Low-grade lymphoma.
advertisement
Перевод к.м.н. А.А. Даниленко, ГУ МРНЦ РАМН (г. Обнинск), февраль 2005 г. Hematology, 2004; 203-20 Low-grade lymphoma Jane N. Winter, Randy D. Gascoyne, Kohen Van Besien Резюме: Фолликулярная лимфома (ФЛ), вторая из наиболее часто встречающихся лимфом, представляет собой многочисленную группу отличающихся клиническими проявлениями и биологическим свойствами заболеваний. По мере увеличения наших знаний о молекулярных основах фолликулярной лимфомы лечение ее становится все более рациональным. В секции I описаны гистологические, цитогенетические и биологические особенности ФЛ, лежащие в основе ее клинического многообразия. Освещены ключевые аспекты патологической диагностики, имеющие непосредственное значение для врача. Полученные новые знания явились основой для создания модели генеза ФЛ и трансформации ее в В-клеточную диффузную крупноклеточную лимфому (ВКДКЛ), которая меняется по мере накопления молекулярных знаний. В скором времени можно ожидать внедрение в клинику комплекса биологических знаний. В секции II дана схема комплексного процесса отбора больных для той или иной программы лечения. Существовавшая ранее дилемма орального или парентерального применения алкилирующих агентов в настоящее время заменена на необходимость выбора врачом из множества различных программ, от «наблюдать и ждать» до пересадки стволовых клеток. Внедрение ритуксимаба и радиоконъюгатов меняет парадигму лечения, но оптимальный подход, интегрирующий эти и другие новые агенты, еще предстоит определить. На каждом этапе нового решения лучшее находится в стадии клинического изучения. В секции III даны результаты трансплантации аутологичных и аллогенных стволовых клеток при лечении ФЛ. Обсуждаются как результаты трансплантации аутологичных СК в первой ремиссии, так и целесообразность очищения трансплантата. Основываясь на предпосылке действенности эффекта «трансплантат против лимфомы» при ФЛ, предпочтительным подходом во многих случаях является трансплантация уменьшенной интенсивности; обсуждаются опубликованные недавно результаты. Представлены критерии отбора пациентов и оптимальная роль трансплантации в общем плане терапии пациентов с ФЛ. I. Фолликулярная лимфома. ФЛ является второй по частоте лимфомой; только ВКДКЛ встречается чаще¹. Клинически большинство пациентов – пожилого возраста, со значительной распространенностью процесса. Средняя выживаемость – 8-10 лет, так как заболевание неумолимо прогрессирует в большинстве случаев. У большинства больных гистологические проявления также прогрессируют в сторону процесса, напоминающего ВКДКЛ. Широкий спектр клинических особенностей ФЛ в совокупности со снижением кривой выживаемости дает убедительное представление о клинической неоднородности этой опухоли. Такое разнообразие простирается от случаев спонтанной ремиссии до наличия неблагоприятных цитогенетических изменений с агрессивным клиническим течением. Морфология. Клинически значимыми для установления диагноза ФЛ являются несколько ключевых аспектов. Первостепенным является отличие ФЛ от реактивной фолликулярной гиперплазии (РФГ), являющейся отражением доброкачественного процесса. Значимыми являются несколько морфологических особенностей, особенно низкая плотность фолликулов на единицу площади, наличие полярности в пределах фолликула и отсутствие гетерогенности картины самого фолликула, свидетельствующие в пользу РФГ². Полезны также некоторые иммуногистохимические тесты, включающие определение с помощью MIB-1 высокого уровня пролиферации, отсутствие окрашивания BCL-2 , так же как и отсутствие CD 10 и/или экспрессии протеина BCL-6 внутри фолликула, каждый из которых характерен для РФГ. При использовании методов, обладающих ограниченной чувствительностью, можно оценить еще два параметра: наличие клональности В-клеток и перестройки BCL2-онкогена, оба из которых могут свидетельствовать в пользу диагноза ФЛ ³. Изучение экспрессии генов также могут быть полезными в большинстве случаев для различия ФЛ от РФГ. ФЛ подразделена на цитологические градации и варианты. Отличие между I и III степеням ФЛ основано на количестве сопутствующих центробластов в опухолевом фолликуле. 1 степень характеризуется преобладанием малых центроцитов при менее 5 центробластов на поле. Для 2 степени количество центробластов – от 5 до 15 на поле. При 3 степени количество центробластов превышает 15 на поле. 3 степень ФЛ, ранее считавшаяся как фолликулярная крупноклеточная лимфома, подразделяется на два типа. Степень 3а отличается перемешанным соотношением центроцитов и центробластов, при степени 3б центробласты располагаются отдельными полями при отсутствии центроцитов. Имеет ли это подразделение клиническое значение, остается пока неизвестным 4. Некоторые исследователи считают, что степень 3а соответствует лимфомам со степенями 1 и 2, а 3б – ВКДКЛ 5. Наконец, присутствие диффузных полей, похоже, сочетается с более агрессивным течением ФЛ 4. Кроме того, могут встречаться необычные цитологические варианты, не включенные в классификации, такие, как с присутствием больших центроцитов или малых центробластов; последнее может напоминать лимфому Беркитта и бывает связано с транслокацией MYC-онкогена. Отдельная кожная форма ФЛ с вовлечением скальпа встречается редко. Эти случаи отличаются более редкой t(14;18) и экспрессией BCL-2 протеина при клеточной экспрессией CD 10 и BCL-6. В недавних исследованиях с использованием цепной реакции полимеразы (PCR) и флуоресцирующей гибридизации (FISH) предположено, что первичную кожную ФЛ не следует относить к узловым ФЛ, так как во всех случаях отсутствует t(14;18) 5.Настоящая диффузная форма ФЛ встречается редко, и при детальном изучении обнаруживается неопределенная архитектура фолликула, недооцененная применением иммуногистохимии для определения фолликулярных дендритических клеток. Последние являются антиген-несущими клетками и стимулируют процессы создания вторичных фолликулов. При рассмотрении диагноза истинной диффузной центрофолликулярной лимфомы морфологу целесообразно определить коэкспрессию как CD10 и BCL-6, так и t(14;18). Приблизительно в 10% случаев ФЛ можно обнаружить наличие зоны клеток, похожих на В-клетки маргинальной зоны, окружающие опухолевый фолликул. Отсутствие при этом остаточной доброкачественной части фолликула помогает отличить ФЛ от лимфомы маргинальной зоны. Отличие состоит также во внешнем виде клеток, которые при ФЛ имеют бледную, небольшого объема, цитоплазму; иммунофенотип также различен. Этот аспект указывает на важность оценки микроокружения как морфологически, так и иммунофенотипически. Наконец, еще одна редкая форма ФЛ может быть определена как “in situ”. В этих необычных случаях наряду со многими доброкачественными признаками обнаруживаются разбросанные злокачественные фолликулы, которые обычно более мономорфны и характеризуются экспрессией BCL-2. Лазерозахватная микродиссекция вместе с PCR позволяет относить эти случаи к ранней форме ФЛ, при которой злокачественные клетки располагаются в пока еще доброкачественном фолликуле 6. Эти и другие данные позволяют предполагать наличие перемещения злокачественных клеток ФЛ. Нерешенной проблемой патологии ФЛ остается воспроизводимость. Часто не определяются диффузные зоны, приводя к отказу от применения иммуногистохимического поиска дендритических клеток 4,7. Кроме этого, недооценивается схожесть части фолликула с картиной ВКДКЛ. Множество цитологических типов клеток приводит к неправильному определению степени ФЛ. Фолликулярные дендритические клетки часто принимаются за центробласты, приводя к завышению степени. Последний факт ставит под сомнение клиническое значение степени. Иммунофенотип. В большинстве случаев ФЛ иммунофенотип одинаков. Опухолевые клетки экспрессируют пан-В-клеточные антигены CD19, CD20, CD22 и CD79a, а также антигены герминального центра CD10 и BCL-6.В большинстве случаев клетки экспрессируют BCL-2-протеин, что тесно коррелирует с наличием t(14;18), но могут экспрессироваться и в редких случаях отсутствия t(14;18). К необычным случаям можно отнести экспрессию CD43, и даже CD5. Уровень пролиферативной активности, определенный на основе Ki-67, традиционно низок при ФЛ и является полезным критерием для дифференцирования между ФЛ и реактивной гиперплазией. Цитогенетика. Цитогенетическим маркером ФЛ является t(14;18)(q32;q21), определяемая у 85% больных со степенью 1 и 2. Эта транслокация приводит к юкстапозиции BCL2-онкогена в локусе тяжелых цепей хромосомы 14, приводя к ее устойчивой экспрессии. Это молекулярное событие является критическим и ранним для генеза ФЛ, но само по себе может быть недостаточным для развития ФЛ. Значительная гетерогенность событий клонового развития ФЛ характерна при первичном диагнозе, и, похоже, эти изменения лежат в основе значительного разнообразия в клиническом течении опухоли. Среднее количество повреждений значительно отличаются, составляя 4,8, 6,5 и 19 для степеней 1,2 и 3 соответственно 8.Корреляция цитогенетических повреждений с данными об экспрессии генов, полученными у очищенных клеток ФЛ, свидетельствует о том, что, хотя транслокация и является критической для начала ФЛ, большинство событий клоновой эволюции клеток, лежащих в основе прогрессирования заболевания и нарушения экспрессии гена, являются результатом увеличения количества повреждений и разбалансированных транслокаций 9. Области, вовлеченные в эти события, включают такие приобретения, как +Х, +7, +12, или приобретения 12q13-14, +18, и потери, содержащие del6q, del13q, 1p36-, 17p13- и del10q22-24. По результатам недавних исследований предположено существование определенных путей клоновой эволюции, так же как и определенных временных последовательностей, приводящих к t(14;18). Корреляция этих путей с экспрессией генов находится в стадии изучения. Хотя наличие t(14;18) и является характеризующей ФЛ, но не специфична для нее, так как определяется у 15% больных ВКДКЛ и такой же пропорции больных MALT-лимфомой. Важно, что при MALT-лимфоме отсутствует вовлечение BCL2-онкогена, но характерна транслокация в MALT 1-гене, находящаяся 5MB центрометрически в BCL2-гене. При ФЛ лимфоме могут также отсутствовать t(14;18) и обнаруживаться отчетливые образцы повреждений хромосом ¹².Часто бывают представлены транслокации, вовлекающие BCL6-онкоген, причем параллельно с отсутствием экспрессии Bcl-2-протеина. Более того, иммуногистохимические исследования Bcl-2 показывают наличие двух отчетливых групп цитогенетических, фенотипических и, возможно, клинических особенностей: одна с гиперэкспрессией Bcl-2-протеина, не связанной с преобразованием IGH/BCL2, и другая – - без таковой. ФЛ 3 степени не являются гомогенной группой, так как недавними цитогенетическими исследованиями установлено наличие двух подгрупп, в которых цитогенетические изменения коррелируют с морфологическими. ФЛ 3а степени с небольшим количеством центроцитов представляет собой переходную от агрессивной к индолентной форму, тесно прилегая к ФЛ 1 и 2 степеней, и характеризуется t(14;18). ФЛ 3б степени характеризуется, с другой стороны, наличием пластов центробластов без сопутствующих центроцитов, CD10-положительна только в 50% случаев, менее часто связана с наличием t(14;18), нередко имеет t(3;14)или варианты вовлечения BCL6-онкогена, и может быть тесно связана с ВКДКЛ. Цитогенетическим исследованиями установлено, что внутри категории ФЛ 3б степени t(14;18) и t(3,14) встречаются крайне редко ¹³. Клиническое значение этих отличий не определено. Молекулярная генетика. При ФЛ один из IGH-генов вовлечен в t(14;18), предвещая таким образом участие этой аллели в функциональные преобразования. Как и В-клетки нормального зародышевого центра, клетки ФЛ претерпевают функциональные преобразования оставшегося IGH-локуса, в котором часто обнаруживаются соматические мутации, и сопутствующие мутации, ведущие к многоклоновости, что свидетельствует о постоянной активности механизма гипермутаций. T(14;18) является цитогенетическим эквивалентом преобразования BCL2-онкогена, что характеризует большинство случае ФЛ и является критическим событием для начала лимфомогенеза. На модели трансгенных мышей установлено, что только наличия t(14;18) недостаточно для развития лимфомы. Предположительно, устойчивая экспрессия Bcl-2 вместе ингибированием программируемого клеточного апоптоза позволяет выживать ранним клеткам лимфомы и, следовательно, являться плацдармом для последующих молекулярных изменений, приводящих к полностью злокачественному фенотипу. Нормальная структура ДНК описана как бимодальная, или B-DNA, что представлено наличием двух спиралей, параллельных по комплиментарным основаниям. Непараллельные одноволокновые участки ДНК являются местами наибольшей вероятности образования поломок. Согласно предыдущей догмы, t(14;18) приводила к образованию комплекса рекомбиназы, а транслокация BCL2 являлась результатом ошибки при первичной VDJ-рекомбинации распознавательных последовательностей, локализованных на хромосоме 18. Разумеется, это представление оказалось ошибочным. Хотя RAG-энзим и принимает участие, это является результатом не рекомбинации распознавательных последовательностей на хромосоме 18, а потому, что область множественных разрывов (MBR) в пределах 3`-нерасшифрованного региона BCL2-гена образует не-B-DNA-структуру, распознаваемую и расщепляемую RAG-комплексом. Другие точки приложения, включенные в t(14;18), включают малую кластерную область, расположенную 20-30 kB книзу от MBR, и недавно открытую область, определенную как промежуточную кластерную область, находящуюся между MBR и MCR. Близость ядер хромосом 14 и 18 может также играть роль в обеспечении транслокаций. Точки разрывов в области BСL2 образуют кластеры, но никогда не образуют обширных полей в ДНК. Таким образом, цепные реакции полимеразы связаны с получением ложно-негативных результатов, хотя, являясь положительными в каждом конкретном случае, они полезны для оценки наличия минимальной остаточной опухоли. Стандартные цитогенетические исследования и локус-специфичные FISH-методы являются наиболее чувствительными ³. Биология. Данные молекулярной биологии подтверждают предположение, что t(14;18) возникает в незрелых В-клетках костного мозга во время активности ядерного энзима «конечная деоксинуклеотидилтрансфераза», если контакта с антигеном не происходит. Неопластические клетки ФЛ сохраняют возможность делиться и дифференцироваться, покидать костный мозг и заселять первично лимфатические узлы. Устойчивая экспрессия Bcl-2протеина, являющаяся результатом t(14;18), обеспечивает этим клетка преимущество в росте и обеспечивает их более высокую выживаемость. В пределах зародышего центра, в клетках которого активен механизм гипермутаций, клетки ФЛ размножаются и приобретают дополнительные молекулярные повреждения, обеспечивающие клоновую эволюцию. Степень нарушений до клинических проявлений колеблется значительно. Факторы, определяющие цитогенетические нарушения и цитогенетическую нестабильность, во многом неизвестны. Развитие ФЛ блокирует образование нормальных лимфоидных фолликулов, что показано морфологически и иммунофенотипически. Неопластические фолликулы содержат такую же смесь В-клеток зародышего центра и вспомогательных клеток, включая Т-клетки, макрофаги, стромальные элементы и дендритические клетки. Последние, как представляется, не являются продуктом клона, но все же играют значительную роль в лимфомогенезе, так как являются неотъемлемой частью ФЛ во всех местах проявления, включая экстранодальные локализации и метастазы в костный мозг. Недавние публикации, поднимавшие вопрос о природе опухолевого сосудообразования при ФЛ, непременно затрагивали роль дендритических и других клеток при этой опухоли 15.Типичными изменениями, свидетельствующими о трансформации ФЛ в ВДКЛ, являются исчезновение фолликулярных дендритических клеток, уменьшение реактивных Т-клеток и повышение доли центробластов по отношению к центроцитам. Критическим вопросом является, принимают ли эти неопухолевые клетки участие в иммунном ответе, контролирующем опухоль, или, наоборот, поддерживают выживаемость опухолевых клеток. Молекулярные изменения, характеризующие ФЛ, представляют комбинацию генетических повреждений, обнаруживаемых ко времени установления диагноза, и сопутствующих стохастических нарушений, связанных с эволюцией клона. Некоторые данные свидетельствуют о том, что прогрессирование ФЛ может быть результатом разрастания малых клонов, присутствующих ко времени установления диагноза, получающих со временем преимущество 16.Имеющаяся база цитогенетических данных позволяет прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Более того, недавние исследования профиля экспрессии генов микроокружения показывают, что на основе молекулярных особенностей ФЛ, обнаруживаемых при установлении диагноза, можно предсказать агрессивность течения заболевания и выживаемость больных. С другой стороны, анализ парных образцов материала пациентов с ФЛ и последующей ВКДКЛ указывает на роль сопутствующих стохастических процессов, связанных с клоновой эволюцией. Скорее всего, более правильной является комбинация этих двух гипотез. Ингибиция апоптоза вследствие последовательной экспрессии Bcl-2 является критической для патогенеза ФЛ. В некоторых исследованиях показано, что в некоторых случаях отсутствия t(14;18) и/или экспрессии Bcl-2 в каскаде сигналов апоптоза могут быть задействованы другие молекулярные элементы(например, Bcl-XL, BAD) 17.Важно, что ингибирование клеточной смерти в большей степени, чем ускоренный рост, необходимо для развития ФЛ. Как показано недавно, для соматических гипермутаций и запускающих рекомбинаций необходима активация цитидин-деаминазы, которая экспрессируется у части больных с ФЛ. Ее экспрессия, по-видимому, коррелирует с наличием сопутствующих мутаций в пределах клона. Пока не выяснено, коррелирует ли она с выживаемостью 18. В первоначальных исследованиях экспрессии генов при ФЛ использовались выделенные опухолевые В-клетки, что не позволило изучить роль неопухолевых клеток в биологии ФЛ 19. Как бы то ни было, эти исследования позволили создать большой перечень генов, хорошо коррелирующих с приобретениями и потерями в хромосомах при ФЛ. Более недавние исследования микроокружения с использованием замороженных образцов тканей дали важные знания о значении микроокружения. В исследовании 191 образца биопсий при ФЛ было обнаружено два знака экспрессии гена, не относящиеся к злокачественным клеткам (S. Dave et al., подготовка к печати). Один знак ответственен за иммунный ответ 1 (IR1), содержится во многих Т-клеточных генах и коррелирует с более лучшей выживаемостью. Другой знак, IR2, по всей видимости, связан с макрофагами или, возможно, с дендритическими клетками, и предсказывает более худшую выживаемость. Эти знаки не просто отражают количество Т-клеток, или макрофагов, или дендритических клеток, так как другие характеристики генов этих клеток не связаны с выживаемостью. Интересно, что некоторые из этих генов пересекаются с генами, связанными, как предполагается, с устойчивостью ФЛ к лечению ритуксимабом. Высокоскоростное сортирование свежих биоптатов подтвердило природу экспрессируемых генов и четко показало, что неопухолевые клетки при ФЛ модулируют клиническое течение заболевания. Эти данные в совокупности со сведениями, полученными на животной модели, позволяют считать, что Т-клетки имеют важное значение в лимфомогенезе. Играют ли эти иммунокомпетентные клетки активную роль в иммунных процессах при ФЛ, остается неизвестным. Генетический полиморфизм, связанный с иммунным ответом в целом, может влиять на клеточный состав микроокружения. С другой стороны, и злокачественные клетки могут диктовать состав сопутствующих клеток, что является отражением не более чем степени эволюции клонов опухолевых клеток. В течение первых 10 лет после установления диагноза у 30 - 50% больных ФЛ трансформируется в ВКДКЛ, часто с изменением клинического течения заболевания. Повторные биопсии чаще всего демонстрируют изменение гистологической картины именно в сторону ВКДКЛ, хотя иногда могут быть и иные трансформации. Как и цитогенетические нарушения, характеризующие ФЛ, молекулярные изменения, лежащие в основе гистологической трансформации ФЛ, представлены комплексно. Повреждения, связанные с трансформацией в ВКДКЛ, включают мутацию p53, потерю р16, гиперэкспрессию MYC в результате транслокации или другого механизма, +7, приобретение 12q13-14, del(6q) и возможную мутацию BCL2 и/или BCL6-генов. В недавних исследования клеток микроокружения показана роль MYC и MYC-ориентированных генов и, возможно, разрегулирование р38МАР-киназы в трансформации ФЛ 20-21. Методики геномной гибридизации с высокой разрешающей способностью важны в идентификации множества молекулярных событий, предопределяющих трансформацию ФЛ, но могут потребовать изолированные ФЛ клетки для точного определения отдельных копий генетических повреждений. Результаты этих исследований могут быть крайне важны для понимания патогенеза, особенно в совокупности с профилем экспрессии генома. II. Противоречия в лечении ФЛ (1 и 2 степеней) После простого выбора между «наблюдать и ждать» и терапии алкиляторами принятие решения стало комплексным процессом, в котором взвешиваются «за» и «против» многочисленных новых терапевтических подходов. С течением небольшого периода времени стало доступным множество новых препаратов. Задачей в настоящее время является определение оптимальной стратегии для каждого пациента и постановки вопросов, решаемых клиническими исследованиями. Ранние стадии. Для сравнительно небольшой группы больных со стадиями I или II ФЛ радиотерапия остается стандартом лечения, основанном на исследованиях, показавших длительную общую выживаемость с большой долей безрецидивной выживаемости. Долговременный результат облучения пораженных областей в госпитале принцессы Маргариты был оценен недавно и показал 54% и 56% уровни кумулятивного рецидивирования к 15 и 25 годам соответственно, лишь с 2% риском появления рецидивов через 15 лет 1. В недавней публикации из Стэнфорда показано, что тактика ожидания до появления симптомов или других показаний к началу лечения может дать такие же результаты, как и начинаемая немедленно терапия 2. В попытке улучшения результатов облучения вовлеченных областей, в MD Anderson Cancer Center group была добавлена полихимиотерапия, что привело к очень хорошим итогам 3. Продолжается рандомизированное исследование, сравнивающее облучение вовлеченных областей и комбинированную терапию. Применение позитронэмиссионной томографии может повысить результаты облечения пораженных областей за счет более точного определения пациентов с локализованными стадиями. Применение радиоиммунотерапии представляет собой другую потенциальную возможность улучше- ния результатов лечения больных с I и II стадиями ФЛ, так как она обеспечивает как локальный, так и системный контроль при небольшой токсичности. Распространенные стадии. Наблюдать и ждать. В трех рандомизированных исследованиях показано, что начало лучевой терапии сразу по установлении диагноза не улучшает исход заболевания. Британская Группа Изучения Лимфом недавно сообщила результаты фазы III исследования, в котором были рандомизированы взрослые пациенты с отсутствием симптомов интоксикации либо на ежедневный прием хлорбутина, либо на наблюдение 4.При медиане наблюдения 16 лет не было различия как в общей, так и в болезнь-специфичной выживаемости. Среднее время до начала первичной системной терапии составило 2,6 года. Для больных в возрасте свыше 70 лет шансы не получить химиотерапию или умереть от лимфомы были 40% к10-и годам. Уровень полных ремиссий был выше в группе немедленной терапии по сравнению с группой наблюдавшихся и получивших лечение позднее (63% и 27%) – разница, которая может иметь значение при планировании постремиссионной терапии (например, вакцинотерапия), которая, похоже, тем эффективнее, чем больше степень регрессии. Необходимы тщательно спланированные клинические исследования для того, чтобы установить предпочтительность одной из программ лечения: применение ритуксимаба, химиоиммунотерапии, или радиотерапии у асимптоматичных больных с распространенными стадиями заболевания. Химиотерапия. Исследованиями, сравнивавшими применение моно- с полихимиотерапией у больных с распространенными стадиями ФЛ, не показана значительная разница параметров оценки эффективности, включая выживаемость. В недавно опубликованных результатах исследования группы CALGB, сравнившей монохимиотерапию циклофосфаном ( ежедневные приемы внутрь) с ПХТ (СНОР-Bleo), показано отсутствие преимущества более агрессивной терапии 5. В незапланированном анализе небольшой подгруппы фолликулярной смешанной лимфомы все же было некоторое преимущество ПХТ, выражавшееся в лучшей безрецидивной и общей выживаемости. Достижение продолжительной ремиссии у больных фолликулярной смешанной лимфомой (2 степени) соответствует и сообщению из Национального Института Рака, основанному на результатах лечения также небольшой группы больных. У других исследователей не было получено какой-либо разницы в клиническом поведении ФЛ 1 и 2 степеней и преимущества от более интенсивной терапии лимфом 2 степени. Затруднения патоморфологов при отличии 1 и 2 степеней являются другим осложняющим обстоятельством. Похоже, что определение молекулярного профиля для выделения подгрупп пациентов окажется более результативным для выбора программы терапии, чем морфологически или клинические параметры. Опубликованный недавно Международный Прогностический Индекс для ФЛ, разработанный на больных в период между 1985 и 1992 годами, не может больше быть лучшим в прогнозировании исходов заболевания в свете появления новых методов терапии 6. Флударабин, активность которого относительно ФЛ была установлена в 1980-х годах, был включен в состав комбинированных режимов, что давало высокие результаты, включая достижение молекулярной ремиссии. Хотя токсичность была вполне переносимой в фазах I и II исследования комбинации флударабина и циклофосфана, она была неприемлемой в III фазе исследования ECOG, объединившей флудару с комбинацией CОP (циклофосфан, винкристин, предпнизолон) 7. Другие схемы сочетания флударабина не обладали значительной токсичностью, однако и не давали преимущества в продолжительности ремиссии перед другими схемами полихимиотерапии. Первичная терапия пуриновыми аналогами связана с плохой мобилизацией стволовых клеток в периферическую кровь у пациентов, планировавшихся для трансплантации, что осложняет ее назначение, так как части пациентов в дальнейшем может быть показана пересадка аутологичных стволовых клеток. Интерферон-@ Применение интерферона активно изучалось у пациентов с ФЛ как в комбинации с химиотерапией, так и в качестве поддерживающей терапии, давая различные результаты. В большинстве исследований применение интерферона было связано с удлинением времени ремиссии, но не общей выживаемости. В недавно опубликованных результатах III фазы исследования группы SWOG пациенты с индолентной лимфомой были рандомизированы для получения интерферона, либо для наблюдения только, после интенсивного режима на основе антрациклина и, в некоторых случаях, радиотерапии 8. Постремиссионная терапия не дала преимущества ни в свободной от прогрессирования, ни в общей выживаемости. Хотя результаты рандомизированных исследований при ФЛ и наличие токсичности, связанной с применением интерферона, привели к отказу от их совместного использования. В Германии начата фаза III исследования, сравнивающего стандартные и интенсивные поддерживающие дозы. Кроме того, исследователи MD Anderson Cancer Center изучают включение интерферона в режимы, содержащие ритуксимаб и флударабин. Ритуксимаб. Клинические исследования, включавшие применение ритуксимаба при рецидивах или рефрактерных формах индолентных лимфом,показали достижение 50% уровня ответов со средней продолжительностью ответов в 1 год. Этот успех, достигнутый у леченных ранее пациентов, привел к изучению его эффективности у нелеченных больных, уровень ответов у которых оказался значительно выше (67% против 46%), чем у леченных ранее пациентов 10. Поддерживающая терапия ритуксимабом повторяющимися через определенные промежутки времени введениями его после завершения 4-х недельного лечения изучена в фазе III исследований. В исследовании Шведской Группы Клинических Исследований Рака (SAAK) медиана времени до рецидива (median event-free survival) была значительно больше в группе с поддерживающей терапией ( 23 против 12 мес.), причем различие между группами нелеченных ранее больных было существенней (36 против 19 мес.) 10. В отдельном рандомизированном исследовании леченные ранее больные после 4-х недельной терапии ритуксимабом были рандомизированы в группы поддерживающей терапии и терапии только в связи с прогрессированием заболевания. В то время как период времени до прогрессирования был дольше в первой группе, общий эффект от ритуксимаба оказался одинаковым в обеих группах. В обоих исследованиях не было различий в общей выживаемости. Подобное исследование идет в ECOG на нелеченных пациентах с отсутствием общих симптомов и незначительной опухолевой массой. Пациенты ветви поддерживающей терапии будут получать ритуксимаб однократно каждые 12 недель вплоть до появления признаков прогрессирования; пациенты второй ветви начнут вновь получать ритуксимаб только при развитии прогрессирования однократно еженедельно в течение 4-х недель, и такие курсы будут повторяться при появлении очередного прогрессирования до тех пор, пока будут эффективны. В этом исследовании будет изучена фармокинетика с целью сопоставления концентрации ритуксимаба в сыворотке с результатом лечения. Эти исследования помогут оптимизировать назначение ритуксимаба. У больных, рецидивировавших после химиотерапии и ответивших на лечение ритуксимабом, уровень положительных ответов на повторную химиотерапию составляет менее половины. Любопытно, что продолжительность второй ремиссии может быть более длительной, чем первой. Механизм действия ритуксимаба многоплановый, поэтому и основы резистентности к нему могут быть многофакторными. Для пациентов, заболева- ние которых устойчиво к ритуксимабу, исследуется применение интерлейкина-2 для повышения антитело-зависимой цитотоксичности. Также исследуются другие подходы для преодоления резистентности и повышения эффективности иммунотерапии. Хотя большинство неудач лечения ритуксимабом поддается радиоиммунотерапии, влияние предшествовавшей терапии ритуксимабом на последующую радиоиммунотерапию еще предстоит оценить. Также должны быть определены уровни трансформации лимфомы среди больных, получивших иммуно- и радиоиммунотерапию. Значительной частью оценки результатов лечения новыми агентами должны быть долговременные последствия. Химиоиммунотерапия. Высокий уровень ответов у рецидивировавших пациентов привел к включению ритуксимаба в первичные программы терапии. При совместном применении с СНОР у нелеченных (n=30) и леченных ранее (n=8) больных индолентной лимфомой уровни ответов были высоки (общий ответ – 100%, полный ответ – 58%) с продолжительной ремиссией 12. Среднее время до прогрессирования было 82 мес., а половина пациентов находилась в ремиссии ко времени последнего наблюдения. Практически каждое из проведенных исследований отмечало увеличение времени до неудачи лечения/прогрессирования. Это относится к фазе III исследования у ранее не леченных пациентов, сравнивавшего R-CHOP и CHOP 9, R-CVP и CVP 13, и у больных лимфомой зоны мантии сравнение FCM (флудара, циклофосфан, миотксантрон) с R-FCM 14. В совокупности химиоиммунотерапия имеет преимущество перед химиотерапией только, причем как для не леченных ранее, так и леченных больных. У пациентов с химиотерапевтической индукцией ритуксимаб успешно применялся в качестве консолидирующей или поддерживающей терапии7. В III фазе исследования поддерживающая терапия ритуксимабом, проведенная после CVP, повысила выживаемость до прогрессирования (58% против 34% на 4,5 года). Необходимо соответствующее исследование для сравнения совокупности ритуксимаба с индукционной химиотерапией и применения ритуксимаба только в качестве поддерживающей терапии. Новые реагенты анти- CD22 и CD80 изучаются в настоящее время как самостоятельно, так и в комбинации с ритуксимабом, и, похоже, присоединятся к имеющемуся арсеналу. Радиоиммунотерапия. Радиоиммуноконъюгаты обладают возможностью подводить высокие дозы излучения ко всем локализациям распространенного поражения при нанесении минимального ущерба нормальным тканям. Меченные радиоизотопами CD20-антитела (Y-90-ибритумомаб и I-131-тозитумомаб) доставляют ионизирующее излечение к клеткам-мишеням и их соседям, а также обладают комплиментарной антитело-зависимой цитотоксичностью, приводящей к апоптозу 15.16. Оба агента довольно легко вводятся, безопасны и высокоэффективны, могут комбинироватся с химиотерапией и другими антителами. Иттрий-90-ибритумомаба тиуксетан, высокоэнергичный бэта-излучатель, широко изучался на леченных ранее больных. В пилотном исследовании общий уровень ответов у больных с рецидивом, или рефрактерной ФЛ, или трансформировавшейся CD20+ В-клеточной неходжкинской лимфомой составил 80% (30% полных ремиссий) со средней продолжительностью ответа в 14 мес.17. Он эффективен у пациентов с большой опухолевой массой и многоразовой предшествовавшей терапией, хотя уровень ответов тем выше, чем раньше в течение заболевания предпринято лечение. Уровень ответов при резистентности к ритуксимабу высок ( 74% ), но средняя продолжительность их сравнительно коротка (6,4 мес. при интервале от 0,5 до 24 мес.). Его применение связано с предсказуемой кратковременной миелотоксичностью, проявляющейся 7-9 недель спустя окончания терапии. Длительное наблюдение показало отсутствие дополнительного риска возникновения вторичных лейкемии или миелодисплазии. Дозировка легко осуществляется на основе веса тела (0,4 mCi/kg) с уменьшением дозы (0,3 mCi/kg) для больных с умеренной тромбоцитопенией (менее 100 тыс.). Последующее лечение цитостатиками не противопоказано после лечения тозитумомабом 16. В настоящее время ведутся исследования эффективности программ лечения, в которых он используется в качестве первичной терапии, или для консолидации первичного ответа на химиотерапию, лечение ритуксимабом, или их комбинацией. Иода-131-тозитумомаб является как гамма-, так и бета-эмиттером, который назначается индивидуально с помощью дозиметрии для подведения дозы 75 cGy на все тело. Как и ибритумомаб, он показал себя эффективным у леченных ранее больных со множественными рецидивами и рефрактерностью заболевания. В мультицентровом пилотном исследовании у леченных ранее больных с рефрактерной ФЛ или трансформировавшейся лимфомой общий ответ составил 65% при 20% полных ремиссий со средней продолжительностью ответа в 6,5 мес. 18, что гораздо лучше 28% ответа на предшествовавшую химиотерапию и отражает способность воздействовать на химиорезистентные процессы. Его применение также вызывает предсказуемую миелотоксичность. Миелодисплазия и лейкемия возникали, но только у леченных ранее пациентов, что тоже является фактором риска. Среди не леченных ранее больных уровень общего ответа составил 95% при 75% полных ремиссий. 5-и летняя свободная от прогрессирования выживаемость составила 62% 19. Во II фазе исследования процент полных ремиссий возрос от 39% при применении СНОР до 60% при использовании тозитумомаба для консолидации 20. Через 2 года около 80% больных оставались вне рецидива. Сравнительная легкость лечения и стойкость его эффекта побудили применить его в качестве первичной терапии пациентов с ФЛ. Межгрупповое исследования в США в настоящее время сравнивает эффективность 6 циклов СНОР + тозитумомаб с R-CHOP у не леченных до этого больных индолентной лимфомой . Еще предстоит выяснить, можно ли повысить общую выживаемость применением радиоконьюгатов в качестве составной части первичной терапии. Представляется вполне вероятной возможность применения поддержанной стволовыми клетками химиотерапии при неэффективности радиоконъюгатов. Обещающими показали себя также радиоконъюгаты, мишенями которых являются CD22 (иридия-90-эпратузумаб) и HLA-DR 10-b (Lym-1). Возможность одновременного или последовательного применения нескольких радоиммуноконъюгатов требует тщательного изучения. Изучаются также возможности повышения целевой эффективности радиоиммуноконъюгатов. Вакцины. Специфичный для лимфомы идиотип обусловливает экспрессию специфичных для опухоли антигенов, что служит базисом для вакцинотерапии ФЛ. В исследованиях, организованных в Стэнфорде, у пациентов с повышенным анти-ID период ремиссии был длительнее, чем у больных с отсутствием иммунного ответа на вакцинацию. В следующем исследовании Национального Института Рака у пациентов в полной ремиссии после химиотерапии с доказанной молекулярно остаточной опухолью она исчезала после вакцинации. В настоящее время идет работа в рамках фазы III исследований эффективности антиидиотипической вакцинации больных ФЛ. Первичная циторедукция достигается химиотерапией или ритуксимабом, после чего следует серия вакцинаций. Одновременно с этими исследованиями изучаются альтернативные методики, включающие ДНК-вакцины и вакцины против дендритических клеток. Новые агенты. Большое количество целевых агентов, включающих бортезомиб и Bcl-2-заместитель, находятся в стадии клинических исследований при ФЛ. Наиболее вероятно, что они будут использоваться как часть комбинированной терапии, включающей другие модальности. Итоги. В прошлом ФЛ отличалась способностью почти всегда давать ответ на терапию, в свою очередь почти всегда неполный, и для которой паллиативный подход был основным. Последние стратегии, включая применение радиоиммуноконъюгатов и химиоиммунотерапии, обеспечивают более высокий уровень более продолжительных ответов, но их способность излечивать и влиять на общую выживаемость до сих пор остается неизвестной. Существует еще множество вопросов, включая вопросы об интеграции в планы терапии новых сведений о биологии и прогнозе, когда начинать лечение, в какой последовательности, когда проводить трансплантацию. Только хорошо спланированные исследования могут дать ответы на эти вопросы. Кооперация с международным сообществом гематологов необходима для достижения этих целей. III. Трансплантация аутологичных и аллогенных стволовых клеток при ФЛ. После первоначальной терапии и первого рецидива дальнейшая история течения заболевания представляет собой череду учащающихся химиочувствительных рецидивов, заканчивающуюся смертью от прогрессирования заболевания. Химиотерапия имеет незначительное или вообще не имеет влияния на выживаемость, а длительный эффект от применения новых агентов пока неизвестен. Высокодозовая химиотерапия с пересадкой аутологичных или аллогенных стволовых клеток представляет собой альтернативный подход. Его преимущества включают продолжительность ответов и возможность влиять на выживаемость, в то время как к наибольшим недостаткам относятся немедленная и отсроченная токсичности. Трансплантация аутологичных стволовых клеток (ТАСК): показания и результаты. ТАСК при ФЛ изучалась наиболее интенсивно у пациентов с рецидивом заболевания, а также для консолидации первой ремиссии и в качестве терапии пациентов с трансформировавшейся лимфомы. ТАСК при рецидиве. Химиотерапия рецидива ФЛ в обычных дозах почти всегда приводит к менее продолжительной ремиссии. В фазе II некоторых исследований, однако, показано, что спасательная терапия с последующей ТАСК может удлинить продолжительность ремиссии (disease-free survival)1,2. Freedman et al. опубликовали результаты большого исследования, проведенного на одной базе. Всего было пролечено 153 пациента с использованием костного мозга, очищенного in vitro В-клеточными моноклональными антителами. К медиане времени наблюдения в 5 лет (период от 2 до 13 лет) 8-и летняя безрецидивная и общая выживаемости оказались 42% и 66% соответственно3. Другими исследованиями подтверждено увеличение средней продолжительности времени до прогрессирования по сравнению с историческим контролем эффективности обычной химиотерапии. С другой стороны, уровень рецидивов превышал 50%, и остается вопрос, относится ли увеличение длительности периода до рецидива за счет лечения, или отбора пациентов. Европейский Регистр Трансплантации Костного Мозга спонсировал CUP (Chemotherapy,Unpurged, Purged autograft)-исследование, проведенное с 1993 по 1997 годы и являющееся единственным проспективным рандомизированным проектом, в задачи которого входила оценка роли ТАСК в улучшении безрецидивной и общей выживаемости пациентов с ФЛ 4. Из-за медленного набора пациентов исследование было закрыто после набора 140 вместо запланированных 250 больных. 65% больных имели 1-й, остальные – - последующие рецидивы. Пациентам проводились 3 начальных цикла (обычно СНОР-подобные циклы), а 89 больных, у которых получен какой-либо эффект, были рандомизированы в одну из трех ветвей: с продолжением обычной химиотерапией, ТАСК с очищениием аутографа, и без очищения. Пациентов для оценки эффекта ex-vivo очищения оказалось слишком мало. Свободная от рецидива и общая выживаемости к 2-м годам после трансплантации для обеих групп составили 55% и 71% по сравнению с 26% и 46% у тех, кто получал только ПХТ. Уровни ошибки по общей и безрецидивной выживаемости составил 0,3 и 0,4 соответственно при сравнении обычной ПХТ и ТАСК. Эти данные высоко статистически значимы и демонстрируют превосходство ТАСК у больных с химиочувствительным рецидивом ФЛ и делают ее терапией выбора в такой ситуации. ТАСК для консолидации первой ремиссии. ТАСК применяется также у больных ФЛ в первой полной или частичной ремиссии для увеличения ее продолжительности. В большинстве исследований было установлено значительное удлинение времени до прогрессирования у преобладающей части больных по сравнению с историческим контролем. Это побудило несколько групп объединиться для осуществления рандомизированных исследований, сравнивающих ТАСКконсолидацию с поддерживающей терапией интерфероном или наблюдением. Немецкая группа по изучению индолентных лимфом рандомизировала больных моложе 60 лет с химиочувствительной индолентной лимфомой (преимущественно ФЛ) в первой частичной или полной ремиссии на группы с ТАСК и интерфероном 5. Сравнение происходило среди 240 пациентов. При медиане периода наблюдения в 4,2 года 31 рецидив (27,2%) произошел в группе ТАСК, и 76 (60,3%) в группе интерферона. Кроме этого, умерло в ремиссии 5 больных (4 в группе ТАСК и 1 в группе с интерфероном). Значительно отличалась и свободная от прогрессирования выживаемость. У больных с ТАСК она составила 79,1% к 2-м годам (95% доверительный интервал, от 71,4% до 86,9%), а к 5-и годам – 64,7% при таком же доверительном интервале, по сравнению с интерфероном 52,7% к 2-м годам и 33,3% к 5-и годам. Французская группа GOELAM привела предварительные результаты, заключающиеся в уменьшении частоты рецидивов при отсутствии влияния на уровень долговременной общей выживаемости. Это может быть за счет того факта, что риск развития миелодиспластического синдрома после ТАСК может повышаться. При отсутствии преимущества в выживаемости мы не рекомендуем рутинное использование ТАСК для консолидации первой ремиссии у пациентов с ФЛ. Технические особенности. Некоторые технические аспекты ТАСК, такие, как методы получения клеток, очищения ex-vivo, кондиционирующие режимы, методики сопроводительной терапии имеют значительное влияние на эффективность ТАСК и в идеале должны быть оценены в рандомизированном исследовании. В силу ряда причин эти аспекты не рассматриваются таким образом, поэтому невозможны определенные ответы на эти вопросы. Кондиционирование. Режимы кондиционирования трансплантата для ТАСК при ФЛ могут быть классифицированы на три варианта: облучение всего тела, высокодозовые схемы на основе BCNU (BEAC, BEAM, CBV) и на основе бисульфана (BuCy, BuEtoposide). В большей степени по историческим причинам при ФЛ наиболее часто применяется тотальное облучение и схемы с BCNU. Установлено, что применение облучения всего тела связано с повышением смертности7. С другой стороны, этот подход обеспечивает и большую противорецидивную выживаемость. Это утверждение, хотя и стоит далеко от того, чтобы считаться окончательным, свидетельствует о том, что такой режим и эффективен, и токсичен одновременно, побуждая дальнейшие исследования применения моноклональных антител как части кондиционирующего режима для трансплантата. II фаза изучения совместного применения I131-меченного анти-CD20 (тозитумомаб) и высокодозовой терапии показала повышение общей выживаемости по сравнению с историческим контролем применения облучения всего тела 8. Очищение. Большинство больных ФЛ находятся в распространенной стадии заболевания с гистологически подтвержденным вовлечением костного мозга. Даже у пациентов с гистологически непораженным костным мозгом скрытое его поражение может быть выявлено с помощью цепной реакции полимеразы (ЦРП). Скрытые клетки лимфомы в инфузате стволовых клеток могут стать причиной рецидива после аутологичного трансплантата. Exvivo технологии уменьшения опухолевых клеток включают как «позитивный» (например, культивирование только клеток с CD34+ , который отсутствует у клеток лимфомы), так и «негативный» отбор (удаление опухолевых клеток специфическими антителами). Группа из Dana Farber Cancer Institute установила, что успешное очищение in-vitro было связано со значительным повышением безрецидивной выживаемости пациентов с ФЛ после проведения ТАСК. Далее, Ladetto et al. показали, что успешное in-vivo-очищение (например, отбор ЦРП-негативных клеток после интенсивной индукционной ПХТ) приводит к улучшению безрецидивной выживаемости 9. Fouillard et al., применяя различные методы очищения, также установили корреляцию между очищением и безрецидивной выживаемостью 10. Только у одной группы зависимость выживаемости от применения очищения отсутствовала 11. Отчетливым следствием этих исследований является факт участия опухолевых клеток, содержащихся в трансплантате, в развитии рецидива. Тем не менее, отсутствие в этих исследованиях контрольных групп исключает возможность альтернативных объяснений, например, что достижение полной опухолевой «чистоты» трансплантата вызвано ее чувствительностью к химиотерапии. CUP исследование попыталось изучить этот вопрос в проспективной манере, но небольшое количество больных ограничило достоверность результатов. Косвенные сведения о роли свободного от опухоли трансплантата получены на основании анализа данных регистра. В IBMTR-исследовании ФЛ очищение стволовых клеток было определено как независимый фактор влияния на безрецидивную и общую выживаемость 7. Также в контролируемом исследовании Bierman et al. показали, что использование сингенных трансплантатов дает лучшую безрецидивную выживаемость, чем очищенных аутологичных, которые, в свою очередь, эффективнее неочищенных 12. Мы интерпретируем эти данные как указание на важность обеспечения отсутствия опухолевого «заражения» трансплантата. Современные технологии не достигают полной эффективности очищения, что требует дальнейших исследований в этом направлении. Недавно в качестве очищающего агента in-vivo был применен ритуксимаб 13. В пилотных исследованиях показано, что ритуксимаб уничтожает ЦРП-определяемые клетки в значительной пропорции трансплантатов, но вызывает длительную нейтропению и серьезные инфекционные процессы14. Улучшает ли состояние трансплантата, полученного из стволовых клеток периферической крови, предварительное введение ритуксимаба, еще предстоит оценить. Поздняя токсичность ТАСК. Хотя ранние осложнения ТАСК значительны, достижения сопроводительной терапии позволяют их хорошо контролировать, даже у пожилых больных. С другой стороны, связанные с лечением побочные эффекты, такие, как МДС и вторичная миелоидная лейкемия, частота появления которых возрастает в диапазоне от 5 до 15 раз 15,16. Этиология посттрансплантационного МДС комплексная и связана с комбинацией хозяин-зависимых факторов, предшествовашей терапии и кондиционирования. Прогноз для больных с индуцированными терапией МДС и лейкозом крайне плохой. Аллогенная трансплантация стволовых клеток (АТСК). Миелоаблативная трансплантация. Точную роль АТСК при ФЛ до сих пор не удалось установить. Аллотрансплант первоначально применялся у пациентов, которые не включались в кандидаты на ТАСК из-за опухолевого вовлечения костного мозга. На основании данных нескольких ретроспективных исследований можно предполагать, что АТСК связана с малой частотой рециди- вов и может приводить к излечению больных ФЛ. С другой стороны, преимущества АТСК значительно нивелируются связанными с ней осложнениями. IBMTR сообщили данные о 904 больных ФЛ с проведенными ТАСК либо АТСК за период с 1990 по 1999 гг. 7. 176 (19%) проведена АТСК, 131 (14%) – ТАСК с очищением, 597 (67%) – ТАСК без очищения. 5-и летние уровни связанных с лечением осложнений были 30%, 14% и 8%, рецидивов – 21%, 43%, 58% соответственно. Далее, 5-и летние уровни вероятности выживаемости были 51%, 62%, и 55% в такой же последовательности. Эта группа подтвердила высокий уровень связанных с лечением осложнений и низкий – рецидивов после АТСК, но приблизительно одинаковый уровень общей выживаемости с ТАСК. Эти данные не позволяют практическим врачам делать выбор в ту или иную пользу. За последнее десятилетие улучшение сопроводительной терапии и оптимизация отбора больных позволили повысить результаты АТСК. Также уменьшился риск развития МДС и лейкемии. В настоящее время мы рекомендуем АТСК для лечения рецидива ФЛ у больных в возрасте до 50 лет, имеющих HLA-идентичных братьев/сестер. Использование облучения всего тела предпочтительнее из-за меньшего уровня рецидивов. Трансплантация уменьшенной интенсивности. Режимы, используемые для такой трансплантации, считаются менее токсичными и применяются все чаще. Лежащая в основе стратегии гипотеза состоит в том, чтобы уменьшить частоту развития МДС, сохранив эффект «трансплантат-против-опухоли (т-п-о)» . Предварительные исследования свидетельствовали в пользу этой стратегии17, а эффект «т-п-о» подчеркивался подчас впечатлявшими результатами переливания донорских лимфоцитов 18. Все же значительные риски и токсичность, связанные с хроническим процессом «трансплантат против хозяина», нельзя недооценивать 19. Парадоксально, что наилучшие результаты получаются при in-vitro или in-vivo очищенном от Т-клеток трансплантате 20. Также есть несколько спорных моментов в определении «уменьшенная интенсивность», и масса кондиционирующих вариантов, затрудняющих их интерпретацию. Возможно, оценка этой методики будет дана после начатого Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network исследования, целью которого является сравнение АТСК с ТАСК. Будущие направления. Ограничения применения ТАСК включают высокую частоту рецидивов и риск развития вторичного МДС. В то время как она может считаться стандартом лечения больных с рецидивом ФЛ, сам по себе этот стандарт довольно слаб. Представляется, что в дальнейшем модернизация пойдет по пути включения целевых антител в подготовительный режим и посттрансплантационный период, разработки новых технологий очищения, и применения новых средств в посттрансплантационном периоде. Исследования АТСК будут направлены на уменьшение связанных с лечением осложнений, прежде всего разработкой новых способов подавления эффекта «трансплантат-против-хозяина», выработкой новых способов маневрирования эффектом «т-п-о», а также включение более современной техники переливания донорских лимфоцитов. Литература: I. Follicular Lymphoma: Pathology and Biology 1. Anonymous. A clinical evaluation of the international lymphoma study group classification of non-Hodgkin’s lymphoma. Blood. 1997;89:3909–3918. 2. Dogan A, Bagdi E, Munson P, Isaacson PG. CD10 and BCL-6 expression in paraffin sections of normal lymphoid tissue and B-cell lymphomas. Am J Surg Pathol. 2000;24:846–852. 3. Aster JC, Longtine JA. Detection of BCL2 rearrangements in follicular lymphoma. Am J Pathol. 2002;160:759–763. 4. Hans CP, Weisenburger DD, Vose JM, et al. A significant diffuse component predicts for inferior survival in grade 3 follicular lymphoma, but cytologic subtypes do not predict survival. Blood. 2003;101:2363–2367. 5. Vergier B, Belaud-Rotureau MA, Benassy MN, et al. Neoplastic cells do not carry bcl2JH rearrangements detected in a subset of primary cutaneous follicle center B-cell lymphomas. Am J Surg Pathol. 2004;28:748–755. 6. Cong P, Raffeld M, Teruya-Feldstein J, Sorbara L, Pittaluga S, Jaffe ES. In situ localization of follicular lymphoma: description and analysis by laser capture microdissection. Blood. 2002;99:3376–3382. 7. Ott G, Katzenberger T, Lohr A, et al. Cytomorphologic, immunohistochemical, and cytogenetic profiles of follicular lymphoma: 2 types of follicular lymphoma grade 3. Blood. 2002;99:3806–3812. 8. Horsman DE, Connors JM, Pantzar T, Gascoyne RD. Analysis of secondary chromosomal alterations in 165 cases of follicular lymphoma with t(14;18). Genes Chromosomes Cancer. 2001;30:375–382. 9. Lestou VS, Gascoyne RD, Sehn L, et al. Multicolour fluorescence in situ hybridization analysis of t(14;18)-positive follicular lymphoma and correlation with gene expression data and clinical outcome. Br J Haematol. 2003;122:745–759. 10. Viardot A, Moller P, Hogel J, et al. Clinicopathologic correlations of genomic gains and losses in follicular lymphoma. J Clin Oncol. 2002;20:4523–4530. 11. Hoglund M, Sehn L, Connors JM, et al. Identification of cytogenetic subgroups and karyotypic pathways of clonal evolution in follicular lymphomas. Genes Chromosomes Cancer. 2004;39:195–204. 12. Horsman DE, Okamoto I, Ludkovski O, et al. Follicular lymphoma lacking the t(14;18)(q32;q21): identification of two disease subtypes. Br J Haematol. 2003;120:424– 433. 13. Bosga-Bouwer AG, van Imhoff GW, Boonstra R, et al. Follicular lymphoma grade IIIB includes three cytogenetically defined subgroups with primary t(14;18), 3q27 or other translocations; t(14;18) and 3q27 are mutually exclusive. Blood. 2003;101:1148–1154. 14. Raghavan SC, Swanson PC, Wu X, Hsieh CL, Lieber MR. A non-B-DNA structure at the Bcl-2 major breakpoint region is cleaved by the RAG complex. Nature. 2004;428:88–93. 15. Streubel B, Chott A, Huber D, et al. Lymphoma-specific genetic aberrations in microvascular endothelial cells in B-cell lymphomas. N Engl J Med. 2004;351:250–259. 16. Aarts WM, Bende RJ, Bossenbroek JG, Pals ST, van Noesel CJ. Variable heavy-chain gene analysis of follicular lymphomas: subclone selection rather than clonal evolution over time. Blood. 2001;98:238–240. 17. Zha H, Raffeld M, Charboneau L, et al. Similarities of prosurvival signals in Bcl-2positive and Bcl-2-negative follicular lymphomas identified by reverse phase protein microarray. Lab Invest. 2004;84:235–244. 18. Hardianti MS, Tatsumi E, Syampurnawati M, et al. Activation-induced cytidine deaminase expression in follicular lymphoma: association between AID expression and ongoing mutation in FL. Leukemia. 2004;18:826–831. 19. Husson H, Carideo EG, Neuberg D, et al. Gene expression profiling of follicular lymphoma and normal germinal center B cells using cDNA arrays. Blood. 2002;99:282– 289. 20. Lossos IS, Alizadeh AA, Diehn M, et al. Transformation of follicular lymphoma to diffuse large-cell lymphoma: Alternative patterns with increased or decreased expression of c-myc and its regulated genes. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;99:8886–8891. 21. Elenitoba-Johnson KS, Jenson SD, Abbott RT, et al. Involvement of multiple signaling pathways in follicular lymphoma transformation: p38-mitogen-activated protein kinase as a target for therapy. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(12):7259–7264. II. Controversies in the Treatment of Follicular Lymphomas (Grades 1 and 2) 1. Petersen PM, Gospodarowitz M, Tsang R, et al. Long-term outcome in stage I and II follicular lymphoma following treatment with involved field radiation therapy alone. Proc ASCO. 2004;23:561. 2. Advani R, Rosenberg SA, Horning SJ. Stage I and II follicular non-Hodgkin’s lymphoma: long-term follow-up of no initial therapy. J Clin Oncol. 2004;22:1454–1459. 3. Seymour JF, Pro B, Fuller LM, et al. Long-term follow-up of a prospective study of combined modality therapy for stage I-II indolent non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol. 2003;21:2115–2122. 4. Ardeshna KM, Smith P, Norton A, et al. Long-term effect of a watch and wait policy versus immediate systemic treatment for asymptomatic advanced-stage non-Hodgkin lymphoma: a randomized controlled trial. Lancet. 2003;362:516–522. 5. Peterson BA, Petroni GR, Frizzera G, et al. Prolonged single-agent versus combination chemotherapy in indolent follicular lymphomas: a study of the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol. 2003;21:5–15. 6. Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P, et al. Follicular lymphoma international prognostic index. Blood. 2004;104:1258–1265. 7. Hochster HS, Weller E, Ryan T, et al. Results of E1496: A phase III trial of CVP with or without maintenance rituximab in advanced indolent lymphoma (NHL). Proc ASCO. 2004;23:556. 8. Fisher RL, Dana BW, LeBlanc M, et al. Interferon alpha consolidation after intensive chemotherapy does not prolong the progression-free survival of patients with low-grade non-Hodgkin’s lymphoma: results of the Southwest Oncology Group randomized phase III study 8809. J Clin Oncol. 2000;18:2010–2016. 9. Hiddemann W, Dreyling MH, Forstpointer R, et al. Combined immuno-chemotherapy (R-CHOP) significantly improves time to treatment failure in first line therapy of follicular lymphoma—results of a prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG) [abstract]. Blood. 2003;102:104a. 10. Ghielmini M, Schmitz SF, Cogliatti SB, et al. Prolonged treatment with rituximab in patients with follicular lymphoma significantly increases event-free survival and response duration compared with the standard weekly x 4 schedule. Blood. 2004;103:4416–4423. 11. Hainsworth JD, Lichty S, Greco A. Scheduled rituximab maintenance therapy versus rituximab retreatment at progression in patients with indolent non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) responding to single agent rituximab: a randomized trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network [abstract]. Blood. 2003;102:69a. 12. Czuczman M, Grillo-Lopez AJ, LoBuglio AI, et al. Patients with low-grade NHL treated with rituximab and CHOP experience prolonged clinical and molecular remission [abstract]. Blood. 2003;102:411a. 13. Marcus R, Imrie K, Belch A, et al. An international, multi centre, randomized, openlabel, phase III trial comparing rituximab added to CVP chemotherapy to CVP chemotherapy alone in untreated stage III/IV follicular non-Hodgkins lymphoma [abstract]. Blood. 2003;102:28a. 14. Dreyling MH, Forstpointer R, Repp R, et al. Combined immuno-chemotherapy (R-FCM) results in superior remission and survival rates in recurrent follicular and mantle cell lymphoma—final results of a prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG) [abstract]. Blood. 2003;102:103a. 15. Vose JM. Bexxar: Novel radioimmunotherapy for the treatment of low-grade and transformed low-grade non-Hodgkin’s lymphoma. Oncologist. 2004;9:160–172. 16. Witzig TE. Efficacy and safety of 90Y ibritumomab tiuxetan (Zevalin) radioimmunotherapy for non-Hodgkin’s lymphoma. Semin Oncol. 2003;30:11–16. 17. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al. Randomized controlled trial of yttrium-90 labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell nonHodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol. 2002;20:2453–2463. 18. Kaminski MS, Zelenetz AD, Press OW, et al. Pivotal study of iodine-131 tositumomab for chemotherapy-refractory low-grade or transformed low-grade B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol. 2001;19:3918–3928. 19. Kaminski MS, Tuck M, Regan D, et al. High response rates and durable remissions in patients with previously untreated, advanced-stage, follicular lymphoma treated with tositumomab and iodine I-131 tositumomab (Bexxar) [abstract]. Blood. 2002;100:356a. 20. Press OW, Unger JM, Braziel RM, et al. A phase 2 trial of CHOP chemotherapy followed by tositumomab/iodine I 131 tositumomab for previously untreated follicular non-Hodgkin lymphoma: Southwest Oncology Group Protocol S9911. Blood. 2003;102:1606–1612. III. Autologous and Allogeneic Stem Cell Transplantation in Follicular Lymphoma 1. Tse WM, Lazarus HM, van Besien K. Stem cell transplantation in follicular lymphoma: progress at last? Bone Marrow Transplant. In press. 2. Hunault-Berger M, Ifrah N, Solal-Celigny P. Intensive therapies in follicular nonHodgkin lymphomas. Blood. 2002;100:1141–1152. 3. Freedman AS, Neuberg D, Mauch P, et al. Long-term follow-up of autologous bone marrow transplantation in patients with relapsed follicular lymphoma Blood. 1999;94:3325–3333. 4. Schouten HC, Qian W, Kvaloy S, et al. High-dose therapy improves progression-free survival and survival in relapsed follicular non-Hodgkin’s lymphoma: results from the randomized European CUP trial. J Clin Oncol. 2003;21:3918–3927. 5. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al. Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission prolongs progression-free survival infollicular lymphoma - results of a prospective randomized trial of the German LowGrade Lymphoma Study Group (GLSG). Blood. Jul 6 2004. Epub ahead of print. 6. Deconinck E, Foussard C, Bertrand P, et al. Value of autologous stem cell transplantation in first line therapy of follicular lymphoma with high tumor burden: final results of the randomized GOELAMS 064 Trial [abstract]. Blood. 2003;646. 7. van Besien K, Loberiza FR, Bajorunaite R, et al. Comparison of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma. Blood. 2003;102:3521–3529. 8. Gopal AK, Gooley TA, Maloney DG, et al. High-dose radioimmunotherapy versus conventional high-dose therapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation for relapsed follicular non-Hodgkin lymphoma: a multivariable cohort analysis. Blood. 2003;102:2351–2357. 9. Ladetto M, Corradini P, Vallet S, et al. High rate of clinical and molecular remissions in follicular lymphoma patients receiving high-dose sequential chemotherapy and autografting at diagnosis: a multicenter, prospective study by the Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Blood. 2002;100:1559–1565. 10. Fouillard L, Laporte JP, Labopin M, et al. Autologous stem-cell transplantation for nonHodgkin’s lymphomas: the role of graft purging and radiotherapy posttransplantation— results of a retrospective analysis on 120 patients autografted in a single institution. J Clin Oncol. 1998;16:2803–2816. 11. Apostolidis J, Gupta RK, Grenzelias D, et al. High-dose therapy with autologous bone marrow support as consolidation of remission in follicular lymphoma: long-term clinical and molecular follow-up. J Clin Oncol. 2000;18:527–536. 12. Bierman PJ, Sweetenham JW, Loberiza FM, et al. Syngeneic hematopoietic stem cell transplantation for non-Hodgkin’s lymphoma: a comparison with allogeneic and autologous transplantation. J Clin Oncol. 2003;21:3744–3753. 13. Flinn IW, O’Donnell PV, Goodrich A, et al. Immunotherapy with rituximab during peripheral blood stem cell transplantation for non-Hodgkin’s lymphoma. Biol Blood Marrow Transplant. 2000;6:628–632. 14. Lemieux B, Tartas S, Traulle C, et al. Rituximab-related late-onset neutropenia after autologous stem cell transplantation for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Bone Marrow Transplant. 2004;33:921–923. 15. Metayer C, Curtis RE, Vose J, et al. Myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia after autotransplantation for lymphoma: a multicenter case-control study. Blood. 2003;101:2015–2023. 16. Armitage JO, Carbone PP, Connors JM, et al. Treatment-related myelodysplasia and acute leukemia in non-Hodgkin’s lymphoma patients. J Clin Oncol. 2003;21:897–906. 17. Khouri IF, Champlin RE. Nonmyeloablative stem cell transplantation for lymphoma. Semin Oncol. 2004;31:22–26. 18. Mandigers CM, Verdonck LF, Meijerink JP, et al. Graft-versus-lymphoma effect of donor lymphocyte infusion in indolent lymphomas relapsed after allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2003;32:1159–1163. 19. Robinson SP, Mackinnon S, Goldstone A, et al. Chemoresistant or aggressive lymphoma predicts for a poor outcome following reduced-intensity allogeneic progenitor cell transplantation: an analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Bone Marrow Transplantation. Blood. 2002;100:4310–4316. 20. Faulkner RD, Craddock C, Byrne JL, et al. BEAM-alemtuzumab reduced-intensity allogeneic stem cell transplantation for lymphoproliferative diseases: GVHD, toxicity, and survival in 65 patients. Blood. 2004;103:428–434.