16. Номер домашнего телефона с кодом

Данные для заполнения электронной анкеты
Посольства США
(ВНИМАНИЕ! Возможны дополнительные вопросы, помимо приведенных ниже!
Если при заполнении данного опросника Вам не хватает места для ответа, пожалуйста, используйте
дополнительный лист, где необходимо указать номер вопроса, к которому дается ответ, и сам ответ).
1. Фамилия (как указано в паспорте)
2. Имя, отчество (как указано в паспорте)
3. Использовали ли Вы когда-либо другие имена
(например, девичья фамилия, профессиональный псевдоним,
имя, данное при посвящении в духовный сан и т.д.)
необходимо указать все фамилии и имена, под которыми Вы
когда-либо были известны
4. Другие когда-либо использовавшиеся Вами отчества
5. Пол (муж, жен.)
6. Семейное положение
(женат/замужем, не женат/не замужем, вдовец/вдова,
разведен(а), проживаю раздельно от супруга/супруги)
7. Дата рождения (день/месяц/год)
8. Место рождения
(подробно: село, город, район, область, страна) при
указании страны необходимо указывать ее современное
название
9. Гражданство в настоящее время
10. Есть ли у Вас, или было в прошлом, гражданство
отличное от указанного в п. 9
(необходимо указать современное название страны,
гражданином которой Вы являетесь/являлись и наличие у
Вас паспорта данной страны)
11. Индивидуальный идентификационный номер – ИНН,
ID (дополнительно – номер внутреннего паспорта)
12. Номер социального страхования США
(если таковой есть)
13. Номер налогоплательщика США (если таковой есть)
14. Домашний адрес по прописке/регистрации
(укажите номер квартиры, дома, улицу, город, область или
край, почтовый индекс и страну)
15. Домашний адрес фактического проживания
(укажите номер квартиры, дома, улицу, город, область или
край, почтовый индекс и страну)
16. Номер домашнего телефона с кодом
Номер служебного телефона с кодом
Номер мобильного телефона с кодом
Номер служебного факса с кодом
Адрес личной и рабочей электронной почты
(необходимо указать фактические данные)
17. Серия и номер заграничного паспорта
18. Где выдан паспорт (город, страна, область/край)
19. Каким государством выдан паспорт
20. Дата выдачи (день/месяц/год)
21. Дата окончания срока действия (день/месяц/год)
22. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден
(если ответ «да», то необходимо предоставить следующие
данные: номер паспорта, страна, в которой был выдан
паспорт, краткие пояснения по факту утери)
23. Цель Вашего визита в США
24. Данные человека/организации, оплачивающей Вашу
поездку,
и
полные
данные
этого
человека/организации, включая ФИО спонсора или
название организации, полный адрес с индексом и
телефон с кодом спонсора, а также кем Вам
приходится спонсор
25. Является ли адрес спонсора Вашей поездки Вашим
домашним адресом по фактическому проживанию
или по прописке/регистрации
26. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации
27. Сопровождает ли Вас кто-либо в поездке
(если ответ «да», то необходимо указать полные ФИО всех
выезжающих с Вами, а также кем каждый из них
приходится Вам, включая тех, у кого уже есть
американская виза!)
28. Бывали ли вы когда-либо в США
(если ответ «да», то необходимо указать следующие
данные о последних ПЯТИ визитах:
- дата въезда (день/месяц/год)
- срок пребывания (количество
дней/месяцев/недель/лет)
29. Есть ли у Вас (или когда-либо было) американское
водительское удостоверение
(если ответ «да», то необходимо указать номер этого
удостоверения и штат в котором оно было выдано)
30. Получали ли Вы когда-нибудь американскую визу
(если ответ «да», то необходимо предоставить следующие
данные:
- дата выдачи последней американской визы
- номер выданной визы (состоит из 8 знаков, написан
красным цветом!)
- запрашиваете ли Вы сейчас визу той же категории
- Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой
обращались за предыдущей визой (является ли данная
страна страной Вашего постоянного проживания)
- проходили ли Вы процедуру сканирования отпечатков
10 пальцев (процедуру ввели в ноябре 2007 года)
31. Было ли Вам когда-нибудь отказано в получении
американской визы, или отказано во въезде в США,
или отозвано Ваше заявление на въезд в США
(если ответ «да» хотя бы на один из пунктов, то
необходимо предоставить подробные объяснения)
32. Была ли когда-либо аннулирована выданная вам
американская виза
(если ответ «да» то необходимо предоставить подробные
объяснения)
36. Обращался ли кто-нибудь от Вашего имени с
ходатайством о выдаче Вам иммиграционной визы
(если «да», то: кто, когда, где)
33. ФИО и полная дата рождения родителей
ОТЕЦ
МАТЬ
34. Находится ли кто-либо из родителей в настоящий
момент в США (подробно)
35. Находится ли кто-либо из Ваших близких
родственников (жених/невеста, супруг/супруга, дети,
брат/сестра) в США. В том числе в краткосрочной
поездке (по туризму, бизнесу и т.п.)!
Если ответ «да», то необходимо предоставить следующие данные:
1. ФИО
2. официальный статус в США
3. степень родства
36. Находится ли в США кто-либо из Ваших других
родственников
Если ответ «да», то необходимо предоставить следующие данные:
1. ФИО
2. официальный статус в США
3. степень родства
37. ФИО супруга/супруги (включая девичью или какие
либо другие фамилии под которыми он/она были
известны), ее/его дата рождения (день/месяц/год) и
место рождения (подробно: село/город/район/область
или край/страна)
(данные необходимо указать, даже если Вы разведены или
проживаете раздельно)
38. Подробный адрес супруга/супруги в настоящее время
39. Род Ваших занятий в настоящий момент, сфера
деятельности
40. Полное название организации, в которой Вы
работаете или места учебы (если Вы учитесь)
41. Полный адрес места работы или учебы
(укажите номер дома, улицу, город, область или край,
почтовый индекс и страну)
42. Ваша ежемесячная зарплата в местной валюте
43. Занимаемая должность
44. Краткое описание Ваших рабочих обязанностей
(для студентов – название факультета)
45. Если Вы в настоящее время нигде не работаете
(например, являетесь пенсионером, домохозяйкой,
временно безработным или др.), то нужно
предоставить информацию обо всех предыдущих
местах работы. На каждое предыдущее место работы
необходимо предоставить следующие данные:
1. полное название
2. полный адрес, включая индекс
3. телефон с кодом
4. занимаемая должность
5. ФИО Вашего начальника (полностью!)
6. дата начала и дата окончания работы в формате
день/месяц/год
7. краткое описание Ваших рабочих обязанностей
46. Какими языками владеете (включая родной язык)
47. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в
США
(дата (день/месяц/год), город, номер рейса влета и вылета;
предоставьте информацию о местах, которые Вы
планируете посетить в США в формате «город/штат»)
48. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в
США
49. Какими языками Вы владеете (включая родной
язык)
ВНИМАНИЕ! КАЖДЫЙ ЗАЯВИТЕЛЬ обязательно
должен прочесть перечисленные ниже вопросы и ответить на них.
Виза может быть НЕ выдана заявителю, относящемуся к одной из перечисленных ниже
категорий, который по закону не имеет права на въезд (кроме случаев, когда это право было
получено в порядке исключения). Ответьте на каждый из следующих вопросов:
ДА
1 Has anyone ever filed an immigrant petition on your behalf with the United States Citizenship
and Immigration Services?
Подавал ли кто-нибудь от Вашего имени ходатайство о получении гражданства
США в Иммиграционную Службу США?
2 Do you have a communicable disease of public health significance? (Communicable diseases of
public significance include chancroid, gonorrhea, granuloma inguinale, infectious leprosy,
lymphogranuloma venereum, infectious stage syphilis, active tuberculosis, and others diseases
as determined by the Department of Health and Human Services.)
Страдали ли вы когда-либо опасным для общества инфекционным заболеванием (в
этот список, определенный Министерством Здравоохранения и Социальных Услуг
США, включены: мягкий шанкр, гонорея, гранулема паховая, инфекционные
проказы, венерическая лимфогранулема, сифилис, туберкулез в активной стадии и
другие заболевания)?
3 Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety or
welfare of yourself or others?
Страдаете ли Вы каким-либо психическим или физическим расстройством, которое
представляет или может представлять угрозу безопасности и благополучию себя и
других?
4 Are you or have you ever been a drug abuser or addict?
Принимали ли Вы когда-либо наркотики, были ли Вы наркоманом?
5 Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject of a
pardon, amnesty, or other similar action?
Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления
(даже если впоследствии были помилованы, амнистированы или взяты на поруки)?
6 Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate, any law relating to controlled
substances?
Нарушали ли Вы когда-либо или участвовали в заговоре с целью нарушать какиелибо законы, касающиеся наркотических веществ?
7 Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized vice
or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 years?
Занимались ли Вы проституцией или сводничеством, незаконной коммерческой
деятельностью в течение последних 10 лет?
8 Have you ever been involved in, or do you seek to engage in, money laundering?
Принимали ли Вы когда-либо участие или искали возможность участвовать в
отмывании денег?
9 Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United
States or outside the United States?
Совершали ли Вы когда-либо преступления, связанные с торговлей людьми, или
участвовали в заговоре с целью совершения этого преступления в Соединенных
Штатах или за пределами Соединенных Штатов?
10 Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has
committed, or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United States or
outside the United States?
Вы когда-нибудь сознательно помогали, подстрекали, содействовали или были в
сговоре с человеком, который совершил, или участвовал в заговоре с целью
совершения преступления торговли людьми в Соединенных Штатах или за
пределами Соединенных Штатов?
11 Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has committed or conspired to
commit a human trafficking offense in the United States or outside the United States and have
you within the last five years, knowingly benefited from the trafficking activities?
Являетесь ли Вы супругой/супругом, сыном или дочерью человека, который
совершил или участвовал в заговоре с целью совершения преступления торговли
НЕТ
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
людьми в Соединенных Штатах или за пределами Соединенных Штатов? Получали
ли Вы сознательно выгоду/прибыль от торговли людьми в течение последних пяти
лет?
Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other illegal
activity while in the United States?
Намерены ли Вы принять участие в шпионаже, диверсиях, нарушения правил
экспортного контроля или любой другой незаконной деятельности во время своего
пребывания в Соединенных Штатах?
Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever engaged
in terrorist activities?
Намерены ли Вы участвовать в террористической деятельности во время своего
пребывания в Соединенных Штатах и занимались ли Вы когда-либо
террористической деятельностью?
Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to terrorists or
terrorist organizations?
Намерены ли Вы когда-либо оказывать финансовую помощь или иную поддержку
террористов или террористических организаций?
Are you a member or representative of a terrorist organization?
Являетесь ли Вы представителем или членом террористической организации?
Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in genocide?
Осуществляли ли Вы когда-либо политику геноцида, подстрекали, совершали,
содействовали или иным образом участвовали в геноциде?
Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in torture?
Вы когда-либо приказывали, подстрекали, совершали, содействовали или иным
образом участвовали в пытках?
Have you committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in extrajudicial
killings, political killings, or other acts of violence?
Вы когда-либо совершали, приказывали, подстрекали, оказывали помощь или
иным образом участвовали во внесудебных казнях, политических убийствах или
других актах насилия?
Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers?
Вы когда-нибудь занимались вербовкой или использованием детей в качестве
солдат?
Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried out, at
any time, particularly severe violations of religious freedom?
Если Вы находились когда-либо на службе в качестве правительственного
чиновника, были ли Вы ответственны или непосредственно отдавали
распоряжения, связанные с серьезным нарушением свободы вероисповедания?
Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population controls
forcing a woman to undergo an abortion against her free choice or a man or a woman to undergo
sterilization against his or her free will?
Принимали ли Вы когда-либо непосредственное участие в создании организаций,
осуществляющих или контролирующих численность населения, принуждающих
женщин к аборту против их воли, или мужчин и женщин к стерилизации против их
воли?
Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or bodily
tissue?
Принимали ли Вы когда-либо непосредственное участие в принудительной
трансплантации человеческих органов или тканей?
Have you ever been the subject of a removal or deportation hearing?
Проводились ли когда-либо в отношении Вас слушания о принудительной высылке
или депортации?
Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United States, or
any other United States immigration benefit by fraud or willful misrepresentation or other
unlawful means?
Пытались ли Вы когда-либо получить для себя или помочь другим лицам получить
американскую визу или въехать на территорию США или добиться каких-либо
других иммиграционных льгот путем обмана или предоставления заведомо ложных
сведений либо другими незаконными способами?
Have you failed to attend a hearing on removability or inadmissibility within the last five years?
Являлись ли Вы когда-либо обвиняемым на слушании по делу о принудительной
высылке и запрете въезда в страну в течение последних пяти лет?
26 Have you ever been unlawfully present, overstayed the amount of time granted by an
immigration official or otherwise violated the terms of a U.S. visa?
Нарушали ли Вы когда-либо условия иммиграционной службы, оговоренные в
американской визе, была ли когда-либо просрочена выданная Вам американская
виза?
27 Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a person
granted legal custody by a U.S. court?
Удерживали ли Вы когда-либо за пределами США ребенка-гражданина США,
юридическая опека над которым поручена судом США другому лицу?
28 Have you voted in the United States in violation of any law or regulation?
Голосовали ли Вы когда-либо в США в нарушение законов и правил?
29 Have you ever renounced United States citizenship for the purposes of avoiding taxation?
Отказывались ли Вы когда-либо от американского гражданства, чтобы избежать
налогообложения?
30 Have you attended a public elementary school on student (F) status or a public secondary school
after November 30, 1996 without reimbursing the school?
Являлись ли вы после 20 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной
школы (по визе категории F) или средней школы США, не внесшими платы за
обучение?
Данный раздел заполняется только мужчинами
1. Работали ли Вы где-нибудь ранее
(если ответ «да», то необходимо указать следующие
данные для каждого предыдущего места работы:
1. название
2. полный адрес, включая индекс
3. телефон с кодом
4. занимаемая должность
5. ФИО Вашего начальника (полностью!)
6. дата начала и дата окончания работы в формате
день/месяц/год
7. краткое описание Ваших рабочих обязанностей
2. Получали ли Вы какое-либо еще образование,
включая среднюю школу
(если ответ «да», то необходимо предоставить следующие
данные на каждое место учебы:
1. название учебного заведения
2. полный адрес, включая индекс
3. название факультета/курса
4. дата начала и дата окончания обучения в формате
день/месяц/год)
3. Название Вашего племени или рода (если известно)
4. Перечислите все страны, которые Вы посетили за
последние ПЯТЬ лет
5. Перечислите все профессиональные, общественные и
благотворительные организации членом которых Вы
являетесь (или являлись), или которым Вы помогаете
(или помогали), или с которыми сотрудничаете
(сотрудничали)
6. Имеете
ли
Вы
какую-нибудь
специальную
квалификацию, подготовку или опыт работы с
огнестрельным оружием, взрывчатыми веществами
или в ядерной, биологической или химической сферах
(если ответ «да», то необходимо дать подробные
пояснения)
7. Служили ли Вы в армии (включая срочную службу и
военную подготовку в вузе!)
(если ответ «да», то необходимо указать следующие
данные о каждом месте службы:
1. страна
2. род войск
3. звание/пост
4. военная специальность
5. дата начала и дата окончания службы в формате
день/месяц/год)