Рабочая группа: руководитель - В
advertisement
1 Проект национальных клинических рекомендаций «Перфоративная язва» Рабочая группа: руководитель - проф. В.П. Сажин, проф. П.Г. Бронштейн, д.м.н. О.В. Зайцев, к.м.н. И.В. Кондрусь, к.м.н. Г.А. Кривцов, проф. В.М. Лобанков, проф. С.А. Совцов, проф. М.И. Прудков, проф. А.В. Федоров, проф. А.И. Хрипун, проф. В.А. Юдин. Определение. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - острое хирургическое заболевание, возникающее в результате сквозного разрушения стенки язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Код МКБ 10: Язва желудка (К25) К25.1 Острая с прободением, K25.5 Хроническая или не уточненная с прободением. Язва двенадцатиперстной кишки (К26) K26.1 Острая с прободением. K26.2, K26.5 Хроническая или не уточненная с прободением. Эпидемиология перфоративной язвы. Перфоративная язва (ПЯ) развивается у 2% - 10% больных язвенной болезнью (ЯБ). Начиная с 60-х годов 20-го века, заболеваемость ПЯ колебалась в диапазоне 11,7—14,6 на 100 тыс. населения. К концу 90-х годов, этот показатель вырос до 25,9 на 100 тыс. населения. В начале 2I века (2001г.) бурный рост заболеваемости ПЯ остановился на достаточно высоком уровне - 26,9 на 100 тыс. населения. В 2011-2013 гг. в Центральном Федеральном округе РФ заболеваемость ПЯ колебалась от 19,7 до 17,4. В современных условиях во многих регионах России заболеваемость ПЯ превышает показатели 60-80-х годов. Эта ситуация сохраняется на фоне возросшей эффективности противоязвенной терапии при хроническом течении заболевания (10, 11). В г. Москве за 20 лет (по состоянию на 31 декабря 2012 года) отмечена тенденция к уменьшению абсолютного числа госпитализированных больных с ПЯ (6). Аналогичные исследования в Республике Башкортостан за 40 лет (1972 до 2011 годы) выявили резкий 2 подъём заболеваемости и рост количества госпитализированных больных с ПЯ в 2000 году (15). В Европе ПЯ двенадцатиперстной кишки встречается у 7–10 человек на 100 тыс. населения, ПЯ желудка – у 2–5 на 100тыс. Скорректированный показатель заболеваемости за последний 10-летний период по Европе составил 6,5 на 100 тыс. населения в год и снизился с 9,7 до 5,6 на 100 тыс. населения. Почти у 70% больных перфоративная язва является первым клиническим проявлением ЯБ, т.е. «немой» язвой. Однако эта точка зрения не находит подтверждения в России, так как основана на ретроспективном изучении историй болезни. При проспективном анализе реальное количество «немых» ПЯ не превышает 10—15% (10). Соотношение мужчин и женщин в общей популяции при ПЯ составляет 2:1, но за последнее десятилетие число пациентов женского пола увеличилось в 3 раза. Основная часть больных — лица молодого и среднего возраста, причем в этой возрастной группе в 7— 10 раз преобладают мужчины. Пик заболеваемости приходится на возраст 4060 лет (1,2,4,7). Таким образом, заболеваемость перфоративной язвой имеет общую тенденцию к увеличению в периоды социальных стрессов. За последние 10 лет в Европе заболеваемость ПЯ снизилась с 9,7 до 5,6 на 100 тысяч населения (25-28), а в России с 26,9 до 13,5 на 100 тыс. населения. Уровень доказательства 1а. (23-24). Этиология и патогенез перфоративной (прободной) язвы. Факторы риска развития перфоративной язвы: наличие острой или хронической язв желудка или двенадцатиперстной кишки; наличие Helicobacter pylori (H.pylori). Инфекционную этиологию ПЯ подтверждают в среднем у 60–70% больных. Уровень доказательства 1а. (30-37). Факторы 3 риска развития язвенной болезни более многообразны, но не всегда имеют доказательную базу. Bertleff MJ, Lange JF. (2010) (29) ссылаясь на работу М, Шайна (2005) предлагает выделить в патогенезе ПЯ 3 фазы: 1-я фаза (до 6 часов после перфорации): попадание желудочного содержимого через перфорационное отверстие вызывает химическое раздражение брюшины, что проявляется в резко выраженной боли в животе; 2-я фаза – (6–12ч концентрированного после перфорации): желудочного происходит содержимого разбавление продуцируемым перитонеальным экссудатом, что проявляется уменьшением боли в животе; 3-я фаза (12–24ч после перфорации) происходит развитие перитонита или формирование в брюшной полости ограниченных гнойников. Классификация перфоративной (прободной) язвы. В. С., Савельева, 2005 (14) предложил классификацию ПЯ: 1. По этиологии: перфорация хронической и острой язвы (гормональной, стрессовой и др.); 2. По локализации: а) язвы желудка (малой и большой кривизны, передней и задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка); б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные); 3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое); б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость); в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт. 4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита; фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной 4 воспалительной реакции (период мнимого благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита осложненной интраабдоминальной инфекции. Примеры формулировок основного диагноза: 1. Язва двенадцатиперстной кишки. Перфорация. Подпеченочный абсцесс. 2. Язва желудка. Пенетрация в печеночно-двенадцатиперстную связку. Прикрытая перфорация. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Диагностика перфоративной язвы. Диагностику перфоративной язвы следует отнести к экстренным мероприятиям и выполнять в короткий период. Важную роль в диагностике ПЯ играют: клиническое и инструментальное обследования. Характерными клиническими признаками прободной язвы является: внезапная резкая боль в животе (подложечная область), напряжение мышц брюшной стенки – «деревянный или доскообразный живот» (Г. Мондор, 1939) (12). Клинические обследования имеет целью выявить частоту развития клинических симптомов, характерных для перфоративной язвы: острое начало заболевания с «кинжальной» болью в животе; «доскообразное» напряжение мышц живота, боль при пальпации живота, предшествующий язвенный анамнез. Опрос больного. Позволяет выявить у 20% больных продромальный период - усиление болей в животе за 3 - 4 дня до перфорации и предшествующий язвенный анамнез от 20% до 80% больных (13). Тошнота и рвота встречаются у 50% больных. Для ПЯ характерны: острая «кинжальная» боль в животе (95%) - (симптом Dieulafoy) (13). Уровень доказательства 2а. Боль отдает в область надплечья, ключицы, в лопатки: в 5 правую — при перфорации язвы, расположенной в пилородуоденальной зоне, в левую — при язве дна и тела желудка (симптом Eleker – Brunner, френикус-симптом) (10-15%). Боль из подложечной области, быстро распространяется по всему животу. Уровень доказательства 2с. Боль в животе не выражена при перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела желудка, когда его содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку. Уровень доказательства 2с. Осмотр больного. Положение больного вынужденное с согнутыми коленями, боль при движении, страдальческое выражение лица, бледные кожные покровы, сухость слизистой рта и губ, губы цианотичны, черты лица заострены, конечности холодные. В первые часы после развития ПЯ, наблюдают: поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота (симптом Дзбановского — Чугуева) (10-15%). При наличии напряжения брюшного пресса, при вдохе втягивается брюшная стенка одновременно с подъемом грудной клетки (симптом Bailey). Уровень доказательства 2с. Физикальные данные. Артериальное давление снижено (5-10%), пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание частое, поверхностное. Уровень доказательства 2с. Пальпация живота. Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное» напряжение) (92%), в первые часы заболевания отмечается резкая боль в эпигастрии и мезогастрии живота – 92% (13). Уровень доказательства 2а. В других отделах боль появляется через 3-5 часов после начала заболевания. При пальпации могут определяться: в эпигастральной области можно ощутить толчок газов, проникающих через прободное отверстие (симптом Юдина — Якушева); шум плеска при прободной 6 гастродуоденальной язве (симптом Гефтера — Щипицына). При прикрытой ПЯ возникает длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера — Виккера). При атипичной ПЯ определяется подкожная эмфизема в левой подключичной области при прободении язвы кардиального отдела желудка (симптом Podlacha), при ПЯ задней стенки двенадцатиперстной кишки подкожная эмфизема в области пупка (симптом Vigyazo). Уровень доказательства 2с. В первые часы заболевания появляются положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Раздольского – 98%. Уровень доказательства 2а. Перкуссия живота. При перкуссии появляется резкая боль. Можно установить исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%. Шум плеска в области мечевидного отростка (симптом Шефтера). При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость перкуторного звука (симптом De Querven). Уровень доказательства 2с. Аускультация живота. Триада Guiston: распространение сердечных тонов до уровня пупка; перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры в подреберной или надчревной области; металлический звон или серебристый шум, появляющийся при входе, обусловленный выходом пузырьков газа из желудка. Шум трения в подреберной области между диафрагмой и желудком. Возникает в результате действия желудочного содержимого на брюшину (симптом Brunner) (2% - 7%). Уровень доказательства 2с. Таким образом, при клиническом обследовании должны быть выявлены 4 характерных признака перфоративной язвы: острое начало и кинжальная боль в животе (95%), «доскообразное» напряжение мышц 7 живота (92%), боль при пальпации живота в эпигастрии и в мезогастрии (92%), симптомы раздражения брюшины (98%). Уровень доказательства 2а. Рекомендуется эти признаки выявлять в процессе клинического обследования. Степень рекомендации В. Другие клинические симптомы не являются постоянными, характерными признаками перфоративной язвы, так как исследования по этим методам диагностики отсутствуют. Уровень доказательства 2с. (3841). Инструментальные обследования имеет целью выявить симптомы характерные для перфоративной язвы: наличие свободного газа в брюшной полости, наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие язвы и перфоративного отверстия. Рентгенологическое исследование (рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости) предпринимается для обнаружения свободного газа в брюшной полости (обнаружен и описан Levi — Dorn (1913), Wailand (1915). Диагностическая точность до 80%. Уровень доказательства 2a. Рекомендуется проводить обследование больного в вертикальном положении. Газ в свободной брюшной полости при перфоративной язве встречается в виде серповидной прослойки величиной 3—7 см между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком. Если свободный газ в брюшной полости не определяется в вертикальном положении, следует обследовать больного в боковой позиции. В положении на левом боку можно обнаружить свободный газ справа, между наружной поверхностью печени и боковой стенкой брюшной полости. При отсутствии газа необходимо исследовать больного на правом боку. В таком положении можно обнаружить газ между наружным отделом селезенки и боковой стенкой брюшной полости или наблюдать деформацию дугообразного контура желудка (феномен Юдина). При диагностике пневмоперитонеума следует иметь в виду возможность интерпозиции толстой кишки между диафрагмой 8 и печенью (синдром Cheladiti). Степень рекомендации В. Компьютерная томография (КТ) имеет высокую диагностическую точность при перфоративной язве - 98%. Уровень доказательства 1а. Рекомендуется выполнять для выявления: свободного газа в брюшной полости, свободной жидкости в брюшной полости, утолщения желудочной или дуоденальной стенок в зоне язвы, обнаружения язва и перфоративного отверстия. Степень рекомендации А. (42-50). Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить в брюшной полости свободный газ (75%) и свободную жидкость (95%). Имеет высокую совокупную диагностическую точность при перфоративной язве – 90,5%. Уровень доказательства 2b. Рекомендуется при УЗИ выявлять утолщенный (пониженной эхогенности) участок стенки органа, имеющей перфорацию. Ультразвуковым симптомом перфорации язвы является перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, который заполнен высокоэхогенным содержимым и располагается именно в зоне утолщения. Язвенный дефект при УЗИ наиболее часто выглядит в виде конуса или неправильного конусовидного образования «рыбьего глаза» (по Т. Yoschizumi). (9,19,22). Степень рекомендации B. При прикрытой перфоративной язве по совокупной оценке точности УЗИ составляет 80,0%, специфичность —85,7%, чувствительность — 66,7%. Уровень доказательства 2b. (51- 57). Гастродуоденоскопия позволяет установить наличие перфоративной язвы в 90% случаев. Уровень доказательства 2b. гастродуоденоскопия при подозрении на Рекомендована перфоративную язву: при сохраняющейся боли в животе, при наличии перитонеальных симптомов, при отсутствии свободного газа в брюшной полости. Степень рекомендации B. При выполнении гастродуоденоскопии создается повышенное давление в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки, что способствует появлению свободного газа в брюшной полости. Это позволяет повысить частоту выявления у больных пневмоперитонеума до 93,3 % при повторном 9 рентгенологическом исследовании. При гастродуоденоскопии удается оценить проходимость пилоробульбарной зоны, выявить язвенный дефект и признаки перфорации в виде отсутствия дна язвы. При выполнении гастродуоденоскопии двенадцатиперстной можно кишки, обнаружить наличие циркулярные множественных язв, язвы сочетание перфорации и кровотечения, двойной перфорации, малигнизацию при биопсии, получить важные сведения, влияющие на выбор хирургического лечения. Лапароскопия позволяет выявить в брюшной полости свободный газ (85%) и свободную жидкость и дифференцировать её по характеру содержимого (100%), перфоративное отверстие (98%). Уровень доказательства 2а. Рекомендована заболевания, при лапароскопия при неясной сомнительных результатах клинической картине рентгенографии, УЗИ, гастродуоденоскопии и компьютерной томографии. Лапароскопия позволяет обнаружить жидкость в забрюшинном пространстве и решить вопрос о выборе характера оперативного вмешательства. Степень рекомендации В. Таким образом, инструментальное обследование позволяет установить 3 характерных признака перфоративной язвы: свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, наличие язвы и перфоративного отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишке, возможно при компьютерной томографии или лапароскопии. Уровень доказательства 1а. Степень рекомендации А. Для диагностики свободного газа в брюшной полости рекомендуется выполнить рентгеновское исследование или УЗИ брюшной полости. Степень рекомендации В. Для диагностики свободной жидкости в брюшной полости рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости. Степень рекомендации двенадцатиперстной кишки В. Для диагностики язвы желудка или и прфоративного отверстия рекомендуется выполнить гастродуоденоскопию. Степень рекомендации В. 10 Лабораторные обследования. Характерные для перфоративной язвы лабораторные признаки в настоящее время отсутствуют. Уровень доказательства 2с. Рекомендуется выполнять лабораторные обследования по стандартам для тяжелых больных утвержденных в соответствующем лечебно – профилактическом учреждении. Степень рекомендации D. Рекомендации по диагностике перфоративной язвы. Степень рекомендации В. 1. Рекомендуем в приемном отделении осмотреть больного; провести клиническое обследование больного; произвести забор крови и мочи для лабораторного обследования. 2. Рекомендуем при клиническом обследовании больного должны быть выявлены 4 клинических симптома, характерных для перфоративной язвы. По анамнезу: острое начало и кинжальная боль в животе. При осмотре: «доскообразное» напряжение мышц живота; боль при пальпации живота в эпигастрии и в мезогастрии; симптомы раздражения брюшины. Наличие одного из этих признаков является показанием для дальнейшего инструментального обследования. 3. Рекомендуем при инструментальном обследовании выполнить: обзорную рентгенографию или УЗИ брюшной полости. Обнаружение при этих исследованиях свободного газа или свободной жидкости в брюшной полости в сочетании с клиническими симптомами позволяет у 85% - 90% больных установить правильный диагноз. Уровень доказательства 2a. 4. Рекомендуем при отсутствии информации о наличии газа в брюшной полости после рентгенологического или ультразвукового исследования, 11 последовательно выполнить компьютерную томографию, гастродуоденоскопию или лапароскопию. 5. Рекомендуем больных с установленным диагнозом и временем до 6 часов от начала перфорации, направлять в операционную для экстренной операции. После 6 часов от начала перфорации больные должны быть осмотрены анестезиологом-реаниматологом для совместного решения вопроса о необходимости предоперационной подготовки в реанимационном отделении. Уровень доказательства 2a. 5. Рекомендуем при наличии у больного боли в животе, но при отсутствии в брюшной полости свободного газа или свободной жидкости, необходимо выполнить: компьютерную томографию брюшной полости, с приемом водорастворимого контрастного вещества через рот, фиброэзофагогастродуоденоскопию с последующей повторной обзорной рентгенографией брюшной полости, лапароскопию. Уровень доказательства 2a. Дифференциальная диагностика перфоративной язвы. Перфоративную язву необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, расслаивающейся острым холециститом, аневризмой аорты, острым инфарктом панкреатитом, миокарда. Для дифференциальной диагностики необходимо пошаговое выполнение раздела «Рекомендациям по диагностике перфоративной язвы». Прикрытая перфоративная язва описана впервые в 1912 г. А. Шницлером и встречается в 5—8% случаев. Закрытие отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишке может произойти соседними органами, фибрином, частицами пищевых масс. Клиническая картина в таких случаях меняется, становится менее ясной. После характерного начала, боль и напряжение мышц постепенно уменьшаются, а состояние больного улучшается. Характерной клинической 12 особенностью прикрытой ПЯ является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера - Виккера). Еще более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорация в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблюдаться клиника флегмоны забрюшинной клетчатки. Диагностика прикрытых перфораций бывает трудной и требует комплексного подхода, включая пошаговое выполнение раздела «Рекомендаций по диагностике перфоративной язвы». Степень рекомендации В. Лечение больных с перфоративной язвой. Целью лечения при перфоративной язвы является сохранение жизни больного, ликвидация перфоративного отверстия и проведение комплексного лечения перитонита и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Основной принцип лечения перфоративной язвы сформулировал J. Mikulicz-Radecki: «Каждый врач, столкнувшийся с перфорацией язвы дуоденальной, желудка или кишечника, обязан выполнить лапаротомию, ушить отверстие и предотвратить возможное воспаление тщательным промыванием брюшной полости» (7). Консервативная терапия ПЯ. В 1935 г. , Wangensteen отметил, что перфоративная язва у 40-80% больных может самостоятельно склеиваться и заживать, и сообщил о случаях лечения без хирургического вмешательства. В 1946 году это наблюдение было подтверждено Taylor и он сообщил о 28 случаях лечения ПЯ без хирургического вмешательства с хорошим результатом (летальность 6 % при оперативном и 3 % при консервативном лечении). 13 Показания для консервативного лечения перфоративной язвы: тяжелая сопутствующая патология; отказ больного и его родственников от операции. Обязательными условиями для проведения консервативного лечения являются: длительность заболевания не более 12 часов, возможность стабилизации гемодинамики, возраст менее 70 лет, не напряженный пневмоперитонеум. Комплекс лечения состоит: из внутримышечного введения анальгетиков, внутривенного введения антибиотиков (Cefozolin по 1 грамму каждые 6 часов, Cefotoxime и Metronidazole в терапевтических дозах), Н2-блокаторов рецепторов гистамина (Ranitidin 50 мг внутривенно каждые 8 часов, ингибиторов протонной помпы – Losec, Nexium до 80 мг в сутки внутривенно), антихеликобактерной терапии, внутривенной инфузионной терапии. Обязательным условиям являет дренирование желудка с постоянной его аспирацией и рентгенологическим подтверждением прикрывшейся перфорации с помощью введения гастрографина через зонд. В 1989 г. T.J. Crofts с соавт. в своем проспективном рандомизированном исследовании показали, что консервативное лечение ПЯ двенадцатиперстной кишки сопровождалось низким уровнем смертности, при не большом количестве осложнений, при документально подтвержденном прикрытии перфорации. Уровень доказательства 1a. (58 - 67). В России консервативный метод лечения перфоративной язвы используется, чаще, по вынужденным показаниям: при отказе больного и родственников от операции и невозможности выполнить операцию. В связи с этим в 2013 году в РФ, при установленном диагнозе перфоративная язва, не оперировано 1102 больных (5,8%), при летальности 59,6%. Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание, метод выбора — эндотрахеальный наркоз. Хирургическое лечение перфоративной язвой. 14 1. Закрытие перфоративного отверстия (ушивание, тампонада или укрытие сальником). Доступы: а) срединная лапаротомия, б) миниинвазивный (лапароскопический или минилапаротомный). 2. Иссечение перфоративной язвы. Доступы: а) срединная лапаротомия, б) миниинвазивный (лапароскопический или минилапаротомный). 3. Резекция желудка. Доступы: а) срединная лапаротомия, б) миниинвазивный (лапароскопический или минилапаротомный) 1.Закрытие перфоративного отверстия (ушивание, тампонада или укрытие сальником). Выполняется у 60% - 93,5% больных с перфоративной язвой. Показания: 1.«Немая» язва. 2. Давность перфорации более 12 часов 3.Тяжесть общего состояния больного (по ASA более ≥3) 4. Наличие признаков перитонита. Ушивание перфоративного отверстия необходимо выполнять плетёными рассасывающимися нитями (викрил, полисорб, тисорб, софил), атравматической колющей иглой ½ окружности, длиной 26 или 30 мм. Доказано: 1). Лечение, начатое позже 24 часов, в 3 раз увеличивает летальность, в 2 раза увеличивает сроки лечения. 2). Уменьшение летальности с 11,1% до 5,6% возможно: при изменении объема операции в пользу выполнения ушивания перфоративного отверстия; при лечении тяжёлой группы больных после операции в реанимационном отделении с использованием современных методов интенсивной терапии; при проведении противоязвенной терапии после операции (6,15). Уровень доказательства 2a. Ведущими методами закрытия перфоративного отверстия являются: А). Ушивание перфоративной язвы узловым, П-образным или «Z»-образным однорядными швами (50-60%). 15 Б). Ушивание перфоративной язвы узловыми двухрядными швами при натяжении первого ряда швов (10-15%). В). Тампонада перфоративного отверстия прядью сальника на ножке (операция Оппеля – Поликарпова, за рубежом называется операцией Cellan– Jones) (15%). Г). Тампонада перфоративного отверстия изолированным (деваскуляризированным) участком большого сальника при натяжении его в ходе перемещения к месту перфорации (операция Graham) (4-7%). Уровень доказательства 2a. ( 68 - 75). 2. Иссечение перфоративной язвы. Выполняется у 2% - 11% больных. Показания: 1. Сочетание перфорации со стенозом или кровотечением. 2. Каллезная язва. 3. Большой диаметр перфоративного отверстия. 4. Для гистологического исследования при подозрении на малигнизацию язвы желудка. Иссечение язвы следует производить окаймляющими разрезами вдоль оси желудка или кишки. Язву желудка рекомендуется иссекать клиновидно, а дефект в его стенке ушивать узловыми однорядными или непрерывными швами в поперечном направлении. При натяжении первого ряда необходимо наложить второй ряд швов. Язву двенадцатиперстной кишки рекомендуется иссекать вместе с частью привратника, завершая операцию пилоропластикой или дуоденопластикой. Лучшими вариантами пилоропластики следует считать пилоропластику по Финнею, по Джадду, по Джадду-Танаки, по Гейнеке-Микуличу. Уровень доказательства 2а. Важным моментом при иссечении язвы является вопрос размеров иссекаемого участка. Морфологические исследования перфоративной язвы и тканей вокруг перфорации позволили установить, что наиболее выраженные 16 фибропластические и острые воспалительные изменения наблюдаются в зонах, непосредственно примыкающих к язвенному дефекту, и сохраняются на расстоянии не менее 0,5 см от него. На расстоянии 1 см от края перфорации сохраняются минимальные воспалительные процессы. На основании этого авторы считают, что при выполнении операции по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки необходимо иссекать язву, отступя от края перфоративного отверстия не менее 1 см (3). Различные варианты ваготомии выполняются при ПЯ двенадцатиперстной кишки у 3% - 25,6% больных, при этом около 20% больных имеют рецидивы заболевания в течение первого года после операции. Учитывая высокую эффективность комплексной послеоперационной противоязвенной терапии с применением ингибиторов протонной помпы и Н2 блокаторов рецепторов гистамина, в течении 14 - 20 дней. Не рекомендуется заменять это лечение ваготомией. Таким образом, ушивание и иссечение перфоративной язвы в сочетании с современным принципами медикаментозного лечения язвенной болезни после операции, уменьшает количество рецидивов и радикальных операций при этом заболевании. Степень рекомендации А. (76 - 87). 4. Резекция желудка при перфоративной язве. Резекция желудка выполняется у 0-35% больных. Резекция желудка при перфоративной язве должна выполняться в случае технической невозможности выполнения более простого оперативного вмешательства и невозможности проведения после операции современной комплексной противоязвенной терапии. Показания: 1. Осложненное течение язвенной болезни: каллезная или пенетрирующая язва, пептическая язва 2. Множественные язвы. 3. 17 Подозрение на малигнизацию. 4. Повторная перфорация. 5. Наличие перфорации более 20 мм в диаметре. Условия для резекции желудка: 1. Компенсированное состояние больного. 2. Владение хирургом методикой резекции желудка (88 -89). Малоинвазивные технологий при лечении перфоративной язвы. Лапароскопические операции при перфоративной язве выполняются в 7%-12%. В отдельных сообщениях количество таких операций увеличивается до 46%. В основном выполняются ушивание и тампонада перфоративной язвы. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы может быть рекомендовано при отсутствии технических сложностей для наложения ручных интраабдоминальных швов. Показания: 1. Локализация перфоративного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. 2. Небольшие размеры язвенного дефекта. 3. Отсутствие признаков перитонита. 5. Отсутствие признаков других осложнений язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, стеноз). Противопоказания: 1. Труднодоступная локализация язвы. 2. Большой диаметр прободного отверстия. 3. Подозрение на малигнизацию язвы. 4. Каллезная язва. 5. Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм. 5. Наличие распространенного перитонита. 6. Наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих наложению пневмоперитонеума (20). Рандомизированные исследования показали преимущества малоинвазивных технологий перед традиционными операциями: уменьшение размера операционной раны и операционной травмы; уменьшение послеоперационного болевого синдрома; меньшее количество анальгетиков; 18 уменьшение числа послеоперационных осложнений; уменьшение сроков лечения больных в стационаре; раннее возвращение к повседневной деятельности; лучшие косметические результаты; снижение экономических затрат на лечение больных. Уровень доказательности 1а. Недостатки: более высокий уровень несостоятельности швов перфоративного отверстия, 7% против 2% при лапаротомном доступе; более трудоемкая техника формирования интраабдоминального шва на перфоративном отверстие; увеличение времени выполнения операции. Средняя частота конверсии при лапароскопическом ушивании перфоративной язвы составила 12,4% (с диапазоном 0-28.5%). Наиболее распространенные причины конверсии: 1. Размер перфорации более 10 мм. 2. Труднодоступная локализация язвы. 3. Сомнения в надежности швов в зоне инфильтрации. Прогностическая шкала Boey получила широкое распространение среди зарубежных хирургов. Она характеризуется простотой и высоким уровнем достоверности прогноза (93,8%). Она состоит из 3 факторов, каждый из которых оценивается в 1 балл : гемодинамическая не стабильность при поступлении ( систолическое АД менее 100 мм.рт. ст.), поздняя госпитализации ( свыше 24 ч.), наличие серьезных сопутствующих заболеваний (ASA более ≥ 3). При отсутствии всех факторов риска, послеоперационная летальность составляет 1,5% (OR = 2,4), при наличии 1фактора – 14,4% (OR = 3,5), при наличии 2 факторов - 32,1% (OR = 7,7). Когда присутствуют все три фактора смертность повышается до 100% ( P < 001, Пирсона χ 2 тест). Уровень доказательности 1с. При наличии 2 факторов, Европейское общество эндоскопических хирургов (EAES) рекомендует использовать попытки лапароскопического не лечения у этих больных, а предлагает сразу выполнять операцию из открытого доступа. 19 Большинство хирургов используют лапароскопию для выполнения простого ушивания перфорационного отверстия. Вместе с тем, имеется достаточно много сообщений двухсторонних стволовых, о выполнение лапароскопических селективных и селективных проксимальных ваготомий, резекции желудка. Описаны комбинированные (лапароско- пические и эндоскопические) бесшовные методики лечения перфоративной язвы с использованием фибринового клея (Tissel, Tissucol) , изолированно или в сочетании с тампонадой перфоративного отверстия желатиновой губкой. Иногда в ходе операции используют ТахоКомб, В настоящее время не рекомендуется применение технологии NOTES для лечения перфоративной язвы. Лапароскопические методы проспективным исследованиям рассматривать в диагностических качестве признаков не подвергались крупным и в настоящее время их не следует стандартного перфоративной лечения. При язвы, наличии диагностическая лапароскопия и лапароскопическая операция могут быть рекомендованы как альтернативный метод хирургического лечения перфоративной язвы. Данные относительно больших статистик сравнения различных групп, продемонстрировали некоторые преимущества лапароскопической хирургии перфоративной язвы по сравнению с открытыми методами лечения: частота раневой инфекции 0% против 6,1%; послеоперационная летальность 2,5% против 5,8%. Уровень доказательства 1b. Лапароскопически ассистированное ушивание перфоративной язвы включает: ушивание язвы из минидоступа, лапароскопическую санацию брюшной полости. Условиями применения метода являются: наличие специального оборудования и инструментов; соответствующая подготовка хирургов. Метод технически проще и чаще удается выполнить при выраженном местном воспалении. Как и при лапароскопическом варианте 20 операция завершается видеолапароскопической санацией брюшной полости (условия применения и противопоказания те же) (90 - 103). Рекомендации по предоперационной подготовке при язвы. перфоративной (Степень рекомендаций B) 1. Рекомендуем проводить предоперационную подготовку до стабилизации состояния больного: при наличие шока, нестабильной гемодинамике, коморбидных заболеваниях в стадии декомпенсации (показатель ASA ≥ 3), при распространённом перитоните (45% - 50% больных), затем выполнять ушивание перфоративной язвы. 2. Рекомендуем при отсутствие перитонита и неизмененном желудочном или дуоденальном содержимом (15% - 20% больных) и при местном перитоните (25% - 30% больных) производить ушивание перфоративной язвы без предоперационной подготовки. Рекомендации по хирургическому лечению перфоративной язвы. (Степень рекомендаций B) 1. Рекомендуем ушивание перфоративного отверстия производить однорядными узловыми, рассасывающимися швами, атравматическими иглами, через все слои в продольном направлении. При натяжении первого ряда швов, накладывается второй ряд швов. 2. Рекомендуем при диаметре перфоративного отверстия до 2мм производить его ушивание узловыми, П-образными или «Z»-образными однорядными швами. 3. Рекомендуем при диаметре перфоративного отверстия до 5мм производить его ушивание узловыми, П-образными или «Z»-образными однорядными швами, с фиксацией к линии шва пряди сальника на ножке. 21 4. Рекомендуем выполнять ушивание перфоративной язвы при размере перфорации до 10 мм и размере инфильтрации до 10 мм. 5. Рекомендуем выполнять ушивание перфоративной язвы и наложить второй ряд узловых швов, при размере перфорации до 10мм, инфильтрации тканей до10мм и натяжении первого ряда швов. 6. Рекомендуем при диаметре перфоративного отверстия более 5мм и инфильтрации тканей вокруг дефекта более 10мм выполнить операцию Оппеля – Поликарпова (операцию Cellan–Jones). 7. Рекомендуем при диаметре перфоративного отверстия более 5мм, инфильтрации тканей более 10мм и натяжении большого сальника в ходе его перемещения к месту перфорации выполнять операцию Graham. 8. Рекомендуем при диаметре перфоративного отверстия более 10мм, инфильтрации тканей более 10мм язвы двенадцатиперстной кишки выполнять иссечение язвы, пилоропластику по Финнею. 9. Рекомендуем при диаметре перфоративного отверстия более 10мм, инфильтрации тканей более 10мм язвы желудка выполнять резекцию желудка. 10. Рекомендуем при хронической язве двенадцатиперстной кишки и перфоративном отверстии более 5 мм операцию Оппеля – Поликарпова (операцией Cellan–Jones). 11. Рекомендуем при хронической язве желудка и перфоративном отверстии более 5мм выполнить резекцию желудка. 13. Рекомендуем лапароскопические или лапароскопически ассистированные операции выполнять при передней размерах локализации перфоративного отверстия на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, при небольших перфоративного отверстия (до 5 мм), при отсутствии распространённого перитонита и других осложнений язвенной болезни. 22 14. Рекомендуем лапароскопически или лапароскопически ассистированно выполнять ушивание перфоративного отверстия при диаметре до 5мм узловыми, П-образными или «Z»-образными однорядными швами, с фиксацией к линии шва пряди сальника на ножке. Рекомендации по проведению перфоративной язвы. послеоперационного периода при (Степень рекомендаций B) 1. Рекомендуем после ушивания перфоративной язвы или иссечения язвы проводить комплекс противоязвеной терапии, который исключает выполнение ваготомии. 2. Рекомендуем после ушивания перфоративной язвы в комплексе лечения применять инъекционные формы ингибиторов протонной помпы: омепразол - лосек, пантопразол – санпраз по 40 мг + по показаниям Н2 блокаторы рецепторов гистамина (квамател 20 мг) в течении 14 - 20 дней Степень рекомендаций А. (104 -115). 3. Рекомендуем после ушивания перфоративной язвы проводить лечение больных в условиях реанимационного отделения (подлежат лечению 4850%). Ведущим показанием для этого является наличие распространенного перитонита. 4. Рекомендуем в послеоперационноми лечении больных с прфоративной язвой реализовывать программу FTS (Fast track surgery) или ERAS (Еnhanced recovery after surgery), основными пунктами которых являются: регионарная анестезия, короткодействующие анестетики в раннем послеоперационном периоде, ранняя реабилитация больного, раннее начало послеоперационного перорального питания, раннее удаление мочевого катетера, отказ от использования назогастрального зонда. Рекомендации при лечении перфоративной язвы при нестандартных ситуациях. (Степень рекомендаций B) 23 К нестандартным ситуациям можно отнести: перфорацию больших каллезных, пенетрирующих язв, перфорацию рака желудка, перфорацию при пилородуоденальном стенозе, перфорацию на фоне кровотечения. Перфорация большой каллезной язвы желудка. Основная опасность при этом заключается в том, что ушивание приводит к прорезыванию швов и увеличению размеров перфоративного отверстия. При затруднениях в выборе варианта операции, Neumann (1907) предложил вводить в перфоративное отверстие резиновую трубку диаметром до 0,5 см, окутывать ее сальником и наружный конец трубки выводить через отдельный разрез. В последующем трубка извлекается, а свищ самостоятельно заживает. Smolinski (1966) применил эту методику у 12 больных. Он использовал Т - образный дренаж Кера, через который отсасывал жидкость, при этом не нарушалась проходимость желудка и двенадцатиперстной кишки. Через сутки трубку начинали зажимать. Автор не отметил осложнений у наблюдаемых больных. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в окружающие органы. сальником Довольно часто ушивание и тампонирование перфоративного отверстия приводит к несостоятельности наложенных швов. В этой ситуации рекомендуется выполнить резекцию желудка. Перфорация на фоне стеноза двенадцатиперстной кишки. Ушивание язвы в этой ситуации, часто приводит к развитию гастростаза, несостоятельности ушитого перфорационного отверстия. Рекомендуем: ушивание перфоративного отверстия с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом или резекцию желудка. Перфорация язвы в сочетании с кровотечением. При кровотечении из язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки её иссечение и пилоропластика по Финнею. При перфорации язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и кровотечении из язвы задней её стенки, 24 возможно иссечение язвы передней стенки с прошиванием язвы задней стенки узловыми или П-образными швами, с последующим выполнением пилоропластики по Финнею. Перфорация пептической язвы гастроэнтероанастомоза. При локализации язвы на передней стенке и отсутствии инфильтрации выполняется ушивание перфоративного отверстия. При локализации язвы на задней стенке выполняется резекция культи желудка или гастрэктомия. Послеоперационные осложнения и летальность. В России послеоперационные осложнения при перфоративной язве не классифицируются. За рубежом принята классификация осложнений по Rinaldo - Dindo – Clavien, по которой осложнения разделяют на классы. Выделяют классы: I-II класс - осложнение не требует каких-либо физических вмешательств, III класс – осложнение требует хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства, IV класс - осложнение являются опасными для жизни, в том числе с развитием полиорганной дисфункции. Среди больных с перфоративными язвами: 14% имеют класс II, 18% имеют класс III, 36% имеют класс IV. Уровень доказательства 1а. Современные систематические рандомизированных клинических обзоры исследований гомогенных показали, перфоративной язве в раннем послеоперационном периоде что при имеют место следующие осложнения: раневая инфекция – 10% - 17%, инфекция мочевых путей - 1,4% - 15%, несостоятельность швов на желудке и двенадцатиперстной кишке – 2% - 16%, абсцессы брюшной полости – до 9%, пневмония – недостаточность 3,6% и др. 30%, - 5%, инфаркт ранняя миокарда, острая сердечная послеоперационная кишечная непроходимость – 2% - 4%, свищи желудочно-кишечного тракта – 0,5% - 4%, 25 эвентрации – 2,5% - 6%, желчные осложнения – 4,9%, кровотечения – 0,6%, релапаротомии - 2% - 9%, сепсис - 2,5%. Уровень доказательства 1а. Послеоперационная летальность в этих исследованиях достигала – 5% - 11%. При перфоративной язве отмечена зависимость осложнений и летальности от диаметра перфорационного отверстия и характера операции. Тип A: простая препилорическая язва, при лапароскопическом оментопластикой - 9 % осложнений шве с и 4% летальность. Тип B: язва с большим дефектом, при иссечение язвы, с ушиванием дефекта - 22 % осложнений и 20 % летальность. Тип C: язва с дуоденальной деструкцией и с перфорацией в соседние органы, при резекции желудка - 34 % осложнения и 17 % летальность. После ваготомии с дренирующей желудок операцией умерли 0,9 % больных. Уровень доказательства 2а. В отдаленном послеоперационном периоде причиной рецидивов после выполненных операций по поводу ПЯ остается обсемененность слизистой желудка H.pylori различной степени выраженности (5,18). Высокая степень обсеменённости обнаружена у 1,7% больных после резекции желудка, у 12,7% - после ушивания перфоративной язвы и у 16,1% - после иссечения перфоративных язв. Во всех случаях после операций по поводу ПЯ отдаленный период сопровождается очаговым гастритом или пангастритом. Уровень доказательства 2а. (4, 17, 21). Факторами риска наступления смертельного исхода при ПЯ являются: преклонный возраст (старше 65 лет), сопутствующие заболевания (онкологические заболевания, цирроз печени, СПИД), предоперационный шок, большой размер перфорации, позднее поступление больных. В многомерной модели было показано, что каждый час от момента заболевания до операции, увеличивает послеоперационную летальность на 2,5%, используя уровень анестезиологического риска по ASA от 2 до 5. Послеоперационная летальность резко отличается в группах больных, с разными вариантами выполненных у них операций. При резекции желудка по поводу перфоративной язвы уровень послеоперационной летальности 26 составляет 3,6%. При ушивании перфорации летальность возрастает до 11,5%. Это связано с тем, что паллиативные операции чаще выполняются при тяжелых формах перитонита или тяжести общего состояния больных. Основными причинами смерти являются: сепсис, респираторный дистресс сидром, пневмония, острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии. Уровень доказательства 2а. Перфоративная язва является причиной смерти 70% больных ЯБ. В Европе ежегодно от ПЯ умирает 20.000 - 30.000 человек. При изучении динамики летальности установлены её колебания в различные периоды наблюдения. Средняя летальность в СССР в 60-е годы составила 4,8 ± 0,2%, а в 90-е годы летальность снизилась до 2,8 ± 0,2%. Послеоперационная летальность при перфоративной язве в современных условиях колеблется от 1,3% до 19,4%, а при поступлении в стационар позже 24 часов, показатель возрастает до 30% (10). Уровень доказательства 2а. В Республике Башкортостане летальность при перфоративной язве в 1970 г. снизилась с 5,0 % – 6,9% до 3,0% – 3,2% в 1991. На этом уровне она сохранялась до 2000 года (3,2% - 3,8%) и затем вновь возросла до 5,2% в 2011 году. Уровень доказательства 2а. (15). По данным А.С. Ермолов (2014) рост летальности при перфоративной язве до 11,5% отмечен в 1996 – 1997 г.г., в 2000 г. до 11,6%, в 2005 году до 11,7%, затем начал прогрессивно снижаться, и в 2011 году достиг 5,6%. Было отмечено, что стабильное снижение летальности произошло в основном за счет улучшения результатов лечения больных, госпитализированных в стационар в поздние сроки. Причина этого заключается в изменение объема операции. Ранее неподготовленным больным с перфоративной язвой и перитонитом нередко выполняли резекцию желудка, что приводило к тяжелым послеоперационным осложнениям. В последние годы операция направлена только на спасение жизни и заключается в ушивании перфоративного отверстия с использованием лапаротомного лапароскопического доступа. Уровень доказательства 2а. (6). или 27 Летальность при перфоративной язве по Центральному Федеральному округу РФ в 2011 – 2013 годах колебалась от 12,1% до 13,3%. (116 - 136). Реабилитация. Принципиально важным компонентом послеоперационного лечения больного перенесшего ушивание или иссечение перфоративной язвы является эрадикация H.pylori, прекращение приёма ульцерогенных препаратов и подавление секреции кислоты (Степень рекомендации А). Лечение по поводу язвенной болезни и диспансерное наблюдение должно проводиться участковым терапевтом, врачом общей практики или гастроэнтерологом по месту жительства. Основной список литературы. 1. Антонов О.Н., Александров А.В., Негребова М.М., Рыбальченко А.В. Влияние способа хирургического лечения у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки на результаты в отдаленном периоде. Материалы III съезда хирургов юга России с международным участием 18-20 сентября 2013г. с.89-90. 2. Балогланов Д.А. Хирургическое лечение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Хирургия №11, 2010, с.76-78. 3. Вачев А.Н., Козлов А.А., Сухачев П.А., Дергаль С.В., Ларина Т.В. Морфологическое обоснование объема иссекаемой ткани при операции по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Хирургия №2, 2011, с.21-24. 4. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А.Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Хирургия №3, 2009, с.10-16. 28 5. Дряженков И.Г., Аленкин А.Г., Быков А.С. Результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с прободными гастродуоденальными язвами. Материалы III съезда хирургов юга России с международным участием 18-20 сентября 2013г. с.94. 6. Ермолов А.С., Смоляр А.Н., Шляховский И.А., ХраменковМ.Г. 20 лет неотложной хирургии органов брюшной полости в Москве. Хирургия №5, 2014, с. 7-16. 7. Крылов Н., Винничук Д. Перфоративная язва: патоморфоз, коллизии и тренды.- Врач.- №1,2012,с. 15-20. 8. Курбанов Ф.С., Балогланов Д.А., Сушко А.Н., Асадов С.А.Операции минимального объема в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Хирургия №3,2011.с 44-48. 9. Лемешко З.А., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование желудка // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 5 т. / Под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар, 1997. - Т. 4, гл. 1. - С. 9-39. 10. Лобанков В.М. «Хирургическая эпидемиология» язвенной болезни в Беларуси в период с 1990 по 2004 год // Вестник хирургической гастроэнтерологии . - 2007.-№1-с.50-55. 11. Лобанков В.М. Медико-социальные аспекты хирургии язвенной болезни в Беларуси.- LAP Lambert Academic Publishing.- Saarbrucken, 2011.- 266 с. 12. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Медгиз,1939. Том 1; 2е издание, 400 С. 13. Панцырев Ю. М., Михалев А. И., Федоров Е. Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. // Хирургия №3,2003.с 34-47. 14. Савельева В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.- М., Издательство «Триада-Х», 2005.- 640. 29 15. Тимербулатов В.М., Кунафин М.С., Тимербулатов М.В. Экстренная абдоминальная хирургия в регионе Российской Федерации: анализ за 40 лет. Вестник хирургии им. И.И.Грекова №6,2014, с.89-92 16. Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные вопросы современной гастроэнтерологии.- М.: МЕДпресс, 2013.- 224 с. 17. Чернооков А. И., Наумов Б. А., Яковченко А.В., Сильчук Е. С., Плугин О. Г. Тактика хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии. Анналы хирургии №2, 2010, с.11-18. 18. Arici C. et al. Analysis of risk factors predicting (affecting) mortality and morbidity of peptic ulcer perforations. Int Surg 2007; 92: 3: 147—154. 19. Li C.H. et al. Predictive model for length of hospital stay of patients surviving surgery for perforated peptic ulcer. Formos Med Assoc 2009; 108: 8: 644—652. 20. Søreide, K. Thorsen K. and Søreide J. A. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer.- Brit.JSurg.2014; 101: e51–e64 21. Song K.Y. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: the simple one-stitch suture with omental patch technique. Surg Endosc 2008; 22: 7: 1632— 1635. 22. Yoschizumi T., Ikeda Т., Ohta S. et al. Abdominal ultrasonografy reveals the perforation site of duodenal ulcers. In Process Citation. Surg Endosc 2001; 15: 7: 758. Дополнительный список литературы. Эпидемиология перфоративнорй язвы 23. Крылов Н.Н , Винничук Д .А. Перфоративная язва: патоморфоз, коллизии и тренды . Врач 2012 . №1 с. 15-20 30 24.Курбанов Ф.С, Балогланов Д.А.,.. Сушко А.Н., Асадов С.А. Операции минимального объема в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011 №3: 44-49 25.Bertleff M.J.O.E., Lange J.F. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment. Dig Surg 2010;27:161–169 26.Canoy-D-S, Hart-A-R, Todd-C-J. Epidemiology of duodenal ulcer perforation: a study on hospital admissions in Norfolk, United Kingdom. Digestive and liver disease, May 2002, vol. 34, no. 5, p. 322-7. 27.Thorsen K., Søreide J.A., Kvaløy J.T., Glomsaker T., Søreide K. Epidemiology of perforated peptic ulcer: Age- and gender-adjusted analysis of incidence and mortality. World J Gastroenterol 2013 January 21; 19(3): 347-354 28.Wysocki A., Budzyński P., Kulawik J., Drożdż W. Changes in the Localization of Perforated Peptic Ulcer and its Relation to Gender and Age of the Patients throughout the Last 45 Years. World Journal of Surgery April 2011, Volume 35, Issue 4, pp 811-816. Этиология перфоратиивной язвы. 29.Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg. 2010 Aug;27(3):161-9 30.Lee F.Y.J.,, Leung K.L.,, Lai B.S.P.,, Ng S.S.M.,, Dexter S.,, Lau W.Y. Predicting Mortality and Morbidity of Patients Operated on for Perforated Peptic Ulcers . Arch Surg. 2001;136(1):90-93 31.Mäkelä J.T , Kiviniemi H, Ohtonen P, Laitinen SO.Factors that predict morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcers. Eur J Surg. 2002;168(8-9):446-51. 31 32.Surgical Treatment Evidence-Based and Problem-Oriented. Edited by René G Holzheimer and John A Mannick .Editor Information. Munich:. Zuckschwerdt ; 2001 .868 р. 33.Svanes C. Trends in Perforated Peptic Ulcer: Incidence, Etiology, Treatment, and Prognosis . World J. Surg. 2000. 24, 277–283, Факторы риска 34.Hemmer P.H.J. · dеSchipper J.S. · vanEtten B. · Pierie J.P.E.N. · Bonenkam p J.J. · de Graaf P.W. · Karsten T.M. Results of Surgery for Perforated Gastroduodenal Ulcers in a Dutch Population. Dig Surg 2011;28:360–366 35.Karimian F, Aminian A, Lebaschi AH, Mirsharifi R, Alibakhshi A.Perforated Peptic Ulcer, Comparison Between Laparoscopic and Open Repair. Shiraz E Medical Journal, Vol. 10, No. 1, January 2009. р 20-26. 36.Møller M.H .,Adamsen S.,Thomsen R.W., Møller A.N. Multicentre trial of a perioperative protocol to reduce mortality in patients with peptic ulcer perforation. British Journal of Surgery/ June 2011. Volume 98, Issue 6, pages 802–810. 37. Thorsen K , Glomsaker T.B. , von Meer A. , Søreide K. , Søreide J.A. Trends in Diagnosis and Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer. Journal of Gastrointestinal Surgery August 2011 , Volume 15 , Issue 8 , p 1329-1335 . Клиническая диагностика. 38.Bertleff M.J.O.E., Lange J.F. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment. Dig Surg 2010;27:161–169 39.Lagoo S, McMahon RL, Kakihara M, Pappas TN, Eubanks S: The sixth decision regarding perforated duodenal ulcer. JSLS 2002;6:359–368 32 40.Sarosi G.A.Jr, Jaiswal K.R. E. Nwariaku F.E., Asolati M.,Jason B. Fleming J.B.,. Anthony T. Surgical therapy of peptic ulcers in the 21st century: more common than you think The American Journal of Surgery 2005 .November .V 190, Issue 5 , Pages 775-779. 41.Svanes C. Trends in Perforated Peptic Ulcer: Incidence, Etiology, Treatment, and Prognosis . World J. Surg. 2000. 24, 277–283. Компьютерная томография. 42.Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper .-34 p. 43.Grassi R, Romano S, Pinto A, Romano L. Gastro-duodenal perforations: conventional plain film, US and CT findings in 166 consecutive patients. Eur J Radiol 2004; 50: 30–36. 44. Петров В.П. Выбор метода лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2001.№7,с.13-16 45.Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M, Kono N, Tanaka T, Nitta N et al. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging 2005; 30: 524–534 46.Hainaux B, Agneessens E, Bertinotti R, De Maertelaer V, Rubesova E, Capelluto E et al. Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation. AJR Am J Roentgenol 2006; 187: 1179–1183. 47.Kuzmich S., Harvey C.J.,. Fascia D.T.M., Kuzmich T., Neriman D., Basit R. ,Tan K.L. Perforated Pyloroduodenal Peptic Ulcer and Sonography. 33 American Journal of Roentgenology November 2012, Volume 199, Number 5, 587-594. 48.Søreide K,, Thorsen K., Søreide J.A. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer. BJS 2014; 101: 51–64 49.Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg 2011; 15: 1329–1335. 50.Yeung KW, Chang MS, Hsiao CP, Huang JF. CT evaluation of gastrointestinal tract perforation. Clin Imaging 2004; 28: 329–333. УЗИ при перфоративной язве 51. Афендулов С. А. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью / С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 336 с. 52. Лемешко З. А. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка : рук. для врачей / З. А. Лемешко, З. М. Османова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 80 с. 53.Цуканов Ю.Т.,Никитин В.Н. Результаты лечения пациентов с прободной язвой и рубцовой деформацией пилородуоденальной зоны. Новости хирургии. 2014 т.22 №3: с.313-320 54. Применение УЗИ в диагностике и послеоперационном мониторинге пилородуоденальной зоны при прободной язве / Ю. Т. Цуканов [и др.] // Вестн. хирург. гастроэнтерологии. – 2012. – № 1. – С. 27–32. 55. Kuzmich S., Harvey C.J.,. Fascia D.T.M., Kuzmich T., Neriman D., Basit R. ,Tan K.L. Perforated Pyloroduodenal Peptic Ulcer and Sonography. American Journal of Roentgenology . 2012. November, V. 199, N 5 р. 587-594. 34 56. http://www.medicus.ru/surgery/specialist/ultrazvukovaya-diagnostika- perforacii-yazvy-zheludka-i-dvenadcatiperstnoj-kishki-24611.phtml 57.The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Guideline. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8. К стр. 19 ( консервативное лечение) 58. Buck DL, Vester-Andersen M, Moller MH. Prompt Surgery Is Critical for Survival in Patients With Perforated Peptic Ulcer. Br J Surg. 2013;100: р. 10451049 59. Crofts TJ, Park KG, Steele RJ, Chung SS, Li AK: A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. N Engl J Med. 1989, 320(15):970–973. 60. Đorđević I., Zlatić A., Janković I. Treatment of Perforative Peptic Ulcer. Acta facultatis medicae naissensis, 2011, Vol 28, No 2 p 96-17 61. Hanumanthappa M.B., Gopinathan S., Guruprasad Rai D., Neil Dsouza A Non-operative Treatment of Perforated Peptic Ulcer: A Prospective Study with 50 Cases. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 696 ch. 2012 May (Suppl-2), Vol-6(4): 696-699 62. Morten Hylander Mшller Sven Adamsen Reimar Wernich Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ulcer perforation: a systematic review. Journal of Gastrointestinal Surgery August 2010, Vol. 45, No. 7-8 , р. 785-805 63. Nusree R. Conservative Management of Perforated Peptic Ulcer. The Thai Journal of Surgery 2005; 26:5-8. 64. Saber A, Gad M.A., Ellabban G.M. Perforated Duodenal Ulcer in High Risk Patients: Is Percutaneous Drainage Justified? N Am J Med Sci. Jan 2012; 4(1): 35–39. 35 65. Songne B, Jean F, Foulatier O, Khalil H, Scottè M: Non operative treatment for perforated peptic ulcer: result of a prospective study. Ann Chir 2004, 129(10):578–582 66. Søreide K,, Thorsen K., Søreide J.A. Strategies to improve the outcome of emergency surgeryfor perforated peptic ulcer BJS 2014; 101: р. 51–64 67. Surgical Treatment Evidence-Based and Problem-Oriented. Edited by René G Holzheimer and John A Mannick .Editor Information. Munich:. Zuckschwerdt ; 2001 .868 р. Ушивание перфоративной язвы. 68. Buck D.L., Vester-Andersen M., Moller M.H. Prompt Surgery Is Critical for Survival in Patients With Perforated Peptic Ulcer. Br J Surg. 2013;100:1045-1049 69. Gupta S., Kaushik R., Sharma R. Ashok Attri A. The management of large perforations of duodenal ulcers . BMC Surg .2005 года; 5: 15. 70. Hemmer P.H.J. · de Schipper J.S. · van Etten B. · Pierie J.P.E.N. · Bonenkamp J.J. · de Graaf P.W. · Karsten T.M. Results of Surgery for Perforated Gastroduodenal Ulcers in a Dutch Population . Dig Surg 2011;28:360–366 71. Møller M.H .,Adamsen S.,Thomsen R.W., Møller A.N. Multicentre trial of a perioperative protocol to reduce mortality in patients with peptic ulcer perforation. British Journal of Surgery 2011. V 98, Issue 6, p. 802–810 36 72. Morten Hylander Mшller Sven Adamsen Reimar Wernich Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ulcer perforation: a systematic review. Journal of Gastrointestinal Surgery 2010, Vol. 45, No. 7-8 , Pages 785-805 73. Surgical Treatment Evidence-Based and Problem-Oriented. Edited by René G Holzheimer and John A Mannick .Editor Information. Munich:. Zuckschwerdt ; 2001 .868 р. 74. Svanes C. Trends in Perforated Peptic Ulcer: Incidence, Etiology, Treatment, and Prognosis . World J. Surg. 2000. 24, 277–283 75. Thorsen K , Glomsaker T.B. , von Meer A. , Søreide K. , Søreide J.A. Trends in Diagnosis and Surgical Management of Patients with Perforated Peptic UlcerJournal of Gastrointestinal Surgery 2011 , Vol 15 , Issue 8 , pp 13291335 Иссечение перфоративной язвы и ваготомии. 76. Курбанов Ф.С, Балогланов Д.А.,.. Сушко А.Н., Асадов С.А. Операции минимального объема в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011 3: 44-49 77. Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg. 2010 ;27(3):161-9 78. Gupta S., Kaushik R., Sharma R. Ashok Attri A. The management of large perforations of duodenal ulcers BMC Surg 2005 года; 5: 15. 79. Søreide K,, Thorsen K., Søreide J.A. Strategies to improve the outcome of emergency surgeryfor perforated peptic ulcer. BJS 2014; 101: р. 51–64. 37 80. Buck DL, Vester-Andersen M, Moller MH. Prompt Surgery Is Critical for Survival in Patients With Perforated Peptic Ulcer. Br J Surg. 2013;100:1045-1049 81. Gilliam-A-D, Speake-W-J, Lobo-D-N, Beckingham-I-J. Current practice of emergency vagotomy and Helicobacter pylori eradication for complicated peptic ulcer in the United Kingdom. The British journal of surgery, 2003, vol. 90, n. 1, p. 88-90, 82. Gutiérrez-de-la-Peña-C, Márquez-R, Fakih-F, DomÃÂnguez-Adame-E, Medina-J.Simple closure or vagotomy and pyloroplasty for the treatment of a perforated duodenal ulcer: comparison of results. Digestive surgery, 2000, vol. 17, no. 3, p. 225-8 83. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper .-34 p. 84. Morten Hylander Mшller Sven Adamsen Reimar Wernich Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ulcer perforation: a systematic review. Journal of Gastrointestinal Surgery 2010, Vol. 45, No. 7-8 , P. 785-805 85. Surgical Treatment Evidence-Based and Problem-Oriented. Edited by René G Holzheimer and John A Mannick .Editor Information. Munich:. Zuckschwerdt ; 2001 .868 р. 86. Svanes C. Trends in Perforated Peptic Ulcer: Incidence, Etiology, Treatment, and Prognosis . World J. Surg. 2000. 24, 277–283, Резекция желудка при перфоративной язве. 87. Buck DL, Vester-Andersen M, Moller MH. Prompt Surgery Is Critical for Survival in Patients With Perforated Peptic Ulcer. Br J Surg. 2013;100:1045-1049 88. Gupta S., Kaushik R., Sharma R., Attri A. The management of large perforations of duodenal ulcers BMC Surg года; 5: 15. 2005 38 Лапароскопия при перфоративной язве. 89. Bertleff M, Halm J, Bemelman W, et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: The LAMA trial. World J Surg. 2009;33:1368-1373. 90. Bertleff M, Lange J. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: First choice. A review of the literature. Surg Endosc. 2010;24:1231-1239. 91. Bertleff M.J.O.E., Lange J.F. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment. Dig Surg 2010;27:161–169 92. Buck DL, Vester-Andersen M, Moller MH. Prompt Surgery Is Critical for Survival in Patients With Perforated Peptic Ulcer. Br J Surg. 2013;100:1045-1049. 93. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper .-34 p. 94.Hemmer P.H.J. · deSchipper J.S. · vanEtten B. · Pierie J.P.E.N. · Bonenkamp J. J. · de Graaf P.W. · Karsten T.M. Results of Surgery for Perforated Gastroduodenal Ulcers in a Dutch Population Dig Surg 2011;28:360–366 95. Karimian F, Aminian A, Lebaschi AH, Mirsharifi R, Alibakhshi A.Perforated Peptic Ulcer, Comparison Between Laparoscopic and Open Repair. Shiraz E Medical Journal, Vol. 10, No. 1, 2009 20-26 96. Lee F.Y.J.,, Leung K.L.,, Lai B.S.P.,, Ng S.S.M.,, Dexter S.,, Lau W.Y. Predicting Mortality and Morbidity of Patients Operated on for Perforated Peptic Ulcers . Arch Surg. 2001;136(1):90-93 97. Lunevicius R1, Morkevicius M. Management strategies, early results, benefits, and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. World J Surg. 2005;29(10):1299-310. 98. Perforated Gastro-Duodenal Ulcer. EAES recommendations . Surg Endosc 2006, 20, 14-29 99. Malkov-Igor-S, Zaynutdinov-A-M, Veliyev-N-A, Tagirov-Marat-R, MerrellRonald-C.Laparoscopic and endoscopic management of perforated duodenal ulcers. Journal of the American College of Surgeons, 2004, vol. 198, no. 3,p.352-5. 39 100. Sanabria, A., Villegas M.I., Uribe C.H.M. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Editorial Group: Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group. DOI: 10.1002/14651858.CD004778.pub3 101. Søreide K,, Thorsen K., Søreide J.A. Strategies to improve the outcome of emergency surgeryfor perforated peptic ulcer BJS 2014; 101: р. 51–64 102. Surgical Treatment Evidence-Based and Problem-Oriented. Edited by René G Holzheimer and John A Mannick .Editor Information. Munich:. Zuckschwerdt ; 2001, 868 р. 103. Thorsen K , Glomsaker T.B. , von Meer A. , Søreide K. , Søreide J.A. Trends in Diagnosis and Surgical Management of Patients with Perforated Peptic UlcerJournal of Gastrointestinal Surgery August 2011 , Volume 15 , Issue 8 , pp 1329-1335 . Послеоперационный период. 104. Adamina M., Gié O. ,Demartines N., Ris F.Contemporary perioperative care strategies British Journal of Surgery January 2013 V. 100, Issue 1, p. 38–54 105. ATOTW 204 Enhanced Recovery Following Surgery, 8/11/2010 р. 1 - 9 106. Bertleff M.J.O.E., Lange J.F. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment. Dig Surg 2010;27:161–169 107. Buck DL, Vester-Andersen M, Moller MH. Prompt Surgery Is Critical for Survival in Patients With Perforated Peptic Ulcer. Br J Surg. 2013;100: 1045-1049 108. Đorđević I., Zlatić A., Janković I. Treatment of Perforative Peptic Ulcer. Acta facultatis medicae naissensis, 2011, Vol 28, No 2 p 96-107 109. Douglas W. Wilmore, Henrik Kehlet .Management of patients in fast track surgery. 2001. BMJ; 322: 473–6. 110. Hemmer P.H.J. · de Schipper J.S. · van Etten B. · Pierie J.P.E.N. · Bonenkamp J.J. · de Graaf P.W. · Karsten T.M. Results 40 of Surgery for Perforated Gastroduodenal Ulcers in a Dutch Population. Dig.Surg 2011;28:360 – 366. 111. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002;183: 630-41. 112. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248: 189–198. 113. Nakano A., Bendix J., Adamsen S., Buck D., Mainz J., Bartels P., Norgar B. 30-days mortality in patients with perforated peptic ulcer: A national audit. Risk Management and Healthcare Policy 2008:1 p.31-37 114. Søreide K,, Thorsen K., Søreide J.A. Strategies to improve the outcome of emergency surgeryfor perforated peptic ulcer. BJS 2014; 101: 51–64 115. Surgical Treatment Evidence-Based and Problem-Oriented. Edited by René G Holzheimer and John A Mannick .Editor Information. Munich:. Zuckschwerdt ; 2001 . p. 868 Осложнения и летальность. 116. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв. Хирургия. 2001,5, с.24-27 117. Boey J, Choi KY, Alagaratnam TT, Poon A: Risk Stratification in Perforated Duodenal Ulcers. A Prospective Validation of Predictive Factors. Ann Surg 1986, 205:22-6. 118. Christensen S, Riis A, Norgaard M, Sørensen HT, Thomsen RW: Short-term mortality after perforated or bleeding peptic ulcer among elderly patients: a population-based cohort study.BMC Geriatr 2007, 7:8. 119. Christiansen C, Christensen S, Riis A, Thomsen RW, Johnsen SP, Tonnesen E, Sorensen HT: Antipsychotic drugs and short-term mortality after peptic ulcer perforation: a population-based Ther 2008, 28(7):895-902. cohort study. Aliment Pharmacol 41 120. Đorđević I., Zlatić A., Janković I. Treatment of Perforative Peptic Ulcer. Acta facultatis medicae naissensis, 2011, Vol 28, No 2 p 96-17 121. Hemmer P.H.J. · de Schipper J.S. · van Etten B. · Pierie J.P.E.N. · Bonenkamp J.J. · de Graaf P.W. · Karsten T.M. Results of Surgery for Perforated Gastroduodenal Ulcers in a Dutch Population. Dig Surg 2011;28:360–366 122. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC: Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011, 84(2):102-113. 123. Lee F.Y.J.,, Leung K.L.,, Lai B.S.P.,, Ng S.S.M.,, Dexter S.,, Lau W.Y. Predicting Mortality and Morbidity of Patients Operated on for Perforated Peptic Ulcers . Arch Surg. 2001;136(1):90-93 124. Lohsiriwat V, Prapasrivorakul S, Lohsiriwat D. Perforated peptic ulcer: clinical presentation, surgical outcomes, and the accuracy of the Boey scoring system in predicting postoperative morbidity and mortality. World J Surg. 2009 33(1):80-5. 125. Milosavljevic T, Kostic-Milosavljevic M, Jovanovic I, Krstic M: Complications of peptic ulcer disease. Dig Dis 2011, 29(5):491-493. 126. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforated peptic ulcer: how to improve outcome? Scand J Gastroenterol 2009;44: 15–22 127. Møller M.H., Adamsen S., Thomsen R.W. Møller A.M. Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ulcer perforation: a systematic review. 2010, Vol. 45, No. 7-8 , P. 785-805 128. Møller M.H .,Adamsen S.,Thomsen R.W., Møller A.N. Multicentre trial of a perioperative protocol to reduce mortality in patients with peptic ulcer perforation. British Journal of Surgery 2011. Vol 98, Issue 6, p. 802–810 129. Møller MH; Engebjerg MC; Adamsen S; Bendix J; Thomsen RW. The Peptic Ulcer Perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study. Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56(5):655-62 42 130. Nakano A., Bendix J., Adamsen S., Buck D., Mainz J., Bartels P., Norgar B. 30-days mortality in patients with perforated peptic ulcer: A national audit. Risk Management and Healthcare Policy 2008:1 p.31-37. 131. Rajesh V, Sarathchandra S, Smile SR: Risk factors predicting operative mortality in perforated peptic ulcer disease. Tropical Gastroenterol 2003, 24:14850. 132. Sanabria, A., Villegas M.I., Uribe C.H.M. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Editorial Group: Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group. DOI: 10.1002/14651858.CD004778.pub3 133. Thomsen RW, Riis A, Christensen S, Nørgaard M, Sørensen HT. Diabetes and 30-day mortality from peptic ulcer bleeding and perforation: a Danish population-based cohort study. Diabetes Care 2006; 29: 805–810. 134. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011;15:1329-1335 135. Thorsen K., Søreide J.A., Kvaløy J.T., Glomsaker T., Søreide K. Epidemiology of perforated peptic ulcer: Age- and gender-adjusted analysis of incidence and mortality. World J Gastroenterol 2013 21; 19(3): 347-354 136. Thorsen K., Søreide J.A., Søreide K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer . Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2013, 21:25 43