Версия февраль 2010 - Ассоциация Анестезиологов и
advertisement
Уважаемые коллеги, Вашему вниманию представлен протокол по ведению больных с нервно-мышечными заболеваниями. Просим Вас ознакомиться и определить вопросы для обсуждения данной темы на VII Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада, с целью утверждения данного протокола. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Содержание Список сокращений Рассеянный склероз Боковой амиотрофический склероз Синдром Гийена-Барре Болезнь Шарко-Мари-Тута Мышечные дистрофии Митохондриальные миопатии Генерализованная миастения и миастенические синдромы Миотонические расстройства Синдромы гиперактивности двигательных единиц Ключевые пункты Список литературы Список сокращений: НМЗ – нервно-мышечные заболевания ДН – дыхательная недостаточность МР – миорелаксанты ДП – дыхательные пути ДО – дыхательный объем ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИВЛ – искусственная вентиляция легких ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии НС – нервная система НМП – нейромышечная проводимость, нейромышечная передача НМС – нейромышечное соединение СМА – спинномозговая анестезия 1 ЭА – эпидуральная анестезия МА – местные анестетики НМБ – нейромышечная блокада, нейромышечный блок ТВА – тотальная внутривенная анестезия ИА – ингаляционные анестетики МС – мышечная слабость АЦХ – ацетилхолин АХП – антихолинэстеразные препараты АД – артериальное давление АКЦ – акцелеромиография КОС – кислотно-основное состояние РА – регионарная анестезия ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота Введение Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) и другие патологические состояния, затрагивающие взаимодействие нервной системы (НС) и поперечно-полосатой мускулатуры, требуют специфического подхода к проведению анестезии в периоперационном периоде. Многие НМЗ сопровождаются мышечной слабостью (МС), хронической компенсированной респираторной дисфункцией, а при острых хирургических заболеваниях могут вызывать острую дыхательную недостаточность (ДН), что значительно усложняет работу анестезиологареаниматолога [32]. Выбор метода обезболивания, наркотических и седативных средств, миорелаксантов (МР) всегда зависит от типа нервномышечной патологии и запланированного хирургического вмешательства. Подтвержденный диагноз основного заболевания и четкое понимание патофизиологии способствует оптимальному периоперационному ведению таких пациентов [31, 91]. Для пациентов с НМЗ характерны некоторые общие симптомы, которые отличают их от общесоматических больных. Наиболее частое проявление НМЗ – слабость в различных группах скелетных мышц, быстрая утомляемость при физической нагрузке и кардиомиопатии. Также наблюдается сочетание дисфункции верхних дыхательных путей (ВДП) и уменьшение дыхательного объема (ДО). Трудность при глотании пищи, секрета слизистой дыхательных путей, в большинстве случаев, является типичным проявлением слабости глоточных мышц. Охриплость или носовой оттенок голоса указывают на возможные проблемы в ВДП. Это ведет к повышению риска аспирации и сопряжено с трудностями при вентиляции. Поверхностное и частое дыхание, участие в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры, парадоксальное абдоминальное движение (втягивание живота во время дыхания) являются важным признаком слабости диафрагмы [103, 92]. 2 Уменьшение ДО наиболее выражено при диафрагмальной слабости. У пациентов с прогрессирующей генерализованной МС (например, при синдроме Гийена-Барре) снижение ДО наступает прежде, чем успеет развиться слабость ВДП. Поддержание минутной вентиляции, и как следствие, адекватной экскреции СО2 достигается увеличением частоты дыхательных движений. При снижении жизненной емкости легких (ЖЕЛ) с 65 до 30 мл/кг слабеет способность пациента к откашливанию и эвакуация секрета становится затруднительной. Дальнейшее уменьшение ЖЕЛ до 20-25 мл/кг лишает пациента способности к вдоху, что способствует развитию ателектазов. При этом гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, так как все большая часть от ДО используется для вентиляции мертвого пространства [103, 92]. Вегетативные нарушения также характерны для некоторых НМЗ, они повышают операционно-анестезиологический риск и требуют интенсивной терапии [123]. Нередко в послеоперационном периоде требуется продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), отлучение от респиратора и экстубация проводится по протоколам, используемым в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для критических пациентов [161, 164]. Несмотря на то, что у редко встречающихся пациентов с НМЗ (таблица 1) имеется вялость различных мышечных групп с неодинаковой чувствительностью к МР, интраоперационный мониторинг, соответствующий Гарвардскому стандарту [1, 2, 5, 59], должен быть дополнен обязательным контролем нейромышечной проводимости (НМП) [29]. Таблица 1 Эпидемиология некоторых нервно-мышечных заболеваний [6, 123] Частота Группы Заболевания (на 100000 населения) Демиелинизирующие Рассеянный склероз 10-50 заболевания Поражения двигательных Боковой амиотрофический 1-7 нейронов склероз Приобретенные идиопатические Синдром Гийена-Барре 1-4 воспалительные полиневропатии Наследственные Болезнь Шарко-Мари-Тута 10-40 полиневропатии Врожденные и Мышечные дистрофии приобретенные 5-15 миодистрофии 3 Метаболические миопатии (митохондриальные энцефаломиопатии) Синдромы Керна-Сейра, MELAS, MERRF, MNGIE, NARP Генерализованная Миастения и миастенические миастения синдромы Ламберта-Итона Миотония и миотонические синдромы Синдромы гиперактивности двигательных единиц Врождённая миотония Томсена и Беккера Врожденная парамиотония Нейромиотония Злокачественная гипертермия 5-7 1-5 2-13 Данные значительно варьируют 2 (взрослые) 7 (дети) Рассеянный склероз Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее НМЗ, которым страдает, по данным отечественных и зарубежных авторов, до 1 миллиона человек во всем мире. Заболевание характеризуется наличием множественных очагов поражения в центральной и периферической НС. Предположительно, патогенные микроорганизмы, генетическая предрасположенность, аутоиммунные реакции и каналопатии нейромышечного соединения (НМС) – основа этиологии и патогенеза заболевания [6, 90]. Парезы и потеря чувствительности, нарушения координации, зрительные расстройства и вегетативные нарушения – общие симптомы, характерные для рассеянного склероза [13, 160]. В периоперационном периоде следует учитывать, что пациенты могут получать кортикостероиды, иммуносупрессоры, антиконвульсанты и антидепрессанты – препараты, влияющие на течение анестезии [6]. В течение всего периода наблюдения необходимо обеспечить адекватную волемическую нагрузку, тщательный температурный контроль, не допускать чрезмерной кровопотери, высоких показателей пикового давления во время ИВЛ. Замечено, что пациенты с вегетативной дисфункцией чувствительны к действию α-симпатомиметиков [21]. Нет никаких противопоказаний к проведению внутривенной или ингаляционной анестезии [73]. Спинномозговая (СМА) и эпидуральная (ЭА) анестезия протекает с благополучным исходом у больных рассеянным склерозом, однако, по некоторым сообщениям, гипертермия и введение концентрированных растворов местных анестетиков (МА) могут вызвать рецидив заболевания. Так, частота рецидивов при использовании 0,5 %-го 4 раствора бупивакаина больше, чем при интратекальном введении 0,25 %-го раствора препарата [172, 19]. Повышенная чувствительность к МР может привести к развитию гиперкалиемии при введении деполяризующих препаратов, продолжительность недеполяризующего нейромышечного блока (НМБ) может быть более длительной [134, 122]. Боковой амиотрофический склероз Боковой амиотрофический склероз – большая группа заболеваний двигательных нейронов с прогрессивной дегенерацией, которая приводит к нарушению функций верхних и нижних двигательных мотонейронов с сохранением когнитивной и чувствительной сферы [9, 116]. Клиническая картина довольно разнообразна: парезы, атрофии и фасцикуляции изолированных групп мышц – при поражении периферических мотонейронов, спастические парезы, гипои гиперрефлексия, патологические пирамидные знаки – при поражении центральных мотонейронов [6]. При назначении премедикации следует учитывать, что в рамках лечения основного заболевания пациенты могут постоянно принимать седативные препараты, а также имеется высокий риск регургитации и аспирации в связи с возможными нарушениями акта глотания. Отмечается низкая связываемость препаратов для анестезии белками крови в связи с гипопротеинемией, обусловленной кахексией и недостаточной нутритивной поддержкой [122]. У пациентов с боковым амиотрофическим склерозом рекомендуется применение регионарных методов анестезии (РА), в частности, ЭА [77]. При этом важно подчеркнуть, что любой больной с исходным неврологическим дефицитом, даже экстренный, должен быть осмотрен с тщательнейшей, дотошной фиксацией исходного уровня этого дефицита в истории болезни. Для пациентов с поражениями моторных нейронов характерно развитие гиперкалиемии после введения сукцинилхолина и длительный недеполяризующий НМБ в связи с повышенной чувствительностью к недеполяризующим МР [28, 141]. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) без применения МР у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом обеспечивает минимальный риск развития послеоперационной МС и других грозных осложнений [107]. Слабость дыхательных мышц, низкий дыхательный резерв, тромбозы глубоких вен нижних конечностей и, как следствие, легочные осложнения приводят к летальному исходу [16]. Синдром Гийена-Барре к Синдром Гийена-Барре, острый идиопатический полиневрит, относится полиневропатиям – гетерогенной группе приобретенных НМЗ, 5 характеризующимся системным поражением периферических нервов. Синдром, как считается, является сочетанием разнообразных расстройств с несколькими клиническими формами. Впервые описан как синдром симметрического, быстро развивающегося вялого паралича и арефлексии [85]. При синдроме Гийена-Барре развивается демиелинизация нервных стволов с одновременным развитием каналопатий [173], что, в итоге, приводит к дыхательным или вегетативным нарушениям с летальным исходом. Бактериальные антигены, появляющиеся после инфекционных заболеваний, способны к инициации иммунного ответа с воздействием на нервные стволы и блокаде пресинаптических потенциалзависимых Са++каналов и постсинаптических АЦХ-рецепторов, таким образом, приводя к развитию МС [36, 37]. Такие пациенты чувствуют улучшение после проведения нескольких сеансов плазмафереза [143]. Дисфункция вегетативной НС отмечается приблизительно у 60 % пациентов. Описаны случаи возникновения асистолии после надавливания на глазное яблоко, массажа каротидного синуса и санации трахеи, стойких постуральных изменений (снижение или увеличение венозного возврата в случае перемены положения тела). Во время анестезии особое внимание необходимо обратить на обеспечение адекватной волемической преднагрузки, контроля температуры тела и параметров респираторной поддержки, не допускать потери ОЦК. Пациенты с нарушениями деятельности вегетативной НС имеют повышенную чувствительность к αсимпатомиметикам [21, 181, 118]. Наименьший риск послеоперационных осложнений отмечается при проведении ТВА [95]. Однако, гемодинамические нарушения с необходимостью инотропной поддержки возможны после индукции в анестезию. Пациенты с синдромом Гийена-Барре более чувствительны к МА, чем обычные пациенты, на фоне имеющейся блокады ионных каналов в НМС [33, 168]. Однако, РА не противопоказана, предпочтительно проведение эпидурального блока [122]. Аксональная демиелинизация приводит к функциональной денервации мышц и нарушению деятельности АЦХ-рецепторов на постсинаптической мембране. Сукцинилхолин противопоказан в связи с высоким риском развития гиперкалиемии и остановки кровообращения. Повышенная чувствительность к недеполяризующим МР у этих пациентов происходит изза потери моторных единиц и блокады ионных каналов в синапсе [33]. Болезнь Шарко-Мари-Тута Болезнь Шарко-Мари-Тута – наследственная двигательная и сенсорная демиелинизирующая полиневропатия, начинающаяся с мышц, иннервирующихся малоберцовым нервом, и постепенно распространяющаяся на мышцы верхнего плечевого пояса. При болезни Шарко-Мари-Тута, передаваемой по наследству, наблюдаются 6 разнообразные генетические нарушения и разные клинические проявления [76]. Синаптические каналы в НС играют существенную роль в распространении потенциалов действия, в быстром обмене ионами и нутриентами. Нарушение работы синапсов ведет к повреждению функции шванновских клеток и демиелинизации нервных стволов [55]. Наиболее частое клиническое проявление болезни – атрофия малоберцового нерва, сопровождается развитием моторной слабости в передних и латеральных группах мышц с сохранением чувствительности. В литературе описано развитие хронической ДН у пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тута [125]. При беременности проявления болезни могут усиливаться, вероятно, из-за гормональных изменений [144]. Обеспечение хирургических вмешательств рекомендуется проводить в условиях ТВА. Отмечено, что пациенты чувствительны к действию тиопентала [101, 25, 25], предпочтительно применение пропофола [124]. Ингаляционные анестетики (ИА) и сукцинилхолин могут вызвать злокачественную гипертермию, поэтому желательно эти препараты не использовать [57, 122]. Облегчение интубации трахеи и поддерживающую миоплегию следует проводить недеполяризующими МР [124]. Из осложнений в литературе описано развитие ДН, пареза голосовых складок и нарушения сердечного ритма и проводимости [49]. Мышечные дистрофии Мышечные дистрофии – разнообразная группа генетически обусловленных заболеваний скелетных мышц и, в некоторых случаях, сердечной мышцы. Они характеризуются некрозом мышечных волокон и прогрессирующей МС [62]. Мутации человеческого гена, отвечающего за комплекс мышечного белка дистрофина и гликопротеина сарколеммы, приводят к мышечной дистрофии [58]. Комплекс дистрофина и гликопротеина является одним из звеньев в поддержании функциональной целостности сарколеммы [135, 58]. Пораженные мышцы более восприимчивы к механическим повреждениям, что проявляется повторным некрозом и неполной регенерацией мышечных фибрилл [133]. В патогенезе кардиомиопатий у пациентов с врожденными мышечными дистрофиями решающее значение имеет потеря дистрофина, нарушение метаболизма нитроксид-синтазы, играющей также ключевую роль в регуляции тонуса сосудов и артериального давления (АД) [48, 159]. Мышечная дистрофия Дюшена – одно из частых генетических НМЗ, характеризующееся проксимальной МС с раннего детства и прогрессирующей кардиомиопатией, нарушением когнитивных функций. Смерть наступает в возрасте до 30 лет в результате дыхательной и/или сердечной недостаточности [139]. Мышечная дистрофия Беккера – более редкое НМЗ, встречается преимущественно у лиц мужского пола [139]. Если при мышечной 7 дистрофии Дюшена дистрофин обычно отсутствует, то при мышечной дистрофии Беккера белок присутствует, но качественно и количественно изменён [35]. Кардиомиопатия имеет место быть у 15 % пациентов моложе 16 лет и у 75 % старше 40 лет [139]. Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса характеризуется развитием ранних контрактур плечевого пояса, слабости в плечевых и малоберцовых мышцах у лиц мужского пола. Прогрессирование кардиомиопатии с нарушением проводимости приводит, в итоге, к летальному исходу [63]. Плече-лопаточно-лицевая дистрофия – редкий вариант мышечной дистрофии, проявляется в позднем детстве как лицевая и плечелопаточная МС без сердечной недостаточности. У больных может наблюдаться ретиноангиопатия и нейросенсорная тугоухость. Дистрофия мышц глазного яблока и глотки - также редкая разновидность мышечной дистрофии, характеризуется прогрессивной дисфагией и птозом [131, 139]. Для большинства пациентов с мышечными дистрофиями характерна кардиомиопатия. Хроническая слабость дыхательных мышц, затруднения при откашливании мокроты приводят к потере легочного резерва, накоплению секрета и развитию рецидивирующей пневмонии. ДН часто остается скрытой, так как полная активность ограничена. По мере прогрессирования болезни синдром «сонного апноэ» и кифосколиоз вносит свой вклад в рестриктивную патологию легких [27]. Подготовка к анестезии должна учитывать повышенную проницаемость мембран скелетных мышц и сниженный сердечно-лёгочный резерв. Гипокинезия желудочно-кишечного тракта может задерживать желудочную секрецию и, при снижении гортанных рефлексов, увеличивается риск легочной аспирации [27]. Премедикация должна быть осторожной с учетом повышенной чувствительности к седативным препаратам, риском сонного апноэ [179]. РА и ТВА пропофолом, опиоидами и недеполяризующими МР – безопасные и эффективные методы анестезии у пациентов с мышечной дистрофией [151, 30, 12, 153]. Комбинированная анестезия непрерывной инфузией пропофола, фентанила, атракуриума на фоне закиси азота позволяет избежать гемодинамической нестабильности. Риск побочных эффектов на внутривенные анестетики возрастает с тяжестью течения заболевания [30]. В дистрофической мышце присутствуют зрелые и незрелые эмбриональные постсинаптические АЦХ-рецепторы [100, 122]. Эмбриональные рецепторы не характерны для данной дистрофии, но являются последствием мышечной регенерации [100]. Проведение вводной и поддерживающей миоплегии предпочтительно введением недеполяризующих МР. Сукцинилхолин противопоказан из-за риска гиперкалиемический остановки кровообращения и рабдомиолиза [70, 82]. Без сукцинилхолина рабдомиолиз может развиться и при использовании ИА, что ограничивает их применение у пациентов с врожденной дистрофией [30, 74]. При этом возможна резистентность к действию недеполяризующих 8 препаратов вследствие снижения чувствительности эмбриональных рецепторов к конкурентным антагонистам [122]. Однако, в практике наблюдается противоположная картина – повышение чувствительности к недеполяризующим МР и, как следствие, продолжительный недеполяризующий НМБ [38, 165], что, возможно, связано со снижением мышечной массы и уменьшением способности мышцы к сокращению [127, 96]. Мышечный ответ пациентов с миотонической дистрофией на введение антихолинэстеразных препаратов (АХП) непредсказуем. Попытки ликвидировать остаточные явления недеполяризующей блокады дробным введением неостигмина в дозе 1,5 мг могут привести к обратному эффекту – длительной МС [39]. Желательно использовать недеполяризующие МР короткого действия, избегать введения АХП и контролировать НМП до полного восстановления методом акцелеромиографии (встречается термин «акцелерометрия»). В периоперационном периоде особое внимание следует уделить профилактике массивной кровопотери, так как у данной группы пациентов наблюдается нарушение тонуса сосудов и дисфункция тромбоцитов [130], синдрому инсулиновой резистентности, что, вероятно, является результатом недостатка инсулиновых рецепторов в мембране мышечного волокна [137]. Возможна послеоперационная легочная дисфункция, требующая оксигенотерапии и адекватной санации трахеобронхиального дерева. Отсроченная ДН может наблюдаться в течение 36 ч после операции даже при условии, что уровень НМП восстанавливается до исходного предоперационного состояния [25, 26]. Митохондриальные миопатии Митохондриальные миопатии – клинически и биохимически гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежат мутации генов, отвечающих за митохондриальную или ядерную ДНК [149]. Для данных заболеваний характерно увеличение числа митохондрий в мышечном волокне [138], с последующим нарушением энергетического метаболизма в мышцах. Поскольку наибольшее количество митохондрий содержится в клетках органов с интенсивным обменом веществ, митохондриальные миопатии затрагивают деятельность не только скелетных мышц, но также мозга и печени [45, 42]. Симптоматика миопатий значительно вариабельна, но типичные клинические проявления включают в себя прогрессирующую наружную офтальмоплегию, слабость и гипотрофию мышц конечностей. Различают синдром Керна-Сейра (Kearns-Sayre) (пигментная дегенерация сетчатки, кардиомиопатия, мозжечковый синдром), синдром MELAS (инсультоподобные эпизоды, энцефалопатия, лактоацидоз, недостаточность гормона роста, сахарный диабет), синдром MERRF (миопатия, миоклонус9 эпилепсия, мозжечковая атаксия, реже – нейросенсорная глухота, периферическая полинейропатия, атрофия зрительных нервов, спастическая плегия, деменции, недостаточность гормона роста), синдром MNGIE (миопатия, наружная офтальмоплегия, нейропатия и желудочно-кишечная энцефалопатия), синдром NARP (нейропатия, МС атаксия, и пигментная дегенерация сетчатки) [6, 178]. Приобретенный вариант митохондриальной миопатии, так называемая зидовудиновая миопатия, развивается при употреблении антиретровирусного препарата зидовудина, уменьшаюшего содержание митохондриальной ДНК в мышцах [50]. У пациентов с митохондриальной миопатией может развиться лактоацидоз при отсутствии гипоксии и сепсиса [43], после физических упражнений и голодания [20]; высок риск возникновения сахарного диабета [167]. Катехоламины, теофиллин, нитропруссид натрия и инфузия пропофола [132, 157] увеличивают концентрацию молочной кислоты в организме, вызывая транзиторные нарушения окислительного фосфорилирования. При предоперационном осмотре следует обратить внимание на возможное наличие синдрома сонного апноэ, гипертрофической кардиомиопатии, нарушений сердечной проводимости, артериальной гипертензии, паралича бульбарной мускулатуры [115, 56, 171, 89]. Считается, что СМА и ЭА – наиболее безопасные способы обезболивания у пациентов с митохондриальными миопатиями [117, 140]. При РА снижается мышечный метаболизм и потребление кислорода. Сукцинилхолин и ИА противопоказаны, так как многими авторами в литературе указывается на возможную взаимосвязь злокачественной гипертермии и митохондриальной миопатии [69]. Несмотря на то, что НМЗ не затрагивает синапс, пациенты демонстрируют повышенную чувствительность к действию различных недеполяризующих МР, длительное восстановление НМП [51, 121, 65]. Мониторинг НМБ позволяет безопасно провести процедуры интубации и экстубации трахеи, избежать передозировки МР, послеоперационных дыхательных осложнений. В периоперационном периоде необходим тщательный контроль кислотно-основного состояния (КОС) с коррекцией возможных сдвигов. ДН возникает из-за ослабления дыхательного ответа на гиперкапнию и гипоксию, слабости дыхательных мышц, паралича диафрагмы [41, 47, 43]. Во время операции поддержание нормотермии и нормогликемии обеспечивают неосложненный послеоперационный период [64, 148]. Генерализованная миастения и миастенические синдромы Генерализованная миастения – аутоиммунное НМЗ, клинически проявляющееся в виде МС и патологической мышечной утомляемости, обусловленными образованием аутоантител к различным антигенным мишеням периферического мышечного аппарата [6]. Антитела поражают структуры постсинаптической мембраны: АЦХ-рецептор, мышечноспецифическую тирозинкиназу, рианодиновый рецептор и др. 10 Антитела к АЦХ-рецепторам обнаруживаются приблизительно у 80 % пациентов с миастенией [112, 175]. У остальных 20 %, так называемых серонегативных пациентов, антител к АЦХ-рецепторам нет [169]. Однако, у 70 % лиц, относящихся к серонегативным, выявляются антитела к мышечноспецифической тирозинкиназе [86]. Пусковой механизм для иммунного ответа при миастении неизвестен. У большинства пациентов имеется гиперплазия лимфоидных фолликулов тимуса и тимома, синтезирующая антитела к АЦХ-рецепторам [113]. Полагают, что антитела к вышеуказанным рецепторам продуцируются и в других местах, так как тимэктомия не излечивает пациентов и не защищает от возникновения заболевания [80, 113]. В некоторых случаях выявлено, что антитела, продуцируемые в ответ на микробные антигены, вызывают генерализованную миастению [54]. Миастенический синдром Ламберта-Итона – приобретенная (иммуноопосредованная) каналопатия. Проявляется сниженным выбросом АЦХ в результате прицельного воздействия аутоантител на ++ пресинаптические потенциалзависимые Ca -каналы и транспортный белок синаптотагмин [104, 111, 122]. Более половины пациентов страдают мелкоклеточным раком легкого [175]. Несмотря на то, что генерализованная миастения и миастенический синдром Ламберта-Итона – аутоиммунные НМЗ, они имеют несколько различий [104, 83]: а) цель аутоантител при генерализованной миастении – постсинаптические АЦХ-рецепторы, при синдроме Ламберта-Итона – пресинаптические Ca++каналы и белок синаптотагмин; б) расстройства вегетативной НС отмечаются только у пациентов с синдромом Ламберта-Итона; (хотя при миастении могут встречаться сходные расстройства, связанные с антихолинэстеразной терапией); в) в отличие от генерализованной миастении, при синдроме Ламберта-Итона АХП имеют небольшую терапевтическую ценность; в) увеличение мышечной силы происходит при синдроме Ламберта-Итона после физической нагрузки в результате увеличения выброса АЦХ, при генерализованной миастении восстановление мышечной силы происходит только после отдыха; г) точная дифференциация заболеваний возможна электромиографическим и биохимическими методами. Для пациентов с генерализованной миастенией и синдромом ЛамбертаИтона характерны слабость и утомляемость экстраокулярной, мимической и бульбарной мускулатуры, реже – жевательных, дыхательных и шейных мышц, а также мышц туловища и конечностей. У пациентов могут возникнуть миастенический, холинергический и смешанный кризы, сопровождающиеся нарушением витальных функций и требующие немедленной многокомпонентной реанимационной помощи [6]. Тимэктомия, экстракорпоральная иммунокоррекция, применение АХП, глюкокортикоидная и цитостатическая терапия – основные методы лечения, 11 однако, приносящие лишь непродолжительный эффект [6, 146, 147]. Предоперационная подготовка пациента должна выполняться тщательно, что заметно снижает частоту послеоперационных осложнений. Она включает в себя обязательную консультацию невропатолога для оценки тяжести состояния и течения болезни, исследование функции дыхательных и бульбарных мышц. Уменьшение ЖЕЛ и дисфункция бульбарных мышц указывают на высокую вероятность продленной ИВЛ в послеоперационном периоде. Очень важно, чтобы анестезиолог был осведомлен о сочетании миастении с другими аутоиммунными состояниями, особенно с заболеваниями щитовидной железы [84]. Перед операцией необходимо продолжение антихолинэестеразной (например, пиридостигминовой) и иммуносупрессорной терапии, проведение (при необходимости) плазмафереза, прогнозирования и минимизации послеоперационной продленной ИВЛ [22, 10]. Премедикация допускается, если у пациента адекватный дыхательный резерв. Утром перед хирургическим вмешательством пропускается прием АХП, так как они влияют на метаболизм деполяризующих и недеполяризующих МР. Пациентам, получающим кортикостероиды, перед индукцией в анестезию необходимо введение плановой дозы стероидных препаратов [84]. Проведение хирургических вмешательств у пациентов с миастенией возможно в условиях ингаляционной, внутривенной и регионарной анестезии. Несмотря на то, что миоплегия может быть обеспечена мощными ИА без МР, восстановление НМП при данной технике анестезии бывает длительным. Пациенты наиболее чувствительны к действию галотана и изофлюрана [128, 142, 129]. ТВА с пропофолом и опиоидами – оптимальная альтернатива ингаляционной анестезии. Сочетанное обезболивание внутривенной и эпидуральной анестезией позволяет обеспечить наибольшую безопасность больного в периоперационном периоде [11]. РА успешно применяется для обеспечения анальгезии в родах и при кесаревом сечении [52]. Имеющаяся резистентность к сукцинилхолину обусловлена уменьшением количества АЦХ-рецепторов в синапсе. После плазмафереза в предоперационном периоде активность псевдохолинэстеразы уменьшается, что влечет за собой потенцирование действия мивакуриума и сукцинилхолина с развитием «двойного блока» [60, 23]. Также при пиридостигминовой терапии изменяется мышечный ответ на действие МР. Продлевается эффект сукцинилхолина и мивакуриума, чувствительность к недеполяризующим препаратам уменьшается [97]. Пациенты с генерализованной миастенией очень чувствительны к недеполяризующим МР [156, 61, 53], а при синдроме Ламберта-Итона повышенная чувствительность отмечается и к деполяризующим и недеполяризующим МР [34, 155], что не является противопоказанием к их применению. При осторожном титровании и электрофизиологическом контроле НМП недеполяризующие препараты могут обеспечить 12 управляемую миоплегию [156, 61]. Для недеполяризующих МР характерно более быстрое начало действия и длительная продолжительность действия. Необходимая доза зависит от сродства молекулы МР к АЦХ-рецептору и степени тяжести миастении. Интубацию трахеи можно провести без использования МР, но если они применяются, необходим тщательный контроль НМП [84]. Следует избегать применения МР длительного действия, а препараты средней продолжительности действия целесообразно вводить в низких дозах (например, 10-20 % интубационной дозы) под АКЦ-контролем [22, 23, 10]. Благодаря особенностям своего метаболизма (спонтанная биодеградация Хофманна) атракуриум и цисатракуриум являются препаратами выбора при миастении. После хирургических вмешательств все пациенты с генерализованной миастенией и миастеническими синдромами должны находится в ОРИТе с обязательным нейромышечным контролем. МС в послеоперационном периоде необходимо дифференцировать с остаточным действием МР, анальгетиков, седативных средств и некоторых препаратов, влияющих на НМП (таблица 2) [123]. Таблица 2 Препараты, потенцирующие мышечную слабость при генерализованной миастении [84] Миорелаксанты Антибиотики (аминогликозиды, полимиксины, ципрофлоксацин) Преднизолон Хлорохин β-адренергические антагонисты Препараты магния Антагонисты кальциевых каналов Внутривенные йодсодержащие контрастные вещества В послеоперационном периоде часто наблюдается слабость орофарингеальных мышц, сохраняется риск угнетения дыхательной функции, аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути с последующим возникновением тяжелой аспирационной пневмонии [44]. Миастенические синдромы, вызываемые лекарственными препаратами, нередки в клинической практике (таблица 3) [9, 176]. При лечении тетрациклином, полимиксином, аминогликозидами и некоторыми другими антибактериальными препаратами, антиаритмическими средствами (новокаинамид, хинидин), β-адреноблокаторами (анаприлин, тимолол), фенотиазином, триметафаном, препаратами лития, магния и другими средствами снижается безопасный порог НМП. Пеницилламин вызывает аутоиммунную миастению у небольшого числа пациентов, получающих этот препарат по поводу других аутоиммунных заболеваний. Если прекратить применение препарата, признаки миастении постепенно исчезают. 13 Таблица 3 Применение лекарственных средств при миастенических синдромах [9, 176] Группа Препараты, Безопасные лекарственных усиливающие мышечную препараты препаратов слабость Стрептомицин, гентамицин и др., аминогликозиды, Цефалоспорины, полимиксин В, колистин, левомицетин, Антибактериальные тетрациклин, линкомицин, рифампицин, препараты клиндамицин, пенициллин, нитрофураны, ампициллин, налидиксовая к-та, ципрофлоксацин, изониазид сульфаниламиды Триметин, дифенин, Препараты Антиэпилептические барбитураты, карбамазепин, вальпроевой к-ты, препараты бензодиазепины в высокой гексамидин дозе Нейролептики (аминазин, Тиоридазин Психотропные бензодиазепины в высокой (сонапакс), препараты дозе, препараты лития), бензодиазепины в амитриптилин малых дозах Кортикостероиды, препараты АКТГ, оральные Гормональные контрацептивы, окситоцин, препараты гормоны щитовидной железы Β-блокаторы, хинидин, Дигоксин, резерпин, лидокаин, новокаинамид, Кардиологические метилдофа, антагонисты Са++, препараты спиронолактон, ганглиблокаторы, триамтерен гуанетидин Ацетилсалициловая Анальгетики, Производные морфина, к-та, НПВС, противоспалительные хинин, хлорохин, Dпентазоцин, соли препараты пеницилламин золота Миорелаксанты, соли магния, йодсодержащие Другие препараты контрастирующие средства, антациды, слабительные, в/в токолитики Миотонические расстройства 14 Миотонии – группа наследственных каналопатий, проявляющихся замедленным расслаблением мышц. Наиболее распространены следующие формы миотоний: дистрофическая миотония, миотонии Томсена и Беккера, миотонии ионных каналов, некоторые другие редко встречающиеся нарушения [6, 146, 147]. Дистрофическая миотония – часто встречающаяся форма мышечной дистрофии взрослых. Проявляется миотонией, прогрессивной миопатией, инсулинрезистентностью, нарушениям сердечной проводимости, нейропсихическими нарушениями, катарактой, атрофией яичек. У пациентов высокий риск развития дыхательных осложнений вследствие частых аспираций в трахеобронхиальное дерево, также нарушений сердечной деятельности [102, 78]. Для дистрофических пациентов характерны гипертрофия языка, задержка опорожнения желудка с риском аспирации и пневмонии, контрактуры, деформации позвоночника. В предоперационном периоде необходимо тщательное исследование дыхательной и сердечнососудистой систем [24, 158]. Миотонии Томсена и Беккера – схожие по клинической картине формы врождённой миотонии. Заболевания возникают при мутациях гена, отвечающем за потенциалзависимые Cl--каналы в поперечно-полосатых мышцах [99, 71]. Нарушается проводимость ионов Cl- в клетку, что ведет к повышенной возбудимости мышечной мембраны и мышечной ригидности [87, 46]. МА и антиаритмические средства, являясь блокаторами Na+-каналов и уменьшая возбудимость мембраны клетки, способствуют развитию мышечной ригидности [119, 93]. Миотония характеризуется медленным началом движения мышц и отсроченным расслаблением после произвольного сокращения. Улучшение состояния наблюдается при постоянной физической активности (феномен разминки). Рецидив и усугубление миотонии может могут быть вызваны холодом, дрожью, диатермией, в результате введения сукцинилхолина и АХП, в ответ на прямое хирургическое вмешательство на мышцах, при беременности [39, 98]. При этом недеполяризующие МР не эффективны в снижении миотонического ответа [93]. Считается, что есть риск развития злокачественной гипертермии у пациентов с миотонией. Поэтому, во время анестезии следует избегать применения сукцинилхолина и ИА, при этом ЭА является безопасной альтернативой общему обезболиванию [81, 108, 14]. Мутации в потенциалзависимых Na+-каналах скелетных мышц ответственны за развитие гиперкалиемического периодического паралича, врожденной парамиотонии Эйленбурга, калий-отягощенной миотонии [67, 109], схожих по клинической картине. Мутантные каналы поддерживают постоянный поток ионов Na+, приводя к длительной деполяризации мембраны, ее десенсибилизации (или инактивации) и параличу [87, 98]. Заболевания характеризуются эпизодами МС, связанной с гиперкалиемией, с проявлениями миотонии в период ремиссии [87]. Замечено, что дыхательные и сердечная мышцы не вовлекаются в процесс, 15 вероятно, из-за отличительных особенностей Na+-каналов этих мышц [98]. Приступы паралича являются частыми и краткими, возникают при отдыхе после физических нагрузок, приема пищевых продуктов с высоким содержанием К+ или при введении препаратов калия. Низкая температура окружающей среды, эмоциональное напряжение, беременность провоцируют возникновение и усугубляют течение приступов. Уровень содержания K+ в сыворотке крови может возрастать до 5-6 ммоль/л. В предоперационном периоде необходимо добиться снижения уровня + К в крови. Эффект достигается введением глюкозы, безкалиевых инфузионных растворов, поддержанием нормотермии. Данные меры существенно облегчают анестезиологическое ведение пациентов [18]. Также диуретическая терапия уменьшает частоту и тяжесть приступов [136]. Лечение гиперкалиемии включает в себя респираторную поддержку в режиме гипервентиляции, внутривенное введение хлорида кальция, бикарбоната натрия, концентрированных растворов глюкозы с инсулином. При необходимости проведения интраоперационной гемотрансфузии эффективно и безопасно переливание отмытых эритроцитов. Рекомендуется ТВА с пропофолом, который действует на нормальные и мутантные потенциалзависимые Na+-каналы [74, 75], а также СМА [174]. Cукцинилхолин и АХП противопоказаны в связи с риском гиперкалиемии и развития миотонической реакции [66], миорелаксация достигается введением недеполяризующих препаратов [18]. В течение всего периоперационного периода все усилия должны быть направлены на поддержание нормальной температуры тела, электролитного баланса и КЩС пациента. Гипокалиемический периодический паралич – результат мутации в генах потенциалзависимых Ca++- и Na+-каналов скелетных мышц [68, 14, 40]. Характеризуется эпизодической МС и гипокалиемией при приступах [110], обусловленной перераспределением K+ из внеклеточного пространства во внутриклеточное [46, 109]. В отличие от гиперкалиемического варианта, при гипокалиемическом параличе миотония не наблюдается. Возможно развитие желудочковых аритмий во время приступов [94], которые провоцируются гипотермией, приемом углеводной пищи, гиперинсулинемией, активной физической нагрузкой. Данные нарушения купируются введением препаратов калия [98]. В премедикации с целью купирования предоперационного стресса рекомендуется применение седативных средств, например, бензодиазепинов в принятых фармакопейных дозах. Интратекальные методы анестезии – безопасная альтернатива общей анестезии у данного контингента пациентов [170]. Также отмечается, что при проводниковой анестезии (подмышечная, межреберная блокады) снижается уровень К+ в крови, в среднем, на 0,3-0,7 ммоль/л [114]. Во время общей анестезии миоплегия обеспечивается введением деполяризующих и недеполяризующих МР, у пациентов отмечается нормальный ответ на сукцинилхолин [154]. Как и при всех 16 каналопатиях, в периоперационном периоде обязателен периодический контроль водно-электролитного баланса и КОС. Синдромы гиперактивности двигательных единиц Приобретенная нейромиотония (синдром Исаакса) – синдром длительной активности мышечных волокон, редкое расстройство периферических двигательных нейронов. В основе патофизиологии нейромиотонии, как и при миастенических синдромах и миастении, лежит иммуноопосредованная каналопатия [126, 15]. Предполагается, что при нейромиотонии целью аутоантител являются пресинаптические + потенциалзависимые К -каналы [126, 175]. В отличие от МС и утомляемости, характерных для миастении, при нейромиотонии отмечается повышение активности в НМС. Это приводит к мышечным судорогам, ригидности, слабости и миокимии [175]. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на бессонницу, необоснованные перемены настроения, галлюцинации [126]. У трети пациентов с нейромиотонией обнаруживаются мелкоклеточный рак или тимома [105, 79], нарушения чувствительности и различные нейропатии [126]. Основные принципы лечения нейромиотонии: фенитоин – препарат, блокирующий трансмембранный ток Na+ в нервном стволе и миоцитах; плазмаферез, обеспечивающий клиническое и электромиографическое улучшение состояние пациента; иммуносупрессивная терапия имураном при тяжелом течении заболевания [180, 166]. СМА и ЭА, а также ТВА с миоплегией сукцинилхолином и недеполяризующими МР эффективно подавляют самопроизвольные мышечные сокращения [17, 88, 120]. Однако, может наблюдаться резистентность к недеполяризующим МР из-за повышенного выброса АЦХ [152]. Злокачественная гипертермия – наследственное потенциально фатальное аутосомно-доминантное заболевание скелетных мышц, проявляющееся характерной гиперметаболической реакцией вследствие неконтролируемого увеличения уровня внутриклеточного Са++ в мышце [177]. Развивается у восприимчивых к ней лиц во время или после анестезии с использованием ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина [163, 145]. Известны 2 дефектных участка в мышце: рианодиновые и дигидропиридиновые рецепторы. При злокачественной гипертермии нарушается обмен Ca++, ионные каналы остаются долго открытыми, увеличивается отток ионов Са++ в саркоплазму, удлиняется время взаимодействия актина и миозина, повышается обмен веществ в мышце [7, 162, 106]. В клинической картине выделяют ранние симптомы, появляющиеся уже во время анестезии: тахикардия, тахипноэ, аритмия, мышечная ригидность, гиперкапния; поздние симптомы, появляющиеся в тот же день и подтверждающие грозное заболевание: повышение температуры, изменение 17 цвета кожи, миоглобинурия, гиперкалиемия, повышение креатинфосфокиназы, смешанный ацидоз [150, 8]. Риск возникновения злокачественной гипертермии повышается при наличии у пациента или у членов его семьи подозрительных и схожих случаев в анамнезе, внезапной смерти или остановки сердца во время операции у родственников. Поэтому перед любой анестезией необходим тщательный сбор и анализ анамнеза. Профилактика заболевания – исключение препаратов-триггеров из программы анестезии, всесторонний мониторинг пациента в периоперационном периоде, использование безопасных препаратов: бензодиазепинов, опиоидов, пропофола, кетамина, этомидата, барбитуратов, МА, закиси азота, недеполяризующих МР [7, 106]. Наркозный аппарат должен быть с новым одноразовым дыхательным контуром и новым абсорбентом углекислого газа. Испарители должны быть отключены, а аппарат продут воздушно-кислородной смесью 10 л/мин в течение 20 мин. Профилактика дантроленом в интраоперационном периоде не рекомендуется [106]. При развитии злокачественной гипертермии лечение включает в себя следующие мероприятия [7, 106]: − прекращение введения препаратов риска (ИА, сукцинилхолин); − гипервентиляция 100%-м кислородом; − введение дантролена; − контроль газов и электролитов артериальной крови, уровня креатинфосфокиназы; − устранение ацидоза гидрокарбонатом натрия; − устранение гиперкалиемии глюкозой и инсулином; − форсированный диурез фуросемидом или маннитом; − устранение гипертермии физическими методами – обкладка льдом туловища, промывание раневой области и полостей охлажденным физиологическим раствором; − поддержание деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Дантролен – мышечный релаксант, основной препарат для лечения, снижает летальность до 4-7 %. В России в настоящее время дантролен не зарегистрирован, и, таким образом, специфическая терапия злокачественной гипертермии юридически невозможна [3, 4]. В этом случае возможная альтернатива дантролену – препараты Mg++, являющиеся прямыми антагонистами Ca++. Инфузию раствора MgSO4 из расчета 4–16 мг/кг×ч или 100–400 мг/кг×сут под контролем показателей центральной гемодинамики следует начинать как можно раньше. При клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин вводимую дозу MgSO4 следует уменьшить в два раза (2 мг/кг×ч или 50 мг/кг×сут) [4]. Все пациенты после эпизода гипертермии должны находиться в ОРИТе не менее 24 ч. Если после длительного ведения дантролена состояние пациента не меняется, необходимо дифференцировать диагноз с поверхностной анестезией, инфекцией, сепсисом, тиреотоксикозом, 18 нейролептическим злокачественным синдромом, феохромоцитомой, действием препаратов-стимуляторов, тепловым ударом [7, 106]. Ключевые пункты 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. НМЗ делятся на четыре группы: заболевания мотонейронов, периферические нейропатии, нарушения НМП и миопатии. Для анестезиолога-реаниматолога важно знать, что эти нарушения проявляются общими и различными симптомами. При заболеваниях мотонейронов осложнения, в основном, возникают в виде МС и острой и хронической ДН. При периферических нейропатиях часто наблюдаются вегетативные нарушения, усиливающиеся во время анестезии. При нарушениях НМП чаще развиваются респираторные осложнения. Слабость бульбарных и дыхательных мышц может привести к нарушениям акта глотания, аспирации пищи и желудочного содержимого в дыхательные пути. Необходимо помнить о возможном наличии кардиомиопатий у пациентов с НМЗ, об отрицательном инотропном эффекте анестетиков. У пациентов с НМЗ во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде существует высокий риск развития осложнений. К ним относятся нарушения сердечной, дыхательной функций, гипотермия или гипертермия, длительная МС, развитие рабдомиолиза и злокачественной гипертермии, критической гиперкалиемии и асистолии. Периоперационная анестезия и терапия, другие предполагаемые инвазивные вмешательства должны быть с минимальным риском для пациента. Предоперационное обследование включает в себя обязательные осмотры анестезиолога, кардиолога, невролога и, по возможности, пульмонолога. Помимо общепринятого клинико-лабораторного исследования обязательно проведение электрокардиографии, эхокардиографии, дыхательных тестов, анализа газов артериальной крови, рентгенографии грудной клетки. В премедикации не должны использоваться лекарственные средства, угнетающие дыхание. В связи с сокращением числа АЦХ-рецепторов чувствительность к недеполяризующим МР повышена, а мышечный ответ на сукцинилхолин снижается. Целесообразность включения в схему анестезии любых МР должна быть обоснована. Сукцинилхолин и ингаляционные анестетики, особенно в сочетании, могут вызвать серьезные осложнения вплоть до фатального исхода. Их применение противопоказано при большинстве НМЗ, за исключением миастении. 19 15. Препараты, угнетающие НМП, такие как, например, антибиотики и βблокаторы, могут усиливать МС, следует избегать их применения. 16. По возможности, необходимо проведение РА, особенно у пациентов с дыхательными и сердечными нарушениями. 17. При проведении ТВА (например, пропофол, опиоиды короткого действия, при необходимости – недеполяризующие МР короткого и среднего действия) дозировка всех препаратов должна быть максимально снижена. 18. В дополнение к обычному интраоперационному мониторингу рекомендовано инвазивное измерение АД, анализ газов крови, обязательный АКЦ-мониторинг НМП и контроль температуры тела. 19. Перевод пациента в обычную палату осуществляется после полного восстановления функции внешнего дыхания. Дополнительная кислородная терапия должна применяться с осторожностью, постоянный мониторинг SрO2 обязателен. 20. В послеоперационном периоде особое внимание должно быть уделено поддержанию нормальной температуры тела, объема циркулирующей крови, физиологического уровня электролитов и КЩС, раннему началу нутритивной поддержки и физиотерапевтических процедур, профилактики стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. 20 Таблица 4. Особенности состояния и рекомендации по ведению пациентов с нервно-мышечными заболеваниями в периоперационном периоде * Анестезия, интенсивная Послеоперационный Патология Предоперационный период терапия период Тотальная внутривенная анестезия. Спинномозговая и эпидуральная анестезия могут вызвать рецидив Продолжение заболевания. кортикостероидной, Чувствительность к Контроль и коррекция Рассеянный склероз иммунносупрессорной, действию αволемического баланса, антиконвульсантной, симпатомиметиков, температуры тела антидепрессантной терапии миорелаксантов. Своевременная коррекция кровопотери. ИВЛ с низкими показателями пикового давления Регионарные методы Кахексия. Седативная анестезии. Тотальная Нутритивная поддержка. терапия. Нарушение акта внутривенная анестезия. Боковой Высокий риск тромбозов глотания. Риск регургитации и амиотрофический глубоких вен нижних Исключить в премедикации аспирации. Гиперкалиемия склероз конечностей, легочных препараты, угнетающие после сукцинилхолина, осложнений дыхание длительный недеполяризующий блок 21 Синдром Гийена-Барре Болезнь Шарко-Мари-Тута Дисфункция вегетативной нервной системы Кифосколиоз Тотальная внутривенная анестезия. Контроль и коррекция волемического баланса, параметров ИВЛ, температуры тела. Своевременная коррекция кровопотери. Чувствительность к действию αсимпатомиметиков. Гиперкалиемия после сукцинилхолина, длительный недеполяризующий блок Эпидуральная анестезия. Повышенная чувствительность к тиопенталу. Сукцинилхолин и ингаляционные анестетики могут вызвать злокачественную гипертермию. Высокий риск дыхательной недостаточности, нарушения сердечной проводимости, трудной Высокий риск тромбозов глубоких вен нижних конечностей, легочных осложнений Ранняя активизация после операции 22 Мышечные дистрофии Митохондриальные миопатии Кардиомиопатии (сердечнососудистая недостаточность, аритмии). Исключить в премедикации препараты, угнетающие дыхание Гипертрофическая кардиомиопатия, аритмии, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Метаболический ацидоз после физических упражнений, голодания, после применения катехоламинов, теофиллина, нитропруссида натрия интубации, пареза голосовых складок во время анестезии Регионарная анестезия и тотальная внутривенная анестезия. Риск дыхательной недостаточности, апноэ, обструкции дыхательных путей, гипоксии, аспирации. Сукцинилхолин и ингаляционные анестетики могут вызвать злокачественную гипертермию. Длительный недеполяризующий блок. Эпидуральная анестезия. Лактатацидоз после длительной инфузии пропофола. Сукцинилхолин и ингаляционные анестетики могут вызвать злокачественную гипертермию. Необходимость пролонгированной респираторной поддержки с адекватной санацией трахеобронхиального дерева. Не использовать антихолинэстеразные препараты ввиду непредсказуемости ответа. Профилактика анемии и коагулопатии. Гликемический контроль в связи с инсулиновой резистентностью Мышечная слабость, дыхательная недостаточность, гиперкапния и гипоксия. Риск регургитации и аспирации в результате поражения бульбарных мышц 23 Генерализованная миастения и миастенические синдромы Продолжение пиридостигминовой и иммуносупрессорной терапии, плазмаферез. Нарушение глотания секрета и пищи, Миастенический криз с дыхательной недостаточностью. Дистрофическая миотония Прогрессирующая миопатия. Инсулинрезистентность. Аритмии. Деформации позвоночника Миотонии Томсена и Беккера Церебральная недостаточность. Кардиомиопатии Тотальная внутривенная анестезия. Ингаляционная анестезия. Регионарная анестезия. Риск трудной интубации, обструкции верхних дыхательных путей, аспирации. Резистентность к сукцинилхолину, вариабельная чувствительность к различным недеполяризующим миорелаксантам. Мышечная слабость, дыхательная недостаточность, гиперкапния и гипоксия. Риск регургитации и аспирации. Необходимость пролонгированной респираторной поддержки с адекватной санацией трахеобронхиального дерева. Эпидуральная анестезия. Риск трудной интубации, обструкции верхних дыхательных путей, аспирации. Риск регургитации и аспирации. Нарушение сердечной деятельности Эпидуральная анестезия. Холод, дрожь, диатермия, сукцинилхолин и антихолинэстеразные Контроль и коррекция волемического баланса, температуры тела. Ранняя активизация после 24 Гиперкалиемический периодический паралич, врожденная парамиотония Эйленбурга, калийотягощенная миотония Гиперкалиемия препараты, прямое хирургическое вмешательство, местные анестетики – факторы рецидива миотонии. Недеполяризующие миорелаксанты не эффективны в снижении миотонического ответа. Сукцинилхолин и ингаляционные анестетики могут вызвать злокачественную гипертермию. Тотальная внутривенная анестезия с пропофолом. Сукцинилхолин и антихолинэстеразные препараты противопоказаны. Респираторная поддержка в режиме гипервентиляции, внутривенное введение хлорида кальция, бикарбоната натрия, концентрированных растворов глюкозы с инсулином операции Контроль и коррекция расстройств терморегуляции, электролитного и кислотноосновного состояния 25 Гипокалиемический периодический паралич Гипокалиемия Нейромиотония Терапия фенитоином, плазмаферез, иммуносупрессивная терапия имураном при тяжелом течении заболевания. Злокачественная гипертермия Тщательный сбор и анализ анамнеза, выявление подозрительных и схожих случаев в анамнезе, внезапной смерти или остановки сердца во время операции у родственников Интратекальные методы анестезии. Миоплегия сукцинилхолином и недеполяризующими миорелаксантами Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Тотальная внутривенная анестезия Миоплегия сукцинилхолином и недеполяризующими миорелаксантами Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Тотальная внутривенная анестезия Сукцинилхолин и ингаляционные анестетики – триггеры заболевания. Терапия дантроленом Симптоматическая посиндромная терапия * - В целях обеспечения безопасности пациента – Гарвардский стандарт мониторинга, дополненный контролем нейромышечной проводимости методом акцелеромиографии 26 Список литературы 1. Заболотских И.Б., Магомедов М.А. Акцелерометрическая и клиническая оценка миоплегии, вызываемой эсмероном // Вестн. интенсивной терапии. – 2003. – №5. – С. 98-101. 2. Заболотских И.Б., Магомедов М.А., Печеркин С.М., Григорьев С.В. Первый опыт применения нового недеполяризующего миорелаксанта веро-пипекурония // Вестн. интенсивной терапии. – 2004. – №5. – С.3538. 3. Заводиленко Л.А., Бобринская И.Г., Слувис В.Ю. Злокачественная гипертермия — осложнение общей анестезии в клинике челюстно-лицевой хирургии // Анестезиология и реаниматология. - №4.- 2007.- С. 53-56. 4. Лебединский К.М., Триадский А.А., Оболенский С.В. Злокачественная гипертермия: фармакогенетически обусловленный острый массивный рабдомиолиз // Анестезиология и реаниматология.- №4.-2008.- С. 66-70. 5. Молчанов И.В., Заболотских И.Б., Магомедов М.А. Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога. Пособие для врачей. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. -128 с. 6. Неврология: национальное руководство / под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 1040 с. – (Серия «Национальные руководства»). 7. Поллард Б. Дж. Руководство по клинической анестезиологии / Под ред. Б. Дж. Полларда. Пер. с англ. Под общ. ред. Л.В. Колотилова, В.В. Мальцева.М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 912 с. 8. Шнайдер Н.А., Козулина Е.А., Назаров И.П. и др. Роль нейромышечных заболеваний в развитии потенциально летального осложнения общей анестезии – злокачественной гипертермии // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в неврологии и нейрохирургии: Материалы первого сибирского конгресса «Человек и лекарство» (26-28 мая 2003 г.). – Красноярск, 2003. – С. 175-179. 9. Яхно Н.Н., Штульман Д.P. Болезни нервной системы. В 2 т. (4-е издание).- Медицина, 2005 г. 10. Abel M, Eisenkraft JB: Anesthetic implications of myasthenia gravis. Mt Sinai J Med 69:31-37, 2002. 11. Akpolat N, Tilgen H, Gursoy F, et al: Thoracic epidural anaesthesia and analgesia with bupivacaine for transsternal thymectomy for myasthenia gravis. Eur J Anaesthesiol 14:220-223, 1997. 12. Aldwinckle RJ, Carr AS: The anesthetic management of a patient with EmeryDreifuss muscular dystrophy for orthopedic surgery. Can J Anaesth 49:467470, 2002. 13. Anema JR, Heijenbrok MW, Faes TJ, et al: Cardiovascular autonomic function in multiple sclerosis. J Neurol Sci 104:129-134, 1991. 14. Areas M, Sanchez-Ortega JL, Garcia-Munoz M, et al: Anesthesia for cesarean delivery in a case of myotonia congenita. Rev Esp Anesthesiol Reanim 43:147149, 1996. 27 15. Arimura K, Sonoda Y, Watanabe O, et al: Isaacs' syndrome as a potassium channelopathy of the nerve. Muscle Nerve Suppl 11:S55-S58, 2002. 16. Arnulf I, Similowski T, Salachas F, et al: Sleep disorders and diaphragmatic function in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 161:849-856, 2000. 17. Ashizawa T, Butler IJ, Harati Y, et al: A dominantly inherited syndrome with continuous motor neuron discharges. Ann Neurol 13:285-290, 1983. 18. Ashwood EM, Russell WJ, Burrow DD: Hyperkalaemic periodic paralysis and anaesthesia. Anaesthesia 47:579-584, 1992. 19. Bader AM, Hunt CO, Datta S, et al: Anesthesia for the obstetric patient with multiple sclerosis. J Clin Anesth 1:21-24, 1988. 20. Badr AE, Mychaskiw G 2nd, Eichhorn JH: Metabolic acidosis associated with a new formulation of propofol. Anesthesiology 94:536-538, 2001. 21. Bannister R, Davies B, Holly E, et al: Defective cardiovascular reflexes and supersensitivity to sympathomimetic drugs in autonomic failure. Brain 102:163-176, 1979. 22. Baraka A: Onset of neuromuscular block in myasthenic patients. Br J Anaesth 69:227-228, 1992. 23. Baraka A: Suxamethonium block in the myasthenic patient. Correlation with plasma cholinesterase. Anaesthesia 47:217-219, 1992. 24. Barohn RJ, Levine EJ, Olson JO, et al: Gastric hypomotility in Duchenne's muscular dystrophy. N Engl J Med 319:15-18, 1988. 25. Baur CP, Schlecht R, Jurkat-Rott K, Georgieff M, Lehmann-Horn F. Anesthesia in neuromuscular disorders. Part 1: introduction. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther.- 2002.- 37(2).- С.77-83. 26. Baur CP, Schara U, Schlecht R, Georgieff M, Lehmann-Horn F. Anesthesia in neuromuscular disorders. Part 2: specific disorders. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther.- 2002.- 37(3).- С. 125-37. 27. Birnkrant DJ, Panitch HB, Benditt JO, Boitano LJ, Carter ER, Cwik VA, Finder JD, Iannaccone ST, Jacobson LE, Kohn GL, Motoyama EK, Moxley RT, Schroth MK, Sharma GD, Sussman MD. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. - Chest. – 2007. – С. 1977-86. 28. Beach TP, Stone WA, Hamelberg W: Circulatory collapse following succinylcholine: Report of a patient with diffuse lower motor neuron disease. Anesth Analg 50:431-437, 1971. 29. Beloiartsev A, Gableske S, Hübler M. Neuromuscular monitoring in patients with neuromuscular diseases. Options and needs. Anaesthesist. 2009 Jul;58(7):731-41. 30. Bennun M, Goldstein B, Finkelstein Y, et al: Continuous propofol anaesthesia for patients with myotonic dystrophy. Br J Anaesth 85:407-409, 2000. 31. Brambrink AM, Kirsch JR. Perioperative care of patients with neuromuscular disease and dysfunction. Anesthesiol Clin. 2007 Sep;25(3):483-509. 28 32. Breucking E, Mortier W: Anesthesia in neuromuscular diseases. Acta Anaesthesiol Belg 1990;127-132. 33. Brooks H, Christian AS, May AE: Pregnancy, anaesthesia and Guillain Barre syndrome. Anaesthesia 55:894-898, 2000. 34. Brown JC, Charlton JE: A study of sensitivity to curare in myasthenic disorders using a regional technique. J Neurol Neurosurg Psychiatry 38:27-33, 1975. 35. Brown RH Jr: Dystrophin-associated proteins and the muscular dystrophies. Annu Rev Med 48:457-466, 1997. 36. Buchwald B, Bufler J, Carpo M, et al: Combined pre- and postsynaptic action of IgG antibodies in Miller Fisher syndrome. Neurology 56:67-74, 2001. 37. Buchwald B, Toyka KV, Zielasek J, et al: Neuromuscular blockade by IgG antibodies from patients with Guillain-Barre syndrome: A macro-patch-clamp study. Ann Neurol 44:913-922, 1998. 38. Buzello W, Huttarsch H: Muscle relaxation in patients with Duchenne's muscular dystrophy. Use of vecuronium in two patients. Br J Anaesth 60:228231, 1988. 39. Buzello W, Krieg N, Schlickewei A: Hazards of neostigmine in patients with neuromuscular disorders. Report of two cases. Br J Anaesth 54:529-534, 1982. 40. Cannon SC: Sodium channel defects in myotonia and periodic paralysis. Annu Rev Neurosci 19:141-164, 1996. 41. Carroll JE, Zwillich C, Weil JV, et al: Depressed ventilatory response in oculocraniosomatic neuromuscular disease. Neurology 26:140-146, 1976. 42. Chinnery PF, Howell N, Andrews RM, et al: Clinical mitochondrial genetics. J Med Genet 36:425-436, 1999. 43. Clay AS, Behnia M, Brown KK: Mitochondrial disease: A pulmonary and critical care medicine perspective. Chest 120:634-648, 2001. 44. Cohen MS, Younger D: Aspects of the natural history of myasthenia gravis: Crisis and death. Ann N Y Acad Sci 377:670-677, 1981. 45. Collombet JM, Coutelle C: Towards gene therapy of mitochondrial disorders. Mol Med Today 4:31-38, 1998. 46. Cooper EC, Jan LY: Ion channel genes and human neurological disease: Recent progress, prospects, and challenges. Proc Natl Acad Sci USA 96:47594766, 1999. 47. Cros D, Palliyath S, DiMauro S, et al: Respiratory failure revealing mitochondrial myopathy in adults. Chest 101:824-828, 1992. 48. Crosbie RH: NO vascular control in Duchenne muscular dystrophy. Nat Med 7:27-29, 2001. 49. Cuesta A, Pedrola L, Sevilla T, et al: The gene encoding ganglioside-induced differentiation-associated protein 1 is mutated in axonal Charcot-Marie-Tooth type 4A disease. Nat Genet 30:22-25, 2002. 50. Dalakas MC, Ilia I, Pezeshkpour GH, et al: Mitochondrial myopathy caused by long-term zidovudine therapy. N Engl J Med 322:1098-1105, 1990. 29 51. D'Ambra MN, Dedrick D, Savarese JJ: Kearns-Sayer syndrome and pancuronium-succinylcholine-induced neuromuscular blockade. Anesthesiology 51:343-345, 1979. 52. D'Angelo R, Gerancher JC: Combined spinal and epidural analgesia in a parturient with severe myasthenia gravis. Reg Anesth Pain Med 23:201-203, 1998. 53. De Haes A, Proost JH, De Baets MH, et al: Pharmacokineticpharmacodynamic modeling of rocuronium in case of a decreased number of acetylcholine receptors: A study in myasthenic pigs. Anesthesiology 98:133142, 2003. 54. Deitiker P, Ashizawa T, Atassi MZ: Antigen mimicry in autoimmune disease. Can immune responses to microbial antigens that mimic acetylcholine receptor act as initial triggers of myasthenia gravis? Hum Immunol 61:255-265, 2000. 55. Dermietzel R: Gap junction wiring: A «new» principle in cell-to-cell communication in the nervous system? Brain Res Brain Res Rev 26:176-183, 1998. 56. DiMauro S, Bonilla E, Davidson M, et al: Mitochondria in neuromuscular disorders. Biochim Biophys Acta 1366:199-210, 1998. 57. Ducart A, Adnet P, Renaud B, Riou B, Krivosic-Horber R. Malignant hyperthermia during sevoflurane administration. Anesth Analg 1995;80:60918. 58. Durbeej M, Campbell KP: Muscular dystrophies involving the dystrophinglycoprotein complex: An overview of current mouse models. Curr Opin Genet Dev 12:349-361, 2002. 59. Eichhorn J.H., Cooper J.B., Cullen D.J. et al. Standarts of patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School // J Am Med Ass. - 1986. - Vol. 256. - PP. 1017-1020. 60. Eisenkraft JB, Book WJ, Mann SM, et al: Resistance to succinylcholine in myasthenia gravis: A dose-response study. Anesthesiology 69:760-763, 1988. 61. Eisenkraft JB, Book WJ, Papatestas AE: Sensitivity to vecuronium in myasthenia gravis: A dose-response study. Can J Anaesth 37:301-306, 1990. 62. Emery AE: The muscular dystrophies. Lancet 359:687-695, 2002. 63. Emery AE, Dreifuss FE: Unusual type of benign X-linked muscular dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 29:338-342, 1966. 64. Farag E, Argalious M, Narouze S, DeBoer GE, Tome J. The anesthetic management of ventricular septal defect (VSD) repair in a child with mitochondrial cytopathy. Can J Anaesth. 2002 Nov;49(9):958-62. 65. Finsterer J, Stratil U, Bittner R, et al: Increased sensitivity to rocuronium and atracurium in mitochondrial myopathy. Can J Anaesth 45:781-784, 1998. 66. Flewellen EH, Bodensteiner JB: Anesthetic experience in a patient with hyperkalemic periodic paralysis. Anesth Rev 7:44, 1980. 67. Fontaine B, Khurana TS, Hoffman EP, et al: Hyperkalemic periodic paralysis and the adult muscle sodium channel alpha-subunit gene. Science 250:10001002, 1990. 30 68. Fontaine B, Vale-Santos J, Jurkat-Rott K, et al: Mapping of the hypokalaemic periodic paralysis (HypoPP) locus to chromosome lq31-32 in three European families. Nat Genet 6:267-272, 1994. 69. Fricker RM, Raffelsberger T, Rauch-Shorny S, et al: Positive malignant hyperthermia susceptibility in vitro test in a patient with mitochondrial myopathy and myoadenylate deaminase deficiency. Anesthesiology 97:16351637, 2002. 70. Genever EE: Suxamethonium-induced cardiac arrest in unsuspected pseudohypertrophic muscular dystrophy. Case report. Br J Anaesth 43:984986, 1971. 71. George AL Jr, Crackower MA, Abdalla JA, et al: Molecular basis of Thomsen's disease (autosomal dominant myotonia congenita). Nat Genet 3:305-310, 1993. 72. Gurnaney H, Brown A, Litman RS. Malignant hyperthermia and muscular dystrophies. Anesth Analg. 2009 Oct;109(4):1043-8. 73. Habib AS, Helsley SE, Millar S, Deballi P, 3rd, Muir HA Anesthesia for cesarean section in apatient with spinal muscular atrophy. J Clin Anesth 2004;16:217-9. 74. Haeseler G, Stormer M, Bufler J, et al: Propofol blocks human skeletal muscle sodium channels in a voltage-dependent manner. Anesth Analg 92:1192-1198, 2001. 75. Haeseler G, Stormer M, Mohammadi B, et al: The anesthetic propofol modulates gating in paramyotonia congenita mutant muscle sodium channels. Muscle Nerve 24:736-743, 2001. 76. Hahn AF, Ainsworth PJ, Naus CC, et al: Clinical and pathological observations in men lacking the gap junction protein connexin 32. Muscle Nerve Suppl 999:S39-S48, 2000. 77. Hara K, Sakura S, Saito Y, et al: Epidural anesthesia and pulmonary function in a patient with amyotrophic lateral sclerosis. Anesth Analg 83:878-879, 1996. 78. Harper PS: Myotonic Dystrophy, 3rd ed. London, WBSaunders, 2001. 79. Hart IK, Waters C, Vincent A, et al: Autoantibodies detected to expressed K+ channels are implicated in neuromyotonia. Ann Neurol 41:238-246, 1997. 80. Hatton PD, Diehl JT, Daly BD, et al: Transsternal radical thymectomy for myasthenia gravis: A 15-year review. Ann Thorac Surg 47:838-840, 1989. 81. Heiman-Patterson T, Martino C, Rosenberg H, et al: Malignant hyperthermia in myotonia congenita. Neurology 38:810-812, 1988. 82. Henderson WA: Succinylcholine-induced cardiac arrest in unsuspected Duchenne muscular dystrophy. Can Anaesth Soc J 31:444-446, 1984. 83. Hewett SJ, Atchison WD: Serum and plasma from patients with LambertEaton myasthenic syndrome reduce depolarization-dependent uptake of 45Ca2+ into rat cortical synaptosomes. Brain Res 566:320-324, 1991. 84. Hirsch NP. Neuromuscular junction in health and disease. Br J Anaesth 2007; 99: 132-8. 31 85. Ho TW, McKhann GM, Griffin JW: Human autoimmune neuropathies. Annu Rev Neurosci 21:187-226, 1998. 86. Hoch W, McConville J, Helms S, et al: Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med 7:365-368, 2001. 87. Hoffman EP: Voltage-gated ion channelopathies: Inherited disorders caused by abnormal sodium, chloride, and calcium regulation in skeletal muscle. Annu Rev Med 46:431-441, 1995. 88. Hosokawa S, Shinoda H, Sakai T, et al: Electrophysiological study on limb myokymia in three women. J Neurol Neurosurg Psychiatry 50:877-881, 1987. 89. Howell N: Human mitochondrial diseases: Answering questions and questioning answers. Int Rev Cytol 186:49-116, 1999. 90. Jacobsen M, Schweer D, Ziegler A, et al: A point mutation in PTPRC is associated with the development of multiple sclerosis. Nat Genet 26:495-499, 2000. 91. Johannsen S, Kranke P, Reiners K, Schuster F. Perioperative management of patients with neuromuscular disorders. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2009 Nov;44(11-12):748-55. 92. Juel VC, Bleck TP. Neuromuscular disorders in the ICU // Fink M.P., Abraham E., Vincent J.-L., Kochanek P.M. Textbook of Critical Care (5 eds.), 2005. 93. Jurkat-Rott K, Lehmann-Horn F: Human muscle voltage-gated ion channels and hereditary disease. Curr Opin Pharmacol 1:280-287, 2001. 94. Jurkat-Rott K, Lerche H, Lehmann-Horn F: Skeletal muscle channelopathies. J Neurol 249:1493-1502, 2002. 95. Kashiwagi R, Nishimura Y, Nishikawa H, Satoh M, Fujimoto K, Okazaki K. Anesthetic case report of a patient with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Masui. 2009 Apr;58(4):442-4. 96. Kaufman L: Dystrophia myotonica and succinylcholine [letter]. Anaesthesia 55:929, 2000. 97. Kim JM, Mangold J: Sensitivity to both vecuronium and neostigmine in a seronegative myasthenic patient. Br J Anaesth 63:497-500, 1989. 98. Kleopa KA, Barchi RL: Genetic disorders of neuromuscularion channels. Muscle Nerve 26:299-325, 2002. 99. Koch MC, Steinmeyer K, Lorenz C, Ricker K, et al: The skeletal muscle chloride channel in dominant and recessive human myotonia. Science 257:797800, 1992. 100. Koltgen D, Franke C: The coexistence of embryonic and adult acetylcholine receptors in sarcolemma of mdx dystrophic mouse muscle: An effect of regeneration or muscular dystrophy? Neurosci Lett 173:79-82, 1994. 101. Kotani N, Hirota K, Anzawa N, et al: Motor and sensory disability has a strong relationship to induction dose of thiopental in patients with the hypertropic variety of Charcot-Marie-Tooth syndrome. Anesth Analg 82:182186, 1996. 32 102. Krivickas LS, Ansved T, Suh D, et al: Contractile properties of single muscle fibers in myotonic dystrophy. Muscle Nerve 23:529-537, 2000. 103. Laghi F, Tobin MJ. Disorders of the respiratory muscles. American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine.- 2003.- Vol 168. 104. Lambert EH, Eaton LM, Rooke ED: Defect of neuromuscular conduction associated with malignant neoplasm. Am J Physiol 187:612-613, 1956. 105. Lang B, Vincent A: Autoimmunity to ion-channels and other proteins in paraneoplastic disorders. Curr Opin Immunol 8:865-871, 1996. 106. Larach M.G. The North American Malignant Hyperthermia Registry. Anesthesiol. Clin. N. Am. 1994; 12: 607–620. 107. Lee D, Lee KC, Kim JY, Park YS, Chang YJ. Total intravenous anesthesia without muscle relaxant in a patient with amyotrophic lateral sclerosis. J Anesth. 2008;22(4):443-5. 108. Lehmann-Horn F, Iaizzo PA: Are myotonias and periodic paralyses associated with susceptibility to malignant hyperthermia? Br J Anaesth 65:692-697, 1990. 109. Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K: Voltage-gated ion channels and hereditary disease. Physiol Rev 79:1317-1372, 1999. 110. Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K, Rudel R: Periodic paralysis: Understanding channelopathies. Curr Neurol Neurosci Rep 2:61-69, 2002. 111. Leveque C, Hoshino T, David P, et al: The synaptic vesicle protein synaptotagmin associates with calcium channels and is a putative LambertEaton myasthenic syndrome antigen. Proc Natl Acad Sci U S A 89:3625-3629, 1992. 112. Lindstrom JM, Seybold ME, Lennon VA, et al: Antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis. Prevalence, clinical correlates, and diagnostic value. Neurology 26:1054-1059, 1976. 113. Lindstrom JM: Acetylcholine receptors and myasthenia. Muscle Nerve 23:453-477, 2000. 114. Lofgren A, Hahn RG: Hypokalemia from intercostal nerve block. Reg Anesth 19:247-254, 1994. 115. Manni R, Piccolo G, Banfi P, et al: Respiratory patterns during sleep in mitochondrial myopathies with ophthalmoplegia. Eur Neurol 31:12-17, 1991. 116. Martin LJ, Price AC, Kaiser A, et al: Mechanisms for neuronal degeneration in amyotrophic lateral sclerosis and in models of motor neuron death (review). Int J Mol Med 5:3-13, 2000. 117. Maslow A, Lisbon A: Anesthetic considerations in patients with mitochondrial dysfunction. Anesth Analg 76:884-886, 1993. 118. Minahan RE Jr, Bhardwaj A, Traill TA, et al: Stimulus-evoked sinus arrest in severe Guillain-Barre syndrome: A case report. Neurology 47:1239-1242, 1996. 119. Mitchell MM, Ali HH, Savarese JJ: Myotonia and neuromuscular blocking agents. Anesthesiology 49:44-48, 1978. 120. Morgan PJ: Peripartum management of a patient with Isaacs' syndrome. Can J Anaesth 44:1174-1177, 1997. 33 121. Naguib M, el Dawlatly AA, Ashour M, et al: Sensitivity to mivacurium in a patient with mitochondrial myopathy. Anesthesiology 84:1506-1509, 1996. 122. Naguib M, Flood P, McArdle JJ, et al: Advances in neurobiology of the neuromuscular junction: Implications for the anesthesiologist. Anesthesiology 96:202-231, 2002. 123. Naguib M, Lien CA. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists // In Miller RD (ed): Miller's Anesthesia, 6th ed. New York, Churchill Livingstone, 2005, pp 481-572. 124. Naguib M, Samarkandi AH: Response to atracurium and mivacurium in a patient with Charcot-Marie-Tooth disease. Can J Anaesth 45:56-59, 1998. 125. Nathanson BN, Yu DG, Chan CK: Respiratory muscle weakness in CharcotMarie-Tooth disease. A field study. Arch Intern Med 149:1389-1391, 1989. 126. Newsom-Davis J, Mills KR: Immunological associations of acquired neuromyotonia (Isaacs' syndrome). Report of five cases and literature review. Brain 116(Pt 2):453-469, 1993. 127. Nightingale P, Healy TE, McGuinness K: Dystrophia myotonica and atracurium. A case report. Br J Anaesth 57:1131-1135, 1985. 128. Nilsson E, Paloheimo M, Muller K, et al: Halothane-induced variability in the neuromuscular transmission of patients with myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand 33:395-401, 1989. 129. Nitahara K, Sugi X Higa K, Shono S, Hamada T. Neuromuscular effects of sevoflurane in myasthenia gravis patients. Br J Anaesth 2007;98:337-41. 130. Noordeen MH, Haddad FS, Muntoni F, et al: Blood loss in Duchenne muscular dystrophy: Vascular smooth muscle dysfunction? J Pediatr Orthop B 8:212-215, 1999. 131. Orrell RW, Tawil R, Forrester J, et al: Definitive molecular diagnosis of facioscapulohumeral dystrophy. Neurology 52:1822-1826, 1999. 132. Parke TJ, Stevens JE, Rice AS, et al: Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: Five case reports. BMJ 305:613-616, 1992. 133. Pasternak C, Wong S, Elson EL: Mechanical function of dystrophin in muscle cells. J Cell Biol 128:355-361, 1995. 134. Patten BM, Hart A, Lovelace R: Multiple sclerosis associated with defects in neuromuscular transmission. J Neurol Neurosurg Psychiatry 35:385-394, 1972. 135. Petrof BJ, Shrager JB, Stedman HH, et al: Dystrophin protects the sarcolemma from stresses developed during muscle contraction. Proc Natl Acad Sci U S A 90:3710-3714, 1993. 136. Quane KA, HealyJM, Keating KE, et al: Mutations in the ryanodine receptor gene in central core disease and malignant hyperthermia. Nat Genet 5:51-55, 1993. 137. Ricker K. Myotonic dystrophy and proximal myotonic myopathy. J Neurol 246:334-338, 1999. 138. Rifai Z, Welle S, Kamp C, et al: Ragged red fibers in normal aging and inflammatory myopathy. Ann Neurol 37:24-29, 1995. 139. Roland EH: Muscular dystrophy. Pediatr Rev 21:233-237, 2000. 34 140. Rosaeg OP, Morrison S, MacLeod JP: Anaesthetic management of labour and delivery in the parturient with mitochondrial myopathy. Can J Anaesth 43:403-407, 1996. 141. Rosenbaum KJ, Neigh JL, Strobel GE: Sensitivity to nondepolarizing muscle relaxants in amyotrophic lateral sclerosis: Report of two cases. Anesthesiology 35:638-641, 1971. 142. Rowbottom SJ: Isoflurane for thymectomy in myasthenia gravis. Anaesth Intensive Care 17:444-447, 1989. 143. Rudnicki S, Vriesendorp F, Koski CL, et al: Electrophysiologic studies in the Guillain-Barre syndrome: Effects of plasma exchange and antibody rebound. Muscle Nerve 15:57-62, 1992. 144. Rudnik-Schoneborn S, Rohrig D, Nicholson G, et al: Pregnancy and delivery in Charcot-Marie-Tooth disease type 1. Neurology 43:2011-2016, 1993. 145. Ryan J.F. Malignant hyperthermia: treatment and after care // Anesth Clin North Am. – 1991. – Vol. 4.– P. 913-932. 146. Sanders DB: Lambert-Eaton myasthenic syndrome: Clinical diagnosis, immune-mediated mechanisms, and update on therapies. Ann Neurol 37(Suppl 1):S63-S73, 1995. 147. Sanders DB, Massey JM, Sanders LL, et al: A randomized trial of 3,4diaminopyridine in Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology 54:603607, 2000. 148. Sasano N, Fujita Y, So M, Sobue K, Sasano H, Katsuya H. Anesthetic management of a patient with mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS) during laparotomy. J Anesth. 2007;21(1):72-5. 149. Schaefer AM, Taylor RW, Turnbull DM: The mitochondrial genome and mitochondrial muscle disorders. Curr Opin Pharmacol 1:288-293, 2001. 150. Schulman S. Malignant hyperthermia and pediatric anesthesia // Semin Anesth. – 1993. – Vol. 12.– P. 54-64. Strazis K.P., Fox A.W. Malignant hyperthermia: a review of published cases // Anesth Analg. – 1993. – Vol. 77. – P. 297-304. 151. Shapiro F, Sethna N, Colan S, et al: Spinal fusion in Duchenne muscular dystrophy: A multidisciplinary approach. Muscle Nerve 15:604-614, 1992. 152. Shillito P, Molenaar PC, Vincent A, et al: Acquired neuromyotonia: Evidence for autoantibodies directed against K+ channels of peripheral nerves. Ann Neurol 38:714-722, 1995. 153. Shiraishi M, Minami K, Kadaya T: A safe anesthetic method using caudal block and ketamine for the child with congenital myotonic dystrophy. Anesth Analg 94:233, 2002. 154. Siler JN, Discavage WJ: Anesthetic management of hypokalemic periodic paralysis. Anesthesiology 43:489-490, 1975. 155. Small S, Ali HH, Lennon VA, et al: Anesthesia for an unsuspected LambertEaton myasthenic syndrome with autoantibodies and occult small cell lung carcinoma. Anesthesiology 76:142-145, 1992. 35 156. Smith CE, Donati F, Bevan DR: Cumulative dose-response curves for atracurium in patients with myasthenia gravis. Can J Anaesth 36:402-406, 1989. 157. Stacpoole PW: Lactic acidosis. Endocrinol Metab Clin North Am 22:221245, 1993. 158. Staiano A, Del Giudice E, Romano A, et al: Upper gastrointestinal tract motility in children with progressive muscular dystrophy. J Pediatr 121:720724, 1992. 159. Stamler JS, Meissner G: Physiology of nitric oxide in skeletal muscle. Physiol Rev 81:209-237, 2001. 160. Steinman L: Multiple sclerosis: A two-stage disease. Nat Immunol 2:762764, 2001. 161. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, Mendez-Tellez PA, Pronovost PJ, Needham DM. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2007 Nov;33(11):1876-91. 162. Swan H., Laitinen P.J., Toivonen L. Volatile anesthetics and succinylcholine in cardiac ryanodine receptor defects // Anesth Analg. – 2004. – Vol. 99, № 2. – P. 435-437. 163. Thiel R.E. The myotonic response to suxamethonium // Br J Anaesth. – 1967. – Vol. 39. – P. 815-820. 164. Tobar E, Bugedo G, Andresen M, Aguirre M, Lira MT, Godoy J, González H, Hernández A, Tomicic V, Castro J, Jara J, Ugarte H. Characteristics and impact of sedation, analgesia, and neuromuscular blockage in critical patients undergoing prolonged mechanical ventilation. Med Intensiva. 2009 Oct;33(7):311-20. 165. Uslu M, Mellinghoff H, Diefenbach C: Mivacurium for muscle relaxation in a child with Duchenne's muscular dystrophy. Anesth Analg 89:340-341, 1999. 166. van den Berg JS, van Engelen BG, Boerman RH, et al: Acquired neuromyotonia: Superiority of plasma exchange over high-dose intravenous human immunoglobulin. J Neurol 246:623-625, 1999. 167. van den Ouweland JM, Lemkes HH, Ruitenbeek W, et al: Mutation in mitochondrial tRNA (Leu) (UUR) gene in a large pedigree with maternally transmitted type II diabetes mellitus and deafness. Nat Genet 1:368-371, 1992. 168. Vassiliev DV, Nystrom EU, Leicht CH: Combined spinal and epidural anesthesia for labor and cesarean delivery in a patient with Guillain-Barre syndrome. Reg Anesth Pain Med 26:174-176, 2001. 169. Vincent A, Newsom-Davis J: Acetylcholine receptor antibody as a diagnostic test for myasthenia gravis: Results in 153 validated cases and 2967 diagnostic assays. J Neurol Neurosurg Psychiatry 48:1246-1252, 1985. 170. Viscomi CM, Ptacek LJ, Dudley D: Anesthetic management of familial hypokalemic periodic paralysis during parturition. Anesth Analg 88:10811082, 1999. 171. Wang J, Wilhelmsson H, Graff C, et al: Dilated cardiomyopathy and atrioventricular conduction blocks induced by heart-specific inactivation of mitochondrial DNA gene expression. Nat Genet 21:133-137, 1999. 36 172. Warren TM, Datta S, Ostheimer GW: Lumbar epidural anesthesia in a patient with multiple sclerosis. Anesth Analg 61:1022-1023, 1982. 173. Waxman SG: Do «demyelinating» diseases involve more than myelin? Nat Med 6:738-739, 2000. 174. Weller JF, Elliott RA, Pronovost PJ: Spinal anesthesia for a patient with familial hyperkalemic periodic paralysis. Anesthesiology 97:259-260, 2002. 175. Whitney KD, McNamara JO: Autoimmunity and neurological disease: Antibody modulation of synaptic transmission. Annu Rev Neurosci 22:175195, 1999. 176. Wright RB: Myasthenia. In Klawans HL, Goetz CG, Tattler CM (eds): Textbook of Clinical Neuropharmacology and Therapeutics. New York, Raven Press, 1992, pp 505-516. 177. Young CC, Sladen RN. Hyperthermia. In: Complications in Anesthesia, 2nd ed. J. L. Atlee (ed.), 2007: 423–426. 178. Zeviani M., Amati P., Savoia A. Mitochondrial myopathies. Curr. Opin. Rheumatol., 6: 559-567,1994. 179. Zifko UA, Hahn AF, RemtullaH, George CF, Wihlidal W, Bolton CE Central and peripheral respiratory electrophysio-logical studies in myotonic dystrophy. Brain 1996;119:1911-22. 180. Zisfein J, Sivak M, Aron AM, et al: Isaacs' syndrome with muscle hypertrophy reversed by phenytoin therapy. Arch Neurol 40:241-242, 1983. 181. Zochodne DW: Autonomic involvement in Guillain-Barre syndrome: A review. Muscle Nerve 17:1145-1155, 1994. 37