МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Почепень О.Н. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ Учебно-методическое пособие Минск БелМАПО 2009 Нутритивная поддержка (НП) - важнейший компонент лечения наряду с гемодинамической, респираторной поддержкой и антибактериальной терапией. Важность своевременного обеспечения нутриентами определяется патогенезом формирования синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на фоне тяжелой термической травмы (ТТТ). Тяжелая термическая травма всегда сопровождается формированием синдрома гиперметаболизма – катаболизма. Выраженность его зависит от площади поражения, от потери терморегулирующей функции кожи, своевременности и адекватности хирургическо- го вмешательства (некрэктомии), контаминации ран. Гиперметаболизм является метаболической основой синдрома системного воспалительного ответа, как следствие неспецифического (термического) так и специфического (микробной инвазии) поражения. Энергетические потребности у пациентов с площадью поражения более 40% общей поверхности тела (ОПТ) может достигать 200% от должного основного обмена и сохраняться на уровне 120% в течение года после травмы. Гиперметаболизм - это грубая дисрегуляторная патология, при которой имеют ме- сто высокие энергетические потребности, снижение возможности утилизации основных эндогенных субстратов и изменения нейрогуморальной регуляции. Клиническим след- ствием этих процессов является постоянная и значительная потеря веса (до1 кг в сутки) больного. Поэтому все больные с обширными ожогами после стабилизации гидробаланса, т.е. через 24-36 часов после травмы, требуют адекватной нутритивной поддержки . Стандартные схемы парентерального и энтерального питания принятые в клиниче- ской практике не всегда эффективны. Это связано со многими факторами этиопатогенеза, и прежде всего, с развивающейся у этой категории пациентов гипергликемией и инсулин- резистентностью, которая требует обязательной коррекции. 1. Гиперметаболизм - как ключевая проблема интенсивной терапии боль- ных с тяжелой термической травмой. Термические поражения на площади, более 30% общей поверхности тела, сопровождаются значительными изменениями адаптационно-компенсаторных процессов, внутренним содержание которых является гиперметаболизм. Клиническими проявлениями постожогового гиперметаболизма и катаболизма являются: гипердинамический режим кровообращения с выраженным шунтированием кровотока, гипервентиляция на фоне болевого синдрома, увеличение температуры тела, активация глюконеогенеза и гликолиза, катаболизма белка и рост липолиза с последующей жировой дистрофией печени и развитием полиорганной дисфункции ↔недостаточности. Уровень гиперметаболизма и летальности коррелирует с площадью и глубиной ожога [1]. 2 Синдром гиперметаболизма представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию. Гиперметаболическая полиорганная недостаточность может возникнуть под воздействием любого этиологического фактора – острой кровопотери, сепсиса, политравмы, острого панкреатита, ожога [2]. Впервые клинические проявления метаболического ответа на стресс-фактор были описаны в 1942 году Катберсоном (на модели больных с обширными ожогами). Им было выделено две фазы: «ebb phase» или фаза отлива, которая длится первые 12-24 часа и характеризуется снижением кислородного транспорта, гипотермией и вазоконстрикцией и «f l o w p h a s e » и л и ф а з а п ри ли в а , н а чи н а е т с я с о 2 - 3 с ут о к д о 1 4 - 2 1 д н я ( в о з м о жн о б ол е е продолжительное время) и характеризуется гипердинамией, высокими потребностями в кислороде, мышечным протеолизом, катаболизмом. Изменения метаболизма различных нутриентов на фоне ССВО были сформулированы и представлены Ackerman M в 1994гг. (табл.1). Таблица 1 Изменения метаболизма при синдроме системного воспалительного ответа Метаболизм Перераспределение протеинов на глюконеогенез, синтез протеинов: острофазовых белков, цитокинов. Несмотря на повышенный синтез белка, преобладает распад белковых субстанций (катаболизм) – отрицательный азотистый баланс. Метаболизм углеводов: Метаболизм липидов: Толерантность клеток периферических тканей к инсулину и глюкозе; ·Скорость продукции глюкозы гепатоцитами возрастает с 2,5 до 4,4-5,1мг/кг/мин; ·Мобилизация аминокислот из миоцитов скелетной мускулатуры и висцеральных клеток на глюконеогенез; ·Сочетание толерантности периферических тканей к глюкозе и активного глюконеогенеза. Активация липолиза; ·Сниженная утилизация жирных кислот и триглицеридов тканями; Снижение активности липопротеинлипазы. Причины гиперметаболического ответа до конца не изучены. Однако известно, что медиаторы воспаления (тромбоцит-активирующий фактор, фактор некроза опухоли, интерлейкины -1, 6, метаболиты арахидоновой кислоты), а также гормоны, регулирующие 3 воспаление (катехоламины, глюкокортикоиды, гормон роста и т.д.), играют важную роль в формировании гиперметаболического ответа на тяжелую термическую травму (ТТТ) [3] . Потребление кислорода, особенно в таких тканях как печень и скелетная мускулатура, может повышаться в 1,4-1,6 раз, особенно у пациентов с ожогом на площа- ди более 50% общей поверхности тела [4]. Клинические проявления этого явления уни- версальны: лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия. тахипное. Также характерно формирова- ние респираторного дистресс-синдрома, прогрессирующая артериальная гипоксемия, увеличение минутного объема вентиляции. Высокое потребление кислорода сопровождается плохо купируемым гипердинамическим режимом кровообращения, гипергликемией, гиперлактатемией, преренальной азотемией. Характерно повреждение ЦНС, энцефалопатии, появление стрессовых язв, кровотечение. Показатели летальности при синдроме гиперметаболизма колеблются от 25-до 40%. Уровень гиперметаболизма и летальности коррелирует с площадью и глубиной ожога. Резкое увеличение уровня метаболизма наблюдается от момента получения ожоговой травмы до момента полного заживления ожоговой раны, и клинической ремиссии может сохраняться в течение 12 месяцев после полученной травмы [5] Таким образом, гиперметаболизм - это грубая диcрегуляторная патология, при ко- торой наряду с нарушением транспорта кислорода происходит нарушение доступности субстратов для окисления, что сопровождается активацией глюконеогенеза, грубыми нарушениями белкового, жирового обмена и углеводного обмена. Предположительная нут- ритивная поддержка у обожженного, исходя из рассчитанных калорических потребностей, не всегда соответствует потребностям, и природа этого явления в повреждении окисления субстратов. В этом контексте – есть 2 основных аспекта: доступность субстрата и внутриклеточные возможности окисления субстрата. 2 .Субстратный метаболизм и продукция глюкозы у тяжелообожженных Обширная термическая травма сопровождается глубоким повреждением метабо- лизма и нутритивного статуса. В этом ключе следует рассматривать 2 фундаментальных процесса: доступность субстрата для окисления и возможность внутриклеточного окисле- ния. На углеводный обмен замкнуты многочисленные метаболические шунты, связываю- щие гликолиз, гликогенолиз, глюконеогенез, циклы Кори, Варбурга, Робертса, Коупа и т.д., которые могут служить системой надежности на случай сбоя в образовании энергии. При недостатке энергии в первую очередь страдает массоперенос веществ, и. тогда жиры, аминокислоты и другие вещества отсекаются от новиться основным источником образования энергии. 4 обмена углеводов, который ста- Ниже будут рассмотрены три основных момента: продукция глюкозы, факторы возможность утилизации клеткой и окисление глюкозы. Продукция глюкозы. Глюкоза образуется в печени в результате гликогенолиза и глюконеогенеза. Гликогенолиз активируется в том случае, когда уровень гликемии снижается. В стрессовой ситуации запасы гликогена расходуются в течение 2-3-часов. Глюконеогенез – это процесс образования глюкозы из других субстратов. Источником глюконеогенеза может служить любой субстрат, но лактат - наиболее доступный и важный. Больше всего лактата образуется в результате гликолиза. Ресинтез глюкозы из лактата был описан Кори [6] и этот цикл назван его именем. Когда возможности катабо- лизма глюкозы до углекислоты и воды исчерпаны в связи с недостатком кислороды, в цикле Кори образованный анаэробно лактат является источником глюкозы. При этом ко- личество образующейся глюкозы не увеличивается, а энергия, расходующаяся на ресинтез глюкозы образуется из окисления жиров в печени. Таким образом, цикл Кори превращает энергию из жировых клеток в том случае, когда глюконеогенез из мышечных клеток не- доступен. Эффективность цикла Кори у здорового человека может достигать 10-15% от общей продукции глюкозы при голодании. Поскольку у тяжелообожженных образуется большое количество лактата, из-за нарушений периферического кровообращения, цикл Кори играет очень важную роль. Исследования по изучению важности цикла Кори у тяжелообожженных показали, что назначение растворов глюкозы у добровольцев снижает скорость глюконеогенеза, в то же время у тяжелообожженных оказывает незначительный эффект, особенно, если сохраняется гипергликемия. Глицерол – потенциально важный источник глюконеогенеза, поскольку образова- ние глюкозы из глицерола – наиболее короткий метаболический путь. В норме, глицерол является источником образования глюкозы только на 3 %. Однако при тяжелой физической работе, обширных ожогах, когда мобилизуется большое количество жира из депо, глицерол, как источник глюконеогенеза, занимает 20% [7]. Наиболее важными источниками глюконеогенеза из аминокислот являются аланин и глютамин, что составляет 60% из всех аминокислот. При отсутствии ацидоза небольшое количество глютамина реабсорбируется в почках, потребляется слизистой кишечни- ка и превращается в аланин [8]. Таким образом, аланин - основной предшественник глюконеогенеза. Пируват, образующийся в результате гликолиза, трансаминируется в аланин, затем поступает с кровотоком в печень, где ресинтезируется опять в глюкозу. Азот, необходимый для трансаминирования пирувата образуется из аминокислот, окисляющих- ся в мышцах (изолейцин, лейцин, аспартат, глютамин). 5 У больных с обширными ожогами продукция глюкозы гепатоцитами вследствие глюконеогенеза резко возрастает с 2,5 до 4,4-5,1мг/кг/мин, что сопровождается активаци- ей катаболизма белка. Таким образом, глюкоза - является важнейшим источником энергии и ее дефицит, как донора энергии, приводит к активации катаболизма. Исследованиями на тяжелообожженных было показано, что продукция глюкозы и глюконеогенез остаются высокими, если скорость утилизации глюкозы ниже, чем 0,3г/кг/час [9]. Более того, гипергликемия и низкая скорость утилизации как эндогенной, так и экзогенно вводимой глюкозы, усиливает катаболизм белка. 3. Гипергликемия и инсулинрезистентность у пациентов с обширными ожогами У большинства пациентов имеет место гипергликемия и повышенный уровень ин- сулина в плазме. Тот факт, что продукция глюкозы возрастает, несмотря на рост уровня инсулина, должен расцениваться как инсулинрезистентность, так как в норме увеличение концентрации инсулина сопровождается снижением продукции глюкозы. Интересно, что у тяжелообожженных продукция глюкозы продолжает расти, несмотря на гипергликемию, в то время как в норме рост гликемии приводит к снижению продукции глюкозы [10]. Для «фазы прилива», развивающейся на 3-4-сутки после травмы или ожога харак- терен рост АКТГ и гиперкатехоламинемия. Рост уровня норадреналина (НА) сопровожда- ется стимуляцией альфа-адренорецепторов и снижением продукции инсулина. Эти изме- нения сопровождаются гипергликемией и ростом потребления глюкозы в инсулиннезависимых тканях. В свою очередь рост адреналина сопровождается бета – адренало- вой стимуляцией, что приводит к росту уровня инсулина и одновременному росту уровня глюкагона, что активирует печеночный гликогенолиз. В свою очередь, рост АКТГ также сопровождается ростом гликогенолиза через стимуляцию кортизола. Все перечисленные гормоны (АКТГ, адреналин, норадреналин) стимулируя проте- олиз и липолиз, поставляют энергию для глюконеогенеза. В указанной схеме не оговари- вается вариант имеющей место инсулинрезистентности. Тем не менее очевидно, что ос- новной метаболический эффект стрессовых гормонов - это продукция глюкозы и поставка субстрата (за счет липолиза и протеолиза). В то же время, все стрессовые гормоны оказывают и контринсулярный эффект. Кроме того, контринсулярный эффект оказывают провоспалительные цитокины. Провоспалительные цитокины оказывают эффект на гомеостаз глюкозы независимо, через активацию контринсулярной секреции и через повреждение инсулиновых сигнальных рецепторов[11]. 6 Подобная реакция описана как «диабет травмы» и характеризуется снижением толерантности к экзогенно вводимой глюкозе и повышением резистентности к инсулину. Неоглюкогенез у пациентов в критическом состоянии резко возрастает. В результате ускоренного глюконеогенеза, преимущественно из аминокислот, организм теряет собственные структурные белки, о чем свидетельствует высокий уровень остаточного азота в моче. Гипергликемия отнюдь не означает достаточного запаса глюкозы в организме, а свидетельствует о высокой потребности в энергетическом субстрате в основном глюкозозависимых тканей и является следствием активизации неоглюкогенеза и перераспределения ее утилизации. Значительная часть увеличенного количества глюкозы утилизируется тканями раны (80-150 г/сут), приоритарными тканями, которые являются глюкозозависимыми и очень небольшое количество её используется скелетными мышцами. Известно, что депо гликогена ограничено и в критическом состоянии используется в течение 1-2-х часов. Таким образом, в развивающейся гипергликемии заложен важный адаптационно - функциональный смысл. Эволюционно закреплённая неспецифическая реакция на повреждение направлена на то, чтобы в условиях дефицита кислорода субстратно обеспечить и анаэробный энергогенез, особенно и избирательно для глюкозозависимых и инсулиннезависимых тканей (нейрон, эритроцит, хромаффинная ткань, медуллярный слой почки, половые железы) энергетическим субстратом. 4. Роль нарушений белкового обмена Тяжелая термическая травма, сепсис, как правило, сопровождаются расстройством обмена протеинов и перераспределением белков в организме. Ускоренный распад протеи- нов является донатором предшественников для активного печеночного глюконеогенеза и синтеза острофазовых белков. Однако имеющий место синтез белка не позволяет компенсировать возросший катаболизм мышечных и висцеральных протеинов, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Банальное введение белковых препаратов не позволяет корригировать имеющиеся сдвиги из-за критических нарушений в нормальных физиологических цепочках обмена белков [12]. Характерной особенностью является несоответствие потребности в аминокислотах и возможностью синтеза протеинов, что проявляется отрицательным азотистым балансом, прогрессивным падением массы тела (аутоканнибализм). Аминокислоты мобилизуются из скелетной мускулатуры, соединительной ткани, нефункционирующего кишечника и поддерживают раневой процесс. У ожоговых больных данный феномен проявляется лизисом трансплантатов. В результате ускоренного глюконеогенеза из аминокислот организм теряет собственные структурные белки, о чем свидетельствует высокий уровень остаточного азота в моче. Суточная экскреция аминокислот с мочой достигает 25-30 г, при пересчете на мочевину в суточной моче это состав- 7 ляет 1000 – 1200 ммоль/сут и не поддается полной коррекции парентерально вводимыми белками. Постожоговая гипопротеинемия и гипоальбуминемия обусловлена рядом причин: выходом низкодисперсных фракций в ткани через поврежденные гипоксией стенки микрососудов, потерей с раневым отделяемым (с последним связывают потери составляющие 30. от общей концентрации альбуминов), потреблением при диссеминированном сосудистом свертывании, снижением синтеза белка, особенно альбуминов, в результате нарушения процес- сов дезаминирования и переаминирования, нарушением питания. Увеличение распада мышечного белка сопровождается активацией синтеза белков «острой фазы». К сожалению, купировать эти потери не всегда представляется возмож- ным. По данным литературы (Wolfe R.R, 1983) увеличение нагрузки по белкам до 1,0-1,5 г/кг/сут. не приводит к купированию протеолиза, но может сопровождаться ростом кон- центрации мочевины в плазме. У больных с тяжелой термической травмой описываемое нарушение белкового об- мена плохо поддается коррекции. Прогрессирование полиорганной дисфункции характеризуется увеличением относительной и абсолютной скорости катаболических процессов. В первую очередь этот феномен связан с нарушением утилизации глюкозы и как следствие - дисбалансом процессов синтеза и ресинтеза АТФ. У тяжело обожженных пациентов гипергликемия увеличивает мышечный катабо- лизм, несмотря на активный внутренний инсулиновый ответ. Возможно, именно с этим связана неэффективность методики наращивания парентерального введения аминокислот у тяжелообожженных [9]. 5. Роль нарушений липидного обмена У здорового человека депо субстрата для энергии (в том числе анаэробного мета- болизма) на 80% обеспечивается липидами. Запасы жира несопоставимо превышают запа- сы углеводов. И, напротив, использование протеинов в энергетических целях резко ограничено и возможно лишь в условиях стресса для ресинтеза. В большинстве случаев возможно быстрое использование жирных кислот для энергетических целей. Однако использование жирных кислот ограничено небольшими запасами гликогена, который в основном используется в мозге и эритроцитах. Более того, мозг может использовать для утилизации и кетоновые тела в качестве энергетического субстрата. Таким образом, становиться очевидным, что для аварийного ответа необходимо мобилизовать жиры. Это достигается уве- 8 личением уровня стрессовых гормонов (адреналина, норадреналина, кортизола, глюкагона). В то же время другие факторы ограничивают выброс жира из депо. В частности, увеличение лактата в результате стимуляции гликолиза стимулируют реэстерификацию жирных кислот. Это обозначает, что, несмотря на то, что липолиз усиливается и содержание жирных кислот, мобилизованных в плазму увеличивается, они не окисляются (т.е. не являются источником энергии), а рециркулируют в виде триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности. Среди факторов, способствующих снижению липолиза можно назвать падение рН и гипергликемию [13]. Кроме того, для мобилизации жира из депо необходим адекватный периферический кровоток. Поскольку симпатическая стимуляция уменьшает периферический кровоток, это является дополнительным фактором, ограничивающим для использования жира в энергетических целях. Таким образом, хотя генерализация стресс-ответа предполагает мобилизацию жира из жировых депо и использование свободных, плазменных жирных кислот в качестве источника энергии, однако, многие факторы препятствуют этому процессу. При этом липиды являются наиболее расходуемым при критических состояниях источником энергии. Жировая ткань распадается на жирные кислоты, попадающие в системный кровоток, а затем и в печень [14]. Выброс цитокинов способствует снижению утилизации жирных кислот и триглицеридов за счет подавления активности липопротеинлипазы. Стимуляция липолиза - это фундаментальный метаболический ответ. У тяжелообожженных около 70% жирных кислот находятся в неокисленном состоянии, но быстро реэстерифицируются в триглицериды. Основное место клиренса и реэстерификакции – печень. У здорового человека даже большое количество жирных кислот может метаболизироваться в печени до триглицеридов. Затем плазменные триглицериды возвращаются в депо, и между ними постоянно происходит рециклинг. У больных в критическом состоянии этот процесс ограничивается отсутствием депо глюкозы. Большие дозы глюкозы могут стимулировать печеночный синтез жирных кислот. Однако, с другой стороны, наработка инсулина и глюконеогенез ингибируется высоким уровнем свободных жирных кислот. Таким образом все три эндогенных энергетических субстрата у больных с тяже- лой термической травмой становятся малодоступными Ситуация осложняется снижени- ем доставки и утилизации кислорода. Все эти факторы являются метаболической основой для формирования полиорганной недостаточности. Обобщая сказанное, можно выделить следующие, основные механизмы формирования гиперметаболизма: высокие энергетические потребности, снижение возможности утилизации основных эндогенных субстратов и изменения нейрогуморальной регуляции. 9 Клиническим следствием этих процессов является постоянная и значительная потеря веса (до1 кг в сутки) больного. Поэтому все больные с обширными ожогами после стабилизации гидробаланса, т.е. через 24-36 часов после травмы, требуют адекватной нутритивной поддержки . Перед лечащим врачом возникает несколько вопросов: 1. Выбор метода нутритивной поддержки 2. Когда начинать нутритивную поддержку 3. Расчет необходимых нутриентов 4. Методика проведения нутритивной поддержки 5. Контроль эффективности нутритивной поддержки 6. Алгоритм выбора метода нутритивной поддержки. Существует 2 основных метода нутритивной поддержки: энтеральный и парентеральный. Энтеральное (зондовое) питание предполагает введение питательных смесей специального состава через рот, назогастральный зонд. Парентеральное (П.П.) предусматривает введение необходимых нутриентов минуя ЖКТ, непосредственно в кровь, через катетеризирование магистральных сосудов или периферических вен. Парентеральное или энтеральное питание? Ответ на это вопрос становиться очевидным, если учесть что энергетическая по- требность больного с тяжелой термической травмой составляет 4100,0 ± 340 ккал, при- том, что фактическая энергетическая ценность суточного рациона потребляемого естест- венным путем – от 1000 до 1600 ккал/сут. Потери азота у пострадавших колеблются в среднем от 20 до 30 г/сут, в тяжелых случаях могут достигать 80 г/сут. Фактическое по- требление азота при естественном питании не превышает 10 г/сут. (Воробьева О.В., 2005). Таким образом, дефицит энергии за сутки составляет более 2000 ккал, белка от 50 до 100г/сут. Представленные данные свидетельствуют о том, что энергетическая ценность ра- циона, потребляемого естественным путем, абсолютно не достаточна. Парентеральное питание . Опыт лечения большого числа больных с различной тяжестью ожогового поражения свидетельствует о необходимости применения парентерального питания в наиболее ранние сроки, практически тотчас после ликвидации острых нарушений гемодинамики и дыхательных функций. В настоящее время доказана необходимость раннего (с 1-2-суток) восполнения энергодефицита в количестве не менее 35-40 ккал/кг. Главной целью парентерального питания является восполнение потерь чрезмер- 10 ного катаболизма, возникающего в связи с повышенным распадом тканевых белков и развитием тяжелой белково-энергетической недостаточности Основными ингредиентами парентерального питания являются углеводы, жировые эмульсии и растворы аминокислот. Наиболее часто для парентерального питания используются 20-30% растворы глю- козы, 5%-10% глюкоза используется достаточно редко в практике парентерального пита- ния из-за их низкой энергоемкости. 1г углеводов имеет энергетическую ценность - 4 ккал. Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии – 1грамм-9,3 ккал. Дозировка для взрослых до 2 г/кг в сутки. Скорость введения до 0,15 г/кг. Среди жировых эмульсий применяются в основном среды в виде 10 и 20% раство- ров, калорийностью 1 ккал/мл и 2ккал/мл. Наиболее перспективной и безопасной в на- стоящий момент является жировая эмульсия, содержащая триглицериды со средней и длиной цепи Липовеноз (производства «Frisenius Kabi»). За счет данной структуры эта жировая эмульсия значительно повышает скорость энергообразования белка. Растворы аминокислот. В настоящее время используются только растворы кристаллических аминокислот. Аминокислоты не используются в качестве источника энер- гии. Чаще всего для периферического питания применяют 4%-5% растворы аминокислот (Инфезол 40 (Берлин Хеми, Германия), Аминоплазмаль 5% ( Б Браун). На фоне сепсиса, гиперметаболизма наиболее предпочтительно использовать смесь аминокислот для центрального (в центральную вену) парентерального питания 10% -15% растворы аминокислот: «Вамин», «Аминостерил» КЕ 10%(производства «Frisenius Kabi»), «Инфезол» 100 - Берлин Хеми, Германия). Энтеральное питание. В условиях, когда функция ЖКТ сохранены, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными смесями позволяет частично обеспечить энергетические и пластические потребности организма. Однако, в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений энтеральное питание не всегда возможно. У тяжелообожженных энтеральное питание рекомендуется начинать через 6-8-часов после травмы через зонд. Предпочтительным яляется введение зонда в тонкий кишечник. Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизи- стой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов. Кишечник является источником эндогенного инфицирования и содержит от 2,5 до 3 кг микробной массы, поэтому восстановление его функционального состояния является важнейшей задачей лечения тяжелообожженного. Использование технологии энтерального питания позволяет добиться: 11 предотвращения атрофии слизистой ЖКТ, снижения риска бактериальной транслокации, увеличения мезенхимального и печеночного кровотока, сохранить и максимально использовать гомеостазирующую функцию тонкой киш- ки, поддерживать состояние слизистой оболочки кишечника, улучшить секрецию гормонов в тонкой кишке, нейтрализовать кислоту желудочного сока в кишке, снизить вероятность гипергликемии, обеспечить профилактику образованию язв в ЖКТ, уменьшить стоимость лечения. Оральный вариант энтерального питания предпочтителен для пациентов в ясном сознании, без нарушения функции акта глотания и без нарушения функции желудочно- кишечного тракта. Энтеральное зондовое питание показано при нарушении акта дыхания, неадекватном оральном питании, но адекватной функции тонкой кишки. Зондовое питание проводят через тонкий полиэтиленовый зонд, который вводят в желудок или 12перстную кишку. Энтеральный способ введения не только способствует функциональному восстанов- лению кишки. Дело в том, что современные питательные энтеральные смеси содержат ряд важнейших нутриентов, таких как среднецепочечные жирные кислоты, включая груп- п у ω-3 ω-6, полиненасыщенные жирные кислоты, аминокислоты ( г л ю т а м и н , а р г и н и н ) , антиоксиданты ( витамины С, Е, каротин, селен, таурин), пищевые волокна. На фоне синдрома гиперметаболизма и синдрома ОПЛ- ОРДС показано использо- вание питательных смесей для зондового и энтерального применения в которых увели- чено содержание незаменимых аминокислот и аминокислот с разветвленной цепью, а также уменьшено соотношение непротеиновых калорий и азота до 90:1-100:100. Это такие смеси как Фризубин Энергия с пищевыми волокнами, Фризубин ВП Энергия, Фризубин Энергия Напиток (производства «Frisenius Kabi»), «Traum-Aid» (США), Нутриен Иммун (Россия) и созданная специально для детей от 1года до 10 лет Clinutren Junior (Nestle, Швейцария). При проведении НП очень важно помнить о том, что кишечник-это не только ор- ган, обеспечивающий переваривание и всасывание питательных веществ, но и орган, ко- торый сам нуждается в метаболической терапии. Последняя направлена на повышение устойчивости энтероцитов к гипоксии, обеспечение необходимой трофики кишечника, активацию регенераторного процесса, элиминацию различных токсинов, восстановление 12 моторики, предупреждение контаминации микрофлоры из дистальных отделов кишечника в проксимальные и транслокацию в кровь, поддержание должного микробиоценоза [15]. Для этих целей наряду с фармакологическими препаратами (цитофлавин, реамберин, олифен, цитохром-С) стали широко применяться различные эссенциальные нутрицевтики Эти смеси содержат такие, эссенциальные нутрицевтики как L-аргинин, L- глутамин, омега -3 жирные кислоты, а также среднецепочечные триглицериды, для кото- рых бесспорно доказано положительное влияние на результаты интенсивного лечения больных в критическом состоянии . ω-3 липиды использовались в медицине давно (рыбий жир), благодаря своей способности снижать активность воспалительных заболеваний. Так как ω-3 ЖК взаимодействуют с трансмембранными сигнальными молекулами, они, вероятно, способны снижать гиперреактивность в обеих составляющих сепсиса (SIRS и CARS). Благодаря этому свойству ω-3 ЖК способны ингибировать неконтролируемый выброс активных лейкоцитов и перенаправить защитные функции макроорганизма на борьбу с микробами.[16, 17] Среднецепочечные триглицериды (СЦТ), в отличие от длиноцепочечных, расщеп- ляются в тонком кишечнике без участия панкреатической и кишечной липазы и попадают в кровоток (воротн ую вену) вместе с аминокислотами без о б р а з о в а н и я х и л о м и к р о н о в и выделения в лимфу. Для транспорта через мембрану митохондрий СЦТ не требуется кар- нитин, что также облегчает усвоение. Аминокислота L –глютамин, содержащаяся в вышеперечисленных смесях, имеет огромное влияние на течение воспаления. Глютамином обеспечивается около 60% всего пула аминокислот. Вместе с аланином они составляют около 2/3 всех аминокислот. На фоне генерализованного воспаления (сепсис, травма, ожоги) расход глютамина резко увеличивается. Глютамин является основным субстратом для ЖКТ. Колоноциты, энтероциты утилизируют глютамин в гораздо большем количестве, чем глюкозу. Потребление глютамина в раннем постагрессивном периоде увеличивается на 75%. Однако, на фоне сепси- са возможности утилизации глютамина резко падают. Глютамин относится к заменимым аминокислотам, однако, на фоне генерализо- ванного воспаления он становится эссенциальной (незаменимой аминокислотой) и необ- ходим для нормального функционирования иммунных клеток и и обладает следующими эффектами: уменьшает количество гнойных осложнений, уменьшает катаболизм белка и потери азота с мочой, увеличивает потребление белка мышцами, стимулирует синтез гормона роста, 13 предупреждает развитие кишечной недостаточности, способствует восстановлению структурной целостности и функциональной актив- ности кишечника, обладает выраженной антиоксидантной способностью, уменьшает сосудистую проницаемость, увеличивает тонуc сосудов за счет инактивации избыточного количества NO. Проведенные исследования доказывают, что на фоне генерализованого воспале- ния уровень глютамина в крови снижается на 55-60% от должного уровня, что сохраня- ется, по крайней мере, в течение 30 суток. Очень высока эффективность внутривенной формы глютамина – (Дипептивен, «Frisenius Kabi»). Мультицентровые исследования доказали, что инфузия дипептивена улучшает азотистый баланс, поддерживает внутриклеточный пул глютамина (что очень важно для саногенного течения воспаления), защищает от стресс-язв, значительно снижа- ет бактериальную транслокацию, нормализует продукцию иммуноглобулинов, особенно секреторного имуноглобулина А [18, 19]. Результатом мультицентровых исследований стало включение препаратов глютамина в рекомендации и стандарты Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания. Среднесуточная доза составляет 1,5-2,0 г/кг в сутки. Для взрослых эта доза состав- ляет примерно 100-150 мл дипептивена в день для больного с массой 70 кг. Пациентам с обширными ожогами, сепсисом, иммунодефицитом могут потребоваться более высокие дозы. Рекомендуется вводить не менее 7-10 суток. На фоне термоингаляционной травмы, РДСВ, сопровождающимся ростом продук- ции СО2 предпочтение следует отдать смесям «Интестамин», «Суппортан Напиток» («Fri- senius Kabi»), «Нутриен Пульмо (Россия), «Pulmocare» (США). Отличием их является высокое содержание глютамина (30г/500мл). Кроме того, жир, представлен на 50% среднецепочечными жирными кислотами, включая группу Омега-3 и Омега-6 полиненасыщенные жирные кислоты, что повышает биологическую ценность смеси. Смесь содержит необходимые макро-, микроэлементы, витамины в количествах, удовлетворяющих среднесуточные потребности организма. Наличие антиоксидантов – витаминов Е, С каротина, селена, таурина, представляющих особую важность при лечении РДСВ, повышают качество данной смеси. 7. Когда начинать нутритивную поддержку? Следует особо подчеркнуть, что абсолютно все больные нуждаются в нутритив- ной поддержке. Однако, следует выделить несколько этапов поддержания питание тяжелообожженного. Первый этап – следует назвать субстратной энергетической под14 держкой (СЭП) . Этот этап нельзя назвать парентеральным питанием в полном смысле этого слова, поскольку речь идет лишь о формировании условий (перфузионных, гидратационных, газообменных и т.д.), необходимых для адекватной утилизации как эндогенн о й , т а к г л ю к о з ы . и э к з о г е н н о С м ы с л е е в в в о д и м о й с о з д а н и и с у б с т р а т н о метаболического статуса, который обеспечит условия для перехода к субстратной энер- гетически-пластической поддержке (СЭ-ПП), где объективно утилизируемая глюкоза дополняется инфузией аминокислот, и затем к полному парентеральному (ППЭП) либо смешанному парентерально-энтеральному питанию. Этот этап является наиболее сложн ы м д л я в р а ч а . С о з д а е т с я т уп и к о в а я с и т уа ц и я . С о д н о й с т о р о н ы - е с т ь б о л ь ш и е п о т е р и белка (азота), которые необходимо компенсировать, с другой гипергликемия ограничи- вает врача в обеспечении глюкозой, необходимой для утилизации экзогенного азота (100- 150 углеводных ккал/1г азота). Таким образом, субстратно-энергетическую поддержку проводят сразу, при посту- плении больного параллельно с восстановлением объема циркулирующей крови, коррек- цией газообмена, восстановлением периферической перфузии. В этот период субстратноэнергетическая поддержка заключается во введении раствора глюкозы в виде глюкозоинсулиновой смеси, со скоростью от 0,05 г/кг/час и инсулина (в зависимости от исходной гликемии) с постепенным наращиванием скорости подачи глюкозы и одновременной коррекцией гипергликемии инсулином. Аминокислоты следует вводить только в том случае, если нет гипергликемии (<6,1 ммоль/л) и глюкоза усваивается со скорость не менее 0,15 – 0,2 г/кг/час. Согласно Международным протоколам по лечению сепсиса доза инсулина может достигать 50ЕД/час [20]. 8. Расчет необходимых нутриентов Расчет истинной энергопотребности и потребности в донаторах пластического ма- териала (белке, аминокислотах, жирах, углеводах ) является важнейшей составляющей программы парентерального питания, что позволяет избежать как не адекватного питания, так и гипералиментации (И.Н.Лейдерман, 2000г.). При определении энергетических потребностей исходят из того, что окисление основных питательных веществ происходит с образованием тепловой энергии. Суммарное количество тепла можно измерить в килокалориях (ккал). Существуют несколько способов определения энергопотребности: - формула Харриса-Бенедикта (Harris-Benedict) - непрямая калориметрия - на основании международных рекомендаций (19,20) 1. Использование стандартной формулы Гарриса-Бенедикта: Мужчины ОО (ккал)= 66,5 + (13,75 х МТ)+ ( 5 х Р)- (6,8 х В) 15 Женщины ОО (ккал)= 66,5+(9,6 х МТ)+ (1,8 х Р) – (4,7 х В) ОО – основной обмен в ккал, МТ – масса тела в кг, Р – рост в см, В- вес в годах Как правило, величину вычисленного основного обмена следует корректировать в соответствии с фактором активности, температурой тела, фактором повреждения Истинный расход энергии (ИРЭ) рассчитывается по формуле: ИРЭ = ОО х А х Т х П, где А-фактор активности: Постельный режим 1,1 Полупостельный режим 1,2 Общий режим 1,3 Т – температурный фактор 38 С 1,1 39 С 1,2 40 С 1,3 41. 1,4 П – фактор повреждения: Пациент без осложнений 1,0 После операции 1,1 Перелом костей 1,2 Сепсис 1,3 Перитонит 1,4 Политравма, реабилитация 1,5 Политравма + сепсис 1,6 Ожоги > 30% 2,0 Ориентировочная среднесуточная потребность пострадавших в энергии и белке в зависимости от тяжести термической травмы представлена в таблице [15]. Среднесуточная потребность пострадавших с термической травмой Индекс Франка Потребность в энергии и белке в сутках До 20ЕД Энергия: 25-30 ккал/кг, белок:1,0 -1.25 г/кг 21-60 ЕД Энергия: 30-35 ккал/кг, белок:1,25 -1,5 г/кг 61-90 ЕД Энергия: 35-45 ккал/кг, белок:1,5 -1, 75 г/кг Более 90 ЕД Энергия: 45-50 ккал/кг, белок:1,75 -2,0 г/кг 2. Непрямая калориметрия является самым точным методом определения истин- ной энергопотребности. Суть метода сводится к расчету респираторного коэффициента 16 (RQ), отношения выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO2/VO2) – величины, характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме. Трактовка значений дыхательного коэффициента: - > 1,0 – преобладает липолиз, - 1,0 - утилизация углеводов, - 0,74-0,85 - утилизация углеводов и жиров, - 0,7 – преобладает утилизация жиров Суммарное уравнение непрямой калориметрии выглядит следующим образом: Энергопотребность ( ккал/сут) = 3,941 х VО2 (л/сут) + 1,106 х VСО2 (л/сут) – 2,17 х азот суточной мочи (г/сут) Метод непрямой калориметрии требует использования блока газового монитора в дыхательном контуре, что сложно и более затратно, чем применение известных расчет- ных формул Харриса-Бенедикта, Айртона-Джонса и др.. Более того, ее применение ограничено у больных в критическом состоянии (если FiO2 более 60%, нестабильные параметры вентиляции в течение суток). 3. Расчет на основании предположения и рекомендаций. По мнению большинства европейских и североамериканских экспертов, энергети- ческая потребность колеблется в пределах 25-35 ккал/кг. Для тяжелообожженного эта цифра увеличивается примерно вдвое и может достигать 40 ккал/кг (21, 22,23). 3.1. Расчет энергетических потребностей по формулам, предлагаемым Американ- ской ассоциацией комбустиологов [24, 25, 26]: 24 ккал Ч кг МТ (долженст в ую щего веса) + 40 ккал Ч % ОПТ общей поверхности тела) (из расчета максимум на 50% ОПТ) 3.2. Расчет для детей от 3 лет и старше (формула клиники Galveston) 1800 ккалl/м2 (поверхности тела) + 2200 ккал/м2 (поверхности ожога) 9. Расчет потребности белка В качестве показателя белкового обмена используется азотистый баланс (разница между количеством азота, поступающим в организм с белками и теряемым различными путями). У всех пострадавших имеет место повышенная концентрация мочевины в моче, ко- торая может достигать 1500 – 1700 ммоль/сут. Определение содержания мочевины в суточной моче – является важным элементом мониторинга. В норме суточная потеря моче- вины с мочой составляет 300-350 ммоль/сут., что идентично потере 11 г/сут. азота. Опре- 17 деляют потери азота по содержанию мочевины в суточной моче (мочевина в граммах х 0,58), либо по концентрации мочевины в суточной моче (мочевина в ммоль х 0,035). Таблица 2 Суточные потери азота при различных уровнях повреждениях Ситуация г/сут % от нормы Норма Малое хирургическое 11 12-14 100 110-125 вмешательство 14-17 15-25 20-30 20-30 30-40 125-15 5 Обширная операция 135-23 Политравма 0 ЧМТ 180-27 Сепсис 0 Тяжелые ожоги 180-27 0 270-36 0 Потеря азота соответствует потере белка и приводит к уменьшению массы тела (1г азота = 6,25 белка или 25 г. мышечной массы). Таким образом, потеря 40 г. азота со- ответствует потере 1000 г. мышечной массы. Без исследования азотистого баланса потребность в белке можно установить толь- ко приблизительно, учитывая, что, потребность в белковых субстратах в виде общей на- грузки азотом составляет 0,2-0,35 г/кг/сут, что соответствует потребности в белке 1,5-2,0 г/кг сут. Важно помнить, что для эффективного синтеза эндогенного белка метаболическое соотношение небелковых соотношений/общий азот составляет 110-150 ккал /1 г. азота. Если каждый грамм азота не обеспечивается небелковым калоражем, то окисление белка усиливается за счет активации глюконеогенеза (23,26) Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Использование для парентерального питания плазмы, альбумина малоэффективно в силу большого периода полураспада экзогенного белка. Основными источниками аминного азота при парентеральном питании являются белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот («Вамин», Аминоплаз- м а л ь 10%, 15%, Инфезол 100, Аминосол 800 и другие аналоги). Г л а в н о е т р е б о в а н и е , предъявляемое к данному классу инфузионных сред - это обязательное содержание всех незаменимых аминокислот. NB! Избыток белка, вводимого парентерально, не обеспеченного не белковым калоражем, не ускоряет репарацию тканей, но может привести к на18 растанию азотемии или росту концентрации мочевины в моче. Для тяжелообожженного средняя доза вводимого парентерально азота должна составлять не менее 20 г. (0,25 г х 80 кг) в сутки. В тяжелых случаях (учитывая потери азота) количество вводимого азота можно увеличить до 30 г. К сожалению, механической нагрузкой по азоту невозможно купировать явления гиперметаболизма и снизить уровень протеолиза и катаболизма. Белки должны обеспечивать около 20-25% общего калоража. Обычно, взрослые нуждаются 1,5-2,0 г/кг/ сутки, дети 2,5-3,0 г/кг /сут. 10. Расчет углеводов Углеводы являются наиболее доступным субстратом для окисления. Их энергети- ческая ценность составляет 4 ккал/г. Глюкоза синтезируется в печени за счет процессов гликогенолиза и глюконеогенеза. У больных в критическом состоянии запасы гликогена (в мышцах и печени) расходуются в течение первых 2-3-часов. Затем синтез глюкозы осуществляется за счет расщепления собственного белка до аминокислот (глюконеоге- нез). Аланин и глютамин - основные аминокислоты, являющиеся субстратом для глюконеогенеза (12). Этот процесс крайне неэкономичен. Из 100 г. белка образуется 56 г. глюкозы. Глюкоза является единственно возможным источником энергии в анаэробных условиях и основным энергетическим субстратом репаративной ткани. Минимальная потребность в глюкозе составляет 200г в сутки. Максимальная скорость утилизации глюкозы при экзогенном введении составляет 0,5-0,7 г/кг/сут. Выбор концентрации глюкозы (процентное содержание 10%, 20%, 30%, 40%) зависит только от возможностей гидратации. Начинать титрование глюкозы в остром периоде следует в зависимости от исходной гликемии от 0,05 г/кг/час до 0,2 г/кг/час. Усвояемость глюкозы зависит от адекватности пер- фузии (кровотока) и возможности утилизации глюкозы клеткой (инсулинрезистентности). Основные причины гипергликемии в остром периоде тяжелой термической травмы: Дефицит ОЦК; Централизация кровообращения; Тканевая гипоксия; Высокий уровень стрессовых гормонов; Инсулинрезистентность; Снижение утилизации глюкозы на фоне активного глюконеогенеза; Ятрогения (без контрольное переливание 5% глюкозы)!!! Основные причины гипергликемии на фоне разгара ССВО и сепсиса; Высокие метаболические потребности на фоне сниженной утилизации глюкозы; Высокая активность глюконеогенеза; 19 Высокий уровень кортизола и КА; Сохраняющаяся инсулинрезинстентность; Повреждение печеночной гексокиназы и нарушение синтеза гликогена; Клеточный дисэргоз; Активация цитокиновым каскадом NF-κβ; Метаболический ацидоз; Ятрогения. Исследованиями, проведенными у детей с обширными ожогами, доказано, что гипергликемия увеличивает смертность детей с тяжелыми ожогами, что связано с гипергликемией-индуцированным снижением уровня противоинфекционной защиты (27). Гипергликемия способствует развитию бактериемии и фунгемии, снижению частоты приживаемости кожного лоскута. На фоне гипергликемии и инсулинрезистентности большинство клеток испытыва- ют недостаток субстрата для окисления, что в свою очередь поддерживает глюконеогенез, катаболизм белка и большие потери азота мочой [28,29]. Таким образом, создается тупиковая ситуация. С одной стороны - есть большие потери белка, которые необходимо компенсировать, с другой - гипергликемия ограничивает врача в назначении глюкозы. 11. Расчет жиров Жиры являются самым выгодным источником энергии (энергетическая ценность составляет 9,3 ккал/г). На долю жиров приходится 30-35% ежедневного поступления калорий, из них большую часть составляют григлицериды. Они являются не только источником энергии, но и незаменимых жирных кислот (линолевой, а-линоленовой – предшественников простагландинов). Линолевая кислота принимает участие в построении клеточных мембран. Оптимальная доза жиров составляет 1-2 г/кг массы тела. Введение жиров в изоли- рованном виде нецелесообразно. Следует помнить, что «жиры горят в пламени углево- дов» адекватная утилизация жиров возможна только на фоне адекватной утилизации глюкозы. В противном случае возникает кетоацидоз, гипертриглицеридемия ( хилезная сыворотка) и возникает опасность жировой дистрофии печени. Чтобы избежать перегруз- ки ретикулоэндотелиальной системы, максимальная скорость инфузии 10% эмульсии не должна превышать 100мл/час, а 20% - 50мл/час. Чтобы убедиться в адекватности жирового клиренса, следует контролировать уровень григлицеридов в крови спустя 4-6-часов по- сле прекращения инфузии. Оптимально применять одновременное введение раствора 20 глюкозы и жировых эмульсий с соотношением числа калорий 70:: 30 , т.е. калораж за счет жира не должен превышать 30%. Жировые эмульсии противопоказаны на фоне декомпенсированного метаболиче- ского ацидоза, гипоксемии, некупированной гипергликемии. Таким образом, при расчете необходимой нутритивной поддержки ключевым моментом является утилизация глюкозы со скоростью не менее 0,16 - 0,25 г/кг/час. Если пациент не усваивает глюкозу с такой скоростью, то введение других нутриентов целесообразно только после коррекции гипергликемии. При проведении коррекции имеет значение, как базовый уровень гликемии, так и гликемия на фоне экзогенно вводимой глюкозы. 12. Методика проведения парентерального питания Парентеральное питание начинают с расчета необходимого калоража и нутриентов. Как было сказано выше, в среднем энергопотребность тяжелообожженного составляет около 40 ккал/кг. Основные постулаты эффективного парентерального питания: потребность в азоте – 0,2 -0,3 г/кг/сут, соотношение дозы вводимого азота / небелковых килокалорий = 1г / 110-130ккал суточная нагрузка липидами - 0,5-1,0 г/кг/сут, максимальная скорость введения липидов- 10% эмульсия – 100мл/час, 20% эмульсия - 50,0 мл/час минимальная доза вводимых углеводов – 200г/сут, максимальная скорость вводимой глюкозы 0,5-0,7 г/кг/час, для компенсации потерь калия (в основном за счет потерь белка) минимальная доза вводимого калия 1,5-2,0 ммоль/кг/ сут или 1,5-2,0 мл/кг 7,5 % КСL. Каждая вводи- мая ммоль калия должна быть обеспечена 10 углеводными калориями. 3-8 0,2г/кг/ч + Инсулин- 0,05ЕД/кг/ч 0,25г/кг/ч +Инсулин 0,05ЕД/кг/ч сходная гликемия ( 8-12 моль/л) 0,15 /кг/ч + Инсулин-0,1ЕД/кг/ч >1 2 0,05 0,1г/кг/ч +Инсулин-0,1ЕД/кг/ч 0,25г/кг/ч +Инсулин 0,05ЕД/кг/ч Рисунок 1. Алгоритм субстратно-энергетической поддержки 21 0,2г/кг/ч +Инсулин 0,1ЕД/кг/ ч В качестве примера приведем клиническое наблюдение. У больного П., 37 лет,.80 кг, с тяжелой термической травмой ( с площадью ожогов более 40% поверхности тела, осложненной термоингаляционной травмой) на 2 сутки от начала заболевания, после выведения из шока, определяли следующие клинико-лабораторные показатели в динамике: режим кровообращения, газовый состав крови, температуру подмышечную и ректальную, гликемию, натриемию, протеинэмию, уровень тромбоцитов, глюкозурию, соотношение К/Na в моче, гидробаланс. Определили уровень гликемии и глюкозурию. У данного пациента гликемия со- ставляла 9,5 ммоль/л и отмечалась глюкозурия. Начальная скорость подачи глюкозы составляла 0,15 г/кг/час + инсулин 10 ЕД/час + р-р хлорида калия в дозе 1,5 ммоль/кг. Инсулин вводился ex tempore в каждый флакон смеси либо через дозатор (последнее, наиболее удобно, т.к. можно изменить скорость по- дачи инсулина при необходимости). Первый контроль гликемии и глюкозурии проводился через 1 час. У больного сохранялась гипергликемия 11 ммоль/л, в связи с чем, была увеличена скорость подачи инсулина до 12 ЕД/час, не изменяя скорости подачи глюкозы. Б ы л о ц е н ен г а з о в ы й с ос т а в к р о ви и в ы я в ле н д ых а т е ль н ы й ац и д о з . П о с л е п е р е в о д а н а ИВЛ во вспомогательном режиме утилизация глюкозы восстановилась в течение 2 часов. Уровень гликемии составлял 7,6 ммоль/л, глюкозурия не отмечалась. Отсутствие глюко- зурии даже на фоне сохраненной умеренной гипергликемии (7-10ммоль/л) свидетельство- вала об адекватной утилизации глюкозы на фоне сохраняющегося гиперметаболизма. Че- рез 4 часа гликемия составляла 5 ммоль/л, скорость введения глюкозы увеличена до 0,2 г/кг/час, доза инсулина снижена до 8ЕД/час. После восстановления адекватной утилизации глюкозы была рассчитана необходи- мая доза аминокислот. За сутки больной с мочой выделил 30г азота. 30. азота должны быть обеспечены (30х110) = 3110 ккал/сут При пересчете необходимого калоража, пользуясь формулой 40ккал/кг (40 х 80) мы получили цифру 3200ккал/кг. 70% рассчитанного калоража должны быть обеспечены углеводными калориями и 30% жировыми. Таким образом, за счет углеводных калорий мы должны получить 2100 ккал и 900 ккал – жировых. 36 г азота содержится в 1000,0 аминокислоты «Vamin». 2000,0 мл 20% глюкозы содержит 400,0 г глюкозы и обеспечит 1600 ккал. Оставшиеся 400 углеводных килокалорий больной получил энтерально. Липовеноз 20. -500,0 обеспечит 100г жира или 900 ккал. После восстановления нормогликемии к инфузии добавили смесь аминокислот – Vamini - 1000,0 и Lipovenozi 20% -500,0.. Подтверждением эффективности парентерального питания был рост уровня белка, снижение уровня мочевины, адекватный водно- 22 электролитный баланс, эффективная гемодинамика (снижение дозы кардиотоников), а также купирование избыточной воспалительной реакции (снижение среднесуточной температуры, уменьшение нейтрофильного сдвига влево). Введение ГКИ-смеси в соотношении 0,3 г/кг/час + инсулин 8ЕД/час + раствор 7,5% хлорида калия в дозе 1,5ммоль/кг/сут было продолжено до полного удаления некротического струпа и начала регенерации кожных покровов. Заканчивая обсуждение вопроса особенностей проведения нутритивной поддержки у тяжелообожженных, следует, подчеркнуть следующее. Эффективность парентерального питания снижается по следующим основным причинам : гипертермия, гипергликемия некупированная гипоксия метаболический ацидоз, некупированная боль, несанированный очаг, неэффективная антибактериальная терапия Критериями эффективности нутритивной поддержки являются: нормогликемия на фоне подачи глюкозы со скорость 0,2-0,25 г/кг/час на фоне по- дачи инсулина со скоростью 0,05 ЕД/кг/час, отсутствие глюкозурии, снижение потерь азота с мочой, рост уровня протеинемии, снижение концентрации мочевины в плазме, восстановление калиевого баланса, коррекция патологической гипердинамии, рост числа лимфоцитов в периферической крови, активация процессов регенерации в ранах, отсутствие признаков лизиса трансплан- татов. Таким образом, гиперметаболический ответ на обширную термическую травму, ко- торый является основой для формирования полиорганной недостаточности, не может быть радикально прерван с помощью современных методов лечения. В то же время, такие методики, как раннее энтеральное питание (использование специальных нутриентов), управление гликемией, использование инсулина, могут значительно снизить гиперкатаболизм и тем самым ускорить процессы репарации и выздоровления. 23 Литература. 1. The nonspecific inflammatory response to injury / I. Mayers [et al] //Canad. J Anaesth.- 1998.Vol.45.-P.871-879. 2. Cerra, F.B. Hypermetabolism, organ failure syndrome; metabolic response to injury / F.B. Cerra // Surgery.-1991.Vol.185.-P.47-55 3. Marette, A. Mediators of cytokine-induced insulin resistance in obesite and other inflammatory settings/ A. Marette // Curr.Opin.Clin.Nutr. Metab. Care.-2002.-Vol.5.-P.377-383 4. Systemic and pulmonary hemodynamic changes accompanying thermal injury/ M.J. Asch [et al] // Ann Surg. 178.-218-221. 5. Determinants of skeletal muscle catabolism after sever burn/ D.W. Hart [et al] // Ann Surg.2000.- 232.-455-465 6. Glucose metabolism in severely burned patients / R. R. Wolf [et al] //Metabolism.-1979.-28.1031-9 7. Effect of sever burn injury on substrate cycling by glucose and fatty acids / R. R. Wolfe [et al] //N Engl J med.-1987.-317.-403-8. 8. Felig, P. The glucose-alanin cycle / P. Felig //Metabolism.-1973.-22.-179 9.Hyperglycemia exacerbates muscle protein catabolism in burn-injured patients / D.C. Gore[et al] // Crit Care Med.- 2002.-Vol.30 (11).-P.2438-42. 10. Herndon, D.N. Nutritional and pharmacological support of the metabolic response to injury /. D.N. Herndon //Minerva Anestesiology.-2003.- Apr; 64(4).- P. 264-374. 11. Marette, A. Mediators of cytokine-induced insulin resistance in obesite and other inflammatory settings / A Marette [et al] // Curr.Opin.Clin.Nutr. Metab. Care.-2002.-Vol.5.-P.377-383. 12. M u s c l e p r o t e i n c a t a b o l i s m a f t e r s e v e r b u r n : e f f e c t s o f IGF-1/IGFBP-3 treatment / D.N. Herndon [et al] // Ann Surg.-1999.-Vol.229.-P.713-720,720-722. 13. Regulation of lipolysis in severely burned children / R.R. Wolf [et al] // Ann Surg .-1987.206.-P.214-221 14. Fatty infiltration of the liver in severely burned pediatric patients: autopsy findings and clinical implications./ J.P. Barret [et al] // J.Trauma.-2001.-51.-736-739. 15. Нутритивная поддержка пострадавших с термической травмой :учебно-методическое пособие / Крылов К.М. [ и др.].- СПб, 2006, 44с 16. Postprandial decrease in plasma unesterified fatty acids during n-3 fatty acid feeding is not caused by accumulation of fatty acids in adipose tissue. / A.C. Rustan [et al] // Biochem Bio- phys Acta.- 1998.-1390.-P. 245-257 17. Use of manufactured foods enriched with fish oil as a means of increasing long-chain n-3 polyunsaturated fatty acid intake / J.A . Lovegrove [et al] // Br J Nutr.- 1997.-№ 78.-Р. 223-23 18. Glutamin supplementation in serios illness: A systematic review of evidence (meta-analysis/ F.Novak [et al] // Novak Ctit Care Med .- 2002.- № 30 .- P. 2032-2037 19. Glutamine and glutamate – there central role in cell metabolism and function / P. Newsholme [et al] // Cell Biochem Funct.-2003.-№ Mar.- 21(1).-P. 1-9. 20. Vincent J.L. et all.// Crit Care.-2002;6(suppl2): S1-S18. 21. AKE Recommendation: Enteral and Parenteral Support in Adults. 2000, German-Austria, p84. 22. Бахман, А., Л. Искусственное питание/ А., Л. Бахман // СПб, 2001.- с.18-19. 23. Wolf, R.R Caloric reguirements of the burned patients/ R.R Wolf/ /J Trauma .-1981.-.№ 21.Р. 712-14. 24. Estimating energy requirements in burned children; a new approach derived from measurements of resting energy expenditure/ M I Goran [et al] // Am J Clin Nutr .-1991.-Vol. 54.- P. 35-40. 25. Nutritional management in ICU. / S. Chan [et al] //Chest.- 1999.- Vol. 115.- P. 145-148 . 26 Winkler, MF. Medical nutrition therapy for metabolic stress: sepsis, trauma, burns, and surgery/ MF Winkler, M.M. Ainsley //. In: Mahan LK, Escott-Stump S, eds.Krause’s Food, Nutrition, and Diet Therapy. 11th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004:1059-1076. 24 27. Intensive insulin therapy exerts antiinflammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin levels / T.K. Hansen [et al] // J.Clin.Endocrinol. Metab.-2003.Vol.88.P.1082-1088 28. Role of insulin and glucagons in the response of glucose and alanin kinetics in burn-injured patients/ F. Jahoor [et al] .// J Clin Invest .-1986. Vol. 78.-P. 807-14. 29. Greet, Van den Berghe How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? / Greet Van den Berghe // J. Clin. Invest. 2004.- Vol. November.- 1; 114(9).-P. 1187-1195 25