влияние коррекции митральных пороков на восстановление

ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ
СИНУСОВОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ
ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Республиканский кардиологический диспансер, г. Чебоксары
А.Г. ЯМБАТРОВ, А.П. МЕДВЕДЕВ, В.Ю. КАШИН
Ямбатров Александр Георгиевич, врач-сердечно-сосудистый хирург БУ «Республиканский
кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, 428020, г. Чебоксары, ул.
Ф.Гладкова, 29А. Заочный аспирант кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева
ГБОУ «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития
России, 603005, г. Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, 10/1.
Медведев Александр Павлович, д.м.н., проф., врач-сердечно-сосудистый хируруг высшей
квалификационной категории, лауреат Премии Нижнего Новгорода (1998, 2005, 2010),
заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГБОУ «Нижегородская
государственная медицинская академия» Минздравсоциразвития России, 603005, г. Нижний
Новгород, площадь Минина и Пожарского, 10/1.
Кашин
Владислав
Минздравсоцразвития
квалификационной
Юрьевич,
к.м.н.,
Чувашии,
врач-сердечно-сосудистый
категории,
заслуженный
главный
врач
внештатный
хирург
Чувашии,
специалист
высшей
заведующий
кардиохирургическим отделением БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Минздравсоцразвития Чувашии, 428020, г. Чебоксары, ул. Ф.Гладкова, 29А.
Целью исследования было оценить влияние коррекции пороков митрального клапана (МК) на
восстановления синусового ритма (СР) у пациентов с различными формами ФП. Произведен
анализ 167 пациентов с ФП, которым за период 2007-2012 гг. выполнена коррекция пороков
МК. Средний возраст 53,7 ± 0,7 лет, мужчин 68 (40,7 %). Выделено две группы: в I вошли 25
пациентов с пароксизмальной ФП, в II – 142 с персистирующей ФП. Интраоперационное
восстановление СР в группе I было у 19 (76,0%) пациентов, в группе II – у 79 (55,6 %). На
момент выписки он сохранился у 15 (60,0 %) и 24 (16,9 %) пациентов соответственно
(p<0,00001). Для восстановления СР у пациентов с персистирующей формой ФП необходимо
рассматривать возможность повсеместного внедрения дополнительных воздействий.
Ключевые слова: митральный клапан, порок сердца, фибрилляция предсердий, синусовый
ритм.
Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным видом
нарушений ритма сердца, встречающимся у 1-1,5 % населения по данным Фремингемского
исследования [12]. Согласно прогнозу ее распространенность увеличится в течение
ближайших 50 лет в 2 раза[6]. С ФП связаны увеличение смертности, частоты ишемического
инсульта, частоты госпитализаций, прогрессирование ХСН, ухудшение качества жизни и
увеличение затрат на лечение. Более 30 % госпитализаций по поводу нарушений ритма
вызваны ФП [1]. Патогенетическое влияние ФП заключается в потере транспортной функции
предсердий, нерегулярности сердечного ритма, повышении уровня тромбоэмболизма. По
данным многочисленных исследований при сравнении стратегий медикаментозного контроля
ритма в сочетании с антикоагулянтной терапией и контроля частоты сердечных сокращений
изолированная (так называемая «идиопатическая») ФП не влияет на продолжительность
жизни, т.к. положительный эффект от восстановления синусового ритма нивелируется
неблагоприятным эффектом антиаритмических препаратов. Однако качество жизни
пациентов с синусовым ритмом (СР) выше, чем при ФП. В том случае, если у больных
имеется некая структурная патология, смертность и риск осложнений увеличивается в 2-2,5
раза. К данной группе пациентов относятся больные с пороками митрального клапана (МК),
требующими хирургического лечения, среди которых ФП встречается в 30-60 % случаев [7].
Развитие ФП у таких больных обусловлено перерастяжением левого предсердия, поэтому
своевременное
устранение
данного
патогенетического
фактора
может
привести
к
нормализации сердечного ритма, однако согласно проведенным исследования спонтанное
восстановление синусового ритма и его сохранение в длительном периоде после коррекции
митрального порока происходит у незначительного количества пациентов [11]. Для более
эффективного оказания помощи больным с пороками МК необходимо выявить факторы,
предрасполагающие восстановлению СР.
Цель. Оценить влияние коррекции митральных пороков на восстановления СР у
пациентов с различными формами ФП.
Материалы и методы. Всего за 2007-2012 гг. на клинической базе кафедры
госпитальной хирургии им. Б.А. Королева «НижГМА» хирургическое лечение митральных
пороков у больных с сопутствующей ФП было выполнено 280 больным. Исследование
основано на ретроспективном анализе 167 пациентов. Исключены пациенты, которым
оперативное лечение выполнялось по поводу острого или подострого инфекционного
эндокардита, и пациенты, у которых хирургическая коррекция порока МК сочеталась с аортокоронарным шунтированием или радиочастотной аблацией. Так же исключены пациенты,
которым ранее производилось протезирование или пластика митрального клапана, либо
открытая митральная комиссуротомия. Средний возраст больных составил 53,7 ± 0,7 лет,
мужчин 68 (40,7 %), женщин 99 (59,3 %). Изолированный порок МК имели 70 (41,9 %)
пациента, у 60 (35,9 %) больных порок МК сочетался с пороком трикуспидального клапана
(ТК), у 20 (12,0 %) – с пороком аортального клапана (АК), 17 (10,2 %) больных имели
трехклапанное поражение. Всем пациентам выполнялось полное клиническое обследование,
включающее сбор анамнестических данных, физикальное обследование, ЭКГ в 12
отведениях, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ. По показаниям так же выполнялись:
селективная
коронароангиография,
ультразвуковая
допплерография
брахиоцефальных
артерий.
Больные были разделены на три группы. В группу I вошли 25 пациента с
пароксизмальной формой ФП. В группу II вошли 142 пациентов с персистирующей формой
ФП. Характеристика больных по группам представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов по выделенным группам
Показатели
пол*
Группа I
Группа II
(n = 25)
(n = 142)
мужчин
12 (48 %)
56 (39,4 %)
женщин
13 (52 %)
86 (60,6 %)
средний возраст, лет *
51,0 ± 1,2
54,1 ± 0,6
стаж аритмии, мес. *
19 ± 5
41 ± 6
размер ЛП до
короткая ось*
49,0 ± 1,7
52,7 ± 0,7
операции, мм
длинная ось *
67,3 ± 2,6
68,4 ± 1,0
ХСН по NYHA*
III
25 (100 %)
132 (93,0 %)
IV
0 (0 %)
10 (7,0 %)
изолированный
13 (52,0 %)
57 (40,1 %)
порок ТК
7 (28,0 %)
53 (37,3 %)
порок АК
4 (16,0 %)
16 (11,3 %)
трехклапанное поражение
1 (4,0 %)
16 (11,3 %)
порок МК*
*различия по группам статистически недостоверны
Данные таблицы 1 позволяют сделать вывод о том, что выделенные группы пациентов
являются сравнимыми, т.к. различия статистически недостоверны.
Пациентам выполнялась следующие виды хирургической коррекции пороков в
условия искусственного кровообращения (ИК): протезирование МК (ПМК), шовная
аннулопластика ТК по Де Вега или по Батиста (ПлТК), пластика ТК опорным кольцом
(плТКОК),
пластика
МК
вмешательства на АК
(ПлМК),
протезирование
АК
(ПАК),
реконструктивные
(плАК). Распределение пациентов по видам оперативного
вмешательства в исследуемых группах представлены в таблице 2.
Таблица 2
Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства
в исследуемых группах*
Вид оперативного вмешательства
Группа I
Группа II
(n = 25)
(n = 142)
ПМК
14 (56,0%)
58 (40,8 %)
плМК
0 (0,0 %)
1 (0,7 %)
ПМК+плТК
7 (28 %)
48 (33,8 %)
ПМК+плТКОК
0 (0,0 %)
4 (2,8 %)
плМК+плТК
0 (0,0 %)
2 (1,4 %)
ПМК+ПАК
2 (8 %)
10 (7,0%)
ПМК+ПАК+плТК
1 (4,0 %)
13 (9,2 %)
ПМК+плАК
1 (4,0 %)
3 (2,1 %)
ПАК+плМК
0 (0,0 %)
1 (0,7 %)
ПМК+плТК+плАК
0 (0,0 %)
1 (0,7 %)
12 (48,0 %)
75 (52,8 %)
В том числе с сохранением ЗСМК
*различия по группам статистически недостоверны (p>0,05)
По показаниям выполнялись дополнительные вмешательства: перевязка ушка левого
предсердия (ЛП) – 50 (29,8 %), тромбэктомия из полости или ушка ЛП – 16 (9,6 %),
ушивание ушка ЛП – 3 (1,8 %), шовная пластика ЛП – 7 (4,9 %). У большинства пациентов
использовались механические протезы. Перфузия выполнялась растворами Консол или
Кустадиол.
Статистический анализ осуществлялся с применением пакета анализа данных
лицензионного табличного редактора Microsoft Exсel 2010.
Результаты. В первой группе имелся 1 летальный исход (4,0%), который был связаны
с прогрессирующей острой сердечной недостаточностью. В группе II летальных случаев
было 4 (2,9 %). Причины летальных исходов: в одном случае – прогрессирующая сердечная
недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы желудка, полиорганная
недостаточность; в другом – прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне почечной
недостаточности (у пациентки интраоперационно произошел разрыв купола левого
предсердия); в третьем – прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие разрыва
задней стенки левого желудочка, в четвертом – полиорганная недостаточность. Нелетальные
осложнения разделены на «большие»: гемоперикард, нагноение раны, брадикардию,
потребовавшую имплантации ЭКС, ОИМ, сердечную и дыхательную недостаточность и
«малые»: временная кардиостимуляция, плеврит, дерматит, кандидоз, стоматит, бронхит,
субфебрилитет, психоз. В таблице 3 представлено количество нелетальных осложнений по
группам.
Таблица 3
Нелетальные осложнения у пациентов в исследуемых группах
Виды осложнений
«большие», количество
Группа I
Группа II
(n = 25)
(n = 142)
4 (16,0 %)
33 (23,2 %)
имплантации постоянного ЭКС
2 (8,0 %)
13 (9,2 %)
гемоперикарда (произведена
1 (4,0 %)
5 (3,5 %)
0 (0 %)
1 (0,7 %)
ОИМ
0 (0 %)
3 (2,1 %)
сердечной, дыхательной,
0 (0 %)
16 (11,3 %)
нагноения раны
1 (4,5 %)
2 (1,4 %)
«малые», количество
4 (16,0 %)
24 (16,9 %)
пациентов
пальцевая ревизия)
гемоперикарда (произведена
том числе
рестенотомия)
случаев :
полиорганной недостаточности
пациентов
Среднее время искусственного кровообращения (ИК) составило 83,3 ± 2,4 минут,
время пережатия аорты – 66,3 ± 1,8 минут.
В результате проведенного оперативного вмешательства восстановление синусового
ритма произошло у 98 пациентов (57 %), сохранение к моменту выписки у 39 (23,4 %).
Данные по интраоперационному восстановлению и сохранению синусового ритма в
исследуемых группах представлены в таблице 4.
Таблица 4
Восстановление синусового ритма у пациентов в исследуемых группах
Вид ритма
ФП
Группа I
Группа II
(n = 25)
(n = 142)
7 (34,0 %)
63 (44,4 %)
19 (76,0
79 (55,6 %)
p
0,06
интраоперационно,
регулярный
число пациентов
при выписке,
число пациентов
ритм
%)
ФП
8 (32,0 %)
105 (73,9 %)
15 (60,0
24 (16,9 %)
регулярный
ритм
ритм ЭКС
<0,00001
%)
2 (8,0 %)
13 (9,2 %)
0,85
В группе I помимо самопроизвольного восстановления и удержания ритма 2 больным
(8,0 %) в послеоперационном периоде была применена кардиоверсия, у 3 пациентов (12,0 %)
ритм восстановлен медикаментозно.
Анализ данных по группам показывает статистически достоверные различия для
удержания синусового ритма к моменту выписки в зависимости от исходной формы ФП
Пациенты с пароксизмальной формой ФП имеют достоверно более высокие шансы на
восстановление и удержание синусового ритма в результате хирургической коррекции порока
(60 %).
Был произведен корреляционный анализ, по результатам которого выявлено, что
вероятность восстановления синусового ритма достоверно отрицательно коррелирует с
исходным и результативным размером ЛП (r=–0,2926 для короткой оси, r=–0,3186 для
длинной оси, p <0,05)
Согласно полученным нами данным гемодинамическое уменьшение размера левого
предсердия после коррекции митрального порока составляет в среднем 8,2 ± 0,8 для короткой
оси и 9,2 ± 1,2 для длинной, что в ряде случаев является недостаточным, следовательно
целесообразна хирургическая редукция (пластика) ЛП при исходных размерах более 50 мм.
Обсуждение результатов. В настоящее время хирургическое лечение митрального
порока сердца выполняется в большом количестве клиник РФ (в течение периода с 2008 г. по
2010 г. в среднем выполнено 6191 ± 146 операций в год в 87 клиниках [3]. У многих из них
имеется сопутствующая ФП.
Потеря транспортной функции ЛП при ФП не только уменьшает эффективность
сердечных сокращений, но и увеличивает риск тромбоэмболизма у данных пациентов, а
вместе
с нерегулярностью
сердечных
сокращений
способствует
прогрессированию
сердечной недостаточности. Данные факторы в совокупности вызывают выраженную
симптоматику, наслаивающуюся на течение основного заболевания и в результате
значительно уменьшающую качество жизни, что требует поиска путей по восстановлению
СР.
Спонтанное восстановление синусового ритма после коррекции порока сердца по
нашим данным возможно в 23,4 % случаев, что согласуется с данными литературных
источников. В группе I синусовый ритм сохранялся при выписке у 60 % пациентов, тогда как
в группе II всего в 16,9 %, что говорит о том, что своевременная коррекция порока сердца,
еще не вызвавшего персистирующую форму ФП у большей части пациентов приводит к
уменьшению растяжения ЛП, что бывает достаточным для восстановления ритма. Для лиц с
персистирующей и длительно персистирующей формой ФП восстановление ритма даже
после успешной коррекции порока маловероятно, поэтому им требуется того или иного
выполнение сопутствующего вмешательства [4, 5, 10].
По нашим данным во всех группах преимущество в удержании регулярного ритма
имели пациенты с меньшим размером ЛП, что согласуется с данными литературы [9]. Таким
образом, факторами, способствовавшими восстановлению и сохранению регулярного ритма,
являлись малые размеры ЛП, небольшой стаж аритмии, пароксизмальная форма.
Остается открытым вопрос проводить ли всем пациентам хирургическое лечение
сопутствующей ФП во время операции с ИК по поводу основного заболевания. Если раньше
подобная коррекция носила класс I рекомендаций, то согласно последним редакциям ESC и
ВНОА, хирургическая коррекция сопутствующей ФП во время операций с ИК относится к
классу показаний IIa. Возможно, это связано с тем, что дополнительное хирургическое
воздействие потенциально увеличивает число осложнений (ригидность стенки ЛП,
уменьшение предсердного вклада), следовательно, необходимо более тщательно подходить к
вопросу отбора пациентов на сочетанную коррекцию, особенно в центрах, не имеющих
достаточного опыта данных операций. Исходя из того, что у пациенты с персистирующей
формой ФП менее вероятно восстановление СР при коррекции порока сердца, имненно они
являются более оптимальными кандидатами для проведения дополнительных воздействий.
Большинство авторов отмечают, а данные нашего исследования указывает на то, что
даже несмотря на успешное интраоперационное восстановление синусового ритма, имеется
высокая вероятность его «срыва» как в раннем послеоперационном периоде, так и в
последующем (около 60 %), поэтому необходимо уделить внимание вопросу профилактики
рецидива ФП в послеоперационном периоде.
Заключение. Среди больных, оперированных по поводу пороков митрального
клапана в 2007-2012 гг., имевших сопутствующую фибрилляцию предсердий, без
дополнительных воздействий на аритмию восстановление СР произошло только у 23,5 %.
Данное обстоятельство означает, что имеется значительный потенциал для внедрения
специальных методик по нормализации ритма у больных с ФП.
Самопроизвольное (без дополнительных вмешательств) восстановление и удержание
синусового ритма произошло у 60,0 % больных в группе I и у 16,9 % больных в группе II.
Данный результат свидетельствует, о том, что для лиц, страдающих пароксизмальной ФП в
большинстве случаев достаточно выполнить коррекцию порока, то для пациентов,
страдающих
персистирующей
формой
ФП,
требуется
применение
специального
дополнительного хирургического лечения, включая редукцию ЛП при размерах более 50 мм
а так же модификацию операции «Лабиринт».
Своевременная диагностика и хирургическая коррекция порока МК позволяет
избежать развития такого грозного осложнения как ФП, поэтому необходим тщательный
скрининг и своевременный отбор больных на операцию.
Список литературы.
1. Клинические
рекомендации
по
проведению
электрофизиологических
исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических
устройств (редакция 2011) / Рабочая группа по разработке рекомендаций: А.Ш. Ревишвили,
И.В. Антонченко, А.В. Ардашев и др. — М., 2011. — 518 с.
2. Бокерия Л. А. Метаанализ результатов хирургического лечения изолированной
формы фибрилляции предсердий с помощью операции «Лабиринт-3» // Л. А. Бокерия, О. Л.
Бокерия, О. Р. Мота и др. // Анналы аритмологии. – 2010. – № 2. – С. 69-71.
3. Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия – 2010. Болезни и врожденные
аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М. : НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН, 2011. – 192 с.
4. Немченко Е.В. Опыт лечения фибрилляции предсердий при открытых операциях на
сердце без специального оборудования / Е. В. Немченко, В. А. Карнахин, А. А. Павлов и др. //
Бюллетень
НЦССХ
им.
А.Н.
Бакулева
РАМН.
Сердечно-сосудистые
заболевания.
Приложение. Т. 11, № 6, ноябрь-декабрь 2010. Тезисы Шестнадцатого Всероссийского съезда
сердечно-сосудистых хирургов. – М. : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. – С.81.
5. Суханов М. С. Сравнительная характеристика приборов, применяемых при
операции «Cox-Maze III» в хирургическом лечении фибрилляции предсердий // М. С.
Суханов //Анналы аритмологии. – 2010. – № 1. – С. 26-29.
6. Camm J. Guidelines for the management of atrial fibrillation / J. Camm, P. Kirchhof, G.
Y.H. Lip et al. // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – P. 2369–2429.
7. David T. E. Late Results of
Mitral Valve Repair for Mitral Regurgitation Due to
Degenerative Disease / T. E. David, S. Armstrong, Z. Sun et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1993. –
Vol. 56. – P. 7-14.
8. Fukunaga S. Effect of Surgery for Atrial Fibrillation Associated With Mitral Valve
Disease / S. Fukunaga, H. Hori, T. Ueda et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86. – P. 12121217.
9. Halkos M. E. Intraoperative Radiofrequency Ablation for the Treatment of Atrial
Fibrillation During Concomitant Cardiac Surgery / M. E. Halkos, J. M. Craver, V. H. Thourani et al.
// Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80. – P. 210-216.
10.
Jahangiri M. Current Strategies in the Management of Atrial Fibrillation / M.
Jahangiri, G. Weir, K. Mandal et. al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 82. – P. 357-364.
11.
Rain D. Effect of Mitral Valve Repair/Replacement Surgery on Atrial Arrhythmia
Behavior / D. Raine, J. Dark, J. P. Bourke // J. Heart Valve Dis. – 2004. – Vol. 13. – No. 4. – P. 615621.
12.
Schnabel R.B. Development of a risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart
Study): a community-based cohort / R.B. Schnabel, L.M. Sullivan, D. Levy et al. // Lancet – 2009.
– Vol. 373. – P. 739-745.
13.
Weimar, T. The Cox-Maze Procedure for Lone Atrial Fibrillation : A Single-Center
Experience Over 2 Decades / T. Weimar, S. Schena, M. S. Bailey et al. // Circ. Arrhythm.
Electrophysiol. – 2012. – Vol. 5. – P. 8-14.
Адрес для переписки:
428020, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, 29А
Тел. (8352) 62-08-55, тел./факс (8352) 55-00-84; Е-mail: ipkard@medinform.su