Абдоминальный болевой синдром
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России В.В. Флоренсов О.Е. Баряева Абдоминальный болевой синдром Учебное пособие Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов Иркутск ИГМУ 2012 УДК 618.11 – 618.15 618.1-089 ББК 57.1 Ф73 Б 26 Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов Авторы: В.В. Флоренсов – д.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России О.Е. Баряева – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России Рецензенты: Одареева Е.В. – ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры перинатологии и репродуктивной медицины, к.м.н. Горобец Э.А. – МБУЗ ГКБ №1, заведующая гинекологическим отделением, врач высшей категории Флоренсов, В.В., Баряева, О.Е. Абдоминальный болевой синдром /О.Е. Баряева; ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 36 с. В учебном пособии изложены этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение основных нозологических форм заболеваний, сопровождающихся абдоминальным болевым синдромом. Пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов. УДК 618.11 – 618.15 618.1-089 ББК 57.1 © Флоренсов В.В., Баряева О.Е., 2012 © ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России, 2012 2 Введение Боли внизу живота — одна из самых частых причин обращения к гинекологу. Термин «абдоминальный болевой синдром» используется для обозначения комплекса признаков, ведущим из которых является боль или ощущение дискомфорта в животе. Сложность ситуации, с точки зрения врача, заключается в необычайном многообразии состояний и заболеваний, которые сопровождаются болью в области живота. Острая боль в большинстве случаев возникает внезапно, обычно бывает интенсивной. Если боль отмечается в течение шести и более месяцев ее считают хронической. Для циклической боли внизу живота характерна связь с определенной фазой менструального цикла. Острая боль часто сопровождается чувством страха, вегетативными реакциями (тошнотой, рвотой, обильным потоотделением) и нередко признаками воспаления – лихорадкой и лейкоцитозом, она обусловлена выбросом в кровь медиаторов воспаления. При хронической боли эти симптомы отсутствуют. Этиология Причины абдоминального болевого синдрома можно разделить на органические – опухолевидные образования или опухоли яичников, внематочная беременность, прерывание маточной беременности, сальпингоофорит, эндометриоз, туберкулез маточных труб, варикозное расширение вен малого таза, патология желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, и функциональные – овуляция, предменструальный синдром, соматопсихические реакции, аггравация. Острые боли могут быть связаны с менструальным циклом: • дисменорея • овуляторный синдром • разрыв яичника • гиперстимуляция яичника • эндометриоз • аномалия развития матки и влагалища Неинтенсивные боли, связанные с какой-либо фазой менструального цикла: • предменструальный синдром • эндометриоз (малые формы или «немая» локализация) • синдром поликистозных яичников 3 • микрогематоперитонеум • психогенные боли • вегетоневроз • висцероневроз • усиление дискенезии желудочно-кишечного тракта Острые боли, не носящие циклического характера и не имеющие прямой связи с менструальным циклом: • травмы половых органов • прерывающаяся маточная и внематочная беременность • перекрут придатков матки • объемные образования яичника с осложнениями • обострение хронического сальпингоофорита • синдром Ашермана • аппендикулярно-генитальный синдром (обострение) • группа хирургических заболеваний органов брюшной полости, включая криптогенный перитонит, заболевания, локализующиеся вне брюшной полости, системные заболевания) • неинтенсивные незакономерные хронические боли (аппендикулярно-генитальный синдром вне обострения) • туберкулез придатков • хронический сальпингоофорит • варикозное расширение вен малого таза Острая боль внизу живота. Поставить диагноз нередко помогает характер боли. Резкая, внезапная боль указывает на перфорацию полого органа или нарушение кровоснабжения. Схваткообразная боль обычно обусловлена интенсивными мышечными сокращениями, возникающими при обструкции полого органа, например кишечника или матки. Разлитая боль в животе характерна для раздражения брюшины. При острой боли внизу живота необходимо как можно раньше поставить диагноз. Чем позже начато лечение, тем вероятнее осложнения и выше летальность. Важное место в дифференциальной диагностике при острой боли внизу живота занимает анамнез. Выясняют даты и характер двух последних менструаций, наличие 4 межменструальных выделений из половых органов. Уточняют, ведет ли больная половую жизнь, как предохраняется от беременности, какими заболеваниями страдает, были ли у нее в прошлом гинекологические заболевания, ЗППП, операции. Подробно расспрашивают, как и когда появилась боль, сопровождалась ли она желудочно-кишечными нарушениями (потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запором, метеоризмом), симптомами поражения мочевых путей (императивными позывами на мочеиспускание, частым и болезненным мочеиспусканием, гематурией), признаками воспаления (лихорадкой, ознобом). Внематочная беременность При внематочной беременности плодное яйцо находится вне полости матки. В 95% случаев внематочная беременность оказывается трубной. Диагностика внематочной беременности значительно упростилась после внедрения в клиническую практику исследования уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке. Однако, несмотря на это, внематочная беременность все еще остается частой причиной материнской смертности. Клиническая картина. Увеличение плодного яйца приводит к растяжению маточной трубы и проявляется болью внизу живота. При разрыве маточной трубы боль временно уменьшается, а затем усиливается и становится разлитой. Разлитая боль обусловлена раздражением брюшины изливающейся кровью. Если скопившаяся в брюшной полости кровь поднимается по правому боковому каналу к диафрагме, то появляется боль в правом надплечье (за счет раздражения корешков СЗ—С5). В анамнезе обычно имеются указания на задержку менструации и кровянистые выделения из половых органов (обусловлены колебаниями уровня ХГЧ и низкой секрецией прогестерона). Скопление крови в прямокишечно-маточном углублении может сопровождаться тенезмами. При значительной кровопотере возникают головокружение и потеря сознания. Диагностика. В диагностике внутрибрюшного кровотечения очень важна ортостатическая проба (измерение АД в положении лежа и стоя). При пальпации живота обычно определяются болезненность в нижних отделах и напряжение мышц передней брюшной стенки. При скоплении крови в брюшной полости отмечаются вздутие живота, ослабление кишечных шумов и симптом Щеткина—Блюмберга. При бимануальном исследовании придатки матки болезненны, больше на стороне поражения, отмечается боль при смещении шейки матки. В области придатков матки нередко пальпируется объемное образование. Им может быть гематосальпинкс, отграниченная спайками гематома или, чаще всего, желтое тело беременности. При разрыве маточной трубы возможны субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз. 5 Всем женщинам детородного возраста, обратившимся с жалобами на боль в животе, исследуют наличие β-субъединицы ХГЧ в моче (тест на беременность) или уровень этого гормона в сыворотке крови. Если тест положительный и/или β-субъединица ХГЧ определяется в крови, то в первую очередь исключают внематочную или осложненную маточную беременность. Если при УЗИ малого таза плодное яйцо обнаружено в матке и отсутствуют признаки самопроизвольного аборта, исключают перекрут опухоли или придатков матки, перфорацию или разрыв объемного образования яичников, нарушение кровоснабжения миоматозного узла. Нельзя исключать наличие у пациентки острой хирургической патологии, заболеваний ЖКТ, мочевыводящих путей. При обильном внутрибрюшном кровотечении снижаются гематокрит уровень гемоглобина. У молодых больных и при умеренном кровотечении в первые сутки эти показатели практически не меняются. Лечение. Оперативное, чаще всего при разрыве трубы – удаление маточной трубы, резекция маточной трубы. Параллельно проводится борьба с кровопотерей, восстановление ОЦК. Разрыв объемного образования придатков матки Функциональные кисты яичников — фолликулярные, кисты желтого тела — самые распространенные объемные образования яичников. Боль при разрыве фолликула в момент овуляции называется овуляторной. Овуляторная боль возникает в середине менструального цикла вследствие излития в брюшную полость крови и фолликулярной жидкости, содержащей большое количество простагландинов. Эта боль слабая или умеренная, проходит самостоятельно. Массивное внутрибрюшное кровотечение после овуляции наблюдается только при тяжелых нарушениях гемостаза. Разрыв кисты желтого тела — апоплексия яичника — обычно происходит в конце лютеиновой фазы менструального цикла. Объем кровопотери при этом различен. Доброкачественные опухоли (чаще всего дермоидные кисты и различные цистаденомы) и эндометриоидные кисты яичников также могут подвергаться разрыву или микроперфорации. Иногда больная знает, что у нее имеется объемное образование яичников. Если разрыв объемного образования приводит к внутрибрюшному кровотечению или вызывает асептический перитонит (при эндометриоидных и дермоидных кистах), показана операция. Асептический перитонит способствует спаечному процессу и повышает риск бесплодия. Клиническая картина. Острая боль при объемном образовании придатков матки возникает только при его перекруте, инфицировании, микроперфорации, разрыве или 6 быстром увеличении. Клиническая картина при разрыве кисты желтого тела напоминает таковую при прервавшейся внематочной беременности. Боль обычно возникает внезапно и быстро нарастает, становясь разлитой. При значительной кровопотере возникают головокружение и потеря сознания. Разрыв эндометриоидной или дермоидной кисты имеет схожие проявления, однако головокружение и артериальная гипотония нехарактерны, так как кровопотеря в этих случаях невелика. Наблюдаются болезненность при пальпации живота и симптом Щеткина— Блюмберга. Живот может быть умеренно вздут, кишечные шумы ослаблены. При внутрибрюшном кровотечении возникает артериальная гипотония. При бимануальном исследовании можно обнаружить объемное образование в области придатков матки (при микроперфорации). Лихорадка и лейкоцитоз редки. Гематокрит снижается только при продолжающемся обильном кровотечении. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, общего анализа крови, определение уровня β-субъединицы ХГ (тест на беременность для исключения беременности), результатов УЗИ малого таза, цветного доплеровского картирования (визуализация жидкости в брюшной полости, увеличение придатков матки, нарушение кровообращения в придатках матки). У женщин, живущих половой жизнью возможно проведение кульдоцентеза. Последнее исследование помогает определить причину раздражения брюшины: свежая кровь характерна для апоплексии яичника, старая темная кровь — для разрыва эндометриоидной кисты яичников, сальная жидкость — для разрыва дермоидной кисты, гной — для ВЗМП. Лечение. При наличии внутрибрюшного кровотечения показана операция (лапароскопическим или абдоминальным доступом). В отсутствие указанных симптомов больную наблюдают. Перекрут объемного образования придатков матки Перекрут объемного образования яичника или параовариальной кисты приводит к ишемии, которая проявляется острой болью внизу живота. Чаще всего подвергаются перекруту дермоидные кисты яичников. У детей чаще, чем у взрослых, встречается перекрут объемных образований яичника и неизмененных придатков. Это обусловлено анатомическими особенностями: более тонкий и несовершенный связочный аппарат, недостаточные размеры большого сальника и более подвижный образ жизни. Клиническая картина. При полном перекруте возникает сильная постоянная боль. Для частичного перекрута, при котором кровоснабжение объемного образования периодически восстанавливается, характерно изменение интенсивности боли. Перекрут может возникать 7 при подъеме тяжестей, физической нагрузке или половом акте. Обычно наблюдаются чувство страха, тошнота и рвота. При пальпации живота определяется выраженная болезненность, в нижних отделах — симптом Щеткина— Блюмберга. При бимануальном исследовании определяется большое объемное образование. Возможны субфебрильная температура и лейкоцитоз. Перекрут исключают у всех больных с острой болью внизу живота и односторонним объемным образованием придатков матки. При перекруте нарушается лимфатический и венозный отток от объемного образования и части придатков матки дистальнее перекрута. Они быстро увеличиваются в размерах, поэтому легко определяются при физикальном исследовании и УЗИ малого таза. Если при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется большое (не менее 8—10 см в диаметре), болезненное образование, то УЗИ необязательно. Лечение. При перекруте объемного образования придатков матки показано хирургическое лечение. Если ишемия не привела к некрозу, перекрут ликвидируют и удаляют только кисту или опухоль. При некрозе необходимо удаление придатков матки. В зависимости от размера образования выполняют лапароскопию или лапаротомию. Острый сальпингоофорит ВЗМП могут быть вызваны разными возбудителями, как передающимися половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), так и проникающими в матку и придатки восходящим путем из влагалища. Развитию эндометрита и сальпингоофорита способствуют искусственный аборт, роды, биопсия эндометрия, гистеросальпингография. Клиническая картина. Острый гонококковый сальпингоофорит проявляется острой болью внизу живота, усиливающейся при движениях, лихорадкой, гнойными выделениями из половых органов, реже тошнотой и рвотой. Заболевание обычно возникает во время менструации, которая предрасполагает к инфицированию. Клиническая картина острого хламидийного сальпингоофорита обычно менее выражена. При пальпации живота отмечаются болезненность. Наиболее важный симптом острого сальпингоофорита — болезненность при пальпации придатков матки и смещении шейки матки. Бимануальное исследование затруднено из-за сильной боли. Несмотря на это, оно должно проводиться всем больным, поскольку позволяет дифференцировать острый сальпингоофорит от тубоовариального абсцесса и перекрута объемного образования придатков матки (при остром сальпингоофорите объемное образование в области придатков матки не определяется). 8 Диагностика. Диагноз ВЗМП ставят на основании данных анамнеза, результатов лабораторного исследования, объективного осмотра – при выявлении болезненности при пальпации нижних отделов живота и придатков матки, а также болезненности при смещении шейки матки во время бимануального исследования. Симптом Щеткина—Блюмберга необязателен. Достоверность диагноза повышается при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже симптомов: лихорадка, лейкоцитоз, лейкоциты или бактерии в жидкости, полученной при кульдоцентезе, грамотрицательные, внутриклеточно расположенные диплококки или антигены Chlamydia trachomatis в мазке с шейки матки. ВЗМП следует дифференцировать с острым аппендицитом. Лечение. Острый сальпингоофорит можно лечить амбулаторно, назначают антибактериальные средства широкого спектра действия для приема внутрь. Госпитализация показана при сомнениях в диагнозе, подозрении на тубоовариальный абсцесс, при беременности, наличии ВМК в полости матки, тошноте и рвоте, исключающих прием препаратов внутрь, а также при признаках раздражения брюшины в верхних отделах живота и неэффективности антимикробной терапии в течение 48 ч ее применения. Стационарное лечение рекомендуется также в детском и подростковом возрасте, молодым больным, планирующим в дальнейшем иметь детей. При неосложненных ВЗМП амбулаторное лечение эффективно. Повторное обследование проводят через 48 ч. Если состояние больной не улучшилось или улучшилось незначительно, ее госпитализируют и назначают антимикробные средства для парентерального введения. Тубоовариальный абсцесс Тубоовариальный абсцесс — это осложнение острого сальпингоофорита, обычно бывает двусторонним. Клиническая картина похожа на острый сальпингоофорит, но боль и лихорадка сохраняются в течение более чем 1 нед. Разрыв тубоовариального абсцесса — угрожающее жизни состояние, требующее экстренной операции. Особенно опасны тубоовариальные абсцессы, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. В этом случае при разрыве высвобождается большое количество эндотоксина и быстро развивается септический шок. Диагностика. При бимануальном исследовании тубоовариальный абсцесс определяется как очень плотное, чрезвычайно болезненное, малоподвижное образование. Оно может располагаться в прямокишечно-маточном углублении, быть двусторонним. Диагноз подтверждается при УЗИ малого таза. Тубоовариальный абсцесс дифференцируют с перекрутом опухоли и микроперфорацией объемного образования придатков матки, 9 эндометриоидной кистой яичников, абсцессом при аппендиците. Если после физикального исследования и УЗИ диагноз остается неясным, показаны лапароскопия или лапаротомия. Лечение. Тубоовариальный абсцесс можно лечить консервативно, антимикробными средствами для в/в введения. Необходимо тщательное наблюдение для ранней диагностики микроперфорации или разрыва. Разрыв тубоовариального абсцесса быстро приводит к разлитому перитониту, который проявляется тахикардией, симптомом Щеткина—Блюмберга во всех отделах живота, лихорадкой и олигурией. При разрыве тубоовариального абсцесса показана лапаротомия, удаление гнойного очага и санация брюшной полости. Миома матки При миоме матки острая боль внизу живота возникает редко. Умеренная боль или неприятные ощущения при этом заболевании обусловлены сдавлением соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки) или натяжением связок матки. Острая боль наблюдается при перекруге и нарушении кровоснабжения миоматозного узла. Перекруту обычно подвергается субсерозная миома матки. Это осложнение следует дифференцировать с перекрутом объемного образования придатков матки. Нарушение кровоснабжения и некроз миоматозного узла обычно возникают при его быстром росте, который характерен для беременности. Вне беременности этот диагноз в большинстве случаев ошибочен. Чаще всего за нарушение кровоснабжения миоматозного узла принимают обострение хронического сальпингоофорита. При субмукозной миоме матки возможны схваткообразная боль и кровотечение. Диагностика. При бимануальном исследовании определяется увеличенное, плотное, бугристое тело матки. При некрозе миоматозного узла отмечаются болезненность живота при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга. Возможны лихорадка и лейкоцитоз. Большую роль в дифференциальной диагностике объемных образований, исходящих из матки и ее придатков, играет УЗИ малого таза. Лечение. При нарушении кровоснабжения миоматозного узла больную наблюдают, проводят симптоматическое лечение. При перекруте субсерозной миомы матки выполняют лапароскопическую миомэктомию. Субмукозные миомы матки удаляют при гистероскопии. Эндометриоз Эндометриоз характеризуется появлением ткани, аналогичной эндометрию, за пределами слизистой тела матки. Клиническая картина. При эндометриозе наблюдаются дисменорея, диспареуния и нарушения дефекации. В анамнезе обычно имеются указания на кровянистые выделения из половых органов в лютеиновую фазу менструального цикла и бесплодие. Острая боль внизу 10 живота при эндометриозе возникает обычно перед или во время менструации. При разлитой боли в животе, не связанной с менструацией, исключают разрыв эндометриоидной кисты яичника. Боль вызвана химическим раздражением брюшины содержимым кисты. Кровотечения для разрыва эндометриоидных кист яичников не характерны. При пальпации часто отмечается болезненность в нижних отделах живота. Симптом Щеткина-Блюмберга и вздутие живота обычно отсутствуют. При бимануальном исследовании обнаруживается, что матка фиксирована, часто в ретрофлексии. В области крестцово-маточных связок и в прямокишечно-маточном углублении определяются болезненные узлы. Возможны малоподвижные объемные образования придатков матки. Диагностика. Проводят УЗИ малого таза, окончательно диагноз подтверждается при лапароскопии. Если эндометриоз выявлен раньше, то уменьшение боли на фоне лечения препаратами, подавляющими функцию яичников, подтверждает ее связь с эндометриозом. При проведении кульдоцентеза для разрыва эндометриоидной кисты характерно получение «шоколадной» жидкости. Лечение. Разрыв эндометриоидной кисты яичника — показание для лапароскопической или абдоминальной резекции яичника или овариэктомии. Если диагноз эндометриоза раньше не ставился, проводят лапароскопию. Заболевания ЖКТ Острый аппендицит Самое частое заболевание ЖКТ, проявляющееся острой болью внизу живота, — острый аппендицит. Его часто приходится дифференцировать с ВЗМП. Клиническая картина. Первыми симптомами острого аппендицита обычно бывают боль в эпигастральной области, потеря аппетита и тошнота. Через несколько часов после начала заболевания боль перемещается в правую подвздошную область. Возможны лихорадка с ознобом, рвота и запор. При ретроцекальном или тазовом расположении аппендикса клиническая картина нетипична. При тазовом расположении аппендикса, например, возникают тенезмы и боль в надлобковой области. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области, реже — в точке Мак-Бурнея. Возможны выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы Щеткина—Блюмберга, поясничной мышцы (боль усиливается при разгибании правого бедра) и запирательной мышцы (боль усиливается при внутренней ротации правого бедра, нога при этом согнута в тазобедренном и коленном суставах). При ректальном исследовании справа определяется болезненность или объемное образование. При 11 бимануальном исследовании иногда отмечается болезненность правых придатков матки. Температура в начале заболевания повышена незначительно. Диагностика. Обычно отмечается умеренный лейкоцитоз, характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Измененный аппендикс иногда можно увидеть при УЗИ. Информативна лапароскопия, хотя при ней не всегда удается осмотреть аппендикс. Лечение. При остром аппендиците показана операция. Примерно в 20% случаев при лапаротомии обнаруживают неизмененный аппендикс. Однако гипердиагностика острого аппендицита лучше, чем длительное наблюдение больной до перфорации аппендикса и перитонита. Острый аппендицит может приводить к бесплодию. Острый дивертикулит Острый дивертикулит представляет собой осложнение дивертикулеза. Это воспаление одного из дивертикулов чаще сигмовидной кишки. Болеют в основном пожилые женщины. Клиническая картина. В анамнезе могут быть указания на длительное вздутие живота, запоры или понос, хотя чаще дивертикулез протекает бессимптомно. Для острого дивертикулита характерны сильная боль в левой подвздошной области, лихорадка с ознобом и запор. Отсутствие аппетита и рвота встречаются редко. Острый дивертикулит реже, чем острый аппендицит, приводит к перитониту. При физикальном исследовании определяются вздутие живота, болезненность при пальпации в левой подвздошной области, симптом Щеткина—Блюмберга. При пальпации живота и бимануальном исследовании иногда выявляется неподвижный тестоватый инфильтрат. Кишечные шумы ослаблены, при перитоните не выслушиваются. Диагностика. Данные анамнеза и физикального исследования полезно дополнить результатами КТ. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз. Ирригоскопия при остром дивертикулите противопоказана. Это заболевание обычно лечат консервативно — антибиотики широкого спектра действия для парентерального введения. При возникновении осложнений показано хирургическое лечение. Кишечная непроходимость Основные причины кишечной непроходимости у женщин — спаечный процесс после операций на органах брюшной полости, грыжи, хронические воспалительные заболевания кишечника, рак толстой кишки и яичников. Клиническая картина. Кишечная непроходимость проявляется схваткообразной болью и вздутием живой, рвотой, задержкой стула и газов. Вздутие живота, задержка стула и газов более характерны для толстокишечной, а рвота — для тонкокишечной непроходимости Рвота может наблюдаться и на поздних стадиях толстокишечной непроходимости. В этом 12 случае рвотные массы сначала представлены желудочным содержимым, а затем желчью, позднее имеют примесь кала. На ранней стадии кишечные шумы звонкие, громкие, частые, усиливаются на высоте боли, на поздней стадии они стихают. Помимо того, на поздней стадии кишечной непроходимости появляются лихорадка и лейкоцитоз. Диагностика. Диагноз ставится на основании результатов рентгенографии живота. Это исследование помогает в дифференциальной диагностике механической динамической, а также частичной и полной кишечной непроходимости. При полной кишечной непроходимости показано хирургическое, при частичной — консервативное лечение. Обязательно выясняют причину заболевания. Болезни мочевых путей Острая боль внизу живота может быть вызвана почечной коликой и инфекцией мочевыводящих путей: острым циститом или острым пиелонефритом. Клиническая картина. Почечная колика характеризуется очень сильной, схваткообразной болью, локализующейся в поясничной области и иррадиирующей вниз, часто сопровождается гематурией. При остром цистите наблюдаются тупая боль в надлобковой области, учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, реже гематурия. Острый цистит следует дифференцировать с гонококковым и хламидийным уретритами, которые могут иметь сходные проявления. При остром пиелонефрите боль локализуется в поясничной области, реже в нижнелатеральных отделах живота. При почечной колике и остром пиелонефрите боль возникает или усиливается при нажатии в реберно-позвоночном углу, а при остром цистите — при пальпации надлобковой области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагностика. При подозрении на почечную колику проводят общий анализ мочи (выявляет гематурию), УЗИ малого таза и брюшной полости и экскреторную урографию (позволяют обнаружить камень в мочевых путях). При подозрении на инфекцию мочевых путей показаны общие анализы крови (возможен лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ) и мочи (характерны бактериурия и лейкоцитурия) и посев мочи. Лечение. Почечную колику лечат консервативно, необходимость в операции возникает редко. При наличии небольшого камня (до 1 см), отсутствии проявлений воспалительного процесса (нормальная температура тела) и быстрой ликвидации болевого синдрома, возможно назначение консервативного безоперационного лечения, направленного на стимуляцию самостоятельного отхождения камня. Однако данная тактика может вызвать осложнения, о чем пациент должен быть обязательно предупрежден. 13 В зависимости от размера, локализации и плотности камня может быть назначена дистанционная литотрипсия (безоперационное дробление камней с помощью специальных ударно-волновых установок) или малотравматичная эндоскопическая операция (через уретру вводится эндоскоп и проводится разрушение камней лазером, после чего все осколки удаляются – контактная литотрипсия). При наличии осложнений (воспаление почки), лечение проводится поэтапно: для восстановления оттока мочи почку дренируют специальным стентом (трубкой, соединяющей почку и мочевой пузырь), а при тяжелом воспалении в почку устанавливается нефростома (через прокол в поясничной области), специальная трубочка, по которой моча выделяется наружу. После устранения застоя мочи, назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия, а после стихания воспалительного процесса (не ранее, чем через 2 недели) выполняется эндоскопическое удаление камня. Острый пиелонефрит вне беременности и острый цистит лечат амбулаторно. Лабораторные и инструментальные исследования при абдоминальном болевом синдроме Женщинам детородного возраста, предъявляющим жалобы на острую боль внизу живота, проводят перечисленные ниже исследования. 1. Общий анализ крови (гематокрит, уровень гемоглобина, число лейкоцитов, лейкоцитарная формула). 2. Определение СОЭ (увеличение СОЭ бывает единственным симптомом хронического ВЗМП). 3. Общий анализ мочи. 4. Определение уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке или моче. Инструментальные методы исследования: УЗИ малого таза (трансабдоминальное, трансвагинальное), цветное допплеровское картирование – исключение внематочной беременности и оценка состояния придатков матки, особенно если бимануальное исследование неинформативно (при напряжении мышц передней брюшной стенки или ожирении). Рентгенография живота, рентгенография желудка и ирригоскопия показаны при симптомах поражения ЖКТ. Кульдоцентез. При получении жидкости, окрашенной кровью, определяют объемную долю эритроцитов, при получении гноя — делают мазки по Граму и посев. При объемном образовании в прямокишечно-маточном углублении кульдоцентез невозможен. 14 КТ брюшной полости выполняют при подозрении на забрюшинное объемное образование или абсцесс брюшной полости. Если диагноз не ясен после проведения всех перечисленных выше исследований, выполняют диагностическую лапароскопию. Она позволяет не только выяснить причину острой боли внизу живота, но и уточнить природу объемного образования малого таза и локализацию плодного яйца (при сомнительных результатах УЗИ), а также подтвердить диагноз сальпингоофорита. Большие объемные образования (диаметром более 12 см) затрудняют осмотр малого таза. Относительные противопоказания к лапароскопии — перитонит и кишечная непроходимость. В этих случаях следует сразу выполнять лапаротомию. Дисменорея Дисменорея чрезвычайно распространена. Она наблюдается у половины женщин детородного возраста. Выделяют первичную и вторичную дисменорею. Первая не имеет органических причин, вторая связана с заболеваниями половых органов. Первичная дисменорея обычно начинается через 1—2 года после менархе, когда устанавливаются овуляторные менструальные циклы. Эта форма дисменореи встречается чаще у молодых, но может наблюдаться и у женщин 30—40 лет. Вторичная дисменорея обычно возникает в более старшем возрасте, иногда на фоне ановуляции. Первичная дисменорея Причиной первичной дисменореи считают избыточную секрецию простагландинов в эндометрии. Их концентрация выше в лютеиновую фазу менструального цикла. Снижение уровня прогестерона перед менструацией запускает каскад реакций, приводящих к высвобождению фосфолипидов, накоплению арахидоновой кислоты и активации циклооксигеназного пути ее превращения. У женщин с первичной дисменореей выше тонус матки, сильнее ее сокращения и ниже маточный кровоток. У них также повышен уровень АДГ в плазме. Клиническая картина. Боль при первичной дисменорее появляется за несколько часов или сразу после начала менструации и может сохраняться в течение 48—72 ч. Боль схваткообразная, локализуется в надлобковой и поясничной областях, иррадиирует вниз по передней поверхности бедер, сопровождается тошнотой, рвотой, поносом и иногда обмороками. Боль при дисменорее в отличие от боли при раздражении брюшины уменьшается при массаже живота, надавливании на него и при движениях. 15 Основные физиологические показатели в норме. Возможна болезненность при пальпации надлобковой области. Кишечные шумы обычные, болезненность при пальпации эпигастрия и симптом Щеткина—Блюмберга отсутствуют. Во время приступа болезненность отмечается только при пальпации матки. Пальпация придатков матки и смещение шейки матки безболезненны. Органические изменения органов малого таза отсутствуют. Диагностика. Диагноз первичной дисменореи ставится только после исключения всех заболеваний, которые могут проявляться циклической болью внизу живота. При боли, не связанной с менструациями, диагноз первичной дисменореи исключается. При бимануальном исследовании оценивают размеры, форму, подвижность и болезненность матки, размеры и болезненность ее придатков, наличие уплотнений по ходу крестцовоматочных связок и в прямокишечно-влагалищной перегородке. Исключают гонорею и хламидиоз. При подозрении на хронический сальпингоофорит проводят общий анализ крови, определяют СОЭ. Лечение. Примерно в 80% случаев при первичной дисменорее эффективны НПВС. Их назначают каждые 6— 8 ч в течение нескольких суток. Лечение начинают за несколько часов до или сразу после возникновения боли. При необходимости повышают дозу, один препарат заменяют другим. При неэффективности НПВС в течение 4—6 мес., их отменяют. НПВС противопоказаны при язвенной болезни и непереносимости аспирина. Побочные эффекты НПВС обычно незначительны. Это тошнота, диспепсия, понос и, изредка, утомляемость. При первичной дисменорее эффективны также ОК. В отсутствие противопоказаний эти препараты являются средством выбора для больных, желающих предохраняться от беременности. Эффективность ОК при первичной дисменорее составляет 90%. ОК подавляют пролиферацию эндометрия и имитируют раннюю фолликулярную фазу, когда концентрация простагландинов минимальна. Если НПВС и ОК не устраняют боль, то во время менструации на 2—3 сут назначают наркотические анальгетики. Перед назначением наркотических анальгетиков обязательно исключают психогенную боль и проводят диагностическую лапароскопию. При первичной дисменорее эффективны также иглоукалывание и чрескожная электростимуляция нервов. Хирургические методы лечения первичной дисменореи — пресакральная нейрэктомия или пересечение крестцово-маточных связок — применяются редко. Вторичная дисменорея Вторичная дисменорея обычно возникает через несколько лет после менархе. Однако диагностически значим не возраст начала заболевания, а цикличность боли и ее связь с 16 гинекологическим заболеванием. Боль при вторичной дисменорее обычно начинается за 1— 2 нед. до менструации и сохраняется в течение нескольких суток после ее окончания. Патогенез вторичной дисменореи зависит от ее причины и не всегда объясним. Чаще всего боль обусловлена сокращениями матки, вызванными находящимся в ее полости объемным образованием, или обструкцией канала шейки матки. НПВС и ОК при вторичной дисменорее гораздо менее эффективны, чем при первичной. Самые частые причины вторичной дисменореи — эндометриоз и ВМК. Вторичную дисменорею следует дифференцировать с первичной дисменореей и ациклической болью внизу живота. Диагноз вторичной дисменореи ставят на основании данных анамнеза (связь боли с менструацией), УЗИ малого таза и лапароскопии. Лечат основное заболевание. Эндометриоз тела матки Эндометриоз тела матки (аденомиоз) характеризуется прорастанием эндометрия в миометрий. При микроскопии под большим увеличением эктопический эндометрий должен располагаться на расстоянии не менее одного поля зрения от базальной мембраны. Эндометриоз тела матки часто сочетается с миомой матки. Больные обычно старше 40 лет. Клиническая картина. Характерны обильные, длительные и болезненные менструации. Боль внизу живота обычно начинается за неделю до менструации и может сохраняться после ее окончания. Возможны диспареуния, затруднения дефекации и гиперполименорея. Иногда заболевание протекает бессимптомно. Матка равномерно увеличена (хотя ее размеры обычно не превышают 14 см), мягкая, болезненная при пальпации, особенно перед менструацией. В отсутствие сопутствующих заболеваний подвижность матки не ограничена. Диагностика. Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов динамически проводимого УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографии. Однако подтвердить этот диагноз можно только при гистологическом исследовании удаленной матки. Лечение. Тактика зависит от возраста больной и ее желания иметь детей. Эффективны НПВС и ОК. Применяются также гестагены в непрерывном режиме (у больной при этом отсутствуют менструации). Того же можно добиться при непрерывном приеме ОК. При неэффективности консервативного лечения выполняют ампутацию или экстирпацию матки. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ ВНИЗУ ЖИВОТА У большинства больных наблюдаются тревожность и подавленное настроение, нередки плохие взаимоотношения с коллегами и родственниками. Вторичные психические расстройства снижают эффективность медикаментозного лечения и приводят к неоднократным, часто безуспешным операциям. По поводу хронической боли внизу живота 17 выполняется примерно 12% экстирпаций матки. Трети женщин, обращающихся по поводу хронической боли внизу живота в специализированные клиники по лечению боли, эта операция уже была выполнена. При лапароскопии у 60—80% больных патологических изменений в брюшной полости не обнаруживают или обнаруживают изменения, не соответствующие тяжести заболевания. При хронической боли внизу живота отсутствует связь между ее интенсивностью и той или иной органической патологией половых органов: эндометриозом, спаечным процессом, нарушением кровообращения в венах таза и др. Часто не диагностируемые, но весьма распространенные причины хронической боли внизу живота синдром раздраженной кишки, простая язва мочевого пузыря, миофасциальная боль и туннельные нейропатии. Определенную роль в патогенезе хронической боли внизу живота играет перестройка процессов обработки ноцицептивных сигналов. На восприятие ноцицептивных раздражителей нервными окончаниями передачу сигналов на уровне спинного мозга влияют простагландины, вазоактивный интестинальный пептид, вещество Р и эндорфины. Спинной мозг просто соединяет периферическую нервную систему, в нем происходят сложные интегративные процессы, связанные с конвергенцией и суммацией нервных импульсов, взаимодействием возбуждения и торможения многие другие. На уровне головного мозга восприятие боли регулируется норадреналином, серотонином, γ-аминомасляной кислотой, эндорфинергическими и другими антиноцицептивными системами. Обширные области головного мозга отвечают за субъективное восприятие боли. Оно зависит, прежде всего, от психического статуса (страх, возбуждение, тревожность, подавленность) и предшествующего опыта переживаний боли. Обследование Во время первой консультации выясняют характер боли, ее локализацию, интенсивность, иррадиацию, связь с менструациями, половы сношениями, психическим и физическим перенапряженим. Уточняют, когда боль возникает, как нарастает и стихает. Очень важно, насколько она социально и профессионально дезадаптирует женщину. Симптомы, которые могут сопутствовать хронической боли внизу живота. 1. Половые органы — выделения, дисменорея, диспареуния, бесплодие. 2. ЖКТ — запоры, понос, вздутие живота, неизмененная кровь в кале, боль во время дефекации. 3. Опорно-двигательный аппарат — травма в анамнезе усиление боли при физической нагрузке и изменен положения тела. 4. Мочевые пути — учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы 18 на мочеиспускание, никтурия, недержание мочи, гематурия. При сборе анамнеза уточняют перенесенные заболевания и операции, расспрашивают, какие лекарственные средства принимает больная. Обязательно выясняют, лечилась ли она раньше по поводу боли внизу живота. Ее больная оперировалась, то запрашивают протоколы операций и результаты гистологических исследований. При лихорадке, потере аппетита, тошноте, рвоте, поносе, задержке стула и газов, вздутии живота, кровотечении из половых органов неясной этиологии, беременности и после недавнего искусственного аборта исключают неотложное состояние. Его риск особенно велик при наличии следующих проявлений: лихорадки, ортостатической гипотонии, симптомов раздражения брюшины, объемного образования в малом тазу или брюшной полости, изменений в общем анализе крови, положительных результатов посева мочи или выделений из половых органов, высокого уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке или моче. Проводят тщательное физикальное исследование, во время которого стараются определить источник боли. Особое внимание обращают на осмотр и пальпацию живота и поясничной области, а также на гинекологическое исследование. Последнее должно обязательно включать ректовагинальное исследование. При обследовании больных с хронической болью внизу живота полезна следующая проба. Больную просят приподнять голову или ноги в положении лежа. Если источник боли — внутренние органы, то при напряжении мышц передней брюшной стенки боль уменьшится, если источник боли — передняя брюшная стенка, боль усилится. Осмотр и пальпация в положении стоя и лежа позволяют выявить грыжи. Психические факторы. При сборе анамнеза обращают внимание на социальнобытовые условия жизни женщины, выясняют, не подвергается ли она жестокому обращению, не употребляет ли наркотики, не госпитализировалась ли в психиатрические больницы, не предпринимала ли суицидальные попытки. Выясняют, как относятся к болезни сама больная и ее родственники, влияет ли болезнь на их взаимоотношения. Эту часть анамнеза можно собирать не сразу. Искренние ответы на некоторые вопросы можно получить, только установив доверительные отношения с больной. Выясняют факторы, меняющие восприятие боли. Поскольку непосредственная причина сильной и длительной боли у большинства больных незначительна, следует искать то, что усиливает или поддерживает боль. Хроническая боль обычно сопровождается тревожностью и депрессией, поэтому тщательно оценивают психический статус больной. Для диагностики и лечения психических расстройств бывает необходима консультация психиатра. Большинство больных неохотно 19 соглашаются на нее, нередко расценивая предложение проконсультироваться у психиатра как желание отделаться от них. Во избежание недопонимания и обиды со стороны женщины ее заранее предупреждают о том, что консультация психиатра — обязательная часть обследования при хронической боли внизу живота. Гинекологические болезни При лапароскопии, выполняемой по поводу хронической боли внизу живота, чаще всего выявляют эндометриоз и спаечный процесс. Эндометриоз При лапароскопии очаги эндометриоза обнаруживаются у 15—40% больных с хронической болью внизу живота. Причины боли внизу живота при этом заболевании неизвестны. Предполагается, что эндометрии представляет собой хроническое вялотекущее воспаление. Между тем кажущаяся очевидной связь между интенсивностью боли и локализацией очагов эндометриоза, а также распространенностью поражения отсутствует. До 30—50% больных всеми формами эндометриоза вообще не предъявляют жалоб на боль, 40—60% не отмечают болезненности при бимануальном исследовании. Боль характерна для поражения прямокишечно-влагалищной перегородки. В этом случае боль обусловлена, повидимому, органическим поражением нервных сплетений. Сильная боль нередко наблюдается при малых формах эндометриоза. Это отчасти может объясняться тем, что в небольших очагах образуется гораздо больше простагландинов Е 2 и F 2α , чем в крупных. Выяснить, является ли причиной хронической боли внизу живота эндометриоз, или это какое-то другое заболевание, можно, только начав гормональную терапию. Если боль обусловлена эндометриозом, после начала лечения она уменьшится или исчезнет. Эффект отмечается уже через 2 мес после начала лечения, однако после его окончания боль обычно возобновляется. В среднем через 18 мес она, как правило, достигает той же интенсивности, что и до лечения. Межменструальная боль реже, чем дисменорея, связана с эндометриозом и в меньшей степени устраняется на фоне гормональной терапии. Спаечный процесс Какой-либо связи между развитием хронической боли внизу живота и определенной локализацией спаек (придатки матки, висцеральная и париетальная брюшина, кишечник), а также их количеством нет, хотя выявленная при лапароскопии локализация спаек обычно совпадает с локализацией боли. Между тем ряд проспективных исследований не подтверждает эффективность разделения спаек при хронической боли внизу живота. Эта 20 операция неэффективна у больных с тревожностью, депрессией, соматоформными расстройствами, социальной и профессиональной дезадаптацией. Другие данные свидетельсвуют, что разделение спаек уменьшает боль только в том случае, когда спайки плотные и вовлекают кишечные петли. Клиническая картина. Самая частая жалоба при спаечном процессе в малом тазу — ациклическая боль внизу живота, усиливающаяся во время полового акта и при движениях. Патогномоничных симптомов нет. Плотные спайки, фиксирующие кишечные петли, могут вызывать кишечную непроходимость. Диагностика и лечение. При бимануальном исследовании отмечаются ограничение подвижности матки и ее придатков и нередко увеличение придатков матки. Обязательно исключают нервные болезни и патологию опорно-двигательного аппарата. Большинство больных в прошлом перенесли операции на органах малого таза и брюшной полости, во время которых могли быть повреждены нервы передней брюшной стенки. Если исключены внутренние болезни и психические расстройства, проводят диагностическую лапароскопию. К спаечному процессу в малом тазу нередко приводят эндометриоз и хронический сальпингоофорит. Поскольку роль спаечного процесса в патогенезе хронической боли внизу живота четко не определена, хирургическое лечение проводят только после тщательного обследования и комплексного лечения психических расстройств. Повторное разделение спаек не рекомендуется. Хроническое нарушение кровообращения в венах таза В 1954 г. Н. С. Taylor предположил, что психическое перенапряжение может вызывать изменение тонуса вегетативной нервной системы, которое, в свою очередь, приводит к нарушению оттока крови по яичниковым и маточным венам. При внутриматочной тазовой флебографии у больных с хронической болью внизу живота всегда отмечается задержка рентгеноконтрастного средства в указанных венах. Однако поскольку то же самое отмечается во время беременности и сразу после родов, роль хронического нарушения кровообращения в венах таза в патогенезе хронической боли внизу живота остается неизвестной. Неизвестны и медиаторы, способствующие нарушению оттока крови по венам. Клиническая картина. Характерны боль внизу живота и в поясничной области, вторичная дисменорея, диспареуния, кровянистые выделения из половых органов, постоянная утомляемость, запоры. Боль обычно возникает в середине менструального цикла и продолжается до окончания менструации. Яичники, как правило, увеличены за счет 21 множественных функциональных кист, матка также увеличена. Матка, параметрий и крестцово-маточные связки болезненны при пальпации. Диагностика и лечение. Основной метод диагностики хронического нарушения кровообращения в венах таза — внутриматочная тазовая флебография. УЗИ малого таза, допплеровское исследование и лапароскопия выявляют только варикозное расширение вен таза. Поскольку внутриматочная тазовая флебография — дорогостоящее исследование, которое сопряжено с риском осложнений, его проводят только при подозрении на хроническое нарушение кровообращения в венах таза. Предложены разные методы лечения хронического нарушения кровообращения в венах таза: от применения ОК и рациональной психотерапии до экстирпации матки. Эффективны ОК с высоким содержанием прогестагенов и низким содержанием эстрогенов в непрерывном режиме, прогестагены в высоких дозах, например медроксипрогестерон, 30 мг/сут внутрь, и аналоги гонадолиберина . Лечение должно быть комплексным и обязательно включать психотерапию. У больных, не планирующих в дальнейшем иметь детей, возможна ампутация или экстирпация матки. Хронический сальпингоофорит При остром сальпингоофорите обычно наблюдаются общие симптомы, характерные для любой инфекции. Неправильное лечение приводит к развитию хронического сальпингоофорита. При нем общие симптомы отсутствуют. Заболевание проявляется нарушениями менструального цикла, дисменореей, ациклической болью внизу живота и диспареунией. При такой клинической картине в первую очередь исключают хламидиоз и микоплазменную инфекцию. Считается, что риск хронического и повторного острого сальпингоофорита повышается при большом числе половых партнеров и гонококковом сальпингоофорите в анамнезе. Диагностика. При объективном исследовании выявляется болезненность при пальпации живота и придатков матки, а также болезненность при смещении шейки матки. Назначают общий анализ крови, определяют СОЭ. Для исключения гонореи и хламидиоза исследуют выделения из канала шейки матки. Диагноз хронического сальпингоофорита можно подтвердить при лапароскопии, при этом обязательно забирают свободную жидкость из брюшной полости или делают смывы для посева. При наличии клинических проявлений, в том числе при повышении СОЭ, показана антимикробная терапия. До получения результатов посева она проводится эмпирически. 22 Синдром оставшегося яичника Одной из причин хронической боли внизу живота является синдром оставшегося яичника. Он наблюдается у перенесших экстирпацию матки с придатками по поводу тяжелого эндометриоза или ВЗМП, когда при выделении придатков из спаек яичник был удален не полностью. Иногда синдром оставшегося яичника развивается у женщин, которым было выполнено несколько гинекологических операций, например, сначала удалялась матка, а затем придатки. Клиническая картина. Характерна односторонняя боль внизу живота соответственно локализации оставшегося яичника. Боль обычно начинается в середине менструального цикла и продолжается до менструации. Жалобы появляются спустя 2—5 лет после овариэктомии. При бимануальном исследовании обнаруживают болезненное объемное образование у стенки таза. Диагностика. При УЗИ у стенки таза обнаруживается объемное образование, по строению напоминающее яичник. Если больной, перенесшей двустороннюю овариэктомию, не проводится заместительная гормональная терапия, то уровни эстрадиола и ФСГ в сыворотке соответствуют таковым в пременопаузе. При синдроме оставшегося яичника уровень эстрадиола не снижается, а ФСГ не повышается. Лишь у некоторых больных секреция эстрадиола оставшимся яичником недостаточна для подавления уровня ФСГ. Лечение. На первом этапе назначают даназол, прогестагены в высоких дозах или ОК, хотя их эффективность подтверждается не всеми авторами. Иногда используют аналоги гонадолиберина, однако они имеют один существенный недостаток: их нельзя применять длительно. Лапароскопия малоинформативна, так как оставшийся яичник очень трудно найти в спайках. В связи с этим в большинстве случаев при синдроме оставшегося яичника выполняют лапаротомию. Операции по поводу этой патологии очень сложны, нередко сопровождаются осложнениями. При гистологическом исследовании в удаленном препарате обнаруживают ткань яичника иногда с фолликулярными кистами, кистами желтого тела или очагами эндометриоза, окруженную соединительной тканью спаек. Другие гинекологические болезни Хроническая боль внизу живота может быть обусловлена доброкачественными или злокачественными опухолями яичников, большой миомой матки, синдромом опущения промежности. Боль во всех этих случаях обычно неинтенсивная и исчезает после излечения основного заболевания. 23 Заболевания ЖКТ Ноцицептивные сигналы от матки и ее придатков проводятся симпатическими нервными волокнами и поступают в те же сегменты спинного мозга (Th10—L1), что и ноцицептивные сигналы от дистального отдела подвздошной кишки, а также от сигмовидной и прямой кишки. Дифференциальная диагностика болезней половых органов и ЖКТ достаточно трудна. Синдром раздраженной кишки Синдром раздраженной кишки — одна из самых частых причин хронической боли внизу живота. Он диагностируется примерно у 60% женщин, направленных к гинекологу с этой жалобой. Этиология синдрома раздраженной кишки неизвестна. Возможно, он обусловлен снижением болевого порога на растяжение кишечных петель. Для синдрома раздраженной кишки характерна атипичная локализация отраженной боли. Клиническая картина. Основная жалоба — боль в животе. Она нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Усиление боли связано со стимуляцией моторики ЖКТ при употреблении жирной пищи, психическом перенапряжении, тревожности, депрессии, вовремя менструации. Боль непостоянная, схваткообразная, локализуется преимущественно в левой подвздошной области. Помимо боли наблюдается вздутие живота, частое отхождение газов, чередование поносов и запоров. Отмечается болезненность при пальпации сигмовидной кишки и ректальном исследовании, в прямой кишке определяются плотные каловые массы. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз ставится на основании данных анамнеза и физикального исследования. Перечисленные выше симптомы характерны для синдрома раздраженной кишки, особенно если они наблюдаются у молодых женщин. Между тем ни один из них неспецифичен для этого заболевания. Показано, что два или более симптомов, характерных для синдрома раздраженной кишки, в том числе вздутие живота, уменьшение боли после дефекации, частый и жидкий стул во время приступа боли, отмечаются у 91% больных этим заболеванием, а также у 30 % больных с органической патологией кишечника. В связи с этим обычно проводят общий анализ крови, исследование кала на лейкоциты и скрытую кровь, ректороманоскопию, ирригоскопию и колоноскопию. При синдроме раздраженной кишки все эти исследования не выявляют отклонений от нормы. Во время обследования исключают хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), кишечные инфекции, хронический аппендицит, опухоли ЖКТ и грыжи. 24 Обследование обязательно у пожилых. Молодым на первом этапе можно начать пробное лечение синдрома раздраженной кишки, а инструментальные исследования проводить только при его неэффективности. Лечение. При синдроме раздраженной кишки показано комплексное лечение, обязательно включающее психотерапию. Только медикаментозное лечение малоэффективно. Больную успокаивают, объясняют ей природу заболевания. Назначают трициклические антидепрессанты в низких дозах и препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого. Эффективно плацебо. Заболевания мочевых путей Хроническая боль внизу живота может быть обусловлена хроническим циститом, уретральным синдромом, простой язвой мочевого пузыря. Во время обследования исключают опухоли мочевого пузыря, обструкцию мочеточников, мочекаменную болезнь и эндометриоз мочевых путей. Уретральный синдром Уретральный синдром характеризуется частыми и болезненными мочеиспусканиями, императивными позывами на мочеиспускание, неприятными ощущениями в надлобковой области и, часто, диспареунией в отсутствии органического поражения мочевых путей. Этиология неизвестна. Считается, что за диагнозом уретрального синдрома часто скрываются не выявленная инфекция мочевых путей, частичная обструкция мочеиспускательного канала, аллергия или психическое расстройство. Клиническая картина. Характерны учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание и ощущение тяжести в надлобковой области. Реже отмечаются боль в этой области и во влагалище, недержание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и диспареуния. Диагностика. Проводят общий анализ и посев мочи. Мочу для исследований собирают во время мочеиспускания или берут катетером. Исключают инфекции, вызываемые Ureaplasma spp., Chlamydia spp., Candida spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и вирусом простого герпеса. При подозрении на вагинит проводят микроскопию и посев выделений из влагалища, при подозрении на контактный дерматит ставят аллергические пробы. Для исключения дивертикула мочеиспускательного канала, простой язвы и рака мочевого пузыря выполняют цистоскопию. Если результаты всех этих исследований отрицательны, ставят диагноз уретрального синдрома. 25 Проводят физикальное и неврологическое исследования. Отмечают характер выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала при его пальпации через переднюю стенку влагалища. Наличие анального рефлекса подтверждает сохранность корешков S3—S5. Исключают также гипоэстрогению, синдром опущения промежности. Лечение. Предложены разные методы лечения уретрального синдрома. Если исключена инфекция мочевых путей, но имеется лейкоцитурия, назначают доксициклин или эритромицин на 10-14 дней. При жалобах на учащенное и болезненное мочеиспускание и повторной или возвратной инфекции мочевых путей в анамнезе показано длительное профилактическое назначение антимикробных средств, поскольку указанные симптомы могут быть первыми признаками инфекции. Больным в постменопаузе проводят пробное лечение эстрогенами для местного применения в течение 2 мес. При неэффективности антимикробных средств и эстрогенов выполняют дилатацию мочеиспускательного канала. Эффективны методы биологической обратной связи. Биологическая обратная связь (англ. Biofeedback) — технология, включающая в себя комплекс исследовательских, лечебных и профилактических физиологических процедур, в ходе которых пациенту посредством внешней цепи обратной связи, организованной преимущественно с помощью микропроцессорной или компьютерной техники, предъявляется информация о состоянии и изменении тех или иных собственных физиологических процессов. Используются зрительные, слуховые, тактильные и другие сигналы-стимулы, что позволяет развить навыки саморегуляции за счет тренировки и повышения лабильности регуляторных механизмов. Согласно определению Американской Ассоциации Прикладной Психофизиологии и Биологической Обратной Связи (AAPB), Биологическая обратная связь является нефармакологическим методом лечения с использованием специальной аппаратуры для регистрации, усиления и „обратного возврата“ пациенту физиологической информации. Основной задачей метода является обучение саморегуляции, обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю так же, как процесс обучения любому искусству. Оборудование делает доступной для пациента информацию, в обычных условиях им не воспринимаемую. 26 Простая язва мочевого пузыря Простая язва мочевого пузыря у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Возраст больных — 40-60 лет. Этиология неизвестна, предполагается, что это аутоиммунное заболевание. Клиническая картина. Характерны учащенное и болезненное мочеиспускание, частые императивные позывы на мочеиспускание, никтурия и изредка гематурия. Может наблюдаться боль по ходу мочеиспускательного канала, во влагалище, в промежности, надлобковой области, уменьшающаяся после опорожнения мочевого пузыря. При бимануальном исследовании определяется болезненность передней стенки влагалища и надлобковой области. Диагностика. Диагноз ставится на основании клинической и характерной цистоскопической картины. Во время цистоскопии отмечаются позывы на мочеиспускание при небольшом наполнении мочевого пузыря. При проведении исследования под общей анестезией при достаточном растяжении мочевого пузыря заметны кровоизлияния и дефекты слизистой. При гистологическом исследовании биоптата определяются отек подслизистого слоя, расширение сосудов, инфильтрация макрофагами, плазматическими клетками и эозинофилами. В общем анализе мочи иногда обнаруживается микрогематурия. Лечение. Этиология простой язвы мочевого пузыря неизвестна, поэтому лечение этого заболевания остается эмпирическим. Применяют М-холиноблокаторы, спазмолитики и НПВС. Временное облегчение приносит растяжение мочевого пузыря жидкостью. Эта процедура приводит к ишемии детрузора и повышению порога чувствительности к растяжению мочевого пузыря. Иногда эффективны методы биологической обратной связи и поведенческая психотерапия. Нервные болезни и патология опорно-двигательного аппарата Туннельные нейропатии Повреждение или ущемление нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку, может происходить во время лапароскопических операций, операций из доступа по Пфанненштилю или быть результатом травмы. Повреждение нервов проявляется спустя недели или годы после операции. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы могут ущемляться между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Эти же нервы могут быть перевязаны или пересечены во время операции. Клиническая картина. Туннельные нейропатии проявляются жгучей, тупой болью в зоне иннервации ущемленного нерва. Боль усиливается при сгибании бедра и туловища. 27 Больные обычно указывают, что боль исходит из брюшной полости, а не из передней брюшной стенки. Они достаточно четко указывают локализацию боли: при повреждении подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов наибольшая болезненность определяется у края прямой мышцы живота медиальнее и ниже верхней передней подвздошной ости. Диагноз подтверждается при блокаде нерва местным анестетиком: боль исчезает сразу после инъекции и примерно у половины больных отсутствует в течение длительного времени. Лечение. Иногда эффективна однократная инъекция местного анестетика. Некоторым больным приходится выполнять до 5 инъекций (по 2 инъекции в неделю). Если местные анестетики неэффективны и исключены другие причины боли, показано хирургическое высвобождение или разрушение нерва. С этой целью может использоваться криохирургия. Миофасциальная боль Миофасциальная боль диагностируется примерно у 15% женщин с хронической болью внизу живота. При обследовании можно выявить триггерные точки, при надавливании на которые возникает сильная боль. Эта боль отраженная, возникает в коже и мышцах, иннервируемых из одного сегмента спинного мозга. Миофасциальная боль проходит при введении в триггерную точку местного анестетика. Дифференциальная диагностика осложняется тем, что у 89% больных с хронической болью внизу живота, в том числе страдающих гинекологическими и другими заболеваниями, выявляются триггерные точки на передней брюшной стенке, во влагалище, пояснично-крестцовой области. Возникновению миофасциальной боли способствуют психические, гормональные и биомеханические факторы. Клиническая картина. Миофасциальная боль нередко усиливается перед менструацией или при раздражении органов, иннервируемых из того же сегмента спинного мозга (например, при наполнении мочевого пузыря или прямой кишки). При надавливании на триггерную точку возникает сильная боль в месте надавливания и отраженная боль. Она усиливается при напряжении мышц передней брюшной стенки, например при подъеме прямых ног или головы в положении лежа. Лечение. В триггерные точки вводят 1 мл местного анестетика. Ощущение покалывания при введении иглы подтверждает правильность ее положения. Характерно, что боль отсутствует дольше, чем действует местный анестетик. Если после 4—5 инъекций, выполняемых 2 раза в неделю, боль не исчезает, их отменяют. Обязательно лечат сопутствующие расстройства: тревожность, депрессию. Они особенно вероятны, если 28 больная стала жертвой изнасилования, перенесла серьезные потрясения в семье или на работе. Боль в поясничной области Боль в поясничной области в отсутствие боли внизу живота не характерна для гинекологических заболеваний. Обычно она вызвана сосудистыми или нервными болезнями, патологией опорно-двигательного аппарата или психическими расстройствами. Клиническая картина. Боль в поясничной области возникает, как правило, после травмы или физического усилия. Она наблюдается утром после вставания, а также при утомлении. Следует помнить, что боль в поясничной области, даже не связанная с гинекологическим заболеванием, может усиливаться перед менструацией. Обследование включает осмотр, пальпацию и оценку движений. Источником боли в поясничной области могут быть мышцы спины, межпозвоночные суставы диски, а также подвздошно-крестцовые суставы. Диагностика. Проводят рентгенографию позвоночника в разных положениях (стоя, сидя, лежа и при сгибании). Увеличение СОЭ характерно для воспалительных заболеваний и злокачественных опухолей. Лечение. Если боль в поясничной области не связана гинекологическим заболеванием, то консультируют больную у травматолога и ревматолога. Психические расстройства Психические факторы играют огромную роль в патогенезе хронической боли внизу живота. Ее возникновению способствуют повышенное внимание к боли, важные и аффективные расстройства, особенности личности. Выявлена связь между хронической болью внизу живота и депрессией. При том, и при другом состоянии отмечается социальная изоляция, снижение физической и психической активности. Оба эти состояния опосредуются одними и теми же медиаторами: норадреналином, серотонином, эндорфинами. При обоих эффективны антидепрессанты. В анамнезе у женщин с хронической болью внизу живота чаще, чем у женщин без боли, отмечаются жестокое обращение и изнасилование, особенно в детстве (52% против 12% соответственно). Реакция на боль и развитие хронической боли могут зависеть от индивидуальных способностей к адаптации. Лечение При хронической боли внизу живота в отсутствие органической патологии или при наличии заболеваний, роль которых в патогенезе боли сомнительна, необходимо комплексное лечение. В нем должны принимать участие гинеколог, психиатр и, желательно, 29 анестезиолог. Трициклические антидепрессанты в низких дозах и поведенческая психотерапия уменьшают зависимость от анальгетиков и влияние боли на жизнь женщины, способствуют повышению физической и психической активности. При депрессии назначают антидепрессанты в терапевтических дозах. Лечение хронической боли внизу живота должно быть как этиотропным, так и симптоматическим. Обязательно регулярное наблюдение. Нельзя рекомендовать больной обращаться только тогда, когда боль возникнет снова. Больная должна стать более уверенной в себе, в возможности самостоятельно справиться с болью. Для этого ее обучают методам релаксации, проводят антипрессовую психотерапию, гипноз, иглоукалывание. При депрессии и сексуальных расстройствах показана психотерапия. Диагностическое значение имеет эффектность введения местных анестетиков в крестцово-маточные связки и по ходу подчревных сплетений, а также эффективность эпидуральной анестезии. Комплексное лечение хронической боли внизу живота дает эффективность у 85% больных. Хирургическое лечение Лапароскопия. При сильной циклической боли внизу живота, если неэффективны НПВС и ОК, показана диагностическая лапароскопия. Она проводится также при хронической ациклической боли внизу живота, когда исключены негинекологические причины боли: патология внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Во время лапароскопии берут материал для микроскопии и посева, а при обнаружении очагов эндометриоза производят их биопсию. Все видимые очаги эндометриоза иссекают или коагулируют. При дисменорее в 85% случаев эффективно пересечение крестцово-маточных связок, поскольку вдоль них проходят афферентные нервы от матки к подчревным сплетениям. Раньше эта операция выполнялась влагалищным доступом, ее эффективность при этом составляла 70%. Разделение спаек. Роль спаечного процесса в патогенезе хронической боли внизу живота неизвестна. После разделения спаек, даже лапароскопического, они часто образуются вновь. В связи с этим, перед тем как оперировать больную, следует исключить другие причины хронической боли внизу живота, в том числе психические расстройства. Пресакральная нейрэктомия. Эта операция при дисменорее была впервые описана в 1937 г. Рассечение крестцово-маточных связок в месте их слияния с нижним маточным сегментом имеет целью прерывание болевых импульсов, идущих от матки и проксимальных отделов маточных труб через парацервикальное сплетение Франкенхаузера и крестцово-маточные связки к нижнему и верхнему подчревному сплетению. Суть всех модификаций пресакральной нейрэктомии, выполняющейся нижнесрединным доступом, заключается в 30 одном – резекции части верхнего подчревного сплетения, которая локализуется в области мыса и передней поверхности пятого поясничного позвонка. В настоящее время эти операции могут быть выполнены лапароскопическим доступом и с применением лазерного излучения. Активная разработка в последующие десятилетия медикаментозного лечения дисменореи оттеснила пресакральную нейрэктомию на второй план. Несмотря на это, и по сей день при неэффективности комплексного консервативного лечения выполняют эту операцию. Ее эффективность при вторичной дисменорее составляет 50-75%. Осложнения (повреждение мочеточника, кровотечение) наблюдаются редко. Следует подчеркнуть, что эта операция эффективна только при поражении матки и проксимальных отделов маточных труб (иннервируемых корешками Th11—L2). Дистальные отделы маточных труб и яичники иннервируются корешками Th9—Th10, поэтому пресакральная нейрэктомия при их поражении не уменьшает боль. Поскольку при этом вмешательстве не затрагивают крестцовые нервы, то не нарушаются мочеиспускание, дефекация и роды. Предсказать эффективность операции можно, выполнив блокаду подчревных сплетений (под контролем рентгеноскопии). 31 Таблица 1 Дифференциальная диагностика при острой боли внизу живота Болезни половых органов Острая боль Осложнения беременности Прервавшаяся внематочная беременность Угрожающий или неполный аборт, аборт в ходу Нарушение кровоснабжения миоматозного узла ВЗМП Патология придатков матки Перекрут ножки объемного образования яичника Перекрут ножки параовариальной кисты Разрыв объемного образования яичника Циклическая боль внизу живота Овуляторная боль Первичная дисменорея Вторичная дисменорея Заболевания ЖКТ Острый гастроэнтерит Острый аппендицит Кишечная непроходимость Острый дивертикулит Хронические воспалительные заболевания кишечника Синдром раздраженной кишки Заболевания мочевых путей Острый цистит Острый пиелонефрит Почечная колика Патология передней брюшной стенки Гематома Грыжа Другие заболевания Острая перемежающаяся и вариегатная порфирии Тромбофлебит тазовых вен 32 Аневризма брюшной аорты Острое нарушение мезентериального кровообращения Литература: Основная литература 1. Гинекология. Национальное руководство /Под ред. В.И. Кулакова. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1088 с. 2. Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард: пер. с англ. – М.: Практика, 2002. – 896 с. Дополнительная литература 1. Гинекология от десяти учителей / Под ред. С. Кэмпбелла и Э. Монга: пер. с англ. – 17е изд. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 328 с. 2. Поликлиническая гинекология /Под ред. В.Н. Прилепской. – МЕДпресс-информ, 2008. – 640 с. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ОРГАНИЧЕСКИМИ ПРИЧИНАМИ АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ЯВЛЯЮТСЯ 1) опухолевидные образования или опухоли яичников 2) предменструальный синдром 3) сальпингоофорит 4) патология желудочно-кишечного тракта 2. ОБЯЗАТЕЛЬНО ЛИ ИССЛЕДОВАНИЕ ВСЕХ ЖЕНЩИН, ЖИВУЩИХ ПОЛОВОЙ ЖИЗНЬЮ И ПРЕДЪЯВЛЯЮЩИХ ЖАЛОБЫ НА БОЛЬ В ЖИВОТЕ НА НАЛИЧИЕ β - СУБЪЕДИНИЦЫ ХГЧ В МОЧЕ 1) Не обязательно 2) Обязательно 3. ПРИ РАЗРЫВЕ ТУБООВАРИАЛЬНОГО АБСЦЕССА ПОКАЗАНО 1) Аспирация гноя из брюшной полости при кульдоцентезе, введение в брюшную полость растворов антисептиков 33 2) Лапаротомия, удаление гнойного очага и санация брюшной полости 3) В течение 1-2 суток консервативное ведение (антибитикотерапия, дезинтоксикационная терапия), а при отсутствии эффекта – лапаротомия 4. ПРИ СУБСЕРОЗНОЙ МИОМЫ МАТКИ НА НОЖКЕ ВЫПОЛНЯЮТ 1) Лапароскопическую миомэктомию 2) Гистероскопическое удаление миомы 3) Оперативное лечение не применяется 5. ЭНДОМЕТРИОЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1) Появлением ткани, аналогичной миометрию, в слизистой тела матки 2) Появлением ткани, аналогичной эндометрию, за пределами слизистой тела матки 6. ОСТРАЯ БОЛЬ ВНИЗУ ЖИВОТА ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ВОЗНИКАЕТ 1) Перед менструацией 2) Во время менструации 3) После менструации 7. ХАРАКТЕРНО ЛИ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ РАЗРЫВЕ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ 1) Не характерно 2) Характерно 8. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕНАХ ТАЗА ЯВЛЯЕТСЯ 1) УЗИ малого таза 2) Внутриматочная тазовая флебография 3) Лапароскопия 9. ХАРАКТЕРНА ЛИ БОЛЬ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ОТСУТСТВИИ БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА ДЛЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 34 1) Характерна 2) Не характерна 10. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУННЕЛЬНЫХ НЕЙРОПАТИЙ 1) Ноющая боль в зоне иннервации ущемленного нерва, не усиливающаяся при сгибании бедра и туловища 2) Острая боль в зоне иннервации ущемленного нерва, усиливающаяся при сгибании бедра и туловища 3) Жгучая, тупая боль в зоне иннервации ущемленного нерва, усиливающаяся при сгибании бедра и туловища ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 1. – 1, 3, 4 2. – 2 3. – 2 4. – 1 5. – 2 6. – 1, 2 7. – 1 8. – 2 9. – 2 10. – 3 35 Учебное издание Флоренсов Владимир Вадимович Баряева Ольга Евгеньевна Абдоминальный болевой синдром Подписано в печать 03.12.2008. Формат 60х84 1/16. Тираж экз. Заказ №. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 5,35 РИО ИГМУ, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1 36
