УДК 615.099.084 На правах рукописи ИМАНБЕКОВ КАХАН ОРЫНБЕКОВИЧ

УДК 615.099.084
На правах рукописи
ИМАНБЕКОВ КАХАН ОРЫНБЕКОВИЧ
Особенности терапевтической динамики у зависимых от опиоидов
на этапе амбулаторной медико-социальной реабилитации
14.00.18 – Психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Республика Казахстан
Алматы, 2010
Работа выполнена в Республиканском научно-практическом центре медикосоциальных проблем наркомании (г. Павлодар)
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Алтынбеков С.А.,
доктор медицинских наук,
профессор Катков А.Л.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Асимов М.А.
кандидат медицинских наук
Адильханова К.А.
Ведущая организация
ГУ «НИИ психического здоровья»
Томского научного центра
Сибирского отделения РАМН
Защита состоится 13 октября 2010 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета ОД 09.01.08 при Казахском национальном
медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова Министерства
здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050022, г. Алматы,
ул. Амангельды, 88, зал заседаний
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского
национального
медицинского
университета
им.
С.Д. Асфендиярова
Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012,
г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151
Автореферат разослан 10 сентября 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
К.З. Садуакасова
2
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Наиболее проблемным аспектом ситуации в
сфере распространения зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), помимо
беспрецедентных масштабов и темпов распространения данной социальной
эпидемии, является факт незначительного (25–30%) охвата популяции зависимых от ПАВ какими-либо формами наркологической помощи. В связи с этим
угрозы, связанные с проблемным потреблением алкоголя, рискованными формами наркопотребления (инфицирование ВИЧ, криминальная активность,
преждевременная инвалидизация и смертность в результате массивной коморбидной патологии, смертность в результате передозировок и отравлений и т.д.)
в данной, неохваченной наркологической помощью популяции, существенно
возрастают (С.А. Алтынбеков, А.Л. Катков, 2006).
В основополагающих международных документах предлагаются гибкие,
многовекторные подходы в решении проблемы охвата зависимых от ПАВ адекватными формами наркологической помощи. В частности, в совместном документе ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС декларируется тезис о том, что не существует
единственного метода лечения, эффективного для всех людей с опиоидной зависимостью; для гибкого реагирования на меняющиеся потребности таких людей следует обеспечивать надлежащий доступ к широкому спектру вариантов
форм лечения. Межправительственная рабочая группа экспертов по сокращению спроса на наркотики по материалам совещания в 2008 г. пришла к выводу,
что незамедлительного решения требуют проблемы организации адекватной
реальным потребностям населения стран наркологической помощи и повышение ее доступности (В.Г. Пилипенко; Т.Б. Басманова, 2008). Между тем, по
данным современных исследований, при том, что осознанно потребность в избавлении от зависимости испытывают не менее 50% наркопотребителей, у
38,6% из них первое обращение в наркологическое учреждение становится
единственным за счет понимания того, что предоставляемая наркологическая
помощь является неадекватной и неэффективной и, зачастую, дорогостоящей
(С.В. Олейник, 2008).
В связи с вышесказанным, в последние годы появляется все больше публикаций в отношении обоснования клинической, социальной и экономической
эффективности амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ. В
частности, указывается, что при адекватной оценке степени тяжести наркологических расстройств, подборе конкретных услуг, пребывание пациентов в стабильной и благоприятной домашней среде большую часть суток (что предусматривается в программах амбулаторной реабилитации зависимых от ПАВ)
будет способствовать, а не препятствовать эффективному освобождению от зависимости (Е.В. Волкова 2009; A.G. Lerner, 1995; A.T. McLellan, 1997). Отмечается, что успеху программ амбулаторной реабилитации наркозависимых способствуют такие общие условия, как разрыв прежних связей с наркоманическим окружением, формирование новых социальных связей с людьми, не употребляющими наркотики, появление новых интересов, принятие пациентом и
3
его близкими ответственности за непосредственный и отсроченный результат
лечения и реабилитации (D. Waldorf, 1983; B.P. Bradley; M. Gossop;
C.R. Brewin; G. Phillips; L. Green, 1992; W. Cloud; R. Granfield, 2001). Адекватному формированию вышеназванных условий способствуют специальные подходы в оформлении программ амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ с акцентом на последовательное и преемственное использование
комплексных реабилитационных технологий, удовлетворительную социализацию и улучшение семейных отношений (Т.В. Пак, 2005; J.R. McKay, 1994;
K.M. Broome; D.D. Simpson; G.W. Joe, 2002), а также использование общих реабилитационных подходов с нейрональными, рефлекторными, когнитивными
механизмами воздействия, доказавшими свою эффективность (R.E. See, 2002;
W. Ooteman; M.W. Koeter, R. Vserheul, G.M. Schippers, van den Brick
W. Measurin, 2006; С.P. O'Brien, 2005). Подобное сочетание, как правило, обеспечивает существенное улучшение психического состояния, устойчивую положительную динамику у резидентов программ амбулаторного лечения и реабилитации (K.M. Broome, P.M. Flynn, D.D. Simpson, 1999).
Таким образом, главными современными тенденциями в организации
наркологической помощи, являются сокращение объемов стационарной помощи и значительное увеличение объемов специализированной амбулаторной
помощи, предполагающей активное использование не только медикаментозных, но и развивающих социально-ориентированных технологий.
В то же время существует проблема того, что сектор амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ включает в себя множество разнообразных организационных и содержательных форм профильной помощи, объединяемых по формальному, а не концептуальному признаку – дома на полпути, дневные стационары, консультативные учреждения, реабилитационные
центры, телефоны доверия, группы самопомощи, организованные группы социальной помощи и др., эффективность которых несопоставима (K.M. Broome,
P.M. Flynn, D.D. Simpson, 1999; М. Зигадло, 2009; А.А. Александров, 2008). При
этом явственно ощущается дефицит научно-обоснованных представлений о содержании лечебно-реабилитационных программ, эффективных организационных формах, которыми должен быть представлен этап полноценной амбулаторной наркологической помощи, об адекватной дифференциации данного вида
помощи от противорецидивной и поддерживающей терапии зависимых от
ПАВ, отличающейся по своим принципиальным целям и задачам. Восполнение
данного концептуального дефицита, с разработкой и экспериментальной апробацией научно-обоснованных моделей амбулаторного лечения и реабилитации
зависимых от ПАВ, дает возможность адекватной оценки эффективности соответствующих технологий, необходимой с позиций доказательной медицины
(О.Р. Айзберг, 2008; Е.М. Крупицкий, А.В. Борцов, 2008).
Цель исследования: изучение особенностей терапевтической динамики у
зависимых от опиоидов на этапе амбулаторной медико-социальной реабилитации.
4
Задачи исследования:
1. Разработка структурных и технологических характеристик, экспериментальная апробация программы амбулаторной медико-социальной реабилитации
зависимых от опиоидов.
2. Изучение терапевтической динамики основных клинико-психопатологических синдромов у зависимых от опиоидов на этапе амбулаторной медикосоциальной реабилитации и в группах сравнения: стационарной медикосоциальой реабилитации и пациентов, проходивших стандартную программу
детоксикации.
3. Изучение терапевтической динамики клинико-психологического статуса
зависимых от опиоидов на всех этапах амбулаторной и стационарной медикосоциальной реабилитации.
4. Исследование социально-динамических характеристик зависимых от
опиоидов в экспериментальной группе (АМСР) и группах сравнения.
5. Проведение комплексного анализа эффективности экспериментальной
программы амбулаторной медико-социальной реабилитации.
6. Обоснование рекомендаций по разработке клинических протоколов
наркологической помощи на амбулаторном этапе медико-социальной помощи.
Научная новизна
1. Впервые изучена динамика клинико-психопатологических, психологических и социальных характеристик зависимых от опиоидов в рамках экспериментальной апробации стандартизированных программ амбулаторной медикосоциальной реабилитации.
2. Впервые проведен комплексный анализ сравнительной эффективности
по клиническим, психологическим, социальным и экономическим параметрам
стандартизированных программ стационарной и амбулаторной реабилитации
зависимых от опиоидов.
3. Впервые с позиции доказательной медицины обоснованы границы эффективности и оптимальные показания к прохождению стандартизированных
программ амбулаторной медико-социальной реабилитации зависимыми от
опиоидов.
Практическая значимость
1. Полученные результаты позволяют внедрить клинические и организационные протоколы амбулаторной медико-социальной реабилитации лиц, зависимых от опиоидов.
2. Совершенствование амбулаторных форм наркологической помощи будет способствовать удлинению сроков и повышению качества ремиссий у пациентов с зависимостью от опиоидов.
3. Широкомасштабное внедрение стационарозамещающих форм наркологической помощи обеспечит существенный рост показателей экономической эффективности в деятельности наркологической службы Республики Казахстан.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Общая динамика соотношения синдромов становления ремиссии и возврата к хронической интоксикации в группе амбулаторной медико-социальной
5
реабилитации (АМСР) зависимых от опиоидов сопоставима с количественными
характеристиками ремиссии в группе стационарной медико-социальной реабилитации (СМСР) на этапах 6 месяцев и 1 год после завершения экспериментальной программы АМСР и существенно превышает количественные характеристики ремиссии у пациентов, проходивших стандартную программу детоксикации (группа 2) на всех этапах наблюдения.
2. Для группы АМСР зависимых от опиоидов характерна относительно более благоприятная динамика сквозных аффективных (депрессивного и тимопатического) синдромов, чем в группах сравнения на всех этапах наблюдения. В
группе АМСР зависимых от опиоидов имеет место существенно более интенсивная и благоприятная динамика формирования факторов психологической
устойчивости по социальным параметрам (характеристика семейной системы),
чем в группах сравнения. Для пациентов группы АМСР характерна существенно более благоприятная динамика формирования оптимального соотношения
показателей качества жизни и социального функционирования.
3. По экономическим параметрам программы амбулаторной МСР зависимых от опиоидов являются менее затратными и соответственно более эффективными, чем программы стационарной МСР.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на теоретико-практических семинарах и циклах тематических усовершенствований
по психотерапии, клинической психологии в наркологической практике, клинической наркологии и психиатрии (г. Павлодар, 2010 г.); на заседании ученого
совета Республиканского научно-практического центра медико-социальных
проблем наркомании (г. Павлодар, 2010 г.). Основные идеи и фрагменты диссертации представлены в качестве докладов на межрегиональных конференциях (г. Павлодар, 2010 г.). Апробация диссертационного исследования состоялась на совместном расширенном заседании ученого совета Республиканского
научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии и кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии с курсом педагогики и психологии Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.
Асфендиярова (г. Алматы, 2010 г.).
Внедрение в практику. Разработанные технологии амбулаторной МСР
апробированы и используются в практической работе в отделениях медикаментозной коррекции, психотерапии и реабилитации, социальной реабилитации
Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем
наркомании (г. Павлодар); в Областном центре по профилактике и лечению зависимых заболеваний (г. Павлодар); в КГКП «Областной наркологический диспансер» (г. Караганда).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том
числе 3 тезиса на научных конференциях, 7 научных статей в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех
разделов, заключения, списка использованных источников, включающего 452
отечественных и зарубежных авторов. Текст изложен на 135 страницах, содержит 18 таблиц и 3 рисунка.
6
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материалы и методы исследования
Объектом исследования явились лица, зависимые от опиоидов, 602 пациента (из них 210 пациентов, проходивших программу амбулаторной МСР, составили экспериментальную группу; 171 пациент, проходившие программу
стационарной МСР, – 1 группа сравнения; 221 пациент, получившие
20-дневный курс дезинтоксикации и медикаментозной терапии и не проходившие соответствующие этапы реабилитации – 2 группу сравнения). Группы сопоставимы по социально-демографическим, этническим характеристикам, по
характеристикам предшествующего наркологического анамнеза (стаж наркопотребления, частота и длительность предшествующих ремиссий).
Основными изучаемыми параметрами являются: социально-демографические,
клинико-психопатологические, клинико-психологические и экономические.
Тип исследования: настоящее исследование сочетает кросс-секционный и
лонгитудинальный типы исследования, предполагающие как однократное, так и
многократное фиксирование результатов по всем отслеживаемым параметрам.
Основные этапы исследования
На первом этапе разработана экспериментальная программа амбулаторной
медико-социальной реабилитации зависимых от опиоидов. Данная программа
рассчитана на 90-дневный курс с интенсивной реализацией универсальных
(поддерживающая медикаментозная терапия; вовлечение в деятельность терапевтического сообщества; наркологическое консультирование; психотерапия
по основным модальностям; психологическое консультирование по основным
проблемам; социально-психологические тренинги; социальная помощь и поддержка по необходимости) и специальных (поиск конструктивных и заинтересованных партнеров в ближайшем окружении резидентов программ амбулаторной МСР; проработка проблемы созависимости, особенностей амбулаторного
режима МСР, содержания вечерних «лент» занятости пациентов; заключение и
реализация соответствующего контракта на обеспечение контроля и реализацию соответствующих фрагментов программы в вечернее время) блоков, являющихся основными компонентами стандартизированной программы амбулаторной МСР зависимых от опиоидов.
На втором этапе набрана общая исследуемая группа зависимых от опиоидов, реализована экспериментальная программа амбулаторной МСР для основной исследуемой группы, соответствующие лечебно-реабилитационные программы для двух групп сравнения; зарегистрирована динамика учитываемых
признаков в общей исследуемой группе.
Методология сбора информации
Контингент лиц, зависимых от опиоидов, входящих в общую исследуемую
группу, набирался в двух областях Казахстана – Павлодарской и Карагандинской. При распределении пациентов в АМСР и группы сравнения использовалась методика случайных цифр. Основные параметры (за исключением клинико-психопатологического) регистрировались лицами, не принимающими уча7
стие в терапевтическом процессе. Отслеживаемые значения индикаторов по
каждому пациенту передавались в лабораторию статико-математического анализа Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании (РНПЦ МСПН). Количественные данные обрабатывались и
анализировались с помощью программы Agstat.exe. Интерпретация полученных
результатов проводилась автором. Таким образом, имела место полная (по
большинству учитываемых признаков), либо частичная (по меньшей части учитываемых признаков) рандомизация материала и процедуры исследования.
Методы исследования
Клинико-психопатологический метод исследования использовался для
дифференцированной оценки психического статуса лиц, зависимых от опиоидов, в экспериментальной группе и группах сравнения; выявления психопатологических проявлений на различных этапах становления ремиссии; отслеживания динамики редукции основных психопатологических синдромов в ходе
амбулаторной реабилитации и спонтанной жизнедеятельности пациентов, завершивших курсы амбулаторного лечения.
Экспериментально-психологические методы использовались с целью исследования мотивационной сферы пациентов в экспериментальной группе и
группах сравнения как важного индикатора эффективности терапевтического
процесса на этапе амбулаторной МСР и критерия прогноза длительности и качества ремиссии у исследуемого контингента зависимых от опиоидов.
Метод определения качества жизни и социального функционирования использовался нами в версии А.А.Чуркина, Н.К. Демчевой (2004 г.), разработанной с акцентом на лиц с психическими и поведенческими расстройствами.
Метод экономического анализа использовался с целью оценки экономической эффективности наркологической помощи, оказываемой на этапе АМСР.
Статистический метод использовался для проведения статикоматематического анализа исследуемых параметров и показателей. При статистической обработке материала использовались программные продукты SPSS
для Windows, обладающие необходимыми возможностями для всех этапов аналитического процесса в математической статистике, включая дифференцированный статистический анализ.
Основные характеристики экспериментальной программы амбулаторной
МСР лиц, зависимых от опиоидов, следующие: длительность – 60 дней; кратность посещения основных мероприятий АМСР – ежедневно; показания к
направлению на участие в экспериментальной программе амбулаторной МСР –
установленный диагноз психических и поведенческих расстройств в результате
употребления опиоидов по МКБ-10; наличие информированного согласия пациента; наличие согласия на конструктивное взаимодействие со стороны родных и близких пациента, оформляемое контрактными обязательствами по контролю и занятости пациента в вечернее время (данное условие является не обязательным, но желательным).
Критерии исключения: наличие тяжелых соматических заболеваний, требующих стационарного лечения; наличие контагиозных инфекций в активной
8
фазе; состояние рецидива с обострением импульсивного или компульсивного
влечения к ПАВ с необходимостью интенсивной, круглосуточной медикаментозной терапией и наблюдением.
Результаты исследования и их обсуждение
На рисунке 1 представлен график соотношения синдромов становления ремиссии и возврата к хронической интоксикации в экспериментальной группе
(АМСР) и двух группах сравнения (1 группа сравнения – СМСР; 2 группа сравнения – стандартная программа 15-дневной детоксикации) на этапах исследования.
% пациентов в ремиссии
120
100
91,22
81,9
80
75,43
70,14
60
58
50,7
40
51,46
45,2
27,6
20
0
старт (0 мес.)
1 мес.
2 мес.
сроки
Исследуемая группа 1
Группа сравнения 2
0,5 года
15,79
8,1 15,23
1 год
Группа сравнения 1
Рисунок 1 – Сравнительная динамика показателей ремиссии
в экспериментальной группе и группах сравнения 1 и 2
Из представленных данных видно, что основные потери в общем объеме
терапевтической динамики в экспериментальной группе происходят на первом
и втором месяце реализации АМСР, а также – в продолжение второго полугодия после завершения экспериментальной программы.
В 1 группе сравнения стационарных пациентов максимальные потери отмечаются в первом и втором полугодии после завершения стационарной МСР.
Существенно важным является наличие сопоставимых количественных показателей ремиссии через 6 месяцев и 1 год после завершения активного курса
лечения и реабилитации в экспериментальной группе и 1 группе сравнения.
Потери в общем объеме терапевтической динамики во 2 группе сравнения
были стабильно-высокими и на всех этапах значимо превосходили аналогичные
показатели экспериментальной группы.
На рисунке 2 представлены данные о процентном соотношении срывов (по9
казатель неустойчивой ремиссии) в общем объеме пациентов с сохраняющейся
терапевтической динамикой в экспериментальной группе (АМСР) и двух группах сравнения на основных этапах исследования.
% срывов к показателю
ремиссии
60
55,5
50
39,3
40
27
P<0,01
30
16,9
P<0,01
20
31,25
17,2
29,5
P<0,01
29,6
15,23
14,7
10
0
старт (0 мес.)
Исследуемая группа 1
1 мес.
2 мес.
сроки
Группа сравнения 1
0,5 года
1 год
Группа сравнения 2
Рисунок 2 – Сравнительная динамика показателей срывов
в экспериментальной группе и группах сравнения 1 и 2
Как видно из представленных данных, показатель объема неустойчивой ремиссии в экспериментальной группе остается достаточно стабильным на всех 4
терапевтических этапах.
В 1 группе сравнения данный показатель (что вполне естественно) появляется лишь на двух заключительных этапах – через полгода и 1 год после завершения стационарной МСР и значимо превосходит уровни неустойчивой ремиссии в экспериментальной группе.
Показатели объемов неустойчивой ремиссии во 2 группе сравнения существенно выше аналогичных уровней в экспериментальной группе на всех этапах, начиная со второго.
Наиболее объемной и представленной на всех этапах исследования является
психопатология аффективного спектра. Наиболее вероятными причинами отсева пациентов из экспериментальной программы АМСР в продолжение первого
месяца являются тяжелые проявления синдрома патологического влечения и
расстройства личности возбудимого круга. Высокий уровень депрессивных и
дистимических расстройств стимулирует поисковое поведение по достижению
эмоционального комфорта на всех последующих этапах становления ремиссии.
Во многом наиболее тяжелые проявления всех основных анализируемых
психопатологических синдромов связаны с динамикой синдрома патологического влечения. Однако, начиная со второго месяца АМСР, эта взаимосвязь
10
становится все менее очевидной.
Остаточные уровни астенических, психопатоподобных и интеллектуальномнестических нарушений (в рамках психоорганического синдрома смешанной
этиологии) являются «накапливаемым» негативным психопатологическим потенциалом, существенно затрудняющим адаптацию лиц, зависимых от опиоидов, на этапах становления ремиссии.
В условиях стационара основные проявления синдромов патологического
влечения, постабстинентного и астенического купируются более эффективно. В то
же время в условиях стационара лица с относительно более тяжелыми проявлениями указанных синдромов имеют и более высокие шансы на удержание в программе, что объясняет имеющуюся разницу в психопатологической структуре
указанных синдромов между экспериментальной группой и 1 группой сравнения.
Из приведенных данных следует, что условия амбулаторной МСР способствуют ощутимому сглаживанию наиболее тяжелых проявлений депрессивного
синдрома. Данный факт объясняется конструктивным влиянием значимых лиц
в окружении пациентов экспериментальной группы и отсутствием разрыва с
привычными условиями жизни, являющимся дополнительным стрессогенным
фактором.
На третьем этапе исследования достаточно отчетливо прослеживаются те
же тенденции к менее объемной, но более интенсивной по степени тяжести
представленности синдрома патологического влечения в 1 группе сравнения
(СМСР). Однако необходимые критерии достоверности получены лишь в отношении легких проявлений анализируемого синдрома. Во 2 группе сравнения
показатели по объемам и степени тяжести проявлений синдрома патологического влечения, а также постабстинентного синдрома существенно менее благоприятные, чем в экспериментальной группе (АМСР), с установленными критериями достоверности в отношении последнего параметра. Существенная разница по объему и тяжести проявлений астенического синдрома на третьем этапе прослеживается лишь в отношении 2 группы сравнения.
По-прежнему сохраняется тенденция к существенно более тяжелым проявлениям депрессивного синдрома в двух группах сравнения с установленными
критериями достоверности.
Отчетливые тенденции преобладания объема и степени тяжести депрессивного синдрома имеют место как в СМСР, так и во 2 группе сравнения. В то же
время необходимые критерии достоверности были установлены лишь по двум
позициям представленности максимальной и средней степени тяжести депрессивного синдрома во 2 группе сравнения.
На рисунке 3 представлена сравнительная динамика синдрома анозогнозии
в экспериментальной группе (АМСР) и двух группах сравнения на основных
этапах исследования. Видно, что максимальная тяжесть проявлений синдрома
анозогнозии в целом не характерна для зависимых от опиоидов (достигаемый
максимум проявлений тяжести по данной методике составляет 54 балла, минимум – 16). Нижний пик проявлений синдрома анозогнозии в 22,8 балла отмечается на 2 месяце по завершению амбулаторной МСР.
11
Оценка тяжести, в баллах
40
35,6
35
28,4
30
24,3
28,2
25
22,7
20
30,8
30
22,8
28,8
35
31,2
23,6
15
10
5
0
старт (0 мес.)
1 мес.
2 мес.
сроки
Экспериментальная группа
0,5 года
1 год
Группа сравнения 1
Группа сравнения 2
Рисунок 3 – Сравнительная характеристика динамики синдрома
анозогнозии в экспериментальной группе и группе сравнения 1 и 2
В 1 группе сравнения аналогичный показатель был достигнут в конце первого месяца стационарной МСР, и результат оказался более стойким. Во 2
группе сравнения данный показатель стабильно ухудшался, начиная со второго
исследовательского этапа.
В таблице 1 приведены данные о распределении по стадиям терапевтических изменений (по классификации Д. Прохазки, К. ДиКлементе) пациентов в
экспериментальной группе и двух группах сравнения на основных этапах исследования. Видно, что наименее активная стадия терапевтических изменений
(стадия предразмышления) является доминирующей на всех этапах и во всех
исследуемых группах, что и объясняет в целом невысокую эффективность лечения наркозависимых пациентов. В экспериментальной группе максимально
благоприятное соотношение с активизацией двух последних стадий терапевтических изменений (действия и сохранения результата) достигается к концу второго месяца АМСР. В группе сравнения аналогичный результат достигается к
концу первого месяца стационарной МСР и является более стойким. Во 2 группе сравнения наиболее благоприятное соотношение по стадиям терапевтических изменений отмечается на первом исследовательском этапе. Далее наблюдается прогрессирующее снижение терапевтической мотивации.
Существенно более значимая и благоприятная динамика формирования
факторов психологической устойчивости по социальному параметру (характеристики семейной системы) отмечается в ходе прохождения амбулаторной
МСР при сопоставимых значениях других параметров с первой группой сравнения.
12
13
Существенно более значимая и благоприятная динамика формирования
факторов психологической устойчивости по социальному параметру (характеристики семейной системы) отмечается в ходе прохождения амбулаторной
МСР при сопоставимых значениях других параметров с первой группой сравнения. Во второй группе сравнения констатируется отсутствие терапевтической
динамики по анализируемым факторам.
В таблицах 2, 3 приведены данные о значениях основных показателей качества жизни и социального функционирования (методика А.А. Чуркина,
Н.К. Демчевой) в экспериментальной группе и двух группах сравнения на основных этапах исследования. Как видно из приведенных данных, для пациентов экспериментальной группы (АМСР) характерна существенно более благоприятная
динамика формирования оптимального соотношения показателей качества жизни
и социального функционирования (значений коэффициентов соотношения – КС и
диссоциации – КД), чем в 1 и 2 группах сравнения. Идеальным значением КС в
данном случае является 1; наиболее оптимальным значением КД – 1,1.
По формулам приведены итоговые расчеты основных показателей экономической эффективности экспериментальной программы амбулаторной МСР:
ЭП эф.стац. 
2004  (15%)  999925
 1,46 ,
102671,2  2004
ЭП эф.амб. 
2004  (15%)  999925
 2,35 ,
63656,3  2004
ЭП эф.  ЭП эф.ам б.  ЭП эф.стац.  0,89 ,
АСП  АСПам б.  АСПстац.  78185859,6 тенге,
где ЭПэф. – экономический показатель эффективности;
АСП – абсолютная стоимость пользы от внедрения новой модели АМСР.
Приведенные расчеты показывают, что с экономической точки зрения (при
условии сопоставимых результатов в сфере достижения ремиссии) программа
амбулаторной реабилитации зависимых от опиоидов является менее затратной,
и соответственно более эффективной, чем программа стационарной МСР. Однако при этом следует учитывать ограниченный спектр показаний к прохождению АМСР у зависимых от опиоидов.
Таким образом, экспериментальная программа АМСР, основанная на максимально-конструктивном использовании ресурсов ближайшего окружения зависимых от опиоидов (а не только ресурсов пациента и реабилитационной бригады), при сопоставимых показателях клинической эффективности, демонстрирует преимущества в отношении социальной динамики и экономической эффективности по сравнению со стандартными программами стационарной МСР.
Однако это же обстоятельство накладывает достаточно жесткие органические
по отбору пациентов для участия в программе АМСР.
14
15
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комплексный анализ эффективности экспериментальной программы позволил сформулировать следующие выводы:
1. Структура и динамика основных психопатологических синдромов у зависимых от опиоидов в ходе прохождения экспериментальной программы амбулаторной медико-социальной реабилитации (АМСР) имеет значимую специфику по следующим параметрам:
– общее соотношение динамики синдромов становления ремиссии и возврата к хронической интоксикации (максимум потерь на первом и втором месяцах реализации АМСР, при сопоставимых показателях ремиссии через полгода и 1 год с первой группой сравнения);
– существенно более благоприятная динамика редукции депрессивного
синдрома;
– достижение значимых результатов по уменьшению тяжести проявлений
синдрома анозогнозии к завершению второго месяца программы АМСР.
2. Для зависимых от опиоидов на этапе АМСР характерна существенно более интенсивная и благоприятная динамика формирования социальных факторов психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от
ПАВ по параметрам взаимодействия в семейной системе.
3. В экспериментальной группе зависимых от опиоидов отмечается существенно более интенсивная динамика достижения оптимальных значений соотношения показателей качества жизни и социального функционирования, чем в
1 и 2 группах сравнения.
4. Экспериментальная программа амбулаторной МСР лиц, зависимых от
опиоидов, является менее затратной и соответственно экономически более эффективной, чем программа стационарной МСР.
5. Основными факторами, обеспечивающими конечный успех зависимых от
опиоидов на этапе АМСР, являются исходно высокий уровень мотивации пациентов на достижение приемлемых результатов и конструктивный настрой на
долгосрочное сотрудничество с реабилитационной бригадой в ближайшем
окружении пациентов.
Практические рекомендации
1. В соответствии с результатами настоящего комплексного исследования
широкомасштабное внедрение стандартизированных программ амбулаторной
МСР зависимых от опиоидов способно повысить охват и общую эффективность
наркологической помощи данному, наиболее проблемного контингенту.
Наиболее существенным обстоятельством является то, что осуществление такого масштабного внедрения не потребует дополнительных объемов финансирования и изменения штатного расписания наркологических МО.
2. Целесообразно соблюдение следующих критериев отбора зависимых от
опиоидов для прохождения амбулаторной МСР: предварительное прохождение
10–15-дневных стационарных курсов детоксикации; наличие средних или вы16
соких уровней мотивации на освобождение от зависимости; наличие готовности к конструктивному сотрудничеству с реабилитационной бригадой со стороны ближайшего окружения резидентов АМСР, оформляемое специальным
контрактом.
3. Целесообразно выдерживание следующих общих форматов программ
АМСР: продолжительность не менее двух месяцев; кратность посещения основных мероприятий – ежедневно в течение двух месяцев и по индивидуальному графику – в последующем; интенсивность терапевтических мероприятий – 2
ленты развивающих практик (психотерапия, тренинги, консультирование и др.),
продолжительностью по 2,5–3,0 часа каждая, ежедневно; специальные ленты
семейного консультирования и тренингов – по 1 ленте, продолжительностью
1,5–2,0 часа, с частотой 2–3 раза в неделю в течение одного месяца, и по индивидуальному графику в последующем.
4. Достижение наибольшей эффективности в реализации АМСР связано с:
предварительной мотивационной работой с контингентом зависимых от опиоидов на этапе оказания первичной наркологической помощи; подготовительной
работе (консультирование, тренинги) на этапе первичной наркологической помощи; реализацией полноценной противорецидивной и поддерживающей терапии после завершения активной фазы АМСР, в продолжение 2–6 месяцев, в зависимости от остаточного уровня расстройств.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Иманбеков К.О. Сравнительная динамика показателей качества жизни и
социального функционирования у зависимых от опиоидов в период прохождения амбулаторной МСР и на этапах формирования ремиссии // Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар, 2010. – Т. 10, № 1. – С. 90–92.
2 Иманбеков К.О. Экономическая эффективность экспериментальной модели амбулаторной реабилитации зависимых от опиоидов // Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар, 2010. – Т. 10, № 1. – С. 92–93.
3 Катков А.Л., Иманбеков К.О. Сравнительная динамика уровней психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ у зависимых от опиоидов в период прохождения амбулаторной МСР и на этапах
формирования ремиссии // Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар,
2010. – Т. 10, № 1. – С. 93–96.
4 Катков А.Л., Иманбеков К.О. Сравнительная динамика формирования
ремиссии у зависимых от опиоидов после прохождения амбулаторной МСР //
Вопросы ментальной медицины и экологии. – Павлодар, 2010. – Т. 16, № 1. –
С. 26.
5 Катков А.Л., Иманбеков К.О. Сравнительная динамика основных психопатологических синдромов у зависимых от опиоидов в период прохождения
амбулаторной МСР на этапах формирования ремиссии // Вопросы ментальной
медицины и экологии. – Павлодар, 2010. – Т. 16, № 1. – С. 27.
6 Иманбеков К.О., Катков А.Л. Сравнительная динамика синдрома анозо17
гнозии у зависимых от опиоидов в период прохождения амбулаторной МСР на
этапах формирования ремиссии // Вопросы ментальной медицины и экологии. –
Павлодар, 2010. – Т. 16, № 1. – С. 28.
7 Иманбеков К.О., Катков А.Л. Сравнительная динамика стадий терапевтических изменений у зависимых от опиоидов в период прохождения амбулаторной МСР на этапах формирования ремиссии // Вопросы ментальной медицины
и экологии. – Павлодар, 2010. – Т. 16, № 1. – С. 29.
8 Иманбеков К.О. Особенности терапевтической динамики у зависимых от
опиоидов на этапе амбулаторной МСР // Спец. вып.: Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар, 2010. – Т. 10. – С. 40–57.
9 Катков А.Л., Иманбеков К.О. Исследование границ эффективности амбулаторной реабилитации зависимых от опиоидов // Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар, 2010. – Т. 10, № 1. – С. 42–45.
10 Иманбеков К.О., Спиридонов Е.А. Распространение проблемного и непроблемного употребления наркотиков в мире и общие подходы к оценке тяжести в зависимости от психоактивных веществ // Нейрохирургия и неврология
Казахстана. – 2010. – № 2 (19). – С. 37–44.
11 Иманбеков К.О. Наркологическая помощь на этапе амбулаторной
медико-социальной реабилитации зависимых от ПАВ – реальная оценка эффективности // Спец. вып.: Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар, 2010. –
Т. 10. – С. 7–8.
12 Иманбеков К.О. Наркологической консультирование на этапе амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ // Спец. вып.: Вопросы
наркологии Казахстана. – Павлодар, 2010. – Т. 10. – С. 8.
13 Катков А.Л., Иманбеков К.О. Амбулаторная психотерапия зависимых от
ПАВ: плюсы и минусы // Спец. вып.: Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар, 2010. – Т. 10. – С. 10.
18
Иманбеков Кахан Орынбекович
Опиоидқа тәуелділердің амбулаторлық медикоәлеуметтік
оңалту деңгейіндегі терапевтикалық динамика ерекшелігі
14.00.18 – Психиатрия
медицина ғылымдарының кандидаты ғылыми дәрежесін алу
үшін дайындалған диссертацияның авторефераты
ТҰЖЫРЫМ
Зерттеу мақсаты: Амбулаторлық медикоәлеуметтік оңалту деңгейіндегі
опиоидқа тәуелділердің терапевтикалық динамика ерекшелігін зерттеу
(АМӘО).
Зерттеу мәліметтері мен әдістері: Зерттеу нысанына оңалтудың сәйкес
деңгейін өтпеген және 20 күндік дезинтоксикация мен медикаментоздық терапия алған амбулаторлық деңгейдегі (n = 210), стационарлық (n = 171),
(n = 221) опиоидқа тәуелді (n = 602) адамдар алынды.
Зерттеу
әдістері:
Клиника-психопатологиялық,
тәжірибелікпсихологиялық, әлеуметтік қызмет пен өмір сапасын анықтау әдісі (психикалық
және көңіл-күйі бұзылған адамдардың негізінде дайындалған А.А. Чуркиннің,
Н.К.Демчеваның нұсқасында), экономикалық талдау әдісі, (бағдарламаны қолдана отырған) статистикалық әдіс.
Зерттеу нәтижесі: МӘО-ның барлық деңгейіндегі негізгі психопатологиялық синдромның құрылымы мен динамикасына талдама жүргізді. АМӘО
деңгейіндегі 1 топтың науқастарының негізгі үрдісі психопатологиялық
көріністің негізгі түрінің интенсивтілік дәрежесі мен көлемінің жалпы кемуі
болып табылады. Мүмкін, бұл неғұрлым мәселелі науқастарды АМӘО бірінші
айларында (патологиялық еліктеу мен қозу шеңберіндегі жеке тұлғаның көңілкүйінің бұзылу синдромының өте тереңнен көрініс беруі) жоғарғы деңгейдегі
електен өткізу мен АӘМО өтудің сәйкес көрсеткіші критериясы бойынша қатал
таңдау жүргізумен байланысты шығар. Ұстамдылыққа жету уәжінің табандылығымен ғана пациент амбулаторлық режимдегі жағдайға «төзеді». Жүзеге
асырудың алғашқы айларында осы пациенттерді електен өткізудің жоғарғы
көрсеткішінің талдама себебі опиоидқа тәуелділердің бағдарламасына қатысудың көрсеткіш шоғырын шектеп отыр.
2 топтың сандық ремиссия көрсеткішін сараптау барысында қажетті нәтижеге қол жеткізу үшін аздық ететін бастапқы ұстамдылық уәж деңгейі мен психологиялық табандылық ресурсына ие пациенттерді қатал таңдау үрдісінің динамикасы анықталды. Стационар жағдайында абстиненттік жағдайынан кейінгі
және астениндік патологиялық еліктеудің көрініс тапқан негізгі синдромы әлдеқайда пайдалы сауықтырылады. Көрсетілген синдромдары неғұрлым терең
көрініс тапқан адамдар бағдарламада болуға үлкен мүмкіншілікке ие: ол 1 және
2 топтың арасындағы көрсетілген синдромның психопатологиялық құрылымындағы айырмашылықпен түсіндіріледі.
19
АМӘО екінші айынан бастап патологиялық еліктеу синдромының динамикасымен байланысты негізгі психопатологиялық синдромның тереңдетілген
көрінісі барған сайын анық емес болады. Астениялық, психопатодеңгейлес, интеллектуалды-мнестикалық бұзылулардың қалған деңгейлері ремиссия болу
деңгейінде опиоидқа тәуелділердің бейімделуін қиындата түсетін жағымсыз
психопатологиялық потенциалдың «жинақталған» түрі болып табылады.
Зерттелген топтардағы депрессивтік синдромдардың ауырлық дәрежесі мен
көлемін салыстыру 1 топтағы күйзелмелі патологияның азырақ интенсивті
көрінісін көрсетті, әсіресе АМӘО жүзеге асырудың екінші айында. Ремиссия
болу фазасында (белсенді ем-шара аяқталған жарты немесе 1 жылдан кейін) депрессивті көңіл-күй бұзылуының бар болуы эмоционалдық тұрақтылыққа жету
үшін мінез-құлықтағы негізгі ұмтылыс – рецидивтер мен аяқ асты жұлқынулардың негізгі терең мехинизмі болып табылады. Опиоидқа тәуелді адамдардың
аногознозии тереңдетілген синдром көрсеткіші жоғары емес екендігі анық
(максимум – 54 балл). Науқастардағы баллмен өлшенетін тереңдетілген анозогнозия көрсеткіші 1 топта минимальді (22,8 балл), жарты жылдан кейін бастапқы
деңгейіне
жетсе,
ал
АМӘО
аяқталғаннан
кейінгі
1 жылдан кейін әрине бастапқы мағынасынан асып түседі. Стационарлық МӘО
бағдарламасында анозогнозияны жеңуге қатысты қолжеткізерлік нәтиже неғұрлым табанды болып табылады. Опиоидқа тәуелділердің уәжділік аясы ең қиын
және ауыр оңалту нысанасы әрі зерттеліп отырған топтағы жылдық ремиссиясының жоғарғы емес пайыздық көрсеткішімен түсіндіріледі.
Есірткіге тәуелділікке қайтадан еліктеудегі психологиялық табандылық
факторының тепапевтикалық динамика талдамасы көрсеткендей МӘО жүзеге
асыруының бірінші айының соңында максимальды нәтижеге қол жеткізудегі
толқын тәрізді жағымды өзгерістердің бар болуы. Тұрақты терапевтикалық
қадағалау болмаған жағдайда үшінші деңгейден бастап көптеген талдама
көрсеткіштерінің қалыпты күйі анықталды. Опиоидқа тәуелділердің әлеуметтік
қызметі мен өмір сапасын анықтайтын негізгі индикаторлардың ұзартылған
және салыстармалы талдамалары – коэффициенттік арақатынас (КА) пен диссоциация (КД) – зерттелініп отырған топтарда КА мен КД үйлесімді мағынасына жетуде 1 топ басымдылық көрсетті. Кешенді экономикалық талдау жасаудағы амбулаторлық МӘО тәжірибелік моделін енгізу опиоидқа тәуелділерге
наркологиялық көмек көрсету, жылдық ремиссия көрсеткіштерін салыстыруда
осы тектес көмек көрсету (стандартты НК-мен салыстыру бойынша) шығынын
төмендету есебінен экономикалық ұтымдылықты арттырады.
Енгізу дәрежесі: Опиоидқа тәуелді адамдардың амбулаторлық МӘҚ технологиясы наркологиялық бағдардағы мамандардың біліктілігін арттыру курсына
енгізілді.
Қолдану аясы: – психиатрия, наркология.
20
SUMMARY
Kahan O. Imanbekov
Characteristic of therapeutic dynamics in opioid-dependent patients
at the stage of outpatient medical and social rehabilitation
14.00.18 – Psychiatry
Dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences
The objective of the study was to examine characteristic of therapeutic
dynamics in the opioid-dependent patients at the stage of outpatient medical and
social rehabilitation (OMSR).
Subjects and methods of the study: 602 opioid-dependent patients were
enrolled in the study at the stages of outpatient (n=210), hospital (n=171), (n=221)
treatment. The patients received 20-days course of desintoxication and medical
therapy and did not undergo appropriate rehabilitation.
Methods of the study: clinical-psychopathological method, experimentalpsychological method, method for determination of life quality (by A.A. Churkin,
N.K. Demichev, developed with focus on individuals with mental and behavioral
disorders), economic analysis method and statistical method (with using of
program/software) were used in the study.
Results of the study: We performed analysis of structure and dynamics of
general psychopathologic syndromes at all stages of medical and social rehabilitation
(MSR). The study showed that at the stage of OMSR the main tendencies in first
group were decreasing of scope and extent of general psychopathologic
manifestations. It seems to be connected with high attrition rate of the most problem
patients (severe manifestations of morbid attraction syndrome and emotionally
unstable (borderline) personality disorder) in the first months of OMSR along with
strong screening per criteria for conformity to OMSR. The patients with stable
motivation to achievement of abstinence were found to “withstand” the outpatient
regime. Analysis of causes of high attrition rate in such patients in the first month of
rehabilitation revealed a limited spectrum of indications for participation of opioiddependent individuals in that program.
When analyzing the quantitative indexes of remission in second group, we
revealed that their dynamics reflected a process of strong screening of the patients
with basis on general resources of psychological stability and baseline level of
motivation to abstinence, which were insufficient for achievement of appropriate
result. General manifestations of morbid attraction syndrome, post-abstinent
syndrome and asthenic syndrome were shown to be arrested more effectively in
hospital settings. The patients with relatively more severe manifestations of above
syndromes have higher chances to stay in the program that explains the difference in
psychopathologic structure these syndromes between groups 1 and 2. The most
21
severe manifestations of general psychopathologic syndromes are associated with
dynamic of morbid attraction syndrome that beginning from second month of OMSR
becomes less evident. Residual levels of asthenic, psychopathy-like and intellectual
mnestic disorders are an “accumulated” negative psychopathologic potential that
significant embarrass adaptation of opioid-dependent individuals at the stages of
formation of remission.
Comparing the scopes and extent of depressive syndrome in study groups showed
less intensive representation of affective pathology in group 1, particularly during
month 2 of OMSR. Depressive disorders in beginning of remission (0.5 and 1 year
after active treatment) are likely to be the main stimulus of appetitive behavior for
achievement of emotional comfort, i.e., general underlying mechanism of failures and
relapses. It was found that high indexes of severity of anosognosia syndrome (max.
54 scores) were extrinsic for opioid-dependent individuals. Anosognosia severity
index in group 1 was minimal (22.8 scores) and achieved the start level after 0.5
years of treatment. After one year of OMSR that index significantly exceeds previous
values. The result achieved in the programs of hospital MSR in respect of overcome
of anosognosia is more stable. Motivation sphere of opioid-dependent individuals
was found to be more difficult and labor-intensive target and explains overall low
percentage of annual remission in study groups.
Analysis of therapeutic dynamic of psychological stability factors to repeated
involvement in drug dependence showed existence of the wave-like positive changes
with achievement of maximal results by the end of first month of MSR. In the case of
absence of constant therapeutic following up, uncritical decrease of the most
analyzed indexes could be seen beginning from the third stage.
Longitudinal and comparative analyses of main indicators of life quality and
social functioning in opioid-dependent individuals, i.e., ratio coefficient (RC) and
dissociation coefficient (DC) in study groups showed significant advantage in first
group in achievement of optimal values of RC and DC. Complex economic analysis
confirmed that implementation of experimental pattern of outpatient MSR
significantly increased economic effectiveness of narcological assistance for opioiddependent individuals due to decrease of direct costs (compared to standard
emergency care) with comparable indexes of yearlong remission.
Implementation: Methods of outpatient MSR for opioid-dependent individuals
have been implemented in extension courses for narcologists.
Scope of application: psychiatry, narcology.
22
Подписано к печати 09.09.2010
Формат 60х84/16. Печать KYOCERA.
Усл.печ.л.1.3. Тираж 100 экз. Заказ 285.
_____________________________________
Типография ТОО «Капир&Ка»
050022, г.Алматы, пр-т Абая, 36
Т: 2-606-300; 2-606-400
23