Диспансерное наблюдение пациентов с высоким сердечно

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины» Минздрава России
Диспансерное наблюдение пациентов с высоким
сердечно-сосудистым риском – важный
практический шаг в профилактике
неинфекционных заболеваний
Профессор Калинина А.М.
«Профилактика –
это путь, которым мы идем,
диспансеризация - метод решения
профилактических задач»
Н.А.Семашко, 1925 г.
Технологии медицинской профилактики в
медицинских организациях
Лечебнодиагностические,
лечебнопрофилактические
• Оценка риска
заболеваний
• Оценка риска
осложнений
• Медикаментозная
коррекция ФР ХНИЗ
• Немедикаментозная
коррекция ФР ХНИЗ
Медикопсихологические
Организационные
• Профилактическое
консультирование по
снижению риска
заболеваний (краткое,
• Диспансеризация (Д)
• Диспансерное
наблюдение (ДН)
углубленное индивидуальное,
групповое)
• Психологическое
консультирование
КТО, для КОГО, КАКИМ МЕТОДОМ?
ГДЕ, КАК ОРГАНИЗОВАТЬ
Единство задач и целей диспансеризации и
диспансерного наблюдения
РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ
ХНИЗ, являющихся основной причиной инвалидности,
преждевременной смертности населения,
основных ФР их развития
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
группы здоровья, профилактических,
лечебно-реабилитационных, оздоровительных мер диспансеризация
ПРОВЕДЕНИЕ
профилактического консультирования
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
диспансерного наблюдения
ДОСТИЖЕНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ
показателей здоровья и факторов риска
среди больных ХНИЗ
Диспансерное
наблюдение
КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА,
немедикаментозными и медикаментозными
средствами у пациентов высокого риска
Предотвращение прогрессирования заболеваний и обострений, повышение
качества жизни, связанного со здоровьем, снижение инвалидизации,
преждевременной предотвратимой смертности, увеличение
продолжительности жизни, жизни без болезней
Организационные технологии
эффективной профилактики ХНИЗ/ССЗ в ПМСП
Диспансерное
наблюдение
1 и 2 этап
(приказ МЗ РФ
КОНТРОЛЬ,
№ 1344н)
мониторинг,
обследования
диспансеризации
ВЫЯВЛЕНИЕ (приказ МЗ РФ
Заболеваний и № 1006н)
риска их
развития
КОРРЕКЦИЯ
риска, лечение
Профилактическое
консультирование,
Лечение,
обследование,
Обучение
пациентов
Диспансеризация 2013 года показала высокую потребность в ДН
- 2/3 взрослого населения России имеют хронические НИЗ или
высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск
Высокий и очень
высокий риск ССС при
отсутствии ХНИЗ
Имеют ХНИЗ,
подлежащие ДН
Группы здоровья:
данные диспансеризации 2013
(n=20,5 млн. чел.)
Бойцов С.А. и соавт., 2014
Охват диспансерным наблюдением больных БСК
(данные Росстата, 2012)
Цель диспансерного наблюдения
Для лиц, имеющих хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ)достижение заданных значений параметров физикального,
лабораторного и инструментального обследования, а также коррекции
факторов риска заболеваний для предотвращение прогрессирования
заболеваний, предупреждение обострений, снижение числа
госпитализаций, повышение качества и увеличения
продолжительности жизни
Для лиц без ХНИЗ с высоким риском их развития - контроль факторов
риска, в том числе с помощью медикаментозных средств для
предотвращения прогрессии патологического процесса, осложнений,
повышения качества и увеличения продолжительности жизни.
КТО такой пациент с высоким сердечно-сосудистым
риском? КТО проводит их диспансерное наблюдение?
Больные с доказанными ССЗ
атеросклеротического генеза
Пациенты с отсутствием
клинических ССЗ, имеющие СД (с
микроальбуминурией)
Пациенты с отсутствием
клинических ССЗ с
множественными ФР
(риск 5 % и более по шкале SCORE)
Пациенты с отсутствием
клинических ССЗ, с очень высоким
уровнем одного ФР
Родственники первой линии родства
пациентов с ранним развитием ИМ или
МИ (мужчины в возрасте до 55, женщины до
65 лет)
Врачи-кардиологи,
участковые врачи-терапевты
– активно (ДН)
Врачи-эндокринологи,
участковые врачи-терапевты –
активно (ДН)
Врачи медицинской
профилактики,
участковые врачитерапевты – активно (ДН)
Участковые врачи-терапевты в
режиме повседневной практики,
по обращаемости
Таблица риска смерти от сердечно-сосудистого
заболевания в течение 10 лет (SCORE)
Абсолютный риск (40-65 лет)
Относительный риск (моложе 40 лет)
Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011, № 10(6), с. 1-64
КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Национальные рекомендации
Какие нормативно-правовые документы
регламентируют диспансерное
наблюдение в настоящее время?
Порядок диспансерного наблюдения
регламентирует приказ Минздрава России от
21.12.2012 № 1344н
«Об утверждении Порядка проведения
диспансерного наблюдения»
(Зарегистрирован в Минюсте России 14.02.2013 N 27072)
Кто осуществляет ДН?
(из приказа № 1344н)
«… Диспансерное наблюдение осуществляется медицинскими
работниками медицинской организации, где гражданин получает ПМСП:
1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, цеховой, врач общей
практики (семейный)
2) врачи-специалисты (по профилю заболевания)
3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики
4) врач (фельдшер) центра здоровья
5) фельдшер ФАПа (ФЗП) в случае возложения на него отдельных
функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного
наблюдения (приказ Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. N
252н)…»
Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н «Об
утверждении
Порядка
проведения
диспансерного
наблюдения» (Зарегистрировано в Минюсте России 14.02.2013 N 27072)
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕКСКИХ БОЛЬНЫХ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ
Хроническая ИБС без жизнеугрожающих нарушений ритма, ХСН не более II ФК
После ИМ (более 12 мес.), без стенокардии или со стенокардией стабильного течения I-II
ФК, ХСН не более II ФК
Стенокардия стабильного течения I-II ФК у лиц трудоспособного возраста
Стенокардия стабильного течения I-IV ФК у лиц пенсионного возраста
Артериальная гипертония 1-3 степени у лиц с контролируемым АД на фоне приема АГП
Легочная гипертензия I-II ФК со стабильным течением
Состояние после неосл. хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ
(после 6 мес. от операции)
Состояние после осл. хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ
(после 12 мес. от операции)
ХСН I-III ФК, стабильное состояние
Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная и персистирующая формы
на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии)
Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистириующая и
постоянная формы с эффективным контролем ЧСС на фоне приема лекарственных
препаратов)
Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии
на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии
Приказ Минздрава России от 15.11.12 г. № 918н
«Порядок оказания медицинской помощи больным с ССЗ»
«… диспансерное наблюдение в кардиологическом кабинете, лечение и организация
реабилитации следующих больных:
в течение 12 месяцев
после перенесенного ИМ;
после показания ВМП;
после перенесенного инфекционного эндокардита;
после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии
пожизненно:
после лечения в стационаре жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и
проводимости, в том числе с имплантированным искусственным водителем ритма и
кардиовертером-дефибриллятором
с АГ 2-3 степени, рефрактерной к лечению;
длительность наблюдения определяется медицинскими показаниями у больных –
с пороками сердца и крупных сосудов ;
с ХСН IV функционального класса;
с III-IV ФК стенокардии в трудоспособном возрасте;

с первичной легочной гипертензией;
http://www.gnicpm.ru/disp_sp
Структура методических рекомендаций
1 часть рекомендаций (общая) - содержание Порядка организации ДН,
яснение по заполнению учетно-отчетных форм
2 часть рекомендаций (специальная) - ДН больных ХНИЗ (18 нозологий) и
пациентов с высоким и очень высоким суммарным риском ССЗ, включает
Заболевание
- Алгоритм ДН
(в форме таблиц)
АГ I степени
без ПОМ,
ССЗ, ЦВБ и
ХБП
Регулярность
посещений
Не менее 1 раза в
год года при
контроле АД на
уровне целевых
значений
Консультация
кардиолога при
отсутствии
контроля АД на
уровне целевых
значений
Рекомендуемые исследования
- опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической
нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или
конечностей, объеме диуреза
- уточнение факта приема гипотензивных препаратов
- уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов
при наличии показаний
- опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности
- измерение АД при каждом посещении
- анализ данных СКАД
-уточнение характера гипотензивной терапии
- краткую информационно-справочную информацию из национальных
европейских (американских) методических клинических рекомендаций
или
- перечень основных источников дополнительной медицинской информации по ДН
больных с указанием адреса доступа по интернет-сети
Построения алгоритма ДН,
включая содержание диспансерного приема
Заболевание,
состояние
Регулярность
профилактических
посещений
Рекомендуемые методы исследования во время
профилактических посещений
Шаг 1: Сбор жалоб, анамнеза (активный опрос),
физикальное обследование
Шаг 2: лабораторные исследования обязательные и по
показаниям
Шаг 3: инструментальные исследования обязательные и
по показаниям
Шаг 4: корректировка диагноза, лечения, краткое
профилактическое консультирование, оценка прогноза и
дальнейшей тактики.
Методические рекомендации содержат
34 алгоритма диспансерного наблюдения и 1стандарт
Методические рекомендации содержат 1 алгоритм
ДН пациентов без заболеваний, имеющих
высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск
(по шкале SCORE) Включено впервые в диспансерное наблюдение
(регламентировано приказом МЗ РФ № 1006н от 03.12.12)
Алгоритм
диспансерного наблюдения
«высокий и очень высокий
сердечно-сосудистый риск»
Порядок проведения ДН пациентов
с риском по шкале SCORE ≥ 5% (без ССЗ)
Примечание: При наличии повышенного АД и других ХНИЗ пациенты наблюдаются по алгоритму
диспансерного наблюдения для больных с АГ и ХНИЗ
Регулярность профилактических посещений
Не менее 1 раза в 2 года при достижении
целевых значений уровня ОХ, ХС ЛПНП, ХС
ЛПВП, и триглицеридов.
Не менее 1 раза в год при недостижении
целевых
значений ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и
триглицеридов.
(наблюдение в отделении/кабинете
медицинской профилактики; при показаниях к
медикаментозному лечению наблюдение
совместно с участковым врачом)
* При наличии возможности
Рекомендуемые методы исследования во время
профилактических посещений
-Опрос (жалобы, поведенческие факторы риска)
- измерение АД, антропометрия
-общий осмотр, расчет индекса массы тела и измерение
окружности талии при каждом посещении
- общий ХС, глюкоза
- ДСБА мужчинам старше 40 лет, женщин старше 50 лет
при ИМТ>30 кг/м2 и ОХС >5 ммоль/л 1 раз в 3 года
- измерение СРПВ при отсутствии достижения целевых
значений ХС ЛПНП однократно*, далее по
Показаниям
- Углубленное профилактическое консультирование,
повторное консультированием, назначение
консультаций специалистов по показаниям (диетолог,
психолог и др.)
Методические рекомендации по диспансерному наблюдению
http://www.gnicpm.ru/disp_sp
Цель диспансерного наблюдения пациентов
высокого и очень высокого риска без АГ:






снижение суммарного сердечно-сосудистого риска путем
коррекции поведенческих факторов риска:
отказ от курения
Снижение избыточной массы тела (<25 кг/м2), а у лиц с ожирением
на 5-10%, уменьшение абдоминального ожирения (ОТ <102 см для
мужчин и <88 см для женщин)
оптимизация питания и уровня физической активности)
нормализация ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и
триглицеридов
Методические рекомендации по диспансерному наблюдению
http://www.gnicpm.ru/disp_sp
Смертность от БСК
(программа многофакторной профилактики, активное выявление ИБС и ФР,
лечение, активное динамическое наблюдение,
15-летнее наблюдение, мужчины 40-75 лет, n=6656)
-34,3%
-31,2%
-34,1%
Вторичная профилактика
Первичная профилактика
(стратегия высокого риска)
Калинина А.М., 2010
Диспансеризация и ДН - переориентация направлений
деятельности и результатов работы ПМСП
В учреждениях ПМСП оказывается 60% всего объема медицинской помощи
Посещения по поводу обострений и
новых заболеваний
Профилактика
(профилактические
посещения)
Диспансеризация,
проф.осмотры, ДН
предупреждение обострений
снижение числа обращений, вызовов СМП, госпитализаций
Профилактика
Посещения по поводу
обострений и новых
заболеваний
повышение качества жизни населения, связанного со
здоровьем
снижение числа предотвратимых смертей
Снизить смертность в стране можно только
снизив ее на каждом конкретном терапевтическом участке
Цит. По Бойцов С.А, 2014
Спасибо за внимание!