применение препарата гиалуроновой кислоты flex barrier в

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
Tissue Support и Flex Barrier В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАРОДОНТОЛОГИИ
Д.м.н., профессор Ушаков Р.В., д.м.н., профессор Царев В.Н., врач Дьяконова М.С., к.м.н.Ушаков А.Р., аспирантДаутов Х.Р.
РМАПО, МГМСУ, Москва
Гиалуроновая кислота (ГК) на протяжении многих лет успешно используется во многих отраслях медицины, в частности в ортопедии и эстетической хирургии, широко применяется в косметологии (в кремах, лосьонах,
губных помадах), и находит применение в стоматологической практике.
Гиалуроновая кислота является природным полисахаридом, входящим в
группу гликозамингликанов. Молекула состоит из повторяющихся звеньев из дисахарида D-глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина.
Производить гиалуроновую кислоту способно большинство клеток нашего
тела, в особенности клетки соединительных тканей. ГК образуется на клеточной
мембране и передаётся напрямую в межклеточное пространство (матрицу). Почти во всех видах тканей ГК является важным компонентом внеклеточной матрицы.
Функцией гиалуроновой кислоты во внеклеточном пространстве является
связывание воды и, тем самым, обеспечение важных процессов обмена веществ
и стабильной структуры ткани.
ГК активирует ингибиторы металлопротеиназ и таким образом эффективно
противодействует разрушению тканей. Подобный эффект достигается путём замедления цитокинов, которые вызывают воспаления (напр., TNF α). Тем самым
гиалуроновая кислота может способствовать сохранению тканей.
Наиболее известным является изучение применения инъекций препаратов ГК для коррекции и устранения дефектов десневых сосочков, прилегающих к зубам или зубным имплантатам, уменьшения расстояния между мостовидной частью несъемного протеза и слизистой оболочки покрывающей
альвеолярный отросток, а также при отсутствии десневого сосочка (Becker
et al.,2009).
По данным Becker et al.(2) Благодаря бактериостатическому эффекту, в
частности воздействию на пародонтальные микроорганизмы, такие как A.
actionomyecetemcomitans, Prevotella intermedia и др. гиалуроновая кислота
обеспечивает биологическую защиту при хирургическом лечении пародонта.
A.Ballini с соавторами (1) исследовали возможность комбинированного
применения этерифицированной ГК и аутогенной кости при хирургической
коррекции костных дефектов у пациентов страдающих пародонтитом. При
проведении
лоскутной
операции
после
откидывания
слизисто-
надкостничного лоскута, удаления грануляционной ткани, зубных отложений
и обработки поверхности корней и лоскута ручными и ультразвуковыми инструментами, смешивали аутокость и препарат гиалуроновой кислоты, заполняли костные карманы, ушивали. ГК предотвращает смещение аугментационного материала и обеспечивает стабильность объёма.
Вместе с тем данные о антимикробной эффективности препаратов ГК в
пародонтологии весьма противоречивы, так Xu Y с соавторами (3) провёл исследование, в котором не было выявлено клинического и микробиологического улучшения при использовании геля ГК в сравнении только с SRP. Помимо традиционых диагностических критериев в исходной ситуации, через 6
и 12 недель исследовались образцы поддесневой биопленки на предмет
наличия A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis и Treponema denticola. Не было выявлено различий между группами, что подтвердило антимикробный эффект гиалуроновой кислоты.
Таким образом, применение гиалуроновой кислоты в стоматологической практике целесообразно в пародонтологии (лечение гингивита, санация
пародонтальных карманов, лоскутные операции), однако эффективность
применения данного препарата требует дальнейшего изучения.
Целью работы явилось изучение влияния препаратов гиалуроновой кислоты на течение послеоперационного периода у пациентов хроническим ге-
нерализованным пародонтитом после проведения хирургического лечения
(открытый кюретаж пародонтальных карманов, лоскутная операция).
Всего проведено обследование и лечение 34 пациента в возрасте от 35
до 56 лет. Диагноз пародонтита средней (23 человек) и легкой (11 человек)
степени тяжести ставился на основании клинических и рентгенологических
данных. Все пациенты были разделены на две группы 1- основная, пациенты,
которым наряду с традиционным проведением операции и послеоперационного периода использовали ГК в виде Tissue Support и Flex Barrier (20 человек)
. 2- контрольная (14человек) – без ГК.
Tissue Support состоит из гиалуроновой кислоты с простой сетчатой
структурой и создан специально для лечения воспаления слизистой оболочки
полости рта и для улучшения заживления ран после хирургического вмешательства. Благодаря низкой вязкости жидкий гель гиалуроновой кислоты
наносится просто в любой области, с помощью тупой канюли (рис.1). При
проведении отрытого кюретажа препарат с помощью конюли вводился в пародонтальный карман и контролировалось формирование сгустка. Коагулят
стабилизируется благодаря гидрофильным свойствам гиалуроновой кислоты,
Далее препарат наносился в зону операции на слизистую оболочку 1 раз в
сутки ( 5 раз) после приема пищи. При лоскутных операциях препарат наносили непосредственно на операционную рану под швы.
Flex Barrier состоит из гиалуроновой кислоты простой сетчатой структуры
или поперечно сшитой. Благодаря очень высокой вязкости этот гель гиалуроновой кислоты очень хорошо и просто наносится и не растекается (рис.2). Проводили смешивание материала Остематрикс и геля Flex Barrier , что оптимизирует
процесс в плане распределения аугментата и ускоряет процесс образования новой
костной ткани. Применяли при лоскутных операциях.
Рис. 1 Препарат Tissue Support
Рис. 2 Препарат Flex Barrier
Контроль течения послеоперационного периода осуществлялся на основании клиники (отмечали отек, гиперемию, экссудацию из раны, боль, состояние региональных лимфатических узлов, кровоточивость), микробиологических данных до операции, спустя 3, 5 и 7 суток после операции, цитологии мазков-отпечатков в сроки 3, 7 суток.
Для контроля антимикробной эффективности препарата и его влияния на
микробиоценоз полости рта проводили микробиологические исследования.
Микробиологическое исследование включало выделение микрофлоры со
слизистой оболочки в области линии швов, и идентификацию выделенных
бактерий с использованием техники анаэробного культивирования Взятие
материала осуществляли трёхкратно:
1) до операции (определение исходного фона для контроля последующего устранения вирулентных штаммов)
2) на 3 сутки (до чистки зубов и обработки препаратами)
3) На 7 сутки (до чистки зубов и обработки препаратами) с поверхности
эпителизированной линии разреза.
Посев материала с целью получения изолированных колоний осуществляли секторальным методом на чашки Петри с 5%-ным сердечно-мозговым
гемин-агаром, приготовленным на основе Brain-Heart Agar компании Difco
(USA). Культивирование анаэробных культур бактерий осуществляли в анаэростате с бескислородной газовой смесью состоящей из 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа при температуре 37 С от 48 часов до 7 дней.
Цитологические исследования проводили методом мазков-отпечатков,
мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе. Подсчет элементов цитограммы
производили с помощью светового микроскопа при увеличении х 400.
Клинически у всех пациентов основной группы уже на 3 сутки после
операции слизистая оболочка альвеолярного отростка и переходной складки
в зоне операции имела нормальную окраску, швы были в хорошем состоянии, края ран плотно соприкасались, отделяемого не определялось. В контрольной группе у 6 пациентов слизистая оболочка была гиперемирована,
отечна, отделяемое серозное в небольшом количестве. На 7 сутки в основной
группе все раны зажили первичным натяжением, края раны эпителизировались . К контроле у 2 пациентов наблюдалось частичное расхождение краев
раны в дистальных участках с сохранением небольшого серозного отделяемого.
Такие отличия в клиническом течение раннего послеоперационного
периода, по нашему мнению, обусловлено рядом моментов:1.снижением
микробной нагрузки в области послеоперационной раны при использовании
ГК;2.осмотическим действием ГК, способность связывать воду (экссудат);3.уменьшением числа поврежденных лейкоцитов
При изучении мазков- отпечатков в области раны на 1 сутки достоверных различий между количеством лейкоцитов, числа бактериальных клеток и
соотношения между живыми и погибшими лейкоцитами нами не обнаружено, что по нашему мнению обусловлено выделением крови и раневого экссудата из раны, что искажает истинную картину. Поэтому мы провели анализ
только на 3 сутки после операции. Установлено, что в контрольной группе
количество лейкоцитов в раневом экссудате был достоверно выше, чем в основной группе - 69,2+1,6 и 41,5+2,5 в 10 квадратах сетки окуляра соответственно( р <0,01), при этом соотношение между погибшими и живыми лейкоцитами было равно 2,14+0,19 к 1,12+0,2, то есть процент живых лейкоцитов составлял 52,3%, в то время как в основной группе 90,9%. Микробные
клетки в мазке отпечатке при этом в основной группе располагались как
внутриклеточно, так и внеклеточно в небольшом количестве (таб. 1 ), в то
время как в контроле более чем у половины пациентов их количество было
достоверно выше( p<005, p<0,01).
Таблица
1. Результаты цитологического исследования мазковотпечатков раны на 3 сутки после операции
Показатель
Основная группа
M+m
Контрольная
группа
Р
M+m
Число лейкоцитов в 10
квадратах сетки окуляра
41,5+2,5
69,2+1,6
<0,05
Процент живых лейкоцитов
90,9+2,5
52,3+1,9
<0,001
Процент нейтрофилов с
внутриклеточно расположенной микрофлорой
9,2+1,1
13,9+0.7
<0,05
Число микробных клеток
в 10 квадратах сетки окуляра ( внеклеточно)
35,0+3,8
84,2+3,8
<0,01
Более низкое число лейкоцитов, при высокой степени сохранения их
жизнеспособности и функциональной активности, вероятно, обусловлено положительным влиянием ГК внесенной во время операции. В пользу этого говорит и более низкое число микробных клеток.
При микробиологическом исследовании определялось достаточно большое количество бактерий, обладающих высоким агрессивным потенциалом:
S. aureus, P.melaninogenica, Actinomyces spp., а также грибы Candida spp.
Вместе с тем, в основной группе при применении с целью профилактики
воспалительных осложнений Tissue Support на 3-и сутки с линии послеоперационных швов выделяли виды - резиденты полости рта (рис.2).
Рис.2.Состав микрофлоры после пародонтологических операций (3-и сутки)
при использовании ГК
Candida spp.
Staphylococcus aureus
Fusobacterium spp.
P. oralis
Prevotella melaninogenica
Corinebacterium spp.
Actinomyces spp.
P.anaerobius
S.salivarius
S.milleri
S.sanguis
0
1
2
3
4
5
количество бактерий
6
7
8
Контрольная группа
Основная группа
В то же время, количество бактерий, обладающих высоким агрессивным
потенциалом было достоверно ниже, чем в контрольной группе (P<0,05)..
На 5-е сутки после операции при бактериологическом исследовании выполненном у пациентов контрольной группы, определяли некоторое увеличение количества S.sanguis, P. Anaerobius.. Отмечали также увеличение обсеменённости представителями агрессивных видов, в то время как такие
важные составляющие ассоциации нормальной микрофлоры как S.salivarius
в этот период не обнаруживались. Сохранялось выделение Actinomyces spp. и
грибов Candida spp.
В основной группе в этот период наблюдалось достоверное снижение
микробной обсеменённости следующими представителями «стабилизирующих» видов до нормальных цифр.
Отмечали достоверное снижение количества представителей большинства «агрессивных» видов.
На 7 сутки у пациентов контрольной группы отмечено некоторое снижение обсеменённости представителями стабилизирующих видов (Рис.3).
Рис.3 Состав микрофлоры после пародонтологических операций
(7-е сутки) при использовании ГК
Candida spp.
Staphylococcus aureus
Fusobacterium spp.
P. oralis
Prevotella melaninogenica
Corinebacterium spp.
Actinomyces spp.
P.anaerobius
S.salivarius
S.milleri
S.sanguis
0
1
2
3
количество бактерий
4
5
6
7
Контрольная группа
Основная группа
Вместе с тем, сохранялось выделение представителей ряда «агрессивных» видов, хотя и в меньшем количестве. Не определяли Prevotella melaninogenica и грибы Candida spp.
Аналогичные тенденции наблюдали и в основной группе. Однако уровень микробной обсеменённости представителями «стабилизирующих» и не-
которых «агрессивных» видов был достоверно ниже, как по сравнению с пациентами основной группы на 5-й день исследования, так и по сравнению с
пациентами контрольной группы.
Следовательно, у пациентов основной группы при различных видах пародонтологического вмешательства (кюретаж, лоскутная операция), при использовании ГК происходила нормализация микробиоценоза в зоне послеоперационного шва слизистой происходила в более ранние сроки, чем у пациентов контрольной группы.
Таким образом, полученные данные свидетельствует о противомикробном действии комплекса лечебных мероприятий с применением ГК и отсутствии выраженного токсического действия препаратов на нейтрофилы местное применение.
Tissue Support и Flex Barrier способствует снижению концентрации пародонтопатогенных микроорганизмов в области послеоперационной раны
даже при первичном бактериальном загрязнении (операции на пародонте),
что оптимизирует заживление послеоперационных ран и снижает количество
осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1.Becker W.,Gabitov I.,Stepanov M., Kois J.,Smidt A.,Becker B.E.Minimally
Invasive Treatment for Papillae Deficiences in the Esthetic Zone:A Pilot
Study.Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010,Vol 12,N1
2.Ballini A.,Cantore S.,Capodiferro S., Grassi F.R. :Esterified hyaluronic acid
and autologius bone in the surgical correction of the infra-bone defects.International Journal of Medical Sciences.2009;6(2):65-71.
3.Xu Y, Hofling K, Fimmers R, Frentzen M, Jervoe-Storm PM.Clinical and
microbiological effects of topical subgibgival application of hyaluronic acid gel
adjunctive to scaling and root planing i the treatment of chronic periodontitis :J
Periodontol 2004 ;75(8):1114-8.
Ушаков Рафаэль Васильевич. 89037745665, rafaelu@mail.ru