Лучевая диагностика заболеваний органов дыхания
advertisement
Лучевая диагностика заболеваний органов дыхания Проф. А.В. Синьков Значение • Классификации многих заболеваний основаны на рентгенологических данных (пневмония, туберкулез, рак легкого, саркоидоз, пневмокониозы) • Лучевые методы исследования входят в стандарты медицинской помощи большинства заболеваний органов дыхания (аномалии развития, пневмония, новообразования, обструктивная болезнь легких) • Рентгенография грудной клетки составляет 50% всех рентгенологических исследований Показания • Кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела, боли в грудной клетке • Притупление перкуторного легочного звука, ослабленное дыхание, хрипы, патологические легочные шумы • Данные лабораторных и инструментальных исследований • Противопоказаний ‒ нет Методы диагностики Рентгенологические методы Флюорография Рентгенография Рентгеноскопия Линейная томография Компьютерная томография Бронхография Ангиопульмонография Диагностический пневмоторакс Рентгенопневмополиграфия Радионуклидные методы (сцинтиграфия) УЗИ МРТ Рентгенография Перфузионная сцинтиграфия Ангиопульмонография Рентгенопневмополиграфия Бронхография Компьютерная томография Рентгеноанатомия органов дыхания Грудная клетка Ребра, грудина, позвонки, дыхательные мышцы, мягкие ткани Органы средостения (срединная тень) Плевра, плевральная полость, реберно-диафрагмальные синусы Кровеносные сосуды, лимфатическая система Диафрагма Легкие Верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, гортань) Трахея, бронхи (бронхиальное дерево) Паренхима легочной ткани Сосудистая система (легочный рисунок) и корни легких Интерстициальная ткань (межуточная ткань) Трахея, главные бронхи Легочные поля Костные структуры Диафрагма Костно-диафрагмальные синусы Легочные доли Сегментарная анатомия легких Верхняя доля – 3 сегмента Верхняя доля – 5 сегментов 1 – верхушечный 2 – задний (иногда верхушечный и задний сегменты сливаются - 1+2 с одним общим бронхом) 3 – передний 4 – верхне-язычковый 5 – нижне-язычковый 1 – верхушечный 2 – задний 3 – передний Средняя доля – 2 сегмента 4 – наружный 5 – внутренний Нижняя доля – 5 сегментов 6 – верхушечный 7 – медиально-базальный 8 – передне-базальный 9 – наружно-базальный 10 – задне-базальный Нижняя доля – 5 сегментов 6 – верхушечный нижней доли 7 – медиально-базальный (нередко отсутствует из-за наличия вырезки левого желудочка сердца) 8 – передне-базальный 9 – наружно-базальный 10-й – задне-базальный Области частых диагностических ошибок Ребенок 1 год Анализ рентгенологических данных Качество снимка (правильность установки пациента, степень экспонирования пленки, объем захвата органа) Грудная клетка в целом (форма, величина, симметричность легочных полей, положение органов средостения) Скелет, образующий грудную клетку (кости плечевого пояса, ребер, позвоночника, ключиц) Мягкие ткани (кожная полоска над ключицами, тень грудиноключично-сосковых мышц, молочных желез) Диафрагма (положение, форма, контуры, синусы) Корни легких (положение, форма, ширина, состояние наружного контура, структура) Легочные поля (размеры, симметричность, легочный рисунок, прозрачность) Органы средостения Плевра Рентгенологические синдромы Синдром тотального или субтотального затемнения Синдром ограниченных затемнений Синдром округлого (шаровидного) затемнения Синдром очаговых затемнений Синдром диссеминации Синдром просветлений Синдром патологии легочного рисунка Синдром патологии корней легких Синдром сочетания затемнения и просветления Синдром патологии бронхов Синдром патологии плевры Синдром тотального или субтотального затемнения >1 доли или все легкое Внутрилегочные затемнения (ателектаз, пневмония, цирроз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) Внелегочные затемнения (экссудативный плеврит, гемоторакс) Ателектаз левого легкого Экссудативный плеврит правого легкого Синдром ограниченных затемнений • • • Доля, сегмент или субсегмент Внутрилегочные затемнения (пневмония, рак, туберкулез, ателектаз, ТЭЛА) Внелегочные затемнения(осумкованный плевральный выпот, плевральные шварты, изменения ребер и окружающих органов) Правосторонняя верхнедолевая пневмония Междолевой плеврит Синдром округлого (шаровидного) затемнения • • • 1 или > фокусов округлой формы, размером > 1 см в 2х проекциях Внутрилегочные затемнения (рак легкого, туберкулома, доброкачественная опухоль, ретенционная или паразитарная киста, абсцесс, метастаз, фокусы хронической пневмонии) Внелегочные затемнения, исходящие из диафрагмы, грудной клетки, средостения Опухоль Синдром очаговых затемнений • Одиночные или множественные округлые или неправильной формы образования размером от 3 мм до 1,5 см • Туберкулез, саркоидоз, очаговая пневмония, метастазы злокачественных опухолей, пневмокониоз, пневмосклероз Множественные метастазы Синдром диссеминации • • • • • Распространенные множественные мелкие очаговые тени Милиарные -1-2 мм, мелкие - 3-4 мм, средние - 5-8 мм и крупные - 9-12 мм Милиарная диссеминация: острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких, узловой пневмокониоз, саркоидоз, канцероматоз, гемосидероз и гистиоцитоз Диссеминация с размером очагов свыше 5 мм: очаговая пневмония, опухолевая диссеминация и пневмосклероз Часто при ревматоидных заболеваниях, системных васкулитах, СПИДе Гематогенная диссеминация (милиарный туберкулез легких) Синдром просветлений • • Ограниченные - полостные образования в виде замкнутого кольца в 2х проекциях – Тонкостенные - бронхиальные кисты, бронхоэктазы, постпневмонические (ложные) кисты, санированные туберкулезные каверны, эмфизематозные буллы – неравномерно толстые стенки - распадающийся периферический рак – равномерно толстые стенки - туберкулезная каверна, абсцесс легкого Диффузные – Бесструктурные (пневмоторакс) – Структурные (эмфизема легких) Периферический рак с распадом Эмфизема легких Пневмоторакс Синдром патологии легочного рисунка • • • Усиление легочного рисунка – Ограниченное – пневмофиброз – Диффузное - фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, туберкулез, пневмокониоз, гистоцитоз Х, лимфангит, васкулит Обеднение легочного рисунка - эмфизема, вентильная обструкция бронха, прогрессирующая дистрофия легких Исчезновение легочного рисунка – ателектаз, пневмоторакс Прогрессирующая дистрофия легкого Синдром патологии корней • • • • • Нормальный корень – не увеличен, структурный, границы четкие Инфильтрированный корень - расширен, бесструктурный с нечетким наружным контуром (воспаление, рак) Застойные корни – т.ж. как инфильтрированный корень с 2х сторон (сердечная недостаточность) Корни с увеличенными лимфоузлами - увеличены, структурны, расширены, с нечеткой наружной границей, бугристый внешний контур (заболеваниях крови, метастазы, саркоидоз, туберкулез) Фиброзно измененный корень - структурен, обычно смещен, часто имеет обызвествленные лимфатические узлы, сопровождается фиброзными изменениями в легких Метастазы в лимфоузлы корня правого легкого из опухоли средостения Синдром сочетания затемнения и просветления • Полость распада • При контакте полости с бронхом виден уровень жидкости на фоне воздуха • Рак, туберкулезная каверна, распадающийся туберкулезный инфильтрат, абсцесс, нагноившихся кистах, бронхоэктазы Абсцесс правого легкого, частично дренируемый через бронх Синдром патологии бронхов • • • Нарушение бронхиальной проходимости - опухоли, инородные тела – Гиповентиляция – Вентильная закупорка – Ателектаз Бронхоэктазия - цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы Деформация бронхов - пневмосклероз, туберкулез Гиповентиляция Ателектаз Бронхоэктазия Синдром патологии плевры • Накопление жидкости – Свободная жидкость – однородная тень с вогнутым верхневнутренним контуром (линия Дамуазо ) – Гидропневмоторакс – горизонтальный уровень жидкости • Утолщение плевральных листков Гидроторакс Гидропневмоторакс Воспалительные процессы в легких • Крупозная пневмония – 1 стадия (прилива и гиперемии) - небольшое снижение прозрачности, усиление легочного рисунка за счет гиперемии – 2 и 3 стадии (красного и серого опеченения) - интенсивное однородное затемнение с четкими контурами по границам доли, корень увеличен, бесструктурен – 4 стадия (разрешения) - фоне однородного затемнения появляются просветления, размеры корня уменьшаются, восстанавливается его структура Крупозная пневмония средней доли правого легкого, 2 стадия Верхнедолевая пневмония правого легкого Термография Обострение хронической пневмонии • Очаговая пневмония – Тени очагового характера – Крупноочаговые (до 10 мм), среднеочаговые (до 5 мм) и мелкоочаговые (до 3 мм) пневмонии – Задненижние отделы легких – Слияние очагов • Острая интерстициальная пневмония – Наличие тяжистых и сетчатых теней до периферии легких – Локальные или распространенные изменения • Абсцедирование • Бронхоэктазия • Компьютерная томография Правосторонняя хроническая пневмония с абсцедированием (2) Правосторонняя верхнедолевая пневмония • Экссудативный плеврит Опухолевые процессы в легких • Центральный рак легкого – Нарушение бронхиальной проходимости Ателектаз • Периферический рак легкого – Неоднородная тень с нечеткими контурами Одиночный метастаз • Верхушечный рак (опухоль Панкоста) • Медиастинальная форма рака Доброкачественные объемные образования легких • Эхинококк • Гамартома Ультразвуковое исследование легких • В положении пациента сидя • Передняя, боковая, задняя зоны (передняя и задняя подмышечные линии) • Датчик параллельно длинной оси тела Признак «скольжения» (Lung sliding) Признак «морского берега) (Seashore sign) Признак «хвоста кометы» (Comet-tail artifacts) В норме 1 ‒ 2 Гидроторакс Пункционная биопсия stratosphere sign Пневмоторакс (признак «стратосферы») • Компьютерная томография Центральный рак правого легкого Рак нижней доли левого легкого Периферический рак правого легкого (субплеврально) Алгоритм диагностики • • • • Рентгенография легких (синдром) Клинико-лабораторные данные Характер течения (острое, хроническое) Дополнительные методы (УЗД, МСКТ, сцинтиграфия, бронхоскопия, бронхография, биопсия) • Динамика (положительная, отрицательная, отсутствие динамики)
