Изосерологическая несовместимость крови матери и плода

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения России
О.Е. Баряева
Изосерологическая несовместимость крови матери и
плода.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Учебное пособие
Иркутск
ИГМУ
2013
УДК 618.3
ББК 57.16
Б 26
Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия
для студентов специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое
дело» (Протокол №3 от 28.11.13)
Автор:
О.Е. Баряева – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом
гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства
здравоохранения России
Рецензенты:
Одареева Е.В. – ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская
академия постдипломного образования» Минздравсоцразвития России, доцент
кафедры перинатологии и репродуктивной медицины, к.м.н.
Слаутина Т.И. – МБУЗ МСЧ ИАПО, заместитель главного врача по
родовспоможению, врач высшей категории
Баряева, О.Е.
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода /О.Е. Баряева;
ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. – Иркутск: ИГМУ,
2012. – 25 с.
В учебном пособии изложены этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика,
лечение и профилактика изосерологической несовместимости крови матери и плода. Пособие
предназначено для студентов медицинских вузов специальности «Лечебное дело», «Педиатрия»,
«Медико-профилактическое дело».
УДК 618.3
ББК 57.16
Б26
© Баряева О.Е., 2013
© ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения
России, 2013
2
Введение
Плод получает половину своего генетического материала от матери и половину от отца,
поэтому группа его крови может отличаться от группы крови матери.
Некоторые группы крови могут иметь антигенные свойства для лиц, обладающих кровью
иной группы. Групповые антигены располагаются на эритроцитах.
Резус-система групп крови является самой сложной системой групп крови у людей.
Резус-антигены формируют три пары: Dd, Cc и Ее. Основным антигеном в этой системе
является Rh0 (D) антиген, или резус-фактор, который имеет особое значение. Женщины, не
имеющие этого фактора (резус-отрицательная принадлежность крови), могут вынашивать резусположительный плод.
Резус-сенсибилизация возможна при беременности, возникшей у супружеской пары, в
которой мать имеет резус-отрицательную кровь, а отец — резус-положительную.
В обычных условиях кровь отца может быть резус-положительной в двух случаях: при
гомозиготности по резус-фактору и при гетерозиготности. 45% людей с резус-положительной
кровью являются гомозиготными по резус-фактору и 55% — гетерозиготными. В случае если
отец гомозиготен, у всех его детей будет резус-положительная кровь; если отец гетерозиготен,
вероятность резус-положительной принадлежности крови у его детей составляет 50%. В
противоположность этому, все лица с резус-отрицательной кровью являются гомозиготными
поданному признаку.
Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН), обусловленная несовместимостью
крови матери и плода по системе АВ0 развивается в 10-20% случаев, при этом в 40 раз чаще у
женщин с группой крови I (0). Тяжёлые формы заболевания наблюдают в единичных случаях
(1:3000 родов). Частота встречаемости резус-отрицательной принадлежности крови зависит от
этнической принадлежности. Наиболее часто она выявляется у испанских басков — 30-32%,
почти отсутствует у африканцев, у европейцев наблюдается у 15-16% населения.
При отсутствии профилактики Rh-иммуноглобулином суммарный риск возникновения
резус-изоиммунизации у резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным
плодом (при совместимости по АВ0-системе), составляет около 16%.
При этом в 1,5-2% случаев иммунные реакции возникнут до родов, в 7% - в течение 6 мес
после родов и в оставшейся доле случаев (7%) – на ранних сроках повторной беременности. При
возникновении
между
резус-отрицательной
матерью
и
резус-положительным
плодом
несовместимости по АВ0-системе она несколько препятствует возникновению резусизоиммунизации, суммарная частота которой в данных случаях составляет 1,5-2%. У матерей,
получивших профилактику Rh-иммуноглобулином, риск изоиммунизации снижается до 0,2%.
3
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода – несовместимость крови
матери и плода по системе резус или АВО.
Гемолитическая
болезнь
плода/новорождённого
(ГБП/ГБН)
—
заболевание,
характеризующееся гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием AT,
образующихся у матери к Аг эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный
барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто
билирубина в крови плода/ новорождённого.
Синонимы
Эритробластоз плода, гемолитическая желтуха новорождённого. Резус-сенсибилизация,
резус-конфликт, изоиммунизация, алло-иммунизация, групповая несовместимость.
КОД ПО МКБ-10
Класс XV Беременность, роды и послеродовый период (О00-О99)
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и
возможными трудностями родоразрешения (О30-О48).
О36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых
патологических состояниях плода.
О 36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери.
О 36.1 Другие формы иммунизации, требующие предоставления медицинской помощи
матери.
Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (Р00-Р96)
Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорождённого (Р50-Р61).
Р55 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого.
Р55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорождённого.
Р55.1 АВ0-изоиммунизация плода и новорождённого.
Р55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорождённого.
Р55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого неуточнённая.
Р56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.
Р56.0 Водянка плода, обусловленная изоимунизацией.
Р56.9 Водянка плода, обусловленная другой неуточнённой гемолитичес болезнью.
Р57 Ядерная желтуха.
Р57.0 Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.
Р58 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом.
Этиология
При резус-несовместимости кровь матери – резус-отрицательная, а у плода резусположительная. Выявление у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-АТ указывает на
сенсибилизацию к антигенам (АГ) системы резус. Изоиммунизация может также развиться и в
4
результате несовместимости крови матери и плода другим системам эритроцитарных АГ,
например, системе AB0, когда у матери 0 группа крови, а у плода любая другая. АГ А и В плода
могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α и
β-АТ соответственно и развитию у плода реакции «АГ-АТ» (Аα, Вβ). Групповая
несовместимость крови матери и плода, хотя и встречается чаще, чем несовместимость по
другим системам АГ, но ГБП и ГБН при этом протекают легче и, как правило, не требуют
интенсивной терапии.
Наибольшее клиническое значение имеет изосерологическая несовместимо по системе
АГ Резус, так как 95% всех выраженных форм ГБП обусловлены несовместимостью по АГ D
системы Резус (Rh) и только 5% - по другим системам эритроцитов. ГБП/ГБН может быть
обусловлена несовместимостью по нескольким одной или разных эритроцитарных систем.
Система Резус — система аллогенных эритроцитарных АГ человека, дифференциация
которого начинается в ранние сроки внутриутробного развития (с 6-8-й недели беременности).
Впервые белковый фактор в эритроцитах, обладающий антигенными свойствами, был
обнаружен американскими учёными К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 году. Ими в
эксперименте показано, что эритроциты обезьян (макака-резус), введённые кроликам, вызывали
у последних выработку AT.
В настоящее время выделяют 6 основных АГ системы Rh (Dd, Сс, Ее). Каждый генный
комплекс состоит из трёх антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в
различных комбинациях. Существование АГ d до настоящего времени не подтверждено, так как
не имеется гена, отвечающего за синтез указанного АГ. Несмотря на это, символ d применяется
в иммуногематологии для обозначения факта отсутствия АГ D на эритроцитах при описании
фенотипов.
Другими изосерологическими системами крови, с которыми может быть связан
иммунологический конфликт, являются системы Келл-Челлано, Даффи, Кидд, MNSs, Лютеран и
др.
Патогенез
Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит при беременности
плодом с резус-положительной кровью в результате плодово-материнской трансфузии.
Возможна также ятрогенная изоиммунизация вследствие введения в организм резусотрицательной женщины резус-положительной крови (гемотрансфузия).
При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту у 3%
женщин в первом, у 15% — во втором, у 45% — в третьем триместрах беременности. Объём
фетальной крови в кровотоке матери возрастает с увеличением срока беременности и достигает
около 30-40 мл в родах. Поэтому сенсибилизация может наступать после искусственного и
самопроизвольного аборта, внематочной беременности. Наиболее часто трансплацентарная
5
трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное
отделение плаценты, кесарево сечение). В процессе беременности резус-иммунизации
способствуют гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты,
экстрагенитальная
патология,
проведение
инвазивных
процедур
-
биопсии
хориона,
амниоцентеза, кордоцентеза. Это связано с тем, что при данных состояниях нарушается
целостность ворсин хориона, вследствие чего происходит попадание эритроцитов плода в
кровоток матери.
Вероятность появления антител у матери зависит от:
•
генотипа плода
•
иммуногенности антигена
•
объема трансплацентарного кровотечения (ТПК)
•
иммунологической способности матери к продуцированию антител
У 30–35% резус-отрицательных лиц нет реакции на резус-положительный антиген,
поэтому иммунизации не происходит, что связано с контролем этих процессов на генетическом
уровне.
Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-АГ является выработка IgM
(«полные» AT), которые имеют крупную молекулярную массу, не проникают через
плацентарный барьер и поэтому не имеют значения в развитии ГБП. При повторном попадании
резус-АГ в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция
IgG («неполные» AT), которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через
плаценту и являются причиной развития ГБП. IgG состоят из 4-х субклассов, значительно отличающихся по своей агрессивности к эритроцитам. Агрессивными являются IgG первого и
третьего субклассов.
Выработанные AT, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с АГ
эритроцитов плода (реакция «АГ-АТ»). При этом происходит их гемолиз с образованием
непрямого токсичного билирубина. Разрушение эритроцитов является основной причиной
развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию
желтухи.
В результате развившейся гемолитической анемии стимулируется синтез эритропоэтина.
Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсировать их разрушение,
возникает экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезёнке, надпочечниках, почках,
плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Это приводит к обструкции портальной и
пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белковосинтезирующей функции печени
– гипопротеинемии. Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, результатом чего
являются асцит, генерализованные отёки у плода. Компенсаторно увеличивается сердечный
6
выброс
и
минутный
объём,
формируется
гипердинамический
тип
кровообращения.
Наблюдается гипертрофия миокарда, в дальнейшем – сердечная недостаточность. Тяжесть
состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией, нарастанием
ацидоза.
Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь
поражает ядра клеток головного мозга, что в периоде новорождённости способствует
развитию билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.
Таким образом, анемия и высокий уровень билирубина являются основными наиболее
часто встречающимися симптомами ГБП, при тяжёлых формах заболевания возможно развитие
водянки у плода вплоть до анасарки.
Редкая встречаемость тяжёлых форм ГБП и ГБН при АВ0 несовместимости объясняется
рядом факторов:
•
связыванием большого количества анти-А и анти-В AT с АГ А и АГ В,
растворёнными в тканях плаценты, плазме крови, околоплодных водах;
•
структурой АГ А и АГ В фетальных эритроцитов, позволяющей связывать только
небольшое количество AT, даже если их много;
•
преимущественным наличием анти-А и анти-В AT в виде IgG 2 .
Существует и другой патогенетический вариант развития заболевания, при котором
анемия, развивающаяся у плода/новорождённого, имеет не гемолитический, а апластический
характер. Этот вариант развивается при несовместимости крови матери и плода по АГ К
(система Келл). Анти-К AT вызывают не гемолиз эритроцитов, а угнетение гемопоэза у плода,
поэтому в его крови и амниотической жидкости (АЖ) будут отсутствовать повышенные уровни
билирубина, в клинической картине заболевания у новорождённого не наблюдается желтухи.
Клиническая картина
Специфическая клиническая картина заболевания у беременных отсутствует, хотя
некоторые авторы описывают «зеркальный синдром», при котором параллельно с нарастанием
проявлений иммунного конфликта у матери наблюдается комплекс симптомов, в целом
напоминающий гестоз.
Заболевание диагностируют на основании данных лабораторного и инструментального
исследования.
Ведение беременности и диагностика
Диагностика резус-сенсибилизации у матери основывается на:
1. результатах изучения анамнеза
7
2. определения наличия/отсутствия титра эритроцитарных AT в её периферической
крови.
На основании полученных результатов определяются 2 группы беременных:
1. резус-отрицательные неиммунизированные
2. резус-отрицательные иммунизированные.
Резус-отрицательные
неиммунизированные
женщины
могут
быть
как
первобеременные, так и повторнобеременные. В любом случае при первичном обследовании у
них не обнаруживают изоантител.
При наличии у отца резус-положительной крови повторное определение титра АТ
необходимо проводить в 24 и 28 недель беременности. Титр AT соответствует наибольшему
разведению сыворотки, при котором в ней ещё возможна реакция агглютинации «АГ-АТ»: титр
AT может быть равен 1:2,1:4, 1:8,1:16 и т.д.).
Абсолютная величина титра AT в крови матери при определении степени тяжести
заболевания плода не имеет решающего значения для прогноза развития заболевания у
плода/новорождённого (возможно рождение детей с резус-отрицательной кровью у резуссенсибилизированных женщин).
Титр AT в течение беременности может нарастать, оставаться без изменений,
снижаться, а иногда наблюдается скачкообразное изменение титра (чередующиеся повышение
и понижение), что имеет относительное значение.
При отсутствии АТ в крови женщины, ей в сроке беременности 28 недель вводят анти-Dиммуноглобулин в дозе 300 мкг. В такой же дозе иммуноглобулин вводят не позднее 72 часов
после родов, если ребенок является резус-положительным.
Если анти-D-иммуноглобулин не был применен антенатально в 28 недель, то антитела
исследуются каждые 4 недели. Допускается использование иммуноглобулина в сроки 34 недели
беременности.
Резус-отрицательные иммунизированные женщины обследуются на наличие титра
АТ при первом посещении врача, далее повторно каждые 4 недели до конца беременности.
При обнаружении титра АТ 1:64 и выше при любом сроке, а также при увеличении или
уменьшении титра АТ проводятся инвазивные методы диагностики.
Диагностика ГБП основана на данных:
1. ультразвуковой фето-, плацентометрии,
2. исследования количества околоплодных вод (ОВ)
3. ультразвуковых признаках наличия отёка у плода
8
4. допплерометрического исследования мозгового кровотока плода с целью
выявления анемии
5. оценки функционального состояния плода.
При получении неинвазивных данных о наличии анемии у плода проводится амнио- и
кордоцентез с последующей гемотрансфузией.
Факторами, являющимися прогностически неблагоприятными и указывающими на
повышенный риск заболевания плода при данной беременности, являются:
•
наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью гемотрансфузии без
учёта резус-принадлежности её крови
•
самопроизвольное прерывание беременности
•
антенатальной смерти плода в предыдущих беременностях или рождения ребёнка
с ГБН
Диагностика гемолитической болезни плода
1. УЗИ плода, плаценты.
Для определения первых признаков ГБП УЗИ целесообразно производить, начиная с 1820 нед. До этого срока ультразвуковые признаки ГБП, как правило, не выявляются. В
дальнейшем УЗИ проводят по показаниям, в зависимости от динамики ультразвуковых и
допплерографических данных. При благоприятных результатах у сенсибилизированных
больных желательно проводить исследования в динамике не реже одного раза в 2-3 нед, при
тяжёлых формах ГБП УЗИ иногда проводят каждые 1-3 дня.
Ультразвуковые признаки ГБП:
•
увеличение
толщины
плаценты
–
превышение
нормальной
для
срока
беременности толщины плаценты на 0,5-1,0 см
•
увеличение размеров печени, селезёнки плода (органы экстрамедуллярного
кровообращения)
•
многоводие
•
дополнительный ультразвуковой критерий – расширенная вена пуповины (более
10 мм).
Наиболее точно при УЗИ ставится диагноз отёчной формы ГБП, критериями которой
являются:
•
выраженная плацентомегалия (до 6,0-8,0 см)
•
гепатоспленомегалия
•
асцит
•
многоводие
9
•
кардиомегалия и перикардиальный выпот
•
гидроторакс
•
повышенная эхогенность кишечника вследствие отёка его стенки
•
отёк подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода.
2. Допплерометрическое исследование максимальной скорости кровотока в средней
мозговой артерии.
Увеличение
максимальной
скорости кровотока более 1,5 для
срока
беременности
чувствительностью
фичностью
развитии
с
высокой
и
специ-
свидетельствует
у
гипердинамического
о
плода
типа
крово-
обращения, характерного для тяжёлой
анемии.
Получение результатов исследования, свидетельствующих о наличии патологии плода и
плаценты, является показанием для проведения инвазивных методов диагностики –
амниоцентеза и кордоцентеза.
3. Амниоцентез (рис. 1)
Учитывая, что гипербилирубинемия является одним из основных признаков ГБП, для
диагностики заболевания, возможно, определять оптическую плотность околоплодных вод,
повышающуюся по мере увеличения концентрации в них билирубина (оптической плотности) за
счёт выделения почками плода. Величину оптической плотности билирубина (ОПБ) в ОВ можно
определять, используя спектрофотометр с длиной волны 450 нм, начиная с 24 нед
беременности.
10
Рис. 1. Проведение амниоцентеза.
Полученные значения оптической плотности билирубина интерпретируют согласно
шкале Лили, которая делится на зоны: 1, 2А, 2В, 2С, 3 (рис. 2).
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
36 37 38 39 40
недели гестации
Рис. 2. Шкала Лили.
Если значение оптической плотности билирубина соответствует первой зоне, плод
следует считать здоровым или резус-отрицательным. Если значение оптической плотности
билирубина соответствует третьей зоне шкалы Лили, то при сроке гестации до 34 нед показано
11
проведение кордоцентеза и внутриутробного переливания крови, после 34-й недели следует
провести родоразрешение.
Долгое время метод Лили считали одним из основных для диагностики степени тяжести
ГБП. Однако в настоящий момент этот метод представляет исторический интерес, имеет
относительное значение, поскольку он неинформативен при апластическом характере анемии у
плода, промежуточные его значения (2-я зона) не дают чётких представлений о тяжести
заболевания и требуют выполнения повторных инвазивных вмешательств, усиливающих
сенсибилизацию. Поэтому его используют только в качестве дополнительного метода при
диагностических кордоцентезах.
4. Кордоцентез.
Наиболее точным методом выявления ГБП и степени её тяжести является исследование
плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункции пуповины). Кордоцентез (рис. 3.)
проводят с 18 нед беременности.
Рис. 3. Проведение кордоцентеза.
Единственным
показанием
к
нему
являются
данные
допплерометрии,
свидетельствующие о наличии у плода анемии, поскольку только тяжёлая анемия является
показанием к внутриутробному лечению. Другие показания к выполнению инвазивных
вмешательств у сенсибилизированных пациенток отсутствуют, поскольку все они усиливают
сенсибилизацию.
12
При
проведении
кордоцентеза
кровь
плода
исследуют
на
группу
и
резус-
принадлежность, уровни Hb и Ht, можно выполнить непрямую пробу Кумбса и определение
билирубина.
Анемию у плода считают легкой при 0,65 < Hb < 0,84 МоМ, средней - при 0,55 < Hb
<0,65 МоМ, тяжёлой — при Hb < 0,55 МоМ для срока беременности.
Противопоказаниями к проведению кордоцентеза является выраженная угроза
прерывания беременности.
В последние годы разработан и начинает использоваться в практике метод, позволяющий
исследовать фетальные эритроциты в периферической крови матери с целью диагностики резуспринадлежности крови плода. Установленная в ранние сроки беременности резус-отрицательная
принадлежность
крови
плода
(точность
диагностики
до
100%)
позволяет
избежать
необоснованных инвазивных диагностических вмешательств.
5. Кардиотокография.
Учитывая, что ГБП нередко сопровождается его гипоксией, необходимо оценить его
функциональное состояние при КТГ. Интерпретацию кардиотокограмм производят согласно
шкале оценки сердечной деятельности плода. Регистрация при КТГ кривой «синусоидального»
типа
свидетельствует
о
наличии
тяжёлой
формы
ГБП.
При
признаках
нарушения
функционального состояния плода мониторинг необходимо проводить ежедневно.
В большинстве случаев ультразвуковая фето- и плацентометрия, оценка скорости
кровотока в средней мозговой артерии плода, результаты амниоцентеза и кордоцентеза
позволяют выработать правильную тактику ведения пациентки. План ведения зависит от срока
беременности, состояния плода и уровня перинатальной службы в данном учреждении
(возможность проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных
детей).
Диагностика гемолитической болезни новорождённого
Сразу после рождения ребёнка у женщин с резус-отрицательной кровью или резуссенсибилизацией необходимо произвести определение резус-принадлежности и группы крови
новорождённого, содержания Hb и билирубина в крови, взятой из пуповины.
В раннем неонатальном периоде выделяют три основные клинические формы ГБН:
•
гемолитическая анемия без желтухи и водянки
•
гемолитическая анемия с желтухой
•
гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.
1. Гемолитическая анемия без желтухи и водянки – наиболее лёгкая форма заболевания.
У детей при рождении отмечается бледность кожных покровов, в крови снижен уровень Hb
13
(менее 140 г/л). Желтуха отсутствует или проявляется на 2-3-и сут, выражена незначительно и
исчезает к 7-10-му дню.
2. Гемолитическая анемия с желтухой встречается наиболее часто и характеризуется
желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек при рождении или вскоре
после рождения (в отличие от физиологической желтухи, которая проявляется на 2-3 сутки).
Отмечается увеличение печени и селезёнки; наряду со снижением Hb в периферической крови
новорождённого наблюдается гипербилирубинемия.
Без проведения лечебных мероприятий в ближайшие 2-3 дня интенсивность желтухи
нарастает, общее состояние ухудшается, появляются симптомы билирубиновой интоксикации
(вялость, снижение врождённых безусловных рефлексов, приступы апноэ). Возможно развитие
билирубиновой
энцефалопатии
(ядерной
желтухи):
беспокойство,
усиление
тонуса
разгибательной мускулатуры, тонические судороги, симптом «заходящего солнца».
3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой является наиболее тяжёлым
проявлением заболевания, нередко заканчивающейся внутриутробной гибелью плода или
смертью
новорождённого.
При
этой
форме
наблюдаются
выраженная
анемия
и
тромбоцитопения, генерализованные отёки, скопление жидкости в серозных полостях (асцит,
гидроперикард, гидроторакс) и геморрагический синдром. Печень, селезёнка резко увеличены и
уплотнены вследствие наличия очагов экстрамедуллярного кроветворения.
Лечение
Лечение изосерологической несовместимости крови матери и плода не проводят. К
настоящему
времени
признаны
неэффективными
методы,
«снижающие»
степень
сенсибилизации (уровень титра AT): неспецифическая десенсибилизирующая терапия,
трансплантация кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмоферез.
Лечение ГБП состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду при среднетяжелой и
тяжелой анемии. Внутриутробное переливание крови повышает уровень Hb и Ht, снижает риск
развития отёчной формы ГБП и позволяет пролонгировать беременность. Кроме того,
переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа
организма беременной за счёт снижения относительного количества резус-положительных
эритроцитов и поддержанию Ht плода на уровне выше критического.
Техника внутриутробного переливания крови. Для внутрисосудистой гемотрансфузии
проводят
кордоцентез
и
осуществляют
забор
крови
плода
для
определения
предтрансфузионного Ht плода. После получения пробы плодовой крови рассчитывают
необходимый объем трансфузии с учётом уровней Ht плода, донорской крови и срока
беременности.
14
Для внутриутробного переливания крови используют эритроцитарную массу –
отмытые эритроциты 0(1) группы резус-отрицательной крови, скорость введения не
должна превышать 1-2 мл/мин. С целью оптимизации условий проведения трансфузии
возможно проведение миорелаксации плода введением раствора ардуана; для борьбы с отёчным
синдромом гемотрансфузию сочетают с переливанием 20% раствора альбумина.
По окончании гемотрансфузий производят контрольный забор крови плода для
определения посттрансфузионного Ht и Hb с целью оценки эффективности процедуры.
Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности. При
решении вопроса о сроках проведения повторных гемотрансфузий учитывают показатели
максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.
Внутриутробные переливания крови могут проводиться неоднократно до 32-34 нед
беременности,
после
этого
гестационного
возраста
решают
вопрос
о
досрочном
родоразрешении.
Лечение ГБН.
Лёгкая форма ГБН требует ежедневного контроля уровня Hb, Ht и билирубина. По
показаниям проводят коррекцию анемии резус-отрицательной эритроцитарной массой,
соответствующей группе крови новорождённого. Эритроцитную массу следует переливать
через катетер, введённый в центральную или периферическую вену, с помощью шприцевого
насоса со скоростью 10-12 мл/ч, желательно под контролем АД, ЧСС и диуреза.
Показана также инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма
новорождённого, повышение билирубиносвязывающей способности альбумина крови и
коррекцию метаболических нарушений. В состав инфузионных сред включаются следующие
растворы: 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина по 8-10 мл/кг, плазма по 10-15 мл/кг.
Общий объём вводимой жидкости должен составлять 100-150% физиологической потребности
новорождённого.
Параллельно проводят фототерапию, которая направлена на разрушение в коже
новорождённого непрямого билирубина до его водорастворимых дериватов. Для светолечения
используют лампы дневного или синего света с длиной волны 460-480 нм. Фототерапию
проводят в кювезе в непрерывном или импульсном режиме.
Лечение детей с ГБН средней тяжести, помимо вышеуказанных инфузионной терапии
и фототерапии включает также внутрижелудочное капельное (со скоростью 10-12 мл/ч)
введение
жидкости
в
целях
предотвращения
холестаза
и
абсорбции
билирубина,
экскретируемого в кишечник. Общий объём жидкости должен составлять 60-70 мл/кг массы
тела (плазма 10-15 мл/кг, раствор 25% магния сульфата 5-8 мл/кг, 4% раствор хлористого калия
5-8 мл/кг, 5% раствор глюкозы).
15
Основным методом лечения гипербилирубинемии у новорождённого является
заменное переливание крови.
Заменное переливание крови делят на раннее (в 1-2-е сут жизни) и позднее (с 3-х суток
жизни). Раннее заменное переливание крови проводят с целью выведения из кровотока
новорождённого билирубина и заблокированных AT эритроцитов, повышения уровня Hb.
Целью позднего заменного переливания крови является, в основном, предупреждение
билирубиновой интоксикации.
Показания к раннему заменному переливанию крови:
•
содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л
•
почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л для доношенного ребёнка,
почасовой прирост 8 мкмоль/л для недоношенного ребёнка
Показания к позднему заменному переливанию крови:
•
содержание общего билирубина более 308-340 мкмоль/л у доношенного ребенка и
более 272-290 мкмоль/л у недоношенного ребёнка массой тела более 2 кг.
При ГБН, вызванной резус-конфликтом, для заменного переливания крови используют
одногруппную резус-отрицательную кровь или смесь резус-отрицательной эритроцитарной
массы и одногруппной с ребёнком плазмы. При несовместимости по групповым факторам
необходимо
переливание
эритроцитной
массы
0(1)
группы
(соответственно
резус-
принадлежности ребёнка) и одногруппной плазмы.
AT, содержащиеся в молоке, не проникают через кишечную стенку в силу своей
крупнодисперсности и не оказывают вредного влияния на уровень Hb.
Прикладывание к груди проводят после уменьшения желтухи и снижения билирубина
при общем удовлетворительном состоянии ребёнка (5-6 сутки жизни).
При отёчной форме ГБН необходимо немедленное восполнение ОЦК и коррекция
уровня Hb для борьбы с выраженной гипоксией и анемией. В связи с сердечно-сосудистой
недостаточностью первое заменное переливание крови, возможно, провести «малым» объёмом
из расчёта 60-70 мл/кг эритроцитарной массы.
При выраженной дыхательной недостаточности, обусловленной отёком лёгких, показано
проведение ИВЛ до купирования лёгочной недостаточности. При выраженном асците
лапароцентез проводят под контролем УЗИ. Для предупреждения гипотонии у новорождённого
асцитическую жидкость следует выводить медленно. В связи с выраженной сердечной
недостаточностью, обусловленной дистрофией миокарда, показаны терапия сердечными
гликозидами по общепринятой методике, ранняя профилактика холестаза.
16
Проведение фототерапии при отёчной форме заболевания ограничено, так как в первые
дни жизни у ребёнка наблюдается накопление большого количества прямого билирубина и
возможно такое осложнение, как «синдром бронзового младенца».
Тактика ведения родов
Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от:
1. состояния плода
2. срока беременности
3. паритета
4. подготовленности родовых путей.
1. Ведение родов через естественные родовые пути:
•
при отсутствии клинических признаков тяжёлой формы заболевания плода
•
срок беременности, близкий к доношенному (свыше 36 нед)
•
зрелая шейка матки
2. Оперативное родоразрешение – кесарево сечение:
•
тяжелая степень гемолитической болезни плода
•
дистресс плода
Профилактика резус-сенсибилизации
Решение проблемы резус-сенсибилизации заключается в своевременном проведении
профилактических мероприятий, которые включают:
•
осуществление любого переливания крови с учётом резус-принадлежности крови
пациентки и донора
•
сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью
•
специфическая профилактика у женщин с резус-отрицательной кровью без
явлений сенсибилизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус
Rho[D], после любого прерывания беременности (роды резус-положительным
плодом, аборты, внематочная беременность).
Для специфической профилактики резус-сенсибилизации используют иммуноглобулин
человека антирезус Rho[D] (специфические AT). Эффект иммуноглобулина человека антирезус
Rho[D] обусловлен механизмом торможения иммунного ответа за счёт связывания имеющихся в
организме матери АГ.
Препарат вводят по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно: родильнице не
позже, чем через 72 ч после родов (желательно в течение первых двух часов), после
искусственного прерывания беременности и при внематочной беременности непосредственно
17
по окончании операции. После КС, ручного отделения плаценты, а также при отслойке
плаценты дозу препарата необходимо удвоить (600 мкг).
Антенатальная профилактика. Очень важна также антенатальная профилактика резуссенсибилизации всем беременным с резус-отрицательной кровью и отсутствием резус-АТ в
сыворотке крови.
Это обусловлено тем, что трансплацентарный переход эритроцитов плода в материнский
кровоток происходит с 28 нед беременности, и начало сенсибилизации может происходить до
родоразрешения.
В 28 недель все неиммунизированные беременные с резус-отрицательной кровью при
условии, что отец плода резус-положительный, должны получать профилактически 300 мкг
иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], который не проходит через плаценту и
специально разработан для антенатальной профилактики резус-сенсибилизации. Антенатальную
профилактику проводят также после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез,
кордоцентез) независимо от срока беременности.
Если в 28 нед проводилась профилактика иммуноглобулином человека антирезус
Rho[D], то определение резус-AT в крови беременной не имеет клинического значения!
При рождении ребёнка с резус-положительной кровью инъекцию иммуноглобулина
человека антирезус Rho[D] осуществляют повторно после родов в течение первых 72 ч.
Прогноз
Зависит от тяжести заболевания плода и своевременности начатого лечения при ГБП и
ГБН. Более благоприятный прогноз при ГБП и ГБН, обусловленной несовместимостью крови
матери и плода по АВО.
Литература
Основная литература:
1. Акушерство. Национальное руководство. М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. – 1200 с.
Дополнительная литература:
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии: с
прилож. на компакт-диске /Под ред. В. И. Кулакова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 1056
с. – (Национальный проект " Здоровье ")
2. Сидельникова, В.М., Антонов, А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого
(В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. - М. : Триада-Х, 2004. – 192 с.
3. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / ред. Г. М. Савельева. – М. :
МИА, 2006. - 720 с
18
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. СКОЛЬКО ПАР ФОРМИРУЮТ РЕЗУС-АНТИГЕНЫ
1) две пары: Dd и Ее
2) три пары: Dd, Cc и Ее
3) четыре пары: Аа Dd, Cc и Ее.
2. РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ВОЗМОЖНА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ВОЗНИКШЕЙ У
СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ
1) в которой мать имеет резус-отрицательную, а отец – резус-положительную кровь
2) в которой мать имеет резус-положительную, а отец – резус-отрицательную кровь
3. КРОВЬ ОТЦА МОЖЕТ БЫТЬ РЕЗУС-ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ:
1) при гомозиготности по резус-фактору
2) при гетерозиготности по резус-фактору
4. ПРИ ГОМОЗИГОТНОСТИ ОТЦА ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ
1) у 50% его детей будет резус-положительная кровь
2) у всех его детей будет резус-положительная кровь
5. ПРИ ГЕТЕРОЗИГОТНОСТИ ОТЦА ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ
1) у 50% его детей будет резус-положительная кровь
2) у всех его детей будет резус-положительная кровь
6.
ЧАСТОТА
РАЗВИТИЯ
ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ
НОВОРОЖДЕННОГО,
ОБУСЛОВЛЕННОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТЬЮ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА ПО СИСТЕМЕ
АВ0 РАЗВИВАЕТСЯ
1) в 5-10% случаев
2) в 25 % случаев
3) в 10-20% случаев
7.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ
НОВОРОЖДЕННОГО,
ОБУСЛОВЛЕННАЯ
НЕСОВМЕСТИМОСТЬЮ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА ПО СИСТЕМЕ АВ0 РАЗВИВАЕТСЯ
1) чаще у женщин с группой крови I
2) чаще у женщин с группой крови II
3) чаще у женщин с группой крови III
4) чаще у женщин с группой крови IV
19
8.
НАИБОЛЕЕ
ЧАСТО
РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ
ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ
КРОВИ
ВЫЯВЛЯЕТСЯ
1) у африканцев
2) у европейцев
3) у испанских басков
9. ГРУППОВАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА ВСТРЕЧАЕТСЯ
1) чаще, чем несовместимость по другим системам АГ
2) реже, чем несовместимость по другим системам АГ
10. ГРУППОВАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА ПРОТЕКАЕТ
1) тяжелее, чем несовместимость по системе АГ резус
2) легче, чем несовместимость по системе АГ резус
11. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВЫДЕЛЯЮТ
1) 8 основных АГ системы Rh (Аа, Dd, Сс, Ее)
2) 6 основных АГ системы Rh (Dd, Сс, Ее)
3) 4 основных АГ системы Rh (Dd, Сс)
12. ЭРИТРОЦИТЫ ПЛОДА ПРОНИКАЮТ ЧЕРЕЗ ПЛАЦЕНТУ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ
БЕРЕМЕННОСТИ
1) у 3% женщин
2) у 15% женщин
3) у 45% женщин
13. ОБЪЁМ ФЕТАЛЬНОЙ КРОВИ В КРОВОТОКЕ МАТЕРИ ВОЗРАСТАЕТ
1) с увеличением срока беременности
2) с уменьшением срока беременности
14. СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ НАСТУПАЕТ ПОСЛЕ
1) самопроизвольный аборт
2) искусственный аборт
3) внематочная беременность
4) ручное отделение плаценты
5) кесарево сечение
20
15. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИИ
1) гестоз
2) угроза прерывания беременности
3) преждевременная отслойка плаценты
4) экстрагенитальная патология
16. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПРОВЕДЕНИЕ ИНВАЗИВНЫХ ПРОЦЕДУР (БИОПСИИ ХОРИОНА,
АМНИОЦЕНТЕЗА,
КОРДОЦЕНТЕЗА)
ФАКТОРОМ
РИСКА
РАЗВИТИЯ
ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИИ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА
1) является
2) не является
17. ПЕРВИЧНЫМ ОТВЕТОМ МАТЕРИ НА ПОПАДАНИЕ В КРОВОТОК РЕЗУС-АГ
ЯВЛЯЕТСЯ ВЫРАБОТКА
1) IgM («полные» AT)
2) IgG («неполные» AT)
18. ГЕМОЛИЗ ЭРИТРОЦИТОВ ПЛОДА ПРОИСХОДИТ В РЕЗУЛЬТАТЕ
1) проникновения АТ из кровотока плода к беременной и вступления в реакцию с АГ
эритроцитов беременной
2) проникновения АТ из кровотока беременной к плоду и вступления в реакцию с АГ
эритроцитов плода
19.
ЯВЛЯЕТСЯ
ЛИ
РАЗРУШЕНИЕ
ЭРИТРОЦИТОВ
ОСНОВНОЙ
ПРИЧИНОЙ
РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ У ПЛОДА АНЕМИИ
1) Да
2) Нет
20. ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ВОЗНИКАЕТ
1) В печени
2) Селезенке
3) Надпочечниках
4) Все выше перечисленное верно
21. КАКИЕ ФАКТОРЫ ПРИВОДЯТ К ОБСТРУКЦИИ ПОРТАЛЬНОЙ И ПУПОВИННОЙ ВЕН
21
1) увеличение печени
2) возникновение очагов экстрамедуллярного кроветворения
22. ВОЗНИКНОВЕНИЕ АСЦИТА И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ОТЕКОВ У ПЛОДА СВЯЗАНО
С
1) гипопротеинемией
2) портальной гипертензией
3) повышеним сосудистой проницаемости
23. НАБЛЮДАЕТСЯ ЛИ ПРИ РАЗВИТИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА ЕГО
ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ
1) Да
2) Нет
24. ПОРАЖЕНИЕ ЯДЕР ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРОИСХОДИТ
1) во внутриутробном периоде
2) в периоде новорожденности
3) в обоих периодах
25. ОСНОВНЫМИ СИМПТОМАМИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА ЯВЛЯЮТСЯ
1) анемия и высокий уровень билирубина
2) анемия, высокий уровень билирубина, асцит
3) анемия, высокий уровень билирубина, асцит, анасарка и ядерная желтуха
26. ДИАГНОСТИКА РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У МАТЕРИ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА
1) результатах изучения анамнеза
2) определения титра эритроцитарных AT в её периферической крови
3) УЗИ плода и плаценты
27. ДИАГНОСТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА ОСНОВЫВАЕТСЯ
1) Только на результатах УЗИ плода и плаценты
2) Только на результатах допплерометрии скорости кровотока в сосудах плода
3) Только при определении ОПБ и исследовании крови плода
4) Все перечисленное выше верно
22
28. ЕСЛИ ЗНАЧЕНИЕ ОПТИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТИ БИЛИРУБИНА СООТВЕТСТВУЕТ
ПЕРВОЙ ЗОНЕ
1) плод следует считать здоровым или резус-положительным
2) плод следует считать здоровым или резус-отрицательным
29. ЕСЛИ ЗНАЧЕНИЕ ОПТИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТИ БИЛИРУБИНА СООТВЕТСТВУЕТ
ТРЕТЬЕЙ ЗОНЕ ШКАЛЫ ЛИЛИ
1) показано проведение кордоцентеза и внутриутробного переливания крови до 34 нед
беременности, после 34-й недели - родоразрешение
2) следует провести родоразрешение не зависимо от срока беременности
30. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОРДОЦЕНТЕЗА У ПЛОДА ИССЛЕДУЮТ
1) лейкоцитограмму
2) тромбоцитограмму
3) группу и резус-принадлежность
4) уровни Hb и Ht
5) уровень билирубина.
31. ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ АНЕМИИ ПЛОДА ПРИ
1) 0,65 < Hb < 0,84 МоМ для срока беременности
2) 0,55 < Hb <0,65 МоМ для срока беременности
3) Hb < 0,55 МоМ для срока беременности
32. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРДОЦЕНТЕЗА
1) повышенная двигательная активность плода
2) задержка внутриутробного развития плода
3) выраженная угроза прерывания беременности
33. ЛЕЧЕНИЕ ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТИ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА
1) Проводят
2) Не проводят
34. ЛЕЧЕНИЕ ГБП СОСТОИТ
1) неспецифическая десенсибилизирующая терапия
2) трансплантация кожного лоскута от мужа
3) внутрисосудистая гемотрансфузия плоду
23
35. ДЛЯ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ ИСПОЛЬЗУЮТ
1) отмытые эритроциты группы крови матери
2) отмытые эритроциты 0(1) группы резус-отрицательной крови
3) отмытые эритроциты группы крови и резус принадлежности плода
36. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ У НОВОРОЖДЁННОГО
ЯВЛЯЕТСЯ
1) фототерапия
2) заменное переливание крови
3) дезинтоксикационная терапия
37.
СПОСОБ
РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
БЕРЕМЕННЫХ
С
РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ
ЗАВИСИТ ОТ
1) состояния плода
2) срока беременности
3) подготовленности родовых путей
38. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИИ ВКЛЮЧАЮТ:
1) осуществление любого переливания крови с учётом резус-принадлежности крови
пациентки и донора
2) сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью
3) специфическая профилактика у женщин с резус-отрицательной кровью без явлений
сенсибилизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]
4) все выше перечисленное верно
39. ЭФФЕКТ АНТИРЕЗУС RHO[D] ОБУСЛОВЛЕН
1) механизмом активации иммунного ответа за счёт связывания имеющихся в организме
матери АГ.
2) механизмом торможения иммунного ответа за счёт связывания имеющихся в организме
матери АГ.
40. АНТИРЕЗУС RHO[D] ВВОДЯТ
1) по 300 мкг внутримышечно однократно
2) по 600 мкг внутримышечно однократно
24
3) возможные оба варианта в зависимости от клинической ситуации
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. – 2.
21. – 1, 2.
2. – 1.
22. – 1, 2, 3.
3. – 1, 2.
23. – 1.
4. – 2.
24. – 2.
5. – 1.
25. – 1.
6. – 3.
26. – 1, 2
7. – 1.
27. – 4.
8. – 3
28. – 2.
9. – 1.
29. – 1
10. – 2.
30. – 3, 4, 5.
11. – 2.
31. – 1.
12. – 2.
32. – 3.
13. – 1.
33. – 2.
14. – 1, 2, 3, 4, 5.
34. – 3.
15. – 1, 2, 3, 4.
35. – 2.
16. – 1.
36. – 2.
17. – 1.
37. – 1, 2, 3.
18. – 2.
38. – 4.
19. – 1.
39. – 2.
20. – 4.
40. – 3.
25