Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» На правах рукописи ФРОСИН СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА 14.01.05 – Кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель д.м.н., профессор Рагозин О. Н. Тюмень – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение…....…………………………………………………………………..6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Ишемическая болезнь сердца: Современное состояние проблемы…………………………………………………………………..….13 1.2. Электрическая нестабильность миокарда и нарушения сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца…..………….……….19 1.3. Ремоделирование левого желудочка при ишемической болезни сердца……………………………….……………………………….…….…..24 1.4. Стандартные и инновационные методы лечения ишемической болезни сердца…………….………………………………………………….31 ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Дизайн исследования…….……………………………………………….41 2.2 Методы статистического анализа………………….……………….……48 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНЕ 3.1. Влияние ударно-волновой терапии на клинические проявления стенокардии напряжения при использовании стандартной и модифицированной методиках…..……..………….……………….……….49 3.2. Антиаритмический эффект ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения при использовании стандартной и модифицированной методиках…...………………………….…….………..56 3.3. Динамика параметров электрической нестабильности миокарда у больных со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями ритма при использовании ударно-волновой терапии …………………...……….63 3.4. Инотропный и ремоделирующий эффект ударно-волновой терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью……………………………………………….72 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………78 2 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………...83 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………..84 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………85 3 Список сокращений, принятых в диссертации АКШ – аортокоронарное шунтирование ВСС – внезапная сердечная смерть ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГС – группа сравнения ЖА – желудочковая аритмия ЖТ – желудочковая тахикардия ЖЭС – желудочковая экстрасистолия ЖЭВГ – желудочковая экстрасистолия высокой градации ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КСО – конечный систолический объем КДО – конечный диастолический объем ЛЖ – левый желудочек НСР – нарушения сердечного ритма ОГ – основная группа ППЖ – поздние потенциалы желудочков ССЗ – сердечнососудистые заболевания ССС – сердечнососудистая система СВ ЭС – суправентрикулярная экстрасистолия СВТ – суправентрикулярная тахикардия УО – ударный объем УВТ – ударно-волновая терапия ФВ – фракция выброса ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭКГ ВР – электрокардиография высокого разрешения 4 ЭНМ – электрическая нестабильность миокарда ЭХОКГ – эхокардиография ЭС – экстрасистолия TotQRSF - продолжительность фильтрованного комплекса QRS LAS40 - продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS ON – оксид азота RMS40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечнососудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах (Богопольская О. М., 2007; Гафаров В.В. и др., 2008; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011; Go A. S., Mozaffarian D., Roger VL., et al., 2013). ССЗ вносят наибольший вклад (57%) в смертность от неинфекционных заболеваний в Российской Федерации, при этом около 40% всех смертей приходится на возраст населения от 25 до 64 лет (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. и соавт., 2010). По данным ГНИЦ профилактической медицины почти 10 млн. трудоспособного населения в Российской Федерации имеют стабильную стенокардию — наиболее часто встречаемую форму ишемической болезни сердца (ИБС) (Оганов Р. Г., Поздняков Ю. М., Волков В. С., 2002; Лупанов В.П., 2011). В сложившейся ситуации борьба с ССЗ, по мнению Е.И. Чазова, не просто громкая фраза – это вопрос национальной безопасности (Чазов Е.И., 2002). Особое положение в общей структуре ИБС занимают больные, ранее перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) с исходом в кардиосклероз. Состояние левого желудочка (ЛЖ) после ИМ в значительной мере определяет выживаемость пациентов с ИБС. Возникающая при этом сократительная дисфункция миокарда зачастую приводит к довольно выраженному нарушению насосной функции ЛЖ. Кроме риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), у больных с ОИМ также значительно возрастает риск развития аритмий и внезапной смерти. Аккумуляция научных фактов в данном направлении способствовала появлению концепции постинфарктного «ремоделирования сердца», которая заняла заметное место среди достижений кардиологии 90-х годов (Shatapathy P., Aggarwal B.K., et al., 1991). Ремоделирование представляет собой процесс адаптации ЛЖ, направленный на поддержание его контрактильной функции 6 за счет гипертрофии миокарда и расширения камер сердца (Литасова Е.Е. и др., 1999; Moises V.A. et al., 2000). Тем не менее, прогрессирование этого процесса с течением времени приводит к «срыву» компенсации, в результате чего ремоделирование ЛЖ приобретает дезадаптационные черты с явлениями нарастающей дилатации, изменением геометрической формы желудочка, резким увеличением напряжения стенок, эксцентричной гипертрофией миокарда, вследствие чего снижается насосная функция сердца и развивается ХСН (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и др., 1996; Топчий Н.В., Топорков А.С., 2011). Проведенные исследования свидетельствуют о неразрывности структурных и электрофизиологических изменений миокарда (Пивченко Н.А., 2004; Гимаев Р.Х., 2004; Иванов Г.Г.; 2007, Попов В.В., 2007; Рузов В.И, Халаф Х., Комарова Л.Г., 2013). Большинство исследований посвящено эхокардиографическому изучению морфофункционального ремоделирования миокарда у больных ИБС без учета состояния электрической активности сердца, которая выполняет важную функцию сопряжения процессов возбуждения-сокращения и организации хронотопографии сокращения и расслабления сердца как биологического насоса. По данным различных авторов, частота нарушений сердечного ритма (НСР) у больных ИБС достигает 80-90% (Сметнев А.С. и соавт.; 1990, Кушаковский М.С., 1992; Андриевская Т.Г. 2004). Среди причин, приводящих к внезапной сердечной смерти (ВСС), ИБС составляет 75-80% (Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006). К стандартным методам лечения ИБС относят: медикаментозное (β – адреноблокаторы, антагонисты калиевых каналов, ингибиторы – АПФ, статины, нитраты), обходное коронарное шунтирование и эндоваскулярную ангиопластику со стентированием коронарных артерий. Выбор тактики лечения зависит от ряда причин, главными из которых считают количество пораженных коронарных артерий, состояние дистального сосудистого русла 7 и наличие постинфарктных рубцов (Бузиашвили Ю. И., Бурдули Н. М., Асымбекова Э.У., 2001). Остается большое количество больных, у которых шунтирование и стентирование коронарных артерий технически не представляется возможным (Бокерия Л.А., 2005). Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, либо коронарные артерии небольших размеров, не пригодные для наложения анастомозов или для выполнения ангиопластики. Нельзя не сказать и о больных, у которых клиника стенокардии прогрессирует, а аортокоронарное шунтирование (АКШ) уже было выполнено, и повторная операция невозможна в силу целого ряда причин (Бокерия Л.А., 2005). По данным исследования Angina Treatment Pattern в России многолетняя комбинированная терапия проводится у 76% больных стабильной стенокардией. Однако эффективность лечения остается недостаточной: у 64% больных сохраняется более 5 приступов стенокардии в неделю (Оганов Р.Г., 2003), а значит риск развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и внезапной смерти у них в 2 раза выше, чем у пациентов, имеющих менее 2 приступов стенокардии в неделю. Постоянно идет разработка и внедрение новых методов лечения ССЗ, таких как контрпульсация, трансимиокардиальная лазерная реваскуляризация, генные технологии и т.д. (Бадалян Е. А., и соавт., 1991; Селиваненко В.Т. и соавт., 2000; Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012). Совершенно новым неинвазивным методом лечения ИБС у тяжелого контингента больных, особенно когда фармакотерапия не позволяет достичь целей лечения, а возможности интервенционных методов исчерпываются, является кардиологическая ударно-волновая терапия (УВТ) (Абсеитова С. Р., 2005; Никоненко А. С. и соавт., 2009; Габрусенко С.А., Малахов В.В., Шитов В.Н., и соавт., 2013). В настоящее время активно проводятся клинические исследования для определения места УВТ в лечении больных с хронической сердечной 8 недостаточностью ишемического генеза, а также ИМ в различные сроки заболевания (Хадзегова А.Б., и соавт., 2007). Исследование эффективности УВТ актуально не только в отношении рефрактерной стенокардии напряжения, но и для определения места в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями ритма связанных с ИБС. Цель исследования. Изучить эффективность ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения II-IV функциональных классов в сочетании с нарушениями сердечного ритма. Задачи исследования: 1. Проанализировать проявлений стенокардии динамику напряжения клинико-функциональных при стандартной и модифицированной методиках ударно-волновой терапии. 2. Оценить антиаритмический эффект ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями сердечного ритма используя стандартную и модифицированную методики. 3. Определить динамику параметров электрического ремоделирования миокарда у пациентов со стенокардией напряжения при использовании метода ударно-волновой терапии. 4. Исследовать инотропный и ремоделирующий эффект ударноволновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. Научная новизна: 1. Получены новые данные об эффективности ударно-волновой терапии, при отсутствии очагов диссинхронии в миокарде использована модифицированная методика с воздействием на межжелудочковую перегородку. 9 2. Выявлен антиаритмический эффект при использовании метода ударно-волновой терапии в режимах воздействия на участки миокарда с очагами диссинхронии и при их отсутствии. 3. Проведена оценка электрической нестабильности миокарда как маркера аритмогенной готовности при назначении курса ударно-волновой терапии, положительная динамика отражается снижением количества поздних потенциалов желудочков. 4. Установлен положительный инотропный и ремоделирующий эффект сократительной функции миокарда при ударно-волновой терапии, эффект получен при значениях фракции выброса от 35% до 45%. Практическая значимость. Исследование расширяет имеющиеся данные о протективном действии УВТ при ишемической болезни сердца. Приведены доказательства различной клинической эффективности режимов УВТ при воздействии на миокард с наличием и отсутствием очагов диссинхронии. Предложена модификация метода УВТ для лечения нарушений ритма при изолированном воздействии на межжелудочковую перегородку миокарда у пациентов с ИБС. Установлено, что для восстановления насосной функции миокарда УВТ рекомендуется пациентам со значениями интервала фракции выброса от 35% до 45%. Результаты исследования внедрены в практику работы Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска. Данные, полученные в ходе исследования, используются при чтении лекций и проведения практических занятий по дисциплине «Внутренние болезни» на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия». 10 Основные положения, выносимые на защиту: 1. Проведение ударно-волновой терапии в комплексной терапии ИБС при модифицированной методике показало свою антиангинальную эффективность. 2. Получен антиаритмический эффект ударно-волновой терапии, который проявляется при воздействии на межжелудочковую перегородку, положительное электрическое ремоделирование в виде уменьшается ППЖ свидетельствует об улучшении электрофизиологической стабильности кардиомиоцитов. 3. Положительный инотропный и ремоделирующий эффект ударно-волновой терапии проявляется у пациентов с фракцией выброса, в диапазоне 35-45%. Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и представлены на III съезде кардиологов Уральского федерального округа (г. Тюмень, 2008); межрегиональной научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы клинической медицины» теоретической, (г. экспериментальной Ханты-Мансийск, 2008); IV и съезде кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики – к высоким технологиям» (г. Ханты-Мансийск, 2009); XIV международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (г. Москва, 2009); международном кардиологической терапии «Актуальные по клиническому ударно-волновой Центрально-Европейском волновой семинаре семинаре (Киев, проблемы 2011); терапии по применению (Москва, 2010); кардиологической ударно- XIV теоретической, итоговой конференции экспериментальной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2012). 11 Публикации по результатам исследования. По теме диссертации опубликовано всего 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками, 16 таблицами, 4 клиническими примерами и состоит из введения, обзора литературы, главы объектов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 225 источников, из которых 114 иностранных авторов. 12 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему представляет собой одну из актуальных проблем современной кардиологии как в России, так и во многих экономически развитых странах мира, в связи с высокой распространенностью, инвалидизацией и смертностью, преимущественно среди лиц молодого, трудоспособного возраста (Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2000; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011; Go A. S., Mozaffarian D., Roger VL., et al., 2013). По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире от ССЗ ежегодно умирают примерно 17 миллионов человек в год, и в обозримом будущем эти заболевания останутся основной причиной смерти (Гиляревский С.Р., 2005). В Российской Федерации смертность от ССЗ на протяжении последних двух десятилетий остается самой высокой в мире. В отличие от других индустриально развитых стран, Россия печально отличается динамикой сердечно сосудистой смертности в течение последних 30- 40 лет. Если в странах Западной Европы, Северной Америки, в Австралии смертность от ССЗ снизилась на 50%, то в России она прогрессивно нарастала, и это привело к тому, что уже в 1990-1992 гг. в России смертность от ССЗ как у мужчин, так и у женщин оказалась в 2-3 раза выше, чем, например, в Скандинавских странах (Перова Н.В. Оганов Р.Г., 2004). В России частота преждевременной смертности от ИБС одна из самых высоких в Европе, что связано с ее высокой распространенностью: среди всего населения 13,5 ± 0,1%, среди мужчин — 14,3 ± 0,3%, среди женщин — 13,0 ± 0,2% (Шальнова С. А., Деев А. Д., 2011). 13 Согласно данным Центра профилактической медицины, ежегодно в РФ умирает более 1 миллиона человек от ССЗ, среди которых ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (51%) и инсульт (27%). В возрасте 20-64 лет 34% мужчин и 39% женщин умирают от болезней сердца и сосудов. В структуре смертности от ССЗ на долю ИБС приходится у мужчин 60%, у женщин – 41%, а цереброваскулярных заболеваний, соответственно, 25% и 39% (Лякишев А.А., 2002). Основная задача, которая стоит перед отечественным здравоохранением, четко определена сложившейся в нашей стране высокой смертностью от болезней сердца и сосудов, составляющей 56% от общего числа умерших, и в связи с этим тяжелой демографической ситуацией (Чазов Е.И., Бойцов С.А., 2009). Согласно современным представлениям ишемическая болезнь сердца — это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением (Гогин Е. Е., 1997). В настоящее время используется классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и тактики лечения. Она рекомендована в 1979 году группой экспертов. Классификация ИБС ВОЗ с дополнениями (ВКНЦ АМН СССР, 1984 год) (Окороков А. Н., 2002). 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 2.1. Стенокардия напряжения 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (de novo) 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса 2.1.3. Нестабильная стенокардия 2.2. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия 14 3. Инфаркт миокарда 3.1. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный) 3.2. Без зубца (мелкоочаговый, Q интрамуральный, субэндокардиальный) 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия) 6. Нарушения сердечного ритма 7. Безболевая («немая») ишемия 8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС 9. Новые ишемические «гибернация» синдромы миокарда, («оглушение» ишемическое миокарда, прекондиционирование миокарда). Атеросклероз является главной причиной развития ИБС. Он протекает скрытно длительное время до тех пор, пока не приведет к таким осложнениям, внезапная смерть, как либо инфаркт к миокарда, появлению мозговой стенокардии, инсульт, хронической цереброваскулярной недостаточности, к перемежающейся хромоте. Атеросклероз приводит к постепенному локальному стенозированию коронарных, мозговых и других артерий за счет образования и роста в них атеросклеротических принимают участие бляшек. такие Кроме факторы, как того, в его дисфункция развитии эндотелия, регионарные спазмы, нарушение микроциркуляции, а также наличие первичного воспалительного процесса в сосудистой стенке как возможного фактора формирования тромбоза (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002.). В атерогенез вовлекается сложный комплекс взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови, растворенными в ней биологически активными веществами и локальным нарушением кровотока (триада Р. Вирхова). 15 Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующих обстоятельств: Причины внутри сосуда: - атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий; - тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий; - спазм венечных артерий. Причины вне сосуда: - тахикардия; - гипертрофия миокарда; - артериальная гипертензия . Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы её фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками, образуются почти исключительно фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу (Гогин Е. Е., 1997). Оксид азота (NO) - это универсальный регулятор гомеостаза, играющий большую роль в патогенезе атеросклероза. NO – наиболее мощный из всех известных эндогенных вазодилататоров. Причем сосуды малого диаметра синтезируют больше NO, чем сосуды крупного диаметра. NO оказывает также прямое отрицательное инотропное действие на сократительную функцию сердца (Сидоренко Б.А., 2001). Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем конечных продуктов метаболизма NO и фракцией выброса левого 16 желудочка. Также отмечается обратная корреляционная связь между уровнем конечных продуктов метаболизма NO и липопротеидами низкой плотности. У пациентов с ИБС, несмотря на дисфункцию эндотелия, повышается уровень в плазме крови конечных метаболитов NO, нитратов и нитритов. В определенной степени эта гиперпродукция может носить компенсаторный характер, поскольку улучшает тканевую перфузию, и даже есть данные о том, что она может оказывать антиаритмическое действие в период реперфузии (Буланова, Е.Л., 2006). Дефицит эндотелиального NO может вызывать ишемию миокарда за счет недостаточной вазоконстрикции, увеличения усиления агрегации и вазодилатации обычных адгезии или парадоксальной констрикторных тромбоцитов и реакций, пролиферации гладкомышечных сосудов. Недостаточная вазодилатация наблюдается у пациентов с ИБС как на поврежденных, так и на ангиографически нормальных участках коронарных артерий. Недостаток NO способствует ускоренному развитию атеросклероза (Eby G.A., 2006). Медикаментозные и хирургические средства лечения оказывают лишь опосредованное влияние на кислородное обеспечение миокарда и не способны улучшить утилизацию кислорода кардиомиоцитами, нарушение которой является одним из основных звеньев патогенеза ишемии сердца (Морозова Т. Е., 2008; Шилов А. М., 2007.). Доказано, что при ишемии нарушается энергетический обмен на уровне кардиомиоцитов (Кухарчук В. И., Сергиенко И. И., Гобрусенко С.А. и соавт., 2007; Horowitz J., Lee L., Frenneaux M., 2004), что препятствует утилизации кислорода. Важнейшую роль в поступлении кислорода к клеткам миокарда играют процессы микроциркуляции, а также соотношение продуктов свободно-радикального окисления липидов и активности ферментов антиоксидатной защиты. В настоящее время коррекция микроциркуляторных нарушений и свободно- 17 радикального окисления липидов рассматривается как абсолютно необходимые звенья лечения всех форм ишемии миокарда (Белая О.Л., 2009; Кухарчук В.И., Сергиенко И.И., Гобрусенко С.А. и соавт., 2007). Морфологически выявляются увеличение размеров и уменьшение числа миоцитов, Повышается увеличение плотность соединительнотканного миокарда, сопровождающаяся матрикса. нарушением диастолической функции левого желудочка. Это ведет к расширению полостей, ремоделированию сердца и в конечном итоге к сердечной недостаточности. В развитии этих процессов не последнюю роль играет возрастной фактор. Поэтому у пациентов с ИБС старше 60 лет достоверно снижается ударный объем и фракция выброса левого желудочка по сравнению с возрастной группой 40–59 лет. При этом с возрастом наблюдается нарастание ишемической нагрузки на миокард и снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы (Окунева Г.Н., 2006.). Как известно, при ишемической болезни сердца, в частности при повреждении миокарда, происходит постинфарктное ремоделирование сердца с последующим развитием сердечной недостаточности, что в свою очередь является частыми причинами возникновения электрической нестабильности миокарда с нарушениями ритма сердечной деятельности, в следующей главе отражена актуальность данной темы. 18 1.2 ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА И НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Известно, что сердце, являясь самоопределяющейся системой, обладает рядом биоэлектрических функций, успешное взаимодействие которых и определяет понятие электрической стабильности миокарда. В понятие стабильности вкладывается способность возвращаться к своему уровню функционирования, несмотря на различные внешние воздействия (Бабский Е.Б., 1980). В понятие электрической нестабильности миокарда (ЭНМ) должны входить не только уже имеющиеся нарушения образования импульса и его проведения, но и элемент прогноза (опасность возникновения фатальных нарушений электрической деятельности сердца). Патологические изменения в миокарде сопровождаются различными нарушениями электрической активности сердца, но все они характеризуются общими закономерностями и прогностически неблагоприятны в плане возникновения фатально опасных нарушений ритма (Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Адамян М.Г., 1998; Оганов Р.Г., Салимов В.А., Бокерия Л.А., и соавт. 2010). Широкая распространенность, наличие значительного количества опасных для жизни осложнений, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациентов, объясняют большой интерес к проблеме разнообразных НРС, сопровождающих заболевания сердечно- сосудистой системы (ССС). (Ардашев В.H., Стеклов В.И., 1998; Кушаковский М. С., 1998; Naccarelli G.V., Varker H., et al., 2009). До 50% кардиоваскулярных смертей в экономически развитых странах обусловлены внезапным развитием аритмических событий (Zipes D.P., 1999; Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y.H., et al. 2010). Так в США от фатальных аритмий ежегодно погибает около 300 тысяч человек (Escobedo L.G., Zack M.M., 1996). Доля нарушений ритма 19 и проводимости сердца в общей структуре осложнений заболеваний ССС в нашей стране, так же как и во всем мире, с каждым годом неуклонно возрастает (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В. и др., 2002). Проблема дисритмий является особенно актуальной, так как не существует единого понимания роли различных нарушений ритма и проводимости сердца в состоянии и жизненных прогнозах больных (Мазур Н.А., 1985; Шубик Ю.В., 1997; Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Адамян М.Г. и соавт., 1998; Кушаковский М.С., 1999; Котляров А.А., 2001). Существенные темпы роста заболеваемости, большие экономические затраты государства, направленные на лечение больных с нарушениями ритма и проводимости, придают проблеме не только медицинское, но и большое социальное и экономическое значение (Егоров Д.Ф., Лещинскпй Л.А., Недоступ А.В., 1998; Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., 1999; Метелица В.И., 2002). Согласно данным ВОЗ, клинические формы сердечных аритмий по своей распространенности уступают только ИБС, но и сама ИБС часто бывает их причиной. (Кушаковский М.С., 2007). Наиболее частыми причинами сердечнососудистой смерти могут быть различные нарушения сердечного ритма или острая ишемия миокарда. В связи с этим важнейшей задачей кардиолога является современная, ранняя диагностика электрической нестабильности миокарда, ее последующая коррекция (лечение) и вторичная профилактика (Латфуллин И.А., Ким З.Ф., Тептин Г.М., 2008). Большинство инфарктов не вызывают полного трансмурального некроза – обычно в различных слоях миокарда остается определенное количество «выживших» кардиомиоцитов. Разволокнение миокардиальных волокон и нарушение их параллельной ориентации при развитии фиброза нарушает нормальный ход возбуждения миокарда желудочков. В этих 20 случаях развивается гетерогенность прохождения фронта возбуждения, что приводит к фрагментации локальной электрограммы. Для обнаружения этого феномена и выявления пациентов, предрасположенных к развитию аритмий, используется метод специальной обработки электрокардиографического сигнала, получивший название ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР). Таким образом, основной задачей метода является выявление аномалий возбуждения желудочков или поздних потенциалов желудочков (ППЖ) – основных маркеров устойчивой ЖТ в период синусового ритма (Breithardt G., Becker R., Seipel L., et al., 1981). Зона, из которой исходят задержанные фрагментированные электрограммы, то есть места возникновения ЖТ, располагаются главным образом в пограничной зоне инфаркта миокарда, где островки относительно жизнеспособной ткани перемежаются с участками некроза и фиброза. Такая неоднородная ткань и приводит к фрагментации электрических сигналов, замедлению распространения деполяризации (Breithardt G., Borggrefe M., Karbenn U., 1989; Mancini D.M., Wong K.L., 1993). Во многих работах показана прямая зависимость развития угрожающих жизни аритмий от наличия ППЖ, причем частота выявления ППЖ возрастает с увеличением класса желудочковой аритмии (ЖА) (Franchi F., Lazzeri C., La Villa G. et al., 1998). Для возникновения угрожающих жизни ЖА требуется сочетание нескольких причин, предрасполагающих к электрической нестабильности миокарда: наличие субстрата (структурное заболевание сердца), модулирующую дисфункцию вегетативной нервной системы и пусковых факторов ЖА. Морфологическим субстратом, создающим негомогенность проведения импульса после ИМ, является пограничная с некротизированной тканью зона миокарда, образованная из переплетенных между собой островков жизнеспособных миокардиальных волокон и соединительной ткани. В этом месте путь проведения импульса удлиняется из-за того, что 21 островки соединительной ткани становятся барьерами на пути волны возбуждения, а скорость проведения замедляется в результате нарушения параллельной ориентации мышечных волокон. Таким образом, зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой анатомо-физиологический субстрат для re-entry – основного механизма развития ЖА (Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Асымбекова Э.У., 2002; Гришаев С.Л., 2003; Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A., et al., 2011). Аритмии возникают как при органических заболеваниях сердца (пороки сердца, ишемическая болезнь, миокардиты, дистрофии миокарда, гипертоническая болезнь и т.д.), так и при срывах нервно-гуморальной регуляции сердечной деятельности, различных электролитных расстройствах, токсических воздействиях на миокард (Кушаковский М.С., 1998). Наибольшую опасность представляют те аритмии, которые связаны с ИБС (Buxton A.E., Hafley G.E., Lehmann M.H. et al., 1999). Особого внимания заслуживают наиболее частые аритмические проявления коронарогенного поражения миокарда (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий), которые многими практикующими врачами расцениваются как ординарные и часто не требующие пристального внимания и целенаправленного лечения осложнения ИБС (Дощицин B.Л., 1999; Zimetbaum P.J., Josephson M.E., 1999). Часто проводится прямая связь между жизнеопасными НРС и недостаточностью коронарного кровотока, тяжестью хронической ишемии миокарда (Бураковский В.И., Бокерия JI.A., Алекси-Месхишвили В.В. и др., 1989; Кушаковский М.С., 1992; Иванов Г.Г., Сметнез А.С., Сыркин А.Л. и др., 1998; Goette A., Bukowska A., Dobrev D., et al., 2009). Именно ишемия миокарда, его повреждение, постинфарктное ремоделирование сердца с развитием сердечной недостаточности являются наиболее частыми причинами возникновения электрической нестабильности миокарда (Кушаковский М.С., 1998; Raman S.V., 2009). Известно, что 22 возрастание градаций ЖА у больных с органическим поражением сердца и снижением его насосной функции сопряжено с увеличением риска внезапной аритмической смерти (Lown B., Wolf M., 1971; Vismara L.A., Amsterdam B.A., Mason D.T., 1975; Bigger J.T., 1984). Важнейшим фактором риска внезапной сердечной смерти (ВСС) больных ИБС является ишемия миокарда. Это нарушение является основной причиной ВСС. Выраженное (более 50%) атеросклеротическое сужение коронарных артерий выявляется примерно у 90% внезапно умерших (Вихерт А.М., Велищева Л.С., Матова Е.Е., 1980). Степень поражения коронарных артерий играет важную роль в развитии желудочковой аритмии и ВСС (Савельева И.В., 1997). Большое число клинических исследований показывает, что, как симптомная, так и безболевая ишемия миокарда являются информативным маркером риска ВСС больных различными формами ИБС (Kulakowski P., Malik M., 2001). Ишемия миокарда, электрическая нестабильность и дисфункция левого желудочка составляют так называемый треугольник риска ВСС больных с ИБС (Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. et al., 1987). В настоящее время актуальной проблемой является профилактика ВСС, занимающая ведущее место в кардиологии. Морфологическим субстратом нарушений сердечного ритма является постинфарктное ремоделирование левого желудочка, описанное в сведущей главе. 23 1.3 РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Функция и объемы левого желудочка являются важнейшими параметрами, определяющими прогноз жизни и сердечнососудистых осложнений у больных ИБС (Беленков Ю.Н., 2000; De Vreede J.J., Gorgels A.P., Verstraaten G.M. et al., 1991). У пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), гибель части функционирующего миокарда левого желудочка (ЛЖ) инициирует ряд биохимических сигнальных механизмов, запускающих компенсаторные в своей основе изменения сердца, затрагивающие его размеры, геометрию и функцию. Непосредственно комплекс этих изменений объединяется понятием постинфарктного ремоделирования (Крыжановский В.А., 1998; Фомин И. В., 2010; Gaudron P., Eilles C., Kugler I. et al., 1993). Аккумуляция научных фактов способствовала появлению концепции постинфарктного ремоделирования сердца, которая заняла заметное место среди достижений кардиологии 90х годов (Sabbah H.N., Kono T., Stein P.D. et al., 1992; Lancellotti P, Moura L, Pierard LA et al., 2010). Гибель части кардиомиоцитов в результате ИМ приводит к активации регуляторных нейрогуморальных систем, которые запускают процесс ремоделирования непосредственного ЛЖ, продолжающийся повреждающего воздействия и на после миокард ишемического фактора (Беленков Ю.Н., 2000; Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. И др., 2010; Lindpaintner K., Niedermaier N., Drexler H., Ganten D., 1992). Изначально термином постинфарктное ремоделирование обозначались структурно-геометрические изменения сердечной мышцы, происходящие после ИМ в процессе адаптации к новым условиям функционирования (Миронков Б.Л., 2000). Как правило, структурное постинфарктное 24 ремоделирование ЛЖ ассоциируется с его дилатацией (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и др., 1996; Мареев В.Ю., 1999; Schwarz E.R., Speakman M.T., Kloner R.A., 2000), изменением формы и толщины его стенок (Крыжановский В.А., 1998; Lamas G.A., Pfeffer M.A., 1991), все это является основным моментом в патогенезе ишемической кардиомиопатии. В течение первых нескольких суток после развития ИМ непропорционально истончается и «растягивается» инфарктная зона, которая уже не в силах противостоять внутрижелудочковому давлению, что в последующем приводит к выпячиванию некротизированного участка миокарда (экспансии инфаркта) (Агеев Ф.Е., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2000). При этом структурно-функциональные изменения сердечной мышцы затрагивают одновременно пораженные и интактные участки миокарда, характеризуясь фазовым течением адаптивных, а в дальнейшем дезадаптивных процессов (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и соавт., 1996). Постинфарктная дилатация ЛЖ связана не только с экспансией зоны инфаркта, но и с удлинением сокращающегося сегмента и изменением геометрии желудочка (Mitchell G.F., Lamas G.A., Vaughan D.E., Pfeffer M.A., 1992), за счет феномена соскальзывания мышечных волокон непораженных участков миокарда, приводящего к уменьшению количества слоев кардиомиоцитов и истончению миокардиальной стенки (Крыжановский В.А., 1998; Агеев Ф.Е., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2000; Lai T., Fallon J.T., Liu J. et al., 2000; Madias J., 2011). Некоторые авторы полагают, что постинфарктное ремоделирование ЛЖ развивается больше в результате удлинения миоцитов, чем вследствие их соскальзывания (Anand I.S., Liu D., Chugh S.S. et al., 1997). Тем не менее, на начальном этапе ремоделирования растяжение непораженных участков миокарда направлено на поддержание адекватной насосной функции сердца и компенсирует отсутствие активного сокращения выбывших мышечных регионов (Gandron P.J., Eilles C., Ertl G., 1987). Неповрежденные участки 25 миокарда вынуждены брать на себя функции поврежденных отделов, где приспособление к создавшимся условиям идет по пути компенсаторной гипертрофии (Агеев Ф.Е. и соавт., 2000; Beller G.A., Heede R.C., 2011), развитию которой способствует то, что в условиях хронической ишемии снижается потребление кардиомиоцитами гликогена (Su X., Sekiguchi M., Endo M., 2000). Мышечная масса ЛЖ нарастает без увеличения числа миокардиальных клеток, то есть без их гиперплазии (Кушаковский М.С., 1997). Увеличивающийся после ИМ размер ЛЖ приводит к объемной перегрузке сердца, что сопровождается развитием адаптивной тоногенной дилатации и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия миокарда) (Никитин Н.П. и соавт., 1999; Крыжановский В.А., 1998; Smart S.C., Knickelbine T., Malik F., Sagar K.B., 2000; Borlaug BA, Paulus WJ., 2011). Таким образом, изначально ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, направленный на поддержание контрактильной функции ЛЖ за счет гипертрофии миокарда и расширения камер сердца (Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х., 1999; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и др., 1996; Lamas G.A., Pfeffer M.A., 1991). Однако увеличение объема остаточной крови ведет к дальнейшему расширению полости ЛЖ (Кушаковский М.С., 1997). Со временем компенсаторные возможности миокарда преодолевать возрастающие нагрузки исчерпываются, и у значительной части больных тоногенная дилатация трансформируется в прогрессирующую миогенную (Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х., 1999), приводящую к изменению геометрической формы желудочка, резкому увеличению напряжения его стенок, и, как следствие, снижению насосной функции сердца и развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) 26 (Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х., 1999; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и соавт., 1996). Скорость прогрессирования постинфарктной дилатации ЛЖ зависит от размеров ИМ и его локализации (White H.D., 1992), наличия и объема жизнеспособного миокарда, а также от выраженности гипертрофии кардиомиоцитов и интерстициальных фиброзных изменений (Lai T., Fallon J.T., Liu J. et al., 2000). В результате преобладания скорости дилатации над процессом гипертрофии миокарда (Каленич О., 1999) ЛЖ становится более тонкостенным, нарушается геометрия его полости с переходом к гемодинамически невыгодной сферической форме (Беленков Ю.Н., 2000; Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х., 1999; Крыжановский В.А., 1998). В этой ситуации ремоделирование ЛЖ приобретает характер дезадаптационного (Беленков Ю.Н., 2000; Крыжановский В.А., 1998; Willenheimer R., 2000), что чаще всего встречается при крупноочаговом ИМ, сопровождающемся выраженной гиперактивацией нейрогуморальных систем (Sigurdsson A., Sweldberg K., 1996). Ишемизированные и сохранные зоны значительно различаются не только по степени систолического утолщения, но и по хронологической последовательности сокращения и расслабления волокон миокарда (Miyazaki S., Goto Y., Guth B.D. et al., 1993). В результате возникает и нарастает кинетическая асинхронность между поврежденными и интактными отделами стенки ЛЖ (Pace L., Betocchi S., Franculli F. et al., 1994), требующая значительных энергетических затрат с использованием коронарного резерва. На фоне неполноценного коронарного кровотока регионарная механическая перегрузка, сопровождающаяся напряжением и растяжением стенки ЛЖ, приводит к нарушению сегментарной сократимости и кинетики отдаленных участков неинфарцированного перфузируются пораженными миокарда: не коронарными только артериями, тех, но которые и тех, кровоснабжение которых остается нормальным (Флоря В.Г., 1997; Anand I.S., 27 Liu D., Chugh S.S. et al., 1997; Kramer C.M., Rogers W.J., Theobald T.M. et al., 1996). Поскольку сила, развиваемая двумя миокардиальными фрагментами при асинхронном их сокращении, меньше, чем в случае синхронного сокращения (Бляхман Ф.А., Честухин В.В., Шумаков В.И., 1998), то наличие зон дисфункционального миокарда обусловливает снижение сократимости и насосной функции ЛЖ в целом (Weyman A.E., Franklin I.D., Hogan R.D. et al., 1984), приводя к постепенной гипоконтрактильности всего миокарда (Агеев Ф.Е., и соавт., 2000; Кушаковский М.С., 1997; Бляхман Ф.А., Честухин В.В., Шумаков В.И., 1998), одной из причин последующей декомпенсации сердечной деятельности (Athanasuleas C.L., Stanley A.W., Buckberg G.D. et al., 2001). Поэтому выявление сегментарных нарушений сократительной функции и асинхронности ЛЖ важно для определения выраженности патологических изменений миокарда и оценки результатов лечения ИБС (Миронков Б.Л., 2000). Известно, что увеличение конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ у больных, перенесших ИМ, на начальном этапе ремоделирования является ранним компенсаторным ответом на уменьшение сократимости и кинетики стенок и позволяет поддерживать удовлетворительные УО и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ за счет включения механизма Франка Старлинга (Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х., 1999; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и соавт., 1996; Gandron P.J., Eilles C., Ertl G., 1987; Yousef Z.R., Marber M.S., 2000). Дальнейшее прогрессирование структурно-геометрических нарушений стенки ЛЖ приводит к снижению эффективности его систолического сокращения (Михеев А.А., Кранин Д.Л., Залесов В.Е. и соавт., 1997). При этом расширение ЛЖ сопровождается уменьшением его ФВ (Batista R.J., Santos J.L., Takeshita N. et al., 1996). Но благодаря увеличению полости ЛЖ и внутрижелудочкового давления даже при сниженной ФВ сохраняется 28 достаточный УО (Gulch R.W., Jacob R., 1989). В этой ситуации (при наблюдаемой тенденции к увеличению конечно-диастолического размера ЛЖ и снижению ФВ), как правило, начинает развиваться клиническая картина СН (Никитин Н.П.и соавт., 1999; Myerson S., 2009). Манифестация ХСН на госпитальном этапе и прогрессирующая постинфарктная дилатация ЛЖ, возникающая после выписки больного из стационара, являются факторами, определяющими отдаленную выживаемость пациентов после ИМ, в то время как значения ФВ ЛЖ при выписке или через 1 год после нее практически не влияют на выживаемость после 1 года постинфарктного периода (Gadsboll N., TorpPedersen C., HoilundCarlsen P.F., 2001). КДО ЛЖ является более мощным предиктором отдаленной выживаемости больных по сравнению с такими показателями, как ФВ ЛЖ, что указывает на преобладающую роль структурногеометрических взаимоотношений ЛЖ в поддержании деятельности сердца (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и соавт., 1996; Pfeffer M.A., Braunwald E., 1990; Sabbah H.N., Kono T., Stein P.D. et al., 1992; White H.D., 1992) и степень окклюзии коронарных артерий (White H.D., Norris R.M., Brown M.A. et al., 1987). Анализ геометрических показателей ремоделирования ЛЖ целесообразно проводить уже на ранних этапах «ишемического каскада» (Бузиашвили Ю.И., Бусленко Н.С., Ключников И.В. и соавт., 2000). Используя при этом структурно-геометрические критерии диагностики, можно судить о жизнеспособности миокарда даже по ЭХОКГ в покое (Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Бусленко Н.С. и соавт., 2000). Однако в любом случае необходима комплексная оценка состояния ЛЖ, которая должна включать в себя определение регионарных структурно- геометрических изменений и функциональных нарушений стенки ЛЖ (Хохлунов С.М., 2000). Активное изучение процесса ремоделирования ЛЖ продолжается. В частности, в последних экспериментальных и клинических 29 исследованиях особое внимание уделяется возможности его замедления или обратного развития, сопряженного с улучшением функции сердца (Cohn J.N., Ferrari R., Sharpe N., 2000; Paterson D.I., OMeara E., Chow B.J. et al., 2011). Методы лечения ИБС и её осложнений сочетают стандартные и инновационные подходы. Актуальной проблемой является разработка и внедрение новых подходов лечения заболеваний сердечнососудистой системы. 30 1.4 СТАНДАРТНЫЕ И ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Разработка и совершенствование терапевтических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС, остаются наиболее актуальными проблемами современной кардиологии (Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю., Желихажева М.В. и соавт., 2006). Лечение стенокардии преследует две основные цели: первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и ВСС, и соответственно, увеличить продолжительность жизни, вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить КЖ пациента (ВНОК, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008). Лечение стенокардии напряжения предусматривает использование различных групп лекарственных средств, воздействующих на те или иные звенья патогенеза ИБС (Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В., 2009). Нитраты. Механизм антиангинального действия нитратов заключается в уменьшении потребности миокарда в кислороде, что обусловлено снижением напряжения артериального давления стенки и желудочков, объема желудочков. систолического Кроме того, антиангинальное действие реализуется путем улучшения снабжения миокарда кислородом: за счет увеличения коронарного кровотока, снижения коронарного сопротивления, уменьшения спазма коронарных артерий и увеличения коллатерального кровотока. Они обладают также ингибирующими адгезию и агрегацию тромбоцитов и, очевидно, антитромботическими нитратов могут свойствами. рассматриваться Антиагрегационные как важное эффекты дополнение их антиишемического действия (Щукин Ю.В., Рябов А.Е., 2008; Косарев 31 В.В., Бабанов С.А., 2010; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2000; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003; Лупанов В.П., 2003; Ольбинская Л. И., Лазебник Л. Б., 1998). Бетадреноблокаторы (β-блокаторы). β-блокаторы являются препаратами первого выбора для лечения стенокардии, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как они оказывают быстрый антиангинальный эффект и к тому же приводят к уменьшению смертности и частоты повторного инфаркта при длительном применении (Щукин Ю.В., Рябов А.Е., 2008; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2010; Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В., 2009). Препараты вызывают антиангинальный эффект путем снижения потребности миокарда в кислороде (за счет урежения ЧСС, снижения АД и сократительной способности миокарда); увеличения доставки к миокарду кислорода (в силу усиления коллатерального кровотока, перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда субэндокарда); антиаритмического и антиагрегационного действия; снижения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах (Аронов ДМ, Лупанов ВП., 2009; Карпов Ю.А., Шубина А.Т., 2004; Reiter MJ., 2004). Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов). Антагонисты кальция применяются в кардиологии более 30 лет. Широкому использованию их в клинической практике способствует высокая антиишемическая и антиангинальная эффективность, а также хорошая переносимость, установленная в крупных клинических исследованиях (Лупанов В.П., 2006; Grossman E., Messerli F.H., 2004). Механизм действия антагонисты кальция состоит в следующем: 1) уменьшение постнагрузки на сердце вследствие их периферического вазодилатирующего эффекта и снижения сопротивления системных сосудов; 2) прямое отрицательное инотропное действие на миокард 32 (верапамил и дилтиазем); в) улучшение перфузии миокарда при ишемии вследствие купирования и предупреждения спазма коронарных артерий и снижения их сопротивления (Метелица В.И., 1996; Сыркин А.Л., Добровольский А.В., 2004; Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2001). Метаболические средства. В настоящее время важное место в фармакотерапии ишемической болезни сердца занимают препараты цитопротективного действия, что метаболического определяется и важностью нормализации энергетического метаболизма в кардиомиоцитах при данной патологии (Шальнова С.А., Деев А.Д., Карпов Ю.А., 2006; Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В., 2009; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2010; Крюков Н.Н., Качковский М.А., 2011). Так, по данным целого ряда исследований, применение триметазидина препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в сердечной мышце (Sakai триметазидином K., Fukushi уменьшается Y., Abiko Y., 1986), внутриклеточный при ацидоз, лечении а также снижается содержание ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах (Renaud J.F., 1988; Hisatome I., Ishiko R., Tanaka Y. et al., 1991). Триметазидин улучшает обмен мембранных фосфолипидов во время ишемии и реперфузии (Grynberg A., 2000), а также повышает их устойчивость к гипоксическим и механическим повреждениям (Libersa C., Honore E., Adamantidis M. et al., 1986). Следует напомнить, что современная стратегия ведения больных с ИБС для профилактики сердечно–сосудистых осложнений предполагает обязательное назначение антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловой кислоты 75–150 мг или клопидогрела 75 мг), липидснижающих средств (статинов с достижением необходимого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности) и β–блокаторов для лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда (ИМ) (ВНОК. 33 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, 2006). Однако применение препаратов гемодинамического и нейрогормонального действия, обеспечивающих оптимизацию соотношения между потребностями сердечной мышцы в кислороде и его доставкой, не обеспечивает достаточного удовлетворения в реальной клинической практике. Это может быть связано с тем, что возможности терапии по функционирования этим направлениям миокарда при адаптационно-дезадаптационных ограничены ишемии, условиями наличием процессов, других оказывающих существенное влияние на кардиомиоциты и миокард в целом, а также коморбидностью клинических ситуаций (метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия и т. д.). Кроме того, для этих препаратов характерны многочисленные побочные эффекты, являющиеся, по сути, продолжением их основного терапевтически желательного воздействия на сердечно-сосудистую систему и, в ряде случаев, существенно ограничивающие их применение (Сыркин А. Л., Добровольский А. В., 2002). Одним из ведущих и, несомненно, наиболее эффективных методов предотвращения осложнений и летальных исходов, а также улучшения качества жизни пациентов при ИБС является прямая реваскуляризация миокарда хирургическим или эндоваскулярным путем (Бокерия Л.А., и соавт., 2006; Бузиашвили Ю.И., Желихажева М.В., Мамаев Х.К., и соавт., 2006). Отсутствие эффекта или недостаточная эффективность медикаментозной терапии, прогрессирующий характер стенокардии, многососудистые поражения коронарных артерий, снижение фракции выброса левого желудочка, поражение ствола левой коронарной артерии служат показаниями для реваскуляризации миокарда (Желихажева М.В., 34 Мамаев К.Х., Мерзляков В.Ю., Захаров А.А., 2005). Эндоваскулярная реваскуляризация имеет преимущества перед коронарным шунтированием по малой травматичности и связанными с этим быстрой реабилитации пациентов и уменьшению сроков госпитализации, преимущество коронарного шунтирования в уменьшении количества повторных вмешательств (Керен М.А., Сигаев И.Ю., Казарян А.В., 2009; Желихажева М.В., Мамаев К.Х., Мерзляков В.Ю., Захаров А.А., 2005). В ретроспективном исследовании, проведенном в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, было выявлено, что ИБС в последние годы стала главной причиной развития сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 1997). Персистирующая ишемия миокарда, оглушенный и гибернированный миокард вносят свою специфику в развитие ХСН у больных ИБС (Бокерия Л.А., Мовсесян P.P., Мусина Р.А., 1998; Ambrosio G., 1996; Ausma J., Cleutjens J., Thone F. et al., 1997; Duncker D.J., Schulz R., Ferrari R. et al., 1998; Ferrari R., Ferrari F., Benigno M. et al., 1998). Электрофизиологические сегодняшний день к электрокардиостимуляторов, методы трем лечения процедурам ресинхронизации ХСН – сводятся на имплантации работы сердца, имплантации кардиовертера-дефибриллятора (Abraham W., Young J., Leon A. et al., 2004; Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al., 2004; Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al., 2005; Zipes D., Camm J. et al., 2006). Сердечная ресинхронизирующая терапия является эффективным методом лечения отдельных подгрупп больных ХСН (Al-Majed N.S., McAlister F.A., Bakal J.A., Ezekowitz J.A., 2011). На сегодня в специальных исследованиях доказано, что постановка искусственного ЛЖ улучшает прогноз больных с критической ХСН (уровень доказанности В). По своей эффективности (влиянию на 35 выживаемость) метод постановки искусственного ЛЖ превосходит все терапевтические методы лечения (Rose E.A., Gelijns A.C., Moskowitz A.J. 2001). С начала 1990-х гг. в клиническую практику входит новый метод лечения ИБС – трансимиокардиальная лазерная реваскуляризация. Ряд исследований, сопоставляющих результаты трансимиокардиальной лазерной реваскуляризации и медикаментозную терапию, подтвердили паллиативный характер лазерной реваскуляризации. Все исследования продемонстрировали более заметное облегчение симптомов стенокардии на фоне лазерной реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией без снижения смертности, частоты последующих ИМ или улучшения функции миокарда (Сlarke S.C., Schofield P.M., 2001; Horvath K.A., 2000; McNab Duncan C., Schofield P.M., 2002; Nathan M., Aranki S., 2001; Nishida H., Endo M., Koyanagi H., 2001; Jones J.W., Richman B.W., 2001). Аналогичные результаты получены при использовании в качестве паллиативного метода облегчения симптомов стенокардии электрической стимуляции спинного мозга. Метод применяется с 1985 г. при рефрактерной невозможности к медикаментозной выполнить АКШ или терапии стенокардии ангиопластики и коронарных артерий. Исследования демонстрируют улучшение толерантности к физическим нагрузкам, облегчение симптомов стенокардии, уменьшение потребности в нитратах и меньшую депрессию ST (Auer J., Berent R., Eber B., 2001). Актуальной стимуляция роста проблемой новых современной артерий на кардиологии основе знаний является процессов ангиогенеза (Schaff H.V., Gersh B.J., Pluth J.R., Danielson G.K. et al., 1983). 36 Новым подходом к лечению больных ИБС считают разработку генных технологий (Самородская И.В., 2003). Ангиогенез представляет собой образование новых капилляров от посткапиллярных венул, которое осуществляется через активацию эндотелиальных клеток, экспрессию в них протеаз, деградацию внеклеточного матрикса, пролиферацию и миграцию этих клеток, образование ими первичных высокопроницаемых сосудистых структур, последующую стабилизацию и "взросление" этих структур за счет привлечения перицитов и гладкомышечных клеток и организации их в сложную трехмерную сосудистую сеть (Carmeliet P., 2000). Только у 25% больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий при окклюзиях хорошо развиваются коллатеральные сосуды, что может быть обусловлено генетическими факторами (Wustmann K, Zbinden S, Windecker S et al., 2003). Степень развития коллатеральных сосудов у больных ИБС тесно коррелирует с увеличением экспрессии HIF-1 alpha моноцитами, взятыми от этих больных и помещенными в гипоксические условия (Schultz A, Lavie L, Hochberg I et al., 1999), а также с экспрессией моноцитарного антигена CD44 (van Royen N., Voskuil M., Hoefer I. et al., 2004). Больные ИБС с хорошо развитыми коллатеральными сосудами характеризуются определенным фенотипом гаптоглобина и имеют более низкий уровень ингибитора ангиогенеза эндостатина в перикардиальной жидкости, чем пациенты с плохо развитыми коллатералями (Panchal V., Rehman J., Nguyen A. et al., 2004). Наружная контрпульсация - современный неинвазивный метод лечения ИБС, позволяющий добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы (Габрусенко С.А., Наумов В.Г., Рябов В.В., 2003). Данный метод на протяжении последнего десятилетия широко используется во многих крупных 37 медицинских центрах США, Европы и Азии. С 1998 года в Университете Питтсбургского Медицинского Центра проводится международный регистр пациентов и к настоящему времени зарегистрировано более 10000 больных ИБС и СН, прошедших и продолжающих лечение с помощью наружной контрапульсации (Nichols W.W., Estrada J.C., Braith R.W. et al., 2006). Стандартные методы лечения, включая медикаментозные (бетаадреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антагонисты кальциевых каналов, нитраты), эндоваскулярные и хирургические методы реваскуляризации имеют известные ограничения (Мареев В.Ю., 2004). Кроме того, не уменьшается доля пациентов с резидуальной симптоматикой, возобновлением и прогрессированием клинических проявлений болезни в разные сроки после проведения эндоваскулярных и хирургических вмешательств (Chung N.A., Lydakis C., Belgore F. et al., 2003; Rentrop K.P., Thornton J.C., Feit F., Vanbuskirk M., 1988). Актуальной проблемой становится лечение рефрактерной стенокардии и СН (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008). Совершенно новым неинвазивным методом лечения ИБС у тяжелого контингента больных, особенно когда фармокотерапия не позволяет достичь целей лечения, а возможности интервенционных методов исчерпываются, является УВТ (Абсеитова С.Р., 2005; Никоненко А.С., Молодан А.В., Завгородний С.Н., 2009; Хадзегова А.Б., Школьник Е.Л., Копелева М.В. и соавт., 2007). Ударно-волновая терапия в течение десятилетий успешно применяется в урологии и ортопедии (Furia J.P. et al., 2010; Griffin S.J. et al., 2010; Ibrahim M.I. et al., 2010; Steinberg P.L. et al., 2010). Выявленные эффекты ударной волны, способные приводить к репарации тканей и росту сосудов, привели к активному экспериментальному и клиническому изучению ее возможностей 38 в комплексном лечении ИБС (Young S.R., Dyson M., 1990; Doan N. Et al., 1999; Reher P. et al., 1999; Milkiewicz M. et al. 2001). Отмечена положительная динамика результатов нескольких плацебо контролируемых исследований, опубликованных в последнее время, а также данные 5-летнего наблюдения по контролю за эффективностью ударноволновой терапии при стенокардии напряжения в университете Эссен (Германия) (Gutersohn A. et al., 2005; Kikuchi Y. Et al., 2010; Leibowitz D. et al., 2010). Методика УВТ применяется в 18 странах мира, что подтверждается широкой географией публикаций о результатах исследований ударноволновой терапии при ИБС (Fukumoto Y., Ito A., Uwatoku T. et al., 2006; Gutersohn A., Marlinghaus E., 2006; Schmid J.P., Capoferri M., Schepis T. et al., 2006; Khattab A.A., Brodersen B., Schuermann- Kuchenbrandt D. et al., 2007; Naber C., Ebralidze T., Lammers S. et al., 2007). УВТ основана на использовании в лечебных целях экстракорпорально генерируемой энергии ударных волн. По своей сути ударные волны акустическими волнами. Их характеризует чрезвычайно короткий импульс давления с высокой амплитудой и малой компонентой растяжения. Ударные волны являются фокусированными импульсами давления, которые по своей природе схожи с ультразвуковыми волнами, используемыми в диагностике, однако обладают большей проникающей способностью. Ударные волны, глубоко и без повреждения проникая в мягкие ткани, отражаются и преломляются, фокусируются и тем самым оказывают влияние на акустические среды, создают эффект кавитации (Габрусенко С.А., Малахов В.В., Шитов В.Н., и соавт., 2013). На сегодняшний день в мировой медицинской практике лечение ишемической болезни вспомогательными сердца, методами. проводятся Актуальной активно развивающимися проблемой современной кардиологии является разработка и внедрение новых методов и подходов к 39 лечению ишемической болезни сердца. Необходимы клинические исследования для определения места ударно-волновой терапии в комплексном лечении больных с ИБС для решения важной задачи, влияющей в итоге на решение проблемы лечения рефрактерной стенокардии и расширения показаний метода ударно-волновой терапии. 40 ГЛАВА 2 ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Дизайн исследования Исследование проведено на базе учреждения ХМАО-Югры «Окружая клиническая больница» г. Ханты-Мансийска. В исследование включены 152 пациента, у которых определялись клинические проявления стенокардии напряжения. С помощью рандомизации пациенты были распределены на две группы, основную группу (ОГ) пациентов (n=112) которым в дополнение к стандартной медикаментозной терапии стенокардии напряжения (согласно данным ВНОК) проведен курс УВТ и группу сравнения (ГС) (n=40) которые получали только стандартную медикаментозную терапию стенокардии напряжения. Из основной группы пациентов 68 (60,7%) мужчины и 44 (39,3%) женщин. Возраст больных варьировал от 43 до 80 лет (в среднем 65,7±9,4 года). В ОГ у 40 пациентов со стабильной стенокардией напряжения выявлены значимые НСР различных форм и градаций, а также у 39 пациентов обнаружены ППЖ. В ГС 25 (62,5%) мужчин и 15 (37,5%) женщин. Возраст больных варьировал от 48 до 76 лет (в среднем 59,4±6,7 года). Критериями включения пациентов в исследование послужило наличие рефрактерной стенокардии напряжения II – IV ФК (по классификации Канадского Кардиоваскулярного Общества - CCS) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями сердечного ритма. Клинико-демографические показатели исследуемого контингента и характер коморбидной патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение) представлены в таблице 2.1, объем базисной терапии в исследуемых группах пациентов в таблице 2.2. 41 Таблица 2.1 Характеристика исследуемого контингента Характеристика ОГ (n=112) / % ГС (n=40) / % Средний возраст (годы) 65,7±9,4 59,4±6,7 мужчины 68/ 60,7 25/62,5 женщины 44 /39,3 15/37,5 II 32/28,7 13/32,5 III 65/58 20/50 IV 15/13,3 7/17,5 I 52/46,4 23/57,5 IIа 30/26,7 9/22,5 IIб 24/21,4 5/12,5 III 6/5,3 3/7,5 I 4/3,5 2/5 II 27/24,1 10/25 III 66/58,9 21/52,5 IV 15/13,3 7/17,5 Аортокоронарное шунтирование 38/33,9 17/42,5 Ангиопластика со стентированием 69/61,6 25/62,5 Перенесенный инфаркт миокарда 94/83,9 17/42,5 Артериальная гипертония 82/73,2 27/67,5 Дислипидемия 76/67,8 23/57,5 Сахарный диабет 2 типа 35/31,2 9/22,5 ХОБЛ 10/8,9 3/7,5 Курение 18/16 7/17,5 Ожирение 23/20,5 5/12,5 Пол: ФК стенокардии: Стадия ХСН (Василенко, Стражеско) ФК ХСН 42 Таблица 2.2 Объем медикаментозной терапии в исследуемых группах Препараты ОГ (n=112) / % ГС (n=40) / % Нитраты 102/91,07 35/87,5 b-блокаторы 102/91,07 27/67,5 иАПФ 82/73,2 26/65 Антагонисты кальция 88/78,5 20/50 Метаболические препараты 94/83,9 35/87,5 Статины 110/98,2 40/100 Антиагреганты 112/100 40/100 Диуретики 55/49,1 17/42,5 В ОГ у 94 пациентов процедура УВТ проводилась по стандартной методике, которая проводится непосредственно вокруг очагов диссинхронии миокарда, выявленной по данным ЭХОКГ, 18 пациентам применялась модифицированная методика ввиду отсутствия у них очагов гипокинеза по ЭХОКГ, терапевтическое воздействие УВТ модифицированного метода направленно непосредственно на МЖП. Выбор метода непосредственного воздействия УВТ на МЖП обусловлен: 1. Отсутствие очагов диссинхронии по данным ЭХОКГ; 2. Неоангиогенез магистральной сети левой коронарной артерии; 3. Воздействие на комплекс анатомических образований проводящей системы сердца Гиса – Пуркинье; 4. Улучшение перфузии МЖП сердца, так как ишемия этой области миокарда достоверно ухудшает сократительная активность и усугубляет насосную функцию левого желудочка. В основной группе пациентов у 40 исследуемых регистрировались значимые нарушения сердечного ритма и были разделены на 3 43 подгруппы. Первая состояла из 9 пациентов с наличием зон гипокинеза по задней стенке (ЗС) ЛЖ, УВТ проводилась на зону гипокинеза – ЗС ЛЖ (стандартная методика). Вторая подгруппа состояла из 13 пациентов, зоны гипокинеза были выявлены по МЖП и соответственно УВТ направлена на данные участки диссинхронии (стандартная методика). Третья подгруппа состояла из 18 пациентов, без наличия очагов диссинхронии, УВТ применялась по модифицированной методике непосредственно на МЖП. Методы исследования включали оценку клинических и инструментальных параметров. Пациентам выполнялась электрокардиограмма высокого разрешения (ЭКГ ВР), которая проводилась на электрокардиографе Cardiovit CS-100 ЭКГ модуль швейцарской фирмы Shiller (фильтр 25 и 40 Гц). Сравнивали показатели ЭКГ ВР: 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF); 2) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40); 3) среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40). Эхокардиографические исследования проводилось на ультразвуковом аппарате Acuson/Sequoia (General Electric, CША), в В и М - режимах, допплер-ЭхоКГ – электронным векторным датчиком (частота генератора ультразвуковых колебаний 2,5-3,5 МГц). Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца в положении пациента на левом боку, размеры левого и правого предсердий определяли по общепринятым методикам. Вычисления проводились минимум по трём положениям. Конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ (КДО и КСО, мл) рассчитывались по формуле L.Teichholtz et al. Исходя из данного 44 уравнения, вычислялись показатели объемов и сократительной функции ЛЖ. Холтеровское мониторирование ЭКГ на 3-х канальной системе Medilog AR 4 американской фирмы Oxford. Исследование проводилось на фоне продолжающейся базисной терапии на протяжении 23-24 часов. На основании холтеровского мониторирования ЭКГ определялись частота и характер нарушения ритма, количество и длительность эпизодов ишемии. Толерантность к физическим нагрузкам определялась на тредмиле фирмы – Oxford – MORTARA INSTRUMENT, по стандартному протоколу. Проведение пробы с дозированной нагрузкой проводилось на фоне продолжающейся базисной терапии. Противопоказаниями к проведению пробы с нагрузкой служили критерии утвержденные Минздравом РФ в методических рекомендациях. Целью нагрузочной пробы было достижение субмаксимальной ЧСС (75% от максимальной для определенного пола и возраста, максимальная ЧСС вычислялась по формуле: 220 - возраст пациента в годах), специфические изменения сегмента ST (горизонтальная депрессия сегмента ST в отсутствие приступа стенокардии или его эквивалентов) или клинические проявления стенокардии. При появлении признаков непереносимости физической нагрузочные пробы прекращались, критерии: снижение систолического АД на 20 мм.рт.ст. или отсутствие адекватного прироста АД во время нагрузки; существенное повышение АД (систолического АД до 220 мм.рт.ст. либо диастолического АД выше 130 мм.рт.ст.); возникновение головокружения, выраженные головной боли, выраженная одышка, общая слабость, цианоз кожных покровов и т.д.; возникновение пароксизмальных нарушений ритма, атриовентрикулярной блокады 2-й или 3-й степени, групповой желудочковой экстрасистолии. Нагрузочные пробы прекращались также при отказе пациента от дальнейшего проведения исследования. 45 Экстракорпоральная сердечная ударно – волновая терапия выполнялась аппаратом Modulith SLC (Storz Medical, Швейцария). При проведении УВТ применялись две методики: стандартная по очагам гипокинеза (задняя стенка миокарда и межжелудочковая перегородка) и модифицированная методика УВТ при отсутствии очагов диссинхронии миокарда непосредственно на межжелудочковую перегородку. Курс лечения одинаковый в обеих методиках: 9 сеансов терапии в течение 2 месяцев, по 3 сеанса (через день) в неделю с промежутком в 3 недели после каждого третьего сеанса. За сеанс обрабатывалось 12 зон по 50 импульсов на зону, 600 импульсов за сеанс (всего 5400 импульсов за полный курс). Система УВТ создана на основе цилиндрической катушки и параболического фокусирующего рефлектора - модифицированный литотриптер. Основные принципы воздействия: локализация заранее определенных целевых зон и непрерывный контроль над прохождением ударных волн от поверхности кожи до миокарда выполняются под контролем in-line ультразвуковой системы наведения. Плотность потока энергии составляла 0,09 мДж\мм2 (0,8-3,0 энергия SLC), ударные волны испускаются в режиме ЭКГ - синхронизации с зубцом R. Основной принцип УВТ - мощный стимулятор ангиогенеза посредством выработки оксида азота, ведущий к вазодилатации кровеносных сосудов, повышение регуляции ангиогенных факторов роста и факторов роста фибробластов ведущая к миграции эндотелиальных клеток на начальной стадии ангиогенеза, что приводит к реперфузии ишемических тканей и активации стволовых клеток (Wang C.J., Huang H.Y., 2002; Wang C.J., 2003; Wang C.J. Wang F.S., Yang K.D. et al., 2003). Критерии включения: 1. Неэффективность реваскуляризационных лечения процедур, ИБС на больные фоне с обычных возвратной стенокардией после эндоваскулярных вмешательств и АКШ 46 2. Стабильная стенокардия II, III и IV ФК Канадской ассоциации кардиологов с по классификации осложненным и неосложненным течением ИБС. 3. При неэффективности максимально переносимых доз двух или более антиишемических препаратов. 4. Отказ пациентов от хирургических методов и лечения. 5. Отказ в хирургическом лечении в связи с коморбидной патологией, когда риск оперативного лечения выше желаемого результата. Критерии исключения: 1. Острые формы ИБС, как нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в течение последних 3х месяцев, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST в течение последних 6 недель. 2. АКШ, проведенное в последние 3 месяца. 3. Стентирование в течение последних 6 месяцев. 4. Тромб в полости левого желудочка. 5. Атриовентрикулярная блокада II типа и более. 6. Неконтролируемая аритмия с ЧСС более 100 в минуту. 7. Эндокардит любой этиологии. 8. Онкологические опухоли на пути ударных волн. 9. Недостаточное акустическое окно. 2.2. Методы статистического анализа Способ создания выборки – нерандомизированный. Тип исследования – проспективное когортное. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2010 и SPSS 16.0 for Windows. В качестве параметров распределения в описании данных использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхний и нижний квартиль). Для оценки статистической значимости изменения 47 параметра при проведении анализа измерений использовали непараметрический критерий Вилкоксона, между малыми выборками при сравнении двух независимых групп по количественному признаку применялся U-критерий Манна — Уитни. Взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции следующие статистические характеристики: по Спирмену. Определялись средние значения и их стандартные ошибки, результаты представлены в виде (M±m). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали p<0,05 (Гланц С., 1998; Медик В.А. и соавт., 2000). 48 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. 3.1. Влияние проявления ударно-волновой стенокардии терапии напряжения на при клинические использовании стандартной и модифицированной методиках. Оценка клинической эффективности УВТ проводилась на фоне постоянной медикаментозной терапии согласно рекомендациям ВНОК, были проанализированы следующие показатели: динамика функционального класса стенокардии, частота приступов стенокардии в неделю при различных режимах УВТ, доза принимаемых нитратов, число эпизодов и длительность ишемии. До лечения УВТ, в ОГ (n=112), распределение функциональных классов выглядело так: II ФК 32 пациента (28,7%), III ФК 65 пациентов (58%), IV ФК 15 пациентов (13,3%). В ГС исходно ФК стенокардии распределился таким образом: II ФК у 13 пациентов (32,5%), III ФК у 20 пациентов (50%), IV ФК у 7 пациентов (17,5 %) (таб. 3.1.1). Таблица 3.1.1 Динамика функционального класса стенокардии на фоне ударноволновой терапии в ОГ и ГС без УВТ Функциональный класс стенокардии ФК II Динамика ФК стенокардии в ОГ До УВТ После УВТ Me (Q 25 -Q75 ) Me (Q 25 -Q75 ) Парный критерий Вилкоксона 2 (2-2) (р) 1 (1-2) 0,01 ФК III 3 (3-3) 2 (2-2) 0,0001 ФК IV 4 (4-4) 3 (2-4) 0,01 Динамика ФК стенокардии в ГС До исследования Через 6 месяцев ФК II 2 (2-2) 2 (2-2) 0,78 ФК III 3 (3-3) 3 (3-3) 0,96 ФК IV 4 (4-4) 4 (4-4) 0,87 49 При оценке эффективности, через 6 месяцев после завершения курса УВТ, в ОГ(n=112), распределение функциональных классов выглядело так: в первый ФК перешло 39 пациентов (34,83%), II ФК у 45 пациентов (40,17%), III ФК у 24 пациентов (21,43%), IV ФК у 4 пациентов (3,57 %). Положительная динамика снижения ФК стенокардии регистрировалась у 81 (73%) исследуемого пациента. В ГС пациентов находящихся только на медикаментозной терапии динамики снижения ФК стенокардии не выявлено. Как видно из таблицы 3.1.1., динамики снижения ФК стенокардии напряжения в ГС пациентов находящихся только на медикаментозной терапии не выявлено. После лечения в ОГ у 31 пациента (27%) не отмечено динамики уменьшения ФК у пациентов с II и IV ФК стенокардии. Недостаточная эффективность в группе пациентов со II ФК вероятно обусловлена малой клинической симптоматикой и относительно сохранным коллатеральным кровотоком, в то время как в группе пациентов с IV ФК очевидно определяется тяжестью коронарного атеросклероза. Между тем при анализе коморбидной патологии выявлено, что у всех 31 исследуемого пациентов присутствовал сахарный диабет и артериальная гипертония, 18 пациентов злоупотребляли курением (таб. 3.1.2.). Таблица 3.1.2. Динамика ФК стенокардии на фоне УВТ при СД Функциональный класс стенокардии ФК II Динамика ФК при СД n=31 До УВТ После УВТ Me (Q 25 -Q75 ) Me (Q 25 -Q75 ) Парный критерий Вилкоксона 2 (2-2) (р) 2 (2-2) 0,68 ФК III 3 (3-3) 3 (3-3) 0,54 ФК IV 4 (4-4) 4 (4-4) 0,62 50 После курса УВТ в ОГ эффективность проявилась отчетливым антиангинальным действием: уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю (р<0,0017) и снижение потребности за неделю в нитратах (р<0,001). Частота приступов стенокардии у пациентов с ИБС, получавших медикаментозную терапию до и посте УВТ (без изменения терапии и коррекции доз препаратов), исходно составляла до 9,8±4,4 приступов в неделю, после лечения УВТ количество приступов стенокардии достоверно уменьшилось и составило 7,1±4,0 в среднем в неделю (таб. 3.1.3). Таблица 3.1.3 Динамика приступов стенокардии разных функциональных классов при различных режимах ударно-волновой терапии Количество приступов стенокардии в неделю УВТ на зоны гипокинеза задней стенки левого желудочка До лечения После лечения Me Me Вилкоксона (Q25 -Q75 ) (Q25 -Q75 ) (р) ФК II 5 (4-6) 4 (2-8) 0,03 ФК III 9 (8-12) 7 (4-8) 0,001 ФК IV 20 (18-20) 12 (12-16) 0,01 Функциональны й класс стенокардии Парный критерий УВТ на зоны гипокинеза межжелудочковой перегородки До лечения После лечения й класс Me Me стенокардии (Q25 -Q75 ) (Q25 -Q75 ) ФК II 6 (5-9) 4,5 (2-11) 0,01 ФК III 8,5 (8-12,5) 6,5 (4-8) 0,0001 ФК IV 17 (16-22) 12 (8-15) 0,01 Функциональны Парный критерий Вилкоксона (р) 51 Таблица 3.1.3 (продолжение) УВТ на межжелудочковую перегородку без зон гипокинеза До лечения После лечения класс Me Me стенокардии (Q25 -Q75 ) (Q25 -Q75 ) ФК II 6 (6-8) 2 (2-3) 0,05 ФК III 10 (8-13) 6 (4,5-8) 0,005 ФК IV 17 (16-22) 12 (8-15) 0,01 Функциональный Парный критерий Вилкоксона (р) Частота приема доз короткодействующих нитратов до лечения УВТ составила 6,3±4,7 (2,52±1,88 мг) в неделю, после лечения количество приемов значимо уменьшилось и составило 4,4±3,7 (1,76± 1,48 мг) в среднем в неделю (таб. 3.1.4). Таблица 3.1.4 Динамика уменьшения доз нитроглицерина в неделю в ОГ при различных режимах воздействия УВТ и в ГС Количество доз нитроглицерина в неделю в ОГ при воздействии УВТ До лечения После лечения Парный Функциональный Me Me критерий класс стенокардии (Q25 -Q75 ) (Q25 -Q75 ) Вилкоксона [мг] [мг] (р) УВТ на МЖП без 3 (0-5) 0,5 (0-2) 0,0033 зон диссинхронии [1,2] [0,2] УВТ на МЖП с 6 (2-11) 3 (0-7) гипокинезом [2,4] [1,2] УВТ на ЗС с 6 (3,5-8) 1 (0-4,5) гипокинезом [2,4] [0,4] Основная группа 5 (2-8) 3 (0-7,5) [2] [1,2] 0,0001 0,016 0,0017 52 Таблица 3.1.4 (продолжение) Количество доз нитроглицерина в неделю в ГС находящейся только на медикаментозной терапии До Через 6 исследования месяцев Группа 6 (3-8) 6 (2-7) сравнения [4] [4] 0,6 В ОГ (n=112) дозы нитроглицерина принимаемые за неделю значимо снизилась с 328мг до 221мг (р<0,001). Частота приступов стенокардии снизилась в среднем до 2,7±1,3 эпизодов в неделю. В ГС статистически достоверной динамики выявлено не было. Проведена оценка данных холтеровского мониторирования, по данным которого выявлена динамика уменьшения эпизодов ишемии миокарда (таб. 3.1.5). Таблица 3.1.5 Динамика эпизодов ишемии по данным холтеровского мониторирования после курса УВТ Функциональный Количество эпизодов ишемии Парный До лечения После лечения критерий Me Me Вилкоксона (Q25 -Q75 ) (Q25 -Q75 ) (р) ФК II 2 (0-3) 1 (0-2) 0,05 ФК III 5 (2-6) 2,5 (1-3) 0,01 ФК IV 8 (2,5-8) 4 (2-3) 0,01 класс стенокардии Длительность эпизодов ишемии ФК II 7 (2-8) 4 (0-5) 0,03 ФК III 6 (3-6) 4 (1-3) 0,001 ФК IV 9 (4-12) 5 (2-8) 0,001 53 Как видно из таблицы 3.1.3 данные ХМЭКГ свидетельствуют о статистически достоверном уменьшении числа эпизодов и продолжительности времени ишемии на фоне применения непрямой рекаскуляризации миокарда методом УВТ. Также эффективность УВТ оценивалась с помощью тредмил - теста, что позволяет судить о толерантности к физическим нагрузкам. При проведении нагрузочной пробы наблюдалось статистически значимое увеличение толерантности к физическим нагрузкам: увеличение мощности и продолжительности выполняемой нагрузки. Длительность нагрузки до УВТ в среднем составляла 416±20 сек. После курсовой терапии продолжительность нагрузки достоверно увеличилась до 589±24 сек (р<0,0001). Отмечено статистически значимое увеличением максимальной мощности нагрузки, которое после УВТ возросло на 95,5±15 ВТ (р<0,0002). Клинический пример. Больная Д. 68 лет. Наблюдалась в консультативно диагностической поликлинике ОКБ в течение 8 лет с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда переднее - перегородочной стенки левого желудочка без зубца Q от 28.02.2005г. ТБКА и стентирование ПМЖВ от 28.02.2005г. Аортокоронарное шунтирование от 12.05.2007г. Артериальная гипертония 3 стадии, 1 степени, риск 4. ХСН II а стадии. III ФК. Дислипидемия. Ожирение II степени, алиментарноконституционального генеза. На фоне проводимых реваскуляризационных хирургических вмешательств отмечалась кратковременная положительная динамика с возвратом клиники стенокардии напряжения в III ФК в течении года. Стандартная базисная терапия не позволяла достигнуть долженствующего антиангинального эффекта за весь период наблюдения на амбулаторном этапе. 54 Пациентке, в 2011 году, проведен курс ударно - волновой терапии. Применялась модифицированная методика, воздействие импульсных волн направлено непосредственно на межжелудочковую перегородку, так как не выявлено очагов диссинхронии по данным ЭХОКГ. Курс лечения составил 9 сеансов терапии в течение 2 месяцев, по 3 сеанса (через день) в неделю с промежутком в 3 недели после каждого третьего сеанса. За сеанс обрабатывалось 12 зон межжелудочковой перегородки по 50 импульсов на зону, 600 импульсов за сеанс (всего 5400 импульсов). Через 6 месяцев после курса УВТ отмечено увеличение толерантности к физическим нагрузкам, снижение частоты приступов стенокардии напряжения и доз потребляемого нитроглицерина, зафиксировано стойкое снижение функционального класса стенокардии в рамках I ФК. Таким образом, можно с уверенностью говорить о необходимости применения УВТ пациентам с рефрактерной стенокардией напряжения при неэффективности хирургической реваскулярихации миокарда и отсутствии эффекта от консервативной терапии. В проведенном исследовании клинических проявлений стенокардии напряжения при проведении УВТ, через 6 месяцев после завершения терапии выявлен достоверный антиангинальный, антиишемический эффект УВТ со снижением функционального класса стенокардии в отличие от ГС. В ОГ положительная динамика характеризовалась уменьшением ангинозных приступов, потребности в нитратах и повышением толерантности к физическим нагрузкам. Отклонившись от стандартной методики применения УВТ, при которых терапия проводится непосредственно на очаги гибернирующей ткани миокарда, выявлено, что эффективность УВТ аналогична при проведении, внедренного нами, модифицированной методики воздействия на миокард левого желудочка по проекции МЖП при отсутствии очагов диссинхронии. Применимая методика показала значимый 55 антиангинальный эффект, что позволяет расширить схему показаний для применения УВТ к пациентам без очагов диссинхронии. Таким образом, исследование позволяет расширить имеющиеся данные о протективном действии УВТ на течение ишемической болезни сердца при рефрактерной стенокардии напряжения. 3.2. Антиаритмический эффект ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения при использовании стандартной и модифицированной методиках. На момент включения в исследование у пациентов со стенокардией напряжения в (n=112), которым была назначена УВТ, по данным Холтеровского мониторирования у 40 пациентов ОГ выявлены значимые нарушения ритма различных форм и градаций. Суправентрикулярные (СВЭС) и желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) регистрировались у 9 человек с очагами гипокинеза по задней стенке левого желудочка, у 13 человек с очагами гипокинеза по межжелудочковой перегородке и у 18 человек без очагов гипокинеза. Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) регистрировались у 4 больных с очагами по задней стенке левого желудочка, ПСВТ у больных с очагами гипокинеза в межжелудочковой перегородке наблюдались в 4 случаях, и 5 случаях при отсутствии очагов гипокинеза. задняя стенка Пароксизмы левого желудочковой тахикардии (ПЖТ): желудочка с очагами гипокинеза – 1 пациент; очаги гипокинеза в межжелудочковой перегородке – 3 пациента; межжелудочковая перегородка без очагов гипокинеза – 6 больных. Таким образом, в ГС (n=40) регистрировались желудочковые нарушения суправентрикулярные ритма нарушения у ритма 18 у (45%) 22 (55%) пациентов, пациентов. Распределение пациентов по градации ЖЭ (Lown B., Wolf M., 1971): 11 (27,5%) – III, 16 (40%) – IVa, 10 (25%) – IVб, 3 (7,5%) – V. 56 Курс лечения завершили все 40 пациентов из ОГ с НСР. За время наблюдения продолжалась базисная терапия согласно рекомендациям ВНОК, без коррекции доз и препаратов. Побочных действий УВТ со стороны НСР не зафиксировано. При анализе результатов холтеровского мониторирования через 6 месяцев после окончания УВТ в ОГ отмечено достоверное уменьшение нарушений ритма сердца. Значимо уменьшилось количество желудочковых нарушений ритма: до лечения количество ЖЭ в сутки составляло 1130,1 + 191,9 после лечения – 619,8 + 88,0 (р<0,001) (рис.3.2.1). При анализе НСР в ГС динамики выявлено не было, сохранялись прежние нарушения желудочковой активности: до исследования количество ЖЭ в сутки составляло 842,6 + 112,5 после исследования – 819,8 + 108,6 (р=0,83) (рис.3.2.1). 1200 1000 800 * До 600 После 400 200 0 Г С ОГ Рис. 3.2.1. Количество желудочковых экстрасистол до и после курса УВТ в основной группе и группе сравнения (* - p < 0,001). В ОГ количество пароксизмов желудочковой тахикардии: до лечения 2,4 + 0,9 в сутки, после лечения 0,4 + 0,1 в сутки (р<0,05), количество пароксизмов желудочковой тахикардии в ГС в среднем регистрировалось: до исследования 2,8 + 0,6 в сутки, после исследования 2,6 + 0,4 в сутки (р=0,76) (рис. 3.2.2). 57 3 2,5 2 До 1,5 После 1 * 0,5 0 Г С ОГ Рис. 3.2.2. Количество пароксизмов желудочковой тахикардии до и после курса УВТ в основной группе и в группе сравнения (* - p < 0,05). Градация активности ЖЭ по Lown в ОГ снизилась у 34 пациентов (85%), на I-III градации от исходного значения, не отмечено снижения градации при проведении УВТ по задней стенке ЛЖ. При УВТ по МЖП с гипокинезами снижение у большего количества пациентов в среднем на II градации, МЖП без гипокинеза так же в среднем на II градации. После курса УВТ распределение пациентов по градации ЖЭ (Lown B., Wolf M., 1971) выглядело так: 8 (20%) – II, 18 (45%) – III, 10 (25%) – IVa, 3 (17,5%) – IVб, 1 (2,5%) – V. При обработке данных по применяемым схемам УВТ обнаружено, что в группе пациентов, у которых выявлены очаги гипокинеза в задней стенке ЛЖ после лечения ударными волнами по данным очагам диссинхронии, статистически достоверной динамики уменьшения активности желудочковой экстрасистолии не выявлено. При анализе результатов в группе пациентов, которым проводилась УВТ по очагам гипокинеза МЖП, выявлено достоверное уменьшение желудочковой экстрасистолии. При изучении динамики показателей экстрасистолии в модифицированной методике, при которой УВТ проводилась 58 непосредственно на МЖП, при отсутствии очагов гипокинеза, обнаружено значимое снижение ЖЭ (таблица 3.2.1) Таблица 3.2.1. Динамика частоты желудочковых экстрасистол при различных режимах ударно-волновой терапии в ОГ Форма нарушений сердечного ритма Стандартная схема воздействия на очаги гипокинеза ЗС 1 ЛЖ Стандартная схема воздействия на очаги гипокинеза МЖП 2 n=9 Me (Q 25 -Q75 ) Модифицированная схема воздействия на МЖП при отсутствии очагов гипокинеза 3 n=18 Me (Q25 -Q75 ) n=13 Me (Q25 -Q75 ) До лечения 238 476 770 ЖЭС (88-480) (287-875) (308-2074) После лечения 202 273 * 322 * ЖЭС (145-307) (208-651) (168-1076) Примечание: 2: * - p<0,007; 3: * - p<0,001; 4 * - p<0,001; Общегрупповые показатели 4 n=40 Me (Q25 -Q75 ) 477 (238,5-987) 274,5 * (156,5-682,5) Через 6 месяцев после проведенного курса УВТ обнаружено, что по данным холтеровского мониторирования наблюдается положительная динамика виде уменьшения количества суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ) (таб. 3.2.2.), исходное значение в ОГ до лечения – 2963,3 + 380,4 в сутки, после курса терапии 1285,2 + 226,8 в сутки (р<0,001), при анализе НСР в ГС динамики выявлено не было, сохранялись прежние нарушения СВ активности: до исследования количество СВЭ в сутки составляло 1736,7 + 162,6 после исследования 1680,5 + 158,6 (р=0,88) (рис.3.2.3). 59 3500 3000 2500 2000 До * 1500 После 1000 500 0 Г С ОГ Рис. 3.2.3. Количество СВЭ до и после курса УВТ в основной группе и в группе сравнения (* - p < 0,001). При анализе пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) видна достоверная динамика снижения эпизодов неустойчивых пароксизмов такхикардии, так до лечения среднее значение ПСВТ в ОГ составило 4,3 + 1,7, после лечения - 1,7 + 0,4 (р<0,004), количество ПСВТ в ГС среднем регистрировалось: до исследования 3,9 + 1,6 в сутки, после исследования 3,7 + 1,4 в сутки(р=0,86). 5 4,5 4 3,5 3 До 2,5 После 2 * 1,5 1 0,5 0 Г С ОГ Рис. 3.2.4. Количество пароксизмов СВТ до и после курса УВТ в основной группе и группе сравнения (* - p < 0,004). 60 Таблица 3.2.2. Динамика частоты суправентрикулярных экстрасистол при различных режимах ударно-волновой терапии в ОГ Форма нарушений сердечного ритма Стандартная схема воздействия на очаги гипокинеза ЗС 1 ЛЖ n=9 Me (Q 25 -Q75 ) СВ ЭС 190 (94-309) СВ ЭС 101 * (54-276) Стандартная Модифицирова схема нная схема воздействия на воздействия на очаги МЖП без гипокинеза очагов МЖП 2 гипокинеза 3 n=13 n=18 Me Me (Q25 -Q75 ) (Q25 -Q75 ) До лечения 493 565 (134-843) (58-876) После лечения 118 * 137,5 * (74-1020) (52-356) Общегрупповые показатели 4 n=40 Me (Q25 -Q75 ) 415,5 (85,5-853,5) 107,5 * (61-372,5) Примечание: 1:* - p<0,02; 2:* - p<0,02; 3:* - p<0,009; 4:* - p<0,001. Большой интерес сокращений (ЧСС), мониторирования, представлял однако анализ анализируя достоверной динамики частоты сердечных данные суточного изменения ЧСС не обнаружено: исходное значение в ОГ до лечения – 65,27 + 4,1 уд/мин.; после лечения – 64,4 + 2,7 уд/мин. (р=0,2). Клинический пример. Больной В., 72 года. Наблюдался в консультативно диагностической поликлинике ОКБ в течение 15 лет с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка 16.03.2003г. без зубца Q от 16.03.2003г. ТБКА и стентирование ПКА от ТКБА и стентирование ОВ ЛКА от 22.08.2006. Аортокоронарное шунтирование от 30.10.2009г. Артериальная гипертония 3 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертоническое сердце. Желудочковая экстрасистолия V класса по Lown. Пароксизмальная неустойчивая суправентрикулярная тахикардия. ХСН I стадии. III ФК. Дислипидемия. 61 Применены реваскуляризационные мероприятия для восстановления адекватного коронарного кровотока: обходное коронарное шунтирование, транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий не позволяли достичь долгосрочного эффекта. Имел место быть возврат клиники стенокардии высокого функционального класса, сохранялись пароксизмальные нарушения сердечного ритма в том числе потенциально опасные. Медикаментозная, антиангинальная терапия не способствовала уменьшения антиаритмическая терапия ангинозых кордароном приступов, не ликвидировала аналогично значимые нарушения сердечного ритма. Пациенту, в 2010 году, проведен курс ударно волновой терапии с модифицированной методикой направленного воздействия на МЖП - курс лечения стандартный, составил 9 сеансов терапии в течение 2 месяцев. За сеанс обрабатывалось 12 зон межжелудочковой перегородки по 50 импульсов на зону, 600 импульсов за сеанс (всего 5400 импульсов). Через 6 месяцев после курса УВТ отмечено увеличение толерантности к физическим нагрузкам, снижение функционального класса стенокардии до II ФК. По данным Холтеровского мониторирования зафиксировано снижение количества желудочковой экстрасистолии и ее градации до III класса по Lown, отсутствие пароксизмальной желудочковой количества пароксизмальной тахикардии, снижение суправентрикулярной тахикардии и экстрасистолии. Таким образом, курсовое лечение УВТ с модифицированной методикой воздействия показало антиаритмический эффект, можно говорить о необходимости применения УВТ пациентам с рефрактерной стенокардией в сочетании с нарушениями сердечного ритма различных форм и градаций, обусловленных ишемией миокарда. Исследование экстракорпоральной антиаритмической ударно-волновой терапии эффективности у пациентов со 62 стенокардией напряжения в режиме воздействия на очаги диссинхронии и межжелудочковую перегородку показало, что через шесть месяцев после завершения терапии имеет место быть положительная динамика в виде уменьшения количества нарушений сердечного ритма, в том числе потенциально опасных по развитию ВСС. Применив модифицированную методику УВТ, которая отличается от стандартной тем что, при отсутствии очагов гипокинеза терапия проводится на МЖП, выявили значимую динамику уменьшения экстрасистолии и пароксизмальных тахикардий. Учитывая полученные данные, можно предложить расширение показаний данного неинвазивного метода лечения ИБС в сочетании с нарушениями сердечного ритма. 3.3. Динамика параметров электрической нестабильности миокарда у больных со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями ритма при использовании ударно-волновой терапии. Учитывая результаты, описанные в предыдущей главе, для того, чтобы оценить эффект УВТ на электрофизиологические параметры, отражающие нестабильность миокарда, через 6 месяцев после лечения у пациентов основной группы, провели анализ сигнал – усредненной ЭКГ (ЭКГ ВР) с определением поздних потенциалов желудочков (ППЖ), как маркеров аритмогенной готовности миокарда. Для оценки ЭКГ ВР применяли нормативные параметры временного анализа, разработанные в 1991 году комитетом экспертов Европейской и Американской Кардиологической Ассоциации. По данным большинства исследователей для фильтра 40 Гц, который использовался в исследовании, такие величины как: продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (TotQRSF > 110-120 мс), продолжительность сигнала малой амплитуды, ниже 40 мкВ (LAS40 > 38-40 мс) и среднеквадратичное значение напряжения в последние 40 мс комплекса QRS (RMS40 < 16-20 мкВ), считаются достаточными для 63 констатации наличия ППЖ. Как правило, наличие двух или трех из этих критериев свидетельствует о наличии ППЖ, выход за нормальный диапазон сразу трех параметров улучшает предсказательную ценность этого теста. При анализе общегрупповых показателей критерии ППЖ обнаружены у 34 (85%) пациентов, 6 (15%) пациентов не имели ППЖ. После проведения курса УВТ в группе из 40 пациентов ППЖ не регистрировались у 39 (97,44%) пациентов, у 1 (2,56%) сохранялись ППЖ по двум критериям (Tot QRSF и LAS40). В первой подгруппе из 9 пациентов с наличием зон гипокинеза по задней стенке миокарда левого желудочка ППЖ выявлены у 6 пациентов: 5 пациентов с тремя положительными критериями (Tot QRSF, LAS40 и RMS40); 1 пациент с двумя критериями (LAS40 и RMS40); 3 пациента не имели ППЖ. После лечения в этой же подгруппе только у 1-го пациента выявлены ППЖ (Tot QRSF, LAS40), у 8 пациентов ППЖ не обнаружены (таб. 3.3.1.). Таблица 3.3.1 Динамика показателей ППЖ до и после УВТ в стандартной схеме воздействия на зоны гипокинеза по задней стенке миокарда левого желудочка Показатели ЭКГ ВР Пациенты Tot QRSF (мс) LAS 40 (мс) Наличие (+) RMS 40 (мкВ) или отсутствие (-) ППЖ До УВТ 1 122 49,5 15,2 + 2 115 46,3 17,4 + 3 126 42,8 14,5 + 4 120 54,4 18,4 + 5 118 57,5 16,5 + 6 76 28,9 37,5 - 7 86 28,4 30,7 - 8 99 22,7 26,7 - 64 Таблица 3.3.1 (продолжение) 9 96 46,2 17,3 + После УВТ 1 115 38,8 17,7 + 2 118 33,4 17,4 - 3 80 30,2 26,9 - 4 78 36,6 27,8 - 5 96 38 24,2 - 6 74 32,2 36,8 - 7 88 33,3 32,5 - 8 97 22,7 25,5 - 9 86 34,8 28,9 - Во второй подгруппе из 13 пациентов с наличием зон гипокинеза на МЖП миокарда левого желудочка ППЖ выявлены у 10 пациентов: 6 пациентов с тремя критериями (Tot QRSF, LAS40 и RMS40); 4 пациента с двумя критериями (LAS40 и RMS40); 3 пациентов без наличия критериев ППЖ. После лечения в этой же группе ни у одного из пациентов признаков ППЖ обнаружено не было (таб. 3.3.2.). Таблица 3.3.2 Динамика показателей ППЖ до и после УВТ в стандартной схеме воздействия на зоны гипокинеза по межжелудочковой перегородке миокарда левого желудочка Показатели ЭКГ ВР Пациенты Tot QRSF (мс) LAS 40 (мс) Наличие (+) RMS 40 (мкВ) или отсутствие (-) ППЖ До УВТ 1 78 28,6 33,3 - 2 79 30,5 30,4 - 3 98 35,8 27,7 - 4 121 53,6 26,5 + 5 97 49,1 26,4 + 6 97 43,8 30,5 + 65 Таблица 3.3.2 (продолжение) 7 114 44,3 36,4 + 8 96 28,9 27,5 + 9 95 44,4 29,8 + 10 118 42,2 27,5 + 11 117 50,4 28,8 + 12 122 43,2 34,1 + 13 126 40,6 27,6 + После УВТ 1 80 35,6 35,2 - 2 83 34,8 30,4 - 3 85 36,2 27,7 - 4 84 34,2 26,5 - 5 86 33,9 26,4 - 6 87 35,5 30,5 - 7 85 34,9 36,4 - 8 83 37,7 27,5 - 9 82 30,1 29,8 - 10 88 35,7 27,5 - 11 87 36,2 28,8 - 12 96 34,2 34,1 - 13 99 33,2 27,6 - В третьей подгруппе из 18 пациентов без наличия очагов диссинхронии миокарда ППЖ выявлены у 18 пациентов: 8 пациентов с тремя критериями (Tot QRSF, LAS40 и RMS40); 10 пациентов с двумя критериями (LAS40 и RMS40). После лечения в этой группе ни у одного из пациентов критериев ППЖ обнаружено не было (таб. 3.3.3). 66 Таблица 3.3.3 Динамика показателей ППЖ до и после УВТ в модифицированной схеме воздействия на межжелудочковую перегородку миокарда левого желудочка Показатели ЭКГ ВР Пациенты Tot QRSF (мс) LAS 40 (мс) Наличие (+) RMS 40 (мкВ) или отсутствие (-) ППЖ До УВТ 1 128 45,3 16,7 + 2 119 43,7 17,4 + 3 132 46,3 15,8 + 4 115 43,9 18,2 + 5 97 44,5 18,9 + 6 94 49,8 17,5 + 7 118 52,4 15,4 + 8 95 48,6 18,4 + 9 99 47,5 17,6 + 10 124 46,5 16,2 + 11 97 50,4 16,6 + 12 96 53,6 17,1 + 13 92 48,3 16,2 + 14 118 45,5 15,9 + 15 119 48,4 16,2 + 16 99 46,4 15,9 + 17 97 44,1 16,2 + 18 94 37,3 17,3 + После УВТ 1 94 34,7 26,7 - 2 99 36,2 33,4 - 3 104 35,8 30,2 - 4 90 33,9 31,6 - 5 79 32,8 27,6 - 67 Таблица 3.3.3 (продолжение) 6 80 35,2 30,4 - 7 86 37,1 36,4 - 8 79 34,3 28,7 - 9 82 31,2 33,5 - 10 88 36,6 31,5 - 11 80 34,3 25,5 - 12 81 36,7 30,7 - 13 80 33,9 34,2 - 14 84 32,6 26,9 - 15 83 33,4 32,4 - 16 81 32,2 29,8 - 17 82 35,2 32,4 - 18 79 36,5 34,4 - Накоплено много экспериментальных и клинических данных, подтверждающих скрытых его изменений высокую у информативность больных ишемической при выявлении болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, выделении группы пациентов с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий (Акашева Д.У., Отсутствие 1991). ППЖ имеет высокую отрицательную предсказательную точность - 98% (96-100%), в отношении ВСС (рис. 3.3.1). 15% до УВТ 85% на л ичие ППЖ нет ППЖ после УВТ 2,5% 97,5% на л ичие ППЖ нет ППЖ Рис. 3.3.1 Поздние потенциалы левого желудочка до и после курса УВТ Посредством неоангиогенеза УВТ происходит восстанавливление трофики и метаболизма миокардиальной ткани, которая в свою очередь 68 обеспечивает восстановление нарушенного электрического баланса обусловленного ишемией. Наиболее активным признаком положительного электрического ремоделирования является продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (TotQRSF) и продолжительность сигнала малой амплитуды (LAS40 > 38-40 мс), отсутствие которых свидетельствует об улучшении электрофизиологических характеристик кардиомиоцитов. При подсчете статистической достоверности в общей группе исследуемого контингента выявлено, что снижение поздних потенциалов левого желудочка достоверно. При анализе групповых показателей в группе УВТ по задней стенке ЛЖ в отличие от групп по МЖП, достоверности не выявлено (таб. 3.3.4). Таблица 3.3.4 Динамика показателей ЭКГ ВР при различных режимах ударно-волновой терапии Стандартная схема на очаги гипокинеза ЗС 1 ЛЖ n=9 Me (Q25 -Q75 ) Стандартная Модифицирован Общесхема на очаги ная схема на групповые гипокинеза МЖП без очагов показатели 4 ПоказаМЖП 2 гипокинеза 3 тели n=13 n=18 n=40 ЭКГ ВР Me Me Me (Q25 -Q75 ) (Q25 -Q75 ) (Q25 -Q75 ) До лечения Tot 115 98 99 99 QRSF, мс (96-120) (96-118) (96-119) (96-119) LAS40, 46,2 43,2 46,4 45,4 мс (28,9-49,5) (35,8-44,4) (44,5-48,6) (42,5-48,85) RMS40, 17,4 18,4 17,5 17,45 мкВ (16,5-26,7) (17,7-19,3) (16,2-17,6) (16,35-18,55) После лечения Tot 88 85 * 82 * 84,5 * QRSF, мс (80-97) (83-87) (80-88) (80,5-89) ** ** LAS40, 33,4 34,9 34,5 34,75 ** мс (32,2-36,6) (34,2-35,7) (33,4-36,2) (33,35-36,2) *** *** RMS40,м 26,9 28,8 31,1 29,8 *** кВ (24,2-28,9) (27,5-30,5) (28,7-33,4) (27,2-32,45) Примечание: 2: * - p<0,002; ** - p<0,02; *** - p<0,001. 3: * - p<0,001; ** p<0,001; *** - p<0,001. 4 * - p<0,001; ** - p<0,001; *** - p<0,001. 69 После проведения курса УВТ в группе из 40 пациентов ППЖ не зарегистрированы у 39 (97,44%) пациентов, у 1 (2,56%) сохранялись ППЖ по двум критериям: продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (Tot QRSF) и продолжительность сигнала малой амплитуды, ниже 40 мкВ (LAS40) (рис.3.3.2.). Наиболее значимы различия в группах по наблюдаемым критериям ППЖ при применении УВТ, в большей степени при применении локализованного воздействия на МЖП. 100% * ** II III 80% 60% 40% 20% 0% I Рис. 3.3.2. Вклад временных и амплитудных параметров ЭКГ ВР в общую структуру поздних потенциалов желудочков (*; ** - р< 0,05). I - cтандартная методика воздействия на очаги гипокинеза ЗС ЛЖ; II - стандартная методика воздействия на очаги гипокинеза МЖП; III - модифицированная методика воздействия на МЖП при отсутствии очагов гипокинеза. - RMS40, мкВ; - Tot QRSF, мс ; - LAS40, мс Анализируя динамику параметров электрической нестабильности миокарда у больных со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями ритма, через шесть месяцев после завершения курса УВТ, отмечена достоверным критерием восстановления электрической 70 стабильности миокарда и снижения аритмогенной готовности в виде отсутствия ППЖ по данным ЭКГ ВР. Наиболее активным признаком положительного электрического ремоделирования является продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (TotQRSF) и продолжительность сигнала малой амплитуды (LAS40 > 3840 мс), отсутствие которых свидетельствует об улучшении электрофизиологических характеристик кардиомиоцитов. Клинический пример. Больной А., 68 лет. Находился на диспансерном наблюдении в консультативно диагностической поликлинике ОКБ в течении 7 лет с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда переднее - перегородочной стенки ЛЖ с з. Q от 07.06.2007г. ТБКА и стентирование ПМЖВ от 07.06.2007г. Аортокоронарное шунтирование от 21.11.2008г. Артериальная гипертония 3 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертоническое сердце. Желудочковая экстрасистолия V класса по Lown. Пароксизмальная неустойчивая суправентрикулярная тахикардия. ХСН I стадии. III ФК. После реваскуляризационных восстановления адекватного оперативных коронарного процедур кровотока, с целью регистрировался возврат стенокардии напряжения в рамках III ФК. По данным ХМЭКГ регистрировались желудочкового пароксизмальные и нарушения суправентрикулярного сердечного происхождения. ритма Базисная антиангинальная терапия не обеспечивала желаемого результата для уменьшения ангинозных приступов, направленная антиаритмическая терапия не справлялась с поставленной задачей ликвидации НСР. Пациенту, в 2011 году, проведен курс ударно-волновой терапии по стандартной методике на очаги диссинхронии, курс составил 9 сеансов терапии в течение 2 месяцев. За сеанс обрабатывалось 12 зон, по 50 импульсов на зону, 600 импульсов за сеанс (всего 5400 импульсов). 71 Через 6 месяцев после курса УВТ отмечено увеличение толерантности к физическим нагрузкам, снижение функционального класса стенокардии с III до I. По данным ХМЭКГ отмечено снижение количества желудочковой экстрасистолии и ее градации до III класса по Lown. Между тем до лечения у пациента до лечения УВТ регистрировались ППЖ, после полного курса лечения импульсно волновой терапии по данным ЭКГ ВР обнаружено отсутствие маркеров ППЖ. Таким образом, проведя курс УВТ можно говорить о необходимости применения УВТ пациентам с рефрактерной стенокардией в сочетании с НСР ишемического происхождения. Отсутствие ППЖ поле курса УВТ подтверждает восстановление нарушенных электрофизиологических свойств миокарда 3.4. Инотропный и ремоделирующий эффект ударно-волновой терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью. В рамках исследования была проведена оценка эффективности метода ударно-волновой терапии на структурно-функциональные параметры левого желудочка у пациентов с рефрактерной стенокардией и явлениями сердечной недостаточности. Оценка эффективности УВТ проводилась на фоне постоянной медикаментозной терапии согласно рекомендациям ВНОК в ОГ и в ГС находящейся только на медикаментозной терапии. Проводя анализ, по данным ЭХОКГ в ОГ не отмечено достоверного изменения камер сердца, конечного диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ), конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). При анализе трех разных групп так же статистически достоверных различий выявлено не было (таб. 3.4.1). 72 Таблица 3.4.1. Данные ЭХОКГ до и после лечения методом УВТ в ОГ Показатели Стандартная схема по гипокинезу ЗС1 Стандартная Модифицированная Общая схема по схема по МЖП без группа4 гипокинезу гипокинеза3 2 МЖП n=8 n=15 n=17 n=40 Me Me Me Me (Q25-Q75) (Q25-Q75) (Q25-Q75) (Q25-Q75) До лечения КДО ЛЖ 128 106 106 110 (102-176) (98-138) (98-123) (98-141) КСО ЛЖ 86 63 57 64 (62-111) (42-74) (38-97) (42-97) ФВ ЛЖ 46 55 57 55 (40-55) (38-58) (54-59) (46-58) После лечения КДО ЛЖ 110* 102* 112* 110* (103-133) (92-138) (102-121) (101-129) КСО ЛЖ 71** 66** 62** 66** (56-77) (43-69) (40-77) (43-75) ФВ ЛЖ 55*** 55*** 55*** 55*** (52-57) (50-56) (54-57) (52-57) Примечание: 1:* p<0,06, ** p<0,06, *** p<0,06; 2:* p<0,15, ** p<0,33, *** p<0,11; 3:* p<0,91, ** p<0,84, *** p<0,6; 4:* p<0,1, ** p<0,08. Как и в ГС, динамики с положительным эффектом выявлено не было (таб. 3.4.2.). Таблица 3.4.2. Данные ЭХОКГ до исследования и через 6 месяце в группе сравнения Показатели Группа сравнения (n=40) Me (Q25-Q75) До исследования КДО ЛЖ КСО ЛЖ ФВ ЛЖ Через 6 месяцев КДО ЛЖ КСО ЛЖ ФВ ЛЖ Примечание: * p=0,85, ** p=0,83, *** p=0,96. 115 (98-132) 77 (70-96) 56 (53-59) 113* (97-130) 74** (68-95) 56*** (53-58) До лечения в ОГ: КДО ЛЖ составил 119,80 ± 36,2 мл, средний размер КСО ЛЖ составил 69,20 ± 30,8 мл, средний размер ФВ ЛЖ 52,77 ± 8,9 %. 73 После лечения в ОГ: КДО ЛЖ составил 114,67 ± 29,6 мл, КСО ЛЖ составил 63,58 ± 23,4 мл, средний размер ФВ ЛЖ 54,9 ± 4,8 %. Однако, проведя детальное статистическое исследование ОГ и подразделив исследуемых с исходно низкой ФВ, выявлена достоверная динамика сократительной функции миокарда, увеличения ФВ ЛЖ и динамика показателей КДО ЛЖ и КСО ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ в диапазоне от 35 до 45 % (таб. 3.4.3) Таблица 3.4.3 Данные ЭХОКГ до и после лечения методом УВТ у пациентов с исходно низкой ФВ ЛЖ Показатели Стандартная схема по гипокинезу ЗС1 Стандартная схема Общая группа3 по гипокинезу МЖП2 n=5 n=6 n=11 Me Me Me (Q25-Q75) (Q25-Q75) (Q25-Q75) До лечения КДО ЛЖ 144 152 144 (123-209) (112-173) (112-192) КСО ЛЖ 101 82 97 (97-122) (69-121) (69-122) ФВ ЛЖ 41 37 40 (40-42) (37-46) (37-46) После лечения КДО ЛЖ 113* 140* 127* (104-127) (103-1170) (103-170) КСО ЛЖ 73** 77** 73** (68-81) (66-96) (66-88) ФВ ЛЖ 53*** 48*** 51*** (52-57) (44-50) (46-55) Примечание: 1:* p<0,04, ** p<0,04, *** p<0,04; 2:* p<0,01, ** p<0,02, *** p<0,01; 3:* p<0,002, ** p<0,002, *** p<0,002; Как видно из таблицы 3.4.3. до лечения средний размер КДО ЛЖ составил 147,01 ± 49,02 мл, средний размер КСО ЛЖ составил 92,81 ± 32,22 мл, средний размер ФВ ЛЖ 41,6 ± 5,7 %. После лечения средний размер КДО ЛЖ составил 127,81 ± 41,8 мл, средний размер КСО ЛЖ составил 74,36 ± 26,01 мл, средний размер ФВ ЛЖ 51,3 ± 5,4 %. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о положительном инотропном эффекте ударно-волновой 74 терапии у пациентов с ИБС, ХСН на фоне исходно низких показателей фракции выброса (рис. 3.4.1.). 30 35 40 45 30 35 40 45 30 35 40 45 50 I I I I I I I I I I I I I % УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ * ФВ > 55 % 35% > ФВ < 45 % ФВ < 35 % I I I I I I I I I I I I I 30 35 40 45 30 35 40 45 30 35 40 45 50 % Рис. 3.4.1. Динамика фракции выброса у пациентов без очагов диссинхронии после курса ударно-волновой терапии (* - 0,002). Клинический пример. Больной О., 75 лет. На протяжении последних 10 лет наблюдался в консультативно диагностической поликлинике ОКБ с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда переднее - перегородочной стенки ЛЖ с з. Q от 16.02.2006г. Перенесенный инфаркт м,иокарда задней стенки ЛЖ без з. Q от 07.10.10. Аортокоронарное шунтирование от 11.05.2007г. Артериальная гипертония 3 стадии, 3 степени, риск 4. Гипертоническое сердце. ХСН II б стадии. III ФК. Дислипидемия. 75 Прямая реваскуляризация миокарда не позволила достичь желаемого результата, возврат стенокардии напряжения в рамках III ФК регистрировался уже через 2 года после оперативного лечения. По данным контрольной коронароангиографии выявлен тромбоз шунтов, реАКШ провести не представлялось возможным по ряду причин. Базисная медикаментозная терапия не способствовала уменьшению ангинозных приступов и снижения ФК стенокардии. По данным ЭХОКГ в течение последних 3-х лет регистрировалось снижение ФВ до 40%. Пациенту, в 2012 году, проведен курс ударно-волновой терапии по стандартной методике - курс лечения стандартный, составил 9 сеансов терапии в течение 2 месяцев. За сеанс обрабатывалось 12 зон межжелудочковой перегородки по 50 импульсов на зону, 600 импульсов за сеанс (всего 5400 импульсов). Через 6 месяцев после курса УВТ отмечено ожидаемое увеличение толерантности к физическим нагрузкам, снижение функционального класса стенокардии с III до II. По данным ЭХОКГ отмечено увеличение ФВ до 55%, так же на фоне улучшения сократительной способности миокарда отмечено достоверное уменьшение КСО и КДО. Таким образом, восстанавливая перфузию миокарда в гибернирующей ткани методом УВТ, мы получили положительную динамику не только в отношении антиангинального эффекта со снижением ФК стенокардии, но и в виде достоверного улучшения сократительной способности миокарда. Мощный стимулятор ангиогенеза посредством применения ударноволновой терапии приводит к восстановлению перфузии гибернирующей ткани миокарда и потенцирует восстановление структурно- гемодинамических функций. Происходит положительное ремоделирование левого желудочка, выражающееся в изменении объемов левого желудочка что приводит к восстановлению систодической функции. Полученные 76 материалы обосновывают новое направление в использовании данного метода. 77 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии (Fox K. Et al., 2006) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008) указаны две основные цели лечения больных: улучшение прогноза и повышение качества их жизни за счет снижения частоты и интенсивности приступов стенокардии, именно для достижения данных целей способствует УВТ. Экспериментальные и клинические данные, свидетельствуют об улучшении перфузии миокарда в зоне ударно-волнового воздействия, сопровождающиеся улучшением сократимости левого желудочка и ростом толерантности к физической нагрузке (Gutersohn A. et al., 2005; Fukumoto Y. et al., 2006; Schmid J.P. et al., 2006; Khattab A.A. et al., 2007; Leibowitz D. et al., 2010; Kikuchi Y. et al., 2010). Выявленные эффекты ударной волны, способные приводить к репарации тканей и росту сосудов, привели к активному экспериментальному и клиническому изучению ее возможностей в комплексном лечении ИБС (Young S.R., Dyson M., 1990; Reher P. et al., 1999; Milkiewicz M. et al. 2001). Проведя анализ полученных данных в ходе исследования можно сделать заключение, что экстракорпоральная сердечная ударно-волновая терапия является перспективным, неинвазивным методом лечения тяжелого контингента больных с ИБС и ее осложнениями. Направленное воздействие импульсных волн УВТ в ишемизированные и пограничные с ними зоны миокарда, производит активацию вазоактивных субстанций, в том числе оксида азота, эндотелиальных факторов роста, что в свою очередь способствует неоангиогенезу и обеспечивает улучшение кровоснабжения миокарда (Ito K., Fukumoto Y., Shimokawa H., 2009; Zimfer D., Aharinejad S., Holfeld J. et al., 2009). Имеющиеся зарубежные данные и российские исследования позволяют обоснованно говорить, что УВТ является безопасным и совершенно новым направлением в кардиологии (Хадзегова А.Б., Школьник Е.Л., Копелева М.В. и др., 2007; Габрусенко С.А., 78 Малахов В.В., Шитов В.Н., и др., 2013; Kikuchi Y., Ito K., Ito Y., 2010; Yang K., Guo T., Wang W. et al., 2012). В работе отражено расширение показаний и методики применения УВТ: при ИБС, осложненной нарушениями сердечного ритма, целесообразно воздействие на МЖП миокарда, даже при отсутствии очагов диссинхронии, при осложненном течении ИБС явлениями ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ в диапазоне до 35 до 45% показана УВТ. В стандартной методике применения УВТ обозначено, что терапия должна проводиться непосредственно на вероятные очаги гибернации миокарда, вокруг зон выявленной диссинхронии по данным ЭХОКГ. В исследовании мы модифицировали методику, так как у ряда пациентов по данным ЭХОКГ не было выявлено очагов диссинхронии. Модифицирование методики заключалось в проведении терапии непосредственно на МЖП при отсутствии очагов гипокинеза в левом желудочке. Предполагаемое воздействие УВТ на МЖП обусловлен тем, что по проекции МЖП возможно воздействовать на сосудистую сеть левой коронарной артерии и обеспечить антиангинальный эффект, посредством неоангиогенеза возможно восстановление приоритетности системы пучка Гиса в ишемизированной ткани МЖП с возможным улучшением электрической стабильности миокарда и нивелирования аритмий, изменить структурное и функциональное единство ЛЖ так как ишемия МЖП достоверно ухудшает насосную функцию ЛЖ. В проведенном исследовании клинических проявлений стенокардии напряжения при проведении УВТ, через 6 месяцев после завершения терапии выявлен статистически достоверный антиангинальный, антиишемический эффект УВТ со снижением функционального класса стенокардии, уменьшением потребности в нитратах и повышением толерантности к физическим нагрузкам в группе исследуемого контингента в стандартной методике. Антиангинальная эффективность УВТ при проведении модифицированной методики воздействия на МЖП показала 79 аналогичную стандартной методике статистическую достоверность, что позволяет расширить показания усовершенствовать методику для применения УВТ пациентам с наличием рефрактерной стенокардии при отсутствии очагов диссинхронии по данным ЭХОКГ. Однако коморбидная патология в виде сахарного диабета, неконтролируемой артериальной гипертонии не способствовала улучшению антиангинальной эффективности, вероятно за счет диабетической ангиопатии и наличия гипертрофического ремоделирования миокарда при артериальной гипертонии. Установлена антиаритмическая эффективность после курса УВТ в виде уменьшения экстрасистолии и пароксизмальных тахикардий. Подтверждением улучшения электрической активности миокардиальной ткани и снижением аритмогенной готовности в исследовании является значимое уменьшение ППЖ. Модифицирование методики в виде направленного воздействия УВТ на МЖП (систему Гиса – Пуркинье) при осложненном течении ИБС НСР показало статистическую достоверность антиаритмического воздействия, полученные данные характеризуют новое направление в применение методики. По мнению S. Goldstein и соавторов «треугольник риска» внезапной смерти состоит из ишемии миокарда, электрической нестабильности и дисфункции левого желудочка (Goldstein S., Moerman E.J., Fujii S.et al., 1994). Зона, из которой исходят задержанные фрагментированные электрограммы, то есть места возникновения ЖТ, располагаются главным образом в пограничных зонах миокарда, где островки относительно жизнеспособной ткани перемежаются с участками гибернированного миокарда и фиброза. Такая неоднородная ткань и приводит к фрагментации электрических сигналов, замедлению распространения деполяризации. Положительный антиаритмический эффект УВТ можно объяснить непрямой реваскуляризацией пораженных участков миокарда МЖП с уменьшением 80 количества анатомо-физиологического субстрата для очагов re-entry и восстановлением пейсмекерной приоритетности основной проводящей системы сердца в сравнении с эктопическими очагами на фоне стимулирования ангиогенного каскада. Таким образом, принимая во внимание данные 5-летнего наблюдения по контролю над эффективностью ударно-волновой терапии при стенокардии напряжения в университете Эссен (Германия) (Gutersohn A. et al., 2005), можно предположить возможный долгосрочный антиаритмогенный эффект у пациентов с ишемической болезнью сердца, применяя методику воздействия на межжелудочковую перегородку миокарда. Социально значимой проблемой по-прежнему остается предотвращение, лечение и улучшение прогноза больных с явлениями хронической сердечной недостаточностью. Согласно результатам исследований ЭПОХО – ХСН и ЭПОХА- (О) – ХСН, распространенность клинически выраженной сердечной недостаточности в российской популяции достигает 5,5%, а включая пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка – почти 11,7% (16 млн. человек) (Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев, Даниелян М.О., 2003; Мареев В.Ю., 2004)., при этом ИБС остается одной из основных причин ХСН. Со временем компенсаторные возможности миокарда преодолевать возрастающие нагрузки при ИБС исчерпываются и у значительной части больных приводит к миогенной трансформации, что в свою очередь снижает насосную функцию сердца и развивает прогрессирование ХСН (Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х., 1999). Восстанавливая перфузию гибернирующей ткани миокарда методом УВТ у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка на фоне ХСН обусловленной сердечной мышцы, ИБС, что происходит способствует модулирующее воздействие восстановлению структурно- 81 функциональных возможностей сердца. Ремоделирование левого желудочка выражающееся в изменении локальной сократительной дисфункции, изменяя размеры и функциональные возможности сердца. Под воздействием ангиогенеза в истощенном миокарде увеличиваются компенсаторные возможности, прирост ФВ позволяет обеспечить улучшение состояние гемодинамики ЛЖ, в последующем качество жизни и носит положительное влияние на прогноз. Таким образом, проведенное исследование по изучению применения УВТ у пациентов с ИБС в сочетании с НСР и ХСН свидетельствует о ее эффективности не только в комплексном лечении рефрактерной стенокардии но и при явлениях НСР различных форм и градаций, в том числе патенциально опасных по развитию ВСС, а также при ХСН с систолической дисфункции. Модифицирование методики УВТ, нивелирование риска возникновения потенциально опасных НСР и положительная инотропная эффективность, обуславливает новое направление для расширения показаний к применению метода кардиологической терапии ударными волнами. Полученные обнадеживающий потребностям, в характер, представляются результаты отвечают актуальными исследования носят социально-экономическим в теоретическом и практическом аспекте 82 ВЫВОДЫ 1. Положительный антиангинальный эффект УВТ наблюдается при проведении модифицированной методики воздействия на миокард межжелудочковой перегородки при отсутствии очагов диссинхронии (p<0,001). 2. Применении УВТ на МЖП сопровождалось антиаритмическим эффектом независимо от вида и выраженности НСР с воздействием на участки миокарда с очагами диссинхронии и при их отсутствии, что характеризуется уменьшением количества экстрасистолии и пароксизмальных тахикардий (р<0,05). 3. Антиаритмическая положительной динамикой эффективность УВТ параметров ЭКГ-ВР коррелирует с проявляющейся уменьшением частоты встречаемости поздних потенциалов желудочков (p<0,05) после курса УВТ. 4. Использование УВТ в комплексном лечении ИБС с наличием хронической сердечной недостаточности сопровождается положительным инотропным эффектом, прирост фракции выброса в среднем составил 11% (p<0,002), который наиболее выражен при исходно низких значениях систолической функции левого желудочка в диапазоне от 35% до 45%. 83 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рекомендуется применение методики УВТ в комплексной терапии ИБС у пациентов с рефрактерной стенокардией вне зависимости от наличия или отсутствия очагов диссинхронии. 2. С целью коррекции нарушений ритма сердца у пациентов с рефрактерной стенокардией рекомендуется УВТ по модифицированной методике с воздействием на межжелудочковую перегородку. 3. Целесообразно восстановление насосной функции миокарда при явлениях сердечной недостаточности ишемического происхождения, при применении метода УВТ на фоне низкой фракции выброса. 84 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аббакумов С.А. Проблемы нейроциркуляторной дистонии и экспертизы трудоспособности / С.А. Аббакумов, В.И. Маколкин // Терапевтический архив. – 1996. – №4. – С. 49-54. 2. Абсеитова С.Р. Опыт лечения кардиологической ударно-волновой терапией больных ишемической болезнью сердца / С.Р. Абсеитова // Медицина. – 2005. – №12. – С. 9-13. 3. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения / Ф.Е. Агеев, А.А. Скворцов, В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков // Русский медицинский журнал. – 2000. – № 15. – С. 622-626 4. Акашева Д.У. Поздние потенциалы желудочков: электрофизиологическая основа, методы регистрации и клиническое значение / Акашева Д.У. // Кардиология. – 1991. – №9. – С. 76-80. 5. Аронов Д.М. Хроническая ишемическая болезнь сердца / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов // Для тех, кто лечит. – 2002. – № 12. – С. 4 – 63. 6. Аронов Д.М. Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 295 с. 7. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.: Триада-Х. – 2009. – 68 с. 8. Аронов Д.М. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. – М.: Медицина, 2003. – 16-24с. 9. Ардашев В.H. Лечение нарушений сердечного ритма / В.H. Ардашев, В.И. Стеклов. — М.: Медицина, 1998. – 165 с. 10. Бабский Е.Б. Физиология сердца / Е.Б. Бабский. – М.: Наука, 1980. – 598 с. 85 11. Белоусов Ю.Б. Антагонисты кальция пролонгированного действия и сердечно–сосудистая заболеваемость: Новые данные доказательной медицины / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова // Кардиология. – 2001. – № 4. – С. 87–93. 12. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: Современные методы и немедикаментозной коррекции диагностики, / Ю.Н. медикаментозной Беленков // Русский медицинский журнал – 2000. – Т.8. – №17. – С. 685-693. 13. Беленков Ю.Н. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Кардиология. – 2008. – № 2. – С. 6-16 14. Бузиашвили Ю.И. Нагрузочные и функциональные пробы в кардиологии / Ю.И. Бузиашвили, Н.М. Бурдули, Э.У. Асымбекова // Практическое руководство. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2001. – С.55. 15. Бляхман Ф.А. Асинхронизм как модулятор сократимости миокарда и насосной функции левого желудочка / Ф.А. Бляхман, В.В. Честухин, В.И. Шумаков; Из кн.: Очерки по физиологии. Под ред. В.И. Шумакова. – М.: Медицина, 1998. –235 с. 16. Беленков Ю.Н. эпидемиологического Первые результаты исследования – национального Эпидемиологическое Обследование больных ХСН в реальной практике (по Обращаемости) – ЭПОХА-О-ХСН / Ю.Н. Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Е.Агеев // Журнал, сердечная недостаточность. – 2003. – № 3. – С.116-121. 17. Богопольская О.М. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений после аорто-коронарного шунтирования / О.М. Богопольская // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. – №1. – С. 52-56. 18. Бокерия Л.А. Актуальные вопросы интраоперационной защиты миокарда / Л.А. Бокерия, Р.Р. Мовсесян, Р.А. Мусина // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1998. – №5. – С. 63-70. 86 19. Бокерия Л.А. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития / Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев // Грудная и сердечно-сосудистиая хирургия. – 1999. – № 6. – С. 102-113. 20. Бокерия Л.А. / II Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН / Л.А. Бокерия [и др.] – 2005. – Т. 6. – №2. – С. 36-41. 21. Буланова Е.Л. Особенности синтеза оксида азота у пациентов разных возрастных категорий, перенесших операцию коронарного шунтирования / Е.Л. Буланова, О.М. Дранкина, В.Т. Ивашкин // Клиническая геронтология. – 2006. – Т. 12, № 12. – С. 83–88. 22. Бузиашвили Ю.И. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда и наличием перенесших поздних инфаркт потенциалов желудочков миокарда Ю.И. / у пациентов, Бузиашвили, Е.М. Хананашвили, Э.У. Асымбекова [и др.] // Кардиология. - 2002. - № 8. - С. 4-7. 23. Вихерт А.М. Географическое распространение и патология внезапной смерти в Советском Союзе. В кн. Внезапная смерть: Материалы 1-го Советско-американского симпозиума / А.М. Вихерт, Л.С. Велищева, Е.Е. Матова; под общ. ред. А.М. Вихерта, Б. Лауна. – М.:Медицина, 1980. – 40-54с. 24. Влияние метаболической терапии на параметры центральной гемодинамики у больных с недостаточностью кровообращения / В.И. Кухарчук, И.И. Сергиенко, С.А. Гобрусенко [и др.] // Врач. - 2007. № 10. - С. 56–62. 25. Габрусенко С.А. Усиленная наружная контрпульсация. Сборник статей, в 2 т. / С.А. Габрусенко, В.Г. Наумов, В.В. Рябов: под общ. ред. Ю.Н.Беленкова. – М.: «Алимпекс». – 2003. – 1 т. – 123 с. 26. Гимаев Р.Х. Факторы риска развития электрической нестабильности миокарда и возможности ее коррекции у больных эссенциальной 87 артериальной гипертонией: дис.…канд. мед. наук.: 14.00.06 / Гимаев Р.Х. – Ульяновск, 2004. – 136 с. 27. Гиляревский С.Р. Современные тенденции в лечении сердечнососудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом: эффективность интенсивных режимов применения статинов / С.Р. Гиляревский // Сердце. – 2005. – Т.4. – №2. – С.88-92. 28. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. – М.: Практика, 1998. – 82 с. 29. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е. Гогин. – М.: Известие, 1997. – 400 с. 30. Геометрические критерии жизнеспособности миокарда у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка / Л.А. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, Н.С. Бусленко [и др.] // Тезис доклада IV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всеросской конференции молодых ученых. – Москва, 2000. – С.149. 31. Гришаев С.Л. Электрическая нестабильность миокарда у больных ишемической болезнью сердца / С.Л. Гришаев // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 2. - C. 13-18. 32. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации ВНОК (2–й пересмотр). / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – М., 2008. - 19 с . 33. Дощицин B.Л. Внезапная угрожающие аритмии / B.Л. аритмическая Дощицин // смерть и Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 1. - С. 46-51 34. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика на пороге XXI века / Д.Ф. Егоров, Л.А. Лещинскпй, А.В. Недоступ [и др.]. – СПб.: Алфавит, 1998. – 413 с. 35. Желудочковые аритмии / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, А.В. Ардашев [и др.]. – М.: Медпрактика. – 2002. – 272 с. 88 36. Желихажева миокарда М.В. при Минимально поражении ствола инвазивная левой реваскуляризация коронарной артерии: безопасность, эффективность и клинический результат / М.В. Желихажева, К.Х. Мамаев, В.Ю. Мерзляков, А.А. Захаров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – №5. – С. 3236. 37. Иванов Г.Г. Показатели ЭКГ высокого разрешения в оценке повреждения миокарда пароксизмальной и отдаленного мерцательной прогноза аритмией при у больных проведении кардиоверсии / Г.Г. Иванов // Функциональная диагностика. – 2007. – №1. – С. 39–43. 38. Иванов Г.Г. Новаые методы электрокардиографии / Г.Г. Иванов, С.В. Грачев, А.Л. Сыркин. – М.: Техносфера, 2007. – 552 с. 39. Изменение геометрии левого желудочка при стресс - тестах ЭхоКГ у больных ИБС / Ю.И. Бузиашвили, Н.С. Бусленко, И.В. Ключников [и др.] // Тезис доклада IV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференции молодых учененых, Москва. – 2000. – С. 157. 40. Каленич О. Ремоделирование миокарда основное звено в развитии недостаточности кровообращения при миокардитах / О. Каленич // Российский кардиологический журнал. – 1999. – № 3. – С.810. 41. Карпов Ю.А. β-Блокаторы сегодня: на передовых рубежах в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. / Ю.А. Карпов, А.Т. Шубина // Руский медицинский журнал. – 2004. – №12. – С. 90. 42. Клинико-функциональные больных особенности желудочковых аритмий ишемической болезнью сердца / Л.А. Бокерия, у Е.З. Голухова, М.Г. Адамян [и др.] // Кардиология. – 1998. – Т. 38. – № 10. – С. 17-24. 89 43. Керен М.А. Влияние ожирения на эффективность аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца / М.А. Керен, И.Ю. Сигаев, А.В. Казарян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сборник тезисов ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. – Москва 17-19 мая 2009 г. – Т. 10 – №3. – С. 40. 44. Котляров А.А. Несколько слов об истории и перспективах развития фармакотерапии аритмий / А.А. Котляров // Российский кардиологический журнал. – 2001. – № 4. – С. 67-69. 45. Косарев В.В. Фармакология и лекарственная терапия / В.В. Косарев, С.А. Бабанов, А.В. Астахова; под общ. ред. В.К. Лепахина. – М.: Эксмо, 2009. – 458 с. 46. Косарев В.В. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно–сосудистых заболеваниях / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. – Самара: Офорт, 2010. – 140 с. 47. Коррекция антиоксидантного статуса при лечении статинами у больных ишемической болезнью сердца с дислипидемией / О.Л. Белая, Н.Е. Артамошина, Л.М. Байдер [и др.] // Клиническая медицина. – 2009. – № 11. – С. 25–29. 48. Крыжановский В. А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности. / В.А. Крыжановский. – М.: Знание, 1998. – 182 с. 49. Крюков Н.Н. Справочник терапевта / Н.Н. Крюков, М.А. Качковский. – Ростов–на–Дону: Феникс, 2011. – 446 с. 50. Кушаковский М. С. Аритмии сердца / С.М. Кушаковский. — СПб.: Фолиант, 1998. – 570 с. 51. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий / М.С. Кушаковский. СПб.: ИКФ Фолиант, 1999. – 176 с. 52. Кушаковский М.С. Аритмии сердца / М.С. Кушаковский. – СПб.: Гиппократ, 1992. – 544 с. 90 53. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии / М.С. Кушаковский. – СПб.: Фолиант, 1997. – 317 с. 54. Кушаковский М. С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. – 3-е изд., испр. и доп. / М. С. Кушаковский. – СПб.: ООО Издательство Фолиант, 2007. – 360 с. 55. Латфуллин И. А. Поздние потенциалы желудочков / И.А. Латфуллин, З.Ф. Ким, Г.М. Тептин // Вестник аритмологии. – 2008. - №53. – С. 44. 56. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях / В.П. Лупанов // Русский медицински журнал. – 2003. – № 11 – С. 55–63. 57. Лупанов В.П. Антагонисты кальция в лечении больных хронической ишемической болезнью сердца / В.П. Лупанов // Лечащий врач. – 2006. – № 9 – С. 76–82. 58. Лякишев А.А. Лечение гиперлипидемий / А.А. Лякишев // Сердце. – 2002. – №3. – С. 113-118 59. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у больных со сниженной сократительной способностью левого желудочка. / Л.А. Бокерия, В.Ю. Мерзляков, М.В. Желихажева, Х.К. Мамаев [и др.] // Анналы хирургии. – 2006. – №1. – С. 10-14. 60. Магнитнорезонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Я.А. Орлова и др. // Кардиология. – 1996. – № 4. – С. 15-22. 61. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца / Н.А. Мазур. – М.: Медицина, 1985. – 189 с. 62. Марцевич С.Ю. Преходящая ишемия миокарда у больных хронической ишемической болезнью сердца: сравнение различных признаков и 91 методов выявления / С.Ю. Марцевич, А.В. Загребельный, Н.П. Кутишенко // Кардиология. – 2000. – №11. – С. 9-12. 63. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью / В.Ю. Мареев // Consilium medicum. – 1999. – № 3. – С. 109-148. 64. Мареев В.Ю. Основные достижения в области понимания, диагностики и лечения ХСН в 2003 году / В.Ю. Мареев // Журнал, сердечная недостаточность. – 2004. – № 1 – С. 25-31 65. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда - результаты и эффективность / Ю.И. Бузиашвили, М.В. Желихажева, Х.К. Мамаев, М.Б. Ушерзон и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. Бакулева РАМН. Десятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. – 2006. – Т.7. – №3. – С. 116. 66. Медик В.А. Статистика в медицине и биологии: в 2 т. Прикладная статистика здоровья: 2 т. / В.А. Медик, М.С. Токмачев, Б.Б. Фишман. – М.: Медицина, 2000. – 2 т. – 304 с. 67. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств / В.И. Метелица. – М.: Бином, 2002. – 925 с. 68. Метелица В.И. Справочник по фармакологии сердечно–сосудистых лекарственных средств / В.И. Метелица. – М.: Медпрактика, 1996. – 784 с. 69. Михеев А.А. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка сердца / А.А. Михеев, Д.Л. Кранин, В.Е. Залесов [и др.] // Клиническая медицина. – 1997. – № 8. – С. 27-30. 70. Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у больных с осложненными формами 92 ишемической болезни сердца: Дис. ... мед. наук: 14.00.06. / Миронков Б.Л. – М., 2000. –180 с. 71. Морозова Т.Е. Метаболические лекарственные вещества в кардиологической практике / Т.Е. Морозова // Лечащий Врач. – 2008. – № 6. – С. 48–51. 72. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) / В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов [и др.] // Журнал, Сердечная Недостаточность. – 2010. – №11. – С.62. 73. Необходимые условия для профилактики сердечно–сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, И.Е. Колтунов, А.М. Калинина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. – Т. 9. – № 6. – С.4–9. 74. Никоненко А. С. Ударно-волновая терапия в лечении ишемической болезни сердца / А.С. Никоненко, А.В. Молодан, С.Н. Завгородний // Современные медицинские технологии. – 2009. – №1 – С. 31-35. 75. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение / Н.П. Никитин, А.Л. Алявин, В.Ю. Голоскокова, Х.Х. Маджитов // Кардиология. – 1999. – №1. – С.54-58. 76. Оганов Р. Г. Ишемическая болезнь сердца / Р.Г. Оганов, Ю. М. Поздняков, В. С. Волков. – М.: Синергия, 2002. – 305 с. 77. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и других ХНИЗ среди трудоспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2003. – №3. – С. 4-8. 78. Опыт применения лечебного метода кардиологической ударноволновой терапии у больных ишемической болезнью сердца / С.А. Габрусенко, В.В. Малахов, В.Н. Шитов, А.Н. Санкова, В.Б. Сергиенко, В.П. Масенко, В.В. Кухарчук // Кардиология. – 2013. – №5. – С. 20–26. 93 79. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, перспективы / Р.Г. Оганов // Кардиология. – 1996. – №3. – С. 4-8. 80. Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине ХХ столетия: тенденции, возможные причины, перспективы / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. – 2000. – №6. – С. 4-8 81. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование АТР–Angina Treatment Pattern) / Р.Г. Оганов, В.К. Лепахин, С.Б. Фитилев [и др.] // Кардиология. – 2003. №5. – С. 9-15. 82. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти / Г.Г. Иванов, А.С. Сметнез, А.Л. Сыркин [и др.] // Кардиология. – 1998. – № 12. – С. 6473. 83. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 12 т. Диагностика болезней сердца и сосудов: 6 т. / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., 2002. – 148 с. 84. Ольбинская Л.И. Донаторы оксида азота в кардиологии / Л.И. Ольбинская, Л.Б. Лазебник. – М., 1998. – 172 с. 85. Перова Н.В. Пути модификации пищевых жиров в антиатерогенной диете / Н.В. Перова, Р.Г. Оганов // Терапевтический Архив. – 2004. – №8. – С.75-78. 86. Пивченко Н.А. Электрическая нестабильность миокарда у больных с артериальной гипертонией: дис. … кан. мед. наук: 14.00.06. / Пивченко Наталья Александровна. – М., 2004. – 132с. 87. Поздние потенциалы желудочков электрофизиологическое исследование и / Д.У. внутрисердечное Акашева, В. И. Малахов, С.А. Бакалов, И.Б. Крутнов // Кардиология. – 1993. – № 9. – С. 30-33. 94 88. Попов В.В. Электрофизиологическое ремоделирование при ишемической болезни сердца: автореф. дис. … д-ра. мед. наук: 14.00.06. / Попов Владимир Васильевич. – М., 2007. – 49с. 89. Показания к операции аортокоронарного шунтирования в зависимости от фракции выброса и сегментарной активности левого желудочка / Е.А. Бадалян, С.Б. Фитилев, М.А. Авдеева [и др.] // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. – 1991. – №6. – С. 7-10. 90. Рузов В.И. Донозологические и нозологические аспекты электрической гетерогенности миокарда в гипертензиологии / В.И. Рузов, Х. Халаф, Комарова Л.Г. – Ульяновс.: УлГУ, 2013. – 10 с. 91. Савельева И.В. Стратификация больных с желудочковыми нарушениями ритма по группам внезапной смерти / И.В. Савельева // Кардиология. – 1997. – № 8. – C. 82-96. 92. Самородская И.В. Качественные клинические исследования и доказательная медицина в выборе тактики ведения больного ИБС / И.В. Самородская // Качественная клиническая практика. – 2003. – №2 – С. 17-23. 93. Сердечнососудистая хирургия / В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия, В.В. Алекси-Месхишвили [и др.]. – М.: Медицина, 1989. – 751 с. 94. Сравнительные результаты реваскуляризации миокарда у больных со сниженной сократительной прооперированных на функцией работающем левого сердце и желудочка, в условиях искусственного кровообращения / Л.А. Бокерия, В.Ю. Мерзляков, И.Ю. Сигаев, М.В. Желихажева [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Десятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. – 2006. – Т. 7. – №3. – С. 53. 95. Селиваненко В.Т. Роль компьютерно-автоматизированной системы и модельного исследования у кардиохирургических больных / В.Т. 95 Селиваненко, Е.М. Зайнетдинов, М.А. Мартаков // Вестник Аритмологии. – 2000. – №15. – С.155. 96. Сметнев А.С. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца / А.С. Сметнев, А.А. Гросу, Н.М. Шевченко. – Кишинев: Штиинца, 1990. – 325 с. 97. Сидоренко Б.А. Небиволол – суперселективный бета-адреноблокатор и индуктор синтеза NO в эндотелии сосудов / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология. – 2001. – T. 2. – №7. – С. 96–103. 98. Сердечно-сосудистая система и функция левого желудочка у пациентов ИБС старше 60 лет / Г.Н. Окунева и др. // Клиническая геронтология. – 2006. –Т 12. – № 10. – С. 29–32. 99. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Блокаторы кальциевых каналов и их место в лечении артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца / А.Л. Сыркин, А.В. Добровольский // Consilium med. – 2004. – Т6. – № 5 – С.272– 276. 100. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. – М.: Медицина, 2003. – 465 с. 101. Топчий Н.В. Новые доступные средства в ликвидации нарушений липидного обмена / Н.В. Топчий, А.С. Топорков // Русский медицинский журнал. – 2011 – Т.19. – №18. – С.1140-1146. 102. Чазов Е.И. Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране / Е.И. Чазов, С.А. Бойцов // Кардиологический вестник. – 2009. – №1. – С. 5–10. 103. Чазов Е.И. Нарушения ритма сердца / Е.И. Чазов, В.М. Боголюбов. – М.: Медицина, 1972. – 248 с. 104. Шальнова С.А., Деев А.Д. Ишемическая болезнь сердца в России: распространенность и лечение (по данным клинико– эпидемиологических исследований) / С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Терапевтический архив. – 2011. – №1. – С. 7–12. 96 105. Шальнова С.А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача–кардиолога / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Ю.А. Карпов // Кардиоваскулярная терарпия и профилактика. – 2006. – № 1. – С. 73–80. 106. Шилов А.М. Некоторые особенности патогенеза ишемической болезни сердца / А.М. Шилов // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15. – № 9. – С. 48–53. 107. Шубик Ю.В. Лечение желудочковой экстрасистолии / Ю.В. Шубик // Новости фармакотерапии. – 1997. – № 2. – С. 14-18. 108. Щукин Ю.В. Хроническая ишемическая болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте. Пособие для врачей / Ю.В. Щукин, А.Е. Рябов. — Самара: Волга–Бизнес, 2008. – 44 с. 109. Ударно-волновая терапия – новое направление в лечении ишемической болезни сердца / А.Б. Хадзегова, Е.Л. Школьник, М.В. Копелева [и др.] // Кардиология. – 2007. – №11. – С. 90–94. 110. Фомин И. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В кн.: Хроническая сердечная недостаточность / [Агеев Ф. Т. и соавт.] – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 7-77 c. 111. Хохлунов С.М. Реконструктивная хирургия ишемической болезни сердца, осложненной постинфарктным кардиосклерозом и аневризмой левого желудочка: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.27; 14.00.44. / Хохлунов Сергей Михайлович. – Самара, 2000. –318 с. 112. Anderson H.V. A contemporary overview of percutaneous coronary interventions / H.V. Anderson [et al.] // The American College of CardiologyNetional Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol. 2002. – Vol.39. – P. 1003-1096. 113. Athanasuleas C.L. Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the dilated remodeled ventricle after anterior myocardial 97 infarction / C.L. Athanasuleas, A.W. Stanley, G.D. Buckberg [et al.] // RESTORE group. Reconstructive J Card Surg. – 1998. - №13 – P. 418-428. 114. Auer J. Neuromodulation als alternative Methode in der Behandlung der therapierefraktaren Angina pectoris / J. Auer, R. Berent, B. Eber // Wien-Med-Wochenschr. – 2001. – Vol.151. – №15. – Р. 405-408 115. Angiogenesis, thrombogenesis, endothelial dysfunction and angiographic severity of coronary artery disease / N.A. Chung, С. Lydakis, F. Belgore [et al.] // Heart. – 2003. – Vol.89 (12) – Р. 1411-1415 116. Association between shear stress, angiogenesis, and VEGF in skeletal muscles in vivo / M. Milkiewicz, M.D. Brown, S. Egginton, O. Hudlicka // Microcirculation. 2001. – Vol.8 – №4. – Р. 229–241. 117. Abraham W. Multicenter InSync ICD II Study Group. Effects of cardiac resynhronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter– defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure / W. Abraham, J. Young, A. Leon [et al.] // Circulation. – 2004. – Vol.110. – Р. 2864-2868. 118. Ambrosio G. The elusive difference between hibernating and stunning in patients / G. Ambrosio // Springer. – 1996. – Р. 109-111. 119. ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / L.S. Wann, A.B. Curtis, K.A. Ellenbogen [et al.] // Heart Rhythm. – 2011. – №8(3). – Р. 1-8. 120. Batista R.J. Partial left ventriculectomy to improve left ventricular function in endstage heart disease / R.J. Batista, J.L. Santos, N. Takeshita [et al.] // J. Card. Surg. –1996. – Vol.11. – P. 96-97. 121. Beller G.A. SPECT imaging for detecting coronary artery disease and determining prognosis by noninvasive assessment of myocardial perfusion and 98 myocardial viability / G.A. Beller, R.C. Heede // J Cardiovasc Transl Res. – 2011. – Vol.4, №4. – Р. 416–424. 122. Borlaug B.A. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment / B.A. Borlaug, W.J. Paulus // Eur Heart J. – 2011. Vol.32, №6 – Р. 670–679. 123. Breithardt G. Clinical significance and limitations of ventricular late potentials. In: Lethal arrhythmias resulting from myocardial ischemia and infarction / G. Breithardt, M. Borggrefe, U. Karbenn // Eds. MR Rosen I, Palti. Boston. – 1989. – P. 254-256. 124. Bristow M.R. Comparison of Medical Therapy. Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac resynchronization therapy with or without implantable defibrillator in advanced chronic heart failure / M.R. Bristow [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 2140-2150. 125. CF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/SCAI/SNS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease / S.D. Fihn, J.M. Cardin, J. Abrams [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2012. – Vol. 60, № 24. – Р. 44–164. 126. Crea, F. Chronic ischemic heart disease. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine / Ed. A J. Camm, T.F. Luscher. 2006. – P. 391 – 424. 127. Cohn J.N. Cardiac remodelingconcepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling / J.N. Cohn, R. Ferrari, N. Sharpe // J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – V. 35. – P. 56-82. 128. Сlarke S.C. Laser revascularization in the management of coronary artery disease / S.C. Сlarke, P.M. Schofield // Hosp-Med. – 2001. – Vol.62 (1) – Р. 8-13 99 129. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis / P. Carmeliet // Nat Med. – 2000. – Vol.6 (4). – Р. 389–395. 130. Direct epicardial shock wave therapy improves ventricular function and induces angiogenesis in ischemic heart failure / D. Zimfer, S. Aharinejad, J. Holfeld [et al.] // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2009. – №137. – Р. 963-970. 131. Did prognosis after acute myocardial infarction change during the past 30 years? A metaanalysis / J.J. De Vreede., A.P. Gorgels, G.M. Verstraaten [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1991. – Vol.18, N3. – P. 698-706. 132. Dobutamineatropine stress echocardiography for the detection of coronary artery disease in patients with left ventricular hypertrophy. Importance of chamber size and systolic wall stress / S.C. Smart, T. Knickelbine, F. Malik, K.B. Sagar // Circulation. – 2000. – V.101. – P. 258-263. 133. Determinants and protective potential of coronary arterial collaterals as assessed by an angioplasty model / K.P. Rentrop, J.C. Thornton, F. Feit, M. Vanbuskirk // J Am Coll Cardiol. – 1988. – №61. – Р. 677-684. 134. Endoventricular Surgery, returning Torsion Original Radius Elliptical Shape to the LV // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol.37. – P. 11991209. 135. Extracorporeal cardiac shock wave therapy ameliorates myocardial ischemia in patients with severe coronary artery disease / Y. Fukumoto, A. Ito, T. Uwatoku [et al.] // Coron. Artery Dis. – 2006. - №17. – Р. 63– 70. 136. Escobedo L.G. Comparison of sudden and nonsudden coronary deaths in the United States / L.G. Escobedo, M.M. Zack // Circulation. – 1996. Vol. 93. – P. 2033-2039. 100 137. Effect of ultrasound on the production of IL-8, basic FGF and VEGF / P. Reher, N. Doan , B. Bradnock [et al.] // Cytokine. – 1999. – №11(6). – Р. 416– 423. 138. Extracorporeal shock wave for therapy of refractory angina pectoris: the shock trial / J.P. Schmid, M. Capoferri, T. Schepis [et al.] // World Congress of Cardiology. – 2006. – Р. 2188. 139. Eby G.A. High-dose zinc to terminate angina pectoris: a review and hypothesis for action by ICAM inhibition / G.A. Eby, W.W. Halcomb // J. Med Hypotheses. – 2006. – N66. – Р. 169–172. 140. Franchi F. Cardiac autonomic modulation and incidence of late potentials in essential hypertension: role of age, sex ,ventricular mass and remodeling / F. Franchi [et al.] // J. Hum. Hypertens. – 1998. – Vol. 12. – P. 13-20. 141. Gandron P.J. Subacute adaptation to loss of contractile myocardium by left ventricular dilatation (remodelling) in patients with myocardial infarction / P.J. Gandron, C. Eilles, G. Ertl // Circulation. – 1987. – V.76 (Suppl. IV). – P. 102. 142. Gadsboll N. Inhospital heart failure, firstyear ventricular dilatation and 10year survival after acute myocardial infarction / N. Gadsboll, C. TorpPedersen, P.F. HoilundCarlsen // Eur. J. Heart. Fail. – 2001. – V.3. – P. 91-96. 143. Go A.S. Heart Disease and Stroke Statistics - 2013 Update: A Report From the American Heart Association / A.S. Go, D. Mozaffarian, V.L. Roger [et al.] // Circulation. – 2013. – Vol.127. – Р. 245 144. Goette A. Acute atrial tachyarrhythmia induces angiotensin II type 1 receptor-mediated oxidative stress and microvascular flow abnormalities in the ventricles. / A. Goette, A. Bukowska [et al.] // Eur Heart J. – 2009. – Vol. 30. – Р. 1411–1420. 101 145. Guidelines for the management of atrial fi brillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) / A.J. Camm, P. Kirchhof, G.Y.H. Lip [et al.] // Eur Heart J. – 2010. – Vol. 31. – Р. 2369-2429. 146. Grossman E. Calcium antagonists / E. Grossman, F.H. Messerli // Progress in Cardiovascular Dis. – 2004. – Vol.47, № 1. – Р. 34–57. 147. Grynberg A. Rale des lipides membranaires dans la cytoprotection myocardique / A. Grynberg // Arch. Mal. Coeur. Vaiss.– 2000.– Vol. 93.– P. 175–182. 148. Goldstein S. Overexpression of plasminogen activator inhibitor type-I in senescent fibroplasts from normal subjects and those with Werner syndrome / S. Goldstein, E.J. Moerman, S. Fujii [et al.] // J. Cell Physiol. – 1994. - №161(3). – Р. 571-579. 149. Gutersohn A. Short and long term clinical improvement in patients with refractory angina using cardiac shock wave therapy (CSWT) / A. Gutersohn , G. Caspari , R. Erbel // Circ. J. – 2005. – Vol. 69(Suppl. 1). – P. 378. 150. Gutersohn A. Comparison of cardiac shock wave therapy and percutaneous myocardial laser revascularization therapy in endstage CAD patients with refractory angina / A. Gutersohn, E. Marlinghaus // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 27(Abstract Suppl.). – P. 351. 151. Gulch R.W. Geometric and muscle physiological determinants of cardiac stroke volume evaluated on the basis of model calculation / R.W. Gulch, R. Jacob // Basis. Res. Cardiol. – 1989. – Vol.83. – P. 473-485. 152. Horowitz J. Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment II / J. Horowitz, L. Lee // Eur. Heart J. – 2004. – Vol.25 (8). – P. 634–641. 153. Hibernating myocardium: its pathophysiology and clinical role / R. Ferrari, F. Ferrari, M. Benigno [et al.] // Mol. Cell Biochem. – 1998. – Vol.186. – Р. 195-199. 102 154. Horvath K.A. Transmyocardial laser revascularization in the treatment of myocardial ischemia / K.A. Horvath // J-Card-Surg. – 2000. – Vol. – 15(4). – Р. 271. 155. Is there functional collateral flow during vascular occlusion in angiographically normal coronary arteries? / K. Wustmann, S. Zbinden, S. Windecker [et al.] // Circulation. – 2003. – №107. – Р. 2213–2220. 156. Interindividual heterogeneity in the hypoxic regulation of VEGF: Significance for the development of the coronary artery collateral circulation / A. Schultz, L. Lavie, I. Hochberg [et al.] // Circulation. – 1999. – №100. – Р. 547–552. 157. Internal pH, Na+, and Ca2+ regulation by trimetazidine during cardiac cell acidosis / J.F. Renaud // Cardiovasc. Drugs. Ther.– 1988.– Vol.1.– P. 677–686. 158. Increasing prevalence of atrial fibril-lation and flutter in the United States / G.V. Naccarelli, H. Varker, J. Lin, K.L. Schulman // Am J Cardiol 2009. – Vol.104. – Р. 1534–1539. 159. Interstitial changes in chronic hibernating myocardium / J. Ausma, J. Cleutjens, F. Thone [et al.] // Cardiovasc. Res. – 1997. – Vol.37. – Р. 560564. 160. Isolated myocyte contractile function is normal in postinfarct remodeled rat heart with systolic dysfunction / I.S. Anand, D. Liu, S.S. Chugh [et al.] // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 3974 - 3984. 161. Ito K. Extracorporeal shock wave therapy as a new and non-invasive angiogenic therapy / K. Ito, Y. Fukumoto, H. Shimokawa // Tohoku J Exp Med. – 2009. – №219 – Р. 1-9. 162. Jones J.W. Treatment of refractory angina pectoris by transmyocardial laser revascularization / J.W. Jones, B.W. Richman //Mo-Med. – 2001. – Apr; 98(4). – Р. 148-151. 103 163. Kleiger R.E. Decreased heart rate variability and its assocition with increased mortality after acute myocardial infarction / R.E. Kleiger, J.P. Miller, J.T. Bigger [et al.] // Amer. J. CardioL. – 1987. – Vol.59. – Р. 256-262. 164. Kramer C.M. Remote noninfarcted region dysfunction soon after first anterior myocardial infarction. A magnetic resonance tagging study / C.M. Kramer, W.J. Rogers, T.M. Theobald [et al.] // Circulation. – 1996. – V.94. - P. 660. 165. Kikuchi Y. Double-blind and placebo-controlled study of the effectiveness and safety of extracorporeal cardiac shock wave therapy for severe angina pectoris / Y. Kikuchi, K. Ito, Y. Ito // Circulation. – 2010. – Vol.74. – Р.589591. 166. Kulakowski P. Ventricular signal averaged electrocardiography. Risk of Arrhythmia and Sudden Death ed / P. Kulakowski, M. Malik // London. – 2001. – Р. 167-179. 167. Khattab A.A. Extracorporeal cardiac shock wave therapy: first experience in the everyday practice for treatment of chronic refractory angina pectoris / A.A. Khattab, B. Brodersen, D. SchuermannKuchenbrandt [et al.] // Int. J. Cardiol. 2007. – 121(1). – Р. 84–85. 168. Lancellotti P. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease) / P. Lancellotti, L. Moura, L.A. Pierard [et al.] // Eur J Echocardiogr. – 2010. – Vol. 11. – Р. 307–332. 169. Lai T. Reversibility and pathohistological basis of left ventricular remodeling in hibernating myocardium / T. Lai, J.T. Fallon, J. Liu [et al.] // Cardiovasc. – Pathol. – 2000. – V.9. – P. 323-350. 170. Lamas G.A. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: Clinical course and beneficial effects of angiotensinconverting 104 enzyme inhibition / G.A. Lamas, M.A. Pfeffer // Am. Heart J. – 1991. – Vol.121. – P. 1194-1202. 171. Lamas G.A. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: Clinical course and beneficial effects of angiotensinconverting enzyme inhibition / G.A. Lamas, M.A. Pfeffer // Am. Heart J. – 1991. – V.121. – P. 1194-1202. 172. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: does the cardiac reninangiotensin system play a role? / K. Lindpaintner, N. Niedermaier, H. Drexler, D. Ganten // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1992. – V.20 (Suppl I). – P. 41-47. 173. Libersa C. Effets de la trimitazidine sur un module d’ischemie myocardique in vitro / C. Libersa, E. Honore, M. Adamantidis [et al.] // Presse. Med. – 1986. – Vol.15.– P. 1765–1769. 174. Left ventricular endsystolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction / H.D. White, R.M. Norris, M.A. Brown [et al.] // Circulation. – 1987. – Vol.76. – P. 44. 175. Leibowitz D. et al. The efficacy of cardiac shock wave therapy in the treatment of refractory angina: A prospective, randomized, double-blind trial. / D. Leibowitz [et al.] // Israel Heart Society Congress. – 2010. – Р. 2016. 176. Lown B. Approaches to sudden death from coronary heart disease / B. Lown, M. Wolf // Circulation. – 1971. – Vol.44. – Р. 130-142 177. Left ventricular remodeling in the year after first anterior myocardial infarction: a quantitative analysis of contractile segment lengths and ventricular shape / G.F. Mitchell, G.A. Lamas, D.E. Vaughan, M.A. Pfeffer // J. Am. Coll. Cardiol. – 1992. – Vol.19. – P. 113-644. 178. Left ventricular shape changes during the course of evolving heart failure / H.N. Sabbah, T. Kono, P.D. Stein [et al.] // Am. J. Physiol. – 1992. – Vol.263. – P. 266-270. 105 179. Madias J. Why recording of an electrocardiogram should be required in every inpatient and outpatient encounter of patients with heart failure / J. Madias // Pacing Clin Electrophysiol. – 2011. – Vol.34 (8). – Р. 963–967. 180. Mancini D. M. Prognostic value of an abnormal signal-averaged electrocardiogram in patient with nonischemic congestive cardiomyopathy / D.M. Mancini, K.L. Wong, M.B. Simson // Circulation. – 1993. – Vol. 87 (4). – P. 1083-1092. 181. Moises V.A. Structural and functional characteristics of rat hearts with and without myocardial infarct. Initial experience with Doppler echocardiography / V.A. Moises, R.L. Ferreira, E. Nozawa [et al.] // Arq. Bras. Cardiol. – 2000. Vol.75. - P. 125-36. 182. McNab Duncan C. Transmyocardial and percutaneous myocardial laser revascularization / С. McNab Duncan, P.M. Schofield // Circulation. – 2002. – May 14; Vol.105(19). – Р.171. 183. Metaanalysis: Cardiac Resynchronization Therapy for Patients With Less Symptomatic Heart Failure / N.S. Al-Majed, F.A. McAlister, J.A. Bakal, J.A. Ezekowitz // Ann Intern Med. March 15. – 2011. – Vol.154, №6. – P. 401-412. 184. Myocardial stunning» remaining questions / D.J. Duncker, R. Schulz, R. Ferrari [et al.] // Cardiovasc. Res. – 1998. – Vol.38. – Р. 549-558. 185. Miyazaki S. Changesin regional myocardial function and external work in exercising dogs with ischemia / S. Miyazaki, Y. Goto, B.D. Guth [et al.] // Am. J. Physiol. – 1993. – Vol.264. – P. 110-116. 186. Myerson S. Valvular and hemodynamic assessment with / S. Myerson // Heart Fail Clin. – 2009. – Vol.5 (3). – Р. 389–400. 187. Nishida H. Transmyocardial laser revascularization: overview of clinical and experimental data / H. Nishida, M. Endo, H. Koyanagi // Nippon-Rinsho. – 2001. – Oct; Vol.59(10). – Р. 2071-2082. 106 188. Nathan M. Transmyocardial laser revascularization / M. Nathan, S. Aranki // Curr Opin Cardiol. – 2001. – Vol.16(5). – Р. 310-314. 189. Nichols W.W. Enhanced external counterpulsation treatment improves arterial wall properties and wave reflection characteristics in patients with refractory angina / W.W. Nichols, J.C. Estrada, R.W. Braith [et al.] // J Am Coll Cardiol. – 2006. – Sep 19; Vol.48(6). – Р. 1208-1214. 190. Non invasive cardiac angiogenesis shock wave therapy increases perfusion and exercise tolerance in endstage CAD patients / C. Naber, T. Ebralidze, S. Lammers [et al.] // 13th world congress on heart disease, Vancouver. – 2007. – July. – Р. 28–31. 191. Noninvasive detection of late potentials in man – a new marker for ventricular tachycardia / G. Breithardt, R. Becker, L. Seipel, R.R. Abendroth, J. Ostermeyer // Europ. Heart J. – 1981. – Vol. 2. – P. 1-11. 192. Panchal V. Reduced pericardial levels of endostatin correlate with collateral development in patients with ischemic heart disease / V. Panchal, J. Rehman, A. Nguyen [et al.] // J Am Coll Cardiol. – 2004. – Vol.43. – Р. 1383–1387. 193. Pace L. Evaluation of left ventricular asynchrony by radionuclide angiography: comparison of phase and sector analysis / L. Pace, S. Betocchi, F. Franculli [et al.] // J. Nucl. Med. – 1994. – Vol.35. – P. 176. 194. Prediction of sustained ventricular tachycardia inducible by programmed stimulation in patients with coronary artery disease. Utility of clinical variables / A.E. Buxton, G.E. Hafley, M.H. Lehmann [et al.] // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 1843-1850. 195. Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction: Potential mechanisms and early predictors / P. Gaudron, C. Eilles, I. Kugler [et al.] // Circulation. – 1993. - Vol. 87, N 3. - P. 755-763. 107 196. Pfeffer M.A. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications / M.A. Pfeffer, E. Braunwald // Circulation. –1990. – Vol.81. – P. 116-172. 197. Raman S.V. The CMR examination in heart failure / S.V. Raman, O.P. Simonetti // Heart Fail Clin. – 2009. – Vol.5 (3). – Р. 283–300. 198. Rose E.A. Long–term mechanical left ventricular assistance for end– stage heart failure / E.A. Rose, A.C. Gelijns, A.J. Moskowitz // N Engl J Med. – 2001. – Vol.345 (20). – Р. 1435–1443. 199. Randomized and double-blind controlled clinical trial of extracorporeal cardiac shock wave therapy for coronary heart disease / K. Yang, T. Guo, W. Wang [et al.] // Heart Vessels. Springer 2012. – №41(6). – P. 472-480. 200. Recent advances in cardiac imaging for patients with heart failure / D.I. Paterson, E. OMeara, B.J. Chow [et al.] // Curr Opin Cardiol. – 2011. – Vol.6 (2). – Р. 132–143. 201. Reiter M.J. Cardiovascular drug class specificity: β-blockers / M.J. Reiter // Progress in Cardiovas Dis. – 2004. – №47 (1). – Р. 11-33. 202. Sakai K. Inhibitory effect of trimetazidine on utilization of myocardial glycogen during coronary ligation in dogs / K. Sakai, Y. Fukushi, Y. Abiko // Pharmacology. – 1986. – Vol.32 (2).– P. 72–73. 203. Schwarz E.R. A new model of ventricular plication: a suturing technique to decrease left ventricular dimensions, improve contractility, and attenuate ventricular remodeling after myocardial infarction in the rat heart / E.R. Schwarz, M.T. Speakman, R.A. Kloner // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. – 2000. – Vol.5. – P. 41-49. 204. Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon – bone junction / C.J. Wang, F.S. Wang, K.D. Yang [et al.] // A Study In Rabbits. J Orthop Res. – 2003. – Vol. 21 – P. 984-989. 108 205. Shatapathy P. Inferior mesenteric artery as a free arterial comduit for myocardial revascularization / P. Shatapathy, B.K. Aggarwal, J. Punnen // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1997. - Vol. 113. - P. 210-211. 206. Su X. An ultrastructural study of cardiac myocytes in postmyocardial infarction ventricular aneurysm representative of chronic ischemic myocardium using semiquantitative and quantitative assessment / X. Su, M. Sekiguchi, M. Endo // Cardiovasc. Pathol. – 2000. – Vol.9. – P. 18. 207. Sigurdsson A. The role of neurohormonal activation in chronic heart failure and postmyocardial infarction / A. Sigurdsson, K. Sweldberg // Am. Heart. J. – 1996. – Vol.132. – P. 229-334. 208. Survival and functional status after coronary artery bypass grafting: results 10 to 12 years after surgery in 500 patients / H.V. Schaff, B.J. Gersh, J.R. Pluth, G.K. Danielson [et al.] // Circulation. – 1983. – №68(3). – Р. 200 209. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary // Eur Heart J. – 2006. – №27. – Р. 1341–1381. 210. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure / J.G. Cleland, J.C. Daubert, E. Erdmann [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 1539-1549. 211. Trimetazidine increases phospholipid turnover in ventricular myocyte / E. Sentex, J.P. Sergiel, A. Lucien [et al.] // Mol. Cell. Biochem. – 1997. – Vol.175. – P. 153–162. 212. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary / K. Fox , M.A. Garcia , D. Ardissino [et al] // Eur. Heart J. – 2006. – №27(11). – Р. 1341– 1381. 109 213. Trimetazidine inhibits Na+, K(+)–ATPase activity, and overdrive hyperpolarization in guineapig ventricular muscles / I. Hisatome, R. Ishiko, Y. Tanaka [et al.] // Eur. J. Pharmacol. – 1991.– Vol. 195.– P. 381–388. 214. Vismara L.A. Relation of ventricular arrhythmias in the late hospital phase of acute myocardial infarction to sudden death after hospital discharge / L.A. Vismara, B.A. Amsterdam, D.T. Mason // Am. J. Med. – 1975. – №5. – Р. 6–12 215. Van Royen N. CD44 regulates arteriogenesis in mice and is differentially expressed in patients with poor and good collateralization / N. Van Royen [et al.] // Circulation. – 2004. – №109. – Р. 1647–1652. 216. White H.D. Remodeling of the heart after myocardial infection / H.D. White // Austral. New Zealand. J. Medicine. – 1992. – Vol.22. – P. 601606. 217. Willenheimer R. Left ventricular remodelling and dysfunction. Can the process be prevented? / R. Willenheimer // Int. J. Cardiol. – 2000. – Vol.72. – P. 143-150. 218. Wang C.J. An overview of shock wave therapy in muckuloskeletal disorders / C.J. Wang // Chang Gung Med J. – 2003. – Vol.26. – P. 220232. 219. Wang C.J. Shock wave enhanced neovascularization at tendon-bone junction: an experiment in dogs / C.J. Wang, H.Y. Huang, C.H. Pai // J Foot Ankle Surg. – 2002. – Vol. 41 – P. 16-22. 220. Wagner S. Functional description of the left ventricular in patients with volume overload, pressure overload and myocardial disease usir.g Cine MRI / S. Wagner, W. Anffermann, P. Buser // Am. J. Cardiac. Imaging. – 1991. – V.5. – P. 87-97. 221. Young S.R. The effect of therapeutic ultrasound on angiogenesis. / S.R. Young , M. Dyson // Ultrasound Med. Biol. – 1990. – №16(3). Р. 261–269 110 222. Yousef Z.R. The open artery hypothesis: potential mechanisms of action / Z.R. Yousef, M.S. Marber // Prog. Cardiovasc. Dis. – 2000. – Vol.42. – P. 419-438. 223. Zipes D.P. 50th Anniversary historical article. A century of cardiac arrhythmias: In search of Jason's golden fleece / D.P Zipes // J. Am. Coll. Cardiol. – 1999. – Vol.34. – P. 959-965. 224. Zimetbaum P.J. The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice / P.J. Zimetbaum, M.E. Josephson // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol.130. – P. 848-854. 225. Zipes D. ACC/AHA/ESC 2006 guidelins for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death – executive summary / D. Zipes, J. Camm [et al.] // JACC. – 2006. – Vol.48. – Р. 1064-1108. 111