Форма-образец Методразработки для преподавателей по

Министерство здравоохранения ЛНР
Государственное учреждение
«Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра госпитальной хирургии, ортопедии и травматологии
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по научно-педагогической
работе, доцент__________ Бибик В.В.
«____» _______________ 20_ год
МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
к организации и проведению практических занятий
(лабораторных занятий, семинаров)
для преподавателей
по дисциплине (курсу)
«ХИРУРГИЯ»
Факультет: Медицинский
Специальность(и) Лечебное дело
Курс V
Луганск - 2015
Методические разработки рекомендованы к утверждению на заседании кафедры
госпитальной хирургии, ортопедии и травматологии «28» августа 2015 г., протокол №1.
Заведующий кафедрой, д.мед.н., профессор
Гаврилов И.И.
Методические разработки согласованы на заседании ЦМК по хирургическим
дисциплинам «1» сентября 2015 г., протокол №1.
Председатель ЦМК по хирургическим дисциплинам
Гаврилов И.И.
Методические разработки пересмотрены и рекомендованы к утверждению на
заседании кафедры госпитальной хирургии, ортопедии и травматологии
«____» _______ 20___ г., протокол №___.
Заведующий кафедрой, д.мед.н., профессор
Гаврилов И.И.
Методические разработки пересмотрены и согласованы на заседании ЦМК по
хирургическим дисциплинам «___» _______________ 20___ г., протокол №___.
Председатель ЦМК по хирургическим дисциплинам
Гаврилов И.И.
Методические разработки пересмотрены и рекомендованы к утверждению на
заседании кафедры госпитальной хирургии, ортопедии и травматологии
«____» ____________ 20___ г., протокол №___.
Заведующий кафедрой, д.мед.н., профессор
Гаврилов И.И.
Методические разработки пересмотрены и согласованы на заседании ЦМК по
хирургическим дисциплинам «___» _______________ 20___ г., протокол №___.
Председатель ЦМК по хирургическим дисциплинам
Гаврилов И.И.
ТЕМАТИКА ЗАНЯТИЙ:
Тема №1: Заболевания щитовидной железы. Рак щитовидной железы (6ч)
Тема №2: Врожденные пороки сердца (6ч)
Тема №3: Ишемическая болезнь сердца (8ч)
Тема №4: ……………………………………………… …………………..
………………………………………………………………………………
Тема №5: ……………………………………………… …………………..
……………………………………………………………………………….
Тема №6: ……………………………………………… …………………..
……………………………………………………………………………….
Тема №7: ……………………………………………… …………………..
……………………………………………………………………………….
Тема №8: ……………………………………………… …………………..
……………………………………………………………………………….
Тема №9: ……………………………………………… …………………..
………………………………………………………………………………
Тема №10: ……………………………………………… …………………
………………………………………………………………………………
Тема №11: ……………………………………………… …………………
……………………………………………………………………………….
Тема №12: ……………………………………………… ………………….
…………………………………………………………………………….....
Тема №13: ……………………………………………… …………………..
……………………………………………………………………………….
Тема №14: ……………………………………………… …………………..
……………………………………………………………………………….
Тема №15: ……………………………………………… …………………..
……………………………………………………………………………….
Занятие №1
Тема: «Заболевания щитовидной железы. Рак щитовидной железы»
1. Общая цель практического занятия: на основе знания топографической анатомии щитовидной железы, представления об этиологии, патогенезе, патологической анатомии и клиники различных заболеваний щитовидной железы научить студентов методике
обследования больного с наличием зоба и узлов в щитовидной железы, методам диагностики указанного заболевания, включая дифференциальную диагностику, основам построения клинического диагноза, разобрать тактику врача при данных заболеваниях и их
осложнениях, показать студентам основные этапы тиреоидэктомии.
2. Конкретные цели занятия: научить студентов умению устанавливать диагнозы
заболеваний щитовидной железы, выявлять патологические состояния, обусловленные
нарушением функции щитовидной железы и определять лечебную тактику на основании
анализа жалоб и анамнестических данных, оценки методов объективного, клинического и
специальных методов исследования, проведения дифференциального диагноза.
3. План и организация структуры занятия
№
п/п
1.
1.1.
2.
Основные этапы занятия и их содержание
Организационный этап
проверка готовности группы к занятию
(внешний вид, наличие фонендоскопа,
учебной литературы и др.)
отметка присутствующих на занятии
ознакомление с планом работы
Основной этап работы:
Время
мин /
%
(max)
Формы и методы
контроля
2,0%
0,5%
0,5%
1,0%
95%
2.1.
Ознакомление студентов с содержанием
занятий:
8%
2.1.1
Изложение узловых вопросов темы занятия
2%
2.1.2
Контроль исходного уровня знаний
6%
Тесты
2.2.
Разбор темы занятия:
32%
2.2.1
Теоретический разбор темы – опрос
15%
2.2.2
Демонстрация преподавателем методик
практических приемов по данной теме
7%
2.2.3
Разбор вопросов по самостоятельной работе
студентов (СРС) с анализом выполненных
заданий
10%
Тесты, задачи, схемы,
рисунки, фотографии,
лабораторные анализы,
заключения методов
обследования
пациентов
2.2.2
Решение тестов и задач по теме
6%
Тесты, задачи.
Схемы, рисунки, фотографии, лабораторные
анализы, заключения
методов обследования
пациентов;
Перерыв
2.3.
Аудиторная самостоятельная работа
студентов под руководством
преподавателя
30%
2.3.1
самостоятельная работа студентов
20%
Лабораторная, курация
больного,
интерпретация
результатов лабораторных и
инструментальных
методов исследования;
отработка
практических навыков,
работа в команде,
тренинг при выполнении кейса
2.3.2
разбор курации больного, результатов
лабораторного исследования
10%
Лабораторная, курация
больного,
интерпретация
результатов лабораторных и
инструментальных
методов исследования;
отработка практических
навыков, работа в
команде, тренинг при
выполнении кейса
Контроль усвоения студентами темы
занятия
25%
2.4.1.
знаний
10%
Тесты, ситуационные
задачи, схемы, рисунки,
фотографии, зарисовки
в альбоме
2.4.2
умений
15%
Деловые игры, интерактивные кейсы, лабораторные анализы,
заключения методов
обследования
пациентов;
демонстрации
практических навыков и
других видов контроля.
Заключительный этап
3,0%
3.1.
выставление оценок студентам
1,0%
3.2.
подведение итогов
1,0%
3.3
информация для подготовки на следующее
занятие
1,0%
2.4.
3.
4. Методика проведения занятия, отработка учебно-целевых вопросов:
1-й час занятия проводится в учебной комнате. После проверки присутствующих
преподаватель останавливается на актуальности изучаемой темы.
Обозначение ключевых слов: Болезни щитовидной железы – наиболее распространенные недуги, связанные со сбоями в работе эндокринной системы. Проявления этих заболеваний зависят от уровня гормонов, вырабатываемых щитовидной железой. Недостаток тиреоидных гормонов носит название гипотиреоз. Этот синдром встречается очень
часто, особенно у женщин пожилого возраста. Причинами его возникновения могут быть
воспалительные процессы щитовидной железы различной природы (при неизмененной
железе – аутоиммунный тиреоидит; при зобе – струмит; вирусной этиологии - де Карвена;
фиброзный тиреоидит - Риделя), дефицит йода в пище (эндемический зоб), травмы щитовидной железы, заболевания гипофиза (вторичный гипотиреоз) и т.д.
При гипотиреозе все процессы в организме замедляются. Избыток в организме тиреоидных гормонов называется тиреотоксикозом. Это состояние может возникать при
диффузном токсическом зобе (Базедова болезнь), множественных или единичных узлах
щитовидной железы, передозировке препаратов тиреоидных гормонов или йода, аболеваниях гипофиза. При гипертиреозе обмен веществ ускоряется и органы начинают функционировать с увеличенной нагрузкой. При отсутствии адекватного лечения они могут
вызывать развитие осложнений, опасных для жизни (гипотиреоидная кома, тиреотокси-
ческий криз). В современных условиях цивилизации растет рак щитовидной железы, что
также требует своевременного лечения и реабилитации.
Преподаватель делает вывод, что умение правильно обследовать больного и точно
выявлять наличие и характер патологии щитовидной железы позволит более точно
определить лечебную тактику. Для распознавания зоба (и узлов щитовидной железы) и
нарушений функции щитовидной железы необходимо безупречное владение методами
обследования больных, которые помогут выявить гипер- и гипофункцию щитовидной
железы, струму, опухолевый рост, что позволит выбрать правильную тактику.
Контроль исходного уровня знания. Каждый студент получает 2-3 тестовых вопроса II уровня и выбирает правильный ответ. На тестовый контроль отводится до 10 мин.
В ходе занятия проверяется правильность ответа путем опроса студентов. На основании
анализа ответов студентов и ответов на тестовые вопросы преподаватель может сориентироваться, какие разделы темы хуже понятны студентом. В форме дискуссии преподавателя со студентами подробно разбираются все неясные вопросы. Определению исходного уровня знания студентов необходимо придавать большое значение, так как уже в
начале занятий преподаватель должен знать уровень общей и специальной подготовки
студентов к практическому занятию и оперативно перестраивать план занятия, уделив
больше внимания вопросам, оказавшимся наиболее трудными для студентов.
2-й часы занятия. Тема отрабатывается в учебной комнате. Имеющиеся наглядные
пособия должны способствовать закреплению тех знаний, которые студенты получили в
процессе подготовки к занятию. Преподавателю необходимо подробно разобрать схемы
классификации заболевания, рисунки, демонстрируемые с помощью видеоаппаратуры.
Студенты должны знать основные жалобы, предъявляемые больными с патологией щитовидной железы. В процессе разбора анамнеза заболевания следует: отметить необходимость знания динамики развития симптомов от момента появления первых признаков
болезни до обращения к врачу (чаще в поликлинику.
Затем занятие продолжается в палате хирургического отделения. Объективное
исследование больного выполняет студент при активном участии преподавателя. При
этом необходимо показать студентам технические приемы, используемые для выявления
основных симптомов зоба, тиреоитоксикоза, гипотиреоза; объяснить диагностическую
ценность того или иного симптома, проведения лабораторных и инструментальных методов обследования. При возможности необходимо показать больного с патологией щитовидной железы, в т.ч. – гиперплазией щитовидной железы, наличием узлов, с клиникой
гипер-, гипо- и эутиреоза; тиреоидита, обратив внимание студентов на симптомы, характерные для данной патологии (внешний вид больного, анамнез, жалобы, качество жизни,
наличием «глазных симптомов», «толстой шеи» и др.)
После завершения объективного исследования больного с патологией щитовидной
железы занятие продолжается в учебной комнате. Студенты формулируют развернутый
клинический диагноз заболевания и намечаются пути лечения курируемого больного. В
процессе разбора больного следует остановиться на особенностях клинической картины
заболевания при подозрении на рак щитовидной железы, особенности их лечения и
реабилитации. При обсуждении вопроса оперативного лечения следует остановиться на
вариантах операций на щитовидной железы. Особенно необходимо остановиться на
вопросе о необходимости первоочередной коррекции функции щитовидной железы. Обязательно остановиться на послеоперационных осложнениях и путях их коррекции.
Следует также остановиться на вопросах профилактики патологии щитовидной железы, в
т.ч. на этапе внутриутробного развития человека.
В заключении следует показать видеофильм тиреоидэктомии.
4-й час занятия проводится в учебной комнате. С помощью ситуационных задач
определяется эффективность проведенного занятия. Эталоны ответов на задачи находятся
у преподавателей. В заключение преподаватель отвечает на вопросы студентов по теме
занятия. Дает задание на следующее занятие.
5. По окончании занятия студент должен знать:
- анатомо-физиологические особенности щитовидной и паращитовидных желез;
- механизм регуляции выработки тиреоидных гормонов;
- методику обследования пациента при подозрении на патологию щитовидной железы
(зоб, гипотиреоз, гипертиреоз, Базедова болезнь, наличие узлов в щитовидной железе):
осмотр шеи, глазные симптомы, пальпация;
- возрастные особенности, особенности при беременности и в послеродовом периоде
функционального состояния щитовидной железы;
-
основные методы объективного обследования;
методы консервативного и оперативного лечения данной патологии;
методы профилактики гипо- и гипертиреоза, по развитию зоба и воспаления.
6. По окончании занятия студент должен уметь:
- собрать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;
- овладеть врачебными навыками диагностики патологии щитовидной железы;
- назначить план дополнительного обследования;
- оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;
- сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией;
- научиться строить алгоритм действий при подозрении на рак щитовидной железы,
проводить выбор метода лечения и реабилитации после операции;
- назначить лечение пациенту с патологией щитовидной железы;
- провести экспертизу трудоспособности;
- назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия для профилактики
гипотиреоза и гипертиреоза.
- оказать неотложную помощь при состояниях, опасных для жизни (гипотиреоидная кома,
тиреотоксический криз) и послеоперационных осложнений.
7. Материал для подготовки и контроля за усвоением знаний у студентов
Вопросы для самоподготовки студентов:
1. Физиология щитовидной железы;
2. Классификация заболеваний щитовидной железы;
3. Этиология;
4. Основные механизмы патогенеза;
5. Клинические проявления заболеваний щитовидной железы;
6. Лабораторно-инструментальные методы исследования;
7. Показания к оперативному лечению;
8. Консервативные методы лечения;
9. Реабилитация пациентов после оперативного лечения;
10. Профилактика заболеваний щитовидной железы.
Тесты для самоподготовки:
1. Какие симптомы характерны для офтальмопатии при патологии щитовидной железы?
* а) распирание и давление за глазами;
* б) экзофтальм;
* в) слезотечение, ощущение песка в глазах;
* г) инъекции сосудов склер, отек и инфильтрация век.
2. Укажите название глазного симптома, характеризующегося двухсторонним расширением глазной щели, создающего впечатление каленного взгляда?
* а) Дальримпля;
б) Кохера;
в) Грефе;
г) Штельвага;
д) Крауса;
е) Мебиуса.
3. Для гипотиреоза характерны все лабораторные признаки, кроме:
а) снижения синтеза белка;
б) умеренной гипогликемии;
* в) гиперхолестеринемии;
г) гипохолестеринемии.
4. Укажите признаки гипотиреоза:
а) снижение основного обмена на 50%, низкое поглощение щитовидной железой 131 I
после приема его индикаторных доз, снижение уровня йода, связанного с белком;
б) умеренное снижение веса до 10%, тахикардия до 100 в мин, 1 основной обмен не
превышает +30%;
в) потери массы тела до 20%, ЧСС – 100-120 в мин, основной обмен +60%;
г) прогрессирующее снижение массы тела на 30% и более, тахиќардия более 120 в мин,
основной обмен повышен более чем на 60%
5. Укажите признаки тиреотоксикоза I степени:
а) снижение основного обмена на 50%, низкое поглощение щитовидной железой 131 I
после приема его индикаторных доз, снижение уровня йода, связанного с белком;
* б) умеренное снижение веса до 10%, тахикардия до 100 в мин, 1 основной обмен не
превышает +30%;
в) потери массы тела до 20%, ЧСС – 100-120 в мин, основной обмен +60%;
г) прогрессирующее снижение массы тела на 30% и более, тахиќардия более 120 в мин,
основной обмен повышен более чем на 60%
6. При какой степени увеличения щитовидная железа видна при глотании?
1) I степень
* 2) II степень
3) III степень
4) IV степень
5) V степень
7. Какой степени соответствует заметное увеличение щитовидной железы, что трактуется
как «толстая шея»?
1) I степень
2) II степень
* 3) III степень
4) IV степень
5) V степень
8. Для какого заболевания характерно повышение уровня Т4 и снижение ТТГ?
а) гипотериоз
*б) диффузный токсичекий зоб
в) эутиреоидный зоб
9. Для гипотиреоза характерны все ЭКГ-признаки, кроме:
* а) повышения вольтажа;
б) снижения вольтажа;
в) замедления проводимости;
г) синусовой брадикардии.
10. Симптом Бэра («грязные локти») характерен для:
а) диффузного токсического зоба;
* б) гипотиреоза;
в) акромегалии;
г) болезни Иценко–Кушинга;
д) врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) .
Задачи для самоподготовки:
1. Для какого состояния характерна такие результаты обследования:
- увеличение гормонов щитовидной железы: увеличение Т3 и Т4;
- уменьшение тиреотропного гормона (ТТГ);
- уменьшение кортизола - гормона надпочечников;
- увеличение уровня глюкозы в крови;
- снижение уровня холестерина в крови;
- тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений);
- различные виды аритмий;
- развитие фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии);
- на УЗИ - увеличение размеров щитовидной железы, усиление скорости кровотока
Ответ: тиреотоксикоз
2. Опишите состояние организма у пациентов (рисунки); какая болезнь могла быть
причиной такого состояния (Ответы: гипертиреоз, гипотиреоз, зоб, состояние кожи при
гипотиреозе):
Практическая часть для самоподготовки:
1. Используя пластилин, изготовьте макет щитовидной железы и окружающих органов.
Покажите основные сосуды, вены, нервы.
2. Продемонстрируйте пальпацию щитовидной железы, ортостатическую пробу, методику УЗИ щитовидной железы.
3. Схематически зарисуйте глазные симптомы при патологии щитовидной железы.
4. Интерпретация результатов гормонального исследования.
5. Курация пациента с патологией щитовидной железы.
6. Зарисуйте схему тиреоидэктомии (основные этапы).
7. Техника тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы.
Вопросы для решения с преподавателем:
1. Укажите продукты питания, необходимые для нормальной работы щитовидной
железы.
2. Что такое фиброзный тиреоидит Риделя?
3. Что такое зоб?
4. Что такое аутоиммунный процесс?
5. Кто такой молчаливый вор, крадущий жизнь?
6. Что такое триптофан, что входит в его состав и его действие?
7. При подозрении на тиреотоксический криз – что предпринять?
8. Зачем перед оперативным лечением на щитовидной железе медикаментозная терапия?
9. Чем опасен гипотиреоз у беременных?
Тесты для решения с преподавателем:
1. Характерными клиническими проявлениями тиреотоксикоза являются:
* а) снижение массы тела;
* б) повышенная раздражительность;
в) сонливость;
г) запоры;
* д) стойкая тахикардия.
2. Сцинтиграфия служит основным способом выявления:
а) подострого тиреоидита;
б) зоба Хашимото;
в) диффузного токсического зоба;
* г) рака щитовидной железы;
д) токсической аденомы щитовидной железы.
3. Наиболее информативным методом для выявления рака щитовидной железы является:
* а) сцинтиграфия щитовидной железы;
б) пальпаторное исследование;
в) ультразвуковое исследование щитовидной железы;
г) компьютерная томография щитовидной железы;
*д) тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы.
4. Тиреотоксический синдром может встречаться:
*а) при диффузном токсическом зобе;
*б) при зобе Хашимото;
в) при подостром тиреоидите;
г) при первичной атрофии щитовидной железы;
д) при ТТГ-секретирующей опухоли гипофиза.
5. При какой патологии эндокринной системы имеет место резкое развитие надбровных
дуг, непропорционально большие размеры носа, губ, языка и подбородка?
а) гипотиреоз;
б) тиреотоксикоз; гиперфункции гипофиза;
*в) гипофункция передней доли гипофиза;
д) сахарный диабет.
6. Какой синдром проявляется увеличением размеров щитовидной железы, пучеглазием,
исхуданием, тахикардией, повышением АД?
а) гипотиреоз;
* б) тиреотоксикоз;
в) гипокортицизм;
г) гиперкортицизм.
7 .Для какого синдрома типичны сухая, морщинистая, холодная, утолщенная кожа, анемия, сужение глазных щелей, утолщение губ, языка, запоры, брадикардия, гипотермия?
* а) гипотиреоз;
б) тиреотоксикоз;
в) гиперфункция гипофиза;
г) гипофункция передней доли гипофиза.
8. С какой патологией связаны карликовый рост, сохранение детских пропорций тела,
недоразвитие полового аппарата, отсутствие вторичных половых признаков?
а) гипотиреоз;
б) тиреотоксикоз;
* в) гиперфункция гипофиза;
д) гипофункция передней доли гипофиза.
9. При каком синдроме наблюдаются выпадение ресниц, бровей, усов, волос на голове,
массивные плотные отеки?
* а) гипотиреоз;
б) тиреотоксикоз;
в) гиперфункция гипофиза;
г) гипофункция передней доли гипофиза;
д) хроническая надпочечниковая недостаточность.
10 При какой патологии кожа гладкая, теплая, нежная на ощупь, гипергидрозом?
а) гипотиреоз;
* б) тиреотоксикоз;
в) гиперфункция гипофиза;
г) гипофункция передней доли гипофиза;
д) сахарный диабет.
11. Проявлением какой патологии являются психическое возбуждение, неуравновешенность, быстрая смена настроения, постоянное беспокойство?
а) гипотиреоз;
* б) тиреотоксикоз;
в) гиперфункция гипофиза;
г) гипофункция передней доли гипофиза;
д) сахарный диабет.
12. Тонкие руки и ноги, избыточное отложение жира на лице и туловище, "лунообразное"
гиперемированное лицо имеют место при:
а) синдроме Симондса;
б) гипофизарном ожирении;
* в) синдроме и болезни Ицснко--Кушинга;
г) половом ожирении.
13. О каком генезе ожирения свидетельствует отложение жира в области таза?
*а) гипофизарное и половое ожирение;
б) патология надпочечников;
в) патология щитовидной железы.
14. Патология какой железы проявляется расстройством роста?
а) эпифиз;
б) паращитовидные железы;
в) надпочечники;
* г) гипофиз.
15. В основе развития тиреотоксического криза лежит и играет ключевую роль:
* а) быстрое повышение уровня общего Т3 и Т4 в крови;
б) острая надпочечниковая недостаточность;
в) внезапное повышение уровня катехоламинов;
г) гипергликемия;
д) водно-электролитные нарушения.
16. Что угрожает жизни пациента при кровотечении сразу после струмэктомии:
* а). острая кровопотеря;
б) дыхательная недостаточность и асфиксия;
в) остановка сердца;
г) развитие тиреотоксического криза;
д) полиорганная недостаточность.
17. К злокачественному экзофтальму, сочетающемуся с тиреотоксикозом, относятся:
* а) извращение режима сна;
б) патологическая мышечная слабость;
*в) светобоязнь;
г) патологическая жажда;
д) несахарное мочеизнурение.
Задачи 1 уровня:
1. Больная 40 лет жалуется на зябкость, сонливость, запоры. При объективном исследовании обнаружено увеличение щитовидной железы. Диагноз. Тактика. Прогноз
Ответ:
Первичный гипотиреоз. Определить уровень тиреоидных гормонов и ТТГ, АТ-ТПО,
УЗИ щитовидной железы. При подтверждении – заместительная терапия.
2. Каким будет Ваше заключение при обнаружении у пациента с помощью УЗИ
щитовидной железы гипоэхогенной структуры в левой доле диаметром 2 мм (объем
щитовидной железы и уровни тироидных гормонов в норме)?
Ответ:
Узел щитовидной железы. Эутиреоз.
3. Через месяц после терапии радиоактивным йодом сохраняется повышение
гормонов щитовидной железы. Что в этой ситуации делать?
Ответ:
Успокоить пациента; по всей видимости после разрушения клеток в крови несколько повысился уровень Т4 и Т3; можно назначить тиреостатики. Через время Т4 и Т3
снизятся окончательно, т.к. клетки окончательно разрушатся).
Задачи П уровня:
1. Больная 58 лет жалуется на приступы сердцебиения, потливость, сухость кожных
покровов, ломкость ногтей, снижение памяти и слабость. В анамнезе 3 беременности,
закончившиеся выкидышами. Страдает поливалентной аллергией. При пальпации щитовидной железы: пальпируются обе доли, размер больше дистальной фаланги, в правой
доле определяется нечетко очерченное узловое образование 1,5х1,3 см. Остальная ткань
железы плотная, объем железы 28 см3. Проведена тонкоигольная пункционая биопсия, в
препарате нет атипичных клеток, имеется выраженная лимфоцитарная инфильтрация,
клетки Ашкенази–Гюртля. Предварительный диагноз. Тактика. Прогноз.
Ответ:
Узловой зоб; гипотиреоз.
2. Женщина 25 лет жалуется на боли в горле при глотании, повышение температуры
тела до 38оС. В течение двух лет страдает диффузным токсическим зобом (ДТЗ) 2 ст.,
средней тяжести. Лечилась в течение полугода тиамазолом, начиная с 40 мг с постепенным снижением дозы до 10 мг, L-тироксином 50 мкг. Год назад возник рецидив, начато
лечение тиамазолом в дозе 50 мг/сут. За последние три дня до обращения к врачу
принимала метамизол натрия в связи с альгоменореей. Накануне вечером возникла боль в
горле, поднялась температура. Самостоятельно принимала сульфодиметоксин, метамизол
натрия и тетрациклин без эффекта. Предварительный диагноз. Тактика. Прогноз.
Ответ:
Тиреоидит вирусной этиологии.
3. Больная 35 лет, жалуется на похудание за месяц на 6 кг при сохраненном аппетите,
сердцебиение, дрожь в теле, чувство жара, слабость, раздражительность, плохой сон.
Кожа влажная, теплая, эластичная, тонкая. Волосы мягкие. Глазные щели расширены,
мигание редкое. При взгляде вниз появляется белая полоска между верхним веком и
радужкой. Нарушена конвергенция, веки пигментированные. Пальпируется перешеек
щитовидной железы. Определяется тремор пальцев рук. Тоны сердца ритмичные, ясные,
ЧСС – 98 уд./мин. Данные ЭКГ – синусовая тахикардия, неспецифические изменения
конечной части желудочкового комплекса. Предварительный диагноз, план исследования.
Ответ:
Тиреотоксикоз, Базедова болезнь.
4. Врач предложил пациенту на выбор все три метода лечения заболевания: консервативное лечение, операцию или терапию радиоактивным йодом! Как поступить?
Пациенту сложно выбрать самому.
Ответ:
Это значит, что врач ценит мнение пациента, а заболевания щитовидной железы – это
та патология, в избрании тактики для лечения которой пациент должен принимать
участие. Скорее всего - оперативное лечение
Задачи Ш уровня:
1. Больная М., 46 лет, отмечает ухудшение общего состояния, быструю утомляемость,
слабость. В течение 5 лет наблюдается по поводу узлового эутиреоидного зоба, диаметр узла
1,8х2,0 см. За последние 6 месяцев узел увеличился до 3,0х3,5 см в диаметре. При объективном
осмотре узел плотной консистенции, мало подвижен, с неровной поверхностью. Лимфатические
узлы по наружному краю правой кивательной мышцы увеличены, плотные, практически не
смещаемые.
Каков Ваш предварительный диагноз? Какие методы обследования Вы назначите?
Определите врачебную тактику.
Ответ:
1) Рак щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы справа.
2) УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, тонкоигольная
аспирационно-пункционная биопсия узла, определение гормонов: ТТГ, Т4, АТ к ТПО.
3) Экстрафасциальная тиреоидэктомия, при наличии метастазов в л/у шеи –
фасциально-футлярная лимфодиссекция.
2. Больной М., 53 года, поступил с жалобами на ухудшение общего самочувствия,
недомогание, слабость. Из анамнеза известно, что пациент 12 лет наблюдается у эндокринолога по поводу узлового зоба, диаметр узла 1,5х1,8 см. За последние 7 месяцев узел
увеличился до 2,5х3,0 см в диаметре. При объективном осмотре узел плотной консистенции, мало подвижен, с неровной поверхностью. Лимфатические узлы в правой надключичной области увеличены, плотные, ограничено смещаемые. При морфологическом
исследовании узла щитовидной железы – папиллярная аденокарцинома.
Какую документацию Вы заполните при установлении диагноза? Определите
врачебную тактику. Оцените стадию заболевания.
Ответ:
1) При установленном диагнозе рак щитовидной железы заполняется извещение о
впервые выявленном онкологическом заболевании. При выявлении 4-й клинической
группы заболевания заполняется протокол запущенности заболевания. При выписке из
стационара заполняется онковыписка. Все эти документы направляются в онкодиспансер.
2) IV стадия.
3. Больная Е., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие очагового образования в области шеи, увеличенных, умеренно болезненных лимфоузлов в левой надклюючичной области, повышение температуры тела до 37,5 °С. Пациентка наблюдалась 4 года
у эндокринолога по поводу узлового зоба. При УЗИ в правой и левой долях щитовидной
железы определяются опухолевые узлы повышенной эхогенности, величиной до 1,2 см в
диаметре. При рентгенографии органов грудной клетки обнаружены очаговые изменения
в легких по типу метастазов.
Наиболее вероятный диагноз? Какой метод уточняющей диагностики является
необходимым? Какое лечение Вы назначите?
Ответ:
1) Рак щитовидной железы с метастазами в легкие и регионарные лимфоузлы.
2) Пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузлов.
3) Необходимо оперативное лечение с удалением всех видимых очагов с последующим проведением послеоперационной лучевой терапии (с применением I131) (радиойодтерапия).
4. Больная П., 57 лет, обратилась за помощью к терапевту по месту жительства с
жалобами на боли в лопатке, покраснение кожи на шее, повышение температуры тела до
37,8 °С, слабость, недомогание. При объективном осмотре на передней поверхности шеи
имеется участок гиперемии, пальпаторно умеренно болезненный плотный инфильтрат.
При общем анализе крови выявлен лейкоцитоз, на рентгенограмме плечевого пояса
выявлены деструктивные изменения левой лопаточной кости.
Ваш диагноз? Какие методы дообследования необходимо провести?
Ответ:
1) Рак щитовидной железы, IV стадия.
2) Сцинтиграфия с I131, тонкоигольная аспирационно-пункционная биопсия, ультразвуковое исследование, определение уровня тиреоидных гормонов, компьютерная
томография органов шеи; оперативное лечение – тиреоидэктомия, при наличии метастазов
в л/у шеи – фасциально-футлярная лимфодиссекция, последующая послеоперационная
лучевая терапия (с применением I131) (радиойодтерапия), введение бисфосфонатов,
химиотерапия, симптоматическое лечение (обезболивающие препараты), радионуклидная
терапия остеотропными радиофармпрепаратами.
5. Больной С., 60 лет. Поступил в клинику с жалобами на осиплость голоса, затруднение при глотании, наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи.
При УЗИ щитовидной железы в обеих долях щитовидной железы определяются по два
узла, диаметром до 2 см. При общем анализе крови выявлены лимфопения, ускорение
СОЭ; проводилась оценка состояния перекисного окисления липидов в биологических
мембранах и антиоксидантной системы крови, а также уровня молекул средних масс, при
которой имело место накопление продуктов липопероксидации (диеновых коньюгатов,
малонового диальдегида), снижение показателей антиоксидантной защиты крови
(супероксиддисмутазы, витамина Е).
Ваш диагноз? Какие методы обследования Вы используете для подтверждения
диагноза? О чем могут свидетельствовать изменения указанных показателей крови.
Ответ:
1) Рак щитовидной железы.
2) Сцинтиграфия с I131, тонкоигольная аспирационно-пункционная биопсия,
определение уровня тиреоидных гормонов.
3) Изменения указанных показателей перекисного окисления липидов могут
свидетельствовать о метастатической стадии заболевания.
8. Литература (последние 5 лет):
- Основная:
1. Абдулаев А.Г. Госпитальная хирургия. Синдромология. – ГЭОТАР-МЕдиа, 2015.–440 с.
2. Ванушко В.Э., Цуркан А.Ю. Объем хирургического вмешательства у больных дифференцированным раком щитовидной железы // Вестник новых медицинских технологий.
- № 2. Т. 18. - 2011.
3. Горбенко В.Н. Ультразвуковое исследование в ранней диагностике рака щитовидной
железы // Международный эндокринологический журнал. №6(12).- 2007.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев Е.Ф. Эндокринология. –М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. — 432 с: ил.
5. Комиссаренко Н.В., Рыбаков С.И. Классификация операций на щитовидной железе //
Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины.
Сайт хирурга Болгова М.Ю. mikebolgov@gmail.com
- Дополнительная:
1. Нурутдинов Р.М. Профилактика и лечение осложнений при операциях на щитовидной
железе: Дисс. …канд.мед.н. «Хирургия» 14.01.17. – М., 2010.
2. Шестакова Т.П., Комердус И.В. Диагностика редких заболеваний
щитовидной
железы // РМЖ. – 2015. - №8. http://www.rmj.ru/
3. Кoulouri O. How to interpret thyroid function tests // Clin Med. - 2013. - Vol.13.- Р. 282–286.
4. Источник:http://www.medn.ru/statyi/shhitovidnaya-zheleza-simptomy-zabolevaniya. html
5. Borodulin V. B. Association of polymorphism of CYP2D6 and CYP2C9 genes encoding P450 proteins of cytochrome with arterial hypertension // Saratov Journal of Medical Scientific
Research. 2012. Vol. 8, № 4. P. 933-937. cyberleninka.ru/article/n