Понятие о недостаточности функции внешнего дыхания

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ.
Иркутский государственный медицинский университет.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней.
Понятие о недостаточности функции
внешнего дыхания. Спирография.
Диагностика обструктивной и
рестриктивной
дыхательной недостаточности.
Учебное пособие для студентов.
Составители А.Н. Калягин, Т.В. Аснер.
Под редакцией профессора Ю.А. Горяева.
г. Иркутск
2005 г.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
ББК 54.1
П 56
УДК 616.1/.4-07 (075.8)
Утверждено Центральным координационно-методическим
советом Иркутского государственного медицинского университета
Протокол от «10» октября 2005 г.
Составители:
Калягин Алексей Николаевич, и.о. доцента кафедры пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета,
кандидат медицинских наук.
Аснер Татьяна Викторовна, доцент кафедры пропедевтики внутренних
болезней Иркутского государственного медицинского университета, кандидат
медицинских наук.
Под редакцией:
Горяева Юрия Аркадьевича, заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета,
профессора, доктора медицинских наук, заслуженного врача РФ.
Рецензенты:
Козлова Наталья Михайловна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии Иркутского государственного медицинского
университета
Пустозёров Виктор Георгиевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой геронтологии и гериатрии Иркутского государственного
института усовершенствования врачей
П 56 Понятие о недостаточности функции внешнего дыхания. Спирография. Диагностика обструктивной и рестриктивной дыхательной
недостаточности: Учебное пособие для студентов. / Состав. А.Н. Калягин, Т.В. Аснер. Под ред. Ю.А. Горяева. – Иркутск, 2005. – 23 с.
Методы исследования функции внешнего дыхания позволяют дать общую
оценку анатомо-функциональных свойств аппарата вентиляции, выявить дыхательную недостаточность, нередко задолго до её первых клинических признаков, установить её степень, тип и характер, а также проследить изменения функции внешнего
дыхания в процессе развития заболевания и на фоне лечения. В пособии приведены
методики анализа спирографии пикфлоуметрии, с разбором примера, ситуационные
задачи, имеются таблицы и иллюстрации.
Пособие предназначено для самоподготовки студентов 3 курса лечебного
(дневное отделение), медико-профилактического факультетов и 4 курсе лечебного
факультета (вечернее отделение) медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов и практических врачей всех специальностей.
ББК 54.1
© А.Н. Калягин, Т.В. Аснер, 2005.
© А.Н. Калягин – дизайн, оформление, 2005.
2
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Цель занятия:
В итоге занятия студент должен научиться диагностировать обструктивную
и рестриктивную дыхательную недостаточность, разбираться в показателях
спирографии, подтверждающих тот или иной вид дыхательной недостаточности.
Необходимо знать:
1. Функцию внешнего дыхания:
a. Вентиляцию (газообмен между атмосферой и альвеолами, включая
объёмы лёгких и лёгочные ёмкости),
b. Диффузию (транспорт газов через альвеолярно-капиллярную мембрану),
c. Перфузию (лёгочный кровоток).
2. Механизм развития дыхательной недостаточности (участие бронхолёгочного
аппарата, дыхательной мускулатуры).
3. Механизмы развития и типы нарушения вентиляционной способности лёгких: рестриктивный, обструктивный, смешанный, а также факторы приводящие к нарушению внешнего дыхания.
4. Клинические проявления дыхательной недостаточности в зависимости от её
выраженности (степени).
Необходимо уметь:
1. Определять степень дыхательной недостаточности по клиническим и спирографическим данным.
2. Определить тип вентиляционных нарушений (рестриктивный, обструктивный, смешанный).
3. Связать полученные при спирографии показатели с клинической картиной
имеющихся синдромов.
Мотивация. Методы исследования функции внешнего дыхания позволяют дать общую оценку анатомо-функциональных свойств аппарата вентиляции, выявить дыхательную недостаточность, нередко задолго до её первых
клинических признаков, установить её степень, тип и характер, а также проследить изменения функции внешнего дыхания в процессе развития заболевания и
на фоне лечения.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Вопросы для самоконтроля:
Из каких компонентов состоит дыхательный процесс?
Физиологическая роль аппарата внешнего дыхания и тканевого дыхания.
Какие дыхательные объёмы и ёмкости вам известны?
Понятие о должных величинах и методика их расчёта.
Назовите типы нарушения функции внешнего дыхания.
Классификация дыхательной недостаточности по степеням.
Назовите основные показания к проведению спирографии.
3
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
«…не считать симптомы, а их взвешивать»
Джованни Морганьи.
Введение.
Исследование дыхания, как обмена организма кислородом и углекислым
газом с окружающей средой можно разделить на 4 этапа:
1) вентиляция;
2) диффузия;
3) газы в крови;
4) газы в тканях.
Все эти этапы доступны для изучения. Для лечащего врача наиболее информативны первые три. Исследования напряжения газов в тканях носят инвазивный характер и в клинике практически не применяются.
В практике пульмонологии необходимо знать о современных методах исследования функции внешнего дыхания, что по максимуму предполагает изучение вентиляции легких и диффузии газов через альвеолярную мембрану. Самый распространенный метод изучения механических свойств аппарата вентиляции - это спирография, кроме того, используются пневмотахометрия и пневмотахография, пикфлоуметрия, бодиплетизмография (рис. 1).
Основная цель исследования функции внешнего дыхания заключается в
определении типа нарушения вентиляции и выраженности дыхательной недостаточности.
Рисунок 1. Графическая структура по теме «Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания».
1. Методы исследования ФВД
2. Спирография
6. Лёгочные
объёмы:
6.1 ДО
6.2 РОвд
6.3 РОвыд
6.4 ООЛ
3. Пневмотахография и
пневмотахометрия
7. Лёгочные
ёмкости:
7.1 ЖЕЛ
7.2 Евд
7.3 ФОЕ
7.4 ОЕЛ
10. Рестриктивные нарушения вентиляции
4. Пикфлоуметрия
5. Интегральная бодиплетизмография
8. Скоростные
показатели:
8.1 ФЖЕЛ
8.2 ОФВ1
8.3 Индекс
Тиффно
8.4 МОС 25,50,75
8.5 СОС 25,50,75
8.6 ПСВ
9. Сопротивление воздухоносных
путей:
9.1 Raw
9.2 Gaw
11. Смешанные нарушения
вентиляции
Спирография.
4
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
12. Обструктивные нарушения вентиляции
Спирография – это объективный метод графической регистрации и
оценки функции внешнего дыхания.
Спирографическое исследование проводится натощак или через 2-3
часа после лёгкого завтрака, обычно в первую половину дня, больной находится в положении сидя, после кратковременного отдыха. Необходимо предупредить больного о прекращении курения за 2 ч, употребления кофе и крепкого чая
за 8 ч до исследования.
Результаты изучения функции внешнего дыхания представляются в виде
абсолютных величин и в процентах от должных показателей. Абсолютные значения не имеют строгих значений и варьируют у каждого конкретного человека
в зависимости от пола, возраста, роста, массы тела, степени физической тренированности и т.д. В связи с этим специальными расчётными методами определяются должные величины и от них вычисляется процент, отражающий степень
отклонения от нормы у данного человека.
У здорового человека допускается отклонение от должных величин в
пределах 20%.
Основные термины и понятия:
1. Частота дыхательных движений (ЧДД) – количество экскурсий грудной
клетки за единицу времени (чаще всего за 1 минуту), в норме составляет 1420/мин.
2. Дыхательный объём (ДО) – это объём вдыхаемого или выдыхаемого воздуха
при каждом дыхательном цикле.
3. Минутный объём дыхания (МОД) – это количество вентилируемого (вдыхаемого или выдыхаемого) воздуха за 1 минуту.
4. Резервный объём вдоха (РОвд)– это максимальный объём воздуха, который
может вдохнуть человек после обычного вдоха.
5. Резервный объём выдоха (РОвыд)– это максимальный объём воздуха, который может выдохнуть человек после обычного выдоха.
6. Остаточный объём лёгкого (ООЛ) – это количество воздуха, находящегося в
лёгких при максимальном выдохе.
7. Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ)– это максимальное количество воздуха,
которое можно выдохнуть после максимального вдоха. Расчёт:
ЖЕЛ=РОвд+РОвыд+ДО
8. Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) – это объём воздуха, который может быть выдохнут после максимального вдоха с максимально
возможной скоростью.
9. Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – это объём воздуха, который исследуемый может выдохнуть за первую секунду максимального форсированного выдоха.
10. Максимальная вентиляция лёгких (МВЛ, предел дыхания, максимальная
дыхательная ёмкость, максимальный минутный объём) – это максимальное
количество воздуха, которое может быть провентилировано в течение 1 минуты.
11. Емкость вдоха (Евд) – это максимальное количество воздуха, которое можно
вдохнуть после спокойного выдоха. Расчёт: Евд=ДО+РОвд
5
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
12. Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – это объём воздуха, остающийся в лёгких после спокойного выдоха. Расчёт: ФОЕ=РОвыд+ООЛ
13. Общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) – это сочетание остаточного объёма и изненной ёмкости лёгких. Расчёт: ОЕЛ=ЖЕЛ+ООЛ
Современные спирограммы получают на портативных аппаратах, обычно
содержащих блок компьютерной расшифровки показателей. Так как аппараты
выпускаются за рубежом, то и показатели обозначаются на английском языке
(табл. 1). Протокол заключения содержит цифровые данные – полученные у
больного значения показателей, их должная величина (рассчитывается по росту
и массе тела с учётом пола), процент реальных значений от нормы. В этом случае важно правильно определить тип и степень выраженности нарушений
функции внешнего дыхания. Для того чтобы отнести то или иное полученное
значение к должной величине и вынести интерпретацию используются специальные таблицы (табл. 2). Иногда в протоколе указываются только данные полученных результатов, а должных величин нет, в этом случае необходимо вычислить должные величины по специальным формулам (табл. 3), найти реальный процент отклонений от должных величин и уже потом дать интерпретацию. Кроме цифрового материала после обработки данных исследования функции внешнего дыхания врач получает графические данные в виде кривой «поток-объём». Она позволяет судить о скоростных показателях дыхания при разных типах вентиляционных нарушений (рис. 1-3). По кривой «поток-объём»
можно локализовать уровень патологического процесса в дыхательных путях.
Показания для проведения спирографии в общеврачебной практике:
1. Курильщики в возрасте 40 лет;
2. Частые простудные заболевания;
3. Хронический кашель;
4. Одышка при физической нагрузке и в покое;
5. Аллергический и вазомоторный ринит;
6. Наличие профессиональных вредностей (краски, пыль и др.)
7. Перед хирургическим вмешательством: плановая лапаро- и торакотомия, при
ожидаемом длительном периоде анестезии; при наличии легочных заболеваний, кашля и одышки в анамнезе, в возрасте более 70 лет; при ожирении.
8. Контроль больных, получающих бронхолитики (расширяющие просвет
бронхов препараты);
9. Контроль пациентов с сердечной недостаточностью;
10. Оценка тяжести бронхиальной астмы;
11. Установление степени трудоспособности.
Фармако-функциональные (медикаментозные) спирографические пробы.
В клинической практике используются медикаментозные спирографические (фармако-функциональные) пробы, которые позволяют оценить обратимость нарушения функции внешнего дыхания. Обычно при этих пробах в бронхиальное дерево вводятся аэрозольные формы симпатомиметиков (беротек,
сальбутамол и др.), при наличии бронхиальной астмы отмечается улучшение
функции внешнего дыхания (обратимость), при хроническом обструктивном
бронхите при этом улучшения бронхиальной проходимости почти нет (необратимость процесса).
6
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Правила подготовки к медикаментозным спирографическим пробам:
1. Не курить в течение 2 часов;
2. Не принимать кофеинсодержащие напитки и препараты в течение 8 часов;
3. Не пользоваться ингаляционными адреномиметиками (сальбутамол, беротек
и др.) и холинолитиками (ипартропия бромид и др.) в течение 8 часов;
4. Не принимать теофиллин и другие пероральные бронходилататоры в течение
24 часов;
5. Не пользоваться антигистаминными препаратами в течение 48 часов;
6. При невозможности для пациента соблюсти эти условия
делается пометка на направлении!
Таблица 1. Сокращения при записи и расшифровке спирограммы.
МеждунаЕдиница
Русская
Объяснение
родная абизмеребревиатура
ния
1/МИН
BF
FEF 75 (MEF Л/С
25)
FEF 50 (MEF Л/С
50)
аббревиатура
ЧДД
МОС 25
МОС 50
FEF 25 (MEF
75)
FEF 25/75
(MEF 25/75)
FEF 75/85
(MEF 75/85)
FEV 1
Л/С
МОС 75
Л/С
СОС 25/75
Л/С
СОС 75/85
Л
ОФВ 1
FEV 1%
%
PEF
Л/С
ОФВ
1/ЖЕЛ
МОС выд
PIF
RV
Л/С
Л
МОС вд
ООЛ
TPEF
VC
С
Л
Т ПОС
ЖЕЛ
VCIN
VCEX
Л
Л
ЖЕЛ вд
ЖЕЛ выд
Частота дыхательных движений
Максимальный поток воздуха на уровне
25% ЖЕЛ – крупные бронхи
Максимальный поток воздуха на уровне
50% ЖЕЛ – средние бронхи (муж – б.
2л/с, жен – б. 1,6 л/с)
Максимальный поток воздуха на уровне
75% ЖЕЛ – мелкие бронхи
Средняя объёмная скорость на уровне
между 25 и 75 % ЖЕЛ
Средняя объёмная скорость на уровне
между 75 и 85 % ЖЕЛ
Объём форсированного выдоха за первую с (≈75% ЖЕЛ)
Индекс Тиффно (ОФВ 1 в % от ЖЕЛ) в
норме 75-83%
Пиковый поток на выдохе (максимальная объёмная скорость выдоха) Должная МОС выд = ЖЕЛ*1,2 (в норме
обычно у женщин 4-6 л/с, у мужчин – 58 л/с)
Максимальная объёмная скорость вдоха
Остаточный объём лёгких (25-30% от
ФОЕ или FRC)
Время достижения пиковой скорости
Жизненная ёмкость лёгких (муж – 4-5 л,
жен – 3-4 л)
ЖЕЛ по вдоху
ЖЕЛ по выдоху
7
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Таблица 2. Основные показатели спирограммы
и кривой «поток-объём» в %
(по Р.Ф. Клименту и соавт. с изменениями).
Мужчины.
Параметры
ЖЕЛ
ФЖЕЛ
ОФВ1
Индекс Тиффно
ПОС выд
МОС 25
МОС 50
МОС 75
СОС 25-75
Границы
нормы
81,3-111,4
79,5-112,5
80,0-112,2
84,2-109,6
74,2-115,7
69,8-118,4
62,6-122,8
54,8-127,6
65,5-121,0
Лёгкое
68,8
69,0
69,2
71,5
57,2
52,8
42,6
(41,1)
44,5
Снижение
Умеренное
62,6
63,8
63,8
65,1
48,7
44,3
32,6
34,0
Значительное
50,2
53,4
53,0
52,4
31,7
27,4
12,7
12,9
Женщины.
Параметры
ЖЕЛ
ФЖЕЛ
ОФВ1
Индекс Тиффно
ПОС выд
МОС 25
МОС 50
МОС 75
СОС 25-75
Границы нормы
78,2-113,3
76,3-114,4
77,4-113,8
88,8-108,7
71,8-117,2
67,2-120,0
60,8-123,9
55,3-127,3
57,9-125,7
Лёгкое
65,8
65,9
66,6
73,1
54,8
50,2
40,8
(41,6)
36,9
Снижение
Умеренное
59,6
60,7
61,2
66,7
46,3
41,8
30,8
26,4
8
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Значительное
47,1
50,3
50,4
54,0
29,3
24,8
10,8
5,3
Пикфлоуметрия.
Наряду со спирографическим исследованием в клинической практике используется пикфлоуметрия – это метод динамического контроля и самоконтроля функции внешнего дыхания путём определения пиковой скорости выдоха. Пикфлоуметрия характеризуется простотой, доступностью и дешевизной,
этот метод позволяет оценивать эффект проводимой терапии и даже рекомендовать её усиление или послабление.
Проведение пикфлоуметрии. Показания: обструктивные заболевания
лёгких. Потребуется: пикфлоуметр, дневник записей показаний пикфлоуметра.
Алгоритм выполнения манипуляции:
• Больной стоит или (хуже) сидит, пикфлоуметр находится в руке и располагается строго горизонтально, его рычажок в положении «0» (рис. 2).
• Сделав глубокий вдох, больной плотно обхватывает губами мундштук пикфлоуметра и делает глубокий быстрый выдох. Полученный результат фиксируется.
• Процедуру повторяют 3 раза и выбирают наибольшее значение, оно и заносится в дневник, а также сравнивается с нормой, которая зависит от пола,
роста и возраста пациента (табл. 5).
Рисунок 2. Проведение пикфлоуметрии
(пикфлоуметр строго горизонтален)
(по В.М. Двуреченской и соавт., 2002).
9
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Таблица 5. Стандартные (должные) значения пиковой скорости выдоха
при пикфлоуметрии (л/мин).
Мужчины. Допустимое отклонение от должных значений – 48 л/мин.
Рост,
Возраст, л
см
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
518 568 598 612 613 606 592 578 565 555 544 534
160
530 580 610 623 623 617 603 589 577 566 556 546
168
540 590 622 636 635 627 615 601 588 578 568 558
175
552 601 632 645 646 638 626 612 600 589 578 568
183
562 612 643 656 656 649 637 623 611 599 589 579
190
Женщины. Допустимое отклонение от должных значений – 42 л/мин.
Рост,
Возраст, л
см
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
438
445
450
452
452
449
444
436
426
415
400
385
145
450 456 461 463 463 460 456 448 467 425 410 396
152
461 467 471 474 473 470 467 458 449 437 422 407
160
471 478 482 485 484 482 478 470 460 448 434 418
168
481 488 493 496 496 493 488 480 471 458 445 428
175
Дети до 15 лет. Допустимое отклонение от должных значений – 13%.
Рост, 91
99
107 114 122 130 137 145 152 160 168 175
см
100 120 140 170 210 250 285 325 360 400 440 480
10
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Интегральная бодиплетизмография.
Интегральная бодиплетизмография – это один из самых информативных
и точных методов исследования функции внешнего дыхания. Для его проведения больной помещается в специальную герметичную камеру, объёмом 800
литров. Исследуемый дышит в камере через специальную трубку. Специальные
датчики в это время измеряют давление в ротовой полости и в камере, также
фиксируются потоки воздуха.
При проведении бодиплетизмографии определяются не только лёгочные
объёмы и скоростные показатели дыхания, но и трахеобронхиальное сопротивление, эластические свойства лёгочной ткани и грудной клетки. Эти данные позволяют не только выявить основной тип дыхательной недостаточности, но и
сделать предварительное заключение о её причине. Например, у больных с ригидной грудной клеткой будет выявляться снижение её эластических свойств, у
молодых людей это может быть обусловлено тяжёлым заболеванием суставов –
анкилозирующим спондилоартритом, а в более старшей возрастной группе –
инволютивными изменениями в костно-связочном аппарате. Уменьшение эластичности лёгочной ткани наблюдается при пневмосклерозе, пылевых профессиональных заболеваниях и т.д.
Таким образом, интегральная бодиплетизмография – это очень важный и
информативный метод. Стоит помнить о его функциональных ограничениях,
невозможность получения точных данных у лиц с выраженным нарушением
бронхиальной проходимости.
11
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Дыхательная недостаточность (ДН).
ДН (insufficientio respiratoria) – патологическое состояние организма,
при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава
крови или оно достигается за счёт напряжения компенсаторных механизмов
внешнего дыхания (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1982).
Основные группы факторов, приводящих к развитию нарушения функции внешнего дыхания (дыхательной недостаточности) (Н.Н. Канаев):
1. Поражение бронхов и респираторных структур лёгких:
a. Поражение
бронхиального
дерева:
бронхоспазм,
отёчновоспалительные изменения бронхиального дерева, нарушения опорных структур мелких бронхов, снижение тонуса крупных бронхов;
b. Поражение респираторных структур: инфильтрация лёгочной ткани,
дистрофия лёгочной ткани, пневмосклероз;
c. Уменьшение функциональной лёгочной паренхимы: недоразвитие
лёгкого, сдавление и ателектаз лёгкого, отсутствие части лёгочной
ткани после операции.
2. Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры (ограничение подвижности лёгких, ограничение подвижности диафрагмы, плевральные сращения);
3. Поражение дыхательной мускулатуры (центральный и периферический паралич дыхательной мускулатуры, дегенеративно-дистрофические изменения
дыхательных мышц);
4. Нарушение кровообращения в малом круге (редукция сосудистого русла
лёгкого, спазм лёгочных артерий, застой крови в малом круге);
5. Нарушение регуляции дыхания (угнетение дыхательного центра, дыхательные неврозы, нарушение местных регуляторных отношений).
Дыхательная недостаточность является очень важным клиническим синдромом, который представляет собой осложнение большинства заболеваний
дыхательных путей. Она подразделяется на острую и хроническую в зависимости от быстроты появления и опасности для жизни больного (наиболее опасна
острая дыхательная недостаточность). Для оценки выраженности хронической
дыхательной недостаточности, наиболее распространённой у терапевтических
больных, можно воспользоваться таблицей 3.
Клиническая картина синдрома будет определяться типом нарушения
функции внешнего дыхания (обструктивный, рестриктивный или смешанный).
Обструктивные нарушения дыхания – это нарушения вентиляционной
способности лёгких, в основе которых лежит повышение сопротивления движению воздуха по дыхательным путям, т.е. нарушение бронхиальной проходимости.
Процессы, ведущие к нарушению бронхиальной проходимости:
1. Бронхиальная астма.
2. Воспалительные изменения бронхиального дерева с отёком и гипертрофией
слизистой, гиперсекрецией и скоплением мокроты (хронический бронхит).
3. Органические изменения бронхиального дерева (опухоли, сдавление бронха).
12
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Таблица 3. Показатели степеней дыхательной (лёгочной) недостаточности.
Показатели
Норма
I степень
(незначительная)
Клинические
Одышка
ЧД в покое
ЧД при физической нагрузке (в 1 мин)
Утомляемость
Глубина дыхания
Степени ДН.
II степень
(умеренная)
Нет
При доступных ранее При обычных нагрузках, длиться
усилиях, кратковредольше
менная
До 20
До 24/мин
24-28/мин
Учащение на 10-12, Учащение на 13-16,
быстро приходит к восстановление медленное
норме (не позже чем
через 7 мин)
Наступает Наступает быстро
Выражена
медленно
Умерен- В покое обычная, при Поверхностное дыхание. Медленно
ная, при физической нагрузке
физичеможет быть углуб- приходит к норме после нагрузки.
ской на- лённое и более погрузке – верхностное. После
нагрузки восстановнебольшое
уг- ление через 7 мин и
менее.
лубление
Нет
Нет
В небольшой степени
Участие вспомогательных
мышц
Нет
Цианоз
Нет или незначиОтчётливый, иногда
тельный, усиливаюзначительный.
щийся после нагрузки
До 90/мин
До 100/мин
ЧСС в покое До 80/мин
Инструментальные и лабораторные
90-80
79-60
Насыщение Hb Более 90
кислородом
(%)
Менее 34 с возвраМенее 30
Коэффициент 40
щением к норме при
использования
дыхании чистым О2
кислорода
(КИО2)
84-70
69-50
ЖЕЛ (в % от 90-85
должного)
74-55
54-35
Максимальная 85-75
вентиляция
лёгких (МВЛ)
(в % от должного)
800-300
Менее 300
Резервный
объём выдоха/вдоха, мл
110-150
Более 150
МОД (в % от 100
должного)
74-55
54-35
ОФВ1 (%) 85-75
70-55%
54-40%
Индекс Тифф- > 70%
но
13
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
III степень
(выраженная)
Постоянная в покое
29/мин и чаще
Нагрузка невозможна
Выражена резко
Постоянное поверхностное дыхание. Нагрузка невозможна.
Отчётливое
Резко выраженный
диффузный
Более 100/мин
Менее 60
Менее 30
Менее 50
Менее 35
Менее 300
Более 170
Менее 35
Менее 40%
Рестриктивные нарушения дыхания – это нарушения вентиляционной
способности лёгких, являющиеся следствием процессов, ограничивающих расправление лёгких.
Процессы, ограничивающие расправление лёгких:
1. Изменения грудной клетки в виде деформации и тугоподвижности.
2. Изменения в плевре (плевральные сращения) или плевральной полости (экссудативный плеврит или пневмоторакс и др.)
3. Изменения в лёгких, приводящие к ригидности лёгочной ткани (пневмосклероз, пневмофиброз и др.)
4. Пневмония.
5. Изменения, ограничивающие воздухонаполнение малого круга кровообращения (застой крови в малом круге кровообращения, ателектаз, туберкулёз,
кисты, абсцесс).
В ряде случаев наблюдаются смешанные (обструктивно-рестриктивные)
нарушения дыхания. Обычно они являются следствием одновременного поражения и бронхиального дерева и лёгочной паренхимы:
1. Бронхопневмония.
2. Пневмокониозы.
3. Бронхоэктазы.
4. Хронический бронхит с явлениями пневмосклероза.
Особенности спирографических проявлений синдрома дыхательной недостаточности при разных типах нарушения вентиляции представлены в таблице 4, а клинические данные в таблице 5.
Таблица 4. Различия обструктивных и рестриктивных нарушений дыхания.
Показа-
Рестрикция
Обструкция
тель
Умеренная
Выраженная
ОФВ1
Снижена
Резко снижена
Норма
ЖЕЛ
Норма
Снижена
Снижена
Индекс
Снижается в той же мере, что и
Тиффно
ОФВ1 (примерно одинаковый
Норма или повышен
процент)
ОЕЛ
Норма
Увеличена
Снижается
СОС
Снижена
Резко снижена
Резко снижена
Норма
Увеличен
Снижен
25/75
ОО
14
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Таблица 5. Различные типы синдрома дыхательной недостаточности.
Признаки
Жалобы
Рестриктивный
Смешанный
Одышка при физической Сочетание
нагрузке (чаще инспира- признаков.
торная)
Осмотр
Учащенное неглубокое
дыхание. Феномен «захлопывающейся двери».
Ограничение экскурсий
грудной клетки.
Голосовое дрожание может быть усиленным или
ослабленным в зависимости от ситуации. Иногда
отмечается
ригидность
грудной клетки или трение плевры на ощупь.
Притуплённый, притуплённо-тимпанический
или тимпанический перкуторный звук.
Нижние границы лёгких
могут располагаться выше.
Подвижность
нижнего
края лёгких ограничена.
Дыхание ослабленное везикулярное или бронхиальное, влажные хрипы
или крепитация, может
быть шум трения плевры.
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
Обструктивный
Ранняя жалоба на одышку при ранее допустимых
нагрузках или во время
простуды (чаще экспираторная). Кашель со скудным отделением мокроты, вызывает на некоторое время ощущение тяжёлого дыхания.
Удлинение выдоха, участие
вспомогательной
мускулатуры, эмфизематозная (бочкообразная)
грудная клетка.
Ригидность
грудной
клетки. Обычно голосовое дрожание ослаблено.
Вначале
перкуторный
звук не изменен, затем
может появляться коробочный.
Ограничена подвижность
нижнего края лёгких, он
может смещаться вниз.
Сухие
свистящие
и
жужжащие хрипы (особенно при форсированном выдохе)
15
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Ориентировочная основа действий
при трактовке данных спирографии.
1. Определите есть ли снижение ЖЕЛ – в норме не менее 85% от должной.
2. Оцените наличие признаков того или иного типа нарушений вентиляции:
a. Рестриктивный – снижение ЖЕЛ (менее 85% от должного), ОЕЛ и ОО,
норма ОФВ1 и МВЛ, нормальный или увеличенный тест Тиффно.
b. Обструктивный – ЖЕЛ в норме или незначительно снижена, снижены
ОФВ1 (менее 80% от должного) и МВЛ, снижен тест Тиффно.
c. Смешанный (комбинированный) – все показатели вентиляции (ЖЕЛ,
ОФВ1, МВЛ, тест Тиффно) снижены в одинаковой степени.
3. При наличии обструктивных нарушении определите локализацию их на протяжении бронхиального дерева: при снижении МОС 25 – на уровне крупных
бронхов, МОС 50 – средних бронхов, МОС 75 – на уровне мелких бронхов.
Nota bene! Подтверди данные спирографии при аускультации – при поражении
на уровне мелких бронхов выслушиваются сухие свистящие (дискантные) хрипы, на уровне крупных и средних бронхов – сухие жужжащие (басовые) хрипы.
4. Оцените степень выраженности дыхательной недостаточности по ОФВ1 и
МВЛ: при снижении до 55% - I степень, до 35% - II степень, менее 35% - III
степень.
5. Определите обратимость бронхиальной обструкции с помощью фармакофункциональной пробы. Проба проводится на фоне отмены бронходилататоров: β2-агонистов короткого действия и ипратропиума бромида (атровента) за 6 часов до теста, β2-агонистов длительного действия и теофиллинов за
12 и 24 ч до исследования, соответственно. Для оценки обратимости используются следующие препараты (указано также время спустя кторое проводится повторная регистрация спирограммы):
Препарат
Время повторной
Средства доставки и дозы
регистрации
Дозированный
Небулайзер, мкг
ОФВ1, мин
ингалятор, мкг
100-800
0,5-1,5
15
Фенотерол
(беротек)
200-800
2,5-5,0
15
Сальбутамол
40-80
0,5
30-45
Ипратропиум
бромид
(атровент)
Далее рассчитывается коэффициент бронходилатации (КБД)
КБД = [(ОФВ1 дилат (мл/с) – ОФВ1 исход (мл/с)) / ОФВ1 должн. (мл/с)]*100%
Обструкция обратима при КБД > 15%.
6. Сделайте заключение, в котором укажите тип вентиляционных нарушений
(для обструкции укажите её обратимость и локализацию на каком-либо этаже (-ах) бронхиального дерева), степень дыхательной недостаточности.
Пример формулировки заключения: Обструктивные нарушения вентиляции на
уровне средних и мелких бронхов обратимого характера, ДН II степени.
16
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Пример анализа спирограммы.
Оцените спирограмму и пробу с беротеком, дайте заключение:
Рост 174 см, Масса тела 70 кг, Пол муж
Показатель
Полученное
Должное
значение
значение
Англ.
Рус.
VC
ЖЕЛ, л
0,94
4,29
FVC
ФЖЕЛ, л
1,43
4,11
FEV 1.0
ОФВ1, л/с
0,42
3,23
FEV 1.0/FVC Тест Тиффно, %
29,2
76,3
FEF 25-75%
СОС 25/75, л/с
0,22
3,52
PEF
МОС выд., л/с
0,52
8,20
MEF75%
МОС 75, л/с
0,36
7,29
MEF50%
МОС 50, л/с
0,26
4,39
MEF25%
МОС 25, л/с
0,11
1,64
Процент
22
35
13
30
6
7
5
6
7
Данные фармако-функциональной пробы с беротеком:
Рост 174 см, Масса тела 72 кг, Пол муж
Показатель
Полученное
Должное
значение
значение
Англ.
Рус.
VC
ЖЕЛ, л
0,94
4,29
FVC
ФЖЕЛ, л
1,09
4,11
FEV 1.0
ОФВ1, л/с
0,58
3,23
FEV 1.0/FVC Тест Тиффно, %
36,2%
76,3
FEF 25-75%
СОС 25/75, л/с
0,30
3,52
PEF
МОС выд., л/с
0,90
8,20
MEF75%
МОС 75, л/с
0,52
7,29
MEF50%
МОС 50, л/с
0,36
4,39
MEF25%
МОС 25, л/с
0,14
1,64
Процент
22
39
18
47
8
11
7
8
9
У больного имеется выраженное снижение ЖЕЛ до 22% от должного, это
указывает на наличие рестриктивных нарушений дыхания, одновременно с
этим выявляется снижение скоростных показателей внешнего дыхания (прежде
всего ОФВ1), что говорит об обструктивных нарушениях. Наличие признаков
обструкции и рестрикции одновременно указывают нам на комбинированное
нарушение функции внешнего дыхания. По МОС 25, МОС 50 и МОС 75 можно
определить уровень обструкции. В данном случае, она значительно снижена на
всех уровнях (крупные, средние и мелкие бронхи), т.е. носите генерализованный характер. По ОФВ1 и МОС можно оценить выраженность дыхательной недостаточности, т.к. она составляют 13% и 7%, то дыхательная недостаточность
III степени.
Для оценки обратимости бронхиальной обструкции рассчитаем коэффициент бронхиальной дилатации по формуле: КБД = [(ОФВ1 дилат (л/с) – ОФВ1 исход
(л/с)) / ОФВ1 должн. (л/с)]*100%.
КБД = [(0,58 – 0,42) / 3,23]*100%=5%
В данном случае имеет место необратимое обструктивное нарушение, т.к. КБД
не достиг значения в 15%.
Заключение оформляем следующим образом: комбинированное нарушение вентиляции с необратимой обструкцией генерализованного характера (на
уровне крупных, средних и мелких бронхов). Дыхательная недостаточность III
степени.
17
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Ориентировочная основа действий
по трактовке данных пикфлоуметрии.
1. Уточните пол, возраст, рост больного и на основании этих данных определите должную величину пиковой скорости выдоха (ПСВ) по таблицам.
2. При трехкратном измерении ПСВ выберете её наибольшее значение.
3. Рассчитайте сколько составляет реальная ПСВ от должной.
4. Определите разброс суточных колебаний ПСВ: при бронхиальной астме этот
разброс может быть значителен, а при хроническом обструктивном бронхите
и хронической обструктивной болезни лёгких – очень мал.
5. Определите степень тяжести нарушений:
a. При хроническом обструктивном бронхите: ПСВ>70% от должного говорит о лёгкой степени, ПСВ – 50-69% - о среднетяжёлой, ПСВ < 50% о
тяжёлой степени заболевания.
b. При бронхиальной астме (программа GINA, 1993): ПСВ > 80% от должного и его суточные колебания менее 20% говорит о лёгком интермиттирующем (эпизодическом) течение, ПСВ > 80% и его суточные колебания
–20-30% указывают на лёгкое персистирующее течение, ПСВ 60-80% и
суточные его колебания более 30% говорят о средней тяжести, ПСВ <
60% и суточные колебания более 30% являются признаком тяжёлого течения бронхиальной астмы.
c. При хронической обструктивной болезни лёгких (программа GOLD,
2003): ПСВ ≥ 80% от должного говорит о I (лёгкой степени), ПСВ 5080% - о II (средней) степени, ПСВ 30-50% - о III (тяжёлой) степени, ПСВ
≤ 30% - о IV (крайне тяжёлой) степени.
18
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Ситуационные задачи по анализу спирограмм.
Задача 1.
Дайте заключение по приведённым данным спирографии:
А:
Показатель
Англ.
Рус.
VC
ЖЕЛ, л
FVC
ФЖЕЛ, л
FEV 1.0
ОФВ1, л/с
FEV 1.0/FVC
Тест Тиффно,
%
FEF 25-75%
СОС 25/75, л/с
PEF
МОС выд., л/с
MEF75%
МОС 75, л/с
MEF50%
МОС 50, л/с
MEF25%
МОС 25, л/с
Полученное
значение
2,50
2,35
2,65
66,5
Должное
значение
4,16
3,99
3,08
74,9
Процент
от нормы
60
59
86
106
1,34
4,31
4,27
1,86
0,41
3,15
8,00
7,14
4,19
1,45
42
54
60
44
28
Полученное
значение
5,20
4,53
1,66
70,5
Должное
значение
4,76
4,56
3,64
77,6
Процент
от нормы
109
99
46
32
2,58
2,53
3,55
1,72
0,64
3,86
8,83
7,74
4,77
1,92
67
29
46
36
33
Полученное
значение
3,05
3,06
2,57
84,0
Должное
значение
2,89
2,81
2,39
79,5
Процент
от нормы
106
109
107
106
2,59
5,69
5,57
2,88
1,26
3,20
6,08
5,43
3,78
1,52
81
94
103
76
83
Б:
Показатель
Англ.
Рус.
VC
ЖЕЛ, л
FVC
ФЖЕЛ, л
FEV 1.0
ОФВ1, л/с
FEV 1.0/FVC
Тест Тиффно,
%
FEF 25-75%
СОС 25/75, л/с
PEF
МОС выд., л/с
MEF75%
МОС 75, л/с
MEF50%
МОС 50, л/с
MEF25%
МОС 25, л/с
В:
Показатель
Англ.
Рус.
VC
ЖЕЛ, л
FVC
ФЖЕЛ, л
FEV 1.0
ОФВ1, л/с
FEV 1.0/FVC
Тест Тиффно,
%
FEF 25-75%
СОС 25/75, л/с
PEF
МОС выд., л/с
MEF75%
МОС 75, л/с
MEF50%
МОС 50, л/с
MEF25%
МОС 25, л/с
19
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Г:
Показатель
Англ.
Рус.
VC
ЖЕЛ, л
FVC
ФЖЕЛ, л
FEV 1.0
ОФВ1, л/с
FEV 1.0/FVC
Тест Тиффно,
%
FEF 25-75%
СОС 25/75, л/с
PEF
МОС выд., л/с
MEF75%
МОС 75, л/с
MEF50%
МОС 50, л/с
MEF25%
МОС 25, л/с
Полученное
значение
1,02
1,25
0,35
30,2
Должное
Значение
1,91
1,81
1,46
75,1
Процент
от нормы
53
69
24
40
0,39
0,62
0,39
0,37
0,29
2,31
4,90
4,57
2,98
0,85
17
13
9
12
34
Д:
Рост 165 см, Масса тела 79 кг, Пол жен
Показатель
Полученное
Должное
значение
Значение
Англ.
Рус.
VC
ЖЕЛ, л
3,14
3,14
FVC
ФЖЕЛ, л
3,56
3,04
FEV 1.0
ОФВ1, л/с
1,54
2,59
FEV 1.0/FVC
Тест Тиффно,
49,0
78,9
%
FEF 25-75%
СОС 25/75, л/с
1,64
3,19
PEF
МОС выд., л/с
5,86
6,38
MEF75%
МОС 75, л/с
5,32
5,58
MEF50%
МОС 50, л/с
2,51
3,87
MEF25%
МОС 25, л/с
0,46
1,51
Процент
от нормы
100
117
69
62
51
92
95
65
30
Задача 2.
Определите степень тяжести хронического обструктивного бронхита у нескольких
больных по данным пикфлоуметрии:
Больной
Возраст, лет
Рост, см
ПСВ, л/мин
Суточные
колебания,
л/мин
А., жен.
45
158
152
150-167
Б., муж
28
174
485
472-485
В., муж
72
170
126
122-127
Задача 3.
Определите тяжесть течения бронхиальной астмы у следующих больных:
Больной
Возраст, лет
Рост, см
ПСВ, л/мин
Суточные
колебания,
л/мин
Г., муж.
25
175
358
325-386
Д., жен.
36
164
420
380-450
Е., муж
43
171
179
155-236
20
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Задача 4.
Определите степень тяжести хронической обсутруктивной болезни лёгких у следующих больных:
Больной
Возраст, лет
Рост, см
ПСВ, л/мин
Суточные
колебания,
л/мин
К., муж.
54
168
145
135-155
Т., жен.
64
161
284
375-300
У., муж
75
178
325
320-340
Задача 5.
Больной 35 лет, поступил с жалобами на кашель с затруднённым отделением
мокроты, затруднённый выдох, одышку при ранее допустимых нагрузках. Заболел 1
год назад, когда после переохлаждения наблюдались повышение температуры тела до
37,5°С, кашель. Лечился самостоятельно. В последующем незначительный кашель
продолжал беспокоить. Две недели назад перенёс ОРЗ, после чего появились выше
указанные жалобы.
При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное. Кожные
покровы обычной окраски. Грудная клетка конической формы, равномерно участвует
в акте дыхания. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук. При аускультации
выслушивается жёсткое дыхание, единичные сухие свистящие хрипы. ЧДД 16/мин.
В анализе крови: Hb - 134 г/л, лейкоциты – 9,6*109/л, палочкоядерные – 4%,
сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 31%, моноциты – 2%, СОЭ
– 27мм/ч. В анализе мокроты: характер – слизисто-гнойная, лейкоциты – 20-25 в поле
зрения, циллиндрический эпителий в умеренном количестве в поле зрения.
При спирографии: ЧДД – 16/мин, ДО – 750 мл, МОД – 12,0 л, РО выд. – 850 мл,
РОвдох. - 1,6 л, ЖЕЛ – 3,2 л (86% от должного), ОФВ1 – 65% от должного, индекс
Тиффно – 57 %, МВЛ – 74 л (68% от должного), поглощение О2 – 380%, коэффициент использования О2 – 32 мл.
О каком типе дыхательной недостаточности можно думать по клиническим и
спирографическим данным? Определите степень дыхательной недостаточности. Какое заболевание привело к возникновению дыхательной недостаточности?
Задача 6.
Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на мучительный надсадный и
малопродуктивный кашель (усиливается после курения, после глубокого дыхания ) с
отделением вязкой светло-зеленоватой мокроты без запаха в количестве 50-60 мл в
сутки; одышку, заметную в покое и резко усиливающуюся сразу после приступов
малопродуктивного кашля и при малейшей физической нагрузке; повышение температуры тела до 37,3°С.
Anamnesis morbi: Курит в течение 30 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. Больным себя считает в течение 20 лет, когда периодически стал отмечать кашель с отделением светлой мокроты, преимущественно по утрам. В дальнейшем отмечает
частые (2-3 раза в год) "простудные заболевания", особенно в зимнее и осеннее время, сопровождающиеся повышением температуры до 37,0-37,3°С, усилением кашля
с отделением светлой и светло-желтоватой мокроты. Постепенно изменился характер мокроты: она стала вязкой, светло-зеленоватого цвета, отходила с трудом, после
длительных приступов кашля, в небольшом количестве. Около 10 лет назад появилась одышка, вначале только в периоды "простудных заболеваний", а затем и на фоне нормальной температуры — при физической нагрузке и после кашля. Около 6 лет
21
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
небольшая одышка беспокоит и в покое. Появилась слабость, быстрая утомляемость, частые головные боли, особенно по ночам, бессонница. Настоящее ухудшение отмечает в течение 2 недель, когда вновь усилился кашель, одышка, повысилась температура до 37,8°С. Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие и
антибиотики внутрь. В связи с отсутствием эффекта обратился к врачу и был госпитализирован с диагнозом: "правосторонняя бронхопневмония".
Status praesens objectivus: состояние средней тяжести, сидит в постели, гиперстенической конституции, температура тела в подмышечной впадине - 37,4°С. Отмечается выраженный диффузный серый цианоз, конечности теплые. Дыхание правильного ритма, ЧД в покое - 24 в мин. Соотношение вдоха и выдоха 1:3, заметно
участие в дыхании межреберных мышц в нижнебоковых отделах грудной клетки.
Грудная клетка симметричная, соотношение передне-заднего и поперечного размера
1:1 (бочкообразная), эпигастральный угол тупой. Межреберные промежутки широкие, подключичные ямки сглажены, надключичные - выбухают. Голосовое дрожание симметрично, ослаблено. Грудная клетка при пальпации ригидна. Во время
осмотра отмечались 2 длительных приступа кашля с трудноотделяемой мокротой в
небольшом количестве. При этом резко усиливалась одышка, цианоз, становились
более заметными набухание шейных вен и выбухание надключичных ямок. После
кашля больной в течение 1-1,5 мин отдувался ("пыхтел"), затем одышка уменьшилась. При перкуссии - коробочный звук, одинаковый над симметричными участками
легких. Верхушки обоих легких выступают над ключицами на 5 см. Нижние границы легких опущены на I ребро. При аускультации над обоими легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание и большое количество сухих жужжащих и гудящих хрипов. При откашливаний гудящие хрипы исчезают, а жужжащие уменьшаются. ЧСС 100/мин.
Спирограмма: ЖЕЛ 4,0 л, ОФВ1- 1,2 л/с (30% от должного). Анализ мокроты:
количество 10 мл; цвет - светло-зеленоватый; характер - слизисто-гнойная; без запаха; спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, эластические волокна не найдены; лейкоциты - 30-40 в поле зрения; эритроциты не обнаружены;
эпителиальные клетки в небольшом количестве.
Какой клинический синдром имеется у больного? Обоснуйте свой ответ. Какие механизмы лежат в основе формирования вентиляционной дыхательной недостаточности у данного больного?
Задача 7.
Больная, 27 лет, поступила с жалобами на боли в правой половине грудной
клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, одышку при незначительной
физической нагрузке, сухой кашель, лихорадку до 39,9°С, слабость. Заболела остро
накануне после переохлаждения.
При поступлении состояние тяжёлое. Гиперемия щёк, лица, больше справа.
ЧДД 34/мин. При перкуссии ниже 4 ребра справа притуплённо-тимпанический перкуторный звук. При аускультации дыхание жёсткое, крепитация. Бронхофония усилена.
При спирографии: ЧД – 27/мин, ЖЕЛ 2100 мл (62% от должной), МВЛ – 53%
от должной, ОФВ1 – 51% от должной, тест Тиффно – 72%.
Какой имеется тип и степень дыхательной недостаточности? О каком заболевании можно думать?
Задача 8.
Больной 38 лет поступил в клинику с жалобами на приступы удушья, чаще по
ночам, длящиеся 1-1,5 часа и купирующиеся после приёма бронхолитиков, на мучи22
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
тельный, надсадный, малопродуктивный кашель, который усиливается после глубокого дыхания, после курения, на морозе) с небольшим отделением вязкой светлозеленоватой мокроты без запаха (в конце приступа), в количестве 50 мл в сутки. В
межприступный период отмечает экспираторную одышку, усиливающуюся в момент
приступов малопродуктивного надсадного кашля; на повышение температуры тела до
37,2°С.
Anamnesis morbid. Курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Около 15
лет назад впервые отметил появление "утреннего кашля курильщика". Вначале мокрота была светлой, отходила легко после нескольких кашлевых толчков, и в течение
дня кашель почти не беспокоил больного. Около 11 лет назад стал отмечать усиление кашля, особенно осенью и зимой, что иногда сопровождалось повышением температуры до 37,2-37,4°С. К врачам не обращался, лечился самостоятельно. Постепенно изменился характер мокроты: она стала вязкой, временами светложелтоватого, а в последние годы - светло-зеленоватого цвета. Кашель стал надсадным, малопродуктивным, приступы кашля продолжались 1,5-3 мин и сопровождались чувством нехватки воздуха, ощущением неполноты выдоха. Около 5 лет назад
одышка появилась в покое, беспокоила больного даже во время ремиссии основного
заболевания, усиливалась при физической нагрузке и после приступов кашля. За последние 4 года трижды перенес пневмонии, лечился в стационарах. 3 года назад
впервые появились приступы удушья, чаще по ночам, продолжительностью от 0,5
до 1-2 часов, которые купировались после введения бронхолитиков и сопровождались отделением вязкой тягучей светлой мокроты. Настоящее ухудшение отмечает 5
дней назад, когда после "переохлаждения" повысилась температура до 37,4°С, усилился кашель с вязкой светло-зеленоватой мокротой, а затем появились приступы
удушья (до 3-4 раз в день), которые с трудом купировались только после введения
бронхорасширяющих препаратов. В анамнезе - аллергия на пенициллин.
Status praesens objectivus: состояние тяжелое, положение вынужденное - сидит
в постели, упершись руками на кровать, на расстоянии слышно "свистящее дыхание". Отмечается выраженный диффузный серый цианоз, испуганное выражение
лица. Конечности теплые. Температура тела в подмышечной впадине 37,2°С. Дыхание правильного ритма, ЧД в покое - 28 в мин. Соотношение вдоха и выдоха - 1:3,
заметно активное участие в дыхании межреберных мышц в нижнебоковых отделах
грудной клетки, а также мышц плечевого пояса. Грудная клетка бочкообразной
формы, эпигастральный угол тупой, подключичные ямки сглажены, надключичные
ямки несколько выбухают. Дыхательная экскурсия грудной клетки — 4 см. При
пальпации - грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание проводится одинаково с
обеих сторон, но резко ослаблено. При перкуссии - коробочный звук, одинаковый
над симметричными участками легких. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, над всей поверхностью легких - большое количество сухих свистящих хрипов, лучше выслушивающихся на выдохе, особенно при попытке
форсированного выдоха. Выслушиваются также единичные жужжащие и гудящие
(басовые) хрипы, уменьшающиеся после откашливания. Органы кровообращения:
ЧСС - 110 ударов в мин. Отмечается набухание шейных вен. Верхушечный толчок
не определяется, сердечный толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые.
Границы сердца определить не удалось. Тоны сердца очень глухие, шумов нет. АД 110/65 мм рт. ст.
Спирограмма (зарегистрирована через 2 дня после купирования приступа
удушья): ЖЕЛ – 4,0 л, ОФВ1 – 1,7 л/с (45% от должного). Анализ мокроты: количество 10 мл; цвет — серый; характер - стекловидная, без запаха, спирали Куршмана,
кристаллы Шарко—Лейдена, эозинофилы обнаружены, лейкоциты - 40-50 в п/зр;
23
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
эластические волокна, эритроциты и туберкулезные палочки не найдены.
Какой клинический синдром имеется у данного больного? Каким заболеванием он обусловлен? Обоснуйте свой ответ. Назовите тип дыхательной недостаточности, имеющийся у данного больного?
Задача 9.
Больная С., 22 года, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на
удушье с затруднением выдоха до 4–5 приступов в сутки, сухой приступообразный
кашель (изредка отхаркивается небольшое количество прозрачной вязкой мокроты),
одышку при нагрузке с затруднением выдоха, слабость. Из анамнеза выяснено, что
болеет в течение 3 лет. Часто по поводу удушья вызывает скорую помощь. Приступы удушья провоцирует контакт с животными. Год назад обследовалась у аллерголога.
Status praesens objectivus: состояние больной средней степени тяжести, акроцианоз, больная сидит, опираясь о края кровати руками. Грудная клетка физиологическая
симметричная, эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких проводится одинаково. Верхняя и нижняя границы легких в пределах
нормы. При аускультации выслушивается жесткое дыхание и дополнительные звуковые явления, напоминающие свист. Свист при дыхании слышен и на расстоянии от
больной. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 88/мин, АД – 110/70 мм рт.ст.
Проведено рентгенологическое исследование грудной клетки и спирография. На
рентгенограмме органов грудной клетки изменений не обнаружено. При спирографии
выявлено снижение ФЖЕЛ и ОФВ1, проба Тиффно. После ингаляции сальбутамолом
оба показателя нормализовались.
О каком синдроме можно думать? Какое заболевание привело к его появлению?
Какой тип дыхательной недостаточности имеется у больного?
Задача 10.
Больной Т., 49 лет, заядлый курильщик. Обратился на амбулаторный
приём к врачу терапевту с жалобами на одышку экспираторного характера при
ходьбе на длинные дистанции, отмечает что одышка стала нарастать постепенно, в течение последних 2-3 лет. Первоначально больной не обращал на неё
внимания, но в последнее время она беспокоит всё больше, стал быстро уставать, уменьшилась работоспособность. Кроме того, беспокоит кашель, чаще по
утрам, после курения, с отделением умеренного количества слизисто-гнойной
мокроты.
При объективном исследовании состояние ближе к удовлетворительному,
сознание ясное, положение активное, гиперстенической конституции, повышенного питания, диффузный цианоз умеренной выраженности, небольшие
отёки на ногах, конечности тёплые, обращают на себя внимание пальцы в виде
«барабанных палочек». Грудная клетка бочкообразная, сниженной эластичности, экскурсия её 3 см, голосовое дрожание проводится слабо. ЧДД 24/мин. При
перкуссии выявляется звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание
ослабленное везикулярное, умеренное число сухих свистящих и жужжащих
хрипов, проводящихся во все отделы.
На спирограмме ЖЕЛ не изменена, значительно снижены индекс Тиффно, ОФВ1, ФЖЕЛ. Выявляется нарушение проходимости на уровне бронхов
24
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
всех калибров. После использования сальбутамола прироста индекса Тиффно,
ОФВ1, ФЖЕЛ не наблюдается.
Какой синдром имеется у больного? Обоснуйте своё заключение. Какое
заболевание является причиной данного синдрома? Укажите тип дыхательной
недостаточности.
25
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Рекомендуемая литература:
1. Основная:
1.1. Болезни органов дыхания: Руководство по внутренним болезням. / Под
ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 2000. – С.47-59, 74-75.
1.2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. и др. Пропедевтика внутренних болезней.
/ Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 1989. – С.
114-118.
2. Дополнительная:
2.1. Гриппи М.А. Патофизиология лёгких. – Пер. с англ. – М.: Бином, 1997. –
С. 61-84.
2.2. Методические указания для самоподготовки студентов к практическим
занятиям по пропедевтике внутренних болезней. Часть I. – Иркутск:
ИГМИ, 1978. – 80 с.
2.3. Методы исследования органов дыхания. / Под ред. И.В. Маева. – М.:
ВУНМЦ, 2000. – С. 87-109.
2.4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней. – М.: Медицина, 1997. – Сс.102-104, 114-116.
2.5. Справочник по пульмонологии. / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева,
А.Г. Хоменко. – Л.: Медицина, 1988. – 221 с.
2.6. Шишкин А.Н. Внутренние болезни: Распознавание. Семиотика. Диагно-
стика. – СПб.: Лань, 2000. – С. 55-58.
26
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
СОДЕРЖАНИЕ:
Цель занятия
3
Введение
4
Спирография
5
Пикфлоуметрия
9
Интегральная бодиплетизмография
11
Дыхательная недостаточность
12
Ориентировочная основа действий по трактовке данных
16
спирографии
Пример анализа спирограммы
17
Ориентировочная основа действий по трактовке данных
18
пикфлоуметрии
Ситуационные задачи по анализу спирограмм
19
Рекомендуемая литература
26
Понятие о недостаточности функции внешнего дыхания. Спирография.
Диагностика обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности.
Учебное пособие для студентов.
Составители Калягин Алексей Николаевич, Аснер Татьяна Викторовна.
Под редакцией Горяева Юрия Аркадьевича.
Подписано в печать 30.11.2005. Формат 60х90/16
Уч.-изд. листов 1,1. Тираж 200.
ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава
664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1
27
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
28
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com