МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
На правах рукописи
УДК: 616.831-002.4-073.43-08:615.811.2
ЭРГАШЕВА НАРГИЗА ОБИДЖОНОВНА
ПРИМЕНЕНИЕ ГИРУДОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С
ТРАНЗИТОРНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ АТАКАМИ
14.00.13 - Нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент – 2010
2
Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Мирджураев Эльбек Миршавкатович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Лихачев Сергей Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор
Рахимбаева Гульнора Саттаровна
Ведущая организация:
Ташкентский Педиатрический
Медицинский Институт
Защита диссертации состоится «_____»________________ 2010 года
в______ часов на заседании специализированного совета Д087.49.02 при
Ташкентском институте усовершенствования врачей (100007, г.Ташкент, ул.
Паркентская, 51).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского
института усовершенствования врачей (100007, г.Ташкент, ул. Паркентская,
51).
Автореферат разослан «____ »_____________2010г.
Ученый секретарь
Специализированного совета
доктор медицинских наук
Ешимбетова С.З.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность работы. Высокие показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности от сосудистых заболеваний головного мозга делают их
изучение актуальной и основной проблемой клинической неврологии. Ежегодно в мире инсульт развивается примерно у 15 млн. человек, из них более 5
млн. умирают, а еще около 5 млн. навсегда остаются зависимыми от посторонней помощи. На лечение и содержание больных, перенесших мозговой
инсульт, затрачиваются колоссальные суммы, в результате чего проблема
приобретает как медицинский, так и социальный характер (Гафуров Б.Г.,
2000; Верещагин Н.В., 2001; Гусев Е.И., 2001; Шмырев В.И., 2002; Евзельман
М.А., 2003; Суслина З.А., 2007).
Одним из грозных предвестников мозгового инсульта являются транзиторные ишемические атаки (ТИА). Приблизительно у трети больных после
перенесенной ТИА любого происхождения развивается инсульт: более чем в
20% случаев в течение первого месяца и до 42% - в течение первого года
(Стулин И.Д., 2001; Яхно Н.Н., 2001; Мастыкин А.С., 2004; Giles M.F., 2008).
В свете новых представлений о патогенезе ТИА основу терапии и профилактики преходящих нарушений составляют дезагреганты, тромболитики,
сосудорегулирующие препараты. Однако применение лекарственных средств
в ряде случаев ограничивается развитием толерантности к ним, непереносимостью, аллергическими реакциями, побочными действиями, противопоказаниями в связи с другими соматическими заболеваниями, наиболее выраженными у лиц пожилого и старческого возраста (Парфенов В.А., 2001; Виноградов О.И., 2007; Кириченко А.А., 2007; Sacco R.L., 2006). В связи с этим
в последние годы все больше внимания уделяется немедикаментозным методам лечения, изучению их влияния на механизмы саногенеза, эффективности,
возможности самостоятельного и комплексного использования в лечении и
профилактике.
Одним из таких методов является гирудотерапия (ГТ). Гирудотерапия
(от латинского "Hirudina" - пиявка) – лечение медицинскими пиявками – характеризуется поливалентным лечебным действием, которое, в отличие от
лекарственных препаратов, оказывает более мягкое, тренирующее воздействие на различные функциональные системы, повышает их резервные возможности и практически не обладает побочными эффектами (Абдувалиев
А.А., 2002; Сулим Н.И., 2003; Баскова И.П., 2004; Савинов В.А., 2008;
Kemkes-Matthes B., 2002).
Метод гирудотерапии с использованием акупунктурных точек свое
практическое применение получил 6-7 лет назад, преимущественно при дегенеративных заболеваниях суставов и периферической нервной системы.
Между тем, изучение эффективности и влияния гирудотерапии на сосудистые, гемостатические процессы и патогенетические механизмы при ТИА, а
4
также её роль и место в профилактике развития ишемических инсультов является, безусловно, актуальной задачей.
Степень изученности проблемы. На основании данных изученной литературы (Александров Н.Ю., 2002; Белявский Н.Н., 2002; Лысейко Н.В.,
2006; Амосов М.Л., 2008, Albers G.W., 2004; Solenski N.J. 2004; Cucchiara B.,
2008;) можно утверждать, что проблема лечения больных с ТИА изучена не
полностью. Предлагаемый метод гирудотерапии в профилактике ишемических инсультов у больных с транзиторными ишемическими атаками в медицине ранее не применялся.
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.
Диссертационная работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ Ташкентского института усовершенствования врачей и по приказу Министерства здравоохранения Республики Узбекистан: «Об утверждении
Положения о кабинете гирудотерапии в лечебно-профилактических учреждениях Министерства здравоохранения Республики Узбекистан».
Цель исследования: применение гирудотерапии в профилактике ишемических инсультов у больных с транзиторными ишемическими атаками.
Задачи исследования:
1. Оценить влияние гирудотерапии на церебральную гемодинамику у
больных с транзиторными ишемическими атаками.
2. Изучить показатели гемостаза в сравнении до и после лечения больных с транзиторной ишемической атакой.
3. Определить клиническую эффективность применения гирудотерапии
при транзиторных ишемических атаках.
4. Разработать методы и алгоритмы оптимального применения гирудотерапии для профилактики ишемических инсультов и повторных транзиторных ишемических атак.
Объекты и предметы исследования. Всего было обследовано 120
больных с транзиторной ишемической атакой в возрасте от 45 до 60 лет, поступивших на стационарное лечение в неврологическое отделение Городской
клинической больницы №1 г.Ташкента.
Методы исследования. В исследовании использовались клинический,
клинико-неврологический, биохимический (анализ крови с оценкой показателей плазменного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза), допплерографический и статистический методы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гирудотерапия проявляет позитивную и стабильную коррекцию гиперкоагуляционного синдрома у больных с транзиторными ишемическими
атаками, сопоставимую с применением синтетических прямых антикоагулянтов, имея при этом минимум побочных эффектов.
2. Гематотропный комплекс биологически активных веществ в составе
секрета слюнных желез медицинской пиявки позволяет путем гирудотерапии
эффективно нивелировать патологические сдвиги в системе гемостаза и це-
5
ребральной гемодинамики без использования синтезированных лекарственных антикоагулянтов и антиагрегантов.
3. Применение гирудотерапии в комплексном лечении больных с транзиторными ишемическими атаками приводит к оптимизации сосудистотромбоцитарного и плазменного гемостаза, улучшению клинических и гемодинамических показателей мозгового кровообращения, позволяет избежать
тромбининдуцированных реакций и предотвратить развитие ишемических
инсультов и повторных ТИА.
Научная новизна. Впервые дано научное обоснование целесообразности включения гирудотерапии в схему комплексного лечения больных с
транзиторными ишемическими атаками. Впервые изучены особенности и
механизмы действия гирудотерапии на основные патогенетические механизмы развития острых нарушений мозгового кровообращения. Установлено, что гирудотерапия приводит к нормализации показателей сосудистотромбоцитарного и плазменного гемостаза без использования лекарственных
антикоагулянтов и антиагрегантов. Впервые разработаны методы и алгоритмы гирудотерапии в лечении ТИА и профилактике ишемических инсультов.
Практическая значимость результатов исследования:
1. Полученные результаты позволяют рекомендовать гирудотерапию, как новый метод комбинированного воздействия на систему гемостаза
и патогенетические механизмы при цереброваскулярной патологии.
2. Разработан алгоритм применения гирудотерапии, выработана последовательность и тактика проводимых процедур, определены количество пиявок на сеанс и кратность сеансов на этапах лечения больных с транзиторными ишемическими атаками.
3. Разработаны методические рекомендации по оптимизации лечения транзиторных ишемических атак и профилактике ишемического инсульта на основе гирудотерапии, которые могут быть использованы как в
стационарах, так и в первичном звене здравоохранения.
Реализация результатов. По материалам работы опубликованы методические рекомендации "Транзиторная ишемическая атака: алгоритмы диагностики и методы гирудотерапии", содержащие сведения для практических
врачей, алгоритм и параклинические критерии диагностики транзиторной
ишемической атаки, а также методы гирудотерапии с использованием акупунктурных точек.
Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Узбекистана (2009г.) и внедрены в работу неврологического и соматоневрологического отделений ГКБ №1 г.Ташкента,
РСНПМЦТиМР, санатория-профилактория ТГТУ им. Абу Райхана Беруни, в
учебный план кафедры «Нейрореабилитации и восточной медицины» ТашИУВ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:
на IV съезде неврологов Узбекистана (Ташкент, 2008), на I съезде ассоциа-
6
ции врачей экстренной медицинской помощи (Ташкент, 2009), в трудах
Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии» (Москва,
2009), на Республиканской научно-практической конференции «Достижения
и перспективы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболеваниях внутренних органов», посвященной 90-летию организации Республиканского специализированного научно-практического медицинского
центра терапии и медицинской реабилитации (Ташкент, 2009), на Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы психиатрии и неврологии» (Андижан, 2009), на 14 Конгрессе EFNS (Швейцария,
2010), на кафедральном заседании «Нейрореабилитации и восточной медицины» ТашИУВ (2010г. протокол №39), на научном семинаре при Специализированном совете Д 087.49.02 при ТашИУВ (2010г. протокол №14).
Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано
16 научных работ, включающих 5 журнальных статей, 10 тезисов, 1 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх
глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 230 источников. Диссертация
иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Нами обследовано 120 больных
с транзиторной ишемической атакой в возрасте от 45 до 60 лет, поступивших
на стационарное лечение в неврологическое отделение Городской клинической больницы №1 г.Ташкента. Больные были разделены на 2 группы. В
первую (основную) группу были включены 58 больных с ТИА, которым на
фоне базисной терапии (за исключением антикоагулянтов и антиагрегантов)
была проведена гирудотерапия. Во вторую группу (группа сравнения) включены 62 больных с данной патологией, получавших только базисную терапию. Средний возраст больных составил 53,4±0,4 лет, женщин было - 68
(56,7%, средний возраст 53,8±0,5 лет), мужчин - 52 (43,3%, средний возраст
52,8±0,7 лет). Обе группы были идентичны по демографическим показателям, нозологическим формам, тяжести состояния и данным ультразвукового
допплерографического исследования церебральных сосудов. Рандомизированные группы по определенной схеме наблюдали в течение 12 месяцев.
Вышеуказанные показатели были изучены в порядке контроля также у
30 практически здоровых лиц без сосудистой патологии головного мозга.
Средний возраст данной группы был 52,7±0,8 лет, женщин было 17 (56,7%,
средний возраст 52,2±1,1 лет), мужчин - 13 (43,3%, средний возраст 53,3±1,3
лет).
Клиническое обследование больных проводилось по общепринятой
схеме и включало: жалобы, анализ анамнестических данных, исследование
7
соматического, неврологического статуса. Оценка неврологического статуса проводилась при осмотре - с внесением поправок о регрессировавшей
симптоматике со слов больных и по данным медицинской документации. В
итоге ретроспективно сформировано представление о состоянии неврологических функций во время эпизода транзиторной ишемической атаки. Степень тяжести неврологического дефицита оценивали по Скандинавской шкале тяжести инсульта. По данной шкале норма составляет 58 баллов; при патологии минимальное количество баллов – 0. Критерии тяжести заболевания:
легкая степень – 57-43 баллов, средняя степень – 42-28 баллов, тяжелая степень – 27-13 баллов и крайне тяжелая степень – менее 12 баллов.
Помимо вышеперечисленного, в план обследования входил комплекс
стандартных лабораторных и инструментальных процедур, включавший:
общеклинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови с
оценкой показателей плазменного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза;
ультразвуковую и транскраниальную допплерографию с проведением компрессионных проб. Для исследования свертывающей системы крови мы
определяли гематокрит, фибриноген, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК), которые являются показателями плазменного гемостаза. Исследование агрегационной активности тромбоцитов основано на регистрации оптической плотности плазмы, после внесения индуктора, вызывающего агрегацию кровяных пластинок. При этом агрегация
тромбоцитов регистрировалась традиционным турбидиметрическим методом по Борну и проводилась на анализаторе агрегации "АР-2110" (фирмы
Solar). Ультразвуковую допплерографию брацио-цефальных артерий (УЗДГ
БЦА) и транскраниальную допплерографию (ТКДГ) больным в исследуемых
группах проводили на аппарате “Transcranial Doppler System -2000” (Китай) с
применением датчиков PW 2 и CW 4 MHz.
Исследования проводились в первые сутки заболевания и после лечения, а также через 6 и 12 месяцев.
Методологические подходы к применению гирудотерапии. Применяли аспирационный метод гирудотерапии, то есть аппликация Hirudo
medicinalis проводилась до полного кровенаполнения (от 20 до 40 минут).
После процедуры на ранки накладывали асептическую повязку. На следующий день повязку меняли, ранку обрабатывали 5% спиртовым раствором йода. Применяли пиявок разового пользования.
Гирудотерапию мы проводили в три этапа:
Первый этап (на 2-ой день болезни). Для больных с ТИА в каротидном
или вертебробазиллярном бассейне использовали 7 пиявок на следующие
точки: Т(XIII)2 (яо-шу), V(VII)27 (сяо-чан-шу), V(VII)23 (шэнь-шу), V(VII)60
(кунь-лунь).
T(VG, XIII)2 яо-шу («точка поясницы») – это точка заднесерединного
меридиана, расположена на копчике, в центре сакрально-копчикового сочле-
8
нения и используется при нарушениях мозгового кровообращения; V(VII)27
сяо-чан-шу («точка согласия тонкой кишки») – это точка меридианы мочевого пузыря, расположена на уровне первого дорсального крестцового отверстия и контролирует «тепло» в организме, которое зависит от уровня кровоснабжения; V(VII)23 шэнь-шу («точка согласия почек») – также является
точкой меридианы мочевого пузыря, расположена на уровне нижнего края
остистого отростка второго поясничного позвонка и используется при головокружениях; V(VII)60 кунь-лунь (название горы в Тибете) – это точка меридианы мочевого пузыря, расположена во впадине между задним краем латеральной лодыжки и ахилловым сухожилием на уровне центра лодыжки.
Снижает артериальную гипертензию, также эта точка является «мастерским
пунктом» от боли. Боль - это холод в организме (спазмы).
Второй этап (на 5-ый день болезни). Для больных с ТИА в каротидном
бассейне использовали 5 пиявок и воздействовали на точки: T(XIII)14 (дачжуй), РС(ВМ)9 (тай-ян), TR(X)18 (ци-май). Для больных с ТИА в вертебробазиллярном бассейне использовали 6 пиявок симметрично и воздействовали на точки: V(VII)10 (тянь-чжу), VB(XI)21 (цзянь-цзин), V(VII)41
(фу-фэнь).
T(XIII)14 да-чжуй («большой позвонок») – это точка заднесерединного
меридиана, расположена между остистыми отростками VII шейного и I грудного позвонков и управляет «Ян» функцией организма, улучшает метаболизм
тканей; PC(ВМ)9 тай-ян («солнце») – это внемеридианная точка, расположена в углублении на уровне середины расстояния между наружным концом
брови и наружным углом глаза и является показанием при головной боли,
головокружении, гипертонической болезни, бессоннице, снижении памяти;
TR(X)18 ци-май («пульсирующая артерия») – это точка меридианы трёх обогревателей, расположена за ухом на одном уровне с наружным слуховым отверстием и используется при головной боли, головокружении, венозном застое в головном мозге.
Третий этап (на 8-ой день). Для больных с ТИА в каротидной системе
использовали 6 пиявок симметрично и воздействовали на точки: V(VII)10,
VB(XI)21, V(VII)41. Для больных с ТИА в вертебробазиллярном бассейне
использовали 5 пиявок и воздействовали на точки: T(XIII)14 (да-чжуй),
РС(ВМ)9 (тай-ян), TR(X)18 (ци-май).
V(VII)10 тянь-чжу («столб неба») – это точка меридианы мочевого пузыря, расположена у края трапециевидной мышцы, несколько выше задней
границы роста волос и является показанием при головной боли; VB(XI)21
цзянь-цзин («плечо — источник») – это точка меридианы желчного пузыря,
расположена на середине расстояния между акромионом и нижним краем
остистого отростка VII шейного позвонка и используется при недостаточности мозгового кровообращения; V(VII)41 фу-фэнь («рядом с мышцей») – это
точка меридианы мочевого пузыря, расположена на уровне промежутка меж-
9
ду остистыми отростками II и III грудных позвонков и применяется при
спазмах сосудов головного мозга.
Таким образом, курс лечения больных с ТИА составил 18 пиявок, до 67 пиявок на один сеанс, при постановке через два дня на третий, на протяжении 10 дней.
Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного
пакета Microsoft Office Excel-2003, включая использование встроенных
функций статистической обработки. Использовались методы вариационной
параметрической и непараметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), стандартной ошибки среднего (m),
относительных величин (частота, %). Статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялась по критерию
Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р). При этом придерживались существующих указаний по статистической обработке данных клинических и лабораторно-инструментальных исследований.
Результаты собственных исследований
Объективному неврологическому осмотру были подвергнуты 120
больных с ТИА. Этиологическими факторами, в подавляющем большинстве
случаев явились: гипертоническая болезнь (в 45,8% случаев) и гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом (54,2% случаев).
В зависимости от времени регресса очаговой неврологической симптоматики (в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного
и спинного мозга НИИ неврологии (ныне НЦН) РАМН (Шмидт Е.В., 1971))
большинство обследованных больных (59,2%) имели среднюю степень тяжести, у которых эпизод ТИА длился от 10 минут до 8-9 часов. В 28,3% случаев
очаговая неврологическая симптоматика сохранялась более 12 часов, но менее суток и лишь у 15 больных приступ длился несколько минут.
Разнообразие клинических вариантов ТИА связано с преимущественной локализацией и диаметром поражения сосудистых бассейнов. Как видно
из рисунка 1, большинство больных (47,5%) были представлены с ТИА в каротидной системе, причем преимущественно в правом сосудистом бассейне.
10
26,7%
47,5%
25,8%
ТИА в правом каротидном бассейне
ТИА в левом каротидном бассейне
ТИА в вертебробазиллярном бассейне
Рис.1. Распределение больных в зависимости от пораженного бассейна
Клиническая картина транзиторных ишемических атак проявлялась
преходящими очаговыми неврологическими симптомами и зависела от бассейна нарушения кровообращения мозга (каротидный или вертебробазиллярный). ТИА в бассейне каротидных артерий у 89 больных (74,2%)
проявлялась преходящими моно- или гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи. Со стороны черепных нервов наиболее частым симптомом была транзиторная монокулярная слепота (amaurosis fugax)
(5,6%) – состояние чаще односторонней, внезапно возникающей кратковременной утраты зрения вследствие преходящей ишемии. Нарушения зрения
описывались больными как «штора» или «заслонка», которая надвинулась
сверху вниз или снизу вверх. Вместе с монокулярным амаврозом в 2,2% случаях наблюдались кратковременная слабость и онемение в противоположных
конечностях (оптико - пирамидный синдром). Центральный парез VII пары, в
виде сглаженности носогубной складки и невозможности выполнения нижних мимических проб, наблюдался практически у всех больных. Центральный парез ХII пары выявлялся у 70,8% больных.
В двигательной сфере у большинства больных отмечались парезы с
мышечной силой 3-4 балла. В 22,5% случаях, при преимущественно корковых локализациях ТИА наблюдался транзиторный брахио-фациальный парез
на противоположной стороне с преимущественной слабостью и/или онемением кисти и легким центральным парезом лицевого нерва. У 77,5% больных
– контралатеральные центральные нарушения движений по гемитипу. Следует отметить, что в наших наблюдениях двигательные расстройства характеризовались легким или умеренным парезами, тогда как глубоких парезов с
мышечной силой в 0-1 балл не наблюдалось.
Исследование сухожильных рефлексов выявило их снижение на стороне поражения у 23,6% больных, отсутствие - у 7,9%, повышение - у 68,5%.
Патологический рефлекс Бабинского встречался в 83,1% случаев. Другие патологические рефлексы для больных данной группы не были характерными.
Симптомы орального автоматизма встречались у 15 (16,8%) больных.
11
У 92,1% больных наблюдалась контралатеральная гемигипестезия поверхностной чувствительности. Грубых нарушений глубокой чувствительности практически не наблюдалось.
Корковые расстройства речи наблюдались у 24,2% больных. Среди них
изолированная моторная афазия встречалась в 10,4% (3 больных) случаев,
изолированная сенсорная афазия - в 17,2% (5 больных) случаев. Сенсомоторная афазия (чаще с преобладанием одного какого-либо из видов афазии)
наблюдалась в 72,4% случаев.
В 2 случаях наблюдались пароксизмальные состояния в виде кратковременных, продолжительностью в несколько минут, фокальных клонических судорог в конечностях, контралатеральных стенозированной артерии.
В структуре клинических симптомов, характеризующих транзиторные
ишемические атаки вертебробазиллярного бассейна, у 31 больного (25,8%),
ведущими были преходящие вестибулярные и мозжечковые расстройства,
сочетающиеся с системным головокружением, тошнотой, атаксией, невнятностью речи (дизартрия), диплопией, гемианопсией или преходящим нарушением зрения на оба глаза.
Системные головокружения, сочетающиеся с тошнотой и рвотой, отмечались у всех больных, снижение слуха – у 77,4% больных, горизонтальный нистагм - в 80,6% случаев. Мозжечковая атаксия, проявляющаяся шаткой походкой, неустойчивостью в позе Ромберга и локомоторными нарушениями, наблюдалась у 83,9% больных. На различные зрительные расстройства в виде фотопсий, метаморфопсий или преходящих дефектов полей зрения жаловались 16,1% больных; в 6,5% случаев больные отмечали преходящие диплопии.
Бульбарная симптоматика, выражавшаяся в негрубом нарушении глотания, дизартрии, наблюдалась у 74,2% больных. Из всех обследованных
больных ни в одном случае не наблюдался альтернирующий синдром.
У 58 (48,3%) больных в большинстве случаев наблюдалось заболевание
средней тяжести, в обследованных нами группах больных крайне тяжелая
степень не наблюдалась ни в одном случае (рис.2).
12
29
28
Количество больных
30
25
20
21
20
13
15
9
10
5
0
Легкая степень
Средняя степень
Основная группа
Тяжелая степень
Группа сравнения
Рис.2. Степени тяжести ТИА по Скандинавской шкале
Для выявления нарушений мозгового кровообращения были проведены
допплерографическое исследования у 120 больных с ТИА: из них 89 - с локализацией процесса в каротидной системе, в том числе у 57 больных - в правой и у 32 больных - в левой каротидной системе; у 31 - в вертебробазиллярном бассейне. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц.
По данным ультразвукового исследования, у больных с ТИА наблюдалась определенная тенденция гемодинамических отклонений как в экстра-,
так и интракраниальном русле, проявляющаяся в снижении линейной (систолической, средней, диастолической) скорости кровотока, наряду с повышением значений индексов Пуpцелота и Гослинга.
Во всех артериях нами было обнаружено изменение допплерографических показателей кровотока, однако более стойкое снижение пиковой скорости кровотока было выявлено по ВСА, ПА и СМА на более чем 30% и 15%
от контрольной группы. При изучении экстра- и интракраниальных артерий у
больных с ТИА в каротидном бассейне параметры линейной скорости кровотока (ЛСК) уменьшались, периферическое сопротивление сосудов увеличивалось больше в интракраниальных артериях, чем экстракраниально расположенных артериях, а при ТИА в вертебробазиллярном бассейне было выявлено уменьшение ЛСК и увеличение индексов Пуpцелота и Гослинга меньше
в интракраниальных, чем экстракраниальных артериях, за счет хорошего
коллатерального кровообращения, по сравнению с контрольной группой.
Анализ допплерографических результатов по ВСА у больных с ТИА в
каротидном бассейне выявил достоверное снижение максимального кровотока на 30,9%, диастолического - на 38,7% и средней скорости на - 36,9%. В ряде случаев при нарушении фазности кривой, наблюдалось увеличение резистивного и пульсативного индексов на 9,1% и 17,6% соответственно.
13
У больных с ТИА в вертебробазиллярном бассейне (25,8%) среди двух
групп зарегистрированы изменения со стороны позвоночных артерий с отклонениями в показателях допплерограммы: снижение систолической скорости кровотока на 31,5%, диастолической составляющей на 39,2% и средней
скорости на 37,3%; также выявили увеличение индексов Пуpцелота на 9,1% и
пульсационного индекса на 16,3% соответственно. При более длительном
существовании патологического процесса наблюдалось истощение компенсаторного резерва и резкое усиление оттока крови.
Согласно полученным данным, у наших больных было установлено
преобладание признаков диффузного уменьшения перфузии по СМА с увеличением ригидности сосудистой стенки. Более выраженным было снижение
пиковой, средней и, особенно, минимальной скоростей на 32,0%, 33,6% и
40,1% соответственно. Индекс циpкулятоpного сопротивления и индекс Гослинга были повышены на 9,3% и 14,1% соответственно, значения которых с
различной степенью достоверности отличались от контрольной группы.
Одновременно с этим, кровоток в бассейне ОА уменьшился, но при
этом оставался относительно стабильным за счет коллатерального компенсирующего кровотока из позвоночной артерии. Основные количественные изменения по ОА заключались в снижении систолической, диастолической и
средней скоростей кровотока на 9,7%, 14,2% и 10,7%, а также возрастании
индексов Пурцелота и Гослинга на 6,1% и 5,0% соответственно.
Лабораторные исследования были проведены у 120 больных. В задачу
настоящего исследования входило динамическое изучение физико-химических свойств крови, сосудисто-тромбоцитарного и плазменного (коагуляционного) звеньев гемостаза.
При сравнении показателей общего анализа крови мы обнаружили различия таких параметров, как концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов, показатель гематокрита и скорость оседания эритроцитов. Так, при поступлении в стационар в группе больных с ТИА средняя концентрация гемоглобина была 143,6±1,2 г/л., а из форменных элементов: эритроцитов – 4,4±0,07х1012/л. и тромбоцитов – 300,4±5,2х109/л., что было достоверно выше (Р<0,001), чем в контрольной группе.
Высокие показатели гемоглобина и эритроцитов свидетельствуют о
значении гемоконцентрации и системных гемодинамических расстройств в
патогенезе ТИА. Об этом свидетельствует и увеличение показателя гематокрита, ускорение скорости оседания эритроцитов у больных с ТИА.
Изменения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов проявлялось
в изменении кривой светопропускания. При этом максимальная степень агре-
14
гации тромбоцитов у больных с ТИА почти в 2 раза превосходит этот показатель у здоровых лиц, который, в среднем, составил 38,0±1,30%.
Исследование ПВ у наших обследованных больных в остром периоде
заболевания показало укорочение его на 21,7%, по сравнению с контрольной
группой. При исследовании показателя АЧТВ у больных с ТИА выявили
ускорение его на 21,8%, тогда как в контрольной группе данный показатель
составил 37,2±0,88 с. У обследованных больных отмечается достоверное повышение концентрации фибриногена и РФМК в 1,4 и 1,4 раза, по сравнению
с контрольной группой.
Для изучения влияния гирудотерапии на показатели мозгового кровообращения в экстра- и интракраниальных артериях головного мозга нами
были проведены допплерографические исследования в динамике лечения: у
27 больных (46,5%) ТИА - в правой каротидной системе, у 15 больных
(25,9%) ТИА - в левой каротидной системе и 16 больных (27,6%) - в вертебробазиллярном бассейне (из 58 обследованных основной группы). Динамические допплерографические исследования проведены также у 30 больных
(48,4%) ТИА - в правой каротидной системе, у 15 больных (27,4%) ТИА - в
левой каротидной системе и 16 больных (24,2%) - в вертебробазиллярном
бассейне (из 62 обследованных в группе сравнения).
Наибольшие изменения мы наблюдали в динамике ЛСК во ВСА и ПА:
увеличение максимальной, диастолической, средней скорости кровотока в
основной группе больных было статистически достоверным и, в среднем, составило 23,8%, 37,1%, 35,4% и 29,1%, 38,9%, 36,5% от исходных данных. В
группе сравнения во ВСА и ПА эти показатели также улучшились и составили 22,6%, 32,5%, 33,6% и 28,4%, 37,2%, 35,3% от исходной. Наряду с изменениями скорости кровотока отмечено уменьшение индексов Пурцелота и
Гослинга в этих артериях на фоне ГТ в 1,1 и 1,2; в 1,1 и 1,1 раза, а группы
сравнения в 1,1 и 1,2 раза; в 1,1 и 1,1 раза соответственно.
По данным ТКДГ, на фоне гирудотерапии отмечался достаточно выраженный и устойчивый эффект – после лечения увеличение линейной скорости кровотока в интракраниальных артериях; при этом было отмечено снижение индекса периферического сопротивления и пульсационного индекса.
Сравнительная оценка мозгового кровотока в средних мозговых артериях у больных основной группы показала наличие тенденции к увеличению
пиковой, диастолической составляющей и средней скорости кровотока на
31,8%, 39,7%, и 33,2%, и особенно это было выражено на стороне пораженного полушария, но не сопровождалось синдромом "обкрадывания" контралатерального полушария. Аналогичные изменения в СМА с достоверным
улучшением этих показателей составляли 28,3%, 37,3% и 28,1% у больных в
группе сравнения. Также наблюдалась тенденция к снижению индекса циркуляторного сопротивления и пульсационного индекса как в основной группе (в 1,0 и 1,1 раза), так и в группе сравнения (в 1,0 и 1,1 раза соответствен-
15
но). При субокципитальном доступе исследование основной артерии показало количественную оценку допплерограммы у больных основной группы и
рассчитываемые индексы как тенденцию к увеличению систолической (на
9,0%), диастолической (на 14,1%) и средней скорости кровотока (на 9,8%) от
исходной сразу после лечения. В группе сравнения эти показатели составили
8,6%, 12,5% и 9,5% в данной артерии. Наряду с изменениями скорости кровотока отмечено уменьшение индекса Пурцелота среди двух групп в 1,1 и 1,1
раза, индекса Гослинга в 1,0 и 1,1 раза соответственно.
На 6 и 12 месяцы срока наблюдения динамики показателей допплерограммы у больных, составляющих основную группу, допплерографические
изменения в экстра- и интракраниальных артериях сохранялись в течение 6
месяцев; спустя 12 месяцев отмечалось незначительное снижение линейной
скорости кровотока (Р<0,05). Тогда как в группе сравнения данный показатель не носил достоверного характера и уже к шестимесячному сроку приблизился к исходному.
В результате проведенного лечения при оценке общего анализа крови
выявили, что уровень гемоглобина и количество эритроцитов, а также показатель гематокрита у больных с ТИА значительно не изменились (табл.1).
Среди больных основной группы после лечения отмечено незначительное снижение уровня гемоглобина (на 6,1%), количества эритроцитов (на
8,2%) и гематокрита (на 8,8%), по сравнению с исходными данными. В группе сравнения также было отмечено снижение уровня гемоглобина (на 4,2%),
количества эритроцитов (на 6,8%) и гематокрита (на 7,3%). В то же время количество тромбоцитов на фоне гирудотерапии составило 248,6±7,6 х10 9/л., в
группе сравнения после лечения снизилось до 226,4±7,2 х109/л. (Р<0,001), что
в определенной степени можно связать с побочным действием гепаринотерапии.
Таблица 1
Изменения параметров общего анализа крови
После лечения
Здоровые
До лечения
Основная
Группа
Показатели
лица
(n=120)
группа
сравнения
(n=30)
(n=58)
(n=62)
Гемоглобин крови,
127,5±1,5 143,6±1,2*** 134,9±1,7**,°°° 137,5±1,7***,°
(г/л)
Количество эритроци3,8±0,08
4,4±0,07***
4,04±0,12°
4,1±0,07*,°
тов, (х1012/л)
Гематокрит крови,(%)
42,0±0,74 47,7±0,70***
43,5±1,26°
44,2±0,88°
Скорость оседания
6,9±0,11
5,0±0,13***
7,3±0,25°°°
7,0±0,24°°°
эритроцитов, (мм/ч)
Количество тромбоци- 235,1±5,6 300,4±5,2*** 248,6±7,6°°° 226,4±7,2°°°,^
16
тов, (х109/л)
Примечание:
* - достоверное различие по сравнению с контрольной группой (** P<0,01; *** - P<0,001); º - достоверное различие по сравнению с показателями до лечения (º - P<0,05; ººº - P<0,001); ^ - достоверное различие по
сравнению с основной группой (^ - P<0,05).
При изучении показателей гемостаза в результате лечения установлено
положительное влияние гирудотерапии как на сосудисто-тромбоцитарное,
так и на коагуляционное звенья гемостаза. Наиболее активное лечебное влияние гирудотерапии проявилось на клеточном компоненте гемостаза, его
тромбоцитарном звене - выраженным антиагрегационным эффектом.
Как видно из таблицы 2, исследование состояния функциональной активности тромбоцитов после проведенной гирудотерапии показало снижение
величины АДФ – индуцированной агрегации тромбоцитов у 58 больных основной группы на 53,5% от исходных значений, что в среднем составило
34,9%. Изменение этого показателя в группе сравнения, в среднем, составило
55,3%.
В течение всего периода исследования отмечалось удлинение активированного частичного тромбопластинового времени. У обследованных больных в начальной стадии (до лечения) оно составило, в среднем, 29,1±0,57 с.,
после проведения курса гирудотерапии данный показатель возрос в основной
группе на 22,7% и составил 35,7±0,86 с. (Р<0,001). После гепаринотерапии
было отмечено выраженное удлинение АЧТВ у больных в группе сравнения
на 27,1%.
Протромбиновое время свидетельствует о функционировании внешнего и общего путей свертывания. Как показали наши исследования, после лечения показатель ПВ увеличился, в среднем, в 1,2 раза в основной группе и в
1,3 раза в группе сравнения, по сравнению с исходными данными.
Таблица 2
Изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменного
гемостаза
После лечения
Здоровые
До лечения
Основная
Группа
Показатели
лица
(n=120)
группа
сравнения
(n=30)
(n=58)
(n=62)
Агрегация тром38,0±1,30
65,4±1,27*** 42,6±1,81*,º 55,3±1,79***,º,^^^
боцитов, (%)
ПВ, (с)
15,7±0,35
12,3±0,22*** 14,8±0,30*,º
15,4±0,33º
АЧТВ, (с)
37,2±0,88
29,1±0,57***
35,7±0,86º
37,0±0,77º
РФМК, (мг%)
3,34±0,08
4,7±0,10***
3,4±0,06°
3,8±0,07**,º, ^^
17
Концентрация
фибриногена, (г/л)
Примечание:
2,9±0,07
4,2±0,08***
3,1±0,10º
3,5±0,10***,º, ^
* - достоверное различие по сравнению с контрольной группой (* P<0,05; ** - P<0,001; *** - P<0,001); º - достоверное различие по сравнению с показателями до лечения (º - P<0,001); ^ - достоверное различие
по сравнению с основной группой (^ - P<0,05; ^^ - P<0,01; ^^^ - P<0,001).
Результаты показателей плазменного гемостаза характеризовались
также снижением концентрации фибриногена и растворимых фибринмономерных комплексов в обследованных группах. Так, после окончания
курса гирудотерапии РФМК и содержание фибриногена снизились до 3,4
мг% и 3,1 г/л. соответственно, что составило 27,7% и 26,2%, по сравнению с
исходными данными. В группе сравнения также отмечалось снижение содержания РКМФ на 19,1% и, в значительно меньшей степени, концентрации
фибриногена (на 16,7%).
При динамическом наблюдении, спустя 6 и 12 месяцев в основной
группе был проведен общий анализ крови, исследование показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза у 49 (на 6 месяц) и 42 (на 12
месяц) из 58 обследованных больных (84,5% и 72,4%), в группе сравнения у
54 (на 6 месяц) и 45 (на 12 месяц) из 62 больных (87,1% и 72,6%).
Показатели общего анализа крови через 6 месяцев после гирудотерапии
были меньше исходного значения (уровень гемоглобина и гематокрита,
количество эритроцитов и тромбоцитов), а через 12 месяцев эти показатели
приближались к исходным данным. В группе сравнения было отмечено повышение количества тромбоцитов после приема антиагрегантов, которое через 12 месяцев составило 275,2±8,3 х109/л.
Спустя 6 месяцев после лечения у больных основной группы величина
АДФ – индуцированной агрегации тромбоцитов была ниже исходной на
21,6%, что составило, в среднем по группе, 51,3%. Исследование через 12 месяцев после проведенного лечения показало, что данный показатель был
ближе к исходному и составил 62,4%. В то же время, в группе сравнения на 6
месяц показатель агрегации тромбоцитов составил 57,6%, что меньше исходных значений на 11,9%, спустя 12 месяцев данный показатель оставался в
пределах нормы, за счет приема антиагрегантов, и составил 59,2%.
Как показали наши исследования, через 6 месяцев после лечения показатель ПВ увеличился, в среднем, на 17,9% в основной группе и на 14,6% в
группе сравнения, по сравнению с исходными данными. В более отдаленные
сроки показатель ПВ существенно не отличался от исходных данных в обеих
группах.
Исследование, проведенное через 6 месяцев после окончания лечения,
показало, что АЧТВ основной группы оставалось выше исходного на 16,8% и
составило, в среднем, 34,0±0,95 с., что свидетельствовало о наличии в крови
повышенного содержания ингибиторов факторов свертывания, объяснимое
18
поступлением их извне в результате гирудотерапии. Спустя 12 месяцев
наблюдения этот показатель был близок к исходному значению и составил
32,5±0,72 с. В то же время в группе сравнения через 6 месяцев исследования
АЧТВ было больше на 23,0% от исходных данных. Однако, в динамике
наблюдения было отмечено, что, по сравнению с основной группой, показатель АЧТВ к 12 месяцу был ближе к исходному уровню и составил 31,6±0,65
с.
Анализ плазменного гемостаза на 6 месяц после лечения показал, что в
основной группе содержание фибриногена оставалось значительно ниже исходных данных и, в среднем, составило 3,2 г/л., тогда как содержание РФМК
имело тенденцию к возрастанию и составило 3,6 мг%. В группе сравнения
отмечалось возрастание обоих показателей (3,7 г/л. и 3,9 мг% соответственно). К концу срока исследования оба показателя в двух группах незначительно отличались от исходных.
Результаты проведенных клинических исследований подтверждают
существующее представление об антитромботическом действии гирудотерапии и ее патогенетической направленности у больных с нарушениями мозгового кровообращения. У данной категории обследованных гирудотерапия
влияет на свертывание крови и фибринолиз путем ингибирования тромбоцитарного и плазменного гемостаза, т.е. оказывает антиагрегантное и антикоагулянтное действия.
На фоне проведенной терапии с включением гирудотерапии отмечено
значительное улучшение субъективного состояния больных. В основном, это
касалось головной боли, которая исчезла или уменьшилась у 88,9% больных,
частоты головокружений, которая снизилась на 92,3%, в то же время работоспособность повысилась у 95,2% обследованных. Кроме того, за время
наблюдения в течение 12 месяцев после лечения оказалось, что повторные
эпизоды ТИА в основной группе из 58 обследованных больных наблюдались
у 2 больных (3,4%). В группе сравнения из 62 больных повторные эпизоды
ТИА наблюдались у 4 больных (6,5%) и у 2 (3,2%) больных развился инсульт.
К нежелательным эффектам гирудотерапии относят развитие приставочной реакции в виде зуда, гиперемии и отечности кожи в месте укуса пиявки, что встречается в 17-25% случаев (Белецкая Т.А., 2007; Каменев О.Ю.,
2008; Савинов В.А., 2008). В нашей работе приставочная реакция была зарегистрирована у 2 из 58 больных (3,4%). Ни в одном случае не выявлено повышения температуры тела и увеличения региональных лимфатических узлов. Признаки приставочной реакции уменьшались после приема антигистаминных препаратов, местной обработки кожи примочками из гипертонического раствора или йодом и самостоятельно исчезали в течение 5 – 6 дней.
Таким образом, анализ клинико–неврологических, лабораторных и инструментальных исследований показал, что гирудотерапия, являясь "фармакопунктурой" с направленным местным воздействием, оказывает положи-
19
тельное влияние на гемостатические процессы, микро- и макрогемоциркуляцию, имеет ограниченные противопоказания и демонстрирует минимум побочных эффектов.
Применение гирудотерапии обосновано и целесообразно в комплексном лечении больных с ТИА и способствует профилактике развития повторных острых сосудистых катастроф, что является целью лечения данной патологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы:
1. Показатели церебральной гемодинамики имеют позитивный сдвиг
при включении гирудотерапии в схему лечения больных с транзиторной
ишемической атакой.
2. Комплексное лечение с применением гирудотерапии оказывает положительное действие на реологические параметры крови с выраженным
влиянием как на сосудисто-тромбоцитарное, так и на коагуляционное звенья
гемостаза. При сравнительном анализе у больных, находившихся на синтезированной антикоагуляционной терапии, положительная динамика носила нестабильный характер.
3. Гирудотерапия у больных с транзиторной ишемической атакой является безопасным методом, имеет достаточно устойчивый положительный
клинический эффект, который сохраняется на протяжении более шести месяцев.
4. Разработаны методы и алгоритмы гирудотерапии для лечения больных с транзиторной ишемической атакой, включающие локализацию воздействия, частоту лечения, число пиявок на сеанс и курс лечения.
Практические рекомендации:
1. Врачам практического звена здравоохранения целесообразно включение гирудотерапии в состав профилактического лечения больных с цереброваскулярной патологией.
2. Курс лечения составляет до 6-7 пиявок на один сеанс, при постановке через два дня на третий, на протяжении 10 дней, что может зависеть от
веса больного, выраженности неврологической симптоматики и исходных
показателей крови.
3. Курсы гирудотерапии у больных с транзиторной ишемической атакой целесообразно повторять 2 раза в год.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
20
1. Мирджураев Э.М., Сагатов А.Р., Шадманова Л.А., Эргашева Н.О.
Врачебное применение пиявок в клинической практике // Научнопрактический журнал Неврология. – Ташкент, 2008. – №3-4 (39-40). – С. 1215.
2. Мирджураев Э.М., Бахадырова М.А., Эргашева Н.О. Цереброваскулярная патология: транзиторные ишемические атаки // Научно-практический
журнал Неврология. – Ташкент, 2009. – №1 (41). – С. 2-4.
3. Мирджураев Э.М., Султанова С.А., Эргашева Н.О. Опыт применения
гирудотерапии у больных с транзиторными ишемическими атаками // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. – Ташкент, 2009. – №2. – С. 92-94.
4. Мирджураев Э.М., Бахадирова М.А., Эргашева Н.О. Влияние гирудотерапии на показатели гемостаза у больных с транзиторными ишемическими атаками // Научно-практический журнал Врач-аспирант. – Воронеж,
2009. – №8 (35). – С. 603-608.
5. Эргашева Н.О. Возможности гирудотерапии в лечении транзиторных
ишемических атак // Научно-практический журнал Неврология. – Ташкент,
2009. – №4 (44). – С. 20-23.
6. Эргашева Н.О., Мирджураев Э.М., Сагатов А.Р., Бахадирова М.А.
Гирудотерапия в комплексном лечении больных с цереброваскулярными заболеваниями // Конференция «Молодые ученые-практическому здравоохранению». – Ташкент, 2008. – С. 239.
7. Мирджураев Э.М., Бахадирова М.А., Эргашева Н.О. Применение гирудотерапии у больных с транзиторными ишемическими атаками // Научнопрактический журнал Неврология. – Ташкент, 2008. – №3-4 (39-40). – С. 103.
8. Мирджураев Э.М., Сагатов А.Р., Бахадырова М.А., Эргашева Н.О.
Гирудотерапия в реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями // Научно-практический журнал Неврология. – Ташкент, 2008. – №3-4
(39-40). – С. 103-104.
9. Ergasheva N.O. Transient ischaemic attacks are risk of a major stroke //
Материалы научно-практической конференции аспирантов, соискателей и
студентов. – Ташкент, 2009. – С. 268-270.
10. Эргашева Н.О. Гирудотерапия как метод лечения транзиторных
ишемических атак // Материалы научно-практической конференции аспирантов, соискателей и студентов. – Ташкент, 2009. – С. 327-328.
11. Мирджураев Э.М., Бахадирова М.А., Эргашева Н.О.Эффективность
гирудотерапии у больных с транзиторными ишемическими атаками // Материалы I съезда ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. – Ташкент, 2009. – С. 443-445.
12. Эргашева Н.О. Лечение транзиторных ишемических атак // Неотложные состояния в неврологии. Труды Национального конгресса. – Москва,
2009. – С. 342.
13. Мирджураев Э.М., Эргашева Н.О. Транзитор ишемик атакадаги
неврологик белгиларни коррекция қилишда гирудотерапия қўллаш // Респуб-
21
ликанская научно-практическая конференция. Достижения и перспективы
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболеваниях
внутренних органов. – Ташкент, 2009. – С. 119-120.
14. Мирджураев Э.М., Бахадирова М.А., Эргашева Н.О. Вопросы профилактики острой цереброваскулярной патологии // Республиканская научно-практическая конференция. Современные проблемы психиатрии и неврологии. – Андижан, 2009. – С. 124-125.
15. E.O. Nargiza, E.M. Mirdjuraev, N.O. Ergasheva. Leech therapy to prevent ischemic stroke // 14th Congress of the European federation of Neurological
societies – Geneva, Switzerland, 2010. – P. 1231.
16. Мирджураев Э.М., Эргашева Н.О. Транзиторная ишемическая атака: алгоритмы диагностики и методы гирудотерапии. Методические рекомендации. – Ташкент, 2009. – 30 с.
РЕЗЮМЕ
диссертации Эргашевой Наргизы Обиджоновны на тему: «Применение гирудотерапии у больных с транзиторными ишемическими атаками» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.00.13 - Нервные болезни.
Ключевые слова: Транзиторная ишемическая атака, допплерография,
лечения, гирудотерапия.
Объекты исследования: Обследовано 120 больных с транзиторными
ишемическими атаками, которые были разделены на 2 группы: в 1-ю включены 58 больных, которым на фоне базисной терапии была проведена гирудотерапия (за исключением антикоагулянтов и антиагрегантов), и 2-ю составили 62 больных, получавших только базисную терапию. Контрольная группа – 30 больных.
22
Цель исследования: Применение гирудотерапии в профилактике
ишемического инсульта у больных с транзиторными ишемическими атаками.
Методы исследования: В работе использованы клинические, биохимические, ультразвуковое и транскраниальное допплерографические методы.
Полученные результаты и их новизна: Впервые включена гирудотерапия в схему комплексного лечения больных с ТИА. Впервые проведено
комплексное изучение показателей плазменного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, УЗДГ БЦА и ТКДГ на различных этапах профилактического
лечения у этих больных. Разработаны методы и алгоритмы ГТ в лечении
ТИА и профилактике развития ИИ.
Практическая значимость: в комплексном лечении больных ТИА
следует использовать гирудотерапию, как новый метод комбинированного
воздействия на систему гемостаза и патогенетические механизмы при цереброваскулярной патологии. Разработанные алгоритм применения ГТ позволило, определены количество пиявок на сеанс и кратность сеансов на этапах лечения больных с ТИА. Разработка методические рекомендации по
оптимизации лечения ТИА направленная на профилактике ИИ и снижение
инвалидности в среди здорового населения.
Степень внедрения и экономическая эффективность: Результаты
исследования используются в практике неврологического и соматоневрологического отделении ГКБ№1 г.Ташкента, в РСНПМЦТиМР, в санаториипрофилактории ТГТУ им. Абу Райхана Беруни, и в учебном процессе на кафедре «Нейрореабилитации и восточной медицины» ТашИУВ. Эффективная
лечения достигается за счёт использования ГТ, исключающей применение
антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, снижение рецидивов ТИА
и отсутствия встречаемости ИИ.
Область применения: Неврология, рефлексотерапия, физиотерапия.
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Эргашева
Наргиза Обиджоновнанинг 14.00.13 – Асаб касалликлари ихтисослиги
бўйича «Транзитор ишемик атака билан хасталанган беморларда
гирудотерапияни қўллаш» мавзусидаги диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч (энг муҳим) сўзлар: Транзитор ишемик атака (хуруж),
допплерография, даволаш, гирудотерапия.
Тадқиқот объектлари: Транзитор ишемик атака билан хасталанган
120 беморлар текширилди ва улар 2-та гуруҳга бўлиниб: 1-чи гуруҳда 58
нафар бемор асосий даво билан бирга гирудотерапия (антикоагулянт,
антиагрегант дори воситаларсиз) ўтказилди, 2-чи гуруҳ 62 та бемор фақат
асосий давонинг таъсири ўрганилди. 30 нафар соғлом шахслар назорат
гуруҳи бўлди.
Ишнинг мақсади: Транзитор ишемик атака билан хасталанган беморларда ишемик инсультнинг профилактикасида гирудотерапияни қўллаш.
23
Тадқиқот усуллари: Ишда клиник, биокимёвий, ультратовуш- ва
транскраниал допплерографик усуллар қўлланилди.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: ТИА билан хасталанган
беморларнинг комплекс даволаш схемасига илк бор гирудотерапия киритилди. Биринчи бор шу беморларнинг профилактик даволанишнинг турли босқичларида плазма ва қон томир-тромбоцит гемостази, БЦА УТДГ ва ТКДГ
кўрсаткичлари ўрганилди. ТИАни даволашда ва ИИ профилактикасида ГТ
нинг усули ва алгоритми ишлаб чиқилди.
Амалий ахамияти: ТИАни комплекс даволашда гемостаз ва мия қон
томир патологиясидаги рефлектор механизмларига биргаликда таъсир этувчи
янги усул гирудотерапиядан фойдаланиш тавсия қилинди. Транзитор ишемик
атакани самарали даволашда зулуклар сони ва сеанслар кетма-кетлиги ГТни
қўллашда ишлаб чиқилган алгоритм асосида очиб берилди. ТИАни энг
мувофиқ даволашда ишлаб чиқилган услубий қўлланма ИИ профилактикасига ва соғлом аҳоли ўртасида ногиронликни камайишига қаратилди.
Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги: Тадқиқот
натижалари Тошкент шаҳри 1-шаҳар клиник шифохонаси неврология ва
соматоневрология бўлимларида, Республика ихтисослаштирилган терапия ва
тиббий реабилитация илмий-амалий тиббиёт марказида, Абу Райхон Беруний
номли Тошкент давлат техника университетининг санатория-профилакториясида, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти «Нейрореабилитация
ва шарқ тиббиёти» кафедрасининг ўқув жараёнида қўлланилди. Бунда ТИА
қайта учрашининг камайиши ва ИИ кузатилмаслигида антикоагулянт ва
антиагрегант дори воситаларсиз ГТ ҳисобига самарали натижага эришилди.
Қўлланиш (фойдаланиш) соҳаси: Неврология, рефлексотерапия, физиотерапия.
RESUME
Thesis of Ergasheva Nargiza Obidjonovna on the scientific degree competition of the doctor of philosophy in medicine on speciality 14.00.13 – Nervous diseases, subject: «The use of hirudotherapy in the patients with transient
ischemic attack».
Key words: Transient ischemic attack, dopplerography, treatment, hirudotherapy.
Subjects of the research: There are investigated 120 patients with transient
ischemic attack who were divided into two groups: group 1 included 58 patients
who received hirudotherapy (excluding anticoagulants and antithrombocytary
agents) additionally to the basic therapy, and group 2 comprised 62 patients receiving only basic therapy. Control group is consisted of 30 patients.
Aim of the research: To use hirudotherapy in the prevention of ischemic
stroke (IS) in the patients with transient ischemic attack.
24
Methods of investigation: There were used clinical, biochemical, ultrasound and transcranial dopplerographic methods.
The results achieved and their novelty: For the first time hirudotherapy
has been included into the scheme of complex treatment of the patients with TIA.
For the first time there has been carried out complex study of the findings of plasma and vascular-thrombocytary hemostasis, ultrasound dopplerography (USDG)
and transcranial dopplerography (TCDG) at different stages of prophy-laxis in
these patients. There have been developed methods and algorithms of hirudotherapy in treatment of TIA and prevention of the ischemic stroke development.
Practical value: In the complex treatment of the patients with TIA the hirudotherapy should be used as the novel method of combined effect on the system of
hemostasis and pathogenic mechanisms in cerebrovascular pathology. The developed algorithms for use of hirudotherapy allowed quantitative determination of the
leech per séance and number of the séances at the each stage of treatment of the
patients with TIA. The methodical recommendations developed for optimization of
the treatment of TIA directed to the prophylaxis of IS and reduction of disability
rate among the healthy population.
Degree of embed and economic effectivity: The results of study have been
applied in the clinical practice of the neurological and somatoneurological department of the Clinical Hospital № 1, in the Republic Specialized Scientific-Practical
Medical Center and Medical Rehabilitation, in the sanatorium-prophylactic center
of the Tashkent State Technical University after Abu Raykhon Beruni, and the
learning process at the chair of “Neurorehabilitation and Orient medicine” of the
Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education. The effective treatment has
been achieved due to use of hirudotherapy excluding anticoagulants and antithrombocytary agents, resulting in reduction of TIA recurrences and absence of
IS occurrence.
Field of application: neurology, reflexotherapy, physiotherapy.