Н - Белорусская медицинская академия последипломного
advertisement
ГУО "БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ" КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ Силивончик Н.Н., Воронко Е.А., Богуш Л.С. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Учебно-методическое пособие Минск 2006 2 УДК 616.36(075.8) ББК 54.13 С-36 Авторы: профессор кафедры общей врачебной практики БелМАПО д.м.н., проф. Наталья Николаевна Силивончик, зав. кафедрой общей врачебной практики БелМАПО, к.м.н., доц. Елена Андреевна Воронко, аспирант кафедры общей врачебной практики БелМАПО Людмила Степановна Богуш Рецензенты: зав. кафедрой терапии № 2 факультета повышения квалификации и переподготовки кадров Витебского государственного медицинского университета д.м.н., проф. С.И. Пиманов, зав кафедрой инфекционных болезней БГМУ д.м.н., проф. И.А. Карпов. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Учебно-методическое пособие Инструкция содержит основные положения (определения состояний, критерии диагноза, методы скрининга и мониторинга) и алгоритмы лечения больных циррозом печени в амбулаторных условиях. Часть информации выходит за пределы компетенции первичной медико-санитарной помощи и рассчитана на расширение познаний врача в этой области в связи с возрастающими требованиями, предъявляемыми к качеству обслуживания населения на всех этапах, необходимостью оценки медицинской документации и контроля состояния и результатов лечения пациентов, назначенного на районном, межрайонном или региональном уровне, в том числе в стационаре. Предназначается для врачей общей практики, участковых терапевтов, гастроэнтерологов, стажеров и курсантов тематических циклов переподготовки и усовершенствования врачей. 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АЛТ - аланиновая аминотрансфераза АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов В/в - внутривенно ГАМК - -аминомасляная кислота ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза ГЦР - гепатоцеллюлярный рак ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМТ - индекс массы тела КТ - компьютерная томография МРТ - магниторезонансная томография НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ОИТР - отделение интенсивной терапии и реанимации ОМП - окружность мышц плеча ОП - окружность плеча ПБЦ - первичный билиарный цирроз печени ПГГП - портальная гипертензионная гастропатия ПСЭ - портосистемная энцефалопатия ПТИ - протромбиновый индекс ТКЖС - толщина жировой складки над трицепсом ТСЧ - «тест связывания чисел» УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЧСС - частота сердечных сокращений ЩФ - щелочная фосфатаза HBsAg - антиген вирусного гепатита В antiHCV - антитела к вирусу гепатита С HBV-DNA - ДНК вируса гепатита В HCV-RNA - РНК вируса гепатита С HCV - среднее содержание гемоглобина в эритроците MCV - средний объем эритроцита 4 МКБ-10 Болезни печени (К70-К77) ■ К70 Алкогольная болезнь печени К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень] К70.1 Алкогольный гепатит К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени К70.3 Алкогольный цирроз печени К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность ■ К71 Токсическое поражение печени К71.0 Токсическое поражение печени с холестазом К71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом К71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита К71.3-71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени ■ К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность ■ К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках ■ К74 Фиброз и цирроз печени К74.0 Фиброз печени К74.1 Склероз печени К74.3 Первичный билиарный цирроз К74.4 Вторичный билиарный цирроз К74.5 Билиарный цирроз неуточненный ■ К75 Другие воспалительные болезни печени К75.2 Неспецифический реактивный гепатит К75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках ■ К76 Другие болезни печени К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках К76.1 Хроническое пассивное полнокровие печени К76.2 Центрилобулярный геморрагический некроз печени К76.3 Инфаркт печени К76.5 Веноокклюзионная болезнь печени К76.6 Портальная гипертензия К76.9 Другие уточненные болезни печени Очаговая узелковая гиперплазия печени Гепатоптоз 5 ВОЗМОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Параметры Что может привести больного к врачу? Что можно заме- тить у больного при осмотре? Что может быть выявлено при ин- струментальном исследовании (УЗИ, ФГДС) Что может быть выявлено при ла- бораторном ис следовании? Характеристики Желтуха Увеличение живота, отеки Боли и дискомфорт в правом подреберье Слабость Повышение температуры Снижение массы тела Кожный зуд Носовые кровотечения Желтуха Увеличение печени и селезенки Асцит, гидроторакс,отеки Сосудистые звездочки Венозные коллатерали на передней брюшной стенке Признаки нарушения статуса питания Геморрагические проявления Гинекомастия Увеличение и изменение ткани печени и сосудистого рисунка Расширение сосудов портальной системы (vv. portae, lienalis) Увеличение селезенки Асцит Венозные коллатерали (пищевод, желудок) Повышение билирубина, активности АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП Серологические маркеры вирусов гепатитов Анемия, ускорение СОЭ Снижение ПТИ ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ Группы тестов Анализ крови клинический (в т.ч. тромбоциты, ретикулоциты) Анализ крови биохимический Тесты АЛТ, АСТ, тимоловая проба, ЩФ, ГГТП, альбумин ПТИ Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов HBsAg, antiHCV УЗИ ФГДС 6 ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ОТВЕТИТЬ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНОГО ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ Вопросы Действительно ли это цирроз печени? Не следует ли провести дополнительные исследования или направить больного на консультацию для исключения других заболеваний Какова этиология цирроза? Компенсирован ли цирроз печени? Какой класс тяжести цирроза? Если цирроз компенсирован, нуждается ли больной в госпитализации? Комментарии Консультации гастроэнтеролога, гематолога, кардиолога, инфекциониста, невролога и др.? Возможные цели: уточнение диагноза высокая активность Если цирроз компенсирован, нуждается ли больной Возможные цели лечения: в медикаментозном лечении амбулаторно? купирование активности профилактика осложнений Какой у больного статус питания? Если цирроз декомпенсирован, какие осложнения имеет больной? Есть ли показания для госпитализации? Есть ли признаки стойкой утраты трудоспособнсти? Какое медикаментозное лечение необходимо пациенту амбулаторно? В чем состоят особенности питания? Как следует контролировать результаты лечения и побочные реакции? ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ЦИРРОЗА ПО CHILD-PUGH Признаки Асцит Энцефалопатия Сывороточный альбумин (г/л) Сывороточный билирубин (мкм/л) при ПБЦ (мкм/л) Протромбиновый индекс Класс А Класс В Класс С 1 пункт нет нет >35 <34 17-67 >70 2 пункта 3 пункта легкий выраженный I и II ст. III и IV ст. 28-35 <28 34-51 >51 68-169 >170 40-70 <40 5-6 пунктов 7-9 пунктов 10-15 пунктов 7 ПРОГНОЗ В ОТНОШЕНИИ РЯДА СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ НА ОСНОВАНИИ СИСТЕМЫ CHILD-PUGH События Смертность при желудочно-кишечном кровотечении Смертность при варикозном кровотечении Риск рецидива варикозного кровотечения Смертность после абдоминальных операций Средняя продолжительность жизни при лечении Печеночные причины смерти Внепеченочные причины смерти Класс А Класс В Класс С <10% 30-40% >70% 5% 25% <5% 18% 50% 10-20% 68% 75% 50% 6,4 года 43% 57% 2 месяца 72% 28% 85% 15% ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ У БОЛЬНОГО ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ Клиническая ситуация Тесты Портальная гипер- ФГДС тензия УЗИ Размер варикозных вен пищевода Воспалительнонекротическая активность печени Функциональная способность печени ФГДС Признаки Вены на передней брюшной стенке Варикозные вены пищевода и желудка Расширенные вены портальной системы Венозные коллатерали в области ворот печени, селезенки и др. Варикозные вены в пищеводе и желудке АЛТ, АСТ -глобулины, тимоловая проба ПТИ, альбумин, неконьюгированный билирубин Геморрагический синдром Холестаз ЩФ, ГГТП Генерализованный кожный зуд Ксантомы, ксантелазмы Синдром гиперспленизма Анемия Асцит Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты Гемоглобин, эритроциты Физикальные данные Цитопения Анемия 8 УЗИ Спонтанный бактериальный перитонит Отеки Гидроторакс Гепарторенальный синдром Ппортосистемная энцефалопатия Признаки, позволяющие заподозрить СБП Уменьшение эффекта Количество нейтрофилов в асци- диуретиков тической жидкости >250 в 1 мм3 Усугубление ПСЭ Напряжение передней брюшной стенки Повышение Т0 тела Физикальные Физикальное исследование Рентгенография Диурез Снижение диуреза Мочевина Повышение мочевины и креатинина Креатинин Нарушения сознания, поведения и интеллекта Клинические данные Неврологические признаки (астериксис) Психометрические тесты Отклонения псохометрических тестов Лабораторные данные Клинические признаки ФГДС Анемия Кровотечение из ЖКТ Портальная гипертензионная гаФГДС стропатия Физикальные Геморрагический ПТИ синдром Тромбоциты Физикальные Наличие инфекционных осложне- Лабораторные данные ний Рентгенография легких Антропометрические (ИМТ, Нарушения пита- ОМП, ОП, ТКЖС) ния Лабораторные (альбумин, АЧЛ) Класс тяжести по Child-Pugh Эндоскопические признаки Физикальные данные Клинические симптомы Лейкоцитоз Отклонения антропометрических и/или лабораторных показателей 9 ОСОБЕННОСТИ ДРУГИХ СИСТЕМ БОЛЬНОГО ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ Системы Сердечно-сосудистая система Респираторная система Почки Характеристики Увеличение сердечного выброса Снижение артериальное давление Увеличение частота сердечных сокращений Снижение системного сосудистого сопротивления "Цирротическая кардиомиопатия" Печеночный гидроторакс Ателектазы Легочная гипертензия Гепато-пульмонарный синдром Снижение почечного кровотока (почечная вазоконстрикция) Возможность развития ГРС КРИТЕРИИ И СТЕПЕНЬ НУТРИТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Критерии Дефицит массы тела, % от ИМТ Мужчины ТКЖС (мм) Женщины Альбумин, г/л Лимфоциты, кол-во/мм3 Норма Степень недостаточности Легкая Средняя Тяжелая 10-15 16-25 >26 >11,3 10<-<11,3 7,5<-<10 <7,5 >14,9 35-50 1600-4000 13,2<-<14,9 30-35 1200-1600 9,9<-<13,2 25-30 800-1200 <9,9 <25 <800 ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ Принципы питания Отсутствие специальных условий Тяжелая мальнутриция Повышенные потребности в белке (инфекции, операции) Интолерантность к белку Специальные ситуации Асцит ПСЭ Характеристики Большинство пациентов толерантны к потреблению нормального или повышенных количеств белка без риска развития ПСЭ (1-1,5 г/кг) Использование препаратов аминокислот 1,8 г/кг/сут белка Препараты разветвленных аминокислот Возможна модификация режима приема пищи, например, еда на ночь Ограничение натрия Ограничение белка 10 ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ Группы продуктов Мясо (включая дичь), потроха Рыба Колбасные изделия Молоко и молочные продукты Жиры Яйца и домашняя птица Рекомендуются Без ограничения при хорошей толерантности к белку (жирные сорта мяса содержат меньше белка) Без ограничения при хорошей толерантности к белку Без ограничения при хорошей толерантности к белку Без ограничения при хорошей толерантности к белку Все типы – как главный источник энергии Без ограничения при хорошей толерантности к белку Овощи Все сорта при отсутствии необходимости в ограничении жидкости Картофель Во всех видах Фрукты Орехи Хлеб Все варианты без ограничения при отсутствии необходимости ограничивать жидкость В нормальных количествах Все сорта Не желательные продукты Пресервы, соленые продукты Пресервы, соленые и маринованные продукты (икра, сельдь) Сильно соленые сорта, например, ветчина, салями, солонина Сильно соленые, например, твердые сыры Большое количество творога может привнести много натрия Факторы ограничения Белок Натрий Белок Натрий Белок Натрий Белок Натрий Жидкость Соленые сорта жиров. Натрий Сильно соленые блюда. Белок Натрий Сильно соленые продукты и пресервы (например, оливки). Соя и продукты из сои могут содержать много белка Сильно соленые продукты – чипсы, хрустящий картофель Жидкость Натрий Натрий Жидкость Сильно соленые орехи Натрий Белок 11 Каши Натрий В нормальных количеСахар и сладости ствах Напитки Соль, специи Полуфабрикаты В пределах допустимых по объему жидкости количеств (минеральные воды могут содержать большое количество натрия) Специи в обычных количествах Необходимо изучить этикетку Сладости с высоким содержанием сахара, бел- Белок ка, мороженое, шоколад Алкогольные напитки всех типов строго запрещаются Жидкость Натрий Соль и все соленые приправы (соусы и р.) Натрий Сильно соленые Натрий Белок ЧТО МОЖЕТ ПОВРЕДИТЬ БОЛЬНОМУ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ? Факторы Диета со многими ограничениями, в т. ч. жира Минеральные воды Соленая пища Внутривенное введение растворов, содержащих натрий (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, раствор хлорида натрия и др.) Лекарства: Замедление метаболизма лекарств Гепатотоксичность Нефротоксичность Возможность развития резистентного асцита и ГРС Возможность развития ПСЭ Усугубление ПСЭ Неизвестного или сомнительного происхождения фитопрепараты, пищевые добавки Агрессивная диуретическая терапия с обильным диурезом Внутривенное введение диуретиков Частые инвазивные вмешательства Предостережения Нарушения статуса питания Развитие асцита Развитие асцита Развитие асцита Гепарин, -блокаторы, антагонисты Са, барбитураты, бензодиазепины, антибиотики и др. Парацетамол, тетрациклин, изониазид и др. Аминогликозиды, цефалоспорины НПВП Бензодиазепины и другие средства Психотропные средства психотропные Повреждение паренхимы печени Гепато-ренальный синдром Быстрое возобновление асцита Заражение вирусами парентеральных гепати- 12 тов ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Клинические ситуации 1) Все больные класса С 2) Больные классов А и В при наличии факторов риска 1) Профилактика первого эпизода варикозного кровотечения 2) Профилактика рецидива кровотечения Что угрожает пациенту? ПСЭ Препараты, дозы Длительность Контроль лечения Лактулоза внутрь под контролем стула (2-3 раза/сут. мягкий стул) и/или Орнитин внутрь до 6,0 1-3 раза/сут. и/или Разветвленные аминокислоты внутрь Пожизненно или до развития осложнения Состояние нервнопсихического статуса Психометрические тесты Пожизненно Пропранолол 80 мг/сут. внутрь или до начальная доза (320 мг/сут. развития максимальная доза) кровотечения Частота пульса ЭКГ Первичный Остеопобилиарный роз цирроз печени Витамин А 50000 IU внутрь 2 раза/мес. Витамин К в/мыш. 10 мг/нед. Витамин Е внутрь 200 мг/сут. Витамин D внутрь 266 мкг/2-3 раза/мес. Препараты кальция Пожизненно ПТИ Признаки передозировки витаминов Планируемое инвазивное вмешательство, например, экстракция зуба Кровотечение Витамин К 10 мг/сут. в/мыш. -аминокапроновая кислота в/в 3 дня Тромбоциты ПТИ Спонтанный бактериальный перитонит Норфлоксацин 400 мг внутрь 1-2 раза/сут. или Ципрофлоксацин 750 мг внутрь 1 раз/нед. или Ко-тримоксазол 480 мг 5 Пожизненно Асцит ПСЭ Т0 тела Общий анализ крови Наличие факторов риска спонтанного бактериального перитонита Варикозное кровотечение 13 доз/нед. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОМПЕНСИРОВАННЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ Параметры Полноценное питание Физическая активность при ограничении тяжелых физических нагрузок Мероприятия по сохранению функциональной ткани печени Характеристики Полный отказ от алкоголя Ограничение употребления лекарств Прекращение контакта с токсинами Предотвращение заражения вирусами парентеральных гепатитов (в т.ч. ограничение в разумных пределах инвазивных вмешательств) Ограничение употребления лекарств Ограничение физиотерапии Ограничение фитотерапии Ограничение пищевых добавок Ограничение минеральных вод с высоким содержанием натрия Ограничение в/в введения растворов с содержанием натрия ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Состояния Место госпитализации Первое установление диагноза цирроза печени Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение Кровотечение из верхних отделов ЖКТ Хирургическое отделение Прогрессирование повреждения паренхимы Гастроэнтерологическое печени (терапевтическое) отделение Развитие асцита Гастроэнтерологическое Прогрессирование асцита (терапевтическое) отделение Развитие рефрактерного асцита ПСЭ I-II ст. (отсутствие эффекта от лечения) Гастроэнтерологическое ПСЭ III-IV ст. (терапевтическое) отделение Нарушение функции почек Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение Анемия средней степени тяжести и тяжелая Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение Инфекционные осложнения или их признаки Гастроэнтерологическое (пневмония, СБП и др.) (терапевтическое) отделение Выраженный геморрагический синдром Гастроэнтерологическое 14 (терапевтическое) отделение АСЦИТ Параметры Характеристики Соленая пища Минеральная вода с высоким содержанием натрия Факторы, которые могут Внутривенное введение растворов, содержащих спровоцировать асцит у натрий больного циррозом печени Алкогольный эксцесс Кровотечение Инфекция Физикальные данные (чувствительность 33-50%) Критерии диагноза УЗИ (позволяет выявить 300 мл, при целенаправленном исследовании - 100 мл жидкости) Умеренный асцит Клинические ситуации Напряженный асцит Рефрактерный асцит Клинические ситуации, ассо- Синдром гипонатриемии циированные с асцитом Гепато-ренальный синдром Спонтанный бактериальный перитонит Ограничение натрия (обучение пациента слежению за ограничением натрия в пище): - в начале лечения < 500 мг/сут. или даже < 250 мг/сут. Методы лечения асцита в - после достижения результатов лечения <2000 амбулаторных условиях мг/сут. Диуретики Серийные терапевтические парацентезы Развитие асцита Прогрессирование асцита при неэффективности Показания к госпитализации лечения Развитие рефрактерного асцита Наличие признаков, указывающих на СБП Прогноз При развитии асцита 50% больных переживают 2 года 15 КОРРЕКЦИЯ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕГО УМЕРЕННОГО АСЦИТА Госпитализация или Ограничение натрия 1-4 день Нет эффекта После 4-го дня Есть эффект Спиронолактон 100 мг/сут Нет эффекта Есть эффект Умеренное ограничение натрия По возможности постепенная отмена спиронолактона Спиронолактон 100 мг/сут. + Фуросемид 40 мг/сут. После 2-х недель Нет эффекта Через 4 дня Умеренное ограничение натрия Есть эффект Госпитализация Умеренное ограничение натрия Спиронолактон 100 мг/сут. + Фуросемид 40 мг/сут. По возможности постепенная отмена фуросемида, затем спиронолактона 16 СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В НЕКОТОРЫХ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ Наименование продукта Хлеб ржаной Хлеб пшеничный Булочные изделия Сдобные изделия Печенье Молоко цельное Сливки, сметана Творог Кефир Масло сливочное несоленое Масло сливочное соленое Сыр голландский Сыр костромской, литовский Сыр российский Маргарин Майонез Говядина Свинина Телятина Цыплята Индейка Яйца куриные Сосиски Колбасы вареные Колбасы варено-копченые Колбасы полукопченые Колбасы сырокопченые Карп Аргентина Камбала Хек Щука Скумбрия Сельдь атлантическая соленая Шпроты Овощи (свежие, замороженные) Фрукты (свежие, консервированные, замороженные) Консервы овощные Минеральная вода "Боржоми" Минеральная вода "Славяновская" Содержание натрия (мг/100 г) 392–610 366–592 380–578 255–437 14–60 50 31–50 41 52–72 7–15 600 1100 960 820 138–176 508-513 65-73 47–64 108–112 70-88 90-100 134 770–891 722–1057 1544–1764 1458–1636 1748–2429 50 100 200 140 40 100 4800 635 Не более 30 Не более 30 540–700 200 80 17 Минеральная вода "Ессентуки № 4" Минеральная вода "Арзни" Минеральная вода "Нарзан" Минеральная вода "Трускавецкая" Минеральная вода "Березинская" (К++Na+) Минеральная вода "Дарида" (К++Na+) Минеральная вода "Фрост" (К++Na+) Минеральная вода "Минская-2" (К++Na+) Минеральная вода "Минская-4" (К++Na+) Минеральная вода "Минская-5" (К++Na+) 290 200 20 10-100 350-580 900-1400 400-650 500-1100 1100-1700 300-1000 СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В НЕКОТОРЫХ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРАХ Наименование растворов Гемодез Полиглюкин Реополиглюкин Реоглюман Дисоль Трисоль Вамин Инфезол 40 Обычный объем, мл 400 400 400 400 500 400 1000 1000 Содержание натрия, мг 2162 1417 1417 1417 1265 1224 2300 925 СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ Препараты Амоксициллин, 1 г Ампициллин, 1 г Бензил-пенициллин натрия, 1 г Метронидазол, 1 г Оксациллин, 1 г Цефазолин, 1 г Цефтазидим, 1 г Цефтриаксон, 1 г Натрия гидрокарбонат, 1 г Викалин, 1 табл. Алка-Зельтцер, 1 шипучая табл. Содержание натрия, мг 78 67 37 67 58 51 53 83 276 55 444 18 ПРЕДИКТОРЫ РАЗРЕШЕНИЯ АСЦИТА НА ФОНЕ ОГРАНИЧЕНИЯ НАТРИЯ (БЕЗ ДИУРЕТИКОВ) Параметры Характеристики Впервые возникший асцит и отеки Остро развившийся асцит Асцит, возникший после употребления Минеральная вода с высоким содержабольшого количества натрия нием натрия Антациды Слабительные Относительно нетяжелое поражение паренхимы печени Нормальная клубочковая фильтрация Суточная экскреция натрия >10 мэкв/л МОНИТОРИНГ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ Критерии эффективности Частота кони безопасности троля Потеря массы тела должна составлять 1 кг/сут. Ежедневное у пациентов с асцитом и периферическими взвешивание отеками и 500-750 г/сут. - с одним асцитом) Параметры Масса тела Сывороточные тесты: креатинин, натрий, калий Нервнопсихический статус Нормальные показатели сывороточных тестов 1 раз/мес. Отсутствие признаков ПСЭ, ухудшения результатов психометрических тестов При каждом осмотре больного ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ Осложнения Диуретик-индуцированная ПСЭ Диуретик-индуцированная почечная недостаточность Диуретик-индуцированная гипонатриемия Диуретик-индуцированная гипо- или гиперкалиемия Характеристики Развитие ПСЭ при отсутствии других провоцирующих факторов Повышение сывороточного креатинина более чем на 100% или до уровня выше 152 мкмоль/л у больных с асцитом, отвечающим на диуретическую терапию Снижение концентрации натрия в сыворотке крови более чем на 10 ммоль/л или до уровня ниже 125 ммоль/л Снижение концентрации калия в сыворотке крови до уровня менее 3 ммоль/л или повышение до уровня более 6 ммоль/л 19 КОРРЕКЦИЯ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕГО НАПРЯЖЕННОГО АСЦИТА Госпитализация или Ограничение натрия Спиронолактон 100 мг/сут. + Фуросемид 40 мг/сут. 1-4 день Нет эффекта Через 4 дня Умеренное ограничение натрия По возможности постепенная отмена спиронолактона Есть эффект Госпитализация Умеренное ограничение натрия Спиронолактон 100 мг/сут. + Фуросемид 40 мг/сут. По возможности постепенная отмена фуросемида, затем спиронолактона 20 СНИЖЕНИЕ ДОЗ ДИУРЕТИКОВ (С ЛЮБОГО ЭТАПА) Ограничение натрия Спиронолактон 100-400 мг/сут. + Фуросемид 40-160 мг/сут. Ограничение натрия Спиронолактон 100-400 мг/сут. По возможности постепенное снижение дозы и отмена фуросемида Ограничение натрия По возможности постепенное снижение дозы и отмена спиронолактона По возможности увеличение потребления натрия с пищей 21 КОРРЕКЦИЯ АСЦИТА ПРИ ЕГО ПРОГРЕССИРОВАНИИ (С ЛЮБОГО ЭТАПА) Спиронолактон 100 мг/сут. Нет эффекта Есть эффект После 2-х недель Нет эффекта Есть эффект Нет эффекта Есть эффект Ограничение натрия По возможности постепенное снижение дозы и отмена фуросемида, затем спиронолактона Спиронолактон 300 мг/сут. + Фуросемид 120 мг/сут. Через 4 дня Нет эффекта Через 4 дня Ограничение натрия По возможности постепенное снижение дозы и отмена фуросемида, затем спиронолактона Спиронолактон 200 мг/сут. + Фуросемид 80 мг/сут. Через 4 дня Через 4 дня Умеренное ограничение натрия По возможности постепенная отмена фуросемида Спиронолактон 100 мг/сут. + Фуросемид 40 мг/сут. Есть эффект Спиронолактон 400 мг/сут. + Фуросемид 160 мг/сут. Ограничение натрия По возможности постепенное снижение дозы и отмена фуросемида, затем спиронолактона Нет эффекта или развитие диуретик-ассоциированных осложнений Рефрактерный асцит 22 РЕФРАКТЕРНЫЙ АСЦИТ Параметры Определение Причины рефрактерного асцита ("не истинно" рефрактерный") Причины рефрактерного асцита ("истинно" рефрактерный") Принципы лечения Прогноз Характеристики Асцит, который не мобилизуется или рано рецидивирует (в том числе после терапевтического парацентеза) в ответ на ограничение натрия и терапию диуретиками (снижение массы тела менее 200 г/сут. в течение последних четырех дней интенсивной диуретической терапии (спиронолактон 400 мг/сут. и фуросемид 160 мг/сут.) или при котором не удается предотвратить развитие диуретик-ассоциированных осложнений, которые препятствуют лечению эффективными дозами диуретиков Избыточный прием натрия (диетические нарушения, небрежные назначения) Неадекватные дозы диуретиков Гипокалиемия Прием НПВП Прогрессирование поражения паренхимы печени Спонтанный бактериальный перитонит Синдром Budd-Chiari Развитие хилезного асцита Серийные терапевтические парацентезы Только 25% больных переживают 2 месяца СПОНТАННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИТОНИТ Параметры Определение Механизм Факторы риска Диагностические критерии Признаки, позволяющие заподозрить СБП Принципы лечения Прогноз Характеристики Инфицированный асцит в отсутствие повреждения ЖКТ Результат инфицирования асцитической жидкости во время эпизодов транзиторной бактериемии на фоне снижения иммунитета. Основной резервуар возбудителей - толстый кишечник Выраженные нарушения функции печени Класс тяжести цирроза С Низкий уровень белка в асцитической жидкости (<10 г/л) Выявление >250 нейтрофилов/мм3 асцитической жидкости Уменьшение эффекта диуретиков Усугубление портосистемной энцефалопатии Боли в животе|, напряжение передней брюшной стенки Повышение Т0 тела Антибиотики парентерально или внутрь Летальность 30-50% 23 ГЕПАТО-РЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Параметры Определение Механизм Диагностические критерии Принципы лечения Прогноз Характеристики Функциональная острая почечная недостаточность у больных с выраженным нарушением функции печени и асцитом Почечная вазоконстрикция Наличие острого или хронического заболевания печени с выраженной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией Отсутствие других причин острой почечной недостаточности (например, приема нефротоксичных препаратов, в том числе НПВП, бактериальный инфекции и др.) Отсутствие желудочно-кишечной или почечной потери жидкости (например, рвота и ли диарея, обильный диурез) Объем мочи менее 500 мл/сут. Отсутствие УЗИ-признаков обструкции мочевыводящих путей Лечение симптоматическое Летальность 95% без трансплантации печени ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ Параметры Определение Принципиальные механизмы Характеристика токсинов Токсины Проявления Характеристики Синдромокомплекс потенциально обратимых психических и неврологических проявлений на фоне имеющегося заболевания печени. Когда нарушения сознания достигают тяжелой степени, синдром приобретает имя печеночной комы Печеночно-клеточная недостаточность Портосистемное шунтирование крови Являются азотистыми Происходят из ЖКТ: продуцируются бактериями ЖКТ или присутствуют в пище Участвуют в портальной циркуляции Должны метаболизироваться в печени Способны проникать через гемато-энцефалический барьер Аммиак Меркаптаны, фенолы Короткоцепочечные жирные кислоты Субстанции, подобные ГАМК и бензодиазепинам и др. Кроме того, ложные нейтротрансмиттеры, возникающие вследствие дисбаланса аминокислот (дефицит разветвленных и избыток ароматических) Нарушения нервно-психического статуса Отклонения выполнения психометрических тестов 24 ГРАДАЦИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Степень 0 Субклиническая 1 2 3 4 Уровень сознания Нормальный Личность и интеллект Нормальные Нормальный Нормальные Нарушение ритма сна и бодрствования Неврологические симптомы Нормальные Отклонения только психометрических тестов Астериксис, тремор, апраксия, нарушение координации, изменение почерка Ухудшение памяти, снижение внимания, возбуждение, тревога Дезориентация во Летаргия, медленАстериксис, дизартрия, повремени, амнезия, неные ответы ниженные рефлексы адекватное поведение Астериксис, пониженные Дезориентация в меСомноленция рефлексы, патологические сте, агрессивное повплоть до ступора рефлексы, мышечная риведение гидность Кома Отсутствуют Децеребрация КЛИНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ПОРТОСИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Параметры Исключение возможных других причин нервно-психических расстройств Исключение факта приема алкоголя Исключение факта приема бензодиазепинов и других психотропных средств Оценка необходимости дополнительного обследования Активный поиск и устранение провоцирующих факторов Определение места лечения пациента (поликлиника, стационар, ОИТР) Определение оптимального количества белка в диете Назначение разветвленных аминокислот Назначение фармакологических препаратов Характеристики Консультация невролога КТ головного мозга, люмбальная пункция, исследования мочи на наркотики и др. Препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике (лактулоза, неабсорбируемые антибиотики) Препараты усиливающие инкорпорацию аммиака в мочевину и глютамин (“аммиакснижающие аминокислоты” 25 СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА В НЕКОТОРЫХ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ 50 г 45-50 г 50-60 г 45 г 50 г 35-50 г 40-45 г 90-60 г 100 г 35-75 г 60 г 60 г 60 г 50 г 70 г 900 г 140 г 120 г 10 г белка содержат: телятины 300 мл говядины 300 г свинины 75 г курицы (грудка) 360 г индейки (грудка) 45 г окорока 45 г сырокопченой колбасы 34 г вареной колбасы 80 г сарделек 135 г сосисок 95 г сельди (филе) 100 г трески 100 г камбалы 90 г сардин в масле 40-45 г икры 35 г майонеза 40 г ржаного хлеба 55 г пшеничного хлеба 75 г молока йогурта творога сметаны голландского сыра российского сыра литовского сыра овсяной крупы риса пшеничной муки сухарей мюсли (в среднем) макарон бобовых семечки подсолнуха арахиса миндаль лесных орехов ОСНОВНЫЕ ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПСЭ Факторы Нагрузка пищевым белком Запор Кровотечения (варикозные, желудочно-кишечные, носовые) Инфекции Переливание крови Системный алкалоз Гипокалиемия Дегидратация (ограничение жидкости, диуретический эффект, избыточный парацентез, диарея) Артериальная гипотензия Анемия Прием бензодиазепинов и других психотропных лекарств Прогрессирование повреждения паренхимы печени Механизмы Повышенная продукция аммиака Повышенная диффузия аммиака через гематоэнцефалический барьер Уменьшение метаболизма токсинов вследствие гипоксии печени Активация центральных ГАМКбензодиазепиновых рецепторов Присоединение эффекта депрессии ЦНС Уменьшение печеночного метаболизма токсинов 26 ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ I-II ст. Белок в пище 1 г/кг/сут Лактулоза под контролем стула (признак достаточной дозы 3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин 5-20 г/сут внутривенно или Метронидазол 750 мг/сут или Комбинации: Лактулоза + Орнитин Лактулоза + Метронидазол Лактулоза + Метронидазол Разветвленные аминокислоты в/в 1-5 сутки Сохранение или усугубление манифестной ПСЭ После 5-го дня Купирование манифестно й ПСЭ Госпитализация Время ТСЧ < 40 сек Контроль нервно-психического статуса и ТСЧ при каждом осмотре больного Выполнение ТСЧ Время ТСЧ у больных классов А и В > 40 сек Все больные класса С Алгоритм для латентной ПСЭ ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОЙ ПОРТОСИСТЕМНОЙ 27 ЭНЦЕФАЛОПАТИИ При выявлении латентной ПСЭ до очередного осмотра больного или развития манифестной ПСЭ Белок в пище 1-1,5 г/кг/сут Предпочтение растительному белку Внутрь препараты разветвленных аминокислот Лактулоза под контролем стула (3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин до 9 г/сут внутрь Выполнение ТСЧ Время < 40 сек. ТСЧ у больных классов А и В Время ТСЧ > 40 сек. у больных классов А и В Все больные класса С Отмена препаратов Белок 1-1,5 г/кг/сут Лактулоза под контролем стула (3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин до 9 г/сут внутрь Развитие ПСЭ I-II ст. Развитие ПСЭ III-IV ст. Алгоритм для ПСЭ I-II Госпитализация ПРОФИЛАКТИКА ПОРТОСИСТЕМНОЙ 28 ЭНЦЕФАЛОПАТИИ При каждом осмотре больного оцениваются: - класс тяжести цирроза - состояние нервно-психического статуса - время выполнения ТСЧ Мероприятия Предотвращение воздействия провоцирующих факторов Агрессивная терапия мочегонными Избыточное потребление белка с пищей Прием бензодиазепинов и других психотропных средств Запоры Дегидратация, гипокалиемия и др. Сохранение функциональной ткани печени У всех пациентов класса С и при наличии провоцирующих факторов Белок в пище 1-1,5 г/кг/сут, предпочтение растительному белку Препараты разветвленных аминокислот внутрь или Лактулоза под контролем стула (3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин до 9 г/сут внутрь Изменение клинической картины: Изменение нервно-психического статуса Увеличение класса тяжести цирроза до С Увеличение времени выполнения ТСЧ Время ТСЧ > 40 сек. у больных классов А и В Все больные класса С Алгоритм для латентной ПСЭ Развитие ПСЭ I-II ст. Алгоритм для ПСЭ I-II ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВОГО ЭПИЗОДА Развитие ПСЭ III-IV ст. Госпитализация 29 И ПОВТОРНЫХ ВАРИКОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 1. Выявление варикозных вен большого размера (> 5 мм) 2. Выявление вен малого размера с "красными знаками" 3. После эпизода варикозного кровотечения Препараты Пропранолол Проводится пожизненно Дозы и способ введения 80 мг/сут внутрь начальная доза 320 мг/сут внутрь максимальная доза ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИОННАЯ ГАСТРОПАТИЯ Параметры Определение Распространенность Клинические проявления ФГДС Клиническое значение Лечение Характеристики Синдром у больных с портальной гипертензией, характеризующийся специфическое поражение слизистой оболочки желудка с присутствием или отсутствием характерной клинической симптоматикой У больных: с вновь выставленным диагнозом цирроза - 56% с существующим циррозом без кровотечения в анамнезе 75% с варикозным кровотечением - 91% Возможен синдром желудочной диспепсии "Мозаичность" слизистой оболочки Красные точки до 1 мм в диаметре "Красные знаки" Потенциальный источник острого или хронического кровотечения Пропранолол 40-320 мг/сут. под контролем АД и ЧСС 30 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ Инфекции Спонтанный бактериальный перитонит Инфекция мочевыводящих путей Пневмония Спонтанная бактериемия Спонтанная эмпиема плевры Холангит, инфекционный эндокардит, сепсис, менингит и др. Частота 25% 20% 15% 15% Редкие ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Клинические ситуации Больные циррозом, госпитализированные с гастроинтестинальным кровотечением Больные циррозом, которые имели купированный эпизод СБП Больные циррозом с асцитом, которые не госпитализированы с эпизодом гастроинтестинального кровотечения Больные циррозом с асцитом, которые не имели в анамнезе СБП Препараты, дозы, курсы Норфлоксацин внутрь 400 мг 2 раза/сутки предпочтительно до 7 дней (или менее, если пациент выписывается) Ципрофлоксацин внутрь или в/в может быть приемлемой альтернативой Норфлоксацин внутрь 400 мг 1 раз/сутки Ципрофлоксацин или левофлоксацин внутрь 250 мг 1 раз/сутки Профилактика отменяется в случаях: a) ликвидация асцита б) смерть Антибактериальная терапия не показана 31 ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Международное название Некоторые патентованные названия Карсил, капс. 70 мг; 100 мг; таб. 35 мг Силибор, таб. 0,04 г Силиверин, таб. 70 мг Силибинин Гепатофальк планта, капс. (140 мг экстракта расторопши пятнистой, 100 мг экстракта травы и корня чистотела большого сухого, 25 мг экстракта корневища турмерика яванского сухого) Урсодезоксихолевая Урсосан, капс. 250 мг кислота Урсофальк, капс. 250 мг Эссенциальные Эссенциале форте Н, амп. 250 мг/5 мл, капс. 300 мг фосфолипиды Эссенцикапс, капс. Лазикс, таб. 40 мг Фуросемид Фуросемид, таб. 40 мг Альдактон, таб. 25 мг Верошпирон, таб. 25 мг, капс. 50 и 100 мг. Спиронолактон Спиронол, таб. 25 мг Спиронолактон никомед, таб. 25 мг, 50 мг и 100 мг Лактулоза Дюфалак, сироп во фл. 200, 500 и 1000 мл Гепатил, амп. 0,5 г/5 мл р-ра, таб. 0,25 Орнитин Гептор, таб. 0,25 г Гепа-мерц, фильтр-пакетики 3,0 г, амп. 5,0 г Разветвленные ами- Аминостерил N-гепа 5%, 8%, фл. 500 мл нокислоты Тавамин, капс. 0,2 г Анаприлин, таб. 0,01, 0,04 г Пропранолол Пропранолол, таб. 0,01, 0,04, 0,08 г Клион, таб. Метронидазол Метронидазол, таб. Трихопол, таб. Нолицин, таб. 400 мг Норфлоксацин Норбактин, таб. 400 мг Норилет, таб. 200 мг Ципринол, таб. 250 мг, 500 мг Ципробай, таб. 250 мг, 500 мг Ципрофлоксацин Ципролет, таб. 10 мг Ципросан, таб. 250 мг, 500 мг Цифран, таб. 250 мг. 500 мг 32 ЛИТЕРАТУРА 1. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. / Под ред. А.А. Шептулина. – М.: Гоэтар Медицина, 1999. – 432 с. 2. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с анл. – М.-Спб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский диалект, 1998. – 1023 с. 3. Подымова С.Д. Болезни печени. – М.: Медицина, 1998. - 704 с. 4. Силивончик Н.Н. Цирроз печени. – 2-е изд., испр. и доп. - Минск: УП «Технопринт», 2001. – 224 с. 5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук-во: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: Гоэтар Медицина, 1999. – 864 с.