ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Министерства здравоохранения России»
advertisement
ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Министерства здравоохранения России» На правах рукописи Пронкина Светлана Алексеевна ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТЭКТАЗИЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА МЕТОДОМ ИНТРАСТРОМАЛЬНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ПОЛИМЕРНЫМИ РОГОВИЧНЫМИ СЕГМЕНТАМИ Специальность 14.01.07 глазные болезни Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н. профессор Малюгин Борис Эдуардович Москва – 2014 год 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ……………………………... 4 ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………… 5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ИНТРАСТРОМАЛЬНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА: ИСТОРИЯ, ПРЕИМУЩЕСТВА, МЕТОДЫ, ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ 1.1 Понятие кератэктазии ……………….…………………………………... 11 1.1.1 Этиология кератэктазий …………………………….……...…… 11 1.1.2 Патогенез кератэктазий …………………………………………. 14 1.1.3 Классификация кератоконуса …………………………………... 15 1.1.4 Методы хирургического лечния кератэктазий ………………... 20 1.2 История развития кераторефракционной хирургии …………………... 21 1.2.1 Интрастромальная кератопластика биологическими имплантатами ................................................................................. 22 1.2.2 Интрастромальная кератопластика полимерными имплантатами …………………………………………………………………….. 29 1.3 Интрастромальная кератопластика в лечении кератоконуса ………… 41 1.4 Современный этап развития интрастромальной кератопластики с имплантацией внутрироговичных сегментов …………………………. 48 ГЛАВА 2. МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ИМПЛАНТАЦИИ СЕГМЕНТОВ В СЛУЧАЕ АСИММЕТРИЧНЫХ КЕРАТЭКТАЗИЙ (ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА) 2.1 Понятие оболочки и расчёт тонкостенных оболочек.………………… 53 2.2 Расчёт оболочки в условиях кератэктатического процесса …...….….. 56 2.3 Расчёт оболочки в условиях кератэктатического процесса и имплантации двух сегментов …………………………………………… 58 2.4 Расчёт оболочки в условиях кератэктатического процесса и имплантации одного сегмента ………………………………………..…. 59 3 ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Общая характеристика клинических групп …………………….…….. 61 3.2 Техника операции ……………………………………………………….. 64 3.3 Интраоперационные осложнения ………………………………………. 68 3.4 Тактика ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде .... 68 3.5 Клинико-функциональные и аппаратные методы исследования …...... 69 3.6 Статистические методы …………………………………………………. 71 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 4.1 Время хирургического вмешательства ………………………………… 73 4.2 Результаты клинических методов исследования ……..……………..… 73 4.3 Послеоперационные осложнения интрастромальной кератопластики..74 4.3.1 Ранние (до 1 месяца после операции) ………………………...…. 74 4.3.2 Поздние (более 1 месяца после операции ……………………….. 78 4.4 Клинико-функциональные результаты ………………………………… 80 4.5 Результаты инструментальных методов исследования …………….… 83 4.5.1 Результаты ОКТ для переднего отрезка глаза ……..……………. 83 4.5.2 Результаты конфокальной микроскопии ……………..………….. 86 4.5.3 Результаты кератотопографии …………………………………..... 90 ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………… 94 ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………... 104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………...…… 106 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………. 107 4 ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ВГД – внутриглазное давление дптр – диоптрия ЖКЛ – жёсткие контактные линзы ИОЛ – интраокулярная линза ИСКП – интрастромальная кератопластика КК – кератоконус КОЗ – корригированная острота зрения КЭ – кератэктазия ЛАЗИК – от англ. термина «Lasik» (laser-assisted in situ keratomileusis) МКЛ – мягкие контактные линзы МКОЗ – максимально корригированная острота зрения НКОЗ – некорригированная острота зрения ОКТ – оптическая когерентная томография ПМД – прозрачная маргинальная дегенерация ПММА – полиметилметакрилат ПРС – полимерный роговичный сегмент РКТ – радиальная кератотомия СКП – сквозная кератопластика ТУ – технические условия ФРК – фоторефракционная кератэктомия Kmax – максимальный показатель кератометрии в сильном меридиане по данным кератотопографии SAI – от англ. термина “surface asymmetry index” (индекс асимметрии поверхности) SRI – от англ. термина “surface regularity index” (индекс регулярности поверхности) 5 ВВЕДЕНИЕ Кератэктазии представляют собой группу прогрессирующих заболеваний роговицы, имеющих различный генез и приводящих к нарушению специфичности роговицы, развитию неправильного астигматизма высокой степени, непереносимости контактной коррекции, снижению остроты зрения. Они доставляют пациенту не только зрительный дискомфорт и значительно снижают качество жизни, но грозят рядом серьёзных последствий, ввиду происходящих в роговице анатомо-топографических и функциональных нарушений. На сегодняшний день общепринятой международной классификации кератэктазий не существует. Все исследователи этой патологии пользуются классификацией кератоконуса Amsler M. 1951г. или её модификацией Krumeich J. 1998г. В России и бывших советских республиках была также признана классификация Титаренко З.Д. 1984г. Однако эти классификации в условиях современного бурного развития кераторефракционной хирургии уже не удовлетворяют учёных в полной мере, учитывая появление новых нозологий, (в 1957 Schalaeppi впервые ввёл понятие «прозрачная маргинальная дегенерация роговицы», а в 1998г. Seiler T. – вторичной кератэктазии после ЛАЗИК), теорий патогенеза, взглядов на стадийность процесса, обширной информации, получаемой при новейших инструментальных методах исследования и т.д. Исходя из вышесказанного, долгое время исследователи позволяли себе называть и подразделять кератэктазии согласно собственному представлению и имеющемуся кератэктазии» опыту. Общепринятыми (кератоконус, оставались кератоглобус, понятия прозрачная «первичные периферическая дегенерация роговицы) и «вторичные» (развившиеся после травм, операции ЛАЗИК, сквозной кератопластики и др.). Далее их делили по стадийности процесса, форме кератэктазии, кератотопографических и пахиметрических характеристик, положения эктазии относительно центра роговицы, сильной оси и пр. Их называли верхней, центральной и нижней; симметричной и 6 асимметричной; центральной и парацентральной; в виде «галстука», «бабочки», «капли», «пятна», «круассана», «клешни краба», «усов», «почки»; вертикальной, горизонтальной, косой и др. Исходя из поставленных цели и задач исследования, мы в настоящей работе стали придерживаться понятий «симметричная» и «асимметричными» максимального «асимметричная» кератэктазии преломления по со кератэктазии, следующими данным понимая под параметрами: точка кератотопографии и точка с наименьшей толщиной по данным пахиметрии, соответствующие зоне максимальной эктазии, расположены на расстоянии более 3мм от центра роговицы. К современным хирургическим методам лечения кератэктазий относят: перекрёстное связывание роговичного коллагена с использованием УФизлучения и рибофлавина (кросс-линкинг), интрастромальную кератопластику (ИСКП) с имплантацией полимерных роговичных сегментов (ПРС), глубокую переднюю послойную и сквозную кератопластику. Нередко после первичного вмешательства пациенту требуется коррекция остаточной аметропии. В таких случаях применяют релаксирующую кератотомию (ножевую или фемтолазерную), трансэпителиальную фоторефрактивную кератэктомию (ФРК), имплантацию факичных интраокулярных линз (ИОЛ), ленсэктомию с имплантацией сферо-торической ИОЛ. Интрастромальная кератопластика относится к ламеллярным технологиям, основоположником которых (кераторефракционные операции с целью коррекции аметропий) является Barraquer J. Именно он ввёл в клиническую практику операцию кератофакию, при которой для изменения рефракции глаза в строму роговицы имплантировали биологические или полимерные линзы (Блаватская Е.Д., 1967; Фёдоров С.Н., Захаров В.Д., 1971; Гончар П.А., 1988; Ульданов Г.А., Шустеров Ю.А., 1991; Фролов М.А., Беляев В.С., Душин Н.В., 1996). 7 Дальнейший путь развития данной технологии шёл в направлении последовательного применения гомо- и аллотрансплантатов. Последние изготавливают из полимерных материалов и потому имеют ряд преимуществ. В частности, они не подвергаются резорбции, не мутнеют в процессе нахождения в тканях и стабильно сохраняют свои оптические и биомеханические свойства. Для изготовления аллотрансплантатов не требуется донорский материал, возможно создание набора, содержащего самые разные, заданные по форме и размерам изделия. В качестве материалов для их изготовления использовали оргстекло, силикон, гидрогель, полиметилметакрилат (ПММА) и ряд других (Животовский Д.С., 1972; Морхат И.В., 1980; Шустеров Ю.А., 1998; Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Гурбанов Р.С., 2007; Barraquer J., 1966; Dohlman C., Refojo M., 1967; McCarey, 1982, 1991; Сhоусе P., 1985; Fleming J., 1987; Burris T., 1991; Nose W., 1993). В течение последующих трёх декад исследования, посвящённые интрастромальной кератопластике, как правило, были сфокусированы на проблемах коррекции астигматизма, миопии и гиперметропии. И лишь начиная с 1995 года, данное вмешательство стали использовать в практике лечения кератоконуса с целью оптической коррекции высоких аметропий и стабилизации патологического процесса (Ferrara P., 1995; Colin J., 2001; Kwitko S., Severo N., 2004; Siganos C., Kymionis G. et al., 2006; Daxer A., 2010 и др.). Отечественный опыт применения данной технологии подтвердил её статус как эффективного метода лечения врождённых кератэктазий (Калинников Ю.Ю., 2007; Гусейнов, 2009, Маслова И.А., Мороз З.И., 2012). Начиная с 2000 года показанная к данному виду хирургического вмешательства были расширены и интрастромальную кератопластику стали применять при разных видах первичных и вторичных кератэктазий, а именно: прозрачной маргинальной дегенерации (ПМД) роговицы, ятрогенных кератэктазиях после операций ЛАЗИК и ФРК, пост-кератопластических астигматизме и кератэктазии, 8 посттравматических кератэктазиях (Dias de Silva F. et al., 2000; Rodriges-Prats J. et al., 2003; Kymionis G., Ioannis I. et al., 2004). При этом было отмечено, что паттерны и характер исходных нарушений топографии роговицы (симметричный или асимметричный) существенно влияют на возможность прогнозирования рефракционных результатов операций и стабильность достигнутого эффекта. Однако, к настоящему моменту остаётся нерешенным ряд существенных вопросов относительно оптимальной техники интрастромальной полимерной кератопластики при асимметричных кератэктазиях. И прежде всего, это касается выбора оптимального расположения ПРС в зависимости от характера топографических изменений роговицы, совершенствования технического и инструментального оснащения, конкретизации показаний оперативному лечению. В связи с вышеизложенным, в данной работе были поставлены следующие цель и задачи. Цель: оптимизировать технологию хирургической коррекции асимметричных кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики полимерными роговичными сегментами. Задачи: 1. Разработать математическую модель и провести теоретическое обоснование целесообразности выполнения при асимметричных кератэктазиях интрастромальной кератопластики единичным полимерным роговичным сегментом, в сравнении с классическим методом введения парных сегментов, расположенных в одном меридиане, по обе стороны от центра роговицы. 2. Оптимизировать технику и инструментальное обеспечение интрастромальной кератопластики на основе интраоперационной вакуумной фиксации глазного яблока. 3. Оценить клинико-функциональные результаты интрастромальной кератопластики новым методом, в сравнении с классическим на различных сроках послеоперационного периода. 9 4. Изучить морфологию роговицы in vivo методом конфокальной микроскопии до и после оперативного лечения. 5. Разработать критерии отбора пациентов, определить показания и противопоказания к интрастромальной кератопластике единичным полимерным роговичным сегментом. Научная новизна: 1. Впервые, на основе безмоментной теории оболочек, разработана математическая модель и проведено теоретическое обоснование технологии имплантации единичного сегмента, вводимого в зону наибольшей кератэктазии с позиции патогенетических основ развития асимметричной кератэктазии. 2. Впервые экспериментально и клинически обоснована эффективность интрастромальной кератопластики роговичными сегментами, проводимой с использованием метода вакуумной фиксации глазного яблока. 3. На основании клинико-инструментальных исследований пациентов до- и в отдаленные сроки после оперативного лечения, впервые доказана клиническая использования целесообразность единичного и патогенетическая полимерного роговичного обоснованность сегмента при асимметричных кератэктазиях различного генеза, что позволило устранить прогрессирование патологического процесса, отмечаемое у 72% пациентов, оперированных по классической технологии, и достичь более высоких и стойких функциональных результатов в отдалённом послеоперационном периоде (более 3-х лет). Практическая значимость: 1. Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика интрастромальной располагаемого в кератопластики зоне с наибольшей применением кератэктазии единичного при сегмента, асимметричных показателях кератотопографии, обеспечившая оперированным пациентам НКОЗ и КОЗ в среднем равные 0,4±0,2 и 0,6±0,2 (в сроки до 3-х лет после операции) и 10 стабилизацию формы роговицы у 95,6% пациентов (в сроки до 3-х лет после операции). 2. Доказана эффективность и целесообразность применения разработанной техники операции у пациентов с кератоконусом II-й и III-й стадий, а также при прозрачной периферической дегенерации роговицы и вторичных кератэктазиях в результате операций ЛАЗИК. 3. Клинический опыт применения метода вакуумной фиксации глазного яблока в ходе интрастромальной кератопластики, по сравнению с мануальной техникой, показал большее удобство манипуляций хирурга, сокращение времени хирургического вмешательства в 1,8 раза, снижение частоты осложнений на 21,6% и обеспечил равномерное залегание имплантата в слоях роговицы у 88,5% пациентов, по данным OКT, по сравнению с 27,8% в контроле. 4. На основе анализа полученных в клинике результатов, сформулированы четкие критерии отбора пациентов, обоснованы показания и противопоказания к новой технике оперативных вмешательств, основанные на оценке данных кератотопографии и определении вида кератэктазии. Положения, выносимые на защиту: На защиту выносится новый метод интрастромальной кератопластики с имплантацией единичного сегмента в зону наибольшей кератэктазиии и использованием вакуумной фиксации глаза, который на основании анализа данных математического моделирования, экспериментальных исследований и клинико-функциональных результатов проведенных операций, следует признать патогенетически обоснованным и клинически целесообразным для лечения асимметричных кератэктазий различного генеза. 11 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ИНТРАСТРОМАЛЬНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА: ИСТОРИЯ И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ, МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ, ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ 1.1 Понятие кератэктазии Кератэктазия представляет собой прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся её истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, а при далекозашедшем процессе – помутнением и рубцеванием, приводящим к значительному снижению остроты зрения, развитию астигматизма высокой степени и непереносимости контактной коррекции. Кератэктазии принято делить на первичные (кератоконус, кератоглобус, прозрачная периферическая дегенерация роговицы) и вторичные (развившиеся после травм, операции ЛАЗИК, сквозной кератопластики и др.) [19, 20, 36, 39, 41, 60, 68, 143]. В структуре кератэктазий первое место по частоте встречаемости занимает кератоконус (от 1:250 до 1:10000 по данным различных авторов) [18, 19, 27, 36, 60, 68]. Впервые это заболевание роговицы было описано Mauchart B. ещё в 1748 г. С тех пор проблеме этиологии, патогенеза, диагностики и лечения этого заболевания было посвящено множество работ, однако, несмотря на большой объём проведённых исследований, этиология кератоконуса по сей день остаётся неизвестной. 1.1.1 Этиология кератэктазий По данным Национального Фонда Кератоконуса США (National Keratoconus Foundation), провоцирующие кератоконус факторы включают влияние генов, условий окружающей среды и гормональные нарушения. В литературе освещаются эндокринная, наследственная, обменная, иммунологическая, иммуногенетическая, аллергическая, экологическая и даже 12 вирусная теории возникновения кератоконуса, некоторые исследователи склоняется к мнению о многофакторной природе этого заболевания [32, 36, 64, 68, 93, 94, 118, 119, 159]. Основанием для эндокринной гипотезы (Siegrist, Salzmann, 1912; Weill, 1927; Петросянц Е.А., 1962) происхождения кератоконуса послужили выявленные при кератоконусе различные дисфункции желез внутренней секреции: гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, патология тимуса, пониженное выделение 17-кетостероидов, нарушений функций гипофизарно-диэнцефальной системы и адипозо-генитальная недостаточность [32, 119]. Существует теория возникновения кератоконуса вследствие нарушения обменных процессов (Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., 1984г.), в частности обмена ферментов (Kim J., Hassard D., 1972г.). Так, было показано, что у больных кератоконусом снижен уровень содержания или вовсе отсутствует фермент глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в клетках эндотелия и строме роговицы. По мнению авторов, это приводит к нарушениям, связанным с окислением глюкозы [118, 36]. Приверженцы аллергической теории развития кератоконуса Fakenche, Wechtmeister, 1982 и др. считают HLA-антиген ответственным за развитие кератоконуса, уровень которого в крови пациентов с кератоконусом по данным авторов был повышен [119]. Кроме того, доказано, что у пациентов с кератоконусом частота встречаемости атопических заболеваний гораздо выше, чем таковая у здоровой популяции. В настоящее механической время травмы широко роговицы обсуждается на развитие влияние и перманентной быстроту прогрессии кератоконуса. Это касается ношения жёстких контактных линз и постоянного трения глаз руками как вредной привычки [119]. Обсуждается также возможная роль интерлейкина - 1 в патогенезе кератоконуса. Так, по предположению Bron A., повышенная экспрессия рецепторов интерлейкина-1 приводит к снижению синтетической активности 13 кератоцитов, в результате чего замедляются репаративные процессы в строме роговицы, что, в свою очередь приводит к ее истончению [68]. Becker J. с соавторами считает, что интерлейкин-6 также участвует в патогенезе кератоконуса [64]. Наибольшее признание получила наследственная или генетическая теория этиологии кератоконуса [36, 94, 159]. Этому способствовало частое сочетание кератоконуса с наследственными патологиями: амавроз Лебера, синдромом Крузона, голубых склер, болезнью Элерса-Данлоса, пролапсом митрального клапана, болезнью Дауна, синдромом Морфана, аллергическими заболеваниями, пигментной дегенерацией сетчатки, гранулярной дистрофией роговицы, а также гемофилией. По некоторым данным у 67 - 70% пациентов с кератоконусом имеется та или иная патология соединительной ткани. В США создана и активно работает научная программа по изучению генетики кератоконуса “Keratoconus Genetics Research Project”. Результатом этой работы стало выявление наиболее характерных типов наследования кератоконуса. Так, по мнению авторов, наиболее часто кератоконус наследуется по аутосомнодоминантному типу, реже — по аутосомно-рецессивному, в некоторых случаях находили сцепленный с полом тип наследования [93]. В настоящее время чаще других генов, ответственных за развитием кератоконуса, называется ген COL6A1cDNA, кодирующий продукцию коллагена IV типа [94, 159]. В последние годы возрастает частота вторичных кератэктазий, возникающих вследствие рефракционных операций на роговице (ЛАЗИК и ФРК). Частота таких осложнений по данным различных авторов варьирует от 0,5 до 8% [168, 170, 178, 180]. С одной стороны, это связано с предоперационной гиподиагностикой, недостаточной оснащённостью ряда клиник необходимым дорогостоящим диагностическим оборудованием (кератотопограф, оптический когерентный томограф для переднего отрезка, конфокальный микроскоп, кератоанализатор Orbscan, корнеальный топограф Pentacam и др.), позволяющим выявить кератоконус на самой ранней стадии 14 при отсутствии клинических проявлений. Кроме того, существует ряд работ, демонстрирующих, что вторичная кератэктазия может развиться даже на здоровой роговице при глубокой абляции, анатомических особенностях здоровой роговицы пациента (малая толщина, диаметр роговицы, количество эндотелиальных клеток и пр.), техническими погрешностями расчёта или работы лазера и др. [23, 44, 112, 113, 146, 147, 150, 153, 168]. С другой стороны, возрастающее число вторичных эктазий можно объяснить и, напротив, техническим прогрессом. Возросшее число рефракционных операций на душу населения, усовершенствование внимание современного диагностической человека к своему техники, повышенное здоровью позволяют диагностировать большее количество вторичных эктазий после ЛАЗИК и ФРК. Это касается и вторичных кератэктазий после ССКП или травмы. Наравне с диагнозами «болезнь трансплантата» и «травматический рубец роговицы» появляется «вторичная кератэктазия», при которой мы можем предложить пациенту аналогичные первичной эктазии методы лечения и избежать сквозной кератопластики. 1.1.2 Патогенез кератэктазий Выбор правильной тактики патогенетического лечения кератэктазий также во многом зависит от знания патогенеза заболевания. Согласно последним исследованиям в основе развития дистрофического процесса можно выделить следующий ряд факторов: дегенеративные процессы в эпителии, апоптоз кератоцитов, повышение уровня лизосомальных ферментов, ингибиторов протеиназы, разрушение коллагена, дистрофические [1, 36, 57, 159, 146, 164]. Одна из схем патогенеза кератоконуса, предложена Пучковской Н.А., Титаренко З.Д. в 1984 г. на основании гистохимических, биохимических и гистоморфологических патогенеза исследований. заболевания: 1) Авторы снижение выделяют активности пять звеньев глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, торможение реакции восстановления глутатиона; 2) 15 увеличение уровня перекисей липидов путём их свободнорадикального окисления молекулярным кислородом; 3) взаимодействие перекисей липидов с белками, мембранами, ферментами. При этом происходит денатурация белков, инактивация ферментов, распад мембранных структур; 4) высвобождение лизосомальных гидролитических ферментов вследствие разрушения клеточных органелл; 5) гидролитические ферменты вызывают лизис оставшихся внутриклеточных структур и гибель клетки [36]. Исследования Копаевой В.Г., Затулиной Н.И., Легких Л.С. в 1992 году показали, что дистрофические изменения захватывают не только роговицу, но и склеру, что свидетельствует о поражении всей наружной соединительнотканной оболочки глаза. Отсутствие при этом клеточной реакции говорит о невоспалительном характере данного процесса, а аутоиммунного [20]. Этот тезис подтверждается рядом работ, указывающих на наличие у пациентов с кератэктазиями сопутствующих заболеваний соединительной ткани [2, 146, 159]. В 1951г. Рощин В.П. пришёл к заключению, что началом заболевания нужно считать нарушение структуры Десцеметовой мембраны, а деструктивные изменения стромы имеют вторичный характер. Другие исследователи придерживаются мнения, что первичными в патогенезе кератоконуса являются изменения эпителия и Боуменовой мембраны, тогда как нарушения в Десцеметовой оболочке происходят уже на поздних стадиях заболевания [37]. 1.1.3 Классификация кератоконуса Наиболее распространённой является классификация Amsler M., который ещё в 1932 году впервые выделил 5 элементарных стадий развития процесса и в последующие годы неоднократно её дополнял. Так, в 1962 году она приобрела свой окончательный вид (таблица 1), продолжавший офтальмологов на протяжении нескольких десятилетий [56]: удовлетворять 16 Таблица 1 Классификация кератоконуса по Amsler M. (1962г.) Ста Биомикро- дия скопия I Острота зрения Офтальмо- Кератотопография метрия Изменений нет Незначительно снижена Измерение неточное из-за сложности сопоставлени Заметная асимметрия. Угол излома горизонтальной оси – 1–4° я мир II Изменений нет Значительно снижена, корригируется цилиндрическим и стеклами Затруднена. Миры неправильные и неодинаковой величины III Небольшое истончение без помутнений, пигментная Невозможна. Выраженная Миры асимметрия, неправильной изображение смещено формы темпорально и вниз, Резко снижена, плохо корригируется очковыми стеклами линия Асимметрия центрального диска и окружностей. Угол излома горизонтальной оси – 3° и более горизонтальная ось не искривлена IV Истончение и помутнение в области вершины, пигментная линия Низкая, не корригируется очковыми стеклами Невозможна. Миры мелкие, неправильные , искаженные Изображение мелкое, неправильное (остроконечный или тупоконечный тип) В 1984 году данная классификация в России была дополнена Титаренко З.Д., которая выделяла 5 стадий кератоконуса [41], (таблица 2) 17 Таблица 2 Классификация кератоконуса по Титаренко З.Д. (1984г.) Ста Острота Офтальмо дия зрения Биомикро- Глубина скопия п.к. Разжижение стромы. Толщина – 0,48 мм Без метрия, Кератография Дптр. I 0,8–0,5 45–47 измене ний II III 0,5–0,3 0,1–0,2 48–50 50–56 Разжижение стромы, нервы. Толщина – 0,3 мм До 3,8– Исчерченность стромы. Толщина – 0,2 мм До 4,2 4,0 Искривление горизонтальных и вертикальных линий Искривление, уплотнение колец Искривление, смешение и уплотнение колец IV 0,08– 56–66 0,02 V 0,01 Данная Истончение, помутнение. Толщина – 0,1 мм 4,6 Рисунок колец не определяется 66 и Толщина не 5,0 и Рисунок колец не более определяется более определяется классификация становится излишне громоздкой и мало подходящей для широкого использования. Ее главный недостаток состоит в том, что определяемые по разным методикам стадии кератоконуса не всегда совпадают, и зачастую не удается однозначно установить стадию заболевания. В 1992г. Слонимский Ю.Б. предложил свой вариант упрощённой классификации кератоконуса, выделив дохирургическую, хирургическую и терминальную стадии. Однако, являясь удобной для хирурга, она не отражает полную картину заболевания и является в некотором смысле субъективной для каждого хирурга [39]. 18 В настоящее время наиболее используемой является всё же классификация Amsler M. в модификации Krumeich J. 1998г. [121],(таблица 3). Таблица 3 Классификация кератоконуса по Amsler-Krumeich (1998г.) I • Конусообразная роговица, могут быть заметны линии Вогта • Миопия и/или астигматизм < 5 дптр • Кератометрия ≤ 48 дптр • Отсутствие помутнений роговицы II • Миопия и/или астигматизм 5-8 дптр • Кератометрия ≤ 53 дптр • Пахиметрия ≥ 400 мкм • Отсутствие помутнений роговицы III • Миопия и/или астигматизм 8-10 дптр • Кератометрия > 53 дптр • Пахиметрия 200-400 мкм • Отсутствие помутнений роговицы IV • Рефракция не определяется • Кератометрия > 55 дптр • Пахиметрия < 200 мкм • Наличие центрального помутнения роговицы Настоящая классификация наиболее удобна в использовании в ежедневной клинической практике, т.к. достаточно лаконична и проста, в то же время отражает основные клинические симптомы и показатели инструментальных методов. В 1957г. Schalaeppi впервые ввёл термин “pellucid marginal degeneration” (в дословном переводе с английского – «прозрачная краевая (маргинальная) дегенерация») [166]. Этот вид кератэктазии представляет собой тот же дегенеративный процесс роговицы, что и при кератоконусе, имеющий место в 19 паралимбальной зоне роговицы. В настоящее время классификации по стадиям этот вид эктазии не имеет. Ввиду возросшего количества рефракционных вмешательств на роговице в последние годы, выросло и число их осложнений. Это объясняется ещё и более усовершенствованной современной диагностической техникой, позволяющей выявить заболевание на самой ранней стадии. В 1998г. Seiler T. впервые описал клинический случай вторичного кератоконуса после рефракционного вмешательства ЛАЗИК [169]. Данная патология не вошла в привычную стадийную классификацию, её принято называть вторичной кератэктазией после ЛАЗИК и выделять как отдельную нозологию. Нередко в литературе встречается понятие индуцированной или ятрогенной кератэктазии, которое отождествляют с вторичной. Однако мы считаем это некорректным ввиду того, что около 65% вторичных кератэктазий являются по сути своевременно недиагностированными первичными. Однако эти классификации в условиях современного бурного развития кераторефракционной хирургии уже не могли удовлетворить учёных в полной мере, учитывая появление новых нозологий, теорий патогенеза, взглядов на стадийность процесса, обширной информации, получаемой при новейших инструментальных методах исследования и т.д. Исходя из вышесказанного, долгое время исследователи позволяли себе называть и подразделять кератэктазии согласно собственному представлению и имеющемуся опыту. Общепринятыми оставались понятия «первичные кератэктазии» (кератоконус, кератоглобус, прозрачная маргинальная дегенерация роговицы) и «вторичные» (развившиеся после травм, операции ЛАЗИК, сквозной кератопластики и др.). Далее их делили по стадийности процесса, форме кератэктазии, кератотопографических и пахиметрических характеристик, положения эктазии относительно центра роговицы, сильной оси и пр. Их называли верхней, центральной и нижней; симметричной и асимметричной; центральной и парацентральной; в виде галстука, бабочки, капли, пятна, круассана, клешни 20 краба, усов, почки; вертикальной, горизонтальной, косой и др. Исходя из поставленных цели и задач исследования, мы в настоящей работе стали придерживаться понятий «симметричная» и «асимметричная» кератэктазии, понимая под этим кератэктазии, где точка максимального преломления по данным кератотопографии и точка с наименьшей толщиной по данным пахиметрии, соответствующие зоне максимальной эктазии, расположены на расстоянии более 3мм от центра роговицы. 1.1.4 Методы хирургическиого лечения кератэктазий К современным методам лечения кератэктазий в зависимости от стадии заболевания относят: перекрёстное связывание роговичного коллагена с использованием УФ-излучения и рибофлавина (кросс-линкинг), интрастромальную кератопластику (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов, глубокую переднюю послойную или сквозную кератопластику в более поздних стадиях, а также методы коррекции остаточных аметропий: трансэпителиальную фоторефрактивную кератэктомию (ФРК), имплантацию факичных интраокулярных линз (ИОЛ), коррекцию жёсткими контактными линзами [69, 73, 81, 83, 115, 127, 137, 158, 185]. Более чем за 10 лет применения в России интрастромальная кератопластика зарекомендовала себя как эффективный метод лечения кератоконуса, способствующий не только его стабилизации, но и значительному повышению остроты зрения, что очень важно для социальной адаптации пациентов [16, 26, 27, 28, 47]. С 2009 года мы расширили показания к данному виду хирургического вмешательства, применяя его и при других видах первичных и вторичных кератэктазий, а именно: прозрачной краевой дегенерации роговицы, кератэктазиях после ЛАЗИК и ФРК, после сквозных кератопластик, а также посттравматических кератэктазиях. 21 1.2 История развития кераторефракционной хирургии Кераторефракционная хирургия берёт своё начало ещё в первой половине XX века. Изначально эти операции представляли собой гомотрансплантацию с иссечением роговицы, т.е. образованием «-» ткани [4, 21, 22, 34, 63, 122, ]. Несколько позже распространение получила операция «кератофакия», когда для изменения рефракции глаза в строму роговицы имплантировались биологические или полимерные линзы, т.е. «+» ткань [3, 7, 42, 46]. Первые операции на прозрачной роговице затрагивали центральную зону, что подчас провоцировало помутнение роговицы или резорбцию ткани над трансплантатом, обеспечивая весьма незначительный рефракционный эффект [4, 25, 29, 62, 63, 76, 93, 139]. На более позднем этапе развития интрастромальной кератопластики исследователи пришли к выводу о возможности изменять общую рефракцию роговицы, в т.ч. и центральной зоны, воздействуя лишь на периферию. Был разработан целый ряд операций, при которых корригирующее воздействие оказывали на парацентральную зону роговицы, центр при этом оставался интактным. Это позволило в значительной мере улучшить как рефракционный эффект, так и переносимость имплантатов роговицей, не нарушая основных механизмов её питания [7, 10, 40, 42, 46, 48, 71, 108, 148]. Кроме того, путь развития кераторефракционных операций лежал от биологических гомотрансплантатов [3, 7, 34, 40, 42, 45, 63, 122] к аллотрансплантатам из полимерных матриалов, в качестве которых использовались оргстекло, различные виды пластмасс, силикон, гидрогель, полиметилметакрилат (ПММА) и др. [5, 10, 25, 29, 30, 62, 76, 87, 93, 131, 139, 176]. В течение 45 лет исследования, посвящённые кераторефракционным операциям на прозрачной роговице, относились к проблемам коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма. И только начиная с 1995 года, интрастромальная кератопластика стала прерогативой лечения кератоконуса, а 22 позже и других кератэктазий [58, 84, 85, 92, 104, 169, 130, 165], позволяющая не только корригировать аметропии высокой степени при этих заболеваниях, но и стабилизировать их развитие и останавливать прогрессирование на ранних стадиях процесса. 1.2.1 Интрастромальная кератопластика биологическими имплантатами Одним из основоположников кераторефракционных операций с целью коррекции аметропий по праву считается Barraquer J. Для коррекции миопии в 1949г. он использовал круговую неперфорирующую резекцию роговицы. Операция заключалась в иссечении поверхностного роговичного диска большим диаметром, иссечении ободка нужной толщины и пришивании уменьшенного в диаметре диска на прежнее место. Уплощение роговицы указанным способом давало высокий рефракционный результат. Пользуясь тем же принципом, Barraquer J. предлагал исправлять и гиперметропию, замещая отсепарованные передние слои роговицы гомотрансплантатом соответственно большего диаметра [63]. После успешного примера резекции прозрачной роговицы Barraquer J. многие исследователи продолжили опыты по изучению кераторефракционных операций и разрабатывали всё новые и новые подходы к лечению, модифицировали технику операции и виды имплантатов. В 1963 году Krwawicz T. предложил для коррекции миопии операцию ламеллярную стромэктомию – иссечение кругового диска средних слоёв стромы диаметром 2,4 мм с целью уплощения роговицы и уменьшения рефракции, основанная на свойстве роговицы сохранять прозрачность при разрезах, не нарушающих целостность пограничных мембран [122,123]. Несколькими годами позже, в 1967г., Пурескин Н.П. усовершенствовал его технику путём дозированного иссечения стромальных дисков разной толщины и диаметра. В результате экспериментальных работ на кроликах он вывел 23 обратную зависимость рефракционного эффекта операции от диаметра иссекаемого диска [34, 35]. С 60-х годов XX века в офтальмохирургии приобретает распространение кератофакия – изменение рефракции роговицы путем интерламеллярной имплантации диска донорской роговицы или линзы из синтетическиого материала [24, 43]. К этому времени относятся работы Блаватской Е. Д. с соавторами, которые с 1967 по 1973 гг. публикуют ряд исследований по интраламеллярной гомокератопластике, где доказывают, что трансплантаты, введённые в строму роговицы, «подвергаются формированию и принимают вид положительных линз», усиливающих рефракцию [3, 4]. Т.о. в отличие от своих предшественников, авторы впервые использовали принцип «+» ткань. Тогда же, имея ввиду формирование трансплантатов с параллельными поверхностями в слоях расщеплённой роговицы реципиента, авторы провели серию операций по ослаблению рефракции. Использовались трансплантаты в виде колец с внешним и внутренним диаметрами 7 и 4 или 8 и 5 мм, соответственно, и высотой 0,08 – 0,32 мм Операцию назвали «межпластинчатой кольцевидной кератопластикой». Уже тогда авторы поставили вопрос о дозированном изменении рефракции при имплантации интраламеллярных гомотрансплантатов, основанном на их толщине и диаметре. В зависимости от высоты и диаметра колец, автор получила ослабление рефракции роговиц кроликов от 2 до 35 дптр. Наибольшее ослабление при этом наблюдалось в группе, где были имплантированы кольца внутренним диаметром 4, наружным 7 мм и высотой от 0,29 до 0,32 мм (рис. 1). На основании полученных данных авторами был сформулирован основополагающий вывод: «Степень ослабления рефракции глаза после пересадки колец прямо пропорциональна толщине трансплантата и обратно пропорциональна квадрату его внутреннего диаметра» [3]. Кроме того, в работе изучалось влияние формирующих сил роговицы на трансплантат. Авторами доказано, что наибольшее влияние оказывается на 24 квадратные края прямоугольного диска, и в течение некоторого времени он приобретает форму мениска с закруглёнными краями. Этот закон работал как в случаях дисков, так и колец. Причём, чем больше высота имплантата, тем больше он подвергается формированию. Введение понятия о «формирующих силах роговицы» позволяет объяснить различные в рефракционном отношении результаты при пересадке трансплантатов одинаковой формы при разных соотношениях геометрических размеров. Рис. 1 Центральная часть роговицы кролика через 72 часа после имплантации кольца [3] Несколько позже, в 1988г., Гончар П. А. с соавт. предложили метод межслойной рефракционной меридианальной тоннельной кератопластики [7]. Принцип операции заключался во введении имплантатов донорской роговицы разного размера в радиальные тоннели 0,8 × 1 мм, образованные в 0,5 мм от лимба. Тоннели формировались на глубине 400 мкм, оптический центр (5-8 мм) оставался интактным (рис. 2). В первой серии экспериментов на кроликах авторы изучали степень изменения профиля роговицы в зависимости от близости имплантатов к центру. Во второй серии опытов изучалось влияние количества имплантатов на рефракцию глаза. По данной методике авторы провели 192 операции у пациентов с миопией средней и высокой степени, миопическим астигматизмом и для коррекции остаточной аметропии после радиальной кератотомии (РКТ). 25 1а — центральная зона роговицы; 2 — радужная оболочка; 3 — лимб; 4 — межслойный тоннель в строме роговицы; 5 — граница центрального участка роговицы; 6 — имплантат между слоев роговицы; 7а — выстояние заднего слоя в переднюю камеру; 8 — оптический центр. Рис. 2 Схема межслойной тоннельной кератопластики [7] Срок наблюдения составил от 3-ёх месяцев до 2,5 лет. На основании полученных результатов, автором были сделаны следующие выводы: 1) Операция межслойной тоннельной кератопластики позволяет оказывать дозированный рефракционный эффект, который максимально составил 4,5 дптр; 2) Чем ближе к центру роговицы расположены имплантаты, тем выраженнее рефракционный эффект; 3) Рефракционный эффект возрастал с увеличением количества имплантатов; 4) Через месяц происходит некоторое ослабление рефракционного эффекта операции в связи с исчезновением отёка. Стабилизация результата наступает к третьему месяцу послеоперационного периода. Вариантом интерламеллярной кератопластики для коррекции миопического и смешанного астигматизма является межслойная секторальная кератопластика, описанная в работах Сергиенко Н.М. [38]; Фролова М.А., Беляева B.C., Душина Н.В. [9, 45, 46]. Сущность операции заключалась в формировании двух несквозных, межслойных, противолежащих тоннелей в строме роговицы в слабом меридиане, в которые вводились лентовидные 26 имплантаты заданного поперечного сечения с заостренными концами, изготовленные из донорской роговицы толщиной от 0,4 до 0,8 мм. При коррекции простого миопического астигматизма глубина имплантации составила 0,2 мм. При коррекции смешанного астигматизма – 0,4 мм (рис. 3) 1 — оптический центр роговицы; 2 — надрез роговицы; 3 — имплантат; 4 — тоннель; 5— оптическая зона роговицы. Рис. 3 Схема межслойной секторальной кератопластики [46] Авторы считают, что с помощью имплантата уменьшается радиус кривизны слабого меридиана и компенсаторно увеличивается радиус кривизны противоположного меридиана, что приводит к усилению преломляющей способности слабого меридиана и ослаблению сильного меридиана роговицы. Выраженность рефракционного эффекта операции рассчитывалась в зависимости от вида и степени астигматизма и определялась глубиной расслоения роговицы пациента и размером поперечного сечения имплантата. Описанная операция была произведена на 11 глазах у 8 больных с астигматизмом от 4,0 до 7,0 дптр. Внутренний диаметр имплантата составил 6,0 мм. Получено прозрачное приживление имплантата на 9 из 11 глаз (81.8%), на 2-х глазах (18.2%) получено полупрозрачное приживление. В дальнейшем эти имплантаты были заменены. При анализе клинических результатов в 63,6% случаев некоррегированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,6 – 1,0. В 18,2% случаев она составила 0,3 – 0,5, в 18,2% - 0,1 – 0,3. Стабилизация рефракционного эффекта наступала через 3-4 месяца Острота зрения с максимальной коррекцией (МКОЗ) на всех глазах была 1,0. Срок наблюдения составил от 3-х месяцев до 4-х лет. Наибольший рефракционный эффект составил 7,0 дптр. К преимуществам своего метода авторы относили малую 27 травматичность, отсутствие глубоких разрезов роговицы, больший диаметр оптического центра, простоту введения имплантатов, возможность замены имплантатов в случае неправильного расчёта или непрозрачного приживления имплантата без последствий для роговицы [9, 45, 46]. Ульданов Г.А. и Шустеров Ю.А. в своей работе 1991г., посвящённой циркулярной тоннельной кератопластике, подтвердили ранее упомянутые выводы Блаватской Е.Д. об обратно пропорциональной зависимости рефракционного эффекта операции от диаметра и прямо пропорциональной от толщины имплантата. Сущность предложенной методики заключалась в следующем: в циркулярный тоннель роговицы вводился лентовидный имплантат из нативной или консервированной донорской роговицы с заданным поперечным сечением (рис. 4). Варьируя толщиной и диаметром имплантата, оказалось возможным дозировано менять рефракцию роговицы. 1 – центральная зона роговицы до операции; 2 – радужка; 3 – межслойный циркулярный тоннель; 4 – зрачок; 5 – имплантат; 6 – центральная уплощённая зона роговицы после операции; 7 – выстояние передних слоёв; 8 – лимб Рис. 4 Схема циркулярной тоннельной кератопластики [42] 28 Стабилизации рефракционного эффекта достигали к 3-ём – 4-ём месяцам. У всех больных в результате операции достигли значительного повышения НКОЗ. Получали ослабление рефракции от 4-х до 11-ти дптр [42]. Темиров Н.Э., Корхов А.П. в 1991г. с целью коррекции миопии высокой степени разработали ещё одну модификацию интрастромальной кератопластики – рефракционную кольцевидную тоннельную кератопластику. Суть операции заключалась в том, что в парацентральной зоне роговицы (4-6 мм) в меридианах 3, 6, 9 и 12 часов производили несквозные разрезы на глубину 1/3 толщины стромы длиной 1,5 мм. Затем формировали кольцевой канал, куда вводили коллагеновую нить, изготовленную из донорской роговицы, требуемой толщины от 200 до 600 мкм с интервалом в 50 мкм (рис. 5). Экспериментально-морфологическое исследование рефракционной кольцевидной кератопластики было проведено на 24 глазах собак [40]. 1 — радиальные насечки в парацентральной зоне роговицы; 2 — разметка 4 и 7 мм зоны; 3 — кольцевидный канал в слоях роговицы; 4 — кольцевидный трансплантат; 5 — изменение кривизны передней поверхности роговицы. Рис. 5 Схема рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики [40] Клинические исследования проводили на 32 глазах (23 пациента) с миопией высокой степени. Острота зрения без коррекции до операции у всех больных была в пределах 0,01-0,08, а после операции значительно улучшилась и составила 0,09-0,2 в 50%, 0,3-0,5 в 31,2% и 0,6-1,0 в 12,5% случаев. 29 Рефракционный эффект стабилизировался к 6 месяцам и сохранялся в течение 2 лет наблюдения. Астигматизм слабой степени (до 0,5 дптр) был получен лишь на 4 из 32 глаз (12,5%). На 2 глазах при расслаивании роговицы ее поверхностные слои были перфорированы; осложнение было ликвидировано наложением швов на зону разрыва и не повлияло на конечный результат операции. В одном случае в раннем послеоперационном периоде авторы наблюдали локальную инфильтрацию коллагеновой нити. На 5-е сутки после операции имплантат был удален, после чего воспалительный процесс был купирован. В результате своих исследований авторы сделали следующие выводы: использование в клинической практике интрастромальной кератопластики лентовидными биоимплантатами для коррекции миопии и миопического астигматизма имеет ряд преимуществ: 1) не требуется резекция ткани роговицы; 2)операции проводятся на периферии роговицы, оптическая зона остаётся интактной; 3)обратимость операции (после удаления имплантатов роговица возвращается к дооперационному состоянию) и возможность реимплантации; 4)дозированный рефракционный эффект до 11 дптр [40]. Несмотря кератопластики на определённый биотрансплантатами успех и в развитии рефракционной впечатляющие рефракционные результаты, оставался высокий процент помутнения гомоимплантатов, резорбции тонких коллагеновых нитей, их помутнения, а также проблема нехватки донорского материала, связанная с трудностью его получения, заготовки и хранения. В связи с этим заманчивой казалась перспектива использования полимерных материалов, исследования биосовместимости которых уже велись многими исследователями. 1.2.2 Интрастромальная кератопластика полимерными имплантатами Одновременно с рефракционной интрастромальной гомокератопластикой в литературе появились работы об использовании оптических линз из 30 полимерных материалов для коррекции рефракции. По сравнению с гомотрансплантатами роговицы полимерные внутрироговичные линзы имеют ряд преимуществ: они не подвергаются резорбции, не мутнеют в тканях, сохраняют стабильные оптические свойства, не требуется донорский материал, можно запланировано изготовить линзу любой оптической силы. Barraquer J. в 1966 году проводил эксперименты по имплантации линз из целлоидина [62]. Во всех случаях автор получил неудовлетворительные результаты – выраженную неоваскуляризацию и помутнение роговиц. Краснов М.М. и Орлова Е.М., изучая в 1967г. поведение синтетических материалов в строме, отмечали, что при интраламеллярной аллопластике нередко возникает асептический некроз роговицы над дисками и экструзия имплантата. Исходя из полученных осложнений, авторы сделали вывод о том, что имплантат следует помещать как можно глубже в слои роговицы, тогда его поведение в строме становится полностью ареактивным [25]. Морхат И.В. с соавт. В 1976-80 гг. провели серию экспериментов по имплантации выпукловогнутых линз, изготовленных из пластмассы АКР-7 диаметром 6-7 мм и толщиной 0,5-1,0 мм, в слои роговицы. На основании клинических исследований, проведённых авторами, были сделаны следующие выводы: 1) более ареактивное пребывание в роговице имели имплантаты с меньшим диаметром; 2) чем глубже в слои стромы введён имплантат, тем меньше процент его отторжения [29, 30]. В 1967 г. Dohlman C., Refojo M. с соавт. в ходе исследований в области кератопротезирования использовали глицерил-метакрилатные диски с 68% содержанием воды для интракорнеальной имплантации на 25 глазах кроликов [93, 161]. В раннем послеоперационном периоде авторы наблюдали раздражение глаза и умеренный отёк роговицы, которые проходили через 2 недели. В некоторых случаях через 6 недель наблюдалась слабая опалесценция роговицы вокруг задней поверхности диска. На двух глазах отмечали выраженную реакцию роговицы на глицерилметакрилат в виде значительного 31 отёка, инфильтрации и васкуляризации. Из 25 пересаженных дисков отторглось 13 путём асептического некроза надлежащей стромы в течение 3,5 месяцев. Авторы провели гистологическое исследование роговичных дисков в сроки от 6 недель до 6 месяцев после имплантации глицерилметакрилатных элементов, которое выявило минимальные тканевые изменения. Строма вокруг имплантата представлялась несколько более плотной, особенно вдоль задней поверхности диска. В роговичных дисках с протрузией имплантатов отмечали лишь некроз эпителия и истончение стромы, в то время как кератоциты оставались интактными, и отсутствовали любые проявления воспаления. Кроме работы на глазах кроликов, авторы в течение 11 месяцев провели наблюдения за 9 кошками, которым были пересажены глицерилметакрилатные диски. Ни в одном случае не отмечено отторжения материала. Линзы лежали абсолютно интактно, окружающая строма не была изменена, некроза и экструзий не было выявлено ни в одном случае. Авторы утверждали, что отторжение дисков объяснялось не их токсичностью (т. к. при этом отсутствовали характерные симптомы – отёк, воспаление, васкуляризация), а плохой переносимостью роговицей синтетических мембран. Это было объяснено редкими кролика мигательными движениями кролика, что вызывало испарение слезы и дегидратацию лежавшей над эксплантатом стромы. Животовский Д.С. в 1970-72 гг. проводил серию экспериментов по имплантации линз из оргстекла. Положительные результаты и хорошая переносимость материала роговичной тканью при имплантации положительных линз, а также большое количество осложнений при имплантации отрицательных линз из этого же материала натолкнуло исследователя на возможность применения имплантатов в форме кольца для ослабления рефракции. Автор использовал кольца с внутренним и внешним диаметрами 4 и 6 или 5 и 7 мм соответственно [10, 11], (рис. 6). 32 В ходе исследований автор отметил определенную закономерность: чем меньше диаметр кольца, тем более выражен рефракционный эффект (при имплантации колец меньшего диаметра на 20 глазах кроликов рефракционный эффект составил 6,5-13 дптр). В клинике автор применил кольцевые имплантаты у двух пациентов с целью коррекции миопии высокой степени. Имплантировались кольца диаметром 4 – 6 мм и высотой 150 мкм. При этом уплощение роговицы составило 1,5 – 2 мм. МКОЗ первой пациентки до операции с коррекцией 12 дптр составляла 0,1, после операции ОЗ без коррекции равнялась 0,5. У второй пациентки с дооперационной миопией в 7 дптр и прямым астигматизмом в 4 дптр НКОЗ после операции составила 0,3. При наблюдении до 6 месяцев рефракционный эффект оставался стабильным, роговица сохраняла свою прозрачность. Рис. 6 Глаз кролика через несколько дней после внутрироговичного введения пластмассового кольца диаметром 5 и 7 мм в эксперименте [11] Сhоусе P. в 1985г. исследовал возможность коррекции аметропии при помощи роговичных полисульфоновых линз. Они обладали следующими ценными свойствами: не нарушали метаболизм кислорода и глюкозы, имели хорошую биосовместимость, высокий рефракционный индекс, близкий к роговичниму – 1,633, обладали хорошими оптическими свойствами, могли 33 стерилизоваться разными методами. Единственным недостатком этого материала являлась сложность вытачивания корригирующих линз, требовавшая специального оборудования. В клинике было произведено 40 операций по имплантации полисульфоновых интракорнеальных линз диаметром 5 – 6 мм на глубину 5/6 толщины роговицы по поводу афакии и миопии. Автор сделал заключение, что полисульфоновые интракорнеальные линзы являются эффективным и перспективным способом коррекции аметропии, особенно у детей младшего возраста в связи со сложностью использования у них очков и контактных линз [76]. Однако в 1986 г. европейские мультицентровые исследования на животных выявили следующие осложнения имплантации полисульфоновых линз: локальные помутнения передней стромы роговицы, складки задних слоёв стромы, десцеметовой мембраны и эндотелия, экструзия линз, истончение и псевдокератинизация эпителия. Авторы отметили, что материал не полностью обладает биологической инертностью (может активировать комплимент С3) и его свойства полностью не изучены [131]. В 1982-86 гг. McCarey исследовал линзы из гидрогеля на приматах. В ходе экспериментов была выявлена хорошая биосовместимость тканей роговицы и гидрогеля, однако рефракционный результат был слабый, нестабильный и малопрогнозируемый [139-141]. Схожие данные получили и американские авторы, изучавшие этот же материал, Binder P. [66] и McDonald M. с соавт. 1981г. [142]; Werblin T., 1983г. [186]. В 2007 году группа авторов Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Гурбанов Р.С. опубликовали исследования по интраламеллярной кератопластике с имплантацией сегментов из сополимер коллагена на основе гидрогеля в лечении кератоконуса [8, 28]. Полученные данные на основе 207 прооперированных пациентов были соизмеримы с ранее опубликованными данными авторов по имплантации сегментов из ПММА. Из осложнений авторы указывали на отложения на поверхности сегмента в тоннеле невыясненной 34 этиологии, не влияющие на остроту зрения и не вызывающие реакции со стороны стромы; экструзии концевого отрезка сегмента в разрез, затруднённую имплантацию сегмента в тоннель за счёт большей «мягкости» материала. Из всех когда либо используемых материалов для интракорнеальной имплантации самым привлекательным оказался полиметилметакрилат, применённый впервые Stone W., Herbert E. в 1953г. [176], зарекомендовавший себя также и в качестве интраокулярных линз для коррекции афакии. Он выгодно отличался от других по целому ряду параметров: 1) материал показал самую высокую биосовместимость с роговичной тканью, низкую инертность, был нетоксичен, имел малый вес и рефракционный индекс, близкий к роговичному [87]; 2) ПММА оказался удобен и с практической точки зрения как для мастеров на производстве – достаточно пластичен, лёгок в обработке с технической точки зрения, с ним удобно работать для изготовления изделий любой сложности; 3) так и для хирурга – достаточно плотный в отличие от силикона и гидрогеля, но одновременно очень упругий и пластичный по сравнению с оргстеклом, пластмассами и полисульфонами. Это обеспечивает лёгкость имплантации сегментов неправильной сложной формы в дугообразный тоннель. Недостатком всех ранее используемых методов интрастромальной кератопластики было то, что зона операции затрагивала центр роговицы с имплантацией в неё экзогенного материала. В 1987 году Fleming J. с соавторами впервые разработали кольцевидную модель полимерного имплантата из ПММА для интрастромальной кератопластики [108], (рис.7). Кольцо имело наружный диаметр 10,9 мм, внутренний – 9,4 мм, ширину 0,78 мм и толщину 0,3 мм. Один конец имел крючкообразную форму с одним отверстием для манипуляции инструментами, другой – квадратную с несколькими перфорациями для выбора нужного диаметра кольца. Кольцо позволяло как уплощать роговицу, так и придавать ей более крутую форму, т.е. потенциально использовать его для коррекции как миопии, 35 так и гиперметропии. В своей работе авторы имплантировали роговичные кольца на кроличьих глазах с целью демонстрации техники операции и механизма действия кольца. Имплантат располагали в 10 мм зоне роговицы, предварительно сформировав кольцевидный тоннель на глубине 2/3 толщины роговицы в зоне имплантации. Следующим этапом оба конца соединяли специальной скрепкой через имеющиеся отверстия. Рис. 7 Интрастромальное роговичное кольцо Fleming J. [108] Для уплощения роговицы и уменьшения её рефракции скрепкой соединяли крайние отверстия. Корпус скрепки при этом увеличивал диаметр кольца и, таким образом, достигалось уплощение роговицы в центральной зоне. Для усиления рефракции следовало обрезать концевой отрезок кольца, оставив лишь одно отверстие, затем концы соединяли скрепкой. При этом диаметр имплантированного кольца искусственно уменьшался, тем самым придавая центральной зоне роговицы более выпуклую форму. Описанный механизм можно сравнить с брючным ремнём (Fleming J. et al., 1987). В ходе эксперимента с уплощением роговицы через 3 месяца после операции авторы зафиксировали уменьшение кератометрии в среднем на 3,6±1,6 дптр (с интервалом от 1,75 до 6,94 дптр), в 6 месяцев уменьшение в среднем составило 7,2±1,5 дптр (с интервалом от 5,72 до 10,78 дптр). В эксперименте с усилением рефракции были получены следующие данные: в сроке 3 месяца после операции кератометрия увеличилась в среднем на 2,3±0,8 дптр (1,53 – 4,13 дптр), в 6 месяцев - на 1,9±0,3 дптр (1,47 – 2,38 дптр). В течение всего 36 периода наблюдения (6 месяцев) центральная зона роговицы оставалась прозрачной с гладкой, регулярной поверхностью. Во всех случаях в сроки 3 и 6 месяцев авторы наблюдали слабую поверхностную неоваскуляризацию роговицы от лимба до наружного диаметра кольца, не распространявшуюся в сторону центра. В области разреза и соединения кольца на всех глазах наблюдалось стромальное помутнение. В 1989 году Fleming J. с соавт. Разработал теорию изменения кривизны роговицы при имплантации внутрироговичного кольца [107]. Первые экспериментальные исследования по имплантации кольцевидных имплантатов из ПММА на донорских глазах с целью определения их дозированного эффекта на роговицу приводили Burris T. с соавт. [70, 71]. В 1991-92 гг. в первой серии эксперимента на 5 глазах авторы исследовали зависимость эффекта от диаметра кольцевого имплантата, который представлял из себя разомкнутое кольцо из ПММА 300 мкм и шириной основания 700 мкм (рис. 8), с наружным диаметром 7,75, 8,50, 8,55, 8,82 и 9,0 мм (KeraVision, США). Рис. 8 Интрастромальное роговичное кольцо Burris T. [71] Все кольца имплантировались в круговой тоннель диаметром 8,50 мм, образованный на глубине 650 мкм. Анализ послеоперационной кератометрии показали, что результатов до- и максимальное уплощение 37 роговицы более чем в 10 дптр получено при имплантации кольца с наружным диаметром 9,0 мм, введенного в тоннель диаметром 8,5 мм, в то время как имплантация колец меньшего диаметра уменьшало преломляющую силу роговицы в среднем на 3,5 дптр. Кроме того, авторы выявили интересную закономерность: с увеличением диаметра имплантата его высота всё меньше влияет на уплощение центральной зоны [71]. Во второй серии эксперимента на 38 донорских глазах авторы изучали влияние высоты имплантата на рефракционный эффект. Авторы использовали аналогичные роговичные кольца диаметром 8,5 мм и высотой 260, 310, 360, 410 и 460 мкм. В ходе исследования была выявлена прямопропорциональная линейная зависимость рефракционного эффекта от высоты кольца. При увеличении высоты имплантата на 60 мкм преломляющая сила роговицы уменьшалась в среднем на 1 дптр. Так при имплантации кольца высотой 210 мкм рефракционный эффект составил 3,8±1,1 дптр, а при имплантации колец высотой 460 мкм – 7,3±1,6 дптр. Кератотопография до и после имплантации показала уплощение не только центральной зоны роговицы, но и уменьшение кривизны периферии [72]. Третья серия эксперимента была посвящена изучению зависимости рефракционного эффекта интрастромальной кератопластики роговичными полукольцами от зоны их имплантации относительно центра роговицы. В ходе эксперимента авторы выявили, что наибольший рефракционный эффект, от 2,75 до 4,5 дптр в зависимости от высоты сегмента, достигался при его имплантации в 6мм зону роговицы [70]. В этой же работе авторы делают акцент на преимуществе интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов перед ФРК и РКТ, подтверждая тезис Kiely P. с соавт. 1982 [117]. Рефракционный эффект интрастромальной кератопластики достигается в большей степени за счёт влияния на задние слои роговицы и изменения формы роговицы в целом, в то время как при ФРК и РКТ изменению подвергаются 38 лишь передние слои, отвечающие за ясность оптического восприятия и качество зрения [70]. В 1993-96 гг. Nose W. с соавт. опубликовали ряд работ, основанных на клинических исследованиях имплантации интрастромальных колец из ПММА «INTACS», KeraVision, США [148, 149]. Изначально имплантаты представляли собой разомкнутое кольцо длиной 360° (изобретённые ещё в 1978г. Reynolds A. и Fleming J. [104] и проходившие стадии доклинических испытаний) с внутренним диаметром 6,80 мм, наружным диаметром 8,1 мм, и высотой от 250 до 450 мкм, гексагональной формы поперечного сечения. Изначально кольца имплантировались на слепых глазах [148]. Первый опыт клинического применения INTACS высотой 300 мкм у 10 пациентов с миопией и сроком наблюдения 1 год показал, что в 100% случаев на 1-е сутки после операции удалось достичь НКОЗ 0,5 и выше, результаты были стабильными в течение всего периода наблюдения, при этом, у 33% пациентов (3 глаза) через 1 год после операции НКОЗ составила 1. Уменьшение сфероэквивалента в среднем составило 2,25±0,54 дптр. Среди осложнений авторы называют 1 случай (10%) интраоперационной перфорации задних слоёв роговицы, потребовавший удаления имплантата; 2 случая (20%) инфильтрата роговицы, которые успешно рассосались при назначении антибактериальной терапии; поверхностное периферическое помутнение («хэйз») в 100% случаях, не влияющее на остроту зрения и нивелирующиеся со временем; отложения на поверхности кольца в 7 из 10 глаз, также не оказывающие влияния на остроту зрения и реакцию роговицы на имплантат; глубокая стромальная неоваскуляризация в 50% случаев и паннус на 5 глазах (50 %). Исследование доказывало выраженный рефракционный эффект (до 3,25 дптр), хорошую переносимость материала роговицей, т.е. эффективность и безопасность метода [149]. В другой работе Quantock A. с соавт. В 1997г. в 10 случаях имплантации роговичных колец на слепых глазах человека авторы эксплантировали сегменты через месяц после операции. При этом, в течение полугода роговица 39 возвращалась к исходному дооперационному состоянию, что доказывало важную особенность и преимущество операции – её обратимость [157]. Позже, в 1997г. исследователи столкнулись с проблемой заживления радиального разреза, через который имплантировали кольцо, а также миграцией кольца и его экструзией в разрез [114]. Это заставило изменить дизайн имплантата, разделив его на два сегмента кольца по 150°. Это во многом упростило их имплантацию и предотвратило послеоперационные осложнения, не повлияв при этом на рефракционный эффект операции. Такие имплантаты стали называть внутрироговичными кольцевыми сегментами (от англ. ICRS – Intracorneal Ring Segments). После окончания III фазы клинических испытаний сегментов INTACS в США у 449 пациентов, были получены следующие данные [114]: у 81,3 % пациентов некорригированная острота зрения (НКОЗ) в первые сутки после операции составила 0,5 и выше, у 33,5% пациентов – 1,0. К одному месяцу эти показатели выросли до 92,3% и 60%, соответственно, а к 1 году после операции – до 96,6% и 73,9%, соответственно. Кроме того, у 21,5% пациентов НКОЗ после операции была выше МКОЗ до операции. В 0,9% случаев произошло снижение КОЗ на 0,2 и более. Средние показатели кератометрии после операции снизились с 43,7±1.34 до 41,79±1,61 дптр. Среди осложнений исследователи указывают перфорацию задних слоёв роговицы при имплантации в 1 случае, перфорацию передних слоёв роговицы в 3 случаях. В 68,3% случаев по передней и задней кривизне сегментов в течение первого года после операции обнаруживали прозрачные или беловатые отложения, не влияющие на остроту зрения и не вызывающие какой-либо реакции со стороны роговицы. При гистологическом исследовании была выявлена их липидная природа от разрушившихся при имплантации кератоцитов [162]. В 6,7% случаев (30 глаз) сегменты были удалены: 1) без реимплантации по причине инфекционного кератита (1 глаз), перфорации роговицы (4 глаза) и неудовлетворённости 6 пациентов (10 глаз); 2) с последующей успешной 40 реимплантацией по причине выраженных зрительных аберраций (3 глаза), децентрацией сегмента в тоннеле и экструзией (4 глаза), поверхностным формированием тоннеля (5 глаз), низким рефракционным эффектом (3 глаза). В последующие годы разными авторами был опубликован целый ряд работ по имплантации роговичных сегментов INTACS в коррекции миопии и миопического астигматизма с высокими и стабильными рефракционными результатами [67, 78, 86, 99, 116, 165]. Шустеров Ю. А. исследовал и внедрил в практику несколько вариантов рефракционных операций: дугообразная секторальная тоннельная кератопластика (ДСТК) и эллипсоидная тоннельная кератопластика (ЭТК) с использованием искусственного материала [49]. В качестве материала для изготовления имплантатов использовались гидрогель, силикон, ПММА марки С0-120 и коллаген. Для улучшения биосовместимости и повышения проницаемости материалов автор предложил предварительно имплантаты в низкотемпературной газоразрядной плазме. заключался во противолежащих введении двух дугообразных дугообразных обрабатывать Принцип метода имплантатов в два тоннеля, находящихся на заданном расстоянии от оптического центра, при этом тоннели находятся в меридиане наибольшей преломляющей силы. В ходе исследований автор пришёл к выводу, что, варьируя длиной относительно оптического имплантата, расположением тоннелей центра роговицы и поперечным сечением имплантата, можно изменять рефракцию на заданную величину. Например, если длина каждого имплантата равна 1/8 окружности, то преломляющая сила роговицы уменьшится только в корригируемом меридиане (для простого миопического астигматизма), если длина имплантата равна 1/6 окружности – начинает ослабевать и перпендикулярный меридиан (для сложного миопического астигматизма), а если длина имплантанта ¼ от длины окружности, то роговица уплощается в обоих меридианах одинаково (для простой миопии). У 44 прооперированных пациентов с миопией и миопическим 41 астигматизмом автор выявил стабильный рефракционный эффект от 6,5 до 15,5 дптр с периодом наблюдения до 35 месяцев [49]. 1.3 Интрастромальная кертопластика в лечении кертоконуса Не смотря на все неоспоримые преимущества интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов, в вопросах коррекции миопии и миопического астигматизма она не могла конкурировать с уже известными лазерными методами, такими как ЛАЗИК, ФРК и др. Последние были намного удобнее, имели минимальный реабилитационный период, обеспечивая максимальную остроту зрения уже на первый день после операции, технически были гораздо проще, имели меньшее количество осложнений, позволяли успешно корригировать миопию слабой и средней степени, и уже тогда было ясно, что при техническом усовершенствовании лазерных установок возможно будет достигать предсказуемостью всё большего результата рефракционного по сравнению эффекта с с большей инрастромальной кератопластикой. Имплантация интрастромальных сегментов снова получала право на существование в 1995 году благодаря работам Ferrara P., который впервые предложил применить данную методику в коррекции высоких аметропий, в т.ч. при кератоконусе [104]. Сконструированные Ferrara P. имплантаты (Ferrara Ring) представляли собой сегменты кольца длиной 1600, трапециевидной формы сечения, с наружным диаметром 6,2 мм, внутренним диаметром 5,6 мм, шириной основания 600 мкм и высотой от 150 до 350 мкм, с шагом 50 мкм. Кроме того, он разработал номограммы для коррекции рефракции в зависимости от степени аметропий (табл. 4). 42 Таблица 4 Номограмма для расчёта высоты сегментов, [104] Рефракция, дптр высота сегмента, мкм До -4,0 150 -4,25 – 6,0 200 -6,25 – 8,0 250 -8,25 – 10,0 300 Выше -10,0 350 В первой серии исследований автор получил значительное уменьшение сфероэквивалента с -10,2±5,98 до -2,02±2,02 дптр и цилиндра с -4,09±2,42 до 1,89±1,31 дптр с сохранением сферичности роговицы и улучшением контрастной чувствительности, МКОЗ и кератотопографических покзателей [104]. Данные проведённого автором проспективного исследования 26 пациентов (26 глаз) с кератоконусом, прооперированных по предложенной методике, с периодом наблюдения 1 год, показали высокую эффективность и безопасность метода [172]. Пациенты были отобраны из группы ожидающих сквозной кератопластики (СКП), с прозрачной роговицей не тоньше 400 мкм в зоне имплантации, не переносящих жёсткие контактные линзы (ЖКЛ). Операция проводилась под местной капельной анестезией, всем пациентам имплантировались 2 сегмента на глубину 80% толщины роговицы в зоне имплантации по обе стороны от сильного меридиана. Результаты были многообещающими: НКОЗ повысилась с 0,07±0,08 до 0,3±0,21 в сроки 6 месяцев, а МКОЗ с 0,37±0,25 до 0,60±0,17. В 2-х случаях сегменты были асимметричным удалены в связи расположением. с поверхностной Роговицы при имплантацией этом вернулись и к дооперационным параметрам, что коррелировало с ранее полученными данными. К преимуществам методики перед СКП и абляционными методами 43 можно было отнести: сохранение всех структур роговицы, минимальный реабилитационный период, высокий рефракционный эффект. На основании проведённых исследований авторы сделали следующие выводы: 1) имплантация сегментов при кератоконусе является эффективным методом коррекции аметропии, придавая роговице более правильную форму; 2) механизмы действия сегментов на эктатичную роговицу, возможно, повторяют таковые в здоровой роговице миопов, доказанные в работах Burris T. и Silvestrini T. [70-72, 173, 174], однако, до конца не ясны; 3) для окончательных выводов требуется более детальные следования и наблюдение за пациентами в отдалённых сроках. К этому же времени относятся исследования Colin J. с соавт., которые в 1997 году сообщили о первом опыте имплантации сегментов INTACS на глазах с кератоконусом. В 2001 году они опубликовали данные о проспективном исследовании у 10 пациентов (10 глаз) со сроком наблюдения 1 год [78, 79]. Критерии отбора пациентов были теми же, что и у Ferrara P. Техника операции и сами сегменты не отличалась от ранее используемых у пациентов с миопией. Во всех случаях имплантировали 2 сегмента по обе стороны от горизонтального меридиана. Нижний сегмент высотой 450 мкм использовали для поднятия опущенной вершины конуса в сторону центра, верхний сегмент высотой 250 мкм имплантировали с целью уплощения роговицы и исправления астигматизма. Средние показатели НКОЗ повысились с 0,1±0,33 до 0,45±0,16 к 1 году, КОЗ повысилась с 0,4±0,38 до 0,6±0,12. Величина астигматизма через 1 год после операции снизилась с 4±1,9 до 1,3±1,4 дптр. Средние показатели кератометрии к 1 году снизились с 48±4,1x53,2±3,0 дптр до 44,4±2,4x48,6±2,8 дптр. По данным кератотопографии во всех случаях произошло уменьшение размера кератэктазии и её центрация. Кератометрические показатели уменьшились в среднем на 4 дптр. Все показатели были статистически значимы и достоверны (p<0,05). Среди осложнений авторы отмечали 1 случай (10%) поверхностной имплантации сегмента, потребовавший его удаления без 44 негативных последствий, при этом роговица вернулась к исходным параметрам в течение 1 мес. В этой серии исследований авторы не обнаружили ни одного случая неоваскуляризации, в отличие от предыдущего исследования (100%). Одним из возможных объяснений этому факту авторы считают то, что разрез в данном случае производился с темпоральной стороны в горизонтальном меридиане, тогда как ранее он располагался на 12 часах. Проведя большую исследовательскую работу, авторы сделали следующие выводы: 1) имплантация внутрироговичных сегментов при кератоконусе не является методом его лечения, однако, позволяет корригировать эктазированную роговицу, придавая ей более правильную форму, что сопровождается значительным повышением остроты зрения, обеспечивая высокую удовлетворённость пациентов результатом операции; 2) эта малоинвазивная методика позволяет на долгий срок отсрочить, а, может быть, и избежать СКП; 3) уплощение эктазированной роговицы при кератоконусе гораздо более выражено, чем здоровой роговицы при миопии; 4) для дальнейших выводов требуется наблюдение пациентов в отдалённом периоде [78, 79, 120]. В 2004 году Kwitko S., Severo N. провели клинические исследования имплантации интрастромальных сегментов на 51 глазу 47 пациентов с кератоконусом II и III стадии по Amsler M. [126]. В исследовании использовались роговичные сегменты Keraring (Mediphacos, Бразилия) с внутренним диаметром 5,0 мм, длиной дуги от 120 до 160°, высотой от 150 до 350 мкм с шагом в 50 мкм и трапециевидным поперечным сечением. Всем пациентам имплантировалось 2 сегмента по обе стороны от сильного меридиана, определённого по кератотопограмме, на глубину 50% толщины роговицы в мете имплантации. Высота сегмента выбиралась в соответствии с номограммами Ferrara P. На 43 глазах имплантировали сегменты 300 мкм, на 5 глазах – 250 мкм, на 3 – 350 мкм. Период наблюдения составил от 3 до 39 мес. 45 Повышение НКОЗ и МКОЗ получили в 86,4% случаев. Сфероэквивалент уменьшился с -6,08±5,01 до -3,81±3,99 дптр, рефракционный астигматизм – с 3,69±2,2 до 2,12±1,96 дптр (p<0,01). Центральная преломляющая сила роговицы уменьшилась в среднем с 48,76±3,97 до 43,17±4,79 дптр (p<0,001), а топографический астигматизм в среднем с 6,44±2,97 до 4,81±2,93 дптр. Индексы регулярности (SRI) и асимметрии (SAI) поверхности роговицы изменились незначительно. Впервые в литературе встречается и описание гистологического препарата роговицы после имплантации сегмента: полностью ареактивное поведение имплантата в строме: отсутствует воспалительная реакция, коллагеновые фибриллы разъединены имплантатом без выраженного сдавления ткани, истончение эпителия над имплантатом, скорее всего, соответствующее вершине конуса. Более изменений не выявлено. В послеоперационном периоде авторы столкнулись с некоторыми осложнениями: децентрация сегментов – 2 глаза (3,9%), экструзия сегментов – 10 глаз (19,6%), бактериальный кератит с экструзией сегмента – 1 глаз (1,9%), дисковидный кератит – 1 глаз (1,9%). На 13 глазах (25,5%) потребовалось проведение СКП. Стоит обратить внимание на выводы, сделанные авторами: 1) рефракционный эффект, а также поведение сегмента в тоннеле зависит от глубины имплантации. Исходя из полученных данных (19,6% экструзий при имплантации на глубину 50% толщины роговицы) и анализа предыдущих работ (от 2 до 10% экструзий при имплантации сегментов INTACS на глубину 70%), авторы рекомендуют имплантировать сегменты на глубину 80% толщины роговицы в зоне имплантации. Это уменьшит количество экструзий сегментов и улучшит рефракционные показатели; 2) исходя их отсутствия интраоперационных перфораций роговицы в ходе настоящего исследования и около 1% подобных осложнений при имплантации INTACS, авторы предполагают, что закруглённые края сегментов KeraRing, по 46 сравнению с острыми квадратными у INTACS, снижают риск подобных осложнений; 3) важным преимуществом интрастромальной кератопластики с имплантацией сегмента является её полная обратимость. При поверхностном формировании тоннеля сегмент беспрепятственно можно удалить и сформировать новый на большей глубине уже через 1 мес. после первой операции без негативного влияния на роговицу. При неудовлетворённости результатом сегмент можно тут же удалить и имплантировать другой, большей/ меньшей высоты в тот же тоннель на первые сутки после первой операции [126]. Важной особенностью настоящей работы явилось то, что авторы впервые выделили 2 группы пациентов по форме кератоконуса в соответствии с кератотопограммой: центральный (27 глаз) и «нижний», или парацентральный (24 глаза). При дооперационном анализе индексов SRI в группе с центральным кератоконусом, он оказался значительно выше (2,25±0,68 дптр), чем в группе с парацентральным кератоконусом (1,73±0,57 дптр), p<0,05. В послеоперационном периоде анализ результатов в двух группах также выявил статистически достоверную разницу в изменении показателей топографического астигматизма (с 7,27±2,92 до 5,71±2,87 дптр в группе с центральным конусом, с 5,71±2,87 до 4,61±2,95 дптр с парацентральным); сфероэквивалента (с -6,87±6,03 до -5,81±6,85 дптр в группе с центральным конусом, с -5,34±3,89 до -3,44±4,29 дптр с парацентральным); рефракционного цилиндра (с -4,21±2,31 до -1,91±1,79 дптр с центральным и с -3,47±1,97 до 2,38±2,29 дптр с парацентральным кератоконусом). При этом изменение показателей НКОЗ, МКОЗ, SRI и SAI статистически значимо не отличались [126]. Лучшие показатели в группе с центральным кератоконусом авторы склонны объяснять тем, что в этих случаях истончение роговицы идёт ровно по центру, тогда как периферия, соответствующая месту имплантации, имеет более правильную, близкую к нормальной структуру. Подобное 47 «симметричное» истончение относительно центра роговицы способствует большему уплощению при имплантации сегмента. В случае парацентрального конуса толщина роговицы в месте имплантации неравномерна (в нижнем сегменте тоньше, чем в верхнем), поэтому и способность роговицы к уплощению и изменению формы менее выражена и неравномерна. Кроме того, причина может заключаться в том, что эктатичная тонкая часть роговицы в нижнем сегменте, соответствующая вершине парацентрального конуса, не способна поддерживать имплантированный сегмент в правильном положении, поэтому эффект верхнего и нижнего полуколец неравномерны [126]. Проведённые авторами исследования, наряду с результатами их предшественников, во многом решили стоящие перед исследователями вопросы, касающиеся механизма действия сегментов, показаний и противопоказаний к их имплантации, предпочтительной техники операции и осложнений. В 2010 году Daxer A. предложил использовать интрастромальные кольца Myoring для лечения кератоконуса I-III стадии [89, 90]. Они представляли собой замкнутое эластичное кольцо из ПММА диаметром 5-8 мм (табл. 5), которое имплантируется в роговичный карман на глубине 70% толщины роговицы с помощью специального кератома либо фемтосекундным лазером. Малый диаметр и замкнутый профиль кольца, по мнению автора, является оптимальным для коррекции высокой аметропии у пациентов с кератоконусом, оказывая равномерное дозированное воздействие на эктатичную роговицу. Исследование, включающее 15 глаз с периодом наблюдения 1 год, показало статистически достоверное увеличение НКОЗ (до 5 строк) и МКОЗ (до 3 строк), уменьшение сферического (с -5,13±4,34 до 0,1±3,2 дптр) и цилиндрического (с 3,50±1,2 до -1,27±0,75 дптр) компонентов рефракции. Среди осложнений автор указывал децентрацию колец (11,8%) и аберрации, выраженные в ночное время суток (13,3%) [91]. 48 Начиная с 2003 года, в литературе появились данные о первом опыте применения роговичных сегментов в лечении краевой прозрачной дегенерации роговицы, НКОЗ при этом повысилась с 0,05 до 0,2, КОЗ – с 0,1 до 0,5, а в МКЛ зрение составило 1,0 [165]. По данным ряда авторов улучшение как КОЗ, так и НКОЗ составило от 1 до 5 строк, уменьшение сферического компонента рефракции – от 3,0 до 5,0 дптр, а цилиндрического на 4,0-10,0 дптр [50, 61, 125, 155, 163]. В это же время появляются сообщения об использовании интрастромальных сегментов в лечении вторичной ятрогенной кератэктазии после ЛАЗИК [112, 168, 130, 170]. Затем – посттравматических кератэктазий и вторичных кератэктазий/ аметропий после сквозной кератопластики, ФРК, радиальной кератотомии и др. [58, 84, 85, 92]. Подобное расширение показаний к имплантации сегментов ещё больше укрепило место интрастромальной кератопластики в лечении кератэктазий различного генеза. 1.4 Современный этап развития интрастромальной кератопластики с имплантацией внутрироговичных сегментов Первое десятилетие XXI века ознаменовало бурное развитие интрастромальной кератопластики в коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе. Многие авторы в своих работах подтверждали эффективность данной методики и, анализируя отдалённые результаты, пришли к выводу о том, что помимо эффективной коррекции аметропии, данный метод позволяет стабилизировать развитие кератоконуса, предупреждать прогрессию на ранних стадиях заболевания [124, 134, 137, 154, 156]. Таким образом, об интрастромальной кератопластике с имплантацией сегментов стали говорить как об эффективном «методе лечения» кератоконуса. Внедрение в офтальмологическую практику фемтосекундного лазера во многом изменило всю область рефракционной и роговичной хирургии. Начиная 49 с 2003 года в литературе появились первые данные об использовании фемтосекундного лазера для формирования роговичных разрезов и тоннелей для имплантации сегментов [96, 98, 101, 160]. Среди достоинств метода по сравнению с мануальным авторы приводили следующие: равномерное формировании тоннелей на определённой глубине роговичной стромы, исключение возможности формирования «ложных тоннелей», более правильная форма тоннелей, возможность изменять их параметры (длина, глубина, ширина, количество), лёгкость в использовании, удобный интерфейс компьютерной программы, минимум усилий хирурга, сокращение времени хирургического вмешательства и др. В настоящее время в мировой клинической практике в основном используются три принципиально разных вида роговичных сегментов: KeraRing (Mediphacos, Бразилия), Intacs (Addition Technology, США) и MyoRing (Dioptex, Австрия). Ниже приводится сравнительная таблица их параметров (табл. 5) Таблица 5 Сравнительная характеристика интрастромальных сегментов KeraRing, Intacs/Intacs SK Myoring ПММА ПММА ПММА триангулярная гексагональная/ серповидная (трапециевидная) эллипсовидная 5,0; 5,5; 6,0 мм 6,8/6,0 мм 5,0; 6,0; 7,0; 8,0 мм 150-350 (±50)мкм 150-450 (±50)мкм 150-350 (±50)мкм 90º 120º 150º 160º 150º замкнутое кольцо FerraraRing материал форма сечения внутр.диаметр высота длина дуги 210º 360º Последние публикации по отдалённым результатам интрастромальной кератопластики с периодом наблюдения от 5 до 12 лет доказывает стабильность 50 достигнутых результатов эктатического процесса, в течение значимое длительного уменьшение срока, стабилизацию рефракции роговицы, значительное повышение НКОЗ и КОЗ [59, 65, 77, 102, 111, 152, 171]. Кроме того, авторы приводят доработанные современные номограммы для расчёта параметров роговичных сегментов. Изначально высота сегментов выбиралась в соответствии со стадией кератоконуса, имплантировалось всегда 2 сегмента с разрезом в сильном меридиане. Затем для выбора высоты сегмента стали учитывать ещё и рефракцию роговицы. Настоящие номограммы учитывают распределение кератэктазии по данным кератотопограммы (центральная, парацентральная или периферическая), сферический компонент рефракции и топографический астигматизм. Авторы считают целесообразным имплантировать 1 или 2 сегмента в зависимости от кератотопограммы, высоту сегментов выбирают в зависимости от степени аметропии. Полученные данные коррелируют с долгосрочными результатами других исследователей [74, 128, 129, 179]. На сегодняшний день интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов является важным этапом в комплексном лечении кератоконуса. Она позволяет достичь стабилизации кератоконуса на ранних стадиях заболевания, значительно повысить остроту зрения, переносимость мягких контактных линз после операции в случае остаточной аметропии, требующей сферической или торической коррекции. Благодаря интрастромальной кератопластике в 87% случаев стало возможным избежать сквозной кератопластики, связанной с негарантированным прозрачным приживлением трансплантата, трудностью получения донорского материала, высоким и непредсказуемым послеоперационным гиперметропическим астигматизмом, ограничением жизненной активности и долгой зрительной реабилитацией пациентов. Изолировано либо в сочетании с другими методиками комплексного лечения (кросслинкинг, торические ИОЛ, ФРК) интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов 51 является важным и неоспоримо эффективным методом лечения кератэктазий различного генеза [167, 177, 182, 184, 185]. В нашей клинике накоплен опыт использования ИСКП по оригинальной методике, предложенной доктором Ferrara P. Под руководством Мороз З.И. в 2009г. проанализированы и опубликованы данные более 100 операций у пациентов с кератоконусом I-III стадии по Amsler M., что позволило констатировать возможность достижения достаточно высоких рефракционных результатов уже в раннем послеоперационном периоде [25]. Наблюдение за данной группой пациентов в отдалённые сроки выявило у некоторых из них снижение показателей остроты зрения, увеличение сферического и циллиндрического компонентов рефракции, а также снижение толщины роговицы и усиление преломляющей силы в нижней части роговицы, в меcте, не перекрытом сегментами, с характерными изменениями на кератотопокрамме и пахиметрической карте. Этот факт расценивали как косвенное свидетельство прогрессирования кератэктазии в результате не оптимального расположения сегментов, не перекрывающих зону наибольшей кератэктазии [26]. Ретроспективным анализом было установлено, что у всех пациентов изначально имела место асимметричная кератэктазия с вертикальным расположением сильного меридиана (90±30º). При горизонтальном расположении сильного меридиана подобных признаков прогрессии выявлено не было. Эти клинические наблюдения натолкнули авторов данной работы на мысль о целесообразности имплантации всего лишь одного сегмента и его расположения таким образом, чтобы он максимально перекрывал зону эктатически измененной роговицы. В качестве дополнительных преимуществ данной методики мы видим возможность избежать обширного расслаивания стромы роговицы и ограничиться введением лишь одного имплантата, что 52 сократит время операции и будет сопровождаться снижением операционной травмы. В ходе операции интрастромальной кератопластики хирурги сталкиваются с определёнными техническими сложностями выполнения отдельных этапов операции: из-за повышенной мягкости эктатичной роговицы, сниженного тургора и сопротивляемости ткани механическому воздействию хирургу требуется прилагать максимум усилий, чтобы сформировать тоннель в толще роговицы. При этом глаз необходимо удерживать пинцетом, что зачастую провоцирует геморрагии, компрессию, болевые ощущения. Кроме того, непроизвольные движения глазного яблока пациента, не исключаемые при местной анестезии, могут привести к нежелательным последствиям: смещению разметки, неравномерному формированию тоннеля, изменению его глубины, травматизации глазного яблока. Из-за усиленной складчатости эктатичной роговицы во время формирования тоннеля повышается риск неравномерной глубины его залегания, а также передней или задней перфорации роговицы. Это относится и к этапу имплантации сегмента. Таким образом, все вышеперечисленные особенности ведут к удлинению времени оперативного вмешательства, повышению риска неблагоприятного исхода операции, излишней травматизации глазного яблока [27]. Таким образом, модификация техники операции, позиционирование сегмента, усовершенствование технического оснащения и создание нового инструментария следует признать перспективным направлением дальнейшего развития интрастромальной кератопластики. 53 ГЛАВА 2 МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ИМПЛАНТАЦИИ ОДНОГО И ДВУХ СЕГМЕНТОВ В СЛУЧАЕ АСИММЕТРИЧНЫХ КЕРАТЭКТАЗИЙ (ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА) На сегодняшний день фундаментальное изучение биомеханических свойств роговицы актуально в силу ряда причин. Под воздействием внешних или внутренних факторов эти свойства могут меняться. К внешним факторам могут относиться различные виды кераторефракционных операций, поскольку механизм оперативного воздействия предполагает ослабление ее биомеханических свойств [6, 33]. К внутренним факторам можно отнести эктатические заболевания роговицы. Например - кератэктазия, при которой происходит нарушение каркасной функции роговой оболочки, что в свою очередь проявляется ее эктазией, т. е. выпячиванием вперед, и ведет к снижению остроты зрения [13, 14, 95, 109]. Исходя из предположения об оправданности предлагаемой методики в случае асимметричных кератэктазий, было принято решение о разработке математической модели, описывающей влияние одного или двух имплантированных сегментов на упруго-деформационное состояние роговицы, а также физико-математическое выражение биологических процессов, происходящих в ней при имплантации одного сегмента в зону наибольшей эктазии. 2.1 Понятие оболочки и расчёт тонкостенных оболочек Под оболочкой понимается тело, одно из измерений которого (толщина) значительно меньше двух других. Как математическая модель по геометрической форме глаз и роговица в частности могут быть представлены в виде тонкостенной осесимметричной оболочки (т.е. имеющей форму тела вращения) [12, 15]. 54 Задача о расчёте тонкостенных оболочек вращения наиболее просто решается в том случае, когда возможно принять, что напряжения, возникающие в оболочке, постоянны по толщине и, следовательно, изгиб оболочки отсутствует (т.е. в нашем случае здоровая роговица и роговица с кератэктазией без статистически значимого истончения и искривления – I-III стадий). Теория оболочек, построенная в этом предположении, называется безмоментной теорией оболочек [31, 17]. На рис. 9 и 10 схематически представлен сегмент роговицы abcd, вырезанный двумя радиальными и двумя меридианальными сечениями. Длины его сторон равны ds1 и ds2, с радиусами R1 и R2, нагруженный внутренним давлением интенсивностью q и имеющий толщину h. Составим условия равновесия элемента abcd в виде суммы проекций всех сил, действующих на элемент, на нормаль п к оболочке, проведенную в центре элемента. Так как по четырем граням, которыми выделен элемент, в силу симметрии оболочки и нагрузки относительно оси вращения касательные напряжения отсутствуют, эти грани представляют собой главные площадки, а нормальные напряжения - главные напряжения: меридиональное и радиальное (окружное или экваториальное, по разным источникам) На рис. 10 показаны три проекции элемента abсd и напряжения, действующие по его граням. Сумма проекций усилий, приложенных к элементу, на нормаль Принимая и учитывая, что , получаем 55 или, после сокращения на произведение ds1ds2 и переноса давления q и толщины h в правую часть, . (1.1) q Fт Рис. 9 Схематическое изображение элемента роговицы abcd, вырезанного двумя радиальными и двумя меридианальными сечениями Так как погонные усилия, действующие в экваториальном и меридианном сечениях, , можно получить уравнение (1.1), записанное через погонные усилия, (1.2) 56 Рис.10 Три проекции элемента роговицы abсd Уравнение (1.1) или его разновидность (1.2) называется уравнением Лапласа и является основным уравнением безмоментной теории оболочек. Рассмотрим данный закон в здоровой роговице: R 1 = R 2 ;σ m = σ r Уравнение приобретает вид: (1.3) т.е. при постоянном давлении, толщине роговицы и радиусе напряжения в каждой точке роговицы, действующие меридианально и радиально, равны и константны. 2.2 Расчёт оболочки в условиях кератэктатического процесса Из клиники и патогенеза нам известно, что в процессе формирования эктазии в силу происходящих в роговице дегенеративных процессов в 57 структуре коллагена, роговица истончается (т.е. уменьшается показатель h) и искривляется конусообразно (т.е. вводятся показатели радиусов роговицы R1 и R2, которые уменьшаются). При снижении толщины роговицы увеличивется интенсивность давления на единицу площади q q= (2.1) Таким образом, из формулы (1.1) видно, что при уменьшении радиусов R1,2, толщины роговицы h и увеличении интенсивности давления q, пропорционально должно увеличиваться и напряжение (σm+σr). Уравнение (2.2) отражает математическое выражение кератэктатического процесса в тонкостенной оболочке – роговице глаза. (2.2) По закону Гука относительная деформация ε пропорциональна напряжению σ: (2.3) Следовательно, при начальных стадиях кератэктатического процесса, когда модуль упругости роговицы достаточно высок, небольшое напряжение вызывает незначительную деформацию, а в развитых стадиях заболевания, даже незначительное напряжение вызовет существенно большую деформацию. E – модуль Юнга роговицы, равный в норме 57 МПа и вариабельно уменьшающийся при кератэктазии в зависимости от стадии (10-2 Мпа по данным разных авторов). Таким образом, уменьшение модуля упругости роговицы при прогрессировании эктазии влечёт за собой увеличение деформации. При этом, если эктазия симметричная, т.е. модуль упругости уменьшается в центре, то деформация будет центральной и равномерной в радиальной и меридианальной плоскостях. Если же она асимметричная, то модуль упругости в нижнем сегменте будет ниже, следовательно и локальная деформация будет больше. 58 2.3 Расчёт оболочки в условиях кератэктатического процесса и имплантации двух сегментов Рассмотрим вариант имплантации двух сегментов симметрично относительно вертикального меридиана в некотором достигнутом состоянии равновесия при некоторых уменьшившихся показателях h и R 1. Имплантируя два сегмента, мы значительно увеличиваем радиальное напряжение σr и пропорционально уменьшаем меридианальное σm (степень зависит от высоты сегментов). Одновременно увеличивается радиальный радиус R2 и в меньшей степени меридианальный радиус R1 (по причине асимметрии эктатического процесса). Тогда, исходя из равенства Лапласа (1.1), должна увеличиться толщина роговицы h, а, следовательно, исходя из (2.1), и уменьшиться интенсивность давления q. (3.1) Из уравнения Гука (2.3) также видно, что уменьшая меридианальное напряжение, мы уменьшаем меридианальную деформацию. (3.2) Далее рассмотрим, как меняется равновесие в условиях дальнейшего прогрессирования эктазии1. Радиальное напряжение σr и радиус в радиальной плоскости R2 изменяться уже не могут за счёт действия имплантированных 1 В условиях упруго-пластической деформации, т.е. при сохранении роговицей возможности кератэктазий) сопротивляться деформации, а именно, в I-III стадиях 59 сегментов. Тогда считаем дробь константной. Отражением прогрессирования является уменьшающийся модуль упругости E в области эктазии, в следствии чего в соответствии с законом Гука формируется деформация, прогрессирующая в сторону действия наибольшей силы (силы тяжести Fт), т.е. в вертикальном меридиане, не перекрытом сегментами - εm. С формированием деформации увеличивается меридианальное напряжение σm и уменьшается радиус в меридианальном сечении R1. Вследствие этого уменьшается толщина роговицы и увеличивается интенсивность давления. (3.3) Формула (3.3) отражает процесс прогрессирования кератэктатического процесса с течением некоторого времени в меридианальном сечении при условии неперекрытия нижней части роговицы сегментами. 2.4 Расчёт оболочки в условиях кератэктатического процесса и имплантации одного сегмента Рассмотрим вариант имплантации одного сегмента в нижней части роговицы симметрично горизонтального меридиана в некотором достигнутом состоянии равновесия при некоторых уменьшившихся показателях h и R 2. При этом за счёт несимметричного воздействия на вертикальный меридиан в условиях направленной вертикально вниз силы тяжести FТ (рис.9) ослабляют и меридианальное σm, и радиальное σr напряжения, а также увеличивают радиусы R1 и R2. И в соответствии с законом Лапласа будет увеличиваться толщина роговицы и уменьшаться интенсивность давления. 2 В условиях упруго-пластической деформации 60 (4.1) Имплантируя сегмент в область наибольшей эктазии в случае асимметрии, мы искусственно увеличиваем модуль упругости ослабленной роговицы E, а также ослабляем напряжение σ, тогда, согласно закону Гука (2.3), деформация уменьшается. (4.2) Далее рассмотрим ту же ситуацию по истечении некоторого времени. Модуль Юнга более не изменяется (модуль упругости сегмента), следовательно, и напряжение остаётся неизменным. Интенсивность давления на место наибольшей эктазии также снижается из-за увеличения толщины. Тогда не происходит изменения радиуса или толщины по формуле Лапласа. Все силы, действующие в радиальном направлении ничтожно малы по сравнению с вертикально ориентированными, в развитие асимметричной кератэктазии в условиях прямохождения они не вносят сколь либо значимых изменений. Таким относительно образом, при вертикального имплантации двух сегментов симметрично меридиана при асимметричной эктазии сформированное упруго-пластическое равновесие будет нестабильным и с течением времени приведёт к прогрессии кератэктазии в вертикальном меридиане. Имплантация же одного сегмента в нижнем секторе роговицы формирует стабильное упруго-пластическое равновесие, при котором в условиях упруго-пластической деформации в соответствии с законами Лапласа и Гука не происходит дальнейшего прогрессирования кератэктатического процесса. 61 Следует отметить, однако, что подобное равновесие будет существовать до тех пор, пока роговица сохраняет способность к упруго-пластической деформации, а модуль упругости сохраняется относительно высоким. Когда компенсаторные механизмы будут исчерпаны, при дальнейшей деструктивном процессе, даже небольшое напряжение вызовет значительную деформацию, которая станет необратимой, а оболочка будет рассчитываться по моментной теории. ГЛАВА 3 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Общая характеристика клинических групп Исследование включает результаты лечения 220 пациентов с разными видами кератэктазий. Клинические исследования проведены на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока головной клиники ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. отделом – д.м.н. проф. З.И. Мороз). Экспериментальные и клинические разделы работы выполнены совместно с к.м.н. С.Б. Измайловой. Критерии отбора пациентов: • Наличие асимметричной кератэктазии (точка максимального преломления по данным кератотопографии и точка с наименьшей толщиной по данным пахиметрии, соответствующие зоне максимальной эктазии, расположены на расстоянии более 3 мм от центра роговицы); • Вертикальное или косое положение сильной оптической оси (90±30º); • Отсутствие помутнения роговицы; • Отсутствие сопутствующей офтальмологической патологии; • Пахиметрия роговицы >400 мкм в самой тонкой точке; • Кератометрия (K max) не более 65 дптр. Возраст пациентов варьировал от 14- до 45 лет. Распределение пациентов по половозрастному составу представлено в таблице 6. 62 Таблица 6 Распределение пациентов по половозрастному составу КК II ст. КК III ст. КЭ после ЛАЗИК ПМД мужчины 58 (58%) 72 (73,5%) 5 (41,7%) 4 (40%) женщины 42 (42%) 26 (26,5%) 7 (58,3%) 6 (60%) средний возраст 22,1±4,5 24,5±3,1 23,1±2,6 35,3±5,5 Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от вида кератэктазии и её стадии (по Amsler-Krumeich, 1998г.): первую группу составили пациенты с кератоконусом II стадии. Во вторую группу вошли пациенты с кератоконусом III стадии. Третья и четвёртая группы включали пациентов с вторичными кератэктазиями после ЛАЗИК и прозрачной маргинальной дегенерацией роговицы, соответственно (таблица 7). Последние группы изначально не имели групп сравнения из-за редкости патологии и трудности набора достаточного количества клинического материала. Таблица 7 Распределение пациентов по видам кератэктазий КК II ст. КК III ст. Основная группа (n=118) 51 (23,2%) 45 (20,5%) КЭ после ЛАЗИК ПМД 12 (5,5%) 10 (4,5%) Группа контроля (n=102) 49 (22,3%) 53 (24%) В основной группе мы использовали новую, теоретически обоснованную (см. выше) технику имплантации, предполагающую введение одного сегмента таким образом, чтобы прямая, проведённая через центр роговицы и центр эктазии, пересекала сегмент по его середине. Данное расположение позволило перекрыть сегментом всю зону эктазии (рис.11). 63 Рис. 11 Схема расположения одного интрастромального роговичного сегмента при модифицированной технике операции (белой линией соединены центр роговицы и вершина кератэктазии, красной обозначен меридиан, в котором выполняется разрез для имплантации сегмента). В группе контроля использовали классическую методику имплантации двух сегментов, располагаемых симметрично относительно сильного меридиана (рис.12). Рис. 12 Схема расположения сегментов при классическая технике операции с использованием 2-х сегментов (белой линией соединены центр роговицы и вершина кератэктазии). Исходная НКОЗ пациентов была в диапазоне от 0,05 до 0,3, КОЗ – от 0,2 до 0,5. Сферический компонент рефракции в группе пациентов варьировал от -14,8 до -4,2 дптр, а цилиндрический – от -9,5 до -2,5 дптр. Максимальная величина преломления сильного меридиана по данным кератотопографии (Kmax) составляла от 49,4 до 65,6 дптр. 64 По данным компьютерной пахиметрии, выполненной на оптическом когерентном томографе для переднего отрезка, показатели центральной толщины роговицы составили от 398 до 504 мкм. При проведении конфокальной микроскопии у пациентов была выявлена псевдокератинизация эпителия (более выраженная у пользователей контактных линз); уменьшение количества кератоцитов в строме и их вертикальная ориентация с тенденцией к уменьшению от более наружных к более внутренним слоям (с прямопропорциональной зависимостью от стадии заболевания); гиперактивация стромальных нервов; вертикально или горизонтально (в случаях выраженной стадии периферической дегенерации роговицы) ориентированные складки стромы (линии Вогта) в супраэндотелиальных слоях стромы, в большей степени выраженные у пациентов с более далекозашедшим процессом; в некоторых случаях плеоморфизм и полимегетизм эндотелиальных клеток. 3.2 Техника операции Техника операции: под местной инстилляционной анестезией (р-р алкаина) отмечали оптический центр, 5 и 7 мм зоны роговицы и определяли место разреза с помощью градуированного кольцевого отметчика (кольцо Мендеса) в соответствии с кератотопограммой. Дозированный алмазный нож выставляли на величину, соответствующую 80% толщины роговицы пациента (по данным УЗ пахиметрии) и проводили разрез роговицы в 6 мм зоне перпендикулярно её поверхности в заданном меридиане. Расслаивателем формировали 1 (в исследуемой группе) или 2 (в группе контроля) круговых тоннеля на заданной глубине продолжительностью 180˚ по дуге окружности. Роговичный сегмент вводили в сформированный тоннель пинцетом. Операцию завершали наложением лечебной мягкой контактной линзы, субконъюнктивальной инъекцией кортикостероида (0,5 мл дексаметазон) и антибиотика (0,3 мл гентамицин). 65 Всем пациентам в исследуемых и контрольных группах имплантировали роговичные сегменты изготовленные из ПММА производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза», Россия (рис. 13) На 166 глазах в ходе оперативного лечения использовали методику вакуумной фиксации глазного яблока (таблица 2). Её суть заключается в наложении на начальном этапе операции вакуумного кольца для чего использовали вакуумное кольцо микрокератома Moria модели LSK One (Франция) с целью фиксации глазного яблока в ходе разметки, формирования туннельного разреза и имплантации сегмента в туннель. Вакуумная фиксация позволяла точно поставить отметку 5-7 мм зон роговицы и места разреза, облегчала этап формирования роговичного тоннеля, позволяя пройти круговым ножом в одних слоях роговицы на заданной глубине, повысив ригидность роговицы и уменьшив её складчатость в зоне наибольшей эктазии, позволив избежать излишней травматизации глазного яблока пинцетом, снизить риск перфорации роговицы, облегчив усилия хирурга при формировании тоннеля. Использование вакуумной фиксации обеспечивало лёгкость в проведении операции, снижение интра- и послеоперационных осложнений, повышение качества и результатов операции, а также сокращение времени хирургического вмешательства. Длина сегмента 160º Форма сечения полукруг Внутренний диаметр 5,0 мм Внешний диаметр 5,6 мм Высота Материал 150-350 мкм ПММА 66 Рис. 13 Внешний вид и характеристика роговичных сегментов, НЭП «Микрохирургия глаза» Таблица 9 Распределение пациентов в группах в зависимости от типа фиксации (n=220) Вид фиксации глаза КК II ст. Вакуумная (n=166) Мануальная (n=54) КК III ст. КЭ после ЛАЗИК ПМД 75 (75%) 77 (78,6%) 7 (58,3%) 7 (70%) 25 (25%) 5 (41,7%) 3 (30%) 21(21,4%) Для реализации и технического обеспечения метода вакуумной фиксации глазного яблока было разработано специальное устройство – градуированное вакуумное кольцо (рис. 14). Предлагаемое устройство представляет собой инструмент, состоящий из рабочей части в виде объёмного кольца и рукоятки (рис. 14, фиг. 1 и 2). Путём соприкосновения рабочей части с поверхностью глазного яблока создавали полость-камеру, из которой шприцем, соединённым с камерой при помощи штуцера, снабжённого силиконовой трубкой, откачивали воздух и создавали вакуум. При этом устройство плотно и надёжно будет фиксировалось к глазному яблоку, повышая тургор эктатичной роговицы. Устройство защищено патентом РФ (№2405511 от 28.07.2009 г.), изготовлено на базе ЭТП необходимые «Микрохирургия токсикологические, глаза» (Москва), прошло санитарно-химические испытания (заключение № 099.573.Р.12 от 28.03.2012 г.) и технические испытания (акт № 537.ТА.12 от 6.04.2012 г.). Согласование технических условий (ТУ 9435-03894443956-2012) проведено на базе АНО «ИМБИИТ» (Москва). В настоящее время пакет документов для регистрации данного инструмента направлен в Росздравнадзор. В условиях операционной проводилось измерение ВГД после при вакуумной фиксации, которое в среднем составило 67±14,5 мм Hg, что коррелирует с таковым при проведении операции фемто-ЛАЗИК или 67 фемтосекундной экстракции катаракты, а в сравнении с ВГД, создаваемым камерой микрокератома (по данным литературы, среднее значение до 155 мм Hg) – на 60% меньше. По данным различных авторов, изучавших перфузионные характеристики сосудов сетчатки, состояние зрительного нерва, цилиарного тела, в течение времени воздействия вакуума (максимальное среднее время воздействия вакуума при рефракционных операциях - до 40 сек) и после его прекращения, никаких изменений и нарушений выявлено не было, даже при максимальных значениях ВГД. При имплантации сегментов время воздействия вакуума составляет около 4 мин, однако аналогично вышеприведённым данным подобных нарушений также выявлено не было, имея ввиду изначальное отсутствие сопутствующей патологии у пациентов. 68 Рис. 14 Градуированное вакуумное кольцо Фиг. 1 Общий вид инструмента: 1 – рабочая часть; 2 – рукоятка Фиг. 2 Рабочая часть, вид сбоку: 4 – штуцер; 5 – вакуумная камера Фиг. 3 Рабочая часть, вид сверху: 3 – градуировка, нанесённая на переднюю поверхность инструмента; 4 - штуцер 69 3.3 Интраоперационные осложнения Среди интраоперационных осложнений отмечали 4 случая микроперфорации роговицы при её вертикальном резе, которые развились исключительно в группе с мануальной фиксацией глаза. Во всех случаях интраоперационных микроперфораций на роговицу в месте перфорации накладывали узловой шов (нейлон 10/0) и выполняли разрез в противоположном меридиане (рис. 15). Шов снимали через неделю после операции. На исход и конечный рефракционный результат полученные осложнения не влияли. Рис. 15 Пациент Т. 1-е сутки после интрастромальной кератопластики (сегмент имплантирован с противоположной стороны). Шов на месте перфорации. 3.4 Тактика ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали следующее лечение: комбинированный препарат - сочетание антибиотика и противовоспалительного средства (тобрадекс 2 капли 4 раза в день) и репаративные препараты (баларпан и корнерегель по 2 капли 4 раза в день) в течение 1-го месяца после операции. Выписку из стационара осуществляли на 70 следующий день после операции. МКЛ снимали на вторые сутки после операции. 3.5 Клинико-функциональные и аппаратные методы исследования Всем пациентам исследуемых и контрольных групп до и в сроки 1 сутки, 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции проводилось стандартное комплексное клинико-функуиональное визометрию, обследование, офтальмометрию, фотографирование, включающее: биомикроскопию, офтальмоскопию, кератотопографию, конфокальную пахиметрию, микроскопию с подсчётом эндотелиальных клеток, оптическую когерентную томографию (ОКТ) для переднего отрезка глаза. Визометрия проводилась без коррекции и максимальной очковой коррекцией на рефракционном комбайне фирмы “Rodenstock” (Германия) с использованием проектора оптотипов фирмы “Zeiss” (Германия). Офтальмометрия выполнялась на офтальмометре фирмы “Opton” (Германия). Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась с использованием щелевой лампы модели SL-30 фирмы “Opton” (Германия). До операции оценивалось состояние всех отделов глазного яблока, а также его придаточного аппарата на предмет выявления сопутствующей патологии. При её наличии глаза из исследования исключались. При исследовании роговицы до операции оценивались её прозрачность, наличие помутнений, ориентация зоны эктазии относительно центра роговицы, степень истончения на вершине эктазии, наличие или отсутствие стрий Вогта, кольца Фляйшнера. В случаях вторичной кератэктазий после ЛАСИК оценивают характеристики флэпа (ровность, состоятельность краёв, наличие скрытых полостей, складчатость и др.). При биомикроскопии также оценивались и глубжележащие структуры на предмет наличия сопутствующей исключались. патологии. Такие пациенты из исследования 71 Фотографирование глаз пациентов осуществляли при помощи фотощелевой лампы модели DC-1, “Topcon” (Япония). Кератотопография проводилась на приборе TMS-4 фирмы “Tomey” (Япония) с получением топографических карт роговиц пациентов. Метод основан на системе колец Пласидо (31 кольцо) с измеряемым диаметром роговицы до 12 мм, время исследования 0,033 сек, точность измерения ±0,02 мм. В ходе исследования использовались 2 шкалы измерения: нормированная и абсолютная. Абсолютная шкала градуирована от 9,5 до 100 дптр, имеющих цветовое выражение от чёрного (области с наибольшие преломлением) до синего (области с наиболее слабым преломлением). Диапазон рефракции нормированной шкалы автоматически вычисляется компьютером из графика распределения силы рефракции и имеет 11 равных интервалов, выраженных в цвете от красного (области с наибольшие преломлением) до зелёного (области с наиболее слабым преломлением). На кератотопографической карте отображены также следующие параметры: Ks (Sim K) – направление и значение меридиана с наибольшей силой рефракции; Kf – направление и значение меридиана, пересекающего Ks под прямым углом; MinK – направление и значение меридиана, имеющего наименьшую силу рефракции; AveK – среднее значение рефракции; Cyl – разница между Ks и Kf в виде цилиндрического компонента рефракции. Оптическая когерентная томография роговицы проводилась на приборе OCT Visante, “Carl Zeiss” (Германия) с длиной волны 1300 нм. Применялось панорамное сканирование переднего отрезка глаза размером 16 x 6 мм и сканирование вершины конуса и зоны имплантации сегмента с высоким разрешением 10 x 3 мм. Частота сканирования 256 А-сканов в одном поперечном срезе, время получения одного снимка 0,125 сек. При изучении структурных особенностей роговицы после операции регистрировались следующие параметры: глубина и равномерность залегания сегмента по различным меридианам, правильность ориентации сегмента в тоннеле, 72 состоятельность надреза, положение сегмента относительно него, наличие протрузии или экструзии имплантата. Пахиметрию также проводили на приборе OCT Visante, “Carl Zeiss” (Германия) с использованием режима «пахиметрия» размером 10 x 3 мм. Частота сканирования Пахиметрическое 128 картирование А-сканов выдаётся в одном в виде поперечном цветовых срезе. схем с представлением минимальных, максимальных и средних значений толщины роговицы по зонам 0-2 мм, 2-5 мм, 5-7 мм и 7-10 мм. Конфокальная микроскопия роговицы с подсчётом эндотелиальных клеток проводилась на приборе Confoscan 4, “Nidek” (Япония) со следующими параметрами: линза для исследования через иммерсионный гель – 40х, NA 0,75, рабочая дистанция – 1,98 мм, исследуемая зона роговицы – 460 х 345 мкм, размеры получаемого изображения – 768 х 576 пикселей, латеральное разрешение – 0,6 мкм/пиксель, скорость сканирования – 25 снимков в секунду. Обследование проводили после однократной инстилляции местного анестетика (препарат Инокаин) через иммерсионный гель (препарат Видисик). В ходе исследования изучались следующие параметры: характеристики эпителия, прозрачность экстрацеллюлярного матрикса, клеточная реакция на имплантат, динамика выраженности и количества супраэндотелиальных складок стромы до и после операции. 3.6 Статистические методы Хранение результатов исследования и первичная обработка материала проводились в базе данных Microsoft Excel 2000. Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом Statgraphics Plus v. 5.0. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критерия χ2. При анализе материала рассчитывались средние величины (M) и их стандартные отклонения (σ) с 95% доверительным интервалом. Поскольку большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с целью унификации данные 73 представлены в виде М±m. Достоверность их различий оценивалась по tкритерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовались непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W). Достоверной считалась разница при уровне р<0,05. При проведении множественных сравнений средних значений трех и более выборочных совокупностей использовался t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни в случае нормального распределения и критерий Краскела-Уоллиса при неравномерности распределения. Для оценки влияния сочетания различных факторов на изучаемые явления проводился регрессионный анализ с построением графиков моделей распределения. Результаты представлены в виде уравнений регрессии вида Y= A + B*X с вычислением уровня значимости (р) для каждого члена уравнения. 74 ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 4.1 Время хирургического вмешательства Нами определено, что время хирургического вмешательства в группе с мануальной фиксацией составило в среднем 10,3±3,1 мин. В то время как группе с вакуумной фиксацией глазного яблока время операции составило в среднем 5,5±0,8 мин (p<0,05) (табл. 10). Это было объективным отражением устранения ряда технических трудностей с которыми хирург сталкивается при выполнении разрезов и расслаивании роговичного туннеля на глазу с кератэктазией, характеризующгося сниженным тургором тканей. Таблица 10 Сравнительная таблица времени хирургического вмешательства (n=220), (M±σ мин) с мануальной фиксацией с вакуумной фиксацией (n=54) (n=166) 10,3±3,1* 5,5±0,8 * Время всех манипуляций при имплантации Примечание: *различие средних достоверно в двух группах исследования (p<0,05) 4.2 Результаты клинических методов исследования Течение раннего послеоперационного периода во всех случаях было сходным. При биомикроскопии роговица прозрачна, разрез герметичен, сегмент визуализировали в глубоких слоях роговицы (рис. 16). В первые сутки в некоторых случаях наблюдали слабую конъюнктивальную и перикорнеальную инъекцию, локальный отёк роговицы, связанные с операционной травмой. В 23% случаев в группе с применением вакуумной фиксации и в 74% при мануальной фиксации отмечали микропетехиальные кровоизлияния в перикорнеальной области, исчезавшие 75 бесследно в среднем к 3-7 дню после операции. 14% пациентов отмечали болевые ощущения в течение первых нескольких часов после операции. Рис. 16 Сегмент в строме роговицы (1 месяц после операции) 4.3 Послеоперационные осложнения интрастромальной кератопластики 4.3.1 Ранние (до 1 месяца после операции) Среди ранних послеоперационных осложнений выявили 2 случая аденовирусного кератита (рис. 17): оба они развились на фоне ОРВИ в сроке 14 и 19 дней после операции. 76 Рис. 17 Пациент П., 14-е сутки после операции. Диагноз: аденовирусный кератоконъюнктивит, оперированный кератоконус, состояние после интрастромальной кератопластики, состояние после удаления роговичного имплантата. Оба случая послеоперационного кератита потребовали удаления сегмента и проведения курса терапии препаратами: офтальмоферон 6р/д, флоксал 4 р/д, индоколлир 4 р/д, эриус внутрь по 1 таб. 1р/д в течение первой недели; витабакт 4 р/д, индоколлир 4 р/д, дексаметазон начиная с 4 р/д по убывающей схеме, корнерегель 4 р/д в течение второй недели. В одном случае поверхностное помутнение в области разреза вне оптической зоны осталось (рис. 18), но на рефракционный эффект операции это не повлияло. В отдалённые сроки пациентам была проведена повторная имплантация роговичных сегментов. Операцию выполняли в том же меридиане, но на 180° противолежащем месте по отношению к месту первого вмешательства (рис. 18). Рефракционный эффект после реимплантации сегментов в обоих случаях был сравним с основной группой исследования. 77 Новый разрез Старый разрез Рис. 18 Пациент C., Оперированный кератоконус, состояние после интрастромальной рекератопластики, периферическое помутнение роговицы после перенесённого аденовирусного кератита Также имел место один случай излишне глубокой имплантации сегмента. При осмотре на 1-е сутки после операции имплантат располагался непосредственно над Десцеметовой мембраной и свободно мигрировал вдоль неё (рис. 19). Данному пациенту сочли целесообразным провести переднюю глубокую послойную кератопластику на 2-е сутки после интрастромальной кератопластики (рис. 20). Операция и послеоперационный период протекали без особенностей. 78 Рис. 19 Пациент М., 1-е сутки после интрастромальной кератопластики. Имплантация сегмента на уровне Десцеметовой мембраны 79 Рис. 20 Пациент М., Оперированный кератоконус, состояние после глубокой передней послойной кератопластики 4.3.2 Поздние (более 1 месяца после операции) Среди поздних осложнений было выявлено 9 случаев экструзий сегментов – их прорезывания через поверхностные слои роговицы - в сроки от 1-го до 4-ёх мес. после операции (рис. 21). Следует подчеркнуть, что у 8-ми из 9-ти этих пациентов была использована техника мануальной фиксации глаза. Во всех случаях послеоперационных экструзий сегменты были удалены в условиях операционной. В последующем, через 3-6 месяцев после удаления, выполняли реимплантацию сегмента в более глубокие слои роговицы. Повторные операции и послеоперационный период у данной группы больных протекали без особенностей. 80 Рис. 21 Пациент К., Оперированный кератоконус, интрастромальной кератопластики, экструзия сегмента состояние после 81 В общей сложности в ходе работы было выявлено 16 осложнений, что составило 7,3% от числа проведенных операций (из них 14 в группе с мануальной фиксацией глаза) (таблица 11). Однако, в 93,75% случаев повторное вмешательство, а именно, реимплантация сегмента, позволило достичь удовлетворительных клинических и функциональных результатов, сравнимых с основной группой. Таблица 11 Осложнения интрастромальной кератопластики в исследуемых группах (n=220) С мануальной С вакуумной фиксацией фиксацией (n=166) (n=54) Интраоперационные микроперфорации 4 0 Кератит в раннем п/о периоде 1 1 Излишне глубокая имплантация 1 0 Экструзии сегментов в отдалённом периоде 8 1 ВСЕГО: 14 (8,4%) 2 (3,7%) 4.4 Клинико-функциональные результаты У пациентов с кератоконусом в группах исследования НКОЗ и КОЗ, начиная с первого дня после операции, постепенно возрастали, достигая максимума в среднем к 3-ём месяцам (табл. 12). В последующем функциональный результат оставался стабильным. В контрольной группе при использовании классической техники операции наблюдали сходную динамику показателей, однако начиная с 3-его года наблюдения показатели НКОЗ и КОЗ постепенно снижались, при этом, разница с основной группой была статистически значима. 82 Таблица 12 Сравнительная характеристика параметров остроты зрения в группах пациентов с кератоконусом в различные сроки после операции (n=198), (M±σ) Месяц до Основная группа (n=96) Группа контроля (n=102) КК II ст (n=51) КК III ст (n=45) КК II ст (n=49) КК III ст (n=53) НКОЗ НКОЗ 0,1±0,1 КОЗ КОЗ НКОЗ КОЗ НКОЗ КОЗ 0,2±0,2 0,06±0,07 0,2±0,1 0,1±0,05 0,2±0,1 0,09±0,04 0,2±0,1 операции 1 0,3±0,2 0,6±0,3* 0,2±0,2 0,5±0,2 0,3±0,2 0,6±0,2* 0,2±0,3 0,5±0,2 3 0,3±0,3 0,5±0,2* 0,3±0,1* 0,6±0,2* 0,3±0,3 0,5±0,1* 0,3±0,1 0,5±0,1 6 0,4±0,2* 0,6±0,1* 0,3±0,1* 0,6±0,3* 0,4±0,2* 0,6±0,2* 0,3±0,2 0,6±0,1* 12 0,4±0,2* 0,6±0,2* 0,3±0,1* 0,6±0,2* 0,4±0,3* 0,6±0,1* 0,3±0,2* 0,6±0,2* 24 0,4±0,1∗ 0,6±0,2∗ 0,3±0,2* 0,5±0,2* 0,3±0,2 0,5±0,3 36 0,4±0,2∗ 0,6±0,4∗ 0,3±0,2∗ 0,6±0,3∗ 0,3±0,1 0,45±0,1 0,25±0,1 0,4±0,2 0,3±0,1 0,5±0,2 Примечание: ∗различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05) В группе пациентов с прозрачной маргинальной дегенерацией роговицы и НКОЗ и КОЗ в сроки 6 месяцев после операции составили в среднем 0,2±0,05 и 0,35±0,15, соответственно, в группе с кератэктазией после операции ЛАЗИК НКОЗ и КОЗ составили 0,6±0,3 и 0,8±0,3, соответственно. Показатели также оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения (таблица 13). Цилиндрический компонент рефракции у пациентов в группе исследования со II стадией кератоконуса по данным рефрактометрии уменьшился в среднем на 3,25±1,9 дптр, сферический – на 5,2±1,8 дптр, у пациентов с III-ей стадией кератоконуса цилиндрический – на 5±1,2 дптр, сферический – в среднем на 6,1±1,7 дптр. В группах контроля наблюдали сходные значения в сроки 1 год после операции, однако в течение дальнейшего периода наблюдения отмечалась тенденция к усилению рефракции (таблица 14). Разница показателей в сроки 1 и 3 года после операции была статистически незначима (p>0,05), однако 83 наблюдается положительная корреляционная связь между послеоперационными сроками и величиной сферического и цилиндрического компонентов. Таблица 13 Сравнительная характеристика параметров остроты зрения в группах пациентов с ПМД и КЭ после ЛАЗИК в различные сроки после операции (n=22), (M±σ) ПМД (n=10) КЭ после ЛАЗИК (n=12) НКОЗ КОЗ НКОЗ КОЗ до операции 0,05±0,03 0,2±0,1 0,2±0,06 0,4±0,1 1 мес п/о 0,1±0,2 0,3±0,1 0,3±0,1 0,6±0,05* 3 мес п/о 0,2±0,1* 0,3±0,05 0,4±0,2* 0,7±0,1* 6 мес п/о 0,2±0,05* 0,35±0,15 0,6±0,3* 0,8±0,3* 1 год п/о 0,2±0,2* 0,4±0,1* 0,6±0,2* 0,8±0,3* 2 года п/о 0,2±0,1* 0,4±0,2* 0,6±0,1* 0,8±0,2* 3 года п/о 0,2±0,1* 0,4±0,1* 0,6±0,1* 0,8±0,2* Примечание: * различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05) Таблица 14 Динамика показателей сферического и циллиндрического конмпонентов рефракции в группах пациентов с кератоконусом (n=198), (M±σ), дптр Мес Основная (n=96) КК II ст. (n=51) КК III ст. (n=45) sph cyl sph cyl до -5,2±1,9 -5,6±1,7 -7,8±0,8 -7,9±1 Контрольная (n=102) КК II ст. (n=49) sph cyl КК III ст. (n=53) sph cyl -5,2±1,9 -5,6±1,7 -7,8±1,9 -6,8±1,7 1 -0,5±0,2* -1,8±0,3* -2±0,5* -2,1±0,3* -0,5±0,3* -1,7±0,1* -2,0±0,3* -2,2±0,6* 3 -0,5±0,3* -1,8±0,2*-2,2±0,5* -2,2±0,4* -0,7±0,2* -1,7±0,3* -1,9±0,2* -2,3±0,1* 6 -1±1,9* -1,7±0,4*-1,9±0,3* -2,4±0,6* -0,8±0,4* -1,8±0,4* -1,8±0,5* -2,4±0,3* 12 -0,5±0,2* -1,7±0,2*-1,9±0,3* -2,1±0,4* -0,5±0,6* -2,0±0,4* -1,6±0,2* -2,1±0,43* 24 -0,6±0,2* -1,6±0,3*-1,3±0,1* -2,3±0,2* -1,3±0,5* -2,1±0,3* -1,6±0,4* -2,3±0,2* 36 -0,5±0,1* -1,7±0,2*-1,3±0,1* -2,2±0,3* -1,6±0,1* -2,2±0,2* -2,0±0,3* -2,4±-0,1* Примечание: *различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05) 84 В группе пациентов со вторичной кератэктазией после ЛАЗИК сферический и цилиндрический компоненты рефракции уменьшились в среднем на 3,5±1,9 дптр. Выраженное ослабление рефракции наблюдалось и в группе пациентов с периферической дегенерацией роговицы. Так, сферический компонент уменьшился на 4,1±0,9 дптр, а цилиндрический – на 6,0±1,8 дптр (таблица 15). Таблица 15 Динамика показателей сферического и циллиндрического конмпонентов рефракции в группах пациентов с ПМД и КЭ после ЛАЗИК (n=22), (M±σ), дптр Мес ПМД (n=10) КЭ после ЛАЗИК (n=12) До операции sph -9,2±1,1 cyl -8±1,6 sph -4,2±2,3 cyl -3,1±0,8 1 -3,2±1* -4,5±0,9* -0,5±0,5* -0,3±0,1* 3 6 12 -3,1±1,2* -3,2±1,1* -3,2±1* -4,4±0,6* -4,3±0,4* -0,2±0,1* -0,1±0,07* -3,6±0,7* -0,2±0,1* -0,2±0,2* -0,2±0,1* 24 -3,2±0,5* -3,9±0,4* -0,1±0,1* -0,1±0,03* 36 -3,2±0,9* -0,1±0,04* -0,1±0,1* -3,9±0,5* -0,1±0,01* Примечание: *различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05) 4.5 Результаты инструментальных методов исследования 4.5.1 Результаты ОКТ для переднего отрезка глаза По данным компьютерной пахиметрии (OCT Visante, ZEISS) толщина роговицы в центре во всех исследуемых группах в первый день после операции значительно увеличивалась. Данный факт мы связываем с отёком роговичной ткани как реакцию на хирургические манипуляции. В течение первого месяца толщина роговицы постепенно уменьшалась, и уже к третьему месяцу достигала значений, остававшихся стабильными в течение всего дальнейшего срока наблюдения (таблица 16). Следует отметить, что полученный показатель 85 центральной пахиметрии в сроки 1 год после операции в группе исследования пациентов с кератоконусом II стадии превышал дооперационные значения в среднем на 19,5±3,8 мкм (р<0,05). В группе исследования пациентов с кератоконусом III стадии – в среднем на 17,2±2,4 мкм (р<0,05). В группах контроля с кератоконусом II и III стадии в сроки 1 год после операции данные были соизмеримы и составили 18,8±2,7 мкм и 16,02±4,1 мкм, соответственно. Статистически значимой разницы между группами исследования и контрольными выявлено не было (p>0,05). Однако в сроки 3 года после операции в группах контроля мы отмечали медленное уменьшение толщины роговицы в центре в отличие от групп исследования, которые показывали стабильные результаты. За последний год показатели пахиметрии в этих группах снизились в среднем на 10,9±2,1 мкм. Разница с исследуемыми группами статистически значима (p<0,05) (таблица 16). Таблица 16 Динамика показателей пахиметрии в группах с кератоконусом (n=220), (M±σ), мкм Мес. Основная (n=96) Контрольная (n=102) КК II ст. (n=51) КК III ст. (n=45) КК II ст. (n=49) КК III ст. (n=53) До операции 1 459±28 415±25,1 450±25,9 415±27,4 465±19,2 428±20,1* 467±26,1* 420±26,3 3 470±22,3* 431±25,3* 468±22,7* 423±24,1 6 468±29,4* 436±21,4 470±30,2* 427±22,6* 12 478,5±31,8* 436±21* 479,8±23,2* 433±30,1* 24 478,5±31,8* 436±21* 479,8±23,2* 433±30,1* 36 478,5±31,8* 436±21* 467,6±29,7* 422,1±28 Примечание: *различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05) 86 Полученные данные в группах контроля свидетельствуют о прогрессии кератэктазии, что подтверждается снижением остроты зрения у этих групп в отдалённые сроки наблюдения. В группах пациентов с прозрачной маргинальной дегенерацией роговицы и кератэктазией после ЛАЗИК, прооперированным по новой методике, толщина роговицы в центре увеличилась в среднем на 7,9±6,5 мкм и 20±5,1 мкм при сроке 1 год после операции, соответственно, и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения (таблица 17). Таблица 17 Динамика показателей пахиметрии в группах пациентов с ПМД и КЭ после ЛАЗИК (n=220), (M±σ), мкм Сроки обследования, мес. ПМД (n=10) КЭ после ЛАЗИК/ из них лоскут (n=12) До операции 488±19,2 400±30,1/118±10 1 492±20,2 422±15,4/118±9,2* 3 494±19,2 420±18,2/118±12,3* 6 495,3±23,1* 421±10,9/119±6,9* 12 495,9±25,7* 420±25/119±5,4* 24 495,9±25,7* 421±27/118±7,2* 36 495,9±25,7* 420±15/119±5* Примечание: *различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05) По данным ОКТ для переднего отрезка (OCT Visante, ZEISS) в режиме высокого разрешения «High Resolution» на меридианальных срезах полимерный сегмент визуализировали в глубоких слоях роговицы. При этом в группе пациентов, прооперированных с применением вакуумной фиксации глазного яблока глубина залегания сегмента была одинаковой во всех меридианах в 88,5% (147 из 166 глаз) (рис. 22) (таблица 18). 87 Рис. 22 Снимок ОКТ роговицы. Пример неравномерного залегания сегмента в различных меридианах В то время как в группе пациентов, оперированных с применением мануальной фиксации, глубина залегания сегмента в различных меридианах у 72,2% пациентов (39 из 54 глаз) была вариабельной (рис. 23) (таблица 18). 88 Рис. 23 Снимок ОКТ роговицы. Пример равномерного залегания сегмента в различных меридианах Таблица 18 Равномерность залегания сегментов в различных меридианах по данным ОКТ (n=220), (M±σ), % Исследуемый меридиан Глубина залегания сегмента (% от толщины роговицы в меридиане исследования) С вакуумной С мануальной фиксацией глаза фиксацией глаза 80±1,6 78±2,5 Меридиан, проходящий через концевой край сегмента со стороны разреза Меридиан, проходящий через центр 82±1,7 70±3,2 сегмента Меридиан, проходящий через 82±2,1 65±1,9 концевой край сегмента со стороны, противоположной разрезу Разница между глубиной залегания 2±0,5* 11±0,6* сегмента в трёх меридианах Примечание: *различие средних в двух группах исследования достоверно (p<0,05) 89 4.5.2 Результаты конфокальной микроскопии По данным конфокальной микроскопии плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) до и в сроке 1 год после интрастромальной кератопластики изменилась незначительно, разница с дооперационными значениями была статистически недостоверной (p>0,05) (таблица 19). Таблица 19 Динамика плотности эндотелиальных клеток (n=220), (M±σ), кл/мм2 Вид интраоперационной фиксации до операции 1 год после операции Вакуумная (n=166) 2467±166 2450±187 Мануальная (n=54) 2578±175 2498±161 По данным конфокальной микроскопии роговицы до операции у пациентов выявляли характерные признаки кератэктазий (таблица 20): псевдокератинизацию эпителия (более выраженную у пользователей контактных линз); уменьшение количества кератоцитов в строме и их хаотичное расположение с тенденцией к уменьшению от более наружных к более внутренним слоям (с прямопропорциональной зависимостью от стадии заболевания); гиперактивацию стромальных нервов; складки стромы в супраэндотелиальных слоях (линии Вогта), ориентированные вертикально (при кератоконусе и кератэктазии после ЛАЗИК) или горизонтально (при прозрачной маргинальной дегенерации), в большей степени выраженные у пациентов с более далекозашедшим процессом; в некоторых случаях плеоморфизм и полимегетизм эндотелиальных клеток. Отличительной особенностью в группе пациентов со вторичной кератэктазией после ЛАЗИК являлось наличие рубца по краю лоскута, незначительное нарушение прозрачности стромы, в некоторых случаях её гипоцеллюлярность под лоскутом; в группе пациентов с ПМД – горизонтальная ориентация супраэндотелиальных складок стромы и локализация вышеперечисленных характерных признаков кератэктазий периферичнее, по сравнению с другими группами. 90 В первые сутки после операции во всех группах наблюдали отёк роговицы, гиперрефлектирование фибробластическую и утолщение реакция и стромальных уплотнение нервов, стромы выраженную вокруг сегмента, выраженную клеточную реакцию, связанные с послеоперационной травмой. Данные изменения как правило регрессировали к 1-му месяцу п/о (таблица 20). К 3 месяцам после операции и позднее, в группе исследования было выявлено уменьшение количества и сглаживание супраэндотелиальных складок стромы (по сравнению с дооперационными) в 79% случаев (рис. 24). Рис. 24 Снимки конфокальной микроскопии роговицы в супраэдотелиальных слоях: а – до операции выраженные скрадки Десцеметовой мембраны; б – через 1 год после операции количество складок и их выраженность снижены Кроме того, в зоне дооперационного разрежения кератоцитов в центральной области визуализировали большее количество (скопление) хаотично расположенных клеток. Также имело место уплотнение стромы вокруг имплантированного сегмента. В группах сравнения подобного скопления клеток в центральной зоне эктазии выявлено не было, напротив, в 29% случаях имело место ещё большее разрежение кератоцитов. Так же, как и в группах исследования, наблюдали уплотнение стромы вокруг сегментов. Уменьшение количества и выраженности вертикальных складок стромы было выявлено лишь в 23% случаев. с 2 сегментами КК II и III ст. ПМД после ЛАЗИК Вторичная КЭ с 1 сегментом КК II и III ст. После операции • Псевдокератинизация эпителия (более•Уменьшение количества и сглаживание выраженная у пользователей КЛ); супраэндотелиальных складок стромы в сравнении с • Уменьшение количества кератоцитов дооперационными данными в 79% случаев (79 глаз) в строме и их вертикальная •В зоне дооперационного разрежения кератоцитов в ориентация с тенденцией к центральной области визуализировалось большее уменьшению от более наружных к количество (сгущение) хаотично расположенных более внутренним слоям (с клеток прямопропорциональной •Уплотнение стромы вокруг имплантированного зависимостью от стадии заболевания); сегмента. •Гиперактивация стромальных невров; • Вертикально (при КК и КЭ после ЛАЗИК) или горизонтально (при ППД •Уменьшение количества и выраженности роговицы) ориентированные складки вертикальных складок стромы в 23% случаев (23 стромы (линии Вогта) в глаза) супраэндотелиальных слоях стромы, в •Сгущения клеток в центральной зоне эктазии большей степени выраженные у выявлено не было, напротив, в некоторых случаях пациентов с более далекозашедшим имело место ещё большее разрежение кератоцитов процессом; •Уплотнение стромы вокруг сегментов • В некоторых случаях плеоморфизм и •В 12% (12 глаз) усиление выраженности имеющихся полимегетизм эндотелиальных клеток складок стромы. В основном у пациентов с •В группе КЭ после ЛАЗИК : наличие вертикальным расположением сегментов. рубца по краю лоскута, незначительное•У пациентов с выявленным «феноменом затекания» нарушение прозрачности стромы, в на конфокальных снимках были выявлены некоторых случаях вертикальные стрии в супраэндотелиальных слоях гипоцеллюлярность стромы под стромы, стремящиеся от вершины эктазии вниз и лоскутом распространяющиеся в зону «затекания». До операции 91 Таблица 20 Сравнительные данные конфокальной микроскопии 92 К 6-му месяцу продолжала уменьшаться выраженность складок супраэндотелиальной стромы, в зоне вокруг сегмента сохранялось скопление фиброцитов. Уплотнение стромы приобретало к исходу 1-ого года вид фиброзной капсулы. Далее показатели конфокальной микроскопии стабилизировались и оставались стабильными, за исключением отдельной группы пациентов из группы контроля (36 глаз), где мы стали отмечать тенденцию к прогрессированию эктазии. В сроки наблюдения 3 года у 72% пациентов контрольной группы имело место усиление выраженности имеющихся складок стромы. Это были пациенты с вертикальным и косым расположением 2-х сегментов (90±30°). Данный факт расценвали как свидетельство прогрессии кератэктазии. Следует отметить, что он коррелировал с истончением роговицы по данным пахиметрии, снижением остроты зрения конфокальных и увеличением снимках были кератометрии. выявлены У 23% пациентов вертикальные стрии на в супраэндотелиальных слоях стромы, стремящиеся от вершины эктазии вниз и распространяющиеся в зону, не перекрытую сегментами, что также свидетельствовало о прогрессии кератэктазии (таблица 20). 4.5.3 Результаты кератотопографии При анализе кератотопографических карт пациентов были выявлены величины астигматизма сходные с таковым при кератометрии. При этом к 6-и месяцам максимальное значение преломления роговицы в сильном меридиане (К max), по сравнению с дооперационными данными, значительно уменьшилась, оставаясь стабильной на протяжении всего периода наблюдения в группах исследования. В группах контроля в течение первого года после операции наблюдали сходную динамику показателей. 93 Наблюдение за данной группой пациентов в отдалённые сроки, позволило выявить статистически значимое увеличение показателя Kmax по сравнению с исследуемыми группами, (p<0,05), (таблица 21). Таблица 21 Динамика Kmax во всех группах (n=220), (M±σ), дптр Сроки обследования, мес. Группа Группа пациентов с кератоконусом Группа пациентов (n=198) с ПМД пациентов с КЭ после Основная (n=96) Контрольная (n=102) (n=10) ЛАЗИК КК II ст. КК III ст. КК II ст. КК III ст. (n=12) До операции 58,4±4,3 62,5±3,7 57,2±3,9 64,7±3,4 53,9±3,9 53,1±1,9 1 56,3±3,9 62,1±3,2 56,1±2,7 63,7±2,4 50,2±2,8* 49,9±2,7* 3 55,1±2,7 61,9±2,8 53,9±3,1* 62,4±3,5 50,4±5,3* 49,6±3,1* 6 54,9±3,3* 61,7±2,32 53,2±2,9* 59,5±2,7* 49,1±4,2* 50,1±4,6* 12 54,9±2,9* 58,9±3,1* 54,7±3,2 60,1±3* 49,2±4,3* 49,7±3,5* 24 54,7±3,1* 57,6±2,7* 56,2±2,3 60,9±2,9* 48,9±3,7* 48,9±4,4* 36 54,3±2,4* 57,1±2,9* 57,4±3,9 63,3±2,6 48,8±4,1* 48,9±4,3* Примечание: *различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (p<0,05) Кроме ослабления рефракции сильного меридиана отмечали также усиление рефракции слабого меридиана, уплощение центральной зоны роговицы, уменьшение площади зоны эктазии (рис. 25). 94 Рис. 25 Кератотопограммы пациента Ж. с диагнозом: кератоконус II стадии до и через 3 месяца после имплантации сегмента. Зона эктазии уменьшилась, центрировалась, Kmax уменьшилось на 6,92 дптр. Наблюдение за пациентами в группе контроля в отдалённые сроки, позволило выявить в 72% случаев снижение остроты зрения и ухудшение рефракционных показателей. На кератотопографической карте отмечали характерный паттерн в виде каплевидного участка роговицы с высокой преломляющей силой, которому на пахиметрических картах соответствовал участок истончения в той же области, не перекрытой сегментами, а на конфокальных снимках – усиление выраженности и характерное расположение вертикальных складок супраэндотелиальной стромы (рис. 26). Это явление было названо нами «феномен затекания». Его наличие расценено нами как 95 свидетельство прогрессирования кератоконуса в результате неоптимального расположения сегментов, не перекрывавших зону наибольшей эктазии роговицы. 1 Рис. 26 2 1 1 1 - Кератотопограмма пациента Р. с характерным каплевидным 1 паттерном «феномена затекания»: увеличение кератометрии в вертикальном меридиане, не перекрытом сегментами; 2 – Электронная пахиметрическая карта пациента Р. с характерным каплевидным паттерном «феномена затекания»: умуньшение толщины роговицы в центральной и нижней части роговицы. Таким образом, проведенные исследования позволили обоснованно утверждать, что интрастромальная кератопластика с имплантацией единичного полимерного сегмента в зону наибольшей кератэктазии и использованием вакуумной фиксации глазного яблока обеспечивала снижение риска интра- и послеоперационных осложнений, сокращение общего времени хирургического вмешательства и обеспечивала высокие клинико-функциональные результаты. Эффективность и безопасность данной технологии подтверждены на группе пациентов с асимметричными кератэктазиями различного генеза при сравнении с классической технологией, предполагающей использование парных сегментов. 96 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кератэктазия как прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы ещё в 90-х годах XX века являлось одной из причин, приводящих к значительному снижению остроты зрения, развитию астигматизма высокой степени и непереносимости контактной коррекции, а в более поздних стадиях – к помутнению и рубцеванию роговицы, а следовательно, к слепоте. Сквозная кератопластика как единственный метод лечения данной патологии, не могла удовлетворить всем требованиям врача и пациента, обеспечив высокий функциональный результат. Кроме того, насущной проблемой является недостаточное количество донорского материала и квалифицированных врачебных кадров для проведения данной операции. На современном этапе развития офтальмологии существует несколько подходов к лечению кератэктазий. Выбор методики осуществляют, основываясь на стадии заболевания: в начальных, когда толщина роговицы остаётся относительно большой, а острота зрения снижена незначительно, предпочтеное отдают перекрёстному связыванию роговичного коллагена с использованием УФ-излучения и рибофлавина (кросс-линкингу), интрастромальную кератопластику (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов применяют при II-III стадиях кератоконуса и других видах кератэктазий, когда имеет место более выраженное истончение роговицы и аметропия достигает значительно больших значений, глубокую переднюю послойную кератопластику выполняют в более поздних стадиях, когда толщина роговицы недостаточна для имплантации сегментов, но в то же время отсутствует центральное помутнение, позволяя сохранить собственные задние слои роговицы (Десцеметова мембрана и эндотелий). При выраженных стадиях заболевания с центральным помутнением применяют сквозную пересадку роговицы. Таким образом, интрастромальную кератопластику можно выполнять в достаточно обширной группе пациентов с развитыми стадиями 97 кератэктатического процесса как метод остановки прогрессирования заболевания наряду с коррекцией сопутствующих аметропий. Это объясняется оптимальным соотношением ключевых операционных факторов, к которым относятся безопасность, микроинвазивность, высокий рефракционный результат, низкий уровень осложнений, обратимость, минимальный период реабилитации (Ferrara P., 1996, Colin J., 2001, Siganos C., 2005, Ertan A., 2006, Chan C., 2006, Kymionis G., 2009, Daxer A., 2010 и др.) Более чем за 10 лет применения в России интрастромальная кератопластика зарекомендовала себя как эффективный метод лечения кератоконуса II-III стадии, способствующий не только его стабилизации, но и значительному повышению остроты зрения, что очень важно для социальной адаптации пациентов, а с 2009 года её стали применять и при других видах первичных и вторичных кератэктазий: прозрачной маргинальной дегенерации роговицы, кератэктазиях после ЛАЗИК и ФРК, радиальной кератотомии, после сквозных кератопластик, а также посттравматических кератэктазиях. Современный акцентирован этап на развития оптимизации совершенствовании интрастромальной техники конструктивных кератопластики имплантации особенностей сегментов, имплантатов, необходимости комплексного, этапного лечения кератэктазий, сочетающего данную методику с другими видами хирургического вмешательства, (кросслинкинг, ФРК, имплантация торических ИОЛ), их последовательности, (Мороз З.И., Гурбанов Р.С., 2009; Измайлова С.Б., 2010; Калинников Ю.Ю., 2012; Daxer A., 2010, Kanellopoulos J., 2011, Coskunseven E., 2010, Vryghem J., 2011, Alfonso J., Murta J., Barraquer R, 2012 и др.) Несмотря на ряд достоинств и неоспоримых преимуществ данной операции, остаётся целый ряд дискуссионных и нерешённых вопросов относительно техники и эффективности интрастромальной кератопластики с импланитацией сегментов. Прежде всего, это касается выбора модели имплантата, оптимизация техники операции, позиционирование сегмента, 98 усовершенствование технического оснащения и создание нового инструментария, расширение показаний для данного вида хирургического вмешательства. Учитывая вышесказанное, целью данного исследования явилась оптимизация метода интрастромальной кератопластики внутрироговичными полимерными имплантатами для хирургической коррекции асимметричных кератэктазий различного генеза. Была выбрана техника имплантации единичного роговичного сегмента и его расположения таким образом, чтобы он максимально перекрывал зону эктатически измененной роговицы. В качестве дополнительных преимуществ данной методики в случае асимметричных кератэктазий рассматривали возможность избежать обширного расслаивания стромы роговицы и ограничиться введением лишь одного имплантата, что должно было сократить время операции и сопровождаться снижением операционной травмы, в то время как рефракционный эффект должен остаться высоким. В качестве теоретического обоснования предложенной методики была разработана математическая модель биомеханических процессов в роговице при имплантации одного сегмента в зону наибольшей эктазии в случае асимметричных кератэктазий. Из биомеханических расчетов и соображений на основании теории тонкостенных оболочек было доказано, что при имплантации двух сегментов симметрично относительно вертикального меридиана при асимметричной эктазии сформированное упруго-пластическое равновесие будет нестабильным и с течением времени приведёт к прогрессии кератэктазии в вертикальном меридиане. Имплантация же одного сегмента в нижнем секторе роговицы сформирует стабильное упруго-пластическое равновесие, при котором в условиях упруго-пластической деформации в соответствии с законами Лапласа и Гука не произойдёт дальнейшего прогрессирования кератэктатического процесса. 99 Клиническое исследование базировалось на анализе клинико- функциональных результатов 220-ти глаз 220-ти пациентов. В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 4 группы по виду кератэктазии. первую группу составили 100 пациентов с кератоконусом II стадии (по Amsler-Krumeich, 1998г.). Во вторую группу вошли 98 пациентов с кератоконусом III стадии. Третья и четвёртая группы включали 12 пациентов с вторичными кератэктазиями после ЛАЗИК и 10 с прозрачной маргинальной дегенерацией роговицы. Последние группы изначально не имели групп сравнения из-за редкости патологии и трудности набора достаточного количества клинического материала в рамках диссертационной работы. Пациентам всех групп проводили комплексное клинико-функциональное обследование в до- и послеоперационном периоде в динамике с использованием стандартных (визометрия, офтальмометрия, биомикроскопия, пахиметрия, фотографирование) и самых современных и высокоспециализированных методов диагностики (оптическая когерентная томография, конфокальная микроскопия, кератотопография). Пациентам в группах сравнения проводили интрастромальную кератопластику по стандартной методике с имплантацией двух роговичных сегментов по обе стороны симметрично относительно сильного меридиана на глубину 80% толщины роговицы в зоне имплантации. Пациентам в группах исследования операцию выполняли по новой методике с имплантацией одного роговичного сегмента, локализующегося независимо от расположения сильного меридиана таким образом, чтобы он перекрывал зону наибольшей эктазии (патент РФ на изобретение №2400194 от 28.05.2009). В качестве имплантатов использовали роговичные сегменты из ПММА производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза», Россия. Анализ динамики остроты зрения в контрольных и исследуемых группах выявил сходную положительную динамику увеличения НКОЗ и КОЗ в среднем 100 на 0,35±0,05 в первый год после операции без статистически значимой разницы (p>0,05), однако в отдалённом периоде (3 года) показатели остроты зрения в группах исследования оказались выше в среднем на 0,2±0,05 по сравнению с контрольными (p<0,05). Пахиметрия центральной зоны кератэктазии в сроке 1 год после операции выявила статистически значимое увеличение толщины роговицы по сравнению с исходной в среднем на 19,5±3,8 мкм (p<0,05) как в группах исследования, так и контрольных. Повторное исследование толщины роговицы в сроки 3 года после операции выявило статистически значимое снижение толщины роговицы в группах контроля в среднем на 10,9±2,1 мкм по сравнению с исследуемыми (p<0,05), где она оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения. Уменьшение количества и выраженности вертикальных складок стромы по данным конфокальной микроскопии в группах контроля было выявлено лишь в 23% случаев (23 глаза), тогда как в 12% (12 глаз) имело место усиление выраженности имеющихся складок стромы. В основном это были пациенты с вертикальным расположением сегментов. В исследуемых группах было выявлено уменьшение количества и сглаживание супраэндотелиальных складок стромы в сравнении с дооперационными данными в 79% случаев. Разница между группами статистически значима (p<0,05). При анализе кератотопографии выявили сходные данные астигматизма с таковым при кератометрии, при этом максимальная величина преломления роговицы в сильном меридиане (К max), по сравнению с дооперационными данными, значительно уменьшилась в среднем на 3,5±1,3 дптр. В группах контроля в течение первого года после операции наблюдалась сходная динамика показателей без статистически значимой разницы (p>0,1). Однако наблюдение за данной группой пациентов в отдалённые сроки, позволило выявить статистически значимое увеличение K max (на 2,3±1,7 дптр) по сравнению с исследуемыми группами (p<0,05). 101 При анализе данных ОЗ, кератометрии, пахиметрии и конфокальной микроскопии пациентов кератэктазией после с ЛАЗИК маргинальной выявлена дегенерацией положительная роговицы динамика и всех показателей, менее выраженная, чем в группах с кератоконусом, при этом разница до- и послеоперационных данных во всех случаях была статистически значима (p<0,05). В группе пациентов с прозрачной маргинальной дегенерацией роговицы достигнуто наименьшее увеличение остроты зрения и худшие показатели кератометрии и кератотопографии. Учитывая сложную исходную ситуацию у таких пациентов, что связано с высокой степенью аметропии и нерегулярностью формы роговицы, не позволяющей им достичь максимальной НКОЗ, превышающей 0,1, полученные нами послеоперационные результаты можно оценивать крайне позитивно. Так, удалось достичь максимальной НКОЗ и КОЗ, равной 0,2±0,05 0,35±0,15, соответственно. В ходе операции у 54-х пациентов использовали мануальную фиксацию глаза для имплантации сегментов. В 166-ти случаях (75,5% случаев) была использована вакуумная фиксация. Характерной особенностью данного метода является то, что он позволяет прочно фиксировать глазное яблоко в ходе операции, облегчая все этапы хирургического вмешательства. Вакуумная фиксация позволяла точно поставить отметку 5-ти и 7-ми мм зон роговицы и места разреза, облегчала этап формирования роговичного тоннеля, давая возможность пройти круговым ножом в одних слоях роговицы на заданной глубине, повышая ригидность роговицы и уменьшая её складчатость в зоне наибольшей эктазии, позволяя избежать излишней травматизации глазного яблока пинцетом, снизить риск перфорации роговицы, облегчая усилия хирурга при формировании тоннеля. Использование вакуумной фиксации обеспечивало лёгкость в проведении операции, снижение интра- и послеоперационных осложнений, повышение качества и результатов операции, а также сокращение времени хирургического вмешательства. 102 Анализ данных ОКТ для переднего отрезка в группе пациентов, прооперированных с применением вакуумной фиксации глубина залегания сегмента была одинаковой во всех меридианах в 88,5%. В то время как в группе пациентов, оперированных с применением мануальной фиксации, глубина залегания сегмента у 72,2% пациентов разнилась в зависимости от исследуемого меридиана. Разница статистически значима (p<0,05). Время хирургического вмешательства в группе с мануальной фиксацией составило в среднем 10,3±3,1 минут. В группе с вакуумной фиксацией время сократилось на 4,8±2,3 минут. и составило в среднем 5,5±0,8 минут со статистически значимой разницей (p<0,05). При анализе интра- и послеоперационных осложнений, было выявлено, что в группе с мануальной фиксацией уровень осложнений, связанных с неравномерным залеганием сегмента, дефектами формирования тоннелей, травматизацией глазного яблока и др., был выше на 4,7%. Общий уровень осложнений в группах исследования составил 7,3%. При этом в 93,75% повторное микроинвазивное вмешательство позволило достичь удовлетворительных клинических и функциональных результатов, сравнимых с основной группой. В 6,25% случаев осложнений потребовалось проведение глубокой передней послойной кератопластики с благоприятным анатомическим и функциональным исходом. В 12,5% случаев потребовалось консервативное лечение с полным выздоровлением и плановым повторным хирургическим лечением по прежней схеме. Полученные данные дали основание обоснованно утверждать, что вакуумная фиксация глазного яблока позволяет модернизировать технологию стандартной интрастромальной кератопластики с имплантацией полимерных сегментов в лечении кератэктазий различного генеза, что ведет к повышению качества данного вида оперативного вмешательства, снижению риска интра- и послеоперационных осложнений, а так же к сокращению времени хирургического вмешательства. В свою очередь, имплантация единичного 103 сегмента в зону наибольшей эктазии более эффективна в случаях асимметричных эктазий в сравнении со стандартной методикой имплантации парных сегментов. В течение 3-х лет наблюдения за пациентами в группах сравнения в 72% случаев был выявлен «феноменом затекания». Он выражался в снижении остроты зрения и кератотопографической ухудшении карте рефракционных отмечали показателей. характерный паттерн в На виде каплевидного участка роговицы с высокой преломляющей силой, которому на пахиметрических картах соответствовал участок истончения в той же области, не перекрытой выраженности сегментами, и а на характерное конфокальных расположение снимках – усиление вертикальных складок супраэндотелиальной стромы. Наличие данного феномена расценивали как свидетельство прогрессирования кератоконуса в результате неоптимального расположения сегментов, не перекрывавших зону наибольшей эктазии роговицы. В настоящей работе был проведён провели анализ эффективности интрастромальной кератопалстики с использованием оригинальной методики постановки одного сегмента, перекрывающего зону наибольшей эктазии по сравнению со стандартной методикой, используя российскую модель роговичных имплантатов. Полученные данные улучшения показателей КОЗ и НКОЗ, пахиметрии, кератометрии и др. коррелируют с таковыми в работах Alio J., 2009, Kymionis G., 2010, Ferrara P., 2010, Colin J., 2011, Vega-Estrada A. et al., 2013 и др., использовавших роговичные сегменты “Keraring” и “Intacs” в стандартной технологии интрастромальной кератопластики [53, 55, 80, 97, 128, 183, 187, 143, 151]. Перспективность технологии постановки одного сегмента, перекрывающего зону наибольшей эктазии, доказанной в настоящей работе, подтверждается экспериментальными и клиническими исследованиями некоторых российских и зарубежных авторов, использовавших один имплантат 104 в нижней части рогвицы [51, 52, 74] либо сегмент удлиненной модели (210˚), перекрывающей большую зону роговицы, охватывая всю зону эктазии [16, 105, 125]; замкнутое полимерное кольцо с подобным эффектом [89, 91, 136]; смыкающих нижние концы двух имплантированных вертикально сегмента с той же целью [88, 106]; обнаруживших улучшение клинико-инструментальных данных после эксплантации одного верхнего сегмента при горизонтальном расположении сегментов [54, 106, 181]. Однако работ, отражающих сравнительный анализ двух методик, в литературе не встречалось. Классификация кератэктазий и формирование новых номограмм постановки сегментов уже несколько лет является насущной потребностью и предметом научных поисков учёных во всём мире. Выбранная нами в 2009г. терминология «асимметричная» и «симметричная» кератэктазии нашла также отражение в рабочей многоступенчатой классификации кератэктазий SA.ANA, предложенной в 2012г. на заседании Испанского Общества Офтальмологов группой исследователей Barraquer R., Alfonso J., Murta J., Rodriguez V. и др., где авторы подразделяли эктазии роговицы исходя из расположения сильного и слабого меридианов, центра роговицы, оси комы и формы эктазии. Кроме того, авторы подробно описывали методы имплантации сегмента (-ов) и их характеристики в каждом конкретном случае [145]. Также дифференцировать выбор локализации сегментов в зависимости от расположения кератэктазии (в пределах трёхмиллиметровой зоны от центра роговицы или за ними по данным Pentacam) придерживаются и Shetty R. с соавторами [175], Alfonso J. с соавт. и ряд других исследователей [50, 51], доказывающих, что имплантация единичного сегмента в случаях асимметричных (парацентральных) кератэктазий более оправдано нежели имплантация двух сегментов по стандартной методике. Частота осложнений, полученных в настоящем исследовании не превышают таковые по данным литературы [75, 82, 110, 132, 135, 138, 144, 187] 105 Технические сложности, которые испытывает хирург во время операции, обуславливает поиск интрастромальной новых решений кератопластики. с целью Одним из оптимизации таких техники решений стал фемтосекундный лазер [27, 84, 96, 99, 132], однако, в силу его высокой стоимости, сложности в обслуживании и пр., он не всегда является приемлемой альтернативой мануальной технике. Кроме того, неоднократно сообщалось о перфорации тоннелей при их формировании в ходе реза лазера, учащённой экструзии сегментов в разрез в связи с узостью заданного программой тоннеля [100], децентрацией сегментов в тоннеле [96] и прочих осложнениях фемтосекундной техники. В связи с этим, предлагаемая нами вакуумная фиксация глаза также может выступать как высокоэффективный способ интраоперационной фиксации глазного яблока. Таким образом, в соответствии с данными современной литературы, очевидно, что выбранная проблема является актуальной и дискутабельной среди исследователей, занимающихся роговичной патологией во всём мире. Большинство авторов придерживаются мнения о необходимости комплексного и поэтапного лечения кератэктазий, что становится возможным благодаря широкому спектру современных методов диагностики и лечения заболевания. Интрастромальная кератопластика является одной из таких технологий, выбор в пользу которого в определённой стадии кератэктатического процесса делают большинство хирургов. Проведенные в настоящей работе исследования позволили обоснованно утверждать, что интрастромальная кератопластика с имплантацией единичного полимерного сегмента в зону наибольшей кератэктазии при асимметричном процессе и использованием вакуумной фиксации глазного яблока обеспечивает снижение риска интра- и послеоперационных осложнений, сокращение общего времени хирургического вмешательства и обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты. 106 ВЫВОДЫ 1. Разработана математическая модель, основанная на теории тонкостенных оболочек и законе Лапласа, позволившая теоретически обосновать целесообразность имплантации единичного полимерного роговичного сегмента в слои роговицы и его расположения в зоне наибольшей кератэктазии, в условиях наличия асимметричной кератотопограммы, ввиду формирования стабильного упруго-пластического равновесия ткани эктазированной роговицы, по сравнению с классическим методом введения парных сегментов, расположенных симметрично относительно вертикального меридиана, при котором сформированное биомеханическое равновесие не является стабильным. 2. Использование в ходе интрастромальной кератопластики вакуумной фиксации глазного яблока, в отличие от мануальной, способствует более равномерному залеганию имплантата по данным OKT - в 88,5% случаев по сравнению с 27,8% (p<0,05) соответственно, а также позволяет сократить время хирургического вмешательства в 1,8 раза и снизить процент осложнений на 4,7% (p<0,05). 3. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения с применением единичного и парных полимерных роговичных сегментов, в динамике послеоперационного периода не выявил статистически значимой разницы показателей в исследуемых и контрольных группах, однако в отдалённом периоде, превышающем 2 года, показатели корригированной остроты зрения при использовании разработанной технологии оказались выше на 0,2±0,05 (p<0,05), средняя величина кератометрии меньше на 4,3±1,2 дптр (p<0,05), а толщина роговицы в центре больше на 7,9±2,1 мкм (p<0,05). 4. Анализ прижизненной морфологии роговицы, основанный на методе конфокальной микроскопии в отдалённые сроки послеоперационного периода позволил оценить закономерности перифокальных изменений ткани роговицы, характерные для внутрироговичного расположения сегментов: фибробластическая реакция вокруг сегмента в ранние сроки (до 1 месяца), 107 уменьшение количества и сглаживание супраэндотелиальных складок стромы, уплотнение стромы вокруг имплантированного сегмента. В группах исследования наблюдали на 29% большее сгущение кератоцитов в зоне их дооперационного разрежения в центральной области, на 56% большее сглаживание складок стромы в сравнении с контрольной группой, где на сроке 3 года после операции в 72% случаев наблюдали, напротив, усиление стромальной складчатости и разрежение кератоцитов. 5. лечения На основе анализа послеоперационных результатов оперативного с использованием различных методов интрастромальной кератопластики полимерными роговичными сегментами, нами сформулированы показания к имплантации единичного сегмента в зону кератэктазии по разработанному методу, к которым относятся: наличие асимметричной кератэктази при кератоконусе II и III стадий, вторичной кератэктазии после ЛАЗИК, а также периферической прозрачной дегенерации роговицы при кератопахиметрии в самой тонкой точке роговицы не менее 395 мкм, силе преломления роговицы (по кератотопограмме) не более 65 дптр при всех вариантах расположении сильной оси астигматизма и формы асимметричной кератэктазии (по кератотопограмме). 108 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Технологию интрастромальной кератопластики с имплантацией одного полимерного роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии в клинической практике целесообразно использовать при асимметричных кератэктазиях различного генеза, выходящих за 6-ти мм зону роговицы, с вертикальным или косым положением сильной оси. 2. Классическая методика интрастромальной кератопластики с имплантацией двух сегментов по обе стороны от сильного меридиана оправдана у пациентов с симметричной кератэктазией, которая по кератотопографическим данным не выходит за пределы 6-ти мм зоны роговицы. 3. Применение вакуумной фиксации глазного яблока целесообразно при любых вариантах интрастромальной кератопластики с имплантацией одного либо двух сегментов. 4. Для объективной динамической оценки результатов операции, стандартный комплекс диагностических методик следует дополнить оптической когерентной томографией переднего отрезка глаза, с изучением показателей оптической пахиметрии и исследованием роговичных срезов в режиме высокого разрешения (High Resolution) для визуализации глубины и равномерности залегания сегмента, а также конфокальной морфологических изменений роговицы in vivo. микроскопией для оценки 109 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аветисов С. Э., Егорова Г. Б., Фёдоров А. А., Бобровских Н. В. Конфокальная микроскопия роговицы // Вестник офтальмологии. - 2008. №3. – С. 3-10. 2. Аветисов С.Э., Мамиконян С.Э., Завалишин Н.Н., Ненюков А.К. Экспериментальное исследование механических характеристик роговицы и прилегающих участков склеры // Офтальмологический журнал. - 1988. № 4. - С. 233-237. 3. Блаватская Е. Д. Рефракционная кератопластика. – Ереван: Айастан, 1973. – 190 с. 4. Блаватская Е. Д. Применение интраламеллярной гомокератопластики с целью ослабления рефракции глаза // Труды Ереванского ГИДУВ. – В III, 1967. - С. 423-446. 5. Верзин А. А. Интраламеллярная кератопластика биополимерной линзой для лечения буллёзной кератопатии и коррекции афакии (клиникоэкспериментальное исследование): Дис. … канд. мед. наук. – М., 2002. – 192 с. 6. Вольмир А.С. Устойчивость деформируемых систем. - М.: Наука, 1967. – 984 с. 7. Гончар П. А., Беляев В. С., Кравнинина В. В. и др. Межслойная рефракицонная тоннельная кератопластика в коррекции близорукости и астигматизма // Вестник офтальмологии. – 1988, 104 (4). - С. 25 – 30. 8. Гурбанов Р. С. Интрастромальная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2010. – 151 с. 9. Душин Н. В. Клиническое изучение возможностей межслойной пересадки роговой оболочки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1990. – 33 с. 110 10. Животовский Д. С. Изменение рефракции глаза в результате имплантации внутрироговичных пластмассовых линз в эксперименте // Вестник офтальмологии. – 1970. – №2. – С. 34-38. 11. Животовский Д. С. Применение внутрироговичных пластмассовых линз в эксперименте и клинике // Вестник офтальмологии – 1972. - № 2. - С. 38-45. 12. Жилин П. А. Прикладная механика. Основы теории оболочек: Учеб. пособие. - СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2006. - 167 с. 13. Иванов Д. Ф., Каган Е. Э. Результаты исследования сопротивления роговой и склеральной оболочек глаза к растяжению и разрыву // Науч. конф., посв. 100-летию со дня рожд. акад. Филатова: Тез. докл. конф. Одесса, 1975. - С. 95. 14. Иомдина Е. Н. Механические свойства тканей глаза человека // Современные проблемы биомеханики, вып. 11. – М.: Изд-во МГУ, 2006. С. 183-200. 15. Иомдина, E.H. , Кораблев Д.О. Исследование зависимости «напряжениедоформации» в корнеосклеральной оболочке глаза // Всеросс. конф. по биомеханике, 2-я: Материалы. - Нижний Новгород, 1944. - Том. 2. - С. 5960. 16. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Толчинская А.И. Эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов различной длины у пациентов с кератоонусом // Офтальмохирургия. - 2009. - № 5. - С.19. 17. Каримов И. Э. Сопротивление материалов // Электронное учебное пособие Башкирского государственного аграрного университета. URL: http://sopromat.ru. 18. Каспаров А. А., «Нетрадиционные» Аветисов методы С. Э., Джурулладзе хирургического Ч. лечения Д. и острого др. и хронического кератоконуса // Вестник офтальмологии. - 1988. - №1. – С. 22-26. 111 19. Каспарова Е. А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса // Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2003. - 39 с. 20. Копаева В.Г., Затулина Н.И., Легких Л.С. Клинико-морфологические аспекты состояния обусловленных склеры изменений при различных кривизны видах роговицы генетически // Вестник офтальмологии. – 1992. - №2. – С.17. 21. Копаева В. Г., Лейкина С. Л. Хирургическая коррекция кератоконуса методом передней кератотомии // Офтальмохирургия. – 1991. - №3. - С. 22-26. 22. Краснов М. М. Первый опыт аналитического исследования оптического эффекта кольцевой кераторрафии // Вестник офтальмологии. – 1986. №4. – С. 22-25. 23. Краснов М. М. Первый опыт хирургического исправления близорукости и афакии методом рефракционной кератопластики (операции кератомилёза и кератофакии) // Вестник офтальмологии. - 1970. - №2. – С. 24-28. 24. Краснов М. М. , Груша О. В. , Аветисов С. Э. и др. Метод ортокератометрии в хирургической коррекции близорукости // Вестник офтальмологии. – 1983. - №2. – С. 24-28. 25. Краснов М. М., Орлова Е. А. Первый опыт имплантации искусственной роговицы (аллопластическое кератопротезирование) // Вестник офтальмологии. - 1967. - № 6. - С.11-16. 26. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Авраменко С.А., Мерзлов Д.Е. Лечение парацентральных кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии // Офтальмохирургия. – 2011. - №4. - С.16-22. 27. Маслова Н.А. имплантацией Фемтолазерная роговичных интрастромальная сегментов в лечении кератопластикас пациентов кератоконусом // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2012. – 25 с. с 112 28. Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Леонтьева Г.Д. и др. Рефракционные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов на основе гидрогеля у пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия. – 2009. - № 1. – C. 14-17. 29. Морхат И. В. Интраламеллярная кератопластика. – Минск, 1980. – 110 с. 30. Морхат И.В., Медведская Л.Е. Методика расчётов изменения рефракции при рефракционной интраламеллярной кератопластике твёрдым аллопластическим материалом // Проблемы офтальмологии. – Киев, 1976. – С. 54-55. 31. Новожилов В.В. Теория тонких оболочек. - Л.: Судпромгиз, 1962. - 431 с. 32. Петросянц Е.А. О ранней диагностике кератоконуса // Офтальмол. журнал. - 1962. - №6. – С.362-365. 33. Правдин С.Ф., Костин О.А., Степанов А.А. Математическая и компьютерная модель оптики глаза до и после операции ЛАСИК // Электронный науч. журнал «Исследовано в России». – 2010. - №943. URL: http://zhurnal.ape.relarn.ru/articles/2010/081.pdf. 34. Пурескин Н.П. Ослабление рефракции глаза путем частичной стромэктомии роговицы в эксперименте // Вестник офтальмологии. – 1967. - №8. – С. 1-7. 35. Пурескин. Н. П. Экспериментальное исследование возможности хирургического лечения миопии и астигматизма // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1968. – 16 с. 36. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д. Кератоконус. Кишинёв, 1990. – 72 с. 37. Рощин В.П. К патогистологии кератоконуса // Вестн. Офтальмол. – 1951. - №5. – С.25-27. 38. Сергиенко Н. М., Лаврик Н. С., Устименко В. Л. Меридианальная клинокератопластика при близорукости // Офтальмологический журнал. – 1986. - №3. – С. 155-157. 113 39. Слонимский Ю.Б. Кератоконус. Рефракционная микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации больных // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1994. -281 с. 40. Темиров Н. Э., Корхов А. П. Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика в коррекции миопии высокой степени // Вестник офтальмологии. - 1991. - № 3. - С. 23-31. 41. Титаренко З. Д. О классификации кератоконуса // Офтальмол. журн. 1982. - No 3. - C.169–171. 42. Ульданов Г. А., Шустеров Ю. А., Робман Л. Д. Исходы циркулярной тоннельной кератопластики // Вестник офтальмологии. - 1991. - № 3. - С. 23-31. 43. Фёдоров С. Н. Оптико-реконструктивные операции глаза // 4-й съезд офтальмологов СССР: Материалы. – М.,1973. – Т.2. – С. 571-581. 44. Фёдоров С. Н., Захаров В. Д. Операции кератомилёза и кератофакии // Вестник офтальмологии. – 1971. - №2. – С. 23-27. 45. Фролов М. А. Межслойная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1992. – 25 с. 46. Фролов М. А., Беляев В. С., Душин Н. В. Межслойная секторальная кератопластика в хирургической коррекции астигматизма // Вестник офтальмологии – 1996. - №2. - С. 15-17. 47. Хурай А. Р. Интрастромальное кольцо в коррекции миопической анизометропии у детей // Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М, 2002. – 23 с. 48. Шоттер Л. Л. Применение несквозной меридианальной кератопластики для исправления близорукости // Вестник офтальмологии. – 1984. - №5. – С. 26-29. 49. Шустеров Ю. А. Рефракционная циркулярная кератопластика в коррекции близорукости // Дис. … канд. мед. наук. – М., 1990. – 155 с. 114 50. Akaishi L, Tzelikis P.F., Raber I.M. Ferrara intracorneal ring implantation and cataract surgery for the correction of pellucid marginal corneal degeneration // J. Cataract Refract. Surg. – 2004. – Vol. 30(11). – P. 2427-2430. 51. Alfonso J.F., Fernández-Vega Cueto L., Baamonde B., Merayo-Lloves J., Madrid-Costa D., Montés-Micó R. Inferior intrastromal corneal ring segments in paracentral keratoconus with no coincident topographic and coma axis // J. Refract. Surg. – 2013. – Vol.29(4). – P.266-72. 52. Alio J.L., Artola A, Hassanein A. One or two Intacs segments for the correction of keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. - 2005. – Vol. 31(5). – P. 943-953. 53. Alio J.I. et al. Intracorneal ring segments for keratoconus correction: long-term follow-up // J. Cataract. Refract. Surg. – 2006. – Vol. 32. – P. 978-985. 54. Alió J.L., Shabayek M.H. Intracorneal asymmetrical rings for keratoconus: where should the thicker segment be implanted? // J. Cataract. Refract. Surg. – 2006, Mar. – Vol. 22(3). - P. 307-309. 55. Alio J.L., Vega-Estrada A., Esperanza S., Barraquer R.I., Teus M.A., Murta J. Intrastromal Corneal Ring Segments: How Successful is the Surgical Treatment of Keratoconus? // Middle East Afr. J. Ophthalmol. – 2014. – Vol.21. – P.3-9. 56. Amsler M. The “forme fruste” keratoconus // Wien Klin Wochenschr. – 1968, Dec. – Vol. 8(73). – P. 842-843. 57. Andreassen T.T., Simonsen A.H., Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas // Exp. Eye Res. – 1980. - Vol. 31. – P. 435441. 58. Arriola-Villalobos P, Díaz-Valle D, Güell J.L., Iradier-Urrutia M.T., JiménezAlfaro I, Cuiña-Sardiña R, Benítez-del-Castillo J.M. Intrastromal corneal ring segment implantation for high astigmatism after penetrating keratoplasty // J. Cataract. Refract. Surg. – 2009, Nov. - Vol. 35(11). – P. 1878-1884. 115 59. Asbel P. A., Uçakhan O. O. et al. Intrastromal corneal ring segments: reversibility of refractive effect // J. Cataract. Refract. Surg. – 2001, Jan-Feb. – Vol. 17(1). – P. 25-31. 60. Barbara A. Textbook on keratoconus: new insight. – Miami: JP Medical Ltd, 2011. – 227 p. 61. Barbara A, Shehadeh-Masha'our R, Zvi F, Garzozi H.J. Management of pellucid marginal degeneration with intracorneal ring segments // J. Cataract. Refract. Surg. – 2005. – Vol. 21. – P. 296-298. 62. Barraquer J.I. Modifications of refraction by means of intracorneal inclusion // Int. Ophthalmol. Clin. – 1966. – Vol. 6. – P. 53-78. 63. Barraquer J.I. Queratoplasia refractiva, estudios e informaciones // Oftalmologicas. - 1949. – Vol. 2. - P. 10-30. 64. Becker J, Salla S, Dohmen U. et al. Explorative study of interleukin levels in the human cornea // Graefes Arch Clin. Exp. Ophthalmol. - 1995. – Vol. 233(12). - P. 766-771. 65. Bedi R, Touboul D, Pinsard L, Colin J. Refractive and topographic stability of Intacs in eyes with progressive keratoconus: five-year follow-up. // J. Refract. Surg. – 2012. – Vol.28(6). – P.392-6. 66. Binder P.S. et al. Hydrogel implants keratophakia in non-human primates // Curr. Eye Res. - 1981/82. - Vol. 1. - P. 535-542. 67. Boxer Wachler B.S., Chandra N.S., Chou B, Korn T.S., Nepomuceno R, Christie J.P. Intacs for keratoconus // Ophthalmology. – 2003. – Vol. 110. – P. 1031-1040. 68. Bron A.J. Keratoconus // Cornea. – 1988. – Vol.7. – P.163–169. 69. Budo C., Bartels M.C., van Rij G. Implantation of Artisan toric phakic intraocular lenses for the correction of astigmatism and spherical errors in patients with keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2005. – Vol. 21. - P. 218-222. 116 70. Burris T.E. Intrastromal corneal ring technology: results and indications // Curr. Opin. Ophthalmol. – 1998. – Vol.21. – P.191-208. 71. Burris T.E., Ayer C.T., Evensen D.A., Davenport J.M. Effects of Instrastromal corneal ring size and thickness on corneal flattening in human eyes // J. Cataract. Refract. Surg. – 1991. – Vol. 7(1). – P. 46-50. 72. Burris T.E., Baker P.C., Ayer C.T., Loomas B.E., Mathis L, Silvestrini T. Flattening of central conreal curvature with intrastromal corenal ring of increasing thickness: an eye bank eye study // J. Cataract. Refract. Surg. – 1992. - Vol.19 (Suppl.). – P.182-187. 73. Chan C.C. Intrastromal corneal ring segments as treatment of keratoconus an active area of research// Eurotimes. – 2006, Jul. – Vol. 104. - P. 35. 74. Chan C.C., Sharma M, Wachler B.S. Effect of inferior-segment intacs with and without C3-R on keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2007. – Vol. 33. – P. 75-80. 75. Chaudhry I.A., Al-Ghamdi A.A., Kirat O, Al-Swelmi F, Al-Rashed W, Shamsi F.A. Bilateral infectious keratitis after implantation of intrastromal corneal ring segments // Cornea. – 2010, Mar. – Vol. 29(3). - P. 339-341. 76. Choyce D.P. The correction of the refractive errors with polysulfone corneal inlays // Trans. Ophthalmol. Soc. – 1985. – Vol. 104. – P. 332-342. 77. Colin J. Intacs safe and viable long-term treatment for keratoconus // Eurotimes. – 2009, Feb. - P. 16. 78. Colin J, Cochener B. et al. INTACS inserts for treating keratoconus // Ophthalmalogy. – 2001. - Vol. 108(8). - P.1409-1144. 79. Colin J, Cochner B, Savary G et al. Correcting keratoconus with intracorneal rings // J. Cataract. Refract. Surg. – 2000. – Vol. 26. – P. 1117-1122. 80. Colin J, Male F. Intacs for the correction of keratoconus: two-year follow-up // J. Cataract. Refract. Surg. – 2007. – Vol. 33. – P. 69-74. 117 81. Colin J, Velou S. Implantation of Intacs and a refractive intraocular lens to correct keratoconus // J Cataract. Refract. Surg. – 2003. – Vol. 29. – P. 832834. 82. Cosar C.B., Sridhar M.S., Sener B. Late onset of deep corneal vascularization: a rare complication of intrastromal corneal ring segments for keratoconus // Eur. J Ophthalmol. – 2009, Mar-Apr. - Vol. 19(2). – P. 298-300. 83. Coskunseven E. Toric phakic IOL enhances astigmatic correction of ring segments in eyes with keratoconus // Eurotimes. – 2007, Jun. – Vol. 6. - P. 38. 84. Coskunseven E, Kymionis G.D. et al. Intrastromal corneal ring segment implantation with the femtosecond laser in a post-keratoplasty patient with recurrent keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2007. – Vol. 33. – P. 1808–1810. 85. Coskunseven E, Kymionis G.D., Bouzoukis D.I., Aslan E, Pallikaris I. Single intrastromal corneal ring segment implantation using the femtosecond laser after radial keratotomy in a keratoconic patient // J. Cataract. Refract. Surg. – 2009. – Vol. 35. – P. 197–199. 86. Coskunseven E, Kymionis GD, Grentzelos MA, Karavitaki AE, Portaliou DM, Jankov MR 2nd, Arslan E. INTACS followed by KeraRing intrastromal corneal ring segment implantation for keratoconus. // J. Refract. Surg. – 2010. – Vol.26(5). – P.371-4. 87. D’Hermies F, Hartmann C, von Ey F et al. Biocompatibility of a refractive intracorneal PMMA ring // Forschr. Ophthalmol. – 1991. – Vol. 88. - P. 790793. 88. Dauwe C., Touboul D., Roberts C.J., Mahmoud A.M., Kérautret J., Fournier P., Malecaze F., Colin J. Biomechanical and morphological corneal response to placement of intrastromal corneal ring segments for keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2009, Oct. – Vol. 35(10). – P. 1761-1767. 89. Daxer A. Adjustable intracorneal ring in a lamellar pocket for keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2010. – Vol. 26. – p. 217-221. 118 90. Daxer A. Corneal intrastromal implantation surgery for the treatment of moderate and high myopia // Journal of Cataract and Refractive Surgery. – 2008. – Vol. 34. – P. 194-198. 91. Daxer A. et al. Intracorneal continuous ring implantation for keratoconus: one year follow-up // J. Cataract. Refract. Surg. – 2010. – Vol. 36. – P. 1296-1302. 92. Dias de Silva F.B., Franca Alvea E.A. Ferrara de Almeida Cunha P. Utilizacao do Anel de Ferrara na estabilizacao e correcao da ectasia corneana pos PRK // Arq. Bras .Oftalmol. – 2000. – Vol. 63. – P. 215-218. 93. Dohlman C.H. et al. Syntetic polymers I corneal surgery. I. Glyceryl mehacrylate // Arch. Ophthalmol. – 1967, Feb. – Vol. 77(2). – P. 252-257. 94. Driver P.J. et al. Familial cases of keratoconus associated with posterior polymorphous dystrophy (letter) // Am. J. Ophthalmol. – 1994. – Vol.118. – P.256–257. 95. Dupps W.J. Jr. Biomechanical modeling of corneal ectasia // J. Cataract. Refract. Surg. - 2005. - Vol. 21. - P. 186-190. 96. Ertan A, Bahadir M. Intrastromal ring segment insertion using a femtosecond laser to correct pellucid marginal corneal degeneration // J. Cataract. Refract. Surg. – 2006, Oct. – Vol. 32(10). – P. 1710-1716. 97. Ertan A, Colin J. Intracorneal rings for keratoconus and keratectasia // J. Cataract. Refract. Surg. – 2007. – Vol. 33. – P. 1303-1314. 98. Ertan A, Kamboroglu G. Analysis of centration of Intacs segments implanted with a femtosecond laser // J. Cataract. Refract. Surg. – 2007. – Vol. 33(3). – P. 484-487. 99. Ertan A, Kamburoğlu G. Intacs implantation using a femtosecond laser for management of keratoconus: comparison of 306 cases in different stages // J Cataract. Refract. Surg. – 2008, Sep. – Vol. 34(9). – P. 1521-1526. 100. Ertan A, Kamburoğlu G, Akgün U. Comparison of outcomes of 2 channel sizes for intrastromal ring segment implantation with a femtosecond 119 laser in eyes with keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2007, Apr. – Vol. 33(4). –P. 648-653. 101. Ertan A., Kamburoğlu G, Bahadir M. Intacs insertion with the femtosecond laser for the management of keratoconus: one-year results // J. Cataract. Refract. Surg. – 2006. – Vol. 32(12). – P. 2039–2042. 102. Espandar L, Meyer J. Keratoconus: overview and update on treatment // Middle East Afr. J Ophthalmol. – 2010, Jan. – Vol. 17(1). – P. 15-20. 103. Feldman B.H., Kim T. Enhanced effect of double-stacked intrastromal corneal ring segments in keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2010, Feb. – Vol. 36(2). – P. 332-335. 104. Ferrara de A, Cunha P. Tecnica cirurgica para correçao de miopia; Anel corneano intra-estromal // Rev. Bras. Oftalmol. – 1995. – Vol. 54. – P. 577588. 105. Ferrara P., Torquetti L. Clinical outcomes after implantation of a new intrastromal corneal ring with a 210-degree arc length. // J. Cataract Refract. Surg. – 2009. – Vol.35(9). – P.1604-8. 106. Ferrer C, Alió J.L., Montañés A.U., Pérez-Santonja J.J., del Rio M.A., de Toledo J.A., Teus M.A., Javaloy J. Causes of intrastromal corneal ring segment explantation: clinicopathologic correlation analysis // J. Cataract. Refract. Surg. – 2010, Jun. – Vol. 36(6). – P. 970-977. 107. Fleming J.F., Wan W.L., Schanzlin D.J. The theory of corneal curvature change with the intrastromal corneal ring // CLAO J. – 1989. – Vol.15. - P. 146-150. 108. Fleming J.F. et al. The intrastromal corneal ring-two cases in rabbits // J. Cataract. Refract. Surg. – 1987. - Vol. 3(6). – P. 227-232. 109. Gefen A. Biochemical analysis of the keratoconic cornea // J. Mech. Behav. Biomed. Mater. – 2009. – Vol. 2. – P. 224-236. 110. Ghajarnia M.L., Moshirfar M., Mifflin M.D. Descemet detachment after femtosecond-laser-assisted placement of intrastromal ring segments in pellucid 120 marginal degeneration // J. Cataract Refract. Surg. – 2008. – Vol.34. – P.21746. 111. Gonzalez J.M. Ferrara ring implant better for advanced keratoconus // Ocular Surgery News Europe, Asia-Pacific. – 2002. – Vol. 13(4). – P. 7-8. 112. Grossniklaus H.E., Edelhauser H.F., Talamo J, Burris C, Rubinfeld R.S., Dawson D.G., Spirn M.J. Histopathological analysis of post-laser-assisted in situ keratomileusis corneal ectasiawith intrastromal corneal ring segments // Arch. Ophthalmol. – 2005, Nov. - Vol. 123. - P. 1604-1607. 113. Hollingsworth J.G., Efron N, Tullo A.B. In vivo corneal confocal microscopy in keratoconus // Ophthalmic Physiol. Opt. – 2005. – Vol. 25(3). – P. 254-260. 114. Hwang D.G. The intrastromal corneal ring segment: current status and review of US phase II clinical results // Ophthalmol. Clinic. – 1997. - Vol. 10. – P. 591-597. 115. Kanellopoulos A.J. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2009, Sep. – Vol. 25(9). – P. 812818. 116. Kanellopoulos A.J., Pe L.H., Perry H.D., Donnenfeld E.D. Modified intracorneal ring segment implantations (INTACS) for the management of moderate to advanced keratoconus: efficiacy and complications // Cornea. 2006. – Vol. 25. – P. 29-33. 117. Kiely P.M., Smith G, Carney L.G. The mean shape of the human cornea // Optica Acta. – 1982. – Vol. 29. – P. 1027-1040. 118. Kim J.O., Hassard D.T. On the enzymology of the cornea. A new enzyme deficiency in keratoconus. // Can. J. Ophthalmol. – 1972. – Vol.7. – P.176-180. 119. Knapp A. Etiology and treatment of keratoconus // Trans. Am. Ophthalmol. – 1929. – Vol.27. – P.63-72. 121 120. Krachmer J.H., Mannis M.J. et al. Surgery of the cornea and conjunctiva // Cornea. – 1997. - Vol. 3. – P. 324-331. 121. Krumeich J.H., Daniel J., Knülle A. Live-epikeratophakia for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg. – 1998. – Vol.24. – P.456–463. 122. Krwawicz T. Experimental operations of partial lamellar resection of the corneal stroma for the equalization of myopia // Klin. Oczna. – 1963. – Vol. 33. P. 1-6. 123. Krwawicz T. New plastic operation for correcting refractive error of aphakic eves bychanging corneal curvature. Preliminary report // Brint. Ophthalmol. – 1961. – Vol. 45. – P. 59. 124. Kubaloglu A, Cinar Y, Sari E.S., Koytak A, Ozdemir B, Ozertürk Y. Comparison of 2 intrastromal corneal ring segment models in the management of Keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2010, Jun. – Vol. 36(6). – P. 978-985. 125. Kubaloglu A, Sari˙ E.S., Ci˙nar Y, Koytak A, Kurnaz E, Piñero D.P., Ozerturk Y. A Single 210-Degree Arc Length Intrastromal Corneal Ring Implantation for the Management of Pellucid Marginal Corneal Degeneration // Am. J. Ophthalmol. – 2010, Jun. – Vol. 4. - P. 123-129. 126. Kwitko S, Severo N. S. Ferrara intracorneal ring segments for keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2004. – Vol. 30(8). - P. 12–20. 127. Kymionis G.D., Bouzoukis D.I., Portaliou D.M., Pallikaris I.G. New INTACS SK implantation in patients with post-laser in situ keratomileusis corneal ectasia // Cornea. – 2010, Feb. – Vol. 29(2). – P.214-216. 128. Kymionis G.D., Siganos C.S. et al. Long-term follow-up of Intacs in keratoconus // Am. J. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 143. – P. 236-244. 129. Kymionis G.D., Tsiklis N.S., Pallikaris A.I., Kounis G, Diakonis V.F., Astyrakakis N, Siganos C.S. Long-term follow-up of Intacs for post-LASIK corneal ectasia // Ophthalmology. – 2006, Nov. – Vol. 113(11). – P. 19091917. 122 130. Lafond G, Bazin R, Lajoie C. Bilateral severe keratoconus after laser in situ keratomileusis in a patient with forme frustre keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2001. – Vol. 27(7). – P. 1115-1118. 131. Lane S.L., Lindstrom R.L., Cameron J.D., Thomas R.H., Mindrup E.A., Waring G.O., McCarey B.E., Binder P.S. Polysulfone corneal lenses // Journal of cataract and refractive surgery. – 1986. – Vol. 12(1). – P. 50-60. 132. Levy J, Lifshit T. Keratitis after implantation of intrastromal corneal ring segments (Intacs) aided by femtosecond laser for keratoconus correction: case report and description of the literature // Eur. J. Ophthalmol. – 2010, Jan. – Vol. 20(4). – P.780-784. 133. Li X, Rabinowitz Y.S., Rasheed K, Yang H. Longitudinal study of the normal eyes in unilateral keratoconus // Ophthalmology. – 2004. - Vol. 111. P. 440-446. 134. Lisa C, García-Fernández M, Madrid-Costa D, Torquetti L, Merayo- Lloves J, Alfonso JF. Femtosecond laser-assisted intrastromal corneal ring segment implantation for high astigmatism correction after penetrating keratoplasty // J. Cataract Refract. Surg. – 2013. – Vol.39. – P.1660-7. 135. Liu A, Manche E.E. Traumatic shattering of intrastromal corneal ring segments // J. Cataract. Refract. Surg. – 2010, Jun. – No. 36(6). – P. 10421044. 136. Mahmood H, Venkateswaran R.S., Daxer A. Implantation of a Complete Corneal Ring in an Intrastromal Pocket for Keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2010, Feb. – Vol. 25. – P. 1-6. 137. Malecaze F. New techniques and technology may bring experts closer to finding cure for keratoconus // Eurotimes. - 2010, Apr. - Vol. 4. - P. 8. 138. McAlister J.C., Ardjomand N, Hari L, Mengher L.S. et al. Keratitis after intracorneal ring segment insertion for keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2006. – Vol. 32. – P. 676-678. 123 139. McCarey B.E., Andrews D.T. Refractive keratoplasty with intrastromal hydrogel lenticular implants // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1991. – Vol. 21. – P. 107-115. 140. McCarey et. Al. Hydrogel implants for refractive keratoplasty: corneal morphology // Cur. Eye Res. - 1982/83. – Vol. 2. – P. 29-38. 141. McCarey et al. Hydrogel keratophakia: a freehand pocket dissection in the monkey model // Br. J. Ophthalmol. – 1986, Mar. –Vol. 70(3). – P. 187191. 142. McDonald M.B. et al. Alloplastic epikeratophakia for the correction of aphakia // Cur. Eye Res. – 1981. – Vol. 1. – P. 131-137. 143. McGhee C.N. 150 years of practical observations on the conical cornea - what have we learned? // Clin. Experiment Ophthalmol. – 2009, Mar. – Vol. 37(2). – P. 160-176. 144. Mulet M.E., Pérez-Santonja J.J., Ferrer C, Alió J.L. Microbial keratitis after intrastromal corneal ring segment implantation // J. Cataract. Refract. Surg. – 2010, May. – Vol. 26(5). - P. 364-369. 145. Murta J. Keratoconus Research. ICRS implantation with the femtosecond laser for the treatment of keratoconus – results according to the new SA.ANA classification // Eurotimes. – 2012. - Vol.17. - P. 48. 146. Nash I.S., Greene P.R., Foster C.S. Comparison of mechanical properties of keratoconus and normal corneas // Exp. Eye Res. – 1982. – Vol. 35. – P. 413-424. 147. Nguyen D.Q., Quah S.A., Kumar N, Jacob A, Kaye S.B. In-vivo scanning of Ascher intrastromal corneal ring opacity // Br. J. Ophthalmol. – 2007, Dec. – Vol. 91(12). – P. 1710-1711. 148. Nose W, Neves R.A. et al. Intrastromal corneal ring – 1-year results of first implants in humans: a preliminary nonfunctional eye study // J. Cataract. Refract. Surg. – 1993. - Vol. 9(6)/ - P. 452-458. 124 149. Nose W, Neves R.A. et al. Intrastromal corneal ring: 12-month sighted myopic eyes // J. Cataract. Refract. Surg. – 1996. - Vol. 12(1). - P. 20-28. 150. Ortiz D, et al. Corneal biomechanical properties in normal, post-laser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes // J. Cataract. Refract. Surg. – 2007. – Vol. 33. – P. 1371-1375. 151. Park J, Gritz DC. Evolution in the use of intrastromal corneal ring segments for corneal ectasia. // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2013. – Vol.24(4). – P.296-301. 152. Pesando P.M., Ghiringhello M.P., Di Meglio G, Romeo S. Treatment of keratoconus with Ferrara ICRS and consideration of the efficacy of the Ferrara nomogram in a 5-year follow-up // Eur. J Ophthalmol. - 2010, Apr. – Vol. 71. – P. 20. 153. Pinero D.P. et al. Corneal biomechanics, refraction, and corneal aberrometry in keratoconus: an integrated study // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. – 2010. – Vol. 51. – P. 1948-1955. 154. Piñero D.P., Alió J.L., El Kady B, Pascual I. Corneal aberrometric and refractive performance of 2 intrastromal corneal ring segment models in early and moderate ectatic disease // J. Cataract. Refract. Surg. – 2010, Jan. – Vol. 36(1). – P. 102-109. 155. Piñero D.P., Alio J.L., Morbelli H, Uceda-Montanes A, El Kady B, Coskunseven E, Pascual I. Refractive and corneal aberrometric changes after intracorneal ring implantation in corneas with pellucid marginal degeneration // Ophthalmology. – 2009, Sep. – Vol. 116(9). – P. 1656-1664. 156. Piñero D.P., Alio J.L., Teus M.A., Barraquer R.I., Uceda-Montan˜e´s A. Modeling the Intracorneal Ring Segment Effect in Keratoconus Using Refractive, Keratometric, and Corneal Aberrometric Data // Investigative Ophthalmology & Visual Science. – 2010, Nov. - Vol. 51. - P. 11. 125 157. Quantock a et al. Stromal healing following explantation of an ICR from a nonfunctional human eye // Arch. Ophthalml. – 1997. - Vol. 113. – P. 159167. 158. Rabinowitz Y.S. Intacs for keratoconus // Cur. Opin. Ophthalmol. – 2007, Jul. – Vol. 18(4). – P. 279-283. 159. Rabinowitz Y.S. The genetics of keratoconus // Ophthalmol. Clin. N Am. – 2003. – Vol. 16. –P. 607–620. 160. Ratkay-Traub I. et al. First clinical results with the femtosecond neodymium-glass laser in refractive surgery // J. Cataract. Refract. Surg. – 2003, Mar-Apr. – Vol. 19(2). – P. 94-103. 161. Refojo M.F., Dohlman C.H. Alloplastic implants in corneal edema // Int. Ophthalmol. Clin. – 1968. - Vol. 8(3). – P. 729-756. 162. Rodrigues M.M., McCarey B.E. et al. Lipid deposits posterior to impermeable intracorneal lenses in rhesus monkeys: Clinical, histochemical and ultrastructural studies // Refract Corneal Surgery. – 1990. – Vol. 6. – P. 32-37. 163. Rodriges-Prats J. et al. Intracorneal rings for the correction of pellucid marginal degeneration // J. Cataract. Refract. Surg. – 2003. – Vol. 29(7). – P. 1421-1424. 164. Samimi S, Leger F, Touboul D, Colin J. Histopathological findings after intracorneal ring segment implantation in keratoconic human corneas // J. Cataract. Refract. Surg. – 2007, Feb. – Vol. 33(2). – P. 247-253. 165. Sansanayudh W., Bahar I., Kumar N.L., Shehadeh-Mashour R., Ritenour R., Singal N., Rootman D.S. Intrastromal corneal ring segment SK implantation for moderate to severe keratoconus // J Cataract. Refract. Surg. – 2010, Jan. – No. 36(1). – P. 110-113. 166. Schlaeppi V. La dystrophie marginal inferiure pellucide de la cornee // Probl. Actuels Ophtalmol. – 1957. – Vol.1. – P.672–677. 126 167. Seiler T, Colin J, Ferrara P, Alio J. New approaches for corneal remodeling in refractive surgery // Eurotimes. - 2005, Aug. – P. 115-121. 168. Seiler T, Guell J, Binder P.S. , Nuijts R, Kanellopoulos A.J.., Ambrosio R. Jr. , Pallikaris I. Progress is being made towards the prevention and treatment of post-LASIK ectasia // Eurotimes. - 2010, Mar. – Vol. 2. - P. 8-9. 169. Seiler T., Koufala K., Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis // J. Refract. Surg. – 1998. –Vol. 14. – P.312-317. 170. Siganos C.S., Kymionis G.D. et al. Management of corneal ectasia after laser in situ keratomileusis with INTACS // J. Cataract. Refract. Surg. – 2002. – Vol. 18. – P. 43-46. 171. Siganos D, Ferrara P. et al. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2002. - Vol. 28(11). P. 1947-1951. 172. Silva F.B., Alves E.A., Ferrara P. Utilizacao do Anel de Ferrara na estabilizacao e correcao da ectasia corneana pos PRK // Arq. Bras. Oftalmol. – 2000. – Vol. 63 (3). – P. 215-218. 173. Silvestrini T et al. Optical modeling of the intrastromal corneal ring [letter] // J. Cataract. Refract. Surg. – 1996. - Vol. 12. - P. 456–457. 174. Silvestrini T, Mathis M, Loomas B, Burris T. A geometric model to predict the change in corneal curvature from the intracorneal ring (ICR) // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1994. – Vol. 35. – P. 20-23. 175. Shetty R. et al. Decision making nomogram for intrastromal corneal ring segments in keratoconus // Ind. J. Ophthalmol. – 2014. – Vol.62. – P.23-28. 176. Stone W, Herbert E. Experimental study of plastic materal as replacement for the cornea // Am. J. Ophthalmol. – 1953. - Vol. 36. – P. 168173. 177. Tan B.U., Purcell T.L., Nalgirkar A, Ehrenhaus M.P. , Torres L.F., Schanzlin D.J. Photorefractive keratectomy for the correction of residual 127 refractive error with Intacs intrastromal corneal ring segments in place // J. Cataract. Refrac. Surg. – 2008, Jun. – Vol. 34(6). – P. 909-915. 178. Tan D.T., Por Y.M. Current treatment options for corneal ectasia // Cur. Opin. Ophthalmol. – 2007, Jul. – Vol. 18(4). – P. 284-289. 179. Torquetti L, Berbel R.F., Ferrara P. Long-term follow-up of intrastromal corneal ring segments in keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 2009, Oct. – Vol. 35(10). – P. 1768-1773. 180. Torquetti L, Ferrara P. Intrastromal corneal ring segment implantation for ectasia after refractive surgery // J. Cataract. Refract. Surg. – 2010, Jun. – Vol. 36(6). – P. 986-990. 181. Torquetti L., Ferrara P. Reasons for intrastromal corneal ring segment explantation. // J. Cataract Refract. Surg. – 2010. – Vol.36(11). – 2014. – P.2014-5. 182. Ucakhan O.O. , Kanpolat A, Ozdemir O. Contact lens fitting for keratoconus after Intacs placement // Eye Contact Lens. – 2006. – Vol. 32. – P. 75-77. 183. Vega-Estrada A., Alio J.L., Brenner L.F., Javaloy J., Plaza Puche A.B., Barraquer R.I., Teus M.A., Murta J., Henriques J., Uceda-Montanes A. Outcome analysis of intracorneal ring segments for the treatment of keratoconus based on visual, refractive, and aberrometric impairment. // Am. J. Ophthalmol. – 2013. – Vol.155(3). – P.575-584. 184. Visser N, Gast S.T., Bauer N.J., Nuijts RMMA. Cataract surgery with toric intraocular lens implantation in keratoconus: a case-report // Cornea. 2011. – Vol. 5. – P. 143-152. 185. Vryghem J.C., Mrochem M, Seiler T, Kanellopoulos A.J., Colin J, Cochener B, et al. Current Surgical Options for Visual Rehabilitation in Keratoconus // Eurotimes Suppliment. - 2011, Apr. – Vol. 32. – P. 214-219. 128 186. Werblin TP et al. Stability of hydrogel intracorneal implans in non- human primates // Cont. Lens Assoc. Ophthalmol. – 1983, Jan. – Vol. 9. – P. 17-61. 187. Zare M.A., Hashemi H, Salari M.R. Intracorneal ring segment implantation for the management of keratoconus: safety and efficacy // J. Cataract. Refract. Surg. – 2007, Nov. – Vol. 33(11). – P. 1886-1891.
