Анжелика Литвинова - Конструирование социальных проблем
advertisement
А. Литвинова I Ответы на вопросы Что такое рынок медицинских услуг? Охарактеризуйте его структуру применительно к Западным обществам XVIII и ХХ веков? Под рынком медицинских услуг мы можем понимать некоторое пространство социальных взаимодействий, в котором действуют спрос и предложение на ценности здоровья и избавления от болезней, а также существует конкуренция между различными группами агентов за право предоставлять исцеление или надежду на него. Агенты, обеспечивающие предложение на рынке медицинских услуг, разнородны, так же как разнородны и лица, формирующие спрос. Конфигурация позиций в иерархии в каждый момент времени оказывается результатом предыдущей символической борьбы, успех в которой обеспечивается не только, а порой даже не столько непосредственно эффективностью выполнения агентом или группой агентов титульной функции (исцеления и поддержания здоровья), сколько целым рядом дополнительных факторов. При этом между позициями конкретных «продавцов» услуг на рынке и позициями их покупателей в социальном пространстве могут быть прослежены отношения гомологии. В силу того, что рынок медицинских услуг не обладает автономией от остального социального мира, ключевые позиции в нем, прежде всего, будут занимать те агенты, чьи стратегии и практики в наибольшей степени отвечают интересам и требованиям наиболее влиятельных социальных групп. Рынок медицинских услуг вовсе не ограничивается сообществом дипломированных специалистов и кругом лицензированных учреждений, отвечающих критериям современной научной медицины. Исторические, этнографические и антропологические исследования дополняют этот список такими фигурами как колдуны и маги, знахари и народные целители, служители церкви и святые чудотворцы, представители альтернативной, неконвенциональной медицины, наконец, сами больные, занимающиеся самолечением. При этом, рассматривая изменение структуры данного рынка в Западных обществах, наиболее правомерно, видимо, говорить лишь об увеличении числа агентов по мере роста влияния церкви, а затем научной медицины. При появлении новых доминирующих агентов рынка – будь то дарующий благодать священник или дипломированный врач – прежние агенты не исчезают бесследно, изменяется лишь число обращающихся к ним и реестр ситуаций, в которых это происходит. Так наши современники в случае болезни чаще всего отправляются к врачу, но некоторая их часть, например, в случае внезапного или тяжелого заболевания, также ищут помощи у бабушки-целительницы или у мощей святых. Но при наличии нескольких альтернатив, различные варианты отнюдь не являются равновозможными, и ни одна из позиций не является неоспоримой. Даже право на выбор и самолечение в ситуации принудительной медикализации, как показывает Фуко, оказывается ставкой в борьбе. Действительно интересно и показательно проследить изменение структуры рынка медицинских услуг при сопоставлении ситуации в Западных обществах ХVIII и 1 ХХ веков. Очевидно, что культ святых чудотворцев, столь сильный в средневековой Европе, к XVIII веку имеет уже несущественное влияние. В связи с развитием медицины и общей секуляризацией священники так же все более отдаляются от трактовки болезней и участи в облегчении телесных страданий посредством молитв. Религиозные практики все более ориентируются на утешение, а в деле врачевания имеют скорее вспомогательный, нежели прагматический характер. Опираясь на тексты Портера, Тиммермана и Шлюмбума можно сделать вывод, что в Западных обществах как XVIII, так и XX веков основными конкурирующими силами были «научная, профессиональная» и «традиционная, народная, непрофессиональная» медицина, представленная врачами и различными целителями, гомеопатами, натуртерапевтами и самими больными соответственно. Однако соотношение сил и влияния этих сторон в указанные периоды было неодинаковым. XVIII век характеризуется крайне слабым авторитетом врачей, чьими рекомендациями пренебрегают, чьи решения обсуждают и оспаривают, а их самих нередко высмеивают. В это время еще более значимыми являются «народные» рецепты и знания, многие больные занимаются самоврачеванием и лечат окружающих. В ХХ веке ситуация меняется и первенство достается профессиональным медикам, но использование гомеопатии, лечения травами и «народными» рецептами не исчезает. В определенные периоды, например, между двух мировых войн, оно оказывается даже весьма популярным. Отметим, что появление новых агентов на рынке медицинских услуг и изменения его структуры едва ли можно считать результатом некоей естественной эрозии научной истины. Портер отмечает, что пациенты, «имея выбор и власть кошелька» могли оказывать значительное влияние на рынок медицинских услуг, особенно когда медицинское образование не было специализированным, а различные медицинские теории были в ходу и у широкой публики. Но логика этого рынка отвечала не просто случайной прихоти богатого клиента, на глубинном уровне развитие медицины согласовывалось с политической логикой общества и власти. Именно поэтому, как показывает Фуко, появляется государственная медицина в Германии, городская – во Франции и особая форма социальной медицины в Англии, которая была медициной для бедных в интересах богатых, единственной формой коллективной медицины, у которой «было будущее». Что такое медикализация? Предложите собственное объяснение данного социального феномена. Насколько правомерно его использование применительно к анализу истории советского и постсоветских обществ? Мишель Фуко называет медикализацией процесс, в ходе которого «человеческое существование, поведение и тело интегрируются во все более густую сеть медицинского сервиса, и эта сеть захватывает все большее количество вещей» (Фуко, 80). Это означает повсеместное усиление медицинской власти а также гармонизацию ее целей и задач с целями и задачами власти государственной и политической. Медицина из индивидуалистической становится социальной, так как в центре ее внимания оказывается не тело отдельно взятого индивида, а 2 социальное тело в целом. Наука и практика врачевания обращается прежде всего не к человеку, а к поддержанию жизнеспособности социального организма. Медикализацию можно определить как развитие медицины по логике карантина или модели «включения зачумленных» в противовес «исключению прокаженных». Таким образом, расцвет медицины и санитарии связан с их превращением в инструмент надзора и контроля над опасностью, прежде всего над опасностью эпидемий, а также над социальной опасностью, связанной с пролетарскими и плебейскими классами, так как «медицина для бедных» позволяет снизить и вероятность бунтов. Фуко также отмечает роль медикализации в контроле за рабочей силой, в поддержании и росте трудоспособности и производительности основных сил капиталистических обществ. Трудно вслед за Фуко не сделать такие же выводы. Но если мы будем рассматривать медикализацию как процесс незавершенный, длящийся, то становится ясно, что на более поздних ее этапах оказываются задействованы и другие факторы. Можно сказать, что медикализация становится одним из инструментов воспроизводства социальной структуры и социального неравенства. Развитая система медицинских классификаций выстраивает ряд социальных фильтров, например, на пути в ту или иную профессиональную область, ключом к которым являются определенные параметры здоровья индивида. А некоторые медицинские решения и вовсе становятся «стартом» социального исключения и маргинализации (например, присвоение инвалидности). Медицинский диагноз становится социальным маркером. Кроме того, потребление медицинских услуг имеет значительный символический смысл и играет немаловажную роль в конструировании идентичности. Что касается применения концепта медикализации к изучению истории советского и постсоветского обществ, то оно, видимо, правомерно. Если говорить о медикализации как о развитии социальной медицины, в Советском Союзе оно имело место в наибольшем масштабе, чем когда-либо прежде в Российской Империи. Существование этого феномена подтверждается и наличием рутинных практик, характерных как для советского, так и для постсоветского обществ: функционирование разветвленной сети государственных медицинских учреждений, сопровождающих индивида от рождения до смерти; наличие связанных с медицинским статусом индивида льгот, для получения которых необходимо обследование; обязательное оформление медицинской книжки при оформлении на работу; всеобщая вакцинация и так далее. Индивид оказывается оплетен сетью медицинских услуг как никогда раньше. Кроме того, косвенным свидетельством существования процесса медикализации может служить и повышенное внимание к ценностям здоровья: определенная доля советской пропаганды была направлена именно на формирование идеала здорового, спортивного человека и укрепление формулы «в здоровом теле – здоровый дух». Одновременно с этим медицинский контроль был определенным инструментом ориентации в социальном мире, а также фактором формирования социальной траектории: например, долгое время считалось постыдным быть не принятым в армию по состоянию здоровья, замуж девушки старались выходить за тех, кто в 3 армии побывал. Но, конечно, главным свидетельством медикализации в советском обществе является бурное развитие медицины как особой сферы политики государства, воплощение принципов всеобщности и доступности, а также полный запрет на существование любых альтернативных форм врачевания, что особенно ярко иллюстрирует сращивание медицинской практики с государственной властью даже в отсутствие упоминаний таких острых вопросов, как, например, существование карательной психиатрии. Что касается постсоветского периода, в это время сеть медицинского сервиса становится все более разветвленной, изощренной и разнообразной. Наряду с расцветом неконвенциональной медицины возникают частные предприятия в рамках медицины профессиональной, в особую отрасль выделяется косметическая медицина (пластическая хирургия, диетология, косметология), зачастую уже не связанная непосредственно со здоровьем. Потребление медицинских услуг все более явным образом оказывается связано с экономическим и социальным статусом индивида. Новые формы и направления развития медикализации представляют все новые области для исследований. Сформулируйте свое видение причин неудовлетворенности со стороны пациентов качеством медицинского обслуживания в государственных лечебнопрофилактических учреждениях. Объясните, связана ли эта ситуация с ростом интереса значительной части населения России к услугам народных целителей? Среди наиболее частых жалоб граждан на государственную систему здравоохранения и качество обслуживания в государственных лечебнопрофилактических учреждениях как правило имеют место следующие: некомпетентность врачей, стереотипность диагностики и рекомендаций, конвейерный характер медицинского обслуживания, отсутствие заинтересованности в пациентах, плохое техническое оснащение больниц и поликлиник, повсеместная коммерциализация, нехватка специалистов, несоответствие уровня медицинского обслуживания декларируемым нормам. Однако в качестве более глубоких причин неудовлетворенности пациентов можно назвать разрушение единой и единственной государственной системы медицинского обслуживания и связанную с этим реструктуризацию рынка медицинских услуг. Распад Советского Союза, одновременное становление рыночных отношений, коммерциализация здравоохранения, в том числе появление частных медицинских учреждений привели и к перераспределению качественной медицинской помощи, в том числе в социальном пространстве. В период экономических реформ и кризиса перехода социальный и экономический статус врачей значительно понизился. Сократилось финансирование поликлиник и больниц, многие профилактории и санатории полностью закрылись. Определенное число талантливых, компетентных специалистов действительно ушли в частные учреждения, работающие уже на коммерческой основе. Сформировался теневой рынок социальных, в том числе медицинских, услуг, предполагающий внесение платы за формально бесплатные услуги. Представители наиболее незащищенных экономически и социально слоев в 4 определенном смысле оказались в более затруднительном положении, чем раньше. В то время как наиболее обеспеченные члены общества по рыночной логике получили доступ в лучшие частные клиники с лучшими врачами. Однако едва ли это можно считать достаточным объяснением. Возможно, неудовлетворенность имеет более глубокие исторические корни и относится еще к советскому периоду, когда медицина имела выраженный идеологический аспект, а врач зачастую оказывался скорее агентом не пациента, но государства. Несмотря на установление рыночных отношений, в том числе в определенной степени и в медицине, в сознании постсоветского человека «дорогой» еще не всегда «хороший» и уровень доверия к частным медицинским учреждениям порой заметно уступает желаниям их владельцев. А вот интерес к нетрадиционной медицине, народным целителям и разного рода экстрасенсам и магам значительно возрос. Как отмечают исследователи, к помощи народных целителей прибегали и в Советском Союзе, где любые альтернативные формы медицины были под запретом, в тех случаях, когда профессиональная медицина уступала «народной», а последняя была доступна. Однако всплеск интереса приходится именно на постсоветское время, когда сложившаяся монополия оспаривается и народные целители даже получают определенный юридический статус. Изначально к целителям и знахарям обращались жители сельской местности, но постепенно этот интерес затрагивал все более широкие круги населения. Сами целители объясняют приток пациентов некомпетентностью врачей, вредностью химических лекарств, дороговизной медикаментозного лечения в противовес низкой стоимости услуг знахарей и их снадобий, эффективностью «народного» лечения. Конечно, неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания в государственных лечебно-профилактических учреждениях побуждает людей искать альтернативные ресурсы для решения проблем со здоровьем. Однако в случае нашей страны определенную роль может играть также реструктуризация рынка медицинских услуг в целом. Историки и социологи отмечают, что всплески интереса к любым неконвенциональным формам медицинских, религиозных, мистических практик, как правило, приходятся на моменты социальных кризисов. В этом смысле пророки, харизматические лидеры, которыми порой считают также колдунов и целителей, оказываются не столько экстраординарными людьми, сколько людьми экстраординарных ситуаций. Кризис советского общества, медицинской системы в целом, распад единого ценностно-нормативного комплекса и систем оценки мог породить значительный разброс ориентаций в ходе поисков новых идентичностей и точек опоры. И все же такого рода оспаривание иерархии не могло быть лишь следствием кризисных явлений. Само их существование говорит о неудовлетворенности населения или его части прежней системой здравоохранения или системой распределения доступа к ее услугам. Возможно, всплеск интереса к народному целительству до определенной является результатом аномического разрыва между прежней системой медицинского обслуживания и еще окончательно не сформировавшейся новой. 5 II Скетч Лики безумия: мифология психических болезней глазами пациентов Пространство психиатрической лечебницы и его обитатели сравнительно недавно стали объектом внимания социальных ученых. Первые крупные работы по социологии и критической социальной истории психиатрии появляются в 60-е годы ХХ века. Тем не менее, за это время в данной области был накоплен ценный эмпирический и теоретический материал. Работы М.Фуко, И.Гофмана, Т.Саса, К.Дернера и др. уже считаются классическими. Многочисленные локальные и прикладные исследования осуществлялись так же в рамках коммуникативных программ, например "Changing Minds — our lives and mental illness”, Великобритания, "Насколько велики различия между различиями?", г. Гент, Бельгия, программа ВПА "Откройте двери" (была реализована в Австрии, Бразилии, Германии, Греции, Египте, Индии, Италии, Испании, Канаде, Марокко, Польше, Словакии, Соединенном Королевстве, США, Турции, Швейцарии, Чили, Японии) [Byrne, 2000; Stuhlmiller, 2003; Mayo Clinic Staff], однако они были ориентированы скорее на изучение стигматизации и отношения широких слоев населения к психически больным и их результаты менее доступны, чем крупные теоретические работы. Отличительным признаком работ Фуко, Саса и Дернера можно назвать пристальное внимание к психиатрическим институциям, их истории и специфическим производимым эффектам, месту в системе инстанций контроля и порядка, а также роли в машинерии социального исключения. Так в «Истории безумия в классическую эпоху», «Ненормальных» и «Психиатрической власти» Фуко анализирует психиатрию как дисциплинарную систему второго порядка, работа которой направлена на дисциплинирование и включение в общую социальную систему недисциплинируемых, тех, кто не ассимилируется дисциплинарными системами первого порядка – такими как школа, армия, мастерская. Конечной целью работы психиатрической системы оказывается не восстановление индивидуального психического здоровья, а поддержание порядка и защита общества, контроль и управление опасностью, изменение и нормализация индивидов, рискующих этот порядок нарушить. Фуко также анализирует внутренние механизмы функционирования психиатрической лечебницы, формирование и действия капиллярных форм власти, воздействующих непосредственно на тела пациентов, роль паноптических принципов и власти врача. Фуко описывает эволюцию статуса и позиции душевнобольного в Западных обществах от Средневековья до Классической эпохи, а также тактики и стратегии сталкивающихся с ними социальных агентов и общностей [Фуко 1997, 2005, 2006, 2007]. Анализ Дернера в работе «Гражданин и безумие» также акцентирует внимание на обществах Западной Европы, прежде всего Англии, Франции и Германии и представляет собой историю психиатрии как истории отчуждения и исключения психически больных, дезинтеграции общества. Он указывает на прослеживающуюся принципиальную связь между развитием медицинских теорий и учреждений и формированием, становлением и эволюцией 6 капиталистических обществ, промышленного производства и буржуазного сознания [Дернер, 2006]. Сас в своих работах фокусирует внимание на американской психиатрии, рассматривая ее, тем не менее, в общем историческом и культурологическом контексте Западных обществ. Ученый анализирует роль психически больного в обществе, механизм формирования «мифа» о душевной болезни и функции, которые фигура безумца выполняет для сообщества. Проводя аналогии с охотой на ведьм и преследованиями евреев, Сас утверждает принципиальное сходство этих феноменов с движением а душевное здоровье, а также определяет роль душевнобольного в качестве козла отпущения, на котором члены сообщества вымещают коллективное разочарование. Психиатрические лечебницы Сас называет фабриками по массовому производству медицинской стигмы, благодаря которым и осуществляется приписывание определенных смыслов, значений и ролей душевнобольным. Психиатры же в этом процессе играют роль агентов терапевтического государства, вмешивающегося в жизни людей исключительно в собственных целях сохранения его собственности, к которой также относятся граждане, их тела и здоровье [Сас, 2007]. Гофман также значительное внимание уделял анализу «тотальных» институций, их специфических особенностей и функций. Однако ученый перераспределяет свое внимание по сравнению с коллегами: в поле его зрения все больше попадают сами пациенты. Он рассматривает вопросы моральной карьеры психически больных пациентов, их стратегии и тактики выживания в стенах лечебниц, но важным моментом является и то, что этот анализ в основном также этими стенами и ограничивается [Hoffman, 1961]. Указанные авторы, в том числе Гофман, рассматривают прежде всего медицинские институции, их историю и логику развития и функционирования. Анализ траекторий пациентов оказывается ограничен и детерминирован исследованием лечебниц, то есть изменения в жизни душевнобольных рассматриваются вследствие или в рамках их взаимодействия с психиатрической системой. Даже более поздние исследования, в том числе отечественные, в основном касаются вопросов социальной обусловленности заболеваний, стигматизации и социального исключения, нисходящей социальной траектории психически больных, фиксируя зачастую структурные изменения, смены позиций, разрывы социальных связей, выпадение из процесса производства и т.д., но оставляя за скобками голоса самих пациентов психиатрических клиник [Финзен, 2001; Штайнкамп, 1999; Польская, 2004]. Сложившуюся исследовательскую традицию можно было бы назвать «структурой без феноменологии», отражающей социальные детерминанты с одной стороны, и социальные функции медицины – с другой, но одновременно сужающей горизонт изучения взаимодействия душевных болезней с социальной тканью до одной определенной грани. В этой связи особенно значимой оказывается концепция «возвращения пациента» в историю и социологию медицины. Как показывает Портер, история медицины, написанная «снизу» будет серьезно отличаться от истории медицины «сверху», которую мы имеем сейчас [Портер, 2008]. Медицина глазами пациентов уже не будет замкнута в стенах больниц и кабинетах докторов, но будет помещена в более широкий социальный контекст. Она может быть описана как сфера 7 взаимодействия врачей и пациентов, а также других заинтересованных лиц. Заметим, что в случае с психическими болезнями, которые маркируются в качестве социально-значимых и нередко оказываются связаны с ограничением или потерей дееспособности, роль ближайшего окружения пациента чрезвычайно велика, ведь очень часто кто-то из ближайших родственников становится «агентом» больного и во многом определяет его траекторию с момента дебюта заболевания. История и социология медицины и болезней «снизу» также позволяет включать в сферу анализа изменения в коммуникации, количестве и характере социальных связей, вызванных болезнью и отношением к ней больного и окружающих, исследование специфических смыслов и мифологических комплексов, с этой болезнью связанных, их проявление в сфере повседневности. Кроме того, повествования больных позволят исследовать все многообразие практик и стратегий управления болезнью, реализуемых вне стен медицинских учреждений, а такие практики должны быть многочисленными и разнообразными, особенно учитывая тот факт, что к психиатрам их будущие пациенты часто склонны обращаться в последнюю очередь. И здесь мы подходим к одному из важнейших моментов, в силу который «возвращение пациента» в историю медицины необходимо. Закрытость, замкнутость медицинских учреждений, в особенности психиатрического профиля, монополия власти врача и стигматизация пациентов образуют вокруг последних информационный вакуум, который приводит фактическому прекращению коммуникации между больным и врачом, точнее она начинает носить односторонний, однонаправленный характер. Причины неудовлетворенности пациентов предоставляемыми медицинскими услугами не устанавливаются, и сам факт существования неудовлетворенности зачастую не учитывается. Развитие медицинского обслуживания по факту во многом оказывается детерминированным логикой врачей и научной медицины, а не нуждами и интересами пациентов. Локализация подобного рода «точек разрыва» и возвращение больным права голоса в рамках научного и официального дискурса позволит выстроить более эффективную модель взаимодействия и развернуть медицину «лицом» к пациентам. Этот аспект проблемы тесно связан с концепцией «рынка медицинских услуг». Как уже отмечалось, страдающие психическими расстройствами, а нередко и сами психиатры признают, что в психиатрическую больницу в случае соответствующих профилю затруднений люди стараются обращаться в последнюю очередь. В области лечения психических недугов ортодоксальная психиатрия, представленная в государственных медицинских учреждениях конкурирует с целым рядом альтернативных способов лечения. К ним относятся, конечно, частные клиники, также предлагающие медикаментозное лечение в русле научной медицины, но предполагающие наличие лучших материально-технических условий, чем государственные больницы, а главное – наличие индивидуального подхода к лечению и гораздо более «человечный» характер обращения с пациентами. Важную роль на рынке психиатрических медицинских услуг играют и различные виды альтернативной психотерапии, чья эффективность и право считаться методом лечения перманентно оспаривается официальной психиатрией вплоть до обвинений наиболее влиятельных и оригинальных в своих методах 8 психотерапевтов в шарлатанстве. Весьма влиятельные позиции в этой конкретной области сохраняют религиозные методы воздействия – молитвы, паломничества, общение с духовными отцами, специальные религиозные обряды. Видимо, такое сильное влияние религиозных практик обусловлено в том числе тем, что многие психические заболевания, не имеющие физиологического коррелята, во многом считаются связанными с душевной травмой, нарушением душевного равновесия, с глубокими психологическими причинами, справиться с которыми чисто техническими медицинскими средствами невозможно. Наконец, значимой остается и роль народных целителей, нередко трактующих психическое заболевание как порчу или сглаз. Отметим, что к знахарям и магам часто обращаются если не за исцелением, то хотя бы за прогнозом и утешением. Все это многообразие взаимодействий и стратегий, а также причины их существования упускаются из виду в рамках истории и социологии медицины, написанной «сверху». Идею «возвращения пациента» можно связать в рамках исследовательских усилий и с концепцией медикализации. Действительно, сеть медицинского сервиса, в том числе принудительного, становится все более плотной и всепроникающей. И даже с психиатрическими инстанциями мы сталкиваемся гораздо чаще, чем это требовалось бы в случае обращений исключительно с симптомами заболеваний – например, при желании получить право на вождение автомобиля или ношение оружия. Однако в случае с психическими заболеваниями, большинство из которых считаются неизлечимыми и на всю жизнь связывают индивида с определенным медицинским учреждением или их сетью, медикализация может принимать особые частные формы и производить специфические эффекты. Например, медицинский дискурс во многом начинает формировать представления и суждения пациентов, переносимые в сферу повседневности. Прежде всего это касается собственной болезни, но также и схожих заболеваний, лекарств, методов лечения. Многие пациенты психиатрических больниц, например, в вопросах выбора медикаментов и их эффективности в скором времени становятся не менее компетентны, чем медицинские сотрудники, а в какой-то степени даже более, так как испытали их действие на собственном опыте. Одновременно с этим, плотная сеть медицинского надзора, контроля и «заботы», характерная для феномена медикализации, не является непрерывной тотальностью. Она обнаруживает точки разрыва, делающие возможными стратегии сопротивления и поиска альтернативных вариантов. Этот аспект история медицины «сверху», естественно, также упускает. Безусловно, в процессе применения концепций западных ученых к отечественной ситуации необходимо учитывать специфику материала и историю формирования этих феноменов в нашей стране. В случае психиатрии и концептуализации психических болезней особенно важно учитывать предысторию тесного сращения медицинского знания и государственной власти и политики в данной области, в своих экстремальных формах выразившегося в существовании карательной психиатрии. Этот аспект порождает целый ряд дополнительных смыслов, сопряженных с душевными болезнями и учреждениями психиатрического профиля, а также определенных практик, из них вытекающих. Важен также факт 9 гораздо большей распространенности альтернативных методов психиатрической помощи в западных обществах в отличие от нашей страны и уже проведенные там несколько десятилетий назад реформы по деинституционализации психиатрии, которые у нас только начинаются. Кроме того, необходимо учитывать факт наличия всеобщей бесплатной медицины и патерналистской государственной системы социальной защиты, а также те случаи, когда в силу существования подобного рода системы социального обеспечения психиатрический диагноз и психиатрическая больница используются для симулирования и получения определенных личных выгод (освобождение от службы в армии, пенсия по инвалидности и т.д.). Что касается реконструкции социальной истории медицины и медицинских практик через анализ представлений пациентов о смысле здоровья и болезни, то в силу авторитетности и значимости фигуры врача в современном мире, значительное представлений о здоровье и болезни формируется именно в медицинских учреждениях и под влиянием медицинского дискурса. Кроме того, само наличие относительно серьезного заболевания у наших современников устойчиво ассоциируется с необходимостью медицинского вмешательства, которое, тем не менее, не всегда трактуется как спасение и избавление. Так, люди, страдающие психическими заболеваниями зачастую связывают наиболее травматичные моменты своего опыта не с самой болезнью, а с пребыванием в психиатрической лечебнице. Приписывание категориям здоровья и болезни специфических смыслов, стигматизация страдающих конкретными болезнями, рассмотрение одних заболеваний в качестве опасных противовес неопасным, постыдных (например, венерических) в противовес благородным (например, плохого зрения как признака интеллектуальности) позволяет также косвенным образом реконструировать историю и политику органов здравоохранения и официальных государственных структур в целом. Связь медицинской сферы с социальным неравенством, маркирование определенных групп населения через характерные болезни или специфику доступа к медицинской помощи, профессиональные и социальные последствия тех или иных заболеваний, обусловленные в том числе с работой органов здравоохранения и социальной защиты, закономерным образом находят свое отражение в представлениях людей о здоровье и болезни, а также о необходимых стратегиях обращения с ними. Помимо указанных аспектов и причин, идея «возвращения пациента» может быть важна и в практическом отношении. Как уже упоминалось, закрытый характер многих медицинских учреждений, монополия власти врачей и господство медицинского дискурса создают ситуацию информационного вакуума вокруг пациентов, что лишь усиливает их социальную дезинтеграцию и стигматизацию. Особенно остро этот вопрос стоит в отношении таких высокостигматизированных заболеваний, как психические, тем более если учесть особую сложность поддержания общения и социальных связей для многих больных. Введение голоса душевнобольного пациента в научный и публичный дискурс, возможно, позволит сократить стигматизацию и стимулировать интегративные процессы. Душевные болезни, мир лечебниц и психиатрия в целом являются областями с богатой семиотикой и мифологией. Причем образ страдающего психическим 10 расстройством в современном мире конструируется в тесной связи с психиатрической лечебницей, как будто отдельно друг от друга они и не существуют. Реконцептуализация образа больного, лечебницы и самой болезни, проведенная «из первых уст» может быть весьма значимой как в исследовательских, так и в практических целях. Визуальная информация в этом отношении является наиболее наглядной и красноречивой, а также дает богатую изучения и сравнения представлений и образов, имеющих различные источники, даже при относительно небольшом материале [Михель, 2007]. Взгляд на мир и мифы психиатрии глазами пациентов позволит не просто значительно расширить представления социальных ученых и историков о медицинских практиках, но и даст представление о положении дел «по другую сторону» халата и тех аспектах больничной и внебольничной жизни душевнобольных пациентов, информацией о которой не располагают и сами медики. Все это в конечном счете может служить не только «возвращению пациента» в историю медицины, но и возвращению пациентов психиатрических лечебниц в обычную жизнь и широкий социум. Список источников 1. М. Фуко. История безумия в классическую эпоху // СПб.: Университетская книга, 1997 2. М. Фуко. Ненормальные // СПб.: Наука, 2005 3. М. Фуко, Психиатрическая власть // СПб.: Наука, 2007 4. Фуко М. Рождение социальной медицины // Фуко М. Интеллектуалы и власть: Избранные политические статьи, выступления и интервью. М.: Праксис, 2006. Ч.3. С.79-107 5. E. Hoffman. Asylums. Essays on the social situation of mental patients and other inmates // New York: Anchor Books, 1961 6. Т. Сас. Фабрика безумия // Екатеринбург: «Ультра. Культура», 2007 7. А. Финзен. Психоз и стигма // М.: Алетейа, 2001 8. К. Дернер. Гражданин и безумие // М.: Алетейа, 2006 9. Г. Штайнкамп. Смерть, болезнь и социальное неравенство // Журнал социологии и социальной антропологии 1999, том 2, № 1(5), стр. 115 - 155 10.Н.А. Польская. Психически больной в современном обществе: проблема стигмы // Социологический журнал, 2004, 31/2, стр. 145-158 11.Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it // Advances in Psychiatric Treatment (2000) 6: 65-72 11 12.Mental health: Overcoming the stigma of mental illness (By Mayo Clinic Staff) // Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER), http://www.mayoclinic.com 13.Cynthia M. Stuhlmiller. Breaking down the stigma of mental illness through an adventure camp: a collaborative education initiative // Australian e-Journal for the Advancement of Mental Health, Vol. 2, Issue 2, 2003 14.Портер Р. Взгляд пациента. История медицины "снизу" // Болезнь и здоровье: новые подходы к истории медицины / Под ред. Ю. Шлюмбома, М. Хагнера, И. Сироткиной. СПб.: Европейский университет в СанктПетербурге, Алетейя, 2008. С.41-72 15.Михель И. Женщина в роддоме: увидеть невидимое глазами фотографов // Визуальная антропология: новые взгляды на социальную реальность: Сб. науч. ст. / Под ред. Е.Р. Ярской-Смирновой, П.В. Романова, В.Л. Круткина. Саратов: Научная книга, 2007. С.102-123 12