Ликвидация и элиминация инфекционных болезней

V. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ПРОБЛЕМЫ ИХ
КОНТРОЛЯ
Л.И. Шляхтенко
Санкт-Петербургский НИИ ЭМ им. Пастера
В конце XX века особенно убедительно показана выраженная неоднородность группы вирусных гепатитов. Она касается этиологии, патогенеза, характера
клинического течения, исходов, принципов терапии, а также - всех разделов эпидемиологии от характеристики источников вирусов до содержания системы эпидемиологического надзора и контроля. Почти все разнообразие проблем и успехов в борьбе с вирусными гепатитами нашло отражение в тезисах настоящей
конференции, в которые включены материалы от гепатита А до гепатитов С и ТТ,
находящихся в стадии познания.
В России наиболее актуальными остаются гепатиты А (ГА) и резко отличающиеся от него гепатиты В (ГВ) и С (ГС), имеющие ряд сходных клинических и
эпидемиологических признаков.
Гепатит А - инфекция с фекально-оральным механизмом передачи вируса.
Выявленные в последние годы возможность продолжительной вирусемии и групповые заражения лиц, злоупотребляющих психоактивными средствами, не могут
изменить представлений о фекальнооральном механизме передачи вируса как
основном способе сохранения его как вида. Об этом свидетельствуют академично
выполненные отечественные и зарубежные исследования 70-80-х гг. XX века
(В.М.Жданов с соавт. 1986 и др.), многочисленные наблюдения последних десятилетий (А.Н.Каира, Г.В.Ющенко, 2003 и др.), материалы центров ГСЭН, присылаемые в НИИ ЭМ им. Пастера и наблюдения, представленные на настоящей конференции.
В 1981-2002 гг. в России отмечены принципиальные преобразования эпидемического процесса ГА. Они отразились на характере многолетней динамики и
тенденциях заболеваемости, особенностях повозрастной и вспышечной заболеваемости, резких различиях в интенсивности эпидемического процесса в отдельных округах и на территориях в пределах округов. Перечисленные изменения
имеют неоднозначный характер. К, безусловно, позитивным относится существенное в стране в целом снижение заболеваемости ГА, как в годы циклических
подъемов, так и особенно выраженные - в годы ее снижения. Никогда ранее за
весь полувековой период регистрации вирусных гепатитов заболеваемость ГА в
России не сокращалась до 30-34 на 100 тыс. населения, как в 1999-2000 гг. Эти
показатели приблизились к уровню заболеваемости в странах Европы.
Снижение заболеваемости ГА, безусловно, связано с рядом причин, в том
числе -улучшением системы надзора и контроля всей группы инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Об этом свидетельствует параллельное сокращение интенсивности эпидемического процесса брюшного тифа и ряда других
инфекций с аналогичным механизмом передачи возбудителей. Безусловно, к причинам снижения заболеваемости необходимо отнести существенное сокращение
численности детей дошкольного возраста, оказавшее особенно существенное
влияние в 1995-2002 гг. Ранее доля заболевших ГА детей составляла не менее
70%. Полюсность показателей заболеваемости ГА, особенно в пределах округов,
выявляет наиболее неблагополучные территории в санитарно-гигиеническом отношении.
К неблагоприятным изменениям в характеристике эпидемического процесса
ГА необходимо отнести перемещение заболеваемости на более старшие группы
населения на многих территориях страны и учащение вспышек водного и пищевого характера.
Не вызывает сомнений тот факт, что генеральной линией профилактики ГА
должны явиться санитарно-гигиенические меры, обеспечивающие предупреждение всей большой группы инфекций с аналогичным механизмом передачи. Это
уже показано во многих странах мира. Вместе с тем, в современный период в
условиях, которые переживает страна, существует необходимость в специфической профилактике по эпидемическим показаниям, предусмотренным приказом
МЗ РФ 2001 г. ГА в настоящее время нельзя отнести к группе инфекций, управляемых вакцинопрофилактикой, из-за чрезвычайно высокой стоимости вакцины. Целенаправленное, оправданное эпидемическими показаниями использование препарата обеспечивает ее высокую иммунологическую и эпидемиологическую эффективность, что показано среди воинских контингентов (П.И.Огарков, 2002;
В.В.Рихтер с соавт., 2002) и гражданского населения.
Гепатиты В и С в инфекционной патологии в современный период занимают особое место во многих странах мира. Это в первую очередь определяется их
неблагоприятными клинико-эпидемиологическими особенностями: преобладанием скрытого течения, продолжительностью заразительного периода, высоким
риском хронизации и формирования гепатокарциномы.
1995-2002 годы с чрезвычайно высокой интенсивностью эпидемического
процесса ГВ и ГС оставят в России след неблагополучия на несколько десятилетий вперед, поскольку уже диагностированные и пока не проявившиеся хронические формы инфекций причинят стране значительный эпидемиологический, социальный и экономический ущерб. В 2001-2002 гг. сумма регистрируемых острых
форм ГВ, впервые выявляемых хронических и бессимптомных, диагностируемых
только в группе населения с высоким риском заражения, достигала таких величин,
что существенно превысила уровень регистрации ГА.
По ГС в России к настоящему времени сложилась еще более сложная эпидемическая обстановка. В 2001-2002 гг. суммарный показатель впервые выявленных лиц с острым и хроническим манифестным ГС, и бессимптомной формой инфекции в 2-3 раза оказался выше заболеваемости ГА. При сократившейся регистрации острого ГС существенно увеличился показатель впервые диагностируемых хронических форм этой-, инфекции. Последний в 2002 г. в 3 раза превысил
заболеваемость острым ГС и в 2 раза - уровень впервые диагностируемого хронического ГВ. Специалисты в разных странах мира прилагают усилия к разработке
вакцины против ГС, однако в этом случае они сталкиваются с серьезными проблемами, связанными с биологическими особенностями возбудителя.
Основную долю заболевших ГВ и ГС почти повсеместно составляют лица
15-29 лет, заразившиеся при употреблении психоактивных препаратов и неупорядоченных сексуальных контактах. На ряде территорий их заболеваемость острыми, а иногда и хроническими формами достигала 200 на 100 тысяч человек и даже
значительно выше. Именно эта возрастная группа в ближайшие годы должна пополнить контингент работоспособного населения.
Прогнозируемая эпидемическая ситуация по ГВ и ГС ставит особые задачи
перед специалистами стационаров и амбулаторно-поликлинической сети, куда
будут обращаться пациенты с различной патологией, возникающей на фоне установленных и еще не диагностированных хронических ГВ и ГС. Неблагоприятный
прогноз определяет важность разработки эффективных и доступных средств терапии, выполнения календаря прививок против ГВ, вакцинации по эпидемическим
показаниям. Роль последней существенно возрастает как в очагах хронических ГВ
и ГС, так и в отношении медицинских работников, подростков и других категорий,
предусмотренных приказом МЗ РФ 2001 г.
Вакцинопрофилактика ГВ должна проводиться параллельно с профилактикой наркопотребления, а также работой по формированию здорового образа жизни среди детей и молодежи. В реализации последнего направления необходимо
объединить усилия со специалистами, обеспечивающими борьбу с ВИЧинфекцией, образовательными, правоохранительными и другими учреждениями.
Особое место должна занять работа по оздоровлению очагов хронических
ГВ и ГС, на что направлены методические указания, утвержденные Министерством здравоохранения РФ (2003). Этой проблеме уделяется особое внимание
врачами Санкт-Петербурга.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В и С У ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ
СТАЦИОНАРОВ
Ж.А.Бутикова, В.В. Нечаев, В.А.Точилов, Л.П. Рубина
Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова
Эпидемиология вирусных гепатитов В и С у пациентов психиатрических стационаров изучена недостаточно.
Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости острыми и хроническими формами гепатитов В и С в психиатрических стационарах города за 19992001 годы по данным эпидбюро города. Суммарная частота 'выявления и регистрации НВУ и НСУ инфекции у больных психиатрических стационаров составила
за этот период 2,94 и 24,3 на 1000 лечившихся соответственно. Эти показатели
существенно превышали заболеваемость данными инфекциями населения города. У 1,4 из 1000 больных психическими заболеваниями зарегистрирована смешанная (ГВ+ГС) инфекция.
Показатель выявления острых моно- и микст-форм вирусных гепатитов В и С у
пациентов данного профиля составил 1,54 °/оо и в 14 раз уступал уровню выявления хронических форм (21,8 на 1000 пациентов. Превалирование хронических
форм над острыми было обусловлено, в основном, хроническим гепатитом С. Выявлены стационары с широкой распространенностью ГВ и ГС. Колебания показателей заболеваемости острыми формами ГВ находились в диапазоне от 0,12 до
2,01 на 1000 пациентов, а ГС - от 0,18 до 5,35 °/оо. Частота хронических форм ГВ
колебалась в различных стационарах от 0,43 до 13,4, а ГС от 0,52 до 151,3 на
1000 лечившихся. Максимальные уровни острых и хронических форм ГВ и ГС регистрировались в спецбольнице.
Динамика заболеваемости острыми формами ГВ и ТС имела тенденцию к
снижению, хроническими формами - к росту или стабилизации на высоком уровне.
Предварительные результаты эпидемиологического анализа вирусных гепатитов
В и С у пациентов психиатрических стационаров свидетельствуют о высокой интенсивности эпидемического процесса НВ\/ и НС\/ инфекции в этих учреждениях,
о необходимости дальнейшего изучения причин этого явления, влияния инфекции
на течение психических заболеваний, а также влияния психической патологии на
исход и прогноз вирусных гепатитов.
ЭВОЛЮЦИЯ ПРОЯВЛЕНИЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ
СИСТЕМЫ ЭПИДНАДЗОРА ЗА ГЕПАТИТОМ А
Т.Н. Быстрова, Е.И. Ефимов, Т.Г. Макарова, К.В. Блохин
Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной
Проведен анализ заболеваемости гепатитом А (ГА) на территории крупного города европейской зоны России за весь период регистрации. Установлена средняя
интенсивность эпидпроцесса при умеренной тенденции к снижению, более выраженной в последнее десятилетие. Изучение интенсивности скрыто протекающей
гепатит-А-инфекции на основе определения анти-ВГА за последние 20лет подтверждает это положение. При сохранении многолетних циклических колебаний
выявлено увеличение межэпидемического периода, предшествующего последнему подъему заболеваемости, и значительный (12 кратный) прирост интенсивности
эпидемического процесса в 2001 г. по сравнению с 1999 г., дальнейшее «повзросление» ГА (сдвиг заболеваемости на возрастные группы 15-19 и 20-29 лет), сохранение обычной осенне-зимней сезонности, выраженной как в годы подъема,
так и в годы спадов заболеваемости. Экспериментально подтверждена регулирующая роль иммунитета при гепатите А. Очевидно и влияние на цикличность ГА
изменчивости возбудителя, косвенным показателем которой является тяжесть
клинического течения. Установлено, что в годы подъемов увеличивается частота
среднетяжелых форм ГА, в межэпидемический период чаще регистрируются легкие формы инфекции. Полученные данные Свидетельствуют о закономерной взаимосвязи циклических колебаний эпидемического процесса ГА и тяжести клинического течения заболевания, что вероятно связано с формированием эпидемического штамма возбудителя, которая обуславливает с одной стороны рост заболеваемости, а с другой - утяжеление болезни. Проведена оценка эпидемиологической и иммунологической эффективности вакцинации против ГА препаратами
различных фирм. Обсуждаются стратегия и тактика вакцинопрофилактики ГА на
территории с умеренной активностью эпидемического процесса.
ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТА А
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Быстроеа Т.Н., Блохин К.В., Макарова Т.Г., Краснов В.В., Зорин В.В.
Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени акад. И.Н, Блохиной
Изучены особенности эпидемического процесса ГА на территории крупного города Европейской зоны России с умеренной активностью эпидемического процесса за 30 летний период. Установлена нисходящая тенденция с небольшим темпом
снижения при сохраняющейся периодичности эпидемического процесса с интервалами между подъёмами равными 4-6 годам. Динамическое наблюдение за иммуноструктурой на основе определения антител к вирусу гепатита А свидетельствует о регулирующей роли иммунного фактора при ГА и влиянии иммунной прослойки на интенсивность эпидемического процесса.
Проанализирована тяжесть клинического течения ГА у детей и взрослых в
разные фазы эпидемического процесса. Выявлено, что в годы периодических
спадов заболеваемости в клинической картине заболевших как детей, так и
взрослых преобладают лёгкие формы (69,2-55,5% и 51,6-57,2% соответственно).
Утяжеление клиники ГА совпадает по времени с периодом подъёма заболеваемости. Так в 2000г.-год начала последнего очередного периодического подъёма заболеваемости доля среднетяжёлых и тяжёлых форм ГА возросла среди взрослых
до 66%, у детей она составила 72,7%. Результаты проведённого анализа свидетельствуют о связи показателей выраженности клиники и общей заболеваемости
ГА за год. Болезнь чаще протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме в годы
подъёма уровня заболеваемости. Взаимосвязь между интенсивностью эпидемического процесса и тяжестью течения клинического течения ГА может быть обусловлена изменением вирулентных свойств возбудителя и становлением эпидемического штамма в годы подъёма заболеваемости, что приводит к увеличению
среднетяжёлых и тяжёлых форм инфекции.
ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ К ВИРУСУ ГЕПАТИТА А ВОИНСКОГО
КОЛЛЕКТИВА, ДИСЛОЦИРОВАННОГО НА ТЕРРИТОРИИ С ВЫСОКИМ
РИСКОМ ИНФИЦИРОВАНИЯ
Быстроеа Т.Н., Рахимов С.Г., Ефимов Е.И., Юнисова В.К.
Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени ак. И.Н.Блохиной
Гепатит А (ГА) относится к наиболее массовым инфекциям современного периода. До настоящего времени о распространенности гепатит-А-инфекции, для
которой характерен полиморфизм клинического течения, судят по частоте манифестных, в основном, желтушных форм болезни. Вместе с тем, известно, что ГА
является инфекцией, при которой все формы заболевания, включая инаппарантные, приводят к выработке специфических антител. В связи с этим для суждения
о истинной распространенности гепатита А, а также об уровне невосприимчивых к
инфекции лиц необходимо проведение исследований по оценке гуморального
иммунитета к вирусу гепатита А,
В течение последнего десятилетия острые вирусные гепатиты (ОВГ) устойчиво занимали четвертое место в структуре всей инфекционной патологии военнослужащих Российской армии. Среди ОВГ этого контингента более половины официально зарегистрированных случаев приходится на гепатит А.
Представляло интерес изучение истинной распространенности гепатит-Аинфекции среди личного состава Федеральной пограничной службы России, дислоцированной в Таджикистане, который традиционно является неблагополучным
по ГА. Среди данного контингента ведущей нозологической формой ОВГ является
ГА, на долю которого приходилось 69,4% заболевших манифестными формами.
Антитела к вирусу гепатита А выявлены у 94,3% обследованных лиц. Не установлено статистически достоверной разницы в частоте обнаружения анти-ВГА у лиц
18-19 лет и 30-40 лет. Среди военнослужащих, прибывших в Пограничные отряды
на один месяц, гуморальные анти-ВГА обнаруживались значительно реже (67,7%).
Полученные данные свидетельствуют о значительной инфицированности ГА
личного состава воинских коллективов, дислоцированных на гиперэндемичной
территории, преимущественно за счёт перенесения неманифестных форм болезни и позволяют отнести эту категорию лиц к группе повышенного риска инфицирования.
ТЕНДЕНЦИИ В ФОРМАХ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
ВИРУСНЫХ
ГЕПАТИТОВ В И С НА ТЕРРИТОРИИ УФЫ в 1994-2002 гг.
Ефимов Г.Е., Кайданек Т.В., Воробьев А.С, Кондратьева К.Ф., Шагиева ЗА.
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа.
В течение последнего десятилетия произошли существенные изменения в соотношении острых и хронических форм эпидемического процесса вирусных гепатитов В (ГВ) и С (ГС), В начале и середине 90-х годов преобладали острые варианты с пиком при ГВ в 1994-3995 гг. (78,6%ооо), ГС - в 1997 г (51,3%ооо). При хронических формах максимальные значения, зарегистрированные в 1998-1999 гг. и
1,4 раза превосходили острые их варианты При этом заболеваемость хроническим ГС (ХГС) - 41,3%ооо, в указанные годы, как и ранее, уступала интенсивности
хронического ГВ (ХГВ) - 57,9%ооо.
Особенностью последних лет (2000-2002) при ХГВ является стабилизация заболеваемости на более низких уровнях (33,9%ооо), чем в годы подъема. Указан-
ное в определенной мере является свидетельством эффективности проводимых
профилактических мероприятий при ГВ и отсутствии таковых при ГС, Наблюдаемая в последнем случае неблагоприятная ситуация в ближайшие годы, очевидно,
будет усугубляться не только в связи с высокой хрониогенностью данного возбудителя, но также и выраженными его канцерогенными свойствами. Это обосновывается динамикой регистрации гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), имеющая ярко
выраженную неблагоприятную тенденцию с ощутимым приростом показателей
уже у лиц 40-49 лет. Материальной основой ее является неблагополучие, регистрируемое в Уфе по хроническим гепатитам, особенно среди лиц репродуктивного возраста 15-29 лет, Указанная группа на начало 2003 г. по болезненности ХГС
(472,1%ооо) в 1,5 раза превосходила ХГВ(352,5%ооо). Следовательно, эта популяция в перспективе будет определять неблагополучие по исходам ХГС; которые
по данным ВОЗ через 10-20 лет проявятся в виде увеличения на 60% количества
больных циррозом печени, на 68% - количества больных ГЦР, на 280% - числа
больных с печеночной декомпенсацией и в 2 раза - смертности от заболеваний
печени.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ У ПОДРОСТКОВ В
ДАГЕСТАНЕ
Н.М.-Г.Зульпукарова, М,М. Магомедов, Е.А. Арбулиева
РЦИБ, Махачкала
Методами текущего и ретроспективного эпидемиологического анализа нами
изучены многолетняя динамика заболеваемости и тенденция развития эпидемического процесса вирусных гепатитов А, В и С у подростков Республики Дагестан
за период с 1999 г. по 2002 г.
Проанализированы и сопоставлены материалы по заболеваемости в территориальном и возрастном аспекте, прослежены изменения, происходящие в возрастной структуре заболевших в зависимости от путей передачи возбудителя.
Как показал анализ, в этиологической структуре вирусных гепатитов произошли существенные изменения: снизился удельный вес вирусного гепатита А и
увеличилась доля вирусных гепатитов В и С. Так, если в 1999 году этиологическая
структура вирусных гепатитов имела следующую характеристику; ГА - 91,2%; ГВ7,0%; ГС - 1,8%, то в 2002 г.: 71,5%-24,1%-4,4% соответственно, т.е. заболеваемость ВГВ выросла в 3,8, а ВГС - в 2,4 раза. Причем среди заболевших вирусным
гепатитом В и С в возрастной структуре заболеваемости, как и по России в целом,
сравнительно редко в эпидемический процесс вовлекаются дети, в то время как
активное вовлечение подростков является очевидным. Значительно сократилось
число больных, заражение которых было связано с переливанием крови и ее препаратов, проведением различных парентеральных лечебно-диагностических
вмешательств в медицинских учреждениях (8,2%). В то же время на ряде территорий республики интенсивно увеличилось значение парентерального заражения
при введении наркотиков (23%), существенно активизировалась роль полового пути передачи (24,5%). При снижении интенсивности эпидемического процесса
наблюдается рост числа скрытых форм инфекции, которые регистрируются как
носители НВsАg и хронические формы инфекции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ ХРОНИЧЕСКИХ
ГЕПАТИТОВ В и С
Л.Н. Крыга, О.В. Платошина, Х.У. Богданов, Г.В. Чугунова, Н.И. Окатова
Центр госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге, Центры госсанэпиднадзора в
Центральном, Красногвардейском, Кировском районах Санкт-Петербурга
Изучены материалы 143 карт эпидемиологического обследования и наблюдения за очагами хронических вирусных гепатитов. Удельный вес очагов ХГС был
наибольшим и составил 45%; на долю очагов ХГВ пришлось 29,0%; ХВГ микст 12,3%; ХВГ невыясненной этиологии - 11,0%. В окружении больных ХВГ проживают 346 контактных, из них каждый пятый - ребенок, в том числе первого года жизни - 3,0%. Около половины контактных -49,1 %, - в молодом трудоспособном возрасте - 20-49 лет; 8,1 % контактных - подростки.
Охват обследованием контактных в очагах ХВГ составил 59%. Наиболее полно обследуются контактные из очагов ХГВ - от 50% до 80,0% подлежащих. В очагах ХГС этот показатель колеблется в разных районах от 10,0% до 70,0%.
В 23%, было выявлено распространение инфекции и возникновение заболеваний среди контактных. Повторные случаи заболевания гепатитом В выявлены в
28,0% очагов ХГВ, гепатитом С - в 12,0% очагов ХГС. Частота выявления ВГВинфекции среди контактных в очагах ХГВ и микст [ХГВ и ХГС] составила 12,3%, в
очагах ХГС и микст [ХГВ и ХГС] -16,4%. В 94% очагов ХВГ выявлены различные
нарушении правил противоэпидемического режима, и том числе в каждом втором
случае имело место пользование общими с больными маникюрными и бритвенными принадлежностями. Несоблюдение правил противоэпидемического режима
чаще выявляли в очагах ХГС.
Охват вакцинацией против гепатита В всех контактных составил всего лишь 9%,
контактных детей - 41%.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости .усовершенствования
противоэпидемической работы в очагах ХВГ.
ОСОБЕННОСТИ ВСПЫШКИ ГЕПАТИТА А В УСЛОВИЯХ АКТИВНОЙ
ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ВАКЦИНОЙ «ХАВРИКС»
Лефтерова О.А., Капкина Е.В., Шульдяков А.А., Медведев Д.В.
Саратовский государственный медицинский университет, Россия, Саратов
Подъем заболеваемости гепатитом А, отмеченный в России с 2000 года, подчеркнул приоритетную роль вакцинации в качестве меры специфической профилактики данного заболевания.
В Саратовском регионе на фоне общего роста заболеваемости гепатитом А, в
2001 году на территории Ртищевского района зарегистрирована вспышка; уровень
заболеваемости в данном районе превысил областной в 8 раз. Пик заболеваемости пришелся на январь. При ликвидации вспышки в январе-феврале 2001 года
населению района проведена экстренная активная профилактика гепатита А с использованием вакцины «Хаврикс». Привито в целом около 20% населения трудоспособного возраста, причем дети дошкольного возраста, школьники и подростки
привиты в 100%. После проведенного мероприятия через 2,5 месяца после начала вспышки уровень заболеваемости снизился в 6,7 раза, а через 5 месяцев регистрировались лишь единичные случаи заболевания.
Случаев гепатита А в 2002 году среди детей в возрасте до 14 лет, не зарегистрировано, а среди совокупного населения отмечено только 2 - снижение показателя заболеваемости в 220 раз.
Следовательно, использование в качестве экстренной профилактики мер активной иммунизации позволило в краткие сроки ликвидировать водную вспышку
гепатита А.
ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ В СИСТЕМЕ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА
А
Лефтерова О.А., Медведев Д.В., Шульдяков А.А,
Саратовский государственный медицинский университет, Россия
Перспективным направлением в Современной вакцинологии признается применение средств
фармакологической иммунореабилитации,
позволяющих
комплексно решать проблемы, связанные с сокращением числа побочных эффектов вакцин, возможностью проведения прививок среди декретированных групп
населения.
Целью работы явилось изучение возможности использования имунофана как
средства фармакологической иммунореабилитации при вакцинации против гепатита-А воспитанников из школы для детей с девиантным поведением, относящихся к группе повышенного риска. Учитывая особенности питания прививаемых
групп детей (дисбаланс основных составляющих, низкое содержание белка и витаминов), можно ожидать более длительное и менее интенсивное нарастание
титров специфических антител в ответ на прививку, чем среди популяции в целом. В ходе исследования привито .40 детей в возрасте 10-12 лет, серонегативных в отношении гепатита А. Использовалась инактивированная вакцина «Хаврикс». В первой группе одновременно с прививкой вводился препарат имунофан,
разрешенный для применения в качестве вспомогательного средства в вакцинологии. Установлено, что в этой группе иммунизированных частота побочных реакций как местного, так и системного характера была ниже, а сероконверсия достигла 100%. Побочных эффектов и осложнений при введении имунофана не отмечено.
Полученные результаты подтверждают возможность применения имунофана
как средства фармакологической иммунореабилитации в условиях вакцинопрофилактики гепатита А среди декретированных групп, поскольку позволяет снизить
реактогенность вакцины, а также способствует формированию полноценного специфического иммунитета.
ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ В РАЗВИТИИ ГЕПАТИТА А НА ФОНЕ
ПОСТЭКСПОЗИЦИОННОЙ ВАКЦИНАЦИИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А В
УСЛОВИЯХ ВОДНОЙ ВСПЫШКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Лефтерова О.А., Шульдяков А.А., Гаврилова И.Б., Еремин В.И., Бабиченко
О.Е., Царева Т.Д., Сатарова С.А.
Саратовский государственный медицинский университет, Россия
Постэкспозиционная профилактика гепатита А подразумевает, что в ряде случаев возможно осуществление прививки в инкубационном периоде заболевания с
последующим развитием манифестных или атипичных форм болезни. В этом случае необходимо оценить, не повлияла ли вакцинация на развитие патологического процесса при гепатите.
При купировании водной вспышки гепатита А в Саратовской области в Ртищевском и Аркадакском районах в 2001 г. проводилась экстренная профилактика
гепатита А (привито более 15000 человек) в основном с использованием вакцины
«Хаврикс».
При сравнительном анализе безжелтушных, легких и среднетяжелых форм гепатита А, развившегося среди детей и взрослых в очаге инфекции, привитых против
гепатита А в конце инкубационного или начале продромального периода болезни,
нами установлено, что по основным клинико-лабораторным показателям существенного влияния вакцинация на течение заболевания не оказывала. При оценке
возрастных особенностей течения гепатита А у постэкспозиционно привитых констатировано обратная корреляция тяжести патологии и возраста. Сходная картина отмечалась и при естественном развитии болезни.
Таким образом, при подтвержденной эпидемической эффективности экстренной профилактики гепатита А, безопасность и возможность проведения прививки
можно считать констатированной.
ВОПРОСЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В в РОССИИ
М.И.Михайлов, И.В.Шахгильдян, О.В.Попова, Н.Д.Ооржак И.Н.Лыткина,
Н.И.Шулакова, В.В.Романенко, И.О.Кузнецова, Н.М.Башкова, О.Н.Княгина,
Л.П.Усачева
НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского, Федеральный
центр ГСЭН, Центры ГСЭН в Москве, Екатеринбурге, Воронеже, Нижегородской и Свердловской 'областях, Центр СПИДа в Республике Тыва
Начало широкой вакцинации против гепатита В (ГВ) в России совпало с резким
подъемом заболеваемости как в целом по стране (до 43,3 - 42,2 на 100 тыс. человек, 1999-2000 гг.), так и в отдельных регионах и городах (выше 150,0-200,0 на 100
тыс. человек). На первом этапе (с 1996 года, Свердловская область) была научно
обоснованна и апробирована региональная программа по универсальной стратегии вакцинации против ГВ включающая вакцинацию подростков (12-14 лет), всех
новорожденных и групп повышенного риска инфицирования. Дальнейшая реализация подобных программ в Москве, Челябинске, Иркутске, Екатеринбурге, Перми, Сургуте, Череповце, Самаре, Нижнем Новгороде, Воронеже, и других городах
позволила значительно снизить уровень заболеваемости острым ГВ. Например, в
Екатеринбурге показатели заболеваемости ГВ уменьшились почти в 10 раз (193,4
°/00оо в 1999 г. и 20,1 °/00оо в 2002 г.). В 1997 г. в Национальный календарь прививок, включена обязательная вакцинация всех новорожденных детей, а в 2001 г. в
Национальный календарь профилактических прививок -вакцинация против ГВ 13летних подростков
Наряду с анализом результатов вакцинопрофилактики ГВ в стране, рассмотрены вопросы, требующие своего решения на современном этапе: оценка современных диагностических препаратов для изучения поствакцинального иммунитета; новые схемы вакцинации; оценка эпидемиологической и иммунологической
эффективности вакцин в различных группах населения и вакцинированных 10-12
лет назад; вопросы о ревакцинации и совершенствовании тактики вакцинации.
ГЕНОТИПИРОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ВИРУСА ГЕПАТИТА В ЦИРКУЛИРУЮЩИХ
В ЯКУТИИ
В.М. Морозов, М.М. Писарева, С.С. Слепцова, М.П. Грудинин
НИИ гриппа, Санкт-Петербург; Городская инфекционная больница, Якутск
В современной классификации вируса гепатита В (ВГВ) выделяют, по меньшей мере, восемь генетических групп или генотипов (обозначенных как А-Н) этого
возбудителя. Генотипы ВГВ характеризуются различным географическим распределением, которое коррелирует со значительной вариабельностью в частоте носительства ВГВ в различных областях мира, частотой хронизации инфекции и вероятностью развития гепатокарциномы. Таким образом, гетерогенность в прояв-
лениях болезни и в ответе на антивирусную терапию среди пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) в различных регионах может быть связана, по крайней
мере, частично, с различными генотипами. Целью исследования было определение генотипического состава популяции ВГВ в Якутии, которая является регионом
высокой эндемичности по заболеваемости гепатитом В. Определение генотипа
вируса гепатита В в сыворотках крови больных ХГВ из Якутии проводили с помощью РСR-RFLP по областям генов S и С. Было проанализировано 29 образцов. В
11 образцах был обнаружен ВГВ генотипа О (37,9%), в 7 - А (24,1%), в 7 - С
(24,1%). В 4 (13,8%) образцах был обнаружен генетический материал вирусов, относящихся к двум разным генотипам (в двух образцах - генотипы А и О, в двух генотипы А и С). Вирусный геном из выборочных образцов был секвенирован по
областям генов 5 (8 образцов) и С (5 образцов). Филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей подтвердил результаты, полученные методом РСRRFLP. Таким образом, в отличие от европейской части Российской Федерации, где
в основном распространен ВГВ генотипа D (>90%) [Морозов, 2001], в Якутии также
широко представлены генотипы А и С. Связь генотипического состава ВГВ с тяжелой эпидемической ситуацией в Якутии еще предстоит выяснить.
ИССЛЕДОВАНИЕ АУТОАНТИТЕЛ К НАТИВНОЙ ДНК И КАРДИОЛИПИНУ ПРИ
ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В И С
Немов В.В., Ивашкина С.Г.
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н.Блохиной, Нижний Новгород
Проведено исследование аутоантител к нативной ДНК и кардиолипину у 48
больных острыми и хроническими гепатитами В и С в возрасте от 15 до 40 лет. У
60-70% больных ОВГВ и ХВГС в фазе реактивации обнаружены антитела к ДНК и
кардиолипину. Частота встречаемости значительно повышенных уровней аутоантител к ДНК по классу IgG и кардиолипину по классу IgМ и IgG достигала 40%.
При ХВГС вне обострения и ХВГВ частота повышения уровня аутоантител была существенно ниже (29-59% по разным изотипам аутоантител). Значительно повышенные концентрации встречались от 3,2 до 40 раз реже, чем при острых формах.
Полученные данные позволяют предполагать существенную роль аутоиммунного компонента, маркерами которого являются антитела к нативной ДНК и кардиолипину в патогенезе хронического вирусного гепатита В и С, а возможно, и в
формировании хронических форм вирусных гепатитов. Показано, что их уровень
значительно возрастает в периоды обострения хронического гепатита, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения их патогенетического, диагностического и прогностического значения.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ АУТОАНТИТЕЛ К ФЕРРИТИНУ ПРИ
ГЕПАТИТАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
В.В. Немов, С.Г. Ивашкина'
Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н.Блохиной
Проведено исследование аутоантител к ферритину у 213 больных острыми и
хроническими вирусными гепатитами А и В. У 80% больных ОВГА и 100 % больных ОВГВ обнаружены аутоантитела к ферритину. Наиболее высокие титры антител к ферритину (1/160-1/640) отмечены у больных с высокими концентрациями
ферритина в сыворотке (r =0,84; р < О.001). У больных ХВГВ антитела к ферритину встречаются в невысоких титрах (1/80). У больных острым токсическим (алко-
гольным) гепатитом обнаружено менее выраженное повышение уровня аутоантител по сравнению с острыми вирусными гепатитами: у 62,5% обследованных титры антител к ферритину не превышали 1/160.
Образование антител к ферритину у больных токсическим гепатитом на фоне
длительного приема алкоголя, по-видимому, является неблагоприятным признаком и, учитывая высокую корреляцию между концентрацией ферритина и аутоантител к нему, так же как и при гепатитах вирусной этиологии, отражает степень
цитолитических процессов.
Полученные данные свидетельствуют о значительной диагностической и прогностической ценности определения уровня аутоантител к ферритину для оценки
аутоиммунного компонента при гепатитах различной этиологии.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА А НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
П.И.Огарков
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Основой первичной профилактики фекально-оральных инфекций, в том числе
и вирусного гепатита А, является обеспечение населения эпидемически безопасной водой и пищей, что требует колоссальных финансовых затрат и достаточно
продолжительного периода времени.
Вместе с тем в последние годы Всемирная организация здравоохранения
пришла к выводу, что экономически эффективной мерой профилактики может
быть иммунизация против гепатита А, особенно в странах, где эта инфекция является одной из главных проблем здравоохранения.
В настоящее время в России созданы правовые основы вакцинопрофилактики
гепатита А по эпидемическим показаниям в группах риска - детских учреждениях,
среди работников организаций общественного питания, в воинских коллективах.
Опыт применения вакцин против гепатита А, разрешенных для применения в
России, показал, что в отличие от вакцины «Аваксим», вакцины «Геп-А-ин-Вак» и
"Хаврикс-1440" рационально применять только для плановой иммунизации в неблагополучных по гепатиту А районах путем двукратного введения, в то время как
применение вакцины "Аваксим" показано как для экстренной профилактики в эпидемических очагах, так и для плановой вакцинации.
Таким образом, проблема контроля над эпидемическим процессом гепатита А
в настоящее время зависит от выработки стратегии и определения перечня категорий населения, подлежащих иммунизации. Обсуждаются стратегия и тактические моменты вакцинопрофилактики гепатита А, ее эффекты и нерешенные вопросы,
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИ
ОБСЛЕДОВАНИИ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ ОЧАГОВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А
Л. В. Рубис
Центр госсанэпиднадзора в Республике Карелия, Петрозаводск
Республика Карелия относится к субъектам РФ, неблагополучным
по заболеваемости
вирусным
гепатитом
А
(ГА).
Среднемноголетний
показатель заболеваемости ГА в Карелии с 1973 г, по 2002 г. составил 266,2 на
100 тысяч.
Анализ заболеваемости ГА в разных возрастных группах выявил значительное
сходство развития эпидемического процесса в начале предыдущего и настоящего
эпидемических циклов, В 1978-1983 гг. и 2001-2002 гг. показатели и динамика заболеваемости детей дошкольного и школьного возраста были практически одинаковыми. При этом в 2001-2002 гг. заболеваемость детей 11-14 лет была достоверно ниже, чем детей 3-6 и 7-10 лет, и выше, чем лиц 15-19 лет. По-видимому, в
предстоящее десятилетие, как и в предыдущую фазу высокого уровня, заболеваемость ГА будут формировать преимущественно дети дошкольного возраста, заболевание которых, в большинстве случаев, не сопровождается развитием желтухи.
Это требует активного внедрения в практику специфических методов диагностики ГА при обследовании контактных в эпидемических очагах. Анализ результатов исследований материала от контактных в 20 детских организованных коллективах (162 пострадавших), показал, что антиген к вирусу ГА чаще обнаруживался
при проведении обследования в течение первых двух недель с момента выявления больного, антитела анти-НАV IgМ -начиная со второй недели. В целом частота выявления лиц с анти-НАV IgМ составила 3,3%, лиц, выделяющих антиген вируса ГА - 6,1%, лиц, имеющих биохимические сдвиги в крови - 1,7%. Всего на разные маркеры было обследовано 692, 396 и 163 ребенка соответственно.
Таким образом, в точки зрения раннего выявления источников инфекции и купирования эпидемического очага обследование контактных на наличие антигена
вируса ГА оказалось наиболее информативным.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВИРУСАМИ
ГЕПАТИТОВ G И ТТ В ОТДЕЛЕНИЯХ ГЕМОДИАЛИЗА
Е.И.Селькова, М.Л.Зубкин, Ю.В.Кожокарь, В.И.Червинко, Н.А.Селиванов,
В.М.Стаханова, Т.А.Семененко, А.Д.Гайдаренко
НИИЭМ им. Габричевского, ГИ У В МО РФ Институт вирусологии им.
Д.И.Ивановского РАМН,' НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, Москва
Распространение вирусов гепатита G и ТТ среди больных ХПН, находящихся
на хроническом гемодиализе, изучено крайне недостаточно. Обследован 221 пациент с ХПН в отделениях гемодиализа Москвы на инфицированность вирусами G
и ТТ.
Проведенное нами обследование 165 больных в возрасте от 26 до 72 лет
(средний возраст 50,2 года) с помощью ПЦР-анализа показало, что РНК вируса ТТ
выявлена у 25 человек (15,2%). Из них у 15 пациентов (60,0%) отмечено моноинфицирование и у 10 -наличие ТТV на фоне следующих вирусных заболеваний печени: острый вирусный гепатит В (1), острый вирусный гепатит С (1), хронический
вирусный гепатит В (2), хронический вирусный гепатит С (6).
У 56 пациентов в возрасте от 23 до 37 лет (средний возраст 28) проведено обследование на наличие вируса О, который удалось выявить у 6 человек (10,7%).
При этом в 1 случае в виде моноинфекции - и в 5 - установлено одновременное
присутствие маркеров гепатита С. Генотипирование ВГС показало наличие двух
генотипов: 1Ь и 2а.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высоком уровне инфицированности вирусами парентеральных гепатитов больных, находящихся на
лечении в отделениях гемодиализа. С целью выработки тактики предупреждения
внутрибольничного заражения изучаются вопросы зависимости частоты выявления НВsАg, анти-НСV, РНК-НGBV и ТТV от стажа основного заболевания, возраста и других особенностей.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТ-СИСТЕМ ИММУНОКОМБ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
ГЕПАТИТОВ
Т, П. Серкина, Г. В. Бодрова
Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД
Существенную роль для подтверждения диагноза вирусного гепатита играют
результаты лабораторных исследований. Ввиду отдаленности районов от центра,
республика Якутия испытывала трудности в своевременном обследовании доноров до 1997 г. С применением тестов Иммунокомб на базах клиникодиагностических лабораторий ЦРБ решена проблема по обследованию доноров.
В таблице приведены результаты обследования доноров по выявлению вирусных
гепатитов из 11 районов республики.
Годы
Выявляемость НВsАg
Выявляемость антител к ВГС
Кол-во исслед. сыв.
Кол-во полож.проб
% полож. Кол-во испроб
след. сыв.
Кол-во полож. проб
% полож.
проб
2001
2029
60
2,9
2196
34
1,5
2002
2056
51
2,5
1798
9
0,5
По полученным за два года данным анализа сывороток крови доноров на
наличие вирусных гепатитов В и С отмечается, что гепатит В выявляется у 1/3 обследованных доноров, а гепатит С у каждого 9 донора, что говорит о высокой специфичности тест-систем Иммунокомб по выявлению гепатитов в донорстве.
Опыт практического применения тест-системы Иммунокомб показывает их
экономичность, так как они позволяют тестировать как единичные образцы, так и
партии образцов без ущерба для качества исследований.
К достоинствам тест-систем Иммунокомб относятся: чувствительность и специфичность на уровне классических тест-систем, простота в работе, легкость в
интерпретации результатов, минимум или отсутствие лабораторного оборудования, доступная цена, длительный период хранения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А В
ВОЛОГДЕ В 1995-2002 гг.
Л.В.Софроноеа
ЦГСЭН в 2. Вологде и Вологодском районе
Этиологическая структура вирусных гепатитов за период 1995-2002 гг. претерпела значительные изменения, Удельный вес ВГА в структуре всех острых гепатитов снизился с 54,5% в 1995 г. до 4,5% в 1999 г., а начиная с 2000 г. доля его
вновь стала возрастать и в 2002 г, достигла 51,5%. Изменилась и динамика эпидемического процесса ВГА. Уровень заболеваемости за этот же период возрос в
1,8 раза и составил в 2002 г. 60,4 на 100 тыс. населения. В 2000 г. показатель заболеваемости увеличился в сравнении с 1999 г. в 7,8 раза и составил 22,7 на 100
тыс. населения и за последние 25 лет начался очередной третий по счету многолетний цикл эпидемического процесса ВГА на территории Вологды. В структуре
заболевших ВГА 26,9% (2001 г.) - 61% (1998 г.) составляют дети до 14 лет. Показатель заболеваемости среди детей на протяжении всех лет выше, чем среди
взрослых в 1,9-6,4 раза и составляет от 5 (1999 г.) до 121 (2002 г.) на 100 тыс.
Темп прироста уровня заболеваемости в 2002 г. в сравнении с 1995 г. составил
120%. Наиболее интенсивно в эпидпроцесс вовлечены дети в возрасте до 2 лет.
Ведущими путями распространения являются контактно-бытовой и водный,
что подтверждают данные эпидрасследования и результаты исследования питьевой воды. Удельный вес проб воды, не отвечающих требованиям по микробиологическим показателям, в 2002 г. составил 18,4% против 4,6% в 1995 г., в 17,6% исследуемых проб воды обнаружены коли-фаги, в 11,1% - антиген ротавирусной
инфекции.
Результаты серологического скрининга свидетельствуют о высоком удельном
весе серонегативных лиц.Так, из числа обследованных лиц за 1995-2000 г.г,
88,9% детей до 14 лет и 61,9% взрослых оказались серонегативными, причем
процент неиммунных лиц ежегодно увеличивается. Так, если в 1995 г. он составлял 44,3%, то в 2000 г. - 84,7%.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТАЦИОНАРАХ САНКТПЕТЕРБУРГА
Л.Г. Сулягина, Л.И. Шляхтенко, Л.Н. Крыга
Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологи им. Пастера
Клинико-эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С
создают серьезные предпосылки для заноса этих инфекций в непрофильные стационары с угрозой их распространения. При бессимптомном течении роль больного как источника особенно велика.
Изучены материалы первичной регистрации более 18.000 больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) в Санкт-Петербурге в последние 5 лет. Установлено, что почти у 40% пациентов ХВГ впервые был выявлен в непрофильных
или неинфекционных стационарах, причем у части больных - в стадии цирроза
печени (ЦП) или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Средний многолетний интенсивный показатель для ЦП составил 3,7; а ГЦК - 0,2 на 100000.
Предположения о том, что основное количество больных ХВГ выявляется в
отделениях терапевтического профиля, не подтвердились, они составили лишь
четверть из всех выявленных в непрофильный отделениях. Столько же больных
выявлено в хирургических отделениях, причем более 20 % из них производились
оперативные вмешательства. 60 % больных пришлось на психиатрические и
наркологические отделения, заслуживают внимания гематологические, неврологические и кожно-венерологические отделения. Важно, что более 60 % больных в
связи с тяжелым состоянием оставлялись в тех же отделениях, средняя продолжительность пребывания составила 14-20 дней, но может достигать 120 дней.
Преобладание бессимптомных форм ХВГ определяет необходимость профессиональной подготовки, адекватной эпидемической ситуации, специалистов
всех лечебно-профилактических учреждений и эпидемиологов. Представленные
материалы свидетельствуют о том, что в Санкт-Петербурге эта задача в значительной степени выполнена.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
Н.В.Тюренкова
Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия
Под наблюдением в 2000-2002 гг. находилось 214 пациентов (126 мужчин и 88
женщин). Среди них 50 больных острым и 164 - хроническим ГС. Средний возраст:
27,4 лет. Установлено, что при остром ГС достоверно чаще встречались женщины, при ХГС-мужчины. Инфицирование больных ОГС чаще происходило при оперативном лечении, а больных ХГС - при внутривенном введении наркотиков.
Инкубационный период при ОГС - 3,5 мес. У 86% больных наблюдалось среднетяжелое течение болезни, а у 14% - тяжелое. Преджелтушный период в среднем составил 6,8 дня, и у 36% больных наблюдался диспепсический, у 40%астеновегетативный, у 22% - смешанный вариант его течения. Желтушный период
в среднем длился 17,4 дня. В периоде разгара наиболее частыми были проявления астеновегетативного (усталость, слабость) и диспепсического (тошнота, рвота, тяжесть а правом подреберье) синдромов. У 14% больных отмечены проявления геморрагического синдрома, у 20% - спленомегалия, у 10%-артралгии. У всех
больных ОГС гепатомегалия не превышала 2см ниже реберной дуги. Средняя
длительность болезни при ХГС: 51,9 мес. Патологический процесс у 19,5% больных ХГС характеризовался низкой активностью, у 33,5% - средней, а у 47% - высокой. При ХГС наблюдались астеновегетативные и диспепсические проявления,
причем последние - статистически более редко, чем при ОГС. У всех пациентов
отмечена гепатомегалия, а спленомегалия - в 53,7%. Вторичные печеночные знаки выявлены в 23,2% случаев.
Среди сопутствующих заболеваний в обеих группах отмечались болезни желудка, ЖВП, панкреато-дуоденальной зоны, наркомания и алкогольная зависимость, причем наркомания достоверно чаще наблюдалась у больных ХГС.
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕЧЕНИЯ
ГЕПАТИТА В В АССОЦИАЦИИ С ТОКСОПЛАЗМОЗОМ У ДЕТЕЙ
В.В.Фомин, Р.А.Ушакова, Л.Т.Браташ, А.А.Созинов
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
Цель
исследований:
установление
клинико-иммунологических
особенностей хронического гепатита В (ХГВ), ассоциированного с токсоплазмозом, у
детей и оптимизация терапевтических методов воздействия для достижения длительной ремиссии.
Обследование больных проводилось на базе гепатитного центра ДИБ Екатеринбурга. Детей с ХГВ наблюдали в клинических стадиях ремиссии - 28 человек
(29,8%) и обострения 66 (70,2%). Сопутствующий токсоплазмоз выявлен у 46,8%
детей. При микст-гепатите было указание на отягощенный акушерский анамнез,
кальцинаты в головном мозге, гипертензионно-гидроцефальный синдром, сыпь и
лихорадку с лимфаденопатией, задержку в психо-речевом развитии. В иммунном
статусе пациентов ТОХО+ и ТОХО- групп ХГВ отмечались моноцитоз (р<0,002 и
р<0,001), повышение уровня ЦИК (р<0,002), IgG (р<0,05). У больных ТОХО+группы
выявлялись низкие показатели НСТ-теста и ЗФ (р<0,002), увеличение концентрации IgЕ (р<0,02). Высокие показатели 1дЕ и низкие значения НСТ-теста коррелировали с повышенными титрами IgG к токсоплазмозу.
В терапии микст-гепатитов применялись внутривенные введения метронидазола, тиндурин в комбинации с сульфадиметоксином и фолиевои кислотой. При
комбинированном лечении у пациентов с ХГВ, серопозитивных по токсоплазмозу,
удалось получить длительную ремиссию в 87,5% случаев. С целью иммунокоррекции можно рекомендовать препараты полиоксидоний, ликопид, виферон.
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ КОНТРОЛЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А
Е.П. Шаргородсная, В.А. Плотникова, И.А. Левакова
НИИЭМ им. Пастера, ЦГСЭН по Адмиралтейскому району, Санкт-Петербург
Заболеваемость гепатитом А (ГА)
опосредуется многими факторами:
всем комплексом санитарно-коммунального благоустройства, плотностью населения, уровнем его санитарной культуры, демографическими показателями,
климатическими и как предполагается, циркулирующим генотипом вируса.
Сложность контроля
ГА в значительной степени определяется
частым бессимптомным и субклиническим течением. В Санкт-Петербурге в 1986
г., 1999 г. и 2003 г. проведены сероэпидемиологические исследования. В 1986 г. и
1999 г. в период высокой заболеваемости в возрастной группе 20-29 лет серопревалентность составила 62 и 64 %, в группе 30-39 лет - 80 и 70 %, а в 2003 г. после
нескольких лет относительного благополучия лишь 25% в группе 20-29 лет и 20%
в группе 30-39 лет. Годы высокой заболеваемости сочетались с большей долей
серопозитивного населения. Усложняет контроль ГА значительная устойчивость
вируса во внешней среде, массивное выделение его источниками, минимальная
заражающая доза, что способствуют легкости заражения и возникновению групповых заболеваний.
В последние годы с более низким уровнем заболеваемости среди мер надзора
и контроля ГА имели существенное значение в целом совершенствование санитарно-гигиенических стандартов и в частности - качества питьевой воды, совершенствование верификации диагнозов с помощью определения антител класса
IgМ, разработка методов определения антигена вируса ГА в фекалиях, определенная роль принадлежит надежности формирования поствакцинального иммунитета по эпидемическим показаниям. К сожалению, современные инактивированные вакцины не обеспечивают секреторный иммунитет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВОДНОЙ ЭПИДЕМИИ ГЕПАТИТА А
В ОДНОМ ИЗ ГОРОДОВ РОССИИ
Л.И. Шляхтенко, А.Д.Добло, Л.В. Казакова, Т.В. Потемкина, О.И. Кожанова,
М.Е. Минаева, Я.П. Кириллова
Санкт-Петербургский НИИ ЭМ им. Пастера, Центр ГСЭН Саратовской области
В январе 2001 г. в одном из городов Приволжского округа возникла эпидемия
гепатита А (ГА), при этом заболеваемость на 100 тыс. населения в течение лишь
одного месяца более чем в 10 раз превысила годовые показатели этой инфекции.
Эпидемия имела все признаки, свойственные действию водного фактора; характерная динамика заболеваемости ГА, предшествовавший, но оставшийся незамеченным подъем острых кишечных инфекций, (1097 О/оооо) пораженность населения, пользующегося одной из трех систем водоснабжения, наиболее высокие показатели заболеваемости (15,1-21,5 О/оо) среди населения 11-14 и 15-19 лет. В
процессе расследования эпидемии выявлены грубые нарушения в устройстве
эксплуатации системы водоснабжения, а также - устройстве и эксплуатации системы удаления сточных вод. На третьей неделе эпидемии в 12,5% проб питьевой
воды обнаружен колифаг, а на четвертой неделе - антиген вируса ГА. К Сожалению, эти исследования ранее не проводились. Эпидемию удалось ликвидировать
в сравнительно короткий срок благодаря очень организованной работе специалистов всех отделов областного и районного центров ГСЭН, четким действиям Министерства здравоохранения области и эффективной работе инфекционистов и
педиатров. Для ликвидации эпидемии, наряду с общепринятыми мерами, использована вакцинопрофилактика.
ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ В ФОРМИРОВАНИИ
ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ГЕПАТИТА В В РЕСПУБЛИКЕ АЛТАЙ
Л.В. Щучинов, МЛ. Бородулина
ЦГСЭН по Республике Алтай, г. Горно-Алтайск
В Республике Алтай остается напряженной эпидемиологическая обстановка
по парентеральным вирусным гепатитам. Ежегодно регистрируется от 25 до 125
случаев гепатита В. За последние 10 лет наиболее высокий показатель заболеваемости отмечен в 1991 г. (64 на 100 тыс.), наименьший - в 1997 г. (12,2). Ежегодно
увеличивается число случаев хронического вирусного гепатита. За 3 года показатель увеличился в 6,4 раза с 4,9 на 100 тысяч в 1999 году до 31,5 в 2002 году, что
прежде всего связано с улучшением диагностики, а также увеличением циркуляции вирусов гепатита В и С среди населения.
Для разработки эффективных программ по неспецифической профилактике
парентеральных гепатитов необходимо учитывать пути передачи и тенденции изменений структуры этих путей. Если до 2000 г. в республике преимущественным
путем передачи являлся ятрогенный, то в 2001 г. его роль в эпидемическом процессе существенно упала. Анализ карт эпидрасследования показал, что в 19962000 гг. 35-40% заболевших гепатитом В инфицировались в условиях лечебнопрофилактического учреждения. Регистрировались случаи профессионального
заражения медиков (6% заболевших). Заражения при переливании крови в среднем происходили в 10% случаев. При оперативном вмешательстве и других манипуляциях в стационарах заразились более 20% больных. В 1996 г. на парентеральное введение наркотиков приходилось лишь 1 пациент. Заражение парентеральными гепатитами в условиях лечпрофучреждении происходили при повторном использовании одноразовых шприцев (из-за дефицита), т.к. из-за недостатка
дезинфицирующих средств, сухожаровых шкафов и автоклавов некачественно
обрабатывается медицинский инструментарий. В районах республики не исследовалась донорская кровь на наличие антигена к вирусу гепатита В и антител к
вирусу гепатита С.
В течение последних 3 лет активно проводилась профилактика внутрибольничного инфицирования. В результате в 2001-2002 годах не зарегистрировано заражений при переливании крови, оперативных вмешательствах и других манипуляциях в стационаре, случаев профессионального заражения медработников. В
то же время увеличилась доля контактно-бытового пути передачи и передача через парентеральное введение наркотиков.
Таким образом, проведенный анализ показывает, что если «наркозависимая» доля заболеваемости ГВ лишь в незначительной степени может быть ограничена медицинскими мерами, то «ятрогенный» компонент эпидемиологического
процесса, формируемый в медицинских учреждениях, полностью зависит от качества профилактических мер, выполняемых медицинскими работниками, и может
быть сведен к минимуму при условии выполнения противоэпидемического режима
в стационарах, поликлиниках, диспансерах.
MOLECULAR EPIDEMIOLOGY OF HEPATITIS A
IN ST.PETERSBURG and KARELIA, 1997-2003.
Irja Davidkin1, Sari Jokinen1, Nina Zheleznova2, Olga Gorchakova2,
Elena Esaulenko2, Asmik Asartjan2, Ludmila Rubis3, Sergey Mukomolov3
1
2Institute
National Public Health Institute, Helsinki, Finland
Pasteur, St. Petersburg, Russia 3Surveillance Centre of Republic of Karelia,
Petrozavodsk, Russia
Hepatitis A is an endemic disease in north-western Russia. Incidence rates of
HAV infections in 1997-2002 ranged between 19.8 and 199.8/100 000 in St.Petersburg.
As part of the project ""Reduction of Infectious Diseases and their Consequences In St.
Petersburg and North-West Russia" funded by The National Research and Development Centre for Welfare and Health, STAKES, we have investigated the molecular epidemiology of hepatitis A in St.Petersburg and Karelia.
We have characterized hepatitis A strains from different sources, outbreaks and
sporadic cases. HAV-RNA was isolated directly from clinical samples, stools and sera.
RT-PCR was carried out using primers from VP1/2A junction and a part of VP1, which
are more variable regions of HAV genome. PCR products were sequenced and 168 nucleotides from VP1/2A junction and 332 nucleotides from VP1 were used in phylogenetic analysis. According to our results by far the most common HAV strains circulating in
the region belong to the genotype I, subtype A. Only one single sporadic hepatitis A
case was found to be caused by subtype IB. Variation between characterized strains
within the genotype IA was very small. Unexpectedly, different clusters within the genotype IA, representing separate sources of infections, could not be identified when 332
nucleotides from VP1 was used for sequence analysis in contrast to the 168 nucleotides
from VP1/2A junction.
Comparing the sequence data acquired from the variable parts of hepatitis A genome allows us to identify potential different sources of infections, to trace the transmission routes and finally, to study the molecular epidemiology of hepatitis A.
EMERGING HEPATITIS A OUTBREAKS AMONG IDU'S AND THEIR
CONTROL IN FINLAND
Pauli Leinikki
National Public Health Institute, Helsinki, Finland
Hepatitis A disappeared as an endemic disease from Finland in the 1960:s and
currently less than 5% of adults born in the 60.ies or later have antibodies against the
disease. Annually around 50 cases, usually imported from endemic areas have been
identified and sejdom jf ever they have resulted in secondary transmissions.
In 1994-1995 and extensive outbreak of Hepatitis A was observed mainly among
injecting drug users and alcoholics involving more than 500 people. Virus-contaminated
amphetamin was probably the most important factor in spreading the infection. The epidemic died away and during the late 1990:s the situation returned to the pre-epidemic
pattern with occasional imported cases plus a few food-related small outbreaks. In 2002
another outbreak erupted among injecting drug users. The epi-curve suggested a person-to-person transmission pattern. Local outbreaks erupted not only in the metropolitan area but also in other areas of the country. Molecular diagnostics confirmed that the
outbreaks were related. The total number of infected exceeds 300.
A network of easy-access counseling centers with needle exchange for drug users have been established in Finland during the last 5 years. This network was used to
vaccinate as many drug users as possible. During the summer months in 2002 1800
IDUs were vaccinated in the metropolitan area (the total number of IDUs is estimated to
be 5000). The data collected suggests that the intervention was successful but that the
epidemic has not been completely stopped by now. New cases are primarily seen in ar-
eas where vaccinations of IDUs have not been implemented but local outbreaks involving children have also been encountered.
Our experience suggests that contrary to the first outbreak of HAV the second
outbreak is spreading the virus further into the population. The long-term effects of this
must be carefully monitored.
NEW DATA EVIDENCING VIREMIA IN SERA OF PATIENTS WITH VIRAL
HEPATITIS A IN
SAINT-PETERSBURG IN 2001-2003
N.Zheleznova1', I.Davidkin2, S.Jokinen2, O.Gorchakova3, E.Esaulenko3,
S.Mukomolov1
1 Pasteur Institute, St.-Petersburg, Russia 2 National Public Health Institute, Helsinki,
Finland, 3 Pavlov State Academy of Medicine, St-Petersburg, Russia
Viral hepatitis A is known as the infection with fecal-oral route of transmission. In
last years new facts were determined demonstrating the presence of HAV in sera of patients with HAV infection. Our investigations were aimed to determine the duration of
serum viremia and its correlation with clinical course of hepatitis A and biochemical
characteristics for patients with HAV infection. HAV RNA was isolated direct from sera
of HAV IgM (+) patients with clinically diagnosed HAV (sporadic cases) and elevated
ALT levels. A total of 76 sera from 61 patient including 19 IVDU with mono or mixed
HAV with HBV and/or HCV were studied. Sixteen of 61 patients were followed-up during
1, 2, and 3 months from the day of the onset of disease. Five of 16 patients had relapse
of HAV and 2 patients - the severe course of infection. Viral RNA was detected by RTPCR with primers targeted to the putative VP1/P2A junction and VP1 of the HAV genome. HAV RNA was revealed in 43 of 61 patients (70.5%) including IVDU (15/19,
i.e.78.9%). In 31 of 38 cases (81.6%) HAV RNA was evidenced until the 13 day of jaundice. The longest HAV viremia consisted 34 days, RNA being determined in 6 of 14
(42.9%) sera of patients taken up to the 34 days from the onset of the disease. All 5 patients with relapse of HAV on the 2 and 3 months were RNA negative.
Conclusions: 1) serum HAV RNA is detectable by RT-PCR in 70.5% of patients
at least; 2) circulation of HAV in blood of patients in follow-up period evidenced for 3034 days in 42.9% of cases (the data are of extremely importance for prognostic evaluation of follow-up period and providing of antiepidemic measures); 3) in case of mono infection relapses of hepatitis A disease on 2 and 3 months of disease were not due to
the HAV viremia.
VIRAL HEPATITIS A OUTBREAK IN GATCHINA REGION (LENINGRAD OBLAST).
N.Zheleznova 1, I.Davidkin2 , A.Asatrjan 1, S.Jokinen2, S.Mukomolov 1
1 Pasteur Institute, St-Petersburg, Russia, 2 National Public Health Institute, Helsinki,
Finland
In February-April 2002 a community-wide outbreak of hepatitis A occurred in a
settlement (estimated population 7,000) in Gatchina region (Leningrad Oblast'). A total
of 136 patients 3-63 years of age were admitted to the Infectious Diseases Hospital in
Gatchina. Viral hepatitis A was clinically and biochemical evidenced for all cases. The
main affected age groups were 19-29 years (32.3%) and 30-45 years (21.3%). In 88.2%
of cases jaundice was observed. The mild form of HAV was documented in 55% of cases, the moderate - in 44.8%. For 35% of patients HAV was transmitted through family or
community contacts. To determine the presence of HAV RNA in sera of patients RT-
PCR was carried out with primers targeted to VP1/P2A junction and VP1. HAV RNA
was evidenced in 11 of 12 sera from randomly selected HAV IgM (+) patients admitted
up to the 8-day of jaundice. The mean ALT level was equal to (780+440) IU/I in HAV
RNA (+) sera. All of HAV strains isolated from the outbreak were subgenotype IA. They
clustered with other strains isolated from sera and identified from St.-Petersburg in this
period as well as with strains isolated from sewage waters identified in 2002-2003 from
border areas of Leningrad province.
The data suggest the possible connection of this outbreak with water source of
HAV infection. Our isolates seemed to represent the newly identified HAV strains. In
2003 we also obtained results evidencing the presence of HAV subgenotype I B in this
region. The HAV strain belonging to this subtype was isolated from serum of a single
sporadic HAV case in Gatchina, indicating a different source of transmission. The risk
factor of this HAV infection was business travelling. Further studies are aimed to analyze the sewage waters collected in the endemic areas of the region and sera of patients (sporadic cases of HAV) in order to obtain data confirming the constant waterborne source of HAV infection in this region and to develop the anti-epidemic measures.