Лечение больных с тяжелыми формами поясничного
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Лечение больных с тяжёлыми формами поясничного межпозвонкового остеохондроза с использованием межтелового эндофиксатора Медицинская технология Новосибирск, 2004 2 3 Аннотация В работе отражены вопросы использования межтеловых эндофиксаторов для вентрального спондилодеза при хирургическом лечении тяжёлых форм поясничного межпозвонкового остеохондроза. Отражены вопросы преимуществ использования межтеловых фиксаторов, показания и техника их использования. Создание первичного стабильного спондилодеза с профилактикой смещения трансплантатов и образования ложных суставов на уровне формирующихся межтеловых костных блоков улучшает ближайшие и отдаленные результаты послеоперационного ортопедический хирургического стационарного послеоперационный лечения, лечения, режим, что сокращает позволяет сроки смягчить способствует более качественной и быстрой социальной и трудовой реабилитации. Медицинская технология предназначена для врачей-травматологов- ортопедов, нейрохирургов, прошедших специализацию по вертебрологии. Организация-разработчик: Новосибирский НИИТО МЗ РФ Авторы: д. м. н., профессор Э. А. Рамих, к. м. н. А. В. Черепанов, врач-травматолог-ортопед В. Ю. Кузин 4 Введение Началом хирургического лечения пациентов, страдающих поясничным остеохондрозом можно считать сообщения Mixter W.J., Barr J.S. (1934), Louw J. (1939) об удалении грыж дисков. С этого времени накоплен богатый материал по использованию грыжэктомии, как основного метода хирургического лечения определенных клинических форм межпозвонкового остеохондроза. Несмотря на хороший результат в ближайшем послеоперационном периоде к таким операциям, в настоящее время, возникла более сдержанная оценка их эффективности. Углублённое изучение биомеханики позвоночника и патогенетических механизмов остеохондроза позволило сделать вывод о необходимости у некоторых больных с выраженным поражением диска, сегментарной нестабильностью в стабилизации межпозвонкового сочленения при хирургических вмешательствах. При некоторых проявлениях межпозвонкового остеохондроза предпочтительными являются вмешательства на передних и переднебоковых поверхностях пораженного межпозвонкового диска для его субтотального удаления, восстановления межсегментарных взаимоотношений, стабилизации пораженного сегмента, передней декомпрессии невральных структур. Операция переднего спондилодеза впервые проведена В. Д. Чаклиным в 1931г. В последующем был разработан ряд модификаций операции В. Д. Чаклина. К таким можно отнести операцию расклинивающего корпородеза, предложенную и обоснованную проф. Я. Л. Цивьяном (1961). Недостатком межтелового компактно-спонгиозный спондилодеза, костно-пластический использующего материал, только является необходимость для пациента в послеоперационном периоде длительного постельного режима (2-5 месяцев) и последующей фиксации корсетом (до года 5 после операции) с максимально возможным исключением физических нагрузок на позвоночник. Кроме того, чем больше задействовано сегментов, тем больше опасность нарушений процесса остеогенеза при формировании межтелового костного блока, образования ложного сустава на одном или даже нескольких уровнях (от 4 до 7%). При использовании костных трансплантатов имеется опасность их ранней дислокации, переломов, уменьшение высоты межтеловых промежутков с рецидивом инклинации суставных отростков. Компактно-спонгиозный костный трансплантат большей частью не в состоянии обеспечить надежную первичную стабилизацию оперированного сегмента позвоночника. Устранению указанных недостатков и способствует использование различных модификаций межтеловых эндофиксаторов. Показания и противопоказания к применению метода Показания: 1. Тяжёлые болевые формы поясничного межпозвонкового остеохондроза с выраженными проявлениями функциональной недостаточности и (или) артрозными поражениями истинных суставов позвоночника, не- поддающиеся консервативной терапии; 2. Явления сегментарной нестабильности или гипермобильности; 3. Неврологические проявления, обусловленные вентральными компрессиями содержимого позвоночного канала (протрузии дисков, динамические протрузии дисков, некоторые формы дегенеративного центрального сужения позвоночного канала, подсвязочные задние срединные или парамедианные грыжи без миграции). 4. Использование эндофиксаторов возможно и при наличии комбинации показаний к внутриканальным нейрохирургическим декомпрессиям и ортопедических вентральных стабилизирующих вмешательств при невозможности использования задних межтеловых спондилодезов. В таких случаях после задней декомпрессии возможно одномоментное или 6 отсроченное вмешательство на передних отделах. В некоторых ситуациях задние декомпрессии гораздо выгодней проводить на уже вентрально стабилизированном отделе позвоночника. При строго определенных показаниях расклинивающий корпородез является методом выбора и не должен использоваться как альтернатива иным вариантам хирургического лечения. Противопоказания: К абсолютным противопоказаниям относятся все ургентные состояния и сопутствующая тяжёлая соматическая патология; заболевания, при которых риск оперативного вмешательства или наркоза не позволяет провести операцию. Поскольку вмешательство обычно плановое, то даже кожные гнойничковые высыпания являются противопоказанием к оперативному лечению. Относительно эндофиксаторов противопоказание самого корончатого – метода – использования типа возможно только значительное снижение прочности межтеловых одно условное кости при остеопорозах различного генеза. Материально-техническое обеспечение метода Таблица 1 Наименование Марка Межтеловой Заявка фиксатор №98106515 Год выпуска Приоритет от 31.03.98г. Рентгеновский TURD-1500-1 07.06.90 аппарат МРТ-томограф «Образ 1» Июнь 1994 Омнипак Февраль 1996 № госрегистрации Изделие М 04.1112.636 по техническим условиям ТУ 9438-001-01966762-99 №71778-5 ГН-140-001.120 П-8-242 № 01387 7 Описание метода Клинико-рентгенологическое обследование. Установление показаний к оперативному лечению с использованием вентральных эндофиксаторов, как альтернативного метода хирургического лечения. Задачей предоперационного этапа является определение показаний к данному выбору лечения. Эффект оперативного лечения может быть получен только при доказанности соответствия клинической картины заболевания и анатомического (морфологического) субстрата, вызывающего данную клиническую картину. В связи с этим должны учитываться все необходимые данные: жалобы и анамнез заболевания, характер начала и прогрессирования заболевания, характер возникновения и течение последнего обострения, применявшееся ранее лечение и его эффективность, подробный ортопедический и неврологический статус в момент поступления для оперативного лечения. Особое внимание надо уделять в этом плане ранее оперированным пациентам. Естественно, при обследовании проводят общее параклиническое предоперационное обследование, выявляют сопутствующие заболевания и противопоказания к оперативному лечению, учитывая тот момент, что хирургическое лечение при данной патологии в подавляющем большинстве случаев проводят в плановом, а не экстренном порядке. Поскольку данное пособие рассчитано в первую очередь на узких специалистов, то в нем мы не будем останавливаться подробно на вышеуказанных базисных принципах первичного обследования. В плане инструментального и лабораторного обследования надо учитывать тот момент, что не смотря на появление таких методик достаточно точной топической диагностики, как компьютерная томография, ядерно-магнитнорезонансная томография, миелография с использованием современных водорастворимых контрастных постмиелографическая веществ компьютерная (мы используем томография, омнипак), значение 8 рентгенологического исследования остается основным. Указанные методы предназначены в первую очередь для уточнения диагноза и отбора группы пациентов, нуждающихся в задних декомпрессивных или задних декомпрессивно-стабилизирующих операциях. Для правильного установления показаний к вентральным вмешательствам на межпозвонковых дисках необходимо проводить не только обычные обзорные рентгенограммы в положении лежа, но и функциональные в боковой, а в некоторых ситуациях и в прямой проекциях. Эти рентгенограммы желательно производить в положении стоя с отвесом с расположением рентгеновской трубки на расстоянии 100-120 см от поверхности пленки, в боковой проекции с захватом не только поясничного, но и грудного отдела позвоночника с целью правильной оценки соответствия величин грудного кифоза и поясничного лордоза. Этот соответствие является важным в биомеханической стабильности позвоночника рентгенограммы в сагиттальной имеют плоскости. минимальные Получаемые проекционные при искажения. этом Они позволяют определить и оценить наличие функциональной гипермобильности и нестабильности, а также биомеханические особенности поясничного лордоза. Такая оценка необходима для предоперационного планирования, т.к. во-первых, использование межтеловых эндофиксаторов позволяет получить не только восстановление высоты межтеловых промежутков, но и задавать внутрисегментарный межтеловой угол, корректировать его при необходимости. Во-вторых, оценивая результаты хирургического лечения с использованием костных аутотрансплантатов, мы убедились, что даже по завершении формирования костного блока при восстановлении нагрузки на позвоночник межсегментарные взаимоотношения, физиологический поясничный лордоз, пояснично-крестцовый угол стремятся к привычным для каждого конкретного пациента положениям. Не учитывая это, возможно получить несостоятельность вентрального костного блока. Следующим моментом является особенность вмешательства на сегменте позвоночника при 9 наличии значительной сегментарной гипермобильности при использовании костного аутотрансплантата. Для его надежного заклинивания в межтеловом промежутке трансплантат вводят плотно в положении максимальной экстензии позвоночника – при этом часто трансплантат удерживает большой межсегментарный угол после устранения гиперэкстензии, что приводит к его избыточному сжатию, а также существенно нарушает биомеханику позвоночника в целом по вышеуказанным соображениям. Это так же может привести к несостоятельности вентрального костного блока. Использование межтелового эндофиксатора позволяет избежать таких неблагоприятных моментов. Уточнению диагноза могут способствовать такие дополнительные методы обследования как электромиогафия с мышц нижних конечностей, клинические биомеханические исследования. Клинический пример История болезни № 814 /1998 г. (рис.1). Пациентка К., 46 лет. Поступила в клинику с жалобами на поясничные боли с иррадиацией по задней поверхности левого бедра и голени, быструю утомляемость в поясничном отделе. Считает себя больной в течение 6 лет с периодическими обострениями, нарастающими по интенсивности, частоте и продолжительности. Последнее обострение в течение последних 6 месяцев. Консервативное лечение без эффекта. Ношение ортопедического корсета уменьшает болевой синдром. В ортопедическом статусе преобладает резкое ограничение движений в поясничном отделе, анталгическая поза с наклоном туловища вперед на 7-10 градусов от линии отвеса с выраженным напряжением паравертебральных мышц в поясничном отделе. Неврологических нарушений не выявлено. На рентгенограммах снижение высоты L5-S1 межпозвонкового диска с явлениями гипермобильности, нестабильности на этом уровне, значительным снижением высоты задних отделов этого межпозвонкового диска до 4 мм в положении экстензии и, аналогично, в положении стоя. По данным МРТ имеется 10 протрузия задней стенки межпозвонкового диска L5-S1. Признаков узкого позвоночного канала, грыжи межпозвонкового диска нет. а) в) б) г) Рис.1. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции пациентки К., 46 лет. а) и б) - рентгенограммы в положении экстензии и флексии. Отмечается значительное снижение 11 высоты L4-5 диска, спондилоартроз в соответствующей суставной паре, ретролистез L5 позвонка в положении экстензии на 3 мм; в) рентгенограмма через 1 сутки после операции субтотальной дискэктомии и расклинивающего корпородеза на уровне L5-S1. В условиях восстановления высоты межпозвонкового промежутка межсегментарный угол и положение крестца соответствует положению крестца при экстензии, что аналогично его положению для данной пациентки стоя, восстановлены межсегментарные взаимоотношения; г) - рентгенограмма стоя через 3 месяца после операции. Отмечается вентральный костный блок. Межсегментарный угол и пояснично-крестцовый угол сохраняются в заданном положении. 20.04.98г. произведено оперативное вмешательство: субтотальная дискэктомия и расклинивающий корпородез эндофиксатором с костными аутотрансплантатами. Операция проведена под эндотрахеальным наркозом через левосторонний парамедианный внебрюшинный доступ по типичной технике, описание которой приведено ниже. Эндофиксатор установлен с учетом необходимого восстановления высоты межтелового промежутка и сохранения межсегментарного угла с высотой по передней поверхности 10 мм, по задней 8 мм с погружением за край лимбуса на 4 мм. Больная мобилизована на 3 день после операции с внешней иммобилизацией полужестким ортопедическим корсетом. Беспокоят только незначительные боли в области взятия аутотрансплантата. На 7 день после операции упала, поскользнувшись, на ягодицы. Почувствовала кратковременное усиление болей в поясничном отделе позвоночника в течение 2-3 часов. На контрольных рентгенограммах положение эндофиксатора не изменилось. В последующем наблюдалась амбулаторно. Через 3 месяца на рентгенограммах определяется формирование вентрального костного блока L5-S1. Жалоб практически не предъявляет. Через 3,5 месяца приступила к работе. Общий срок клинического наблюдения 1 год. Описание эндофиксатора Корончатые эндофиксаторы, используемые для выполнения вентральных вмешательств при поясничном межпозвонковом остеохондрозе позволяют 12 сочетать соблюдение ортопедических принципов: восстановление высоты межтелового промежутка, устранение инклинации суставных отростков, восстановление межсегментарного угла; сохранение позиции при первичной стабилизации оперированного двигательного сегмента на весь период формирования вентрального костного блока, фиксатор позволяет использовать большой объем костного пластического материала, обеспечить оптимальные условия для его перестройки. Эндофиксаторы изготавливаются из сплава, разрешенного для использования в имплантируемых конструкциях (сплав ВТ6, ГОСТ 5582-75 ). Используемые эндофиксаторы отвечают следующим основным требованиям: 1. Высокая механическая прочность и большая площадь опоры при минимальном объеме самой конструкции (технические условия ТУ 9438-00101966762-99) 2. Бобовидная форма конструкции аналогична таковой тел позвонков, что обеспечивает ее контакт с наиболее прочными участками тел позвонков (рис.2) после удаления межпозвонкового диска. Кроме этого, такая форма позволяет манипулировать эндофиксатором при заведении его через небольшой дефект в стенке фиброзного кольца (см. технику операции). а б) Рис.2. Бобовидная форма межпозвонкового диска (а) и эндофиксатора (б). 3. Эндофиксаторы имеют небольшую клиновидную форму за счет разной высоты передних и задних отделов, что позволяет варьировать величину 13 получаемого межсегментарного угла и добиться равномерного нагружения эндофиксатора по всему периметру. 4. Имеется набор различных размеров высоты передних и задних отделов эндофиксаторов. Высота эндофиксатора определяется без учета высоты зубцов (рис.3, табл.2). Это позволяет в каждом отдельном случае подобрать необходимый размер для нормализации высоты межпозвонкового промежутка и устранения инклинации суставных отростков. Переднезадний и боковой размеры эндофиксатора одинаковы (соответственно 2 см и 2,5 см). Рис.3. Наиболее часто используемые размеры эндофиксаторов. Таблица 2 Используемые размеры эндофиксаторов (жирным шрифтом выделены наиболее часто используемые размеры при операциях на двух нижних поясничных дисках) Передний Задний Ориентировочный размер в размер получаемый мм в мм межсегментарный угол в градусах 8 6 5 5 9 7 5 10 8 5 11 9 5 12 10 12 8 9 13 11 5 5 14 12 14 10 9 15 13 5 16 14 5 Передний Задний Ориентировочный размер в размер получаемый мм в мм межсегментарный угол в градусах 8 5 7 9 6 7 10 7 7 11 8 7 7 12 9 12 7 11 13 10 7 14 11 7 14 9 11 15 12 7 16 12 9 14 5. Наличие зубцов (рис.4), несколько увеличенных до 1 мм с небольшим наклоном их вовнутрь по сравнению с аналогичными конструкциями увеличивает площадь контакта конструкции с костной поверхностью, обеспечивает надежную стабилизацию оперированного сегмента позвоночника во всех направлениях (наклонах и осевой ротации) вплоть до периода формирования вентрального костного блока, тем самым является профилактикой развития ложных суставов, проваливания трансплантатов в тела позвонков, их дислокации или переломов до завершения периода перестройки. При этом общая толщина конструкции относительно уменьшена, без нарушения ее механических свойств, что позволяет использовать увеличенный объем костного пластического материала. Г г А Б В Рис.4. Общий вид эндофиксатора сбоку ( стрелкой отмечены зубцы). (пояснение в тексте). Фиксатор состоит из 2-х колец овоидной формы (рис.4а), соединённых между собой вертикальными стойками (рис.4б) с овальными промежутками (рис.4в); высота задних стоек меньше высоты передних на 2-4 мм, наружные поверхности колец имеют зубцы (рис.4г) с наклоном внутрь высотой 1 мм. 6. Конструкция обеспечивает установку по ее центру костного пластического материала в максимально допустимом объеме и до установки самой конструкции в межтеловой промежуток, благодаря этому достигается большая площадь и плотность контакта костных трансплантатов с телами позвонков. 15 Техника хирургического вмешательства Хирургический доступ Оперативное вмешательство (эндотрахеальный наркоз с проводят под использованием общим обезболиванием нейролептоанальгезии). Положение больного на спине с валиком под область поясничного отдела позвоночника. Поскольку наиболее часто оперативному воздействию подвергаются два нижних диска, то имеет смысл рассмотреть хирургический доступ именно к ним. Чаще всего мы используем внутренний парамедианный внебрюшинный доступ, как наиболее физиологичный, атравматичный и позволяющий проводить хирургическое вмешательство в полном объеме (отмечено Pm на рис.5). При вмешательстве на каком-то одном уровне возможно ограничение кожного разреза в пределах, обозначенных на рисунке поперечными рисками. В принципе для избирательного доступа к определенному уровню возможно использование косопоперечных доступов (см. рис.5). Рис.5. Схема видов хирургических доступов к нижним поясничным позвонкам. 16 Описание операции Линейный разрез ведется в области внутреннего края прямой мышцы живота (более выгодно слева из-за особенностей расположения нижней полой вены и левой общей подвздошной вены) от точки на 1,5 см кнаружи и выше лона и в краниальном направлении на протяжении 12-15 см (возможно и до уровня реберной дуги). Последовательно рассекаются кожа, поверхностная фасция, подкожная клетчатка. После гемостаза выделяется передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и рассекается на протяжении кожного разреза. Отклоняться кнаружи не рекомендуется из-за возможного повреждения нижней подчревной артерии. В нижнем углу раны так же надо быть внимательным, чтобы не повредить ее поперечные анастомозы. Выделяется внутренний край прямой мышцы живота, тупо отслаивается, и мышца мобилизуется от заднего листка ее влагалища кнаружи. Осторожно пересекаются ее поперечные перетяжки, помня о том, что в них проходят артериовенозные стволы. Удобнее мобилизовать мышцу, если захватить внутренний край рассеченной наружной стенки апоневроза хирургическими зажимами. На уровне наружного края прямой мышцы живота рассекается задний листок ее влагалища и поперечная фасция живота. Для того чтобы уменьшить размер ее рассечения, а также облегчить выделение и мобилизацию брюшинного мешка в случае спаечных изменений, лучше начинать тупое расслоение поперечной фасции под linea arcuata, а затем, постепенно мобилизуя брюшинный мешок в краниальном направлении, рассекать заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на необходимом протяжении. При работе на уровне L5-S1 межпозвонкового диска возможно обойтись без ее рассечения, но, не имея соответствующего опыта и инструментария, лучше себя не ограничивать. При плотном подпаивании брюшинного мешка к поперечной фасции можно начинать их мобилизацию вместе и расслаивание поперечной фасции проводить уже над m. Iliopsoas (fascia iliopsoas), где брюшинный мешок анатомически уже легче отходит от поперечной фасции 17 живота. Брюшинный мешок постепенно мобилизуется и отводится вместе с содержимым кнаружи и кверху под защиту брюшно-стеночного крючка. При мобилизации брюшинного мешка, во избежание его повреждения, надо помнить об истончении брюшины в направлении кверху и кнаружи. Далее расслаивается забрюшинная клетчатка и локализуется передняя поверхность, а затем передневнутренний край подвздошно-поясничной мышцы соответствующей стороны и ориентируясь на пульсацию, общая подвздошная артерия. По внутреннему краю m. Iliopsos проходит ствол симпатического нерва. Отходящие от него веточки пересекаются, но сам ствол предпочтительнее сохранить, во избежание сосудистых реакций со стороны нижней конечности соответствующей стороны, что иногда приводит к неприятным ощущениям у пациентов в послеоперационном периоде. Кроме того, следует помнить о прохождении под этим краем бедренного нерва, который может быть травмирован при грубых манипуляциях на подвздошнопоясничной мышце при выделении боковой поверхности фиброзного кольца и ключевой вены. Прежде чем продолжать доступ к межпозвонковым дискам, необходимо визуализировать v. iliolumbalis, отходящую от соответствующей общей подвздошной вены на уровне L4-5 диска или верхнего края тела L5 позвонка. Из-за того, что ствол вены часто бывает коротким и идущим в переднезаднем направлении под острым углом, а так же существует много вариантов как в расположении, так и в строении (часто имеет рассыпчатый тип), то он существенно может ограничивать подвижность общей подвздошной вены (в связи с этим v. Iliolumbalis называют «ключевой» веной). Обычно «ключевая» вена прикрыта лимфатическим узлом. При затруднении мобилизации магистральных сосудов «ключевая» вена лигируется (клипируется) и пересекается. Выделение L5-S1 межпозвонкового диска удобнее проводить через бифуркацию магистральных сосудов. Для этого локализуется мочеточник и оставляя его на брюшинном мешке в промежутке между ним и левой подвздошной артерией (при левостороннем доступе) на 18 уровне пальпируемого соответствующего межпозвонкового диска тупо расслаиваются соответствующие фасции и забрюшинная клетчатка. Рис.6. Анатомия бифуркации. Препарат. 1. a. illiaca communis sinistra 4. v. illiaca externa sinistra 2. a. illiaca interna sinistra 5. v. illiaca interna sinistra 3. a. illiaca externa sinistra 6. plexus sacralis I Под общей подвздошной артерией выделяется внутренняя стенка левой общей подвздошной вены (см. рис.6, 7). При ее выделении надо быть предельно внимательным, так как прижатая инструментарием эта часть вены запустевает и становится невидимой, вследствие чего может быть повреждена при последующих манипуляциях на диске. 19 Рис.7. Анатомия бифуркации. Схема. 1. n. L5 14. a. sacralis media 2. sacroiliac joint 15. vena cava 3. superior gluteal artery 16. v. illiaca communis sinistra 4. n. S1 17. v. illiaca communis dextra 5. n. S2 18. v. iliaca interna sinistra 6. disc L5-S1 19. v. iliaca interna dextra 7. truncus sympaticus 20. L5 vertebral 8. ureter 21. v. iliaca externa dextra 9. L4 vertebra lumbalis 22. superior hypogastric plexus 10. aorta 23. a. iliolumbalis sinistra 11. a. illiaca communis sinistra 24. a. l sacralis lateralis dextra 12. a. illiaca communis dextra 25. a. iliaca interna sinistra 13. a. mesenteric inferior 26. a. iliaca externa sinistra Далее расслаиваются превертебральные клетчатка и фасция и обнажается передняя поверхность фиброзного кольца межпозвонкового диска. По передней поверхности фиброзного кольца в вертикальном направлении 20 проходит a. et v. sacralis media (отмечено на рис.7 стрелкой), локализация которых может быть затруднена в рубцово измененных превертебральных тканях. В зависимости от мобильности сосудов они могут быть легированы и пересечены, либо мобилизованы и смещены под защиту инструментария на держалках. Рис.8. Рассечение превертебральной фасции. Рис. 9. Этап удаления межпозвонкового диска. 21 В ходе доступа надо так же избегать излишней травматизации вен сакрального сплетения, особенно у мужчин, т.к. это может сказаться на потенции. Магистральные сосуды смещают с передней и переднебоковых поверхностей межпозвонкового диска и защищаются элеваторами. При выделении фиброзного кольца также необходимо помнить о различных вариантах расположения бифуркации магистральных сосудов. Работа на межпозвонковом диске допускается только после уверенной и надежной мобилизации и защиты магистральных сосудов. Доступ к L4-5 (а так же L3-4) межпозвонковым дискам обычно осуществляется после мобилизации магистральных сосудов от их наружного края обычно после перевязки «ключевой» вены, иногда требуется перевязка прилежащих сегментарных сосудов. В некоторых ситуациях, при выраженных рубцовых изменениях со стороны превертебральных тканей и передней продольной связки возможно довольно прочное спаяние магистральных сосудов с последней. В таком случае мобилизаци. сосудов проводят вместе с передней продольной связкой – «на лоскуте» - т.е. совместно с рубцовоизмененными превертебральными тканями и передней продольной связкой поднадкостнично после их П-образного рассечения. Окончательное освобождение передней и переднебоковых поверхностей межпозвонковых дисков заканчивается после рассечения превертебральной фасции и ее мобилизации (см. рис.8, 9). Передняя продольная связка рассекается над фиброзным кольцом H- или П-образно (рис.10). Иногда целесообразно произвести такое ее рассечение вместе с наружным слоем подлежащей стенки фиброзного кольца с последующим отсепаровыванием их с образованием одно- или двухстворчатых лоскутов, для последующего закрытия имлантата с целью его изоляции от прилежащих тканей (см. рис.11). Через дефект в стенке фиброзного кольца тщательно обрабатывают полость межпозвонкового диска (рис.12) с использованием кюреток, долот, ложек, кусачек до отчетливой визуализации задней стенки фиброзного кольца. 22 Полуовальными долотами изнутри желательно подсечь внутренние слои фиброзного кольца по всему периметру и так же удалить (рис.11). Удаляют гиалиновые пластинки тел и щадяще - замыкательные пластинки тел позвонков, до появления «кровяной росы». Рис.10. Способы рассечения стенки фиброзного кольца а) б) Рис.11. Схема обработки межпозвонкового диска. Формирование Побразного лоскута (а) и зона иссечения межпозвонкового диска (б). 23 а) б) Рис.12. Этап операции. Рассечение превертебральной фасции, выделение сегментарных сосудов - а); удаление межпозвонкового диска - б). Для оптимального расположения эндофиксатора надо особенно тщательно обрабатывать поверхности тел позвонков, добиваясь их максимального сглаживания, что предотвратит «врезывание» заднего края эндофиксатора в одно из тел. Так же тщательно удаляются остатки фиброзного кольца и передней продольной связки в области лимбусов по краям дефекта. Лимбусы тел позвонков не резецируются, так как они служат естественным препятствием для возможной в последующем дислокации эндофиксатора. Затем валиком операционного стола, подведенным под оперируемый уровень, поясничному отделу придается положение гиперэкстензии. Причем в случае использования эндофиксатора гиперэкстензия может не быть максимальной. Для разведения тел позвонков (увеличения межтелового промежутка) может использоваться и специальный инструментарий (рис.13). Следует обратить внимание, что полость межпозвонкового диска должна быть максимально обработана до придания поясничному отделу гиперэкстензии, т.к. при этом положении значительно усиливается натяжение магистральных сосудов. В 24 положении гиперэкстензии проводиться окончательная чистовая доработка ложа. Рис.13. Инструментарий для восстановления межтелового промежутка. После этого производят измерение высоты заднего отдела подготовленного ложа в межтеловом промежутке (у края заднего лимбуса) и подбирают эндофиксатор имеющий задние размеры на 1 мм выше по высоте (для получения дополнительной реклинации). Из набора эндофиксаторов подбирают такой, высота передних отделов которого на 2-4 мм выше, чем высота задней стенки (без учета высоты зубцов эндофиксатора), исходя из планируемого перед операцией сегментарного угла (см. табл.2). В центре эндофиксатора устанавливают кортикально-спонгиозный аутотрансплантат с масксимально плотным заполнением всего пространства. Установку трансплантата производят так, чтобы со стороны обращенной к прилежащим замыкательным пластинкам тел позвонков была по возможности губчатая кость. Трансплантат не должен выступать выше краев базисных колец эндофиксатора (но и не ниже), чтобы не препятствовать врезанию шипов 25 эндофиксатора в замыкательные пластинки. Эндофиксатор захватывают держателем (рис.14), либо любым крепким зажимом, с помощью которого заводят в межтеловой промежуток. Если передняя поверхность диска хорошо доступна, то фиксатор заводится в том положении, в котором он будет окончательно установлен в переднезаднем направлении. В том случае, если обнажение передней и переднебоковой поверхности межпозвонкового диска затруднено, то фиксатор может быть заведен через небольшое окно в стенке фиброзного кольца боком, своим меньшим размером, а затем развернут в правильное положение (рис.15). Рис.14. Положение эндофиксатора в держателе. Рис.15. Положение эндофиксатора в межтеловом промежутке. Стрелками показано направление введения фиксатора через окно в фиброзном кольце. 26 Во избежание не контролируемого врезания заднего края фиксатора в тело позвонка заводить его следует по ходу замыкательной пластинки нижележащего позвонка на глубину 3-4 мм от переднего края лимбуса. Усилить реклинирующий эффект при тех же размерах эндофиксатора возможно погружением его за край лимбуса на 6-7 мм. Переднезадние размеры эндофиксатора позволяют это сделать, не опасаясь смещения его в позвоночный канал. После установления фиксатора в правильное положение гиперэкстензия поясничного отдела позвоночника постепенно устраняется, при этом покалачиванием через насадку по переднему краю верхнего кольца врезаются зубцы фиксатора в каудальную замыкательную пластинку тела вышележащего позвонка. После этого фиксатор прикрывается от паравертебральных тканей ранее отсепарованным лоскутом фиброзного кольца. Иногда возникает необходимость в подкладывании под него гемостатической губки. Послойные швы раны. При тщательном соблюдении хирургической тактики проблем с гемостазом и кровопотерей не возникает. Обычно она не превышает 100 мл. Профилактика парезов кишечника и инфекционных осложнений такая же как и при иных плановых ортопедических хирургических вмешательствах. Аутотрансплантат берут типично из гребня крыла левой подвздошной кости. При косых и косопоперечных доступах, а иногда и при внутреннем парамедианном дополнительного доступе кожного забор разреза, аутотрансплантата через производят межмышечный без промежуток наружной и внутренней косых мышц живота обнажается гребень крыла, выделяют поднадкостнично и резецируют на необходимом протяжении. В иных случаях забор трансплантата производится из отдельного кожного разреза в проекции гребня крыла. Проблема косметического дефекта в зоне забора трансплантата, а так же болевого синдрома решается забором либо прямоугольного трансплантата «окончатым» методом (рис.16) под гребнем, т.е. без нарушения его целостности, либо при помощи фрезы диаметром 2,5-3 27 см. Одного такого цилиндрического трансплантата достаточно для заполнения одного эндофиксатора. Рис.16. Схема забора трансплантата «окончатым» методом. Клинический пример Больной - Е. Возраст - 41 год. История болезни - 834/97 (рис.17). Диагноз. Поясничный межпозвонковый остеохондроз с преимущественным поражением L5-S1 диска в стадии сегментарной нестабильности, дегенеративный стеноз позвоночного канала на этом уровне. Синдром каудогенной перемежающейся хромоты. Операция 25.03.1997 г. Название операции 1. Тотальная дискэктомия L5-S1 и расклинивающий корпородез межтеловым эндофиксатором и аутотрансплантатами. 2. Взятие аутотрансплантатов из гребня крыла левой подвздошной кости. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз Описание операции 1. Левосторонний внебрюшинный парамедианный доступ. Линейный разрез от точки на 2 см выше лона, послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасции, передний листок влагалища прямой мышцы живота, отступя 1,5 см от белой линии. Прямая мышца мобилизована и смещена кнаружи. В проекции ее наружного края рассечены задний листок влагалища с поперечной фасцией живота в нижней трети. Брюшинный мешок мобилизован и вместе с левым 28 мочеточником смещен вправо, кпереди и кверху. Обнажено левое забрюшинное пространство. Расслоена превертебральная фасция в области бифуркации аорты и обнажена передняя поверхность L5-S1 диска. Подвздошные сосуды под защитой элеваторов смещены вправо и влево. Межпозвонковый диск L5-S1 резко снижен по высоте, полностью лишен тургора. Диск удален вместе с замыкательными пластинками тел смежных позвонков до кровоточащей спонгиозы. В образованный дефект в положении гиперэкстензии нижнепоясничного отдела позвоночника, достигнутой с помощью валика операционного стола, вбит межтеловой фиксатор высотой 10 мм с фиксированными в нем двумя компактно-спонгиозными аутотрансплантатами. По устранении гиперэкстензии фиксатор хорошо заклинился в своем ложе. Гемостаз по ходу операции. Рана ушита послойно. Внутривенно введен раствор гентамицина 240 мг. В подкожную клетчатку вставлено 3 резиновых выпускника. Асептическая повязка. 2. Линейным разрезом в проекции гребня крыла левой подвздошной кости послойно рассечены кожа, клетчатка, фасции. Поднадкостнично выделен и резецирован участок гребня размерами 4 на 1,5 на 1,5 см. Гемостаз. Послойные швы раны. Резиновый выпускник к костной ране. Асептическая повязка. 29 а) б) Рис.17. Рентгенограммы в прямой и в боковой проекциях больного Е. До операции а) и после операции б). Отмечается восстановление высоты межтелового промежутка, нормализация межсегментарного угла. 30 Эффективность использования метода Результаты собственных наблюдений. С 1992г. по 1999г. с использованием эндофиксатора при поясничном межпозвонковом остеохондрозе прооперировано 43 пациента (табл.3, 4). Из них 29 мужчин и 14 женщин. С синдромом компрессии спинномозговых нервов на двух или одном уровне прооперировано 35 больных (23 мужчин и 12 женщин). По поводу сегментарной нестабильности и функциональной несостоятельности поясничного отдела позвоночника прооперировано 25 больных (16 мужчин и 9 женщин). С ирритативным синдромом прооперирован 1 мужчина. С синдромом люмбоишиалгии прооперировано 7 больных (5 мужчин и 2 женщины). Использование эндофиксатора на одном уровне применено у 21 больного (14 мужчин и 7 женщин), на двух нижне-поясничных уровнях применено у 25 больных (18 мужчин и 7 женщин). Таблица 3 Количество Число больных В % к общему пораженных числу пациентов позвоночных сегментов М Ж Всего 1 L4-5 5 3 8 18,6 L5-S1 9 2 11 25,6 2 и более L3-S1 1 1 2,3 L4-S1 17 6 23 53,4 Сроки наблюдения составили от 7 лет до 1 месяца. Среди оперированных больных за весь период наблюдения ни разу не отмечалось смещения эндофиксаторов, проваливания их в тела подлежащих позвонков, изменения межсегментарных взаимоотношений в процессе формирования вентральных костных блоков, несостоятельности вентральных костных блоков, развития ложных суставов и т.п. Формирование самих костных блоков происходило в оптимальные сроки. В процессе отработки методики послеоперационный постельный режим выдерживался в течении 3 недель, в последующем постепенно сокращался до 7 дней и в основном обусловлен соблюдением 31 режима из-за болевого синдрома в области взятия аутотрансплантата. Отпала так же необходимость в специальной послеоперационной позиции (полусидя, на гамаке и т.п.). Отказ от жесткой дополнительной внешней иммобилизации гипсовыми корсетами так же не привел к каким-либо негативным последствиям. Неудовлетворительных клинических результатов не было. Таблица 4 Количество Распределение пациентов пораженных По возрасту (лет) По характеру труда позвоночных До 20 21-30 31-40 Длительный Тяжелый Нормальный сегментов 1 L4-5 1 2 1 2 2 4 L5-S1 1 2 6 4 5 2 2 L3-S1 1 L4-S1 1 1 10 5 11 7 Итого 3 5 17 12 18 13 Выводы Применение межпозвонкового в комплексе остеохондроза лечения при тяжёлых форм поясничного расклинивающем корпородезе межтелового корончатого эндофиксатора, что можно обозначить как первично-стабилизирующий спондилодез, позволил обеспечить ряд новых положительных эффектов: 1. Жёсткая фиксация вентральных отделов позвоночника создаёт оптимальные условия для перестройки аутотрансплантата на период формирования вентрального костного блока, позволяет проводить костную пластику, не усложняя хирургической техники; исключается необходимость к дополнительной жёсткой внешней иммобилизации; 2. Конструкция позволяет восстановить биомеханические взаимоотношения в оперированном позвоночном двигательном сегменте (сегментарный угол, высоту межпозвонкового промежутка); 32 3. Межтеловой фиксатор может быть использован с учётом типов размеров для аналогичных целей в любом отделе позвоночника; 4. Использование фиксатора позволяет сократить период стационарного лечения и послеоперационного реабилитационного лечения. 33 Список литературы 1.Черепанов А.В., расклинивающий Кузин корпородез В.Ю., Рамих корончатым Э.А. Вентральный эндофиксатором при хирургическом лечении поясничного межпозвонкового остеохондроза // Мат. Юбилейн. Науч. Конф. К 100 - летию основания первой в России ортопедической клиники "Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии". С.Петербург 2000, С. 72-73. 2. Черепанов А.В., Колтун В.Г. Диагностика редко встречающихся вариантов грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне // Мат. Юбилейн. Науч. Конф. К 100-летию основания первой в России ортопедической технологии и клиники перспективы развития "Современные военной медицинские травматологии и ортопедии". С.Петербург 2000, С. 73-74. 3. Черепанов А.В., Колтун В.Г., Симонович А.Е. Диагностика стенозов позвоночного канала на поясничном уровне. // Мат. Юбилейн. Науч. Конф. К 100-летию основания первой в России ортопедической клиники "Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии". С.Петербург 2000, С. 74. 4.Черепанов А.В., Колтун В.Г. Проблемы диагностики компрессионных корешковых синдромов при редко встречающихся вариантах грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне. // Мат. II 34 съезда Ассоциации травматологов и протезистов Республики Башкортостан. "Актуальные проблемы ортопедо-травматологической помощи населению" Уфа, 1999г, С. 35. 5.Черепанов А.В., Алёшин И.П., Рамих Э.А., Колтун В.Г. Транспедикулярная фиксация при хирургическом лечении поясничного межпозвонкового остеохондроза //YI съезд травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород, 1997, С. 768 6. Черепанов А.В., Рамих Э.А., Колтун В.Г. Транспедикулярная фиксация при хирургическом лечении спондилолистезов и спондилоптозов // YI съезд травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород, 1997, С. 767 7. Черепанов А.В., Рамих Э.А., Бондарев Ю.Н. Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии // YI съезд травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород, 1997, С. 691 8. Черепанов А.В., Рамих Э.А., Кузин В.Ю. Необходимость внутренней вентральной фиксации при хирургическом лечении поясничного остеохондроза // Мат. Y Международн. Научн. Конф. "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии" Бишкек, 1999, С. 155-158 9. Рамих Э.А., Черепанов А.В., Колтун В.Г. Проблемы топической диагностики компресии корешков при дегенеративных поражениях пояснично-крестцового отдела позвоночника на современном этапе // 35 Науч. Конф. "Вертебрология - проблемы, поиски, решения" Тез. докл. Москва, 1998, С. 114 10. Черепанов А.В., Рамих Э.А., Кузин В.Ю. Внутренняя фиксация в комплексе хирургического лечения поясничного остеохондроза // Науч. Конф. "Вертебрология - проблемы, поиски, решения" Тез. докл. Москва, 1998, С. 153 11. Черепанов А.В., Фомичёв Н.Г., Зильберштейн Б.М., Симонович А.Е., Колтун В.Г., Сизиков М.Ю. Хирургическое лечение остеохондроза проблемы, поиски, решения. // Науч. Конф. "Вертебрология - проблемы, поиски, решения" Тез. докл. Москва, 1998, С. 158 12. Черепанов А.В., Сергеев А.О. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных межпозвонковым остеохондрозом методами мануальной поясничным терапии // Науч. Конф. "Вертебрология - проблемы, поиски, решения" Тез. докл. Москва, 1998, С. 166 36