Кандидоз полости рта - Иркутский государственный
advertisement
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Кафедра терапевтической стоматологии Кандидоз полости рта ИРКУТСК – 2009 Данное учебное пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов стоматологического факультета по теме «Кандидоз полости рта». Печатается по решению ФМС стоматологического факультета (протокол №2 от 27 февраля 2009 г.). Составители: заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ИГМУ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Молоков В.Д. ассистент кафедры терапевтической стоматологии ИГМУ, к.м.н Галченко В.М. Рецензенты: доцент кафедры хирургической стоматологии, к.м.н. Казимирский В.А. доцент кафедры ортопедической стоматологии, к.м.н. Подкорытов Ю.М. © Молоков В.Д., Галченко В.М. 2009 © Иркутский государственный медицинский университет, 2009 Содержание 1. Этиология и патогенез кандидоза полости рта 4 Эпидемиологические и микробиологические аспекты кандидоза. 4 Современные взгляды на патогенез кандидоза 7 2. Клиника и диагностика кандидоза полости рта 9 Клинические проявления кандидоза полости рта 9 Дифференциальная диагностика кандидоза 14 Лабораторная диагностика кандидоза 20 3. Тесты для самоконтроля 21 Эталоны ответов 24 4. Литература 25 Этиология и патогенез кандидоза полости рта Эпидемиологические и микробиологические аспекты кандидоза В настоящее время микозы настолько широко распространены, что с уверенностью можно сказать, что все люди в течение жизни имеют контакт с их возбудителями – грибами. Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест (Боровский Е.В., 2001; Шевяков М.А.,2003). В последнее время наблюдается увеличение числа болезней, вызываемых условно патогенными грибами. Среди них ведущее место занимает кандидоз, что связано с широким применением современных средств терапии, загрязнением окружающей среды, повышением радиационного фона и другими факторами, ослабляющими защитные силы организма (Кунельская В.Я., 1989; Степанова Ж.В., 1996; Хмельницкий О.К., Хмельницкая Н.М., 2005). Из заболеваний слизистой оболочки полости рта, вызываемых патогенными грибами, преобладают поражения дрожжеподобными грибами. Заболеваемость кандидозом растет во всем мире. Это связано с широким применением антибактериальных препаратов, гормонов, цитостатиков и т.д. Дрожжеподобные грибы рода Candida – одноклеточные микроорганизмы, относятся к эукариотам. Молодые клетки гриба округлой формы 8-20 мкм в длину и 6-10 мкм в ширину, зрелые – более удлиненные. Форма клеток может быть разной – округлой, эллипсоидной, овальной или цилиндрической. Клетки имеют оболочку, протоплазму, ядро, вакуоли, включения. Клеточная стенка многослойная, с делением на внутренние и внешние слои. Строение клеточной стенки имеет большое значение, так как она не только придает форму прочность клетке гриба, но и активно участвует в транспорте питательных веществ в клетку и выводе из нее метаболитов, а также является сосредоточением ряда полисахаридов, гранул протеинов и 12% хитина (Глазкова Л.К.,1999). Гетероаминополисахариды, связанные с протеинами, образуют вместе с другими нейтральными мукополисахаридами матрикс клеточной стенки. Наличие их и определяет ШИК – положительную реакцию (шифф – йодная кислота) на гликополисахариды, которая нашла такое широкое распространение при гистологической диагностике кандидоза и других микозов. Хитин, составляющий наружную часть клеточной стенки, очень устойчив к действию ферментов (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2004). Поэтому остатки оболочки грибов длительное время обнаруживаются среди грануляционной ткани. Стенка клетки гриба содержит цитоплазматическую мембрану. Она прерывается мелкими отверстиями и имеет неровную поверхность. Кроме того, в мембранах и стенке клетки есть фосфолипаза, способствующая проникновению в эпителиальную клетку (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2004). Наружный фибриллярный слой является местом реакции антигена с антителом. 4 Размножаются дрожжеподобные грибы только почкованием (поэтому их можно отнести к «дрожжевым грибам»). Молодые почки выпячиваются на одном из двух концов клетки из оболочки, в них поступает содержимое материнской клетки. В дальнейшем почка превращается в самостоятельную клетку, которая также почкуется. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятная температура для их роста 21-37 . Благоприятным для роста грибов является pH 6,0 – 6,5, но они могут длительно находиться и в очень кислых средах (pH 2,5 – 3,0), хотя развитие их замедляется (Прилепская В.Н., 2001). Дрожжеподобные грибы, устойчивые к воздействиям внешних факторов, хорошо переносят высушивание, замораживание. Они нуждаются в углеводах, белках, витаминах, доступе воздуха, однако легко приспосабливаются и растут в условиях ограниченного питания, при изменениях pH среды и содержания кислорода. Главными отличиями гриба рода Candida от истинных дрожжей являются: 1. наличие псевдомицелия. 2. отсутствие спор. 3. характерные биохимические свойства: ферментация углеводов, ассимиляция углеводородов и т.д. Паразитарная активность различных видов Candida, выделяемых у человека и животных, различна. Первенствующее значение принадлежит C. аlbicans, который является наиболее патогенным видом для человека и животных. На втором месте стоит С. tropicalis. Патогенность остальных видов окончательно не выяснена. Дрожжеподобные грибы являются полноценными антигенами (Глазкова Л.К., 1999). Входя в состав микрофлоры организма человека, грибы рода кандида принимают участие в формировании иммунобиологической реактивности организма хозяина. Доказано, что в результате антигенной стимуляции микроорганизмами иммунной системы организма человека у него создается и поддерживается общий пул иммуноглобулинов. Свою роль в это вкладывают и грибы рода кандида. Таким образом, нормальная микрофлора человека с ее специфическими функциями микроорганизма – защитной, обменной, иммуномодулирующей и др. – определяет микробную экологию пищеварительного тракта и участвует в поддержании гомеостаза микроорганизма. Нарушение любой из функций приводит к нарушению различных видов метаболизма, возникновению дефицита микронутриентов: витаминов, микроэлементов, минеральных веществ в организме человека, снижению его иммунного статуса. Аллергические реакции в ответ на сенсибилизацию грибами рода Candida развиваются при наличии микотического очага, то есть носят вторичный характер. В аллергических очагах всегда отсутствуют грибы. Кандидоаллергия поражает кожу, слизистые оболочки. Клинически микотическая аллергия проявляется крапивницей, стоматитом, конъюнктивитом, ринитом, ларингитом, бронхиальной астмой и т.д. Аллергические проявления регрессируют после разрушения очага кандидоза. 5 Таким образом, грибы рода Candida имеют сложное строение, неодинаково патогенны и вирулентны, обладают целым выбором агрессивных факторов, способны вырабатывать кандидацины, образовывать фильтрующиеся формы, являются активными аллергенами. Наиболее патогенный и часто встречающийся вид у больных – C. albicans. Вместе с тем необходимо помнить, что они относятся к условно-патогенным грибам, поэтому для развития заболевания решающая роль остается за состоянием микроорганизма. (Глазкова Л.К.,1999). Для планирования комплексного, адекватного лечения необходимо проанализировать факторы, индуцирующие кандидоз полости рта (Потапов Л.В., Будумян Т.М., 2005): 1. Факторы, обусловливающие заражение, способствующие распространению микотического процесса: - механические микротравмы (нарушение целостности ткани, создание «входных ворот» для инфекции): зубные протезы, кариозные зубы, элементарные механические травмы; - химические микротравмы – «входные ворота» для инфекции: изменение pH в сторону ощелачивания (нерациональная лечебная тактика при санации полости рта, явления гальваноза при протезировании сплавами металлов); - производственно-обусловленные факторы, способствующие попаданию на кожу и слизистые дрожжеподобных грибов (производство антибиотиков, предприятия консервной и пищевой промышленности). 2. Факторы, предрасполагающие к возникновению микотических поражений слизистой полости рта: - нарушения обмена веществ (углеводный и жировой обмен, гиповитаминозы) и эндокринная патология (сахарный диабет, дисменорея, гипотироидизм, гипертироидизм, гиперкортицизм, гипофункция яичников, полиэндокринная недостаточность), железодефицитные состояния; - соматические заболевания, ослабляющие резистентность организма (заболевания ЖКГ, урологическая и гинекологическая патология, нарушение иммунитета); - вторичные иммунодефицитные состояния, обусловленные длительно протекающими хроническими заболеваниями; - кандидоносительство, - хронические неспецифические заболевания СОПР. Пути проникновения грибов в организм человека: контактный, алиментарный и воздушный. Источник инфекции может быть эндогенным, когда повреждения слизистой оболочки вызывают грибы Candida, уже обитающие там, или внешним, экзогенным. Грибы рода Candida вызывают заболевание людей только при наличии предрасполагающих факторов, в результате которых происходит биологическая активация грибов – усиленное размножение, а в последующем – проникновение их с поверхности слизистых оболочек и кожи, где они часто присутствуют как сапрофиты, в глубь тканей. 6 Грибы рода Candida обладают адгезивностью к эпителиальным клеткам. Прикрепление к слизистой оболочке является одним из условий для дальнейшей инвазии микроорганизма в подлежащие ткани (Быков В.Л., 1985, Хмельницкий О.К., Хмельницкая Н.М., 2005). Выявлена четкая корреляция между способностью гриба к адгезии и его вирулентностью (Кисина В.И., 2003, Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2004). В этиологии кандидоза определенное значение играют адгезивные свойства грибов Candida не только эпителиальной ткани, но и к ортопедическим пластмассам. Повышение количества грибов на поверхности протезов является одной из ведущих причин поддержания кандидоза слизистой оболочки полости рта у лиц постоянно пользующихся зубными протезами (Ростка А.,2004). Несоблюдение гигиены полости рта увеличивает вероятность возникновения кандидоза слизистой оболочки полости рта. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, снижается резистентность слизистой оболочки рта (под воздействием твердых зубных отложений и микроорганизмов, находящихся в них), с другой – увеличивается количество грибов в полости рта (как в зубном налете, так и на слизистой оболочке рта). Одним из побочных эффектов при применении лекарственных средств является кандидомикоз. При применении антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов значительно возрастает вероятность возникновения кандидоза (Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л., 2001, Климко Н.Н., 2003). Антибиотикотерапия, особенно неправильно проводившаяся, может не только вызвать кандидоз, но и быть причиной его обострения. Антибактериальные средства не только оказывают влияние на нормальную микрофлору организма, но и увеличивают относительную вирулентность грибов за счет супрессорного воздействия на иммунологическую реактивность (Кисина В.И.,2003). Современные взгляды на патогенез кандидоза полости рта. Патогенез кандидоза многосторонен, и особенности его развития обусловлены сочетанием как экзогенных, так и эндогенных факторов, вызывающих патологию у конкретного пациента. Факторы, способствующие возникновению этого микоза, нередко тесно переплетаются, взаимно усиливая друг друга. Развитие кандидозной инфекции проходит ряд основных патогенетических этапов: адгезия (прикрепление) возбудителя к поверхности слизистой оболочки или кожного покрова. На следующем этапе начинается колонизация, в это время грибы создают ряд энзимов, разрушающих эпителий. На третьем этапе дело доходит до вторжения грибов в клетки эпителия, то есть происходит инвазия, проникновение возбудителя в ткани, а далее в кровь с генерализацией процесса и возникновением вторичных очагов в различных тканях и органах. 7 Наиболее характерно прикрепление грибов к слизистым оболочкам, выстланным неороговевающим или слабо ороговевающим эпителием (ротовая полость, пищевод, влагалище и т.д.). Процесс адгезии происходит благодаря реакции между сцепляющими элементами, размещенными на поверхности грибов, и рецепторами, находящимися на поверхности клеток эпителия. Наиболее важными являются ферментные системы грибов: протеиназа и фосфолипаза. Протеиназа грибов Candida – это фермент, расщепляющий внеклеточный белок. Деятельность фосфолипаз связывают с разрушением клеточных мембран, с участием в адгезии и пенетрации грибов. Активность адгезии клеток грибов рода Candida к эпителиоцитам зависит также и от температуры, pH среды, ее ионного состава, длительности контакта и количества грибных клеток. Естественные факторы, влияющие на экосистему полости рта и кандидную колонизацию (Сергеев А.В., 2004) Компонент Стабилизиру Модифициру Значение ющие ющие факторы факторы Температура Кровообращени Горячая/холод Пригодна для роста в 34-36 С е ная пища дрожжевой фазе и перехода в мицелиальную pH 6,7-7,3 Карбонатный Жизнедеятель Снижение pH приводит к больше в и др. буферы ность изменению состава области слюны бактерий микрофлоры, способствует десен подкисляет росту грибов в дрожжевой среду при фазе. Повышение pH около приеме десен способствует росту углеводов до периодонтогенных бактерий и pH=5,0 образованию мицелиальной фазы. RedoxСлюна (+) Образование Сдвиги приводят к изменению потенциал микробного состава микрофлоры налета (аэробы/анаэробы), смене фаз (бляшек) на роста Candida зубах Питательные Слюна, Диета Избыток сахаров способствует междесневая вещества быстрому росту в дрожжевой жидкость фазе, образованию пленки, (источники Дефицит сахаров способствует углеводов, азота, переходу в мицелиальную фазу факторов роста, минеральных солей и др.) 8 Клиника и диагностика кандидоза полости рта Клинические проявления кандидоза полости рта Кандидоз полости рта занимает третье место среди всех заболеваний слизистой оболочки полости рта. Среди всей кандидозной патологии поражение полости рта и красной каймы губ составляет 41,7% [Родионов А.Н., 1998]. Общими симптомами кандидоза является гиперемия слизистой оболочки диффузная или очаговая, десквамация, отечность, налет. По клиническому течению различают острый и хронический кандидоз; по степени поражения - поверхностный, глубокий; по распространенности генерализованный, очаговый; по локализации - стоматит, хейлит, глоссит. В нашей стране принята и широко используется клиническая классификация кандидоза полости рта, предложенная Шеклаковым Н.Д. (1976): 1. Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница); 2. Острый атрофический кандидоз; 3. Хронический гиперпластический кандидоз; 4. Хронический атрофический кандидоз. Острый псевдомембранозный кандидоз Это самая распространенная, «классическая» форма кандидоза полости рта, известная как молочница. Заболевание часто поражает новорожденных, особенно недоношенных и с родовыми травмами: детей грудного возраста, ослабленных инфекционными заболеваниями, бронхитом, диспепсиями. У более старших детей кандидоз может возникать при рахите, экссудативном диатезе, гиповитаминозах. У взрослых поевдомембранозный кандидоз встречается редко и поражает главным образом лиц с тяжелыми вторичными иммунодефицитными состояниями – при раке, после применения стероидной терапии, радио – и рентгенотерапии, цитостатиков. Больные предъявляют жалобы на боль при приёме пищи, жжение и сухость в полости рта, которые возможны даже в покое. Поражаться может любой отдел полости рта, чаще всего – щеки, небо язык. Клинически в начале заболевания определяются точечные налеты крупинки белого цвета, которые могут сливаться, образуя творожистые пленки, напоминающие свернувшееся молоко. При легком течении заболевания налет легко снимается при поскабливании шпателем, после чего можно видеть гладкую, слегка отечную, гиперемированную поверхность. Возможно также наличие пленки в виде островков разной величины на фоне гиперемированной слизистой оболочки полости рта. В тяжелых случаях при генерализованном процессе может отмечаться регионарный лимфаденит, очаги наслоения налета сливаются в сплошные пленчатые поверхности. При поскабливании такой налет отслаивается с трудом, а под ним обнаруживается эритема, иногда кровоточащие эрозии. 9 Довольно часто при поражении кандидозом слизистой оболочки полости рта в патологический процесс вовлекается слизистая языка. При этом может наблюдаться несколько форм острого псевдомембранозного глоссита: десквамативная форма - на спинке языка участки десквамации эпителия, чувствительные, болезненные, окруженные темно-желтым трудно снимающимся налетом. эритематозиая форма - язык отечен, гиперемирован, покрыт пенистым, вязким снимающимся налетом. инфильтративная форма - слизистая оболочка отечна, ярко гиперемирована, боковые поверхности языка покрыты трудно снимающимся налетом, сосочки языка инфильтрированы. эрозивная форма слизистая оболочка спинки языка гиперемирована, отечна, покрыта рыхлым налетом cepовато-белого цвета, легко снимающимся, с образованием эрозий. Острый атрофический кандидоз Острая атрофическая форма кандидоза называется также острой эритематозной, иногда — десквамативной. Может возникать после острой псевдомембранозной формы или самостоятельно. Нередко она является осложнением терапии антибактериальными препаратами, может также быть следствием применения местных, в том числе ингаляционных, или пероральных системных кортикостероидов. Наиболее часто поражается язык, щеки может страдать любой отдел полости рта. Острый атрофический кандидоз сопровождается сильной болезненностью, жжением и сухостью в полости рта. При глоссите движения языка становятся ограниченными, в результате травматизации его боковых поверхностей зубами развивается отек. Слизистая оболочка становится очень чувствительной к тактильным, химическим и температурным раздражителям, что делает болезненным прием грубой пищи, холодных и горячих жидкостей. Важно отметить, что вкусовая рецепция не нарушена. Лишь иногда отмечается ретардированное восприятие химических pаздражителей. Очаги поражения представлены пятнами эритемы с гладкой как бы лакированной поверхностью. Налет отсутствует или сохраняется только в глубоких складках на языке, слизистая оболочка огненно-красного цвета. При вовлечении в процесс языка слизистая оболочка его спинки становится темнокрасной, гладкой, блестящей, сосочки сглаживаются (симптом «резинового языка»). На слизистой щек или красной кайме губ определяется гладкая, ярко гиперемированная поверхность с истонченным эпителием. Иногда на красной кайме губ образуется незначительное количество корочек. Острый стоматит от зубных протезов также относится к острой эритематозной (десквамативной) форме. При этом под протезом обнаруживается четко ограниченная область яркой эритемы и отека. Хронический гиперпластический кандидоз Хронический гиперпластический кандидоз – самый часто встречаемый вариант (до 75%), он развивается при приеме цитостатиков, антибиотиков, у 10 больных туберкулезом, патологией крови, СПИДом. Кроме того, данная форма кандидоза может наблюдаться у курильщиков; иногда у использующих зубные протезы, а также при патологии желудочно-кишечного тракта. Субъективными ощущениями поражения, как правило, не сопровождаются. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль при приеме кислой, острой пищи, на сухость в полости рта, извращение вкуса. Кроме того, могут обращаться пациенты с жалобами на наличие неприятного запаха изо рта. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, на слизистой оболочке щек, реже на языке появляются белые пятна и бляшки разной величины. При локализации в области ромбовидной ямки наслаивающиеся друг на друга бляшки могут образовывать неровную поверхность в виде «булыжной мостовой». При длительном существовании процесса налет пропитывается фибрином, в результате чего образуются грубые беловато-серого цвета пленки, которые плотно спаяны с подлежащей слизистой оболочкой. Такой процесс описывают как псевдолейкоплакический, так как клинически такая форма кандидоза напоминает лейкоплакию. В данном случае налет удаляется с трудом, при этом обнажаются болезненные, кровоточащие эрозивные поверхности. При поражении языка отмечается разрастание сосочков, чаще всего отмечается гипертрофия нитевидных сосочков языка, так называемый симптом «бархатной бумаги». При сочетании микотической флоры с пигментообразующими микроорганизмами выражена гиперплазия нитевидных сосочков языка, и их окрашивание создает имитацию «черного волосатого языка». Особое внимание следует обращать на очаги поражения, где сочетаются элементы эритемы и гиперкератоза, поскольку там высока вероятность малигнизации. До сих пор не ясно, однако, является ли малигнизация следствием кандидной инфекции или происходит вторичное инфицирование уже измененного эпителия. Хронический атрофический кандидоз Эта форма кандидоза полости рта чаще встречает у пожилых людей, носящих зубные протезы, при атрофическом гастрите, заболеваниях крови, сахарном диабете. Такая форма кандидоза характеризуется сухостью, гиперемией и атрофией эпителия полости рта, может отмечаться жжение слизистой оболочки, выделение вязкой тягучей слюны. Часто хронический атрофический кандидоз поражает слизистую оболочку протезного ложа, при этом характерным является наличие хронической эритемы и отека участка слизистой неба, прилегающего к протезу. Протезы нижней челюсти, как правило, не вызывают подобных процессов. Длительно текущий атрофический кандидоз приводит к атрофии сосочкового аппарата языка, при этом его поверхность гладкая, как бы полированная, и в некоторых пособия описан как симптом «резинового языка». Некоторые авторы различают 4 степени изменений эпителия языка: 1 степень - атрофия нитевидных сосочков кончика и боковых поверхностей языка; 11 2 степень - атрофия нитевидных сосочков на всей поверхности языка; 3 степень - атрофия всех сосочков языка; 4 степень - атрофия эпителия языка. Язык выглядит как «тонкая папиросная бумага». При соскобе и мазке грибов мало, часто нити мицелия и сами клетки выявляются в подслизистом слое. Кандидоз углов рта (микотическая заеда) Кандидоз углов рта (угловой, или ангулярный, стоматит, угловой хейлит, кандидная заеда, реrlесhе) может сопутствовать любой из перечисленных форм кандидоза полости рта или развиваться самостоятельно. Заболевание можно встретить у лиц, имеющих глубокие складки в углах рта, которые обычно возникают при заниженном прикусе, у пожилых людей, теряющих зубы с возрастом, при использовании съемных зубных протезов. У детей с кандидозной заедой нередко отмечается привычка сосать большой палец, частое облизывание и покусывание углов губ, пристрастие к жевательной резинке. Больные жалуются на жжение, сухость, иногда зуд в углах рта. Поражения могут быть болезненными при раскрывании рта и движении губ. Обычно кандидозная заеда отмечается в обеих складках углов рта. Клиническая картина представлена эритемой и трещинами в углах рта, можно заметить легко снимающийся белесоватый налет. Одновременно может поражаться и слизистая оболочка углов рта, которая мацерируется и приобретает перламутровую окраску. При сомкнутых губах кандидозной заеды почти не видно. После снятия налета остается эрозивная поверхность, имеющая неправильные или сферические контуры. Заболевание склонно к хроническому течению. Со временем вокруг трещины развивается инфильтрация, сама трещина углубляется, ее края утолщаются. При присоединении вторичной инфекции на коже углов рта отмечается отечность, гиперемия, затем инфильтрация, шелушение, тонкие желтоватые корки. Кандидозный хейлит Микотические поражения на красной кайме губ описаны в 1911 году Gougerot. Изолированно они встречаются довольно редко, чаще сочетаются с ангулярным хейлитом, а также с другими формами кандидоза полости рта. Поражения локализуются преимущественно на нижней губе. Кандидозный хейлит чаще развивается у больных диабетом, а также у пожилых людей, пользующихся съемными протезами. Больные жалуются на жжение губ и углов рта, их сухость, стягивание на участках поражения. Вначале при воспалении красной каймы губ появляются отдельные пузырьки. Затем они сливаются, образуя белую пленку, покрывающую губы. Кожа губы истончена, мацерирована, отечна. На этом фоне отмечаются тонкие сероватые пленки чешуйки, прикрепленные в середине. В начале заболевания чешуйки легко снимаются, через 1-2 месяца их уже невозможно удалить. При снятии пленок и чешуек обнаруживается 12 кровоточащая эрозия. Больные отмечают сухость, чувство стягивания, жжение губ. Течение кандидозного хейлита хроническое, возможно развитие макрохейлии за счет лимфостаза. При этом губы, особенно нижняя, значительно утолщены, отечны, гиперемированы, сухие, с наслоением чешуек и серозных корочек, имеются множественные поперечные глубокие трещины. Обращает на себя внимание факт, что кандидозный хейлит проявляется зудом, который усиливается в ночное время. Как правило, поражается не только красная кайма губы, но и кожа. Можно заметить мацерацию, а в тяжелых случаях экзематизацию, вызванную кандидозным антигеном. Кандидозный гингивит Ряд зарубежных авторов [Vinktlhofi I., 1996], а также в работах Модиной Т.Н. и Шумского А.В. (2006), акцентируют внимание на возрастающей роли дрожжеподобных грибов рода Candida в развитии патологии пародонта и в частности гингивита. В литературе это патологическое явление описано как гингивоз. В последнее время подтверждаются сведения о кандидаассоциированной форме пародонтита. Это обусловливает видовую идентификацию дрожжеподобных грибов рода Candida при обследовании больных с патологией пародонта. Обсемененность тканей пародонта грибковой микрофлорой связана с несостоятельностью местного иммунитета. Это дает возможность грибам рода Candida активно пользоваться собственными механизмами агрессии и защиты: сменой фаз роста, существованием при разных температурах и кислотности, динамическим изменением антигенной структуры, специфичностью. При бактериологическом обследовании пациентов с катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом в 66 % случаев выявлен рост грибов Candida при посевах со слизистой оболочки десны. При этом выявляемость оказалась выше у Candida tropicalis – 72 %, Candida albicans – 6% случаев, т.е. при воспалительных заболеваниях пародонта превалирует Candida tropicalis. А спектр дрожжеподобных грибов Candida, выявленных в полости рта, был представлен C. tropicalis, C. albicans, C. crusea, C. glabrata (Мелехов C.В.. Чумак Л.Б. Овчаренко Е.С., 2007). Нельзя оставить без внимания такой факт, как влияние кандидоза на общее состояние организма. При длительном течении кандидоза 2 - 3 различных локализаций отмечаются общие симптомы: -дискомфортные ощущения в области живота; -тошнота; -неприятный запах изо рта; -головная боль, головокружение; -раздражительность; -бессонница. Очевидно, это объясняется тем, что грибы рода Candida, вырабатывая ряд токсинов (кандидотоксин, кардиотоксин, гемолитический фактор и др.), оказывают отрицательное влияние на метаболические процессы в организме. Длительная кумуляция токсинов провоцирует дисбаланс в вегетативной 13 нервной системе, что приводит к функциональным нарушениям. Таким образом, кандидоз полости рта проявляется многочисленными симптомами, может иметь перманентный характер и волнообразное течение, меняя при этом локализацию процесса и выраженность проявлений. Дифференциальная диагностика кандидоза Кандидоз сопровождается различными изменениями слизистой оболочки полости рта и требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. При кандидозном поражении можно увидеть десквамацию, эрозии, папулезные и бляшечные образования, нарушения процесса ороговения. Порой диагностика кандидоза затруднительна. В последнее время отмечается «стертая» микозов. Это объясняется гипоэргической реакцией со стороны организма, зачастую больные самостоятельно беспорядочно применяют антисептики, дезодоранты, зубные пасты и т.д. Все это обусловливает необходимость дифференцировать кандидоз от значительного числа других поражений полости рта. Схожесть процессов при лептотрихозе и кандидозе обусловлена наличием в обоих случаях крошковатого налета на слизистой оболочке полости рта. Лептотрихоз – псевдомикотическое поражение слизистой оболочки полости рта, вызываемое сапрофитом полости рта бактерией Leptotrix buccalis. Данное заболевание длительно течет бессимптомно, что затрудняет выявление его начала. Заболевание обнаруживается случайно, в некоторых случаях аккомпанирует фолликулярной ангине, в других – после применения антибиотиков. Некоторые авторы считают, что лептотрихоз возникает непосредственно после перенесенной ангины, гриппа, катара верхних дыхательных путей в результате суперинфекции, ослабляющей реактивность организма. От кандидоза лептотрихоз отличается наличием сухих, плотно прилегающих крошковатых налетов и пробочек «шипиков», как бы вдавленных в неизменные слизистые оболочки. При лептотрихозе патологические образования или налет снимаются с трудом, а при кандидозе легко. При лептотрихозе отсутствует какая-либо тканевая воспалительная реакция, а при кандидозе имеются явления реактивного воспаления. Лептотрихоз не вызывает никаких субъективных ощущений и не отражается на общем состоянии больного. В микробиологических препаратах при лептотрихозе видны тонкие, нитевидные палочки, представленные в виде переплетающихся скоплений. Нити лептотрикса значительно тоньше, чем у Candida, прямолинейные, не имеют ветвления, отсутствуют формы спороношения. В окрашенных препаратах через иммерсионную систему отчетливо видно, что нити лептотрикса состоят из неразъединившихся коротких палочек, состоящих из светлых и темных участков, имеющих общую клеточную оболочку. Концы сегментов лептотрихий обрезаны. Нити прямолинейны, не ветвятся, не почкуются, не имеют органов плодоношения. Их скопления имеют вид сплошного войлока. 14 В 75% клинических исследований лептотрихоз сочетается с кандидозом (Банченко Г.В., Максимовский Ю.М.,2000). Аспергиллез – заболевание, вызываемое грибами рода Aspergillus. Аспергиллы широко распространены в природе, особенно в продуктах, подверженных гниению. К заболеванию ведет вдыхание большого количества спор аспергилл, например при работе с гниющим сеном, компостом и снижение реактивности организма. Заболевание не контагиозно. Основная локализация заболевания – бронхолегочная система, но возможно поражение слизистой оболочки полости рта. Характеризуется наличием белых пятен, напоминающих скорее папулы при красном плоском лишае. Пленки легко удаляются. Для верификации диагноза необходимо проводить микробиологическое исследование. Хронический герпетический стоматит характеризуется наличием изолированных или расположенных группами эрозий с ярко воспалительным венчиком, афты покрыты беловатым или желтоватым налетом. При слиянии налет может напоминать кандидозный. Герпетическая инфекция, как правило, поражает ороговевающий эпителий. Афтозные элементы можно увидеть на красной кайме губы, вершинах десневого сосочка, на щеках, на линии смыкания зубов. Зачастую герпетическому поражению полости рта аккомпанирует лимфаденит. При цитологическом исследовании обнаруживаются клетки-монстры (гигантские многоядерные клетки, указывающие на герпетическую инфекцию). Схожесть клинической картины кандидоза и симптомов ФилатоваКоплика-Бельского, возникающего при кори, обусловлена наличием крошковатого налета на слизистой оболочке полости рта. Но данный симптом характеризуется наличием мелких беловато-желтых, не сливающихся и не снимающихся при соскабливании налетов, чего не бывает при кандидозе. Пятна Филатова появляются в период продромы кори, отмечаются на слизистой оболочке щек в проекции больших коренных зубов. Афты напоминают «брызги извести» на поверхности гиперемированного пятна, которое слегка выступает над уровнем слизистой оболочки. С появлением коревой экзантемы на коже на 3-4 сутки пятна Филатова-Коплика-Бельского исчезают. Выявления перечисленных симптомов позволяет отличить проявления кори в полости рта от кандидоза слизистой оболочки. Диагностике существенно помогает бактериологическое и вирусологическое исследование. Стоматит Венсана-Симановского обусловлен симбиозом веретенообразной палочки и спирохеты, выражается односторонним рыхлым грязно-серым налетом, расположенным на язвенных дефектах с неровным дном. В отличие от кандидоза преимущественно поражаются ретромолярная область, дно полости рта, боковая поверхность языка. Заболевание имеет продромальный период, в процессе которого отмечаются предвестники 15 заболевания. В фазу клинических проявлений значительно страдает общее состояние больного, повышается температура тела до фибрильных цифр, отмечается головная боль, повышается саливация. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. Уже в первые часы заболевания появляется гнилостный специфический запах изо рта, называемый «запах квашеной капусты». При бактериологическом исследовании выявляется обильная фузоспирулярная флора. Кандидоз полости рта не сопровождается такой яркой картиной реакции организма, изменения носят преимущественно местный характер. При бактериологическом исследовании определяются грибы в большом количестве. Фолликулярная ангина схожа с кандидозной ангиной наличием на миндалинах творожистого налета и белых фолликулярных пробок. При обычной ангине наблюдается яркая местная картина, сопровождающаяся высокой температурой тела, выраженной интоксикацией. Грибковая же ангина протекает безболезненно, без выраженной местной воспалительной реакции. Температура тела не повышается. Без лечения заболевание протекает длительно. Стрептококковая заеда имеет некоторое сходство с кандидозной заедой. Но при стрептококковой заеде очаги поражения носят распространенный характер (в процесс могут вовлекаться губы и кожа подбородка), покрыты медовыми корочками, сопровождаются обильной экссудацией. Образующиеся мокнутия слизистую оболочку рта не поражают. Стрептококковые заеды отличаются наличием ровных достаточно глубоких радиальных складок. В лучах Вуда при стрептококковой заеде определяется фиолетовое свечение, а в соскобе грибы и мицелий отсутствуют. Кандидозная заеда чаще возникает у пожилых людей, особенно при сниженном прикусе, очаги поражения покрыты белым, легко снимающимся налетом, возможно наличие чешуек, очаг поражения носит ограниченный характер и при сомкнутых губах почти не заметен, в лучах Вуда имеет белое свечение. При стафилококковых заедах отчетливо видны точечные пустулы типа гнойных фолликулов. Как и стрептококковое поражение, эта форма на слизистую оболочку полости рта не распространяется. Характерным для этой формы является отсутствие отсевов, типичных для кандидозных и стрептококковых заед. Уточнению диагноза помогает микроскопия мазка. Течение гонореи слизистой оболочки полости рта чаще бывает бессимптомным. Характерный симптом гонорейного глоссита – центральная атрофия сосочков языка. Подобный признак встречается при кандидозе, однако при гонорее очаг атрофии не имеет белесоватого налета. Позже слизистая оболочка становится ярко красной, отечной, поражение языка носит язвенно-мембранозный характер. 16 Сифилитические папулы при вторичном сифилисе имеют некоторое внешнее сходство с хроническим атрофическим кандидозом. При локализации сифилитических папул на спинке языка может наблюдаться атрофия сосочков – симптом «скошенного луга», или симптом «медвежьих лап» (по Фурнье). Сифилитические папулы резко отграничены от окружающих тканей, чаще окружены гиперемированным венчиком, в их основании определяется безболезненное уплотнение мягких тканей, покрывающий налет легко удаляется с обнажением мясо-красной эрозии. При локализации поражений в углах рта следует дифференцировать вторичный сифилис с микотической заедой. Трудности диагностики обусловлены местом локализации и некоторой схожестью внешнего проявления. Но при сифилисе чаще поражается один из углов рта с более выраженным ороговением и наличием более значительной инфильтрации мягких тканей в основании элементов, к тому же возможно наличие папул на других участках кожи и слизистых оболочек. Сифилитическая заеда – один из вариантов проявления первичного сифилиса при расположении твердого шанкра в углу рта. При этом поражение может иметь вид трещины и напоминать кандидозную заеду. Но при растяжении складки определяются его овальные очертания, и, конечно же, при пальпации определяется в основании. Микробиологические исследования подтверждают ту или иную патологию. При красном плоском лишае слияние папул может напоминать кандидозный белесоватый налет. Высыпания чаще локализуются в дистальных отделах полости рта, на щеках, на языке. Для данного кератоза специфичны папулы, которые могут сливаться в виде «сетки Уикхема», узора кружев, ветвей дерева или «рисунка мороза на стекле». Красный плоский лишай характеризуется жжением, болью, усиливающимися при приеме пищи. Могут отмечаться явления парестезии, особенно при экссудативногиперемической форме. В отличие от кандидоза преимущественно встречается у людей 30-50 - летнего возраста и крайне редко у детей. Дифференциальной диагностике с кандидозом помогает наличие характерных проявлений на коже в виде гирляноподобных скоплений элементов, часто в излюбленных местах локализации – на сгибательных поверхностях конечностей. Важно отметить, что красный плоский лишай часто сочетается с кандидозом. Очевидно, хроническая кандидозная инфекция инициирует аутоаллергическую реакцию. При красном плоском лишае в мазках отпечатках определяется картина неспецифического воспаления, а при кандидозе – бластоспоры и псевдомицелий гриба. Простая форма лейкоплакии может быть ошибочно принята за гиперпластический кандидоз. Но в отличие от кандидоза слизистой оболочки полости рта сопровождается образованием серовато-белого налета в результате гиперкератоза, так называемый симптом «папиросной бумаги», в 17 виде тонкой пленки, как бы наклеенной на слизистую оболочку полости рта, причем налет не снимается даже при энергичном поскабливании шпателем. Кроме того, следует отметить, что характерными местами локализации плоской лейкоплакии являются участки хронической механической травмы (слизистая оболочка в области углов рта, линия смыкания зубов, ретромолярное пространство при неправильном положении зубов мудрости). При кандидозе налет снимается при поскабливании полностью или частично. После снятия налета обнажается гиперемированая, или эрозивная, поверхность. При микроскопии налета выявляются бластоспоры нити мицелия гриба. Лейкоплакия Таппейнера (1949), как правило, возникает на слизистой оболочке твердого неба у заядлых курильщиков (так называемый никотиновый стоматит, или лейкоплакия курильщиков). В этом случае слизистая оболочка имеет серовато-белый оттенок, слегка складчатая. На этом фоне хорошо заметны красные точки – зияющие устья выводных протоков мелких слюнных желез. Мягкая лейкоплакия особенно при локализации по линии смыкания зубов может иметь сходство с гиперпластическим кандидозом. Мягкая лейкоплакия локализуется преимущественно в области воздействия раздражающих факторов. При этом слизистая оболочка имеет белесоватый цвет, разрыхлена, возвышается над окружающей тканью, а при скусывании эпителия возможно возникновение небольших ссадин. Заболевание часто встречается у лиц молодого возраста, у курильщиков. Мягкую лейкоплакию можно обнаружить у людей страдающих тиком, вредной привычкой закусывать губы, щеки, язык. В литературе это состояние описано как пантомимия (Машкиллейсон А.Л.,1984). При кандидозных поражениях образующийся непрозрачный налет локализуется на гиперемированном фоне в различных участках слизистой оболочки. Его можно легко снять с поверхности слизистой. Микроскопическое исследование верифицирует диагноз. Дискоидная красная волчанка при поражении красной каймы губ может быть схожа с кандидозным хейлитом. При локализации поражений при красной волчанке на красной кайме губ характерным является появление слегка инфильтративных, резко ограниченных участков, окрашенных в красный цвет. Они чаще покрыты небольшим количеством с трудом удаляемых чешуек. Затем, начиная с центральной части поражения, развивается рубцовая атрофия. Типичным симптомом является распространение процесса с красной каймы на прилегающую кожу. Для волчанки характерна триада симптомов: выраженная гиперемия, атрофия по центру, а по периферии – гиперкератоз с неровными краями в виде «частокола». 18 Черный волосатый язык – хроническая гиперплазия нитевидных сосочков – особая форма глоссита описана G.F. Rayer в 1835 году. Многие авторы рассматривают его как токсический стоматит с присоединившейся кандидозной инфекцией (Ариевич А.М., Степанищева З.Г.,1965). Заболевание часто встречается при патологии желудочно-кишечного тракта, гиповитаминозе В2, как правило, у курильщиков. Данилевский Н.Ф. в 1979 году описал пациента – лесника с гипертрофией сосочков языка, страдавшего аллергией на лесные груши. Причем, что удивительно, лесник сбривал сосочки бритвой. «Черный язык» описан при применении метилдофа (Brady H., 1986), моноциклина (Katz J., 1995). Ромбовидный глоссит, или синдром Брока-Потрие, описан в 1914 году, требует дифференциальной диагностики с атрофической формой кандидоза. При этой форме глоссита на дистальной поверхности языка имеется очаг овальной формы, приподнятой над уровнем слизистой, или уплощенный. Поверхность очага гладкая, лишена сосочков, слегка гиперемирована, четко отграниченная от окружающих тканей. В настоящее время ромбовидный язык рассматривается как врожденное заболевание. Не исключается и присоединение кандидозной инфекции при такой аномалии языка. Десквамативный глоссит в большинстве случаев, не сопровождается какими – либо субъективными ощущениями, лишь некоторые больные предъявляют жалобы на жжение, покалывание, парестезии, боли при приеме пищи. Поэтому данную патологию целесообразно дифференцировать с атрофическим кандидозом. При десквамативном глоссите поражения имеют вид серых колец, дуг, географической карты. Эти проявления не стабильные и часто меняют форму вследствие регенераторных процессов. При кандидозе не наблюдается смены рисунка десквамированных участков. При микробиологическом исследовании при кандидозе обязательно обнаруживание бластоспор и псевдомицелия. В тоже время необходимо отметить, что в настоящее время выделяется кандидозная форма десквамативного глоссита, при которой грибы Candida являются основной причиной развития заболевания. Синдром Айриса – воспаление нижней губы под действием солнечного света, при этом поражается преимущественно нижняя губа. При кандидозе не наблюдается четкой связи с инсоляцией, в процесс вовлекаются углы рта. Синдром Бесе требует дифференциальной диагностики с кандидозом полости рта в связи с тем, что острый псевдомембранозный кандидоз является одним из симптомов синдрома Бесе. Синдром включает в себя следующие клинические симптомы: ирит, кандидоз (молочница), изъязвления на слизистой оболочке рта, кроме того, могут быть изменения со стороны нервной системы. Этиология синдрома Бесе до конца неизвестна, предполагают вирусные инфекции. Дифференциальной диагностике помогает выявление набора симптомов, входящих в данный синдром. 19 Синдром Фольта (преждевременное старение) включает в набор симптомов наличие заед в углах рта. Болезнь описана в 1884 году и встречалась в Европе. Очевидно, это генетическая патология, проявляющаяся преждевременным старением. Происходит атрофия мимических мышц, образуются глубокие носогубные складки. Опущенные углы рта и образование кандидозных трещин заед является началом этого заболевания. Дифференциальная диагностика синдрома Фольта с кандидозным поражением полости рта и губ основывается на выявлении комплекса характерных симптомов. Сочетание перепончатого стеноза пищевода с железодефицитной анемией у женщин среднего возраста известно как синдром Пламмера – Винсона. Он проявляется атрофией слизистой рта, особенно атрофией сосочков языка («лакированный язык»), наличием трещин в углах рта. Но кроме симптоматики, схожей с кандидозом полости рта, для этого синдрома характерны боль в горле и дисфагия; перепончатый стеноз пищевода, в ходе микроскопического исследования соскобов грибы Candida не обнаруживаются. Лабораторная диагностика кандидоза Клиническая картина кандидоза полости рта весьма полиморфна, поэтому в некоторых случаях диагноз необходимо подтверждать лабораторными методами исследования, которые могут включать: 1) микроскопический анализ материала, взятого из очага поражения; 2) его посев с учетом степени обсемененности пораженной ткани; 3) внутрикожные пробы с дрожжевым аллергеном; 4) выявление грибковых метаболитов методом газовой хроматографии; 5) серологические реакции – агглютинации и реакции связывания комплемента (РСК); 6) полимеразная цепная реакция (ПЦР). Качество исследования во многом зависит от правильности взятия патологического материала. Соскоб из полости рта берут вначале с щек, неба, затем языка, тщательно соскабливая спинку и корень языка, а в заключение – круговыми движениями с зева. Для этих целей используют шпатель, полученный материал равномерно распределяют по стеклу. Микроскопическое исследование на грибы проводят в нативных или (и) окрашенных препаратах. Необходимо приготовить несколько препаратов для увеличения надежности анализа и исключения ложноположительных результатов. Учет диморфности микромицетов грибов Candida является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством. В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение бластомицетов, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза. 20 Тесты для самоконтроля 1. К грибковым заболеваниям полости рта относят: 1)опоясывающий лишай 2)кандидоз 3)ящур 4)многоформная экссудативная эритема 5)лейкоплакия 2. Кандидоз имеет природу: 1)вирусную 2)инфекционно-аллергическую 3)травматическую 4)грибковую 5)радиологическую 3. Причина кандидоза: 1)переохлаждение 2)стресс 3)неудовлетворительная гигиена полости рта 4)аллергия на антибиотики 5)дисбактериоз 4. Элемент поражения при кандидозе: 1)эрозия 2)папула 3)пятно 4)налет 5)бугорок 5. Возбудителями кандидоза являются: 1)спирохеты 2)лептотрихии 3)грибы Candida 4)фузобактерии 5)вейлонеллы 6. Необходимое исследование, подтверждающее диагноз кандидоз: 1)рентгенологическое 2)бактериоскопическое 3)сиалографическое 4)цитологическое 5)иммунологическое 7. Налет при кандидозе состоит из: 1)смешанной флоры полости рта, клеток эпителия 2)единичных грибов Candida, клеток эпителия и фибрина 3)лептотрихий, вейлонелл, фибрина, клеток эпителия 4)почкующихся форм бластоспор, дрожжевого псевдомицелия, фибрина, клеток эпителия, лейкоцитов 5)фузобактерий, единичных грибов Candida, фибрина и десквамированных клеток эпителия 21 8. Взятие материала для бактериоскопического исследования проводят: 1)после еды 2)до еды 3)натощак 4)в любое время 5)через 3 часа после еды 9. Кандидоз развивается на фоне длительного приема: 1) ферментов 2)антибиотиков 3)поливитаминов 4)кератопластиков 5)нейролептиков 10. Группы риска развития кандидоза: 1)подростки 2)лица, страдающие эпилепсией 3)лица, длительное время принимающие цитостатики, кортикостероиды 4)мужчины в возрасте 30-60 лет, злостные курильщики 5)лица, страдающие бронхиальной астмой 11. Острыми формами кандидоза являются: 1)псевдомембранозная и атрофическая 2)атрофическая и гиперпластическая 3)веррукозная и псевдомембранозная 4)гиперпластическая и псевдомембранозная 5)плоская и гиперпластическая 12. При бактериоскопическом подтверждении кандидоза проводится: 1)наблюдение и повторный соскоб 2)лечение и повторный соскоб 3)лечение 4)повторный соскоб 5)наблюдение 13. Оптимальная среда для развития грибов Candida: 1) щелочная 2)нейтральная 3)кислая и нейтральная 4)кислая 5)щелочная и нейтральная 14. Условия проявления патогенности гриба Candida: 1)травма слизистой оболочки рта 2)аллергия на пластмассу 3)нарушение углеводного обмена 4)переохлаждение 5)курение 15. Острый псевдомембранозный кандидоз дифференцируют с: 1)острым герпетическим стоматитом 2)лейкоплакией 22 3)невритом язычкового нерва 4)многоформной экссудативной эритемой 5)язвенно-некротическим стоматитом 16. Профессиональное поражение кандидозом возможно у работников: 1) текстильного производства 2)производства антибиотиков 3)нефтехимического производства 4)фотолабораторий 5)деревообрабатывающего производства 23 Эталоны ответов 1-2 5-3 9-2 13-4 2-4 6-2 10-3 14-3 3-5 7-4 11-1 15-2 4-4 8-3 12-2 16-2 24 Литература 1. Шумский А.В., Железняк В.А. Кандидоз полости рта. Самара, 2008. 2. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология: Учебник. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2001. 3. Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. – М.: МЕДпресс, 2001. 4. Быков В.Л. Динамика инвазивного роста Candida albicans в тканях хозяина // Вестник дерматологии и венерологии. – 1990. - № 4. 5. Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., Несин А.Ф., Рахний Ж.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. – М.: «Стоматология», 2001. 6. Иванова Е.Н. Заболевания слизистой оболочки полости рта. – Ростов н/Д.: Феникс, 2007. 7. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. – М.: Медицинская книга. Н.Новгород: НГМА, 2001. 8. Лещенко В.М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. – М.: Медицина, 1982. 9. Мелехов С.В., Чумак Л.Б., Овчаренко Е.С. Роль дрожжевых грибов рода Candida в развитии патологии пародонта // Пародонтология. – 2007. № 2. 10. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. – М.: ООО «Бином – пресс», 2004. 11. Цветкова Л.А., Арутюнов С.Д., Петров Л.В., Перламутров Ю.Н. Заболевания слизистой оболочки рта и губ: Учебное пособие. – М.: МЕДпресс–информ, 2005. 25