляция).
Причины ДВС у новорожденных:
1. гемолитическая болезнь новорожденных (много тромбопластина выделяется
эритроцитами);
2.ИДС (синдром Вискотта-Олдрича) — из-за тромбоцитопатии нарушается
тромбоцитарно-сосудистый гемостаз;
3.инфекции.
Патогенез
У недоношенных детей, детей с задержкой внутриутробного развития плода, у детей,
развивавшихся внутриутробно на фоне хронической гипоксии, при рождении выявляются еще
более низкие величины активности как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов, факторов
контакта, но более активный фибринолиз при более низком уровне плазминогена, а также
агрегационной активности тромбоцитов, большую проницаемость и хрупкость сосудистой
стенки. Эти дети склонны как к повышенной кровоточивости, так и тромбозам из-за быстрого
истощения фибринолиза и антикоагулянтов в первые же часы и дни жизни.
Гипоксия, которая обычно сопровождается ацидозом и снижением периферической
перфузии, приводит к развитию синдрома ДВС путем высвобождения тканевого фактора из
поврежденных лейкоцитов и клеток эндотелия. Этот механизм играет в данном случае более
важную роль, чем тромбоцитарное звено гемостаза или внутренний путь активации свертывания,
при гипоксии имеет значение также снижение синтеза факторов свертывания крови печенью изза ее гипоксического повреждения.
ДВС возникает на фоне гемолиза эритроцитов с освобождением тромбопластина, а также
77
под влиянием образования непрямого билирубина, способствующего нарушению обменных и
окислительных процессов в тканях и нарушению сосудистой проницаемости. Некоторые авторы
в схему лечения ГБН предлагают включать поэтому антикоагулянтную терапию.
У новорожденных от матерей с различными формами гестозов, родившихся в асфиксии, у
новорожденных с полицитемическим синдромом обычно формируется гипервязкость крови,
гиперкоагуляция, гиперагрегабельность тромбоцитов, которые предрасполагают к тромбозам.
Следовательно, особенности состояния системы гемостаза у новорожденных очень тесно
зависят от течения перинатального периода, в том числе от фармакотерапии матери.
При ДВС-синдроме у новорожденных обнаружено наличие чисто фибриновых или
эритроцитарных тромбов в системе микроциркуляции. Чаще поражаются легкие (у взрослых почки). Возможен тромбоз крупных сосудов синусов твердой мозговой оболочки, артериального
протока.
14. Патология сердечно-сосудистой сстемы
14.1. Особенности аритмии сердца у детей
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста аритмии составляют (по
обращаемости) от 2,3 до 27%, но их нередко выявляют и у здоровых детей. Нарушения
сердечного ритма и проводимости обнаруживают у детей всех возрастов, включая
новорождённых, их выявляют даже у плода. Частота увеличивается в пубертатном периоде.
Этиология и патогенез
Нарушения ритма могут быть врождёнными или приобретёнными и обусловлены
кардиальными, экстракардиальными и сочетанными причинами. В детском возрасте аритмии
чаще имеют экстракардиальное происхождение. При этом большую роль играет перинатальная
патология (неблагоприятное течение беременности и родов, недоношенность, внутриутробная
гипотрофия, инфицирование), приводящая к нарушению морфогенеза и функциональной
незрелости проводящей системы сердца. Перинатальные повреждения ЦНС могут привести к
нарушению нейровегетативной регуляции ритма с изменением взаимоотношений симпатического
и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, вследствие чего возникают
электрическая нестабильность миокарда и проводящей системы сердца, а также снижение
функциональных резервов адаптации симпатоадреналового звена регуляции сердечного ритма.
Нарушения ритма у детей нередко протекают бессимптомно, что не позволяет точно
установить время их появления. Приблизительно в 40% случаев аритмии выявляют случайно (на
ЭКГ) либо их обнаруживают при обследовании в связи с перенесённой ОРВИ. Дети значительно
реже взрослых жалуются на сердцебиение, ощущение перебоев в деятельности сердца, его
замирание, даже при тяжёлых формах аритмии. Наряду с этим в препубертатном и пубертатном
78
возрасте нарушения ритма могут иметь яркую эмоциональную окраску, обусловленную
психовегетативными расстройствами, и сопровождаются другими кардиальными и
экстракардиальными жалобами: болями в области сердца, повышенной возбудимостью,
нарушениями сна, метеочувствительностью. При аритмиях возможны слабость, головокружение
и обмороки (при синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости
синусового узла, пароксизмальных тахикардиях).
Синусовая аритмия, связанная с неравномерным генерированием импульсов в синусовом
узле на фоне избыточных вагусных влияний, характерна для детей старше 5 лет. Наиболее часто
она наблюдается в форме дыхательной аритмии. На высоте вдоха частота сердечных сокращений
увеличивается, на выдохе — уменьшается.
Синусовая брадикардия (урежение сокращений сердца до 100 и менее в 1 мин у детей
первых 2 лет жизни и до 80—60 в 1 мин у более старших) может быть проявлением
гиперактивности вагуса, иногда генетически детерминированной, но чаще наблюдаемой у детей с
признаками спортивного сердца, при гипотиреозе, черепно-мозговой травме. При резкой и
стойкой брадикардии больные могут жаловаться на головокружение, слабость, утомляемость;
возможны синкопе.
Синусовая тахикардия (частота сокращений выше 140—200 в 1 мин у детей раннего
возраста и выше 100—110 в 1 мин у более старших) также может быть и функциональной,
обусловленной вегетативной дисрегуляцией, и органической. Функциональный ее генез
подтверждается положительной пробой с обзиданом (0,5—1 мг/кг): происходит урежение
сокращений не менее чем на 10—12 в 1 мин.
Миграция водителя ритма у детей выявляется по ЭКГ так же, как у взрослых. Ее связь с
ваготонией предполагают, если она исчезает в вертикальном положении, при физической
нагрузке или пробе с атропином; стойкость нарушений характерна для слабости синусового узла.
Экстрасистолия у детей выявляется чаще других аритмий, причем преобладают
суправентрикулярные экстрасистолы. Диагноз и лечение строятся на тех же принципах, что и у
взрослых.
Пароксизмальная тахикардия у детей также чаще бывает суправентрикулярной и в
большинстве случаев не связана с приобретенным органическим поражением сердца; нередко в
основе ее возникновения лежит вегетативная дисфункция на фоне врожденных особенностей
проводящей системы сердца. Желудочковая пароксизмальная тахикардия встречается у детей
очень редко. Диагноз и лечение — как у взрослых.
Распознавание и лечение мерцания предсердий и желудочков, атриовентрикулярной
блокады и других нарушений функций автоматизма и проводимости сердца у детей, в основном,
такие же, как у взрослых.
79
14.2. Ювенильная артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия - стойкое повышение АД выше 95-го центиля шкалы
распределения значений АД для конкретного возраста, пола, массы и длины тела ребёнка.
Нормальным АД принято считать значения систолического и диастолического АД, не выходящие
за пределы 10 и 90 центилей. «Высоким нормальным давлением», или пограничной гипертензией,
считают величину АД между 90 и 95 центилями.
Распространённость артериальной гипертензии у детей, по данным разных авторов,
составляет от 1% до 14%, среди школьников - 12-18%.
У детей первого года жизни, а также раннего и преддошкольного возраста артериальная
гипертензия развивается крайне редко и в большинстве случаев имеет вторичный
симптоматический характер. Наиболее предрасположены к развитию артериальной гипертензии
дети препубертатного и пубертатного возраста, что во многом определяется свойственными этим
периодам детства вегетативными дисфункциями.
Классификация
Как и у взрослых, выделяют первичную (эссенциальную) артериальную гипертензию и
вторичную (симптоматическую) артериальную гипертензию.
Этиология
Первичная артериальная гипертензия. Этиологию эссенциальной артериальной
гипертензии связывают со многими факторами, прежде всего с наследственностью. К факторам
риска развития артериальной гипертензии относят:
• постоянное психоэмоциональное напряжение, конфликтные ситуации в семье и школе;
• личностные особенности ребёнка (тревожность, мнительность, склонность к депрессиям,
страхам и т.д.) и его реакции на стресс;
• избыточную массу тела;
• особенности обмена веществ (гиперурикемия, низкая толерантность к глюкозе,
нарушение соотношения фракций холестерина);
• чрезмерное потребление поваренной соли.
К группам риска также относят детей с отягощённой по артериальной гипертензии
наследственностью, подростков с «высоким нормальным артериальным давлением» (90-95-й
центиль).
Вторичная артериальная гипертензия. В большинстве случаев стойкая артериальная
гипертензия у детей бывает вторичной. Структура причин артериальной гипертензии имеет
отчётливые возрастные особенности (табл. 1).
Таблица 1
Наиболее частые причины артериальной гипертензии у детей в зависимости от их возраста
80
Возрастная группа
Причины артериальной гипертензии
Новорожденные
Стеноз или тромбоз почечных артерий,
врожденные структурные аномалии почек,
коарктация аорты, бронхолегочная дисплазия
0-6 лет
Структурные и воспалительные заболевания
почек, коарктация аорты, стеноз поченых
артерий, опухоль Вильмса
6-10 лет
Структурные и воспалительные заболевания
почек, стеноз почечных артерий, эссенциальная
артериальная гипертензия, паренхиматозные
болезни почек.
Подростки
Паренхиматозные болезни почек,
эссенциальная артериальная гипертензия.
Патогенез
Артериальная гипертензия развивается на фоне наличия генетических аномалий.
Воздействие провоцирующих факторов способствует нарушению механизмов ауторегуляции, в
норме поддерживающих равновесие между сердечным выбросом и периферическим сосудистым
сопротивлением.
Считают, что роль пускового механизма развития АГ у детей играют многократные
отрицательные психоэмоциональные воздействия, которые на фоне таких личностных
особенностей, свойственных подросткам, как тревожность, мнительность и др., вызывают
постоянное перенапряжение симпатоадреналовой системы, сопровождающееся спазмом гладкой
мускулатуры артериол. В дальнейшем в процесс вовлекаются циркулирующие (ангиотензин II,
АДГ) и локальные (эндотелин) вазоконстрикторные гормоны, действию которых противостоят
антигипертензивные системы (натрийуретические пептиды, ПгЕ2 и ПгЕ12, калликреин-кининовая
система, оксид азота и др.). АД начинает повышаться при чрезмерном усилении активности
вазоконстрикторов или при истощении вазодепрессивных систем.
Сохраняющееся перенапряжение симпатоадреналовой системы сопровождается
активацией симпатической иннервации почек и спазмом почечных сосудов, что способствует
включению в патогенез ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — ведущего
патогенетического механизма развития вторичной почечной гипертензии.
Вначале преходящий, а затем постоянный спазм артериол приводит к гипертрофии
гладкомышечных клеток, которая поддерживается повышением внутриклеточной концентрации
свободного ионизированного кальция.
81
В патогенезе АГ имеют значение и другие нарушения обмена, позволяющие говорить о
начале формирования у детей «метаболического синдрома», свойственного взрослым. Так, у
подростков со стойкой гипертензией и избыточной массой тела нередко обнаруживают ги
перурикемию, повышение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности и
уменьшение концентрации липопротеинов высокой плотности, гипертриглицеридемию,
нарушение толерантности к глюкозе.
14.3. Сердечная недостаточность у новорожденных
Особенности миокарда новорожденного
Для сердца новорожденного ребенка характерно ограничение резервных функциональных
возможностей и предрасположенность к сердечной недостаточности, что обусловлено
следующими факторами.
1.
Гистологической структурой сердца с меньшим, чем у взрослого, количеством
миофибрилл, менее регулярным их расположением. Структурное развитие сократительного
аппарата осуществляется за счет повышения числа, плотности и улучшения архитектоники
саркомеров, а также увеличение митохондрий в них.
2.
Молекулярными особенностями миозина и актина как составных частей
актомиозина — основного белка саркомера. В миокарде плода и детей первых дней жизни
преобладают β-изомеры миозина с относительно низкой АТФ-азной активностью, которые по
мере созревания сменяются α-изомерами, для которых характерна высокая АТФ-азная
активность. По мере созревания миокарда адаптацию к повышенной нагрузке обеспечивает
изменение соотношения между изомерами актина и преобладание его α-формы (до 20%). Раньше
всего этот процесс заканчивается в коронарных сосудах, затем в мышце желудочков и в
последнюю очередь — предсердий. При повышенной нагрузке в гипертрофированной мышце
количество этого изомера достигает 50% актина.
3.
В раннем возрасте относительно снижена удельная плотность кальциевого насоса
на мембране и малоэффективно сопряжение транспорта иона и гидролиза АТФ. Для
неонатального сердца характерно относительно сниженное количество саркоплазматического
ретикулума (органеллы, регулирующей концентрацию цитоплазматического кальция и его
утилизацию) и большая зависимость цитоплазматической концентрации кальция от
внеклеточной.
4.
Структурными и биохимическими особенностями миокарда новорожденного,
которые обусловливают, в сравнении со взрослыми, менее активное напряжение для данной
длины миофибрилл на фоне сниженной скорости сокращения и повышенного остаточного
натяжения при любой данной длине волокон. Все это объясняет, с одной стороны, относительно
низкую сократительную способность миокарда, с другой стороны, — отсутствие четкой
82
зависимости эффективности сокращения от величины преднагрузки (диастолического
наполнения сердца).
5.
У новорожденного ребенка инотропная эффективность 1 г миокарда меньше, чем у
взрослого человека, также за счет того, что относительное содержание стромы в нем существенно
больше, чем сократительных элементов (70% — в первые месяцы жизни, 40% — в более старшем
возрасте).
6.
Адаптацию сердечного оттока к повышающимся потребностям в кислороде
новорожденный ребенок обеспечивает преимущественно за счет частоты сердечных сокращений
(ЧСС), однако компенсаторные возможности этого пути ограничены как из-за малых запасов
норадреналина в миокарде и сниженной способности симпатических рецепторов к захвату и
связыванию этого медиатора, так и из-за сокращения времени диастолического наполнения
сердца при тахикардии, а отсюда снижения коронарного кровотока.
7.
У новорожденных при рождении относительно большой сердечный отток, однако
он используется почти в 2 раза менее эффективно, чем у взрослого человека: на обеспечение
потребления тканями 1 мл/кг/мин кислорода новорожденному требуется 52 мл крови, взрослому
— 24 мл.
При сердечной недостаточности, помимо изменений миокарда и работы сердца, в
организме происходит также ряд компенсаторных сдвигов гемодинамики и нейроэндокринной
регуляции в виде повышения активности симпатической нервной системы в ответ на недогрузку
барорецепторов за счет сниженного АД и МОС, централизации кровообращения, активации
системы ренин-ангиотензин-альдостерон, задержки воды и натрия почками, гиперволемии.
Включение этих механизмов зависит от степени и скорости снижения сердечного оттока.
Патогенез. Сердечная недостаточность у новорожденных первично чаще всего
развивается как левожелудочковая. Это обусловлено двумя причинами:
во-первых, левый желудочек, толщина стенки и масса которого не отличаются от таковых
правого, характеризуется меньшей мышечной силой;
во-вторых, процессы, приводящие к перегрузке объемом и давлением, прежде всего
оказывают влияние на левые отделы сердца.
В подобной ситуации ведущим звеном патогенеза всегда является перегрузка малого круга
кровообращения, т.е. недостаточность проявляется в виде сочетанного сердечно-легочного
повреждения. В развитии СН можно выделить несколько этапов.
1. Увеличение легочного кровотока и интерстициальный отек легких на раннем этапе
приводят к рефлекторному тахипноэ, гипокапнии и гипоксии.
2. Одновременно сдавление крупных бронхов расширенным левым предсердием и
легочной артерией нарушает соотношение вентиляция — кровоток и усугубляет
83
гиперкатехолемию, которая обеспечивает поддержание сердечного оттока за счет
тахикардии и централизации кровообращения.
3. Вместе с тем увеличивается внутригрудной объем крови, возникает альвеолярный
отек, ранним симптомом которого может быть смена гипокапнии на гиперкапнию.
В ее генез свою долю также вкладывает усталость (истощение) дыхательной
мускулатуры. Централизация кровообращения вместе с гипоксией приводят к
метаболическому ацидозу и последующему снижению сократимости миокарда.
Наступает окончательная декомпенсация. Подобные представления о патогенезе
СН объясняют закономерности развития ее клинической картины у новорожденных
и намечают основные пути терапии. На первом этапе — уменьшение преднагрузки
и дыхание под положительным давлением, на втором — ИВЛ, снижение
постнагрузки и коррекция ацидоза, на заключительном этапе — присоединение
инотропной терапии.
15. Особенности дыхания у детей
15.1. Особенности дыхательной недостаточности у детей
У детей к дыхательной недостаточности наиболее часто приводят острые и хронические
заболевания органов дыхания, наследственно обусловленные хронические заболевания легких
(муковисцидоз, синдром Картагенера), пороки развития органов дыхания. К острой дыхательной
недостаточности у детей может привести аспирация инородных тел, нарушение центральной
регуляции дыхания при нейротоксикозе, отравлениях, черепно-мозговой травме, а также при
повреждениях грудной клетки. У новорожденных это состояние развивается при пневмопатиях,
например при гиалиново-мембранной болезни новорожденных (см. «Дистресс-синдром
респираторный новорожденных»), пневмониях, бронхиолитах, при внутричерепной родовой
травме, парезе кишечника, диафрагмальных грыжах, парезе диафрагмы, врожденных пороках
сердца, пороках развития дыхательных путей.
У детей дыхательная недостаточность развивается быстрее, чем у взрослых при
аналогичных ситуациях. Это обусловлено недоразвитием дыхательной, сердечно-сосудистой и
иммунной систем.
Наибольшее значение имеют следующие факторы.
1.
Узость бронхов, с наклонностью к более выраженному отеку стенок бронхов и
экссудации, что приводит к быстрому возникновению обструктивного синдрома при
воспалительных и аллергических заболеваниях.
2.
У детей раннего возраста и, особенно новорожденных, при интоксикации
проявляется дыхательная аритмия. Слабость дыхательной мускулатуры, высокое стояние
84
диафрагмы, недостаточное развитие эластических волокон в ткани легких и стенках бронхов у
детей раннего и дошкольного возраста обусловливают относительно меньшую по сравнению со
взрослыми глубину дыхания, резерв вдоха и выдоха. Поэтому усиление вентиляции достигается
не столько за счет увеличения глубины дыхания, сколько за счет увеличения его частоты.
3.
Потребность в кислороде у детей выше, чем у взрослых, что связано с более
интенсивным обменом веществ (она составляет у детей — 11 мл/кг., а у взрослых — 2 мл/кг.).
Поэтому при различных заболеваниях, когда еще более возрастает потребность в кислороде, у
детей развивается ДН. Гипоксемия у детей быстро приводит к нарушению тканевого дыхания,
расстройству функции многих органов и систем, в первую очередь, центральной нервной и
сердечно-сосудистой. Быстро развивается и декомпенсируется дыхательный и метаболический
ацидоз.
15.2. Асфиксия новорожденных
В перинатальном периоде до настоящего времени асфиксия и гипоксическитравматические поражения мозга остаются ведущей причиной смерти детей.
Асфиксия новорожденного — патологическое состояние новорожденного, обусловленное
нарушением дыхания и возникающей вследствие этого кислородной недостаточностью.
Классификация. Различают:
- острую (возникающая в родах) и хроническую (хроническая внутриутробная гипоксия
плода);
- первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни жизни).
Этиология. Рождение ребенка в асфиксии может быть следствием гипоксии, как
начавшейся задолго до начала родовой деятельности (хроническая внутриутробная гипоксия
плода), так и возникающей в родах.
Хроническую внутриутробную гипоксию могут вызывать следующие причины:
– заболевания матери, при которых у неё развивается гипоксия (декомпенсированные
пороки сердца, болезни бронхолегочной системы, анемии) и (или) декомпенсированный ацидоз, а
также профессиональные вредности, курение беременной женщины: нарушение маточноплацентарного кровообращения вследствие длительного токсикоза, предлежания плаценты,
перенашивания, эндокринных заболеваний матери и т.д.;
– заболевание плода (тяжелые формы гемолитической болезни новорожденных,
генерализованные внутриутробные инфекции, тазовые предлежания).
Асфиксия, возникающая в родах, является острой. Причины, приводящие к рождению
ребенка в асфиксии:
– острая гипоксия в родах у матери ( постгеморагический и другой шок );
– острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения при разрывах матки,
85
преждевременной отслойки плаценты, слабости или чрезмерной активности родовой
деятельности;
– поражение головного мозга плода с угнетением дыхательного центра (
медикаментозное, наркотическое, инфекционное и т.д.);
– расстройства плацентарно- плодного (пуповиного) кровообращения при тугом
обвитии, истиных узлах, натяжении малой по длине пуповины и т.д.
Вторичная асфиксии новорождённого может быть связана с нарушением мозгового
кровообращения у новорожденного, пневмопатиями и др.
Патогенез. Независимо от причин кислородной недостаточности в организме
новорожденного происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и
микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от интенсивности и длительности
гипоксии. Развивается метаболический или респираторно-метаболический ацидоз,
сопровождающийся гипогликемией, азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом
калия. Дисбаланс электролитов и метаболический ацидоз приводят к клеточной гипергидратации.
При острой гипоксии возрастает объем циркулирующей крови в основном за счет увеличения
объема циркулирующих эритроцитов. Асфиксия новорождённого, развившаяся на фоне
хронической гипоксии плода, сопровождается гиповолемией. Происходит сгущение крови,
увеличивается ее вязкость, повышается агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов.
В головном мозге, сердце, почках, надпочечниках и печени новорожденных в результате
микроциркуляторных расстройств возникают отек, кровоизлияния и участки ишемии,
развивается тканевая гипоксия. Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что
проявляется снижением ударного и минутного объема сердца и падением АД. Расстройства
метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции нарушают мочевыделительную функцию почек.
Адаптация функции внешнего дыхания у новорожденных, родившихся в асфиксии,
происходит более замедленно, чем у детей, развивавшихся в условиях физиологически
протекающей беременности. Период острой адаптации удлиняется до 1-2 часов и более,
проявляется выраженными респираторными расстройствами и метаболическими нарушениями.
Клиническая картина. Ведущим симптомом асфиксии новорождённого является
нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики,
нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. В первые часы и дни жизни у
новорожденных, перенесших асфиксию, развивается постгипоксический синдром, основным
проявлением которого является поражение ц.н.с. Кислородная недостаточность и расстройства
функции внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики и микроциркуляции, в связи с
чем сохраняются фетальные коммуникации: остается открытым артериальный (боталлов) проток;
в результате спазма легочных капилляров, приводящего к повышению давления в малом круге
кровообращения и перегрузке правой половины сердца, не закрывается овальное отверстие. В
86
легких обнаруживаются ателектазы и нередко гиалиновые мембраны. Отмечаются нарушения
сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасистолия, артериальная гипотензия. На фоне
гипоксии и сниженной иммунной защиты нередко нарушается микробная колонизация
кишечника, что приводит к развитию дисбактериоза. В течение первых 5—7 дней жизни
сохраняются метаболические расстройства, проявляющиеся накоплением в организме ребенка
кислых продуктов обмена, мочевины, гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным
дефицитом калия. Вследствие нарушения функции почек и резкого снижения диуреза после 2—3го дня жизни у новорожденных развивается отечный синдром.
16. Патология печени
16.1. Возрастные особенности патофизиологии печени
У детей раннего возраста печень является самым большим органом с хорошо развитой
левой половиной. Правая половина печени по размеру и весу становится больше левой к 6 годам.
Паренхима печени малодифференцирована, она полнокровна, вследствие чего быстро
увеличивается в размерах при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и
интоксикациях. Функциональные возможности печени у детей сравнительно низкие, особенно
несостоятельна ее ферментативная система у новорожденных. В частности, метаболизм
непрямого билирубина осуществляется не полностью, результатом чего является
физиологическая желтуха. У недоношенных детей желтуха развивается чаще, выраженна резче и
продолжается дольше. Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна
желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период
новорожденности, кроме того, и мочевиной. В желчи преобладает таурохолевая кислота над
гликохолевой, что усиливает бактерицидные свойства желчи и ускоряет отделение сока
поджелудочной железы.
16.2. Желтухи новорожденных
Желтуха — это комплекс симптомов, вызванных избыточным количеством билирубина в
крови и проявляющийся окрашиванием кожи и слизистых оболочек в желтый цвет.
Виды желтух у новорожденных:
• физиологическая;
• обусловленная несовместимостью крови матери и ребенка по группе крови или резусфактору (гемолитическая болезнь новорожденных);
• вследствие нарушения функции печени.
Физиологическая желтуха. В первые дни жизни у большинства новорожденных детей
появляется желтуха в результате незрелости функции печени. Особенно склонны к желтухе
недоношенные дети.
87
Желтуха проявляется на 3—4-й день после родов и обычно проходит без лечения к 1014 му дню.
Основной причиной повышения уровня билирубина даже у здорового ребенка после
рождения является повышенное его образование (137—171 мкмоль/кг/сут., т.е. в 2 — 3 раза
больше, чем у взрослых) из-за более короткой продолжительности жизни эритроцитов с
фетальным гемоглобином ( 7 0 — 9 0 дней — у новорожденных и 1 0 0 — 1 2 0 дней — у
взрослых). К тому же у новорожденного печень ещё не функционирует в полной мере, поэтому
образовавшийся в ходе замены фетального гемоглобина билирубин придаёт коже и слизистым
оболочкам желтоватый оттенок, начиная с третьих суток жизни.
Гемолитическая болезнь новорожденных. Чаще, всего возникает при резусотрицательной крови матери и резус-положительной крови плода, особенно при повторных
беременностях «резус-положительным» плодом. В организме матери образуются антитела к
эритроцитам плода, приводящие к массивному гемолизуэритроцитов и образованию большого
колчества свободного билирубина. Печень плода не справляется с таким количеством
билирубина, и возникает желтуха плода в результате резус-конфликта.
17. Патология почек
17.1. Особенности функций почек у плода и детей
Почки плода начинают выделять мочу, по-видимому, в конце 4 месяца. Однако, основным
осморегулируюшим органом у плода остается плацента и почки матери. Только после рождения
почки становятся основным осморегулирующим органом. Однако у новорожденного
морфологическое и функциональное развитие почек еще не закончено, и они как бы защищены от
перегрузок наиболее рациональным питанием — молоком матери (гомогенная стандартная диета,
не нагружающая осморегуляцию). Регуляция водно-электролитного баланса у детей
осуществляется с меньшей эффективностью по сравнению со взрослыми. Наибольшая
интенсивность постнатального роста почек отмечается на первом году жизни, а рост их
продолжается до 16 лет.
Особенности функциональной активности почек у детей:
1) сниженная клубочковая фильтрация, в результате которой новорожденный ребенок не
способен быстро и адекватно реагировать на водную нагрузку, что объясняет один из механизмов
предрасположенности новорожденных к формированию отеков.
Клубочковая фильтрация снижена вследствие:
- низкого почечного кровотока и высокого почечное сосудистое сопротивление. В первые
недели жизни снижается почечное сосудистое сопротивление, что проявляется постепенным
увеличением почечного кровотока: если при рождении через почки проходит только 6%
88
сердечного выброса, то в возрасте 1 мес. уже около 20%;
- более толстой фильтрующей мембраны;
- относительно малой площади фильтрующей мембраны клубочков почек и диаметра пор
в ней.
2) Ограничения выделительной функции почек не приводят к грубым нарушениям
гомеостаза, которые можно было бы ожидать, так как интенсивный рост новорожденного ребенка
характеризуется высоким уровнем анаболизма таких веществ, как азот, калий, натрий, кальций,
фосфор.
3) Клеточные механизмы реабсорбции глюкозы к моменту рождения сформированы,
однако, аминокислоты у новорожденного реабсорбируются менее интенсивно и выводятся из
организма со вторичной мочой. Максимальная величина осмолярности мочи у новорожденных
вдвое меньше, чем у взрослых. Отчасти это вызвано тем, что только небольшое количество
поступающего с пищей белка метаболизируется и выделяется в виде мочевины, которая могла бы
повысить осмотическое давление мочи.
4) С возрастом концентрирующая способность почек повышается в связи с увеличением
длины петель Генле. Концентрирование мочи зависит и от воздействия вазопрессина
(антидиуретический гормон) на собирательные трубочки почки. Причем, почки новорожденного
практически нечувствительны к АДГ.
5) При относительно повышенном потреблении ионов натрия почки новорожденных, как
и в исходном состоянии, продолжают реабсорбировать хлорид натрия, в то время как почки
взрослого человека после натриевой нагрузки усиливают его экскрецию. Это обусловлено тем,
что в незрелых почках содержится альдостерон, который уменьшает концентрацию Na+ во
вторичной моче. Механизм концентрации мочи достигает взрослого уровня к концу первого
года жизни. Следовательно, чтобы справиться с осмотической нагрузкой, новорожденный должен
получать достаточно жидкости; это особенно важно для недоношенных, так как у них повышены
скрытые потери воды
6) У новорожденных низкий уровень секреции веществ из крови в просвет канальцев. В
первые дни жизни моча новорожденных менее кислая. Кислотность мочи у новорожденных в
большей степени обеспечивается ионами водорода, а не аммония.
7) У грудных детей относительно большее выведение воды через легкие и кожу: может
выводиться половина и более принятой воды (при перегревании, одышке), у детей относительно
большая величина поверхности тела на единицу его массы.
8) Периоды наибольшей интенсивности преобразования функций почек — 1-3 года, 10-11
лет с окончательной стабилизацией в пенсионном возрасте.
9) В раннем постнатальном периоде гомеостатическая функция почек в значительной
степени обеспечивается клубочковыми механизмами, а у взрослых — канальцевыми.
89
17.2. Болезни почек у новорожденных
Болезни почек у новорожденных делят на три основные группы: наследственные
заболевания, врожденные пороки развития и приобретенные болезни. Первые две группы
болезней особенно часты у новорожденных из семей, где уже диагностированы какие-либо
хронические заболевания почек.
Наследственные заболевания почек включают аутосомно-рецессивный тип поликистоза
(может быть и аутосомно-доминантный тип), финский тип врожденного нефротического
синдрома, нефрогенный несахарный диабет. Возможны семейные дисплазии и агенезии почек.
Из врожденных пороков развития почек клиническую симптоматику в период
новорожденности имеют, как правило, только обструктивные уропатии, другая врожденная
патология диагностируется в более позднем возрасте. Патология почек должна быть заподозрена
при множественных пороках развития, а также в случае, если мать принимала нефротоксические
лекарства.
При врожденных и наследственных заболеваниях диагностическое значение имеет
акушерский анамнез: трудные роды, большая плацента.
Приобретенные заболевания такие, как тромбоз почечных сосудов, интерстициальные
поражения почечной ткани, пиелонефрит и инфекции мочевы-водящих путей, как правило,
являются следствием гипоксии и токсического воздействия или микробного поражения.
17.3. Тубулопатии
Нефропатии, течение которых характеризуется ранним частичным или генерализованным
повреждением канальцевых функций при нормальной или несколько сниженной клубочковой
фильтрации. Чаще имеют наследственный характер и наблюдаются в детском возрасте.
1. Фосфат-диабет (гипофосфатемический рахит) — проксимальная тубулопатия.
Основной дефект - снижение реабсорбции фосфатов с последующей гипофосфатемией.
Проявления - выраженная деформация скелета, особенно костей ног, переломы костей,
рахитические изменения, задержка роста, болезненность костей и мышц, гипофосфатемия и
фосфатурия. Заболевание можно заподозрить, если обычные дозы витамина Д не помогают.
2. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони — генерализованная дисфункция канальцев. Может
быть наследственным и приобретенным. Причины — наследственные нарушения метаболизма,
отравления лекарствами с истекшим сроком действия, тяжелыми металлами, опухоли.
Нарушается реабсорбция воды, фосфатов, натрия, калия, гидрокарбонатов, глюкозы,
аминокислот. Проявления — полиурия, полидипсия, гипостенурия, гипофосфатемия, отставание
в росте и развитии, гипокалиемия, хронический метаболический ацидоз, глюкозурия,
гипераминоацидурия, снижение сопротивляемости к инфекциям.
90
Словарь
Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес. и более в возрасте 16—45 лет.
Ангиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных (гемангиомы) или
лимфатических (лимфангиомы) сосудов.
Аутоиммунный адреналит — аутоиммунная деструкция коры надпочечников.
Болезнь Аддисона — первичная надпочечниковая недостаточность; самой частой причиной
является аутоиммунный адреналит.
Болезнь Иценко-Кушинга — нейроэндокринное заболевание, вызываемое постоянной
избыточной продукцией адренокортикотропного гормона гипофизом и глюкокортикоидных
гормонов корой надпочечников.
Болезнь Симмондса (гипофизарная кахексия) — первичная гипофизарная недостаточность, при
которой снижена секреция большинства гипофизарных гормонов, с вторичной гипофункцией
периферических эндокринных желез.
Гаметопатии — это патология гамет. К ним относятся любые повреждения яйцеклетки и
сперматозоида во время ово- и сперматогенеза до оплодотворения. В основе лежат геномные,
хромосомные, генные мутации.
Гинекомастия — увеличение грудных желёз у мальчиков
Гипофизарный нанизм — заболевание, характеризующееся задержкой роста и физического
развития, связанное с нарушением секреции гормона роста передней долей гипофиза.
Гирсутизм — избыточный рост волос на теле и лице у женщин по мужскому (андрогенному)
типу.
Глютен — белок, содержащийся в эндосперме семян пшеницы и обусловливающий эластические
свойства теста.
Глютеновая болезнь — заболевание, обусловленное неспособностью кишечника переваривать
клейковину злаковых (глютен) и, в частности, один из основных компонентов глютена —
глиадин. Имеет наследственный характер. Причиной болезни является врожденный дефицит в
слизистой оболочке тонкой кишки ферментов — специфических аминопептидаз,
обеспечивающих процесс дезаминирования глиадина, что приводит к накоплению в организме
его метаболитов, оказывающих токсическое действие на слизистую оболочку тонкой кишки.
Основным клиническим признаком болезни является выраженное нарушение пищеварительной, в
т.ч. всасывательной функции кишечника.
Грегга синдром (описан английским офтальмологом N. М. Gregg, 1892–1966; синоним –
фетальный синдром краснухи) – комплекс врожденных пороков развития у детей, матери
которых во время беременности перенесли краснуху; обусловлен тератогенным эффектом вируса
краснухи для человека. Характер и частота врожденных пороков развития строго зависят от срока
91
беременности, в котором произошло инфицирование плода. При инфицировании в первом месяце
беременности плод поражается в 22 % случаев, во втором – в 25 %, в третьем – в 14 %, позднее –
в 1 % случаев. Инфицирование плода вирусом краснухи может спровоцировать спонтанный
выкидыш или преждевременные роды. Проявления синдрома: одно– или двусторонняя
нейросенсорная глухота разной степени, связанная с отсутствием дифференцировки улитки и
полукружных каналов; поражение органа зрения (помутнение роговицы, катаракта,
микрофтальмия, ретинопатия, глаукома, миопия, косоглазие, колобомы); врожденные пороки
сердца (стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, открытый
артериальный проток); микроцефалия, гидроцефалия; задержка психомоторного развития разной
степени; гипотрофия; гепатоспленомегалия.
Импринтинг — это запечатление в памяти новорожденного отличительных черт
воздействующих на него жизненно важных объектов.
Карцинома, рак — вид злокачественной опухоли, развивающейся из клеток эпителиальной
ткани различных органов (кожи, слизистых оболочек и многих внутренних органов).
Крипторхизм — отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. В норме яичко опускается в
мошонку на 9 мес внутриутробного развития. Незавершённое опущение яичка у новорождённых
в большинстве случаев ликвидируется в первые недели внеутробного развития. До 1 года
самостоятельное опущение яичка отмечается ещё у 70% детей с крипторхизмом. В дальнейшем
возможность самостоятельного перемещения яичек в мошонку существует до периода половой
зрелости.
Критические периоды эмбриогенеза — периоды, для которых характерна повышенная
чувствительность к воздействию повреждающих факторов. 1) имплантация (7— 8-е сутки
эмбриогенеза); 2) развитие осевых зачатков органов и формирование плаценты (3—8-я неделя
развития); 3) стадия усиленного роста головного мозга (15—20-я неделя); 4) формирование
основных функциональных систем организма и дифференцировка полового аппарата (20—24-я
неделя).
Макросомия — увеличение размеров тела.
Миалгия — боль в мышцах различной локализации и происхождения.
Невус — доброкачественное скопление пигментных клеток на коже.
Незидиобластоз (неонатальный гипогликемический синдром, гиперинсулинемическая
гипогликемия новорожденных, врождённый гиперинсулинизм) — гипогликемии у детей,
обусловленные тотальной трансформацией протокового эпителия поджелудочной железы и бетаклетки, характеризующиеся явлениями ацино-инсулярной трансформации. Характерны
гиперплазия панкреатических островков за счёт их новообразования из клеток протокового
эпителия (незидиобластов), гипертрофия островков, обусловленная гиперплазией и/или
гипертрофией формирующих его клеток, главным образом бета-клеток.
92
Олигоменорея — нарушение менструального цикла, характеризующееся малым сроком
менструаций (от нескольких часов до 2 дней).
Опухоль Вильмса (нефробластома) — злокачественная опухоль паренхимы почки, возникающая
в детском возрасте. Наиболее часто встречается в возрасте до 5 лет с одинаковой частотой у
мальчиков и девочек. Опухоль развивается из перерождённых клеток метанефроса и состоит из
эмбриональных, эпителиальных и стромальных клеток в различных пропорциях. Эпителиальные
клетки формируют канальцы. Двустороннее поражение возникает в 3-10% случаев. Опухоль
Вйльмса составляет 20-30% всех злокачественных новообразований у детей.
Оссалгия — болевой синдром, развивающийся в результате поражения костной ткани (болевые
ощущения в костях)
Псевдогипопаратиреоз (син.: наследственная остеодистрофия Олбрайта, болезнь Олбрайта) —
редкое наследственное заболевание костной системы, имитирующее гипопаратиреоз и
характеризующееся нарушением обмена кальция и фосфора; часто сопровождается задержкой
умственного и физического развития. Причиной является резистентность периферических тканей
к действию ПТГ.
Рак, карцинома— вид злокачественной опухоли, развивающейся из клеток эпителиальной ткани
различных органов (кожи, слизистых оболочек и многих внутренних органов).
Саркома — группа злокачественных опухолей, состоящих из незрелой соединительной ткани,
костей и мышц.
Синдром Вермера — синдром множественных эндокринных неоплазий, тип I — аутосомнодоминантно наследуемое сочетание опухолей и/или гиперплазии паращитовидных желез с
островково-клеточными опухолями (инсулинома, гастринома и др.) и аденомами гипофиза.
синдром Вискотта-Олдрича
Синдром Сиппла — синдром множественных эндокринных неоплазий, тип 2А – сочетание
медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и первичного гиперпаратиреоза.
Тератома — 1) опухоль, состоящая из тканей нескольких типов, производных одного, двух или
трех зародышевых листков, присутствие которых не свойственно тем органам и анатомическим
областям организма, в которых развивается опухоль.2) опухоль человека и животных,
возникающая в результате нарушения эмбрионального развития тканей. Встречается
преимущественно в детском или молодом возрасте; локализуется в половых железах, реже в
других органах и частях тела. Как правило, состоит из многих тканей (соединительной,
эпителиальной, мышечной, нервной и др.) с включениями дифференцированных дериватов этих
тканей (например, зубов, волос).
Течение прогредиентное — характеризующийся постепенно нарастающими изменениями.
Циклопия — порок развития у позвоночных, при котором глазные яблоки полностью или
частично сращены и помещены в одной глазнице, которая расположена по средней линии лица.
93
«Циклопы» погибают на первых днях жизни.
94
Используемая литература
1.
Воронцов И.М. Болезни плода и новорожденного / И.М. Воронцов. М.: Медицина, 2000. - 120 с.
2. Детские болезни в 2-х томах: том 1 : учебник / Под ред. И.Ю. Мельниковой, - 2009.
3.
Детские болезни: учебник / Под ред. А.А. Баранова - 2-е изд., - 2009. - 1008 с.
4. Детские болезни: учебник / Под ред. А.А. Баранова - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
- 1008 с.
5. Детские болезни: учебник / Под ред. А.А. Баранова - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
- 1008 с.
6.
Зайчик А.Ш. Патологическая физиология. Том 2. Патохимия (эндокринно-метаболические нарушения):
Учебник для студентов медицинских вузов. / А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 768 с.
7.
Зайчик А.Ш.Патофизиология. Том 1. Общая патофизиология с основами иммунопатологии / А.Ш. Зайчик,
Л.П. Чурилов, СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008 г. - 656 с.
8.
Климанов В.В. Клиническая патофизиология детского возраста / В.В. Климанов, Ф.Г. Садыков. СПб.:
Сотис-лань, 1997. – 156 с.
9.
Клиническая аллергология детского возраста с неотЛОЖНЫМИ состояниями / Под ред. И.И,
Балаболкина,В.А. Булгаковой. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011.
— 264 с.
10. Сайт «биохимия для студента». Лекции Тимина Л.А. http://biochemistry.terra-medica.ru/
11. Сергеева К. М. Педиатрия / К.М. Сергеева. СПб.: Нигер, 2007 — 544 с.
12. Струков А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов. М.: ГЭОТАР-Медиа,, 2011. – 848 с.
13. Тюрин Н.А. Детские болезни: Учебник. Часть 1 / Н.А. Тюрин, Л.Г. Кузьменко - M.: Изд-во РУДН, 2004.-502
с.
14. Тюрин Н.А. Детские болезни: Учебник. Часть 2 / Н.А. Тюрин, Л.Г. Кузьменко - M.: Изд-во РУДН, 2004.-610
с.
15. Шабалов Н.П. / Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т 1 / Н.П.Шабалов. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 736
с.
16. Шабалов Н.П. / Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т 2 / Н.П.Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 768
с.
17. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник в 2-х томах. Том 1 / Н.П. Шабалов. СПб.: Питер, 2012. – 928с.
18. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник в 2-х томах. Том 2 / Н.П. Шабалов. СПб.: Питер, 2013. – 880с.
19. Шабалов Н.П. Педиатрия / Н.П. Шабалов. М.: Спецлит, 3007. - 911 с.
95