Guidelines for management of

Guidelines for management of
hypertension: report of the fourth working
party of the British Hypertension Society,
2004—BHS IV
Резюме рекомендаций
Обеспечьте совет относительно модификаций образа жизни для всех людей с высоким кровяным
давлением (BP) и теми с границей или высоко-нормальный BP. Совету относительно
эффективных нефармакологических вмешательств предоставляют (A).
Начните(Введите) гипотензивную лекарственную терапию в людях с длительным систолическим
BP (SBP) X160mmHg, или выдерживал(подвергался) диастолический BP (DBP) X100mmHg (A).
Примите решения лечения в людях с длительным SBP между 140 и 159 мм рт.ст. и/или
выдержанным(поддержанным) DBP между 90 и 99 мм рт.ст. соответственно к наличию или
отсутствию сердечно-сосудистой болезни, другого целевого повреждения органа, или
предполагаемой сердечно-сосудистой болезни (CVD) риск X20% более чем 10 лет, согласно
Объединенным британским Обществам диаграмма(история болезни) программы/риска
исследования риска CVD (A).
Риск CVD заменяет оценку риска CHD, чтобы отразить важность профилактики инсульта(удара)
так же как профилактики CHD. Новый порог риска CVD % X20 эквивалентен риску CHD
приблизительно % X15 более чем 10 лет. В людях с сахарным диабетом, начните(введите)
гипотензивную лекарственную терапию, если SBP выдерживается(поддерживается), X140mmHg
и/или DBP выдерживаются(поддерживаются) X90mmHg (B).
В недиабетических людях с артериальной гипертензией оптимальные цели лечения BP: SBP
o140mmHg и DBP o85 мм рт.ст.. Минимальный приемлемый уровень контроля(управления)
(Контрольный Стандарт) рекомендуемый является o150/o90 мм рт.ст.. Несмотря на лучшие
методы, эти уровни будут трудными достигнуть в некоторых гипертензивных людях (B).
В людях с диабетом и высоко BP, оптимальные цели BP: SBP o130mmHg и DBP o80mmHg.
Минимальный приемлемый уровень контроля(управления) (Контрольный Стандарт)
рекомендуемый является o140/o80mmHg. Несмотря на лучшие методы, эти уровни будут
трудными достигнуть в некоторых людях с диабетом и артериальной гипертензией (B).
Исследования Меты исследований BP-понижения подтвердили, что, в общем, главный
определяющий фактор выгоды от препаратов BP-понижения - достигнутый BP, а не выбор
терапии. При некоторых обстоятельствах, там заставляют показания и противопоказания для
определенных классов(занятий) гипотензивных препаратов, и они определяются (A).
Большинство людей с высоким BP потребует, чтобы по крайней мере два препарата BPпонижения достигли рекомендуемых целей BP. Алгоритм лечения (AB/CD) предоставляется,
чтобы консультировать по вопросам отщепления препаратов и логичных комбинаций
лекарственного средства (C).
Когда нет никаких недостатков стоимости, фиксированных комбинаций лекарственного средства
рекомендуются сократить количество лекарств, которые могут увеличить прилипание лечению (C).
Другие препараты, которые уменьшают(вправляют) риск CVD, нужно также считать, особенно,
аспирином низкой дозы и statin терапией (A).
Если не служится противопоказанием, аспирин низкой дозы (75 мг / день) рекомендуется для всех
людей, нуждающихся во вторичной профилактике ischaemic CVD, и первичной профилактике в
людях с артериальной гипертензией по возрасту 50 лет, у которых есть 10-летний риск CVD % X20
и в ком BP управляют к контрольному стандарту (A).
Терапия Statin рекомендуется для всех людей с высоким BP, осложненным(усложненным) CVD,
независимо от начального полного холестерина или имеющего малую плотность липопротеина
(ЛПНП) - уровни холестерина. Точно так же терапия statin также рекомендуется для первичной
профилактики в людях с высоким BP, у которых есть 10-летний риск CVD % X20, оцененный от
Объединенных британских Обществ программа/диаграмма исследования риска CVD.
Оптимальное понижение холестерина должно уменьшить(вправить) полный холестерин на 25 %
или холестерин ЛПНП на 30 % или достигнуть полного холестерина o4.0 ммоль/л или холестерина
ЛПНП o2.0 ммоль/л, какой бы ни самое большое сокращение (A). Контроль(Управление) Glycaemic
должен быть оптимизирован в людях с диабетом, например, HbA1c o7 % (A).
Совет предоставляется на клиническом управлении артериальной гипертензией в определенных
группах пациента, то есть, пожилом, этнических меньшинствах, людях с диабетом mellitus,
хронической почечной болезнью, и в женщинах (беременность, устное противозачаточное
использование и гормональная заместительная терапия). Предложения для улучшенного
выполнения и ревизии этих руководящих принципов в первичной заботе(осторожности)
предоставляются. Журнал Человеческой Артериальной гипертензии (2004) 18, 139–185.
doi:10.1038/sj.jhh.1001683
Введение
Эти руководящие принципы обновляют предыдущие сообщения рабочими сторонами(партиями)
британского Общества Артериальной гипертензии (BHS) в 1989,1 19932 и 1999.3 Обновлений этих
руководящих принципов, адекватно потому что, с 1999, было много нового признака в ключевых
областях, который позволил нам укреплять и расширять(продлевать) предыдущие рекомендации.
Недавно сопоставленные эпидемиологические данные усилили хорошо признаваемые отношения
между кровяным давлением (BP) и сердечно-сосудистой болезнью (CVD) риск и подтвердили
неизлечимую(подавляющую) важность систолического BP (SBP) как определяющий фактор риска
4 важность BP, поскольку фактор риска был далее подчеркнут недавней Мировой Организацией
Здоровья (КТО) сообщает, который идентифицировал высоко BP как одну из самых важных
предотвратимых причин преждевременного осложненного течения и летальности в развитых и
развивающихся странах 5, Новые эпидемиологические данные также продемонстрировали
вероятность, что в большинстве людей высоко-нормальный BP разовьется к артериальной
гипертензии со старением 6, Это наблюдение побудило американский Объединенный
Национальный Комитет 7 (JNC 7) сообщают, чтобы ввести новую классификацию BP;
'предартериальная гипертензия', обращаясь к тем с высоко-нормальным BP.7, BHS сопротивлялся
искушению дать таким людям лейбл болезни, но признать, что модификация образа жизни
адекватна людям с высоко-нормальным BP, чтобы уменьшить(вправить) вероятность того, что они
развивали 'артериальную гипертензию' и потребность в лекарственной терапии. Также были
новые данные по безопасности и эффективности различных(других) классов(занятий) препаратов
BP-понижения, включая очень необходимые данные по ангиотензину - преобразование фермента
(АПФ) ингибиторы, дигидропиридин и блокаторы канала кальция недигидропиридина (CCBs) и
блокаторы рецептора ангиотензина (ARBs).8 8–21 Эти данные были подчинены metaanalyses,
которые обеспечили признак, что повсюду(в целом) большинство классов(занятий) препаратов так
же(подобным образом) безопасно и effective.22-24 Кроме того, эти исследования Меты
подтвердили, что льготы терапии BP-понижения прежде всего определяются уровнем
контроля(управления) BP, а не класс лекарственного средства имел обыкновение достигать этого.
Другой важный вывод, сделанный от анализа этих новых исследований, - то, что предшествующие
беспокойства о безопасности дигидропиридина CCBs в людях с hypertension25 и/или diabetes26
были негарантированными и являются необоснованными. Дополнительные новые данные,
включенные в эту директиву, касаются: управление высоким BP в людях с диабетом, особенно
напечатайте диабет; 13,21,26–32 лечение высокого BP среди тех с установленной
цереброваскулярной болезнью, 16 лечение людей с целевым повреждением органа (TOD) такой,
который как оставляют желудочковую гипертрофию (LVH) 12 и хронической почечной болезнью;
18–20,33 и лечение артериальной гипертензии в этнических группах, особенно в черном
населении 21 есть также большие новые данные по эффективности мер по образу жизни в
профилактике и лечении артериальной гипертензии и diabetes.34–42, который Эта новая
информация добавляет к уже огромному телу признака, подтверждающего эффективность BP,
понижающегося в ослаблении(вправлении) риска CVD. BHS остается
заинтересованным(озабоченным), что национальные и международные обзоры продолжают
показывать(раскрывать), что есть существенная недостаточная диагностика, и слабые
нормы(разряды) под лечением контроля(управления) BP в Великобритании 43, которую ситуация
улучшила в последние годы, но, в общем, управление артериальной гипертензией в
Великобритании остается подоптимальным для большинства 44, Одна из основных причин для
слабого контроля(управления) BP в людях с леченной артериальной гипертензией использование монотерапии большинством докторов 44, которых Это противопоставляет с
признаком от клинических испытаний, которые последовательно показали, что большинство
пациентов требует, чтобы два или больше препарата достигли текущих целей BP. Помещенный
просто, монотерапия для артериальной гипертензии - обычно неадекватная терапия. Чтобы
обратиться к этой серьезной нехватке в лечении, BHS издал алгоритм лечения,
основанный(базируемый) на правиле(правлении) 45 AB/CD, что Этот алгоритм AB/CD теперь
формально включается в эту директиву и подчеркивает потребность по крайней мере в двух
препаратах BP-понижения для большинства людей с артериальной гипертензией. Кроме того, это
обеспечивает совет относительно рационального выбора лекарственного средства и отщепления,
основанного(базируемого) прежде всего на возрасте и этнической принадлежности пациента.
Важно, алгоритм AB/CD не является предписывающим или рестриктивным и предлагает
терапевтический выбор в пределах структурированного шаблона. 1999 BHS guidelines3
подчеркнул факт, что высоко BP не должен быть рассмотрен как фактор риска в изоляции. Это
хорошо признается, что у людей с артериальной гипертензией часто есть группировка
дополнительных факторов риска для CVD, включая dyslipidaemia, ухудшенной терпимости
глюкозы, центрального ожирения и hyperuricaemia-особенностей метаболического синдрома. 46
Следовательно, лечение BP в изоляции оставит пациента при неприемлемо высоком риске
сердечно-сосудистых осложнений и смерти, особенно от ишемической болезни сердца (CHD) и
погладит 47 Эту директиву, укрепляет представление(вид), что лечение людей с артериальной
гипертензией не должно сосредоточиться исключительно на BP, но должно также формально
оценить риск CVD и использовать многофакторные вмешательства, чтобы уменьшить(вправить)
полный риск CVD. Следовательно, мы обеспечиваем детализированное руководство на
исследовании риска CVD в людях с артериальной гипертензией и управлением связанными
факторами риска CVD. Терапия Statin - безопасная и эффективная терапия, которая
уменьшает(вправляет) риск CHD и инсульт(удар). Много исследований statins включали пациентов
с высоким BP, и относительное сокращение риска людей с артериальной гипертензией относилось
с statins, подобно наблюдаемому(соблюденному) для людей без артериальной гипертензии 48
англо-скандинавское Кардиальное Исследование Результатов – Липид, Понижающий Руку
(АСКОТСКИЙ-ГАЛСТУК-LLA), недавно добавленный к этим данным при подтверждении, что statin
терапия уменьшила(вправила) риск CHD и инсульт(удар) в людях с леченной артериальной
гипертензией, даже когда BP оптимально управляли 49 Кроме того, эта выгода была достигнута в
людях со средним полным холестерином только 5.5 ммоль/л, ценность, типичная для замеченного
во многих людях с артериальной гипертензией. Совместимый с национальным руководством в то
время, предыдущий BHS, рекомендуемый директивой при планировании statin терапия только в
тех с установленным CVD или при очень высоком риске развития этого (% X40 риск CVD
(эквивалентный % X30 риск CHD) более чем 10 лет) и только тогда при условии, что начальный
полный холестерин был 45mmol/l. В свете нового признака этот совет больше не адекватен. В этой
новой директиве мы эффективно(фактически) отменяем понятие(концепцию) начального порога
холестерина для вмешательства с statins и уменьшаем(вправляем) порог риска до % X20, CVD
рискуют более чем 10 годами для первичной профилактики. Кроме того, мы принимаем более
низкий полный холестерин и имеющий малую плотность липопротеин (ЛПНП) - цели холестерина в
соответствии с недавним европейским Обществом Общества Артериальной гипертензии /
европейского Общества руководящих принципов 50 Кардиологии Совет относительно
использования аспирина низкой дозы неизменны из наших предыдущих руководящих принципов 3
1999, Совместимых с 1999 руководящими принципами, 3 мы подтверждаем длительное
использование функции риска Framingham, или как компьютерная программа или как
диаграмма(история болезни), формально оценить абсолютный риск помочь решениям лечения в
людях со стадией(сценой) 1 (умеренная) артериальная гипертензия, и для адекватного
использования statins и аспирина для первичной профилактики. Однако, мы заменили
оценки(сметы) риска CHD оценками(сметами) риска CVD, чтобы отразить цель лечения:
уменьшить(вправить) все сердечно-сосудистые события, включая инсульт(удар). Это
последовательно с предстоящими обновленными Объединенными британскими
диаграммами(историями болезни) риска Общества и компьютерной программой. Наконец, мы
признаем, что руководящие принципы ничего не достигают, если они не осуществляются. В то
время как понимание и дружественные отношения(фамильярность) с руководящими принципами
BHS в Великобритании вообще высоки, их выполнение неадекватно. Прилипание этим
руководящим принципам является ключевым к улучшению BP и управления риском CVD.
Большинство управления BP будет иметь место в первичной заботе(осторожности), и эти
руководящие принципы предназначаются для терапевтов (терапевты), практикуют(осуществляют)
медсестер и универсалов в стационарной практике. Мы попытались представить лучшие в
настоящее время доступные доказательства на управлении артериальной гипертензией и связали
управление фактором риска CVD настолько ясно насколько возможно. Мы включили расширенную
секцию на выполнении, ревизуйте стандарты и применения этой директивы для Национальных
Зубных мостов Обслуживания(Службы) (NSFs) и Общих Медицинских услуг (GMS) контракт на
первичную заботу(осторожность). Мы также признаем важность вовлечения пациентов в решениях
лечения и клиническом контроле и приветствуем вклад от Ассоциации Кровяного давления,
пациенты’ ассоциация для людей с высоким BP. Эти руководящие принципы были препарированы
рабочей группой руководящих принципов BHS от имени BHS. Рабочая группа рассмотрела новые
данные, изданные начиная с предыдущей директивы, и обновила и исправила рекомендации
соответственно. Документ был рассмотрен членами BHS и был отослан для обзора большим
количеством Национальных организаций Депозитария спорного имущества
(Приложение(Аппендикс) A). Этот обеспеченный обзор персоналом с широким диапазоном
экспертизы через сообщество Здравоохранения, включая организации пациента. Признак,
поддерживающий рекомендации, содержавшиеся в этих новых руководящих принципах BHS,
градуируется, используя North of England Group Criteria51 (Приложение(Аппендикс) B). Эти
руководящие принципы должны быть наложены(применены) с должным вниманием к местным
обстоятельствам и политике(полисам), и с адекватным клинический суждение, что касается
потребностей индивидуальных пациентов.
Измерение Кровяного давления
измерения кровяного давления,
которое определение BHS и классификации уровней BP изменили в соответствии с недавними
европейскими Руководящими принципами и КТО/ВЫХОД (Таблица 1).50,52 Больших
изменения(разновидности) в BP нормальны в людях. Следовательно, BP должен быть измерен так
точно как возможное использование протокола BHS (см. Таблица 2). У всех взрослых должен быть
свой BP, измеряемый обычно в наименее каждые 5 лет. Те с высоко-нормальным BP (SBP 130139mmHg или диастолический BP (DBP) 85–89mmHg) и у тех, у кого были высоко чтения BP в
любое время ранее, должен быть их BP, повторно измеренный ежегодно. Измерение BP может
быть сделано в клинике, домой устанавливая или используя кровяное давление амбулаторного
больного(амбулатории), контролирующее (ABPM).
У измерения клиники BP должен первоначально быть измерен в обеих руках как пациенты, могут
быть большие различия (410 мм рт.ст.) между руками. Рука с более высокими ценностями должна
использоваться для последующих измерений(размеров). В пациентах с диабетом и в пожилом,
измерения(размеры) должны также быть сделаны по крайней мере после 2 минут, стоя,
определить, есть ли значительная ортостатическая гипотензия. Манжеты адекватного размера
должны использоваться (см. Таблицу 3), таким образом, что мочевой пузырь окружает по крайней
мере 80 % верхней руки, и важно, что рука поддерживается в глубине души уровень во время
регистрации. Используя слишком большую манжету заканчивается раннее выявлением BP; точно
так же слишком маленькая манжета приведет к переоценке. Хотя универсальная манжета была
рекомендована, 53, BHS рекомендует три различных(других) размера мочевого пузыря в
зависимости от окружности руки (см. Таблицу 3). При покупке любого монитора(наставника) BP
важно гарантировать, что адекватные размеры манжеты доступны. Если аускультационный метод
используется, фаза Korotkoff I и фаза, V звуков должны быть взяты(предприняты) для SBP и
уровней DBP, соответственно. Если Фаза V идет в ноль, Фаза IV должна использоваться. По
крайней мере два измерения (1–2 минуты обособленно) должны быть проведены в каждом случае,
от начального измерения нужно отказаться, и дальнейшие измерения(размеры) делаются, если
есть большие различия (> 10 мм рт.ст.) между начальными чтениями. Выбор времени измерения
должен также быть
Таблица 2 измерения Кровяного давления стандартным ртутным сфигмоманометром или
полуавтоматическим устройством
Использование должным образом поддержанное(обслуженное), калиброванное и утвержденное
устройство
Мера, сидящая кровяное давление обычно: положение кровяного давления должно быть
зарегистрировано в начальной оценке пожилых и диабетических пациентов
Удаляют напряженную одежду, поддерживают руку в глубине души уровень, гарантируют
смягченную руку и избегают говорить во время процедуры измерения
манжета Использования адекватного размера (см. Таблицу 3),
медленно Понижают ртутного столбца (2 mm/s)
Прочитанное кровяное давление к самым близким 2 мм рт.ст.
диастолическая Мера, поскольку исчезновение звуков (фаза V)
Берет скупые(сердитые) по крайней мере из двух чтений, больше регистрации необходимо, если
отмеченные различия между начальными измерениями(размерами) находятся.
рассмотренный относительно времени гипотензивного лечения. Фибрилляция предсердий может
сделать измерение BP особенно трудным из-за отмеченного биения бить вариабельность. Это особенно важное рассмотрение(соображение) при использовании полуавтоматических или
автоматизированных устройств. В таких пациентах рекомендуются аускультационные
измерения(размеры) и многократные(разнообразные) чтения. Домой/сам BP контроль Там
является увеличивающимся использованием дома или сам измерение BP. Некоторые из
используемых мониторов(наставников) неточны, и многие не были формально утверждены. Мы
настоятельно рекомендуем присущее использование точных, утвержденных и хорошо
поддержанных(обслуженных) мониторов(наставников), с адекватным размером манжеты.
Мониторы(Наставники) запястья, в большинстве случаев, не столь же точны как верхние
устройства руки и не рекомендуются. Измерения(Размеры) должны быть сделаны при
стандартизированных условиях(состояниях) (Таблица 3). Потенциальные преимущества
домашнего контроля включают: пригодность(наличие) многократной(разнообразной) регистрации
всюду по бодрствующему периоду, принятому много дней, которые могут уменьшить(вправить)
белый эффект оболочки (см. позже), и неверное истолкование вариабельности измерения. Важно,
домой измерение BP также вовлекает пациента более близко в управление их собственным BP.
Ценности от домашних измерений(размеров) имеют тенденцию быть ниже, чем уровни 54 клиники
Следовательно, пороги и цели лечения, основанного на этой технике, должны вероятно быть
уменьшены (например 10 / 5 мм рт.ст.), хотя признак для истинной эквивалентности недостает и
будет переменным. Недостатки этой техники включают уклон(предубеждение) сообщения, и
неконтролируемую альтерацию лечения. Более новые мониторы(наставники) BP предлагают
преимущества встроенных принтеров или внутренне хранящий все измерения(размеры) BP,
которые могут быть впоследствии загружены через телефонную связь врачу. Нет никакого
однородного согласия о частоте и выборе времени измерений(размеров), или о том, какие уровни
должны быть расценены как патологические, но пациенты с домашним(домой), уровни BP SBP
o130mmHg и DBP o85mmHg могут вероятно быть расценены как наличие уровней BP в пределах
нормального диапазона 53,54, было предложено, чтобы начальное исследование или
исследование эффектов лечения были в течение 7-дневного периода, с регистрацией,
выполненной утром и вечером, и исключая ценности для первых 24 часов. Среднее число по
крайней мере этих 12 чтений тогда берется(предпринимается) как домашний(домой), BP
выравнивают 55 потенциальные преимущества домашнего(домой) BP контроль несмотря на это,
есть до настоящего времени, небольшой или никакой признак этой регистрации,
предсказывающей риск CVD или результаты более эффективно(более фактически) чем чтения
клиники. Амбулаторный больной(Амбулатория), контролирующий ABPM, все более и более
используется и руководящие принципы от BHS, и Европа на использовании и интерпретации этой
техники в клинической практике была издана 53,56, Только утвержденные хорошо
поддержанные(обслуженные) машины с адекватными размерами манжеты должны быть
использованы. ABPM предоставляет больше информации или чем домой или чем
измерения(размеры) клиники, для примера, 24-ый профиль BP, включая скупое(сердитое) дневное
время (обычно 0700–2200 h) и ночные ценности, и вариабельность BP. Как домашний(домой)
измерения(размеры) BP, нет никаких исследований результата, основанных(базируемых)
исключительно на ценностях ABPM. Однако, увеличивающийся корпус данных предполагает, что
ценности ABPM - лучший показатель CVD risk57,58 и TOD59,60 (для определения TOD, см.
Таблицу 1), и лучший метод оценивания эффектов лечения на BP. Большинство пациентов может
вынести измерения(размеры), зарегистрированные в между 15-и интервалы с 30 минутами в
течение дня, и 30-и интервалы с 60 минутами ночью. ABPM таким образом обеспечивает
многократные(разнообразные) измерения(размеры), принятые 2426-ой период (чтобы
уменьшить(вправить) белый эффект оболочки, начальные и прошлые часы измерения иногда
игнорируются, хотя ценность выполнения этого неясна), и, поэтому, больше чем 70 оценок BP
могут быть сделаны во время единственного(отдельного) 24-ого периода.
Таблица 1 Оценка гипертензивных Причин пациента с артериальной гипертензии
Препараты (NSAID’s, устный противозачаточный, стероиды, лакрица, симпатомиметики, то есть
немного простуды, вылечивает) Почечная болезнь (подарок(настоящее), мимо или семейная
история, протеинурия и / или гематурия: осязаемая почка (ки) - поликистозный, гидронефроз или
опухоль), Вазоренальная болезнь (брюшной или слух поясницы) Феохромоцитома
(пароксизмальные симптомы) синдром Conn's (tetany, слабость мышцы, полиурия, hypokalaemia)
Сужение (радио-бедренная задержка или слабый бедренный пульс) Cushings (общее
появление(внешний вид)) Предрасполагающий алкоголь(спирт) Избытка Избыточного веса
факторов (43 единицы/дня) Избыток солят Нехватку введения нагрузки Экологические
Осложнения напряжения hypertension/TOD Инсульта(Удара), TIA, деменции, каротидные слухи
LVH и/или LV напряжений(штаммов) на ЭКГ, Инфаркте миокарда сердечной недостаточности,
стенокардии(ангине), CABG или пластической операции на сосудах Периферическая сосудистая
болезнь кровотечения Fundal или выпоты, papillodema Протеинурия Почечное ухудшение
(поднятый серологический креатинин) Сердечно-сосудистые факторы риска болезни, Куря
Пол(Секс) Возраста истории Семейства отношения липопротеинового холестерина
cholesterol:high-плотности Общего количества Диабета
Из многих мер, доступных от 24-ого ABPM, подразумевайте, что дневные и ночные ценности
обычно используются для исследования. Что касается домашних чтений, ценности ABPM обычно
ниже чем клиника measurements61 и пороги, и цели должны, поэтому, быть уменьшены (например
10/5mmHg). Однако, мы признаем, что различия существуют между различными руководящими
принципами относительно того, что является нормальными и патологическими ценностями 50
ABPM, которые Мы не рекомендуем использованию ABPM для всех пациентов, но это полезно при
определенных обстоятельствах (см. Таблицу 4).
Таблица 4 Потенциальных показания для использования суточного мониторирования АД
Необычная вариабельность кровяного давления
Возможная ‘артериальная гипертензия белого халата
Информирование сомнительным решениям лечения
Оценка ночной артериальной гипертензии K Оценка резистентной к лекарственным средствам
артериальной гипертензии
Определение эффективности фармакотерапии более чем 24 часа
Диагнозы и лечение артериальной гипертензии в беременности
Оценка симптоматической гипотензии
‘артериальная гипертензия ьелого халата’ и ‘белый калат’ производят Ожидание измерения,
обычно заставляет BP повышаться из-за реакции приведения в готовность. Если достаточно
преувеличено в урегулировании(установке) клиники, это может закончиться действительно
нормотензивным человеком, диагностируемым как гипертензивный. Это часто упоминается ‘как
белая артериальная гипертензия оболочки’ или изолированная артериальная гипертензия
клиники. Тот же самый эффект может встречаться среди лечивших гипертензивных пациентов,
когда он упоминается как ‘белый эффект оболочки’. Поддельно высоко чтения BP могут также
случайно встречаться вне урегулирования(установки) клиники, когда преувеличенная реакция
приведения в готовность сопровождает применение манжеты BP. Таким образом, белая
артериальная гипертензия оболочки используется, чтобы описать феномен последовательно
повышенной клиники уровни BP, но нормальные ценности ABPM. Его распространенность, как
сообщали, колебалась от 10-30 % людей с высоким BP, и увеличения с возрастом 62
распространенность артериальной гипертензии белого халата очень зависит от порога для
артериальной гипертензии и составляет намного меньше чем 10 % в тех с сортом(классом) 2 или 3
основанные(базируемые) артериальных гипертензии на чтениях клиники. Белая артериальная
гипертензия халата может быть предшественником стабильной гипертензии, 63 и может присудить
увеличенный риск CVD, 64, хотя это не было найдено во всей артериальной гипертензии Белого
халата исследований(занятий) 65, должен быть рассмотрен, когда клиника BP последовательно
увеличивается(поднимается), или устойчивый к лечению в отсутствии TOD.
BP-контрольные устройства
аускультационный метод, используя ртутный сфигмоманометр были основой клинического
измерения BP много лет. Однако, с ожидаемым изъятием экологической ртути для здоровья и
соображений безопасности, альтернативные устройства измерения требуются. Любое такое новое
устройство должно быть независимо утверждено для его точности и результатов, изданных в
рассмотренном равным журнале. Мониторы(Наставники) BP, рекомендуемые BHS (www.bhsoc.org
и Приложение(Аппендикс) C), были утверждены в соответствии с протоколами, произведенными
Ассоциацией для Продвижения Медицинского Instrumentation66 и / или BHS; 67 или Ассоциация
для Продвижения Медицинского Instrumentation66 и/или более недавнего протокола от
европейского Общества Артериальной гипертензии 68 ртутный сфигмоманометр (все еще
подарок(настоящее) во многих клиниках) надежен и остается золотым стандартом, если должным
образом поддержано(обслужено) и используется согласно строгим критериям (см. Таблицу 2).
Устройства анероида используются широко, хотя эти мониторы(наставники) являются
общеизвестно трудными поддержать(обслужить) в точном состоянии в течение долгого времени,
отличаться систематически от ртутных устройств, и, поэтому, не рекомендуются для обычного
использования. К счастью, увеличивающееся количество(номер) хорошо утвержденных, точных и
разумно оцененных полуавтоматических устройств теперь доступны. Список в настоящее время
доступных мониторов(наставников), утвержденных к стандарту BHS, доступен на
Информационном вебсайте Обслуживания(Службы) BHS (www.bhsoc.org и
Приложение(Аппендикс) C). Однако, многие из этих мониторов(наставников) были развиты для
самоизмерения BP, и не могут противостоять суровости ежедневного использования клиники, и их
способности(мощности) утверждать, что точность в течение долгого времени неизвестна.
Устройства ABPM остаются относительно дорогими и изменяются значительно по их точности,
размеру, весу и шумовому уровню, так же как непринужденности использования и информации,
предоставленной сопровождающим программным обеспечением. В настоящее время доступные и
утвержденные устройства ABPM могут также быть найдены на Информационном вебсайте
обслуживания(службы) BHS (www.bhsoc.org и Приложение(Аппендикс) C).
Исследование оценки/порогов/целей пациента гипертензивных пациентов
у Всех гипертензивных пациентов должны быть полная история и физическая экспертиза, но
нуждаться в только ограниченном числе обычных исследований(расследований). Это вне области
этих руководящих принципов, чтобы обсудить каждые детали клинической оценки, но важно
рассмотреть и зарегистрировать(задокументировать) следующее:
причины вторичной артериальной гипертензии;
предрасполагающие факторы;
осложнения артериальной гипертензии;
Факторы риска CVD, чтобы позволить исследование риска CVD;
противопоказания к определенным препаратам.
Детали получаются в итоге в Таблице 1.
Обычное исследование(расследование) должно включать:
полоса мочи проверяет на белок и кровь;
серологический креатинин и электролиты;
глюкоза идеально крови постилась;
профиль идеально липида постился;
электрокардиограмма (ЭКГ).
Отметьте, что рентгенография грудной клетки, микроскопия мочи и культура и эхокардиография
обычно не требуются. Эхокардиограмма ценна, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие
LVH, когда ЭКГ показывает 'высокое' левожелудочковое напряжение без расстройств T-волны, как
это часто бывает в молодых пациентах. Когда клиническая оценка или результаты этих простых
исследований(расследований) предлагают потребность в дальнейшем
исследовании(расследовании), это может быть лучше всего, чтобы отнестись за советом
специалиста, если дополнительные необходимые исследования(расследования) являются
трудными договориться от общей практики. Показания для направления к врачу специалисту для
совета специалиста или лечения предлагаются в Таблице 3.
Таблица 3 Предложенные показания для направления к врачу специалисту специалиста Срочное
лечение, необходимое Злокачественная гипертензия (тяжелая артериальная гипертензия с
сортом(классом) III IV ретинопатия) Особенно тяжелая артериальная гипертензия (>220/120mmHg)
Угрожающие осложнения (например переходный процесс ischaemic приступ, левый желудочковый
отказ(неудача)) Возможная основная причина Любая подсказка(улика) в истории или экспертизе
вторичной причины, для примера, hypokalaemia с увеличенным или высоким нормальным
плазменным натрием (синдром Conn’s) Повышенная серологическая Протеинурия креатинина или
Внезапное начало гематурии или ухудшение Устойчивости(Сопротивления) артериальной
гипертензии ко множественному лекарственному режиму, то есть, препараты X3 Молодой возраст
(любая артериальная гипертензия o20 годы; нуждаясь в лечении o30 годы) Терапевтические
проблемы Многократное(Разнообразное) отсутствие толерантности лекарственного средства
Многократные(Разнообразные) противопоказания лекарственного средства Постоянное
неприлипание или несоблюдение Специальные ситуации Необычная вариабельность кровяного
давления Возможная Артериальная гипертензия артериальной гипертензии белой халата в
беременности
Абсолютное исследование риска CVD,
Увеличивающего BP через целый диапазон, как показывали, были градуируемые непрерывные
отношения с увеличивающимся риском и CHD и инсульта(удара) 4 Однако, сосуществование
других факторов риска, таких как возраст, куря и холестерин, как показывали, заканчивалось
драматическим увеличением риска CVD, связанного с любой стратой BP. Следовательно,
абсолютный риск сердечно-сосудистого случая(события), встречающегося в гипертензивных
пациентах, изменяется резко, возможно по 20-кратному, в зависимости от возраста, пола(секса),
уровня BP и сосуществования других факторов 4,69 риска, Интуитивные оценки(сметы) риска
сыры(грубы) и неточны. 70 у Некоторых руководящих принципов есть стратифицированный риск,
основанный на количестве(номере) факторов риска, наличия или отсутствия TOD и наличия
связанных клинических условий(состояний), таких как диабет или почечная болезнь 52,71,72, BHS
полагает, что оценка риска более точна, когда главные факторы риска оцениваются и нагружали
функции риска использования, полученные из эпидемиологических исследований(занятий).
Обычно используемый функция риска Framingham, 73, который, как показывали, относился к
Североевропейским группам, включая Великобританию 74, Одно недавнее сообщение
предполагает, что алгоритм Framingham преувеличивает риск CHD в британском контексте 75 Это
исследование, которое было ограничено мужчинами в возрасте 40–59 лет и которое не
исследовало риск инсульта(удара), было тем не менее интересно, потому что это предложило,
чтобы май в будущем было возможно приспособить(отрегулировать) уравнения Framingham,
чтобы наложиться(применяться) более точно к британскому населению. Больше проспективных
данных, касающихся CHD и инсульта(удара) в британских мужчинах и женщинах, будет
требоваться. В том же самом исследовании, 75 использованиях порогов 415%-ого риска CHD
(эквивалентный 420%-ому риску CVD) более чем 10 лет, уравнение Framingham идентифицирует
75 % предназначенных, чтобы иметь случай(событие) CHD, и любая переоценка риска CHD была
менее очевидной. Кроме того, вероятно, что многие из людей идентифицировали при 415%-ом
риске CHD их факторами риска, кто тогда не испытывает случай(событие) CVD за следующие 10
лет, сделает так впоследствии. Эффект изменения(замены) из наших более ранних рекомендаций
% X15, 10-летние CHD рискуют к % X20 10-летним риском CVD для лечения умеренной
артериальной гипертензии и для statin терапии, должен будет улучшить идентификацию людей,
которые могут извлечь выгоду из такого лечения, хотя его полный эффект на чувствительность и
специфичность остается быть определенным. Пока, мы хотели продолжать основываться прогноз
риска на уравнении Framingham, потому что это остается единственным методом от оценки риска
сердечно-сосудистого осложненного течения и летальности в обеих мужчинах и женщинах,
которая включает большинство факторов риска, обычно доступных для клинического врача. В
1999 руководящих принципах 3 BHS подтвердил использование Объединенной британской
компьютерной программы Обществ (Кардиальный Эксперт Риска) и диаграмма(история болезни)
риска CHD, 76 оба из которых были основаны на функции 73 риска Framingham, Они, как
показывали, были более легкими в использовании чем другие подобные инструменты(методы)
исследования риска. Поглощение обоих Объединенная британская диаграмма(история болезни)
Обществ и эксперт риска было следовательно очень ободрительно. Однако, у диаграммы(истории
болезни) есть две важных врожденных проблемы, вместе с другими ее вида. Во-первых, это
предсказывает 10-летний абсолютный риск. Это заканчивается склонностью undertreat молодым
людям при высоком относительном риске и к передозировке старшие люди при более низком
относительном риске. Например, 35-летняя женщина, даже если диабетический, курильщик, с
общим количеством cholesterol:HDL отношение 9, и SBP 180 мм рт.ст., не достигает 10-летнего
30%-ого риска порога CHD, уровень, на котором вмешательство ранее рекомендовалось для
небольшого количества вмешательств 3 Напротив, большинство пожилых мужчин, будет
готовиться для вмешательства просто из-за их возраста и пола(секса). Второй важной проблемой
первых Объединенных британских диаграмм(историй болезни) прогноза Обществ был очаг на
риске CVD, а не CHD. В клинической практике и доктор предписания и пациент, вероятно,
заинтересуются всеми главными сердечно-сосудистыми событиями, включая инсульт(удар), а не
только фатальный и неокончательный CHD, и конечно не только фатальные события, которые
недавний европейский подход одобрил 77 В свете этих двух недостатков, последняя
Объединенная британская диаграмма(история болезни) Обществ была изменена так, чтобы
любой ниже возраста, 50 лет будут оценены на основе их факторов риска, как будто они были в
возрасте 49 лет и все те в возрасте 60 лет и выше был оценен, как будто они были 69 годами
возраста. Это помогает улучшить баланс акцента между относительным и кратковременным
абсолютным риском. Диаграмма(История болезни) теперь предсказывает 10-летний риск CVD
(объединил(скомбинировал) фатальный и неокончательный инсульт(удар) и CHD), и, ввиду
изменяющихся порогов для вмешательства с statins (см. более позднюю секцию), единственный
порог, подчеркнутый в диаграммах(историях болезни), является 20%-ым 10-летним риском CVD.
Дальнейшее главное изменение в Объединенных британских диаграммах(историях болезни) риска
Обществ - нехватка отдельной диаграммы(истории болезни) для людей с диабетом. Это основано
на убеждении, что потребность в оценке риска среди людей с диабетом редко, если когда-либо,
требуется. Новая Взрослая Программа Лечения III (ATPIII) report46 рекомендовала, чтобы те с
типом диабет рассмотрели как ‘коронарные эквиваленты (то есть наличие того же самого риска
CVD как человек, который установил(основал) CHD), то есть, ‘вторичная профилактика’, таким
образом при устранении потребности в формальном исследовании риска. Это основано на одном
финском study78, который находится в противоречии с другими эпидемиологическими данными 79
Однако, лучший текущий признак настоятельно предлагает, чтобы CHD рискнули среди людей с
диабетом в возрасте 450 лет, или тех, кто диагностировался в течение по крайней мере 10 лет,
эквивалентно этому, к который те, кто пострадал, инфаркт миокарда (ОИМ) подвергаются
воздействию(выставляются). Кроме того, короткие - и отдаленные нормы(разряды) коэффициента
смертности после ОИМ среди пациентов с диабетом намного более высоки чем для тех без.
Следовательно для простоты, при условии, что большинство пациентов с типом диабет в возрасте
450 лет, это кажется обоснованным лечить всех пациентов с диабетом как ‘коронарный equivalents
’, таким образом удаляя потребность в общем количестве (часто смутно называл общим), оценка
риска. Риск оценочная система ('двигатель') была развита, основана на Великобритании
Проспективное Исследование Диабета (UKPDS), и это могло использоваться для всех пациентов с
диабетом (включая те с диабетом типа 1). 80, В то время как это - несомненно самый точный
инструмент(метод) для того, чтобы оценить риск в людях с диабетом, порог для вмешательства
превышается значительным большинством этих пациентов. Есть нехватка признака уровней
сердечно-сосудистого риска и порогов для вмешательства у больных с диабетом типа 1. Ожидая
новые доказательства, это обоснованно лечить 'старший' (440 лет) пациенты как тип диабет, и
формально вычислить риск младшего(более молодого) типа 1 диабетические пациенты,
использующие одного из преданных экспертов риска (Объединенные британские Общества, и
UKPDS рискуют двигателем), хотя они вычисляют риск для пациентов с типом диабет.
Несоответствия любой системы исследования риска признаются 75 Однако, исследование
полного риска все более и более подтверждается и поощряется как справочник по клинической
практике, и стратегии, которые не включают такой подход, вероятно, будут менее рентабельными.
Улучшение точности за счет простоты может только быть осознано обработанными на компьютере
системами, которые включают еще много переменных, многие из которых обычно не
регистрируются. Кроме того, идеальная система должна предсказать главный фатальный и
неокончательный сердечно-сосудистый (а не коронарный) события и включить некоторый метод
ухода от недостатков предсказания только кратковременного абсолютного риска. Несмотря на
большее количество акцента на простоте чем точность, диаграммы(истории болезни),
произведенные в этих руководящих принципах, являются лучшим доступным выбором. Этот
инструмент(метод), как все другие доступный, должен использоваться, чтобы вести, а не
управлять практикой клиническими врачами, которые должны полностью знать о недостатках
системы в использовании.
Пороги лечения кровяного давления (Таблица 5)
Предыдущий BHS guidelines2,3 советовали раннему лечению лекарственного средства пациентов
с более тяжелой артериальной гипертензией (X200/110mmHg) и лечению длительного BP
X160/100 мм рт.ст.. Эти рекомендации остаются звуковыми(нормальными) и не изменяются.
Рекомендуется что все пациенты с сортом(классом) I артериальных гипертензий SBP: 140–159
и/или DBP: 90–99mmHg), должен быть предложен гипотензивную фармакотерапию если: (i) есть
любое осложнение артериальной гипертензии, или TOD (для определения TOD видят Таблицу 1),
или диабет (Таблица 1) и/или (ii), предполагаемый 10-летний риск CVD - % X20, несмотря на совет
образа жизни. Решения относительно лечения на более низких уровнях риска CVD могут также
быть под влиянием отношения пациента к лечению, и выгоды, ожидаемой от лечения. Когда
решение не лечить любого пациента с сортом(классом), которым делаются I (умеренных)
артериальных гипертензий, это существенно, чтобы продолжить наблюдение и контроль BP, по
крайней мере ежегодно. BP повысится в течение 5 лет к уровням, ясно требующим лечения в
приблизительно 10-15% из пациентов. Кроме того, риск CVD увеличится с возрастом, и поэтому
риск должен быть переоценен соответственно. Эти пациенты должны все быть поощрены
продолжить с мерами по образу жизни понижать риск CVD и BP. Пороги для вмешательства
получаются в итоге ниже и в иллюстрации(фигуре,числе) 1.
Ускоренная (злокачественная) артериальная гипертензия (papilloedema и/или fundal кровотечения
и выпоты) или с острыми сердечно-сосудистыми осложнениями, например, расслоением аорты;
допустите(госпитализируйте) для непосредственного(немедленного) лечения.
BP >220/120mmHg: удовольствие немедленно.
BP 180–219/110–119 мм рт.ст.: подтвердите более чем 1-2 недели, затем лечите.
BP 160–179/100–109 мм рт.ст.:
сердечно-сосудистый complications/TOD (для определения TOD видят Таблицу 1) или диабет (тип
1 или) подарок(настоящее) — подтверждает более чем 3-4 недели, затем лечит;
сердечно-сосудистый complications/TOD (для определения TOD см. Таблицу 1), или диабет (тип 1
или) отсутствующий: меры по образу жизни, перемера еженедельно первоначально, и
удовольствие, если BP сохраняется на этих уровнях более чем 4-12 недель.
BP 140–159/90–99 мм рт.ст.:
сердечно-сосудистый complications/TOD (см. Таблицу 1) или диабет (тип 1 или)
подарок(настоящее) — подтверждает в течение 12 недель, затем лечит;
сердечно-сосудистый complications/TOD или отсутствующий диабет: рекомендуйте меры по образу
жизни, повторно измерьте BP в ежемесячных интервалах;
Таблица 5 Порогов и цели лечения для гипотензивной лекарственной терапии
Лекарственная терапия должны быть начаты во всех пациентах с длительными систолическими
кровяными давлениями X160mmHg или выдерживали(подвергались) диастолические давления
крови, >100mmHg несмотря на нефармакологические меры (A)
Фармакотерапия также указывается(обозначается) у больных с длительными систолическими
кровяными давлениями 140–159mmHg или диастолические 90-99mmHg кровяные давления, если
целевое повреждение органа присутствует, или есть признак установленной сердечно-сосудистой
болезни, или диабет, или 10-летний сердечно-сосудистый риск болезни - % X20 (B)
Для большинства пациентов, которых цели p140mmHg систолического кровяного давления и
p85mmHg диастолического кровяного давления рекомендуют (A).
Для пациентов с диабетом почечное ухудшение или установленная(основанная) сердечнососудистая болезнь, рекомендуется более низкая цель p130/80mmHg
если умеренная артериальная гипертензия сохраняется, оцените 10-летний риск CVD формально
использование Объединенных британских Обществ компьютер диаграммы(истории болезни) риска
CVD programme10 или новая диаграмма(история болезни) риска CVD (иллюстрация(фигура,число)
2, см. Приложение(Аппендикс) D для инструкций относительно того, как использовать
диаграммы(истории болезни)); лечите, если предполагаемый 10-летний риск CVD - % X20.
Цели лечения BP
Рандомизированный признак исследования, которым управляют, на оптимальных целях для
понижения BP неполон, с лучшим признаком для DBP targets81 чем цели SBP, хотя для
большинства пациентов выше возраста 50 лет, SBP - ясно более важный прогностический
определяющий фактор неблагоприятного результата 82 CVD От всех интервенционных
исследований в гипертензивных людях, включая те с и без диабета, тех при высоком риске CVD и
те отправляют(объявляют) инсульт(удар), неизлечимый(подавляющий) признак для оптимального
DBP поддерживает ‘ниже лучше’ политика(полис), 24 без любого убедительного признака
отношений J-кривой. Несмотря на ограничения, Артериальная гипертензия Оптимальное Лечение
(ГОРЯЧЕЕ) исследование обеспечивает лучший признак до настоящего времени на оптимальных
целях во время гипотензивного лечения пациентов с DBP 100–115 мм рт.ст. 81 Используя анализ,
основанный на достигнутых уровнях BP, а не подходе намерения к удовольствию, оптимальная
цель, BP, как сообщали, был 139/83mmHg, и сокращение BP ниже оптимального уровня не
вызвало вреда. Важно, пациенты немного ставились в невыгодное положение в предоставленном
BP ГОРЯЧЕГО исследования, был уменьшен(вправлен) ниже 150/90 мм рт.ст.. В свете этих
наблюдений, в 1999 руководящих принципах BHS, мы рекомендовали цель BP o150/90mmHg как
‘Контрольный стандарт’, который является, минимальная цель, которой должны достигнуть все
лечившие пациенты. Эта рекомендация остается неизменной. В ГОРЯЧЕМ исследовании важное
практическое обнаружение(результат исследования) состояло в том, что оптимальный DBP был
достигнут при титровании лечения в ступ-заботе(-осторожности) мода, при стремлении к целям
DBP или p90, p85 или p80 мм рт.ст.. С этим систематическим методом лечения заключительный
DBP был выше 90 мм рт.ст. только в 7 % пациентов. В течение многих десятилетий врачи
основались свое лечение на целях DBP. С увеличивающимся узнаванием важности SBP как
показатель риска, несколько исследований, и законченных и в продвижении(прогрессе), стремятся
и к SBP и к целям DBP o140/90 мм рт.ст.. Цели SBP являются обычно более трудными достигнуть
чем цели DBP, но с прилипанием структурированному алгоритму лечения, включая титрование
дозы препаратов и рекомендаций для терапии добавления, цели SBP 140 мм рт.ст. могут быть
достигнуты в большинстве пациентов 49,83 Среди людей с артериальной гипертензией и
диабетом в ГОРЯЧЕМ исследовании, казалось, было значительное преимущество, используя
анализ намерения к удовольствию, стремления к давлению DBP p80 мм рт.ст., который разделил
на два уровень главных сердечно-сосудистых событий по сравнению с лечением, стремясь к DBP
p90 мм рт.ст..
Рассматривая проспективные наблюдательные данные и обнаружения(результаты исследования)
ГОРЯЧЕГО исследования, рекомендации для целевого БИТА В СЕКУНДУ во время лечения
показывают в Таблице 6.
Образ жизни
совета образа жизни имеет размеры, меры по Образу жизни для сокращения BP даются в
Таблице 7 и Таблица 4.
Первичная профилактика артериальной гипертензии
подходов Потока(Тока) к профилактике неблагоприятного сердечно-сосудистого осложнения из-за
артериальной гипертензии является неудовлетворительной, так как они требуют продленной
терапии лекарственного средства для большой пропорции взрослого населения. Кроме того, эта
стратегия не уменьшает(вправляет) риск лечивших гипертензивных пациентов к тому из
нормотензивного населения 47, популяционная стратегия поэтому необходима: (1), чтобы
предотвратить повышение BP с возрастом, и поэтому уменьшить(вправить) распространенность
артериальной гипертензии, (2), чтобы уменьшить(вправить) потребность в гипотензивной
лекарственной терапии и (3), чтобы уменьшить(вправить) бремя CVD. BHS предлагает следующие
модификации образа жизни для первичной профилактики артериальной гипертензии, совместимой
с недавно обрисованными в общих чертах по американскому Национальному Высокому
Образованию BP Program:84
поддержите(обслужите) нормальную массу тела для взрослых (например индекс 20-25 массы тела
kg/m2);
уменьшите(вправьте) диетическое введение натрия до o100 mmol / день (o6 г поваренной соли или
o2.4 г натрия в день);
участвуйте в регулярной(правильной) аэробной физической активности, такой как оживленная
ходьба (минута X30 в день, большинство дней недели);
ограничьте спиртовое потребление не больше, чем 3 единицами/днями в мужчинах и не больше,
чем 2 единицами / день в женщинах.
потребляйте диету, богатую фруктами(плодом) и овощами (например в наименьшее количество
пять частей в день);
потребляйте диету со сниженным содержанием влажного и полного жира.
Изменения образа жизни в установленной Недавней артериальной гипертензии
управляли trials34–38,42,85–90 (клинические испытания, и исследования, включенные в обзоры),
подтвердили, что изменения(замены) образа жизни могут понизить BP (Таблица 4). Эти
исследования(занятия) не были разработаны(предназначены), чтобы определить количественно
изменения в смертельных случаях или сердечно-сосудистых событиях, но положиться на
суррогатный конечный результат сниженного BP и его эпидемиологической связи к сниженному
CVD, и поэтому предполагается, что они уменьшат(вправят) риск CVD. Очиститесь устный и
письменный совет относительно мер по образу жизни должен быть предоставлен для всех
гипертензивных пациентов и также тех с высоко-нормальным BP или сильной семейной историей.
Эффективная модификация образа жизни может понизить BP столько, сколько
единственные(отдельные) Комбинации лекарственного средства 34 BP-понижения двух или
больше модификаций образа жизни могут достигнуть еще лучших вмешательств Образа жизни
результатов 34, уменьшают(вправляют) потребность в терапии лекарственного средства, может
увеличить гипотензивные эффекты препаратов, уменьшить(вправить) потребность в
многократных(разнообразных) лекарственных терапиях и может благоприятно влиять повсюду(в
целом) на риск CVD. Наоборот, отказ(неудача) принять эти меры может уменьшите реакцию на
гипотензивные препараты. Меры по образу жизни, которые понижают BP и могут
уменьшить(вправить) риск CVD в установленной артериальной гипертензии, обрисовываются в
общих чертах в Таблице 4 и Таблице 8.
Таблица 7 Образов жизни измеряет меры по Образу жизни
сокращение веса (A), уменьшенное(вправленное) соленое введение (A), ограниченное спиртовое
потребление (A), аэробная нагрузка (A), уменьшенный(вправленный) полный жир и введение
насыщенного жира (A) и увеличенные фрукты(плод) и растительное потребление (A) эффективно
в понижении кровяного давления
Один, или в комбинации эти вмешательства могут уменьшить(вправить) потребность в
лекарственной терапии и увеличить эффект гипотензивных средств(агентов) (A). Благоприятный
эффект на сердечно-сосудистый результат принимается(предполагается), но не доказывается
Чтобы уменьшить(вправить) полный сердечно-сосудистый риск болезни, пациенты должны
прекратить курить (B), уменьшить(вправить) полный жир и введение насыщенного жира и
потребление увеличения мононепредельных жиров и масляной рыбы (B)
Таблица 8 мер по Образу жизни, которые понижают кровяное давление и сердечно-сосудистую
болезнь
1. Меры по образу жизни, которые понижают кровяное давление
сокращение Веса
Сниженное соленое введение
Ограничение спиртового потребления
Увеличенная физическая активность
Увеличенные фрукты(плод) и растительное потребление
Сниженный полный жир и введение насыщенного жира
2. Меры, чтобы уменьшить(вправить) сердечно-сосудистую болезнь рискуют
Прекращением курения
Сниженный полный жир и введение насыщенного жира
Замена насыщенных жиров с мононепредельными жирами K Увеличенное масляное
потребление рыбы
У больных с сортом(классом) 1 (умеренная) артериальная гипертензия, но никакие сердечнососудистые осложнения или TOD, реакция на эти меры должна наблюдаться(соблюдаться) во
время первого 4-6-месячного периода оценки. Когда терапия лекарственного средства должна
быть введена более срочно, для примера, у больных с сортом(классом) 3 (тяжелых) артериальных
гипертензии, меры по образу жизни должны быть установлены рядом с фармакотерапией.
Инициирование фармакотерапии никогда не должно отсрочиваться излишне, особенно в
пациентах в более высоких уровнях риска. Сокращение веса в соответствии с ограничением
калории адекватно большинству гипертензивных пациентов, потому что большинство - грузные 91
Низкокалорийные диеты, имеют скромный эффект на BP в таких людях, 92–94, но почти 50 %
могут ожидать сокращение 5/5mmHg или лучше в ближайшей перспективе. Индекс массы тела
часто используется как мера избыточного веса, но другими мерами ожирения, особенно
центрального ожирения, являются лучшие маркеры неблагоприятного сердечно-сосудистого
сокращения Веса результатов 95, также имеет благоприятные воздействия на связанных факторах
риска, таких как устойчивость(сопротивление) инсулина, диабет, dyslipidaemia и LVH.96, эффект
BP-понижения веса reduction97 может быть увеличен одновременным увеличением физической
нагрузки, 98 спиртовым замедлением в тяжелом drinkers99 и сокращением сокращения Соли
введения 100 натрия от среднего числа от 10 до 5 г (5 g¼B1 чайных ложек) ежедневно понижает
BP примерно до 5/2mmHg100-105 с большими падениями BP пожилого и тех с более высокими
начальными уровнями 106 BP, приблизительно одна треть людей достигнет сокращения 5 / 5 мм
рт.ст. или больше. Эти эффекты являются совокупными к эффекту BP-понижения здоровой диеты,
например, Диетические Подходы, чтобы Остановить Артериальную гипертензию (ЧЕРТА(РЫВОК))
диета 34, до которой у Всех гипертензивных пациентов должен быть ясный устный и письменный
совет, чтобы уменьшить(вправить) соленое введение г/день o6 (o100 mmol/day). Многие уже
прекратят добавляющую соль в таблице и, даже при приготовлении, но немногие знают о большом
количестве соли в обработанных продуктах, таких как хлеб (одна часть содержит 0.5 г соли),
немного хлебных злаков завтрака, readyprepared приемы пищи(еда) и гены - усилители аромата,
такие как кубы запаса(акции) или произведенные соусы. Пациенты, и тем, кто готовит для
пациентов, нужно предоставить определенным письменным советом (см. Ассоциацию Давления Eкрови Приложения(Аппендикса)). Спиртовое введение выше 21 единицы/недели связывается с BP
elevation107–109, который обратим при ослаблении(вправлении) питья Разгула введения 99,110,
связывается с увеличенным риском инсульта(удара) 111, Гипертензивным пациентам нужно
советовать ограничить их спиртовое введение 21 единицей/неделей (мужчины) и 14
единицами/неделями (женщины). Структурированные вмешательства, чтобы уменьшить(вправить)
спиртовое потребление имеют в среднем маленький эффект на BP, уменьшая(вправляя) SBP (и
возможно DBP) примерно до 2–3mmHg.99,110 Потребление меньшего количества
алкоголя(спирта), до рекомендуемого предела, могут защитить против CHD108 и не должны быть
обескуражены. Физическая активность должна быть регулярной(правильной), аэробной (например
оживленная ходьба) и определенный индивидуальному пациенту. Например, три энергичных
учебных процедуры в неделю могут быть адекватными пригодным младшим(более молодым)
пациентам или оживленной ходьбе в течение 20 минут/дней в старших пациентах. 112-114
Изометрических нагрузок, таких как тяжелый вес, поднимающийся, не рекомендуются для
гипертензивных пациентов из-за связанных вазопрессорных эффектов на BP. Взятие
регулярной(правильной) аэробной нагрузки имеет маленький эффект на BP, уменьшая(вправляя)
SBP и DBP примерно до 2–3 mmHg.115–118 Вмешательств, которые активно
комбинируют(объединяют) нагрузку и диету, может уменьшить(вправить) и SBP и DBP 5–
6mmHg.115-118,119 Для пациентов с тяжелой артериальной гипертензией, или если артериальной
гипертензией плохо управляют, тяжелой физической нагрузке нужно обескуражить и отложена,
пока адекватная лекарственная терапия не была установлена и найдена, чтобы быть
эффективной. В наблюдательных исследованиях(занятиях) физическая нагрузка, кажется,
проявляет сильный защитный эффект против сердечно-сосудистой летальности 120 Физическая
активность, или на работе или в досуге, связывается с более низким риском CHD в мужчинах и
women.121–124, который наибольшее сокращение риска между сидячими и умеренно активными
людьми с более скромным сокращением между умеренной и энергичной активностью. Защита
теряется, когда нагрузка прекращается. Любая активность, кажется, имеет выгоду, но те, которые
являются более активными, кажется, получают больше защиты. Обоснованная стратегия регулярная(правильная) аэробная нагрузка (например оживленная ходьба) в течение по крайней
мере 30 минут, идеально в большинство дней, но по крайней мере 3 дня/недели. Увеличенные
фрукты(плод) и растительное потребление поддерживаются признаком управля-исследования, что
увеличение с двух до семи частей ежедневно понижает BP приблизительно 7/3mmHg в
гипертензивных пациентах 125, Гипертензивным пациентам нужно дать ясный совет, чтобы
увеличить фрукты(плод) и растительное введение по крайней мере к пяти частям в день. Когда это
объединяется с увеличением обезжиренных молочных продуктов и сокращения полного и
насыщенного жира, падения BP могут быть большими, составляя в среднем 11/6mmHg в
гипертензивных пациентах 125 механизм, посредством чего(в соответствии с чем) фрукты(плод) и
растительное потребление, как думают, понижают кровяное давление, сомнителен. Однако, это
может произойти из-за связанного увеличения калиевого введения, которое совместимо с
некоторыми модификациями Образа жизни исследований(занятий) 126 дополнения, НЕ
рекомендуемыми для того, чтобы уменьшить(вправить) BP: лучший доступный признак не
поддерживает использование кальция, магниевое или калиевое дополнение (то есть таблетки)
индивидуально или в комбинации, чтобы достигнуть стоящего сокращения BP.39,40,127-136,
Структурированные вмешательства, чтобы уменьшить(вправить) напряжение (управление
напряжением, медитация, йога, познавательные методы лечения, вдыхая нагрузки и
биологическую обратную связь), как показывали, заканчивались короткими сокращениями
срока(термина) BP137–141, но изученные вмешательства были настолько различны, трудно быть
предписывающим с отношением к эффективной стратегии. Ограниченный и неадекватный признак
доступен, чтобы поддержать использование чеснока, травяные и другие приветственные
лекарства, чтобы понизить BP. Курение сигарет не делает, кроме тех случаев, когда хронический и
тяжелый, кажись, связаны с hypertension142,143, но BP действительно повышается остро во время
курения, и это заканчивается систематическим раннее выявлением обычного BP среди
регулярных(правильных) курильщиков, так как это обычно основано на клинических чтениях, когда
пациент не курит. Обширные наблюдательные данные показывают, что курение имеет
градуируемое отрицательное воздействие на риск сердечно-сосудистого complications144 и
увеличивается, CVD рискуют больше чем умеренная артериальная гипертензия. Это - главный
фактор, связанный с постоянным увеличением коронарного и летальностью инсульта(удара) в
мужчинах с леченной артериальной гипертензией 47 Те, кто прекращает курить случай быстрое
снижение в риске, на целых 50 % после, 1 год, но до 10 лет может быть необходим, чтобы
достигнуть уровня риска тех, у кого никогда нет smoked.145–148 Гипертензивных пациентов,
которые курят, должен быть дан совет и помощь, чтобы прекратить курить. Совет врача и
поддержка, данная неоднократно в течение долгого времени, как показывали,
уменьшили(вправили) курение на 21 %. 149 использование nicotinereplacement методов лечения
безопасно в hypertensives и приблизительно удваивает нормы(разряды) 150 курящего
прекращения, Все формы(классы) заместительной терапии никотина эффективны особенно в тех,
кто обращается за помощью в остановке(пломбировании) курящих 149,151 Людей, должен
признать их увеличенный риск из-за курения и также признать потребность остановиться и быть
мотивированным, чтобы сделать так. Диетический жир - главный определяющий фактор уровня
серологического холестерина, который с или без артериальной гипертензии является важным
показателем CVD.47, который Всем пациентам нужно советовать хранить(соблюдать) полным
диетическим введением жира к p35 % введения полной энергии, хранить(соблюдать) введение
насыщенных жиров top33 % полного полного введения, хранить(соблюдать) введение холестерина
к o300mg в день, и заменить насыщенные жиры увеличенным введением мононепредельных
жиров. Эти диетические изменения(замены) могут быть очень эффективными, но в клинической
практике, как показывали, уменьшили(вправили) серологический холестерин только на
приблизительно 6 % в среднем, 152, потому что это трудно к выполнению
и выдерживают(подвергаются) такие меры 153 Регулярное(Правильное) введение рыбы и другие
источники омеги, 3 жирных кислоты (в наименьшее количество два обслуживания рыбы в неделю)
далее улучшат профили липида и, как показывали, уменьшили(вправили) BP, 154 как делает диету
125 ЧЕРТЫ(РЫВКА), Эффективное выполнение этих мер по образу жизни требует энтузиазма,
знания, терпения и большое количество времени, проведенное с пациентами и другими членами
семьи. Это лучше всего предпринимается welltrained работниками здравоохранения, например,
практикой или медсестрами клиники, и должно быть поддержано ясной письменной информацией
(см. Ассоциацию E-кровяного-давления Приложения(Аппендикса)). Единый подход в успешных
программах модификации образа жизни - использование работы группы. Команды
здравоохранения и организации пациента могли полезно предоставить информацию или
организовать местные группы, которые вызывают здоровые изменения(замены) образа жизни.
фармакотерапия
Введение в фармакотерапию
Несколько классов(занятий) препаратов использовались, чтобы понизить BP, включая
thiazide/thiazide-like мочегонные средства, бета-рецептор - блокирование препаратов (бета
блокаторы), CCBs, ингибиторы АПФа, ARBs, блокаторы альфа-адренорецептора (блокаторы
альфа-) и старшие средства(агенты), действия которых на общий были симпатолитическим
средством, то есть, они вмешивались на различных участках(сайтах) с активацией симпатической
нервной системы. В неотобранных гипертензивных группах никто не классифицирует
средств(агентов), больше эффективно при понижении BP чем другой. В целом,
единственная(отдельная) лекарственная терапия уменьшит(вправит) BP, в среднем, не больше,
чем приблизительно 7-8 %; однако, есть существенное межличностное изменение(разновидность)
в ответ на единственные(отдельные) препараты с большими абсолютными падениями некоторых
пациентов, контрастирующих с небольшой или никакой реакцией в других 155, Эти большие
изменения(разновидности) в реакциях лекарственного средства отражают отмеченную
гетерогенность в патогенезе возвышений BP в артериальной гипертензии и разнообразии
патофизиологических механизмов, ответственных за более высокие уровни BP.156 было
несколько попыток представить субъекты относительно гипертензивного фенотипа в надежде, что
это разрешило бы лучший выбор для индивидуальной лекарственной терапии. С одним или двумя
известными исключениями (возраст и этническая принадлежность), это было в значительной
степени неудачно 157,158, главные классы(занятия) лекарственного средства описываются ниже
(для дальнейшего чтения, см. Kaplan159 и Swales160).
Thiazide/thiazide-like мочегонные средства
Thiazide/thiazide-like понижают BP сложным рядом механизмов. Мочевая потеря натрия,
следующего из блокады почечной трубчатой реабсорбции натрия, является неотъемлемой частью
гипотензивного эффекта. Длительные действия thiazide/thiazide-как мочегонные средства на почке
делают их предпочтительными перекрутиться мочегонные средства, с которыми кратковременный
натрий и водная потеря могут быть компенсированы за задержанием натрия во время последней
части интервала дозирования и улучшения их эффективности BP-понижения. Ранняя потеря
объема крови с thiazide / thiazide-подобные мочегонные средства могут сопровождаться
отраженной активацией нескольких сосудосуживающих механизмов, включая систему
альдостерона ангиотензина-ренина, которая может скоротечно поднять периферическое
сосудистое сопротивление и уменьшить понижение BP. Понижение BP после введения
thiazide/thiazide-like диуретической терапии за период дней, следует из постепенного сокращения
периферической устойчивости(сопротивления). Мочегонные средства Thiazide
(bendroflumethiazide, hydrochlorthiazide) отличаются от thiazide-подобных мочегонных средств
(chlortalidone, indapamide) в нескольких из их действий, включая активность блокирования канала
иона, продолжительность действия и угольной anhydrase подавляющей активности, применения
которой сомнительны. Использование мочегонного средства Thiazide/thiazide-like в артериальной
гипертензии может быть связано с hypokalaemia (лекарственное средство и иждивенец дозы),
сниженная терпимость глюкозы (хуже когда объединено с бета-блокатором), маленькие
приращения в уровнях в крови холестерина ЛПНП, триглицеридов и урата. Использование
мочегонного средства Thiazide/thiazide-like связывается в некоторых пациентах с эректильной
дисфункцией. Их эффективность уменьшается(вправляется) в тех, которые получают
нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDS), и их нужно обычно избегать у
больных с историей подагры и тех, которые получают литий из-за высокого риска литиевой
токсичности.
Калиево сдерживающих мочегонных средств (например amiloride, triamterene, spironolactone)
Калиево сдерживающие мочегонные средства есть две главных роли в лечении артериальной
гипертензии. Во-первых они могут использоваться, чтобы ограничить калиевую потерю, у больных
относился с thiazide/thiazide-like мочегонными средствами. Во-вторых, spironolactone может играть
важную роль в BP, понижающемся во все более и более признаваемом количестве(номере)
пациентов с 'устойчивой' артериальной гипертензией, в которых BP может зависеть от
гиперальдостеронизма 161 Этот калиево сдерживающий акт мочегонных средств при
блокировании натрия / калиевого обмена в почечных дистальных трубочках. Они не должны
использоваться как средства(агенты) мочегонного средства первой линии, кроме тех случаев,
когда диагноз гиперальдостеронизма был сделан, а скорее как терапия добавления к
thiazide/thiazide-like мочегонным средствам. Забота(Осторожность) необходима у больных со
сниженной почечной функцией из-за риска hyperkalaemia. Кроме того, когда объединено с
ингибитором АПФа или ARB, риск hyperkalaemia может быть увеличен. Один побочный эффект
антагониста альдостерона spironolactone, то есть, gynaecomastia, распространен из-за их
эффектов антиандрогена. У мочегонных средств петли(ганглия) нет никакого места в обычном
управлении артериальной гипертензией, кроме у больных со сниженной почечной функцией и/или
сердечной недостаточностью.
Препараты "бета адренорецептор, блокирующий" (бета блокаторы),
Бета блокаторы были первоначально развиты для их антистенокардитических свойств и были
впоследствии найдены, чтобы понизить BP. Несмотря на обширные
исследования(расследования), их способ действия на понижение BP остается спорным и может
отличаться согласно индивидуальным фармакологическим и физико-химическим свойствам
препаратов в пределах класса. Большинство бета блокаторов, с исключением тех с сильной
свойственной активностью симпатомиметика, уменьшает(вправляет) функциональное состояние
сердца на основании их отрицательных хронотропных и инотропных эффектов. Как с мочегонными
средствами, кратковременные гемодинамические реакции возмещаются отраженной активацией
сосудосуживающих механизмов, которые могут ограничить начальное понижение BP.
Долгосрочное сокращение артериального давления за дни встречается из-за восстановления
сосудистого сопротивления к уровням предварительной обработки. Частичная блокада выпуска
ренина от почки может поспособствовать более поздней гемодинамической реакции. Бета
блокаторы отличаются по своей продолжительности действия, своей селективности для бета-1
рецептора, липофильной и частичной активности агониста. Побочные эффекты включают
летаргию, боли в конечностях на нагрузке, ухудшенной концентрации и памяти, эректильной
дисфункции, ярких мечтах и обострении симптомов периферической сосудистой болезни и
синдрома Рейно. Им служат противопоказанием в астме и вызывают неблагоприятные
метаболические эффекты, включая ухудшение контроля(управления) глюкозы крови и ухудшаясь
dyslipidaemia-особенно сниженного холестерина ЛПВП и поднятых триглицеридов. Там
накапливает признак, что бета блокаторы увеличивают вероятность выявленного впервые
диабета, особенно когда объединено с thiazide/thiazide-like мочегонными средствами.
Блокаторы канала кальция (CCBs) CCBs используются для их антистенокардитических и
гипотензивных свойств. Дигидропиридин CCBs (например nifedipine, amlodipine) являются более
отборными(более избирательными) при блокировании каналов кальция L-типа в сосудистых
гладких мышечных клетках и таким образом стимулировании сосудистого расслабления с
падением сосудистого сопротивления и артериального давления. Недигидропиридин CCBs
(diltiazem и верапамил) в терапевтических дозах блокирует каналы кальция в кардиальных
миоцитах, таким образом уменьшая(вправляя) функциональное состояние сердца. У верапамила
есть дополнительное антиаритмическое действие через его эффекты на предсердножелудочковый узел. Более ранние формулировки некоторых дигидропиридинов, такие как
капсульный nifedipine имеют быстрое начало действия, непредсказуемых эффектов на BP, и
сопровождаются отраженным симпатическим возбуждением, тахикардией и активацией
ангиотензина ренина – система альдостерона. В некоторых случаях, они могут преципитировать
стенокардию(ангину). У этих средств(агентов) нет никакого места в управлении артериальной
гипертензией даже в экстренном урегулировании(установке). Дольше действующие
дигидропиридины, как показывали, понизили BP очень эффективно(фактически) при порождении
артериальной вазодилятации с небольшой или никакой neurohumoral активацией. Побочные
эффекты дигидропиридина, CCBs включают зависимый дозой периферический отек, который не
происходит из-за жидкого задержания, но следует из транссудации жидкости от сосудистых
компартементов в зависимые ткани из-за прекапиллярной артериолярной дилатации.
Гипертрофия резины(десны) встречается, но редко замечается с недигидропиридином CCBs.
Недигидропиридин CCBs вызывают меньше периферического отека, но являются отрицательно
инотропными и отрицательно хронотропными, и должны поэтому избежаться у больных с
поставившей под угрозу левожелудочковой функцией и использоваться с чрезвычайным
предостережением в отношении комбинации с betablockers. Использование верапамила обычно
сопровождается запором.
Преобразовывающий ангиотензин фермент (АПФ) ингибиторы
Эти препараты блокирует преобразование ангиотензина I к ангиотензину ингибированным АПФом.
Заканчивающееся сокращение уровней ангиотензина приводит к вазодилятации и падению BP. У
ангиотензина есть много дополнительных действий, которые потенциально вредны для сердечнососудистой системы, и был вовлечен в патогенез структурных изменений в сердце, кровеносные
сосуды и почки в артериальной гипертензии и в других Острых падениях CVD.162 BP после
введения ингибиторов АПФа могут встречаться, когда система ангиотензина ренина
активизируется, например, у больных кто обезвоживается, в сердечной недостаточности, или у
больных со злокачественной гипертензией. Редко замечается, однако, когда терапия
начинается(вводится) в несложных гипертензивных пациентах. Другие физиологические системы,
на которые ангиотензин может проявить важное влияние, могут поспособствовать падению BP,
когда биосинтетический путь блокируется ингибиторами АПФа. Побочные эффекты включают
развитие постоянного сухого кашля в 10-20 % пользователей, 163 и редко (приблизительно 1 %)
angio-отек. Последний намного больше распространен в черном населении (приблизительно 4 %).
Этих препаратов нужно избежать в женщинах потенциала рождения ребенка из-за опасности
эмбрионального почечного maldevelopment. Они не должны использоваться в пациентах с
двусторонней болезнью почечной артерии, потому что они могут преципитировать деградацию в
почечной функции и почечном отказе(неудаче).
Блокаторы рецептора ангиотензина (ARBs)
Эти препараты блокируют ангиотензин типа 1 (AT1) рецепторы, приводящие к вазодилятации и
падению BP. Вместе с ингибиторами АПФа они сталкиваются с действиями ангиотензина на почке.
Вследствие их селективности рецептора для рецептора ангиотензина (AT1), и их нехватка
потенцирования брадикинина и возможно другие вазоактивные пептиды, кашель и angio-отек
гораздо менее вероятны, чтобы встречаться чем с ингибиторами АПФа. Они вообще очень хорошо
выносятся пациентами, нетерпимыми из других методов лечения. Предостережения и
противопоказания подобны обрисованным в общих чертах для ингибиторов АПФа.
Альфа-адренорецептор, блокирующая препараты (альфа-блокаторы),
Ранние члены этого класса (например prazosin) были shortacting препаратами, которые
заблокировали активацию альфа1 адренорецепторов в сосудистой сети, приводя к вазодилятации.
Постуральная гипотензия была признаваемой проблемой. Дольше действующие средства(агенты),
например, doxazosin и terazosin, уменьшают эту проблему. Дополнительные свойства включают
облегчение некоторых из симптомов доброкачественной предстательной гипертрофии.
Несдержанность напряжения может быть усилена в женщинах.
Симпатолитические средства(агенты)
и старшие лекарства, которые многие из самых ранних средств(агентов) разработали для
контроля(управления) BP, заблокировали активацию симпатической
возбужденной(взволнованной) системы на различных уровнях, включая сердечно-сосудистые
регулирующие ядра в ствол мозга, периферические автономные ганглии и постганглионарный
симпатический нейрон. С одним или двумя исключениями у немногих из этих средств(агентов)
есть любая остаточная роль, чтобы играть в сегодняшнем лечении артериальной гипертензии,
потому что побочные эффекты распространены, часто неприятные и потенциально вредные.
Использование метилдофы, которая уменьшает(вправляет) симпатический отток от ствола мозга,
будет обсуждено более подробно относительно артериальной гипертензии в беременности,
которая является ее главным показанием. Другие центрально действующие симпатолитические
средства включают клонидин (теперь редко используемый вследствие его короткой
продолжительности действия и рисков артериальной гипертензии изъятия) и moxonidine лучшее
вынесенное лекарственное средство, которое действует как центральный imidazoline агонист
рецептора, таким образом уменьшая(вправляя) периферическую симпатическую активность.
Другие сосудорасширяющие средства
Hydralazine-a короткого действия неотборное(неизбирательное) сосудорасширяющее средство —
были заменены лучше вынесенными и более эффективными препаратами. Minoxidil - сильное
сосудорасширяющее средство, использование которого ограничивается чрезвычайной устойчивой
артериальной гипертензии. Это является потенциально диабетогенным и стимулирует рост волос
тела. Внутривенные нитраты, натрий nitroprusside и другие мощные сосудорасширяющие
средства, которыми внутривенно управляют, такие как fenoldopam, агонист допамина,
предназначаются для стационарного использования в гипертензивных тяжелых состояниях.
Важность контроля(управления) BP,
подчеркивается, что оптимальный сердечно-сосудистый результат более последовательно
связывается с контролем(управлением) BP, а не с классом лекарственного средства, имела
обыкновение достигать этого 24, Хотя основа признака на оптимальных целевых давлениях и для
SBP и для DBP остается неполной, в клинической практике, большинство гипертензивных
пациентов на лечении остаются много больше в настоящее время рекомендуемых целей лечения
для контроля(управления) 44 BP, который Несколько индивидуальных исследований и недавнего
metaanalyses показали вне обоснованного сомнения, что ниже давление лучше, и что это должно
быть главной целью любой стратегии 24 лечения
Выбор гипотензивного лекарственного средства
Для каждого главного класса гипотензивного лекарственного средства, там заставляет показания
для использования в определенных группах пациента, и также неотразимые противопоказания.
Есть также показания, противопоказания и предостережения, которые менее четки, и которым
дают различный(другой) вес различные(другие) доктора. Эти показания, противопоказания и
предостережения для каждого из классов(занятий) лекарственного средства получаются в итоге в
Таблице 2. Когда ни одно из специальных рассмотрений(соображений), перечисленных(внесенных
в список) в Таблице 2, не накладывается(применяется), начальный выбор лекарственного
средства должен следовать за шагом 1 из AB / алгоритм CD (см. позже).
Управляемый плацебо признак исследования на 'старших' препаратах BP-понижения
Рандомизированные управляемые плацебо исследования, обычно используя мочегонные
средства и/или бета блокаторы показал значительные сокращения уровня инсульта(удара)
приблизительно 38 %, коронарных событий 16%-ых и сердечно-сосудистой летальности от 21 %.
164 сокращение коронарных событий в этих исследованиях было меньше чем сокращение риска
на 20-25 %, предсказанное от наблюдательных исследований(занятий) для подобного различия в
BP.165, сокращение коронарных событий в двух управляемых плацебо исследованиях, используя
ниже дозирует мочегонные средства, было большим в 28 % чем в более ранних исследованиях,
используя более высокие дозы thiazide/thiazide-like мочегонных средств. 166 167 Они более низкая
доза thiazide/thiazide-like основанные на мочегонном средстве режимы также уменьшила(вправила)
сердечно-сосудистый и летальность все-причины значительно. Большая выгода на коронарных
событиях, наблюдаемых(соблюденных) в этих исследованиях с более низкой дозой
thiazide/thiazide-like мочегонные средства, может быть связана с различными(другими) изученными
группами (старший возраст, выше риск CVD или преобладание изолированной систолической
артериальной гипертензии (ВЫХОД)), к более низкому уровню hypokalaemia, или к игре(пьесе)
шанса. Оптимальная доза thiazide/thiazide-like мочегонных средств - неясные, но более высокие
дозы, то есть, 425 мг hydrochlorthiazide или 45 мг bendroflumethiazide, or425mg chlortalidone, нужно
избежать, потому что такие дозы далее увеличат риск метаболических расстройств с немного если
любое дополнительное понижение BP. Являются ли самые низкие дозы, обычно защищаемые (то
есть hydrochlorthiazide 12.5 мг, bendroflumethiazide 2.5 мг), самыми эффективными дозами для BP,
понижение или предотвращение сердечно-сосудистых событий остаются uncertain168 и требуют
дальнейшего исследования.
Управляемый плацебо признак исследования на 'более новых' препаратах BP-понижения
Во время последних руководящих принципов BHS, был небольшой признак от
рандомизированных исследований, которыми управляют, чтобы основаться рекомендации
относительно эффективности более новых средств(агентов), такие как ингибиторы АПФа
и CCBs относительно профилактики CVD. С тех пор тогда, несколько управляемых плацебо
исследований ингибиторов АПФа были выполнены, хотя не специфично в гипертензивных группах.
Сердечная Оценка Профилактики Результатов (НАДЕЖДА), 30 Защит Perindopril Против
Рецидивного Исследования Инсульта(Удара) (ПРОДВИЖЕНИЕ(ПРОГРЕСС)), 16 ЕВРОПЕЙСКИХ
исследований на Сокращении кардиальных событий с Perindopril в устойчивой болезни
коронарной артерии (ЕВРОПА) 17 и другие исследования была выполнена у больных при высоком
риске CVD, а не высоко BP. В каждом из этих исследований были существенные сокращения
событий CVD в ассигнованных(размещенных) ингибитору АПФа, сопровождаемому сокращениями
BP. Это - взгляд Комитета, что эти сердечно-сосудистые льготы были наиболее вероятно
объяснены лучше контролем(управлением) BP в ассигнованных(размещенных) ингибитору АПФа,
но не возможно исключить другие дополнительные льготы. Единственное(Отдельное)
управляемое плацебо исследование с дигидропиридином nitrendipine у больных с ВЫХОДОМ
заканчивалось убедительным признаком сокращения событий CVD в активном Исследовании
группы 169 лечения Познания, и Прогноз в Пожилом (ОБЛАСТЬ) принял на работу(завербовал)
главным образом(по большей части) пациентов с ВЫХОДОМ, и намеревался сравнивать ARB,
candesartan с плацебо. 170 обнаружения(результаты исследования) путало использование
препаратов BP-понижения в конечности плацебо, таким образом что различие BP между
конечностями менее чем ожидалось, и таким образом исследование было underpowered. Не было
никаких значительных различий в первичном результате объединенных(комбинированных)
событий CVD или в инсульте(ударе), но незначащие сокращения обоих этих пунктов(точек) конца
были подобны в размере соблюденным в исследовании ЖИЗНИ.
Активные исследования компартора, сравнивающие различные(другие) препараты BP-понижения
Немного, если таковые вообще имеются, различия в объединенных(комбинированных) сердечнососудистых результатах наблюдались(соблюдались) в ряду исследований, сравнивающих
старшие режимы (обычно diuretic/betablocker основанный(базируемый)) с более новыми
режимами, основанными на ингибиторах АПФа или CCBs (Проект Профилактики КАПТОПРИЛА
(CAPPP), 10 скандинавских исследований DlLiazem (NORDIL), 9 Международных nifedipine некогда
ежедневно учатся (СПОСОБНОСТЬ ПРОНИКНОВЕНИЯ В СУТЬ), 8 шведских Исследований в
Старых Пациентах с артериальной гипертензией 2 (STOP2).11, Это, возможно, было результатом
неадекватной власти(мощи) каждого из этих исследований(занятий), чтобы показать
определенные для причины различия в результате. Позже, антиартериальная гипертензия и
lipidlowering лечение, чтобы предотвратить исследование сердечного приступа (ALLHAT),
наибольшее исследование артериальной гипертензии, когда-либо проводимое, сообщили о своих
обнаружениях 21(результатах исследования 21), Это было разработано(предназначено), чтобы
сравнить эффект четырех различных(других) препаратов гипотензивного средства первой линии
на объединенном(комбинированном) первичном пункте(точке) конца неокончательного ОИМ и
фатального CHD. В более чем 40 000 гипертензивных пациентов, начальной терапии с
лекарственным средством ссылки(рекомендации), thiazide-подобное мочегонное средство,
chlortalidone, было по сравнению с ингибитором АПФа, lisinopril, CCB amlodipine и alphablocker’
doxazosin. Население ALLHAT было принято на работу(завербовано) на основе выше риска CVD
(многие установили(основали) CHD или диабет). Население было пожилым, и в соответствии с
проектом включал большую пропорцию женщин (47 %), и Афро-американцы (32 %) (3% был
Испанский афроамериканец). Конечность альфа-блокатора была остановлена преждевременно
приблизительно после 3 лет из-за избытка объединенных(комбинированных) событий CVD по
сравнению с chlortalidone. Этот избыток происходил в значительной степени из-за увеличения, о
котором сообщают, сердечной недостаточности, хотя не было никакого связанного увеличения
летальности или первичного результата — несмотря на различие на 3 мм рт.ст. в SBP в пользу
chlortalidone. После среднего числа приблизительно 5 лет не было никакого различия в первичном
результате или всей летальности причины в сохранении трех конечностей исследования. Для
вторичного конечного результата инсульта(удара) был 15%-ый избыток в lisinopril конечности по
сравнению с chlortalidone (P¼0.02), который был совместим с меньшим количеством хорошего
контроля(управления) BP в lisinopril конечности исследования. Был 19%-ый избыток, о котором
сообщают, сердечного отказа(неудачи) в lisinopril конечности по сравнению с chlortalidone
конечностью и в amlodipine конечности (38% избытков по сравнению с chlortalidone). Вопросы были
поставлены о признании выборки беспристрастной(утверждении) этого конечного результата.
ALLHAT был важным исследованием, у которого был потенциал, чтобы влиять на многие
руководящие принципы, но интерпретация обнаружений(результатов исследования) требуют
детализированного рассмотрения(соображения) перед дисквалифицированным заключением и
рекомендациями авторов и последующего JNC, 7 report7 принимаются в клинической практике.
Детальный критический анализ этого исследования и анализа результатов вне области
руководящих принципов, и читатель относится(передается) в следующие комментарии. 171-173
После публикации ALLHAT, второе австралийское Национальное исследование Кровяного
давления (ANBP2) исследование, которое впервые сравнило действительно низкую дозу thiazide
мочегонного средства (гидрохлоротиазид 12.5 мг однажды ежедневно) с первоклассным
ингибитором, основывалось режим, сообщался 168, Это исследование имело несколько
недостатков, включая слабое согласие, и приводило к сомнительному результату,
предполагающему, что ингибитор АПФа имел пограничное превосходство в защите против
сердечно-сосудистых событий. Результаты, кажется, противоречат таковым из ALLHAT и имеют
неуверенную ценность. Во Вмешательстве Losartan для сокращения Результата артериальной
гипертензии (ЖИЗНЬ) исследование, в котором лечение с ARB было по сравнению с бетаблокатором, 12 losartan-на-основе режим, уменьшило(вправило) сердечно-сосудистые события по
сравнению с основанным(базируемым) режимом atenolol-. Различие было в значительной степени
относящимся к сокращению риска инсульта(удара) несмотря на то, чтобы там быть небольшим
количеством различия в BP между группами. Эти данные от исследования ЖИЗНИ поднимают
возможность защиты инсульта(удара) с ARB-на-основе лечением, которое добавляет к выгоде
понижения BP. Однако, противоречие остается относительно того, отражает ли это менее
эффективную профилактику инсульта(удара), предоставленную бета-блокадой, как предложено
некоторым более ранним признаком 167 исследования
Исследования Меты исследований BP-понижения
Начиная с 1999 директивы BHS, Кровяное давление, Понижающее Сотрудничество Trialists’,
провели два главных исследования Меты препаратов 22,24 BP-понижения, первое, изданное в
2000, исследовало эффективность ‘более новых методов лечения, то есть, ингибитор АПФа или
CCB-на-основе лечение против обычных методов лечения (diuretic/beta-blocker-based) и
заключенный, что ‘более новые методы лечения были столь эффективными, но не более
эффективными чем обычная терапия при ослаблении(вправлении) инсульта(удара), осложненного
течения CHD или летальности, или летальности 22 все-причины Однако, несмотря на ее размер,
этот метаанализ был все еще underpowered, чтобы продемонстрировать потенциально важные
различия между классами(занятиями) лекарственного средства относительно причины
определенные результаты. Однако, этот анализ подтвердил безопасность и эффективность CCBна-основе терапии в то время, когда было противоречие об этой проблеме(исходе). 2000
метаанализ был недавно обновлен во втором цикле преспективно
разработанных(предназначенных) кратких обзоров от Кровяного давления, Понижающего Лечение
Trialists’ Сотрудничество 24, Этот новый анализ 29 исследований и 162 341 участников с более
чем 700 000 лет продолжения пациента включает более свежие исследования(занятия), такие как
ALLHAT, ANBP-2, ОБЛАСТЬ и ЖИЗНЬ. Его обнаружения(результаты исследования) в
значительной степени совместимы с 2000 метаанализом, особенно что, в общем, главный
водитель(драйвер) выгоды от терапии BP-понижения - BP, понижающийся в se, и что есть
небольшой признак дополнительного лекарственного средства определенные для класса льготы
относительно главных сердечно-сосудистых результатов повсюду(в целом). Протесты к этому
общему заключению (1), что CCB-на-основе терапия может быть менее защитной чем другие
средства(агенты) против развития сердечной недостаточности; (2) могут быть маленькие льготы
CCB-на-основе терапии, и еще большие льготы ARB-на-основе терапии относительно
профилактики инсульта(удара) свыше льгот понижения BP; (3) там может заставлять показания
для определенных классов(занятий) лекарственного средства для целевой защиты органа (см.
Таблицу 2).
Препараты BP-понижения и выявленные впервые Люди диабета с артериальной гипертензией
испытывают удвоение в их пожизненном риске развивающегося типа диабет 174 В нескольких
недавних исследованиях, о различных(других) нормах(разрядах) развития выявленного впервые
диабета сообщили с различными(другими) стратегиями лечения BP-понижения. 8,12,21 В ранних
исследованиях, используя более высокие дозы thiazide / thiazide-подобные мочегонные средства,
ухудшением терпимости глюкозы были наблюдаемые(соблюденные) 167 Бета блокаторы, как,
также показывали, ухудшили терпимость глюкозы и ухудшили другие метаболические
переменные. В недавних исследованиях, когда betablockers были объединены с thiazide/thiazideкак мочегонные средства, выявленный впервые диабет встречался более часто (примерно до 15
%) чем с режимами, основанными на более новых методах лечения, таких как ингибиторы АПФа,
ARBs и CCBs.8,12,21, долгосрочные последствия этих обнаружений(результатов исследования)
вне продолжительности исследований, в которых они наблюдались(соблюдались), представляют
интерес из-за потенциала сниженной терпимости глюкозы и диабета, чтобы увеличить риск CVD.
Рекомендации для выбора лекарственного средства в практике — BHS AB/CD алгоритм
Артериальной гипертензии алгоритма остается подоптимальным в Великобритании 43,
Большинство людей требует, чтобы больше чем одно лекарственное средство управляло BP, и
все же большинство лечивших гипертензивных пациентов продолжает получать monotherapy.43
Кроме того, у Великобритании есть безусловно самая низкая норма(разряд) использования
терапии комбинации фиксир-дозы в Европе, и задержка норм(разрядов) контроля(управления) BP
существенно позади таковых из Северных Американских 162 руководящих принципов
Артериальной гипертензии до настоящего времени испытали недостаток в дидактических
протоколах лечения, общих к другим болезням, таким как астма и сердечный отказ(неудача),
которые обеспечили ясное руководство на отщеплении лекарственного средства. Начиная с 1999
руководящих принципов BHS клинические испытания ясно показали, что алгоритмы лечения
поставляют(предоставляют) лучше контроль(управление) BP чем текущая клиническая практика.
BHS недавно издал алгоритм лечения (AB/CD) 45 разработанный(предназначенный), чтобы
поощрить улучшенный контроль(управление) BP. Хотя рандомизировано, исследования, которыми
управляют, должны все же утвердить этот определенный алгоритм, рекомендуемые комбинации
подобны используемым во многих рандомизированных исследованиях, которыми управляют,
препаратов BPlowering, и вовлекает экстраполяцию от понимания того, как работают
различные(другие) препараты. План лечения, который мы желаем подтвердить, изменяется из
оригинального(первоначального) правила(правления) 45 AB/CD, которое что Каждое письмо
отсылает к лекарственному средству BP-понижения class175, и алгоритм AB/CD иллюстрируется в
иллюстрации(фигуре,числе) 3. Важно отметить, что акцент находится на контроле(управлении) BP.
Протокол AB/CD не рестриктивен и обеспечивает шаблон, который позволяет использование всех
классов(занятий) гипотензивных препаратов. Должны использоваться все вещи, являющиеся
равным и когда нет никаких неотразимых показаний для лечения с определенным классом
препаратов (см. Таблицу 2), тогда самые дешевые доступные препараты. Теория, подкрепляющая
алгоритм AB/CD, - то, что артериальная гипертензия может быть широко
отнесена(классифицирована) как ‘высокий ренин’ или ‘низкий ренин’, и, поэтому, лучше всего
первоначально лечится одной из двух категорий гипотензивного лекарственного средства, то есть,
те, которые ингибируют (ингибиторы АПФа / ARBs или бета блокаторы) и те, которые не
ингибируют (CCBs или мочегонные средства) систему ангиотензина ренина. Копировальные
ренином исследования(занятия) продемонстрировали, что младшие(более молодые) люди o55
годы и кавказцы имеют тенденцию иметь более высокие уровни ренина относительно старших
людей (годы X55) или черное население (африканского спуска(происхождения)). Таким образом, A
или препараты B, которые уменьшают(вправляют) BP в наименее частично при подавлении
системы ангиотензина ренина однажды или другой вообще более эффективен как начальная
терапия BP-понижения в младших(более молодых) кавказских пациентах. Напротив, CCBs и
мочегонные средства менее эффективны как начальная терапия BP-понижения в этих пациентах,
и лучшая используемая первая линия в старших кавказцах, или черное население любого
age.176–178 Проспективного признака для рекомендаций в шаге 1 являются результатом
пересекающихся исследований(занятий) в младших(более молодых) кавказских пациентах,
которые нашли, что A или B были почти дважды(вдвое) столь же эффективны как C или D в
ослаблении(вправлении) BP.157,179 рандомизированное, параллельное исследование группы
также сообщило, что D был менее эффективным в молодых кавказцах, и что C был более
эффективным (во всех возрастах) чем A или B в черном населении 158 пересекающиеся
исследования(занятия), разрешенные узнавание двух главных категорий реакции лекарственного
средства, с коэффициентами корреляции 0.7 для реакций в пределах каждой из пар, AB и CD, но
никакой значительной корреляции между реакциями на препараты от противоположных категорий
например, A и C. Одно другое исследование, используя ABPM, также сообщило о значительной
корреляции между реакцией BP-понижения на A и B, но не между любым из них и C.155, данные
корреляции подразумевают, что есть немного, чтобы быть полученным в эффективности от
переключения в пределах каждой пары, например, от до B, тогда как переключение между парами
могло бы позволить пациенту, устойчивому подписать терапию, которая будет управляться на
единственном(отдельном) лекарственном средстве. С другой стороны, когда пациент
действительно отвечает на, но нетерпим из, лекарственное средство, это логично, чтобы
переключиться на другого члена пары — для примера, от B до A., который признак для того, чтобы
рекомендовать C или D в старших пациентах получает из исследования ALLHAT, которое
показало, что в старших пациентах C и D понизил BP больше чем (ингибитор АПФа), различие,
больше всего отмечаемое в черных пациентах 21, Меньше прямой улики прибывает из сравнения
реакции BP на препараты в различных(других) исследованиях. Исследования результата все еще
в продвижении(прогрессе), Гипотензивное средство Valsartan Отдаленная Оценка Использования
(ЦЕННОСТЬ) и АСКОТСКИЙ ГАЛСТУК обеспечат прямые сравнения в пределах того же самого
испытания эффективностью C с (ARB) или B, соответственно. При превращении к шагам терапии
комбинации 2 и 3 в правиле(правлении) AB/CD — алгоритм менее твердо с научной точки зрения
основывается(базируется), но поддерживается в соответствии с теорией и клиническим случаем.
Теория объединения того, который каждый из A или B или с C или D получает из
соответствующего эффекта этих категорий на ренине – система 180,181 ангиотензина Все четыре
из возможных перестановок {A или B} þ {C или D}, была одобрена регулирующими властями как
комбинации фиксир-дозы. Наиболее широко используемые комбинации, которые несомненно
эффективны в терминах сокращения BP, являются таковыми из бета блокады и thiazide / thiazideподобные мочегонные средства, ингибитор АПФа или ARB и thiazide/thiazide-like мочегонные
средства, и бета-блокатор и CCB. Когда комбинации фиксир-дозы копируют желательный план
лечения относительно пациента и когда нет никакого недостатка стоимости к их использованию,
BHS рекомендует использование комбинаций фиксир-дозы как заметный(разумный) способ
сократить количество лекарств и таким образом потенциально улучшить прилипание с терапией.
Алгоритм AB/CD включает B в скобках. Это должно подчеркнуть факт, что каждое из недавних
исследований результата, которые сообщили о начале нового диабета как вторичный конечный
результат, нашло значительный избыток выявленного впервые диабета, у больных получающего
"старше" по сравнению с 'более новым' классом лекарственного средства (см. выше).9,12 то, До
какой степени это - то, потому что старшие препараты увеличивают уже увеличенный риск
развивающегося типа диабет в людях с артериальной гипертензией, и/или уменьшают(вправляют)
ли 'более новые' препараты тот риск, неясно. Ретроспективные исследования(занятия) леченных
гипертензивных контингентов настоятельно вовлекли бета- терапия блокатора как придание силы
риску развития выявленного впервые диабета. Это поддерживается обнаружениями(результатами
исследования) исследования ЖИЗНИ, в котором был значительный 15%-ый избыток выявленного
впервые диабета более чем 5 лет, когда основанная на бета-блокаторе терапия была
непосредственно по сравнению с ARB-на-основе терапией. Все другое лечение, являющееся
эквивалентным, включая используемые из thiazide/thiazide-like мочегонных средств
приблизительно в 90 % пациентов в обеих руках исследования. Безотносительно механизма это
не является косметическим, и потенциальные продолжительные действия диабета приличествуют
нам относиться к применению этого обнаружения(результата исследования) серьезно.
Продолжающийся АСКОТСКИЙ ГАЛСТУК trial182 обеспечит весьма необходимый
рандомизированный признак, которым управляют, относительно того, действительны ли эти
беспокойства. Одна почта(должность) hoc анализ предположила, что увеличенный риск
выявленного впервые диабета является ограниченным пациентами с повышенной глюкозой крови
в начальном, низком холестерине ЛПВП, ожирении или генетическим (семейство или этническим),
предрасположение к диабету 183, Другой предположил, что риск ограничен пациентами,
получающими более высокую дозу старшего лекарственного средства 184 Таким образом, у
больных при особенно высоком риске развивающегося диабета, то есть, (1) сильная семейная
история типа диабет, (2) ожирение, (3) ухудшенная терпимость глюкозы и/или особенности
metablic синдрома, или (4) определенные этнические группы, такой как в южноазиатском
сообществе, это желательно(рекомендуемо) ограничить дозу (B) а не
объединить(скомбинировать) эти препараты, особенно с мочегонным средством. В шаге 3, мы
рекомендуем комбинировать(объединить) A или (B) с C и D. Эта тройная комбинация терапии
использовалась во многих из клинических исследований результата, описанных ранее. Кроме того,
этот тройной подход терапии может быть достигнут при использовании только двух таблеток, если
фиксированные комбинации дозы используются, например, BD+C, или AD+C. У больных с
большим количеством устойчивой артериальной гипертензии, совет является еще более
анекдотическим, или основанный на теории A+B+C+D может быть эффективным. Альтернативно,
это на данном этапе, что дополнение альфа-блокады может иметь специфическое применение.
Многим пациентам с устойчивой артериальной гипертензией может помочь дальнейшее
устранение натрия, и в частности о внушительном понижении BP сообщили anecdotally с
использованием антагониста альдостерона spironolactone.161,185,186
Дозировка,
используемая формулировка лекарственного средства должна идеально быть эффективной когда
взято(предпринято) как единственная(отдельная) суточная доза. Интервалу по крайней мере 4
недель нужно позволить наблюдать(соблюсти) полную реакцию, если это не необходимо, чтобы
понизить BP более срочно. Доза thiazide / thiazide-подобное мочегонное средство не должно быть
титровано, 187, тогда как другие классы(занятия) лекарственного средства должны быть
титрованы согласно инструкциям изготовителей. Когда первое лекарственное средство хорошо
выносится, но реакция недостаточна, как имеет место в более чем половине всех гипертензивных
пациентов, выборы должны заменить альтернативным лекарственным средством или добавить
второе лекарственное средство. Замена альтернативного лекарственного средства адекватна,
когда артериальная гипертензия умеренна и несложна, и реакция на начальное лекарственное
средство была маленькой. В более тяжелой или осложненной артериальной гипертензии более
безопасно добавить пошаговые препараты, пока контроль(управление) BP не достигается.
Лечение может быть понижено позже, если BP падает существенно ниже оптимального уровня.
Другие обычные лекарства для средств(агентов)
Понижения липида пациентов артериальной гипертензии,
Два исследования-ALLHAT188 и ASCOT49-иметь недавно, сообщили о сердечно-сосудистых
результатах, связанных с использованием statins, специфично среди пациентов с артериальной
гипертензией. До этих двух недавних исследований другие рандомизированные данные
исследования, которыми управляют, были доступны от исследований гипертензивных подгрупп от
понижающих липид исследований во вторичной профилактике, 189-192 первичных профилактиках,
193 194 и смесь первичной и вторичной профилактики 48,194 Сердечное Исследование Защиты
(HPS) 48 включенный свыше 20 000 пациентов, 41 % которых был гипертензивным, и
Проспективное Исследование Pravastatin в Пожилом при Риске (ПРОЦВЕТАЮТ), trial195 включал
только пожилых пациентов, 62 % которых были гипертензивными. Как HPS, ПРОЦВЕТАЙТЕ
главным образом включенные пациенты с установленной сосудистой болезнью. Исследования
гипертензивных подгрупп от всех этих исследований показывают, что льготы липида,
понижающегося с statins в терминах предотвращения главных коронарных событий, подобны для
гипертензивных и нормотензивных пациентов. Несколько более удивительный, и особого значения
к гипертензивному населению, обнаружение(результат исследования), что в statin исследованиях
полный риск инсульта(удара) был уменьшен(вправлен) средним числом 15 и 30 % в первичных и
вторичных параметрах настройки(окружении) профилактики, соответственно, 196, хотя никакая
такая выгода не наблюдалась(соблюдалась) в ПРОЦВЕТАЮЩЕМСЯ исследовании 195,
исследование ALLHAT-LLT сравнило воздействие 40 мг pravastatin с обычной
заботой(осторожностью) в более чем 10 000 гипертензивных пациентов 187, отличительный
эффект pravastatin на общем количестве и холестерине ЛПНП 9 % и 17 %, соответственно, был
меньшим чем ожидаемый, из-за обширного использования statin в обычной группе
заботы(осторожности), и был связан с незначащим 9%-ым сокращением фатального CHD и
неокончательного ОИМ и 9%-ым сокращением фатального и неокончательного инсульта(удара).
Не было никакого очевидного воздействия на летальность все-причины, которая была первичным
конечным результатом исследования. В отличие от этого, результаты исследования
АСКОТСКОГО-ГАЛСТУКА-LLA, 49, который также включал свыше 10 000 гипертензивных
пациентов при скромном второстепенном риске сердечно-сосудистой болезни, показали очень
значительные сердечно-сосудистые льготы (36%-ое сокращение первичного конечного результата
фатального CHD и неокончательного ОИМ и 27%-ое сокращение фатального и неокончательного
инсульта(удара)) связанный с использованием atorvastatin 10 мг по сравнению с плацебо у
больных с полным холестерином p6.5 ммоль/л. Эти очень значительные льготы были очевидны
несмотря на образцовый контроль(управление) BP. Очевидное различие в эффект, замеченный в
ALLHAT и исследованиях АСКОТСКОГО ГАЛСТУКА вероятно, отражает большее относительное
различие всего и холестерине ЛПНП, достигнутом среди активно леченной группы в исследовании
АСКОТСКОГО ГАЛСТУКА (24% и 35 %, соответственно). Рекомендации относительно
использования понижающей липид терапии для пациентов с артериальной гипертензией могут
быть подразделены на те, которые касаются вторичного и к первичной профилактике. Вторичная
профилактика: Основанный на результатах HPS48 и других вторичных исследований
профилактики, 189–192 всех пациентов до возраста по крайней мере 80 с полным холестерином
43.5 ммоль/л с активным CHD, периферической артериальной болезнью или историей ischaemic
инсульта(удара) должны получить statin. В свете высоких коронарных норм(разрядов)
случая(события), наблюдаемых(соблюденных) среди многих пациентов с типом диабет, 78 и
высокое длинное - и кратковременные коэффициенты смертности для таких пациентов,
рекомендуется, чтобы пациентов с типом, диагностированным диабетом в наименьшее количество
10 лет назад и/или в возрасте 50 лет или более — рассмотрели, поскольку CHD рискуют
equivalents197 столь же далеко, как понижение липида заинтересовано, и следовательно должно
лечиться что касается вторичной профилактики. Другие пациенты с типом диабет можно было
рассмотреть что касается первичной профилактики на основе предполагаемого порога риска, 80,
но для простоты относительно пороговых целей лечения, рекомендуется рассмотреть таких
пациентов как ‘коронарные эквиваленты. Терапия должна быть титрована, чтобы понизить общее
количество или сокращение холестерина ЛПНП на 25 % или 30 %, соответственно, или к o4.0
ммоль/л или o2.0 ммоль/л, соответственно, какой бы ни большее сокращение. Это должно быть
расценено как оптимальная терапевтическая цель, но ввиду текущей практики лечения мы
рекомендуем контрольный стандарт полного холестерина o5.0 ммоль/л или холестерин ЛПНП o3.0
ммоль/л с общим количеством или холестерином ЛПНП на 25 % или 30 %, соответственно.
Первичная профилактика: Рандомизированный управляемый плацебо признак исследования
продемонстрировал значительные льготы statin терапии среди нормотензивных и гипертензивных
взрослых с предполагаемым скупым(сердитым) 10-летним риском CHD столь же низко как 6 %. 194
Однако, большинство взрослых по возрасту 40 в Великобритании в или выше 6%-ого 10-летнего
риска CHD, и следовательно это не материально выполнимо, ни концептуально идеально, чтобы
лечить всех людей в и выше этого уровня риска. Только 1 % пациентов в HPS48 был
гипертензивным и не имел ни одного историей сердечно-сосудистого случая(события), активной
сосудистой болезни и/или диабета, и следовательно это исследование не поставляет здравую
базу данных по, чтобы сделать рекомендации для первичной профилактики CVD в гипертензивных
пациентах. Ввиду результатов АСКОТСКОГО ГАЛСТУКА trial49 и другие в настоящее время
доступные данные исследования, 194 это кажется обоснованным, в интересах простоты,
относиться с statin все те пациенты в меньше всего до возраста 80 лет с полным холестерином
43.5 ммоль/л, у кого есть предполагаемый 10-летний риск CVD 20 % или больше. В
действительности, это означало бы рассматривать statin терапию в большинстве гипертензивных
пациентов (особенно мужчины) по возрасту 50 лет. Поскольку ресурсы(средства) позволяют,
объяснение для того, чтобы понизить этот порог могло быть сделано основанным взятым на пробу
признаком. 49 194 Целевых уровня должны быть что касается вторичной профилактики. Огромное
большинство пациентов достигнет рекомендуемого полного холестерина или целей холестерина
ЛПНП, используя statin препараты в адекватных дозах в комбинации с мерами 198 по образу
жизни Для пациентов, которые не достигают целей или чей холестерин ЛПВП или триглицеридные
уровни остаются патологическими (например o1.0, 42.3 ммоль/л, соответственно) несмотря на
достигающие цели ЛПНП, направление к врачу специалисту специалистам по липиду может быть
указано(обозначено) для рассмотрения(соображения) дополнения альтернативы lipidlowering
терапия. Никакие данные исследования не в настоящее время доступны, чтобы советовать,
напечатали ли в тех пациентах, такой так многие 2 диабетиков, первичное расстройство липида
которых - низкий холестерин ЛПВП и поднятые триглицериды, использование fibrate могло бы
быть предпочтительным для statin. Однако, на в настоящее время доступном признаке, statins в
подходящих дозах должны быть препараты choice.43,156-169
Таблицу 9 Других мер, чтобы уменьшить(вправить) сердечно-сосудистых Пациентов риска с
установленной сердечно-сосудистой болезнью или при высоком риске согласно Объединенным
британским Обществам сердечно-сосудистая компьютерная программа диаграммы(истории
болезни) риска болезни или сердечно-сосудистая диаграмма(история болезни) риска болезни
нужно рассмотреть для аспирина (A) и statin терапия (A) следующим образом:
Для первичной профилактики: аспирин на 75 мг рекомендуется для гипертензивных пациентов в
возрасте 50 лет или больше кто имеет удовлетворительный(достаточный) контроль над их
кровяным давлением и или предназначается для повреждения органа, диабет или сердечнососудистая болезнь рискуют > 20 %.
Для первичной профилактики: терапия statin указывается(обозначается), когда 10-летний
сердечно-сосудистый риск болезни - >20 %.
Для вторичной профилактики: терапия statin и терапия аспирина указываются(обозначаются),
когда есть признак сердечно-сосудистой болезни, которая является, стенокардия/инфаркт
миокарда, инсульт(удар), переходный процесс ischaemic приступ, периферическая сосудистая
болезнь, и т.д.
Аспирин Начиная с публикации 1999 руководящих принципов BHS, никакой новый признак, чтобы
вести практику относительно использования аспирина для гипертензивных пациентов не был
произведен. Следовательно, рекомендации, сделанные тогда, остаются неизменными (см.
Таблицу 9). Суммируя вышесказанное, все пациенты, подходящие для вторичных
профилактических стратегий, включая те с типом, у диабета больше чем продолжительность с 10
годами, или 50 старше установленного возраста, есть достаточный уровень CVD, рискуют
извлекать выгоду из терапии аспирина, и должен быть рассмотрен для аспирина низкой дозы (75
мг / день), если у них нет определенных противопоказаний к использованию аспирина. Для
первичной профилактики, баланса льготы против вреда передают под мандат тех пациентов,
должен быть в возрасте более чем 50 лет и иметь уровень риска CVD X20% более чем 10 лет,
чтобы сместить(сместиться) баланс в пользу выгоды. Таким образом, для первичной
профилактики, аспирин низкой дозы (75 мг/дни) должен только быть предложен гипертензивным
пациентам в возрасте более чем 50 лет, BP которых управляли к контрольному стандарту
(o150/90mmHg) и у кого есть начальный риск CVD >20% более чем 10 лет и никакие
противопоказания к использованию аспирина.
Витамины
Хороший основанный на лаборатории признак предполагает, что витамины антиоксиданта могут
играть важную роль в обеспечении защиты против атеросклеротического процесса 199 Однако, до
настоящего времени, рандомизированные данные исследования повсюду(в целом), не показали
льгот в терминах сердечно-сосудистого осложненного течения и летальности, связанной с
использованием витаминов А, C или E. Последний раз, HPS, 200, который включал свыше 20 000
субъектов, 41 % которого был гипертензивным, не показал льгот вообще - сердечно-сосудистый
или иначе связанный с ежедневным дополнением антиоксиданта витамина Е на 600 мг, витамина
C на 250 мг и 20 мг betacarotene. Поэтому, мы не рекомендуем, чтобы дополнение витамина
использовалось с любым ожиданием или уменьшающий(вправляющий) BP или риск CVD.
Специальные группы пациентов
Артериальная гипертензия в пожилой Артериальной гипертензии Исторически, пожилым
пренебрегли в терминах адекватного исследования фактора риска и управления артериальной
гипертензией, хотя данные исследования показывают, что старшие люди извлекли выгоду так,
если не больше так от таких вмешательств как младшие(более молодые) люди 201 В
Великобритании, CHD и инсульт(удар) остаются основными причинами смерти в людях по
возрасту 65 лет, с артериальной гипертензией обычный излечимый фактор риска. Это хорошо
признается, что старение в Ориентированных на Запад обществах связывается с повышением
SBP через целый возрастной диапазон, в то время как увеличения DBP до возраста
приблизительно 60 лет, плато, и затем падает, заканчиваясь возрастным увеличением пульсовой
амплитуды и ВЫХОДА. Важно отметить, что старшие люди показывают большую вариабельность
BP, и таким образом особенно важно, что многократные(разнообразные) измерения проводятся в
нескольких случаях, чтобы подтвердить диагноз артериальной гипертензии. Усаженные и
постоянные измерения(размеры) важны во время начального исследования и после введения
лекарственной терапии, из-за высокой распространенности ортостатической гипотензии в этой
возрастной группе. В старших людях со значительной ортостатической артериальной
гипертензией, то есть, SBP, падения >20mmHg с постуральными симптомами, лечение, возможно,
должно быть титровано к положению ценности BP. Артериальная гипертензия распространена в
старших людях и, даже используя более консервативное определение (>160 / 95 мм рт.ст.),
считается, что больше чем 50 % этих 12 миллионов человек в Великобритании более чем 60 лет
гипертензивные. Если артериальная гипертензия будет определена как >140 / 90 мм рт.ст., то
более чем 70 % будут гипертензивными, большинство этих пациентов, имеющих Выход 43,
очевидно, что с очень высокой распространенностью артериальной гипертензии в этой возрастной
группе и быстро увеличивающих числах старших людей в большинстве групп, особенно те в 75þ
возрастная группа, поднял уровни BP, является огромной проблемой здравоохранения.
Артериальную гипертензию нельзя рассмотреть изолированно независимо от возраста, и важно,
что повсюду(в целом) риск CVD оценивается, когда принятие решений на лечении (см.
иллюстрацию(фигуру,число) 1). Меры по образу жизни должны быть предложены всем старшим
людям с артериальной гипертензией и столь же эффективны, как они находятся в младших(более
молодых) людях 100, льготы фармакотерапии для артериальной гипертензии, включая ВЫХОД, в
тех в возрасте до возраста 80 лет, были ясно продемонстрированы в рандомизированных
исследованиях, которыми управляют. Однако, абсолютные льготы лечения намного больше в
старших людях из-за их увеличенного абсолютного риска. Некоторые исследования(занятия)
также предположили, что познавательное ухудшение, связанное с увеличивающимся возрастом,
может также быть уменьшено(вправлено) лечением, 202 важное рассмотрение(соображение) в
этой возрастной группе. Мочегонные средства Thiazide/thiazide-like особенно эффективны при
понижении BP в старших людях, как дигидропиридин CCBs.169,203 Кроме того, thiazide / thiazideподобные мочегонные средства и CCBs, как показывали, были эффективны при
ослаблении(вправлении) сердечно-сосудистого осложненного течения и летальности в старших
людях с артериальной гипертензией или Выходом 167,169, недавний метаанализ предположил,
что бета блокаторы не могут быть столь же эффективными как thiazide / thiazide-подобные
мочегонные средства при ослаблении(вправлении) смертельных случаев инсульта(удара),
событий CHD или все-вызывают летальность в старших людях 204, Совместимых с этим
заключением, ARB-на-основе терапия (losartan), как недавно показывали, была существенно
более эффективной чем основанная на бета-блокаторе терапия (atenolol) при
ослаблении(вправлении) риска инсульта(удара) и сердечно-сосудистой летальности в старших
людях с Выходом 205, обычное использование бета блокаторов, чтобы лечить высоко BP в
старших людях должно быть ограничено, если нет определенные показания, например, почтовый
ОИМ, стенокардия(ангина) или сердечный отказ(неудача). Большинство старших людей будет
нуждаться в больше чем одном лекарственном средстве BP-понижения, чтобы управлять их BP, и
логичные комбинации обрисовываются в общих чертах в алгоритме AB/CD
(иллюстрация(фигура,число) 3). Льготы терапии BP-понижения в людях по возрасту 80 лет еще не
были установлены(основаны). Недавний метаанализ интервенционных исследований, которые
включали пациентов в возрасте более чем 80 лет, заключил, что активное лечение
уменьшило(вправило) инсульт(удар) и события CHD (и фатальный и неокончательный), но никакой
значительный эффект на полную летальность не был очевиден, хотя доступные данные, слишком
немногие пока еще, чтобы оценить этот конец указывают 206, продолжающаяся АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ в Очень Пожилом Исследовании (HYVET) была разработана(предназначена),
чтобы оценить безопасность и эффективность гипотензивной терапии в очень пожилой
(80þyears).207, Пока такие данные не становятся доступными, мы рекомендуем, чтобы те, кто
достигает 80 лет возраста, в то время как на лечении должен вероятно остаться на терапии,
особенно если есть признак TOD, или у них есть другие значительные факторы риска CVD, такие
как диабет. Для тех в возрасте более чем 80 лет во время диагноза артериальной гипертензии не
может быть дано никакое ясное руководство. Однако, при таких обстоятельствах, решения
лечения лучше, основаны на рассмотрении(соображении) наличия других сопутствующих
патологий.
Артериальная гипертензия в молодёжи
Там - небольшой признак, чтобы вести управление пациентами в ‘младших(более молодых)
пациентах с артериальной гипертензией’, то есть, моложе чем самый низкий возраст,
используемый в Framingham-на-основе калькуляторе риска, а именно, 32 года. В тех с
артериальной гипертензией стадии(сцены) 1, то есть, 140–159 / 90-99mmHg, сглаживают к
возрасту 49 лет (минимальный возраст, назначенный таблицами риска в
иллюстрации(фигуре,числе) 2), для некурящего почти невозможно не достигнуть абсолютного X20
риска CVD %/10 годы, если диабетический или заметно hyperlipidaemic (полный холестерин:
отношение ЛПВП 47.0). Точно, из-за этого низкого абсолютного уровня риска CVD, эти пациенты
никогда не будут включаться в пределах, или вносить много событий в исследование результата.
Важно, хотя у этих пациентов есть низкий абсолютный риск, у них есть высокий риск
инсультов(ударов) и CHD относительно их равных 82 Кроме того, данные Framingham показывают
крутое повышение SBP и DBP более чем 10 лет в 30-летних стариках в пределах
главного(высшего) квартиля BP, и это можно поэтому предположить, что молодой пациент,
который уже является гипертензивным желанием, если оставлено невылеченным, становится
большим количеством лечения, устойчивого позже в жизни. Хотя артериальная гипертензия в
младших(более молодых) людях может казаться слишком умеренной, чтобы лечить, это не
является доброкачественным, и это стоит размышлять над фактом, что основной диатез
достаточно тяжел, чтобы объявить себя настолько молодой. Профиль артериальной гипертензии
также различен(другой) в младших(более молодых) людях. Диастолическая артериальная
гипертензия больше распространена, чем это находится в старших людях, и, кажется, столь же
сильно как показатель будущих сердечно-сосудистых событий как SBP в этой младшей(более
молодой) возрастной группе. С отношением к SBP, когда это увеличивается(поднимается) в
младших(более молодых) людях, это объявляет начало ВЫХОДА со старением, предполагая, что
большое напряжение артерии может быть последствием невылеченной систолической
артериальной гипертензии в молодёжи 208, подчеркивается, что, хотя лечение артериальной
гипертензии стадии(сцены) 1 в младших(более молодых) людях часто отсрочивается из-за их
низкого абсолютного CVD, рискуют более чем 10 годами, нельзя предположить, что тонкое и
прогрессивное сосудистое повреждение, встречающееся в невылеченном младшем(более
молодом) гипертензивном пациенте, обязательно обратимо. Одно решение(раствор) могло бы
состоять в том, чтобы вычислить целую жизнь, а не 10-летний, риски для младших(более
молодых) пациентов. Однако, такие страховые таблицы, включая другие факторы риска, не с
готовностью доступны. Мы поэтому привлекаем внимание к потребности быть осмотрительными о
применении(обращении) порогов в иллюстрации(фигуре,числе) 1 к решениям лечения в
младших(более молодых) пациентах особенно те в их ранних 30 s или моложе, кто будет
подвергнут воздействию(выставлен) к больше чем десятилетию увеличения BP перед их BP, или
абсолютный риск CVD достигает рекомендуемых порогов лечения для людей с артериальной
гипертензией стадии(сцены) 1. Учитывая нехватку признака от исследований результата в этом
младшем(более молодом) возрасте, и неправдоподобность, что это будет когда-либо появляться,
это обоснованно достигнуть решения совместно с пациентом, уравновешивая(сбалансировав)
неудобство и стоимость лечения с их отношением к потенциальным льготам лечения. В отличие
от их старших копий(коллег), младший(более молодой) пациент может законно
уравновесить(сбалансировать) отдаленные риски против неудобства раннего инициирования
лечения. Независимо от того, что решение достигается, важно, что эти пациенты не теряются к
продолжению. Также важно отметить, что вторичные причины артериальной гипертензии больше
распространены в младших(более молодых) людях, дарящих(предоставляющих) артериальную
гипертензию. По этим причинам нужно рассмотреть направление к врачу специалисту для более
специализированной оценки (см. Таблицу 3). Вторичная артериальная гипертензия должна, в
частности подозреваться, если пациенты не отвечают на начальные рекомендации лечения для
младших(более молодых) пациентов согласно правилу(правлению) AB/CD
(иллюстрация(фигура,число) 3).
гипертензия и инсульт(удар)
Летальность Инсульта(Удара) артериальной падала в Великобритании в течение прошлых трех
десятилетий, и смертельные случаи от кровоизлияния в мозг, возможно, влюблялись
в(попадались на) еще дольше 209 Это сокращение, вероятно следует из комбинации уменьшения
в уровне инсульта(удара) и серьезности, и в летальности. Однако, увеличенные нормы(разряды)
выживания и стареющее население закончились увеличенным бременем инсульта(удара) в
британском населении. В Великобритании есть все еще более чем 120 000 инсультов(ударов) в
annum, которого 20 % - рецидивный инсульт(удар). Приблизительно 80 % всех инсультов(ударов)
происходят из-за мозгового образования инфаркта от большой и маленькой (лакунарной) болезни
сосуда так же как кардиоэмболических источников. В целом, 10% из следствия инсультов(ударов)
кровоизлияния в мозг, и отдыха связываются с субарахноидальным кровотечением и
‘инсультом(ударом) неизвестных причин. В целом, 20 % людей умирают в течение первых
нескольких месяцев после инсульта(удара), и до 35 % будут зависеть в 1 год 210, Хотя
большинство смертельных случаев в течение первых нескольких месяцев после начала
инсульта(удара) непосредственно связывается с начальным случаем(событием), летальность
после того, как 1 год часто происходит из-за CVD кроме Артериальной гипертензии рецидива 211
инсульта(удара), остается самым важным излечимым фактором риска для профилактики
инсульта(удара) и его рецидива, и гипотензивная терапия значительно уменьшает(вправляет)
риск. Отношение между уровнями BP немедленно постинсульт(постудар) и результат (в
сроках(терминах,условиях) смерти и инвалидности или рецидива инсульта(удара)) менее ясны, как
его клиническое управление. У половины всех пациентов инсульта(удара) будет история
артериальной гипертензии, и до 40 % будут на гипотензивном лечении, когда их инсульт(удар)
будет встречаться 212 После острого кровоизлияния в мозг или образования инфаркта, случайные
уровни BP обычно увеличиваются, с больше чем 80 % пациентов, имеющих уровни X160/95mmHg
в пределах сначала 48 часов удара пульса. Эти ценности обычно уменьшаются спонтанно за
последующие 10–14 дней, падения, больше всего отмечаемые в тех, кто продолжает их
гипотензивные препараты 213 начальное увеличение BP после того, как инсульт(удар) может
частично произойти просто из-за напряжения госпитализации, но другие механизмы могут также
быть ответственными 214 Наблюдательными исследованиями(занятиями), сообщая, что результат
постинсульта(постудара) относительно начальных случайных уровней BP - inconsistent.215–217
Однако, используя 24-ый контроль BP, и таким образом ослабление(вправление) вариабельности
измерения BP в острой ситуации, было сообщено, что для каждого увеличения на 10 мм рт.ст. 24ых уровней SBP, вероятность смерти или зависимости в постударе пульса 30 дней почти
удваивается 218 Напротив, Международный Инсульт(Удар), Trial219 сообщил об отношении Jформы между начальным BP и результатом, с ранними смертельными случаями,
увеличивающимися на 18 % для каждых 10 мм рт.ст. входной платы(допуска) SBP ниже 150 мм
рт.ст. и на 4 % в течение каждого на 10 мм рт.ст. выше 150 мм рт.ст.. Не слишком удивительно, что
низко ценности BP связываются с неблагоприятным прогнозом, поскольку они часто связываются
с большими мозговыми инфарктами (полная предшествующая мозговая окклюзия артерии) или
сопутствующая тяжелая кардиальная болезнь. Есть потенциальные за и против и для подъема и
для понижения BP в острой послеприпадочной ситуации. Однако, до настоящего времени, было
очень немного исследований или вазопрессорных или вмешательства депрессора в острый
период инсульта(удара). Маленькие исследования(занятия) бета блокаторов и CCBs,
используемого немедленно, постинсульт(постудар) не показал выгоды, но эти
исследования(занятия) были слишком маленькими, чтобы тянуть(рисовать) устойчивые(твердые)
заключения 220 Острый Candesartan, о котором недавно сообщают, Cilexetil Терапия в Выживших
Инсульта(Удара) (ДОСТУП), Trial221 действительно предполагал, что ARB candesartan может
иметь выгоду в тех с заметно повышенными уровнями BP (мм рт.ст. X200/110) в пределах первых
48 часов мозгового образования инфаркта, но обнаружений(результатов исследования) этого
маленького подтверждения потребности исследования. Должно ли гипотензивное лечение быть
продолжено или остановлено немедленно, постинсульт(постудар) также неясен и субъект главного
продолжающегося исследования 214 Теперь, не возможно обеспечить ясное руководство на
клиническом управлении BP в непосредственном(немедленном) (o48 h) период
постинсульта(постудара). Предполагалось, что лечение, чтобы понизить BP адекватно, когда BP
постоянно немедленно увеличивается(поднимается) постинсульт(постудар) (SBP4220mmHg или
MAP4130mmHg), хотя нет никаких данных результата клинического испытания, чтобы поддержать
эти Средства(Агентов) представления(вида) 222, такие как labetalol, нитраты и натрий nitroprusside
использовались, чтобы понизить BP остро в пациентах инсульта(удара), особенно в ситуациях, где
тромболизис предпринимается. Эти гипотензивные средства могут быть даны неустными путями,
важное рассмотрение(соображение), данное, что 30 % пациентов инсульта(удара) являются
первоначально дисфагическими. Среди других пациентов инсульта(удара), для которых
непосредственное(немедленное) сокращение BP может быть полезным, пациенты с
кровоизлиянием в мозг, те с кардиальными и сосудистыми тяжелыми состояниями, такими как
гипертензивная энцефалопатия, аортальное или каротидное рассечение, ОИМ или
стенокардия(ангина). У почти половины всех выживших инсульта(удара) будет поднятый BP спустя
1-6 месяцев после начала инсульта(удара), и большинство наблюдательных
исследований(занятий) показало, что higer BP уровни на данном этапе связываются с
увеличенным риском рецидива инсульта(удара) и последующим развитием событий 223 CHD До
настоящего времени, только два маленьких исследования(занятия), 224 225 издали больше чем
30 лет назад, оценили выгоду фармакологического сокращения BP у субъектов
постинсульта(постудара), ограниченных тем, у кого была артериальная гипертензия, и они
приводили к противоречивым результатам. Хотя многие из больших, placebocontrolled,
исследования BP-понижения в артериальной гипертензии включали пациентов инсульта(удара),
признак для выгоды лечения в этих маленьких подгруппах не был сделан доступным. Есть, однако,
доступные данные от семи рандомизированных интервенционных исследований, которыми
управляют, сокращения BP инсульта/переходного процесса ischaemic приступ (TIA) пациенты,
которые были не обязательно hypertensive.16,224-229 Действительно, большинство этих
исследований(занятий) включало пациентов, которые были или нормотензивны или кто лечил и
управлял артериальной гипертензией при входе. Большинство этих исследований(занятий) было
основано на мочегонном средстве и/или ингибиторе АПФа как firstline средство(агент) без
специфического целевого набора BP, и достигнутые сокращения BP по сравнению с плацебо были
весьма скромны (10/5mmHg). Метаанализ показал, что лечение значительно
уменьшает(вправляет) отношение разногласий(шансов) для фатального и неокончательного
рецидива инсульта(удара) (0.74 95%-ых CI 0.66–0.82), так же как для всех главных сердечнососудистых событий (0.77, 0.70–0.84).214, Исследование ПРОДВИЖЕНИЯ(ПРОГРЕССА) наибольшее исследование, чтобы показать льготы сокращения BP (использующий ингибитор
АПФа, perindopril с или без thiazide-подобного мочегонного средства indapamide) на рецидиве
инсульта(удара) и главной сердечно-сосудистой норме(разряде) случая(события) у больных с
историей инсульта(удара) или TIA независимо от начального уровня BP на входе в исследование
16 выводом, большинство пациентов с установленным CVD извлекло бы выгоду из понижения BP;
следовательно обычные пороги BP и цели не накладываются(применяются) (см. Таблицу 5), и
самый низкий вынесенный BP рекомендуется. Никакие устойчивые(твердые) рекомендации не
могут быть даны относительно того, лучше ли один класс гипотензивных средств(агентов), чем
другой в этой ситуации, но острые основанные на бета-блокаторе режимы, кажется, делает плохо
по сравнению с теми, которые вовлекают thiazide/thiazide-like мочегонное средство и/или терапию
214 ингибитора АПФа, Когда лечение должно быть начато или перезапущено, также неясно, но
практический должен обычно начинать(вводить) терапию спустя несколько недель после острого
случая(события). Должна ли более агрессивная позиция быть принята с отношением к
контролю(управлению) BP у больных с первичным внутрицеребральным кровотечением, также
сомнительно. Как с общим управлением артериальной гипертензией, нужно также рассмотреть
другие факторы в инсульте(ударе) и пациентах TIA. Там убеждает признак, что пациенты, у
которых были TIA или мозговой инфаркт, должны принять средство(агента) антитромбоцита.
Аспирин (75–300 мг ежедневно) уменьшит(вправит) риск последующих сердечно-сосудистых
событий примерно до 11 % после острого инсульта(удара) (независимо от входной платы(допуска)
уровни BP) и на 20 % в тех с анамнезом ischaemic инсульта(удара) Для тех пациентов
инсульта(удара) в фибрилляции предсердий, антикоагуляция уменьшит(вправит) уровень a
дальнейший инсульт(удар) на более чем 60 % (обращение тщательного внимания на
контроль(управление) артериальной гипертензии, если present231), и statin терапия понижает риск
последующих главных сосудистых событий на более чем 20 % в тех с уровнями TC 43.5 mmol/l. У
больных с симптоматическим тяжелым каротидным стенозом артерии (% X70, но без близкой
окклюзии), каротидный endarterectomy уменьшает(вправляет) последующий инсульт(удар) 40%
(Таблица 10).
Таблица 10 Цереброваскулярных болезней
Увеличивающий уровни кровяного давления является значительным фактором риска для
первичного инсульта(удара) и рецидива даже в очень пожилой.
После острых уровней кровяного давления инсульта(удара) часто поднимаются и падают
спонтанно за следующие несколько дней. И высоко и уровни пониженного давления немедленно
постинсульт(постудар) связываются с неблагоприятным прогнозом.
еще нет никакого признака относительно того, должны ли гипотензивные препараты быть
немедленно начаты после инсульта(удара) или если текущее лечение должно быть продолжено в
острой послеприпадочной фазе.
Thiazide/thiazide-like мочегонные средства и/или преобразовывающие ангиотензин ферментные
ингибиторы уменьшают(вправляют) риск рецидива инсульта(удара), и главные сердечнососудистые события примерно до 20-30 % в тех с историей инсульта(удара) или переходного
процесса ischaemic приступ или нормотензивный или гипертензивный в развивают. Эти льготы,
независимо от начального BP, более вероятно, произойдут из-за BP, понижающегося 16,228
Чтобы понять полный потенциал и в первичной и во вторичной профилактике инсульта(удара)
должны лечиться, другие сердечно-сосудистые факторы риска болезни.
Артериальная гипертензия в людях с диабетом,
Когда по сравнению с людьми без диабета, артериальная гипертензия (определенный как BP
X140/90mmHg) дважды(вдвое) как распространена в людях с диабетом. В диабете типа 1 лишняя
распространенность артериальной гипертензии настоятельно связывается с наличием начальной
или явной нефропатии. В типе диабет, артериальная гипертензия очень распространена с
болезненностями, достигающими 80 % во многой европейской Артериальной гипертензии стран
233 в диабете, характеризуется более ранним началом систолической артериальной гипертензии
и более высокой распространенностью ВЫХОДА в любом возрасте когда по сравнению с людьми
без диабета. В типе диабет, артериальная гипертензия больше распространена в женщинах, чем
мужчины и возрастное увеличение SBP более круты в женщинах 233 В дополнение к бытию
распространенный очень, артериальная гипертензия очень увеличивает уже повышенный риск
CVD в людях с диабетом. Диабет увеличивает риск коронарной болезни, двукратной в мужчинах и
четырехкратный в женщинах 27,81,234, комбинация артериальной гипертензии и диабета
удваивает риск развития капиллярных и макрососудистых осложнений, и удваивает их риск
летальности, когда по сравнению с недиабетическими людьми с Льготами артериальной
гипертензии 27,81,234
BP, понижающегося в людях с диабетом
внушительные льготы BP, понижающегося в ослаблении(вправлении) или предотвращении
скопления главных сердечно-сосудистых событий, включая сердечную недостаточность, сердечнососудистую смерть и/или полную летальность в людях с диабетом, были установлены(основаны)
во многих клинических испытаниях, которые сравнились 'больше' с менее интенсивным
понижением BP. 27-30,235-237 Кроме того, ‘больше против less’ BP понижение, как также
показывали, значительно уменьшил(вправил) прогрессию ретинопатии, альбуминурии и
прогрессии nephropathy.27–30,235–237 Порогов для вмешательства с терапией BP-понижения в
людях с диабетом, предыдущие руководящие принципы BHS рекомендовали, чтобы BP,
понижающийся с лекарственной терапией, был указан(обозначен) в людях с типом 1 или типом
диабет, когда SBP - >140mmHg и/или DBP, мм рт.ст. >90, Эта рекомендация подтверждается в
соответствии с существующей директивой и совместима с Международным согласием. 7 238
Цели лечения BP в людях с диабетом и артериальной гипертензией,
Основанные на населении наблюдательные данные предполагают, что, когда по сравнению с
недиабетическим населением, риск CVD увеличивается(поднимается) в людях с диабетом на
каждом уровне BP и хорошо в обычный нормотензивный диапазон 239,240 Кроме того, кажется,
нет никакого порога, ниже которого существенно уменьшается(снижается) риск. Кроме того, от
патофизиологической перспективы, люди с диабетом показывают нарушения к регулированию BP
и сосудистую функцию, которая увеличивает их уязвимость к гипертензивной ране 241 Эти
наблюдения, с которыми соединяются к признаку клинического испытания, что более интенсивное
понижение BP полезно в ослаблении(вправлении) сердечно-сосудистых и специфических событий
диабета в людях с диабетом, привели к рекомендации, что цели лечения BP должны быть ниже в
людях с диабетом. Международные руководящие принципы в настоящее время рекомендуют цель
лечения BP o130/80mmHg для людей с артериальной гипертензией и диабета 7,238 С отношением
к этой цели, три пункта(точки) должны быть подчеркнуты:
(1) Артериальная гипертензия, особенно SBP, является более трудной управлять, чтобы
предназначаться в людях с сосуществующим диабетом 242
(2), Большинство клинических испытаний было не в состоянии достигнуть рекомендуемой цели BP,
и было особенно трудно понизить SBP к ниже 140mmHg.243
(3), Контроль(Управление) DBP менее проблематичен, и главный очаг должен быть на
контроле(управлении) SBP, у так многих из этих пациентов (особенно с типом диабет) будет
ВЫХОД.
Рекомендация, что BP должен быть понижен к o130/80mmHg в людях с диабетом a
артериальная гипертензия твердо еще не поддерживается клиническим признаком исследования.
Однако, нет никакого признака от исследований, которые достигли более низкого БИТА В
СЕКУНДУ на лечении, что такое агрессивное понижение BP увеличило бы риск CVD, или льготы
вреда напротив причины, кажется, наиболее вероятный результат. Основанный(Базируемый) на
доступном признаке, первая цель для всех пациентов с диабетом должна быть должна
уменьшить(вправить) BP до ниже 140/80 мм рт.ст. 3,81 После того, далее сердечно-сосудистая
выгода ожидалась бы, если BP мог бы быть понижен к ‘оптимальной цели’ <130/80 мм рт.ст..
Лечение артериальной гипертензии в людях с диабетом: выбор терапии,
Это было областью большого противоречия, мифов и неправильных представлений 244
Большинство исследований(занятий), сравнивающих классы(занятия) лекарственного средства
для лечения артериальной гипертензии в людях с диабетом, был относительно маленьким, часто
подисследования(подзанятия) в пределах больших исследований. Было противоречие о
безопасности и эффективности CCBs при предотвращении сердечно-сосудистых событий в людях
с диабетом 26 также было нежелание использовать thiazide/thiazide-like мочегонные средства из-за
воспринятых отрицательных воздействий на чувствительность инсулина и метаболические
параметры. Многие из этих беспокойств были смягчены недавними результатами 21 клинического
испытания, которые Международные руководящие принципы однородно рекомендовали
ингибиторам АПФа как терапии первой линии для людей с диабетом и артериальной гипертензией
7,238 Однако, это должно быть признано, что признак, поддерживающий эту рекомендацию,
ограничивается. Исследование ALLHAT, о котором недавно сообщают, включенное свыше 12 000
человек с артериальной гипертензией и типом диабет. 21 Это исследование сравнило thiazideподобное мочегонное средство (chlortalidone) с CCB (amlodipine) или ингибитором АПФа (lisinopril)
как терапия первой линии, и не показывало превосходство ингибитора АПФа по thiazide/thiazidelike мочегонным средствам при ослаблении(вправлении) коронарных или сердечно-сосудистых
событий или летальности в людях с типом диабет. ALLHAT, добавленный к другим недавним
исследованиям(занятиям), 8,9,11, помогает отклонить беспокойства о безопасности и
эффективности CCBs и thiazide/thiazide-like мочегонных средств для лечения артериальной
гипертензии в людях с диабетом 21, ARBs также представляют основанную на признаке стратегию
для блокады системы ангиотензина ренина в людях с диабетом и артериальной гипертензией, и
Вмешательством Losartan для Результата (ЖИЗНЬ), исследование продемонстрировало, что
losartan-на-основе терапия была более эффективной чем atenolol-на-основе терапия при
ослаблении(вправлении) сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смерти и полной
летальности в контингенте людей с типом диабет 13,245, Взятый(Предпринятый) вместе с
данными, демонстрирующими renoprotection с ARBs в людях с типом диабет, 18–20, признак для
cardiorenal защиты является незначительно более существенным для ARBs чем
торможение(запрещение) АПФа в типе диабет. В диабете типа 1 есть больше признака для
renoprotection с торможением(запрещением) АПФа, но нет никаких существенных данных,
подтверждающих сердечно-сосудистую защиту с торможением(запрещением) АПФа, вне
воздействия улучшенной Потребности контроля(управления) 246 BP в терапии комбинации,
Хороший контроль(управление) BP является ключевым к сердечно-сосудистой и почечной защите
в людях с диабетом. Почти все пациенты с артериальной гипертензией и диабетом потребуют,
чтобы комбинация препаратов BP-понижения достигла рекомендуемых целей BP — со многим
требованием трех или больше препаратов 243,244, Эта комбинация, вероятно, будет включать
thiazide/thiazide-like мочегонное средство 21, признак для блокады системы ангиотензина ренина
специально для nephroprotection (и сокращение заместителей, таких как протеинурия) и сердечнососудистая защита настоятельно поддерживает использование ингибитора АПФа или ARB13,18–
20,245,246 как часть коктейля лечения, особенно в тех пациентах при выше риске CVD на
основании установленного TOD. Когда нет никаких недостатков стоимости,
объединенные(комбинированные) препараты должны использоваться как комбинация фиксир-
дозы, чтобы сократить количество лекарств. Другие препараты будут требоваться достигнуть
целей BP в большинстве людей и более длинного действия, CCBs, бета блокаторы и альфаблокаторы - все подходящие методы лечения. У больных с почечным ухудшением и/или отеком,
мочегонное средство петли(ганглия) может требоваться как альтернатива, или в дополнение к,
thiazide/thiazide-like мочегонные средства. Диабетический Тип нефропатии 1 диабет и
диабетическая нефропатия: сокращение BP и лечение ингибитора АПФа замедляют
норма(разряд) снижения почечной функции в явном диабетическом nephropathy246 и прогрессии
задержки от microalbuminuric фазы до явного nephropathy.247–249, ингибиторы АПФа могут иметь
определенное renoprotective действие у больных с начальным или явным типом 1 диабетическая
нефропатия, и рекомендуются как начальная терапия. Если лечение ингибитора АПФа должно
быть прекращено из-за постоянного кашля, ARB - рекомендуемая альтернатива. Ингибитор АПФа
должен быть титрован к максимальной дозе, рекомендуемой и вынесенной. Комбинации
гипотензивных препаратов неизменно обязаны достигать рекомендуемых целей BP. Низкая доза
thiazide/thiazide-как мочегонные средства, CCBs, бета блокаторы и alphablockers является всеми
возможными препаратами добавления. Тип 1, которому диабетические субъекты с постоянной
микроальбуминурией или протеинурией и любым уровнем БИТА В СЕКУНДУ, вероятно, принесут
пользу из торможения(запрещения) АПФа (или ARB) титрованный к рекомендуемой максимальной
дозе 246,247,250, остается неясным, накапливается ли эта выгода от блокады системы
ангиотензина ренина по существу, или связанного сокращения 251 BP цель BP, является o130 /
Тип на 80 мм рт.ст. 81,247 диабет и диабетическая нефропатия: Начиная с предыдущих
руководящих принципов BHS есть теперь намного больше признака, чтобы вести практику в людях
с типом диабет и нефропатия. Артериальная гипертензия ускоряет снижение почечной функции в
типе диабетические пациенты с установленной нефропатией. 247 252 Кроме того, гипотензивная
терапия замедляет прогрессия нефропатии у больных с типом, у ингибиторов АПФа диабета 247
есть антипротеинурическое действие и прогрессия задержки от microalbuminuria
к явной нефропатии, 247 249 253, но это менее ясно, есть ли у них определенное renoprotective
действие вне сокращения BP явной нефропатии, осложняющей тип диабет. Есть теперь
достоверные свидетельства, что ARB-на-основе гипотензивная терапия может задержать
прогрессию микроальбуминурии к явной нефропатии (протеинурия) 18 и прогрессию явной
нефропатии к endstage почечной болезни 19,20 Эта выгода ARB-на-основе терапии при отсрочке
прогрессии нефропатии в типе, диабет дополнителен к более существенным льготам, достигнутым
улучшенным контролем(управлением) BP. 254
Уменьшение сердечно-сосудистого риска болезни у людей с диабетом
высокий риск CVD людей с диабетом и артериальной гипертензией (особенно напечатали диабет),
и фактом, что многие установили(основали) CVD при диагнозе, означает, что люди с типом диабет
и артериальная гипертензия также извлекут выгоду из statin терапии, независимо от их начального
холестерина 49,255, который Мы рекомендуем обычному использованию statin терапии в людях с
типом диабет, осложненный(усложненный) артериальной гипертензией. Для людей с диабетом
типа 1 есть недостаточные данные, чтобы вести практику относительно statins, но данный высокие
нормы(разряды) CVD среди населения, это кажется обоснованным лечить их согласно типу
диабет. Аспирин низкой дозы также указывается(обозначается) для первичной профилактики CVD
у больных в возрасте более чем 50 лет, когда BP управляют к o150/90mmHg, и когда 10-летнее
риск CVD превышает 20 %. Этот многофакторный подход должен быть дополнен усилиями
оптимизировать контроль(управление) glycaemic и продолжал меры по образу жизни, потому что
много диабетических пациентов, особенно те с типом диабет, весят больше нормы и извлекли бы
выгоду существенно из сокращения веса, увеличенной мощности нагрузки и диетического
ограничения натрия.
Почечная болезнь и артериальная гипертензия
Вазоренальная болезнь (стеноз почечной артерии): это относительно редко, но является
потенциально излечимой причиной вторичной артериальной гипертензии. Обычное
исследование(расследование) всех гипертензивных пациентов не допустимо, но доктора должны
знать, что важные подсказки(улики) предлагают вазоренальную болезнь. Они:
начало артериальной гипертензии перед возрастом 30;
зарегистрированное(задокументированное) внезапное начало артериальной гипертензии или
внезапное ухудшение артериальной гипертензии в среднем возрасте;
ускоренная (злокачественная) артериальная гипертензия;
устойчивая артериальная гипертензия (к лекарственной терапии Xfour); почечное ухудшение
неизвестной причины;
большое возвышение серологического креатинина, особенно с отмеченным сокращением BP
ингибитором АПФа или лечением ARB (увеличение > 30% креатинина);
периферическая сосудистая болезнь или тяжелая обобщенная атеросклеротическая болезнь;
рецидивный отек легких 'вспышки' или сердечный отказ(неудача) без очевидной причины.
Где есть высокий индекс подозрения в вазоренальной болезни, направление к врачу специалисту
для опытного совета нужно рассмотреть. Почечная паренхиматозная болезнь: это
составляет(объясняет) артериальную гипертензию приблизительно в 5 % людей. Гипертензивные
пациенты с повышенным серологическим креатинином или протеинурией при их начальном
исследовании могут иметь почечную паренхиматозную или препятствующую прохождению
почечную болезнь, и должны быть отнесены(переданы) для оценки специалиста. Ускоренная
(злокачественная) артериальная гипертензия может также быть последствием почечной
паренхиматозной или сосудистой болезни, и требует непосредственного(немедленного)
стационарного лечения, потому что это вызывает быструю потерю почечной функции, которая
может быть необратимой если невылеченное. Кроме ускоренной артериальной гипертензии,
артериальная гипертензия по существу не видная(заметная) причина преждевременной почечной
болезни, даже хотя увеличено(поднято) BP, как известно, ускоряет возрастное снижение в
гломерулярной норме(разряде) фильтрации (ФРГ).
Пороги BP, цели и выбор терапии в людях с почечной болезнью и артериальной гипертензией,
BP - важный определяющий фактор нормы(разряда) снижения ФРГ с возрастом, и это становится
значительным и важным в людях с признаком почечного ухудшения. Два фактора важны в
сохранении остаточной почечной функции в людях с диабетической и недиабетической почечной
болезнью: (1) контроль(управление) BP и (2) блокада системы ангиотензина ренина. Порог для
гипотензивного лечения в предыдущей директиве для пациентов с постоянной протеинурией и/или
почечным ухудшением был X140mmHg систолический, и/или X90mmHg DBP.3 Эта рекомендация
неизменен. Оптимальный контроль(управление) BP определяется как o130 / 80 мм рт.ст., 257 258
и уменьшающий(вправляющий) BP до o125/75mmHg могут произвести дополнительную выгоду у
больных с хронической почечной болезнью любой этиологии, связанной с протеинурией г X1 в 24
часа 258,259, подчеркивается, однако, что это понятие(концепция), которое ‘ниже лучше’ для
пациентов с почечной болезнью и артериальной гипертензией, основано на ограниченном
признаке, и в значительной степени экстраполируется от ретроспективного анализа данных
258,259 клинического испытания Кроме того, африканское американское Исследование Почечной
Болезни (AASK) не демонстрировало, что более низкая цель, BP (128/78 мм рт.ст.) был лучше чем
менее напряженный контроль(управление) BP (141/85 мм рт.ст.) при сохранении почечной
функции в Афро-американцах с недиабетической хронической почечной болезнью 33 законность
этого обнаружения(результата исследования) и его уместности к британскому населению, неясна.
Выбор гипотензивной терапии: блокада системы ангиотензина ренина была широко защищена как
наличие ‘renoprotective’, льготы вне того из BP управляют alone.259,260–263 есть ограниченные
данные на эффектах renoprotective ARBs в недиабетических пациентах с хронической почечной
болезнью. В СОТРУДНИЧАЮЩЕЕСЯ исследование, комбинация ARB и ингибитора АПФа были
более эффективными чем ARB или один только ингибитор АПФа в защите почечного выживания.
264 Однако, это было маленьким исследованием, и дальнейшая работа в этой области
необходима. Исследования Меты, исследующие эффект renoprotective ингибиторов АПФа в
пациентах с недиабетической почечной болезнью, заключили, что есть выгода
торможения(запрещения) АПФа, кроме того относящегося к BP, понижающемуся 262,263, Это
является самым известным в людях с явной протеинурией. 33,260,262,263 Определенных блокады
ренина – система ангиотензина может быть менее важной, чем контроль(управление) BP по
существу в предотвращении развития почечного ухудшения, в прогрессии менее
преждевременной почечной болезни или в тех без явных ингибиторов АПФа протеинурии 21 не
может быть renoprotective вне их эффекта BP-понижения в тех с поликистозной почечной Блокадой
болезни 262 системы ангиотензина ренина (торможение(запрещение) АПФа или ARBs), поскольку
монотерапия не будет достаточно эффективна в контролировании BP у больных с почечной
болезнью и артериальной гипертензией. Дополнительная терапия должна включать
thiazide/thiazide-like мочегонное средство. У больных с отеком или большим количеством
успеха(прогрессирования) почечное ухудшение, например, серологический креатинин 4200
ммоль/л, thiazide/thiazide-like мочегонные средства могут быть неэффективными, и мочегонное
средство петли(ганглия) (например фуросемид) может требоваться, часто в более высоких дозах
чем используемый традиционно. Большинство людей все еще потребует дополнительной
гипотензивной терапии. Дигидропиридин CCBs - эффективная дополнительная терапия и другие
классы(занятия) лекарственного средства, может быть добавлен как требуется.
Почечная болезнь как сердечно-сосудистый фактор риска болезни,
Это теперь хорошо признается, что даже умеренные постоянные возвышения в мочевой
экскреции белка (даже ниже порога в настоящее время имел обыкновение определять
микроальбуминурию) и/или умеренные возвышения в серологическом креатинине, до
инициирования гипотензивной терапии, являются сильными показателями преждевременного
сердечно-сосудистого осложненного течения и mortality.234,265–270 Также, большинства
пациентов с почечной болезнью и лечившей артериальной гипертензией, установила(основала)
TOD (для определения TOD, видят Таблицу 1), останьтесь при существенном риске CVD, и извлек
бы выгоду из statin терапии и аспирина.
Устные противозачаточные средства (OCS) и BP
Очень немного нового признака на этой теме появилось начиная с предыдущих руководящих
принципов BHS, были изданы, и следовательно рекомендации, сделанные в 1999, остаются
чрезвычайно неизменными. Объединенная(Комбинированная) OCs имеет тенденцию увеличивать
BP средним числом 5/3 мм рт.ст. 271 В маленькой пропорции женщин (например 1 %), тяжелая
артериальная гипертензия может быть вызвана 272 механизмы, посредством чего(в соответствии
с чем) увеличения BP встречаются, не устанавливаются(основываются), и эффект, кажется,
особенный в этом, никакие подгруппы женщин не были идентифицированы как являющийся
особенно восприимчивым. Кроме того, BP может повыситься быстро много месяцев или даже
спустя годы после первого использования объединенного(комбинированного) OC. Так как текущее
использование объединенной(комбинированной) OCs не только связывается с увеличением BP но
также и риска инсульта(удара) и ОИМ, 273 BP должны быть измерены до использования OC и 6
ежемесячный после того. Наблюдательные данные предлагают, чтобы progestogen-только
противозачаточные пилюли (ПОП), в среднем, не увеличили BP, 274 275, хотя фактически никакой
признак исследования не доступен, чтобы подтвердить или опровергнуть это. Однако, ПОП в
настоящее время рекомендуется для женщин с артериальной гипертензией, вызванной
объединенным(комбинированным) OC, или женщинами с артериальной гипертензией, желающей
использовать устную контрацепцию. В то время как объединенному(комбинированному) OC
абсолютно не служат противопоказанием для женщин, которые являются уже гипертензивными
или даже для тех, кто развивает артериальную гипертензию на объединенном(комбинированном)
OC, хороший контроль(управление) BP с гипотензивным лечением обязателен для таких женщин,
которые желают остаться на объединенном(комбинированном) OC. Однако, мы рекомендуем,
ожидая дальнейшую информацию, использование ПОП (с тщательным BP контроль) для таких
женщин. Это должно быть признано, что данные по воздействию ПОП на риске CVD
ограничиваются и что ПОП - практически, менее эффективные противозачаточные средства чем
объединенная(комбинированная) OCs. Это особенно важно для младших(более молодых) женщин
(o35 годы), так как они более плодородны, и поэтому нуждаются в более безопасной
контрацепции, и в ком риски сердечно-сосудистых событий из-за беременности перевешивают
вероятные риски из-за использования объединенного(комбинированного) OC. Для женщин,
особенно в тех в возрасте 435 лет с другими сосуществующими факторами риска, такими как
курение и мигрень (оба из которых распространены в женщинах этого возраста), мы рекомендуем,
чтобы были разысканы другие негормональные формы(классы) контрацепции. Большие защитные
эффекты против CVD, вероятно, накопятся, если другие факторы особенно риска будут мочь
курении быть эффективно(фактически) обращенными.
Гормональная заместительная терапия (HRT) и BP
Наблюдательный data и клинические испытания, оценивающие различный HRT formulations,
предполагают, что, в среднем, использование HRT не заставляет BP повышаться. На этой основе
HRT не служат противопоказанием для женщин с артериальной гипертензией, и женщины с
артериальной гипертензией не должны быть лишены доступа к HRT, пока уровнями BP
эффективно(фактически) управляют к последним оптимальным целевым уровням (см. более
раннюю секцию). Однако, это теперь ясно это, вопреки обнаружениям(результатам исследования)
обширных наблюдательных данных, 278, несколько больших рандомизированных исследований
обычно используемых формулировок HRT установили(основали), что 'выступал' против HRT
(содержащий эстроген, и progestogen) не обеспечивает сердечно-сосудистую защиту любого типа
в контексте первичного prevention или в тех с установленной коронарной болезнью Точно так же в
Женском Эстрогене для исследования Инсульта(Удара) (на запад) исследование, 'не встретивший
сопротивления' HRT (содержащий эстроген только) не предотвращали дальнейшие события
инсульта(удара) в тех с установленной цереброваскулярной болезнью, и в большой Женской
Инициативе Здоровья (WHI) испытание женщинами без предшествующих сердечно-сосудистых
болезней, который все еще происходит, не встретивший сопротивления HRT также произвел, в
лучшем случае никакое сокращение главных сердечно-сосудистых событий. В целом, лучший
признак воздействия HRT—или не встретивший сопротивления или отклоненный — то, что
сердечно-сосудистые события, коронарные, венозные тромбоэмболический и инсульт(удар),
увеличиваются при помощи тех формулировок, оцененных сюда к в рандомизированных
исследованиях 282, Одинаково(Одновременно) удивляющих, то, что, в целом, связанное со
здоровьем качество жизни не было улучшено HRT use283 и в итоге общее слияние(соединение)
индекса риска, которое фатальная и неокончательная коронарная болезнь, инвазивный грудной
рак, инсульт(удар), эмболия легочной артерии, внутриматочный рак, относящийся к ободочной и
толстой кишке рак, модный перелом и другая смерть были значительно ухудшены в связи с
использованием противоположного HRT в наибольшем испытании HRT, чтобы датировать 279, В
то время как возможно, что более новые продукты, такие как отборные(избирательные)
модуляторы рецептора эстрогена или другие формулировки противоположного и не встретившего
сопротивления эстрогена не могут увеличить сердечно-сосудистые события или могут даже
уменьшить(вправить) их, текущий признак диктует, что HRT не должен быть предписан женщинам
ни с каким ожиданием ослабления(вправления) сердечно-сосудистых событий. В то время как
льготы HRT для лечения тяжелых менопаузальных симптомов ясны, пользователям нужно
сообщить об увеличенных рисках сердечно-сосудистых и других серьезных нарушений, связанных
с их использованием.
Артериальная гипертензия и беременность:
Эта тема была недавно рассмотрена. Для удобства, списка определений артериальной
гипертензии и связанных сроков(терминов,условий) в беременности даются в Таблице 5. В
беременности DBP должен быть измерен в исчезновении звуков (фаза V) и, если фаза V не идет в
ноль, не при приглушении (фаза IV), как рекомендуется в прошлых . Автоматизированных и
устройствах ABPM были утверждены для использования в беременности , о которой выражается
примечание(записка) предостережения под регистрацией автоматизированными устройствами в
pre-eclampsia. Артериальной гипертензии, встречается в 8-10 % беременностей, и может быть
первый признак(подпись) угрожающей преэклампсии, потенциально более серьезное
условие(состояние) второй половины беременности и послеродового периода. 290 291 Рабочая
группа американского Национального Сердца, Легкого и Института Крови классифицирует
артериальную гипертензию в беременности как: хроническая артериальная гипертензия,
преэклампсия, преэклампсия, добавленная на хронической артериальной гипертензии и
гестациозной артериальной гипертензии. Последний становится переходной артериальной
гипертензией беременности, если преэклампсия не присутствует во время родоразрешения, и BP
возвращается к нормальному на 12 недель послеродовая или хроническая артериальная
гипертензия, если возвышение сохраняется 286, Комментируя трудности в категоризации
артериальной гипертензии в беременности и нехватке точности на определении преэклампсии,
authors288 заключают, что ‘любое определение, которое используется клинически, должно быть
столь же свободным как практичный для безопасности пациента, тогда как определения
исследования должны быть строгой Заботой(Осторожностью) ’., должен быть взят(предпринят),
чтобы различить хроническую артериальную гипертензию и преэклампсию.
Увеличенный(Поднятый) BP перед беременностью 20 недель обычно означает, что артериальная
гипертензия предшествовала беременности. Это обычно будет ‘существенным’, но клиническая
оценка необходима, признавая, что вторичная артериальная гипертензия может представить в
течение первого раза в беременности. Очевидное начало артериальной гипертензии после
беременности 20 недель может отразить артериальную гипертензию, которая была необнаружена
до беременности, и замаскировала падением BP ранней середины беременности. Метаанализ
исследований гипотензивных препаратов в беременности показывает сокращение риска
прогрессии к тяжелой артериальной гипертензии, и меньше стационарного Убедительного
доказательства приемов 292 не доступно на оптимальном пороге для лечения. Однако, есть
согласие для того, чтобы начать(ввести) лечение на уровнях BP, превышающих 150–160mmHg
SBP или 100–DBP на 110 мм рт.ст. или в присутствии TOD286 (для определения TOD, см. Таблицу
1). Многие начинают(вводят) лечение на более низких уровнях, но есть беспокойство, что
чрезмерное сокращение BP может ограничить эмбриональный рост 293, главная цель
гипотензивного лечения - защита для матери, которая, когда уровни BP только скромно
увеличиваются(поднимаются), является при низком абсолютном риске неблагоприятных сердечнососудистых результатов. Есть небольшой признак, что лечение уменьшает(вправляет) риск
развивающейся преэклампсии или улучшает эмбриональный результат, хотя эффективный
контроль(управление) тяжелой артериальной гипертензии может купить больше гестациозного
времени прежде, чем родоразрешение станет необходимым. Женщины с существенной
артериальной гипертензией при увеличенном риске преэклампсии и ограничения внутриутробного
развития (IUGR). Управление должно поэтому включать частые чеки(проверки) BP,
предпочтительно один раз в неделю, анализ мочи и последовательное исследование
эмбрионального роста. Стационарное направление к врачу специалисту должно быть сделано,
если есть артериальная гипертензия, которой плохо управляют, новая исходная протеинурия или
подозрение в IUGR. Преэклампсия и эклампсия: Критерии для диагноза преэклампсии включают
повышение BP DBP >15 мм рт.ст. или SBP >30 мм рт.ст. от ранней беременности, или DBP >90 мм
рт.ст. в двух случаях 4 часа обособленно или >110 мм рт.ст. в одном случае, и протеинурия (1þ
показание для направления к врачу специалисту, и час >300 мг/24 - критерий для диагноза).
Подчеркивается, что 30 % eclamptic конвульсий встречаются или в отсутствии подняли BP или в
отсутствии протеинурию. Факторы риска для преэклампсии включают: первая беременность,
изменение(замена) партнера, предыдущей преэклампсии, семейной истории преэклампсии,
идиопатической артериальной гипертензии, хронической почечной болезни, диабета, системная
волчанка erythematosus, многократная(разнообразная) беременность и ожирение. Увеличенный
риск преэклампсии после изменения(замены) partner и обратной ассоциации между риском и
продолжительностью половых сожительство прежде conception295 вовлекает иммунологическое
основание условия(состояния) 296, 297 Кроме того, свободное(иммунное) воссоздание
антиретровиральным лечением восстанавливает подавленный уровень преэклампсии среди
женщин с человеческим вирусом иммуннодефицита к норме(разряду), ожидаемой в нормальных
популяционных 298 Женщинах с преэклампсией, вообще не имеют никаких симптомов и может
только быть обнаружен обычным скринингом. Когда подарок(настоящее), самые частые симптомы
- головная боль, визуальное расстройство (часто ‘высвечивающий огни), рвота, эпигастральная
боль и отек. Эти симптомы в соединении с поднятым BP требуют срочного направления к врачу
специалисту и лечения. Женщины редко дарят(предоставляют) конвульсию, но первый приступ во
второй половине беременности без другой известной причины особо рекомендован из эклампсии.
Исследование Сороки продемонстрировало эффективность магниевого сульфата в делении на
два риска матерей с преэклампсией, прогрессирующей к эклампсии 299, роль аспирина низкой
дозы в профилактике преэклампсии была спорна. Большие исследования не указали(обозначили)
выгоды, 300 301, но недавний систематический обзор предложил маленький защитный эффект
302, Дальнейшие исследования потенциального защитного эффекта витаминов C и E, возможно
через их активность антиоксиданта, являются продолжающимися в женщинах в опасности preeclampsia.303,304 Выбора гипотензивной терапии в беременности: Признак, подкрепляющий
выбор гипотензивной терапии в беременности, неадекватен, чтобы сделать устойчивые(твердые)
рекомендации. Метилдофа остается гипотензивным лекарственным средством выбора во время
беременности. 305 306 CCBs (формулировки особенно длительного действия nifedipine) и
сосудорасширяющее средство hydralazine обычно используются как препараты второй линии.
Labetalol (альфа-и бета-блокатор) также широко используется как средство(агент) второй линии,
особенно для устойчивой артериальной гипертензии в третий триместр 307, Другие бета
блокаторы используются менее часто, из-за признака, что они особенно ингибируют
эмбриональный Метаанализ роста 308,309 исследований, которыми управляют, thiazide/thiazidelike мочегонных средств, предложил сниженный уровень преэклампсии. 310 Практически,
thiazide/thiazide-like мочегонные средства используются немного для управления артериальной
гипертензией, с тех пор на теоретических основаниях(земле) у них есть потенциал, чтобы далее
уменьшить(вправить) уже сниженный циркулирующий объем крови в женщинах с pre-eclampsia.311
Однако, нет никакого признака, что низкая доза thiazide/thiazide-like мочегонные средства в
женщинах с существующей ранее артериальной гипертензией вредна, и они могут быть
продолжены через беременность. Ингибиторов АПФа или ARBs должны избежать женщины,
которые желают стать беременными и прекращенными, идеально в первом trimster, если
беременность встречается при взятии этих лекарств. Это необходимо, потому что в последней
беременности они могут вызвать маловодие, почечный отказ(неудачу), гипотензию и
внутриматочную смерть в плоде 312, часто возможно забрать гипотензивное лечение в целом в
ранних стадиях(сценах) при планировании близкого продолжения. Это обычно переключиться от
таких средств(агентов) назад к предыдущему гипотензивному режиму после родоразрешения.
Отдаленные прогностические применения гипертензивных нарушений в беременности стали все
более и более очевидными. Ранее считалось, что одна только преэклампсия настоятельно не
предсказывает будущую артериальную гипертензию 286,313 Однако, поскольку мать с основным
ранее невыявленной хронической артериальной гипертензии при увеличенном риске
преэклампсии, это переведет к послеродовой артериальной гипертензии и диагнозу проблемы,
которая встречалась во время беременности, может только быть сделан с
непредусмотрительностью. Кроме того, три больших исследования(занятия) контингента в
Норвегии и Шотландии указывают(обозначают), что будущая артериальная гипертензия и важное
увеличение отдаленного CVD рискуют последовательный и к гестациозной артериальной
гипертензии и к преэклампсии. 314-316 обратное ясно — то есть это, у женщин с нормотензивными
рождениями есть сниженная вероятность более поздней артериальной гипертензии 286
Практично, у всех женщин с нарушениями артериальной гипертензии в беременности должен быть
свой BP, проверяемый регулярно после того.
BP в этнических группах меньшинства,
Большинство находящихся в Великобритании обзоров показывает, что у черных людей
африканского или африканско-карибского происхождения есть более высокие уровни BP и
нормы(разряды) артериальной гипертензии чем их белый counterparts.317–319 Это связывается с
более высокими нормами(разрядами) почечного отказа(неудачи), 320 LVH321 и осложненного
течения инсульта(удара) и летальности среди черного населения, 322, хотя осложненное течение
CHD и летальность остаются ниже чем в белом населении 322 В общем, артериальной
гипертензии среди черного населения, особенно чувствителен(особенно быстро реагирующий) к
диетическому соленому ограничению, 323 и если лекарственная терапия требуется, уровни BP
отвечают лучше на thiazide/thiazide-like мочегонные средства или CCBs чем к бета блокаторам,
324 АПФа inhibitors8,9 или блокаторы 179 рецептора ангиотензина, Это по-видимому отражает
низкий статус ренина, более часто наблюдаемый(соблюденный) среди черного населения 176 Они
отличительные реакции BP на классы(занятия) лекарственного средства, были отражены в
значительно различных(других) нормах(разрядах) сердечно-сосудистого инсульта(удара)
пунктов(точек) особенно конца — связанный с использованием этих средств(агентов) в
исследовании 21 ALLHAT, которое Это было первым исследованием артериальной гипертензии,
которое включало достаточные количества(номера) черных субъектов, чтобы позволить оценке
эффектов лекарственного средства на осложненное течение и летальность в этом населении.
Среди афроамериканца (но не белый) население в ALLHAT, инсульте(ударе) и коронарных
событиях было значительно более высоким среди рандомизированных к ингибитору АПФа,
сравненному с рандомизированными с chlortalidone.21, Никакие различия в этих конечных
результатах не наблюдались(соблюдались) между рандомизированными к thiazide/thiazide-like
мочегонному средству и рандомизированными к дигидропиридину CCB amlodipine. Эти данные
благосклонны к алгоритму AB/CD, предложенному для пожилых или черных пациентов (см. более
раннюю секцию). AASK trial33 в Афро-американских пациентах с почечным ухудшением сравнил
ингибитор АПФа ramipril с amlodipine, и betablocker метопрололом. amlodipine конечность была
остановлена преждевременно, из-за воспринятого ухудшения почечного отказа(неудачи) в
подгруппе рандомизированных к amlodipine. Решение было controversial325 и было извращено,
чтобы означать, что дигидропиридин CCBs является неподходящим для черных пациентов с
почечной недостаточностью. Мы рекомендуем, чтобы средство(агент), которое блокирует систему
ангиотензина ренина, всегда было частью любого гипотензивного режима для пациентов этого
типа, но что очень строгий BP, понижающийся — который будет часто требовать CCB-есть
центрального к управлению. Американское руководство на управлении BP для черных пациентов
доступно в обширном утверждении(заявлении) согласия, обрисовывающем в общих чертах
рекомендации для Управления Высоким BP в Афро-американцах, который был недавно издан 326,
Немного новых данных, относящихся к управлению артериальной гипертензией для британских
выходцев из Южной Азии (от индийского субконтинента), были произведены начиная с
предыдущих руководящих принципов BHS, и следовательно рекомендации, касающиеся этой
группы, не изменились с 1999. Нужно указать, что по существу никакое осложненное течение /
данные летальности от исследований артериальной гипертензии, касающихся этого населения, не
доступно. Какие ограниченные данные доступны, предполагают, что у этого населения в
Великобритании есть более высокий скупой(сердитый) БИТ В СЕКУНДУ и распространенность
артериальной гипертензии чем белое население 317,327, у Них также есть высокие
нормы(разряды) типа, диабет, 328 имеют тенденцию быть устойчивым инсулином, 328 и при
увеличенном риске stroke322 и более подробно CHD6 чем белые в Великобритании. Никакие
здравые данные не доступны, чтобы предположить, что южные Выходцы из Азии по-другому
отвечают на гипотензивные средства(агентов), чем делают белые европейцы, но высокая
распространенность отсутствия толерантности глюкозы или диабета, центрального ожирения и
dyslipidaemia могут влиять на выбор лекарственного средства (Таблица 2). Эти часто
сосуществующие условия(состояния) конечно требуют утвердительного многофакторного подхода
к управлению риском CVD.
Выполнение и ревизия оспаривание для будущего цели, выдвинутые на первый план и
расположенные по приоритетам в предыдущем guideline3, повторяются ниже
и остаются относившимися к делу:
вызвать первичную профилактику артериальной гипертензии и CVD изменениями в диете и образе
жизни целого населения;
увеличить обнаружение и лечение невыявленной артериальной гипертензии обычным скринингом
и пониманием увеличения артериальной гипертензии среди общественности(публики);
увеличить пропорцию пациентов на гипотензивном лечении, которыми управляют к оптимальным
уровням BP;
уменьшить(вправить) риск CVD лечивших гипертензивных пациентов не фармакологические меры,
и адекватным использованием аспирина и statin лечением;
увеличить идентификацию и лечение пациентов с умеренной артериальной гипертензией,
которые являются при высоком риске CVD, например, пожилые пациенты; те с ВЫХОДОМ;
люди с диабетом; те с TOD или многократными(разнообразными) факторами риска;
вызвать продолжение фармакотерапии, и прилипание лечению, при оптимизации выбора и
использования препаратов, при уменьшении побочных эффектов, и при увеличении информации и
выбора для пациентов.
Выполнение
успешное выполнение этих руководящих принципов в сообществе зависит от
объединенных(комбинированных) и скоординированных усилий пациентов, клинических врачей и
сотрудников поддержки, которые работают в пределах первичной заботы(осторожности) и более
широкой общественной системы здравоохранения. В подходящее время эти руководящие
принципы прибывают. Первичные Тресты Заботы(Осторожности) (PCTs) по всей стране активно
вовлекаются в модернизацию(переработку) обслуживания(службы). Чтобы осуществить эту
директиву эффективно(фактически), новые системы родоразрешения здравоохранения должны
будут быть развиты в первичной заботе(осторожности). Multidisci команды plinary должны будут
работать систематическим и структурированным способом советовать, обучить и поддержать
пациентов. Это может вовлечь учреждение(влиятельные круги) терапевтов со Специальным
Интересом (GPSI), чтобы привести клиническую заботу(осторожность) в этой области. Это могло
закончиться ходом далеко от твердой основанной на клинике заботы(осторожности), к большему
использованию отдаленных центров, таких как аптеки, отдаленный BP контроль и диагностический
и центров лечения в настоящее время быть развитым, которое улучшит доступ и удобство для
пациентов. Кроме того, есть ясно потребность в расширенной роли для практиков медсестры,
фармацевтов и других профессионалов здравоохранения, чтобы обеспечить фонд(основу) для
более широко распространенного и эффективного обнаружения, контроля и лечения риска CVD и
BP. Сокращению сердечно-сосудистых событий в населении дало первоочередность
Министерство здравоохранения. Это иллюстрируется публикацией NSFs и руководством,
выпущенным Национальным Институтом Клинического (ХОРОШЕГО) Превосходства. Дальнейшая
поддержка длительному выздоровлению стандартов заботы(осторожности) в пределах первичной
и общественной заботы(осторожности) оказывается в соответствии с новым контрактом GMS на
первичную заботу(осторожность) 329, Эти примеры акцента и изменения(замены) практически
обеспечивают новые возможности улучшить клиническое управление артериальной гипертензией
и риском CVD в Великобритании. Благосклонные инициативы от Отделения Здоровья, NSFs
сообщил предыдущий BHS guidelines3 и таковые из Объединенных британских Обществ 76 Эти
благосклонные инициативы, предоставили ключевым водителям(драйверам) для выздоровлений
заботы(осторожности). Три NSFs непосредственно относятся к этой директиве: ННФ для CHD,
ННФ для старших людей и ННФ для диабета. Национальный Зубной мост Обслуживания(Службы)
для коронарной сердечной болезни (изданный министерством здравоохранения март 2000) Этот
документ был проектирован пациентами, клиническими врачами, менеджерами и правительством,
чтобы быть синей печатью для модернизации услуг(служб) CHD в Англии за следующие 10 лет.
Это поддерживает обязательство правительства уменьшить(вправить) показатель смертности от
CHD и инсульта(удара) и связанных болезней в людях до 75 по крайней мере на 40 % к 2010. ННФ
для CHD устанавливает 12 норм для улучшенной профилактики, диагноза, лечения и
восстановления CHD и целей обеспечить(защитить) справедливый доступ к высококачественным
услугам(службам) за следующие 10 лет. В Уэльсе подобный подход проявляется через ‘Занятие
CHD в Уэльсе: Осуществляя Через Признак ’.330 В Шотландии, CHD и инсульт(удар) были
объединены, и эквивалентный документ - CHD и инсульт(удар): Стратегия для Шотландии 331
ННФ была предназначена, чтобы быть практическим, evidencebased и гибким подходом к занятию
CHD. Это (a) устанавливает национальные нормы, (b) определяет модели обслуживания(службы)
для предотвращения и лечения, CHD и (c) устанавливают(основывают) вехи и цели как
индикаторы работы(выполнения), которыми было бы измерено продвижение(прогресс). До
настоящего времени, это было успешно во многих из его целей. Обнаружение и лечение
артериальной гипертензии, как признавали, были важны в ослаблении(вправлении) CVD. И во
вторичной профилактике и в рискованной первичной профилактике, совете и лечении должен был
быть дан, чтобы поддержать(обслужить) BP ниже 140/85. BP SBP на меньше чем 150 мм рт.ст. и
DBP на меньше чем 90 мм рт.ст. был дан как контрольный стандарт, совместимый с предыдущей
директивой 3 BHS В отличие от этих новых руководящих принципов BHS, ННФ определил
‘рискованную первичную профилактику’, поскольку ‘люди без диагностированного CHD или другой
обтурирующей артериальной болезни, но с 10-летним CHD рискуют 430 %’. Это составляет
уравнение к 10-летнему риску CVD 440 %. Этот более высокий интервенционный порог был
установлен по действительным прагматическим причинам. Поскольку новые системы
заботы(осторожности) развиваются и назревают, и когда люди при ‘очень высоком риске’ успешно
лечились, ННФ предлагает, чтобы врачи первичной заботы(осторожности) вмешались на более
низких уровнях риска CVD. Национальный Зубной мост Обслуживания(Службы) для старших
людей (изданный Министерством здравоохранения в марте 2001) Этот ННФ излагал программу
действия и реформу, чтобы обратиться к проблемам, перед которыми стоят старшие люди.
Различные нормы были установлены, и стандарт, наиболее относящийся к этим руководящим
принципам, Стандартный 5, который заявлял, что ‘NHS примет меры, чтобы предотвратить
инсульты(удары), работающие в товариществе с другими агентствами где приспособлено. У
людей, у которых, как думают, был инсульт(удар), есть доступ к диагностическим
услугам(службам), лечатся соответственно обслуживанием(службой) инсульта(удара)
специалиста, и впоследствии, с их сиделками, участвуют в мультидисциплинарной программе
вторичной профилактики, и восстановление ’. Общая практика были убеждены основываться на их
CHD, измеряет и использовать их, чтобы идентифицировать опасные инсульта(удара). PCTs дали
цель, что к апрелю 2004 каждая общая практика, должна опознать и лечить пациентов,
опознанных при подвергании риску инсульта(удара); то есть, те с высоким BP, фибрилляцией
предсердий или другими факторами риска как детализировано в ННФ для CHD. Практике
советовали положить на место модели заботы(осторожности), которая включала систематический
подход для (a), идентифицирующего те при высоком риске инсульта(удара), (b) идентификация и
регистрация поддающихся изменению факторов риска для людей при высоком риске
инсульта(удара), (c) обеспечение и документация родоразрешения адекватного совета для
лечения, (d) предложение регулярного(правильного) обзора к тем из-за опасности
инсульта(удара). Артериальная гипертензия была признана как являющийся важным фактором
риска и образом жизни, и фармацевтическим вмешательствам рекомендуют
поддержать(обслужить) BP ниже 140/85, совместимого с текущим руководством 3 BHS
Национальный Зубной мост Обслуживания(Службы) для диабета: стандарты, изданные в декабре
2001 Эта программа, должны были быть осуществлены за эти 10 лет с апреля 2003. Это признало,
что была взаимозависимость между ННФ диабета, ННФ для CHD и стандарта инсульта(удара) в
ННФ для Старших Людей. Это в дополнение к запланированному ННФ для почечных услуг(служб).
Стандартные 4 состояния, что ‘все взрослые с диабетом должны получить высококачественную
заботу(осторожность) всюду по их целой жизни, включая поддержку, чтобы оптимизировать
контроль(управление) их глюкозы крови, BP и других факторов риска для того, чтобы развить
осложнения diabetes’. ХОРОШЕГО руководства на существенной артериальной гипертензии Эти
руководящие принципы, находятся в развитии и, как ожидают, будут изданы в начале 2004. Они
отличаются от существующей директивы в двух важных отношениях: (1) ХОРОШЕЕ руководство
сосредоточится исключительно на лечении ‘существенной артериальной гипертензии’ в
несложных пациентах. Это не будет давать представление об управлении BP во многих важных
подгруппах, обрисованных в общих чертах в этом сообщении из BHS. (2) В отличие от руководства
BHS, ХОРОШЕЕ руководство не будет обеспечивать совет относительно того, когда использовать
аспирин и statin терапию, чтобы уменьшить(вправить) полное бремя риска CVD людей с высоким
BP. BHS полагает, что возвращение к единственному(отдельному) управлению фактором риска,
как предложено смягчением ХОРОШЕГО руководства на управлении BP, является
регрессирующим шагом. BP - обычное измерение, защищенное для всех взрослых в
Великобритании. Когда BP находится, чтобы быть увеличенным(поднятым), пациент опознается,
кто при увеличенном риске CVD, не только как следствие их повышенного BP, но также и из-за
общего скопления других факторов риска, таких как dyslipidaemia, ухудшенная терпимость глюкозы
и сопутствующее обстоятельство TOD (для определения TOD см. Таблицу 1), или сердечнососудистые осложнения. Оптимальное управление BP должно поэтому вовлечь исследование этих
факторов риска и многофакторного вмешательства, чтобы уменьшить(вправить) не только BP, но
также и риск CVD. Новый Общий Контракт Медицинских услуг на первичную заботу(осторожность)
(2003) Это замечается многими как важный шаг вперед в развитии британских первичных
услуг(служб) заботы(осторожности). Когда осуществлено всюду по Великобритании, это обеспечит
главный очаг на качестве заботы(осторожности) и результатов. Новый качественный зубной мост incenti- vised и вознаградит практику за то, что она поставила, качество хотят поощрять еще более
высокие стандарты. У качественного зубного моста есть четыре главных 'области'. Тот, который,
вероятно, привлечет большинство интереса от клинических врачей, и который обеспечивает
самую большую финансовую награду, то, который имел отношение с клиническими стандартами.
Сердечно-сосудистая болезнь покрывается(охватывается) стандартами, связанными с CHD,
инсультом(ударом) или TIA, артериальной гипертензией и диабетом. Каждый из качественных
стандартов привлекает пункты(точки), и пункты(точки) закончатся финансовыми наградами к
практике, которую они могут использовать, чтобы вознаградить работу(выполнение) или развить
услуги(службы) (см. Таблицу 6). Из 550 Клинических доступных пунктов(точек) Индикатора, 158
имеют отношение непосредственно с артериальной гипертензией. Есть минимальный порог и,
после достижения(успеха) этого, финансируя(консолидируя) увеличения пропорции к
достижению(успеху), пока максимальный порог не достигается. Также, этот новый контракт,
вероятно, увеличит очаг на обнаружении и лечении высокого BP и качестве контроля(управления)
BP. Причастность(Вовлечение) пациента жизненный аспект успешного управления и
контроль(управление) высокого BP должны получить участие и более близкую
причастность(вовлечение) человека, повреждала(вызывала). Где приспособлено, люди с высоким
BP должны быть вовлечены в решение относительно того, должны ли они предпринять действие
образа жизни или начать лекарственную терапию, и в специфических решениях, о которых
индивидуальных препаратах они должны взять, возможные побочные эффекты и вероятность, что
они, возможно, должны взять по крайней мере два, или даже три, различные(другие) препараты,
чтобы управлять их BP. Многие желают и сильно желают измерить их собственный BP, и с
профессиональным советом и новыми технологиями, это может спасти(сэкономить) посещения
доктора или медсестры, когда лечение изменяется или в тех, кем хорошо управляют. В то же
самое время, причастность(вовлечение) человека делает это намного более вероятным, что
хороший контроль(управление) BP будет достигнут. Алгоритм AB/CD определяет план лечения
относительно людей с высоким BP, и копии индивидуализированных планов лечения могли быть
сделаны доступными пациентам, лечившим для высокого BP. Адекватная информация для людей
с высоким BP в Великобритании может быть получена из Ассоциации Кровяного давления,
благотворительной организации, специфично настроенной(установленной), чтобы предоставить
информацию и поддержку людям с высоким BP. Три буклета доступны, которые
покрывают(охватывают) важность BP, здоровой еды и лекарств подробно и есть диапазон
дальнейших листков, покрывающих другие аспекты BP. Люди могут получить эти листки
непосредственно из Ассоциации Кровяного давления или через их профессионала
здравоохранения и могут присоединиться к Ассоциации в качестве участников(депутатов). Детали
контакта перечисляются(вносятся в список) в Приложении(Аппендиксе) E. Заключение
доказательства, представленные в этих новых руководящих принципах настоятельно,
поддерживают рекомендацию, что обнаружение и лечение высокого BP и его связанный риск CVD
должны быть ключевым очагом политики(полиса) здравоохранения в Великобритании.
Продолжающаяся реорганизация условия здравоохранения в первичной заботе(осторожности) и
акценте на ревизии, качестве заботы(осторожности) и выздоровления систем
заботы(осторожности), обеспечивает превосходную возможность осуществить эти новые
рекомендации BHS, и, таким образом, поставить(предоставить) очень улучшенное управление
артериальной гипертензией и таким образом уменьшить(вправить) бремя CVD.
Подтверждения(Благодарности) рабочая группа руководящих принципов BHS признают
выдающуюся(невыполненную) административную помощь в препарировании этой директивы,
предоставленной доктором Emma Fluck, Сотрудником информационного отдела для BHS. BHS
также с благодарностью признает работу, сделанную представителями многих организаций
депозитария спорного имущества, которые рассмотрели директиву (Приложение(Аппендикс) A) и
чьи комментарии очень улучшили заключительную версию. Мы с благодарностью признаем вклад
Университета Mancester, Иллюстрации Терапевтического отделения, Mancester Королевский
Infirmacy относительно иллюстрации Объединенных британских Обществ диаграмма(история
болезни) прогноза риска CVD.
-