СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФГБНУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
advertisement
СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФГБНУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ГБОУ ДПО РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЗ РФ ФГБНУ НИИ ПИТАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА «Утверждаю» Председатель Исполкома Национальной Ассоциации диетологов и нутрициологов академик РАН _______________ Тутельян В.А. «_____»___________2015 г. «Утверждаю» Председатель Исполкома Союза педиатров России академик РАН ____________Баранов А.А. «_____»__________2015 г. «НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА (СТРАТЕГИЯ) ПО ОПТИМИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 1-3 ЛЕТ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (проект) Москва 2015 г. «Научно-практическая прогрмма по оптимизации питания детей 1-3 лет в Российской Федерации» Руководители программы Баранов Александр Александрович Тутельян Виктор александрович академик РАН, профессор, директор ФГБНУ Научноисследовательский институт питания, Председатель Национальной Ассоциации диетологов и нутрициологов Координаторы программы Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна Батурин Александр Константинович Конь Игорь Яковлевич Боровик Татьяна Эдуардовна Экспертный совет: Белоусова Тамара Владимировна Булатова Елена Марковна Бушуева Татьяна Владимировна Грибакин Сергей Германович Гмошинская Мария Владимировна Джумагазиев Анвар Абдрашитович Захарова Ирина Николаевна Ильин Александр Геннадьевич академик РАН, профессор, директор ФГБНУ Научного центра здоровья детей, Председатель Исполкома Союза педиатров России Директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД, член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук Заместитель директора ФГБНУ Научноисследовательский институт питания, Главный научный сотрудник лаборатории. возрастной нутрициологии ФГБНУ Научно-исследовательский институт питания академик РАЕН, д.м.н., профессор заведующая отделением питания здорового и больного ребёнка ФГБНУ Научный центр здоровья детей, профессор заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ. заведующая кафедрой поликлинической педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, главный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга старший научный сотрудник ФГБНУ Научный центра здоровья детей, к.м.н профессор кафедры питания детей и подростков Российской медицинской академии последипломного образования и.о. руководителя лаборатории. возрастной нутрициологии ФГБНУ Научно-исследовательский институт питания, д.м.н. заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней, поликлинической и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России, д. м. н, профессор, заслуженный врач РФ, Председатель Астраханского отделения Союза педиатров России заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, д.м.н. профессор руководитель научно-организационного отдела ФГБНУ Научный центр здоровья детей д.м.н., профессор 3 Комарова Ольга Викторовна Красавина Наталья Александровна Кутафина Елена Константиновна Ладодо Калерия Сергеевна Лазуренко Светлана Борисовна Макарова Светлана Геннадиевна Мальцев Станислав Викторович Мозжухина Лидия Ивановна Нетребенко Ольга Константиновна Павлова Наталья Николаевна Пырьева Екатерина Анатольевна Рославцева Елена Александровна Ртищева Марина Сергеевна Руссова Татьяна Валентиновна Санникова Наталья Евгеньевна Семенова Наталия Николаевна Скворцова Вера Алексеевна Степанова Татьяна Николаевна Сорвачева Татьяна Николаевна Суржик Александра Витальевна Щербак Владимир Александрович Щербак Наталья Михайловна ФГБНУ Научный центр здоровья детей, руководитель отдела международных научных связей, к.м.н. доцент кафедры педиатрии факультета ДПО ГБОУ ПГМУ им. Академика Е.А.Вагнера МЗ РФ, д.м.н. к.м.н., врач, ФГБНУ Научный центра здоровья детей главный научный сотрудник ФГБНУ Научный центр здоровья детей, д.м.н., профессор заведующая лабораторией специальной психологии и коррекционного обучения ФГБНУ Научный центр здоровья детей, д.п.н. главный научный сотрудник ФГБНУ Научный центр здоровья детей, д.м.н. заведующий кафедрой педиатрии Казанской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор заведующая кафедрой педиатрии ИПДО Ярославская государственная медицинская академия, д.м.н., профессор профессор кафедры педиатрии № 2 с курсом гастроэнтерологии и нутрициологии Российского государственного медицинского университета научный сотрудник лабораторией специальной психологии и коррекционного обучения ФГБНУ НЦЗД доцент кафедры диетологии и нутрициологии ГБОУ ДПО Минздрава России, к.м.н., старший научный сотрудник ФГБНУ Научный центра здоровья детей, к.м.н. медицинский психолог ФГБНУ Научный центра здоровья детей заведующая кафедрой поликлинической педиатрии Института последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии, д..м.н., профессор заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней Уральской медицинской академии, д.м.н., профессор врач ФГБНУ Научный центра здоровья детей, к.м.н., главный научный сотрудник Научный центр здоровья детей, д.м.н. старший научный сотрудник ФГБНУ Научный центра здоровья детей, к.м.н. заведующая кафедрой диетологии и нутрициологии ГБОУ ДПО Минздрава России, д.м.н., профессор ФГБНУ Научный центр здоровья детей, к.м.н. заведующий кафедрой педиатрии ФПК ППС Читинской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор доцент кафедры педиатрии ФПК ППС Читинской государственной медицинской академии, к.м.н., 4 Фурцев Владимир Иванович Яцык Галина Викторовна доцент кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно – Ясенецкого, Главный специалист по детскому питанию МЗ Красноярского края главный научный сотрудник ФГБНУ Научный центр здоровья, детей академик РАЕН, профессор, д.м.н. Ответственные секретари Звонкова Старший научный сотрудник отделения питания Наталья здорового и больного ребенка, ФГБНУ Научный центр Георгиевна здоровья детей, к.м.н. Лукоянова Старший научный сотрудник отделения питания Ольга здорового и больного ребенка, ФГБНУ Научный центр Леонидовна здоровья детей, к.м.н. . . Содержание АННОТАЦИЯ ВВЕДЕНИЕ Цели и задачи Ожидаемые результаты 1. ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 1-3 ЛЕТ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РФ 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА ВРАЧЕЙ И РОДИТЕЛЕЙ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ 6 стр 7 стр 8 стр 10 стр РАННЕГО ВОЗРАСТА 3. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И НАВЫКОВ ПРИЕМА 12 стр ПИЩИ У ДЕТЕЙ 4. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НОРМЫ ПОТРЕБНОСТИ В ОСНОВНЫХ ПИЩЕВЫХ 14 стр ВЕЩЕСТВАХ И ЭНЕРГИИ 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДЕТСКОГО 15 стр ОРГАНИЗМА 6. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ГРУПП ПРОДУКТОВ ДЛЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 ЛЕТ ЖИЗНИ 6.1. Натуральные (традиционные) продукты ……………………………… 6.2. Специализированные продукты промышленного производства для детей 1-3-х лет жизни 7. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 1-3 ЛЕТ 8. ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ 1-3-Х ЛЕТ ЖИЗНИ 8.1. Формирование правильного пищевого поведения. ………………….. 8.2. Роль воспитания в формировании пищевого поведения ребенка раннего возраста……………………………………………………………………… 8.3. Нарушения пищевого поведения и их коррекция 9. ВЕГЕТАРИАНСТВО 10. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 10.1 Диетопрофилактика железодефицитных состояний у детей от года до трех лет…………………………………………………………………………….. 10.2. Недостаточность витамина Д и возможности ее диетопрофилактики у детей 1-3 лет жизни……………………………………………………………. 10.3. Пищевая аллергия ……………………………………………………… 10.4. Избыточная масса тела и ожирение: современное состояние, причины развития и питание детей с ожирением ……………………………... 10.5. Лечебное питание при заболеваниях органов пищеварения ………... 10.6. Питание при целиакии (МКБ-10: К90.0) …………………………….. 10.7. Питание при муковисцидозе (МКБ-10: Е84) ………………………… 10.8. Фенилкетонурия и гиперфенилаланинемии ………………………… 10.8. Фенилкетонурия и гиперфенилаланинемии ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ 24 стр 31 стр 34 стр 41 стр 43 стр 45 стр 50 стр 51 стр 58 стр 60 стр 65 стр 68 стр 71 стр 78 стр 83 стр 87 стр 91 стр 92 стр 6 АННОТАЦИЯ Программа создана по инициативе Союза педиатров России. В документе указывается, что вопросам питания детей в возрасте 1-3 лет уделяется недостаточное внимание со стороны педиатров, диетологов, педагогов и психологов. Эпидемиологические исследования последних лет (2006 г, 2011-2012 гг), проведенные в Российской Федерации свидетельствуют о том, что в первые годы жизни ребенка нередко нарушаются принципы рационального питания. В Программе подробно освещаются особенности развития органов пищеварения, становление навыков приема пищи, раскрываются факторы, влияющие на формирование пищевого поведения детей в возрасте 1 - 3 лет, а также условия, которые способствуют их здоровому питанию и образу жизни. Приводятся основные критерии, используемые для оценки физического и психического развития детей. Представлены современные физиологические нормы потребности в основных пищевых веществах, микронутриентах и энергии. Большой раздел программы посвящен характеристике макронутриентов - белков, жиров и углеводов, их роли в развитии, формировании и функционировании органов и систем организма ребенка. Дается подробное описание основных групп натуральных продуктов, их пищевой ценности и усвояемости. Приводятся сведения о специализированных продуктах питания промышленного производства для детей раннего возраста. В Программе значительное внимание уделено современным подходам к организации питания здоровых и больных детей 1-3-х лет жизни, социальным условиям, обеспечивающим последовательное развитие и совершенствование их пищевого поведения. Важная часть Программы посвящена диетопрофилактике, организации лечебного питания и оптимизации процедуры кормления при алиментарно-зависимых заболеваниях: железодефицитных состояниях, недостаточном или избыточным питании, ожирении, пищевой аллергии; хронических болезнях органов пищеварения, мочевыделительной и нервной систем. В этом разделе наряду с краткими сведениями об основной причинах развития указанных заболеваний, их клинических проявлениях, приведены патогенетические методы диетического воздействия, даны рекомендации по использованию лечебных продуктов со специально заданным составом, изложен алгоритм психолого-педагогической работы с семьей по оптимизации процесса питания ребенка 1-3 лет жизни. Представлены примеры среднесуточных наборов продуктов питания для детей раннего возраста, а также химические составы специализированных продуктов. Программа предназначена для специалистов медицинского профиля (врачейпедиатров, детских нутрициологов, гастроэнтерологов, аллергологов, нефрологов) и немедицинского профиля (психологов, педагогов, социальных работников), а также студентов старших курсов медицинских и педагогических университетов, академий, колледжей. 7 ВВЕДЕНИЕ Сбалансированное питание - одна из главных составляющих здоровья в любом возрасте, особое значение оно приобретает у детей. Причем, чем младше ребенок, тем более значимо влияние питания на его настоящее и последующее развитие и здоровье. Данные Союза педиатров России показывают, что зачастую врачи-педиатры недостаточно компетентны в вопросах питания детей в возрасте 1-3 лет. Возможно, это связанно с особым вниманием к организации питания детей на первом году жизни, как наиболее уязвимого периода детства. Вместе с тем в период 12-36 месяцев сохраняются высокие темпы роста, развития ребенка, продолжается совершенствования функций отдельных органов и систем всего организма, что требует адекватного поступления пищевых веществ и энергии, обеспечивающих эти процессы. В данном возрастном периоде нередко нарушаются принципы рационального питания. Прежде всего, дети после года, как правило, быстро переводятся на взрослый «семейный» стол. Это не соответствует возможностям их пищеварительной системы и нередко приводит к дефициту или избытку поступления как основных пищевых веществ, так и микронутриентов и, как следствие, к нарушениям нутритивного, нервнопсихического и иммунного статуса детей, развитию алиментарно-зависимых состояний, дисфункций желудочно-кишечного тракта. Все это может иметь не только ближайшие, но и отдаленные негативные последствия, приводить к нарушениям физического развития и снижению интеллектуального потенциала, что, безусловно, отрицательно сказывается на здоровье нации. Распространенность алиментарно-зависимых заболеваний как во всей популяции в России, так и среди детского населения остается высокой, что не может не беспокоить специалистов в области детского здоровья. В частности, железодефицитная анемия по различным данным регистрируется у 23-43% детей раннего возраста. Установлено недостаточное потребление и многих других нутриентов: кальция, витамина D, цинка, йода, полиненасыщенных жирных кислот и др. В тоже время быстро увеличивается число детей с избыточной массой тела и ожирением: в ходе крупномасштабного исследования детей 5-17 лет избыточная масса тела зафиксирована у 21,9% мальчиков и 19,3% девочек, а ожирение у 6,8% мальчиков и 5,3% девочек. Таким образом, в настоящее время несбалансированное питание, избыточное по калорийности и дефицитное по содержанию микронутриентов, является серьезной проблемой, требующей масштабного, государственного подхода. Для устранения выявленных недостатков необходима выработка консолидированной врачебной тактики в отношении питания детей раннего возраста и постановка данной проблемы в число приоритетных задач отечественной педиатрии и детской нутрициологии. Цель программы: Оптимизация питания детей второго и третьего годов жизни как ключевого фактора улучшения здоровья детского населения Российской Федерации и формирования здоровья нации. Задачи программы: 1. Изучить характер и особенности питания детей 1-3 лет, проживающих в Российской Федерации 2. Оценить в данной возрастной категории: a. частоту встречаемости дефицита потребления макро- и микронутриентов b. массо-ростовые показатели детей 8 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. Оценить уровень знаний врачей и родителей в области рационального питания Разработать научно-обоснованные подходы к организации питания детей данной возрастной группы Сформировать практические рекомендации по рациональному, в том числе лечебному питанию здоровых и больных детей Разработать единую программу обучения и совершенствования знаний по вопросам питания детей второго-третьего годов жизни для студентов высших учебных заведений, врачей-педиатров, организаторов здравоохранения, педагогов, психологов Усовершенствовать (внести изменения) нормативно-методические документоы по организации питания детей Актуализировать в общественном сознании (врачи и родители) значимость правильного питания на втором и третьем годах жизни, на основе современных научных данных о влиянии питания на показатели здоровья в будущем. Ожидаемые результаты Оптимизация питания детей второго-третьего годов жизни, том числе за счет увеличения доли специализированных продуктов детского питания в рационе и повышения культуры питания; Снижение распространенности алиментарно-зависимых заболеваний в детском возрасте, в том числе за счет снижения распространенности избыточной массы тела и железодефицитных состояний, а также хронических гастро-энтерлогических заболеваний Внесение изменений в обучающие программы медицинских вузов и структур постдипломного образования по вопросам организации питания; Повышение знаний врачей-педиатров, педагогов и родителей по вопросам питания детей второго-третьего годов жизни за счет широкого внедрения данной программы в практическое здравоохранение; Повышение внимания врачей к вопросам питания детей второго-третьего годов жизни, использование разработанной программы и алгоритмов питания в ежедневной практике. 1. ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 1 – 3 ЛЕТ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РФ По результатам изучения фактического питания детей в возрасте 12-35 месяцев в различных регионах Российской Федерации, проведенного в 2012 году установлено широкое распространение отклонений от основных принципов и правил рационального питания. Обращает на себя внимание недостаточное потребление овощей и фруктов: 70,9% детей второго года и 65,9% третьего года жизни ежедневно получают фрукты, и только 46% и 35,4% (соответственно) ежедневно получают овощи. Мясные блюда (включая птицу) не менее 7 раз в неделю получают 48% детей второго года жизни и 56% детей третьего года жизни. Рыба присутствует с частотой не реже 2х раз в неделю только у 36% детей второго года жизни и у 42% детей третьего года жизни. Среднее потребление молочных продуктов в этом возрасте в обследованной популяции составило около 350 мл, что меньше рекомендованных количеств, и удовлетворяет потребность в кальции лишь наполовину (54%). Представляет интерес следующий факт: в группе детей, у которых молочный компонент был достаточным (в 9 среднем 530 мл), но был представлен только традиционными не обогащенными продуктами, потребление кальция составляло 956 мг, что соответствует рекомендациям (РДН=800 мг), но при этом потребление железа падало до 6,4 мг (среднее по популяции 7,7 мг, РДН=10 мг). Замена части молочного компонента на детскую молочную смесь приводила к коррекции рациона как по кальцию, так и по железу: кальций – 905 мг, железо 9,6мг. Отмечается также избыточное потребление простых углеводов: 70,3% мам детей второго года жизни и 83,1% мам детей третьего года добавляют дополнительно сахар в блюда для детей. 24% детей второго года жизни и 56% детей третьего года жизни получают сладости 3 и более раз в неделю. Имеет место и избыточное потребление соли: у 70,7% детей второго года жизни и 80% детей третьего года жизни мамы дополнительно подсаливают уже готовые блюда. Об избыточном потреблении соли говорит и среднее расчетное потребление натрия, которое превышает рекомендованные нормы более чем в 3 раза (1621,9 мг на втором году жизни и 2074,24 мг на третьем году жизни, при РДНП1 норме 500 мг в день). Особо следует отметить, что использование специализированных детских продуктов, таких как детские молочные смеси для детей старше 1 года, которые содержат полный комплекс витаминов и минеральных веществ, незначительное – менее трети детей 1-2 лет употребляли данные продукты. К неблагоприятным факторам следует отнести широкое использование в питании детей 1-3 лет не предназначенных для этой возрастной категории продуктов (табл. 1). Таблица 1. Процент детей, получающих не предназначенные для них продукты. продукты Возраст детей продукты Возраст детей 12-23 мес 24-35 мес 12-23 мес 24-35 мес Картофель фри 4% 13% Полуфабрикаты 28% 58% Чипсы 6% 24% Сладкие напитки 4% 13% Майонез 8% 28% Шоколад 40% 80% Сосиски 22% 50%* Поп-корн 4% 14% * используют 2-3 раза в неделю Указанные нарушения в структуре питания являлись причиной несбалансированности рациона – избыточного потребления жиров, в первую очередь насыщенных, дефицита потребления важных макро- и микроэлементов: железа, кальция, йода, цинка, витаминов. Отмечено сниженное потребление железа (среднее потребление на 22% ниже рекомендованного уровня на 2ом году и на 14,4% на третьем году), кальция (среднее потребление на 10% ниже рекомендованного уровня), витамина А, витамина В1. Среднее потребление цинка и йода соответствует рекомендованным нормам, однако индивидуальный разброс показателей достаточно большой и имеется высокий процент детей, недополучающих эти микроэлементы. Потребление с пищей витамина Д крайне низкое. Что связано в том числе с недостаточным использованием в питании рыбы. Это подтверждается данными других исследователей по определению метаболитов витамина Д в крови. 1 Рекомендуемая дневная норма потребления (Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 декабря 2008 г. МР 2.3.1.2432-08) 10 С высокой долей вероятности можно предположить наличие дефицита ПНЖК – основным источником данного компонента являются рыбные продукты, растительное масло потребление которых крайне низкое. Анализ антропометрических данных, проведенных в том же исследовании, показал, что избыточная масса тела (выше 85го перцентиля) имеет место у 25% детей второго года жизни и у 22,7% детей третьего года жизни. Что должно настораживать педиатров, так как может приводить к серьезным нарушениям, в том числе к ожирению в более старшем возрасте. Таким образом, данные эпидемиологического наблюдательного исследования продемонстрировали, что рацион достаточно большого числа детей является несбалансированным, в нем в недостаточном количестве присутствуют ценные пищевые продукты: мясо, молочные продукты, фрукты, овощи, специализированные детские продукты. При этом отмечается высокое потребление сладких блюд и «недетских» продуктов: пиццы, пельменей, сосисок, соусов, чипсов, сладких газированных напитков. Данные нарушения пищевого поведения оказывают неблагоприятное влияние на обмен веществ, состояние органов пищеварения, приводят к недостаточному/избыточному потреблению ряда ингредиентов, возможно являются причиной значительного числа детей с избыточной массой тела уже в раннем возрасте. 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА ВРАЧЕЙ И РОДИТЕЛЕЙ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С целью уточнения общепринятой практики рекомендаций по питанию детей после достижения ими 12 месяцев был проведен опрос участковых педиатров и родителей детей в возрасте от 1 года до 3 лет в 10 городах РФ (Москва, Иваново, Ярославль, Екатеринбург, Пермь, Новосибирск, Казань, Астрахань, Красноярск, Чита). Анализ 300 анкет2 (Москва, Иваново, Ярославль) показал, что по мнению врачей большая часть детей 1-3 лет имеют несбалансированный рацион: от 57% в Иваново до 75% в Москве. Почти все респонденты уделяют внимание вопросам питания детей старше года и отмечают, что 9 из 10 мам задают вопросы по питанию врачу. К положительным моментам следует отнести тот факт, что от 54% до 82,9% врачей рекомендуют продолжать грудное вскармливание после года и большинство врачей рекомендуют в этом возрасте использовать детские молочные смеси и другие специализированные продукты. Мнение врачей о сроках перехода на «общий стол» существенно разнится: переход после года рекомендует 17% врачей в Иваново и 47,5% врачей в Москве. Такой разброс данных, видимо, связан с недостаточно точным определением понятия «общий стол». (таб. 2) Таблица 2. Мнение и рекомендации врачей по вопросам рационального питания детей 1-3 лет. Москва Иваново Ярославль Считают, что современные дети от 1-3 лет жизни 1. 25% 43% 30,8% получают рациональное питание Рекомендуют продолжить грудное вскармливание 2. 60% 54% 82,9% после 1 года Рекомендуют специальные молочные смеси для 3. 72,5% 87% 82,9% детей старше 1 года 2 Анкеты собранные в 7 оставшихся городах находятся в обработке, данные будут включены в финальный текст Программы 11 Рекомендуют детям старше 1 года продукты прикорма промышленного производства Считают, что дети, достигшие 1 года, нуждаются в 5. особом питании Встречаются с алиментарно-зависимыми 6. заболеваниями Считают, что ребенок должен переходить на общий стол: 7. a. после 1 года b. после 2 лет c. после 3 лет Обращают внимание на состояние питания детей 8. раннего возраста Родители детей 1-3 лет, которые обращаются к 9. врачу с вопросами по питанию своих детей Считают необходимым создание «Национальной 10. программы оптимизации питания детей от 1 года до 3 лет жизни в РФ» 4. 82,5% 77% не ответили 90% 87% 71,8% 92,5% 96% не ответили 47,5% 30% 20% 17% 35% 49% 23% 41% 39,3% 97,5% 99% 99,1% 90% 94% 92,3% 97,5% 92% 90,6% Таблица 3. Мнение родителей детей 1-3 лет по вопросам рационального питания Москва Иваново Ярославль 1. Получают грудное молоко после 1 года 16,7% 21% 40% 2. Смеси, для детей старше 1 года получают 54,2% 30% 27% Молочные продукты, которые получает ребенок: цельное коровье молоко 41,7% 63% 60% козье молоко 4,2% 7% 14% 3. творог 87,5% 94% 84% кисломолочные продукты 75% 92% 81% сыр 45,2% 59% 54% 4. Каши промышленного производства получают 91,7% 70% 75% Используют в питании продукты промышленного производства: 5. плодоовощные продукты 70,8% 62% 56% мясные продукты 62,5% 28% 55% Преимущественно продукты промышленного 6. 37,5% 29% 36% производства используют в питании ребенка В сроках и последовательности введения продуктов родители ориентировались на: 7. рекомендации педиатра 79,1% 63% 78% желание ребенка 20,8% 24% 23% свой выбор 29,2% 37% 30% Пищу ребенку с общего стола начали давать: до 1 года 8,3% 16% 16% 8. старше 1года 58,3% 67% 55% старше 2 лет 20,8% 16% 18% 9. Количество приемов пищи у ребенка 5,2 4,9 4,6 12 10. Есть ночные кормления 11. Соблюдают режим кормлений Докармливают ребенка в перерывах между 12. основными приемами пищи Ребенок начал получать кондитерские изделия: до 1 года 13. старше 1года старше 2 лет Ребенок начал получать «недетские» продукты: до 1 года 14. старше 1года старше 2 лет 15. Считают рацион ребенка сбалансированным Удовлетворены советами педиатра по вопросам 16. питания ребенка 54,2% 66,7% 28% 74% 25% 71% 54,2% 46% 59% 0% 37,5% 50% 9% 70% 18% 5% 62% 16% 0% 33,3% 70,8% 75% 8% 64% 27% 88% 3% 70% 24% 79% 83,3% 91% 79% От 75% (в Москве) до 88% (в Иваново) родителей считают рацион своих детей сбалансированным. При этом 33% детей в Москве, 64% в Иваново и 70% детей в Ярославле начали на втором году жизни получать «недетские» продукты, и значительно более половины детей получают кондитерские изделия (таб.3). Родители чаще ориентируются в выборе питания рекомендациями педиатра, и более 80% опрошенных удовлетворены этими рекомендациями. Однако, выявленные отклонения пищевого поведения от правил рационального питания демонстрируют необходимость разработки более четких и понятных рекомендаций. Более 90% врачей поддерживают идею создания Национальной программы по организации питания детей старше 12 месяцев. 3. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И НАВЫКОВ ПРИЕМА ПИЩИ У ДЕТЕЙ Каждый период детства имеет свои особенности роста, развития, формирования и функциональной активности отдельных органов и систем, а также психической деятельности. Для детей в возрасте 1-3 лет характерны интенсивные процессы развития и созревания функций органов пищеварения, костно-мышечной и центральной нервной системы. Активно протекают обменные процессы, продолжается формирование иммунологических реакций, совершенствуется способность психического отражения внешнего мира, появляются первые умения и навыки. Несмотря на то, что темпы роста в этом возрасте замедляются по сравнению с первым годом жизни, они остаются достаточно высокими. В течение 2 года жизни ребенок вырастает на 12 см, а на 3 году на 9-10 см. Масса тела в течение 2 года жизни в среднем увеличивается на 2,6-2,7 кг, а на 3 году – на 2,1-2,2 кг. Ко 2 и 3-му годам жизни ребенок имеет следующие ориентировочные показатели роста и массы тела (табл.4). Таблица 4. Средние показатели роста и массы тела детей в возрасте 1 - 3-х лет Рост, см Масса тела, кг Возраст мальчики девочки мальчики девочки от 1 до 2 лет 85-92 82-90 12,4-13,7 11,7-14,1 от 2 до 3-х дет 92-99 91-99 13,7-16,1 13,1-16,7 13 Претерпевает существенные изменения и его пищеварительная система. Постепенно у детей развивается челюстно-лицевая мускулатура, к 3 годам ребенок умеет произвольно управлять органами артикуляции, имеет 20 молочных зубов, что позволяет ему откусывать и хорошо пережевывать пищу. Емкость желудка увеличивается до 300-400 мл. Отмечается активный рост как эндокринной, так и экскреторной части поджелудочной железы, активизируется соко- и ферментовыделительная функция желудочно-кишечного тракта: увеличивается секреция соляной кислоты, протеолитических и липолитических ферментов, снижается активность лактазы с одновременным повышением активности других дисахаридаз (мальтазы и сахаразы). Усиливается синтез желчных кислот и их печеночно-кишечная циркуляция. Все это приводит к увеличению объема пищи, которую ребенок потребляет в одно кормление и временных промежутков между ними, а также позволяет расширить рацион питания. Именно возрастная потребность детей в определенном наборе продуктов определяет вид пищи и способ ее употребления. За первые три года жизни ребенок последовательно осваивает несколько способов приема пищи или типов кормления: сосание груди или бутылочки, глотание пищи с ложки или из чашки, самостоятельное использование ложки, а затем и вилки. Каждый из этих способов позволяет обеспечить ребенка определенным видом пищи и сформировать навык потребления продуктов различной текстуры: жидкая, кашеобразная, мягкая и твердая различной степени измельчения Чувство голода и способ его удовлетворения находятся в тесной взаимосвязи с психическим развитием ребенка. Поведение ребенка во время приема пищи есть отражение его психологических потребностей, а также эмоционального (душевного) и физиологического состояния. Если ребенок не ощущает себя комфортно во время кормления, у него возникает чувство беспокойство и страха, могут отмечаться различные вегетативные реакции, что может привести к отказу от еды. Ранний возраст - критический период для формирования пищевого поведения и стойких нарушений аппетита. Аппетит может нарушаться из-за недостаточной продолжительности сна, чрезмерного эмоционального возбуждения, связанного со слишком подвижными играми, изменением обстановки и другими отвлекающими факторами. Без коррекции эти проявления становятся более частыми и устойчивыми, что со временем может привести к невротизации ребенка или перерасти в расстройства пищевого поведения. Исходя из вышесказанного, пищевые поведенческие нарушения у детей на ранних этапах онтогенеза возникают при наличии двух негативных факторов: биологической обусловленности и несоответствия социальных условий среды и воспитания индивидуальным и возрастным потребностям ребенка, а также состоянию его здоровья. Таблица 5. Средние показатели социального развития здоровых детей в возрасте 1-3 лет Психологические достижения Возраст Управление органами Социальные навыки артикуляции 12-23 мес несовершенное произвольное умение съедать ложкой небольшой управление органами артикуляции; навык глотания жидкой пищи и маленьких кусочков твердой пищи; навык откусывания и жевания мягкой пищи 24-35 мес совершенное управление объем твердой пищи; отсутствие навыка соблюдения гигиенические норм, несовершенный навык питья из чашки - нуждается в помощи взрослого произвольное наличие навыка соблюдения органами гигиенические норм - нуждается в 14 артикуляции, навык глотания контроле взрослого; умение съедать жидкой и небольших кусков ложкой весь объем жидкой и твердой твердой пищи; навык откусывания пищи; умеет пользоваться вилкой; и жевания мягкой и твердой пищи совершенный навык питья из чашки; 4. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НОРМЫ ПОТРЕБНОСТИ В ОСНОВНЫХ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВАХ И ЭНЕРГИИ У детей в возрасте 1 - 3 лет потребности в пищевых веществах и энергии остаются достаточно высокими, хотя на единицу массы тела они несколько снижаются по сравнению с таковыми на первом году жизни (табл. 3). Таблица 6. Рекомендуемые среднесуточные нормы физиологических потребностей в белках, жирах, углеводах и энергии детей 1-3 лет* (г) Возраст Белки Жиры Углеводы Энергоценность (ккал) всего в т.ч. животные (%) 1-2 года 36 70 40 174 1200 2-3 года 42 70 47 203 1400 *Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 декабря 2008 г. МР 2.3.1.2432-08 Как видно из таблицы 6 соотношение белков, жиров и углеводов в данном возрастном периоде составляет примерно 1:1:4. За счет белков обеспечивается 12% калорий, за счет жира – 30%, за счет углеводов – 58%. По-прежнему остаются высокими потребности детей раннего возраста в витаминах и минеральных веществах (табл. 7 и 8). Таблица 7. Рекомендуемые среднесуточные нормы физиологических потребностей в витаминах детей 1-3 лет* Витамины Возраст С В1 В2 В6 РР В12 Фолие- Панто- Био А Е D К мг Мг мг мг мг Мкг вая к-та теновая тин, мкг Мг мкг/ мкг мкг к-та мг мкг МЕ 1-2 года 10/ 45 0,8 0,9 0,9 8,0 0,7 100 2,5 10 450 4,0 30 400 2-3 года *Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 декабря 2008 г. МР 2.3.1.2432-08 Таблица 8. Рекомендуемые среднесуточные нормы физиологических потребностей в минеральных веществах детей 1-3 лет* Минеральные вещества Возраст Ca P Mg K Na Cl Fe Zn J Cu Se Cr F мг Мг мг мг мг мг Мг мг мг мг Мг мкг мг 1-2 года 800 700 80 400 500 800 10 5 0,07 0,5 0,015 11 1,4 2-3 года *Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 декабря 2008 г. МР 2.3.1.2432-08 15 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА Белки имеют важное значение для ребенка раннего возраста, являясь основным пластическим материалом для построения клеток и тканей организма, входят в состав всех жизненно важных соединений - ферментов, гормонов, иммуноглобулинов и др. Недостаточное поступление белка с пищей может приводить к замедлению процессов роста и нарастания массы тела, снижению нутритивного и иммунного статуса, нарушению нервно-психического развития, кроветворения и другим расстройствам. Однако не только недостаточное количество белка, но и его избыток может приводить к серьезным метаболическим и гормональным сдвигам, тем самым повышая риск развития в будущем ожирения, артериальной гипертензии и сахарного диабета. При избыточном потреблении белка создается повышенная нагрузка на выделительную функцию почек, повышается риск развития аллергических реакций. Для детей раннего возраста важно не только достаточное поступление белка, но и его качество, которое, прежде всего, определяется составом входящих в него аминокислот. Особую ценность представляют белки, содержащие незаменимые аминокислоты: триптофан, лизин, метионин, валин, треонин, фенилаланин, лейцин, изолейцин и гистидин. Эти аминокислоты являются эссенциальными, поскольку не синтезируются в организме, а поступают только с пищей. Основными источниками незаменимыми аминокислот являются белки животного происхождения (молоко и молочные продукты, мясо, яйца, рыба). Поэтому в нормах физиологических потребностей в белке указывается процент необходимого содержания животных белков, который составляет для детей в возрасте от 1 года до 3 лет - 70%. Содержание белка в растительных продуктах значительно ниже, чем в продуктах животного происхождения и их биологическая ценность невысока. Жиры также как и белки имеют большое значение для детского организма, являясь пластическим материалом для построения клеток и их мембран, служат основным источником энергии и жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К), принимают участие в иммунных реакциях. Также жиры выполняют резервную функцию, восполняя дефицит энергии при недостаточном ее поступлении. Установлено, что при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал энергии, что в 2,2 раза больше, чем при сгорании 1 г белка (4 ккал) или 1 г углеводов (4 ккал). Вследствие этого продукты богатые жиром характеризуются как продукты высокой энергетической плотности. В питании детей раннего возраста используются молочные и растительные жиры. Молочный жир легко усваивается, обладает высокими вкусовыми качествами, содержит жирорастворимые витамины (А, D), каротин, холин, холестерин. Растительные жиры являются основным источником полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), которые в организме не синтезируются и поступают только с пищей и поэтому относятся к незаменимым факторам питания, а также витамина Е – важного антиоксиданта. Поэтому доля растительных жиров в рационе ребенка раннего возраста нормируется и должна составлять не менее 25-30% от общего количества жира. Содержание линолевой и α-линоленовой жирных кислот класса ω6 и ω3 в растительных жирах представлено в табл. 9. 16 Таблица 9. Пищевые источники линолевой и α-линоленовой жирных кислот Масла Линолевая кислота (ω6), % Линоленовая кислоты (ω3), % Подсолнечное масло 59,8 Следы Кукурузное масло 57,0 0,6 Соевое масло 50,9 10,3 Рапсовое масло 22,5 9,9 Оливковое масло 12,0 Следы Льняное масло 16 57 Тыквенное масло 57 0,9 Особое место среди ПНЖК занимают арахидоновая (класс ω-6), докозагексаеновая (класс ω-3) и эйкозапентаеновая (класс ω-3), относящиеся к длинноцепочечным полиненасыщенным жирным кислотам (ДЦПНЖК). Являясь предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), которые выполняют многочисленные функции, включая регуляцию сосудистого тонуса, активности воспалительных реакций, процессов тромбообразования и др., они сохраняю свою значимость и на втором-третьем годах жизни. ДЦПНЖК синтезируются в организме из ЛК и АЛК, но в период активного роста и становления функций систем и органов эндогенный синтез бывает недостаточным, что определяет необходимость поступления ДЦПНЖК с пищей. В настоящее время показано, что ДЦПНЖК являются важным структурным компонентом центральной нервной системы и сетчатки глаза, что определяет их исключительную роль в развитии детского организма. Арахидоновая и докозагексаеновая кислоты составляют в сумме 20% от общего содержания жирных кислот в фосфолипидах головного мозга. Наряду с активным участием ДЦПНЖК в формировании нервной системы и зрительного анализатора, немаловажным является их иммуномодулирующее действие. Рекомендуемые величины физиологической потребности в ω-6 и ω-3 жирных кислотах для детей составляют 4-9% и 0,8-1% (соответственно) от калорийности суточного рациона. Оптимальное соотношение в суточном рационе классов ω6 и ω3 жирных кислот должно составлять 5-10:1. Углеводы также как белки и жиры, являются основными компонентами пищи. Они входят в состав всех клеток и тканей организма, принимают участие в обменных процессах, синтезе нуклеиновых кислот, гепарина, гормонов и ферментов, способствуют усвоению других пищевых веществ. Одной из основных функций углеводов является обеспечение организма энергией. Вклад углеводов в энергетическую ценность рационов составляет 55-58%. Запас гликогена является энергетическим резервом организма. Углеводы подразделяются на моносахариды, дисахариды и полисахариды (рис. 1). Моносахариды являются наиболее простыми представителями углеводов и легко всасываются в кровь. Из этой группы углеводов для питания человека наиболее важны глюкоза, фруктоза, галактоза. Дисахариды состоят из двух остатков моносахаридов, и при гидролизе расщепляются на составляющие их простые углеводы. К дисахаридам относят сахарозу (свекловичный или тростниковый сахар), лактозу (молочный сахар) и мальтозу (солодовый сахар). 17 Углеводы моносахариды глюкоза фруктоза галактоза дисахариды сахароза (глюкоза + фруктоза) лактоза (глюкоза + галактоза) полисахариды перевариваемые неперевариваемые (пищевые волокна) крахмал целлюлоза гликоген гемицеллюлоза пектиновые вещества мальтоза (глюкоза + глюкоза) камедь каррагенаны инулин олигосахариды Рисунок 1. Классификация углеводов Полисахариды – сложные высокомолекулярные соединения, образованные из большого числа остатков моносахаридов, разделяются на две группы - перевариваемые и неперевариваемые. К первым относится крахмал и гликоген, которые под действием ферментов расщепляется в ЖКТ и медленно всасываются в кровь, обеспечивая в течение длительного времени организм необходимым количеством углеводов и энергии. В настоящее время большое внимание уделяется физиологической роли неперевариваемых углеводов, представленных большой группой нерастворимых и растворимых пищевых волокон (табл. 10) Таблица 10. Пищевые волокна и их источники Нерастворимые волокна целлюлоза гемицеллюлоза крупы, отруби, овощи Растворимые волокна пектины лигнины инулин фруктоолигосахариды галактоолигосахариды камеди клейковина Источники овощи, фрукты, отруби, овес, цикорий, лук, грудное молоко Пищевые волокна не расщепляются в верхних отделах пищеварительного тракта, в неизмененном виде попадают в толстую кишку, где под воздействием микрофлоры метаболизируются до короткоцепочечных жирных кислот, являющихся главным источником энергии для энтеро- и колоноцитов, стимулирующих пролиферацию клеток, образование слизи и кровоток в слизистой. Пищевые волокна регулируют моторную деятельность кишечника, стимулируют желчеотделение, обладают сорбционными и пребиотическими свойствами. Витамины - незаменимые факторы питания, необходимые для роста и развития детского организма. Они участвуют в регуляции физиологических и метаболических процессов в различных органах и системах, входят в состав ферментов, повышают 18 сопротивляемость к неблагоприятным воздействиям окружающей среды. Витамины практически не синтезируются в организме, поэтому ежедневно должны поступать с пищей. Витамины подразделяются на водорастворимые и жирорастворимые, а также витаминоподобные соединения (рис. 2). При недостаточном поступлении в организм витаминов развиваются гиповитаминозы, главными признаками которых являются повышенная утомляемость, вялость, сниженная работоспособность. Часто возникают алиментарно-зависимые и инфекционные заболевания, особенно респираторные инфекции. Дефицит витаминов усиливает отрицательные воздействия на организм ребенка вредных экологических воздействий. Витамины водорастворимые аскорбиновая кислота (вит. С) витамины группы В: тиамин (В1) рибофлавин (В2) пиридоксин (В6) ниацин (РР) цианкобаламин (В12) фолиевая кислота (Вс) пантотеновая кислота (В3) жирорастворимые ретинол (вит. А) кальциферол (вит. D) токоферол (вит. Е) витамин К биотин (Н) Рисунок 2. Классификация витаминов витаминоподобные соединения холин инозит липоевая кислота оротовая кислота пангамовая кислота (вит. В15) биофлаваноиды (вит. Р) карнитин метилметионинсульфоний (вит. U) парааминобензойная кислота Учитывая большое значение витаминов для роста, развития и состояния здоровья ребенка, определены основные нормы их суточного потребления (табл. 7.). Суточная потребность в витаминноподобных веществах детей в возрасте 1 - 3-х лет представлена в табл. 11 Таблица 11. Суточные потребности в витаминоподобных веществах* Витаминоподобные вещества Суточная потребность, мг Инозит 50-60 L-карнитин 30-50 Холин 70-90 *Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 декабря 2008 г. МР 2.3.1.2432-08 Витамины поступают из различных пищевых источников и выполняют своими специфические функции в организме ребенка (табл. 12). 19 Таблица 12. Содержание витаминов и витаминоподобных веществ в продуктах питания, их функции и проявление недостаточности Основные пищевые Симптомы Функции источники недостаточности Свиная и говяжья печень, печень рыбы, Витамин А рыбий жир, желток яйца, снижение остроты зрения, (ретинол в молочные продукты, Зрение; рост; здоровье кожи и особенно в сумерках, животных, бета- оранжевые, желтослизистых; репродуктивных задержка роста; сухость и каротин в красные функций; иммунной системы шелушение кожи, снижение растительных и темно-зеленые овощи иммунитета. продуктах) (морковь, помидоры, тыква, зелень, брокколи, абрикосы и т.д.) повышенная нервная возбудимость, слабость, Регуляция фосфорно-кальциевого потливость, задержка рыбий жир, желток яйца, обмена, минерализация костей и прорезывания зубов, Витамин D вырабатывается в коже зубов, модуляция иммунного деформация костей, рахит, (кальциферол) при воздействии ответа, регуляция сердечного остеопения; мышечные ультрафиолета ритма, нейротрансмитерные спазмы; повышение функции, мышечные сокращения инфекционной заболеваемости антиоксидантные свойства, защита повышенная склонность к растительное масло, клеток от окислительного разрушению эритроцитов, яйца, орехи, семена, Витамин Е повреждения, физического и анемия, нейропатия и цельные зернопродукты, (токоферол) эмоционального стресса; миопатия, пигментная зеленые листовые функционирование мышц; ретинопатия овощи, томаты регулирует адгезию клеток крови Е (токоферол), шпинат, брюссельская ухудшение свертываемости капуста, брокколи, свертывание крови, метаболизм крови, склонность к капуста, рапсовое и костной ткани кровотечению соевое масло К (филлохинон, Усталость, сонливость, ксилохинон), нарушения сна, свежие овощи, ягоды, поддерживает состояние раздражительность, снижение фрукты, зелень, кровеносных сосудов, улучшает иммунитета, хрупкость наиболее богаты черная всасывание железа; укрепляет сосудов, мелкие смородина, облепиха, иммунитет, участвует в синтезе кровоизлияния при шиповника, цитрусовые, коллагена, поддерживает здоровье умеренном дефиците и сладкий перец, все виды десен, участвует в регенерации и выраженные гематомы при капусты, киви, клубника обмене витамина Е значительном дефиците, кровоточивость десен Витамин 20 быстрая утомляемость, углеводный обмен, Пивные дрожжи, слабость, нарушение сна, высвобождение энергии из пророщенное зерно, плохой аппетит, углеводного компонента пищи, Витамин В1 семена подсолнечника, абдоминальный дискомфорт, баланс между углеводным, (тиамин) свинина, говядина, запоры, рвота (у детей), в белковым и липидным обменом, овсяная и гречневая тяжелых случаях нейропатия регуляция функционирования каши и кардиоваскулярные нервной и мышечной системы нарушения (Бери-Бери) Ангулярный стоматит Пивные дрожжи, печень, жировой обмен; обеспечение («заеды»), глоссит, трещины куриное белое мясо, организма энергией из основных Витамин В2 губ, ангины, воспалительные твердые сыры, грибы, пищевых веществ; поддержание (рибофлавин) изменения кожи (дерматит), яйца, шпинат, молоко и цветового зрения, восстановление зуд, себорея, светобоязнь, молочные продукты кожи, рост волос и ногтей слезотечение нарушение сна, аппетита, потеря веса, повышенная мясо, печень, птица, Витамин В3 , РР обмен энергии (жировой, чувствительность языка и лососевые рыбы, (ниацин или углеводный); синтез антител, слизистой рта, картофель, томаты, никотиновая гемоглобина, холестерина, абдоминальные боли, молоко, бобовые, яйца, кислота) половых гормонов нарушение чувствительности, хлеб, крупы витилиго, головные боли, забывчивость функционирование нервной нервно-психическое системы в том числе головного нарушение, анемия, мясо, рыба, птица, хлеб Витамин В6 мозга; формирование и рост изменение слизистой и крупы, бобовые, (пиридоксин) эритроцитов, метаболизм оболочки рта, языке, зелень, орехи, бананы стероидных гормонов, поддержка склонность к кариесу иммунной системы Мегалобласная анемия, Функционирование клеток дегенеративные изменения различных тканей: нервной, нервной системы, слабость, костной, клеток нарушение памяти, Витамин В12 продукты животного гастроинтестинального тракта; раздражительность, (цианокобалами) происхождения метаболизм углеводов, парестезии, нарушение со эссенциальный фактор роста, стороны желудочнообмен фолатов, обмен мелатонина, кишечного тракта, глоссит, образование эритроцитов; хейелит, Утомляемость, раздражительность, потеря печень, дрожжи, участвует в биосинтезе аппетита, мегалобластная Витамин В 9 капуста, бобовые, нуклеиновых кислот. необходим анемия, (фолиевая шпинат, брокколи, яйца, для процессов кроветворения, гастроинтестинальные кислота) клубника, апельсиновый роста и развития всех органов и симптомы, врожденные сок, томаты, молоко тканей, развития плода нарушения развития плода во время беременности 21 необходима для жирового, Нарушения сна, изменение белкового и углеводного обмена, чувствительности, головные образования энергии; участвует в боли, слабость, шелушение, Витамин В5 Печень, грибы, яйца, синтезе антител, гемоглобина, желудочно-кишечные (пантотеновая орехи, сельдь, молоко, эссенциальных липидов, расстройства, снижение кислота) фрукты, овощи стероидов, порфирина, иммунитета, нейротрансмиттеров, половых кардиоваскулярные гормонов нарушения бледность и шелушение кожи, соевые бобы, злаки, Синтез жирных кислот, вялость, сонливость, потеря Витамин Н мясо, дрожжи, яйца, углеводный обмен, поддержание аппетита, депрессия, (Биотин) грибы, шпинат, бананы, здоровья кожи, волос, ногтей выпадение волос, боли в клубника, злаки мышцах, тошнота и рвота Витаминоподобные вещества Липотропное действие, участие замедление процессов роста, продукты в построении фосфолипидов, нарушение функции ЦНС. Инозит растительного мембранных структур клеток, происхождения миелинизации нервных волокон участвует в жировом обмене, нарушение липидного обмена, молочные и мясные переносе ДЦ ПНЖК в том числе развитие L-карнитин продукты. непосредственно в клетку через ожирения. мембрану митохондрий обладает липотропным нарушение окисления жирных эффектом, участвует в кислот, накопление жира в субпродуты, желток образовании биологически печени (жировой гепатоз). Холин яйца активных соединениий: адреналина, креатина, метионина Минеральные вещества, так же как и витамины, относятся к незаменимым факторам питания. Они входят в состав всех органов, тканей и клеток организма, участвуют в метаболических процессах, являясь активаторами и кофакторами ферментов, поддерживают кроветворение и систему гомеостаза. Минеральные вещества обеспечивают рост, развитие и функционирование костной системы, мышц, нервной ткани и др. В зависимости от их количественного содержания в организме минеральные вещества делятся на две группы: макро- и микроэлементы (табл .13). Макроэлементы – содержание в организме более 0,01% и суточная доза потребления более 200 мг (для взрослого человека). Микроэлементы – содержание в организме 0,00001% - 0,01%. Ультрамикроэлементы – содержание в организме менее 0,00001%. Функция каждого макро- и микроэлемента специфична и роль в организме не однозначна. Соединение микроэлементов с органическими молекулами повышает их усвояемость. В таблице 14 представлено содержание отдельных макро- и микроэлементов в продуктах животного и растительного происхождения, их функции и симптомы недостаточности. 22 Таблица 13. Классификация минеральных веществ Макроэлементы Микроэлементы Ультрамикроэлементы Кальций Железо Селен Фосфор Цинк Золото Калий Медь Серебро Натрий Йод Ванадий Магний Фтор Ртуть Сера Марганец И др Хлор Молибден Кобальт Таблица 14 Содержание макро- и микроэлементов в продуктах, их функции и симптомы недостаточности Элемент Основные пищевые источники Функции Симптомы недостаточности нарушается формирования костей, рост костей и зубов; мышечное развивается рахит, остеопороз, молочные продукты, Кальций сокращение; передача нервных кариес зубов, повышается нервная морепродукты импульсов; свертывание крови, возбудимость нарушается свертываемость крови для организма неблагоприятным участи в формировании является избыток фосфора, мясо, молочные продукты, костной ткани, синтез содержание которого во многих Фосфор бобовые, фрукты биологически активных продуктах высокое, в связи с чем веществ, рост и метаболизм нарушается соотношение кальция: фосфора снижается иммунитет, трофические орехи, крупы, бобовые, нервная и мышечная нарушения на коже, ухудшается Магний овощи., молочные деятельность; развитие скелета усвоение пищи, могут возникнуть продукты, яйца, картофель судороги, мышечная слабость вреден избыток, который ведет к регулирование внеклеточного задержке жидкости в организме, Натрий и соль, мясо, рыба, яйцо, объема и кислотно-щелочного вызывая нагрузку на сердце и хлор молочные продукты, баланса; электрической почки, способствует развитию активности клеток; гипертонии. находится внутриклеточно мышечная и сердечная слабость, Молоко, овощи, картофель, участвует в поддержании сонливость, потеря аппетита, Калий бананы, абрикосы, киви и баланса электролитов, артериальная гипотония, др мышечном сокращении и нарушения функции почек нервной передаче образование гемоглобина, развитие железодефицитной мясо, рыба, птица (красное участвуют в процессе анемии, быстрая утомляемость, Железо мясо), обогащенные кроветворения, становление снижение внимания, трудности в продукты когнитивных функций, учебе, снижение иммунитета иммунные функции 23 задержка роста и умственного развития, снижение синтеза морепродукты, Йод гормонов щитовидной железы, риск йодированная соль развития эпидемического зоба (в йод дефицитных регионах) питьевая вода, рост и сохранение эмали зубов кариес зубов Фтор морепродукты и костей поражение кожи, повышенная физическое развитие. утомляемость, снижение и репродукция. заживление ран, мясо, рыба, яйцо, нарушение аппетита, замедление Цинк входит в состав некоторых зернопродукты, роста, гастроинтестинальные гормонов, важен для работы расстройства, снижение иммунной системы иммунитета. задержка моторного развития, участвует в процессе гипотония, гипопегментация кожи мясо, хлеб, крупы, овощи, кроветворения и окислительМедь и волос, гепатоспленомегалия, рыба, морепродукты востановительных реакциях, анемия, повышенная синтез белка восприимчивость к инфекциям снижение иммунитета, повышение склонности к воспалительным заболеваниям; снижение функции печени; кардиопатия; болезни кожи, входит в состав около 100 волос и ногтей; замедление роста; Селен злаковые, мясо, рыба ферментов, кофактор в заболевания легких. антиоксидантах Отмечена взаимосвязь между дефицитом селена и частотой внезапной «колыбельной» смерти у детей и взрослых. принимает участие в процессах снижение массы тела, и нарушение зерновые, бобовые, орехи, роста, остеогенезе, регуляции роста, тошнота, рвота, Марганец чай, кофе углеводного и липидного гипохолестеринемия обмена образование гормонов щитовидной железы, которые участвует в белковом обмене, росте тканей развитии мозга 6. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ГРУПП ПРОДУКТОВ ДЛЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 ЛЕТ ЖИЗНИ 6.1. Натуральные (традиционные) продукты На первом году жизни, получая прикорм, ребенок знакомится со всеми основными группами продуктов питания, которые остаются в его рационе и в последующем. При этом ассортимент продуктов внутри каждой группы постепенно расширяется, в питание включаются новые блюда различной консистенции. Молоко и молочные продукты. В составе молока более 100 различных компонентов, в том числе белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные и биологически активные вещества, которые хорошо сбалансированы, а, следовательно, легко усваиваются. Белки молока представлены казеином (80%) и в меньшей степени сывороточными белками (20%), содержат все незаменимые аминокислоты и имеют высокую степень усвоения - 90%. Молочные жиры включают основные классы жирных кислот (около 40 ЖК) и сложные жироподобные соединения, участвующие во многих обменных процессах. Фосфолипиды, цереброзиды и ганглиозиды необходимы для развития головного мозга и становления когнитивных и иммунных функций. Жиры молока легко перевариваются и усваиваются, поскольку находятся в виде мелкодисперсной эмульсии. Углеводы представлены в основном лактозой, которая медленно расщепляется и служит питательной средой для роста полезной микрофлоры. Молоко и молочные продукты являются важными пищевыми источниками кальция, фосфора, витаминов В2 и А. 80% суточной потребности в кальции должна покрываться именно за счет молочных продуктов. На основе молока создано множество разнообразных продуктов: жидкие кисломолочные напитки, творог, сметана, сыры, сливки, сливочное масло. Для производства кисломолочных продуктов в качестве заквасок используются симбиотические закваски: кефирные грибки, болгарская палочка и др. Подбору заквасочной культуры уделяется особое внимание. В процессе брожения кисломолочные продукты приобретают многие полезные свойства. Так, частичное расщепление белка облегчает усвоение и снижает его аллергенные свойства, образующаяся молочная кислота обладает бактерицидными свойствами, под влиянием данных продуктов усиливается секреция пищеварительных соков и ферментов. После заквашивания кисломолочные продукты могут дополнительно обогащаться пробиотическими штаммами бактерий (B.longum, B.lactis-BB12, L.rhamnosus-LGG, L.casei, L. reuteri), что придает продуктам дополнительные свойства. Кисломолочные продукты регулируют моторную функцию кишечника, оказывают благотворное влияние на состояние микробиоциноза, в том числе и за счет выработки бактерицидных веществ (никозин, низин, колицины, булгарицин), обладают иммуномодулирующими свойствами – усиливают выработку sIgA, интерферона, лизоцима, интерлейкинов. Значимым продуктом детского питания является творог, богатый белком и кальцием. Он используется как самостоятельное блюдо, так и для приготовления запеканок и пудингов. Среди широкого ассортимента молочных продуктов при составлении рациона для детей 1-3 лет, предпочтение следует, по-прежнему, отдавать специализированным детским продуктам (молоко, молочные смеси, творог, кефир, йогурты и др.), отвечающим высоким требованиям к качеству и показателям безопасности для данного возраста. Среди них целесообразно выбирать те, которые обогащены минеральными веществами, витаминами и другими микронутрентами, потребность в которых у детей повышена. К концу 2 года жизни – в ассортимент молочных напитков можно добавить простоквашу, ацидофилин, ряженку, варенец. Оптимальная жирность жидких молочных продуктов составляет - 2,5-3,2%. После 1 года в рацион вводят сметану и сыр. Сметана (10-15% жирности) используется в качестве вкусового продукта для заправки блюд. К группе высокобелковых продуктов относится сыр, который может использоваться самостоятельно или добавляется в блюда (макароны, омлет, запеканки). Сыр богат кальцием 600-900 мг на 100 г продукта, но стоит помнить, что столь же высоко в сыре и содержание натрия. Поэтому ежедневное употребление сыра не должно быть более 5 г. Острые сорта сыра, а также плесневые, копченые и плавленые сыры детям раннего возраста не рекомендованы. Молочные продукты с включением искусственных вкусовых добавок, ароматизаторов и красителей в детском питании не используются. Мясо и мясопродукты являются источниками полноценного белка, витаминов В12, В1, цинка и легкоусвояемого гемового железа. В питании детей первых лет жизни используются говядина, телятина, нежирная свинина, конина, мясо кролика, ягненка, а также мясо птицы: кур, цыплят, индейки за исключением мяса уток и гусей, в которых присутствует значительное количество жиров (в среднем 30%). Уровень белка в различных видах мяса колеблется от 17% до 20-21%. В мясе высоко содержание экстрактивных веществ, которые способствуют выделению пищеварительных ферментов, стимулируют аппетит и придают вкус и аромат мясным блюдам. Однако при этом они создают дополнительную нагрузку на желудочнокишечный тракт, почки, возбуждают нервную систему, провоцируют возникновение аллергических реакций. В субпродуктах (печень, сердце, язык), по сравнению с мясом, ниже уровень белка и гемового железа, но выше содержание других микронутриентов (цинк, медь, марганец), уровень жира и экстрактивных веществ в них также достаточно высок. Субпродукты не следует использовать в питании детей чаще 1 раза в 7-10 дней. К мясным продуктам относят также гастрономические изделия: колбасы, сосиски, сардельки и др. Качество и пищевая ценность этих продуктов значительно ниже, чем натурального мяса, поскольку они содержат меньше белка (10-12%), в них присутствуют значительные количества жиров, соли, специй и пищевых добавок, включая нитриты. В связи с чем, использовать гастрономические изделия в питании детей до 3-х летнего возраста не рекомендуется. Рыба и рыбопродукты, так же как и мясо, являются источниками высококачественного белка, йода, фтора, меди, цинка и др., жирорастворимых витаминов А и D, полиненасыщенных жирных кислот. Рыба содержат железо, витамины группы В, в т.ч. витамин В12, который присутствует в отдельных сортах рыбы (треска, кета, сельдь, нототения, морской окунь, сардины, скумбрия и др.). Достоинством рыбы является легкость ее усвоения за счет небольшого количества соединительной ткани (в 5 раз меньше, чем в мясе животных). Содержание белка в зависимости от вида рыбы колеблется в пределах 7-24%. Так в треске, хеке, камбале, карпе, минтае около 16% белка, сайде – 19%, тунце – 24%, а большеголов и зубатка – не более 10-13%. По сравнению с мясом животных, железо из рыбы усваивается хуже. Высокой пищевой ценностью обладают жиры рыб. Их уникальность определяется присутствием эссенциальных ДЦПНЖК класса ω-3 – докозагексаеновой и эйкозапентаеновой, обладающих высокой биологической активностью. Особенно богаты ими глубоководные рыбы холодных северных морей (семга, скумбрия, сельдь, палтус, осетр). Раньше предпочтение отдавалось нежирным сортам рыбы, которые легче усваиваются. В настоящее время рекомендуется использовать и жирные сорта рыбы. Соленую рыбу и икру в рацион питания детей первых 3-х лет жизни не включают из-за избыточного присутствия в них соли. Не рекомендуются также в этом возрасте и морепродукты (крабы, креветки, трепанги, кальмары, мидии, омары, лангусты, морские гребешки, и др.) в связи с их высокой потенциальной аллергенностью и значительным содержанием экстрактивных веществ. Яйца птицы (куриные, перепелиные) являются источниками полноценного белка, лецитина, холина, жирорастворимых витаминов А, D, E, бета-каротина, содержат витамины группы В, фосфор, железо. В яичном желтке в небольших количествах присутствуют длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты. В рационы детей старше 1 года включается не только желток яйца, но и его белковая часть. Детям рекомендуется давать 2-3 яйца в неделю сваренными вкрутую или в виде омлета. Яйца водоплавающих птиц (утиные, гусиные) в питании детей не используются, так как чаще чем куриные, являются возможной причиной инфицирования сальмонеллой. К растительным продуктам моря относят ламинарию - морскую капусту, содержащую широкой набор макро- и микроэлементов. Ламинария богата йодом в органической форме и легко усваивается. В ее состав входит аналог гормона щитовидной железы тиреоидина. Ежедневное употребление 20-25 г морской капусты может обеспечить суточную потребность организма в йоде. Салат из морской капусты можно вводить в питание детей уже с 1,5-2-х летнего возраста. Фрукты и овощи служат важными источниками минеральных веществ (в первую очередь калия, фосфора, натрия, меди, железа, цинка и др.), легкоусвояемых сахаров, органических кислот, пищевых волокон, витаминов (главным образом, вит. С, фолиевой кислоты и бета-каротина). Последним особенно богаты оранжево-желтые, красные и темно-зеленые овощи и фрукты (морковь, тыква, шпинат, абрикосы, мандарины и др.). Из овощей максимальное количество минеральных веществ и витаминов содержат шпинат и брокколи, растительным белком богата брюссельская капуста. Лидеры по содержанию витамина С – черная смородина и цитрусовые. Листовые овощи, или огородная зелень (петрушка, укроп, сельдерей, салат), благодаря присутствию эфирных масел, дубильных веществ, фитонцидов оптимизирует пищеварение, стимулирует аппетит, улучшает вкусовые качества блюд. Огородная зелень содержит бета-каротин, фолацин, биофлавоноиды, калий и др. В питании детей в возрасте 1-3-х лет фрукты и овощи можно использовать как отдельные плоды, так и в блюдах в сыром виде или после тепловой обработки. Наряду со свежими плодами для приготовления различных блюд могут быть использованы быстрозамороженные овощи и фрукты. Замороженные плоды сохраняют свои полезные свойства длительный срок (до 12 мес.). Используемая промышленная «шоковая» заморозка позволяет максимально сохранить в продуктах основные питательные вещества и витамины, при условии хранения замороженной продукции при температуре не выше -180С. В рационе детей должны присутствовать разнообразные фрукты и овощи, за исключением тех, которые имеют высокую кислотность и терпкий вкус (редька, редис). В сухофруктах, по сравнению со свежими плодами, в несколько раз больше минеральных веществ (магния, железа и особенно калия), сахаров, клетчатки. Сухофрукты могут входить в состав домашних каш, компотов, киселей, десертов. Цукаты, изготавливаемые из фруктов путем засахаривания и последующего высушивания, по сравнению со свежими плодами и сухофруктами, содержат больше углеводов и имеют меньшую пищевую ценность, что приближает их к кондитерским изделиям. Хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, крупы являются источником всех важных пищевые веществ – растительных белков, жиров, углеводов (включая пищевые волокна), ряда витаминов (В1, В2, РР) и макро- и микроэлементов (магния, железа, селена и др.). Большое содержание углеводов определяет их высокую энергетическую ценность. Включение в питание хлеба способствует формированию челюстно-лицевого аппарата ребенка. Среди круп первое место по пищевой ценности принадлежит гречневой и овсяной. Гречневую крупу отличает наиболее высокое содержание белка (12,6 г в 100 г), минеральных веществ (железа – 6,7 мг%, магния, цинка, меди), витаминов В1, В2, РР и пищевых волокон (около 12%). Из гречихи вырабатывают две разновидности круп: ядрицу (целые зерна) и продел (колотые зерна). Овсяная крупа по пищевой ценности лишь немного уступает гречневой. Она содержит соли калия, магния, железа, витамины группы В, богата растительным белком, пищевыми волокнами (6,0 г в 100 г) и имеет максимальное для круп количество жира (6,2 г в 100 г, в среднем, в 3-5 раз больше, чем в других крупах). Из овсяной крупы высшего сорта путем специальной обработки зерен получают овсяные хлопья (в том числе «Геркулес»). Из пропаренного, размолотого и прошедшего специальную термическую обработку овса производится ароматная овсяная мука – толокно. Оно отличается от молотой муки лучшими вкусовыми качествами и большей питательной ценностью, поскольку в нем сохраняются все фракции зерна, в то время как в мельничной муке первые, наиболее питательные обдирные фракции часто идут в отходы. В очищенном рисе относительно мало белка (7 г в 100 г), витаминов, минеральных веществ и пищевых волокон, но значительно содержание углеводов (74 г в 100 г продукта), представленных преимущественно крахмалом. Благодаря высокому содержанию крахмала и низкому уровню пищевых волокон блюда из риса широко используются в щадящих диетах при патологии желудочно-кишечного тракта. Кукурузная крупа содержит практически такое же количество крахмала, как рисовая, но в ней больше белка (8,3 г в 100 г) и клетчатки (4,8 г в 100 г), выше содержание железа (2,7 г в 100 г). В ее состав входят минеральные вещества (кремний, фосфор, магний, цинк), полиненасыщенные жирные кислоты класса ω-3. Из всех злаковых кукурузная крупа содержит самое большое количество витамина А. Крупы, получаемые из пшеницы - манная и пшеничная. Манная крупа легко усваивается и обладает высокими вкусовыми качествами, однако содержание витаминов и минеральных веществ в ней невысоко (железо 1,0 г в 100 г). Пшеничную крупу получают путем шлифования зерна твердой пшеницы и в зависимости от размеров зерен она подразделяется на «Полтавскую» и мелкодробленую - «Артек». В пшеничной больше железа (4,4 - 4,7 г на 100 г) и пищевых волокон. В зависимости от способа обработки ячменя получают перловую или ячневую крупы. Ячневая крупа представляет собой частицы дробленого ядра ячменя различной величины и формы, полностью освобожденные от цветковых пленок и частично от плодовых оболочек. Перловая крупа производится из зерен ячменя, путем очистки от цветочных пленок и частично от плодовых и семенных оболочек. Она может быть дробленой или целой. В указанных крупах содержится около 10 г белка, 66 г углеводов и до 8,1 г пищевых волокон. Крахмальные зерна сравнительно медленно набухают и клейстеризуются, что влияет на продолжительность варки. Помимо этого крупы содержат фосфор, витамины группы В и РР. Липиды представлены на 60% ненасыщенными жирными кислотами, содержат значительное количество линолевой и олеиновой кислот, а также токоферолов, предохраняющих жиры от окисления. Пшено вырабатывается из зерен проса. Оно состоит на 66,5% из углеводов, содержит 11,5 г белков в 100 г, которые по аминокислотному составу уступают только белкам овсяной и гречневой круп, а также 3,3 г жира. Пшено особенно богато кремнием, фтором, железом, марганцем, обладает липотропным действием. Из-за грубых клеточных оболочек пшено плохо усваивается, поэтому в детском питании его целесообразно использовать в виде готовых хлопьев, в сочетании с другими крупами (лучше с рисовой) или с овощами (тыквой). Приведенная пищевая ценность относится к сухим крупам, а не блюдам из них. При расчете рациона необходимо учитывать количество крупы, использованное для приготовления блюда, а также не следует забывать, что при обработке и измельчении круп происходит потеря оболочек, а с ними витаминов, минеральных веществ и пищевых волокон. В рационе питания ребенка ежедневно должны присутствовать разнообразные злаковые продукты: крупы, хлеб, макаронные изделия. Пищевая ценность крупяных блюд, а также хлеба, хлебобулочных и макаронных изделий повышается при их сочетании с продуктами животного происхождения – источниками белка (мяса, рыба, яйца, молоком, творогом). Представители семейства бобовых - фасоль, горох, чечевица, соя, земляной орех (арахис) отличаются высоким содержанием растительного белка. Так, в семенах фасоли белков – до 20%, гороха и арахиса – до 27%, чечевицы – до 32%. Максимальное содержание белка в семенах сои – 45%. Биологическая ценность белков бобовых уступает таковой протеинам животного происхождения. Бобовые богаты растительной клетчаткой, являются источниками витаминов группы В, витаминов С, Е, РР, каротина, макро- и микроэлементов (калия, фосфора, цинка, магния, железа и др.). Присутствие в составе бобовых углеводов, таких, как раффиноза и стахиоза способствует повышенному газообразованию в кишечнике. В питании детей первых лет жизни используются горох, фасоль и чечевица. Предпочтение отдается зеленому горошку (свежему или замороженному) и стручковой фасоли. Соевые бобы в питании детей первых лет жизни не используются, применяются лишь детские смеси, изготовленные на основе изолята белка (очищенного соевого белка по специальной технологии). Пищевые жиры - основные источники энергии, улучшают вкусовые качества пищи, обеспечивают чувство сытости. Жиры подразделяются на два класса: животного происхождения (сливочное и топленое масла, говяжий, бараний, свиной жир, жир рыб) и растительные жиры, которые вырабатываются из подсолнечника, зерен кукурузы, плодов оливы, бобов сои и др. В питании ребенка должны адекватно сочетаться животные и растительные жиры. Из животных жиров в детском питании в основном используется сливочное масло. Оно содержит жирорастворимые витамины (D, Е, К, и особенно А и каротин) и холестерин, хорошо усваивается, улучшает вкус приготовленных блюд. Другие животные жиры из-за тугоплавкости в детском питании использовать не рекомендуется. В питании детей используется сливочное масло жирностью от 72,5% до 82%. В сутки ребенок 1-3-х лет жизни может получить до 18 г сливочного масла, включая то, которое используется для приготовления блюд. Вместо сливочного масла для заправки блюд (каш) можно использовать 10-20% сливки. Дополнительное использование животных жиров не является обязательным, особенно при склонности к избыточной массе тела. Большинство детей получает их в достаточном количестве с различными продуктами животного происхождения (молочные, мясные, рыбные). В тоже время растительные жиры должны присутствовать в рационах питания ежедневно, учитывая содержание в них эссенциальных жирных кислот. Пищевая ценность растительных масел зависит от входящих в их состав жирных кислот, особое значение принадлежит незаменимым полиненасыщенным жирным кислотам семейства класса ω-6 (линолевая, арахидоновая) и ω-3 (α-линоленовая, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая). С учетом того, что жирнокислотный состав растительных масел различен, в рационе желательно присутствие разнообразных масел (подсолнечного, кукурузного, оливкового и др.). Комбинированные жиры и маргарины в детском питании не применяются в связи с опасностью поступления в организм трансжиров. Сахар и кондитерские изделия. Сахар представляет – рафинированный продукт высокой энергетической ценности (в 100 г содержится 379 ккал). Его потребление следует лимитировать, так как избыточное поступление может привести к развитию ожирения, а также кариеса, особенно при частых приемах пищи. Сахар используется в детском питании для приготовления блюд, фруктовых и ягодных напитков. К натуральным заменителям сахара относится фруктоза. На сегодняшний день влияние фруктозы на углеводный и жировой обмен оцениваются неоднозначно. Возможно, она способствует повышению уровня липопротеидов низкой плотности и отложению жира. Синтетические сахарозаменители в питании детей раннего возраста не используются. Кондитерские изделия (зефир, пастила, мармелад, варенье, повидло или джем, а также печенье, вафли пр.) могут вводиться в питание детей после 1 года в количестве до 10 г в день, они даются после основного приема пищи или на полдник. Следует помнить, что чрезмерное потребление сладостей снижает аппетит, провоцирует аллергические реакции, способствует развитию кариеса и избыточной массы тела. Кондитерские изделия, имеющие в своем составе маргарины, разрыхлители, искусственные красители и ароматизаторы (сдобное печенье, отдельные виды мармелада, вафель, пряников и др.) не должны использоваться в питании детей первых лет жизни. Шоколад, наряду с высокой энергетической ценностью и привлекательными вкусовыми качествами, обладает высокой потенциальной аллергенностью. Как вкусовую добавку шоколад в минимальных количествах разрешено вводить в каши промышленного производства для детей с 9 месячного возраста. Как самостоятельный продукт шоколад и изделия из него не рекомендованы использовать до 3-х летнего возраста. Пищевая ценность фруктовых напитков (морсы, кисели, компоты, соки) во многом зависит от исходного сырья. Соки (фруктовые, фруктово-овощные и овощные) обогащают рацион ребенка различными группами углеводов, минеральными веществами, органическими кислотами, биологически активными компонентами (биофлавоноидами). Избыточное потребление сока может стать причиной функциональной диареи, поэтому у детей раннего возраста целесообразно лимитировать их потребление. Количество сока для детей 1-3 лет составляет около 100 мл в сутки. В этом количестве сока содержится 12-14 г простых углеводов, что обеспечивает около 5% суточной калорийности. Целесообразно использовать соки с мякотью, которые также являются источником пищевых волокон. Компоты, морсы, нектары уступают по своей питательной ценности сокам и содержат сахар. Кисели являются высоко углеводными продуктами, они могут использоваться в питании не более 2-3-х раз в неделю. Соль и специи Соль - источник натрия, основного элемента, поддерживающего водный баланс в организме. Систематическое избыточное потребление натрия приводит к задержке жидкости, создавая дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую и выделительную системы, неблагоприятно влияет на обмен веществ. Недостаток натрия возникает гораздо реже и может проявиться ухудшением общего самочувствия, появлением вялости, сонливости, обмороков и даже судорог. Значительное количество соли в организм ребенка поступает с натуральными продуктами. Среди натуральных продуктов высокое содержание натрия имеется в молоке, сырах, хлебе, зеленой фасоли, свекле, морепродуктах, некоторых видах рыбы (ледяная рыба). Поскольку соль подчеркивает вкусовые свойства продуктов и блюд, необходимо выработать у ребенка здоровую привычку не злоупотреблять солью. Учитывая переизбыток поваренной соли в питании современного человека, детские блюда должны казаться взрослым недосоленными. При приготовлении пищи для ребенка необходимо учитывать, что содержание натрия в поваренной соли составляет 40%, т.е. 1 г соли – 400 мг натрия. Дополнительное подсаливание продуктов промышленного производства для детей 1-3 лет не рекомендуется. Полуфабрикаты и соусы (сосиски, майонезы и др.) содержат до 700-800 мг натрия на 100г продукта, что приводит к избыточному поступлению натрия, данные продукты не рекомендуются для питания детей раннего возраста. Для профилактики йододефицита в эндемичных районах в детском питании рекомендовано использовать йодированную соль. Вкусовые продукты - чай, кофе, пряности, приправы, пищевые кислоты. Напитки из чая и кофе имеют главным образом вкусовое и тонизирующее значение. В питании детей раннего возраста могут использоваться некрепкие зеленый или черный чаи. В сухом чае содержатся калий, витамины В1, В2, С, К, РР. Однако, учитывая небольшие количества сухого чая, которое идет на приготовление напитка, эти нутриенты играют незначительную роль. Гораздо большее значение имеют многочисленные биологически активные компоненты, содержащиеся в чае: кофеин, теофиллин, биофлавоноиды, дубильные вещества (танины) и эфирные масла. Танин снижает влияние кофеина на организм. В зеленом чае, по сравнению с черным, больше кофеина и других биологически активных веществ. При заваривании зеленого чая около 45-50% его веществ переходят в настой, а из черного – лишь 30-40%. Суррогатный кофе (кофейный напиток) может производиться из ячменя, овса, ржи, цикория, сои, каштанов и др. В детском питании чаще всего он приготавливается на основе ячменя и цикория. В питании детей раннего возраста используется какао. В какао-порошке присутствуют белки (24%), углеводы (до 10%) и жиры (до 15%), а также биологически активный компонент - алкалоид теобромин, способный стимулировать деятельность сердечно-сосудистой и нервной системы. Какао исключают из питания детей с пищевой аллергией и метаболическими нарушениями со стороны мочевыделительной системы. Чай, кофейный напиток, какао не следует предлагать после рыбных и мясных блюд. Содержащиеся в этих продуктах вещества (например, танин) препятствуют усвоению ряда нутриентов, в частности, железа. Пряности (специи) – высушенные части растений, отличающиеся высоким содержанием эфирных масел, гликозидов, дубильных веществ. Добавление их в пищу придает блюдам особенный вкус и аромат, стимулирует секреторную активность желудочно-кишечного тракта, усиливает аппетит. Известно, что специи способны улучшать структуру продуктов и предотвращать их порчу. Высокой степенью бактерицидности отличаются лавровый лист, стручковый перец, гвоздика, розмарин, некоторые сорта мяты, тимьян, чабрец, тмин. В детской кулинарии специи применяют в очень небольших количествах, до достижения лишь легкого оттенка вкуса. В питании детей 1-3 лет можно использовать сладкий и белый перец, лавровый лист, базилик, тмин, тимьян, кориандр, майоран, розмарин, душистый перец, ваниль и корицу. Специи, обладающие острым или жгучим вкусом, такие как красный и черный перец, горчица в детском питании не используются. Из пищевых кислот (лимонная и уксусная) в детском питании ограниченно используют только лимонную кислоту для приготовления сладких блюд и салатов. Столовый, винный, яблочный, плодово-ягодный и другие виды уксусов не используется. 6.2. Специализированные продукты промышленного производства для детей 1-3-х лет жизни Специализированные продукты детского питания промышленного производства после года продолжают оставаться важной составляющей рациона ребенка. Их отличают высокие требования к выбору сырья, технологиям производства, упаковке. Большинство детских продуктов дополнительно обогащены витаминами и/или минеральными веществами и другими биологически активными компонентами с учетом физиологических потребностей детей данного возраста. На сегодняшний день на рынке представлен достаточно широкий ассортимент специализированных продуктов промышленного выпуска, которые могут быть использованы в питании детей 1-3х лет (рис.3). Основные виды продуктов детского питания промышленного производства для детей 1-3х лет на плодоовощной основе фруктово-ягодные соки фруктово-ягодные пюре Плодово-ягодные компоты на мясной и рыбной основах на молочной основе пюре мясное и рыбное, фрикадельки мясо- и рыборастительные консервы Детские кисели овощные пюре Фруктовые батончики каши молочные каши безмолочные детские печенье Жидкие продукты: детские молоко, кефир, йогурт мюсли Ложковые продукты: йогурт, творог макаронные изделия смеси для детей старше 1 года («третьи» и «четвертые» формулы) Рисунок 3. Основные виды продуктов детского питания промышленного производства. на зерновой основе Молочные смеси (3и и 4е формулы) для детей старше года Активно развивающимся направлением в детской диетологии является создание специализированных продуктов на молочной основе, ориентированных на оптимизацию питания детей 1-3-х лет - так называемых «3их и 4ых формул». В данных молочных продуктах снижено содержание белка (приблизительно на 25-30%) с учетом современных тенденций по уменьшению количества белка в рационах детей раннего возраста. В липидном компоненте насыщенные молочные жиры заменяются на растительные, что компенсирует недостаточное поступление ПНЖК с пищей при оптимальном соотношении линолевой и α-линоленовой жирных кислот (7-10 : 1) для обеспечения их нормального усвоения. Важное значение имеет наличие в составе продуктов ДЦПНЖК ω-3 класса: докозагексаеновой и эйкозапентаеновой кислот, активно участвующей в формировании мозга ребенка раннего возраста. Углеводный компонент смесей представлен лактозой или ее сочетанием с декстринмальтозой. Смеси для детей старше года содержат пребиотики, способствующие росту полезной микрофлоры и профилактирующие запоры. В отдельные продукты введены пробиотики. Целесообразность использования пре- и пробиотиков обусловлена тем, что в данной возрастной группе увеличиваются контакты с детьми и окружающей средой, в связи с чем возрастает риск развития респираторных и острых кишечных инфекций. Включение витаминов и минеральных веществ в состав указанных продуктов позволяет наиболее полно обеспечить в них потребности детей раннего возраста. Полный комплекс антиоксидантов, включая селен, витамин Е, инозитол, бета-каротин, цинк, марганец защищает организм от воздействия свободных радикалов. Для улучшения процессов минерализации костной ткани, которые в этом возрасте идут особенно интенсивно, в состав продукта введен витамин D3, оптимизировано соотношение кальция и фосфора (1,5-2:1). Для профилактики железодефицитной анемии в состав продукта вводится железо в оптимальном соотношении с витамином С (1:10-15), а также цинк и медь. В проведенном исследовании показано, что присутствие в рационе 1 порции молочной смеси позволяет скорректировать рацион как по основным питательным веществам, так и по минеральному и витаминному составу. Например, поступление белка снижается на 12%, поступление натрия снижается на 26%. Ситуация с удовлетворением суточной потребности в железе, кальции, йоде, цинке, витаминах А и Д существенно улучшается (Таб. 15). Таблица 15. Уровень дополнительной дотации некоторых минеральных веществ и витаминов за счет присутствия в рационе детской молочной смеси для вскармливания детей старше 12 месяцев Компонент РДНП Только Традиционные % традиционные молочные дополнительной молочные продукты+1 порция дотации от продукты молочной смеси РДНП Железо (мг) 10 6,9 9,63 +27% Кальций (мг) 800 668,2 905 +30% Йод (мкг) 70 61,7 81,4 +28% Цинк (мг) 5 4,24 5,9 +33% Вит А (мкг) 450 350,2 510,7 +35% Витамин Д (МЕ) 400 54,3 254 +50% Ассортимент и пищевая ценность детских смесей на молочной основе для детей старше года приведены в Приложении 13 Детские каши промышленного выпуска В настоящее время благодаря совместным исследованиям врачей-нутрициологов и производителей детского питания разработан широкий ассортимент «инстантных» каш (не требующих варки), предназначенных как для здоровых детей, так и для лечебнопрофилактического питания. В питании детей 2-3го годов жизни можно продолжать использовать каши, рекомендованные с 4-6 месяцев, и целесообразно расширить рацион за счет появившихся в последние годы специализированных каш для детей второго года жизни. Эти продукты имеют более структурную консистенцию, которая способствует развитию навыков жевания. Особое место в этой категории занимают злаковые продукты «мюсли». Мюсли разработаны для детей старше 8 месяцев. Они содержат хлопья из различных круп, а также лесные орехи, сухофрукты (ягоды и фрукты), что помогает приучить ребенка к новой консистенции, расширить его сенсорный опыт, развивать навык жевания. Мюсли представляют собой сухие инстантные продукты, приготовленные на основе смешивания хлопьев разных круп: пшеничной, кукурузной, овсяной, рисовой и др., каждая из которых является ценным продуктом диетического питания. Злаки занимают 80% состава мюсли. Мюсли характеризуются оптимальным уровнем белка благодаря соотношению разного вида круп (от 4-5 видов). Растворимые каши и мюсли обогащены основными витаминами (А, Е, С, В1, В2, В6, В12, РР и др.), а также, кальцием, железом и йодом, что является одним из важнейших путей профилактики недостаточности данных микронутриентов. Обогащение каш производится с учетом возрастных потребностей детей. Количество каждого витамина и минерального вещества составляет не менее 20% и не более 50% суточной потребности ребенка в данных нутриентах. В последнее время в питании детей стали использоваться «готовые к употреблению каши», безмолочные и молочные, в состав которых могут добавляться фрукты. За счет добавления фруктового ингредиента повышается разнообразие и улучшаются вкусовые свойства продукта. Готовые каши расфасованы в стеклянные баночки или пакеты «ТетраПак» и подвергнуты стерилизации. Перед употреблением они требуют лишь разогревания. Растворимое печенье Помимо каш, как за рубежом, так и в нашей стране выпускается растворимое печенье, которое близко по своим свойствам к детским кашам. В зависимости от рецептуры, печенье может быть произведено из одного вида крупы или смеси круп. Практически любое детское печенье обогащается витаминами и минеральными веществами, поэтому употребление 2-3 штук печенья в день обеспечивает от 10 до 20% суточной потребности в отдельных микронутриентах. Детские консервы на мясо-растительной и рыбо-растительной основах Консервы для детей, на мясной или рыбной основе разделяются по количеству содержания в них мяса или рыбы, а также введению круп и овощей. В питании детей старше года используются преимущественно мясо-растительные и растительно-мясные. В отличие от консервов для детей первого года жизни они имеют крупноизмельченную структуру. В их состав входит большее количество ингредиентов. В качестве мясной 3 С полным текстом приложений с указанием ассортимента и пищевой ценности продукта вы можете познакомиться в электронной версии документа. составляющей используются говядина, телятина, нежирная свинина, мясо ягненка, кролика, кур, индейки, конина и оленина. Для изготовления рыбосодержащих консервов применяются океанические виды рыбы – хек, треска, пикша, лосось, семга, камбала, а из речных рыб – судак, форель, толстолобик, карп. Из овощей - добавляется картофель, морковь, капуста, зеленый горошек, фасоль, томаты, кабачки, лук, из круп – рисовая, кукурузная, пшеничная мука, а также макаронные изделия. В консервы могут добавляться растительные масла. Для улучшения вкусовых качеств - экстракт сельдерея, базилик, чабрец, укроп, петрушка, сладкий белый перец и др. Допустимое содержание соли в детских консервах не более 0,4 г на 100 г продукта, чаще используется йодированная соль. Мясные консервы могут содержать мелкие кусочки. Отдельные производители выпускают для детей этого возраста готовые блюда – фрикадельки, рагу, гуляш, как в сочетании с крупами или овощами, так и без них. Фруктовые и ягодные напитки. Помимо традиционно используемых в качестве фруктового прикорма на 1 году жизни фруктовых пюре и соков, для детей 1-3 лет промышленностью выпускаются фруктовые компоты, кисели. Компот - десертный напиток из фруктов или ягод, является традиционным блюдом для России. Он хорошо утоляет жажду и имеет приятный вкус. Компоты готовят из всех съедобных фруктов и ягод (свежих, замороженных или сушеных) с использованием сахара или без него, они содержат минеральные вещества, которые переходят в напиток в процессе варки плодов. Детские фруктовые компоты промышленного производства готовятся из натурального высококачественного сырья, без консервантов, искусственных красителей и ароматизаторов. В их состав могут входить концентрированные фруктовоягодные соки (не менее 30%), экстракты фруктов (изюма, кураги и пр.) и вода. Приложение 2. Продукты промышленного выпуска для питания детей второго и третьего годов жизни.4 7. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 1-3 ЛЕТ Возрастной период 1-3-х лет жизни – ответственный этап перехода к взрослому типу питания, имеющий определенные особенности. В питание ребенка все активнее включаются продукты и блюда домашнего приготовления, но при этом их ассортимент, консистенция, степень измельчения, технология приготовления должны существенно отличаться от взрослого рациона. Ассортимент продуктов питания и их сочетание. Для того, чтобы обеспечить поступление в организм ребенка всех необходимых нутриентов и одновременно не допустить избытка отдельных пищевых веществ, питание должно быть сбалансированным. Этого можно достичь только при его разнообразии. Поэтому в рационе необходимо использовать широкий ассортимент традиционных продуктов и блюда, приготовленные из них (таб. 16), а также специализированные продукты питания, обладающие функциональными свойствами и разработанные с учетом потребностей и возможностей детей раннего возраста. 4 С полным текстом приложений с указанием ассортимента и пищевой ценности продуктов вы можете познакомиться в электронной версии документа. Таблица 16. Пищевые вещества в основных продуктах питания, а также в сливочном и растительном маслах. Продукты питания Нутритивная ценность Молочные продукты (жидкие, животный белок, животный жир, кальций, густые, сыр, творог). витамины А, В2, В12 Мясные продукты Рыбные блюда Каши, мюсли, печенье, макаронные изделия, хлеб Овощи, фрукты, ягоды Масла сливочное и растительное животный белок, железо, цинк, калий, витамины группы В (В1, В2, В6, В12) и РР, липотропные вещества животный белок, ДЦПНЖК, витамины В1, В2, D, железо, фосфор, йод энергия, растительные белки, пищевые волокна, крахмал, витамины группы В, минеральные вещества Простые сахара: глюкоза, фруктоза, сахароза, мальтоза; сложные углеводы: крахмал, целлюлоза, пищевые волокна, органические кислоты, витамин С, β-каротин, калий, фолиевая кислота полиненасыщенные жирные кислоты, жирорастворимые витамины Таким образом, в питании ребенка 1-3 лет ежедневно должны присутствовать все группы продуктов: мясо животных или птицы, молочные и кисломолочные продукты, овощи, фрукты, хлеб, крупы, растительное и сливочное масла и др. По-прежнему, значимая роль принадлежит молочным продуктам (цельное молоко и кисломолочные напитки, молочные смеси, творог, сыр и пр.). Молочные продукты следует использовать трижды в день в различном виде: напиток, каша, творог. Ежедневно5 ребенок должен получать 400-450 мл жидких молочных продуктов (пресных и кисломолочных), 30-40 г творога, сыра неострого - 4-5 г, сметаны - 5-9 г в день. В таблице 17 представлен примерный расчет удовлетворения суточной потребности в ряде питательных веществ за счет молочного компонента при присутствии в рационе данного количества этих продуктов, с учетом что часть молочного компонента представлена специализированной молочной смесью. В этом случае при удовлетворении за счет молочных продуктов потребности в энергии на 35%, потребность в кальции удовлетворяется более чем на 80%, в витамине В2 на 91%, в витамина А на 56%. Ассортимент высокобелковых продуктов представлен практически всеми видами мяса животных и птицы (говядина, свинина, баранина, кролик, куры, индейка и др.) при условии невысокого содержания в них жира. Исключение составляет мясо уток и гусей, где количество жира изначально велико и достигает в среднем 30%. Среднесуточное количество мясных продуктов составляет 70 г. Рыба (треска, хек, судак, минтай, горбуша, форель, семга и др.) дается 2-3 раза в неделю (общее количество должно составлять около 200 г в неделю). 5 Под ежедневным рекомендуемым объемом подразумевается среднесуточное потребление того или иного продукта. Например, творог может включаться в питание через день в количестве 60-80г, дневной объем молочных продуктов может составлять в некоторые дни 300 мл или 600 мл. Таблица 17. Расчет удовлетворения рекомендованной дневной нормы потребления за счет достаточного поступления молочных продуктов (для детей в возрасте 12-23 месяцев) продукт молоко детское детская смесь кефир детский творог детский сыр всего РДНП % РДНП к-во 100 мл 200 мл 150 мл 40 г 5г ккал Белок, г Жир, г Угл, г Ca, мг Fe, мг 113 164 88,8 45,2 14,5 426 1200 35% 2,9 4 4,35 3,04 1 15,3 36 42% 3,2 7,8 4,8 1,68 1,1 18,6 40 46% 4,9 9,8 7,05 4,48 0 26,2 174 15% 120 280 180 36 44 660 800 83% 0,1 2,6 0,15 0,12 0,05 3,0 10 30% Вит А, мкг вит В2, мг 20 164 30 24 14,4 252 450 56% 0,15 0,28 0,25 0,12 0,015 0,82 0,9 91% Важным белковым продуктом для детского питания являются яйца. Рекомендуется давать 3 яйца в неделю сваренными вкрутую или в виде омлета, добавлять в запеканки, сырники и другие блюда. Фрукты и овощи должны присутствовать в рационе ежедневно с частотой до 5 раз в день, т. е. их необходимо включать в каждый прием пищи, учитывая размер порции подходящей для данного возраста. Это могут быть как самостоятельные блюда: салаты, сервированные фрукты, фруктовые пюре, овощные супы и др., так и гарнира к различным блюдам. Дети 1-3-х лет в день должны получать в среднем 120 г картофеля, 200 г других овощей и не менее 100 г фруктов. Ежедневный рацион детей старше 1 года должен содержать разнообразные злаковые продукты: каши и макаронные изделия, хлеб. Как минимум один продукт из этой группы целесообразно включать в каждый прием пищи. Рекомендуемое количество хлеба в рационе ребенка 1-3-х лет жизни не превышает 30-40 г ржаного и 60 г пшеничного (или ржано-пшеничный). Целесообразно использовать хлеб вчерашний или слегка подсушенный, что облегчает его усвоение. Бобовые (фасоль, горох, чечевица), несмотря на высокую биологическую ценность, тяжело усваиваются, повышают газообразование в кишечнике и поэтому используют в питании детей не чаще 2-3 раз в неделю, их необходимо тщательно разваривать и по возможности освобождать от грубоволокнистой кожицы. Из пищевых жиров детям раннего возраста рекомендуются сливочное масло и растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др.). Сливочное масло используется в количестве до 20 г в день. Для удовлетворения потребностей детей 1-3-х лет в ПНЖК ежедневное потребление растительного масла должно составлять не менее 10 г. По рекомендации ВОЗ количество добавленного сахара не должно превышать 10% от суточного потребления энергии, что составляет для детей 1-3 лет 30-35г. А при избыточной массе тела это количество рекомендуется снизить в 2 раза. При составлении рациона необходимо учитывать сахар, добавленный в детские специализированные продукты: йогурты, каши, мюсли, батончики. Важно не давать ребенку сладкие продукты в перерывах между основными приемами пищи, не использовать их как награду и поощрение. Ориентировочное значение имеют утвержденные суточные наборы продуктов для организованных коллективов детей. Однако, следует помнить, что они не могут использоваться для составления индивидуального рациона. При составлении индивидуального меню важно придерживаться основных принципов по частоте использования тех или иных продуктов, среднесуточных рекомендованных объемов, важно соблюдать разумное разнообразие рациона, регулярно включать все группы продуктов и учитывать индивидуальные особенности ребенка и семейные традиции. Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов для детей 1-3 лет в организованных коллективах представлен в табл. 18. Консистенция пищи и виды кулинарной обработки. С развитием у ребенка навыка управления органами артикуляции (жевательным аппаратом) консистенция блюд должна постепенно меняться от жидкой и пюреобразной к более плотной. Если ребенка в этом возрасте не приучить есть плотную пищу, требующую пережевывания, не укреплять лицевую мускулатуру, не совершенствовать умение произвольно управлять движениями органов артикуляции (языком, челюстью, губами), то в дальнейшем сформировать эти навыки будет очень сложно. Также будет проблематично устранить привычку малыша кушать только жидкую и хорошо знакомую пищу, что, в свою, очередь станет препятствием для расширения пищевого рациона. Для детей раннего возраста важно соблюдать правила кулинарной обработки при приготовлении пищи. Технология приготовления пищи предусматривает использование наиболее щадящих методов. Для детей до 1,5 лет сохраняется еще относительно высокая степень механической обработки продуктов, блюда (супы, каши, салаты, пюре) протираются или мелко измельчаются, овощи хорошо развариваются. Сырые овощи и фрукты натирают на мелкой терке. Мясо и рыбу готовят в виде суфле, тефтелей, паровых котлет. Рекомендуется отваривание, запекание, тушение, приготовление на пару. Для детей старше 1,5 лет постепенно уменьшают степень механической кулинарной обработки пищи. Пюрированные блюда вытесняют более плотными, которые требует активного жевания. Каши хорошо разваривают и не протирают. В питании детей можно использовать различные крупяные и овощные запеканки, а вареные и тушеные овощи - нарезать мелкими кусочками. Салаты готовят из мелко нашинкованных и мелко нарезанных сырых и вареных овощей, заправляют растительным маслом. В рацион вводят мелко нарезанные кусочки рагу из мяса или птицы (курица, индейка). Рыбу, предварительно освобожденную от костей, дают в отварном виде или в виде котлет. Свежие фрукты следует очищать от кожицы и косточек и нарезать кусочками. Целью приготовления пищи, наряду с достижением высоких вкусовых качеств, должно стать сохранение максимального количества полезных веществ. Потери витаминов происходят в процессе переработки продовольственного сырья и на этапе приготовления пищевых продуктов. Так, значительная часть витаминов разрушается при нагревании (за несколько минут кипения овощей теряется до 50-80% витамина С), а также вследствие воздействия влаги и воздуха. Поэтому для обеспечения сохранности витаминов в процессе кулинарной обработки овощи, подлежащие отвариванию в очищенном виде, чистят непосредственно перед варкой. Не допускается предварительная заготовка картофеля и других овощей с длительным (более 3-х часов) замачиванием их в воде. Для резки и чистки овощей и фруктов должны использоваться ножи из нержавеющей стали или обычные, начищенные до зеркального блеска. Овощи закладывают в кипящую воду, поддерживая равномерное кипение до полной готовности пищи, варят пищу в посуде, заполненной до верха с закрытой крышкой. Для сохранения минеральных веществ овощи (кроме свеклы) необходимо варить в подсоленной воде. Сырые капусту и картофель закладывают в первые блюда не ранее, чем за 25-30 минут до конца варки. Таблица 18. Рекомендуемые суточные наборы продуктов для организации питания детей в возрасте 1-3 лет* Наименование пищевого продукта или группы Количество продуктов (г, мл, на 1 пищевых продуктов ребенка/сутки, нетто) Молоко и кисломолочные продукты с м.д.ж. 390 не ниже 2,5% Творог, творожные изделия с м.д.ж. 5-9% 30 Сметана с м.д.ж. не более 15% 9 Сыр 4 Мясо 50 Птица 20 Рыба (филе), в т.ч. филе слабо/малосоленое 32 Яйцо куриное 20 Картофель 120 Овощи, зелень 205 Фрукты (плоды) свежие 95 Фрукты (плоды) сухие 9 Соки фруктовые (овощные) 100 Хлеб ржаной (ржано-пшеничный) 40 Хлеб пшеничный или хлеб зерновой 60 Крупы, бобовые 30 Макаронные изделия 8 Мука пшеничная хлебопекарная 25 Масло сливочное 18 Масло растительное 9 Кондитерские изделия 7 Чай 0,5 Какао-порошок 0,5 Кофейный напиток 1,0 Сахар 37 Дрожжи хлебопекарные 0,4 Мука картофельная (крахмал) 2 Соль пищевая поваренная 4 6 Химический состав набора (без учета тепловой обработки) Белок, г 59 Жир, г 56 Углеводы, г 215 Энергетическая ценность, ккал 1560 * - СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций», утвержден Главного государственным санитарным врачом Российской Федерации от 15 мая 2013 г. N 26 г. Москва При расчете индивидуального рациона калорийность должна составлять 1200 ккал для детей 2 го года жизни и 1400 ккал для детей 3го года жизни. Потребление белка/жира/углеводов – 36/40/174 г в сутки для детей 2го года и 42/47/203 г/сутки для детей 3го года жизни. 6 Мясо опускают в холодную воду и варят до готовности. Рыбу же, напротив, заливают горячей водой. Для избежания пересола, солить супы следует в конце варки, когда в блюдо уже перейдет то количество солей, которое имелось в исходных продуктах. Солить пищу целесообразно в несколько этапов, маленькими порциями до нужного вкуса. Еще раз необходимо подчеркнуть, что на вкус взрослого человека блюда для детей 1-3х лет должны казаться недосоленными. Суточное количество пищи для детей в возрасте от 1 до 1,5 лет должно составлять от 1000 до 1200 г, от 1,5 до 3 лет – 1200-1500 г. Объем порций не должен превышать физиологический объем желудка ребенка. Для детей раннего возраста рекомендуется режим с 5-разовым приемом пищи, из которых 4 основных кормления и 5-е дополнительное кормление, которое чаще бывает перед сном, преимущественно в виде молочных напитков, или как 2-й завтрак перед прогулкой. Важно помнить, что детям этого возраста не следует давать слишком острую и пряную пищу. Квашеную капусту, соленые огурцы можно использовать в питании, но в умеренных количествах. Режим питания. Соблюдение режима питания для ребенка раннего возраста имеет принципиальное значение. Это способствует выработке условного пищевого рефлекса на определенное время кормления, что обеспечивает ритмичную работу желудочнокишечного тракта, своевременную и достаточную секрецию пищеварительных соков, хорошее переваривание и усвоение пищи, и в конечном итоге стимулирует аппетит. Предпочтительно, чтобы часы приема пищи оставались постоянными. Установлено, что к фиксированному времени активизируется выработка пищеварительных соков, что повышает аппетит ребенка и способствует лучшему перевариванию пищи. Отклонения от установленного времени не должны превышать 30 минут. При беспорядочном питании этот рефлекс угасает, выработка пищеварительных соков снижается и нарушается усвоение пищи. В промежутках между кормлениями ребенку не следует давать какое-либо питание, т.н. «перекусы», в том числе соки, булочки, особенно различные сладости. Их использование приводит к снижению аппетита, вытеснению из рациона ребенка важных продуктов питания, способствует развитию кариеса и избыточной массы тела. При составлении рациона следует учитывать индивидуальные психологические характеристики и рационально относится к пищевым пристрастиям ребенка. Возможны колебания в количестве потребляемой пищи и в режиме питания. Некоторые дети предпочитают более частые приемы пищи, их следует правильно организовать, избегая стихийных перекусов с использованием сладостей и переедания. Другие предпочитают есть 4 раза – тоже вполне приемлемый вариант. При этом важно следить за достаточным объемом и разнообразием продуктов и блюд. Во всех случаях необходим контроль за массо-ростовыми показателями. При построении питания ребенка важно следить за правильным распределением продуктов и блюд в течение суток. Оптимальным является, когда завтрак составляет 25% от общей энергетической плотности рациона, обед — 30–35%, полдник — 15–20%, ужин — 20%. До последнего времени, по сложившейся в нашей стране традиции, ребенок в возрасте старше 1 года нередко переводился на так называемый «общий» или «семейный» стол. Дети рано лишаются привычных для них промышленных продуктов питания со стабильным витаминно-минеральным составом, которые они получают на первом году жизни. Это приводит к разбалансированности питания и недостаточному обеспечению детей раннего возраста, как основными пищевыми нутриентами, так и эссенциальными факторами питания. Такое питание из-за относительной незрелости пищеварительной системы может стать причиной нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также создает предпосылки для развития различных дефицитных состояний, поскольку потребности ребенка в минеральных веществах и витамина значительно выше чем у взрослого человека (в пересчете на кг массы тела). Несбалансированное питание на «общем столе» может приводить к расстройствам питания: как к недостаточности физического развития, так и к избытку массы тела. Для того, чтобы перевод ребенка на «общий» стол был постепенным и не оказывал негативного влияния на состояние его здоровья, в современной детской нутрициологии появилось новое научное направление - создание специальных продуктов для детей в возрасте от 1 года до 3 лет. К ним, в первую очередь, относятся сухие молочные смеси (обозначаемые цифрами 3 и 4), содержащие легкоусвояемый белок, оптимизированный по количеству и качеству жировой компонент (высокое содержание ПНЖК), дополнительные количества микронутриентов. Особое значение имеет введение в их состав сбалансированного количества витаминов и минеральных веществ, дефицит которых особенно часто возникает у ребенка после перевода на общий стол. В связи с положительным влиянием на рост и развитие детей, иммунологическую защиту, способность предупреждать или существенно снижать риск развития инфекционных заболеваний, указанные смеси могут быть отнесены к функциональным продуктам питания. Помимо указанных молочных смесей, в питании данной категории необходимо включать другие специализированные продукты промышленного выпуска для детского питания: каши, обогащенные витаминно-минеральным комплексом, консервы на мясной, мясо- и рыборастительной основах, а также специализированные колбасные изделия и сыры для детей, подробная характеристика которых была дана в предыдущих разделах. Использование таких продуктов у детей старше 1 года позволяет оптимизировать их питание и обеспечить адекватные процессы роста и развития. В табл. 19 приведены ассортимент продуктов и блюд и их объемы для детей раннего возраста. Таблица 19. Рекомендуемые количества блюд для детей в возрасте 1-3 лет на примере 3х дневного меню 1 день 2 день 3 день каша молочная, г 150 120 творожное блюдо, г 60 80 яичное блюдо, г 60 завтрак фруктовое пюре, г 70 70 70 хлеб/масло/сыр, г 50 Какао, мл 100 напиток (компот, сок, вода) да да да Салат, г 50 суп овощной, мл 120 обед суп мясной, мл 100 мясное блюдо, г 50 20 рыбное блюдо, г овощной гарнир, г крупяной гарнир/картофель, г напиток (компот, сок, вода) Хлеб, г детский кефир/йогурт питьевой, мл полдник Печенье, г хлеб/масло/сыр Фрукты, г Овощи, г крупяное блюдо/картофель, г мясное блюдо, г ужин рыбное блюдо, г Хлеб, г напиток (компот, сок, вода) на ночь молочная смесь, мл 50 30 100 да 40 80 да 30 50 50 да 40 150 150 150 70 60 150 50 60 да 200 50 50 80 50 100 70 да 200 80 90 80 50 60 да 200 Продукты, используемые для детского питания должны соответствовать строгим гигиеническим требованиям, на этикетке должна присутствовать дата выработки, сроки и условия хранения. В питании детей первых лет жизни не используются: грибы; закусочные консервы, маринованные овощи и фрукты; консервированные продукты домашнего приготовления; консервированные продукты в томатном соусе; сухие концентраты для приготовления гарниров; острые соусы, горчица, хрен, перец, уксус, майонез; натуральный кофе, соки и напитки в виде сухих концентратов, сладкие газированные напитки; продукты, содержащие пищевые добавки (ароматизаторы, красители искусственного происхождения, в том числе жевательная резинка); комбинированные жиры; торты и пирожные; изделия из слоеного теста 8. ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ 1-3-Х ЛЕТ ЖИЗНИ 8.1. Формирование правильного пищевого поведения. Как свидетельствует педиатрический опыт, в конце первого и на втором году жизни нередко могут возникать проблемы с питанием. В это время несколько уменьшается скорость роста и сокращается потребность в энергии в пересчете на 1 кг массы тела. В то же время ребенок становится более активен и временами настолько устает, что может отказываться от еды. Следует отметить, что попытки родителей заставить ребенка доесть до конца порцию пищи при его отказе может негативно сказаться на способности детей к регуляции процесса насыщения, а также привести в дальнейшем к отказу от употребления тех или иных продуктов. С развитием вкусовых пристрастий дети становятся привередливей в выборе пищи. Довольно частая проблема, с которой столкиваются родители – это негативное отношение ребенка к новым продуктам. В западной литературе отказ от употребления новых видов пищи характеризуется термином «неофобия». Существует мнение, что неофобия является своеобразным защитным механизмом. Известно, что наиболее часто негативное отношение к новой пище отмечается в раннем возрасте, особенно в период введения прикорма, когда ребенок знакомится с продуктами, существенно отличающимися по составу от грудного молока. В дальнейшем неофобия становится существенно проблемой как для родителей, так и для педиатров, поскольку часто это приводит к невозможности ввести в рацион питания необходимые продукты. Многочисленные исследования, проведенные в странах Европы и США позволили выделить основные группы продуктов, которым отдают предпочтение большинство детей в любом возрасте. К ним относятся пицца, картофель фри, шоколад и большинство кондитерских изделий, в то время как отношение к овощам в настоящее время остается, в основном, негативным. Изучение механизмов формирования вкусовых привычек у детей позволило предположить наличие врожденных предпочтений к тем или иным продуктам. В частности, новорожденные младенцы демонстрируют положительные эмоции при выпаивании их подслащенной водой в отличие от кислой или горькой. Возможно, любовь к сладкому является у детей своеобразным адаптационным механизмом, поскольку именно сладкий вкус свидетельствует о наличии в продукте легкоусвояемых углеводов, в то время как горький или кислый вкус может говорить о недоброкачественности пищи. Еще одной характеристикой продуктов, оказывающей влияние на формирование вкусовых предпочтений детей, является их калорийность. Например, из фруктов и овощей дети склонны выбирать картофель и бананы, обладающие наибольшей энергетической ценностью. Эти продукты обеспечивают более длительное чувство насыщения, что определяет любовь к ним младенцев раннего возраста. В дальнейшем эти предпочтения закрепляются и оказывают влияние на формирование рациона человека в более старшем возрасте. В прошлом, возможно, такие врожденные предпочтения к высококалорийным продуктам помогали выживать человеку в условиях недостатка пищи, однако в настоящее время данная физиологическая особенность может стать фактором риска формирования избыточной массы тела и ожирения. Следует отметить, что на отношение ребенка к еде могут повлиять не только положительные эмоции от длительного ощущения сытости после употребления той или иной пищи. Ощущение после еды тошноты, появление болей в животе могут послужить причиной отказа ребенка от повторного употребления продукта в течение длительного времени. Многочисленные исследования, проведенные с участием пар близнецов, убедительно показали, что в отношении вкусовых предпочтений у детей важную роль играет генетическая предрасположенность. Именно поэтому родителям имеет смысл задуматься, стоит ли заставлять ребенка есть те или иные продукты, если большинство членов семьи негативно отзывается об их вкусовых качествах. На формирование вкусовых предпочтений определенное влияние оказывают и национальные традиции в питании. Например, традиционным для Скандинавских стран является употребление на завтрак рыбы, для Германии - сыра и мясных консервов, а для Японии - риса и морепродуктов. Не исключено, что дети из других стран могут с удовольствием есть эти же продукты на обед или ужин, в то время как в завтрак отношение к ним будет негативным. Национальная культура определяет также определенный набор продуктов, которые входят в повседневный рацион питания большинства жителей. Эти продукты являются привычными, хорошо усваиваются и не вызывают аллергических реакций или диспепсических расстройств. Именно поэтому рацион питания ребенка раннего возраста должен формироваться из тех продуктов, которые являются характерными для среды его обитания. Говоря о факторах, влияющих на формирование вкусовых предпочтений у ребенка, которые подчас трудно изменить, следует все же заметить, что основы пищевого поведения закладываются в семье под влиянием родителей и близких родственников, которые при правильном подходе могут приучить питаться правильно даже самого привередливого в еде ребенка. Исследования показывают, что чем более разнообразным является питание будущей матери, тем проще в дальнейшем ввести продукты из ее рациона ребенку. Таким образом, формирование пищевых стереотипов начинается еще до рождения ребенка, поэтому меню беременной и кормящей женщины должно включать все группы продуктов, а ограничения рациона с целью профилактики возможных аллергических реакций у ребенка не всегда является обоснованным. Прикорм должен вводиться ребенку своевременно и включать все группы пищевых продуктов в соответствии с возрастом. Известно, что дети длительно сохраняют предпочтение к тем продуктам, которые были введены на первом году жизни. Для ребенка старше года важное значение приобретает внешний вид пищи – блюда должны быть красиво сервированы и обладать приятным ароматом. Суточный рацион питания должен быть максимально разнообразным и обязательно включать любимые блюда. Новые продукты могут быть предложены ребенку в начале приема пищи, когда он еще голоден, при этом при отказе ребенка от нового продукта не стоит на нем настаивать. Его можно предложить в следующий раз, приготовленным в другом виде или добавленном в любимые блюда. Начиная с года, дети должны постепенно приучаться принимать пищу за обеденным столом совместно с взрослыми. С одной стороны, это приучает их к определенным навыкам питания, а с другой стороны способствует улучшению аппетита и стимулирует ребенка попробовать новые продукты, когда он видят, что остальные члены семьи едят их с удовольствием. 8.2. Роль воспитания в формировании пищевого поведения ребенка раннего возраста Формирование пищевого поведения начинается с первых дней жизни ребенка. Однако на втором и третьем году жизни оно становится все более социально обусловленным. Именно поэтому ранее детство считается платформой общего развития ребенка, идеальным периодом для начала формирования многих социальных действий, навыков и привычек. Существенный вклад в общий ход формирования человеческой личности вносят первые эмоциональные отношения, которые складываются у младенца с матерью и другими близкими людьми. Только в процессе общения, с помощью или через взрослых дети овладевают социальным опытом. Поэтому при формировании у ребенка культурногигиенических навыков огромное значение имеет поведение взрослого — он пример для подражания. Образец отношения к той или иной стороне действительности, в частности к приему пищи, вкусовым предпочтениям, которые дает семья, обладает огромной силой. Период созревания различных функций является самым благоприятным и оптимальным периодом для обучения. Любые психологические достижения малыша, вновь появившиеся умения являются не предпосылкой, а результатом возрастного развития. Поэтому ребенка следует учить тогда и тому, когда и что он еще не умеет делать самостоятельно, но может освоить в процессе обучения и под руководством взрослого. Сам процесс обучения всегда происходит в форме совместной деятельности ребенка и взрослого и представляет собой вариант того взаимодействия, которое приведет малыша к более высокой ступени социального развития. В процессе обучения само формирование личности не просто изменяется, но и ускоряется развитие социальных потребностей, их соотношение, а также развивается вся мотивационная сфера ребенка. Так на протяжении 2-3 годов жизни у детей совершенствуется умение управлять органами артикуляции, расширяется питательный рацион, за счет накопления разнообразного чувственного опыта появляется эстетическое восприятие пищи. Для этого необходимо красиво сервировать стол, использовать удобную и яркую посуду. Постепенно усваиваются и соблюдаются такие нормы поведения во время еды как: мытье рук, спокойное поведение, слова благодарности, использование столовых приборов и салфеток, полоскание рта после еды. Для успешного формирования навыков и привычек необходимы определенные шаги со стороны взрослого, которые носят характер так называемых обучающих действий. Повторение какого-либо действия или их цепочки приводит к постепенному самостоятельному освоению, т.е. у ребенка появляется возможность его произвольного применения. Таким образом, происходит формирования нового умения или навыка. Со временем постоянное использование навыка в определенной ситуации приводит к его закреплению, а в результате многократного повторения навык перерастает в привычку, когда сама ситуация оживляет в памяти необходимый, верный стереотип поведения. Навыки могут перейти в привычку, если взрослый учитывает возраст ребенка, оказывает ему необходимую помощь и контролирует его действия, т. к. без постоянного правильного подкрепления навык может исчезнуть. Ухаживающий взрослый играет определяющую роль в процессе психического развития ребенка и является основным проводником социокультурных ценностей, он определяет пищевой рацион ребенка, режим кормления, внешние условия и ритуалы приема пищи, правила поведения за столом. Функцию кормления ребенка, которую реализует взрослый, трудно переоценить, ведь она тесно связана с реализацией основного материнского предназначения – любовь и забота о ребенке. На формирование материнских установок к кормлению ребенка влияют различные факторы, а именно, знания о рациональном и сбалансированном питании, состояние здоровья ребенка, культурные и национальные традиции приема пищи в семье, социальная и семейная ситуация, а также личностные особенности женщины. Большое значение имеет выбор основного канала, посредством которого мать получает информацию о рациональном и сбалансированном питании ребенка. Безусловно, наибольшую пользу имеют объективные сведения, получаемые из медицинских источников. Рекомендации врача по питанию малыша помогают матери лучше сориентироваться в широком наборе продуктов, представленных на рынке, составить правильный пищевой рацион, удовлетворяющий потребностям организма в питательных веществах с учетом возраста и состояния здоровья ребенка. В этом смысле доктор опосредованно через мать становится «воспитателем» основ здорового питания малыша. Однако формирование доверия и мотивации матери к выполнению советов врача по организации питания во многом зависит от характера складывающихся взаимоотношений во время консультативного приема. Общение врача с матерью, основанное на принципах сотрудничества, чуткого и внимательного отношения, демонстрация желания выслушать и отсутствие негативных оценок качества выполнения материнских обязанностей, способствует повышению уровня осознанности матери в вопросах питания и готовности следовать медицинским рекомендациям. Можно сказать, что профилактика возникновения таких негативных стереотипов питания, как употребление неполезных продуктов («фаст-фуд», чипсы и др.), избыточное кормление ребенка, злоупотребление излишне солеными или сладкими продуктами, исключение из рациона необходимых для детского организма белков животного происхождения, во многом зависит от способности врача мотивировать мать к здоровому образу жизни и правильному питанию. Таким образом, при подготовке специалистов медицинского профиля, консультирующих родителей по вопросам питания, важно уделять внимание повышению психологической осведомленности и формированию навыков эффективного общения с пациентами. Процесс воспитания матерью культуры пищевого поведения ребенка тесно связан с ее национальной и религиозной принадлежностью, социальным уровнем семьи, традициями и ритуалами приема пищи. Знание и учет данных факторов при составлении врачом рекомендаций по питанию поможет грамотно организовать консультативный прием, а также будет способствовать поддержанию доверительных отношений и комплаентности матери. Поэтому помимо изучения анамнестических данных о здоровье ребенка, доктору важно аккуратно выяснить, есть ли особенности или своеобразие установок к питанию в семье. Наиболее безопасный и удобный способ получения подобной информации – это анкетирование матери непосредственно перед приемом врача. Если состояние здоровья ребенка на втором и третьем году жизни в целом удовлетворительное, и мать довольна его аппетитом, вопросы питания редко становятся причиной обращения к врачу. В этом случае формирование пищевого поведения ребенка происходит стихийно и определяется принятыми семейными традициями и установками матери к приему пищи. В свою очередь, нарушения пищевого поведения в раннем возрасте могут быть либо сглажены, либо многократно усилены родительским отношением к процессу кормления ребенка. Так, высокий уровень тревожности и эмоционального напряжения матери, излишняя фиксация на теме питания негативным образом влияют на пищевое поведение ребенка, закрепляя патологические привычки. Личностные особенности матери, проявляясь в выборе стиля воспитания, также отражаются на процессе привития гигиенических навыков, закреплении привычек в питании и формируют пищевое поведение ребенка. Таким образом, пищевое поведение и пищевые предпочтения имеют генетическую основу, но их формирование зависит от экологических и социальных условий жизни, культурных традиций. В первые годы жизни закладывается фундамент пищевого поведения, а процесс совершенствования способов приема пищи происходит наиболее интенсивно. Пищевое поведение ребенка взаимосвязано или определяется представлениями, стилем воспитания и ценностными ориентирами родителей, на которые в свою очередь оказывают влияние культурные традиции и общественные установки. Низкая компетентность родителей в вопросах формирования здорового пищевого поведения у детей требует массовой пропаганды и профессионального обучения молодых родителей навыкам рационального кормления ребенка, популяризации знаний о психических и физических нормативах развития ребенка, роли социального фактора (образцов поведения, эмоционального общения, воспитания и обучения) в формировании детской психики. 8.3. Нарушения пищевого поведения и их коррекция Нарушение пищевого поведения у детей раннего возраста появляются в силу рассогласования физиологических и психологических процессов, с помощью которых возникает и утоляется чувство голода или аппетита, наступает ощущение насыщения. Иначе говоря, нарушения работы центральной нервной системы, имея биологическую природу, проявляются искажением психологического взаимодействия индивида с социальной средой в виде своеобразного отношения к пище и процессу питания. Сглаженный характер, неустойчивость и непостоянство особенностей пищевого поведения у детей приводит к тому, что родители обращаются к специалистам тогда, когда проблемы стали выраженными и начали оказывать негативное влияние на здоровье и психическое развитие ребенка. Нарушение пищевого поведения (НПП)- это комплекс симптомов, которые возникают из-за длительного воздействия поведенческих, эмоциональных, психологических, межличностных и социальных факторов. Формирование пищевого поведения, изменение пищевого рациона, происходящие на каждом возрастном этапе, а также их патологические искажения во многом зависят от внешних условий среды, в том числе воспитания. Известно, что любые отклонения в процессе питания ребенка влекут за собой негативные физические (биологические) и социальные (психологические) последствия. К негативным физиологическим последствиям относятся дефицит пищевых веществ, как макро-, так и микронутриентов, приводящий к снижению массо-ростовых показателей, общего мышечного тонуса. Недостаток энергии обуславливает ограничение физической активности и работоспособности головного мозга. В социальном и психологическом плане нарушения пищевого поведения в виде избирательного аппетита могут приводить к снижению когнитивных возможностей функций из-за дефицита веществ, необходимых для созревания ЦНС (белка, железа, цинка, ДГК и др.). Исследователи обнаружили, что индекс психического развития таких детей значительно ниже, чем у детей со здоровым пищевым поведением. Ранний возраст с одной стороны является периодом, предрасполагающим к возникновению нарушений поведения. Он считается наиболее уязвимым к воздействию патологических внутренних и внешних агентов на организм и психику ребенка. С другой стороны, имеет место высокая пластичность и большие функциональные резервы центральной нервной системы, способность и максимальная возможность восстановления, а также наивысшая степень восприимчивости к новому, темп психического развития и обучаемость. Своевременное выявление первых предикторов или проявлений искажения пищевого поведения позволит оказать комплексное медико-психолого-педагогическое воздействие на психическое здоровье детей раннего возраста, сохранить их физическую полноценность, функциональные резервы и защитные силы организма ребенка путем создания оптимальных социальных условий развития и формирования детской психики в первые годы жизни. Так как нарушения пищевого поведения являются комплексной проблемой, их устранение требует участия команды специалистов и применения различных методов воздействия: медикаментозных и немедикаментозных. Аппетит в переводе с латинского означает стремление, желание. Аппетит – это эмоциональное побуждение к приему пищи с заранее предвкушаемым удовольствием от предстоящей еды. Еда «с удовольствием» (с аппетитом) улучшает переваривание пищи. У детей с нарушенным аппетитом необходимо учитывать их индивидуальные потребности и возможности широких колебаний аппетита. Объективные выводы о недостаточности питания могут быть сделаны только после анализа рациона (дневника питания) ребенка, собранного в течение нескольких дней (сколько и когда съел, включая перекусы), а также оценки его соматического и нутритивного статуса. Решающая роль при формировании аппетита принадлежит центральной нервной системе. Раздражителями являются вид, запах, вкус, температура пищи, способ приготовления, время и место приема пищи. Отношение к этим факторам вырабатывается у ребенка с раннего детства на основе традиций питания в семье. На втором году жизни дети охотно имитируют поведение за столом родителей и других родственников. Существуют как позитивные традиции «пищевого стереотипа» конкретной семьи – культура поведения за столом, разнообразное и полноценное, но не избыточное питание, так и негативные - обильное питание, склонность к высококалорийной пище, пристрастие к сладкому, которые практически автоматически передаются ребенку. Известно, что дети предпочитают ту еду, которую с удовольствием едят родители. Наблюдая за тем, как другие едят незнакомые ему ранее блюда, ребенок постепенно избавляется от страха перед новым. Важно подчеркнуть, что наблюдение за значимыми другими оказывает более сильное воздействие на ребенка, чем их уговоры и разговоры о еде. Демонстрация взрослым здоровой модели пищевого поведения является самым эффективным способом ее передачи ребенку за счет воспроизведения путём подражания. Своевременное и постепенное расширение пищевого рациона - залог спокойного отношения ребенка к употреблению новых продуктов и блюд. Боязнь новых вкусовых ощущений и видов пищи является проявлением неофобии. Страх нового возникает в результате включения естественного защитного механизма, позволяющий ребенку избежать употребления в пищу опасных им неопознанных веществ. Этот механизм присутствует с рождения и в норме, за счет накопления практического опыта, его проявление контролируется сознанием. Можно сказать, что неофобия связана и вызвана таким социальным фактором, как опыт психологического взаимодействия с предметами внешнего мира, который может быть как позитивный, так и негативный. Атмосфера во время кормления и приятные ощущения в случае употребления нового продукта, снижает проявление беспокойства и чувства страха, увеличивает желание ребенка пробовать другие незнакомые ранее блюда. Напряженная обстановка, психологическое давление, неприятные ощущения вызывают отрицательные эмоции, увеличивают страх и способствуют появлению патологических форм поведения, в том числе, избирательности в еде и сужению пищевого рациона. Преодолеть или снизить проявление неофобии можно путем изменения поведения близких взрослых во время кормления ребенка, а также путем создания приятной обстановки во время кормления: улучшение вкусовых качеств, аромат, температура и привлекательный вид пищи. В значительной степени аппетит и пищевые предпочтения определяются и состоянием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и нервной системы. При некоторых болезнях ЖКТ, избирательность в еде и резкое ограничение употребляемых продуктов и блюд связано с непроизвольным стремлением ребенка предохранить себя от неприятных болевых ощущений. Трудно накормить детей эмоциональных, впечатлительных, которых любое незначительное событие способно отвлечь от еды. Для ребенка, имеющего проблемы с аппетитом следует особенно важно придерживаться следующих рекомендаций: - Избегайте перекусов. Некоторые дети нуждаются в более частых приемах пищи, и следует организовать такой режим питания, но это должен быть режим и ребенок будет следовать ему ежедневно. - Учитывайте особенности нервной системы ребенка, необходимо заранее дать ребенку успокоиться, перейти к менее подвижным и эмоциональным занятиям, обеспечить спокойную обстановку во время еды. - Важно соблюдать ритуалы во время приема пищи. Например, полезна совместная сервировка стола. Внимание привлечет оформление места приема пищи: красивая салфетка, вазочка с цветами или листьями, яркая детская посуда, интересно оформленные блюда. - Соразмеряйте количество предлагаемой пищи и возраст ребенка, пусть в разумных пределах ребенок ест, сколько хочет. - Не поощрять еду лакомствами. Это придает последнему большую значимость в глазах ребенка, чем основной прием пищи. - Следите за вкусовым разнообразием пищевого рациона - При необходимости обеспечить адекватную замену продуктам. В ситуации, когда ребенок не воспринимает продукт, рекомендуется на время исключить из питания, а затем предложить вновь (иногда новое блюдо нужно спокойно предлагать не менее 10-15 раз, пока его не «распробует» или не привыкнет). Если четко наметились вкусовые пристрастия, и ребенок упорно отказывается от продукта, нет оснований категорически настаивать. Задача специалиста в этом случае заключается в замене отвергаемого продукта на другой, близкий по пищевой ценности, чтобы избежать несбалансированности рациона. Оптимально, если это будет продукт из той же пищевой группы (один вид мяса на другой, один вид молочного продукта на другой и т.д.). Например, 100 г говядины могут восполнить такое же количество куриного мяса, 115 г трески, 130 г 18% творога. Альтернативой жидкому молочному продукту может стать сыр или творог. Яйцо по белковому компоненту заменяет 40 г творога, 30 г говядины или трески, стакан молока. В случае негативного отношения к творогу следует увеличить в рационе количество мяса или рыбы. Рационально организованное кормление ребенка способствует нормальному становлению его аппетита, развитию вкусовых ощущений, активной заинтересованности в еде. В обязанности специалистов психолого-педагогического профиля входит проведение психолого-педагогического обследования детей с целью определения темпа их психического развития, выявления трудностей психологического взаимодействия с внешней средой и особенностей поведения. Для этого могут использоваться различные отечественные и зарубежные методики психолого-педагогической диагностики. Важно своевременно выявить первые специфические патологические реакции психики ребенка в период приема пищи и психологического взаимодействия с матерью, и при необходимости определить программу восстановительного лечения с обязательным включением специальных педагогических технологий и методов воспитания. Психологопедагогические технологии должны использоваться на всех этапах медицинской помощи: диагностическом, профилактическом, просветительском, реабилитационном. При такой организации педиатрического обслуживания детского населения педагог и психолог становятся равноправными участниками лечебного процесса. Отдельным направлением работы является изучение социальной ситуации развития ребенка и родительских установок в отношении воспитания ребенка. Общение с близким ребенка проходит в форме беседы, наблюдения за процессом взаимодействия матери с малышом, в том числе за тем, как она предлагает ребенку пищу и организует процесс кормления. За время диагностической консультации специалисту необходимо собрать большой объем информации о том, когда появились первые проблемы с едой, насколько часто они возникают и какова устойчивость поведения, какой стратегии поведения родители придерживаются, каких результатов достигают, и какие изменения в поведении ребенка они наблюдают в итоге. Сопоставление характера пищевого нарушения ребенка с родительской стратегией кормления способствует определению программы комплексной реабилитации. Общими направлениями психолого-педагогической помощи семье ребенка с нарушением пищевого поведения в процессе лечения являются следующие: - обучение правильному распознаванию смысла психологических ответов на воздействие внешних стимулов, в том числе пищи; - расширение представлений матери о нутритивных и психологических возрастных потребностях ребенка, физических нормативах (динамика прироста веста) и правилах соблюдения рационального режима дня, питания; - формирование навыков рационального кормления; - беседы о негативном влиянии родительских патологических пищевых привычек, подчеркивания веса, повышенного интереса к различным видам пищи и процессу кормления, пищевого подкрепления и наказания, выражения негативных эмоций по поводу пищевого поведения ребенка, уважение пищевых предпочтений ребенка с последовательным постепенным увеличением пищевого рациона, создание комфортной и эмоционально приятной обстановки во время кормления; - психотерапевтическая помощь матери с целью повышения ее самооценки. Психолого-педагогический процесс может осуществляться в следующих организационных формах: персональное и интерактивное консультирование семьи, наблюдение, демонстрация, практическое обучение родителей педагогическим технологиям, просветительские лекции, беседы, психотерапевтические техники, тренинги, а также индивидуальные занятия с ребенком в присутствии родственников, организация совместной игровой, продуктивной и творческой деятельности. Целью психолого-педагогического консультирования семьи на всех этапах психического развития ребенка является оказание помощи родителям в создании оптимальных педагогических условий для развития психологического потенциала и формирования позитивных личностных качеств ребенка, осознания необходимости и значимости восстановительного лечения и специального обучения для улучшения состояния здоровья и психического развития ребенка. Методика построения обучения родителей педагогическим технологиям и стиль взаимодействия педагогов и психологов с ними, продолжительность и частота, форма и содержание обучающих встреч с семьей устанавливались в зависимости от возраста ребенка, этиологии и степени тяжести нарушений его здоровья, характера и устойчивости нарушений пищевого поведения. При этом учитывается эмоциональное состояние каждого родителя, их жизненные мотивы и ценности, образование, отношение к состоянию детского здоровья, уровень принятия самого ребенка, позиция в отношении его воспитания, наличие опыта по воспитанию других детей, а также возможностей и желания их участия в образовательном процессе. Известно, что все эти аспекты оказывают непосредственное влияние на процесс взаимоотношений в диаде мать-дитя и дитя – социальный мир, а значит и субъективный опыт ребенка. Таким образом, специальным образом организованная система обучения и психологической поддержки способствует формированию оптимального уровня здоровья и психического развития, позволяет избежать трудностей социальной адаптации и отклонений в психическом развитии при переходе с одного возрастного периода на другой, от простых способов социальных взаимоотношений с окружающим миром более совершенным. Ее наличие в стандарте медицинского обслуживания ребенка способствует своевременному предоставлению родителям педагогической информации по созданию в семье таких условий воспитания и обучения (социальной ситуации развития), в которых был бы максимально полно реализован физический, интеллектуальный и психологический потенциала малыша. Согласованная работа педиатров и психологов, их сотрудничество повышает эффективность и качество восстановительных мероприятий, качество жизни маленького пациента и его семьи, улучшает исход лечения. 9. ВЕГЕТАРИАНСТВО На сегодняшний день все больше последователей находят альтернативные системы питания, среди которых наиболее распространено вегетарианство. Вегетарианство (от латинского слова vegetarius – «растительный») – это система питания, подразумевающая исключение (или ограничение) в рационе продуктов животного происхождения. Белок мясных продуктов в рационах вегетарианцев заменяется белком растительного происхождения (в первую очередь речь идет о бобовых). В вегетарианстве выделяют несколько направлений. Строгое (или истинное) вегетарианство предполагает питание только растительными продуктами с полным исключением всех животных продуктов – молочных, мяса, птицы, яиц, рыбы. Наиболее жесткие вегетарианцы – веганы, употребляют в пищу только сырые растительные продукты, отказываясь даже от меда как результата жизнедеятельности пчел. Рацион строгого вегетарианца состоит из злаков, бобовых, орехов, овощей, фруктов, ягод, зелени. В вегетарианстве существуют и менее строгие направления – лактовегетарианство (используют молочные продукты) и оволактовегетарианство (употребляют молочные продукты и яйца). Причины обращения к вегетарианству различны – религиозные, философские убеждения, стремление следовать тенденциям здорового питания, учитывая способность вегетарианского рациона противостоять болезням цивилизации (атеросклерозу, гипертонической болезни, ожирению и др). Как правило, вегетарианство не просто система питания, а жизненная философия. Чаще всего стереотип питания в семье – главная причина для подражания и в семье вегетарианцев вряд ли появится мясоед. Следует помнить, что негативное отношение к мясным продуктам может быть проявление патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта. Питание на основе только растительных продуктов или их преобладания известно с древних времен и издавна использовалось в медицине. Доказано, что у людей, придерживающихся вегетарианства реже возникают сердечно–сосудистые заболевания ( инфаркты миокарда, инсульты и др.), отдельные виды онкологической патологии, избыточная масса тела. Лечебные качества вегетарианской диеты связаны с высоким содержанием в ней пищевых волокон, витамина С, бета-каротина, а также с отсутствием (или резким ограничением) животных жиров – источника холестерина и насыщенных жиров. Вегетарианство как система лечебного питания может быть рекомендовано при некоторых заболеваниях почек, нарушениях обмена веществ (предрасположенности к атеросклерозу), гипертонической болезни. В то же время следует помнить, что приводит к неблагоприятным последствиям не употребление, а злоупотребление продуктами животного происхождения. Некоторое ограничение продуктов животного происхождения может быть полезным для людей зрелого и пожилого возраста. Но полное их исключение из рациона питания не представляется оправданным, особенно у детей. Продукты животного происхождения – источники основных факторов роста (высококачественного белка, цинка, витаминов группы В и др.) и холестерина – главной составляющей всех клеточных мембран, необходимого также для синтеза стероидных гормонов (в том числе половых). Именно из мяса легче всего усваивается железо, дефицит которого чаще всего встречается у детей раннего возраста. Исследования, посвященные изучению состояния здоровья вегетарианцев выявили проблемы с обеспеченностью витамином В12, источников которого служат исключительно продукты животного происхождения, недостаток витамина В1, а также цинка и железа, биодоступность которых из продуктов растительного происхождения низка. Среди вегетарианцев закономерно выше частота анемии (как за счет недостатка железа, так и витамина В12), а у детей, кроме того, рахита и задержки роста. Риск развития этих состояний частично устраняется у лакто- и особенно оволактовегетарианцев. Специалисты не рекомендуют придерживаться вегетарианства детям, беременным и кормящим женщинам, а также в случае определенных проблем со здоровьем. Однако, доводы врачей, как правило, семьями вегетарианцев не воспринимаются и задача специалиста оказать грамотную квалифицированную помощь в составлении рациона питания, соблюдая разумность и достаточность. Вегетарианский рацион для ребенка обязательно должен содержать достаточное количество белка и дополняться приемом витаминно-минеральных комплексов или отдельных витаминных и минеральных добавок, с учетом возраста и особенностей фактического питания. Не следует забывать и об альтернативе молочным продуктам – смесях на основе изолята соевого белка, в которые дополнительно вводятся аминокислоты метионин и триптофан, что позволяет повысить их биологическую ценность до уровня молочных белков (казеина). Подобные смеси целесообразно использовать у детей особенно раннего возраста. 10. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 10.1 Диетопрофилактика железодефицитных состояний у детей от года до трех лет. Причины железодефицитных состояний и диагностика. Железодефицитные состояния (ЖДС) у детей являются одной из самых частых патологий. Дети первых 2 лет жизни входят в группу высокого риска по развитию дефицита железа вследствие своих физиологических особенностей и высокой потребности в данном элементе. Существующий длительный дефицит железа приводит к нарушению процессов образования гемоглобина и анемии. В России, по данным различных источников, железодефицитная анемия (ЖДА) регистрируется у 6–40% детского населения. Согласно исследованиям D.Subramanian и соавт., 9% детей первых двух лет жизни имеют ЖДА. Дефицит железа является мультифакторной патологией. Как правило, у ребенка имеется сочетание нескольких причин, приводящих к развитию ЖДС. Значимость каждой из возможных причин их развития меняется в зависимости от возраста. Основные причины дефицита железа представлены в таблице 20. Вследствие многообразия функций железа в организме клинические проявления его дефицита многочисленны, а диагностика нередко затруднена. Клинические проявления ЖДС у детей раннего возраста отличаются от таковых у детей более старшего возраста и у взрослых (табл. 21). Получить информацию о своих ощущениях от самого ребенка раннего возраста не представляется возможным. Жалобы исходят от родителей, объективность которых зависит от внимательности, образования, социального статуса, интеллекта. Таблица 20. Основные причины развития дефицита железа у детей 1-3 лет жизни Недостаточное использование неадаптированных молочных продуктов, поступление вскармливание коровьим или козьим молоком, микроэлемента с вегетарианский или мучной рацион, несбалансированная пищей диета, недостаточное содержание мясных продуктов (алиментарный дефицит железа) Повышенная дети с ускоренными темпами роста (недоношенные, с потребность большой массой тела при рождении, дети второго года жизни) организма в железе нарушения кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические Сниженная абсорбция заболевания кишечника, гельминтозы, лямблиоз, диарейный микроэлемента синдром, гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии) повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии (полипоз кишечника, эрозивные и язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, частые Потери железа носовые кровотечения, травмы, хирургические вмешательства) Разнообразие клинических проявлений ЖДС и отсутствие патогномоничных признаков заболевания вносят некоторые сложности в его клиническую диагностику. Поэтому решающее значение в диагностике ЖДС у детей, особенно раннего возраста, приобретают лабораторные исследования. Таблица 21. Клинические проявления ЖДС у детей раннего и старшего возраста Возраст детей Признак ранний старший Чаще ДЖ встречается у Чаще ДЖ встречается у Половые различия девушек (менструальная мальчиков кровопотеря) Выражены у 90% детей Бледность кожи и видимых с ЖДА и у 50% с Выражены у слизистых оболочек латентным дефицитом большинства больных железа Практически не Выраженность зависит Эпителиальный синдром встречается, зависит от от длительности (сухость кожи, нарушение длительности сидеропении. целостности эпидермиса, сидеропении. Наиболее Трофические нарушения глоссит, стоматит, часто выявляются волос и ногтей ломкость, слоистость сухость кожи и наблюдаются у ⅓ детей, ногтей, их поперечная трофические ангулярный стоматит исчерченность,койлонихии) нарушения волос (у ¼ («заеды») – у ¼ детей). Не встречаются пациентов. Глоссит койлонихии Извращение chlorotica) вкуса (pica Редко Извращение обоняния Возможно Аппетит Снижен Родители обращают внимание на вялость ребенка, быструю утомляемость Выражена. Часто сочетается с гепатоспленомегалией (относительной), которая является следствием снижения активности ферментов, содержащих железо. Слабость связочного аппарата мышечных органов Астено-вегетативные нарушения Мышечная гипотония часто встречается при тяжелом течении Выражено влечение к употреблению несъедобных веществ – мела, зубного порошка, глины, песка, льда (погофагия); часто больные едят сырые продукты – крупы, тесто, фарш. Чаще наблюдается у девочек Пристрастие к необычным запахам – керосина, бензина, ацетона, лака, красок, гуталина, выхлопных газов автомобиля и др. Чаще снижен Выражены Выражена у большинства больных. Первым симптомом, на который обращают внимание больной или родители, – невозможность выполнять привычную работу Нарушение мочеиспускания Сложно определить в связи с частым мочеиспусканием и отсутствием жалоб больного Императивные позывы на мочеиспускание, ночное недержание мочи, чаще у девочек, недержание мочи днем при смехе, кашле. Мочеиспускание безболезненно, изменения в анализах мочи отсутствуют Нарушение процессов кишечного всасывания Наиболее выражены нарушения всасывания жиров, углеводов Встречается редко Дисфагия, диспепсия Практически встречается Синева склер (через истонченную склеру просвечивает сосудистая оболочка) Встречается редко Выражена больных Частые ОРВИ, кишечные инфекции (до 5–6 раз в год) Заболеваемость ОРВИ, возможно с кишечным синдромом, в 2–3 раза чаще, чем у здоровых сверстников При длительном существовании ЖДС выявляются тахикардия, приглушенность тонов сердца, анемический систолический шум, гипоксические и дистрофические изменения на ЭКГ, повышение ударного и минутного объема сердца, реже одышка При тяжелой анемии выявляются диастолическая дисфункция левого и правого желудочков сердца, суправентрикулярные и желудочковые аритмии, тенденция к гипотонии, реже одышка Нарастает длительностью существования ДЖ Снижена способность к обучаемости, познавательной деятельности у детей, у которых ДЖ отмечался в раннем детском возрасте Снижение иммунитета местного Сердечно-сосудистые нарушения Задержка психо-моторного развития не с Встречается редко, у 5% больных [5] у 80% Классическим лабораторным критерием анемии является снижение концентрации гемоглобина, а также числа эритроцитов и величины гематокрита в периферической крови. Снижение гемоглобина ниже 110 г/л у детей 1-3 лет свидетельствует о развитии железодефицитной анемии. В зависимости от уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести ЖДА: легкая – гемоглобин 110 - 90 г/л, средней тяжести – гемоглобин в пределах 90-70 г/л, тяжелая – гемоглобин ниже 70 г/л. Для диагностики железодефицитных состояний используют ряд лабораторных показателей клинического анализа крови: цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (МСНС) средний объем эритроцитов (MCV), показатель анизоцитоза (RDW). Эритроцитарные индексы помогают уточнить наличие и степень железодефицитного состояния. Помимо клинического анализа крови, для диагностики дефицита железа широко используются биохимические критерии – показатели транспортного фонда железа (сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС), коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) и показатели запасов железа в организме (ферритин, трансферриновые рецепторы (TfR). Сводные данные о лабораторных критериях железодефицитных состояний представлены в таблице 22. Таблица 22. Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей Латентн Анемия ый железоде Показатель Норма дефицит фижелеза цитная Гемоглобин, г/л до 6 лет >110 >110 <110 старше 6 лет >120 >120 <120 0,86– Цветовой показатель 0,86–1,05 <0,86 1,05 МСН, пг* 27–31 27–31 <27 МСНС, г/л** 32–36 32–36 <32 RDW, % 14,5 >14,5 >14,5 MCV, fL 80–94 80–94 <80–94 10,6– Железо сыворотки, мкмоль/л <14 <14 33,6 Общая железосвязывающая 40,6– >63 >63 способность сыворотки, мкмоль/л 62,5 Латентная железосвязывающая <47 >47 >47 способность сыворотки, мкмоль/л % насыщения трансферрина, % >17 ~17 <15–16 Ферритин сыворотки, мкг/л >12 <12 <12 Критерием диагностики латентного дефицита железа является снижение показателей транспортного фонда железа (СЖ, ОЖСС, ЛЖСС, КНТ) без лабораторных признаков анемии (т. е. при значениях гемоглобина: не ниже 110 г/л у детей до 6 лет и 120 г/л у детей старше 6 лет). Диетологическая коррекция и профилактика железодефицитных состояний. Согласно современным данным о всасывании и метаболизме железа в организме, коррекция ЖДС только с помощью диеты не представляется возможной. Полноценный и сбалансированный по основным ингредиентам рацион питания позволяет лишь обеспечить физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит. Количество железа, поступающее в течение суток с пищей, составляет около 10–12 мг, при этом лишь 1/10 его часть (1–1,2 мг) абсорбируется в тонкой кишке здорового человека. Железо присутствует в продуктах питания в 2 формах: гемовое и негемовое. Большая часть поступающего с пищей железа представлена его негемовой формой (90%). Источниками гемового железа являются гемоглобин и миоглобин в составе продуктов животного происхождения (мясо животных и птицы). Г емовое железо всасывается на 25% - табл. 23 В продуктах растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки), а так же в молоке и рыбе железо содержится в негемовой форме (табл. 24). Таблица 23 .Содержание железа в продуктах животного происхождения* Суммарное Основные Продукты содержание железо, железосодержащие мг/100 г соединения Печень говяжья 6,9 Ферритин, гемосидерин Язык говяжий 4,1 Гемм Мясо кролика 3,3 Гемм Мясо индейки 1,4 Гемм Мясо курицы 1,6 Гемм Говядина 2,7 Гемм Конина 3,1 Гемм Скумбрия 1,7 Ферритин, гемосидерин Сазан 0,6 Ферритин, гемосидерин Судак 0,5 Ферритин, гемосидерин Хек/треска 0,5 Ферритин, гемосидерин * Таблицы химического состав и калорийности российских продуктов питания, И.М. Скурихин, В.А. Тутельян, 2008. Таблица 24. Содержание железа в растительных продуктах (мг/100 г)* Продукты Содержание Продукты Содержание железа железа Морская капуста 16 Зелень петрушка 1,9/1,6 /укроп Шиповник свежий 1,3 Капуста 0,6 белокочанная Гречка ядрица 6,7 Капуста цветная 1,4 Геркулес 3,6 Капуста 1,3 брюссельская Толокно 3,0 Свекла 1,4 Пшено крупа 2,7 Курага 3,2 Кукуруза крупа 2,7 Инжир свежий 3,2 Орехи грецкие, 2,3-4,2 Чернослив 3,0 миндаль Хлеб бородинский 3,9 Хурма 2,5 Хлеб формовой 3,9 Груша свежая 2,3 Хлеб рижский 3,1 Яблоко свежее 2,2 Хлеб пшеничный 1,2 Алыча 1,9 Чечевица, зерно 1,2 Облепиха 1,4 2,0 Соя, зерно 11,8 Смородина 1,3 черная Горох, зерно 9,7 Земляника 1,2 Шпинат 6,8 Малина 1,2 Щавель 3,5 Гранаты 1,2 * Таблицы химического состав и калорийности российских продуктов питания, И.М. Скурихин, В.А. Тутельян, 2008. Биодоступность негемового железа низкая и зависит от ингибиторов и стимуляторов абсорбции железа в кишечнике, содержащихся в продуктах питания, Так, усвоение железа существенно увеличивают аскорбиновая кислота, кисломолочные продукты, блюда из мяса, птицы и рыбы. Самыми распространенными ингибиторами абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте являются фитаты и полифенолы, которые содержатся в бобовых, орехах, некоторых овощах, чае, кофе, какао, и образуют с железом нерастворимые соединения. Присутствующий в чае танин способен снижать всасывание железа на 62%. Активаторы и ингибиторы всасывания негемового железа в кишечнике представлены в табл. 25. Таблица 25. Факторы, влияющие на всасывание негемового железа в кишечнике [DeMaeyer E.M. et al., 1989] Активаторы всасывания Ингибиторы всасывания аскорбиновая кислота соевый протеин мясо (белок) фитаты мясо птицы (белок) кальций рыба (белок) пищевые волокна (образуется соединение инозитола с фосфатами, снижающее абсорбцию железа) молочная кислота полифенолы, содержащиеся в бобах, орехах, чае, кофе и некоторых овощах Уменьшению содержания ингибиторов всасывания железа из продуктов растительного происхождения способствует кулинарная обработка пищи (измельчение и нагревание). Для более полного удовлетворения потребности ребенка в железе необходимо рациональное питание с обязательным присутствием различных сортов мяса и птицы (курица, индейка), содержащих гемовое железо, а также комбинация различных продуктов питания с учетом наличия в них ингибиторов или активаторов кишечной ферроабсорбции. Влияние различных нутриентов на всасывание негемового железа максимально при совместном употреблении различных продуктов, что определяет необходимость правильного планирования рациона питания детей первых 3 лет жизни. В рационах детей 1-3 лет доля молочных продуктов остается достаточно высокой (до 450-500 мл в сутки). В этом возрасте показано использование специализированных детских продуктов, обогащенных железом – каш, молочных смесей для детей старше года («третьих формул»). Расчеты показали, что потребление 300 мл «третьей формулы» в день удовлетворяет суточную потребность в железе на 29,4%, что позволяет рекомендовать их для включения в рацион питания здоровых детей раннего возраста. В качестве профилактики развития ЖДС рекомендуется дополнительное назначение жидких форм препаратов железа или поливитаминов. 10.2. Недостаточность витамина Д и возможности ее диетопрофилактики у детей 1-3 лет жизни В течение последних 20 лет в мире активно проводятся исследования по изучению витамина D и его положительных эффектов для здоровья человека. Классическая роль витамина D заключается в обеспечении кальциевого гомеостаза и костного метаболизма. Вместе с тем, все больше фактов говорит о том, что витамин D имеет целый ряд физиологических функций, а дефицит его повышает риск развития некоторых серьезных заболеваний – онкологических, сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, аутоиммунных и воспалительных заболеваний, дисфункции иммунной системы. Считается, что для обеспечения всех внекостных эффектов витамина Д на организм человека, необходимо поддержание концентрации его основного метаболита – 25(ОН) D – выше 30 нг/мл. Исследования, проведенные в Европе и США, показали, что недостаточность витамина D отмечается у 30-50% населения. Проведенное в 2013-2014 гг. многоцентровое исследование по оценке обеспеченности детского населения младшей возрастной группы витамином D в Российской Федерации, выявило недостаточную обеспеченность витамином D детей 1-3 лет. Нормальный уровень 25(ОН)D имел место менее чем у 30% детей 2-го и лишь у 13% детей 3-го года жизни. При этом недостаточность 25(ОН)D (21-29 нг/мл) отмечалась у 26,2% детей 2-го и у 24,75% детей 3-го года жизни, а дефицит 25(ОН)D (<20 нг/мл) у 28,73 и 13,2% соответственно. Это связано не только с низким эндогенным синтезом под влиянием недостаточной инсоляции, но и с рационом питания детей старше года, который не содержит витамин D в достаточном количестве. Кроме того, рекомендации по профилактическому приему витамина D на 2-м году жизни, родителями не выполняются. Более 90% потребности в витамине D человек удовлетворяет за счет эндогенного синтеза в коже (в результате адекватного воздействия солнечного света), который зависит от сезона, времени суток, географической широты, пигментации кожи, а также использования солнцезащитного крема. В России, в связи с ее географическим положением, не представляется возможным круглогодично обеспечивать потребности детей в витамине D за счет его синтеза в коже. Кроме того, в рационе детей недостаточно используются продукты, естественно богатые витамином D (рыба, яичный желток, печень, грибы и др.) (таблица 26 ). Таблица 26. Содержание витамина D в некоторых продуктах Продукт Содержание вит. D, мкг (МЕ)/100 г Грудное молоко 0,06-0,18 (2,5-7,5) Коровье молоко 0,1 (4) Яичный желток 0,5 (20)/желток Лосось свежий 5-12,5 (100-250) Печень говяжья 1,2 (48) Детские молочные смеси 0-6 мес. 0,9-1,2 (40-50) Детские молочные смеси 6-12 мес. 0,9-1,5 (40-60) Детские молочные смеси 3-и формулы 1,1-1,7 (44-68) Результаты проведенного исследования показали, что среди детей 2-го – 3-го года жизни регулярно (1-3 и более раз в неделю) потребляли рыбу 67,8% и 68,1% соответственно, яйца (более 3 раз в неделю) – 27,1% и 46,8% детей, соответственно. Нормы физиологической потребности в витамине D для детей в РФ составляют 10 мкг (400 МЕ) в сутки и не пересматривались на протяжении последних лет. Вместе с тем, в США эти нормы составляют 600 МЕ/сут., а в Европе до 1000 МЕ/сут. Таким образом, введение витамина D с лекарственными препаратами, биологически активными добавками или обогащенными продуктами имеет решающее значение для поддержания его адекватного уровня, особенно в зимние месяцы. Существует две формы добавок витамина D в витаминизированных продуктах: D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Витамин D2 производится с помощью УФ-излучения эргостерина в дрожжевых грибах, а витамин D3 - путем облучения 7дегидрохолестерина ланолина. Витамины D2 и D3 традиционно считаются эквивалентными, поскольку большинство механизмов и действий данных форм идентичны друг другу и способны оказать терапевтический эффект при рахите и дефиците витамина D. Продукты, обеспечивающие 20% или более от дневной нормы потребления витамина D, считаются источниками питательных веществ с высоким его содержанием [U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service, 2011]. Молоко — важный и привычный ежедневный продукт питания для каждого ребенка, однако в России отсутствует регламентированное обогащение коровьего молока витамином D. При этом можно рекомендовать к использованию «третьи формулы», которые содержат содержат 1,1-1,7 мкг (44-68 МЕ) витамина D. Расчеты показали, что потребление 300 мл «третьей формулы» в день удовлетворяет суточную потребность в витамине D3 на 33%, что позволяет рекомендовать их для включения в рационы питания здоровых детей 1-3 лет жизни. В 2013 г. опубликованы данные проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования, в котором 92 ребенка в возрасте 2-6 лет получали либо сухую молочную смесь для детей старше 12 мес., либо полужирное коровье молоко, не обогащенное витамином D (контрольная группа). Результаты исследования показали, что ежедневное потребление «третьей формулы», обогащенной витамином D, позволяет предотвратить у детей сезонное снижение концентрации витамина D (25(OH)D) в зимние месяцы. Важно отметить, что ежедневное потребление «третьей формулы», обогащенной витамином D в летние месяцы было безопасным, поскольку не вызывало повышения концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, несмотря на активный эндогенный синтез витамина D в летние месяцы. Использование в питании детей старше года каш промышленного выпуска, предназначенных для этой возрастной категории, позволяет снизить риск развития недостаточности витамина D. Каши обогащены витамином D3 в количестве 5-7,8 мкг/100 г сухого продукта. Прием 200 мл каши в день позволяет покрыть рекомендуемую суточную потребность на 20-30% . Для детей старше 8 мес. выпускается жидкий кисломолочный продукт – биойогурт Тёма, обогащенный витамином D3 в количестве 0,55 мкг/100 мл. Таким образом, употребление продуктов питания, поливитаминных комплексов, содержащих витамин D, и препаратов витамина D, а также достаточная инсоляция помогут поддержать концентрацию 25(OH)D в сыворотке крови на оптимальном уровне. 10.3. Пищевая аллергия Пищевая аллергия (ПА) - вызванная приемом пищевого продукта побочная (патологическая) реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы, включая специфические IgE (IgE-опосредованные реакции), клеточный иммунный ответ (неIgE-опосредованные реакции) или их сочетание (реакции смешанного типа). Данные о частоте ПА значительно варьируют. Это в первую очередь объясняется гипердиагностикой данной патологии. По данным Всемирной̆ организации здравоохранения (ВОЗ), реакции пищевой̆ гиперчувствительности встречаются в среднем у 2,5% населения. При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей. Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6–8%, в подростковом возрасте — 2–4% и у взрослых — 2%. Среди детей, страдающих экземой, частота ПА превышает 30%. Пищевая аллергия сама по себе не является нозологической формой, а представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний или симптомов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, наличие ПА целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы. При наличии атопического дерматита согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выставляется основной диагноз L20.8, а далее может быть указана сенсибилизация. При аллергической крапивнице, обусловленной пищевой сенсибилизацией, диагноз будет звучать как: аллергическая крапивница L50.0, пищевая аллергия. В тех случаях, когда характер кожных проявлений не соответствует типичной картине хронического воспаления, имеющегося при атопическом дерматите или типичным проявлениям крапивницы, для обозначения диагноза пищевой аллергии могут быть использован код МКБ L27.2 (Пищевая аллергия - дерматит, вызванный съеденной пищей). При гастроинтестинальных проявлениях - К52.2 (Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит). В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами пищевых продуктов являются белки, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da. В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, орехи, пшеница, морепродукты и рыба. Исследования, проведенные в различных странах мира, показали, что не зависимо от места проживания, 1-и 2 место по «аллергенности» у детей раннего возраста занимают куриные яйца и коровье молоко, 3 место - те продукты, которые широко используются в питании населения отдельно взятой страны. Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка в процессе нагревания продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными. Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также пищевые продукты и аллергены иного происхождения (в основном – пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием аналогичных белков в их составе (табл. 27) Таблица 27. Перекрестные реакции между основными непищевыми аллергенами и пищевыми продуктами Аллергены не пищевого происхождения Пыльца березы Пыльца полыни Пыльца подсолнечника пыльца лебеды Латекс Пыльца сорных, Луговых трав Пыльца сложноцветных Пыльца амброзии Пух, перо Шерсть кошки Шерсть овцы Шерсть лошади Дафния Грибковые аллергены Инсектные аллергены Аспирин, амидопирин Пищевые продукты, вызывающие перекрестные аллергические реакции яблоко, груша, морковь, вишня, слива, персики, укроп, грецкие орехи, миндаль, картофель, шпинат, арахис, сельдерей, киви, анис, фенхель, кориандр, тмин Сельдерей, картофель, морковь, фенхель, укроп, красный перец, кориандр, тмин, ромашка, анис Подсолнечное масло, халва, майонез, горчица банан, дыня, персик (редко: нектарин, спаржа, киви, картофель, маслины, лук) Ананас, авокадо, банан, каштан, папайя, инжир, шпинат, картофель, помидоры Мед Подсолнечное масло, семечки, халва, арбуз, дыня, артишоки, цикорий, эстрагон, мед и продукты пчеловодства. Дыня, банан, мед, семена подсолнечника, халва Мясо и яйца птиц Мясо кролика Баранина, овечий сыр Конина Рыба и морепродукты Кефир, плесневые сорта сыров, изделия из дрожжевого теста, квас Продукты пчеловодства Персики, абрикосы, слива, клубника, малина, вишня, виноград, картофель Установлено, что более, чем у 90% детей с аллергией к БКМ развиваются перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку. Известно, что лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца, а бычий сывороточный альбумин является причиной перекрестных реакций на говядину и телятину у больных с аллергией к БКМ. В настоящее время единого общепризнанного диагностического теста, на основании которого может быть выставлен диагноз ПА не существует. Диагноз устанавливается на основании аллергологического анамнеза, данных клинической картины заболевания, результатов специфического аллергологического обследования с пищевыми аллергенами, а также на основании полной регрессии симптомов после назначения элиминационной диеты. При этом решающее значение придается анамнезу и провокационным тестам. При наличии четких анамнестических данных о развитии острых симптомов, жизнеугрожающей реакции, связанных с приемом определенных продуктов, диагноз ПА может быть выставлен до окончательного обследования. Определение уровня специфических IgE к пищевым белкам является методом диагностики IgE-опосредованной ПА. При этом положительные результаты тестирования свидетельствуют о только наличии IgE – сенсибилизации. Результаты должны интерпретироваться в контексте анамнестических данных. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА. Кожное тестирование распространено в клинической практике и также является методом, позволяющим подтвердить наличие сенсибилизации и эффективны в диагностике IgE-опосредованной ПА. По разным данным чувствительность кожных проб с пищевымии аллергенами зависит от вида аллергена и составляет 70-100% (наиболее низкая – с аллергенами растений). Провокационные пробы в Российской Федерации не сертифицированы, поэтому решающая роль остается за методами диетодиагностики. Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не IgE-опосредованных формах ПА. Помимо иммунологически обусловленных реакций на пищевые белки (ПА) встречаются реакции на пищу не иммунного характера, которые могут клинически не отличаться от проявлений ПА. Этиологическим лечением является исключение из питания причиннозначимых продуктов. В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии. В случаях среднетяжелых и тяжелых реакций на пищу, а также при хроническом течение аллергического процесса требуется комплексная фармакотерапия в соответствии с нозологической формой и особенностями клинических проявлений. В сложных случаях для формирования адекватного рациона необходимо проведение консультации диетолога. Соблюдение элиминационной диеты должно обязательно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка. Дети с ранее установленным диагнозом аллергии к БКМ при правильном ведении их на первом году жизни в большинству случаев к 1 году достигают клинической ремиссии и встает вопрос о введении в их рацион продуктов, содержащих молочный белок. Вопрос о сроках соблюдения безмолочной диеты решается индивидуально. Однако минимальные сроки исключения из питания определены международными документами - не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес. Дальнейшая тактика ведения ребенка определяется характером клинических проявлений и результатами обследования и наблюдения (рисунок 4). При хорошем эффекте от проводимого лечения детям с IgE – опосредованной формой ПА введение ранее исключенного продукта целесообразно проводить после контроля уровня специфических IgE антител в крови не ранее, чем через 6 мес. от начала использования гипоаллергенных диет. Детям с сохраняющейся IgEсенсибилизацией сроки соблюдения элиминационных диет продлеваются. При необходимости продления сроков безмолочной диеты ребенку формируется адекватный его возрасту рацион, который может включать лечебную смесь, которая ранее использовалась в его питании. Имеются также специальные смеси для детей с аллергией к БКМ старше года. (Приложение 3). В периоде ремиссии также может быть использована лечебная смесь на основе изолята соевого белка. Диагностическая безмолочная диета Есть эффект Нет эффекта IgE-опосредованная аллергия к БКМ Не IgEопосредованная аллергия к БКМ Срок элиминации БКМ не менее 6 мес или до возраста 12 мес. В тяжелых случаях – 12-18 мес Срок элиминации БКМ не менее 6 мес. В тяжелых случаях – 12-18 мес Ig E + Ig E - Лечебная безмолочная диета, обследование через 6 мес Дополнительное обследование Открытая провокационная проба + - Введение молочных продуктов Рисунок 4. Тактика ведения пациентов с аллергией к БКМ на этапе расширения рациона При отсутствии специфических IgE и отсутствии тяжелых аллергических реакций в анамнезе проводится пробное введение продукта, на основании чего делается вывод о возможности введения в питание того или иного исключенного продукта. Для пробного введения молочных продуктов обычно используют небольшое количество кисломолочного продукта (йогурт или кефир) без искусственных добавок. Тактика ведения детей с вновь выявленной пищевой аллергией. Расширение питания начиная со второго полугодия жизни и на 1-3 году жизни может приводить к расширению спектра пищевой сенсибилизации. Особое внимание у детей 1-3 года жизни следует уделять аллергенам злаков, в первую очередь – глютену, а также аллергенам фруктов и овощей. Тактика ведения больных с вновь выявленной пищевой аллергией принципиально не отличается. После диагностического периода длительность соблюдения элиминационной диеты составляет в любом случае не менее 6 месяцев. Введение новых или ранее элиминированных продуктов в обязательном порядке производят постепенно, начиная с небольших количеств, под контролем индивидуальной переносимости. При составлении элиминационного рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы используют неспецифическую гипоаллергенную диету №5 ГА. Учитывая высокую частоту патологии органов пищеварения у детей с аллергическими заболеваниями, данная диета разработана на основе диеты №5, предназначенной для детей с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. Из диеты №5 ГА исключены продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также блюда со свойствами неспецифических раздражителей ЖКТ. Данная диета также предусматривает щадящую кулинарную обработку, при этом блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность гипоаллергенной диеты должны соответствовать физиологическим потребностям ребенка. Исключаются: бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые и плавленые сыры, майонез, кетчуп, горчица, хрен, тугоплавкие жиры и маргарин; редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы, а также - дыня, арбуз, грибы, орехи, фрукты и ягоды красной и оранжевой окраски (цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас), газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, кисели, мед, шоколад, карамель, мороженое, зефир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка. Из питания исключаются также все продукты, содержащие выявленные причинно-значимые аллергены. Срок элиминации определяется индивидуально на основании результатов обследования и наблюдения. Таблица 28 Продукты, наиболее часто исключаемые из гипоаллергенных диет больных с ПА и возникающие при этом дефициты макро- и микронутриентов Группы продуктов Дефицит нутриентов в рационе Молоко, творог, Животный белок, кальций, витамины А, D, В2 кисломолочные напитки Рыба и морепродукты Животный белок, -3 жирные кислоты, йод, витаминов А, D, группы В Куриные яйца Животный белок, жиры, фосфолипиды, витаминов В1, В2, B12, С, D, Е, А Злаки (каши, макаронные и Растительный белок, селен, витамины группы кондитерские изделия, хлеб) В, токоферол Цитрусовые, ярко окрашенные -каротин, аскорбиновая кислота, пищевые овощи и фрукты волокна Белковая часть рациона формируется в основном за счет мясных продуктов. В сложных случаях для коррекции рациона могут быть использованы специализированные продукты для детей старше года – смеси на основе гидролизата молочного или аминокислотные смеси, которые также позволяют частично компенсировать микронутриентный состав рациона. Наиболее сложной стороной адаптации рациона является коррекция его микронутриентного состава: содержания витаминов, минеральных веществ, незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот и др. При длительном соблюдении безмолочной диеты ребенку должны дополнительно назначаться препараты кальция (кальция лактат, кальция глицерофосфат, кальций-D3 и др.). В тех случаях, когда из питания исключена рыба, для обеспечения потребности в ПНЖК класса -3 используются нутрицевтики или лекарственные препараты морского или растительного происхождения (под контролем переносимости). Жировые нутрицевтики могут назначаться детям в подострый период заболевания, а также в период ремиссии в возрастных дозировках курсами 30-40 дней. В периоде ремиссии показано проведение витаминотерапии с использованием современных поливитаминных комплексов или единичных витаминных препаратов. 10.4. Избыточная масса тела и ожирение: современное состояние, причины развития и питание детей с ожирением Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся повышением массы жировой ткани, рецидивирующим течением и при прогрессировании осложняющееся нарушением функции и систем организма (МКБ 10:E66) Ожирение относится к числу самых распространенных хронических заболеваний в мире и достигает масштабов неинфекционной эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения, на начало 2000 гг. избыточная масса тела или ожирение зарегистрированы у 1,7 млрд. человек, т. е. приблизительно у 30% жителей планеты. К 2010 году более 40 миллионов детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес, из них 30 млн. - в развивающихся странах [WHO, 2009]. Практически во всем мире количество детей, больных ожирением, удваивается каждые три десятилетия. За последние 20 лет распространенность ожирения среди детей в возрасте от 6 до 11 лет увеличилась вдвое (с 7 до 13%), а среди подростков от 12 до 19 лет — почти в 3 раза (с 5 до 14%). Нарастание числа детей с ожирением и избыточной массой тела происходит также и в России. По данным эпидемиологических исследований, в Российской Федерации распространенность избыточной массы тела у детей в разных регионах колеблется от 5,5 до 11,8%, а ожирением страдают около 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской. По данным, полученным в отделе детского питания НИИ питания РАМН, распространенность ожирения среди детей составляет 4-7% в возрасте 2-4 года, 13% в возрасте 5-7 лет, и 14-19% в возрастной группе 11-14 лет. Параллельно с процессом роста числа детей с ожирением повышается частота метаболического синдрома и отдельных его компонентов (артериальная гипертензия, диcлипидемия, инсулин-резистентность, диабет 2 типа, сосудистые нарушения). На каждую единицу увеличения индекса массы тела (ИМТ) у детей с ожирением возрастает риск развития метаболического синдрома. По некоторым данным, у детей с ожирением в возрасте 2-3-х лет уже имеются признаки хронического воспаления жировой ткани и повышен риск развития раннего атеросклероза. Рост заболеваемости ожирением в настоящее время, безусловно, связан с объективными причинами. Изменился характер физических нагрузок и характер питания, как взрослых, так и детей. В рационе современного человека стало меньше пищевых продуктов в их натуральном виде, а больше кулинарно-обработанных, требующих для приготовления значительного количества масел. Свой негативный вклад в развитие заболевания вносят популяризация «быстрой еды» (фаст фуд), высококалорийных напитков и компьютеризация досуга. Несмотря на утверждение, что основной причиной ожирения является дисбаланс между расходом и потреблением энергии, в последние годы появилось много новых интересных данных, свидетельствующих о ранних истоках ожирения, которые закладываются, возможно, в период внутриутробного развития и/или грудного и раннего возраста. В частности появился ряд исследований, связывающих характер питания в период беременности, с увеличением риска развития ожирения у потомства. Причем в этом вопросе важную роль играет как избыточное, так и недостаточное питание В настоящее время собраны убедительные доказательство того, что недостаточное поступление нутриентов к плоду и рождение ребенка с низкой массой тела является достоверно высоким фактором риска развития ожирения, а также артериальной гипертензии и инсулин-резистентного сахарного диабета. Исследования Catalano Р. et al. (2009) дают основания полагать, что избыточный вес у женщины до наступления беременности повышает риск развития ожирения и метаболических нарушений у ребенка. Следует отметить, что программирующим влиянием обладает также высокая прибавка в весе беременных женщин с нормальным индексом массы тела. С другой стороны, накапливается все больше данных о том, что не столько низкая масса тела, сколько рождение крупного младенца независимо от индекса массы тела матери и наличия у нее гестационного диабета увеличивает риск развития метаболических изменений (в том числе метаболического синдрома) уже к 5-ти летнему возрасту. Первые 24 месяца жизни ребенка также как и внутриутробный период являются «критическим окном» его развития. Характер питания после рождения может снизить риск реализации заложенных внутриутробно проблем или, наоборот, их увеличить. Важным показателем избыточного питания является повышенная скорость роста ребенка, особенно в первые месяцы жизни. От прибавки в массе тела в первые 6 месяцев жизни ребенка зависела не только частота развития ожирения, но и метаболического синдрома в целом. Питание детей после года в значительно меньшей степени контролируется педиатрами и поэтому обусловлено в основном характером питания в семье. В то же время для детей раннего возраста рацион питания и двигательная активность остаются очень важными факторами, определяющими их дальнейшее развитие. Исследования практики кормления детей в возрасте 1–3 лет, проведенные в разных странах, показывают сходные результаты. В рационе таких детей присутствует большое количество сладостей, соков и неподходящих для этого возрастного периода продуктов и блюд. Для российской когорты детей также характерно высокое потребление белка (выше нормативов РФ и намного выше рекомендаций ВОЗ). По данным Всероссийского межрегионального исследования Nutrilife, проведенного в 2011-2012 гг под руководством Научного центра здоровья детей РАМН и Российской медицинской академии последипломного образования, более 75% детей раннего возраста получают избыточное количество белка. Накапливаются доказательства, подтверждающие гипотезу о негативном влиянии повышенного содержания белка в рационах питания детей раннего возраста увеличении продукции инсулина и ИФР-1, обладающих адипогенным действием и увеличивающих риск развития ожирения. По данным С. Hoppe et al. (2004) таким действием обладает только молочный белок. Таким образом, согласно современным научным данным избыточная масса тела и ожирение у детей могут быть связаны с характером питания матери во время беременности, состоянием ее здоровья (наличием у матери ожирения/избыточного веса, диабета), избыточной скоростью роста детей грудного возраста и повышенным уровнем потребления белка детьми первых трех лет жизни. Критерии избыточной массы тела и ожирения у детей определяются по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score). В них учитывается не только рост, вес, но также пол и возраст ребенка. Это связано с тем, что значение ИМТ у детей меняется с развитием ребенка: от высокого в первый год жизни, сниженного в период раннего детства (2—5 лет) и постепенно увеличивающегося в период полового развития, что в целом отражает динамику жировой ткани. С учетом рекомендаций ВОЗ, ожирение у детей и подростков следует определять как +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ. Основу терапии избыточной массы тела и ожирения составляет комплекс мероприятий, включающих коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватную физическую нагрузку. Необходимым элементом успешной терапии является мотивационное обучение с привлечением родителей и членов семьи. В питании детей второго-третьего годов жизни с избыточной массой тела и ожирением не используются ограничительные, в том числе гипокалорийные диеты, и разгрузочные дни. Поэтому основное внимание уделяется организации рационального питания. В рацион пиатние детей с избыточной массой тела следует включать каши из цельнозерновых круп, а также овощи и фрукты с низким содержанием сахаров и богатые пищевыми волокнами. Предпочтение отдается огурцам, капусте (белокочанная, цветная, брюссельская, кольраби), кабачкам, помидорам, тыкве, репе, спарже, листовой зелени, несладким фруктам и ягодам. Количество картофеля, содержащего большой процент крахмала, следует ограничивать - до 1/3-1/4 от общего объема овощного блюда. Целесообразно использовать хлеб с добавлением цельных зерен. Важно заменить привычно используемые сладкие напитки (соки, компоты, кисели) на детскую воду, дегазированные щелочные минеральные воды, травяные чаи. Для снижения аппетита из рациона исключают продукты с выраженным сокогонным эффектом (бульоны и жареные блюда, содержащие экстрактивные вещества, вкусовые приправы, кислые и соленые продукты и др.). Профилактика ожирения у детей старше года: - формирование правильных пищевых предпочтений и привычек; - рациональное питание; - контроль массо-ростовых показателей; - следует избегать практики принудительного кормления; - не использовать вкусные продукты в качестве награды; - не использовать в качестве перекусов сладкие с том числе соки) и высококалорийные продукты; - достаточная двигательная активность 10.5. Лечебное питание при заболеваниях органов пищеварения При патологии органов пищеварения у детей раннего возраста важным лечебным фактором является диетическое питание, которое позволяет уменьшить объём применяемых ЛС, ускорить процесс выздоровления и реабилитации ребёнка, продлить сроки ремиссии заболевания. На практике у детей этого возраста чаще всего приходится сталкиваться с функциональными нарушениями желчевыводящих путей (дискинезии желчных путей (ДЖП) и толстой кишки (алиментарные, неврогенные и пр.), а также с реактивными изменениями со стороны поджелудочной железы (функциональная панкреатопатия). Заболевания желчных путей у детей проявляются, в основном, в виде дискинезии и реже имеют воспалительную природу. Болезнь обычно начинается постепенно, имеет длительное волнообразное течение с периодическими обострениями, причинами которых чаще всего являются погрешности в питании, лямблиоз, глистная инвазия, перенесенные острые кишечные инфекции и вирусный гепатит, множественные вторичные очаги инфекции, физические и психические перегрузки. Основным патогенетическим звеном заболевания является расстройство двигательной функции желчного пузыря и сфинктера Одди, приводящие к застою желчи, болям в животе, диспепсическим расстройствам (тошнота, изжога, рвота, снижение аппетита). Детям с проявлениями дискинезии желчных путей назначается диета № 5, которая оказывает щадящее действие на деятельность желчевыделительной системы. Для этого из питания исключаются пищевые раздражители желчевыделения: продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, трудно перевариваемые тугоплавкие жиры, а в ряде случаев, с учетом индивидуальной непереносимости, яйца и овощи с грубыми клеточными оболочками. Пища готовится на пару, отваривается, тушится или запекается после отваривания, не измельчается, дается в теплом виде 5–6 раз в сутки. Энергетическая ценность и содержание основных пищевых веществ в диете № 5 соответствуют возрастным потребностям ребенка, что позволяет назначать её на длительное время. Исключают: бульоны (мясные, рыбные, грибные), подливы и соусы, жареные блюда, жирные и острые закуски и блюда, тугоплавкие животные жиры (свиной, говяжий, бараний, куриный, гусиный, утиный), маргарины, различные копчености и пряности, соленья, маринады, ржаной хлеб и свежую выпечку, овощи с большим содержанием органических кислот и эфирных масел (редька, репа, редис, болгарский перец, лук, чеснок, шпинат, щавель), бобовые, орехи, грибы, кофе, какао, шоколад, газированные напитки, мороженое. Рекомендуют: супы вегетарианские из различных овощей или молочные; молочные каши; отварные макароны, вермишель; молоко и кисломолочные продукты, творог, сыр, сметану (в блюдах); яйца вареные или в виде парового омлета; нежирные сорта мяса и рыбы рубленые или куском, отварные, паровые или запеченные; овощи отварные и в сыром виде; спелые сладкие фрукты и ягоды, различные соки; кондитерские изделия (мед, варенье, пастила, зефир, мармелад, сухое печенье); хлеб пшеничный подсушенный, масло сливочное и растительное (в блюдах). В последние годы у детей раннего возраста нередко выявляются обратимые функциональные расстройства панкреатической секреции (реактивные изменения поджелудочной железы, реактивная панкреатопатия, «реактивный панкреатит», «диспанкреатизм»), основой которых являются нарушения нейрогуморальной регуляции и лимфооттока, приводящие к интерстициальному отеку и развитию ферментативной недостаточности поджелудочной железы, чаще обратимого характера. Реактивная панкреатопатия носит вторичный характер и чаще всего развивается на фоне заболеваний органов пищеварения, в том числе ДЖП, целиакии, лактазной недостаточности, при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии, при погрешностях в питании (жирные, жареные и острые блюда, излишнее употребление мягкой выпечки, соков, кондитерских изделий и пр.). Функциональные расстройства поджелудочной железы проявляются различными диспепсическими симптомами: снижением у ребенка аппетита, появлением гнилостного запаха изо рта, тошноты, иногда рвотой, неустойчивого, «жирного» стула, чаще учащенного и разжиженного. Диетотерапия при реактивной панкреатопатии, в первую очередь, направлена на создание функционального покоя поджелудочной железы, уменьшение стаза в протоках железы и двенадцатиперстной кишке, снижение желудочной секреции, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря. Таким детям показана диета № 5 с исключением/ограничением сладких и кислых продуктов и блюд, солений, плодоовощных соков, овощи и фрукты временно дают только после тепловой обработки. В период ремиссии фруктовые соки обязательно разбавляются на 1/2-1/3 кипяченой водой. Серьезной проблемой детского возраста являются запоры, которыми страдают от 10 до 25% детского населения. Под запором понимают нарушение функции толстой кишки с урежением возрастного ритма дефекации (отсутствие самостоятельного стула в течение 32 часов и более, в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей ребенка), а также с недостаточным или затрудненным опорожнением кишечника, сопровождающимся беспокойством, сильными продолжительными натуживаниями, болезненностью при дефекации. У детей раннего возраста чаще всего имеют место функциональные запоры, обусловленные различными погрешностями в питании: нарушениями качества и/или количества пищи, режима питания, недостаточным приемом жидкости (алиментарные запоры), а также нарушениями нервно-рефлекторной регуляции (дискинетические, гиподинамические, медикаментозные, водно-электролитные запоры). Задержка стула может наблюдаться также при колитах, синдроме раздраженной кишки, реже при органических поражениях кишечника - долихосигме, болезни Гиршпрунга и др. и осложняют течение основного заболевания. Запоры вызывают чувство дискомфорта у ребенка, могут сопровождаться вялостью и бледностью ребенка, отсутствием аппетита, тошнотой, длительным субфебрилитетом, появлением гнилостного запаха изо рта, ощущения тяжести и болей в животе, чувства страха перед дефекацией. При функциональных запорах назначается диета № 3, целью которой является восстановление моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Пищевая и энергетическая ценность диеты № 3 полностью соответствуют возрастным потребностям детей в пищевых веществах и энергии, необходимых для нормального роста и развития ребенка. Из питания исключают жирные и острые закуски и блюда, тугоплавкие животные жиры, маргарины, крепкие бульоны, копчености, пряности, маринады, овощи с в высоким содержанием эфирных масел (лук, чеснок), продукты и блюда, которые усиливают процессы брожения и гниения в кишечнике и способствуют развитию метеоризма: бобовые, редьку, репу, редис, сырую белокочанную капусту, орехи, жилистое мясо, кожу птицы и рыбы, яйца, пресное молоко, которое часто плохо переносится детьми с хроническими запорами из-за дисбиоза кишечника и развития вторичной лактазной недостаточности, вязкие блюда, замедляющие прохождение пищевого комка по кишечнику (кисели, протертые каши, слизистые супы); свежую выпечку, чипсы, кукурузные хлопья, чай, кофе, какао, сильно газированные напитки, вызывающие рефлекторный спазм кишечника. Ограничивают продукты, бедные пищевыми волокнами: манную и рисовую крупы, макаронные и кондитерские изделия, сладости, осветленные фруктовые и овощные соки и пр. В рационе широко используют продукты, богатые растительными волокнами: овощи и фрукты (кроме ранее перечисленных) преимущественно в сыром виде, сухофрукты, неосветленные фруктовые и овощные соки. Рекомендуются слабые бульоны и супы, приготовленные на их основе (овощные, овоще-крупяные, щи, борщи), каши, приготовленные на разведенном (1:1) коровьем молоке, кисломолочные напитки, творог, сыр, сметана (в блюдах), омлет, мясо и рыба тушеные, запеченные или слегка обжаренные; овощи сырые и отварные, салаты из свежих овощей и фруктов с растительным маслом, отварная свекла с растительным маслом, свежие фрукты и ягоды, соки с мякотью, размоченные сухие плоды (чернослив, курага, инжир), хлеб из муки грубого помола или с отрубями, подсушенный. Сроки диетотерапии подбираются индивидуально. В кулинарной обработке блюд, помимо отваривания, допускается легкое обжаривание, тушение, пища не измельчается. Температура блюд колеблется от 20 до 60С. Предусматривается 4–5разовый режим питания. Натощак рекомендуются овощные или фруктовые соки с мякотью, 1-суточный кефир и другие кисломолочные напитки, слабо газированные минеральные Примерный рацион питания ребенка старше 1 года: Натощак - минеральная слабо газированная вода Завтрак – молочная каша с сухофрутами (гречневая, овсяная, кукурузная) с растительным маслом, некрепкий чай, хлеб с маслом (с сыром). 2-завтрак - фрукты свежие или размоченные сухофрукты Обед - винегрет с растительным маслом, суп овощной (или овоще-крупяной, щи, борщ); мясо (птица, рыба) с овощным гарниром, компот из свежих или сухих фруктов (морс фруктово-ягодный, сок фруктовый с мякотью). Полдник – кисломолочный напиток, или чай некрепкий, творог, фрукты свежие Ужин - салат из свежих овощей и фруктов с растительным маслом, мясо (рыба, птица) с овощным гарниром (или запеканка овощная, творожно-крупяная, голубцы), некрепкий чай, хлеб с маслом Перед сном - кисломолочный напиток Терапию неврогенных запоров следует начинать с лечения основного заболевания, приводящего к нарушению опорожнения кишечника. Одновременно, в случае гипомоторной дискинезии (атонические запоры) назначается диета, рекомендуемая при алиментарных запорах. При спастических запорах, которым свойственны приступообразные боли в животе, сухой, сегментированный «овечий» кал со слизью и прожилками крови, с целью снять кишечный спазм назначается на коротки срок (5-7 дней) щадящее питание с ограниченным содержанием пищевых волокон. В это время овощи и фрукты даются только после тепловой обработки, а хлебобулочные и макаронные изделия используются из пшеничной муки высшего сорта. С целью послабления рекомендуются растительные масла, минеральные воды без газа, кисломолочные напитки, гомогенизированные фруктово-ягодные пюре и соки с мякотью. По мере уменьшения спазма толстой кишки постепенно увеличивают долю продуктов и блюд, богатых растительными волокнами и в конечном итоге переводят на диету, близкую к той, что назначают при алиментарных запорах Органические запоры у детей обусловлены в основном аномалиями развития толстой кишки (долихосигма, долихоколон, мегаколон (болезнь Гиршпрунга), мегаректум и др.), а также развитием опухолей и кист в крестцово-копчиковой области и часто нуждаются в оперативном лечении. Диетическая коррекция в этом случае играет также важную, но вспомогательную роль и направлена не только на поддержание двигательной функции толстой кишки, но и на предупреждение возникновение кишечной непроходимости. С этой целью во избежание копростаза ограничивают продукты, богатые пищевыми волокнами. Поэтому сырые фрукты и овощи даже с нежной клетчаткой (спелые фрукты и ягоды, морковь, свекла, кабачки) назначаются с осторожностью, дробно, в небольших количествах, а репа, хлеб грубого помола, пшенная и перловая крупы полностью исключаются. Выбирают продукты, которые оказывают умеренное стимулирующее влияние на двигательную активность кишечной мускулатуры (кисломолочные напитки, плодоовощные соки с мякотью, фруктово-ягодные пюре, компоты, слабо газированные минеральные воды средней и высокой степени минерализации, растительные масла), а также индеферентные продукты и блюда, повышающие пищевую ценность питания, но не оказывающие существенного влияния на перистальтику кишечника и не раздражающие слизистую кишечника: паровые блюда из нежирных сортов мяса разной степени измельчения, отварная нежирная рыба, некислый творог, подсушенные хлеб из пшеничной муки высшего сорта или пшеничные сухарики. 10.6. Питание при целиакии (МКБ-10: К90.0) Целиакия (глютеновая энтеропатия) – иммунно-опосредованное системное заболевание, возникающее под влиянием глютена и соответствующих проламинов у генетически предрасположенных индивидуумов и характеризующееся наличием глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител IgA- и IgGклассов: к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), эндомизиуму (EMA), деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG), гаплотипов HLA DQ2 (DQA1* 05/DQB1*02) и/или HLA-DQ8 (DQA1* 03/DQB1*03:02) и энтеропатии. Под термином «глютен» в медицинской литературе подразумевают токсичные для больных целиакией белки - проламины эндосперма зерна некоторых родственных злаковых культур: глиадины пшеницы, секалины ржи, хордеины ячменя. Ввиду частой контаминации и перекрестного опыления к глютен-содержащим злакам относят также овес. Целиакия характеризуется стойкой, пожизненной, не исчезающей со временем, с лечением или без лечения, непереносимостью глютена. Симптомы типичной («классической») целиакии, как правило, развиваются у детей спустя 4–8 недель после введения в рацион глютенсодержащих блюд прикорма (каш, печенья, сухарей), в возрасте от 6–8 мес до 1,5–2 лет, хотя они могут проявиться в любом возрасте. Клинические симптомы типичной целиакии - диспепсические расстройства: длительная диарея, полифекалия, стеаторея; нарушения аппетита, повторная рвота, вздутие, увеличение окружности живота, боли в животе; - нутритивная недостаточность: истощение, проксимальная мышечная атрофия, задержка физического и психомоторного развития, утрата ранее приобретенных навыков (ребенок перестает ходить, сидеть); - нарушения обмена белка: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, безбелковые отеки; - нарушения обмена кальция: рахитоподобный синдром, остеопороз, спонтанные переломы, судорожный синдром, множественный кариес, дефекты зубной эмали; - геморрагический синдром, железо- и фолиево-дефицитная анемия; - другие гипо- и авитаминозы: сухость кожи, дистрофические изменения ногтей и волос, фолликулярный гиперкератоз, нарушения сумеречного зрения, хейлит, глоссит, парестезии; - эндокринные нарушения: недостаточность надпочечников, полиурия-полидипсия, панкреатическая недостаточность (внешнесекреторная, инсулярная); - нервно-психические нарушения: негативизм, агрессивность, депрессия, снижение способности к обучению, упорные головные боли, обмороки; мозжечковая атаксия; эпилепсия с кальцификатами ткани мозга; - рецидивирующий афтозный стоматит, фурункулез При атипичном течении целиакия проявляется внекишечными моносимптомами: низкорослость, анемия, резистентная к медикаментозному лечению, остеопороз, задержка полового созревания. При скрытом (латентном, «silent») течении клинические признаки целиакии отсутствуют либо выражены столь незначительно, что больные не обращаются к врачу, однако обнаруживаются серологические и морфологические маркеры, характерные для целиакии. При потенциальной целиакии у пациента обнаруживаются специфические антитела и гаплотипы HLA DQ2/DQ8, но явные морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК) отсутствуют, хотя депозиты IgA-aнтител к тканевой трансглутаминазе обнаруживаются методом иммунофлуоресценции в тканях тонкой кишки и многих других органов. В результате проведения широкомасштабных скрининговых программ за последние 25 лет в развитых странах принципиально изменилось представление о распространенности и клинических проявлениях целиакии. Если раньше она считалась редким заболеванием детей раннего возраста, то в настоящее время показано, что распространенность целиакии в странах Европы, Северной и Южной Америки, Ближнего Востока, Индии составляет до 1- 2% населения, а большинство больных имеют малосимптомное или бессимптомное течение болезни. Таким образом, предложено не выделять «типичную» и «атипичную» формы целиакии, объединив их в «симптомную» форму. Достоверные сведения о распространенности целиакии в Российской Федерации отсутствуют. У больных как с симптомным, так и бессимптомным течением целиакии, не соблюдающих безглютеновую диету, существенно повышается вероятность ассоциированных с целиакией аутоиммунных и онкологических заболеваний. В группу риска по целиакии входят дети и взрослые с длительными диареями неустановленной этиологии, существенным снижением роста или весоростовых показателей, задержкой полового развития, невынашиванием беременности, упорной гипохромной анемией, остеопорозом, множественным кариесом, рецидивирующим стоматитом, фурункулезом, алопецией, сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом, аутоиммунными болезнями печени, IgA-нефропатией, синдромом Шегрена, синдромами Дауна, Шерешевского – Тернера, Вильямса, а также ближайшие родственники больных целиакией Диагностика целиакии должна проводиться до назначения безглютеновой диеты. Интерпретация данных серологического и морфологического обследования при соблюдении строгой безглютеновой диеты более 1–2 мес. затруднительна. Методы, использующиеся для подтверждения диагноза целиакии: - «скрининг»: определение в сыворотке крови специфических антител: тканевой трансглутаминазе (tTG) классов IgA и IgG ; эндомизию (EMA), деамидированным пептидам глиадина (DPG) классов IgA и IgG; или только IgA при отсутствии дефицита общего IgA. - Подтверждение диагноза: морфогистологическое исследование биоптата слизистой оболочки 12-перстной или начального отдела тощей кишки, полученных при ЭГДЕскопии. - морфологические изменения СОТК, характерные для нелеченной целиакии, включают частичную или полную атрофию ворсинок, удлинение крипт, снижение коэффициента ворсинка/крипта (ниже 1), увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (более 25-30% от числа энтероцитов) или стадию энтеропатии по Marsh 3, по Corazza-Vilanacci тип В. - подчеркивается необходимость изучения не менее 4-х биоптатов, полученных из луковицы и различных отделов двенадцатиперстной/тощей кишки. - обнаружение гаплотипов HLA DQ2 (DQA1* 05/DQB1*02), HLA DQ8 (DQA1*03/DQB1*03:01): данные гаплотипы имеются у 30% здорового населения. Их отсутствие позволяет с высокой точностью исключить диагноз целиакии, даже в случае, если пациент уже соблюдает безглютеновую диету. При наличии типичных клинических проявлений, положительных результатов серологических проб и характерных морфологических изменений в СОТК для окончательного установления диагноза целиакии достаточно однократного эндоскопического и морфогистологического исследования. Повторные эндоскопические исследования с биопсией проводят по строгим показаниям: для контроля за восстановлением структуры СОТК — через 12 - 18 мес после первичного обследования, далее — только при ухудшении состояния больного, а также при диагностических затруднениях. Новые критерии ESPGHAN (2012 г) допускают в отдельных случаях, при «симптомном» варианте заболевания, высоком (свыше 10 норм) титре антител к тканевой трансглутаминазе IgA, положительных антителах к эндомизиуму и HLA DQ2 и/или DQ8, установление диагноза целиакии без проведения биопсии; однако американские и отечественные стандарты диагностики продолжают подчеркивать необходимость проведения биопсии для верификации диагноза во всех случаях. Организация лечебного питания при целиакии у детей. Безглютеновая диета. Единственным методом лечения и профилактики осложнений при целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая (аглютеновая, аглиадиновая) диета. Из рациона исключаются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень (табл. 29), а также продукты промышленного производства, в которые глютенсодержащие компоненты входят в виде добавок — загустителей, формообразователей, стабилизаторов (табл. 30). Вопрос о токсичности овса для больных целиакией остается открытым. Наиболее распространено мнение, что авенины овса не токсичны, однако овсяная крупа часто контаминирована примесями других злаков, особенно пшеницы. Поэтому в российских условиях рекомендуется исключать овес и продукты из него (овсяные хлопья, «Геркулес»), за исключением специально выращенного и очищенного овса, лишенного глютена (на упаковке должна быть маркировка символом «перечеркнутый колосок» или надпись «glutenfree»). При составлении элиминационной диеты исключенным глютенсодержащим продуктам необходимо подобрать полноценную замену. Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено, чумиза, киноа, амарант, саго, сорго, монтина, тэфф. Безопасными являются мука и крахмалы, полученные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов. Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой — за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масла. Для острого периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспепсические расстройства и нарушения в состоянии питания, вплоть до дистрофии. У больных целиакией в этот период часто развивается вторичная транзиторная пищевая непереносимость. Наиболее часто это — лактазная недостаточность, которая требует практически у всех больных в остром периоде заболевания замены лактозосодержащих молочных продуктов на никзо- и безлактозные смеси (Клинутрен-Юниор, Нестле; Педиашур, Эбботт; Нутрини, Нутриция; Нутриэн Юниор, Инфаприм). У 2/3 детей возраста в остром периоде целиакии наблюдается непереносимость белка коровьего молока, что требует временной (на 6–12 мес.) элиминации всех молочных продуктов из диеты. Недостающее количество белка у таких больных компенсируют с помощью продуктов на мясной основе — детских мясных консервов отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе изолята соевого белка. Нередко наблюдается сенсибилизация к другим пищевым протеинам: рису, банану, белкам куриного яйца и пр. У детей с резко выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации источником белка могут служить специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка, с включением в жировой состав средне-цепочечных триглицеридов (Пептамен-Юниор, Нестле). При тяжелой гипотрофии нужно учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам, поэтому детям диета, содержащая не более 3–4 г белка и 120 ккал на 1 кг фактической массы тела. В период манифестации заболевания, при выраженном диарейном синдроме исключают продукты и блюда, усиливающие газообразование и перистальтику в кишечнике, содержащие большое количество грубой растительной клетчатки: бобовые (горох, фасоль, необработанная соя), сырую и квашеную капусту, свеклу, сухофрукты, грибы, орехи. При приготовлении блюд применяют щадящую кулинарную обработку: отваривание, запекание, приготовление на пару. Первыми признаками эффективности лечения в периоде манифестации заболевания целиакии являются улучшение эмоционального тонуса, аппетита и начало прибавки в весе, чего следует ожидать через 1–2 недели лечения. Неустойчивый стул, увеличение живота могут сохраняться довольно продолжительное время. Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер и требуется преимущественно в остром периоде заболевания. Она направлена на коррекцию пищеварительной функции и метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции. Лечение нарушений обмена белка, электролитных расстройств, «дефицитных» состояний проводится посиндромно и носит заместительный характер. Коррекция процессов переваривания проводится назначением препаратов высокоактивных панкреатических ферментов. Предпочтительно использовать микрокапсулированные формы. При выраженной диарее могут назначаться адсорбенты-мукоцитопротекторы. Использование Лоперамида (Имодиум) не показано. В последние годы появились работы, свидетельствующие о позитивном влиянии пробиотиков (штаммы Lactobacillus reuteri, BB 12). Тяжелые нарушения нутритивного статуса (гипотрофия III ст.), сопровождающиеся анорексией и метаболическими расстройствами (гипопротеинемия, гипогликемия), на начальном этапе лечения требуют парентеральной коррекции онкотического давления крови и частичного парентерального питания. Дегидратация, электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия) требуют проведения заместительной инфузионной терапии. Нарушения всасывания кальция и витамина D корригируются введением препаратов кальция (per os или внутривенно, в зависимости от степени тяжести) и назначением витамина D3. Лечение анемии проводят препаратами железа (при выраженном дефиците железа и диарейном синдроме — парентерально) и фолиевой кислоты (per os). Дополнительно назначают препараты жирорастворимых витаминов (А, Е), а также витаминов C и группы В. При геморрагическом синдроме назначают викасол (витамин К) парентерально. В период неполной клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных по причине транзиторной непереносимости. Молочные продукты вводят, начиная с низколактозных: сыр, сливочное масло, творог, отмытый от сыворотки. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные продукты (кефир, йогурт), а затем — каши на разведенном молоке и цельное молоко. Так же осторожно, под контролем индивидуальной переносимости, вводят и другие ранее исключенные продукты, кроме содержащих глютен. Рацион, суточный набор продуктов, кулинарная обработка блюд для ребенка с целиакией в период отдаленной ремиссии должны соответствовать возрастным физиологическим потребностям (с исключением глютенсодержащих продуктов, которым необходимо подобрать адекватную замену). Соблюдение безглютеновой диеты, как в условиях клиники, так и дома, относительно несложно организовать для детей первого года жизни. У более старших больных закономерно возникают трудности психологического и социального характера, связанные с тем, что в нашей стране продукты из пшеницы и других злаковых традиционно составляют основу рациона, ассортимент отечественных безглютеновых заменителей хлебобулочных и макаронных изделий ограничен, сведения о наличии в составе готовых продуктов «скрытого глютена» часто недостоверны, а импортные безглютеновые заменители дороги. Невозможность организовать полноценное питание больных целиакией в детском дошкольном учреждении, летнем лагере, санатории, больнице, предприятиях общественного питания ведет к их социальной депривации и существенно снижает качество жизни. Таблица 29. Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые при целиакии Пшеница Рожь Ячмень Овес Крупы, каши Манная, Ржаная Ячменная, Овсяная, пшеничная, «Nordic» и перловая, «Геркулес», «Артек», т. п. ячневая «Спортивная», «Полтавская», толокно «4 злака», «7 злаков», «смешанные злаки», Мука и отруби «мультизлакова я каша»; кускус, булгур, полба, тритикале Пшеничная мука и отруби Детские молочные смеси «Здоровье» с пшеничной мукой Детские каши На основе пшеничной, манной крупы и хлопьев, «смешанные злаки», «7 злаков» и т.п. Консервы для детского питания с мясом, рыбой, овощами, фруктами, йогуртом, сливками и др., с добавками пшеничной муки или манной крупы (см. состав на упаковке) Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, Детские консервы Хлеб и хлебобулочны е изделия; Ржаная мука и отруби «7 злаков», «смешанны е злаки» «7 злаков», «смешанны е злаки» Овсяная мука «Низколактозна я смесь с солодовым экстрактом», «Гербер» ячневая каша, «7 злаков», «смешанные злаки» «Крепыш», «Малыш», «Здоровье» с овсяным отваром, толокном или мукой Все готовые каши с овсяной мукой и хлопьями, «7 злаков», «смешанные злаки» Детские мясоовощные, рыбные фруктовые консервы с овсяной мукой (см. состав на упаковке) Ржаной хлеб, лепешки, Ячменные лепешки; кондитерские Хлеб «Геркулес», овсяное печенье кондитерские изделия Макаронные изделия Мясные и рыбные полуфабрикат ы баранки, соломка, хлебцы, сдоба, выпечка, торты, кондитерские изделия, блины и пироги Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша, фигурные изделия, лазанья Вареная колбаса, сосиски, полуфабрикаты котлет и др., изделия из рубленого мяса и рыбы, пельмени, вареники, сырники, консервы в томатном соусе, соусы к мясным и рыбным блюдам на пшеничной муке, мука и сухари для панировки, кетчупы Напитки сухари изделия с ячменной патокой Панировочны е смеси Хлебный квас Кофейные напитки Таблица 30. Продукты промышленного производства, которые могут содержать «скрытый глютен»* ― ― ― ― ― ― вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы мясные и рыбные консервы томатные пасты, кетчупы, овощные консервы (икра) мороженое, йогурты, творожные сырки и пасты, плавленые сыры маргарины некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― соевые соусы концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления картофельные и кукурузные чипсы замороженный картофель «фри» некоторые виды чая, кофе и какао — смеси для быстрого приготовления кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки имитации морепродуктов — «крабовые палочки», «крабовое мясо» и др. карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, «чупа-чупс», восточные сладости, повидло промышленного производства некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а–Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, мальтит и мальтитный сироп Е965) квас, пиво * наличие глютенсодержащих примесей зависит от рецептуры производителя, в РФ не регламентируется; указание на упаковке не регламентируется законодательством 10.7. Питание при муковисцидозе (МКБ-10: Е84) Муковисцидоз (МВ) (лат. Cystic Fibrosis) — наследственное моногенное заболевание с тяжелым течением и серьезным прогнозом. В результате мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (англ. CFTR — Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) снижается функция белка CFTR, который локализуется главным образом в эпителиальных клетках дыхательных путей, слюнных и потовых желез, поджелудочной железы, кишечника. Внутриклеточно он располагается на поверхности апикальной мембраны, а также в мембранах эндоплазматического ретикулума и в составе пиноцитозных пузырьков. Белок CFTR является мембранным каналом для активного транспорта ионов хлора. Если этот канал не работает, ионы хлора не могут свободно выходить из клетки. В результате происходит образование вязкой слизи в дыхательных путях и других органахмишенях - поджелудочной железе, печени, кишечнике. Сгущаются секреты всех экзокринных желез, что приводит к развитию мультисистемного заболевания с поражением бронхолегочной системы и органов пищеварения (в первую очередь поджелудочной железы и печени), что серьезно осложняет течение заболевания и прогноз, и является причиной преждевременной гибели пациентов. Муковисцидоз относится к полиорганным заболеваниям. У детей в каждом возрастном периоде преобладают наиболее типичные клинические симптомы, требующие исключения данного заболевания. Основные клинические проявления муковисцидоза в раннем возрасте: - рецидивирующие или хронические респираторные симптомы (кашель, одышка); - рецидивирующий бронхит, частые пневмонии; - бронхиальная астма при наличии гнойной мокроты; - бронхоэктазы; - высев синегнойной палочки и стаифлококка .в мокроте; - симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»; - хроническая диарея с частым, жирным, обильным стулом (стеаторея), увеличением живота, болями в животе, метеоризмом; - отставание в весе и росте (в особенности при повышенном аппетите) - гипопротеинемические отеки; - гепатомегалия, диагностически неясное нарушение функции печени; - синдром дистальной интестинальной обструкции (эквивалент мекониального илеуса); - выпадение прямой кишки; - инвагинация: - рецидивирующие синуситы, полипоз носа; - фиброз и/или цирроз печени; - соленый вкус кожи, кристаллы соли на коже; - хроническая гипоэлектролитемия и метаболический алкалоз; - тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде (сосудистый коллапс); - отягощенный семейный анамнез (данные о смерти детей в семье, наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями или с установленным диагнозом муковтсцидоза) Методы диагностики являются: - неонатальный скрининг: повышение иммунореактивного трипсина (ИРТ) в крови >70 нг/мл на 4–5 день жизни и >40 нг/мл на 21-28 день жизни; - потовая проба: уровни хлора в потовой жидкости, превышающие 60 ммоль/л (методом Гибсона-Кука) или >80 ммоль/л (на аппарате Нанодакт, Макродакт); - генетическое тестирование; - тест на недостаточность поджелудочной железы: панкреатическая эластаза-1 в кале (менее 200 мкг/г); Лечение муковисцидоза является комплексным: антибактериальная терапия, ферментотерапия, муколитическая терапия, кинезитерапия, витаминотерапия. Диетотерапия составляет важную часть комплексной терапии при муковисцидозе. В многочисленных исследованиях установлена непосредственная связь между состоянием питания и функцией легких. Cуществует прямая корреляция между показателем индекса массы тела (ИМТ = масса тела (кг) / квадрат роста (м2)), функцией легких и продолжительностью жизни, подчеркивается безусловная необходимость ранней и «агрессивной» нутритивной терапии для больных МВ. Недостаточность питания следует констатировать у ребенка 1 – 3 лет с муковисцидозом, у ребенка отсутствует прибавка в массе тела или от теряет вес в течение 4- месячного наблюдения; если процент соответствия массы по росту и полу или массо-ростовой индекс (МРИ) (фактическая масса / идеальная масса по росту и полу х 100%) меньше 90%. Недостаточность питания легкой степени диагностируют, если Z-score (SD) ИМТ по возрасту составляет от -1 до -2; средней степени тяжести – при ИМТ по возрасту от -2 до -3; .тяжелую недостаточность питания – при ИМТ по возрасту менее - 3. Причины недостаточности питания при муковисцидозе - хроническое воспаление в бронхо-легочной системе: увеличенная частота дыхания, повышенная нагрузка на дыхательную мускулатуру → системный воспалительный ответ, гиперпродукция провоспалительных цитокинов → подавление синтеза факторов роста, стимуляция катаболизма мышечных белков; - повышенное выделение желудочного сока, снижение бикарбонатов в панкреатическом соке → снижение pH кишечного содержимого → снижение активности панкреатических и кишечных ферментов, преципитация солей желчных кислот; - экзокринная недостаточность поджелудочной железы (приблизительно у 92% больных к возрасту 1 года): нарушение ассимиляции жира, бета-каротина и полиненасыщенных жирных кислот: усиление оксидантного стресса; мальдигестия белка и крахмала, потери питательных веществ со стулом; - сгущение желчи → ухудшение эмульгации желчи → нарушение ассимиляции жиров; - анорексия в период обострения, гастро-эзофагеальный рефлюкс, метеоризм и боли в животе после еды, вызывающие страх приема пищи. Целью нутритивной терапии при МВ является поддержка оптимального роста, физического и полового развития, мышечной массы, повышение мышечной силы, повышение качества жизни и улучшение выживаемости. Питание подразумевает высококалорийную, с высоким содержанием белка, неограниченную по жиру диету. Потребность в энергии у детей с МВ, по данным различных источников, должна быть повышена до от 120 до 200% по сравнению с теоретическими расчетами на фактический вес, в зависимости от возраста и нутритивного статуса больного (таблица 31). Калорийность суточного рациона должна рассчитываться не на фактический, а на долженствующий вес. Таблица 31. Рекомендуемые величины потребления белка и энергии для детей с муковисцидозом энергия, ккал/кг/сут возраст белок, г/кг/сут минимальная максимальная 1 - 3 года 4–3 90 - 100 150 Больные с муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка из-за его потерь (мальабсорбции) и дополнительном поступлении его во время эпизодов катаболизма при легочных обострениях. Источниками полноценного белка являются, прежде всего, натуральные продукты (мясо, птица, рыба, морепродукты, молоко, кисломолочные продукты, творог, сыры, яйца). Детям старше года рекомендуется включать в рацион высокобелковые продукты (яйца, мясо, рыба, творог, сыр) не реже 3 раз в день, молоко и кисломолочные продукты не менее 500 – 600 мл в день. В качестве дополнительного источника белка рекомендуется использование лечебных высокоэнергетических смесей для энтерального и дополнительного питания (табл. ХХХ). Дополнительное питание назначают по 100 – 150 – 200 мл 1 – 3 раза в день (например, на второй завтрак, на полдник или перед сном, возможно в сочетании с фруктовым пюре, печеньем, хлопьями и т.п.). Объем дополнительного питания определяется степенью нутритивной недостаточности и аппетитом ребенка. Чрезвычайно важно сохранение высокого потребления жиров больными МВ. Жиры являются наиболее энергетически «плотным» энергоносителем (9 ккал/г), источниками полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов, важнейшей составной частью фосфолипидов клеточных мембран, участниками/регуляторами иммунного ответа. Увеличение квоты жира в энергообеспечении снижает образование CO2, минимизирует его задержку в организме, положительно влияет на газообмен в легких. Немаловажное значение для больного ребенка имеет хороший вкус необезжиренных продуктов и блюд. Возможность высокого потребления жира обеспечивается адекватной заместительной ферментной терапией, которая у больных МВ с панкреатической недостаточностью должна проводиться только с помощью современных высокоэффективных микрокапсулированных/микросферических панкреатических заменителей. Хотя количество жира в диете больных МВ не ограничивается, важное значение приобретает его качественный состав. В связи с нарушениями в гепатобилиарной сфере, количество насыщенных и транс-жиров (животные жиры, содержащиеся в жирном мясе, жареных продуктах, колбасных изделиях, коже птицы, кулинарных жирах, маргаринах) необходимо ограничивать, отдавая предпочтение жирам, богатым полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК), содержащимся в растительных маслах без термической обработки, жире морских рыб. У больных МВ зарегистрированы существенные нарушения баланса ПНЖК, что оказывает отрицательное влияние как на нутритивный статус, так и клиническое течение заболевания. Улучшить жирнокислотный профиль помогает включение в рацион таких продуктов, как льняное, рапсовое, сафлоровое, подсолнечное масло, масло грецкого ореха, масло проростков пшеницы, жирная морская рыба. Энергетическую плотность рационов позволяет увеличить дополнительное питание смесями с включением в жировой компонент среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). Триглицериды со средней длиной углеродной цепи (С6-С12) являются легко доступным источником энергии, так как не нуждаются в эмульгации желчными солями и гидролизе панкреатической липазой, и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, непосредственно в кровеносные сосуды системы воротной вены. Содержание СЦТ в специализированных смесях составляет от 40 до 70% жирового компонента, остальные жиры представлены липидами с высоким содержанием эссенциальных (полиненасыщенных) жирных кислот. При невозможности компенсировать стеаторею с помощью адекватных доз микросферических ферментов, возникновении осложнений (например, выпадении прямой кишки), при выраженной степени нутритивной недостаточности возможно обогащение жирового компонента рациона специальными препаратами СЦТ Энергетический дефицит восполняется также за счет углеводов. Дисахариды в большинстве случаев переносятся хорошо. Ограничение лактозы у большинства больных не требуется, так как лактазная недостаточность, по-видимому, встречается не чаще, чем в общей популяции. В диету в разумных количествах включают сахар, сладости, фрукты, сладкие напитки, мед, варенье, конфеты. Необходимо помнить, что у 90% больных отмечается кариозное поражение зубов, что требует тщательной гигиены полости рта и регулярного наблюдения стоматолога. Простые углеводы строго не ограничиваются, однако, в связи с возрастающим риском возникновения ассоциированного с МВ сахарного диабета, их рекомендуется употреблять только после основных приемов пищи, во избежание резких колебаний уровня гликемии. Больным МВ не ограничиваются продукты и блюда, богатые растворимыми пищевыми волокнами (пектины, камеди), которые способствуют профилактике запоров и синдрома дистальной интестинальной обструкции. Однако, при сохранении диспептических явлений не рекомендуется в больших количествах пища, богатая грубой клетчаткой и волокнами (бобовые, каши из цельного зерна, цельнозерновой и ржаной хлеб, отруби, косточки, кожица от фруктов и овощей, сухофрукты, низкосортное мясо с большим содержанием соединительной ткани), которые увеличивают объем каловых масс и усиливают метеоризм. Питание ребенка с МВ должно быть регулярным (6 раз в день, формула 3+3): 3 основных (завтрак, обед, ужин) и 3 дополнительных перекуса (2-й завтрак, полдник, на ночь). Питание должно быть «плотным»: в каждый основной прием пищи должны включаться блюда, содержащие качественные животные белки, цинк (мясо, субпродукты, рыба, яйца или молочные продукты – сыр, творог), качественные жиры (растительное, сливочное масло, сметана, сливки), сложные (крупы, хлеб, овощи) и в меньшей степени простые (фрукты, сладости, варенье, мед) углеводы. Дополнительные приемы пищи (перекусы: 2-й завтрак, полдник, перед сном) обязательны; они состоят, как правило, из кисломолочных продуктов, творога, фруктов, выпечки и умеренного количества сладостей. При бронхо-легочных обострениях, значительном отставании в весе для перекусов желательно использовать специализированные высокоэнергетические коктейли или смеси для энтерального питания (табл. ХХХ). Показаниями к дополнительному питанию специализированными высококалорийными смесями является любое снижение нормальных (возрастных) прибавок массы тела/роста; фактическая масса тела ниже 25 перцентиля; Z-score ИМТ/возраст менее -1. Для детей от 1 года до 6 лет высококалорийными считаются смеси, содержащие от 100 до 150 ккал в 100 мл. При МВ, при отсутствии аллергических реакций, разрешены любые продукты. Однако, некоторые блюда не рекомендуется употреблять постоянно и в больших количествах: - продукты и блюда, осложняющие работу печени и желчевыводящих путей: тугоплавкие и транс-жиры (жареные блюда, копчености, колбасные изделия, мясные деликатесы, кулинарный жир, маргарин, в том числе в составе готовой выпечки), крепкие бульоны, острые, кислые блюда и пряности; - продукты промышленного производства, содержащие большое количество стабилизаторов, искусственных красителей и консервантов: майонез промышленного производства, так называемая «мусорная пища» – «junk food»: чипсы, лапша типа «Доширак», готовые сухие полуфабрикаты, бульонные кубики, сухарики типа «Три корочки»; сладкие газированные напитки: кока-кола, фанта, лимонады, неразбавленные фруктовые напитки промышленного производства; - в большом количестве и отдельно от других приемов пищи (натощак) – рафинированные простые углеводы (сахар, конфеты, сладкие напитки, фруктовые соки) - при сохраняющихся диспепсических явлениях – большие объемы продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике: цельнозерновой и отрубной хлеб, свежая и кислая белокочанная, краснокочанная капуста, бобовые, свекла, кожица и семечки от фруктов, орехи, грибы. Важно дополнительное подсаливание пищи (табл. 32) и обогащение ее ПНЖК, кальцием, пробиотиками. Рекомендуется использовать слабосоленую (не копченую) жирную морскую рыбу: сельдь, семгу, форель, палтус, скумбрию - 3- 4 раза в неделю в качестве закуски. Растительное масло (льняное, тыквенное, кедровое, масло грецкого ореха, соевое, рапсовое, подсолнечное, кукурузное, оливковое) рекомендуется использовать в нерафинированном виде без термической обработки, добавляя в салаты и готовые овощные блюда. Обязательны для ежедневного употребления, как основной источник кальция и высококачественного белка необезжиренные молоко, творог, сыр, кисломолочные продукты, обогащенные живыми штаммами пробиотиков (бифидобактерий и лактобактерий) – йогурты короткого срока хранения, биокефир и т.п. Таблица 32. Минимальные суточные потребности в натрии, хлоре и калии у детей с МВ Возраст старше 1 года Натрий (мг) 225-500 Хлор (мг) 350-750 Калий (мг) 1000-2000 Больным МВ рекомендуется дополнительное введение кальция: 400-800 мг/сут. Типичные ошибки: - питание ребенка брошено на «самотек»: отсутствие режима питания, отсутствие перекусов; - замена полноценного завтрака (обеда, ужина) сладостями, чипсами, жареной картошкой, полуфабрикатами, обедами в «Мак-Доналдс», фаст-фудом, кока-колой; - питание низкокалорийной, низкобелковой пищей (например, приготовление каш на воде без масла, овощных, крупяных супов без масла и мяса, использование обезжиренных молочных продуктов); - приверженность модным диетам (вегетарианство, веганство, раздельное питание, исключение молока) и соблюдение религиозных постов; - неадекватная дозировка панкреатических заменителей (как недостаточная, так и передозировка). Последствием мальабсорбции жира у больных МВ является нарушение всасывания жирорастворимых витаминов. Все больные МВ ежедневно должны получать дополнительно жирорастворимые витамины, оптимально в водорастворимой форме. В табл. 33 приведены рекомендуемые дозировки для дополнительного введения жирорастворимых витаминов. Таблица 33 Рекомендуемые дозы жирорастворимых витаминов и бета-каротина для больных МВ Витамины Характеристика больных Дозы А Все с ПН* 4000-10000 МЕ/сут D Все с ПН* 400 - 2000 МЕ/сут Е 1-4 года 100 МЕ/сут К Бета-каротин Все с ПН* при патологии печени Все с ПН* 1 мг/сут – 10 мг/нед 10 мг/сут 0,5 – 1 мг/кг/сут *ПН – панкреатическая недостаточность 10.8. Фенилкетонурия и гиперфенилаланинемии (Е70.0 Классическая фенилкетонурия; Е70.1 Другие виды гиперфенилаланинемии) Гиперфенилаланинемия (ГФА) – группа заболеваний, нследуемых по аутосомно-рецессивномй типу, обусловленных нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланина (ФА), поступающей в организм человека с белковой пищей, объединяет несколько генетически гетерогенных форм, сходных по клиническим признакам: классическая фенилкетонурия (ФКУ), обусловленная дефицитом фенилаланин-4-гидроксилазы (ФАГ) и гиперфенилаланинемии (ГФА), связанные с нарушением обмена тетрагидробиоптерина. Частота ФКУ значительно варьирует в зависимости от популяции: от 1:4370 в Турции до 1:80500 в Японии. В России по данным неонатального скрининга частота фенилкетонурии составляет 1:7 000 и колеблется по регионам от 1:4 735 в Курской области до 1:18 000 в Республике Тыва. В Санкт-Петербурге частота ФКУ 1:7 600 новорожденных, в Москве 1:6 772. Наиболее часто встречается классическая форма ФКУ, при которой диетотерапия является единственным эффективным методом лечения, на долю биоптерин-зависимых форм приходится 1- 3% случаев. Диагностика осуществляется путем неонатального скрининга, дифференциальная диагностика различных форм ГФА методами ДНК диагностики. Главным критерием для установления диагноза ГФА на скрининге является уровень фенилаланина (ФА) в крови выше 2 мг/дл (120 мкмоль/л), ГФА с уровнем выше 10,0 мг/дл (600 мкмоль/л) относят к ФКУ. Дифференциальная диагностика (II-й этап) проводится с целью выявления ВН4-зависимых форм ГФА и для определения потенциально чувствительных больных с ФАГ зависимой ГФА (фенилкетонурией) путем проведения тестирования сапроптерином. Клинические проявления При отсутствии лечения манифестация заболевания происходит на первом году жизни, обычно в возрасте 2-6 месяцев. В психоневрологическом статусе отмечаются задержка статико-моторного и психоречевого развития, возможно формирование микроцефалии, симптоматической эпилепсии, а некоторых случаях гидроцефалии. Характерны такие фенотипические особенности как гипопигментация кожи, волос, радужной оболочки глаз. Обращает на себя внимание своеобразный «мышиный» запах мочи больных. Лечение. Диетотерапия – патогенетически обоснованный и до настоящего времени наиболее эффективный метод лечения классической ФКУ. Основная цель лечения — снизить ФА крови, повысить толерантность (переносимость) ФА, получаемого с натуральной пищей, избежать тяжелой неврологической симптоматики и улучшить качество жизни. Согласно современным данным, диетическое лечение назначают при уровне ФА на скрининге ≥6 мг% (≥360 мкмоль/л). При расчетах лечебного рациона детям в возрасте 1-3 лет ориентируются на рекомендуемые нормы потребления в основных нутриентах в соответствии с МР 2.3.1.2432-08. Допускается уменьшение количества суточного белка (не более 10%) в зависимости от толерантности больного к пище и к фенилаланину, а также от состояния нутритивного статуса. Таблица 34. Нормы физиологической потребности в белке и ориентировочное потребление белка за счет специализированной смеси без фенилаланина для детей от 1 г до 3-х лет* Возраст Белок, г/день За счет смесь, г/день от 1 года до 2 лет 36 28 от 2 лет до 3 лет 42 33 * МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» п.5, табл.5.4. Белок естественных продуктов в диете рассчитывается, исходя из допустимых суточных количеств ФА с учетом, что 1 г белка содержит приблизительно 50 мг ФА. В зависимости от переносимости пищевого фенилаланина допустимое и безопасное количество ФА в сутки составляет от 90 до 35 мг/кг массы тела для детей первого года жизни. В питании детей от 1 года до 3 лет допустимое количество ФА ориентировочно составляет от 35 до 10 мг/кг массы тела ребенка, основным критерием определения толерантности к фенилаланину служит уровень фенилаланина в сыворотке крови. Недостающее количество белка восполняется за счет специализированных лечебных продуктов на основе смеси аминокислот без фенилаланина. Несмотря на то, что большинство смесей с содержанием белка выше 15г/100 г сухого продукта рекомендованы производителями к применению у детей старше 1 года, у больных ФКУ от 1 года до 3 лет целесообразнее использовать продукты с содержанием белкового эквивалента не более 40-45 г на 100 г сухого продукта. В частности отечественных продуктов серии Афенилак и Нутриген, а также продуктов зарубежных производителей, зарегистрированных в России (Приложение 3). Постепенное увеличение квоты белка в рационе в соответствии с возрастом ребенка, равномерное распределение натурального белка и белка аминокислотной смеси в течение суток, а также поступательный переход на любой новый продукт позволяет избежать нежелательных реакций. Замена смесей с одинаковым белковым эквивалентом может осуществляться путем простого количественного замещения одной смеси на другую в течение 5 дней (рис. 5). Если смеси имеют различный белковый эквивалент, то их замена происходит в соответствии с содержанием в них белка, такой переход может быть более длительным (рис. 6). Рис.5. Схема замены смесей с одинаковым белковым эквивалентом в течение 5 дней (в % выражается суточное количество сухого вещества АК смеси Рис.6 Схема замены смесей с различным белковым эквивалентом в течение 10 дней (в % выражается суточное количество белка АК смеси). Детям старше 1 года для повышения пищевой и энергетической ценности рациона вводят низкобелковые продукты питания, не содержащие добавок, запрещенных к использованию в питании детей от 1 года до 3 лет (Приложение 3). Суточную дозу специализированного продукта можно рассчитывать по формуле: (Ps-Pn) х 100 P, где Ps - суточное количество белка, Pn - белок естественных продуктов, P - количество белка в 100 г сухого специализированного продукта Пример расчета питания ребенку с ФКУ Ребенок 3 лет, масса тела 14,5 кг 1. Общее суточное количество белка в рационе больного (см. табл.ХХХ): 54,0г 2. Допустимое суточное количество фенилаланина (см. табл. ХХХ): 25 х 14,5 = 363 мг 3. Допустимое количество белка естественных продуктов (1г белка содержит 50 мг фенилаланина): З6З:50 = 7,3 г 4. Количество белка за счет специализированного продукта на основе смеси Lаминокислот без фенилаланина с содержанием белка 20г на 100 г сухой смеси: 54,0 - 7,3 = 46,7 г 5. Суточное количество продукта (100 г содержит 20 г белка): 46,7 x 100:20 = 233г 6. Рекомендуемое суточное количество жира в рационе (см. табл. ХХХ): 60 г. 7. Рекомендуемое суточное количество углеводов (см. табл. ХХХ): 261 г. Для удобства организации лечебного рациона часто используют так называемый «пищевой светофор»: красный список - это продукты с высоким содержанием ФА, которые полностью исключаются из рациона больных ФКУ (мясо, рыба, творог, бобовые и т.п.); желтый список – продукты, которые содержат умеренное количество белка и при соответствующей толерантности к пищевому ФА могут использоваться с осторожностью (крупы, некоторые овощи, сливки, сметана, яичный желток и др.); зеленый список – продукты, содержащие незначительное количество фенилаланина (большинство фруктов, овощей, мед, растительные масла). Таким образом, при организации диетотерапии детям от 1 года до 3 лет необходимо учитывать: клиническую форму заболевания, нутритивный статус (физическое развитие), количество пищевого ФА, натурального белка, других пищевых веществ и энергии в лечебном рационе, уровень ФА в крови, химический состав специализированной смеси на основе аминокислот без ФА и низкобелковых продуктов на основе крахмалов. Контроль содержания ФА в крови рекомендуется проводить не реже 2 раз в месяц. Таблица 35. Примерный суточный набор продуктов, его химический состав и энергетическая ценность для детей раннего возраста (1–3 года) с наследственными аминоацидопатиями и органическими ацидуриями Продукты Количество Химический состав, г Энергоценн мл/ г Хлеб низкобелковый Хлебобулочные изделия низкобелковые Сухая низкобелковая смесь для выпечки Макаронные изделия низкобелковые Саго искусственное Сухой безбелковый напиток Масло топленое Масло раститительное Сахар Варенье Картофель Капуста свежая Морковь Свекла Кабачки Огурцы Салат Помидоры Томат-паста Лук репчатый Клюква Соки Фрукты свежие Фрукты сухие За счет натур продуктов Продукт на основе L аминокислот с белковым эквивалентом 20 г Итого 50 13 белки 0,38 0,1 Жиры 1,25 1,17 31 0,5 0,3 28,2 130,3 0,06 0,04 5,7 24,3 17 12 0,01 — 0,03 2,5 14,7 8,6 61,2 57 10 30 0,03 — 9,8 29,9 0,06 — 88,7 269,7 30 20 50/35 110/88 80/64 50/40 20/15 10/9 5/4 10/9 2 8/7 10 100 150/127 10 — — — 0,7 1,58 0,83 0,6 0,09 0,07 0,06 0,9 0,1 0,09 0,05 0,5 0,64 0,3 7,0 — — 0,14 0,1 0,06 0,04 0,05 0,01 — 0,02 — — — — 0,38 — 46,4 29,9 14,0 5,7 4,2 4,06 3,6 0,74 0,23 0,09 0,34 0,38 0,64 0,38 11,7 12,45 5,05 191 113,7 56 28 23,8 21,8 16,8 3,5 1,3 0,7 2,1 2,0 2,9 2,6 47 58,4 22,7 1341 100 20 18 54 444 27 64 245 1785 6,8 Углеводы 30,7 8,4 ость, ккал 135,1 45,5 Тактика диетотерапии при сопутствующих заболеваниях При возникновении острых инфекционных заболеваний, выраженной гипертермии, интоксикации, различных диспепсических явлениях и отказе от приема аминокислотной смеси возможно кратковременное (на несколько дней) прекращение диетотерапии с заменой лечебных продуктов на натуральные с невысоким содержанием белка. После стихания острого периода болезни в рацион ребенка вновь вводится специализированный продукт, но за более короткий период, чем в начале лечения. Если ребенок не отказывается от пищи во время болезни, приостанавливать диетотерапию не следует. Лечение сопутствующих соматических заболеваний у детей с ФКУ проводится по общепринятой схеме и не требует прекращения диетотерапии. 10.9 Галактоземия (МКБ Е74.2) Галактоземия - заболевание, обусловленное нарушением углеводного обмена, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В метаболизме галактозы участвуют несколько ферментов, врожденная недостаточность которых определяет форму заболевания. В результате нарушения ферментативной активности в биологических средах организма накапливаются продукты аномального углеводного обмена, которые вызывают поражение центральной нервной системы, паренхиматозных органов, провоцируют развитие катаракты. Диагностика. В России галактоземия. введена в программу неонатального скрининга с 2006 года. Частота заболевания колеблется в широких пределах от 1:1800 до 1:187000, в Европе - 1:40000, в США - 1:50000. В России, по данным неонатального скриннга за 2010-2012 годы, средняя частота всех форм галактоземии составила 1:20 238 [Новиков П.В., 2013]. В процессе метаболизма галактозы принимают участие 3 основных фермента: галактокиназа, галактозо-1-фосфатуридилтрансфераза, уридиндифосфат (УДФ)галактозо-4-эпимеразы. Генетически обусловленная недостаточность одного из ферментов приводит к развитию галактоземии и определяет форму заболевания [G.T. Berry et al., 1997]. В ходе неонатального скрининга определяют уровень тотальной галактозы (галактоза + галактозо-1-фосфат) в эритроцитах. При выявлении уровня тотальной галактозы от 7 мг% и выше проводится повторное исследование — ретест Ложноотрицательные результаты скрининга могут иметь место, если анализ крови был взят на фоне инфузионной терапия, переливания крови, безлактозного питания, а также при неправильном сборе, хранении, транспортировке образцов. Ложноположительные результаты отмечаются у детей, рожденных раньше срока или у детей с признаками морфофункциональной незрелости. При подозрении на галактоземию больным детям берут анализ крови для проведения подтверждающей диагностики и назначается безлактозная/безгалактозная диета. Клиническая симптоматика. Различают три формы галактоземии в зависимости от недостаточности того или иного фермента [Berry G.T., Walter J.H., 2011). «Классическая» форма галактоземии (тип I) развивается в результате врожденной недостаточности фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы (Г1ФУТ), вследствие чего происходит накопление галактозы, галактозо-1-фосфата, а также галактитола, галактоната, токсически в тканях мозга, печени, хрусталика, кишечника, почек. Заболевание манифестирует рано и проявляется поражением ЦНС, печени почек, развитием катаракты, из клинических симптомов характерны срыгивания, рвота, сонливость и вялость после еды, затяжная желтуха, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия, полиорганная недостаточность, в некоторых случаях метаболическая катаракта. Клинические формы с тяжелым течением предполагают крайне низкую активность фермента, при более легких формах (вариант Дуарте) активность фермента частично сохранена. Галактоземия, обусловленная недостаточностью фермента галактокиназы(тип II).Клиническая картина характеризуется формированием катаракты в раннем детском возрасте, без выраженного поражения ЦНС, печени и других органов. Диагноз ставится на основании снижения активности галактокиназы в эритроцитах, повышения концентрации галактозы и галактитола в крови и моче, молекулярно-генетической диагностики Галактоземия, связанная с системной недостаточностью фермента уридиндифосфат (УДФ)-галактозо-4-эпимеразы(тип III), который является бифункциональным. Различают доброкачественную малосимптомную форму и тяжелую неонатальную форму (описаны единичные случаи). Диагноз подтверждается при выявлении недостаточности УДФ-4-эпимеразы в эритроцитах, лейкоцитах и других тканях, повышенного содержания галактозо-1-фосфата и УДФ-галактозы в эритроцитах. Лечение.Основным методом лечения при классической галактоземии и недостаточности галактокиназы является строгая безлактозная/безгалактозная диета [Zlatunich CO et al 2005; Бушуева Т.В., 2006] предусматривающая полное исключение из рациона продуктов, содержащих галактозу/лактозу. Лактоза - основной углевод любого вида молока: женского, коровьего, молока других животных, а также детских молочных смесей, является главным источником галактозы. В связи с этим из рациона больного галактоземией необходимо полностью элиминировать молоко и все молочные продукты, а также тщательно избегать употребления тех продуктов, куда могут быть добавлены молоко, молочная сыворотка (хлеб, выпечка, карамель, сладости, сосиски, колбасы, маргарины и т. п.). Запрещается использование кисломолочных продуктов, сгущенного и низколактозного молока, творога и т. п. Продукты растительного происхождения, содержащие галактозиды (раффинозу, стахиозу) и продукты животного происхождения, содержащие гликолипиды (субпродукты) могут быть потенциальными источниками галактозы, так как галактоза, находящаяся в них в связанном состоянии, при определенных условиях способна освобождаться и поступать в кровь. Поэтому указанные продукты исключаются из рационов детей раннего возраста, больных галактоземией. (табл. 36). Таблица 36 Продукты, содержащие галактозиды и нуклеопротеиды бобовые: горох, бобы, фасоль, чечевица, маш, нут и др. Галактозиды соя*, шпинат, какао, шоколад, орехи, молодой картофель печень, почки, мозги и др. Субпродукты, печеночный Нуклеопротеиды паштет, ливерная колбаса, яйца *современные детские соевые смеси, приготовленные на основе изолята соевого белка, не содержат олигосахариды (раффинозу и стахиозу), в то время как продукты, созданные на основе необработанной соевой муки, частично содержат галактозу. Если это количество галактозы высвободится из связанного состояния, то оно может оказать существенный токсический эффект. В настоящее время диета с максимально строгим исключением галактозы/лактозы - единственный способ сократить накопление токсичного компонента — галактозо-1-фосфата в тканях больного с классической галактоземией и галактитола у больных с дефицитом галактокиназы. Назначение лечебного питания больным галактоземией от 1 года до 3 лет. Химический состав лечебной диеты для больных галактоземией старше года должен быть приближен к физиологическим возрастным потребностям. Рацион больных может быть расширен за счет введения яйца (не более 2 раз в неделю), увеличения квоты мяса различных видов, а также разнообразия овощей и фруктов. Некоторым пациентам с легкими формами, обусловленными остаточной активностью фермента галактозо 1 фосфатуридилтрансферазы, разрешается ввести в рацион небольшое количество (10–15 г) твердого сыра длительной выдержки. С целью увеличения белкового компонента рациона может быть продолжено использование смесей на основе изолята соевого белка или казеинпредоминантных безлактозных смесей для приготовления каш или 1 раз в сутки в качестве напитка. В этом возрасте не рекомендуется использовать безлактозное молоко, технология приготовления которого не предусматривает полного удаления галактозы из продукта. Примерное меню представлено в табл.37 Таблица 37 Примерное меню для детей, больных галактоземией, старшего возраста Возраст Наименование блюд 1–3 года Завтрак Каша гречневая безмолочная жидкая на 150 соевом молоке Морковь, тертая с сахаром 20 Омлет без молока 50 Чай 150 2-й завтрак Фрукты свежие 150 Обед Салат из свеклы с растительным маслом 30 Суп картофельный вегетарианский с 150 мелко шинкованными овощами Гуляш из отварного мяса — Фрикадельки мясные 70 Макароны отварные с растительным маслом 100 Компот из сухофруктов 100 Полдник Отвар шиповника 150 Хлебцы докторские 10 Фрукты свежие 90 Ужин Икра кабачковая 30 Котлета мясная паровая 70 Отварной картофель 100 Чай с сахаром 150 На ночь Отвар шиповника хлеб на весь день Хлеб пшеничный Хлеб ржаной 150 50 40 Белки г/сутки Жиры г/сутки Углеводы г/сутки Энергоценность ккал/сутки 47,2 46,1 189 1360 Особенности назначения медикаментозных средств больным галактоземией. С целью профилактики остеопороза всем пациентам старше 1 года ввиду отсутствия в рационе молочных продуктов рекомендуется использовать медикаментозные препараты кальция, витамина Д или витаминно-минеральных комплексов по индивидуальной схеме, которую назначает врач. При назначении лекарственных средств необходимо внимательно изучить инструкцию на предмет содержания лактозы/галактозы в препарате. Противопоказано использование гомеопатических препаратов (при их приготовлении используется лактоза), а также настоек и спиртовых лекарственных форм, так как этанол тормозит элиминацию галактозы из печени. Контроль эффективности диетотерапии Важным условием для эффективности безлактозной диеты является тщательный контроль за ее соблюдением и своевременная коррекция питания [Berry G.T. et al., 2011]. Основной показатель для оценки эффективности диетотерапии - уровень тотальной галактозы (галактоза + галактозо-1-фосфат) в сыворотке крови. Этот показатель не должен превышать 3–5 мг%. Контроль за развитием пациента Так же очень важно диспансерное наблюдение за пациентом. Незначительное повышение уровня тотальной галактозы на фоне безлактозной диеты может быть связано с активацией эндогенного биосинтеза галактозы из УДФглюкозы в периоды интеркуррентных заболеваний, стрессов, активного роста. У детей старше года на фоне нормального уровня галактозы возможно введение новых продуктов, содержащих небольшое количество галактозидов. после чего рекомендуется проводить контрольный анализ. Отдаленные последствия классической галактоземии Несмотря на проводимое диетическое лечение, у некоторых больных раннего возраста с классической галактоземией развивается задержка и нарушение речевого развития, реже неврологические нарушения в виде атаксии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, питание детей на втором - третьем годах жизни является менее изученным по сравнению с первым годом жизни. В этой области отмечается недостаточная информированность, как врачей-педиатров, так и родителей. В настоящее время накапливается все больше данных о программирующем влиянии питания ребенка в раннем возрасте на состояние здоровья взрослого человека. Общепринятые рекомендации в Российской Федерации по потреблению основных пищевых веществ, микронутриентов, а также составу среднесуточных наборов продуктов для детей данной возрастной группы не соответствуют современным критериям. Проведенные в РФ эпидемиологические исследования последних лет поставили ряд острых вопросов: - необходимость снижения доли насыщенных жиров (сливочное масло) и увеличении квоты ненасыщенных жиров (растительные масла); - о целесообразности введения в рекомендвции ограничения потребления соли (до 2 г в сут.) и сахара (до 5-10% от калорийности рациона); - о преимущественном использовании продуктов с низким гликемическим индексом (греча, неочищенный рис, овсяные хлопья, макаронные изделия из твердых сортов пшеница, молочные продукты, фруктовые соки без сахара, фрукты, зеленые овощи и др.). - необходимости обеспечения оптимального потребление минеральных веществ, в первую очередь железа, цинка, йода, кальция, а также витаминов, длинноценочечных полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон. Практическим выходом Национальной программы должно быть разработка рекомендаций по улучшению питания для детей раннего возраста и оптимизация среднесуточных рационов питания Приложения. С полным текстом приложений с указанием ассортимента и пищевой ценности продуктов вы можете познакомиться в электронной версии документа. Приложение 1. Состав молочных смесей на основе коровьего и козьего молока для вскармливания детей старше 12 месяцев Приложение 2. Продукты промышленного выпуска для питания детей второго и третьего годов жизни 2.а Готовые блюда для детей старше 1 года: молочные и кисломолочные продукты (детские молоко, кефир, йогурт, творог, десерты молочные) 2.б Готовые блюда для детей старше 1 года: мясо-растительные и рыборастительные блюда, фрикадельки 2.в Готовые блюда для детей старше 1 года: каши, пудинги, мюсли, печенье, батончики для перекусов, макаронные изделия 2.г Готовые блюда для детей старше 1 года: десерты фруктовые, кисели, компоты, фруктовые пюре, смузи Приложение 3. Продукты промышленного выпуска, используемые для диетотерапии различных заболеваний 3.а Химический состав и энергетическая ценность лечебных смесей на основе аминокислот и на основе высокогидролизованных молочных белков для детей 1-3 лет 3.б. Химический состав специализированных продуктов лечебного питания для больных ФКУ 3.в. Химический состав и энергетическая ценность специализированных низкобелковых продуктов для больных фенилкетонурией от 1 г до3 лет. 3.г. Химический состав и энергетическая ценность специализированных смесей без лактозы/галактозы Приложение 4. Приблизительный размер порций для детей второго и третьего годов жизни. Группа продуктов Хлеб, каша, макаронные изделия, картофель продукт Хлеб булочки крекер блины оладьи Картофельное пюре Вареный /печеный картофель Макароны (готовые) Каша рассыпчатая: рис, греча (гарнир) Каша вязкая Готовые завтраки (хлопья) 1 порция ½-1 ломтик ¼ - ½ булочки 1-3 штуки ¼ - 1 шт 1-2 шт 1-3 столовые ложки ¼-1/2 средней картофелины 2-5 столовые ложек 2-5 столовые ложек 5-8 столовых ложек 3-4 ст.ложки с горкой Фрукты Овощи Молочные продукты Мясо, рыба, яйца Сладкие блюда Яблоко Груша мандарин Апельсин бананы курага изюм Фруктовый салат Фруктовое пюре Ягоды, в т ч виноград Киви, абрикос, слива Дыня Персик – нектарин Свекла Брокколи/цветная капуста Брюссельская капуста Капуста белокочанная Морковь Огурец/сладкий перец/редис Томаты черри горошек Овощное рагу/салат помидор Овощной суп Грудное молоко творог Йогурт (ложковый) Кисломолочный напиток творог Молочая смесь Коровье молоко (напиток) Шоколадный напиток, молочный коктейль Молочный или рисовый пудинг Сыр (не острый) омлет Яйцо вареное Котлеты (куриные/мясные) Мясное пюре Мясо отварное/тушеное Курица/индейка/кролик ветчина Сосиски** рыба Джем* Сладкое печенье** 1/4 – ½ среднего размера ¼ - ¾ средней груши ½-1 фрукт ¼ - ½ среднего апельсина ¼ - 1 средний банан 1-4 штуки ½-2 столовые ложки ½ - 1 небольшая чашка 2-4 столовые ложки 3-10 штук ½ - 1 шт ¼ - 1 ломтика ¼ - 1 штука ½ - 2 столовые ложки 1-4 соцветия или 2 ст.л. пюре ½-3 качанчика 1-3 столовые ложки 1-3 столовые ложки 2-8 небольших ломтики 1-4 штуки ½-2 столовые ложки ½-2 столовые ложки ¼ - 1 среднего помидора 60-125 мл 5-10 минут 2-4 столовые ложки 125 мл 150-180 мл 50-80 г 1 чашка (100-120 мл) 1 чашка (100-120 мл) 1 чашка (100-120 мл) 2-5 столовых ложек 1 ломтик или добавка омлету, макаронам 2-4 столовые ложки ½ - 1 яйцо ½-1 небольшая котлета 2 -4 столовые ложки ½ - 1 ломтик 1-2 ломтика ½ - 1 ½ ломтика ¼ - 1 штука ½ - 1 ½ столовые ложки 1 ч.л 1-2 шт Соусы, специи и др Мороженое** Кексы/капкейки** Фруктовый пирог (шарлотка, штрудель)* Круасан Конфеты (мелкие)** Шоколад** Добавленный сахар* Масло сливочное Сливки Масло растительное в салаты и другие блюда Фруктовый сок, компот* 2-3 столовые ложки ½ - 1 штука ½ - 1 ломтик ½ - 1 штука 2-4 штуки 2-4 «квадратика» ½ - 1 чайная ложка на порцию 1 чайная ложка 1 столовая ложка 1 чайная ложка 100-120 мл *продукты, отмеченные звездочкой, должны ограничиваться по частоте использования не чаще 1 раза в день ** продукты, отмеченные двумя звездочками должны ограничиваться и употребляться не чаще 1 раза в неделю Приложение 4. Как накормить малоежку. Советы родителям Что делать? Причины: Есть вместе ребенком при каждой возможности Ребенок учится копировать поведение своих родителей и других детей Придерживаться ежедневного режима приема пищи: 3 раза основной прием и 2-3 дополнительных в течение дня в соответствии с режимом сна Предлагайте малышу 2 варианта блюд: вначале привлекательное основное блюдо, за которым следует любимый продукт Ребенок не захочет принимать пищу, если он слишком голодный или устал Это делает прием пищи более интересным и разнообразным, обеспечивая ребенка необходимым количеством калорий и полезных веществ Хвалите ребенка, если он поел хорошо Детям нравится, когда их хвалят Давайте положительные отзывы о еде Родители и няня являются значимой ролевой моделью для ребенка. Если Вы похвалили пищу, ребенок скорее будет расположен попробовать ее Давайте ребенку маленькие порции. Если ребенок съел все, похвалите его и предложите еще Ребенок может быть обескуражен слишком большой порцией и потерять аппетит Чаще предлагайте ребенку пищу, которую он может есть самостоятельно (например, руками) Дети очень любят сами контролировать процесс приема пищи Кормите ребенка в тихой и спокойной обстановке, уберите игрушки, которые могут отвлечь внимание ребенка, выключите телевизор Одномоментно ребенок способен концентрироваться только на каком-нибудь одном явлении или процессе. Различные отвлекающие факторы не дадут малышу сосредоточиться на еде. Кормите ребенка не более 20-30 минут, после этого закончите кормление и не давайте ребенку пищи до следующего планового приема Слишком длительное кормление может привести к перекармливанию ребенка. Лучше подождать следующего приема пищи или перекуса и предложить ребенку новую порцию Учитесь распознавать сигналы и признаки того, что ребенок сыт, уберите еду, которую он не съел без негативных комментариев Ребенок показывает, что он сыт, если: он говорит “нет” держит рот закрытым, если Вы предлагаете ему еду отворачивает свое лицо от предложенной еды отталкивает ложку, чашку или тарелку с едой держит пищу во рту и отказывается жевать ее периодически выплевывает пищу плачет, кричит или визжит зажимает рот или пытается срыгнуть Что не следует делать: Кормить в спешке Причины: Многие дети едят медленно и если их подгонять, это может испортить им аппетит Дети должны есть в соответствии со своим аппетитом, родители должны уважать желание ребенка Заставлять ребенка съесть все, что лежит у него в тарелке, или настоятельно просить ребенка съесть еще, если он уже показал Вам, что сыт Убрать пищу, от которой ребенок отказался, и предложить ему что-то более привлекательное в этой же тарелке Предлагать сладости в виде поощрения Предлагать большое количество молока, лимонада, фруктовых соков менее чем за час до еды Дети будут использовать это в своих интересах, постоянно отказываясь от пищи. В долгосрочной перспективе лучше предлагать еду с общего стола и разрешать ребенку выбирать блюда. Но всегда пытайтесь предлагать ребенку блюдо, которое он скорее всего съест. Вы сделаете сладкие блюда более предпочтительными для малыша Большое количество выпитого калорийного напитка может испортить ребенку аппетит. Лучше предложить выпить немного воды Предлагать перекус непосредственно перед основным приемом пищи Предполагать, что если ребенок отказался от какого-то блюда, он больше никогда не будет его есть Перекус притупит чувство голода ребенка Лучше предложить данное блюдо через какое-то время, т.к. вкус ребенка постоянно меняется. Некоторым детям необходимо предлагать новое блюдо более 10 раз, прежде чем они согласятся попробовать его.