Анкета клиента — иностранного банка

1.
Приложение № 6.5
к ПВК, утвержденные Решением от 07.03.2014 №64
в Редакции Распоряжения 28.03.2014 № 248
Анкета клиента – иностранного банка
Application Form for Customers being Foreign Banks
Настоящая информация предоставляется Клиентом в целях исполнения Федерального закона от 07.08.2001
№115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
финансированию терроризма» и требований положений Банка России./The below information shall be provided by
a Customer according to the Federal Law No.115-FZ “On combating legalization of illegal proceeds (money laundering)
and terrorist financing” dated 07.08.2001, and Bank of Russia regulations.
Часть I Part I
1. Полное, а также (если имеется) сокращенное наименование, организационно-правовая форма /
short name (if any), name in foreign languages (form of incorporation)
Full and
2. Сведения о государственной регистрации (дата, номер, наименование регистрирующего органа, место
регистрации) / Information on state registration (date, number, name of the registering authority, place of
registration)
3. S.W.I.F.T. BIC (или non- S.W.I.F.T. BIC) код кредитной организации нерезидента / S.W.I.F.T. BIC (or nonS.W.I.F.T. BIC) of a non-resident credit institution
4. Адрес места регистрации (страна, область (республика, край), район, населенный пункт (город, село и т.п.),
улица, дом, корпус, квартира) / Registered address (country, region (republic, territory), district, settlement (city,
town, village, etc.), street, house, building, apartment)
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению банка иностранного государства, его
постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени
юридического лица без доверенности/ Presence or absence at the location address: of the foreign bank, its permanent
executive management body, other body or person authorized to act on behalf of the legal entity with no power of
attorney
5. Адрес места нахождения (страна, область (республика, край), район, населенный пункт (город, село, и т.п.),
улица, дом, корпус, квартира) / Location address (country, region (republic, territory), district, settlement (city, town,
village, etc.), street, house, building, apartment)
6. Номера контактных телефонов и факсов / Contact phone and fax numbers
7. Код иностранной организации / Code of the foreign institution
8. Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или
величине уставного фонда, имущества: / Information on the amount of registered and paid-up charter (share)
capital or the amount of authorized fund, property:
- зарегистрированный уставный капитал / - registered charter capital
- оплаченный уставный капитал / - paid-up
charter capital
9. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию: /
Information on license for activities subject to licensing:
Дата выдачи
лицензии;
Перечень видов лицензируемой
Кем выдана /
Вид / Type
Номер / Number
срок действия /
деятельности / List of licensed
Issued
Date of issue;
activities
validity period
10. Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав (Ф.И.О.) органов управления
юридического лица) / Information on legal entity bodies (structure and members (full name) of legal entity
management bodies)
Part II
11. Сведения о бенефициарном владельце/Information on beneficial owners
*Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц)
владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо
имеет возможность контролировать действия клиента.
(блок повторяется в зависимости от количества бенефициарных владельцев)/
* Beneficial owner means an individual who ultimately, directly or indirectly (through third parties), owns (has over 25
percent share in the capital) the corporate customer or has an opportunity to control customer’s activities.
(the below block shall be repeated depending on the number of beneficial owners).
Фамилия, имя и (если иное не вытекает
из закона или национального обычая)
отчество (полностью)/Surname, name
and patronymic (unless otherwise is
stipulated by law or national tradition) (in
full)
Гражданство/Citizenship
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность (наименование документа,
серия, номер, кем и когда выдан, дата
выдачи, код подразделения органа,
выдавшего
документ
(при
наличии)/Identification document details
(document name, series, number, issuer
and date of issue, issuer subdivision code
(if any)
Для нерезидентов:
Сведения
о
документе,
подтверждающем право иностранного
гражданина или лица без гражданства
на
пребывание
(проживание)
в
Российской Федерации (серия (если
имеется) и номер документа, дата
начала
срока
действия
права
пребывания
(проживания),
дата
окончания срока действия права
пребывания (проживания))
For non-residents:
Details of document confirming the right
of a foreign citizen or stateless person to
stay (reside) in the Russian Federation
(series (if any) and number of document,
effective date of the right to stay (reside),
expiry date of the right to stay (reside))
Дата и место рождения/Date and place of
birth
Адрес места регистрации/Registered
address
Адрес
места
фактического
проживания/Actual address
Номера контактных телефонов/Contact
phone numbers
ИНН (при наличии)/INN (if any)
Настоящий блок может не заполняться/The above block is not required to be filled in:
- в случае если организация является (при совпадении с нижеперечисленным - нужное отметить)/if a legal entity
is (tick where appropriate):
 органом государственной власти, иным государственным органом, органом местного самоуправления,
учреждением, находящимся в ведении вышеуказанных органов, государственным внебюджетным фондом,
государственной корпорацией или организацией, в которой Российская Федерация, субъекты Российской
Федерации либо муниципальные образования имеют более 50 процентов акций (долей) в капитале/a government
body, other state body, local government body, authority managed by the above bodies, state non-budgetary fund, state
corporation or legal entity, in which the Russian Federation, Russian Federation constituent entities or municipal bodies
hold over 50 percent share;
 международной организацией, иностранным государством или административно-территориальной единицей
иностранных государств, обладающей самостоятельной правоспособностью/international organization, foreign
country or foreign country political subdivision with independent legal capability;
 эмитентом ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, который раскрывает информацию в
соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах/issuer of listed securities that discloses
information according to the Russian securities market law;
- в случае, если в Банк представлена копия документа, удостоверяющего личность бенефициарного владельца
или письмо в свободной форме, содержащее необходимую информацию о бенефициарном владельце/If the Bank
is provided with a copy of beneficial owner’s identification document or a free-format letter containing the required
information on a beneficial owner.
12. Цели установления деловых отношений с Банком (нужное отметить)/Purpose of establishing relations with
the Bank (tick where appropriate):
 Расчетно-кассовое обслуживание /Cash and settlement services
 Валютный контроль/FX control
 Зарплатный проект/Payroll project
 Депозиты/Deposits
 Операции с ценными бумагами/Securities transactions
 Кредитование/Loans
 Факторинг/Factoring
 Аккредитивы/Letters of credit
 Лизинг/Leasing
 Получение банковской гарантии/Bank guarantee
 Аренда банковской ячейки/Safe-deposit box
Иное (указать цель)/Other (specify) ______________________________________
13. Предполагаемый характер деловых отношений с банком/Proposed nature of relations with the Bank:
 Длительный/Long-term
 Краткосрочный/Short-term
 Разовый/Single-time
14. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности/Purposes of financial and economic activities of
a legal entity:
Планируемые операции в
наличной
Неделя/Week
Месяц/Month
Квартал/Quarter
Год/Year
форме/Expected
cash
transactions
Количество/Number
Сумма/Amount (RUB)
Планируемые операции
по переводам в рамках
внешнеторговой
деятельности /Expected
transfers related to
international trade business
Вид
валюты/C
urrency
Экспорт/и
мпорт/
Export/
Неделя/W
eek
Месяц/Mo
nth
Квартал/Quarter
Год/Year
import
Количество/Number
Сумма/Amount (RUB)
на выбор (виды договоров (контрактов) либо основные контрагенты)/optionally (types of agreements (contracts) or
main counterparties):

виды договоров (контрактов), расчеты по которым юридическое лицо собирается осуществлять через
Банк /Types of agreements (contracts), under which a legal entity intends to make payments through the Bank

основные контрагенты юридического лица, планируемые плательщики и получатели по операциям с
денежными средствами, находящимися на счете /Legal entity’s main counterparties, expected payers and
payees under transactions in funds in the account
Наименование контрагента
(с указанием организационноправовой формы)/Counterparty
name (including form of
incorporation)
ИНН/INN
Расположение
(регион)/Location
(region)
Период сотрудничества
/Cooperation period
Иное/:Other
15. Сведения о финансовом положении (или предоставление следующих документов на выбор*)/Financial
position (or optionally: provision of documents *)
* в случае, если период деятельности юридического лица не превышает трех месяцев со дня его регистрации,
сведения/документы представляются в Банк в течение одного месяца после их получения /if the existence period of
a legal entity does not exceed three months from its registration, the information /documents shall be provided to the
Bank within one month from obtaining thereof:
 копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) за
последний отчетный период/copy of annual accounting statements (balance sheet statement, statement of
financial results) for the last reporting period;
 копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии
или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью
вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях
(при передаче в электронном виде) за последний отчетный период/copies of annual (or quarterly) tax
returns containing reference marks of their acceptance by tax authority or with no such marks but accompanied
with either copy of confirmation of sending a registered letter, with list of enclosures (if sent by mail), or hard
copy of confirmation of sending (if sent by electronic means), for the last reporting period;
 копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются
достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствии порядка ведения бухгалтерского
учета законодательству Российской Федерации/copy of auditors opinion related to the annual report for the
last year confirming the correctness of financial (accounting) statements and the accounting process compliance
with the Russian law;
 справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по
уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом за последний отчетный
период/statement of taxpayer’s (duty payer’s, tax agent’s) performance of its obligations to pay taxes, duties,
fines and penalties, issued by a tax authority for the last reporting period;
 сведения об отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу
решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур
ликвидации по состоянию на дату представления документов в Банк/statement of lack of any insolvency
(bankruptcy) proceedings, effective court determinations on its insolvency (bankruptcy), liquidation proceedings
as of the date of documents submission to the Bank;
 сведения об отсутствии фактов неисполнения своих денежных обязательств по причине отсутствия
денежных средств на банковских счетах/information on lack of failures to perform its monetary obligations
due to insufficient funds in bank accounts;
 данные о рейтинге размещенные в сети «Интернет» на сайтах международных рейтинговых агентств
(«Standard & Poor’s», «Fitch-Ratings», «Moody’s Investors Service» и др.) и национальных рейтинговых
агентств/information on ratings posted in the Internet sites of international rating agencies (Standard & Poor’s,
Fitch-Ratings, Moody’s Investors Service, etc.) and national rating agencies.
16. Сведения о действиях к выгоде третьих лиц на основании (нужное отметить)/Information on activities in
favor of third parties based on (tick where appropriate):
 договор комиссии/commission agreement;
 договора поручения/engagement agreement;
 агентского договора/agency agreement;
 договора доверительного управления/trust deed;
 по иному основанию (уточнить)/other (specify)__________________________________________________
Если организация осуществляет действия к выгоде третьих лиц, дополнительно заполняется анкета
выгодоприобретателя.
Настоящий блок может не заполняться в случае, если организация является организацией, осуществляющей
операции с денежными средствами или иным имуществом, указанной в статье 5 Федерального закона от
07.08.2001 № 115-ФЗ, и/ или действует от своего имени и за свой счет/If the organization acts in favor of third
parties, the beneficiary application form shall be additionally filled in.
This block is not required to be filled in, if the organization effects transactions in funds or other property as specified in
Article 5 of the Federal Law No.115-FZ dated 07.08.2001, and/or acts on its own behalf and for its own account.
17. Сведения о деловой репутации (на выбор*)/Business reputation (optionally)
отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) других клиентов ПАО
«МДМ Банк», с которыми установлены деловые отношения /feedback (in free written format, if available)
from other MDM Bank customers, with which business relations are established;
отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) других Банков, в которых
юридическое лицо ранее находилось на обслуживании с оценкой деловой репутации /feedback (in free
written format, if available) from other Banks, by which the legal entity was/is serviced,
with business reputation assessment
Укажите адрес интернет – сайта организации и/или
Наличие интернет – сайта (укажите адрес при
ссылки на интернет источники, содержащие
публикации,
описания,
либо
упоминания
о
деятельности кредитной организации на рынке (при
наличии) /Specify the web site of the organization and/or
links иto web sources containing publications,
descriptions or notices of the bank’s market activities (if
any)
наличии)/Available web site (specify, if any)
_____________________________
_______________________________________
 Участие
в
государственных
проектах
/Participation on government projects
 Участие в тендерах, государственных
заказах/Participation in tenders, government
procurements
 Наличие информации в СМИ (пресса, радио,
телевидение)/Information in mass media (press,
radio, television)
18. Дополнительная информация /Additional information
- Планируется ли с использованием счета в ПАО «МДМ Банк» осуществление операций по переводу
денежных средств на счета лиц, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и
действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее — контрагенты-нерезиденты), по
заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз
товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно,
осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан/Is the account with MDM Bank is
expected to be used for money transfers to accounts of persons not being residents of the Republic of Belarus or the
Republic of Kazakhstan and acting on their own behalf or in favor of third parties (the “non-resident counterparties”),
under international trade agreements (contracts) with such non-resident counterparties, under which the import of goods
previously purchased from residents of the Republic of Belarus or the Republic of Kazakhstan, respectively, is performed
from the territory of the Republic of Belarus or the Republic of Kazakhstan:
 да/yes
 нет/no
- Наличие счетов в других банках /Accounts with other banks:
Наименование банка/Bank name
Вид счета (расчетный, валютный, текущий)/Account
type (settlement, FX, current)
- Имелись ли случаи отказа в открытии счета в другом банке (нужное отметить)/Refusals from other banks to
open accounts (tick where appropriate):
 да (указать причины отказа)/yes (specify the reasons for refusal)
____________________________________________
 нет/no
Application Form date*_______________
Surname, name, patronymic and title of the customer’s representative who completed the Application Form *
Signature of the customer’s representative who completed the Application Form * _______________( Seal)*
* If the customer completes the Application Form in hard copy.
* В случае заполнения Анкеты клиентом на бумажном носителе.